FECHA TURNO
RIESGOS
Caida Atrapamiento Alta Temperatura
Ruido Proyeccion de particulas Piso Mojado
Electrico Objeto suspendido Explosividad
Alta Presion Ambiental Intoxicacion
Incendio excavacion Quemadura
MEDIDA DE CONTROL
Plan de Trabajo Radio Comunicación Platica de Seguridad
Check List Personal Calificado Permiso Especial
Lototo Andamio Ruta de Evacuacion
EPP Señalizacion Punto de Reunion
EPP Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD
Casco Arnes Conos reflejantes
Calzado Punto de Anclaje Extintor
Lente o goggle Linea de vida Cinta, malla delimitante
Guante Proteccion auditiva otro
Proteccion Facial Ropa reflectiva
Respiratorio Radio Comunicación
DESCRIPCION DEL TRABAJO
Civil Excavacion Trasvase
Electrico Quimicos Tuberia
Instalacion Instrumentacion Andamiaje
Repacacion Aislamiento Soldadura
reemplazo Izaje Corte
Mantenimiento Transporte Doblez
Almacenamiento Ambiental Otro
EQUIPO Y MAQUINARIA
Montacarga Plataforma Manlift
Cargador Frontal Cama baja Orquesta lubricadora
Titan Contenedor Andamio
Grua Escalera Oxicorte
Grua viajera Polipasto Maquina Soldar
Tractor Eslinga Generador
Compresor de aire Pipa Otro
DATOS EMPLEADOS
NOMBRE FIRMA INICIO EDAD FIRMA FINAL
FECHA: HORA: AREA DE TRABAJO :
TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ( PASO A PASO, CONSIDERE RIESGOS, EPP, MEDIDAS DE SEGURIDAD, EQUIPO,
FIRMA ENCARGADO DE AREA FIRMA SEGURISTA
________________________________ ________________________________