19/3/2019 Simulador Proedumed

CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: MEDICINA INTERNA

Especialidad: ENDOCRINOLOGÍA
Tema: TRANSTORNOS DEL METABOLISMO Y DE LAS VITAMINAS
Subtema: TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIAS (HIPERCOLESTEROLEMIA) EN EL ADULTO

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos,
C-HDL y C-LDL en sangre que participan como factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular. Se clasifican en
primarias y secundarias, el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores
o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia
familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar. El segundo
grupo incluye alteraciones en los lípidos como consecuencia de otras enfermedades: diabetes mellitus, hipotiroidismo,
síndrome nefrótico, uso de algunos fármacos.

Para el diagnóstico de dislipidemia es necesario medir los lípidos en sangre, los niveles de normalidad para colesterol total
son menor de 200 mg/dl, triglicéridos menores de 150 mg/dl y C-HDL mayor de 40 mg/dl. El C-LDL ha reemplazado al
colesterol total, como medición primaria para evaluar el riesgo por lipoproteínas aterogénica y permanece como la
medición más usada como objetivo de tratamiento.

El objetivo de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es ser menor de 70 mg/dl; en alto riesgo
cardiovascular menor de 100 mg/dl y en moderado o bajo riesgo cardiovascular un C-LDL menor a 115 mg/dl.

No sólo los niveles elevados de C-LDL incrementan el riesgo cardiovascular, también las lipoproteínas ricas en triglicéridos
y remanentes de lipoproteínas son aterogénicas; por lo que se sugiere utilizar como alternativa a la medición del C-LDL, la
medición de colesterol No-HDL (C-No HDL) como objetivo terapéutico, este parámetro valora la cantidad total de
colesterol no transportado en las HDL.

En población de muy alto riesgo los objetivos de tratamiento basados en C-No HDL son <100 mg/dl, en alto riesgo <130
mg/dl y en moderado a bajo riesgo cardiovascular <145 mg/dl.

La enfermedad cardiovascular (enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular y arterial periférica) es la principal causa de
muerte a nivel mundial, en 2012 causó 17.5 millones de muertes, 7.4 millones fueron por infarto del miocardio y 6.7
millones debido a enfermedad cerebrovascular, además causó el 46% de muertes secundarias a enfermedades no
transmisibles y un 37% de muertes prematuras en menores de 70 años, siendo la mayoría prevenibles. Para el 2030 se
proyecta una mortalidad de 22.2 millones.

En México, según la ENSANUT 2006, la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total mayor a 200 mg/dl) es del
43.6% en mayores de 20 años, de manera similar el estudio CARMELA reportó una prevalencia de 50.5%, esta
prevalencia se incrementa con la edad y es mayor en hombres, a excepción del grupo de 55 a 64 años, donde fue mayor
en mujeres.

Es importante resaltar que la asociación de dislipidemia con otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes,
hipertensión, obesidad y tabaquismo, incrementan el riesgo de cardiopatía isquémica. De acuerdo a la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en 2015 la mortalidad cardiovascular en México fue de 292 por cada
100,000 habitantes, considerándose un país de alto riesgo para muerte asociada a enfermedad cardiovascular. Ésta
última, ocurre prematuramente, ocasionando que los sobrevivientes tengan una calidad de vida deteriorada, requieran
cuidados de salud a largo plazo y reducción de su capacidad laboral. De igual forma, los años de vida potencialmente
perdidos por enfermedades del sistema cardiovascular en 2011, fueron de 728 por cada 100,000 habitantes, 25% por
encima del promedio de países de la OCDE.

Por otro lado, los costos para enfermedad cardiovascular, diabetes y obesidad fueron de 40 billones de pesos en 2006, lo
que corresponde a un 7% del gasto total para salud, del cual, 55% de este se destina para aquello relacionado con
enfermedad cardiovascular. Se estima que para el 2030 los costos para enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
serán de 557 millones de dólares y de 797 millones de dólares en el 2050.

En México las dislipidemias más frecuentes son niveles bajos de C-HDL y la hipertrigliceridemia.

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FACTORES DE RIESGO

Modificables:

Tabaquismo
Hipertensión
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Obesidad

No modificables:

Edad (hombres mayores de 45 años y mujeres de 55 años)

Sexo
Raza
Antecedente de cardiopatía isquémica prematura en primer grado (hombres mejores de 55 años o mujeres de 65
años).

El control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular es la principal estrategia para disminuir la morbi-
mortalidad por esta causa. Es por ello que el control de la dislipidemia, sobre todo la elevación del C-LDL toma la
relevancia para disminuir la presentación de estas enfermedades. Al reducir los niveles de C-LDL 39 mg/dl, se logrará una
disminución de 20% en la incidencia de eventos cardiovasculares, tanto en hombres como en mujeres.

ETIOLOGIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA

La enfermedad cardiovascular debida a aterosclerosis y trombosis de la pared de los vasos arteriales es una de las
causas primarias de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

La aterosclerosis es un proceso dependiente de la edad que afecta la pared vascular, condicionado por factores genéticos
y ambientales. El metabolismo anormal de los lípidos (dislipidemia) desempeña un papel crucial en su patogénesis. El
metabolismo de los lípidos puede estar alterado en diferentes vías, favoreciendo a cambios en la concentración o función
de las lipoproteínas plasmáticas. Cuando a esto se suman otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión,
tabaquismo, diabetes, síndrome metabólico e inflamación crónica, predispone al individuo a un inicio temprano de
ateroesclerosis.

La dislipidemia usualmente es asintomática, la mayoría de los pacientes solo son identificados durante una revisión de
rutina o seguido del control después de haber presentado un evento cardiovascular.

Se considera como los niveles de normalidad:

Colesterol total menor de 200 mg/dl

Triglicéridos menores de 150 mg/dl
C-HDL de 40 a 60 mg/dl

La dislipidemia generalmente se clasifica en: dislipidemia primaria y secundaria. Las causas más frecuentes de
hipercolesterolemia primaria son: hipercolesterolemia familiar e hiperlipidemia familiar combinada.

La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más frecuente asociado a enfermedad coronaria prematura,
debido a elevadas concentraciones de C-LDL desde el nacimiento. El mecanismo de transmisión en la hipercolesterolemia
familiar es autosómico dominante. Las mutaciones principales son en el gen del receptor LDL y menos frecuente por
mutación del gen de la apolipoproteína B.

Se debe sospechar de hipercolesterolemia familiar con niveles de C-LDL mayor a 190 mg/dl, posterior a la exclusión de
causas secundarias de elevación de C-LDL, asociado a una historia familiar de altos niveles de colesterol.

En muchos pacientes la dislipidemia es causada por una entidad subyacente “no lipídica” más que por un desorden en el
metabolismo primario de lípidos, denominadas secundarias. Las causas secundarias de dislipidemias con
hipercolesterolemia más importantes son:

Diabetes mellitus tipo 2: Asociada a hipertrigliceridemia y disminución de las concentraciones de C-HDL.

Consumo excesivo de alcohol
Enfermedad hepática colestásica
Síndrome nefrótico: Elevación de colesterol, triglicéridos y apolipoproteína B.
Enfermedad renal crónica: Se asocia a enfermedad cardiovascular, especialmente grado leve o moderado. Hay
elevación de triglicéridos y valores bajos de C-HDL.
Hipotiroidismo: Se asocia un 56% con hipercolesterolemia.
Tabaquismo
Obesidad
Fármacos
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis y síndrome antifosfolípidos):
Mayor frecuencia de ateroesclerosis y tasas de morbi-mortalidad cardiovascular más elevadas respecto a la
población general.
VIH: Concentraciones bajas de colesterol total, C-LDL y C-HDL, aumentan los triglicéridos. El tratamiento
antirretroviral produce un aumento del C-LDL.

Cada tipo de dislipidemia es un síndrome causado por una variedad de etiologías que se asocian a distintos factores de
riesgo cardiovascular por lo que el realizar el diagnóstico diferencial es de suma importancia.

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Clínico y laboratorio

La evaluación inicial del paciente con dislipidemia incluye: historia clínica y exploración física completas con búsqueda
intencionada de:

Enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis

Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o
dislipidemia
Otros factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico
Consumo de fármacos que alteren el perfil de lípidos
Causas secundarias de dislipidemias
Evaluación de dieta y actividad física
En la exploración física búsqueda intencionada de xantomas, soplos carotideos, disminución de los pulsos poplíteos,
pedios, tibiales, anormalidades del fondo de ojo, tensión arterial, índice de masa corporal, perímetro de cintura.

Se debe sospechar de hipercolesterolemia familiar en las siguientes condiciones:

Niveles de C-LDL mayores de 190 mg/dl, posterior a la exclusión de causas secundarias de elevación de C-LDL
Presencia de enfermedad coronaria prematura (hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años) en el caso
índice y/o en familiar de primer grado
Niveles de C-LDL sin tratamiento, con una probabilidad de 80% de tener hipercolesterolemia familiar:
250 mg/dl en adultos de 30 años o más
220 mg/dl en adultos de 20 a 29 años
190 mg/dl en menores de 20 años
Presencia de xantomas en el caso índice y/o en familiar de primer grado
Historia familiar de altos niveles de colesterol

Los hallazgos en la exploración física para sospechar hipercolesterolemia familiar son:

Xantomas en tendones a cualquier edad (más común en Aquileo y extensor de los dedos, menos frecuente patelar y
tríceps)
Arco corneal (menores de 45 años)
Xantomas tuberosos (menores de 25 años)
Xantelasma (menores de 25 años), si se presentan a menor edad mayor es la sospecha

El abordaje diagnóstico depende de la severidad del hipercolesterolemia. En casos con colesterol mayor a 300 mg/dl (o C-
No HDL mayor a 220 mg/dl), las etiologías más comunes que deberán sospecharse son: hipercolesterolemia familiar,
hipotiroidismo, colestasis y síndrome nefrótico.

Concentraciones de colesterol entre 200 y 300 mg/dl generalmente son causadas por el consumo excesivo de grasas
saturadas y/o colesterol, fármacos, obesidad y otras causas secundarias.

En primer nivel de atención se recomienda la determinación de niveles de triglicéridos y colesterol total a manera de
tamizaje a los mayores de 20 años sin factores de riesgo cardiovascular asintomáticos y repetir cada 5 años en caso de
ser normales.

En caso de mayores de 20 años asintomáticos con colesterol total mayor a 230mg/dl o C-LDL mayor a 190mg/dl se
deberá investigar y descartar una causa secundaria que pudiera tratarse. En caso de hipercolesterolemia familiar, se
deberá iniciar tratamiento con estatinas.

Mediciones de daño vascular subclínico

El objetivo es la medición de parámetros como diámetro luminal, estenosis, grosor parietal del vaso, volumen de la placa,
distribución y localización de la placa ateroesclerosa.

Los métodos utilizados en la actualidad con este objetivo son:

Score de calcio evaluado en tomografía: A pesar de la utilidad documentada en el score de calcio en pacientes
asintomáticos no se recomienda realizarlo de forma rutinaria.
Grosor de íntima-media carotidea evaluada con ultrasonido bidimensional: El ultrasonido carotideo es un método útil
para detectar ateroesclerosis subclínica periférica mediante la identificación de ateromas y de forma más precisa con
la evaluación del espesor íntima-media (EIM) que se considera significativa mayor de 0.9mm. En la práctica clínica
rutinaria no se recomienda el tamizaje mediante éste método.
Índice brazo tobillo para la evaluación de aterosclerosis de miembros pélvicos: El ITB es un examen fácil de realizar
y reproducible para detectar enfermedad ateroesclerosa asintomática. Un valor menor de 0.9 sugiere una estenosis
mayor o igual a 50% entre la aorta y las arterias distales de miembros pélvicos con sensibilidad del 79% y
especificidad del 90%. En la práctica clínica rutinaria no se recomienda el tamizaje mediante éste método.

Evaluación de riesgo cardiovascular

La evaluación se estima con el cálculo del riesgo absoluto global definida como la probabilidad de sufrir un evento
cardiovascular en un periodo de 10 años a través de ponderar las variables consideradas como factores de riesgo.

La implementación efectiva para detectar a estos pacientes en un escenario clínico depende de la disponibilidad de una
herramienta adecuada, por lo que idealmente cada región geográfica debería validar o recalibrar alguna escala ya
elaborada.

En una cohorte prospectiva multicéntrica validada para México conocida como “Globorisk” se incluyeron pacientes de 40 a
84 años con un seguimiento a 15 años y se encontró en población mexicana una prevalencia de alto riesgo del 16% para
hombres y 11% para mujeres. Con estos datos se desarrolló una ecuación de riesgo cardiovascular recalibrada con otros

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modelos como Framingham y SCORE que permitió establecer una adecuada correlación de riesgo a 10 años para
población mexicana, calificando como riesgo alto la probabilidad de evento mayor al 10%.

En individuos mayores de 40 años se recomienda realizar la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular mediante el
instrumento “Globorisk” ya que ha sido validado en población mexicana.

Se recomienda repetir la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular cada 5 años a las personas catalogadas con
riesgo bajo en el abordaje inicial.

Estratificación de riesgo cardiovascular

1. Pacientes en riesgo bajo:

Riesgo < al 1% a 10 años por Globorisk

2. Pacientes en riesgo moderado:

Riesgo entre 1-5% a 10 años por Globorisk

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura en hombre ≥ 94 cm y en mujer ≥ 80 cm)
Sedentarismo
Presencia de enfermedad crónica inflamatoria (artritis reumatoide, lupus eritematoso y psoriasis).

3. Pacientes en riesgo alto:

Riesgo entre 5-10% a 10 años por Globorisk

Factores de riesgo marcadamente elevados como hipertensión en descontrol (presión arterial ≥180/110 mm Hg) o
dislipidemia con descontrol importante (colesterol total mayor de 310 mg/dl) o con dislipidemia familiar primaria

4. Pacientes en riesgo muy alto:

Riesgo calculado en Globorisk mayor de 10% a 10 años

Enfermedad cardiovascular establecida por medio de angiografía coronaria, estudio de medicina nuclear,
ecocardiograma de estrés, evidencia de ateromas carotideos por ultrasonido vascular
Antecedente de infarto al miocardio
Revascularización coronaria (intervencionismo coronario percutáneo, cirugía de revascularización) y cualquier otro
procedimiento de revascularización
Evento vascular cerebral tipo isquémico
Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes tipo 1 con daño a órgano blanco (microalbuminuria)
Pacientes con disminución moderada a severa de la tasa de filtración glomerular (< 60 ml/min/1.73 m2)

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO PARA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

El tratamiento no farmacológico debe incluir la educación en estilo de vida saludable, la promoción de actividad física, el
manejo del estrés, evitar el tabaquismo y la orientación en la disminución de factores de riesgo psicosocial.

En individuos de muy alto riesgo cardiovascular, se recomienda la intervención multidisciplinaria (nutrición, enfermería,
psicología), con el fin de integrar los recursos médicos con la educación en estilo de vida saludable, actividad física,
manejo del estrés y orientación sobre factores de riesgo psicosocial.

La actividad física se clasifica en:

Leve: Caminar a una velocidad menor de 4.7 km/h, actividades domésticas ligeras, que incremente la frecuencia
cardíaca máxima (FCM) en 50-63%.
Moderada: Caminar a velocidad de 4.8 – 6.5 km/h, bicicleta a 15 km/h, actividades como golf, cortar el pasto, bailar,
gimnasia acuática y que incrementan la FCM en 64 – 76%.
Intensa: Correr, maratón, bicicleta a > 15 km/h, jardinería pesada (excavación continua), natación, tenis y se alcanza
una FCM en 77 – 93%.

La caminata a paso rápido, con un total de 25-30 Km por semana (gasto energético de 1500 a 2200 kcal/semana), puede
aumentar las concentraciones de HDL en 3.1 a 6mg/dl.

Recomendaciones:

En adultos sanos, se recomienda realizar al menos 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de
ejercicio aeróbico intenso a la semana.

En pacientes de bajo riesgo se recomienda prescribir actividad física de acuerdo a edad y capacidad.

En personas sedentarias con factores de riesgo cardiovascular que pretendan practicar ejercicio de alta intensidad
requerirán una evaluación clínica.

Se recomienda identificar a los fumadores y aconsejar en múltiples ocasiones el suspender el tabaquismo, asimismo
ofrecer apoyo al paciente.

Se deberá fomentar la suspensión del hábito tabáquico y de productos herbolarios, ya que son causa independiente de
enfermedad cardiovascular. Asimismo, se recomienda evitar el tabaquismo pasivo.

En pacientes con obesidad o sobrepeso se recomienda disminuir el peso, para mejorar la presión arterial, dislipidemia y
disminuir el riesgo de desarrollar diabetes.

Se recomienda una dieta saludable como la piedra angular de la prevención de enfermedad cardiovascular en todas las
personas.

Debido al incremento en el C-LDL, se recomienda reducir el consumo de:

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Grasas trans: margarina, manteca vegetal, comida rápida, productos industrializados, fritos u horneados, como pan,
botanas, pasteles, galletas, dulces.
Grasas saturadas: carnes rojas, embutidos, mantequilla, aceite de coco, crema, leche y queso.

Se debe recomendar la sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas (Omega 3 y 6) en la dieta, ya que
contribuye a mejorar los niveles normales de colesterol sérico.

En pacientes con enfermedad cardiovascular y síntomas de ansiedad y estrés, se recomiendan intervenciones

multidisciplinarias que incluya la educación para la salud, ejercicio físico y terapia psicológica, con el fin de mejorar la
salud psicosocial.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El médico en hospital, después de un evento agudo y antes del alta hospitalaria deberá implementar estrategias de
prevención en pacientes con enfermedad cardiovascular, incluyendo los cambios de estilo de vida, el control de factores
de riesgo y la optimización farmacológica con el fin de disminuir el riesgo de morbi-mortalidad.

Las diversas estrategias de tratamiento para hipercolesterolemia disponible en la actualidad son:

Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)

Inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba)
Secuestradores de Ácidos Biliares
Inhibidores de la “Proproteína Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9” (PCSK-9).

Las estatinas reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición competitiva de la enzima Hidroximetil-glutaril
coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reducción de las concentraciones a nivel intracelular de colesterol induce la
expresión del receptor LDL en la superficie del hepatocito, lo que resulta en disminución de las concentraciones del C-LDL
circulante, apolipoproteína B (Apo B), incluyendo partículas de triglicéridos. Se agregan otros efectos como disminución en
la progresión de ateroesclerosis coronaria y útil en prevención primaria y secundaria.

Las estatinas se clasifican con base a la capacidad de reducción del C-LDL en:

1. Alta intensidad: reducción del C-LDL mayor a 50%

Rosuvastatina 40 mg/día
Atorvastatina 40-80 mg/día

2. Moderada intensidad: reducción del C-LDL de 30– 50%.

Atorvastatina 10-20 mg/día

Rosuvastatina 5-20 mg/día
Simvastatina 20-80 mg/día
Pravastatina 40-80 mg/día
Lovastatina 40 mg/día
Pitavastatina 2-4 mg/día

3. Baja intensidad: reducción C-LDL menor de 30%

Simvastatina 10 mg/día
Pravastatina 10-20 mg/día
Lovastatina 20 mg/día
Fluvastatina 20-40 mg/día.

Se recomienda agregar ezetimiba a la terapia con estatinas en aquellos pacientes que no han alcanzado la meta de
prevención con dosis máxima tolerada o que se encuentren en la dosis máxima recomendada.

El tratamiento con fármacos distintos a estatinas como ezetimiba, no debe ser utilizado como monoterapia, a excepción de
los pacientes intolerantes a estatinas, ya que su potencia para reducir el C-LDL es baja.

Se recomienda a los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina) como agente no-estatina de segunda línea, en
pacientes con intolerancia a ezetimiba y con niveles de triglicéridos menores de 300mg/dl. Los secuestradores de ácidos
biliares no se recomiendan de rutina, para el tratamiento de la reducción de riesgo cardiovascular.

La terapia con fibratos y niacina, son utilizados primordialmente para la disminución de triglicéridos e incremento de C-
HDL. Su utilidad principal es la prevención de pancreatitis por hipertrigliceridemia. No se recomienda como monoterapia
para prevención secundaria y manejo de hipercolesterolemia.

No debe utilizarse gemfibrozilo, en combinación con cualquier estatina por que altera su metabolismo e incrementando el
riesgo de miopatía.

Tratamiento farmacológico para prevención primaria

En pacientes con hipercolesterolemia familiar deberán ser tratados con terapia nutricional y estatinas de alta intensidad al
momento del diagnóstico.

Pacientes mayores de 21 años con C-LDL ≥190 mg/dl deben ser tratados con estatina de alta intensidad o la dosis
máxima tolerada (no se requiere aplicar escala de riesgo). Se recomienda la adición de ezetimiba y/o colestiramina en
caso de no alcanzar la meta terapéutica en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Los pacientes que obtienen un mayor beneficio con el uso de estatinas son aquellos con:

Enfermedad cardiovascular establecida

Elevación de C-LDL ≥ 190 mg/dl
Diabetes mellitus de 40 a 75 años con niveles de CLDL elevado y alto o muy alto riesgo cardiovascular
Sin diabetes de 40-75 años, pero con alto y muy alto riesgo.

En adultos de 40 – 75 años sin diabetes, se recomienda iniciar tratamiento según los niveles de C-LDL:

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Entre 100 – 189 mg/dl, y muy alto riesgo (>10%) se recomienda estatina de alta intensidad
Entre 155 – 189 mg/dl, con alto riesgo (5 – 10%) se recomienda estatina de alta intensidad
Mayor de 190 mg/dl, con riesgo moderado (1 – 5%) se recomienda estatina de moderada intensidad

En adultos que presenten Diabetes Mellitus:

Menores de 40 años con diabetes mellitus en presencia de complicaciones microvasculares o múltiples factores de
riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de estatina de moderada a alta intensidad.
Pacientes de 40-75 años con diabetes mellitus con factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de
estatina de alta intensidad.
Pacientes de 40-75 años con diabetes mellitus sin factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de
estatina de intensidad moderada.
Pacientes mayores de 75 años con diabetes mellitus sin factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar el uso
de estatinas de moderada intensidad.
Pacientes mayores de 75 años con diabetes mellitus con factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar el
uso de estatinas de alta intensidad.

Se recomienda la terapia de adición con fibrato en pacientes con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y con C-HDL
menor de 35 de mg/dl.

En pacientes con diabetes mellitus la meta en prevención primaria del C-LDL debe ser menor a 100 mg/dl.

En pacientes en riesgo moderado la meta en prevención primaria del C-LDL debe ser <115 mg/dl y de C-No HDL <145
mg/dl.

A los pacientes con riesgo moderado que no alcancen la meta establecida con cambio en estilo de vida y/o presenten
otros factores de riesgo no modificables como historia cardiovascular prematura en familiares de primer grado y
enfermedades crónicas inflamatorias se deberá individualizar el tratamiento con estatinas.

Tratamiento farmacológico para prevención secundaria

Se consideran pacientes de muy alto riesgo cardiovascular a todos aquellos que requieran de prevención secundaria y por
lo tanto de requerir manejo con estatinas de alta intensidad.

La terapia con estatinas de alta intensidad debe ser usada como primera línea de tratamiento en menores de 75 años con
alto riesgo cardiovascular.

En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, la meta de C-LDL deberá ser menor a 70mg/dl y de C-No HDL menor a
100mg/dl. En pacientes con triglicéridos mayor de 200 mg/dl, el C-No HDL se considera un objetivo de tratamiento.

En el adulto mayor de 80 años se recomienda valorar el uso de estatinas por el riesgo de eventos adversos. La
prescripción de estatina deberá ser de baja a moderada intensidad, siempre y cuando se contemple el estado funcional,
grado de fragilidad, sarcopenia y el riesgo de caídas, además de vigilar los efectos adversos y las interacciones
farmacológicas.

PERFIL DE SEGURIDAD Y EFECTOS INDESEABLES DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA

La miopatía asociada a estatinas incluye varias entidades que pueden solaparse en su presentación clínica, no hay
evidencia de que sea un continuo que inicie con mialgias y progrese a manifestaciones más severas de miopatía.

El espectro de eventos adversos musculares asociados a estatina incluye:

Mialgia
Miopatía
Miositis
Mionecrosis
Mionecrosis con mioglobinuria o lesión renal aguda

La prevalencia de miopatía de los pacientes que toman estatinas es del 5 al 10%, sin embargo, el riesgo de rabdomiólisis
es extremadamente raro. La miopatía tiene mayor probabilidad de presentarse en adultos mayores, en especial en las
mujeres, aquellos con problemas médicos complejos y los que toman varios medicamentos.

En pacientes que no toleren la dosis diaria más baja de múltiples estatinas se recomienda administrar una estatina de vida
media larga (atorvastatina, rosuvastatina), 2-3 veces por semana o una vez a la semana.

No se recomienda realizar la medición de CPK de manera rutinaria. Sólo se recomienda si se presentan las siguientes
condiciones:

Ante la presencia de síntomas musculares como dolor, calambres, debilidad o fatiga

Individuos con riesgo aumentado de eventos adversos musculares
Historia personal o familiar de intolerancia a estatina
Enfermedad muscular conocida.
Uso de fármacos asociado a miopatía (esteroides, zidovudina, colchicina, cloroquina, otros).

El incremento de enzimas hepáticas es un hallazgo ocasional, que es reversible en el paciente que utiliza estatinas, por lo
que no se recomienda la medición de enzimas hepáticas de rutina. No se recomienda el uso de estatinas en pacientes con
falla hepática aguda o cirrosis descompensada.
Se debe tener precaución en el uso de estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica y/o pacientes con VIH bajo
tratamiento con inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa.

SEGUIMIENTO

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Se recomienda realizar un perfil de lípidos a las 12 semanas, posterior al inicio de la terapia de estatina o al ajuste de
dosis para determinar la adherencia del paciente y posterior a eso cada 6 a 12 meses.

Se recomienda disminuir la dosis de estatina con 2 valores consecutivos de C-LDL menores de 40mg/dl.

Si un paciente no ha alcanzado el objetivo terapéutico en el porcentaje de reducción de C-LDL, debe titularse la dosis de
estatina a una de mayor intensidad.

Si un paciente ha alcanzado el objetivo terapéutico en el porcentaje de reducción de C-LDL, se debe continuar con la
dosis de estatina actual.

Se recomienda agregar ezetimiba 10mg al día, si a pesar de ajustar la dosis de estatina no se han alcanzado los objetivos
de reducción en C-LDL.

En la práctica clínica, los pacientes con riesgo cardiovascular de moderado a alto o con enfermedad cardiovascular
preexistente, no se recomienda modificar la terapia con estatinas, ya que el riesgo de desarrollar diabetes es bajo
comparado con la disminución de los eventos coronarios.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se deberá enviar de primer nivel a segundo a pacientes con hipercolesterolemia familiar que no lleguen a las metas
terapéuticas a pesar de otorgar tratamiento a dosis máxima y de verificar que las medidas no farmacológicas se lleven a
cabo.

Se deberá de referir de primer a segundo nivel a aquellos pacientes que presenten síntomas graves por el uso de
estatinas (miopatía o elevación de enzimas hepáticas mayor a 3 veces su valor normal).

Contrarreferir una vez que se alcancen metas terapéuticas de acuerdo al riesgo estratificado y/o resolución de las
complicaciones o eventos adversos asociados a la farmacoterapia a primer nivel de atención en donde se insistirá en
control estricto de factores de riesgo y medidas no farmacológicas.

1. Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias (hipercolesterolemia) en el adulto. Referencia Rápida: Guía de Práctica
Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 03/11/2016. [Link]

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

2. Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias (hipercolesterolemia) en el adulto. Evidencias y recomendaciones: Guía

de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 03/11/2016. [Link]

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GLOSARIO:

Ateroesclerosis: Condición en la cual se depositan lípidos en las arterias y pueden causar un bloqueo completo y causar
infarto al miocardio o enfermedad vascular cerebral.

Hipercolesterolemia: Niveles altos de colesterol.

Mialgia: Dolor muscular difuso.

Miopatía: Dolor muscular con elevaciones anormales en creatinin-fosfoquinasa (más de 10 veces el límite superior
normal).

Prevención primaria: Conjunto de actividades realizadas por el personal de salud, por la comunidad o los gobiernos para
impedir o retrasar la aparición de determinada condición. La promoción de la salud y educación para la salud son ejemplos
para la prevención primaria.

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19/3/2019 Simulador Proedumed

Prevención secundaria: actividad que intenta retrasar la recurrencia o la muerta por una enfermedad. Intervenciones
realizadas en los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (infarto del miocardio, angina, revascularización
coronaria) y en aquellos con condiciones de alto riesgo como enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial periférica
o enfermedad renal crónica. Tiene el objetivo de evitar la recurrencia o exacerbaciones de una enfermedad o complicación
con el uso de una terapia específica.

Enfermedad cardiovascular: término que se refiere a todas las enfermedades vasculares causadas por ateroesclerosis.

Grasas saturadas: se encuentran en alimentos de origen animal como carnes, embutidos, leche y sus derivados (queso,
helados). Se trata de grasas que solidifican a temperatura ambiente. Se pueden encontrar también en aceites de origen
vegetal como los aceites de coco o de palma (que se consumen a través de bollería industrial, aperitivos salados y
productos transformados).

Grasas insaturadas: se encuentran en alimentos de origen vegetal como los aceites vegetales (aceite de oliva, girasol o
maíz). También en frutos secos (nueces, almendras, etc.) y en semillas (sésamo, girasol, lino). Se trata de grasas líquidas
a temperatura ambiente. Según el número de dobles enlaces que presenten, se clasifican en:

Monoinsaturadas (un único doble enlace): el más representativo es el ácido oleico presente principalmente en
aceite de oliva y otras grasas de origen vegetal como los aceites de semillas (aceite de girasol, aceite de colza).
También se encuentran en las nueces, almendras y aguacates. La sustitución de grasas saturadas por grasas
insaturadas en la dieta contribuye a mantener niveles normales de colesterol sanguíneo. El ácido oleico es una
grasa insaturada.
Poliinsaturadas (dos o más dobles enlaces): Son esenciales para nuestro organismo porque no las puede sintetizar
y deben ser suministradas a través de la dieta diaria para regular procesos metabólicos de los sistemas
cardiovascular, inmune y pulmonar, entre otros. Están presentes en alimentos de origen vegetal y animal. Existen
dos familias dentro de éstos: Omega 3 y Omega 6.

Grasas trans: son grasas insaturadas que se forman en el procesado industrial de algunos alimentos conocido como
hidrogenación, durante el cual cambian su configuración y pasan de ser grasas insaturadas a grasas saturadas,
convirtiéndose en grasas sólidas. Se encuentran en alimentos fritos, snacks, productos horneados (bizcochos, bollos,
galletas) y comidas preparadas. El consumo de ácidos grasos trans provoca en el organismo un efecto más negativo que
la grasa saturada ya que aumenta los niveles de C-LDL y triglicéridos y también reduce C-HDL en sangre.

Intolerancia a estatina: Puede ser definida por signos o síntomas adversos o anormalidades de laboratorio, en la
mayoría de los casos percibidos por el paciente que interfieren con las actividades diarias, llevando a la decisión de
reducir o suspender la terapia con estatina.

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