Escuela ··de

Tecnología Médica

Edición Nº7, 2014

Autores:
TM. Mg. Cs. Erwin Landskron V.

TM. Mg. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014
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· INTRODUCCIÓN

Esta publicación corresponde a la séptima edición del Manual de ~-

Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico, que ha alcanzado un

nivel y actualización- de contenidos acordes a las necesidades que un
estudiante de Tecnología Médica requiere para desenvolverse en un (\
'--._j
[Link] Microbiología. !\
'0

Como es habitual .en el cambio de ... edición, se ha revisado

cuidadosamente cada capítulo, de. tal manera que el. estudiante podrá
encontrar la información que necesita de una manera organizada y en línea
con los contenidos que se abordan en las clases teóricas y prácticas de la
asignatura .

.Se ha fortalecido la informac;ión referente a drogas antimicrobianas,

en cuanto a resistencia y susceptibilidad, con material actualizado a enero
de 2014 de tal forma que el estudiante pueda realizar su aprendizaje a la
/-......,
vanguardia de los avánces y cambios en esta•[Link]. ·\_j
(\
.'-.../

·,1'
Tal como lo hemos señalado en ediciones anteriores, los aspectos '-._./

como factores de patogenicidad y epidemiología serán abordados en clases /\

'--../

teóricas o trabajos anexos, de manera que se enfatiza·. que .este texto :-=:) .
constituye una herramienta orientada a la información ~ntregada en las f\,
''--../'

cátedras, respondiendo así al programa de la asignatura de Microbiología

Clínica. Por consiguiente, este Manual no excluye otra bibliografía.

Esperamos que este documento sea un aporte para el estudiante

mientras curse la asignatura, y le sirva como apoyo cuando deba
desenvolverse en su campo laboral.

Los autores.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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RAl~J;§ QI; PAL,.AaRA§ YTl~IÍ-ARA~ J;.~ M~~RQfUQbQ~IA

Los nombres científicos tanto singular corrfo ¡:,lutaJ;,.derjvan de las declinaciones del latin:

Femenino Masculino Neutro

Singular -a -us -um
Plural -ae -i -a
Ejemplos Alga, algae Fungus, fungí Bacterium, bacteria

Algunos ejemplos:

Actinomicetos[Actinomycetes]

m. pi. {Microbio!.) Grupo de bacterias de aspecto bacilar o filamentoso que según el medio de
(
·.._, desarrollo forman bacilos aislados o largos filamentos con aspecto de micelios fúngicos, por lo que
han sido considerados mucho tiempo como hongos.
aktTn(o)- gr. 'rayo', gr. cient. 'con filamentos'+ myket(es) gr. 'hongos' {sign. 1 'moco')+ -o esp.

(
'·- Adenovirus[adenovirus]

m. {Microbio!.) virus de tamaño mediano (90 a 100 nm.), sin envoltura, de 16 lados, con ADN en
doble hebra y lineal; causan enfermedades respiratorias, gastroenteritis, conjuntivitis, ett'.
aden(o)- gr. 'glándula' + [-eid(és) - gr. 'que tiene el aspecto de'] + uTr(us) lat. cient. 'virus' {sign. 1
'veneno')

Aerobio[aerobic]

adj. {Biol.) Se aplica . a la respiración en la que los principios [Link] se oxidan completamente
hasta dióxido de carbono y agua, liberando energía, en un proceso que requiere oxígeno molecular.
··- iiero- gr. 'aire' + bio- gr. 'vida'

Anfítrico, ca[amphitrichous]

adj. (Microbio!.) Que posee un flagelo en cada extremo; se aplica sobre todo a bacilos.
amphí gr. 'de un lado y otro'+ trikh(o)- gr. 'pelo', gr. cient. 'cilio'

e-·'' Arqueobacterias[Archaebacteria, Archaeobacteria]

f. pi. (Microbio!.) Uno de los dos grupos de procariotas, frente al de eubacterias; son

e microorganismos primitivos capaces de vivir en condiciones extremas (medios ácidos, muy

calientes, muy salinos, etc.), similares a las que existían en los orígenes de la tierra.
eí'
arkhaí'o- gr. 'antiguo'+ bakter-i{o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'+ -a [neutro pi.] gr. y lat.
\._

e Auxotrófico, ca[auxotrophic]
e
(...__ adj. (Microbio!.) Se aplica a algas o bacterias que precisan de nutrientes orgánicos externos.
aux- gr. 'crecer'+ -o- gr.+ troph(o}- gr. 'que nutre', 'que se nutre'+ -ik-os/-e gr.
e
e
e Bacilo[bacillus]

e m. (Microbio!.) bacteria en forma de bastoncillo o filamento más o menos largo, recto o encorvado
e según las especies.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7- 2014

Bacteria[bacterium, bacteria]

f. (Microbio!.) Hoy día se consideran bacterias todos los procariontes (es decir, organismos con
células sin núcleo y con pequeña pared celular), que a su vez se dividen en eubacterias y \
argueobacterias. La distinción entre Eu- y arqueobacterias es importante; todas las células vivas
pertenecen a uno de los tres grandes reinos: eucariotas, arqueobacterias y eubacterias. Por otra
parte, no todas las bacterias tienen forma de bastón (significado del término en griego);
morfológicamente, las bacterias pueden ser: cocos (esfericos), bacilos (en forma de bastón) y
· espirilos {de formas onduladas).

bakter-i(o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'+ -a [neutro pi.] gr. y lat.

Bacteriano, na[bacterial, bacterian]

adj. (Microbio!.) Que está en relación con las bacterias.

bakter-i(o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'+ -iin-u(m)/~a(m) lat.

bacteriocina [bacteriocin]

f. (Microbio!.) agente ~ntibacteriano como la colicina.

bakter-i(o)-. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria' + kol(on) gr. 'colon' + -ik-os/-e gr. + -Tn{a) quím.
'sustancia'

bacteriófago, ga[bacteriophage]

adj, (Microbio!.) Del agente o virus que infecta y se reproduce en el interior de las bacterias
provocando su lisis;
bakter-i(o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'·+ -phag(o)- gr. 'que come'·

biofilm[biofilm]

m. (Microbio!.} Agregado de microorganismos con abundantes relaciones ecológicas entre ellos,

frecuentemente dispuestos en capas, embebidos en una matriz extracelular, adheridos a una superficie viva
o inerte.
bio- gr. 'vida'+ film ingl. 'lámina fina'

Campylobacter[Campylobacter]

m. (Microbio!.) género perteneciente a la familia Campylobacteraceae.

kamp(ylo)- Kaµn:úAoc; gr. 'curvado' + bakter-i(o)- l3aKt~p-tov gr. 'bastoncito', gr. cient.
'bacteria'

Clamidias[Chlamydia]
f. pi. (Microbio!.) género de bacterias intracelulares semejantes a virus, Gram negativas, que provocan varias
enfermedades del ojo, entre ellas el tracoma.
khlamyd(o)- gr. 'capa corta'+ -iu{m) lat.

coco[coccus]

(Microbio!.) micrococo; bacteria de forma esférica.

kokk(o}- gr. 'grano', gr. cient. 'bacteria redondeada'

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Cocobacilo[coccobacillus]

f. (Microbio!.) bacilo de forma oval, intermedia entre la propia de un bacilo y la de un micrococo.

kokk(o}- gr. 'grano', gr. cient. 'bacteria redondeada'+ bacillu(m) lat. 'bastoncillo', lat. cient. 'bacilo'

Coliformes[coliform]

m. pi. (Microbio!.) Grupo de bacterias Gram negativas presentes en el colon y agua, semejantes al colibacilo
(Escherichi co/i).
kol(on) gr. 'colon'++ lat. + [bacillu(m) lat. 'bastoncillo', lat. cient. 'bacilo'] + -forme(m) lat. del gr. 'que tiene
forma de'

Dermatofito [de rmatophyte]

m. (Microbio!.) Se aplica a los hongos microscópicos que se desarrollan en la piel, pelo, uñas, etc.
/
''- der-m(ato)- gr. 'piel' + phyt(o)- gr. 'vegetal'

Diplococo[diplococcus]

m. (Microbio!.) bacterias de forma redondeada que se agrupan de dos en dos.

di- Ól- [6úo] gr. 'dos'+ -plo- gr. 'multiplicado por'+ kokk(o)- KÓKKoc; gr. 'grano', gr. cient. 'bacteria
redondeada'

Endospora[endospore]

f. (Microbio!.) espora asexual que se desarrolla en el interior de células de bacterias muy resistente al calor.
,'
endo t.v6o- gr. 'dentro'+ spor(a) an:opá gr. 'semilla', gr. cient. 'espora'

Espirilos[Spirillum]

m. pi. (Microbio!.) género de bacterias flageladas en forma de espiral, provocan fiebre en humanos.
speir- gr. 'espiral'+ -illu(m) lat. 'pequeño'

Espiroquetas[Spirochaete, Spirochete]

f. pi. (Microbio!.) Clase de bacteria que presenta un filamento axial alrededor del cual se arrolla el
protoplasma en espiral. Algunas son patógenas.
. (~ speir- gr. 'espiral'+ -o- gr. + khaít(e) gr. 'melena', 'cerdas'
·~
Espora [spore]

f. (Microbio!.) Forma de resistencia de las bacterias, cuando las condiciones del medio se han hecho
desfavorables.
spor(o} gr. 'semilla', gr. cient. 'espora'

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Eubacteria[eubacterium]
. ·• .

f. (Microbio!.) Uno de los dos grupos principales de procariotas frente ~I de las arqueobacterias.
eu- gr. 'bien', 'normalidad'+ bakter-i(o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'+ -a [neutro pi.) gr. y lat.

Gonococo [gonococcus]

m. :(Microbio!.) bacteria (/ÍJeisseria gonorrhoeae) causante de la gonorrea.

gon- gr. 'órganos sexuales'+ -o-gr. 'grano', gr. cient. 'bacteria redondeada'

He/icobacter [helicobacter]

m. {Microbio!.) género de bacterias que infecta el mucus del epitelio estomacal humano; provoca
úlceras y algunos tipos de gastritis; la especie helicobacter pylori sólo vive en el estómago humano,
siendo el único organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente
.ácido. Es una bacteria con forma de espiral.
helik(o)- gr. 'espiral'+ bakter-i(o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'

Levadura[yeast]

f. {Microbio!.) Nombr.e genenco de ciertos hongos unicelulares, de forma ovoidea, que se

reproducen por gemación o división.
/eua(re) lat. 'levantar'+ -t-üra(m) lat.

Meningococo[meningococcus]

m. (Microbio!.) microorganismo, en forma de diplococo, que es causa de diversas enfermedades y

principalmente de una forma de meningitis llamada cerebroespinal epidémica.
mening(o)- gr. 'membrana', 'meninge'+ gr. 'grano', gr. cient. 'bacteria redondeada'

Micobacterias[Mycobacteria, ~ycobacterium]

f. pi. (Microbio!.) Orden de bacterias aerobias que desarrollan un micelio; algunas son patógenas
como las que provocan la tuberculosis o la lepra.
myk- gr. 'hongo' (sign. 1 'mOco') + bakter-i(o)- gr. 'bastoncito', gr. cient. 'bacteria'+ -a [neutro pi.] gr.
y lat.

Micoplasma[mycoplasm.a]

m. (MicrobioL) género d~ bacterias patógenas que carece de pared celular.

myk- gr. 'hongo' {sign. 1 'moco') +-o-gr. + plás-m(a) gr. cient. 'líquido constituyente'

Neumococo[pneumococcus]

m .. (Microbio!.) bacteria que. provoca cierto tipo de pulmonía.

pneúm(ón} gr. 'pulmón'+ 'grano', gr. cient. 'bacteria redondeada'

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e Oncovirus[oncovirus]

m. (Microbio!.) Subfamilia de retrovirus que integra los virus tumorales de ARN.

onko- gr. 'masa', gr. cient. 'masa cancerosa' + uír(us) l~t. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno'

Papiloma[pa pilloma]

l. m. (Patol. Derm.) tumor benigno del tejido epitelial de la piel o mucosas.

2. m. (Pato!. Derm.) tumor benigno caracterizado por aumento de volumen de las papilas de piel o
mucosas.

e 3. m. (Microbio!.) Papillomavirus: Grupo de virus ADN que infectan la piel y membranas mucosas de
humanos; algunas variedades de virus del papiloma humano son la causa del cáncer de cérvix.
e papi/la(m) lat. 'pezón'+ -o-ma gr. 'tumor'

Parvovirus[p arvovirus]
e
m. (Microbio!.) virus del género Parvoviridae; es de los virus más pequeños que existen; provoca la
r· parvovirosis en perros pero no afecta a humanos.
'- paru-u(m)/-a (m) lat. 'pequeño' + uir(us) lat. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno')
,--
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Picornavirus[Picornavirus]

m. (Microbio!.) Familia de pequeños virus sin cubierta de ARN monocatena rio como los virus de la
poliomielitis, rinovirus, aftovirus, etc.
píceo/o it. 'pequeño'+ RNA ingl. 'ARN' 'ácido ribonucleico '+ uir(us) lat. cient. 'virus' (sign. 1
( 'veneno')
(
'~
poliovirus[po liovirus]
e
m. (Microbio!.) especie vírica del género enterovirus y familia Picornaviridae; causante de la
poliomielitis ; se transmite vía fecal-oral, entran por la boca o nariz, se multiplican en la garganta y
tracto intestinal para luego ser absorbidos y diseminados hasta la médula espinal y las meninges.
poli(o)- gr. 'gris'+ [myel(o)- gr. 'médula'] + uir(us) lat. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno')

Prión[prion]
e
r, m. (Microbio!.) agente infeccioso constituido por proteínas. Puede causar, entre otras, la
encefalopatía espongiforme bovina (E.E.B., enfermedad de las vacas locas}, el temblor (scrapie) de
e las ovejas y en el hombre todas las variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, incluida la
í epidémica que se trasmite desde la vaca con E.E.B.
prote-(Tna) + -Tna gr. y lat. 'sustancia fundamenta l' + in1ec- lat. 'introducir', 'mezclar' + -on quím.
'partícula' · ·

r· provirus[pro virus]

m. (Microbio!.) Estado del genoma de un virus ADN o ARN cuando se está replicando en sincronía
con la célula hospedadora, en cuyo genoma suele integrarse.
r pró gr. 'delante de', 'antes de'+ uir(us) lat. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno')

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Rabdovirus[rhabdovirus]

m. (Microbio!.) virus de ARN de cadena negativa en forma de bala o bastón; entre ellos está el
virus de la rabia.
rhabd(o}- gr. 'vara', 'caña'+ uir(us} lat. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno')

Retrovirus[retrovirus]

m. (Microbio!.) virus que contiene ADN como material genético, cuya información de RNA debe ser revertida
a ADN en un proceso que se conoce como transcripción inversa.
re- lat. 'hacia atrás', 'repetición', 'con intensidad'+ trtins lat. 'a través de', 'más allá de'+ uir(us} lat. cient. 1/ .,
'virus' (sign. 1 'veneno')

Riilovirus[rhinovirus]

m, .(Microbio!.) Grupo de virus de la familia Picornavirus, responsables de los resfriados y otras

enfermedades respiratorias. }
rhin(o}- gr. 'nariz'+ uTr(us} lat. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno')

Rizomorfo[rhizomorph]

m. (Microbio!.) Agrupación densa de hifas que recuerda a raíces; facilita la capacidad conductora o invasora
del hongo.
rhiz(ti} gr. 'raíz'+ -o- gr.+ -morpho- gr. 'que tiene una forma determinada'

Vibrioide[vibrioid]

1. m. (Microbio!.) microorganismo que presenta forma devibrión.

2. adj. (MicrobioL) Que tiene forma de vibrión.
uibr- lat. 'vibrar'+ -i- lat. +-o-gr. + -eid(és} - gr. 'que tiene el aspecto de'

Vibrión[vibrio]

m. (Microbiol.) bacterias de forma encorvada; p. ej., la productora del cólera de gran motilidad.
uibr- lat. 'vibrar'+ -iu(m) lat.

Virus[virus] ·'
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m. (Microbiol.) organismo de estructura muy sencilla, compuesto de proteínas y ácidos nucleicos; y capaz de
reproducirse solo en el seno de células vivas específicas, utilizando su metabolismo. 1'
,J

'~,
,j

uir{us} lat. cient. 'virus' (sign. 1 'veneno')

',.._/
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',./
,,,
~
• m. y f. significan nombre sustantivo masculino y nombre sustantivo femenino, ,-.,_
respectivamente. •~;'

,,-Y
• adj. significa adjetivo. \../
• PI. significa Plural.
~
,_,.)

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A- o An- = de, sin: asepsia, sin infección.

Aden- = glándula: adenitis, inflamación de una glándula.

Art- = articulación: artritis, inflamación de una articulación.

8/ef- = párpados: blefaritis, inflamación de un párpado.

Bradi- = lento: bradicardia, disminución de los latidos del corazón.

Bronq- = referente a los bronquios: bronquiectasia, dilatación de los bronquios.

Cefo/-= cabeza: encefalitis, inflamación del cerebro.

e Cist- = saco o vejiga: cistitis, inflamación de la vejiga.

e Cole-= bilis: colecistectomía, extracción quirúrgica de la vesícula.

Colp- = vagina: colporragia, hemorragia vaginal.

(' Dis- = dolor o dificultad: dispepsia, dificultad para digerir.

,_

Ehcefal- = cerebro: encefalitis, inflama,ción del cerebro.

Entero-= intestino enterosis, se cae el intestino.

Eritro- = rojo: eritrocito, g"Jóbulos rojos.

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l.._. Esta-= detener: estasis, se detiene el flujo de un liquido.

e
/·
Esten- = estrecho: estenosis, estrechamiento de un [Link] natural.

Eu- = bien: euforia, bienestar, sentirse con buena salud.

Febri- = fiebre: febril, con fiebre {*)

r•
1
Fleb- = vena: flebotomía, abrir una vena para sacar sangre.

e Ga/acto- = leche: galactosa, un azúcar de la leche.

r·
'---·
Gastr- = estomago: gastrectomía, excisión del estomago.

Ginec- = mujer: ginecología, rama de la medicina que estudia los padecimientos de las mujeres.
(
Hem- o hemat- = sangre: hematopoyesis, formación de sangre.

Hister- = útero: histerectomía, escisión del útero.

\ ..........

/dio-= el mismo, o por separado: idiopático, una enfermedad de origen desconocido.

Leuc-;,, blanco: leucocito, glóbulos blancos.

e
,' . Mast- = seno: mastectomía, escisión del seno.
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Tecnología Médica
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Meg- o Mega/-= gran: megacolon, colon anormalmente grande. _)

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Meta-= mas allá, cambio: metástasis, cambio en el sitio del cáncer.

Mío-= músculo: mioma, tumor de.or_igen muscular.

Necro- = cadáver, muerto:-necrosis, muerte de célulás.

Nef- = riñón: nefrectomía, escisión quirúrgica del riñón.

0/igo- = poco: oliguria, disminución de _la cantidad de orina.

0$te- (O) hueso: osteítis, inflamación de un hueso.

, ___,,/
Oto-= oído: otorrea, salida de líquido por el oído.

Pat- = enfermedad: patología, ciencia que estudia las enfermedades.

Per- a través, excesivamente: percutáneo, a través de la piel. (*)

Pio- = pus: piorrea, salida de pus.

- __J
Píelo- = pélvis renal: pielonefritis o infección urinaria alta es una infección de las vías urinarias que
ha alcanzado la pelvis renal.

Pneum- o Pneumon- = pulmón (pneum-aire): pneumococo, bacteria que causa neumonía.

_j

Polio-= gris: poliomielitis, inflamación de la substancia gris de la medula espinal.

Proct- = recto: proctosctomia, extirpación quirúrgica del recto.

Pseudo-= falso: pseudoangina, falsa angina.

Rino- = nariz: rinorrea, descarga de secreción nasal.

Sa/ping- = un tubo: salpingitis, inflamación de la trompa uterina

Taqui- = rápido: taquicardia, cuando aumentan los latidos del corazón.

Termo-= calor: hipotermia, disminución de la temperatura corporal.

Tox- o toxic- = veneno: toxemia, envenenamiento de la sangre.

-algía = dolor: cardialgia, dolor en ercorazón.

-asís o -osis = afectado con: leucocitos is, exceso en el número de· leucocitos.

-astenia= debilidad: neurastenia, debilidad nerviosa.

-cele= tumor, hernia: enterocele, cualquier hernia del intestino.

-dda = corte, matar: germicida, que destruye a los gérmenes (*)

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-ectasis = dilatación, estirar: angiectasia, dilatación de un vaso sanguíneo.

-ectomia = escisión: adenectomía, escisión del adenoides.

-emia = sangre: glicemia, azúcar en la sangre.

-estesia = relacionado a la sensación: anestesia, pérdida de la sensación.

-fagia = comer: polifagia, comer en exceso.

-fasia = hablar: afasia, pérdida del habla.

- filo= amor, afinidad: termófilo, que tiene afinidad por el calor.

-genico = que produce: piogénico, que produce pus.

-itis = inflamación: amigdalitis, inflamación de las. amígdalas.

-lisis= pérdida, disolución: autolisis, disolución de células.

-malacia= que se suaviza: osteomalacia, falta de dureza en huesos.

-oma = tumor: mioma, tumor formado a partir de músculo.

-osis {-asís)= que esta siendo afectado con: aterosis; arterioesclerosis.

-(o)stomía = formar una abertura: gastrostomía, la creación de una fístula gástrica artificial.

-(o)tomia = cortar: laparotomía, incisión quirúrgica en abdomen.

-patia = enfermedad: miopatía, enfermedad de un músculo.

-penia = falta de: leucopenia, falta de leucocitos.

-plastia= moldear: gastroplastía, moldear y reformar el estómago.

-poyesis = creación, formación: hematopoyesis, formación de sangre.

-pnea =aireo respiración: disnea, dificultad para respirar.

-ptosis = caída: enteroptosis, caída de los intestinos.

-ritmia = ritmo: arritmia, variación del ritmo normal del corazón.

r~ -rragia = que sale: otorragia, hemorragia del oído.

-rrea = descarga: otorrea, salida de líquido del oído.

í\
,,- -sten (ia) (ico) = correspondiente a la fuerza: astenia, falta de fuerza.
\.,_ -

-taxia o -taxis= orden, arreglo de: ataxia, falta de coordinación mus_cúlar.

-trofia = cuidado: atrof_ia, estropeado, o disminuido.

-uria = relacionado con la orina: poliuria, secreción excesiva de orina

(*)=origen latín.

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El laboratorio de micróbiología tiene la responsabilidad de realizar estudios relacionados
a las enfermedades infecciosas. A diferencia de las otras-secciones del laboratorio se trabaja con
sistemas vivos, dinámicos y los resultados son más cualité!tivos que cuantitativos. Las preguntas
que generalmente plantea el médico al laboratorio son:

1) ¿Existe una infecdón en el paciente?

2) ¿Cuál es el agente cáusal?
3) ¿Bacteria, virus, parásito, hongo? ._./

4) ¿Cuál es su susceptibilidad a los antimicrobianos?

El compromiso del laboratorio con el médico es el de propor_cionarle la información que ·...__,/

,\
requiere en forma gradual conforme se va generando en el [Link] analítico a fin de que 'sea
oportuna y trascendente. Hoy en día, la mayoría de los laboratorios de microbiología realizan el
_j
diagnóstico con 2 elementos básicos:
j

1. Identificación del microorganismo:

· a. Tinciones
b. Medios de cÚltivo
c. Pruebas bioquímicas
./
2. Evaluación de la susceptibilidad a los antimicrobianos:
·. ./.
a. Pruebas de difúsi6n en placa
b. Pruebas de micrbdilución en placa ·- j

c. Pruebas de dilución·en tubo

Para obtener el máximo provecho del laboratorio microbiológico es indispensable que el médico
cumpla con lo siguiente:

• Aportar con·la información clínica indispensable.

• Tener conocimientos básicos de microbiología clínica.
• Conocer las indicaciones y limitaciones de las pruebas.
• Solicitar el estudio en forma precisa.
• Comunicarse constantemente con el laboratorio.
• Alertar al laboratorio sobre patógenos raros
• Tomar las muestras correctamente.

Antes de tomar la muestra es importante:

1) Saber qué es lo que se está buscando específicam·ente.

2) Saber cómo se toma la muestra ideal.
3) · Comunicarse con el laborato'rio para dar y obtener información.

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,,l.,, . Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológic6. Edición Nº7 - 2014
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Etapas del Diagnóstico Microbiológico

. Etapas del Diagnóstico

e : Microbiológico 1 Procedimiento

Muestra correcta y bien tomada, bien rotulada con un

TOMA DE MUESTRA
apropiado transporte y almacenamiento.
( .
"·- MICROSCOPIA Tinciones de la muestra y del cultivo

CULTIVO Sembrar en placas, tubos con el medio apropiado.

Traspasar a medios diferenciales y selectivos, serología,

AISLAR/ IDENTIFICAR
e test ADN
Antibiograma por difusión o CIM, utilizando
SUSCEPTIBILIDAD antimicrobianos apropiados para el sitio de la infección, la
L bacteria aislada y el tipo de paciente.

e PROCEDIMIENTO GENERAL DE SIEMBRA

Introducción:

e La actividad que desarrolla el laboratorio de microbiología está orientada esencialmente al

diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas. Una parte importante de esa
actividad consiste en el aislamiento, la identificación y la determinación de la susceptibilidad a los
antimicrobianos de los microorganismos causales de estas enfermedades. Otra parte importante
de la actividad de un laboratorio de microbiología consiste en la detección de anticuerpos,
antígenos y ácidos nucleicos en diversas muestras {sangre, líquidos estériles, orina, etc.), técnicas
que resultan muy útiles en el diagnóstico precoz de determinadas enfermedades infecciosas. La
,~' - gran diversidad de muestras clínicas y de métodos diagnósticos aplicables, son dos aspectos que
'\..,__
diferencian el laboratorio de microbiología de otros laboratorios clínicos.
e

Preparación del lugar de trabajo para cualquier procedimiento de microbiología:

/"
• mesón limpio ydesinfectado con hipoclorito de sodio al 1%
• guantes desechables

e •
•
lentes de seguridad
pechera
( • mascarilla
• mechero

e •
•
asa calibrada de 0.001 mi
tórulas estériles secas
í
\_
• toalla de papel para demarcar _lugar [Link]
• caja de material cortopunzante
• cajas contenedoras de plástico con agua dorada al 1% para desechos de material sucio
• portaobjetos
• chupete de goma
('
• cubreobjetos
• cámara húmeda
• placas de Petri, caldos, tubos con medios de cultivo
r·. • tarro .de metal para atmósfera de C0 2
• lápiz marcador permanente

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Tecnología Médíca
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Procedimiento:.

• Antes de sembrar la muestra, cerra~ la puerta y no debe existir circulación de gente.

• Encender el mechero. Cada vez que se utilice el asa de siembra, se deberá esterilizar al
rojo en el mechero {en la llama azul) y enfriar en la tapa de la placa o en un borde del
agar. Lo mismo se hace con las pipetas Pasteur.

.El asa de siembra se

maneja cogiéndola deli-----'
mango como si tuera un...__ ___,
lápiz . •.

./

La boca del .tu o se

.flamea [Link]és d.e abrir
y antes de cerrar
Toda .la operación se
-----reanza cerca del
[Link] Bunsen

• Revisar orden de trabajo y muestras, verificando los datos del paciente {nombre, edad,
sexo, etc).
• Reconocer muestras mal tomadas y dar aviso de inmediato a los profesionales de la
sección.
• Identificar con el número de cultivo las placas, tubos y Gram de cada paciente.
', __ )

• Todas las placas de agar chocolate se incuban en atmósfera "de C0 2 en estufa a 372 C (la
atmósfera de C02 se logra eón un tarro al que se introduce una vela encendida).
,\
• Todas las siembras se. realizan con tórula. de origen y se aíslan las colonias con asa de ../
nicróm. Los urocultivos se siembran con asa calibrada estéril. .
• Al sembrar se debe cuidar de destapar las placas al lado del mechero.

Siembras:

En Placas:

• Las siembras de las placas que se realizan en el laboratorio se hacen en estrías, con el fin
de obtener colonias aisladas.
• Destapar la placa Petri al lado del mechero.
• Colocar el asa (o Tórula) con la muestra en un extremo de la placa y distribuirla en forma
de zig-zag, de extremo a extremo, cubriendo aproximadamente la mitad del agar.
• Rotar la placa en 902 y continuar el estriado en el. otro sentido de la placa, tocando las
estrías anteriores solamente una o dos veces, a fin de tomar unos pocos microorganismos.
Cubrir la mitad del espacio no estriado del agar.
• Finalmente, estriar la última sección del agar, girar la placa en 90º y tocar apenas sólo
unas estrías. Cerrar la placa y dejar invertida.
• Llevar a incubación en estufa á 352~372 C.
• Si se utiliza la mitad de una placa de 9 mm para dos pacientes, hacer una marca por la
parte inferior de Ía placa eón un lápiz [Link] rotular cada lado de la placa con la
identificación del paciente: Realizar el mismo procedimiento de siembra anterior, con las
muestras correspondientes.

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( .

En tubos:
( .

1. Si es en tubos con agar sólido inclinado: Con el asa de siembra estéril tomar la muestra e
inocular el tubo realizando un movimiento en zig-zag en la superficie. Comenzar el proceso en el
fondo, y avanzar hacia arriba por el área inclinada. Una vez sembrada la muestra tapar e incubar.

/
1
'--

(
\ __

2. En los tubos que haya que sembrar en profundidad pinchar 2-3 veces el agar, después de haber
sembrado en la superficie. ·

3. Si es en tubos con agar sólido de superficie plana: La muestra se siembra con un asa estéril
enterrándola unos centímetros en el agar del tubo. Tapar e incubar.

4. Si es en tubos de caldo: La muestra se transfiere al caldo, se homogeniza con éste y se tapa.

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5. Si es en tubos con agar Semi-sólido: dejar caer unas gotas en la superficie del agar y luego en
forma recta inocular hacia el interior.

Filamento i

[Link]:a

rnocumción dfJ un medio $t'lmls6lldo por

plcadu~ ton•hflo de stombra.

Bibliografia:

\ _ _¡

1. Murray, P.R., E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken. 1999. Manual of
Clinical Microbiology, 7 ed. American Society for Microbiology. Washington, o.e.
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Betty A. (2009). Editorial Médica Panamericana S.A. 12 edición.

, _/
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S. Alomar P, Berna! A, Harto A, Pérez JL, Picazo JJ, M. L. Sarazá ML. 2000, Seguridad en el
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Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica, Madrid;

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r. Las bacterias de los géneros Bacillus y Clostridium se caracterizan porque forman endosporas que
son formas de resistencia que garantizan la supervivencia de la bacteria ante situaciones adversas
e (agotamiento de nutrientes, cambios de temperatura y acumulación de metabolitos tóxicos). Estas
estructuras, que contienen una copia completa del genoma, se desarrollan en el interior de la
célula bacteriana, pudiendo alcanzar un diámetro considerablemente mayor que el de la bacteria.
La célula acaba por lisarse y morir dejando libre a la endospora. Las endosporas germinarán
cuando las condiciones ambientales vuelvan a ser favorables. Algunas enfermedades muy
conocidas son producidas por especies de los géneros Clostridium y Bacil/us: Clostridium tetani
(tétanos), C/ostridium perfringens (gangrena gaseosa), Clostridium botulinum (botulismo), Bacil/us
anthracis {carbunco).

Fundamento:

e/ -.
Las endosporas poseen unas cubiertas: ex_clusiv.as que• las hacen resistentes a los factores
ambientales adversos. Además; estas cubiertas hacen que las esporas aparezcan en el microscopio
'---
óptico como estructuras refringentes y de difícil tinción. La tinción específica de esporas requiere
-~
dos colorantes:
e 1.- Verde malaquita: capaz de teñir las esporas en caliente.
e 2.- Safranina: colorante de contraste que tiñe las formas vegetativas.
Las endosporas, tras la primera tinción, no perderán el colorante en el lavado con agua, y sí lo
harán las formas vegetativas, que quedarán teñidas con el segundo colorante.

TINCIÓN DE ESPORAS. Método de Schaeffer y Fultor'l'

Procedimiento:

1.- Cubrir el portaobjetos con una-solución de verde de malaquita al 5% en solución acuosa {en
abundancia), y calentar hasta la emisión de vapores. Mantener durante 3 a 5_minutos.
e 2.- Lavar con agua. ,
3.- Cubrir con safranina al 0,5% en solución acuosa como colorante de contraste durante 1 minuto.
4.- Lavar con agua y secar.
5.- Observar al microscopio (objetivo de inmersión). •

Interpretación:
Las esporas aparecen teñidas de verde y las células vegetativas de rojo.

e Bacteria que
contiene
(
endospora
(

. / .

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Preparación de los colorantes para la Tinción de Esporas (Método de Schaeffer y Fulton)

1) Verde de malaquita al 5%.

Verde de malaquita ....-............. 5 g

Agua destilada ..................... 100 mL
.j

Preparación:
- Disolver el colorante en el agua y dejar en reposo durante una hora y media.
- Filtrar.
- .Guardar en frasco oscuro.

2) Safranina al 0.5%.

Sáfranina ..................................... 0.5 g

~·
Agua destilada ............................ 100 mL . ,)

Preparación:
Disolver. el colorante y filtrar.

/ '

Fundamento: la cápsula bacteriana es la capa rígida con borde definido formada por una serie de
polímeros orgánicos que en las bacterias se deposita en el exterior de su pared celular.
Generalmente contiene glicoproteínas y un gran número de polisacáridos diferentes, incluyendo
· polialcoholes y aminoazúcares.
La cápsula es una capa rígida organizada en matriz impermeable que excluye colorantes como la
tinta china. En cambio, la capa de material extracelular que se deforma con facilidad, es incapaz de
[Link] partículas y no tiene un límite definido, se denomina capa mucosa o glicocalix. Ambas se j
pueden detectar con métodos como la tinción negativa o la tinción de Burri.

La cápsula sirve a las bacterias de cubierta protectora resistiendo la fagocitosis. También se utiliza
como depósito de alimentos y como lugar de eliminación de sustancias de desecho. Protege de la
desecación, ya que contiene una gran cantidad de agua disponible en condiciones adversas.
Además, evita el ataque de los bacteriófagos y permite la adhesión de la bacteria a las células
animales del hospedador. ,....___
.)
\
\_ ..,./
Procedimiento (Tinción negativa):

l. Tomar un inoculo de cultivo con la cepa capsulada (si está en caldo) o coloque una gota de agua
de la llave y suspenda una pequeña cantidad de su cepa en [Link]· y deposítelo en el centro
sobre el portaobjetos.
2.- Depositar una pequeña gota de tinta china con pipeta Pasteur de vidrio sobre su portaobjetos
que tiene la muestra y mezclar con el asa.
3.- Esterilice su asa.
4.- NO FIJE EL FROTIS AL CALOR. ,...__.
5.- Depositar un cubreobjetos sobre la preparación. ')

6.- O_bservar al rnicro,scopi() en aumento 40X.

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(·,, Interpretación:

La tinta cubre toda la preparación excepto la cápsula y al observar

al microscopio se ve el fondo negro y los microorganismos con
cápsula sin color.

Fundamento: Las paredes celulares lipídicas {ácidos micólicos) de las micobacterias y Nocardia
poseen una característica única, es la gran afinidad y fijación del colorante carbolfucsina (o fucsina
fenicada). Esta fijación es tan fuerte que resiste el desteñido con intensos agentes decolorantes
como alcoholes y ácidos fuertes. La tinción Kinyoun permite teñir· tas bacterias ácido-alcohol
. resistentes sin tener que calentar a la llama la preparación {tinción fría).

Procedimiento:

• Fijar el frotis con calor.

• Cubrir la superficie con fucsina fenicada durante 3 minutos a temperatura
ambiente.
• Lavar con agua.
• Decolorar con solución acuosa sulfúrico al 1%.
• Lavar con agua.
• Cubrir la preparación con azul de metileno po'r 30 segundos.
• Lavar con agua. Secar. Observar a inmersión.

Resultado: las Nocardias se ven de color rojo con el fondo de la preparación de color azul.

• Coloración de azul de metileno de Loeffler:

Esta tinción es una coloración simple que es particularmente útil para la identificación de
especies de Corynebacterium. Los gránulos metacromáticos del C. diphtheriae toman con
facilidad el azul de metileno y aparecen con color azul intenso.

Procedimiento:

- Fijar el frotis con calor. Cubrir la superficie con la solución de azul de metileno durante 1
minuto. Luego lavar.

Resultado: las corinebacterias presentan gránulos inetacromáticos característicos gue toman el

azul de metileno y aparecen de un color azul intenso. -

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Para el aislamiento, estudio y clasificación de los microorganismos es necesario mantenerlos en

un medio en el que dispongan de las .sustancias orgánicas e inorgánicas necesarias e ''-... ... /

indispensables para el normal desarrollo de su metabolismo. Eh estos medios, además de su

desarrollo, los microorganismos. pueden manifestar sus características de crecimiento y sus
propiedades bioquímicas, aspectos de gran importancia para su clasificación. Estos preparados, en
los que mantenemos la vida de los microorganismos, se denominan medios de cultivo.

Un medio de cultivo es cualquier preparado, líquido o sólido que contiene todas las sustancias
nutritivas necesarias para el desarrollo de los microorganismos, deben tener un pH adecuado,
~-.
estar estéril y protegido contra la Contaminaciónanibientéil, ya sea en placas Petri, en tubos, en 1
'-·-..... /

matraces, etc.
1.. ,
Composición de un medio de cultivo:

• Componentes indispensables: agua, nutrientes organicos (hidratos de carbono,

aminoácidos, vitaminas, etc.), nutrientes inorgánicos (P; Fe, N, Mg, S, etc.)-
• Componentes alternativos: ·· isosmotitantes (NaCI), agente solidificante (agar-agar),
tampones, indicadores de pH, etc.
(~

Los sustratos energéticos y plásticos pueden ser suministrados por sustancias · nutritivas \_
contenidas en la maceración de la carne y vísceras. Los aminoácidos o péptidos son aportados por
las peptonas, que contienen todos los productos de degradación de las proteínas, sin vitaminas, y
· su composición exacta es variable según el tipo de sustrato y la enzima utilizc,1dos (pepsina, tripsina
o papaína). Los factores de crecimiento son suministrados por maceración y la adición de sangre,
suero, extracto de levaduras, liquido ascítico, etc.

La importancia de los medios de cultivo es tal, que sin ellos habría sido imposible la creación y el
· progreso de la microbiología. · ·

Las principales ventajas que ellos aportan son:

l. Permiten el aislamiento de los microorganismos a partir de un producto natural (suelo, agua,

excrementos, pus, aire, etc.)
2. Permiten s·u identificación según las características de crecimiento, morfología celular,
propiedades tintoriales y reacciones bioquímicas:c¡ue' demuestran en los diversos medios de
cultivo.
3. Conservación durante meses y años de las cepas identificadas (cepario)
4. Obtención de microorganismos patógenos o sus toxinas para la. elaboración de productos
biológicos (vacunas, antitoxinas, etc.)

CLASIFICACIÓN OE LOS MEDIOS DE CULTIVO

La clasificación de los medios de cultivo generalmente se basa en tres de sus principales

.~.
aspectos:

~.
!.SEGÚN SU COMPOSICIÓN QUÍMICA: '" .../

l. Medios sintéticos o artificiales: de composición química definida. Se conoce exactamente la

concentración de cada' uno de los nutrientes que· contienen.· Son formulaciones complejas y se
utilizan para el estudio del metabolismo bacteriano o para el cultivo de microorganismos
autótrofos.

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2. Medios naturales de compos1c1on indefinida: son aquellos que se preparan en base a

sustancias naturales. En estos casos se conocen los ingredientes pero no la concentración o
composición definida de ellos. A este grupo de medios de cultivo pertenece la mayoría (agua
peptonada, caldo común, leche, extracto de suelo, miel diluida, etc.).

11. SEGÚN SU ESTADO FÍSICO:

1. Medios líquidos: caldo común, caldo glucosado, caldo TSB, caldo nutriente.

2. Medios sólidos: agar TSA, agar sangre, agar Mac Conkey, agar SS, etc. Los medios sólidos se
obtienen de medios líquidos, agregando a éstos un agente solidificante. El más utilizado es el agar-
agar al 1,5 y 2%.

3. Medios semisólidos: con una- concentración baja de agar (0,5 - 1,2%). Ejemplo: Medio MIO,
O/F, tioglicolato.

111. SEGÚN SU UTILIZACIÓN:

1. Medios de cultivo comúnes, básicos o corrientes sirven para el crecimiento de especies

bacterianas poco exigentes (ej. caldo común, agar común, agar nutriente).

2. Medios de cultivo especiales que se emplean para fines determinados y entre los cuales
tenemos:

a) Medios Mejorados o enriquecidos: para el cultivo de gérmenes muy exigentes (ej. agar
sangre, agar · peptona adicionado de 5% de sangre, caldo peptona adicionado de suero
sanguíneo, etc.)

b) Medios Electivos: que por su compos1c1on qu1m1ca son .capaces de satisfacer los
requerimientos nutricionales mínimos de una sola especie rnicrobianá o de un grupo de ellas
(ej: Agar Lowenstein~Jerísen para Mycobacterium sp. y Nocardiá ·sp., agar chocóláte para
(
'-- bacterias fastidiosas). · · ·

c). Medios Selectivos: son medios de cultivo que han sido modificados para incluir en ellos uno
o más . agentes
.
inhibidores,
.. '
restringiendo en esta ..•forma. el . CÍ-eciniiento de ciertos
.· ., . ..1 • . . .
microorganismos. La elección de un medio selectivo debe ser, po_r- lo tanto, apropiado para el
aislamiento de un organismo previamente determinado. Las sustancias inhibidoras utilizadas
para la preparación de los [Link] selectivos abarcan colorantes, sales biliares, antibióticos y
varios otros inhibidores (ej. agar SS, caldo Selenita, agar Mac Conkey, agar Thayer Martjh, agar
XLD, agar Skirrow).

d) Medios Indicadores o Diferenciales: son aquellos en que ciertas especies de organismos

producen características fáciles de reconocer (ej. agar SS, agar Mac Conkey, agar XLD, .agar
eosina azul de metileno, agar sangre, agar TCBS). El agar sangre es diferencial por la hemólisis.
í

(
Preparación de los Medios de Cultivo Deshidratados

í,_ Por regla general los ingredientes de los medios de cultivo se disuelven por agitación y calentando
ligeramente en agua destilada. Los medios que contienen agar se suelen hervir durante 1 minuto
e para conseguir su disolución evitando sobrecalentamientos innecesarios. Posteriormente a la
disolución se procede a la esterilización del medio. En algunos casos existen componentes lábiles
que no pueden añadirse en el medio de cultivo deshidratado y que será ·necesario su esterilización
por separado (por ejemplo por filtración) y una posterior i~corporación de forma aséptica para
. obtener el medio completo. El pH de los medios de cultivo se ajusta durante su fabricación a los·
valores descritos en cada uno de ellos. Sin embargo, la calidad del agua que se l,l'tiliza en su

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hidratación, la utilización de medios no recientes etc., pueden modificar este parámetro por lo que
es aconsejable verificarlo y reajustarlo si fuera necesario. En algunos casos se puede ajustar el pH
después de la esterilización de forma aséptica y utilizando soluciones ácidas (ácido clorhídrico,
HCI) o básicas (hidróxido de sodio, NaOH) estériles. En los medios sólidos la medida se hace a 45-
502( (el agar todavía no ha gelificado) mientras que en los líquidos se hace a temperatura
ambiente. Por lo tanto, una vez preparados los medios de cultivo hay que proceder a su
esterilización en autoclave, realizada habitualmente a 1 atm de presión (1212C) durante 15 •ó ·20
·min., salvo en el caso de medios cuyos componentes sufran· alteraciones tales que los hagan \ _ _.,'

inadecuados para el érecimiento: Este es el caso de los azúcares utilizados en los ensayos de
fermentación, que se suelen esterilizár a me1¡or presión [0.5 atm de presión (1152C por 10
minutos o 1212c por 3 minutos)] par-a evitar su "caramelización", una modificación [Link]
su oxidación y consecuente conversión en formas tóxicas para el metabolismo de las bacterias, o
en el caso de la urea, que conviene esterilizarla independientemente por filtración.·

Conservación de los medios preparados

Lo más recomendable es preparar el medio cuando se va a emplear, aunque en muchos casos por
razones obvias una parte del medio preparado se consume y el resto se gUarda como medio
preparado. El tiempo de vida del medio preparado dependerá de la propia naturaleza del medio,
de la hermeticidad de los ~ecipientes que lo contienen, de la temperatura de conservación y de las
condiciones medioambientales. Si la hermeticidad ·es buena y la temperatura baja, 2~82C, la vida
del medio puede llegar a ser de 4 a 6 semanas. De todas formas la refrigeración favorece la
deshidratación y en algunos casos, como por ejemplo, los medios para anaerobios, la conservación
es mejor a temperatura ambiente que en el refrigerador. Se deben evitar las condensaciones ya
que el depósito de gotas de agua podrá _ser causa de una alteración casi inmediata del medio.
Tampoco deben emplearse medios preparados en los que se observe un efecto de deshidratación. .j

Conservación de los medios preparados, listos para su uso.

Lqs medios preparados listos para usar tienen un tiempo limitado. de conservación; que es de
~

varios meses si las condiciones de almacenamiento y transporte ?on las adecuadas. Se recomienda ./
i
su almacenamiento por regla general por debajo de los 20ºC y protegidos de la -luz. Algunos
medios deben conservarse entre 2-82C, siendo este requisito especificado en la etiqueta del
producto. Los medios de cultivo con Agar n_o deben guardarse .por debajo de 0 2 C, ya que se
alteraría la estructura del gel. La pérdida de agua puede provocar precipitados o hacer que
- cristalicen ciertas susta_ncias del rriedio_ d~ cultivo, así como originar grietas en las placas
preparadas. En los medios de cultivo que d~ben reftmdirse y que deben _con~ener aditivos lábiles,
se suministra el medio basal preparado y según la _necesidad se deben añadir los aditivos de forma
estéril.

Fundido de medios sólidos

Cuando se necesita fundir los medios sólidos, preparados y estériles en frascos y tubos, para
verterlos en placa, es aconsejable hacerlo en baño maría, en microondas o en autoclave a vapor
fluente. En ningún caso debe aplicarse calor directo. Una vez fundidos, deberán dejarse enfriar
hasta unos 502c (añadir los aditivos si fuera necesario) para distribuirlos o sembrarlos. Hay que
tener en cuenta que los medios refundidos tienen una cierta tendencia al oscurecimiento y
precipitación, que aumenta cuando se mantienen fundidos durante periodos de tiempo
prolongados y a temperaturas entre 45-65ºC y que ello puede suponer una pérdida de las
características nutritivas o selectivas del medio, por lo que es aconsejable, no fundirlos más de una
vez y no mantenerlos en el calor largos periodos de tiempo. En este sentido son recomendables
los métodos rápidos como el que se obtiene con el fundido de medios en el microondas, donde se
debe dosificar la intensidad de la radiación y durante tiempos lo más cortos posibles. Las fuertes
intensidades de radiación, pueden provocar refundidos parciales, ebulliciones súbitas con
eventuales derrames del medio pudiendo alterar las cualidades del mismo.

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COMPOSICIÓN Y FUNDAMENTO DE LOS MEDIOS SELECTIVOS DE MAYOR
('
'- - USO EN MICROBIOLOGÍA CLÍNICA.
e

Fundamento
(' En el medio de cultivo, las peptonas,_ aportan los nutrientes necesarios para el desarrollo
bacteriano, la lactosa es .el hidrato de carbono fermentable, y la. mezcla de sales biliares y el cristal
( .. violeta son los agentes selectivos que inhiben el desarrollo de gran parte de la microbiota Gram
........,,
positiva. . .
(' Por fermentación de la lactosa, disminuye el pH alrededor de la colonia. Esto produce un viraje del
color del indicador de pH (rojo neutro), .la absorción en las colonias, y la precipitación de las sales
biliares.
Los microorganismos no fermentadores de lactosa producen colonias incoloras.

,·. Mac Conkey - Fórmula (en gramos por

1
,_
(. litro) Instrucciones
¡.-.. ~-..

Peptona 17.0
Pluripeptona 3.0 ,Suspender 50 g del polvo por litro d_e
'•- Lactosa 10.0 agua destilada. Reposar 5 minutos y
Mezcla de sales biliares 1.5 .mezclar hasta uniformar. Calentar
Cloruro de sodio 5.0 :,Uavemente y hervir 1 a 2 minutos hasta
Agar. 13.5 'disolver. Esterilizar en autoclave a 121ºC
Rojo neutro 0.03 ·durante 15 minutos.
··..:~.._
Cristal violeta . 0.001. ·•
pH final: 7.1 ± 0.2
e El agar Mac Conkey es un medio sólido, diferencial y selectivo.. Se usa para la discriminación de
(
,,. - bacterias con capacidad de fermentar la lactosa. Presenta dentro de su composición:
• Peptona que es una fuf:?nte de nitrógeno y carbono para las bacterias Lactosa negativas.
1

•
Lactosa (1%) que es fuente de carbono para lás bacterias Lactosa positivas .
Sales biliares que le confiere el carácter de selectivo,,inhibiendo el crecimiento de cocos
·-·
Gram +.
•
Cloruro sódico para mantener la tonicidad del medio .
• Rojo neutro como indicador que va hacer que el medio vire de coloración: si las bacterias
son Lactosa positivas, producirán ácidos dl:!rivados de la fermentación que darán al medio
un aspecto rosáceo; si por el co,ntrario son Lactosa negativos, el medio se basificará por el
uso de la peptona y se tornará amarillq.
• Cristal violeta: interfiere junto con las sales biliares en la inhibición de bacterias Gram
positivas.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Fundamento
Es un medio de cultivo selectivo y diferencial. La selectividad; está dada por la sales biliares y el
verde brillante, que inhiben el desarrollo de bacterias Gram positivas, de la mayoría de los
coliformes y el desarrollo invasor del Proteus spp. Es diferencial debido a la fermentación de la
· lactosa, y a la formación de ácido sulfhídrico a partir del tjosulfato de sodio .

. Los pocos microorganism"os fermentadores de lactosa capaces d~ de~arr-ollar, acidifican el medio

haciendo virar al rojo el· indicad~r de pH, obteniéndose coÍonias rosadas o rojas sobre un fondo
rojizo.
Sa/monélla, Shigel/q y otros microorganismos no fermentadores de lactosa, Crecen bien en el
medi.o de cultivo, y producen colonias transparentes. La producción de ácido sulfhídrico se
. evidencia como tolorüas con centro negro debido a
la. formación· de sulfuro de hierro. Para
aumentar la selectividad, se recomienda incubar previamente la muestra en Caldo Selenito.

SS - Fórmula (en gramos por litro) :¡Instrucciones

Pluripeptona •.
5.0 •·

Extracto de carne 5.0

c::uspender 60 g del polvo por litro de
Lactosa 10.0 agua destilada. Reposar 5 minutos y
Mezcla de sales biliares 8.5 :mezclar hasta homogeneizar. Calentar a
Citrato de sodio 8.5 ebullición durante 2 o 3 minutos. NO ~

._ ,/ '
Tiosulfato de sodio 8.5 ESTERILIZAR EN AUTOCLAVE. Enfriar a 45-
Citrato férrico 1.0 50ºC y distribuir' unos 20 mi por placa.
Agar 13.5 ;:,ecar la superficie del medio unos
minutos en la estufa.
Verde brillante 0.00033 i)
j- Rojo neutro · 0:025
pH final: 7.0 ± 0.2

\
"~/-

_,,........,.,\
El agar SS (Salmonella, Shigella) es un medio sólido, .diferencial y selectivo. Se usa para el
aislamiento de Salmonella y Shigella, sin embargo pueden· crecer otros bacilos Gram H como
enterobacterias y Pseudomonas. Presenta dentro de su composición:

• El verde brillante, las sales biliares y las. altas concentraciones de citrato y tiosulfato
inhiben gran parte de la microbiota acompañante (Proteus no es inhibido).
• Sales biliares que inhiben el crecimiento de coliformes.
• Rojo Neutro como indicador de pH con el cual las colonias fermentadoras de lactosa
producirán ácidos i¡ cambiará el color del med_io a rosa. Como ShigeUa y Salmonella no
utilizan este azúcar forman colonias transparentes. · ·
• El tiosulfato es la fuente de azufre para la producción de ácido sulfhídrico de las bacterias
súlfato-reductoras. Este ácido reacciona con la sal de hierro'y se forma sulfuro de hierro
de color negro. Las colonias de Salmonel/a se observan transparentes con un precipitado
'negro en él centro. ·

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e Medi~-{~~~--9Ei9 ?ara el ~islamiento y cultivo ?e •Yfl:>:rjg_zfi[EÍ~lf?c.~at'tl!!Jf!!f!!!l!.f?P<J»:~B/1}:ff~11§,"9Y otras
especies def\í;'i~7'19i"p partir de heces, agua y alimentos contaminados. Tamb1en es conociclo como
e Agar Tiosúlf~toCitra to Bilis Sacarosa, o como Agar Selectivo para Vibrios.
e
e .. i=-úñ<:tamento"J
~~~

En el medio de cultivo, el extracto de levadura, la peptona de carne y la tripteína aportan

e nutrientes para el desarrollo bacteriano. Es este, el· medio selectivo más adecuado para el
aislamiento de las especies de Vibrio, e inhibidor para la mayoría de las enterobacterias. Esta
e inhibición se basa en las altas concentraciones de tiosulfato y citrato, la presencia de bilis y un pH
fuertemente alcalino. La degradación de la sacarosa es variable entre las especies de Vibrio y las
e colonias son verdes para las cepas que no la utilizan y amarillas para aquellas que producen ácido
e a partir de este azúcar. Esto es debido al viraje del color de los indícadores de pH azul de timol y
(_ azul de bromotimol, del color azul al amarillo en medio ácido. Es importante tener en cuenta, que
la proporción de sacarosa en el medio está equilibradá. de forma talque rio inhiba el crecimiento
e bacteriano por exceso de ácido.
e
e El cloruro de sodio favorece el crecimiento de microorganismos. El tiosulfato de sodio aporta
azufre y junto con el citrato férrico permiten la _detección de producción de ácido sulfhídrico.
e Aumentando la concentración de cloruro de sodio y disminuyendo la temperatura de incubación,
pueden aislarse especies marinas sin importancia sanitaria.

¡
í'
\__ 1 TCBS - Fórmula (en gramos por litro}
j Instrucciones
]Extracto de levadura 5.0 ,.
,-
\___ ¡Peptona de carne 5.0 .---
e jTripteína 5.0
e Jcitrato de sodio 10.0
jTiosulfato de sodio 10.0 ::iuspender 89 g del polvo en un litro de
- 'agua destiláda: Calentar hasta ebullición y
jBilis de buey 8.0
e ¡sacarosa 20.0 11
hervir de 1 a 2 minutos. NO
UTOCLAVAR. Distribuir en placas de
e !Cloruro de sodio 10.0 Petri estériles.
( rtjCitrato
,_____ --férrico
- + --------~----
!Azul de bromotimol
~I - 1.0
o:o;¡cvv;
• 0.04
-- '

jAzul de timol 0.04 -- ---

!Agar
r-- -
i
------:,.;.;----.......:;,- 15.0 · · - · · ·
pH final: 8.6 ± 0:2
----:~ •..,,.;.;..;-..:-..:...:;;<;-,

(
'- . - . .
El agar TC~S: es el medio selectivo más adecuado para el aislamiento de las especiés de Vibrio, e
inhibidor para la mayoría de las enterobacterias. Presenta dentro de su composición:
e ' ~ : .· . ' . .

e • Extracto de levadura, peptona dé carne y 'tripteína: que aporta~ nutrientes para el

desarrollo bácteriano.
• Altas concentraciones de Tiosulfato y citrato, y la presencia de bilis y un pH fuertemente
(
alcalino generan una fuerte inhibición de la microbiota acompañante. -
• Sacarosa. La degradación de este carbohidrato es variable entre las especies de Vibrio y las
colonias son verdes para las cepas que no la utilizan y amarillas para aquellas que
producen ácido a partir de este azúcar. Esto es debido al viraje del color de los indicadores
de pH azul de timol y azul de bromotimol, del color azul al amarillo en medio ácido.
í • El cloruro de sodio favorece el crecimiento de microorganismos.
• El tiosulfato de sodio aporta azufre y junto con el citrato férrico permiten la detección de
producción de ácido sulfhídrico.

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;.•

Fundamento

El Agar XLD fue desarrollado por Taylor para incrementar la eficiencia en el aislamiento e
identificación de patógenos entéricos, particularmente de Shigel/a. Los patógenos son
diferenciados no sólo de lo~ -no patógenos fermentadores de lactosa, sino también de varios no
patógenos no fermentadores de la lactosa o sacarosa. Este medio presenta la ventaja de facilitar el
crecimiento de gérmenes exigentes ya que otros medios contienen inhibidores excesivamente
tóxicos.
En este medio el -extracto de levadura provee la fuente de nitrógeno, carbono, vitaminas y
cofactóres. La xilosa, lactosa y sacarosa son los carbohidratos fermentables. El tiosulfato de sodio y ~\
._j
el citrato férrico son adicionados para ver la producción de H2S. El rojo de fenal actúa como
indicador. El cloruro de sodio mantiene el balance osmótico y el agar es adicionado como agente
solidifica nte.
La degradación de la xilosa, lactosa y sac::arosa genera la producción de ácido cambiando el color
'
_j

del medio de rojo a amarillo. La producción de H 2S bajo condiciones alcalinas, da colonias con el
centro negro. Esta reacción es inhibida en condiciones ácidas. La descarboxilación de la lisina en
ausencia de fermentación de lactosa o sacarosa, ocasiona la reversión del medio a alcalino y el \
./
colór del medio regresa a rojo.
, ___/

XLD - Formula (en gramos por·litro) Instrucciones

¡Xilosa 3.5
1L-Lisina 5.0
1
¡Lactosa 7.5
!sacarosa 7.5 Suspender 55 g del polvo en un litro de
agua destilada. Calentar hasta ebullición y
ffiosulfato de sodio ,6.8
hervir 1 minuto; Nci AUTOCLAVAR. - ~

IDesoxicolato de Sodio 2.5 )

1
EVITAR EL SOBRECALENTAMIENTO'.
!Extracto de Levadura .3.0
_ Enfriara una temperatura entre 45-50ºC
!Cloruro de sodio 5.0 ·.
V vaciar en placas de Petri estériles.
¡Citrato férrico de amonio 0.8
lRojo de fenol
---·
0.08
jAgar 13.5
· pH final: 7.4 ± 0.2

El agar XLD (Xilosa, Lisina, Desoxicolato) es un medio sóHdo, diferencial y selectivo. Se usa para el
aislamiento y diferenciación de bacterias enteropí3togénicas, especialmente Salmonella y Shigel/a.
Presenta dentro de su composición:

• Desoxicolato de sodio que actúa_ como inhibidor de. colifonnes (E-?cherichia, K/ebsiella,
Enterobacter, Citrobacter).No afecia e_l crecimiento de Salmonel/q ni Shigel/a.
• Xilosa: las bacterias _entéricas fermentan rápidamente este carbohidrato, excepto
Shigella, de manera que al _no producir_ ácido, la colonia permanece del mismo color del
medio (roja);
• Lisina: permite diferenciar especies que fermentan la xilosa (produciendo colonias
amarillas por la producción de ácido) y que logran además descarbóxilar la lisina, lo cual
eleva el pH del medio originando colonias rojas. Este· es el caso de Salmonella.
• Sacarosa y Lactosa: la fermentación de estos carbohidratos producen gran cantidad de
ácido, lo cual impide que los coliformes lisina-positivos reviertan el pH a un valor alcalino,
y los patógenos productores de ácido sulfhídrico (H 2S) no descarboxilan la lisina.
• Tiosulfato de sodio: es la fuente de azufre para la producción de ácido sulfhídrico (H2S) de
las bacterias sulfato-reductoras. Este ácido reacciona ton la sal de hierro del medio
(citrato de amonio y hierro 111) y se forma [Link] hierro de color negro. Las colonias de
Salmonella se observan transparentes con un precipitado negro en el centro.
• Rojo Fenal: es el indicador del medio.

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Í'- Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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En este medio, Salmonella Typhi produce colonias anaranjadas, ligeramente opacas. Las demás
especies de Sa/monella producen colonias de color del medio (rojas) y a veces con el centro negro
(Salmonella Paratyphi A no produce H2 S). Shigel/a, Providencia, Pseudomonas, Plesiomonas y
(' algunas especies de Yersinia producen colonias del color del medio, transparentes {rojas). Las .
''-'
demás bacterias de la microbiota intestinal producen colonias amarillas.

e
í'
Tabla de indicadores de pH

Los indicadores de pH son sustancias que tienen la capacidad de modificar su color cuando cambia
el pH. En general son ácidos de bases débiles que al disociarse producen un ácido o base
conjugado que es de diferente color.
,,,,.-,
-~ lnd H • ind + H+ {ácido)
í· lnd OH • lnd + OH- {base)

El ácido y la base son de diferente color y dependiendo del lugar de la reacción.

Todos los indicadores tienen un intervalo de pH, en el cual se produce su viraje. Por esta razón,
·- son muy utilizados en algunos medios de cultivo y en la mayoría de las pruebas bioquímicas. A
continuación se muestran algunos indicadores de pH con su intervalo de viraje (cambio de color).
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Para la caracterización bioquímica de las especies se dispone de numerosas técnicas de

laboratorio. Se cultivan los microorganismos en presencia de sustancias nutritivas específicas y
después se examinan para determinar las transformaciones químicas que han tenido lugar.

Esta prueba sirve para determinar la presenFia de la enzimaCitocromo C oxidasa.

Los microorganismos aerobios obtienen su energía (en forma de ATP) por la respiración, proceso
por el cual, el oxígeno molecular es reducido a partir de un sustrato orgánico (procedente de la
nutrición), con la intervención del sistema de transporte de electrones (cadena respiratoria),
produciendo agua o peróxido de hidrógeno; según la especie microbiana y su sistema enzimático.

Sustrato Orgánico ~

l
/
Existen_ especies bacterianas que
. . NAO _ Flavoproteína poseen el "citocronio C" demtro de
·_.> CoenzímaQ ~ . .H,c..._N,..c",-
ra cadena respiratoria y la reacción
de la oxjdasa se debe a la
Flavoproteína

Cltoc!mob
¡ e· (Í
Q
H,C:.,N"cH,
presencia - de . un _ sistema
citocromo-oxidasa que activa la
oxidación del citocromo que es
reducido por el oxígeno molecular
Cítocromo c ~·f R. Oxldasa reducido -
quien · actúa por' tanto como
Incoloro aceptor ·final de electrones. en la
cadena transportadora de
Citocromo Oxidasa ·. electrones. Por lo general, el
complejo citocromo-oxidasa sólo
se encuentra en los organismos
aerobios; algunos ánaerobios
facultativos y, excepcionalmente,
algunos microaerófilos (Vibrio fetus
y especies de Campy/obacter),
R. Oxidasa oxidado • pero los anaerobios estrictos
Coloreado carecen de actividad oxidasá. ~
( \

Fundamento:

La prueba se basa en ~omprobar la ~xistehcia de proteínas citocromo c que forman parte de

algunas cadenas transportadoras de electrones propias del metabolismo respirador. La presencia
de citocromo c se manifiesta por la capacidad del colorante tetrametil-p-fenilendiamina de
oxidarse al ceder electrones a.1 citocromo c,apareciendo una .coloración púrpura (forma oxidada).
Esta prueba permite diferenciar por ejemplo enterobacterias (que carece·n de· citocromo c) del
género Pseudomonas,_Neisseria, Moraxella, Vibrio, Aeromonas, e n ~ s (que p~een citocrOmo
c). El reactivo más usado es el reactivo de Kovacs oxidasa, que es una solución de tetrametil-p-
fenilendiamina al 1% en solución acuosa. ·

La técnica consiste en tomar con la punta de un asa plástica o

varilla de vidrio una cantidad de cultivo bacteriano de 24-48
horas y transferirlo a .un trozo de papel filtro Whatman N°l de
aprox. 2 x 2 cm previamente embebido con 2 gotas del reactivo
oxidasa. Las bacterias productoras de oxidasa, oxidan
rápidamente el reactivo y la colonia se vuelve de color rojo o
púrpura. La lectura debe realizarse dentro de 30 segundos.

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,C Manual de Microb;ologíitlíni~a y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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Las bacterias que dan positivo a esta prueba tienen generalmente un ciclo respiratorio oxidativo.
Una variante a esta técnica es mezclar el tetrametil-p-fen ilendiamina con alfa naftol. En este caso,
cuando se aplica a una cepa bacteriana que posee la enzima citocromo oxidasa, se produce azul de
indofenol que es un compuesto coloreado azul dentro de 1 a 2 minutos. El alfa naftol no es
necesario para que ocurra la reacción ya que sólo actúa como un componente de acoplamiento
azoico -N=N-grupo azo. El alfa naftol o 1 naftol se debe preparar al 1% en alcohol etílico 96º.

e
e
+ ~.~ó:
,e·
. 47. /,?'
Oioxidado.
oitocromo e
a.-Naftol
Drmetil-p-
fenilendiamina

o
Azul de indoteno1 · (insoluble en agua)

En el caso del género Micrococcus (cocáceas Gram positivas) son oxidasa positivos ya que poseen
citocromos tipos c y d. No obstante esto, la determinación de oxidasa no se puede realizar
í"
~ utilizando el N,N,-dimetil-p-f enilendiamina 1% en agua, sino que se debe. utilizar al 6% en
e dimetilsulfóxido (DMSO).

e
Precauciones de la prueba de la Oxidasa:

• La prueba no . debe realizarse sobre cultivos en medios con glucosa, ya que su

fermentación inhibirá la actividad de la enzima.
• . La prueba se puede realizar directamente sobre las colonias bacterianas, sin embargo sólo
se puede hacer en medios como agar sangre, TSA, BHI, agar nutritivo, pero nunca a partir
de un medio selectivo b indicador como Mac Conkey, XLD o SS. Esto es también válido si la
prueba se va a realizar en papel filtro.
L • Se han observado falsas reacciones positivas al hacer la prueba a partir de colonias
( obtenidas en medios con demasiada sangre.
• El fierro contenido en el medio o bien, liberado por el asa puede catalizar la oxidación del
reactivo, dando falsos positivos.
• La reacción positiva debe leerse por un cambio de color de las colonias y no por el medio
e que las circunda.
• No utilizar reactivo de Kovacs para determinar indo!.
L
• Una vez que las éolonias se han ennegrecido éstas pierden su viabilidad.
• Se puéde utilizar diclorhidrato de' dimetfl.::p~fénilendiamíria en vez de diclorhidrato. de
tetrametil~p-fen ilendiamina al 1%, el cual es más estable pero menos sensible. Por·esta
e razón el segundo compUesto debe preparase. diariamente dando una solución incolora.
· Proteger de ia luz. ·
• Asa metálica (cromoníquel o nicrom) sólo se puede utilizar si es pri~era vez eri su uso, de
lo contrario el fierro que se puede liberar aún en cantidades traza puede oxidar por sí solo
e •
el reactivo fenilendiamina dando un resultado falso positivo.
Si se desea emplear asa para la determinac_ión, esta sólo puede ser de Platino pero no de
e cromoníquel. . ·
e • Si se emplea la mezcla de tetrametil-p-fen ilendiamina con alfa naftol como reactivo de
e oxidasa, cualquier reacción dudosa o débil después de los 2 minutos no deben
considerarse.
í

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Tecnología Médica
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Fundamento:

Se detecta fa acción de la triptofanasa (enzima) presente en algunas bacterias frente al triptófano

(un aminoácido de la peptona). El triptófano puede ser oxidado por ciertas bacterias para formar
tres metabolitos indólicos principales: indo(, escatol (metil indo!) y ácido indol acético (IAA, indol
acetato).

Para su determinación se usan cultivos frescos en caldo común (no utilizar medios glucosados ya
que aparecerá como negativa), para lo cual se siembra una asada de la bacteria en estudio. La
[Link] de esta prueba se efectúa después de una incub~ción de 24-48 h á 37°C.

Procedimiento: la determinación de indol se realiza

:empleando el reactivo de Kovacs para indol (diferente del de
oxidasa) compuesto de alcohol amílico, ácido clorhídrico y
paradimetilaminobenzaldehido. El _aldehído del reactivo se /

combinacon elindol, [Link] color rojo intenso (Rosindol}. A ·- ./

cada tubo de cultivo se agregan más o menos 5 gotas del

reactivo.

.--------. ~laminobenzaldehido
0
TRIPTÓFANO-t,,.H3C-lcOOH+NH,+l 1NDOL 1 . '
ROSINDOL (ROJO)
'-.._./

. ,
Para la identificación de las enterobacterias es de importancia lá determinación del tipo de
fermentación, lo que se realiza aplicando las reacciones de Voges Proskauer y de Rojo Metilo.

Una de las características taxonómicas que se utilizan para identificar los diferentes géneros de
enterobacterias lo constituyen el tipo y la proporción de productos de fermentación- que se
originan por _la fermentación de la glucosa. Entre los que se conocen hay 2 de importancia en la
identificación de éstas bacterias: la fermentación ácido.;.;mixta y la fermentación · del 2,3
butanodiol.

• En la fermentación ácido mixta se forman fundamentalmente ácido láctico, acético y

succínico, a_demás de etanol, H 2 y C02,
• En la vía del butanodiol se forman cantidades menores de áddo (acetato y succinato) y los
principales productos son el butanodiol, etanol, H2 y C02,

El rojo de metilo es un indicador de pH con un· intervalo entre 6,0 (amarillo) y 4,4 (rojo), que se
utiliza para visualizar la producción de ácidos por la vía de fermentación ácido mixta. _

Reacción de/Rojo Metilo \

Procedimiento:

Inocular un tubo con 5 ml de caldo RM-VP con un cultivo puro de no más de 24 horas de la
bacteria en estudio. Incubar a 36ºC durante 24-48 horas. Transferir 2,5 ml del caldo incubado en

udp Escuela de
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

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r un tubo limpio y adicionar 5 gotas de indicador Rojo Metilo (preparado al 0,04% en etanol
absoluto). La prueba es positiva si se desarrolla de un color rojo estable. Esto indica que la
e producción de ácido es suficiente para producir el viraje del indicador v el microorganismo
e fermentó la glucosa por la vía ácido _mixta. Un color anaranjado, intermedio entre el rojo y el
amarillo no es considerado como positivo.

(, __ Reacción del Rojo Metilo

Resultados:

(+) Escherichia, Sa/mcmella y Proteus

('
(-) Enterobacteraerogenes, Serratia marcescens

·~

Reacción de Voges Proskauer-

(
En la prueba de Voges-Proskauer se determina la vía de fermentación del butanodiol descrita en
la prueba de rojo de metilo. El acetilmetilcarbinol (o acetoína) es un producto intermediario en la
( producción de butanodiol. En medio alcalino y en presencia de oxígeno y alfa naftol la acetoína es
oxidada a diacetilo que reacciona con la creatina (componente de la peptona) formando un
compuesto de color rosado.
e
r Procedimiento:

Para esta prueba se inocula la bacteria en 5 mL del medio RM-VP e incuba por 24-48 h a 37ºC. Se
r transfiere 1 mL del caldo a un tubo limpio y la reacción se revela agregando 1 mL de alfa naftol
(preparado al 5% en etanol absoluto) y 1 mL de hidróxido de potasio (preparado al 40% en
solución acuosaí. · · ·
r
r\
Una vez agregados los reactivos reveladores se debe
::,. agitar el tubo para exponer el medio al oxígeno
r atmosférico y dejarlo reposar durante 1O minutos.
r :l': u·· El desarrollo de. un _color rojo-fucsia Indica la presencia
r , ·de dia_ce~ilo,_producto de oxidación de la aceto[na y por
r · lo tanfo una' prueba VP pósítiva. ·

r
Ecófi
r

.r"'

Los géneros Klebsie/Ja, Enterobacter y Serratia dan como producto final de la fermentación de la
' glucosa butilenglicol y acetoína (acetilmetilcarbinol) que- es un producto intermedio en la
. r· producción del butilenglicol y una pequeña cantidad de ácidos .
r·

r
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Medio RM-VP (Caldo RM~VP) J

Fundamento

En el medio de cultivo, la pluripeptona aporta los nutrientes necesarios para el desarrollo

bacteriano y la glucosa es e.I hidrato de carbono fermentable. La glucosa puede ser metabolizada
)
por los microorganismos, a través de distintas vías metabólicas. Según la vía utilizada, se . /

originarán productos finales ácidos {ácido láctico, ácido acético, ~cido fórmico), o productos finales
neutros {acetil metil carbinol). Esta diferencia en el metabolismo bacteriano, puede ser reconocida
por la adición de un indicador como rojo de metilo, para,revelar la presencia de productos ácidos,
y por la adición de alfa naftol e hidróxido de potasio para evidenciar la presencia de productos
finales neutros.

,voges y Proskauer, describieron una coloración rojiza que aparecía después de adicionar hidróxido
de potasio a los cultivos de ciertos microorganismos en medio con glucosa. Esta coloración se
,r~ \
debe a la oxidación del acetilmetil carbinol a diacetilo el cual reacciona con la peptona del medio
para dar un color rojo.

1·····
1
Fórmula (en gramos por lítro) 1nsfrucciones
!Pluripeptona 7.0 Suspender 17 g del polvo por litro de .)

¡Glucosa 1 5.0 agua destilada. Calentar suavemente

agitando hasta disolver. Distribuir y
Fosfato di potásico 5.0 esterilizar en autoclave a 118-12l°C
durante 15 minutos.
1
"
pH final: 6.9 ± 0.2

./

___,,/
Esta prueba sirve para determinar si un organismo es capaz de utilizar citrato como única fuente
de carbono y compuestos amoniácáles como única fuente de nitrógeno en su metabolismo,
· provocando una_ alcalinización del medio. Entre las enterobaé:terias éstas características se dan en .__)
[Link] siguientes géneros: · Enterobacter, Klebsiella, Serrátk1, Citrobacter y algunas especies de
Satm·onella. Sin embargo, Escherichia; Shigelfa, Salmohe/lá ·ryphi· y Salmonella Paratyphi son
incapaces de crecer con esos nutrientes.
'- ...../

Fundamento

En el medio de cultivo, el fosfato monoamónico es Ia•·únka fuente de nitrógeno y el citrato de

sodio es la única fuente de carbono. Ambos componentes son [Link] para el desarrollo
bacteriano. Las sales de fosfato forman un sistema buffer, el magnesio es cofai:tor enzimático. El
cloruro de sodio mantiene él balance osmótico, y el azul de bromotimol es el indicador de pH, que
vira al color azul en medio alcalino. El medio de cultivo es diferencial en base a que los
microorganismos capaces de utilizar citrato como única fuente de carbono, usan sales de amonio
como única fuente de nitrógeno, con la consiguiente producción de alcalinidad.

El metabolismo del citrato se realiza, en aquellas bacterias poseedoras de citrato permeasa, a

través del ciclo·· del ácido tricarboxílico. El desdoblamiento del citrato da progresivamente,
oxalacetato y piruvato. Este último, en presencia de un medio alcalino, da origen·• a ácidos
orgánicos que, al ser utilizados-como fuente de carbono, producen carbonatos y bicarbonatos
alcalinos. El medio entonces vira al azul y esto es indicativo de la producción de citrato permeasa.

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Tecnología Médica TM; Mg Cs. Envin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 udp Escuela de
í--" Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
,-y
e
¡Medio Citrato: Fórmula (en gramos por
;

! litro) Instrucciones
lCitrato de sodio 2.0 Suspender 24,2 g del medio deshidratado
fcÍ7)ru ro d~ sodi; 5.0 por litro de agua destilada. Dejar reposar
!Fosfato dipotásico 1.0 5 minutos y mezclar calentando a
!Fosfato monoamónico 1.0 ,ebullición durante 1 o 2 minutos.
1
•Distribuir en tubos y esterilizar en
¡sulfato de magnesio 0.2
autoclave a 121°C durante 15-minutos.
!Azul de bromotimol
' [Link]: :
Enfriar en posición inclinada.
1
Agar 15.0, .. ,

pH final: 6.9 ± 0.2

Precaución: el inóculo para la siembra en este medio debe ser pequeño ya que si es muy grande
algunos compuestos orgánicos preformados dentro de la pared de las bacterias que están
,Ar i- · ·"""·- muriendo_pueden liberar suficiente carbono y nitrógeno como para dar una reacción falsa positiva,

Para la prueba, se siembra la bacteria en

estudio en el agar con asa y se incuba 24 h a
3T'C. Se siembra· la inclinación sin picar el
fondo.

Lectura: en una reacción positiva, el medio de

cultivo que es originalmente verde vira a color
azul (hay crecimiento y viraje al azul en la
inclinación del tubo). En una reacción negativa,
. permanece verde y no hay crecimiento en la
inclinación del tubo.

El Concepto de IMVIC: Las bacterias pertenecientes a la familiá Enterobacteriaceae, pueden

identificarse a través de una serie de pruebas bioquímicas, que permiten determinar la presencia o
ausencia de ciertas enzimas y a veces incluso permiten determinar la existencia de una secuencia
metabólica. Con este fin se han desarrollado diversos esquemas de clasificación, uno de los más
conocidos y utilizados corresponde al IMVIC que se desarrolló para clasificar especies de la familia
antes mencionada y correspondientes al grUpo de bacteria~ coliformes (bacterias aeróbicas o .·
anaeróbicas facultativas, Gram (.:}, bacilares, no esporógenas que producen ácido y gas [Link] la
fermentadó n de la lactosa). Bajo el esquema de clasificición IMVIC, Seagrupan Ías pruebas de
Indo! (1), Rojo Metilo (M), Voges Proskauer (VI) y Citrato (C): · · ·· · · · ·

Las especies tipo del grupo coliforme son Escherichia coli y Enterobacter aerogen_es. E. coli es un
habitante normal del intestino del hombre y animales; [Link] E. aerogenes se presenta con
mayor frecuencia en los vegetales y sus semillas, por ello no indica obligadamente contaminación
fecal, pero sí sospechas, ya que también se [Link] en [Link] d_el hombre yarÍimales. Ambas
_especies tienen caracterísÚcéÍs m~rfológicas y de cultivo muy semejantes, por .ello es necesario
recurrir a las pruebas bioquímicas antes mencionadas para ~u identificación (IMVIC).

Test de IMVIC para diferenciar entre Escherichia coli y Enterobacter aerogenes.

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Fundamentó:

La reducción del nitrato {N0-3) aNitrito (N0-2) y eventualmente a gas Nitrógeno (N2) es un proceso
de respiración anaerobia (la bacteria obtiene oxígeno [Link]. nitrato) catalizado por una
enzima nitratasa o áitrafo reductasa, .en el cual el último aceptar de hidrógeno en la cadena
respiratoria es el nitrato.: Esto es característico de microorganismos anaerobios o anaerobios
facultativos. Las enterobacterias y Pseudomonas son usualmente positivos.

',.,-/

Procedimiento:

Para investigar esta modalidad respiratoria de los microorganismos se utiliza un medio que
contiene: peptoná, éxtracto de carne, fosfato de sodio, nitrato de potasio, agar, glucosa y agua
destilada. Se siembra con asa y se incuba 24--48 h a 37ºC. Después del período de incubación se
agregan algunas gotas de las soluciones A y B más abajo indicadas.

\.._./
_Reacción positiva: color rojo del medio a los 30", indica que hay nitrito presente en el medio.
Reacción negativa: no hay aparición de color.
,, /

.__ __,,

Al estar negativa la pruéQa se debe agregar polvos de zinc para [Link] si los nitratos del medio
éstáÍl intactos ó han sido reducidos hasta Ni o ainonio. En_ este casosi apareée un color rojo
significa que el ziñc activó los nitratos intactos del m~dio,· réduciénd~los a nitritos, dándose la
prueba cómo négativ·a. Por el contrario, si no hay aparición de color la - prueba se considera _.
---.,
positiva ya que significa que losnitratos fueron reducidos a gas nitrógeno o amonio. 1
·'-./
,

. '- ./

Reactivo de nitrato: .'- ~/.

Reactivo A- alfa naftilainina

Reactivo B - ácido sulfanílico \.___ ,/

\ • ../1

\.__ _,...

,
Medio Nitrato: Fórmula (en gramos por
litro)_ Instrucciones
Extracto de Carne 3 ,. Mezclar los componentes calentando a .
Peptona 5. ebullición durante 1 o 2 minutos.
Nitrato de Potasio (K!'.J03) 1 Distrib_uir a razón de 3. ml en tubos y
Agar 2,5 esterilizar en autoclave a 121°C durante
Agua destilada 1000 mL 15 minutos. Enfriar.
pH final: 6.8 ± 0.2

udp Escuela de '.,J

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Reactivos para la Reducción de Nitratos a Nitritos

Reactivo A: - Alfa naftilamina :5g

- Acido Acético 30% (SN) : 1000 ml

Disolver el alfa naftilamina en una porción de ácido acético por medio de un suave calentamiento.
Una vez disuelto, completar a 1000 ml con el mismo ácido. Filtrar la solución en algodón
absorbente y guardar en frasco ambarado.

Reactivo B: -Acido sulfanílico : 8g

"-
~ Acido acético 30% (SN) : 1000 ml

Disolver el ácido sulfanílico en una porción de ácido acético y luego completar el volumen a 1000
ml con el mismo ácido. Filtrar la solución en algodón absorbente y guardar en frasco ambarado.

Fundamento

En el medio de cultivo, la triptéína y la glucosa, aportan los nutrientes para el desarrollo de

microorganismos. El cloruro de sodio mantiene el balance osmótico, y el rojo de fenal es el
indicador de pH.
Algunas bacterias hidrolizan la urea por medio de la enzima ureasa [Link] carbonato amónico y
dióxido de carbono como producto final. Estos productos alcalinizan el medio haciendo virar el
rojo de fenal del amarillo al rojo. Esta actividad enzimática es característica de todas las especies
de Proteus y se usa. sobre todo para diferenciar este género de otras enterobacterias que dan
negativo o positivo retardado. En este medio, la fermentación de la glucosa activa la enzima
ureasa, acelerando la velocidad del metabolismo en aquellos organismos qúe hidrolizan
lentamente la urea, como especies de fnterobacter o Klebsiel/a;

H~ HO
• C02 + 2 NH3
C =O+ H20 __u_re_a_s_a__
1
•.... 2
1 - -_ _ _ •_ C0 3
{NH1) 2
HiN
urea carbonato amónico

Reacción positiva: Aparición de color rosado o rojo (el amoníaco. liberado alcaliniza el medio)

Para revelar el resultado de esta prueba es importante tener en cuenta el tiempo de incubación ya
que especies de Proteus vuelven alcalino el medio [Link]és de la inoculación y sus resultados
deben ser leídos en las primeras 2-6 horas, mientras. que Citrobacter freundii y Klebsiel/a
/'
pneumoniae tienen actividad ureasa dentro de las 24-48 heras de incubación.
'~
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Medio Christensen (Urea Agar Base).

jAgar urea - Fórmula (en gramos por litro) Instrucciones

jTripteína 1.0 !Suspender 24 g de polvo en 950 rnl de
¡Glucosa 1.0 agua destilada. Dejar reposar 2 minutos ..
!Cloruro de sodio 5.0 Esterilizar en autoclave a 121ºC durante '
!Fosfato monopotásico 2.0 _15 minutos. Enfriar a so·c yagregar 50
ml de una solución de Cirea:ai 40%
Rojo de fenol 0.012
:previamente esterilizacia por filtración.
1 Fraccionar en tubos de;hemolisis y
]Agar 15.0 ~olidificar en pico de flauta con fondo
profundo.
:·.
pH final: 6.8 ± 0.2
._j
La siembra del medio debe realizarse en la inclinación. Se recomienda no picar el fondo del tubo
para controlar el color. :
\ _..,,,

(~

Permite separar 5. aureus, que posee coagulasa, de las otras especies de estafilococos que
genéricamente se denominan coagulasa negativos.

Fundamento: 5. aureus posee dos tipos de coagulasa:

a. Una endocoagulasa o coagulasa ligada o "dumping factor" o Factor de afinidad con el

Fibrinógeno, es una prot~ína que está unida a la pared celular. Esta actúa directamente
sobre el fibrinógeno provocando la formación' de coágUlos o grumos· cuando se mezcla
una suspensión bacteriana con plasma citratado. Es probable que esta proteína sea la
responsable, en parte, de la acción antifagocitaria- de .estos microorganismos. La
determinación se realiza en lámina.

b. Una exocoagulasa o coagulasa libre que actúa mediante la activación de un factor (CRF), . _/

formándose un complejo coagulasa-CRF, el cual reacciona con el fibrinógeno

\._ _,,,/
produciéndose un coágulo de fibrina (test en tubo).

Test en lámina (para Clumping Factor)

Se emulsionan una o más colonias en una gota de suero fisiológico hasta formar una suspensión
lechosa s0bre un portaobjetos. ·Luego se agrega una g0ta de plasma citratado de . conejo y se
mezdan.

Interpretación de resultados: Debe realizarse dentro de los primeros diez segundos. Un test
positivo se .evidencia por la formación de grumós. Los test negativoS: deben ser confirmados por \,_.,/

test en tubo.

Test en tubo (para la coagulasa libre)

Se emulsionan varias colonias en ún tubo con 0,5 ml d:~ plasmé3 dtratado de conejo. Se incuba a
35g C y se examina la formación del coágulo a las 4 horas .. Si es negativo se reincuba todaJa noche
y: se procede a su lectura a las 18-24 horas. La lectura a las 4 horas es fundamental porque en
alguna oportunidad puede suceder que las fibrinolisinas de 5. aureus lisen el coágulo iuego de 18
horas de incubación y de esta manera se produzcan un test falso negativo.

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Interpretación de resultados: Se observa la formación de un coágulo total o parcial si el test es

positivo.

A= Positivo

B = Negativo

'~
r·

Se utiliza para comprobar la presencia del enzima catalasa que se encuentra el la mayoría de las
·· ·bacterias aerobias y anaerobias:-facultativas que contienen citocromo. La principal excepción es
Streptococcus. Esta enzima cataliza la descomposición del peróxido de hidrógeno en agua y
oxígeno molecular.

Catalasa

El peróxido de hidrógeno se forma. comd producto terminal oxidativo de la degradación aeróbica

de los hidratos de carbono. Es extremadamente tóxico y consecuentemente su acumulación
dentro de la célula puede producir un daño severo o muerte cuando no existe un mecanismo
enzimático para su descomposición.

Una reacción positiva se evidencia por la formaci_ón ·de burbujas por el desprendimiento de
oxígeno molecular libre.

Procedimiento: Verter 1 mL de una solución al 3% de agua oxigenada sobre un cultivo de 24 h en

agar inclinado y dejar el tubo en posición inclinada. La reacción es positiva si hay una rápida
ebullición de gas.

La prueba se puede realizar también con un . cultivo en caldo de 24-48 h agregando

aproximadamente 1 mL de agua oxigenada al cultivo y observar el desprendimiento de gas.
\_

Otro. procedimiento. más sencillo de

efectuar la prueba es colocando una gota
de agua oxigenada sobre un portaobjeto y
hacer reaccionar una colonia tomada con
asa de cultivo. Se observará, en caso
positivo, la aparición· de burbujas por el
desprendimiento de oxígeno (la catalasa
está presente).

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Precauciones:

Si se utilizan para esta prueba cultivos procedentes de agar sangre, se debe tener la precaución de
no retirar algo de agar con el asa al retirar la colonia ya que los eritrocitos del medio contienen
cata lasa y su presencia dará un falso resultado positivo.

Hay que tener presente que la catalasa no es la única enzima que actúa sobre el peróxido. La DNA
peroxidasa {enzima no citocrómica) también provoca esta oxidación. Algunas cepas de Aerococcus
y Enterococcus• tienen esta enzima y darán por lo tanto, una reacción de cata lasa falsa. Es una
'/
reacción más débil, pero que puede conducir a error.
./

'La prueba en portaobjeto debe realizarse con asa de nicrom y no de platino, ya que éste puede dar
falsos positivos. Considerar que la prueba en portaobjeto genera aerosoles.

Los cultivos para realizar la prueba deben ser frescos {18 a 24 h) de lo contrario se pueden obtener
falsos negativos. Los cultivos viejos pierden la actividad de la en~ima.

Existen cepas atípicas de Staphy/ococcus y Micrococcus que son catalasa negativa que sólo se
aislan ocasionalmente del ser humano~

Fundamento:

Hay ciertas cepas bacterianas como. Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans,

Corynebacterium pseudotuberculosis, Enterococcus · faecalis, Staphylococcus aureus y
' ./
Mycobacterium sp. que producen colonias negras en un medio que contenga telurito como
. ./
resultado de la actividad de la enzima telurito reductasa que reduce el telurito de potasio presente ~:
en el medio a telurio que es de color negro. Por lo tanto esta prueba permite identificar y
diferenciar entre especies.

Enterococcus faecalis: positivo

Enterococcus faecium: negativo

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Tecnología Mé~ica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedrp Cortés A.
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( '

udp Escuela de
;e Tecnología Médica Manual de Micr~bi~Íogía;CÍíiíÍc~ y Óiagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Esta prueba determina la capacidad que tiene un microorganismo para atacar un carbohidrato
específico incorporado en un inedio de crecimiento básico con producción o no de gases, junto
con la producción de ácido sulfhídrico.

,·

·---·-

La creg:rca:dación;:dec:g:lurcd s'3Ya};á,ei<lo
~ ~ - ~ ~ : ; ; , . , . . . ; . o . . . - ~ ~ ~ ~ produce aawb10Tdir:!f.€0,lbl'Es:ó:l:e líen?elt~;a:s,e~d:e:lrttre:di:0:cde;;;c;crlthu><cE
~~ wú:11'':;,,-,,,N·-- -~r._.;;_.;.r dí+::~?½:'~s-t.;;· .. ,.."·- -ú,,:x;v,f<.·.•~~,~V:,;,~ ~
ya que por la baja concentración de este azúcar, la cantidad de ácido formado en la superficie
inclinada del agar es escaso y se evapora rápidamente.

Procedimiento:

Para esta prueba se siembra por estría en la superficie inclinada y por picadura central la base con
el microorganismo a ensayar, se incuba a 36ºC ± 1ºC por 24 - 48 horas.
'->.-.

'
Kligler - Fórmula (en gramos por litro)
Instrucciones
Peptona de carne 13.0
jCloruro de sodio ,Suspender 54.8 g del polvo por litro
5.0
¡Lactosa ¡oe agua destilada. Mezclar bien y
10.0
jTripteina -~alentar con agitación frecuente, hervir 1
10.0
o 2 minutos hasta disolución total. Llenar
1
[Link] tercera parte de los tubos de
~i :r:~!ªd¡hierro y a~~~i~---·t-21t :
ensayo. Esterilizar a 121ºC por 15
¡íiosulfato de sodio . : 0.3 ·[Link] en
pico de flauta
~~~~defenol·-~ ·~--_________

l
4
o ~ profundo. ·- . .

pH final:7.3± 0.2 •.
..
..
' '

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udp Escuela de
Tecnología Médica
TM. Mg Cs. E,win Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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udp Escuela de
Tecnología Médíca
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Interpretación:

•• Cambio de color de rojo a amarillo en todo el medio indica fermentación de la glucosa y de

la lactosa {inclinación ácida/profundidad ácida: A/ A). ·
a
• Cambio de color de 'rojo ·amarillo única merite en la pa·rte inférior del agar pero no en la )
inclinación, indica fermentación de la glucosa pero ·no· dé la lactosa (inclinación
alcalina/profundidad ácida: K/A).
• Presencia de un color negro en el fondo y rojo en la superficie indica fermentación de la .j

glucosa, µero no de la lactosa; producción de sUlfuro de hidrógeno: (K/A/ H2S),

ii · · Ningún cambio en· el color ·del agar intlica· no-fermeritacióri de glucosa ni de la lactosa
(inclinación alcalina/profundidad alcalina: K/K).
· • Ruptura del agar o formación de espacios de aire indica formación de C0 2 (gas).
• Aparición de un precipitado negro en la línea de punción indica producción de sulfuro de
hidrógeno.

'. /

!-. .: .,

¡' ,7

N°Tubo 1 2 3 4* 5
Desaminación de
aminoácido (reacción + +
•·
+ + +
. /

.~
de alcalinización)
· Fermentación de la ..
Glucosa (reacción ádda - + + + +
menor)
Fermentación de la
Lactosa '(reacción ácida - - - + +
importante)
Producción de H2S - - + - +
'· ./

Morga ne/la
Providencia
Shigella
Escherichia ·, ./

,,
Salmonella
Citrobacter'. · Enterobacter
Edwarsiella \. _,,/

Pseudomonas Salmonella Klebsiella

Citrobacter Citrobacter
Ejemplos típicos (una bacteria Proteus Serratia
Escherichia freundii
no entérica) Edwardsiella Yersinia
Klebsiella
Morga ne/la Citrobacter
Enterobacter
Hafnia
Serratia . ./
Hafnia
Yersinia
El Tubo Ces el control no inoculado con la bacteria.

* = Tubo 4: Algunos fermentadores de la lactosa que son Rojo Metilo negativo pueden
mostrar una "reversión" hacia la reacción alcalina ya que algunos productos neutrales son
formados desde el ácido. Esto aparece como se muestra en el tubo 4A donde aparece un leve
enrojecimiento de la inclinación ya que la reacción de desaminación alcalina ya no alcanza a
ser sobre-neutralizada por el ácido de la fermentación.

udp Escuela de ,.,'

Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A

 udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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Esta prueba determina la capacidad que tiene un microorganismo para fermentar la glucosa,
·· lactosa y sacarosa. El agar trip·le azúcar. hierro es un medio nutriente y diferencial que permite
estudiar la capacidad de producción de ácido y gas por fermentación de los carbohidratos ya que
incorpora un indicador rojo de fenal y él sulfato de hierro para la detección del ácido sulfhídrico.
/ ,· Es un medio útil para la identificacíón de enterobacterias_.

Fundamento:

En el medio de cultivo, el extracto de carne y-la pluripeptona, aportan los nutrientes adecuados
para el desarrollo bacteriano. La lactosa, sacarosa y glucosa son los hidratos de carbono
fermentables. El tiosulfato de sodio es el sustrato n·ecesario para la producción de ácido
sulfhídrico, el sulfato de hierro y amonio, es la fuente de iones Fe 3,+, los cuales se combinan con el ·
ácido sulfhídrico y producen sulfuro de hierro, de· color negro. El rojo de fenol es el indicador de
pH, y el cloruro de sodio mantiene el balance osmótico.

Por la fermentación de los azúcares, se producen ácidos, que se detectan por medio del indicador
rojo de fenol, el cual vira al color amarillo en medio ácido. Eltiosúlfato de sodio se reduce á sulfuro
de hidrógeno el que reacciona luego con una ?al de hierro. proporcionando el típico sulfuro de •·
hierro de color negro.
Para esta prueba se prepara el agar TSI en forma de pico de flauta. Esto determina que existan 2
cámaras de reacción dentro del mismo tubo. La porción [Link] expuesta en foda su superficie al
oxígeno es aerobia y la porción infe•rror "(base) está ·protegida del aire y es relativamente
anaeróbica. La porción inclinada del _tubo qúe está expu~:sta -al· oxígeno atmosférico tiende a
tornarse alcalina (roja por el rojo de fenal) por Ja utilización aerobia de las peptonas. En el fondo
del tubo, donde no hay oxígeno, la degradación proteica es míriimá y se pueden detectar
pequeñas [Link] ácido por la aparición de un c~lor amarillo. En
aúsencia de fermentación
de carbohidratos, no se formarán ácidos y por la producción de aminas. en el pico todo el tubo
quedara rojo. Esto se da en organismos no fermentaéforés.

El medio está diseñado de tal forma que la glucosa se encuentra en una porción 10 veces menor
que la lactosa y la sacarosa. Si el TSI es inoculado con una bacteria fermentadora de glucosa pero
no de lactosa ni de sacarosa, la cantidad de ácido producida por fermentación a partir.,de la
glucosa será baja porque la concentración de glucosa es baja. Al principio se producirá .viraje del
indicador al amarillo en el tubo, pero al continuar la incubación, la inclinación del tubo retomará al
rojo por la degradación aerobia de las peptonas antes descritas. Si el microorganismo fermenta la
lactosa y/o la sacarosa, como las concentraciones de estos azúcares es de 10 veces mayor, se
producirá mayor cantidad de ácido que no puede ser revirado por la producción de aminas en la
superficie por metabolismo aerobio.

La producción de H2S se da solo en medio ácido, un ennegrecimiento del fondo del tubo se lee
como fermentación de algunos de los azúcares del medio. Además puede observarse la_
producción de gas, como burbujas en el fondo deltubÓ. Esta prueba se siembra por el método por
picadura a partir de colonias aisladas del microorganismo a ensayar, se incuba a 36 •e± 1 •e por 24
-48 horas.
(
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Tecnología Médica
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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TSI - Fórmula (en gramos por litro)

Instrucciones
E><:tracto de carne 3.0
l:uspender 62,5 g del polvo por litro de
jPluripeptona · 20.0
agua destilada. Mezclar,.,
bien y calentar
.,
!Cloruro de sodio '·'
5.0
,

con agitación frecuente, hervir 1 o 2

Lactosa 10.0 minutos hasta disolución total. Llenar
]Sacarosa 10.0 hasta la tercera parte de los tubos de
jGlucosa 1.0 ensayo. Esterilizar a 121°C por 15
\Sulfato de hierro y amonio 0.2 minutos. Enfriar en pico de flauta
jfiosulfato de sodio 0.2 profundo.
]Rojo de fenol 0.025
¡Agar 13.0
1
pH final: 7.3 ± 0.2

La interpretación de la prueba del TSI se ha¿e de la si~uiente forma:

• Cambio de ¿olor en ~l. medio de rojo a amarilÍo [Link]- la fe~mentación de la glucosa,

lactosa y sacarosa (inclinación ácida/ profundidad ácida: A/A.
• Cambio de color en el tercio del medio (parte inferior}, indica fermentación de la glucosa,
pero node la !actos.a ni sacarosa (inclinación alcal!na/ profundidad ácida: K/A.
• Cambio de color en dos [Link] del agar (parte inferior y m:edio); indica. la fermentación-de
la glucosa y lactosa pero no de la sacarosa.
• Ningún cambio de color en el medio indica ausencia de la fermentación de los tres
azúcares (inclinación alcalina/ profundidad alcalina: K/K).
Ruptura del agar o formación de espacios de aire indica formación de CO2 (gas a partir·de
la fermentación de los carbohidratos}. ·. ¡;
l
.
• Aparición de un precipitado negro indica producción de sulfuro de hidrógeno o ácido
/

sulfhídrico (y se adiciona en el resultado/ H2S}. - / :

Las especificaciones de la tabla y figura de las reacciones para el medio KIA (Kligler) son las mismas
. ../ ..
•
que para el TSI.

Lectura e interpretación de las reacciones en términos de medio K (alcalino) de color rojo y Medio
A(ácido) de color amarillo.

K/A
Si la bacteria metaboliza sólo la glucosa: en la superficie la utilizará por vía respiratoria, y donde la
·- /
tensión de oxígeno disminuya lo suficiente, empleará· una j:>eqoeña proporción · por vía
fermentativa.· Esto_ g~ner~rá. una pequeña cantidad de ácidos que serán neutralizados por las
aminas derivadas de la descarboxilación oxidativa de las proteínas.
Como resultado, el medio mantendrá su color_ rojo en la superficie, al no haber cambiado de pH. ~.
,../.
Por el contrario, las bacterias crecidas en la profundidad emplearán desde el primer momento la
glucosa por vía fer~entativa, gei1erando ácidos que no ~erán neutralizados, provocándose un
descenso del pH y el color del medio en el fondo del tubo cambiará a amarillo.

A/A
Si la bacteria, además fermenta lactosa: los ácidos producidos modificarán también el pH d.e la
superficie del medio: Las aminas n·o· son capaces de neutraU;ar la cantidad de ácidos producidos en
esta fermentación, ya que la lactosa se encuentra en e·I medio a mayor concentración que la
glucosa. El color del medio en la superficie cambiará a amarillo.

K/K
Si la bacteria es aerobia estricta (no fermentadora), el medio permanece de color rojo. Los
azúcares son respirados, degradándose completamente hasta CO 2, que se elimina y no modifica el
pH.

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·•-/ ·-·•
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(
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

\.,:.

·C
A/A (g)
Aparición de burbujas, rotura o elevación del agar del fondo del tubo.
e
e
( .
K/A(H2S}
Aparición de un precipitado de color negro en el fondo del tubo. Algunas bacterias respiradoras
anoxobióticas son capaces de emplear el tiosuifato sodio como aceptor final de electrones en la
(_: cadena transportadora. Este compuesto se reduce a ácido sulfhídrico que reacciona con el hierro
r ..
Fe 2+ presente en el medio formando un precipitado negro de sulfuro de hierro.

(.
Fundamento:

En el medio de cultivo, la peptona y el extracto de levadura aportan los nutrientes para el

r' desarrollo bacteriano. La glucosa es el hidrato de carbono fermentable, y la lisina es el sustrato·
r"
utilizado para detectar la presencia de las enzimas descarboxilasá y deaminasa. El citrato cie hierro
y amonio, y el tiosulfato de sodio, son los indicadores de la producciónde ácido sulfhídrico. El
púrpura de bromocresol, es el indicador de pH, el cual es de color amarillo a pH igual o menor a
5.2, y de color violeta a pH igual o mayor a 6.8.

Por la descarboxiláción de la lisina se produce la amina(:adaverina, que alcaliniza el medio y esto

produce el viraje del indicador al colorvioleta. la descarboxilación de la lisina, tiene lugar. en
medio ácido, por lo que es necesaria que la glucosa sea previamente fermentada:

Los microorganismos que no producen lisina descarboxilasá, pero que son fermentadores de la
,glucosa, producen un viraje de la totalidad del medio de, cultivo. al amarillo; pero a las
24 h de .·
incubación se observa la inclinación de colorvioleta ·debido~al consumo de laspeptonas, y el fondo
amarillo. ·

La producción de sulfuro de hidrógeno, se visualiza por el ennegrecimiento del medio debido a la

formación de sulfuro [Link]. · ·· ···· ·

Las cepas de los géneros [Link], Providencia y algunas cepas de Morganel/a,de saminanla lisina,
r·
esto produce un ácido alfá':céto-carbónico, el cual, con la sal de hierro y bajo la influencia del
oxígeno forma un color rojizo en la superficie inclinada del medio. ··

LIA - Fórmula (en gramos por litro)

Instrucciones
Peptona de gelatina 5.0 !Suspender 35 g del medio desh1dratado
Extracto de levadura 3.0 ,en un litro de agua destilada. Dejar
Glucosa --···
1.0 :embeber unos 15 minutos. Calentar
Lisina 10.0 cuidadosamente, agitando con frecuencia
Citrato de hierro y amonio 0.5 . IY hervir durante un minuto hasta la
disolución completa. Distribuir y
Tiosulfato de sodio . 0.04
esterilizar a 121ºC durante 15 minutos.
Púrpura de bromocresol 0.02 Enfriar en pico de flauta dejando un
Agar 15.0 !fondo vertical apto para la punción.
pH final: 6.7 ± 0.2

Siembra: por punción profunda con aguja de inoculación.

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Etapas de la descarboxilación de aminoácidos:

En una primera etapa las bacterias fermentan la glucosa del medio y éste se acidifica (y por lo
tanto vira al amarillo). En una s·egunda etapa, la descarboxilasa actúa sobre la lisina, formándose
una amina (compuesto alcalino denominado cadaverina). Esta sustancia revierte el pH del medio
desde el ácido (amarillo) al alcalino (violeta o púrpura).

Para esta prueba se siembra por picadura del agar {siembra en estría en la porción inclinada y se
lleva a incubar a 36ºC ± lºC por 48 horas. Cambio [Link] color más púrpura indica presencia de la
enzima: K/K. Cambio a un color amarillo, ausencia de la enzima y fermentación del carbohidrato:
K/A.

Los colores de las reacciones posibles después de 24-48 h son:

Alcalino/ Alcalino (púrpura/púrpura) = lisina descarboxilasa positiva
Alcalino/ Ácido (púrpura /amarillo)= lisina no metabolizada =test·negativo
Pigmento rojo/ Ácido (rojo/amarillo)= lisina deaminasa positivó• ·,
•. /
.

La producción de H2S es usualmente no tan fuerte en este medio como en el caso del TSI o KIA, por
lo tanto no es un medio confiable para esta prueba.

,)

•/

LDC = Lisina descarboxilasa

•. LDA = Lisina deaminasa

LDC (-), H2S(-) LDA (+), H2S{-) LDC {+), H2S{-) LDC {+), H2S{+)

Posibilidad de Reacción 1 2 3 4*
Desaminación de la
lisina (inclinación roja
oscura) - + - -
Descarboxilación de la
lisina (reacción
anaeróbica alcalina) - - + +
Fermentación de la
qlucosa (reacción ácida) + + + + ',.J

Ejemplos típicos .. Citrobacter Proteus E. co!i Salmonel!a

Providencia Enterobacter Edwardsiel!a
Momanel!a

* Se observa usualmente H2S positivo en Salmonel/a y Edwarsiella. ·.

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Fundamento :

El medio MIO, es un cultivo semisólido, altamente nutritivo debido a la presencia de extracto de

levadura, peptona y tripteína. Además, la. tripteína aporta grandes cantidades de triptófano,
sustrato de la enzima triptofanasa, para la realización de la prueba del indol. Contiene. además
glucosa al 0;1% que es el hidrato de carbono fermentable , la brnitina es el sustrato para la
detección de la enzima ornitina descarboxilasa; el púrpura-de bromocresol es el indicador de pH,
que en medi.o alcalino es de color púrpura y en medio ácido es amarillo.

La motilidad se demuestra por un [Link] del medio o por crecimiento que difunde más
allá de la línea de inoculación.

La descarboxilación positiva de la ornitina está dada por un color púrpura del medio; Debido a la
fermentació n de la glucosa se reduce él pH produciendo una condición ácidjl y originando que el
indicador de pH púrpura de bromocresol vire al amarillo.· La preserida de acidez, otorga
condiciones óptimas para la actividad de la enzima ornitina descarboxilasa, la cualdescarb oxila la
ornitina presente y produce putrescina y C0 2• La putrescina alcaliniza el medio, con el consecuente
viraje del indicador hacia el color púrpura:

El indo!. es producido a partir del triptófano por los microorganismos que contienen la enzima
triptofanasa. El desarrollo de un color rojo luego de agregar unas gotas de reactivo de Kovac,
indica un resultado positivo. Esta prueba debe realizarse después de leer la motilidad y la
descarboxilación de la ornitina.

'
\

'
\ Nº Tubo (los tubos están de a pares con
reactivo de Kovac añadido al tubo de la 1 2 3
derecha de cada oar)
Desaminación de aminoácidos (reacción
aeróbica alcalina) + + +
Motilidad (nebulosa)
Descarboxilación de la ornitina (reacción
-· + +
anaeróbica alcalina) - + +
Producción de indo! (color rojo con reactivo
de Kovacs) + - +
Fermentación de Qlucosa (reacción ádda} + + +
Klebsiella Enterobacter Escherichia
Ejemplos típicos áxvtoca aeroaenes coli

Interpretació n de la prueba:

Crecimiento en todo el medio: Motilidad positiva

Sólo crecimiento donde fue la asada: Motilidad Negativa
Medio color amarillo: Ornitina negativo
Medio color azul variable: Ornitina positivo
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 \ .... .,,,.,.:

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Anillo rojo al agregar reactivo de Kovacs: Indo! positivo

No se observa anillo rojo al agregar reactivo de Kovacs: Indo! negativo

RESUMEN DE LAS PRUEBAS DEL TSI (O KIA) / LIA / MIO

Estas pruebas están destinadas para la identificación de Enterobacterias. Las características de

· cada una de ellas se resumen en la siguiente tabla:

Kligler lron Agar (KIA) Motilidad lndol

.. '
& Triple Sugar lron Lysine Jron Agar {LIA) Ornitina (MIO)
(TSI) Agar Medium
Fuente de
..
aminoácidos que Peptona,
Peptona, Peptona,
pueden ser Proteosa peptona,
Extracto de levadura Extracto de levadura
desaminados Extracto de carne,
Lisina Ornitina
(reacción de Extracto de levadura
..
alcalinización)
Aminoácido añadido
para revelar su ,./

descarboxilación Ninguno Lisina Ornitina

(reacción de
alcalinización)
Azúcar (es) Lactosa (1%),
fermentables .Sacarosa {1% en el
Glucosa (0.1%) Glucosa (0:1%)
(reacción de TSI),
acidificación) Glucosa (0.1%)
Púrpura de Púrpura de
Rojo Fenol: bromocresol: bromocresol:
Indicador de pH ácido= am¡¡rillo ácido= ámarillo, ácido= amarillo,
alcalino = rojo alcalino= púrpura alcalino= púrpura
(morado) (morado)
Fuente desde donde
el H2S puede ser Tiosulfato de sodio Tiosulfáto·de sodio Ninguno ~.
'. ' ./
producido
Indicador de · Citrato de amonio . Citrato [Link]
Ninguno
producción de H2S férrico férrico

. . ' . .

Las proteínas exógenas son excesivamente grandes para entrar en la célula bacteriana, por tanto
pár'a poder ser utilizadasdeben hidrolizarse por enzimas extracelulares de tipoproteolítico. Estas
enzimas son secretadas poíciertas bacterias lo cual es utiliz~do para identificarlas.

El catabolismo de las proteínas por enzimas proteolíticas es un proceso en dos etapas:

,j
•· ·POlipéptidos
Proteína + agua ---~p,__r_o_t_e_in_a_s_a_____
:.-

• Aminoácidos
Polipéptidos + agua ____,P,__r_o_t_e_in_a_s_a____:·._

Para investigar la capacidad proteolítica de un microorganismo sé utilha la hidrólisis de la g~i~tina ..

Entre sus aplicaciones, cabe· destacar la diferenciación de: ··

Listeria monocytogenes H y especies de Corynebacterium (en su mayoría+)

Pseudomonas aeruginosa (+ más rápida) y especies de Serratia (+).

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.~.
 - - ~ - - - --------L.-~.•-'- --------··-~·- ··---

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Existen varias técnicas para esta prueba, teniendo en cuenta que la gelatina es una proteína que a
temperatura ambiente (20-25º() es sólida (gel) y por encima de 28ºC se licua.

Técnica de siembra en placa

Medio Gelatina

Agar Base sangre : 20g

Gelatina : 20g
Agua destilada : 500 ml
' . .
Preparar 1 litro de agar base sangre. Disolver 40 g de gelatina en una pequeña cantidad de agua
hirviendo (tomarla del agua utilizada para la preparación del agar nutritivo). Mezclar ambas
soluciones. Llevar a pH 7.2. Esterilizar durante 20 minutos a 120ºC.
\ ___ ,

Cloruro mercúrico ácido

Cloruro mercúrico (HgCh) : 15,0g

\,._ __ Ácido clorhídrico concentrado : 20,0 ml
Agua destilada : 100 ml

PROCEDIMIENTO:
lriocule con asa haciendo una estría en la superficie del medio. Incube a 37°C por 2 a.7 días.

RESULTADOS:
Cubra la placa con el reactivo precipitante de proteínas (Cloruro mercúrico ácido). Un _prncipitado.
\
~
blanco indica presencia de gelatina no liidrolizada; la ausencia del precipitado· en la región de
crecimiento [Link] indica hidrólisis de la_ gelatina.. ·
'.
,_
'

Crecimiento en Medio Frazier

antes de· añadir el reactivo de
Cloruro mercúrico ácido.

Resultado negativo. Resultado Positivo.

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Fundamento:

En el medio de cultivo,· la'tripteína es la fuente de nitrógeno, aminoácidos, y aporta los nutrientes

necesarios para el adecuado desarrollo bacteriano. ·El ácido desoxirribonucleico {ADN), se
en'cuentra en· grado altamente polimerizado, y es el sustrato de la enzima desoxirribonucleasa
-. (DNAsa), la cual lo hidroliza; El cloruro de sodió mantiene el balance osmótico Yel agár es el
· agente solídificante:Este'médio de cultivo, permite diferenciar bacterias que poseen la enzima
desoxirribonudeasa (DNAsa) de ·aquellas que no lá poseen. ·

jAgar DNA - Fórmula (en gramos por litro) Instrucciones -

jTripteína 20.0 Suspender 42 gramos de polvo en 1 litro
\Ácido desoxirribonucleico 2.0 de agua destilada. Llevar a ebullición para
[Link] de [Link] 5.0 disolución completa. Autoclavar a 121 Q(
durante 15 minutos. ·Distribuir en placas
1Agar.
15.0 de
1 Petri estériles.
1 pH final: 7.3 ± 0.2

La actividad de la enzima termoestable DNAsa se ha demostrado 'fundamentalmente eri los

géneros Staphylococcus, Serratia y Moraxella y consiste en la propiedad de degradar el DNA a
fracciones de menor peso molecul_ar'. Weckman y Catlin demostraron 1~ _estrecha correlación enfre
· la ptbducción d·e DNAsa de los cultivos de Staphylococcus aureus con la producción de coagulasa.
. , . . .
· Método: se utiliza el medio comercial para DNAsa. Se realiza una estría con la bacteria y se incuba
24 h a 37°C. Se revela con la adición de HCI 1 N, con lo cual el DNA hidrolizado presenta
transparencia, mientras que el DNA polimerii:ado, precipita ·v torna opacidad al medio de cultivo.
En vez de HCI 1 N se puede incorporar alniedio indicadores como azul de toluidina o verde ·de '-,·/

metilo {viran a rosado cuando eltéstes positivo).

Interpretación: ·es positiva cuando aparece un halo transparente alrededor del crecimiento
.· bacteriano. En ausenda de halo sé interpreta cómo negativa. Es muy útil para diferenciar entre ~- j

es'pecies de Neisseriá (-) y Moraxella catarrhalis (+).

Positivo:$. qureus, Serratia marcescens y fv1oraxelfa catarrhalis

Negativo: S. epidermidis, Neisseria:

'- .. /

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Tecnología Médica 48 , · _·,,
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\.../

e
(
/-',
Fundamento:
(
\___..

El medio basal 0/F., fue desarrollado por Hugh y Leifson, para evidenciar la importancia del
significado taxonómico del metabolismo oxidativo-fermentativo de_los hidratos de carbono por las
L
í -. bacterias Gram negativas. Cuando una bacteria es inoculada en 2 tubos del medio 0/F.
\
conteniendo el mismo hidrato de carbono, y uno de los 2 tubos es sellado con vaselina o parafina
antes de la incubación, se puede diferenciar bien el metabolismo oxidativo o fermentativo, así
,' ' como la no utilización de un hidrato de carbono por la bacteria en estudio. El medio es semisólido.
\'---

En el medio de cultivo, la adición de una alta concentración de un determinado hidrato de

e carbono, hace que los-microorganismos utilicen para su desarrollo dicha sustancia, evitando que
e bacterias aeróbicas utilicen la tripteína presente con la consecuente producción de reacción
alcalina, la que se neutraliza por la ligera acidez producida por un microorganismo oxidativo.
e
e El fosfato dipotásico ·agrega capacjdad_ reguladora_, el cloruro de sOdio mantiene el bálance
e osmótico, y el azul de bromotimol es el indicador de pH que vira al color amarillo en medio ácido.
El contenido de agar, da la propiedad de ser un medio semisólido, y permite determinar la
(
\___..
movilidad y la distribución de los productos ácidos en el medio de cultivo. La glUcosa es el hidrato·
de carbono mas frecuente que se agrega al medio bas_al 0/F., pero también pueden agregarse
( otros azúcares, como lactosa, sacarosa, maltosa, manito! o xilosa, entre otros.

Por oxidación o fermentac.ión de un determinado hidrato de carbono, se acidifica el medio y el

indicador de pH vira del color verde al amarillo.
,·
\'-
! Medio O/F - Fórmula (en gramos por
:1 .-
1 litro} i¡ instrucciones
¡fripteína ¡ 2.0 Suspender 9.8 g del polvo por litro de
!Cloruro de sodio 5.0 agua destilada. Mezclar. Calentar con
(
r-- agitación frecuente y hervir l minuto.
¡Fosfato di potásico 0.3
¡Agar 2.50 ·Esterilizar a 121ºC durante 15 minutos. A
100 mL de_ base estéril, agregar 10 mL de
.. -la solución estéril del hidrato de carbono
Azul de bromotimol 0.03 [al 10% (alternativamente agregar el
:hidrato de carbono antes de esterilizar y
e ¡autoclavar a 118ºC durante 10 minutos).
e ¡' pH final: 7.1 ± 0.1

Siembra: inocular, por cada_ hidrato de carbono que se use y para cada bacteria en estudio, 2
tubos conteniendo el medio .0/F: yel mismo hidrato de carbono: A partir de uri cultivo puro de 18-
24 horas del microorganismo en estudio, preparar un inóculo poco denso y sembrar utilizando
aguja de inoculación. Picar hasta aproximadamente 1 cm del fondo. Agregar a un solo tubo 1 _ó 2
( .
mL de vaselina o párafin~ fundida estéril, para excluir el oxígeno: Incubar a 36 ± lºC por 24-48 h en
\_ aerobiosis. · -
'
,,_

Las bacterias utilizan los hidratos de carb~no por uno de dos procesos metabólicos, fermentativo u
oxidativo. Algunas bacterias pueden·metabolizar un hidrato de carbono (como se demuestra en la
producción de ácido) solo en condiciones aerobias, mientras que otras producen ácido tanto
aerobio como anaerobio.

La fermentación es un proceso anaerobio que requiere la fosforilación inicial de la glucosa antes

de la degradación a una mezcla de ácidos relativamente fuertes, mientras que la oxidación en
ausencia de compuestos inorgánicos como el nitrato y el sulfato, es un proceso aerobio estricto

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V - TM. Pedro Cortés A.

' '

---, ----- --••-s-------••------,...---•-------•• - - - - - - - - - - - - - - - - - -

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Ediciéin N°7 - 2014

' /

que involucra la oxidación directa de una molécula no fosforilada de glucosa (inicialmente). La

fermentación produce mayor acidez que la oxidación. La principal diferencia entre el metabolismo
fermentativo y metabolismo [Link] de un hidrato de carbono es el requerimiento de oxigeno .,.__.,./

atmosférico y la fosforilación inicial.

Cuando se habla de esta prueba sin especificar nada, hay que suponer que el test se ha hecho con
glucosa, así, cuando se dice que un microorganismo es oxidante o fermentador se sobreentiende
que lo es con respecto al metabolismo de la glucosa.

La prueba se realiza en dos tubos con medio semisólido y rectos, que inicialmente son de color ~.·
_J
verde (el indicador utilizado es azul de bromotimol). Se inoculan por picadura en el centro del tubo
y uno de ellos se recubre con parafina líquida estéril (que impide el contacto del medio con el
oxígeno atmosférico y da por lo tanto el ambiente anaerobio).

Base= Medio base OF sin el azúcar (glucosa).

Es el control. No debe haber cambio de
coloración.

Dex/pos = Ácido de Glucosa(+) en los tubos

con y sin aceite mineral. Por lo tanto es un
metabolismo fermentativo, O/F +/+.
Ej: Escherichia coli.

. /

Base = Medio base OF sin el azúcar (glucosa).

Es el control. No debe haber cambio de
coloración.

Dex/[Link] = Ácido de Glucosa(+) sólo en 91

tubo sin aceite mineral (condición aerobia de
incubación). Por lo tanto la bacteria en
cuestión es un No Fermentador (metabolismo
Oxidativo), O/F +/-.
Ej: Pseudomonas aeruginosá.

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 _,L._---------~----

udp Escuela de -_,- ., -. ..:.-""· '.. :•.''~ ·'- . : ~

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- La prueba de la bilis-esculina está basada en la capacidad de ciertas bacterias, particularmente los

estreptococos del grupo D, de hidrolizar la esculina en presencia de bilis al 1 o 4%. La esculina es,
químicamente, un derivado de la cumarina {6-b-glucósido-7-hidroxicumarina), que por su
estructura pertenece a los glucósidos. Por definición, éstos están constituidos por dos residuos
unidos por un puente de oxígeno. En el caso de la esculina, uno de [Link] residuos es glucosa y el otro
- la 7-hidroxicumarina {que no es un hidrato de carbono, y es denominado aglucona). -

GUcosa +escF::+
Escú!rna
Complejo negro

Fundamento:

Las bacteria_s_capaces de des?rroJlar en_ bilis {4%} y también hidrolizar esculina, producen glucosa y
,,- esculetina a partir de la esculina y ésta puede visualizarse en un medio con una sal de hierro, por
formación de un complejo marrón oscuro o negro.

!
)BILIS ESCULINA - Fórmula (en gramos por litro)
¡ Instrucciones
j Extracto de carne 3.0
j Peptona de carne 5.0 Suspender 64,5 gen un litro de agua
! Bilis de buey destilada. Dejar reposar 5 minutos.
40.0
( Calentar a ebullición hasta su completa
Esculina 1.0
(
disolución: Distribuir en tubos o frascos y
Citrato férrico 0.5 esterilizar 15 minutos a 121 ºC.
Agar 15.0
( pH final: 6.6 ± 0.2

Procedimiento
Se siembra por estría la bacteria en estudio en placas o _tubos en pico de flauta del medio bilis-
esculína. Se incuba a 36 ± lºC ~urante 24 a 48 horas.

('
Interpretación
La esculetina difunde hacia el medio de agar por ser hidrosoluble. _ _
• La reacción es positiva si se observa un ennegrecimiento en más de la mitad del plano
inclinado dentro del período de incubación o un halo marrón oscuro o negro alrededor de
las colonias en placa. ·
í -
''--- • La reacción negativa se obtiene si menos de la mitad del plano inclinado se observa
/"'•
1
ennegrecido o todo el medio permanece sin coloración: dentro del período de incubación.
\_

('
'---

(
\_

e
(' Positivo: Enterococcus faeca/is y
~

,- - Streptococcus grupo D.
1

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TM. Mg Cs. Eiwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

,-
 - - -- ~... ·-~-- - t

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Fundamento:

Se. trata de. un medio altamente selectivo debido a s.u alta concentración salina (7,5%). Los
Staphylotoccus coagulasa positiva hidrolizan el manito! acidificando el medio; las colonias
aparecen rodeadas de una zona amarilla brillante. Staphylococcus saprophyticus puede ser
positivo a esta prueb¡:i.

En el medio de cultivo, el extracto de carne y la pluripeptona, constituyen la fuente de carbono,

nitrógeno, vitaminas y minerales, el manito! es el hidrato de carbono fermentable, el cloruro de
sodio (que se encuentra en alta concentración) es el agente selectivo que inhibe el desarrollo de la
microbiota acompañante, y el rojo fenol es el [Link] de pH.

Las .bacterias que crecen. en un medio c:on alta concentración .de sal y fermentan el manito!,
producen ácidos, con lo que se modifica el pH del medio y vira el indicador de pH del color rojo al
amarillo.

Los Staphylococcus crecen ~n altas concentraciones de sal, y pueden o no fermentar el manitol.

Staphylococcus aureus fermenta el manito! y se visualizan como colonias amarillas rodeadas de
una zona del mismo color.

Los Staphylococcusque no fermentan el manitol, se visualizan como colonias rojas, rodeadas de

una zona del mismo color o púrpura.
_.,, . . . . . . . -:v·-· n¼ ~ - _ , , · . . . , · ~ -• .,,· ;;~

MANITOL SAL - Fórmula (en gr~mos por 1

litro) · Instrucciones
Extracto de carne
-· ~
l 1.0 _Suspender 111 g de polvo por litro de
Pluripeptona 1 10:0 agua destilada. Reposar 5 minutos y
:
d-Manitol 1 10.0 mezclar calentando a ebullición durante 1
Cloruro de sodio
...H_..._,__
-
l 75.o ·o 2 minutos. Distribuir y esterilizar en
·-· . ·-¡-"'·--· -·---- .
Agar ¡ 15.o ·autoclave a 118-121ºC durante 15
Rojo de fenol 1. 0.025 minutos.
j pH final: 7.4 ± 0.2
1

Siembra: sembrar en superficie un inóculo denso de la muestra.

Incubación: durante 18-24 horas a 35-37 ºC; en aerobiosis.

El medio Manito! Sal es un medio de cultivó selectivo y diferencial, utilizado para el aislamiento y
diferenciación de Staphylococcus. Es recomendado para el aislamiento de Staphylococcus
patogénicos a partir de muestras clínicas, alimentos, productos cosméticos y otros materiales de
importancia sanitaria.

También, este medio puede utilizarse para el cultivo de especies halófilas de Vibrio, si no se
dispone de medios apropiados (TCBS Medio, Medio Marino, etc.), aunque algunas especies
pueden no desarrollar.

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. ·-- -----L.-_,_..___~-~-----~ -

udp Escuela de
r· ,_ Tecnología Médica Manual de Microoidogía Clíríiéa y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
~-
-"
\,___,,-

19,PYR
e
Fundamento:

La prueba consiste en determinar la presencia de la enzima 1-pirrolidonil arilamidasa a través del

uso de discos que contienen el sustrato pirrolidonil-b eta-naftilam ida. Las bacterias que contienen
dicha enzima, pueden hidroliiar el sustrato presente en-los discos en forma rápida, con liberación
e del grupo pirrólico, el cual, reacciona con el reactivo revela'dor: N-N dimetilamino cinamaldehído.

Esta es una prueba presuntiva específica tanto para Streptococcus ~ hemolíticos del grupo A, como
e para los Enterococcus spp; y permite diferenciar Streptococcus del grupo A de otras especies de
( ',

'·'--'
Streptococcus. Es altamente sensible y reemplaza a la bacitracina y a la prueba de tolerancia a la
sal {crecimiento en NaCI al 6.5%).

A menudo se usa esta prueba junto con la prueba de leucina~aminopeptidasa {LAP). Debe tenerse
en cuenta que algunas especies de Staphylococcus (S. /ugdunensis, S. scheleiferi, S. haemolyticus y
S. intermedius) son generalmente PYR positiva, por lo que se puede utilizar para diferenciar
Staphylococcus.

Procedimiento:

Siembra: a partir de un cultivo puro, hacer una suspensión densa en 50 µL de solución fisiológica
estéril en un tubo estéril, y agregar un disco de PYR.

Incubación: durante 30 minutos a 35-37°C, en aerobiosis. Cuando se utiliza para diferenciar

Staphylococcus, la incubación se debe realizar, según algunos investigadores, durante 2 horas a
35-37 ºC, en aerobiosis.

('
\_

- Agrega una gota de reactivo revelador.

- Dejar a te_mperatura ambiente, hasta 5 minutos.

Resultados
e
·- Positivo: observación de color rosa-rojo en el disco.
Negativo:·e1 disco permanece incoloro o de color amarillo
(' '

\_
Resultados
í'
\_ Positivo: observación de color rosa-rojo en el disco.
Negativo: la suspensión y/o el disco permanecen ii1co1oros o de color amarillo.

_ Microorganismos Hemólisis , PYRasa

Disposición
Streptococcus grupo A B + Pares o cadenas
Streptococcus grupo B B,y,a - Pares o cadenas
''-
Streptococcus grupo C B - Pares o cadenas
Streptococcus grupo G B - Pares o cadenas

-,
S. grupo viridans a,y - Pares o cadenas
j Enterococcus spp. a, B, y + Pares o cadenas
''-
jstaphylococcus lugdunensis y +. Racimos
¡ Gemella spp.
i a,y + Pares, tétradas, cadenas, acúmulos
Aerococcus viridans a,y .+ Pares, tétradas, acúmulos
Arcanobacterium
haemolyticu m B + Bacilos

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:•,,.t .... ,·' ..,-·'

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS UTILIZADAS PARA IDENTIFICAR

ESPECIES DE Streptococcus y Enterococcus:
- /.

Fundamento: los Enterococcus resisten altas concentraciones de NaCI (6,5%) y por lo tanto,
crecen en abundancia en estos medios. Streptococcus agá!actiae· (del grupo B) también puede
[Link] esta concentración de sal. Los Streptococcus del grupo D no son capaces de crecer en este
medio, por lo tanto esta prueba es útil para diferenciarlos dé Enterococcus, ya que ambos son bilis
esculina positivos. ·

Técnica: inocular un caldó nutritivOcon 6,5% NaCI. Incubar a 35ºC por 24-48V 72 h.

Lectura: Tolerancia al NaCI: solamente si se observa crecimiento (turbidez) en el medio.

Fundamento: se determina la sensibilidad de un microorganismo a la optoquina {5 µg). Es útil para

diferenciar Streptococcus pneumoniae (sensible) de otras especies de Streptococcus alfa
hemolíticos (resistentes). ·
' ',/

Técnica: sembrar masiva merite Una colonia del microorganismo a investigar sobre una placa de
agar sangre y colocar en la superficie de la placa los discos de optoquina (5 µg). Incubar a 35 ± 2ºC
dura_nte 24 ho_ras en jarra de microaerofilia.
, /
~.-
Lectura e interpretación de los resultados:

En caso de que el microorganismo sea sensible a

la optoquina, se observa un halo de inhibición
alrededor del disco, El. tamaño del halo depende
del diámetro del disco comercial y del fabricante.
Para un producto Difco, el disco es de 6 mm, y se
considera Sensible con un halo de ~14 mm.
Cuando se obtienen halos entre 6 y 14 mm se
debe realizar como prueba confirmatoria la
solubilidad en bilis; de esta manera se descartan
las especies alfa hemolíticas que presentan zonas
intermedias de inhibición.

Fundamento: Las sales de bilis específicamente el desoxicolato y el taurocolato de sodio tienen la

capacidad de lisar Streptococcus pneumoniae, cuando se adicionan a una suspensión de un cultivo
fresco de esta bacteria de 18- 24 horas en agar sangre de cordero al 5%. Esta prueba se utiliza para
diferenciar entre S. pneumoniae que es soluble en bilis de otras especies de Streptococcus alfa
hemolíticos, "insolubles" en bilis.

S. pneumoniae produce enzimas autolíticas que son las responsables de la característica

umbilicada de la colonia en cultivos viejos. La adición de la solución de sales de bilis a la
suspensión de la bacteria, acelera el proceso de lisis, proceso asociado con la disminución de la
tensión superficial entre el medio y la membrana celular bacteriana. La prueba de solubilidad en
bilis se puede realizar a partir de cultivos en caldo o en agar sangre ovina al 5%. Dado que la
solución de desoxicolato de sodio puede precipitarse a pH de 6,5 o menor, cuando se realiza la

udp Escuela de
Tecnología Médica ,_.,/
TM. Mg Cs. E,win Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica , 54 · .. · . : ·.
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 ·• 2014

r· prueba de solubilidad en bilis a partir de cultivos en caldo, el medio debe alcalinizarse para evitar
una reacción falsa negativa.

Prueba directa en tubo

Requerimientos:
í'
• Cepas control positivo: 5. pneumoniae ATCC 49619.
• Cepas control negativo: 5treptococcus_ grupo .viridans.
(.
• Solución de desoxicolato de sodio al 10%
• Solución salina estéril (NaCI 0,85%)
• McFarland N° 1 (2x10 8 UFC/ml)

Nota: Si la colonia elegida para la suspensión en solución salina es granular,. realice un subcultivo
(' en caldo de Todd Hewitt e incúbelo toda la noche, esto ayudará a la mejor realización e
interpretación de la prueba. Cuando el crecirriiento es pobre, adicione una pequeña cantidad de
r·
suero bovino o equino al caldo de Todd Hewitt para enriquecerlo.
í'

í'
Procedimiento
('

• A partir de un subcultivo puro, prepare una suspensión densa del microorganismo en solución
r· salina estéril, con una turbidez igual al N° 1 de la escala de Me Farland. .
• Para cada bacteria tome dos tubos de 12x75 mm, marque un tubo como tubo prueba (P), y el
otro como tubo control (C).
r· • Coloque en cada tubo 0,5 ml de la suspensión salina de la bactria; al tubo prueba (P) adicio~e
0,5 mL de desoxicolato de sodio al 10%v al tub9 control (C) adkione 0,5 ml de solución salina
estéril (0,85%). · . .
• Mezcle suavemente los tubos e incube a 37°C en el baño María, o a 35ºC en la incúbadcira por un
( período de 2 h.
í • Examine la lisis del cultivo por aclaramiento del mismo después de 1, 2 y.3 h·de incubación. La
claridad o transparencia ocurrirá en el tubo con él contr-;I. positivo y la solución de biÍis
· (desoxicolato de sodio al 10%). El control negativo deberá permanecer turbio. .
• Lea el tubo control (bacteria más la solución salina) el cual debe estar turbio, comparándola con
el tubo de prueba. Un resultado de solubilidad parcial es interpretado como positivo. ··

._
('
Control de calidad

Siempre incluya un control positivo y negativo.

· · Control positivo 5. pneumoniae ATCC 49619
('
Control negativo 5treptococcus grupo viridans.

r·
Preparación Desoxicolato de sodio al 10%
(

Reactivos:
Desoxicolato de sodio : 10 g
Agua destilada o des ionizada : 100 ml

Mezcle y agite hasta disolver. Esterilice por filtración. Dispense 10 ml (cantidad aproximada) en
í
tubos estériles. La duración a temperatura ambiente son 6 meses.

r·

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

Í'

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

'/ .
Fundamento: se determina la sensibilidad de un microorganismo a la bacitracina {0,04 U). Es útil
para diferenciar Streptococcus pyogenes {grupo A de Lancefield), sensible a la bacitracina, de otras
~-
'· ./

especies de Streptococcus beta hemolíticos{grupos B, e, D, F, G) tjue son resistentes.

Técnica: sembrar masivamente una colonia del microorganismo a investigar o una suspensión de
la bacteria en caldo, en Una placa de agar sangre y colocar sobre la placa los discos de bacitracina
{0;04 U). Incubar_ a 37Q durante 24 horas. · --~

Lectura e interpretación de los resultados:

· La aparición de cualquier halo de inhibición del

crecimiento alrededor del disco se considera una
prueba positiva (no importa el diámetro del halo).

Esta ..técnica tiene 5% de falsos negativos y entre

10 y 20% de falsos positivos ya que hay otros
estreptococos (grupos C y G), que también son
susceptibles.

[Link]: los_ Streptococcus _ del grupo B (5. agalactiae) producen una sustancia denominada
,"CAMP factor", que realza o magnifica la beta-lisina o esfingomielinasa C de los Staphylococcus,
apareciendo una zona de lisis mayor en el punto de contacto de los microorganismos. El C_AMP
factor es un antígeno proteico termolábiL

Técnic;a: en una placa de agar sangre de cordero trazar una sola estría de Streptococcus en sentido
perpendicular a una estría de de una cepa de Staphylococcus aureus productora de beta-lisina
(ATCC 25923), sin que ambas estrías se pongan en contacto (aproximadamente 1 cm entre
ambas). Incubar en aerobiosis o en microaerofilia {10% C0 2 ) por 5-6 ha 37ºC o hasta 48 h.

Lectura: CAMP · positivo: una zona de

mayor lisis, con forma de punta de flecha
en el punto de contacto de los dos
organismos.

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Tecnología _Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro. Cortés A.

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udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

En términos generales, las Drogas o Agen~es antimicrobianos se defineri como compuestos

químicos que matan o inhiben el crecimiento de microorganismos, pudiendo ser naturales o
sintéticos. Si son de origen natural se les denomina Antibióticos y si son de origen sintético se les
denomina Quimioterápicos.

Específicamente, los antibióticos son compuestos orgánicos de bajo peso molecular sintetizados
por microorganismos, que a bajas concentraciones inhiben el desarrollo o matan a otros
microorganismos.

CARACTERÍSTICAS GENERALES

1. Inhiben el crecimiento (bacteriostáticos) o matan (bactericidas).

2. Son efectivos a bajas concentraciones. .
3. Poseen toxicidad selectiva:' actúan sobre el patógeno sin afectar al organismo hospedador.
4. Pueden actuar frente a procariotas o eucariotas.
5. Pueden ser de acción muy específica o de amplio espectro.
6. Solubles en agua.
7. Poseen estabilidad química.
8. Son productos del metabolismo secundario.

Es importante tener en cuenta la posibilidad de apancIon de resistencia a determinados

antibióticos en algunos microorganismos durante el tratamiento de una infección.

Al aislar un microorganismo desde una muestra clínica en los medios selectivos y diferenciales, el
paso que sigue es la identificación de éste por medio de baterías bioquímicas. Paralelo a este
procedimiento se debe efectuar un antibiograma,-donde se determinará la susceptibilidad a los
agentes antimicrobianos del microorganismo aislado e identificado.

La determinación de la susceptibjlidad de los microorganismos a los agentes antimicroblanos es

de gran importancia para el uso racional de ellos y estudios epidemiológicos.

Sin embargo, los resultados de tales determinaciones no presentan valores absolutos, debido a
que están influenciados por una serie de variables tales co·mo:
Densidad del inóculo
Constitución química del medio y pH
Requerimientos de 02 del microorganismo
Tiempo de "incubación
Pureza de la cepa
Grosor del agar
Conservación de antimicrobianos

a) Medio de cultivo: se utiliza agar o caldo Müeller-Hinton, el cual está libre de cationes
inhibidores y contiene agar purificado.

b) Profundidad del agar: el grosor del agar debe ser de 4 mm, ya que hay variaciones de tamaño
del halo de inhibición que dependen del grosor de la capa de agar en que se realiza la prueba y
también el antibiótico. El volumen de agar se calcula en relación con el diámetro de la placa Petri
según la siguiente fórmula: h =altura v =Volumen r = radio

V ff = 3,14
h= = cm

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Tecnología Médica
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---··---·1--·-- -·----------·-----------~----- --~-

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

, ___,/
Po_r Jo tanto, el volumen de agar a agregar a una placa será:.
-- ,J

V= h X nx r2 h = altura (cm) V= Volumen (cm 3 = ml) r = radio (cm) ·-../

gr= 3,14

-----/
e) Requerimiento de 02: los microorganismos frecuentemente aislados en microbiología médica
son aerobios, por lo tanto los test de susceptibilidad se han estandarizado bajo esta condición.
. /

d)i Tiempo de incubación: los antibiogramas deben incubarse a 35-36ºC por 18 h. Incubaciones
prolongadas pueden inactivar ciertos antibióticos.

· Existen tres pruebas básicas para determinar la susceptibilic!ad antimicrobiana:

1.-Méfodo de difusión en agar(elque realizará Ud .. en el°labórator'ió)

·2.- Método de dilución en caldo '.,/

3.- Método de dilución en agar

'- .. /

Método de difusión en agar o método de Kirby-Bauer:

El principio de las pruebas de difusión por disco ha sido ·utilizado por más de 70 años ·en_ los
laboratorios de ·microbiología: Alexander Fleming utilizó una 'variante de esta técnica cuando
. trabajaba -éon la penitilina en los años· cincUenta. En ese tiempo, ¡,·abía tant~s procedimientos
·diferentes en usó como microbiólogos. Los doctores Báuer, Kirby, Sherris y Turck probaron
minuciosamente todas las variables involucradas en el proceso; tales· como los medios de cül_tivo,
'la temperatura y el espesor del agar. En 1966, ellos publicaron su estudio cimero describiendo la
prueba que se usa en la actualidad.

El' Instituto para la Estandarización· de Labor¡¡torios Clínicos (CLSI) adoptó· los pasos básicos del
procedimiento descritos· en el estudio de Bauer como el método de referencia para difusión pÓr
· .-.. disco. Estos. pasos deben seguirse en forma minuciosa para obtener resultados precisos .

.Una vez que se han aislado colonias de un organismo que ha sido identificado comO patógeno
potencial, es necesario proceder de la siguiente manera para realizar la prueba de susceptibilidad:

1. Seleccionar las colonias

2. Preparar una suspensión del inóculo
3. Estandarizar la suspensión del inóculo
4. Inocular la placa
5. Colocar discos de anti microbianos
6. Incubar la placa ,,....___
7. Medir las zonas de inhibición \ ___,./

8. Interpretar los resultados

·...._ .,./
Existen dos métodos para la preparación de inóculo: suspens1on directa de _ colonias y fase
logarítmica de crecimiento. Sólo el método de suspensión directa de colonias proveerá resultados
precisos para ciertos organismos. En ambos métodos, la turbidez de la suspensión debe ser
estandarizada (para que sea igual) al estándar 0,5 de Me Farland (lo que corresponde a
aproximadamente 1,5 X 108 UFC/mL). Las suspensiones así ajustadas deben utilizarse como
inóculo dentro de los 15 minutos siguientes.
Nota: Los estándares de Me Farland están hechos ya sea de sulfato de bario o partículas de látex.
Si usa sulfato de bario, agite antes de usar, si usa látex, invierta para mezclar.

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Para el método de suspensión directa de colonias, las colonias no deben

sobrepasar las 18-24 horas de aislamiento. Estandarice el inóculo al mismo
tiempo que prepara la suspensión. Suspenda las colonias en solución salrria o
caldo (ej. Müeller-Hinton o soya tríptica). Luego, ajuste el inóculo a una
turbidez equivalente al estándar 0,5 de Me Farland. Puede comparar la
turbidez de las suspensiones poniendo los tubos frente a un papel blanco o
/' ' una tarjeta de archivo con líneas negras.

Use suspensión directa de colonias Pª!~ los siguient~s organismos:

• Todos los estafilococos
• Bacterias fastidiosas que tienen crecimiento impredecible en caldo: ej., estreptococos

Preparación de placa y discos: Retire el contenedor de discos del congelador o refrigerador. Antes
de abrir el contenedor, permita que los discos se equilibren a la temperatura ambiente durante
una a dos horas para minimizar la condensación y reducir la posibilidad de que la humedad afecte
la concentración de los agentes antimiciobianos.
Permita que la placa de Agar MüeUer-Hinton (MHA) _,ame la temperatura ambiente para que
cualquier exceso de humedad se absorba de~tro del medio. Este proceso se puede acelerar
•• 1 • •

poniendo las placas entreabiertas en el incubador de 37ºC por 10-15 minutos. Asegúrese que la
placa de MHA tenga la profundidad adecuada de 4 mm.

Inoculación de placa: Agite la suspensión del organismo para asegurarse que-está bien mezclada.
Luego, sumerja un hisopo de algodón estéril en la-s_uspensión. Remueva el exceso de líquiao del
hisopo presionándolo cqntra la pared del tubo.
Empézando en la parte superiqr [Link] placa ·MHA jnocul_e la superficie con la tórula. Cubra toda la
placa frotando de ida y vuelti:! de un borde al otro: Rote la placa aproximadamente 60º y repita el
procedimiento de frotado. Rote otra vez la placa 60º y frote _toda la placa por tercera vei. Esto
garantizará que el inóculo sea distri_buido homogéneamente. · ·
Sugerencia técnica: Incube la placa dentro de los 15 minutos siguientes después de haber
[Link] el inóculo. - . -

Aplicación de sensidiscos:_ C_oloque los discqs con los agentes antimicrobianos dentro
de los 15_ minutos siguientes_ a la inoculación de la_ placa MHA. Los [Link] ser
colocados uno a uno ó con un dispensador de discos multi-canal o con pinzas ..
Típicamente, se pueden aplicar hasta 12 discos en una placa de 150 mm de diámetro o
hasta 5 disco? en una pla~a de 100 mm. Presiqne_ cada disco firmemente para asegurar
el contacto completo co_n la _superficie de ·agar. No se olvide de este paso o los discos
pueden terminar en la tapa de la placa después de ·1a incubación.

Puntos que hay que recordar sobre los discos de antimicrobianos:

• No use discos después de su fecha de caducidad.
• No almacene discos en un congelador No Frost.
• Use productos aprobados por la FDA.
• Use dis_cos con el contenido especificado en los est'ándares de la CÍ.SI.
• No reubique un disco u_na vez que éste ha tocado la superficie del agar

Incubación de placas:
• Invierta las placas e incúbelas_.
• Para las bacterias nó fastidiosas, incube (en aire ambiente) a 35ºC por 16-18 horas.

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Cómo medir las zonas de inhibición:

,./
Después de retirar la placa de la incubadora:
\ .. __/

• Examine detenidamente -la plac_a para verificar que el crecimiento sea uniforme y confluente de
tal modo que pueda identificar zonas sin crecimiento bacteriano.
../
Para medir las zonas de inhibición desde la parte posterior d_e la placa usando luz reflejada:
• Sostenga la placa unos pocos centímetros sobre una süperficie de color oscuro que no refleje la , __,,,/

luz.. ·
• Mida redondeando al milímetro más ·cercano cori una regia o un :calibrador.
• La luz reflejada es usada para Enterobacteriaceae, como Escherichia coli, otros bacilos Gram
negativos, Staphylococcus y Enterococcus (excepto para oxác:ilina ,;-vancomicina).
• La luz reflejada también es usada cuando se miden zonas de inhibición en agar Müeller-Hinton
sangre.

Sugerencia técnica: Cuando analice Streptococcus en agar Müeller-Hinton con 5% de sangre de

cordero, retire la tapa y mida las zonas desde la parte superior de ia placa. •.j

--·-'

En el caso que no se ~bserve Ún ·halo nítido o aparezcan: colonias en el interior del halo de
inhibición, se d_ebe medir como aparece en las fotografías a continuacion.
·\. _,./

,J

En este método el microorganismo es inoculado en la superficie de una placa, y es sometido a la

acción de distintos antibióticos, loS'Cuales difunden en el agar a partir de discos pequeños de papel
'filtro impregnados con los antibióticos: Este test sirve para determinar cualitativamente ·si una
bacteria es susceptible o res·istente a la acción del antimici-obiano. ' 'J

"- _,,/

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_

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,_,., Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
:o,
Siembra de Antibiogramas:

La siguiente tabla muestra los medios, la emulsión y fa concentración de Mac Farland, en que se
realizan los distintos antibiogramas de acuerdo al tipo de microorganismo:

Microorganismo Medio para Emulsión Mac Farland

','-'
antibiograma
Enterobacterias y No Agar Mueller Hinton Caldo peptonado Comparar con
,,,.- -~ fastidiosos 0,5
Streptococcus Agar Mueller: Hinton. + Caldo Toad Hewith Comparar con
Sangre Cordero 0,5
Haemophilus Agar HTM Caldo Mueller Comparar con.
Hinton 3,0
Neisseria Agar Chocolate Caldo Mueller Comparar con
Hinton 3,0

Realizar la siembra de la emulsión por difusión, es decir, se transfiere el inóculo de muestra con
una tórula y se esparce en todas las direcciones sobre la superficie 'del agar en una placa Petri de
14 mm (ó 9 mm).

Bibliografía:

Clínica! and Laboratory Standards lnstitute (CLSI): "Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing; Twentieth lriformational Supplement", MlO0-S21, Enero 2011.

La CIM es la min1ma concentración del agente. anti microbiano que inhibe la multiplicación y
producción de un crecimiento visible de una cepa bacteriana dada en el sistema de prueba.
Determinamos la concentración en el laboratorió Ú1c~harido una cantidad conocida de bacterias
con diluciones definidas del agente antimicrobiano. Utilizando los criterios de interpretación del
CLSI los resultados son interpretados como susceptible, intermedio O resistente.
Las prueb·as de la CIM pueden ser realizadas usando como medios de cultivo en caldo o agar, pero
la microdilución en caldo es el método más utilizado-en los laboratorios clínicos.

PRUEBA-E O EPSILOMÉTRICA O E-TEST:

La prueba E o método PDM de epsilómetro ha sido usado [Link] para analizar anaerobios y
otros organismos aeróbicos. El término epsilómetro [Link] a una tira fina, de 5 x 50 mm, inerte
y no porosa con un gradiente continuo exponencial de agente antimicrobiano inmovilizado en un
lado y una escala de interpretación impresa en el otro lado. El gradiente de agente antimicrobiano
cubre un amplio rango de concentración, que corresponde·aproximadamente diluciones dobles. La
pendiente de los cambios y los rangos de concentración están óptimamente diseñados para
corresponder a rangos y límites de CIM clínicamente relevantes que son seleccionados para
categorizar grupos de susceptibilidad.

Se inocula una placa de agar, que contenga un medio de prueba apto, con un organismo de
prueba de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Luego se aplican las tiras de prueba en un
patrón óptimo de tal manera que la máxima concentración en cada tira esté más cerca al borde
exterior de la ·placa de Petri. La placa es inmediatamente incubada aeróbica mente o
anaeróbicamente por el periodo de tiempo estipulado.·

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Cuando es aplicado a una placa de agar inoculada, el gradiente antimicrobiano de .la tira es
liberado inmediatamente en el agar, creando un gradiente continuo y exponencial de
concentraciones de agente antimiCÍ-obiano debajo del éje lineal dei material de soporte. Después ·~- _/

de la incubación, se observa una elipsede inhibición de crecimiento. La intersección entre el borde

de la zona de inhibición y la tira de soporte se produce en la concentración del antimicrobiano que
ya no es capaz de inhibir el crecimiento. El punto de intersección da la "con'centración inhibitoria"
(CI) en µg/mL- una medida directa de la susceptibilidad· del microorganismo al agente
antimicrobiano probado. Las CIMs se leen directamente sobre la escala en la tira de soporte.

.../

' '.__/'

•. /

[Link] de
crecimiento
Representación bacteriano -..._,/

esquemática del
método del E-test. La
1----- Epsilome!ro
POM
flecha:indica la zona
··:Zl'J'J-
donde se lee la ' 1"2·
:1:: -"Elipse de
'-._/

· C:oncentración · - f.~ • inhiblción"

o 46 •
- ;Q..
-· Inhibitoria Mínima - ;¡~ -
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• 1.0 •
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INHIBITORIA (Cl}
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ESTUDIO DE MORFOLOGÍA DE COLONÍAS BACTERIANAS

Ele'\.'llCiÓn

Puntiforme Entero.

•·•
·Plana lisa o rugosa
Circular
Ondulado EI~vada Mate o- brillante

Rlzoldé
Seca t.> eremosa

Irregular

Fllarnetttosa • Invasiva o
superficial

Una etapa importante y básica en el estudio de las. características morfológicas de una

bacteria, es la observación directa de su morfología macroscópica y microscópica.

Observación macroscópica de bacterias:

Las bacterias se pueden analizar en base a su morfología macroscópica y esta descripción

abarca los siguientes aspectos:

Una característica especial de algunos tipos bacterianos y que nos ayuda a describirlas en
forma más completa es la Hemólisis, que es la· capacidad que tienen algunas bacterias de
hemolisar los glóbulos rojos presentes en las placas de agar sangre, esto es muy usado con fines
diagnósticos. Según el tipo de hemólisis las colonias se clasifican en: gamma hemolíticas (no hay
hemólisis), beta hemolíticas (donde hay destrucción de la totalidad de glóbulos rojos), alfa
hemolíticas (donde la hemólisis es poca y se observa un precipitado verde denominado
meta hemoglobina).

Observación microscópica de bacterias:

La observación microscópica permite conocer algunas características de las bacterias como

ser: forma, disposición o agrupación, presencia o ausencia de cápsula, esporas, flagelos, movilidad,
etc. Constituye una etapa fundamental del estudio de las bacterias y del diagnóstico
bacteriológico.

Observación con bacterias vivas:

Al fresco
con fondo oscuro

Observación con bacterias muertas:

tinción simple
tinciones diferenciales
tinciones especiales

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Tinción Gram:

1. Haga unfrotis y fíjelo al calor de la llama del mechero (calor suave).

2. Cubra la superficie del frotis con cristal violeta, durante un minuto,
3. Lave el frotis con agua corriente dejándola escurrir. Elimine el resto de agua del
portaobjetos.
4. Cubra la superficie del frotis con lugol, durante un minuto.
S. Lave con agua corriente dejándola escurrir. Elimine el resto de agua del portaobjetos.
6. Cubra la superficie del frotis con alcohol-acetona durante 5 a 15 segundos.
7. Lave con agua corriente dejándola escurrir. Elimine el resto de agua del portaobjetos.
:·[Link] la superficie del frotis con safranina, durante 30 segundos. ,.../
9. Lave con agua corriente dejándola escurrir.
10. Saque el exceso de agua con papel absorbente (sin frotar el vidrio) y séquelo al aire.
11. Observe al microscopio con objetivo lOOX y aceite de inmersión.

Informe de un frotis teñido con Gram: describir los morfotipos encontrados, es decir la morfología,
agrupación y característica tintorial.

Ejemplos:
• Cocos Gram positivos en racimos
• Cotos Gram positlvos en cadena
• Cocos Gr_am positivos lanceol_ados
• Bacilos Gram positivos en empalizada
• Bacilos _Gram negativos pleom6rficos agrupados irregularmente.
• Diplococos. Gram negativos·
• Diplobacilos Gram negativos

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Tecnología Médica 64 t, .
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Las cocáceas Gram ppsitivas· de importancia médica y de acuerdo a la clasificación

establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología Sistemática (año
( . 2009), fueron reclasificadas de tal manera que algunos géneros de la familia Micrococacceae
pasaron a constituir nuevas familias .. Según la .última edición del Manual, pertenecen a
Micrococacceae géneros tales como Micrococcus, Arthrobacter, Citricoccus, Kocuria, Rothia,
( .
Stomatococcus y otros). Planococcusy Kurthia corresponden ahora a la familia Planococcaceae y
se propuso la nueva familia "Staphy/ococcaceae" para el género Staphylococcus. Para efectos de
esta guía se considerará este nuevo reordenamiento.

Otras cocáceas Gram positivas como Streptococcus se mantienen en su familia

Streptococcaceae, y para Enterococcus se propuso lafamilia "Enterococcaceae".
- ··- .. · _,

La familia Micrococcaceae y "Staphylococcaceae" están formadas por cocos Gram

positivos de 0,5-2,5 µm de diámetro, de agrupación irregular,-en tanto que Planococcaceae se
agrupa en forma regular en paquetes (Planococcus). Son [Link] positivo, oxidasa variable. Son no
exigentes en cuanto a sus requerimientos nutricionales, desarrollando con facilidad en medios de
cultivo habituales. Son parásitos facultativos o saprobios. Algunas especies son patógenas. Son
Inmóviles con excepción de Planococcus. Los géneros de Streptococcaceae v/lEnterococcaceaellse
agrupan irregularmente o de a pares y cadenas. No producen catalasa ni oxidasa. Los géneros de
._ Streptococcaceae son exigentes en [Link] de cultivo, desarrollan pobremente en medios
corrientes y la sangre o suero favorecen su crecimiento. Los géneros' de "Enterococcaceae" en
cambio, no requieren de medios enriquecidos para su desarrollo. · · ,

Algunas especies como Micrococcus luteus o Kocuria rosea, que raramente producen
infecciones en humanos, tienen características fenotípicas muy similares desde el punto de vista
morfológico y bioquímico a Staphy/ococcus, por lo que conviene saber diferenciar entre estas
especies.

( .
De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la
(
Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004), este orden comprende
í. 12 familias, pero sólo 3 d_e ellas tienen importancia para el ser humano: Bacilla_ceae,
"listeriaceae" y "Staphylococcaceae". Este orden forma parte de de la Clase "Bacil/i", Phylum
( Firmicutes.
,,. .
1
\

FAMILIA "STAPHYLOCOCCACEAE"
í
\_

Esta familia propuesta está compuesta de 4 géneros, de los cuales sólo Staphy/ococcus
tiene importancia para el ser humano.
(
('
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS:
r\ __
( El género Staphylococcus ha sido encuadrado recientemente en el Volumen 111 de la
,·. segunda edición del Manual Bergey de Bacteriología Sistemática, en la sección de "Bacterias Gram
\.._ positivas con bajo porcentaje de contenido en G+C". Corresponden a cocos Gram positivos de 0,5 -
1,5 µm de diámetro, agrupados irregularmente o en racimos, más raramente en pares o tétradas.
Son inmóviles, anaerobios facultativos (excepto Staphylococcus saccharo/yticcus, que es

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Tecnología Médica
' TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

(
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
~-·
.)
anaerobio estricto). Son bacterjas catalasa positivas, inmóviles, resistentes a bacitracina, oxidasa
negativa ya que poseen citocro_mos tipos a y b {excepto los miembros del grupo Staphylococcus
sciuri, que además poseen dos citocromos tipo c y por lo tanto dan l_a reacción positiva). Son
Voges-Proskauer positivo. y .resist,ente a polimixina · B. Utilizan la glucosa· en aerobiosis y
·· anaerobiosis, · slendo· está última una de las características más usadas para diferenciarlos del ~
· ../
género Micrococcus, el cual solamente oxida la glucosa. Son bacterias halótolerantes, propiedad
que se aprovecha para su aislamiento c~n altas concentraciones de cloruro de sodio {6,15%).

El género Staphylococcus _está constituido actualmente por 48 especies, siendo _las de

mayor importancia para el hombre S. aureus, S. epidermidis, s. saprophyticus y s. /ugdunensis. Se
considera que las especies S. lugqun~nsis, S. capiti, S. w_arneri, s..
schleiferi, S. haemolyticµs y S.
homini representan alrededor del 35% de los estafilococos coagulasa negativo aislados de
muestras clínicas. \
_/

Staphylococcus aureús:_
)
Al Gram se evidencia como una cocácea Gram positiva de 0,8 a lµm dispuesta en racimos,
aunque también se le puede evidenciar en cadenas cortas o diplococos. Es inmóvil y no forma
esporas. Es anaerobio facultativo y crece bien en agar sangre a 372c. Es habitual enco~tr~r una
colonia mediana, a veces ~-hemolítica, de bordes definidos, blanca o en ocasiones dorada, _)
conociéndose también como el Staphylococcus dorado._ Ocasionalmente puede presentar cápsula
· o · capa mucosa {Slime layer). Se_ identifica con. las pruebas de la . coagulasa, manito! y
termonucleasa; para las cuales es positivo.

Ent~e los medios específicos para la recuperación de S. aureus está el medio Chapman,
que, posee manito! y ·una alta concentración de NaCI {10%) lél cual resiste bien ya que es
.· hálqtolerante. E_I NaCI impide el crecimiento de otros microorganismos, y el manito! al ser
· metabolizado por el S. aureui proporciona un pH ácido al medio que provoca el cambio de color
.del indicador rojo fenol, haciendo que las colonias tengan un color amarillo sobre un fondo
):osado. El medío de Baird-Parker permite el crecimiento de Staphylococcus y otras bacterias Gram
positivas, presentándose las colonias de S. aureus negras, brillantes, convexas, y rodeadas de un j·.

halo brillante de 2 a 5 mm de diámetro.

~

S. aureus es un patógeno primario reconocido para el ser humano y es uno de los . _)

patógenos bacterianos que con mayor frecuencia causa infecciones intrahospitalarias. Es parte de
la microbiota normal del hombre, siendo el sitio deportación principalJas fosas nasales, por lo que
debe ser considerado como· un patógeno oportunista .. ·. La portación es un factor de riesgo
.. /

importante para la infección por esta bacteria. Puede causar una amplia variedad de infecciones:
lesiones superficiales {ántrax), infecciones sistémicas con riesgo de vida {endocarditis,
,osteomielitis, neumonía, abscesos cerebrales, meningitis y bacteriemia), y enfermedades
producidas por toxinas (intoxicación. alimentaria, síndrome de la piel escaldada o síndrome de
sh_ock tóxico). Esta es la especie más frecuentemente aislada en pro_cesos supurativos en el ser .........,
)

humano. Se le considera el colonizador inicial en pacientes con Fibrosis Quística.

Desde el punto de vista de susceptibilidad, 5; aureus presenta una creciente resistencia a

.los anti microbianos. El S. aureus resistente_ a meticilina hospitalario tiene factores de riesgo
con.oé:idos para su adquisición, que incluyen la hospitalización o cirugías recientes, diálisis, y
dispositivos vasculares. Sin. embargo, se han documentado casos de cepas resistentes a meticilina
en personas de_la comunidad saludables sin los factores de riesgo nom9rados. Puede discriminarse
las cepas de S. aureus según su resistencia a fármacos como SAMR (Resistente a Meticilina), VISA
(Resistencia intermedia a vancomicina) y VRSA {Resistente a \/ancomicina), Esta resistencia obliga a
monitorear la susceptibilidad a la meticiliha utilizando sensicliscos de oxacilina (sólo en S. aureus)
6 cefoxitin, y determinando Concentración _Inhibitoria Mínima de_ vancomicina frente a las cepas.
La· resistencia a meticili1:1_a está. mediada por un gen [Link] mecA_ que .se encuentra
incorporado en un elemento de inserción denominado SC_Cmec (Staphylococcal Cassette
Chromosome mee). En la actualidad se han identificado siete tipos de [Link] (1 al VII), de los
cuales el SCCmec tipo 1, IV, V, VI, y VII codifican sólo resistencia al grupo de betalactámicos,
mientras que los SCCmec tipo II y III generan resistencia a múltiples grupos de antibióticos. Se han
~
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Tecnología Médica
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Tecnología Médica 66 - ,' _-
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

descrito dos tipos de cepas de SAMR, una de la Comunidad y otra lntrahospitalaria. The Centers
for Disease Control and Prevention (CDC} define como cepas SAMR (o MRSA) de la Comunidad a
e aquellas cepas aisladas de pacientes no hospitalizados o dentro de las primeras 48 horas de
hospitalización, sin antecedentes de infección o colonización con SAMR, sin hospitalización en el .
( . año anterior al aislamiento, hi empleo de dispositivos protésicos permanentes. Genéticamente los
'-,
SAMR de la Comunidad poseen el SCCmec de los tipos tipo IV,'V y VII a diferencia de los SAMR
lntrahospitalarios, que poseen los tipos 1, 11, 111 y VI. Esto explica que las cepas de SAMR de la ·
· Comunidad presenten generalmente resistencia sólo a meticilina, en tanto que las cepas
lntrahospitalarias tienden a ·ser rriultirresistentes. Además, los SAMR de la Comunidad se
caracterizan por producir una exoproteína denominada Leucocidina de Panton-valentine. la cual
se ha asociado en forma primaria a enfermedades de tejidos blandos, piel, huesos y neumonía
necrotizante severa, donde la mortalidad puede alcanzar alrededor del 75%. Este factor de
virulencia no sólo está relacionado con la elevada patogenicidad de-las cepas que las producen,
sino también se está utilizando como marcador molecular para su identificación. Se ha descrito
además que las cepas productoras de. Leucocidina tienen mayor rapidez de duplicación y elevada
capacidad de diseminación.

En el caso de la resistencia a vancomicina, es mediado por el gen vanA que, según se ha

establecido, fue trasferido a través· de un plasmidio desde· Enterococcus, hecho observado por
primera vez en 2002.

Staphylocoi:cus epidermidis:

Es un Staphylococcus éoagulasa negativO, que pertenece al grupo que no [Link] la

manita y es nóvobiocina sensible:Sus características de cultivo son similares a las de S. a"'üreus. Su
colonia es blanca y raramente pigmentada.

Esta especie es sáprobia, comportándose ocasionalmente como oportunista en especial en

pacientes con procesos crónicos o con factores predisponentes. -Produce "Slifrie !ayer" {biofilm); el
cual ayuda en su adhesión y formación ·de microcolónias én las superficies de implementos
médicos como prótesis, catéteres y otras. Se estima que produce entre el 43-80% de los cuadros
por estafilococos coagulasa negativo. Es uno de los principales microorganismos tausañtes."de
endoftalmitis. Se le aisla de infección urinaria, infecciones cardíacas, endocarditis, otitis media,
etc.

Staphy/ococcus saprophytitus:

Es otro Staphylococcus coagulasa negativo de gran importancia. Es manito! variable y no

reduce los nitratos a nitritos; Es resistente a la novobiociná (disco de 5 µg}: En agar produce
colonias blancas y raramente amarillentas o anaranjadas. Su hábitat es la- piel y superficie de
animales.

Es un importante agente causal de infecciones agudas del tracto urinario en mujeres

ambulatorias en edad sexual activa y está considerado como el segundo agente más frecuente de
cistitis después de Escherichia coli en esta población. ·

Staphylococcus /ugdunensis:

Es una especie de Staphylococcus coagulasa negativó. Su nicho ecológico más habitual es

la piel, sobre todo la de la región perineal, en contrasté con S. epidermidis. No obstante, mientras
qué algunos autores lo consideran un comensal habitual de las superficies cutáneas, otros sólo lo
han encontrado en ella ocasionalmente.

Es responsable de. un amplio· espectro de infecciones, siendo las ocasionadas con mayor
frecuencia las de la piel y los tejidos blandos, tales como la celulitis y los abscesos subcutáneos, a
diferencia de lo que ocurre con otrós Staphylococcus coagulasa negativos. Pero también se han
comunicado casos de_ endocarditis, en· algunos pacientes después ·de una vasectomía reciente
(probablemente debido a la colonización de la régión perineal), infecciones relacionadas con
catéteres, bacteriemias, etc.

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Tecnología Médica
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Últimamente ha tomado_ mayor importancia como agente infeccioso, estableciéndose

incluso la presencia de cepas resistentes a meticilina (CIM >16 µg/mL) en Brasil, en las cuales se
detectó el gen mecA incluido en el elemento de inserción SCCmec tipo V. Esto apoya la necesidad
de determinar la susceptibilidad del agente a oxacmna utilizando sensidiscos de cefoxitin.

A las 18-24 h de incubació.n en agar sangre, S. lugdunensis suele manifestarse como un

Ct(ltivo generalmente heterogéneo, de diversos tamaños de colonias, y diferente expresión de la 13-
hemólisis; la prolongación del tiempo de incubación hasta 48-72 'l1 permite poder observar unas
colonias mucho más homogéneas y que presentando a· su vez un aspecto más típico; estas
colonias son blanco-amarillentas, cremosas y con un pequeño halo de P-hemólisis (a diferencia de
la 13-hemólisis más ancha de 5. aureus).

Aproximadamente el 50% de las cepas es dumping factor positivo, coagulasa negativo. En

la identificación de S~ 1ugdunensis existen dos pruebas bioquímicas que resultan fundamentales
para diferenciarlo del resto de Staphy/ococcus coagulasá negativos:

• Producción de ornitiná decarboxilasa (ODC), principal característica bioquímica siempre presente

en este 5taphylococcus; sin embargo, hay que tener en cuenta que otros estafilococos coagulasa
negativos también pueden ser ODC positivos, por ejemplo algunas pocas cepas de 5. epidermidis y,
todavía más raramente, algunas de Staphy/ococcus haemolyticus y Staphylococcus warneri.

• .Prueba de la pirrolidonil-arilamidasa (PYR), positiva en S. /ugdunensis pero negativa en S.

epldermidis y s. warneri (dqs de las especies que pueden decarboxilar la omitina); S.·
. haemolytícus es PYR positivo y, muy excepcionalmente, ODC positivo, pero si se añade parai;nayor
_seguridad l_a prueba de la:acidificación de la manosa se llegaría a una diferenciación definitiva. Las
.. ,cepas de... S./ugdunensis
., . . .'. .-
µtilizan.
.•'
este azúcar.
.
' .
mientras
. que las .de S. haemolyticus
. . no,
. y además esta
. µIUma espe:cie carece:siempre de factor de afinidad con el fibrinógeno (dumping factor).

,_,Grupo Staphy/ococcus sciuri:

Este grupo es ampliamente distribuido en . la naturaleza, y pueden ser aislados de una

variedad de animales .de granja, mascotas y animales .[Link], así como también de diversos
. prnductc;,s alimenticios de orig~n animal. El grupo está. compuesto por ,Staphylococcus. sciuri
subsp. carnaticus, Staphylococcus sciuri subsp. rodentium, ~taphylococcus sciuri subsp. sciuri,
Staphylococcus /entus, y Staphylococcus vitulinus. Aunque' .están típicamente .é!sociados con
animales, los miembros del grupo 5. sciuri pueden colonizar humanos y se estima que pueden
[Link] el 0,79 a 0,43% del total de 5taphylococcus coagulasa negativos aislados de muestras
clínicas. Se les ha asociado con infecciones graves tales como endocarditis, peritonitis, shock
séptico, infección del tracto urinario, endoftalmitis, enfermedad· infiamatória pélvica y más
frecuentemente, en infecciones de [Link]én se ha descrito en catéter venoso .central. Es
capaz de producir biofilmy mostrar una fuerte actividad proteo lítica y DNAsa. Produce hemolisina,
·c1umping factor y [Link]. Se caracterizan por ser todos coagulasa riegativos, oxidasa positivos
y resistentes a· novobioéina (5 ·µg). Staphy/ococcus sciuri subsp. sciuri, Staphylocoé:cus leritus, y
.Staphylococcus séiur(subsp .. rodentium pueden hidrolizar esculina en . tanto que Staphylococcus
· ·vitulinus no. · · ·

Las fuentes de ias especies del grupo S. sciuri para ~eres ..humanos son animales, alimentos
de origen animal, y el ambiente tales como suelo, arena 'y agua, así como también el ambiente
hospitalario.

Se ha detectado en todas estas subespecies la presencia de un gen mecA homólogo al

descrito en S. aureus, y un 46% de ellas son portadoras del gen mecA que codifica resistencia a ~

'/
Meticilina, tal como lo hace en la especie S. aureus.

' ..,/

. /

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

QBR~N-AtTINQMY~~TAb~~
SUBORDEN MICROCOCCINEAE

De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda ·edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004), este suborden
comprende 14 familias, pero sólci 1 de ellas tienen importancia para el ser humano:
Micrococcaceae. Este [Link]. forma parte · del Orden Actinomycetales, . de la Clase
Actinobacteria, Phylum Actinobacteria.
/.

FAMILIA MICROCOCC'ACEAE
Esta familia está compuesta de 9 géneros, varios de ellos tienen importancia para el ser
humano: Micrococcus, Arthrobacter, Rothia, Stomatococcus'y Kocuria.

GÉNERO MICROCOCCUS:

· El género Micrococcus agrupa a cocáceas Gram positivas de 0,5 ·a 2 µm de diámetro, de

agrupación irregular. Son inmóviles, aerobios, catalasa positivos y oxidasa positivos ya que poseen
·citocromos tipos c y d. No obstante esto, la determinación de oxidasa no se puede realizar
tradicionalmente como se hace .para· Staphylococcus utilizando el N,N,-dimetil-p-fenilendiamina
1% en agua, sino que se debe utilizar al 6% en dimetilsulfóxido. Con esta modificación se puede
diferenciar entre ambos géneros bacterianos.

Las especies de Micrococcus utilizan la glucosa y otros carbohidratos sólo aeróbica mente,
lo que los diferencia de las especies del género Staphylococcus. Son sensibles a la bacitradna
(sensidisco de 0,04 U), lo cual también lo diferencia de Staphy/ococcus que es resistente. La
mayoría de las cepas producen pigmento. Crecen bien en medios corrientes o con más de 5% de
NaCI y su temperatura óptima fluctúa entre 25-37ºC. Su hábitat es la piel del hombre y otros
mamíferos, el suelo, agua y alimentos. No son patógenos, pudiéndose aislarse raramente como
patógenos oportunistas especialmente en inmunosuprimidos.

GÉNERO STOMATOCOCCUS (ROTHIA):

ActUalmente este género no tiene espe~ie descrita ya que la única que se con~cía era
Stomatococcus muci/aginosus pero fue reclasificado como Rothia muci/liginosa. Dada su eventual
significancia para el hombre se considerará como parte de Stomatococcus ya que en los textos de
estudio continúa [Link] parte de dicho género. Stomatococcus mucilaginosus (Rothia
mucil/iginosa) está formado por cocáceas Gram positivas de 0,9 a 1,3 µm de diámetro, de
agrupación irregular, inmóviles, capsuladas, y es anaerobia facultativa. Produce ácido pero no gas
de la glucosa, es cata lasa positiva o débil. Desarrolla bien a 30-37ºC. Sus colonias son mucoides,
transparentes, adherentes al agar. Forman parte de la Microbiota de la boca. Se ha descrito en
abscesos locáles en ratones y e·n el ser humano, produciendo endocarditis y bacteremia.

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• _!

Pruebas [Link] ~sadas en la identificación de Staphylococcus:

• Prueba de la Catalasa:

Fundamento: la catalasa es una enzima del citocromo que descompone el peroxido de hidrogeno ·.. , /

(H202) en agua y oxígeno con ei'consiguiente desprendimiento de burbujas. La mayor parte _de las
bacterias aerobias y anaerobias facultativas poseen actividad catalasa a excepción de
Streptococcus y Enterococcus. La prueba de la catalasa se usa con mucha [Link] para
diferenciar miembros de la famjlia "Staphylococcaceae" de miembros de la familia
Streptococcaceae.

Procedimiento: Con una pipeta Pasteur o palillo de madera, transferir párte del centro de una
colonia a la superficie de una colonia. Agregar una gota de peróxido de hidrógeno a_l 3% y observar
. formación de burbujas. · · j

. Resultado: la aparición rápida y sostenida de burbujas o efervescencia indica reacción positiva. La

, __/
observación de unas pocas burbujas después de 20 a 30 segundos no se considera reacción
positiva.

Precauciones:

• Existen bacterias que poseen una enzima distinta a la catalasa, la DNA peroxidasa, en_zima •,/

no. citocrómica, presente en Aerococcus y Enterococcus que puede descomponer el

peróxid9 y pueden dar ·por lo tanto uná reacción cata lasa falsa que aún siendo débil puede
llevar a error. · · · ··· · · - ··· · · · , __ ,,/

• Si se t1tilizan para esta prueba cultivos procedentes de agar sangre, se debe tener la
precaución de noretirar algo de agar con el asa al retirar la colonia ya que los eritrocitos del
[Link] é:atalasa y su presencia dará un falso resúltado positivo.
• La prueba en portaobjeto debe realizarse con asa· de nicrom y no de platino, ya que éste
puede dar falsos positivos. Considerar que la prueba en portaobjeto genera aerosoles.
• Los cultivos para realizar la prueba deben ser frescos (18 a 24 h) de lo contrario se pueden
obtener falsos negativos. Los cultivos viejos pierden la actividad de la enzima.
• Existen cepas atípicas de Staphylococcus y Micrococcus que son cata lasa negativa y que sólo
se aíslan ocasionalmente del ser humano.

• Prueba de la Coagulasa:

Permite separar S. aureus, que posee coagulasa, de las otras especies de estafilococos que
genéricamente se denominan coagulasa negativos.

Fundamento: S. aureus posee dos tipos de coagulasa:

a. Una endocoagulasa o coagulasa ligada o "dumping factor" .o Factor de afinidad. con el

\., .. /
Fibrinógeno, es una proteína que está unida a la pared celular. Esta actúa directamente
sobre el fibrinógeno provocando la formación de coágulos o grumos cuando se mezcla
una suspensión bacteriana con plasma citrata_do. Es probable que esta proteína sea la
responsable, en parte, de la acción antifagocitaria de estos microorganismos. La
determinación~~- realiza en lámina.

b. Una exocoagulasa o coagulasa libre que actúa mediante la activación de un factor (CRF),
formándose un complejo coagulasa-CRF, el cual reacciona con el fibrinógeno
""
,,/
produciéndose un coágulo de fibrina (test en tubo).

~.
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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 ° 2014

e Test en lámina (para Clumping Factor)

Con lápiz de cera dibujar 2 círculos en un portaobjeto y "colocar 2 gotas de suero fisiológico,
emulsionar suavemente con la colonia a identificar. Colocar una gota de plasma citratado de
conejo a 1 círculo y mezclar con palillo, en el otro círculo colocar una gota de agua o suero
fisiológico como control. Rotar el portaobjeto buscando aglutinación.

( . Interpretación de resultados: Debe realizarse· dentro de los primeros diez segundos. Un test
positivo se evidencia por la formación de grumos. Los test negativos deben ser confirmados por
test en tubo.

(.
·\....._, Test en tubo (para la coagulasa libre)

Se emulsionan varias c~l-onias eri un tubo con 0,5 mL de plasma citratado de conejo. Se incuba a
35º C y se examina la formación del coágulo a las 4 horas. Si es negativo se reincuba toda la noche
y se procede a su lectura a las 18-24 horas. La lectura a las 4 horas es fundamental porque en
( alguna oportunidad puede suceder que las fibririolisinas de [Link] lisen el coágulo luego de 18
horas de incubación y de esta manera se produzcan un test falso negativo.

,_ • Prueba de la Novobiocina:

··- Los estafilococos coagulasa negativos, se pueden dividir en sensiblesyresistentes a la· Novobiocina
{disco de 5 µg). Entre las especies resistentes a la novobiocina, Staphylococcus saprophyticus es el
\_
único que suele recuperarse en el hombre como agente de infecciones del tracto urinario.

Procedimiento: preparar una suspensión del microotganismo en caldo o en salino 0,85% similar a
0,5 Mac Farland. Con uná tórulá, distÍ'ibÚir parte d~ Ía suspensfón sobre la mitad de una placa de
agar Müeller Hinton. Colocar· un disco de nÓvobiocina (en forma aséptica) en el centro del área
sembrada. Incubar en aerobiosis a 3SºC durante 18 a 24 h.

ResultadO:

-S. saprophyticus: Es resistente a la novobiocina y presentará ausencia de

halo de inhibición ·o bien halos de hasta 16 mm.

- Otros Staphylococcus: Son sensibles a la novobiocina y presentarán halos de

/ inhibición de 16 mm o mayores.

( • Prueba de la Bacitracina:

El disco de bacitracina es un método que permite diferenciar Staphylococcus de Micrococcus. Los

Staphylococcus coagulasa negativos son resistentes al compuesto, mientras que los Micrococcus y
Stomatococcus son sensibles.

Procedimiento: preparar una suspensión de la cepa en estudio en salino 0,85%, ésta suspensión
r
debe tener una turbidez semejante al estándar 0,5 Me Farland. Con una tórula, distribuir parte de
í la suspensión sobre la mitad de la placa de agar Müeller Hinton. Colocar en forma aséptica un
··-
disco de bacitracina (0,04 U) en el centro del área sembrada. Presionar suavemente el disco sobre
la placa e incubar en aerobiosis a 35ºC durante 18-24 hrs. al cabo de ese tiempo se mide el halo de
inhibición alrededor del disco.

(
'--

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. /

Resultado:

1) Halo de i_nhibición <!:10 mm (cepa sensible) Micrococcus.

2) Halo de inhibición< 10 mm (resistente) Staphylococcus coagulasa negativa.

Nota: existen varios métodos para diferenciar Staphylococcus coagulasa negativa de Micrococcus
(susceptibilidad a lisostafina, furazolidona etc.) sin embargo el costo y las reacciones falsas
positivas, hacen má_s recomendable la susceptibilidad a bacitracina.

• Prueba de la Fermentación de Glucosa Anaerobia:

Esta es otra prueba que nos p~rmite diferenciar el género Micrococcus de Staphylococcus. Los
Micrococcus sólo utilizan la glucosa con producción de ácido en condiciones de aerobios is en tanto
que los Staphylococcus como son anaerobios facultativos utilizan la glucosa en aerobiosis y
anaerobiosis.

Procedimiento: se utiliza un medio estándar para fermentación basado en triptosa (1%), extracto
de levadura (0,1%), glucosa (1%} púrpura de bromocresol como indicador (0,004%) y agar-agar
(0,22%). El medio antes de ser usado debe regenerarse por ebullición 5 a 10 minutos en baño
termorregulado. Luego_ se enfría rápidamente y se siembran en picadura 2 tubos con la cepa en
estudio; uno de los tubos se sella con vaselina para dejarlo en condiciones de anaerobiosis.
Incubar ambos por 24 ha 372c.

Resultado:

• Si el medio permanece de color púrpura (violeta) la reacción es negativa, lo cual

significa que no hubci p'roducción de ácido. .
• Si el medio se torna de color ámarillo la reacción és positiva, es decir la glucosa fue
metabolizada hasta ácido en condiciones de anaerobiosis.

• Presencia de Desoxirribonucleasa (DNAsa):

Objetivo: permite diferenciar s. aureus y s. sciuri de otras especies dentro del Género
Staphylococcus que no poseen DNAsa.
"·~;
· ·Fundamento: se basa en la presencia de la enzima termoestable DNAsa que es capaz de romper
· los·· enlaces fosfodiester internos de la molécula de DNA. Se utiliza un medio sólido que contiene '-. ,/

verde de metilo o azul de toluidina, los cuales se combinan con DNA altamente polimerizado.
Cuando la combinación no ocurre, por acción _de la enzima DNAsa, se produce una decoloración
'- _/
del medio en torno a la colonia en estudio. La prueba puede realizarse también sin colorantes, en
tal caso la reacción se revela agregando HCI 1 N en la superficie del agar donde se encuentra la '-._.,J

colonia bacteriana. ·

· Procedimiento: Se siembra una colonia de Staphylococcús en forma de moneda en una placa d_e
medio sólido que contiene DNA y verde de metilo. Se incuba 18 horas a 352.

Interpretación de resultados: La formación de un halo transparente alreqedor de la siembra indica

presencia de DNAsa. Si se revela con HCI lN, una reacción positiva se verá por la formación de un
halo transparente en torno a la colonia entre 5 a 10 minutos.

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Esquema de identificación de Staphylococcus y Micrococcus

Cocáceas Gram"·•...· _ _ ' '

Ca~alasa
positivas

Esquema de identificación de Cocáceas Gram positivas

. COCOS GRAM POSITIVOS (*)

CATALASÁ

+
/ .~

Familia Staphy/ococcáceae (**) Familia Streptococcaceae

/. Familia Micrococcaceae Familia Enterococcaceae (**)
1
GLUCOSA ANAEROBIA
/ ~
+
Staphy/ococcus Micrococcus
Kocuria (*)
1·
/ NOVOBIOCINA ~

SENSIBLE RESISTENTE

""
1
. / COAGULASA . 1S. saprophyticus
.S. xylosus
+/. . S. cohnii ,ssp cohnii.
js. aureus S. e iderrnidis S. cohnii ssp urealyticus
S. Ju dunensis
S. haemolyticus
S. hominis
S. warneri
S. simulans ·
S. sch/eiferi
S. capitis ssp capitis
S. capitis ssp ureolyticus
(
(*) = Nomenclatura de acuerdo a la 2ª edic. del Manual de Bergey de la Bacteriolog la Sistemática, 2001, Vol. 1.
(**) = Familia propuesta pero aún no validada ·

,r·

S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus

Color de las colonias Amarillo-blanco .. Blanco Blanco
/ . Hemólisis en agar sangre + +
1
'- Crecimiento anaerobio +· + +/-
Coagulasa (**} +
Fermentación de la glucosa + + +
r· Fermentación del manitol + (d)
Novobiocina Sensible Sensible Resistente(*)
DNAsa +·
+ = 90% o más de cepas positivas.
d = 11 a 89%.de las cepas son positivas,
(*) =S 16 mm. .
(**)=S. aureus, S. Jugdunensis, S. schleiferi dan Clumping Factor positivo.

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 \ ./ .

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,J

Características de Staphylococcus y otros géneros relacionados

\ _ .../
Resistencia a
Género %G+C Metabolismo Movilidad Catalasa Oxidasa Lisostafina Furazolidona Bacitracina
Anaeroo10
Staphylococcus 30-35 facultativo - + - - - R
Aerooro
Micrococcus 66-75 estricto -* + + + + -
Aerooro
Planococcus 39-52 estricto + + NO + - ·NO
Anaeroo,o
Stomatococcus
/
56-60 facultativo - ± - + - -
Anaeroo10
Aerococcus 35-40 facultativo - - - + - -
Anaeroo10
Streptococcus 34-46 facultativo - - - + - V
Anaeroo10
Enterococcus 34-42 facultativo - - - + - R
Peptococcus y Anaerobio
Peptostreptococcus 33-37 estricto ·- - - NO NO NO

Símbolos:+= 90% o más de las especies dan reacción positiva; - = 90% o más de las especies dan una reacción negativa;
± = 90% o más de las especies dan una reacción débil; ND = no determinado.·*.= Micrococcus agilis (Arthrobacter agilis)
es móvil. R = Resistente

Características útiles para la diferenciación de Staphylococcus aislados del ser humano

, · . AODO AEROBIO DE: '

' _/

. __ /

+: 90% o más de positivas; - : 90% o más negativas; d: 11.89% son positivas; v: Inestabilidad de la cepa; ():reacción tardía;
*=especies que dan Clumping Factor positivo. ** : :,; 16 mm Resistente. *** :Staphylococcus sciuri ssp lentus es xilosa +.

,._/

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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( . Especies de Staphylococcus coagulasa positiva

\_ ¿

Colonias Maltosa Clumping

MICROORGANISMO Coagulasa Hemólisis Acetoina
pigmentadas o D-Manitol factor

S. aureus + + + + + +
·•.
(.
. S. intermedius* + S10% d ·•,· ....
(d) d -
S. hyicus subsp.
hyicus* d S10% - - - -

d: 11-89% de las cepas positivas. (d): reacciones tardías.*: patógenos para animales

(.

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ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 1: '"-. /

- OBJETIVOS:

1) Identificar el género Staphylococcus y sus principales especies.

2) Diferenciar las principales especies de Staphylococcus mediante análisis microbiológico.
3) Determinar la susceptibilidad a los diferentes antimicrobianos a las cepas aisladas.
4) Establecer la importancia de las diversas especies del género Staphylococcus.

ACTIVIDAD:

Se entregarán cepas bacterianas del género Staphy/ococcus pará realizar el estudio morfológico,
propiedades bioquímicas y test de susceptibilidad para cada una de las cepas.
-.
1. Sembrar cada cepa en: placa de agar sangre, agar .OF (glucosa) con vaselina y agar OF
sin vaselina, agar sal-manito!.
2. Realizar observación macroscópica y microscópica de las colonias obtenidas. Registre
sus resultados.
3. Describa las colonias en las placas de agar sangre según:
A) Forma
B) Borde
C) Elevación
D) Superficie
E) Color

4. Realizar las pruebas de Identificación: catalasa, coagulasa rápida y lenta, pruebas con
disco de bacitracina, novobiocina para las distintas cepas en estudio. Registre sus
resultados.
5. Realizar en placas de aga~ Müeller-Hinton estudio cie susceptibilidad o antibiograma
para las cepas en estudio, utilizando el método de Kirby-Bauer.
6. Realizar estudio de portación nasal y d~ lecho úngueal de Staphylococcus aureus. Para
esto deberá:

• Tomar muestras con tórulas estériles.

• Realizar Gram directo de muestra.
• Sembrar en medios indicados por el docente. -~
, _,;
_

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De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática, (año 2009), este orden propuesto comprende 6 familias, de las cuales
tienen importancia para el ser humano: Lactobacil/aceae, "Aerocc,ccaceae", "Enterococcaceae",
"Leuconostocaceae" y Streptococcaceae. . Este orden forma parte de la clase "Bacilli", Phylum
í Firmicutes.

· De acuerdo al Manual de Bergey, la familia Streptococcaceae posee, además del género

Streptococcus, otros dos géneros sin, importancia médica. La familia "Enterococcaceae" posee
además del género Enterococcus otros 2. géneros que carecen de irpportancia médica.
; .
'
No obstante, puede ser importante la diferenciación prácti~a de los siete géneros que en
otro tiempo se englobaron dentro de esta familia, a saber: Aerococcus, Enterococcus, Gemella,
Lactococcus, Leuconostoq, Pediococcus y Streptococcus. Estos géne,ros pertenecen a otras familias:
Aerococcus a "Aerococcciceae", Gemelfa a una familia incierta del orden Bacilla/es, clase "Bacilli",
Lactococcus a Streptococcaceae, Leuconostoc a "Leuconostocaceae", Pediococcus a
Lactobacil/aceae.

Existen otros géneros relacio_nados que· pueden ser encontrados en infecciones en el

hombre tales como Peptococcus· (de PeptocOccaceae) y Peptostreptococcus (de
"Peptoestreptococcaceae"), ambos pertenecientes actualmente al Phylum Firmicutes, clase
"Clbstridia", orden C/ostridiáles.

FAMILIA STREPTOCOCCACEAE

Esta familia está compuesta de 3 géneros, de los cuales sólo Streptococcus tiene
importancia para el ser humano.

GÉNERO STREPTOCOCCUS:
,.
El género Streptococcus comprende un grupo filogenética y fenotípicamente
heterogéneo. Mientras algu'nas especies pueden ser patógenas, otras s~n comensales avirulentas
( que forman parte de la microbiota normal del tracto respiratorio y genital, colonizando además
piel y membranas mucosas.

Las especies de Streptococcus son bacterias anáerobias facultativas esféricas u ovales que
( miden aproximadamente 2 µm de diámetro: A través de la tinción de Gram se pueden observar
cd'mo focos·Gram pOsitivos que se encuentran frecuentemente formarido parejas o cadenas:

. Entre otras características importantes destaca que son inmoviles: .cafalasa y oxidasa
negativos, carecen de flagelos y no forman esporas, además de que todas las especies son
anaerobias facultativas. Son sensibles a la variación de pH y su temperatura óptima de crecimiento
·-- es de 37°C. ~recen pobremente o no crecen en medios corrientes, por lo cual se debe adicionar
suero o sangre al medio. Presentan colonias pequeñas de 0,5 a 1 mm de diámetro, convexas, de
bordes enteros. Desarrollan mejor en rrHcroaerofilia·..
~ . .. : ·---~ ., . -- ..
;_ ...:_ - .. -

La dasificación tradicional e~ J1
laboratorio clínico de Streptococcus se basa en la
hemólisis"de. ia\:epa/en el grup~ serológico y en las características coloniales.

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'/

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·Glasifícació~rF!d:e:¡;Bfo@b: ~e basa en el tipo de hemólisis que Streptococcus producen en

agar con sangre de cordero:

• ffl_~PI!tff~ se puede observar la presencia de un tl;l]]$J:t~P:~J?:N~r(f~[Link]~~or , __ ,/

ia~gf~'.'&,d[i!).9ja donde los glóbulos rojos han sido completamente lisado~ Este
patrón es designado hemólisis de tipo Beta y es de considerable importancia ya
que la · presentan ~~p.tf19!!@_¿ljjk}gg~r,~s y muchos otros Streptococcus
patógenos humanos como ~H!Jl!J!FVfERs[gg9J!pfff.1CiJ.

: '..'é -;.: : producen-~m~~fP.i~;r§WI o hemólisis Alfa observándose como un

alrededor de la colonia; pertenecen a este grupo ~~t~l!lf?.~@
L~-- así como otros Streptococcus que habitan el tracto respiratorio
superior y gastrointestinal del hombre.
. . , . . ' ' .... ,.. .. .

• ~cre'.ffifiltñoos: las. especies . ~Jil!ce;ry..BTI:figffigfisis, aunque el, término

Streptococcus no hemolítico es preferible. Se denomina hemólisis Gamma. ./

~~ci:Oro~(c'ig!€a: se basa. en el~Jp :~;ij;$gi presente en la pared celular

. del mkroorganisme>, denominado_· .or la investigadora Rebeca Lancefield.
Estos antígenos permiten la ~~~~t~~t'§~~~'5,>'s::i
fgl y otros grupos aislados con m-enor=frecUéiícia, comoios y ,!;l;fr1f1Asll&s&~0l~3T~ Los
microorganismos que pertenecen al grupo A tienen el mismo tipo de carbohidrato C, los del grupo
B poseen el mismo carbohidrato C y así sucesivamente. El:grupo -s;~;r9iI:rgi;c:c5;t~ incluye. sólo la
especie~lrl@l§&l?:Xffgl!!./;JJS y por lo tanto, el término S$fi~&t,f?ff!EEM~i?J&R~~~fl?,f8-Yé1!fas se
. [Link] al mismo microorganigno y en general est_os nombres se usan _en forma indistinta. Lo ,-~.

mi~mo ocurre con el grupo B el _cual cpntiene sól,o la especje ,$. agalactiae. Los otros grupos
serológicos incluyen un número [Link] especies.

Debido. a los .estudios filpgenéticos realizados en este género, los Streptococcus han
experimentado varios cambios taxonómicos en las dos últimas décadas, de tal manera que los
Enterococcus que antes pertenecían a los Streptococcus del grupo D, son ahora considerados un
género distinto, y los Streptococcus del grupo Cy G aislados de humanos están clasificados en una
misma subespecie: Streptococcus dysga/actiae subsp. equisimilis.

Son cocáceas esféricas de 0,5 a 1,0 µm queforman cadenas cortas en las muestras clínicas
. y cadenas más largas cuando. crecen en. medio de cultivo. Se desarrollan óptimamente en agar ~-
sangre de cordern, ~i:C'J;;~~3'iO;hr:1:r~y!5j7:f:!:l~ip:7~{1;~~~9:IT~~r:@e[tr~n~~~~:de!gji~osa.
Después de 24 horas de inculiicio'ñseo6'serván~ col_ohias blancas con _una zona de ¡f}}IJ~Iff2.~'i!?)ª su
alrededor. Las cepas encapsuladas pueden presentar una apariencia mucoide en los medios recién
. preparados pero pueden ser rugosas en medios deshidratados. Las colonias no encapsuladas en
cambio son pequeñas y brillantes.

Es la única espede que sintetiza 1~ t1!:~l]1?7[if[M!l~d:i!;ª1r)7Rqp~~) salv~~gu~-~-~tr~~,- ''--,/

ra_ramente aislados en clínica como S. iniae y S. porcinus de manera que la P.J1(!tli31J~i;!~[Link].J
(p}rrolidonil-beta-naftilamida) es de gran ventaja por su rapidez de ejecución y lectura y porque ha
demostrado tener ~~~7(Je;süst~fe!il3.:ffi'c!:¡@~l;@~~1Pe:cífigg}I]) [Link] es_tudio de cepas chilenas.
Este método también es ¡~ffiyO?,~;if']EñfffeioéOµUs~ sp. Otra prueba degran utilidad es la
@~ltl!iI@~a:~s?rnIT!l]:st~EJ;~;ª;o¡g~~9~fil!.::~L9J~~ff5&~~\1i~71>~T~l~1]!]Ii$.'~.§]ifitili~-
Colonizan normalmente la ;pr:c(faf;fng~ de los niños sanos y ·de los adultos jóvenes·. Se
estima que la portación en individ~os._s,áñ~s puede alcanzar entre 15 a'1 20%. La faringitis
producida por esta especie es una enfermedad fundamentalmente de niños entre 5 y 15 años,
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(,
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aunque los lactantes y los adultos también son susceptibles. El patógeno se extiende de p~~
fpe-:r:,somr:::a,:;t@rés cl'e'Jg'ofita~de'.:C~l{lg1fiª:JJEI hacinamiento aumenta la diseminación de la bacteria,
e ~
,;:,-....,.:.:.:,;.,,·/. ;. : ' : · , ~ · · ' ~ ~ . , ¡ . , , ;..,:..:....:,,:...--......-·,~~,-:..:.,.,~,-,.=-

fundamentalmente en los meses de invierno. Las irf~c)o"ñesJcfe:ilJe>sJfe.i1cios0:orai:rdp:s como .

~

. '><-:..:_,._.___,.--:~~--~~. .]><... ~-..:L;'~,'!.).~.:-,!.'::-.;.;.c- -~, º" ,,

1/
Hypoderma, erisipela, celulitis y fascitis se producen por una colonización inicial de la piel con la
bacteria, después de la cual los microorganismos se introducen en· los tejidos superficiales o
/'
profundos.

Los cuadros clínicos que produce se dividen en Enfermedades Supurativas como

infecciones de la vía respiratoria superior, de la piel y de los tejidos blandos: faringitis, celulitis,
erisipela, fiebre puerperal, impétigo, heridas infectadas, fascitis necrotizante, síndrome de shock
tóxico estreptocócico. Las mánifestaciones tóxicas son entre otras la escarlatina. Las
Enfermedades No Supurativas o post estreptocócicas son secuelas de infecciones estreptocócicas
y se consideran enfermedades autoinmunes. Ejemplo de ellas, son la glomerulonefritis aguda y
-fiebre reumática que constituyen complicaciones [Link] de las infecciones cutáneas y
(
faríngeas.

La e'E!!~7!fWl0:@!!0It:~~4];!::'iª::-etlW:ª~íf"~E!?JEt
teJi:>;f~[@sin embargo la $'I,~fitg~~J1o alguno ae los- nuevos ,~~gg(fch:1EW
Hí1l~'éfJJY de l[&f~rel!St~ rnim-fte.n~~ ~~~~pJm;~~ ~~P~]T§l!j" fl Existe un aumento
-;¡-a'l=mante de la resistenéia-i"est'as drogas antimicr~bianas debido ~I aumento en muchos países
( del uso de eritromicina y nuevos macrólidos destinados para el tratamiento empírico de las
infecciones respiratorias como la otitis media, la faringoamigdalitis, la sinusitis y la neumonía.
-Además, como una ~mfflg[«f ~l!}]:~q; ,~11'.t!1~ E~~~;~~~ éllm~sil
it~2~B~g:WW~Xf~ .. ·

~Jitg!g~fi:~€g;~~t~~~},ff~f~~~~:!tEt9CBf~Y~:~g:~lfR~l-
( Se le conoce también como estreptococof @;Tfierr,f51l ~qg[~g-y corresponde a una
cocácea Gram positiva, ~a.ti5f~~~;2,5,,![ñ~--S; anaerobia facultativa; ~ue se presenta
e· formando cadenas de longitud variable. Puede crecer en medios simples, aunque los medios
suplementados con sangre o suero favorecen su crecimiento. A las 18-24 h de incubación en agar
/ sangre, las colonias son de aproximadamente 2 mm de diámetro, lisas·y rodeadas por un halo de
\
8-hemólisis, aunque existen algunas cepas no hemolíticas.

Además del OO]í~~JT~~gp1!~1:S"~:mso común del grupo~B.¿_TQ~~~a!,'d, preserita antígenos

( fPH11~~1]'.~~J Y a~~--W:~ ~s, que han permitido su clasificación en nueve
serotipos (la, lb y 11-VIII). Los serotipos la y 111 son actualmente los predominantes en Chile,
mientras que el serotipo V ha emergido en Estados Unidos, Europa y Asia desde el año 1990,
provocando infecciones invasivas en neonatos y adultos.
(

Las pruebas bioquímicas más. utilizadas son el m1I~a, la ~~®l~~~~\e y la

resistencia a discos de ~g!U~~qi~~ aunque ninguna de ellas es específica. En medios de cultivo
especiales, esta especie produce un - ® ' S f i l t ~ , que es característico, y que
permite su identificación directa, sin necesidad de otras pruebas. Las cepas no hemolíticas no
producen pigmento. Para su aislamiento se puede utilizar un medio selectivo como el Todd Hewitt
· adicionado de 15 µg/mL de ácido nalidíxico y 8 µg/mL de sulfato de gentamicina. La detección de
antígenos se puede realizar directamente de LCR, orina o suero en el diagnóstico precoz de• la
sepsis neonatal pero posee poca especificidad, lo que no permite su empleo como única prueba
para el diagnóstico etiológico de este cuadro clínico.

Esta especie forma parte de la i1:!:@ti@J[i,b.fª[Link]~ffi~tfil~~¡g::g,1g_?J§~.!':@.J!1!'f~lu:1~1 desde donde

l~B:J~J~~~Jl~~ y, a veces, el tracto urinario: La colonización del tracto· genital puede ser
mfeYmitente y es un hecho importante en las gestantes, por la posibilidad de transmisión de la
. bacteria al recién nacido. La portación puede alcanzar entre 5 y 35 %, dependiendo de la población
en estudio, de los medios y técnicas de cultivo y de. las áreas anatómicas de las que se toma la
muestra. En Chile, se ha estimado que alrededor del 5 al 20% de las gestantes de tercer trimestre
son portadoras vaginales o perianales de la bacteria.

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La colonización por esta especie en los recién nacidos se produce_ durante el parto, partir a
del. canal. del parto .colonizado o en el útero, por vía ascendente, siendo la tasa de transmisión
· v~rtical del 50%:- Hay varios factores obstétricos que se asocian con un mayorriesgo de infección
del recién nacido, siendo fundamentalmente la prematuridad (<37 semanas), la rotura prolongada
.de las membranas {>12 horas), la existencia de fiebre intráparto (>38 2q, haber tenido un hijo
antl:!rio·r con infección por esta bacteria y la presencia de bacteriuria durante el embarazo causada
por este microorganismo.

. .[Link]~nte, _S. agalactiae es la principal causa de sepsis neonatal. qu~ suele

manifestarse, en las primeras horas de vida, bajo la forma de neumoníá, sépsis o-meningitis·, con
\
una mortalidad próxima al 10% {0,2-0,5 casos por mil nacidos vivós). En las mujeres [Link] y
puérperas puede producir corioamnionitis, endometritis postparto, infección de la herida
quirúrgica tras cesárea e infección del tracto urinario. Se le encuentra también afectando animales
en los cuales puede producir mastitis bovi_na.

la periidlirii,CG'es el antibiótico de elección para ·el tratamiento de las infecciones por este
microorganismo. Se emplea habitualmente en combinación con un aminoglicósido como la
--..,
gentamicina en el tratamfento dada la sinergia que estos. antibióticos presentan in vitro. Basado
en alg1,Jnos estudios [Link] han. d,emostrado un aumento de Ja resiste~cia de esa especie a la
y
[Link] yia clindamicina (16 15% respectivámente), se, recomienda reaffzar siempre un
antibiograma incluyendo estos antibióticos ya que son de uso alternativo en la quimioprofilaxis
intraparto de pacientes alérgicas a penicilina.

Stteptococcuspneú,moniae:

' __ )
También conocido como "Neumococo" corresponde a una cocácea Gram positiva que
aparece como diplococos en forma redondeada o lanceolada y raramente formando cadenas;
forma colonias pequeñas con alfa hemólisis. A medida que el cultivo se va envejeciendo, la colonia
comienza a mostrar una depresión central producto de un fenómeno de autolisis dando el aspecto
. de un~ colonia umbilicada., Sin ernbargo, cuando se le aisla desde productos patológicos en su
forma capsulada, la colonia se observa mucosa, grande e irregular, con alfahemólisis. Con el .
subcultivo. dicha cápsula se pierde y la colonia recupera sus c_aracterísticas tradicionales. Su
· estructura antigénica contiene Polisacáridó capsular que de acuerdo a su naturaleza se han
descrito 90 serotipos diferentes, la Proteína My el Carbohidrato C.

, . Forma parte de la micro_bipta: del tracto respiratorio superior en un. 20-70% de la

población, dependiendo de lá ksfación ·de:1 año y d.e la población estudiada. Es responsable de
infecciones menores (canaljculares) como otitis media agudá (OMA} y sinusitis, o invasoras como
neumonía, meningitis, sepsis, fiebre sin foco, más raramente artritis, peritonitis y celulitis. La
mayoría de las publicaciones coinciden en que 30 a 40% de las OMA, 40% de las sinusitis agudas y
50% de las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad, son causadas por S. pneumoniae.
Sé le considera una causa infrecuente de sepsis neonatal (1 a 11%), pero posee una alta tasa de
morbimortalidad tanto para el niño como para la madre y las manifestaciones clínicas son
similares a las de la sepsis causada por Streptococcus agala<;tiae. pero _S. pneumoniae se comporta
de manera más agresiva resultando e11 importante mortalidad (50%).

Tradicionalmente, esta bacteria se ha identificado en_ b_ase a su susceptibilidad a

optoqUina. Sin embargo, la emergencia de cepas resistentes a optoqµina ("atípicas") hace difícil el
diagnóstico sin utilizar varias pruebas diagnósticas, incluyendo las de biología molecular. También
se han detectado cepas . insolubles en bilis (prueba a la c1,1al __ se _le describe. como soluble},
· posiblemente asociado a variaciones en la metodología utilizada: Sin .embargo, independi~nte de
la técnica. usada, esta prueba se describe. como el método. fenotípico de mayor susceptibilidad (>
. 98%) y especificidad (100%). Aún más, otras pruebas fen_otípicas tales como los _kits comerciales
API 20 Strep y Rapid ID 32 Strep® (bioMérieux), generalmente no diferencian S. pneumoniae de
otros estreptococos del grupo viridans sin el apoyo de las pruebas de optoquina y/o de solúbilidad

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,./
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Tecnología Médica 80 .. · : · _··
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

en bilis. Lo anterior refuerza la necesidad de utilizar una combinación de métodos en el

diagnóstico de este tipo de aislamientos, ya que las técnicas existentes por sí solas no permiten un
diagnóstico certero. Es fundamental que los laboratorios clínicos implementen de rutina_ la prueba
de solubilidad biliár para la correcta identificación de S. pneumoniae frente a cepas de
Stréptococcus a hemolíticos resistentes o con susceptibilidad disminuida a optoquina.

Para el diagnóstico se utiliza elexamen directo (tinción de Gram), cultivo, aislamiento si es

necesario, identificación y pruebas de susceptibilidad a drogas antimicrobianas. La identificación
presuntiva se realiza a través de la prueba de susceptibilidad a la optoquina o pruebas
bioquímicas. La confirmación se realiza a través de la Reacción de Neufeld (Quellung · o
Hinchamiento capsular) utilizando un antisuero polivalente que reacciona con todos los serotipos
y luego la serotipificación con el antisuero específico para cada serotipo. Actualmente en Chile
esta confirmación se hace en el ISP. En ocasiones en que los cultivos sean negativos se puede
realizar la demostración del antígeno capsular en líquidos orgánicos como LCR, líquido pleural,
etc., a través de contrainmunoelectroforesis o aglutinación en látex. Se ha descrito pruebas de
biología molecular como la PCR para detectar génes de virulencia de S. pneumoniae como la
autolisina (gen lytA) y pneumolisina (gen ply) y para el antígeno de superficie neumocócico A
'"'·- (psaA). Sin embargo, se ha demostrado la presencia de estos genes en otros miembros del grupo
viridans, lo que los inhabilita como herramientas únicas para el diagnóstico de certeza.

Hasta hace unos años, esta especie era muy sensible a la penicilina razón por la cual era el
·- tratamiento de elección. En 1965 aparece la primerá cepa resistente a la penicilina y desde
entonces se ha ido incrementando la emergencia de ·estas cepas en algunos países. Españ'a por
ejemplo presenta entre el 30% y más del 60% de resistencia, siendo la mayoría de las cepas
multirresistentes. Dado estos hallazgos, se recomienda controlar la susceptibilidad a las drogas
antimicrobianas, especialmente a la Penicilina utilizando sensidisco de oxacilina. Como drogas
alternativas se cuenta con cefotaxima, ceftriaxona, vancomicina, fluoroquinolonas, macrólidos y
clindamicina.

OTROS Streptococcus 13 HEMOLÍTICOS.

Las cepas de Streptococcus ~ hemolíticas que poseen los antígenos A, C o G pero que
forman una colonia pequeña (< 0.5 mm en diámetro) son consideradas cepas del grupo anginosus
(previamente denominados Streptococcus milleri), en el cual también se agrupan cepas que no
son ~ hemolíticas. También se consideran dentro de este grupo todos los Streptococcus ~
hemolíticos del grupo F. Los Streptococcus serotipo A del grupo anginosus son PYR negativos. Los
Streptococcus grupos C y G producen cuadros· infecciosos similares a los producidos por S.
pyogenes, incluyendo faringitis, epiglotitis, sinusitis, meningitis, pericarditis y endocarditis, artritis
e incluso pueden provocar shock de manera similar al causado· por cepas toxigénicas de S.
pyogenes, de aquí que el aislamiento de estos grupos debe ser informado por el laboratorio.

Streptococcus GRUPO VIRIDANS

Todas .las cepas de Streptococcus que no pUeden ser clasificadas c~mo S. pyogenes, S.
agalactiae, S. dysgalactiae, S. pneumoniae, ·o S. bovis son clasificadas como Streptococcus del
grupo viridans, razón por la cual este grupo está compuesto por especies que son muy diferentes
/
en morfología, en reacciones hemolíticas y en participación en procesos infecciosos. En este grupo
es posible encontrar diversos subgrUpos de Streptococcus siendó el grupo anginosus uno de ellos.
(.

Los Streptococcus humanos que pertenecen a Streptococcus dysgalactiae subspecie

(
equisimi/is (SDSE) se les ha conocido bajo el nombre de ·streptocóccus ~-hemolíticos grupos C y G.
Luego de ser considerados..no patógenos ·por muchos años, SDSE es reconocido actualmente como
un importante patógeno ·bacteriano. Los tipos de cuadros clínicos en los cuales ha estado

udp Escuela de
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 e

udp Escú~la de '

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
D
implicado este agente es similar a los causados por Streptococc~s pyogenes, incluyendo las
secuelas post estreptocócicas. Se ha establecido que muchos de los factores de virulencia
presentes en S. pyogenes también están presentes en cepas de SDSE, probablemente por
transferencia horizontal de genes a trávés de elementos genéticos móviles. Existen estudios
epidemiológicos que muestran .un creciente número de infeq::iones invasiva por SDSE, más
frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos por lo cual esta especie está adquiriendo f

mayor importancia clínica. SDSE puede colonizar eri el ser humano el tracto respiratorio superior, '- /

tracto gastrointesÜnal, tracto genital femenino, y a menudo [Link] presente en lesiones de la

piel. Los sitios de colonización e infecciones focales actúan· como reservorio principal para la
transmisión de este agente. Las infecciones por SDSE sori trarismitídas persona a persona y no se
ha descrito reservorio animal para esta ~ubéspecie.

La taxonomía actual para. Streptococcus dysgalactiae describe la existencia. de dos

subespecies:

Streptococcus dysgalactiae subspecie equisimilis (SDSE) caracterizado por ser Streptococcus ~

hemolíticos formadores de colonias grandes pertenecientes a los grupos C y L y Streptococcus del
'-- j

grupo G humanos .

.Streptococcus dysga/actiae subspecie dysgalactiae (SDSD) caracterizado por ser Streptococcus

alfa o no hemolíticqs formadores de colonias grandes pertenecientes al grupo C. Normalmente
son [Link] animal. ·

.Las especies del grupo viridans son parte de la rnicrobiota dé la cavidad oral, del tracto
gastrointestinal y del tracto genital femenino y pueden ser ~ncontradbs en la sangre en forma
. transitoria. Poseen rol patogénico importante en la endocarditis bacteriana y actualmente _tienen
,j
además importancia como causantes de infecciones en pa_cientes neutropénicos. Son agentes
causales de caries dentales.

Streptococcus GRUPO ANGINOSUS

Este grupo se le· considera· parte de Streptococcus grupo viridans y se caracterizan por
presentar~ ó a hemólisis o ser no hemolíticos. A este grupo se·le ha denominado Streptococcus
grupo mi/leri o Streptococcus milleri. En la [Link] se reconocen tres especies en .el grupo
anginosus: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus interinedius.
Estas especies forman colonias pequeñas y pueden tener antígenos de Lancefield grupos A, C, G o
F .o pueden ser no agrupables. El antígeno Lancefield del grupo F es encontrado con mayor
frecuencia en estas especies.

Teniendo este grupo características muy diferentes a los otros Streptococcus del grupo
viridans está bien establecido el rol patogénico que poseen en infecciones severas: abscesos
cerebrales, hepáticos y pulmonares, así como también en bacteriemias y endocarditis bacterianas.
En general, dentro de este grupo, la especie S. anginosus ha sido asociada con bacteriemias y las
otras dos especies, s. constellatus y S. intermedius han · sido asociadas a la producción de
abscesos. Diversas publicaciones señalan·que se les aísla con mayor frecuencia en infecciones
. supurativas que otros Streptococéus del grupo viridans. · ,

Para la identificación de las especies de este grupo; frente a una colonia ~ hemolítica que
presenta el antígeno F, se debe informar como Streptococcus grupo anginosus. Sin embargo,
considerar que sólo un reducido porcentaje de cepas dentro de este grupo son ~ hemolíticas y que
de éstos, menos de la mitad presentan el antígeno F. Adicionalmente, se ha descrito que las cepas
de este grupo presentan olor a caramelo en cultivo puro. Aunque la presencia del antígeno F y el
olor a caramelo son características importantes y de gran ayuda en la identificación cuando están
presentes, sólo permiten identificar una fracción de las .cepas dentro de este grupo.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Er>Nin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A

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Manual de Micróbfología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

\__,,
Esquema de identificación propuesto para Streptococcus ~ hemolíticos de los grupos A, C, G o F.
PYR: Pirrolidonil aminopeptidasa. VP: Voges-Proskauer.

f3 Hemólisis

Antígeno A Antígeno C o G Antígeno F

PYR+ /3- D-. S. grupo anginosus

Bacitracina S

-
( ) (+)

[Link] S. grupo áriginosus S. dysgalactiae

(
"·-

Confirmación con VP (+) Confirmación con VP (-)

e
(' Tamaño
'-..,, Grupo de Test de
de Especie PYR VP Bgluc
Lancefield CAMP
Colonias
A Grande S. pyogenes + - - ND
A Pequeña S. grupo anginosus - + - ND
B Grande 5. agalactiae - V + ND
l.__
e Grande 5. dysgalactiae - - - +.
e Pequeña 5. grupo anginosus - + - -
e F Pequeña 5. grupo anginosus - + - ND
G Grande 5. dysga/actiae - - - +
G Pequeña 5. grupo anginosus - + - -
No
agrupable
Pequeña 5. grupo anginosus - + - ND

Tamaño de colonias: Grande:> de 0,5 mm de diámetro después de 24 h de incubación.

VP: Voges Proskauer.
ND: Información No disponible
PYR: pirrolidonil aminopeptidasa
Bgluc: f3 D-glucoronidasa
L V: variable

Respecto a la susceptibilidad antimicrobiana, los Streptococcus del grupo viridans en

general presentan resistencia a penicilina y a otros agentes, en cambio las cepas de Streptococcus
gru~o anginosus se mantienen susceptibles. No obstante, en este grupo se ha determinado la
(_ presencia de resistencia a penicilina, a macrólidos y a clindamicina; Una consideración importante
es que el estudio de susceptibilidad a penicilina debe. hacerse por un método de CIM, ya que el
método de difusión con discos no es válido para los Streptococcus del grupo viridans. El estudio de
susceptibilidad a macrólidos y clindamicina puede hacerse utilizándose sensidiscos, y como estas
cepas presentan los mismos mecanismos de resistencia a macrólidos que S. pyogenes, es
/ '
importante evaluar si la cepa presenta resistencia inducible a clindaniicina empleando el método
L D-Test.
\.._

('

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TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

StreptocOccus bovis
'-..___.,)

Corresponde a un estreptococo del Grupo D de Lancefield y forma parte de la microbiota ,j

intestinal humana. Se caracteriza por crecer en medios corrientes, es sensible a Penicilina, no
produce hemólisis o es a hemolítico, no crece en caldo sal 6,5% (diferencia con Enterococcus), y es
bilis-esculiná, manitol y Voges :. Proskauer positivo. Las infecciones clínicas más importantes
causadas por este microorganismo son bacteriemia y endocarditis, éstando la primera asociada
con cáncer de colon y excepcionalmente se han descrito casos de meningitis y sepsis neonatales.
· Habitualmente las infeccio'nes se presentan en individuos inmunosuprimidos y/o eón lesiones en el
, tracto digestivo como pólipos o' neoplasias. Esta especie fue separada· en biotipo 1 (S. bóvis) y ,_/

' biotipo 11 (S. bovis variante) basándose en diferencias bioquímicas. Siri embargo, desde 2003 en
base a estudios de DNA, se reclasificó el grupo del S. bovis; pasando a·denominarse Streptococcus
gal/olyticus al S. bovis biotipo l. ...._.,/

..
Los Streptococcus más
Grupo viridans Grupo anginosus
importantes .,

Streptocqccus pyogenes Streptococcus mitis. S'treptoc;occus intermedius

Strepto~occus
,. ... ·-aga/actiae
. .
. Streptococcus mutans_ Streptococcus constelatus .
'
'
S,treptococcus bovis 'streptococcus ora/is Streptococcus anginosus
Streptococcus pneumoniae Streptococcus sanguis
Streptococcus Grupo viridans Streptococcus salivarius
Grupo anginosus '-.. .../

FAMILIA ''AEROCOCCACEAE11 '- __,/

Esta familia está compuesta de 7 géneros, de los cuales sólo Abiotrophia tiene importancia
para el ser humano.

GÉNEROS ABIOTROPHIA Y GRANULICATELLA:

El género Abiotrophia y Granu/icatella comprenden cocáceas Gra_m positivas, a veces

ovoideas, cocobacilares. Requieren Piridoxal (0,001%) o L-cisteína (0,01%) en agar sangre_ para
poder crecer, razón por la cual se les ~onocf> anteriormente como Streptococcus nutricionalmente
variables (NVS). No forman esporas, son inmóviles, aerobios facultativos, catalasa y oxidasa
negativos. No crecen a temperatura de lOºC ni a 45ºC y tampoco en presencia d~ NaCI 6,5%.
Presentan generalmente alfa hemólisis en agar sangre de cordero. Resistentes a optoquina y
[Link] susceptibles ..

Fueron descritas por primera vez en 1961 cuando se les detectó como Streptococcus no
hemoiíticos que crecían alrededor de otras bacterias (en "satelitismo) en muestras de pacientes
con endocarditis bacteriana y otitis media aguda. Estas bacterias son capaces de crecer bien en
hemocultivos y en agar chocolate debido a que los eritrocitos lisados proveen piridoxal para
permitir su desarrollo. En agar san·gre, donde los eritrocitos no':están lisados no son capaces de
crecer. Los NVS han recibido diversos nombres, sin embargo a través de estudios moleculares se
ha establecido actualmente que se dividen en dos géneros denominados Abiotrophia y
Granulicatella. Ambos géneros forman parte de la microbiota oral y gastrointestinal.

Para su aislamiento se puede utilizar agar chocolate o bien agar sangre con una estría de
Staphylococcus aureus ATCC 25923 (que es una cepa hemolítica). También se puede utilizar agar
brucella con 5% sangre de caballo y caldo tioglicolato. No se desarrolla en agar soya tripticasa con

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
{"",
Í' 5% sangre de cordero. El cultivo se realiza en aerobiosis o en microaerofilia. Para una
(' identificación de certeza se recomienda utilizar sistemas de pruebas bioquímicas comerciales
como Rapid ID 32 Strep o Api 20 Strep (BioMérieux).
( .
'-"
í.
De acuerdo al Manual de Bergey (2009), Abiotrophia presenta sólo una especie:
Abiotrophia defectiva. Produce ácido de la sacarosa. No hidroliza hipuráto y es arginina
dehidrolasa negativo.

Í' Las especies más frecuentes dentro del. género Granulicatella, son Granulicatella
í' adiacens y Granulicatella elegans.

í
Ambos géneros · producen_ de forma oportunista (especialmente en pacientes
í inmunodeprimidos) sepsis, abscesos pancreáticos, infecciones al sistema nervioso central y
í' endocarditis. La infección puede ser de . origen intrahospitalario en patientes con estadías
prolongadas, tratamientos antimicrobianos, procedimientos invasores y presencia. de cuerpos
(
extraños.
('

í' Respecto a la susceptibilidad a drogas antimicrobianas, ambos géneros han demostrado

susceptibilidad disminuida a penicilina, lo cual conduce a una- mayor dificultad en el tratamiento
de pacientes con endocarditis. Existe además una publicación donde se describió resistenda a
í' fluroquinolonas en una cepa aislada de un pacente inmunosuprimido. La susceptibilidad in vitro de
í estos géneros sólo se· debe realizar mediante CIM (microdilución en caldo), recomendándose
evaluar Penicilina, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, carbapenems, vancómicina, eritromicina,
í'
ciprc:ifloxacino, cloranfenicol y Clindamicina. Para estos ensayos es importante agregar piridoxal o
cisteína a los medios que se utilicen. ·
r·
.'

Características Abiotrophia Enterococcus Streptococcus Granulicatélla

/'

'
(
Satelitismo +· - - +
(
Susceptibilidad a
í Vancomicina (30 s s s s
µg)
..
('
Leucina
arilamidasa
+ + + +

( PYR + + - (1) +
('
Crecim en 6,5% ·
NaCI
- + - (2) -
r Crecim. a lOºC - + - -
Crecim. a 45ºC - + V -
..

r·
(1) = S. pyogenes es +
(2) = algunos Streptococcús beta hemolíticos pueden crecer
í
r

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. EIWin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014
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'

FAMILIA ENTEROCOCCACEAE
¡\

Esta familia está compuesta de 3 géneros, de los cuales sólo Enterococcus tiene
importancia para el ser humano. ..~

GÉNERO ENTEROCOCCUS:

Este género perteneée a la familia propuesta 11 Enterococcaceae11 y está conformado por

cocos Gram positivos, que se encuentran aislados, en pares o cadenas cortas, pero pueden
mostrarse cocobacilares en medios sólidos, siendo sus especies Enterococcus faecalis y
En,terococcus faecium las más importantes para el ser humano en relación a la frecuencia de
aislamiento (80-90% y de 10-15%, respectivamente), ya que constituyen el segundo agente de
infección intrahospitalaria, causando principalmente infección urinaria, infección de heridas y de la
sangre.

Enterococcus sp. forma parte de la microbiota intestinal humana y también de otros

mamíferos, aves e insectos. No son exigentes en su crecimiento en cultivos por lo cual pueden vivir
en medios poco enriquecidos como agua y suelo. Pertenecen al grupo serológico D de Lancefield,
son halófilos (crecen a una concentración de 6,5% de NaCI) y pueden desarrollar en medios con
bilis e hidrolizan la esculina. Pueden ser a, ~ o y hemolíticos. Son catalasa negativos; sin embargo
por poseer una DNA-peroxidasa (enzima no citocrómica) esta puede actuar sobre el agua
oxigenada y dar una reacción falsa positiva. Son resistentes a las drogas antimicrobianas,
especialmente a la Penicilina. Pueden crecer en un amplio rango de temperatura (10- 45ºC) ..

Se ha podido determinar que en los hospitales sobreviven en las-manos de los portadores,

pacientes y superficies inanimadas durante más de 24 horas. Sµ E![Link] resistencia a diferentes
[Link]óticos les .permite sobrevivir y prolifera~ en pacientes que reciben terapia antimicrobiana.
Este género produce infecciones extrahospitalarias, principalmente infecciones urinarias, sin
\
embargo producen también infecciones intrahospitalarias con bastante frecuencia. En 1986 se . /

descubrieron las primeras cepas de Enterococcus Resistentes a Vancomicina (ERV) en Inglaterra,

posteriormente en ese mismo país se incrementaron en un 50% por año las infecciones por este
agente en algunos hospitales. Igual efecto se estableció en Estados Unidos donde se ha
comunicado un aumento de las IIH causadas por este microorganismo desde 0.4% a 25% en UTI
entre .1989 y 1997.

En Chile, el añ.o 2000 se inicia la vigilancia microbiológica de la colonización intestinal por

ERV en pacientes de alto riesgo en las UTI, que llevan hospitalizados más de 5 días. Se considera la
aparición de ERY ya sea colonizante o infectante como una emergencia epidemiológica, por lo cual
se toman de inmediato medidas de aislamiento al paciente portador y a la sala donde se detecta el
· primer caso de ERV. De igual manera se debe estudiar a los demás pacientes que estaban en la
misma sala del paciente que demostró ser portador o estar infectado por ERV a través de ,~
___,/

muestreos utilizando hisopado rectal.

Entre los factores de riesgo más importantes para la· adquisición de una infección
intrahospitalaria por Enterococcus está la colonización gastrointestinal, enfermedad de base
grave, estadía prolongada en el hospital, Insuficiencia renal, neutropenia, presencia de sonda
vesical, catéteres vasculares, permanencia en una UTI, terapia previa con antimicr_obianos como
Yancomicina, Cefalosporinas de 3º generación, Aminoglucósidos, [Link] y pacientes
expuestos a ERV.

Se considera como reservorios de ERV a los animales (pollo, cerdo, vacuno) y Pacientes
hospitalizados portadores y se describen varios fenotipos de r~siste~ciá a glicopéptidos:
"'·
• Fenotipo VAN A: tiene Resistencia a Vancomicina y a teicoplanina.
• Fenotipo VAN B: tiene Resistencia a Vancomicina y susceptibilidad a teicoplanina.
• Fenotipo VAN C: intrínseco de especies animales, Resistencia a. Vancomicina y
susceptibilidad a teicoplanina.

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udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Mi~r~bÍÓlogí~ Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Pruebas convencionales para la identificación de Streptococcus y

Enterococcus:
• Hemólisis:

El agar sangre es un medio enriquecido utilizado para la siembra de la mayoría de las muestras
clínicas, permite el crecimiento de bacterias poco exigentes como exigentes. Este medio permite,
además detectar la producción de hemolisinas, enzimas ba~erianas que provocan la lisis de
eritrocitos. Existen 3 tipos de hemólisis de acuerdo a. la Clasificación de Brown, según el
comportamiento del Streptococcus frente a glóbulos rojos de cordero: alfa (hemólisis parcial},
beta (hemólisis total) y gamma (no hemólisis), que son especialmente útiles en el diagnóstico del
género Streptococcus. De esta forma se tiene: . .

Streptococcus B hemolíticos: son aquellos que producen una hemólisis total de los glóbulos rojos,
observándose como un halo transparente alrededor de las colonias.
Streptococc:us a hemolíticos: son aquellos que p·roducen hemólisis parcial, la cual se observa como
un halo con tonalidad verdosa alrededor de las colonias.
Streptococcus Gamma hemolíticos: son aquellos que no producen hemólisis sobre el agar sangre.

Relación entre la hemólisis, la especie y el grupo serológico de Lancefield:

Antígeno Espe_cies . Hemólisis

Grupo A S. pyogenes lthemolítico siempre
Grupo B _ S. agalactiae B hemolítico, generalmente
Grupo D [Link] No hemolítico, generalmente
Grupo D S. bovis No hemolítico, generalmente
No agrupable S. pneumoniae alfa hemolítico, siempre
No agrupable. Estreptococos grupo viridans ••. alfa hemolítico generalmente.
Agrupable o No Estreptococos grupo milleri alfa, B o no hemolítico

• Prueba del PYR:

Prueba para la identificación rápida · presuntiva de Streptococcus ~ hemolítico grupo A (S.

pyogenes) y de los Enterococcus. Ambos poseen la capacidad de hidrolizar el sustrato PYR
(pirridonil ~-naftilamida), debido a que poseen la enzima 1-piroglutamil aminopeptidasa (PYRasa).
Actualmente existen varios formatos para realizar esta prueba, los más avanzados se basan en un
ahorro de tiempo (10 a 15 minutos);'en las cuales el reactivo PYR se impregna en discos o tiras de
papel de filtro que se siembran con el material a estudiar, la hidrólisis del PYR libera ~-naftilamida,
que se detecta por el agregado del reactivo· N- dimetilaminocinnam aldehido. Este reactivo de
detección se une a la naftilamida para formar una base de schiff roja.

Procedimiento:
·-
Siembra: a partir de un cultivo puro, hacer una suspensión densa en 50 µL de solución
salina estéril (0,85%), y agregar un disco de PYR ..

Incubación: durante 30 minutos a 35-37ºC, en aerobiosis. Cuando se utiliza para

diferenciar especies de Staphylococcus, la incubación se debe realizar según algunos
investigadores durante 2 horas a 35-372( en aerobiosis.

Nota: Antes de realizar la ·prueba del PYR es n~c~sario ~omprobar que el microorganismo en
estudio sea un Streptococcus, ya que otros microorganismos no estreptococos pueden dar positivo
al PYR.

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TM. Mg Cs. E,win L:andskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 ___ l.. - 1

udp Escuela de
Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnó[Link]ógico. Edición Nº7 - 2014

• Prueba de susceptibilidad a Bacitracina y SXT:

La susceptibilidad á bajas concentraciones del antibiótico bacitracina y a la combinación

sulfametoxazol-trimetoprim (SXT) proporciona un método sencillo y económico para la
identificación presuntiva de los estreptococos ~ hemolíticos del grupo A y B. Los estreptococos, del
grupo A son sensibles a concentraciones relativamente bajas de bacitracina y resistentes a SXT.
Lo.s estreptococos del grupo B son resistentes a ambos antibióticos. Streptococcus pyogenes es
sensible Bacitracina (discos de 0,04U), sin embargo hay que considerar que también existe un 5%
de cepas de Streptococcus agalactiae que son sensibles a la Bacitracina.

. ___ /
Procedimiento:
_j

- Tomar 3 ó 4 colonias aisladas de estreptococos ~-hemolíticos y estriar el inóculo hasta el centro

de la mitad de una placa de agar sangre ó con una tórula diseminar el inóculo por toda la mitad de
la placa. .
- Colocar un disco de bacitracina (0,04U) y un disco SXT (1,25µg/23,75µg) sobre el área sembrada.
- Incubar la placa a 352c.

•j

Interpretación:

- Sensible __.. Tanto para SXT como para Bacitracina la aparición de cualquier diámetro
de halo de inhibición de crecimiento alrededor del disco se considera .. /
prueba positiva.

- Resistente __.. Desarrollo hasta el borde del disco

s R Presumiblemente grupo A
,''""
'• /
R R' Presumiblemente grupo B

S/R s Ni grupo A ni grupo B

Nota: deben probarse solamente los estreptococos ~ hemolíticos, ya que muchos estreptococos alfa hemolíticos
(incluidos S. pneumoniae) son sensibles a bajas concentraciones de bacitracina.
S= susceptible; R= Resistente

• Prueba de CAMP (Christie; Atkins MUnch~Petersen). -~-

La prúeha de CAMP se utiliz~ pará la identificación presuntiva de S. agalactiae (grupo B de
Lance~ield). En esta prueba se observa un efecto sinérgico que se prodúé:e al interactuar el factor
CAMP (factor de monofosfato de adenina cíclica) producido por cepas de S. agalactiae con la beta
lisina de Staphylococcus aureus aparecie~do ~ná zona de lisis mayor de los eritrpcitos de un agar
sangre, en el punto d'e contacto de ambas bacterias. Ambos ·son productos extracelulares··que
difunden en ~I medio de cultivo para producir dicho efecto en fo~ma :de flecha cuando se utilizan
placas de agar sangre preparadas con glóbulos rojos de corder~. Una vez inoculados, lo~ ~edios
de cultivo deben ser incubados a 35-37ºC por 18-24_ horas.

Algunos [Link] recomiendan no incubar las placas de a·gar sangre para la prueba .de
CAMP en una atmósfera enriquecid_a con CO2 debido a uri probable efecto _inhibitorio .sobre, el
sinergismo.

. • ... ~ . ¡

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 udp Escuela de
r ·, Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Ed_ición Nº7 - 2014
"--'· ,.-
--r';
\.j

e Procedimiento: Se realiza estriando un cultivo de estreptococo B-hemolítico en forma

perpendicular a una estría de un Staphy/ococcus aureus productor de 8-lisina en agar sangre,
procurando dejar un espacio de aproximadamente 1 cm entre ambas. Se incuba 18-24 horas a
37QC.

Interpretación de los resultados: La prueba positiva se evidencia por la presencia de una zona de
potenciación de la hemólisis en forma de puntas de flecha en el lugar donde se contactan las dos
/·-
estrías.

• Prueba de la susceptibilidad a Optoquina:

Se realiza con un disco de 6 mm, con 5 µg de optoquina y tiene por objeto diferenciar las
cepas de S. pneumoniae de las de Streptococcus viridans. El clorhidrato·• de etilhidrocupreína
(optoquina), un derivado de la quinina; inhiben en forma selectiva el crecimiento de Streptococcus
pneumoniae a muy bajas concentraciones (5 µg/mL o menos). Asimismo la optoquina puede
inhibir otros estreptococos del grupo viridans, pero sólo a concentraciones mucho más altas. La
prueba tiene una sensibilidad de más del 95%, es barata y fácil de realizar. Hay que tener presente
que del 3 al 5% de los S. pneumoniae son resistentes a la acción de la optoquina, debiendo tener
en cuenta este dato para evitar falsas identificaciones.

Procedimiento:

- Con un asa seleccionar 3 ó 4 col~nias bien aisladas del microorganismo a probar y estriarlas en
mitad de la placa ó estriar un cuadrante de una placa de agar sangre en varias direcciones con
una suspensión Me Farland 0,5. .
- Colocar un disco de optoquina en el centro del área estriada e incubar a 35ºC durante 18-24 h
en jarra con vela (o en estufa con 5-7% de C02),
Lea, registre e interprete los resultados.

Interpretación de los resultados:

Halo de inhibición de 14 mm o mayor . ~ Identificación presuntiva dé Streptococcus

pneumoniae (usando discos de 6 mm de diámetro). Halo de. inhibición menor, se debe realizar
Prueba de solubilidad en bilis.

• Solubilidad en Bilis (desoxicolato al 10%).

Normalmente se realiza cuando los resultados de la prueba de susceptibilidad a optoquina

no son concluyentes. Puede desarrollarse usando el "método en tubo" o el "método en placa". Las
sales de bilis específicamente el desoxicolato y el taurocolato de sodio tienen la capacidad de lisar
Streptococcus pneumoniae, cuando se adicionan a. una suspensión de un cultivo fresco de esta
bacteria de 18- 24 horas crecidas en agar sangre de [Link]· al 5%. Esta prueba se utiliza para
diferenciar entre 5. pneumoniae que es soluble eri bilis de otras especies dé Streptococcus alfa
hemolíticos, "insolubles" en bilis:: 5. pneuinoniae produce enzimas autolíticas que son las
responsables de la c_aracterística umbilicada de la colonia en cultivos viejos. La adición de la
solución de sales de bilis a· 1á suspensión de la· bacteria, acelera el proceso de lisis, proceso
asociado con la disminución de la tensión superficial entre el medio y la membrana celular
bacteriana. La prueba de solubilidad en bilis se puede realizar a partir de cultivos en caldo o en
agar sangre ovina al 5%. Dado que la solución de desoxicolato de sodio puede precipitarse a pH de
6,5 o menor, cuando se realiza la prueba de solul:iilidad en bilis ·a partir de cultivos en caldo, el
medio debe alcalinizarse para evitar una reacción falsa negativa.

udp Escuela de
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Tecnología Médica , · ,, ',
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Procedimiento en Placa:

- Usar un cultivo preparado fresco del microorganismo sospechoso.

- Elegir colonias bien aisladas y sobre ellas directamente, se coloca 1 gota de desoxicolato al 10%,
sin mover la placa, [Link] 15 minutos a temperatura ambiente.
- Cuando el reactivo goteado sobre la colonia esté seco, lea, registre e interprete los resultados.

Interpretación de los Resultados:

- Las colonias de S. pneumoniae son solubles en bilis y pueden desaparecer o aparecer como
colonias aplastadas.
- Las colonias de estreptococo resistentes a la bilis no se verán afectadas.

Reactivos: Desoxicolato de sodio al 10%.

Preparación:
Desoxicolato de sodio: 10 g
Agua destilada o desionizada: 100 mL

Mezcle y agite hasta disolver. Esterjlice por filtra~ión. Dispense 10 mL (cantidad aproximada} en
tubos estériles. La duración a temperatura ambiente son 6 meses.

• Prueba de tolerancia a la sal:

La capacidad de [Link] en presencia de cantidades variables de cloruro de sodio es

una propiedad que -1:ia sido utilizado para caracterizar varias bacterias. Sin embargo, es de
particular utilidad para la identificación presuntiva del género Enterococcus, que posee la
capacidad específica de desarrollarse en presencia de NaCI al 6,5%, ·incorporado a medios líquidos
o sólidos. Esta prueba junto con la de agar bilis-esculina se utiliza para distinguir especies de
Enterococcus de los Streptococcus grupo D (S. bovis y s. equinus} que no crecen en un medio con
en esa concentración de sal. El caldo infusión cerebro-corazón es un caldo nutritivo de uso general
que se utiliza para el cultivo de muchas bacterias. Normalmente contiene 0,5% de NaCI. Si se
aumenta la concentración de NaCI al 6,5% el medio se hace semiselectivo para el desarrollo de
Enterococcus.

Procedimiento:

- Inocular 2 ó 3 colonias en el caldo.

- Incubar toda la noche a 35ºC con aire ambiental.

Interpretación de los Resultados:

Reacción positiva: presencia de desarrollo bacteriano en el medio (turbidez}.

Si el microorganismo es bilis-esculina positivo y se desarrolla en caldo 6,5% NaCI, pertenece a una

especie de Enterococcus. Si es bilis-esculina positiva pero no se desarrolla en el caldo NaCI 6,5% es
un Streptococcus del grupo D.

Nota: Si el medio se inocula con una cantidad excesiva de bacterias, el inóculo puede ser
interpretado como desarrollo, lo que da resultados falsos positivos.

·- udp Escuela de
Tecnología Médica
TM Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM Pedro Cortés A.
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_Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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• Prueba de bilis-esculina.

Esta prueba permite separar los estreptococos del grupoD de los demás grupos de estreptococos.
Se basa en la capacidad de los estreptococos grupo .D. de crecer en un medio de cultivo que
[Link] 40% de bilis y de hidrolizar la esculina a esculetina, la cual se combina con el citrato
ferroso que posee el medio, dando un complejo de color negro.

• Técnicas de ~glutinación.

Los Streptococcus del grupo anginosus pueden aglutinar con varios grupos:
' . ' ' . - . ·- ·, ... . .

S. anginosus: A, C, G, F
s. constellatus: A, C, F
S. intermedius: F

Frente a un Streptococcus B-hemolíticos de colonia pequeña con olor a caramelo,

comenzar aglutinando con grupo F.

-Aglutinación positiva: Se informa como Streptococcus grupo anginosus

-Aglutinación negativa: Se informa como Streptococcus grupo viridans
· - Si aglutina con grupo G: Se informa Streptococcus anginosus
- Si aglutina con grupo A o C: Se informa Streptococcus grupo anginosus

---..,:·

•. _/

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Características preliminares para diferenciar los géneros Streptococcus y Enterococcus

Característica Streptococcus Enterococcus

Producción de leucina aminopeptidasa (LAP) + +
Producción de pirrolidonil-arila midasa (PYR) - +
Hidrólisis de esculina V +
Crecimiento en CTS conteniendo 6.5% NaCI V +
Crecimiento a 10ºC - +
Crecimiento a 45ºC - +

+ = ~ 90% de las cepas dan un resultado positivo; - = ~ 90% de las cepas dan un resultado negativo; V = 11-89% de las
cepas dan un resultado positivo. CTS = Caldo Soya Tripticasa.

Características diferenciales de Streptococcus y Enterococcus

Hidrólisis Susceptibilidad Otras Pruebas
Identificación Solubilidad
Hip Ese PYR Bac* Opt SXT CAMP NaCI· Hem**
Biliar
[Link] - - + .s R R - - 13 -
S. agalactíae + - - R R R + + 13 -
Otros S. r..-hem:
Grupos C,F,G. - - - R R s - - 13 -
S. bovís - + - R R s - - ó -
Grupo viridans - - - R R s - - aóó -
Grupo milleri - + - R R R - - a -
S. pneumoníae - - - V s s - - a +
Enterococcus - + + R R R - + y -

* = Prueba válida sólo frente a estreptococos ~ hemolíticos.

** = En agar sangre de cordero.
Hip = Hipurato de sodio.
NaCI = Caldo NaCI 6,5%
+ = ~ 90% de las cepas dan un resultado positivo; - = ~ 90% de las cepas dan un resultado negativo; V = 11-89% de las
= =
cepas dan un resultado positivo. S Susceptib_le. R Resistente.

,·
\
Pruebas bioquímicas diferenciales entre especies del género Enterococcus

Especie Arabinosa Telurito* Movilidad Pigmento

[Link] - + - -
('.

[Link] + - - -
r
E. casselif/avus + ± + +
L E. ga/linarum + - + -
e '
í
\__. * = Telurito de potasio 0,04% en agarTSA (agar Soya Tripticasa)
( .

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Tipo de metabolismo de cocáceas Gram positivas, catalasa negativas ,.__ /

Anaerobios facultativos Anaerobios estrictos

' .·
Streptococcus Gemella Peptococcus
Entetococcus ' Allóiococcus Peptostreptococcus
Aerococcus Vagococcus Ruminococcus
lactococcus Tetragenococcus Coprococcus
leuconostoc Globictel/a Sarcina
Pediococcus .Helcococcus

Ejemplos de especies asignados a los diferentes grupos del género Streptococcus basados en el
.análisis de ARNr 165

Grupo Designación Especies Grupo de Lancefield

[Link] A
S. agalactiae - B
S. equi c.
1 Grupo piogénico S. dysga/actiae e
Varias especies G
S. canis L,M
S. porcinus E, P, U, V.
11 Grupo S. bovis S. bovis, S. equinus : D,.D

111 Grupo S. mitis S. .mitis, [Link], S. ora/is No aplicable

' . . . . ..-..
•, ,
'
IV Grupo S. mutans S. mutans, S. sobrinus No aplicable
V Grupo S. salivarius [Link] No aplicable
~
Grupo S. anginosus (ex. S. anginosus, S. constellatus '- ./
VI No aplicable
milleri). S. intermedius

S. acidominimus No aplicable_
VII Otras especies
S. suis R, RS,S,T

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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1 Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7- 2014
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ACTIVIDAD PRÁCTICA N2 2:
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OBJETIVOS:

1) Reconocer las características morfológicas y fisiológicas principales de los géneros

Streptococcus y Enterococcus.
2) Identificar las diferentes especies de cada uno de los géneros y su importancia en clínica.
3) Adquirir habilidades y destrezas en la identificación de las diferentes especies.
4) Determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos de las cepas de susceptibilidad variable y·
su importancia en el control dé las infecciones producidas por estos géneros.

ACTIVIDADES PRÁCTICAS:

Se entregarán cepas de Streptococcus y Enterococcus:

(

/-." 1. Cultivar y aislar en placas de agar sangre de cordero las cepas entregadas.
\__
2. Realizar estudio de morfología macroscópica y microscópica. Especial énfasis en las
distintas hemólisis.
Describa las colonias en las placas de agar sangre según:
a. Forma
b. Borde
c. Elevación
d. Superficie
(º e. Color
f. Tipo de Hemólisis

3. Realizar pruebas [Link]ón:. cata lasa, PYR,Jest de CAMP, bacitracina y optoquina,

agar bilis-escúlina y caldo sal al 6,5% ..

Diagnóstico microbiológico de una muestra problema entregada a los alumnos.

l. Realizar siembra de muestra problema en medios adecuados.

2. Realizar observación macroscópica y microscópica.
3. Realizar pruebas de identificación ..
4. Identificación del microorganismo.
5. Realizar diagnóstico de certeza mediante Test de Aglutinación de Látex, de acuerdo al
siguiente procedimiento:

Test de Aglutinación en Látex.

, Procedimiento

1. Utilizar 0,4 mL de solución de enzima para extraer el antígeno de pared celular y

depositar en tubo pequeño.
2. Tomar 4 - 5 colonias y emulsionar con el asa en el tubo con la solución enzimática.
3 .. Incubar por 10 minutos a 35Q C en baño termorregulado. Agitar los tubos por 2 a 3
segundos y poner por 5 minutos más.
4. Sacar, dejar temperatura ambiente.
5. Los anticuerpos deben estar a temperatura ambiente y se agitan vigorosamente.
6. Depositar una gota de cada uno de los reactivos con látex en el centro de los anillos
que están en las tarjetas.
7. Agregar una gota del extracto enzimático.
8. Mezclar con varilla de madera.
9. Rotar,
1 O. Utilizar control.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

QRQ.~N N~IS~~RIA~~~
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De acuerdo a la clasificación establecida-en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004), este orden comprende
sólo una familia de importancia para el ser humano: Neisseriaceae. Este orden forma parte de de
la Clase Betaproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

- _j

Forman parte de esta familia de acuerdo a la segunda edición del Manual de Bergey de la
B'acteriología Sistemática {2005) y anexo especial del Volumen 4 de 2008, los géneros Neisseria,
Chromobacterium, Eikenel/a y Kingella. · · ·· · ·

,,Garaeterística·s·ge neralesi
L·::,--·.•c·.,,··~·---··------
j

. . . La familia Neisseriaceae está compuesta porfp"~;~~L~ªps,,~:ª~:;_;,ª~~~áre$7ylpor¿~:~·suB~31~5

se pueden presentar ~li_é@s, de a· {afJ:{IEI~~ZS~9~ª· Son ,§_ñi:p;17q1,rg~1,~yg;s, aunque-tienden a
resistir la decoloración. ~p-:;,~SP:<j)f'.\:1:1:¡:i:d~s y pueden presentar cápsula y salvo una excepción son
~fi&f@i:e;~ r~É_ffibs. fl~tfn~J:B¡es;·~ruaerq~reaw@!1Wo7reffgtere1Tua~·wrs}c1rr%:.a1e
[:§:@z. La f~~l1"J>J'!(cl{l(f,áVóilliN'a de desarrollo es de ~Z:liii32!Cl:W
...,,:.._,_.,,, ____..;.....,..:.,,.._;.-........-.,-· - sus requerimientos nutricionales
pueden ser simples o muy complejos. ~'f:o'tjgc~·r;i:;~X~~~¡y~~n;2~,:~~!~tgl5ª·
• .J
_Los miembros de esta familia son habitantes de las membranas mucosas del hombre y
animales.

Las especies patógenas primarias exclusivas para el s~r humano son i]yJ__iss1ú3ii
,~q~7tflff9:~:c1t~'JY ':f_!Jj!3~r_I,iiTme'í[Link], las que a su vez son¡pJiJ§1~~6:li~ffbs. [Link] bacteria
que anteriormente fue parte de la familia Neisseriaceae, cuál es l'f(lo.r:C1xeflriJ:atarrlfalis y que crece
en los medios de cultivo dando una morfología colonial similar a de Neis;~ria, ¡g:~ro:,'.que-;pued,e
~y ,.. ,:.,_ ··.-~. . ·-·-···-
Ías~ ~

if;e:(f~c:iJn:r~nt~;gifei;~n:ciéfd;ard~:~5'~)n~aJ~~~r11JJI~:bI~f@~~;.;5,a.

El género Neisséria presenta muchas otras especies, siendo N; cinerea, N. f/avescens, N.

lactamica, N. mucosa, N. sicca, N. sub/lava y N. elongata con sus subespecies elongata, , __ ./

glycolytica, y nitroreducens las que ~-

p,u~de!t:ser;;:ai-stap·a:s,desde; 0
el~ser;ho-m¿fntí·~como::sapro:bi•~~s,
~:::' ·>: '·"·:,·,. ·,:· - . :;;..,:..SL.s.~.:~'.:L.[~,i-~-.-_,_.,~~.::.:...:..,...:..._·•. · · · ··· .,, ·'' · , . ·· ' _...:;_··· ·. :~:._.!--,__...,.
pudiendo comportarse · como, Pl~Q:g¡f~os'ff,i:,eE_2ffaií}§}js especialmente -en -pacientes
inmunodeprimidos, principalmente en sepsis, cuadros óseos, meningitis, etc.

GrraEfeffsticas• móffólógicas)
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7- 2014

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Las es pe ci es ij:iaroi!efüs:;'sorr:-e"g~g;rfrlf~EI:!t'~!r~@fti(lo, rfe1)yifiEiftclij AA tne'cfi6s; erírtqupcfo'.§s

í-- ;c,rn'-sanErr"é~~'fi_eñ:ffrraJ::-ar:nlfroctc:id<:rs"'SC'qr:o.s'-nt.,t'tl'.íenf~s. Estos los obtienen en medios como agar
'--✓

;t~~:&?~~~:;i~!~if~}~,~~i~~~;i;!~;;;;;\t;!;~~ás ([g;q)~_~;[l~y!fi]Jfjd Yun ~?J]2f~,

Las especies ~~:m'e_Jil~'.s en cambio c~~I'.fñ]_IJ;Ia::e;ro-~p-S:i~, en medios corrientes y son menos

termosensibles y menos fotolábiles. Algunas de estas· e;p:i:!}1~@/pti~clUéJFi;plgirle'fftpsXci~fotéii-6J§IJ?s
(ª1'ñarílfó0;.i.íé'raó:S:-o). Estas especies saprobias habitan las superficies mucosas y piel del hombre y
animales.

r-

Llamado también 'tgo~$", es un ID_'filg_gdcl),j:~J;~m~~'[~Jl~~ que tiene ,qr:Jl;l~~fffñ"f>Jia~

con sus lados adyacentes cóncavos o aplanados; ~t;:<f~19-X[á,l'@'.~~-~'iít~z"_¿lg§@P?:~~ñ[t~fi:~~9
epac¡a.~l~s. Por la acción de enzimas autolíticas estimuladas por el calor y un pH alcalino, pueden
~b~;se formas aberrantes, deformadas, grandes, vacuolazas o bien como cuerpos granulares
más pequeños. Pueden pr:_:,:!:_!~,: ifE!]:~;~a, @1Yl2r~r~PBsidón,- ,;;-~~J_a:,c:gmlka, sin
í
propiedades antigénicas.~á_QJirírnóv,J]gs. l~~IE~Jl · p~J~{eBfl~~es
~fil}fil~~s. Son [~2-st~-i;~;~r,1_~'i;tfes~s,@1ón. En medios de cul · -~-~~~;§n~~~~~c¡nr;;B_(l~~rmando
diferentes ~iP;?,SJ~;?lÍ~~¡i, siendo algunas d e ~ ~ ~=, diámetro d¡gjb.:~J¡~';'J~Q~~~o
( ¡JJ[z~~\f!;~¡ c:p'j'pJ:~'i'fl]]½B;il?:1;®,T6:Jgri§ªS~P· Estas características coloniales se asocian co~ la
@]1~[ff~~rnz;<1@?[Link]']]'as. También pueden desarrollar formando Cg!fI'!l~i2~:r:ª1.'.fd~[lmñVe3ias,
[:¿qo~~];~' 'i,1}~-~~~glgf@-:-da.§filBtP'<ilf§~Fa-~~9i:a;cp1,15~cr~:~IISf<r',9'~;f!~as.
\_

( la~:;P.B,~~r:¡;\'i11-¿~@Pltªs (de naturaleza proteica) se produce una gran ~i§:d~-d¡¡:a

i'S~~g~l'.):~~~2§:qr~tri!J:%~'g~i;i;~fil'ifü:isJ(f~J[Jj'.~a o blenorragia), ~~¡ei~i;ir.e~Ci-0~~,-
"''(ü>'AfOtras patologías menos frecue~tes son oftalmia neonatorum, faringitis, proctitis, artritis.

Uamado ta~bién 'm1~ni:n§P~~~,~-~,~~~~~~~~ía ~!~i,'ª!~~~·,i~!~~!~~!::~d as las

cepas presentan {;_~P ·ª·ª' ~~,1a1n:t1g:~SeJbfil@t,;,fos~,,agr1:13ªac{ceA<.'f~~;gm1;1os. N.
meningitidis es{;~;;;3R,fü~!!g~Jlj,~ que N'. _'!_~~orr~~eae ya que ~k~~~~Utcff-m1tt~ o.
Entre las ~~~9~;;i!'.i1:1lb.~].iR:ij];e;if:%rnierioa;~oJillli§ y humedad, f~í¡ffa:~o;lpn:i'ag~flCJ'.~~$ríillª-fi_t~,
rlisag{clcveces-,m1:1:cojd:e:s;Tugrisá
\::--::'\~~·•••••~.L.:..:.~.;.:.:...:..;_.,._-..,..., ...;_',
'·s .. J
ceas o de color miel.

Este agente se ubica en el ~~spJJlá.tótloVsfj\p1~Ií..6], existiendo un 10 a 40% de

portadores asintomáticos, porcentaje que aumenta en períodos epidémicos. Es agente de
meningitis cerebroespinal epidémica o endémica, dependiendo ello del serotipo infectante.
Ocasionalmente son agentes de rinofaringitis, - bronquitis, traqueobronquitis y sepsis
meningocócica.

GÉNERO EIKENELLA:

Eikenella corrodens es la única especie .del género. Es un bacilo Gram negativo, más bien
cocobacilo, no esporulado, no capsulado, inmóvil y anaerobio facultativo.

Es exigente en su desarrollo, requiriendo hemina y peptonas enriquecidas y un 3-5% de

C02, En estos medios presentan un deslizamiento sobre la superfície del agar y lo corroe. Son
oxidasa positiva. Es no hemolítico y posee olor característico en el medio de cultivo.

Es habitante normal de la cavidad oral, tracto respiratorio superior, y de la superficie

mucosa del intestino y tracto genitourinario. Es oportunista, aislándose de endocarditis,
meningitis, osteomielitis, neumonía, infecciones postquirúrjicas.
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GÉNERO KINGELLA:

· _El género Kingella tiene 3-~species: K. kingae, que coloniza e! tracto respiratorio superior,
principalment~ en niños, K. ora/is, que se encuentra en la cavidad oral y K. denitrificans cuyo -.
hábitat es desconocido.

Corresponde a bacilos Gram negativos cortos con extremos._rectos, no posee flagelos,

puede agruparse en pares o cadenas. En ocasiones puede resistir la decoloración de la tinción de
Gram, pudiendo ser confundido con . bacilos Gram positivos. . Anaerobio facult~tivo,
nutricionalmente fastidioso, de lento crecimiento, se desarroll_a en agar sangre, chocolate o
medios líquidos suplementados. Produce colonias de 1 a 2 nim · de diámetro a las 48 horas,
mucosas con una papila [Link], pueden presentar bordes_ irregulares. Presenta un pequeño_ halo
de ~ hemólisis en agar sangre de cordero .. Es oxidasa positivo y cata lasa negativo.

./

K. kingae era descrita como una rara causa de infección en humanos, sin embargo en la
última década han aumentado los reportes, probablemente por una mejor recuperac1on e
identificación, teniendo predilección por lactantes y niños menores en quienes produce
fundamentalmente infecciones osteoarticulares, También es causa de endocarditis,. sepsis,
queratitis e infección del SNC.

G:ÉNERO CHROMOBACTERIUM:

Este· género presenta sólo. una especie, Chromobacteriúm. viólaceum que es un· bacilo
:.· Grám negativo,·anaerobi~ facultativo, habitante común dél suelo y agua en las regiones tropicales
y subtropicales·que se caracteriza por producir un pigmento no difusible llamado violaceíria que da
a las colonias un distintivo color violeta, aúnque hasta 9% de las cepas aisladas no producen
pigmento. Esta especie crece bien en agar nutritivo a 37ºC a las 24 horas. Es oxidasa y cata lasa
positivo. '

Este microorganismo es un patógeno oportunista que rara vez produce infección. La

infección por esta bacteria ocurre, por lo general, luego de la :exposición de heridas al agua o
suelos contaminados. Sin embargo, también hay reportes de cuadros diarreicos donde la vía de
'tra'nsmisión füe la ingestión de agua contaminada. Se le ·asocia'á sepsis,·abscesos multiples en el
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hígado y dermatitis pustular difusa.
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Pruebas de identificación:

• Reacción OF Glucosa

Permite diferenciar la capacidad ·de las bacterias en estudio de oxidar y fermentar la glucosa bajo
condiciones aerobias y anaerobias respectivamente, produciendo ácido-o ácido y gas.

Procedimiento: sembrar en picadura 2 tubos de medio OF glucosa con la bacteria en

identifica·ción. A uno de los tubos se le agregará además vaselina líquida estéril para proporcionar
condiciones anaeróbicas. Se incuba a 37ºC por al menos 24 h.

Interpretación de los resultados:

Reacción Positiva: el medio originalmente verde cambia a amarillo

Reacción negativa: el medio permanece verd·e o vira al azul.
Fermentación: acidificación en ambos tubos 0/F = +/+ ·
Oxidación: acidificación sólo en un tubo aerobio 0/F = +/-

• Degradación de hidratos de carbono para Neisseria:

Consiste en determinar la producción de ácidos, a partir de hidratos de carbono en un medio

básico de agar con cistiha y tripticasa (CTA), adicionado de un indicador de pH.

Procedimiento: a partir de colonias. de 18 h. de incuba~ión desarrolladas en .medio no inhibidor en

microaerofilia, inocular el. plano inclinado del. CTA ~iólido, adicionado del hidrato de carbono
respectivo y en un CTA control. Si el medi9 a utilizar es semisólido, picar el medio en profundidad.
Ambas siembras deben reálizarse co~ un inóc'ulo espeso. lncÚbar a 35-37ºC en aerobiosis.. .
. ' . . .
Las reacciones positivas se observan dentro de las 24 h. de incubación. De lo contrario, dejar hasta
72 h.

Interpretación de los resultados:

Reacción positiva = produ~ción de ácido con viraje. del medio a color amarillo, prirnexo en el inicio
de la picadura.
( - Reacción negativa= no hay cambio de color del medio.
(

Deben tenerse presente las siguientes precauciones:

a) la presencia de C02 da falsas reacciones positivas, porque el gas se disuelve en el medio para
formar un ácido bibásico débil, el ácido carbónico.

b) inóculos realizados con cultivos de más de 18 h de incubación pueden llevar a resultados tardíos
en las pruebas bioquímicas, debido a la autolisis celular.

c) inóculos realizados a partir de medios inhibidores pueden dar como resultado falsos positivos,
por presencia de microorganismos contaminantes que crecerían al no estar en presencia del
inhibidor.

d) reacciones tardías falsamente positivas también pueden producirse si el inóculo se realizó a

partir de un cultivo con hidrato de carbono.

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• Reacción Oxidasa --

Está basada en la producción de la enzima oxidasa, la que al encontrarse en - presencia de oxígeno

·atmOsférico, citocromo C y un rea·ctivo oxidasa, Oxidan el react_ivo para formar indofenol que es un
compuesto coloreado_.

-Procedimiento: la técni¿a consiste· en tomar con la punta de ·un asa una pequeña cantidad de
cultivo bacteriano de 24-48 horas de edad y transferirlo a un trozo de papel filtro previamente
embebido .con el reactivo_oxidasa. La lectura debe realizarse dentro de 30 segundos.

Precauciones:
- -
1 La prueba no debe realizarse sobre cultivos -- en medios con glucosa, ya que su
fermentación inhibirá la actividad de la enzima.
·2 Se han observado falsa·s reacciones positivas al hacer la prueba a partir de cólónias
obtenidas· en medios con demasiada sangre. .
3 El fierro contenido en el.m.e5iio o bien, liberado por el_ asa puede catalizar la oxidación del
reactivo, dando falsos positivos. ·
4 La reacción positiva debe leerse por un cambio de color de las colonias y no por el medio
que las circunda.
5 No utilizar reactivo de Kovacs para determinar indo!.
6 Una vez que las colonias se han ennegrecido éstas pierden su viabilidad.
7 Se puede utilizar diclorhidrato de dimetil-p-fenilendiamina en vez de diclorhidrato de
tetrametil-p-fenilendiamina al 1%, el cual es más estable pero menos sensible. Por ..esta
razón el segundo compuesto debe [Link] d}ariamente dando u_na solución incolora.
Proteger de la luz.

Principales características de los géneros de la familia Neisseriaceae de importancia·para el ser

humano

Característica - Neisseria Kingella Eikeñella Chromobacterium.

Morfología diplococos Coco bacilos bacilos bacilos
Oxidasa + + + +
Catalasa + - - +
Crecimiento anaerobio - + + +
Ácido de glucosa V + - +

Características diferenciales de los géneros Neisseria y Kinqel/a con Moraxella (anterior integrante
de la familia Neisseriaceae)

Características
Ácido a partir
Morfología celular Oxidasa Catalasa
de glucosa
Neisseria Diplococos 1 + + V
Kingelfa Cocobacilos + - +
2
Moraxelfa Diplococos + + -
1
N. elongata tiene forma bacilar. La producción de ácido depende de cada una de las especies del - J

género.
2
Moraxella actualmente pertenece a la familia Moraxelfaceae, orden Pseudomonadales.

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Tecnología Médica 100 , ,'
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Características diferenciales de N. qonorrhoeae, N. meninqitidis, K denitrificans y M catarrha/is

N. M.
Característica N. meningitidis K. denitrificans
gonorrhoeae catarrhalis 1
Crecimiento en agar sangre - V + +
:Beige agris, Beige a gris, Beige a gris, Rosada,
Morfología colonial en agar
: transparente, transparente, transparente, . opaca, seca,
chocolate
lisa, 0.5 -lmm lisa, 1-3 mm lisa, 1-2 mm 1-3 mm
Ácido.a partirde:
Glucosa + + + -
Maltosa - + - -
Lactosa - - - -
Sacarosa - - - -
Fructosa - - - -
N03 • N02 - - + +
DNAsa - - - +
1
Moraxella actualmente pertenece a la familia Moraxellaceae, orden Pseudomonadafes.

Características bioquímicas de Eikenel/a corrodens

Pruebas bioquímicas Resultados

Oxi_dasa +
Cata lasa -
Motilidad -
Lisina descarboxilasa +
Ornitina descarboxilasa +
Nitrato a Nitrito +
Ácido y gas a partir de carbohidratos -
Indo! -
Esculina -
.. --

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 TABLA CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS ESPECIÉS DEL GENERO NEISSERIA (DE IMPORTANCIA PARA EL SER HUMANO}

CARACTERISTICA N: gono_rrhoeae [Link]ítídis . N. lactamica · N. sícca N. subf/ava N. flavescens [Link] N. cinerea N. elongata

cocos + + + + + + + + -
FORMA
bacilos - - - - - - - - +
pares + + + + + + + + +
_, -
li\GRUPACIÓN
tetradas - - + + + - -
cadenas
cortas
- - - - - - - +

PIGMENTO AMARILLO - - +. d :+- + d d. w

oveja .. - - - d - - - . - -
HEMÓLISIS ·.

SANGRE DE: humana - - d - - - 1,

- -
,.
OXIDASA ·+ + + + + + + + +
glucosa + + + + + - + - -
maltosa - + + + + - + - -
PRODUCCIÓN DE fructosa· - - - + d - + - -
~CIDO EN CTA sacarosa - - - + d - + - ~

manita · - - - - - - - - -
.. - -
lactosa · . - + - - - - -a

REDUCCION DE NITRATOS ., ·. - - - - - - + - -
REDUCCION DE [Link] b -b + + + + + + +
+: 90% o más son positivas; -:-90% o más son negativas; d: 11-89% son positivas; w: reacción positiva débil; a:_unas pocas cepas pueden formar una pequeña cantidad de ácido a partir de glucosa,
mayoría negativas; b:_ el nitrito en bajas concentraciones puede ser reducido a N2 por N. gonorrhoeoe y por serngrupos A, De Y de N. meningitidis.

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1. Características generales

Con el término de bacilos Gram negativos no fermentadores (BNF), se designa un

heterogéneo grupo de microorganismos que constituye, aproximadamente, el 15,0 % de todos los
aislamientos en los laboratorios de microbiología clínica.

En el grupo de BNF se encuentran géneros como Moraxe/la, Acinetobacter,

Psychrobacter, Pseudomonas, Burkholderia, Alcaligenes, Achromobacter, Bordetella, Olige/Ja,
Stenotrophomonas, Shewanella y Chryseobacterium, entre otras de menor importancia médica.
Esto demuestra que corresponden a bacterias tax~>nómicamente muy diversas, pero esta
agrupación es útil para_la clasificación en el diagnostico clín,ico.

Este grupo de bacterias se consideran como patógenos oportunistas, especialmente de

infecciones intrahospitalarias, donde los principales factores de riesgo para los pacientes son
tratamientos con antimicrobiancis y/o cirugía, instrumentación y permanencia del paciente en
salas de cuidados intensivos por períodos prolongados. Sólo una especie es patógeno obligado
para el ser humano: Burkholderia pseudomallei (agente etiológico de melioidosis). La necesidad
de dilucidar si se trata dé una infección o una simple colonización así como sU elevada resistencia a
los antimicrobianos, convierte al aislamiento de estos agentes bacterianos en muestras clínicas en
un problema grave para los pacientes ya que compromete su recuperación de forma importante.
Los BNF son un grupo de microorganismos aerobios, que o bien no utilizan hidratos de carbono
como fuente de energía, o los degradan a .través de vías metabólicas diferentes a la fermentación.
La identificación de BNF ocasiona numerosas dificultades en los laboratorios, ya que la mayoría de
las pruebas bioquímicas corrientemente usadas para el diagnóstico bacteriológico resultan, con
frecuencia, poco útiles para estas bacterias.

Estas especies son incapaces de acidificar medios como el TSI y crecen considerablemente
mejor en condiciones aerobias que en condiciones anaeróbicas. A las pruebas de escrutinio que se
utilizan para su identificación como morfología microscópica, oxidasa, movilidad, prodúcción de
indol y acidificación de carbohidratos, se le han agregado pruebas como el crecimiento a
temperatura ambiente y crecimiento en. medios selectivos como el agar Mac Conkey. Algunas
cepas solamente crecen a'temperatura ambiente y son incapaces ·de crecer en este medio;

2. Significado clínico

Pseudomonas aeruginosa es la especie más frecuentemente aislada del grupo de bacilos

Gram-negativos no fermentadores, .. seguida de Acinetobacter sp. y Stenotrophomonas
maltophilia. Estos dos últimos agentes_se [Link] por producir infecciones intrahospitalarias y
en su gran mayoría se asocian al uso _de respiradores o al implante de catéteres. Como una
característica importante, estos. dos agentes presentan. una elevada resistencia natural a los
antibióticos y son capaces de adquirir resistencia contra· otros antibióticos con facilidad. Por lo
anterior, estos agentes son [Link] el ambiente hospitalario y son cada vez más frecue11tes
los aislamientos de estas bacterias produciendo infecciones severas.

A continuación se descril:ieri IÓs órdenes; familias, géneros y-especies de BNF que tienen mayor
importancia para el ser humano.
 1

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda .[Link]ón. del Man [Link]. de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (2005), este orden comprende dos familias de importancia para el ser
humano: Moraxel/aceae y Pseudomonadaceae. Este orden forma parte de de la Clase
Gammaproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

FAMILIA MORAXELLACEAE

.La familia Moraxel/aceae comprende 4 géneros, siendo 3 los de importancia dínica:

Moraxella, Acinetobacter y Psychrobacter.

Este grupo bacteria está formado por bacilos y cocos aislados, de a pares o formando
cortas cadenas. Son Gram negativos, pero con tendencia a resistir la decoloración. Son inmóviles y
pueden ser capsulados y fimbriados: Son quimiorganótrofos aerobios y productores de oxidasa,
excepto Acinetobacter. Generalmente producen catalasa. Algunas especies son parásitos de las
mucosas de hombre y animales, causando ocasionalmente infecciones. Las otras especies se
encuentran asociadas a alimentos y al medio ambiente.

GÉNERO MORAXELLA:

•. El género Moraxel/a está compuesto por las siguientes especJes:

.M. lacunata, M.. nonliquefaciens, M.. bovis, M'. atlantae, M. osloensis, M. catarrhalis, M. avis, M.
caviae, M. cuniculi, M. canis, M... caprae, M. Equi y M. lincolnii.

M. phenylpyruvica fue reclasificada dentro del género Psychrobacter; denominándose

Psychrobacter phenylpyruvicus.

Moraxella lacunata:

Es agente de un cuadro infeccioso conocido como blefaroconjuntivitis angular crónica. Si

bien la conjuntivitis puede ser causada por una gran variedad de microorganismos de los cuales
M. lacunata es uno de los menos aislados, es importante debido a que puede provocar úlceras
en la córnea. Por otra parte, M. lacunata es la única especie exigente en su desarrollo, ya que
para crecer en medios artificiales requiere de suero de conejo, debido a que éste le sirve de
· neutralizador del efecto tóxico de ciertos componentes de fas peptonas.

Moraxella catarrhalis:

Esta especie fue conocida antiguamente como Neisseria catarrhalis y Moraxe/la subespecie
Branhamela catarrhalis). Habita normalmente en la cavidad nasal y menos comúnmente en la
faringe. Se la ha aislado de secreción de los senos maxilares, oído medio y aspirados bronquiales
en bronquitis y neumonía,· y ocasionalmente en infecciones· sistém1cas. A diferencia de las otras
especies citadas que morfológicamente corresponden a bacilos, M. catarrhalis es un diplococo
Gram negativo, morfológicamente similar a ·las Neisserias, aunque difiere·n en sus características
genéticas. Crece en medios corrientes, con colonias de· menos de 2 mm. de diámetro y son
apigmentadas.

Se decolora con dificultad formando a menudo tétradas, con las caras planas adyacentes.
Las células más viejas tienden a la autolisis, por lo que se observan hinchadas y de diferentes
tamaños. Es aerobia estricta y no utiliza glucosa, maltosa, lactosa, sacarosa ni fructosa. Una de
las características bioquímicas que permite diferenciar a esta especie del género Neisseria es que.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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v,, Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014 _
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el 100% de las cepas producen DNAsa, característica que no poseen estas últimas. También se
pueden diferenciar de las Neisserias en que M. catarrhalis no acidifica la glucosa, maltosa y
sacarosa y reduce los nitratos.· Aproximadamente·. el 90% de las cepas aisladas de muestras
clínicas son productoras de ~ lactamasa, produciendo una de dos tipos (BR0-1, o menos
comúnmente, BR0-2) confiriéndoles resistencia a penicilina y ampicilina. También .se ha descrito
resistencia adquirida a tetraciclinas · y cotrimoxasol. La resistencia a macrólidos es muy
infrecuente. · · ·

r·· Las especies M. lacunata, M. nonliquefaciens, M. bovis, M. atlantae, M. osloensis, M.

catarrhalis y M. lincolnii son aerobias, no· exigentes en su cultivo, parásitos obligados, ya que no
hay evidencias que se encuentren en el medio ambiente, aislándose fundamentalmente de la
r --.
nasofaringe del hombre. Muchas de. estas especies actúan. como patógenos oportunistas, es
decir, causando enfermedades ·en aquellos g·rupos de pacientes que presentan factores
predisponentes. Por ejemplo, M. nonliquefaciens se ha aislado ocasionalmente en secreción
nasal de pacientes con sinusitis crónica, en desgarro y secreción bronquial de pacientes con
cuadros pulmonares crónicos; sin embargo, su rol como patógenos no ha quedado bien
establecido.

Las especies M. caviae, · M. ovis, M. cunicu/i, M. i:anis, M. · caprae y M. equi también

corresponden a diplococos arriñonados Grám negativos y se aíslan de animales.

GÉNERO ACINETOBACTER:
,_

Su nombre deriva de "akinetos" ("a"= sin, "kine" = movimiento), falta de actividad motriz,
es decir es inmóvil. Las bacterias del género Acinetobacter son bacilos o cocobacilos Gram
negativos, muchas, veces dispuestos en parejas. Se observan como diplococos en la fase
estacionaria de crecimiento y como· bacilos· aislados o 'diplobacilos en la fase exponéncial. No
e fermentan la glucosa y son aerobios estrictos, cata lasa positivos y oxidasa negativos. Crecen bien
en todos los medios de cultivo de rutina, siendo su temperatura óptima de crecimiento de 33 a
35º C.

Hasta el momento se han descrito 16 especies, siendo las más relevantes para el ser
humano A. calcoaceticus, A. baumannii, A. haemolyticus y A. /woffi.

Estas especies se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y forman parte de

la microbiota de l,a piel del ser humano, especialmentE? en zonas húmedas como axilas e ingle. Se
les puede en~ontrar en el medio hospitalario cor:isiderá[Link] _como impoi:tantes patógenos
nosocomial~s, especialmente en enfermos inmunodeprimidos y en pacientes de unidades de
cuidados intensivos. Actúan como oportunistas pudiéndose aislar desde infecciones del tracto
urinario, sangre, aspirados bronquiales y heridas inf!=!ctadas. Entre los factores de riesgo que
predisponen a la infección por A. baumannii están el alcoholismo, tabaquismo, enfermedad
pulmonar crónica y procedimientos invasivos en pacientes hospitalizados. El principal lugar
anatómico de colonización e infección por A. baumannii es el tracto respiratorio, de aquí la
importancia clínica de esta especie en las neumonías nosocomiáles, especialmente en pacientes
de UCI que requieren yentilación mecá,:iica,' co11stit(.!yendo actualmente una complicación
/'•
importante en este tipo de enfermos.
: ~ '!" • +

Se ha establecidp que. algLJnas. cepas pueden sobrevivir. en el ambiente hospitalario

durante años debido a su ~esistencia a las droga~.antimi~rolJians o a su capacidad de [Link] en
[Link] secos inanimad,os . como _instrumen~os médicos, .guantes, almohadas, sábanas y
estructura de las camas de los hospitales, etc._Se considera que el personal de los servicios
hospitalarios es la fuente principal que origina brotes hospitalarios.
r.

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GÉNERO PSYCHROBACTER:

Sólo la especie Psychrobcicter phenylpyruvicus (antiguamente Moraxe/lá·phenylpyruvica)

ha sido descrita en cuadros clínicosmuy esporádicos en el ser hum~rio; como agente de artritis
séptica, absceso del pie, y una pÓsible endocarditis infecciosa. Esta especie. corresponde a un
cocobacilo Gram negativo que crece bien en agar sangre y agar chocolate, no se desarrolla en agar
Mac Conkey, es·no hemolítico, oxidasa y catalasa positivos; no ferme·ntador; inmóvil, que reduce
• .I
nitratos a nitritos, desdobla la urea· y desamina tanto fenilalanina como triptófano. Los sistemas
comerciales para. la identificacicm de bacilos Gram ·negativos ·ria fermentadores (APl20NE,
Biomerieux, E.U.A} pueden identificar Bruce/la melitensis_ erróneámente como P. phenylpiruvicus,
po'r' lo ·que es· necesario la 'diferenciación mediante la aglutinación con antisueros para Bruce/la,
· una revisión exhaustiva de la tinciónde Grani y la consideración· que P. phenylpiruvicus desamina
la fenilalanina. ·

FAMILIA PSEUDOMONADACEAE

Esta familia está compuesta por un grupo grande de patógenos oportunistas de plantas y
:animales. Comprende,actualmente de 10 géneros, de los cuales sólo el género Pseudomonas es
-~
importante para el ser humano. )

Son microorganismos que se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, en el

suelo, materias orgánicas en descomposición, vegetales y aguas y en-el ambiente intrahospitalario. '· ,,)

. Morfológicamente corresponden- a bacilos Gram negativos rectos o ligeramente curvos,

· -moviles por uno o varios flagelos· polares. Utilizan los carbohidratos a través de metabolismo
oxidativo, pero no fermentativo por ser aerobios estrictos. No son exigentes en su cultivo; Son
· oxidasa positivo.

GÉNERO PSEUDOMONAS:
. ./

El género Pseudomonas ha sufrido importantes cambios taxonómicos en el último tiempo.

La especie tipo es P. aeruginosa y d_e la gran variedad de especies [Link] y P. putida tienen
importancia pa~a el ser humano. Existe otrn género con~cido como Burkholderia donde se han
agrupado otras especies que pertenecieron anteriorment~ al gé[Link] d~ las Pseudomonas siendo
Burkholderia cepacia, Burkholderici pseudomallei y [Link] mallei ias que se han aislado de
muestras clínicas.

Pseudomonas aeruginosa:

" . . .. - ' ''• . . . . . . . . '

Es el bacilo no fermentador .más [Link] a partir d_el ser humano. las características de esta
. especie y que permite su identificación es un olor caracterísÚcci como a uvas· producto de una
. aminocetofen~na, el tipo de colonias. y• la producción de Piocianina (un exopigmento que
corresponde a una f~nazina,· no. fluorescente de color azui, soluble -en agua y cloi-ofcirmó}. ·Este
0

pig~ento es exclusivo_.de P. aeruginosci. Si la cepa ,°además produce otro pigmento denomina

pioverdina ([Link]ína}, le confiere un. color grisáceo al medio de. cultivo. También puede ·• .,.1

producir piorrubina y pio;,;elanin~ . que enmascaran la piodanina. Es·_. un. ba~ilo que ,mide
aproximadamente de 0,5 a 1 µm de ancho por 3 a 4 µm de largo; posee un solo flagelo, pero en
forma ocasional algunos pueden tener dos o tres. Es capaz de crecer a 42ºC. Al igual que otras
Pseudomonas fluorescentes, produce cata lasa y oxidasa, así como amoniaco a partir de la arginina,
y puede utilizar citrato como única fuente de carbono.

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Los factores que contribuyen a la patogénesis y virulencia incluyen la capacidad de

adherencia, producción de toxinas y producción de glicocálix, lo cual puede favorecer la formación
de un biofilm mucoso alrededor de las colonias, formando una barrera contra las defensas del
hospedador, los antibióticos y desinfectantes.

P. aeruginosa junto con los demás BNF se caracteriza por ser patógeno oportunista o
potencial ya que en condiciones normales no le produce daño a su hospedador normal, pero sí
tiene la capacidad de producir enfermedad cuando hay factores predisponentes. ··

Coloniza predominantemente partes dañadas de[_organismo, como quemaduras y heridas

quirúrgicas, el aparato respiratorio· de personas con enfermedades subyacentes o las lesiones
físicas en los ojos, produciendo infecciones de tipo piógeno. Desde estos lugares puede invadir el
organismo y causar lesiones_destructivas o sepsis y meningitis. Las personas con fibrosis quística o
inmunodeprimidas son propensas a la colonización por P. aeruginosa, que puede conducir a
infecciones pulmonares progresivas graves. Las foliculitis y las otitis relacionadas con el agua se
asocian con ambientes húmedos y cálidos como las piscinas y bañeras de hidromasaje.

Esta es la especie es el BNF más aislado del ambiente: puede encontrarse en las heces, el
suelo, el agua y las aguas residuales. Puede proliferar en ambientes acuáticos, así como en la
superficie de materias orgánicas propicias en contacto con el agua. Se le ha aislado de fuentes
inanimadas dentro del área hospitalaria como soluciones terapéuticas, desinfectantes (amonios
cuaternarios y clorhexidina), jabón hexaclorofeno; forceps, catéteres, termómetros, incubadoras,
etc .. Tiene gran importancia clínica yá que presenta resistencia natural a la mayoría de las drogas
''-- antimicrobianas y es considerada un importante agente de infección intrahospitalaria (o
nosocomial).

De acuerdo a distintas fuentes bibliográficas, P. aeruginosa es responsable del 17% de Jas

neumonías asociadas a asistencia respiratoria mecánica, 11% de infecciones del tracto urinario, y
3,8% de bacteriemias primarips en las unidades de cuid_ados intensivos de adultos. Sin embargo en
. las unidades de padentes quemados, ~s causa del 21,5% de las neumonías; 20%.de las infecciones
urinarias y 9% de las bacteriemias primarias. Otros estudios muestran que es el bacilo. Gram
negativo mas frecuentemente aislado (27%) y el más comúnmente encontrado en _los cultivos de
traqueostomías.

Pseudomonas fluorescens y Pseudomonas putida:

Estas especies poseen las mismas características descritas para el género, móviles por uno
o varios flagelos localizados en un polo, que pueden variar de 1 a 6 y que permite diferenciar estas
dos especies de P. aeruginosa, la cual es generalmente monótrica.

No producen piocianina y la producción de pioverdina es variable. Tampoco crecen a 42ºC.

Una diferencia entre ambas especies es que P. f/uorescens posee mayor actividad proteolítica que
P. putida.

Las especies P. fluorescens y P. putida se aislan de suelo, agua y plantas y están asociadas
al medio ambiente hospitalario. Son recuperadas con menor frecuencia en muestras humanas. Sin
embargo, P. fluorescens es considerado igualmente como típico patógeno oportunista para el
hombre, asociada . a sepsis ocasionada por diversas·· causas, · como he_ridas, transfusiones
san,guíneas, infección post~opératoria y'enfermedades inflamatorias de la pelvis. Pcir su parte; P.
putida ha sido asociada igualmente a sepsis, transfusiones de sangre, además de bacteriuria y
bacteremia asociada con contaminación intravascular. Pueden formar parte de la microbiota
orofaríngea y la mayoría de los aislam!entos son de muestras de tracto respiratorio, en especial de
pacientes con fibrosis quístka:

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, ,.•·•.••.·.-

. udp Escuela de -
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De acuerdo a la clasificación establecida en ia segunda edkión del Man [Link] de Bergey de la

Bacteriología Sistemática · (2005), este orden comprende dos familias, de las cuales
A/teromonadaceae con de_ su género Shewanelfa tiene importancia clínica en el ser humano. Este
orden forma parte de de la Clase Gaínmaproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

FAMILIA AlTEROMONADACEAE·
Esta familia está compuesta de 14 géneros, siendoShewanella el de importancia para el -.
ser humano.

GÉNERO SHEWANELLA:

Este género ha sufrido v:arios cambios taxonómicos. Sus especes han formado parte de la
familia Vibrionaceae y Flavobacteriaceae. Tiene amplia distribución en la naturaleza como
ar:nbientes antárticos, sedimentos, campos petrolíferos y alin,entos deteriorados con elevado nivel
p~oteico.' Se· la puede considerar como una patógena oporturiistá para humanos ·y animales . /

acuáticos. Hasta el mciniénto, se han descrito 2 especies de importancia en [Link] humanó. , ..

Shewanella putrefaciens

Inicialmente fue denominada como Achromobacter putrefaciens, luego fue reclasificada

como Pseudomonas putrefaciens. Sin embargo, su contenido en G+C respecto a otros miembros
característicos del género Pseudomonas hizo que su reclasificación se modificara de nuevo y se
designara como Alteromonas putrefaciens. Gracias a los nuevos estudios filogenéticos, esta
especie fue reagrupada finalmente en el género Shewanella.

Esta especie agrupa bacilos Gram negativos no fermentadores, siendo su principal

característica fenotípica la de producir H2S en el TSI. Crece en agares comunes a las 48 horas,
prodüciendo coloniás color salmón o marrón bronceado. Es oxidasa y cata lasa positivo. Es lactosa,
sacarosa y glu~osa negativo. No descarboxila la lisina. Es citrato y o~nitina descarboxilasa positivo.
No es capaz de crecer en caldo 6,5% de sal.

Se le considera un patógeno oportunista en el ser humano, causando infecciones

asociadas con otras bacterias en . pacientes con endocarditis infecciosa, abscesos en las
ext_remidades inferiores, infecciones de los tejidos blandos o en tejidos intraabdominales de
pacientes con diálisis peritoneal, en pacientes con neumonía asociada a ventiladores, empiemas
torácicos, en pacientes con bacteriemia, en infecciones del tracto biliar, oculares y abscesos
cerebrales. En general, los pacientes afectados son adultos y ancianos .con enfermedades de base,
sin embargo también hay publicaciones que señalan el aislamiento en niños de corta edad que
presentan complicaciones clínicas.

Esta especie es susceptible a gentamicina, piperacilina, cefotaxima y tetraciclina.

Shéwanella a/gae
,./

Esta especie presenta gran similitud ·fenotíprca con 5. · pútrefaciens, sin embargo a
diferencia de ésta, es capaz de crecer en caldo sal 6,5% de sal y forma colonias en agc1r sangre que
presentan un color que varía del verde_ al naranja. El color verde, qUe también puede observarse
en fluídos orgánicos de pacientes, se debe a la capacidad de la bacteria de reducir el fierro (111).
Otra diferencia es que S. a/gae puede formar colonias mucoides y hemolíticas (del tipo beta) en
agar sangre de cordero. Además es capaz de crecer a 42ºC y producir ácido a partir de la maltosa.

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-~- Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. EdiciónN°7 - 2014
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Se asocia comúnmente a infecciones áticas y de tejidos blandos, pero también algunas
más graves como bacteremias, meningitis, endocarditis infecciosa y pericarditis purulenta. Se le ha
descrito también causando osteomielitis en un paciente con fractura expuesta que tuvo contacto
con agua estancada. En efecto, normalmente las infecciones ocurren por el contacto de heridas
con agua contaminadas con la bacteria. Más atípicamen_te se le ha descrito causando diarrea
crónica sanguinolenta.

Estudios realizados en r~tón ~ugieren que S. algae es más virulenta que S. piltrefaciens
debido probablemente a que produce una sustancia hemolítica o exotoxina.

S. algae es caracterísicamenté susceptible a aminoglicósidos, carbapenems, eritromicina y

quinolonas. Al igual que S. putrefaciens, es susceptible a gentamicina, piperacilina, cefotaxima,
pero al contrario de esta, es resistente a penicilina.

í
De acuerdo a la clí:!sificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la
Bacteriología Sistemática (2009), este orde.n propuesto posee una familia de importancia para el
ser humano: Flavobacteriaceae, específicamente los géneros Chryseobacterium, Myroides y
Empedobacter. Este orden forma parte de de Ia Clase Flavobacteria, Phylum Bacteroidetes.

FAMILIA FLAVOBACTERIACEAE
(

GÉNERO CHRYSEOBACTERIUM:

Este g~nero inciuye bacilos Grám negativos, 'oxidasa· positivo, que producen colonias
pigmentadas. A diferencia ·de la fámília Morax~/lar::eae, que por ser aerobia estricta, no es capaz de
utilizar la glucosa· en condiciones anaeróbicas del· género, ef género Chry~eobacteríuin lo háce
·pero muy débil y lentamente, por lo cual algunos autor_es considera~ a este género dentro dé los
BNF.

La especie más importante para el ser humano es Chryseobacterium meningosepticum

(anteriormente [Link] como Flavobacterium ineningosepticum) y corresponde a bacterias no
móviles, oxidasa positiva que producen un pigmento amarillo. Es un ·agente de infecciones
intrahospitalarias y causante de meningitis y' sepsis neonatal, aunque es muy raro encontrar esta
especie en infecciones de adultos. Esta especie coloniza· vías respiratorias, por lo que es frecuente
encontrarlo en aislamientos de muestras clínicas humanas.
··-
Esta especie crece bien en agar sangre, produciendo colonias pequeñas, húmedas y
amarillas.

Las otras especies que pertenecieron al género Flavobacterium y que también han sido
descritos en cuadros clínicos en seres humanos fueron reclasificados: Flavobacterium odoratum es
actualmente Myroides odoratus y Flavobacterium brevis es actualmente Empedobacter brevis. La
especie Flavobacterium muitivorum fue reclasificado como Sphingobacterium mu/tivorum y
FlavÓbacterium spiritivorum como Sphingobacterium spiritivorum, ambos. pertenecientes. a la
. familia Sphingobacteriaceae, orden "Sphingobaéte~iale~_":. .

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. De acuerdo a·· Ia dasificaéión establecida en la segund'a edidón del. Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (2005), este orden propuesto .comprende sólo una familia propuésta:
"Xanthomonadaceae". Este orden forma parte de de la Clase Gammaproteobacteria, Phylum
Proteobacterla.

FAMILIA "[Link]"
Esta familia comprende 12 géneros, de los cuales sólo Stenotrophomonas tiene
•. importancia médica.

GÉNERO STENOTROPHOMONAS:

El género comprende 5 especies, siendo Stenotrophomonas maltophilia la úQica de

interés clínico. Anteriormente esta especie estuvo agrupada dentro del género Pseudomonas
(Pseudomonas maltophilia) y luego dentro del género Xantomonas (Xantomonas maltophi!iá). ·

Después de P. aeruginosa, Stenótrophomonas maltophilia es el bacilo no fermentador

más aislado de muestras clínicas. Es un patógeno oportunista que se aisla de agua, leche y ·./

alimentos congelados.

· Corresponde a un ·bacilo recto y en ocasiones ligeramente· cúrvo, con una longitud de 0.5 a
'1.5 µm; aislados o agrupadós en pares. Las colonias desarrollan en forma rápida en los medios de
cultivo corrientes ya que no es exigente, y desarrolla un característico color café verdoso en agar
sangre que se intensifica con el aumento de temperatura, además de un fuerte olor amoniacal. En ~.
agar Mac Conkey las colonias son rugosas de 3 a 5 mm de diámetro. Es móvil a temperatura
ambiente (flagelos polares) y variable a 37ºC. Generalmente es ~o hemolítica. No crece a una
temperatura inferior a 5ºC, y a u~á terri°perat~ra superior dé 40 ót, siendo la temperatura óptima
de crecimiento 35 ºC. Es una bacteria de vida libre, de amplia distribución geográfica, aislándose
____ /
también del ambiente hospitalario donde produce infecciones iritrahospitalarias, por lo cual forma
parte de la microbiota transitoria del paciente hospitalizado. Ha sido aislada de muestras , ..,,,,/

provenientes de heces de humanos y animales. Puede encontrarse en diversas fuentes ~

,./
ambientales, como aguas sucias o residuales, leche cruda, etc. ,,.-,_,
·· . ./
~
Es capaz de producir biofilm, por lo cual se une ávidamente a la superficie de implementos ,j

~édicos, como lo son ventiladores mecánicos y catéteres endová.sculáres. Esta propieda·d le

concede inmunidad natural contra los medios de . defensa del h·ospedador, contra y
antimicrobianos.

Para el diagnóstico de [Link] débe considerar la información que entrega el G'ram,

características coloniales, olor característico, movilidad, prueba de oxidasa negativa y DNAsa
positiva. Esta última prueba, que se considera clave, debe iné:ub~rsei liasta 72 h~ras para evitar los
falsos negativos. Otras pruebas adicionales incluyen la oxidación de la glucosa y maltosa en medio
OF, descarboxilación dé la lisina, licuefacción de la gelatina y producción de H2S, evidenciada con
papel de acetato de plomo,
·- ./
~
Los aislados clínicos de S. maltophilia generalmente obedecen a colonización de los
tejidos en los pacientes, sin embargo es capaz de producir cuadros graves tales como neumonía en
pacientes de UCl con ventilación mecánica y bacteriemias asociadás a catéter venoso central. r--.,
También puede próducir en formá -inhabitual meningitis, endocarditis, endoftalmitis, lTU,
· conjuntivitis, mastoiditis aguda; infección de heridas, abscesos y' un., amplio rango de infecciones
cutáneas como celulitis y ectima gangrenoso. Se considera un patógeno [Link] en pacientes

udp Escuela de
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r-, Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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con factores de riesgo como: estancia prolongada en el hospital, uso prolongado de diversos
antimicrobianos, incluyendo carbapenémicos y cefalosporinas de última generación, neutropenia,
edad avanzada y procedimientc;>s invasores en pacientes de UCI.

( .
Los sitios en los que más comúnmente se ha aislado s. maltophilia han sido a partir de
hemocultivos, cultivos de ~spirado bronquial, heridas quirúrgicas, abscesos pulmonares, líquido
pleural y líquido de abscesos pancreáticos. Sin embargo, las infecciones pulmonares ocupan hasta
32% del total de las infecciones causadas por este microorganismo.
(.

(' Se ha descrito la presencia de esta bacteria en otros objetos que se utilizan comúnmente
en los pacientes como por ejemplo en nebulizadores, en sensores de temperatura de ventiladores
('
mecánicos y en fuentes de agua de unidades de hemodiálisis.
í'

Desde el punto de vista de susceptibilidad, S. maltophifia es intrínsicamente resistente a

múltiples familias de antibacterianos. La múltiple resistencia antibiótica está dada por mecanismos
en los que participan la producción de ~-lactamasas {Ll y L2), bombas de eflujo y la
impermeabilidad de la membrana externa, los cuales le confieren resist_encia de alto grado frente
a ~-lactámicos {e inhibidores de ~-lactamasas), incluyendo cefalosporinas de tercera generación y
carbapenems {por la producción de metalo ~-lactamasa), aminoglucósidos, macrólidos y, de forma
('
variable, a las quinolonas. Dado este escenario, la CLSI ha establecido que las pruebas de
í"
susceptibilidad por difusión se realicen solamente con sulfametoxasol trimetoprim, minociclina y
( levoftoxadno. La terapia recomendada en la infección por esta especie es con sulfametox_a~ol
trimetoprim.
(

r·

De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado_ con anexo especial Nº 5 de 2004), este prden comprende
(
dos familias de importancia médica: Legionel/aceaey Coxiel/aceae. Este orden forma parte de de
( la Clase Gammaproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

(
FAMILIA LEGIONELLACEAE

Esta familia comprende sólo 1 género, Legione/la que posee 44 especies.

í ..

GÉNERO LEGIONELLA:
í"
1

í El género presenta más de 64 serogrupos, siendo Legionella pneumophila serogrupo 1 la

responsable de más de 90% de los casos de enfermedad. Corresponde a un parásito intracelular
de protozoos de agua dulce que, con mecanismos parecidos, puede desarrollar su ciclo vital en
('
células de mamíferos. En humanos es responsable de la "Legionelosis". Esta es una enfermedad
que presenta dos formas clínicas diferenciadas: la -infección pulmonar o "Enfermedad del
Legionario" (McDade y cols 1977) que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no
neumónica conocida como "Fiebre _de Pontiac" (Fraser y cols 1979) que se manifiesta como un
síndrome febril agudo y autolimitado.
í

El primer brote tje legionel?sis detectado fue en Filadelfia {Estados Unidos), donde varios
excombatientes de la Guerra del Vietnam presentaron una variante de la neumonía que provocó
varias muertes en sus filas y que recibió el nombre de legionella con motivo de los legionarios.
Cuando se inhala agua contaminada con la bacteria en forma de aerosol, la enfermedad se
í'
;
manifiesta en personas susceptibles, causando una forma de neumonía adquirida en la comunidad
(NAC). La bacteria puede llevar a complicaciones pulmonares siendo sus síntomas fatiga, dificultad
para respirar· y en ocasiones diarrea o dolores_ musculares. En Latinoamérica su incidencia es
desconocida y en Chile hay [Link] de casos basados en la detección del antígeno en orina. En

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'-.,/

2001, se produjo en Murcia uno de los brotes más importantes, donde más de 650 personas ~

. /
fueron infectadas y 4 fallecieron. La mayor fuente de contagio es el sistema de aguas de grandes
edificios, hoteles y hospitales, humidificadoras, torres de enfriamiento, máquinas de rocío, SPA's y
fuentes de agua termal. Las cáñérías con agua tienen ·una capa biófila donde viven hongos,
protozoos y algas que forman un gran tamiz que esconde microorganismos que tienen una gran
importancia en el desarrollo de la Legianella. Es debido a esto que la bacteria se instala en el
interior de las amebas, donde resiste mucho más las posibles agresiones externas, como aguas a
altas temperaturas o el contacto con el cloro, y donde se reproduce, En general, los sistemas de
aire acondicionado no son una fueñte relevante de Legianel/a; · ·

La neumonía que produce esta bacteria es clínicamente indistinguible de otras neumonías \

atípicas y con frecuencia los pacientes requieren hospitalización, El periodo de incubación .es
normalmente de 2 a 10 días y es más frecuente en personas de edad entre 40 y.70 años. El riesgo
de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad de la exposición y del estado de salud
del sujeto susceptible, aumentando en inmunocomprometidos, en diabéticos, en pacientes con .
erifermedad pulmonar crónica, así como en fumadores o alcohólicos._

\
Morfológica mente corresponde a un bacilo Gram negativo que en cultivo es largo y fino de
0,3 a 0,9 µm de ancho y desde 1,5 a 15 µm de largo. Se caracteriza porque puede observarse como
cocobacilo en los tejidos infectados y formas bacilares alargadas en los medios de cultivo. Es
aerobia estricta, capnófila, poco sacarolítica. Su principal fuente de· energía lo constituyen los
aminoácidos y se le considera fastidiosa para su aislamiento in vitro ya que requieren hierro y
cisteína. Es catalasa, oxidasa y gelatinasa positiva.

· Para el diagnóstico de laboratorio se cuenta con ·el cultivo, siendo el 'medio BCYE
suplementado con polimixina B, anisomicina y cefamandol para evitar el crecimiento de
microbiota, el más recomendado. Este medio enriquecido contiene, entre otros ingredientes,
. extracto de levadura, L-cisteína, pirofosfato férrico y a Cetoglutarato. Puede ser aislada desde
muestras respiratorias, sin embargó, la sensibilidad del cultivo de expectoración es baja (50% en
laboratorios especiaiizados}. Se obtiene mejor rendimiento de aislamiento con las muestras de
lavado broncoalveolar. La bacteria crece a partir de las 48 hrs. de incu_bación a 37ºC en aerobiosis.
Las colonias son de color azulado y de textura esmerilada con aspecto de "vidrio molido". _Se
·,_ _/

confirma su identificación mediante aglutinación con partículas de látex. Un informe de cultivo

negativo, sólo se emite después de 10 días de incubación y revisión periódica. Otra técnica para el
diagnóstico es la lnmunofluorescencia directa que puede detectar la bacteria en muestras
respiratorias y tejidos en dos a cuatro horas, sin embargo puede dar falsos positivos por
reacciones cruzadas. Su sensibilidad varía entre 25 y 66%. Otra alternativa es la detección de
antígenos en orina (donde se eliminan) lo cual es de gran aporte en el diagnóstico de la bacteria ya
· que su antígeno es detectable desde el inicio de los síntomas y en algunos casos hasta muchos
meses después, sin influir la adminístración previa de antibióticos. Es una prueba rápida que utiliza
inmunocromatógrafía de membrana para detectar antígenos en ·15 minutos.' Aunque sólo detecta
· L.'-pneumaphila serogrupo 1, afortunadamente, es el agente de mayor frecuencia. La sensibiÍidad . /

de ésta técnica oscila entre 60 y 90%. Diagnóstico serológico: únicamente permite realizar un
diagnóstico retrospectivo: Se requieren dos muestras de suero; la primera obtenida en la fase
aguda de la enfermedad y la segunda a las 6-8 semanas, dado que aproximadamente un· 15% de
los pacientes seroconvierten después de 6 semanas. La deteccion de anticuerpos se realiza con
inmunofluorescencia indirecta. Un incremento de· 4 veées o más en él título se considera
diagnóstico.

En muestra única, un título de 256, en presencia d'é neúmoriía, se considera diagnóstico.

Sin embargo, dada la prevalencia de anticuerpos en personas asintomáticas, ésta se debe , __ ,,:

interpretar con precaución. PCR tradicional y en tiempo real a partir de muestras respiratorias,
orina, suero, y leucocitos. La sensibilidad fluctúa entre 30 y 86%.

Respecto a la susceptibilidad de la bacteria, la eritromicina ha sido la terapia de elección.

Sin embargo, dado las fallas de tratamiento se han probado con éxito otras drogas
antimicrobianas, como azitromicina y quinolonas como levofloxacina y ciprofloxacina. En el caso
de Fiebre de Pontiac el tratamiento es sintomático.

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De acuerdo a la clasificación establecida en la· segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial _Nº 5 de 2004)1 este orden comprende
dos familias de importancia para ei ser humano: ·Burkholderiaceae y Alcaligenaceae. Este_ orden
forma parte de' d_e la Óase Betaproteo~ácterla, Phylum Proteobacteria. .

·-~
FAMILIA BURKHOLDERIACEAE

GÉNERO BURKHOLDERIA

Este género presenta 29 espedes, sin embargo sólo 3 de ellas tienen importancia médica:
B. pseudomallei1 B. mallei y B. cepqcia. Estas tres especies estaban antiguamente clasificadas
como parte el género Pseudomonas, compartiendo entonces las características ya descritas para
ese género .

. Burkholderia pseudomallei:

Esta especie produce colonias húmedas o rugosas, acompañadas de un olor a putrefacción

mezclado con olor picante. Crece en aerobiosis en medios que contienen nitrato y es variable en la
producción de oxidasa. La confirmación debe confirmarse por reacciones serológicas usando
sueros comerciales.

Tiene distribución ubiéua y s·u incidencia -es frecuente en re~iones tropicales, tales como el
sudeste de Asia y el nort_e ·de· Australia. ·Este·· bacilo ataca tanto animales como humanós,
predominando en individuos con condici(>n· de lnmunosupresión. Es agente de melioidosis,
enfermedad que afecta los ganglios y es considerada una enfermedad emergente y un .arma
biológica de categoría B (bioterrorismo): · ·.
\.. ..~

Burkho/deria mallei:

Corresponde a bacilos Gram negativos bastante claros y con los extremos redondeados, de
2-5 µm de largo y 0,3-0,.8. µ11') de ancbo y con inclusiones granulares de _varios tc;1maños; a menudo
se tiñen irregularmente y no t_ienen cápsulas ni formai:i ·espora_s. A diferencia de [Link] demás especies
del génl:!ro, Burkholderia mallei no tiene flagelos y por' tanto no es móvil. En los medios de cultivo
varía su apariencia, que depende de la edad del .~ultivo y el tipo de medio. En los cultivos viejos
, existe un pleornorfismo ,claro pudiendo .formar fila~entos ramificados en la superficie. Es
aeróbic_a, créciendo de forma óptima a 37°C [Link] aunque lentamente en rnedi9s de cultivo
ordinarios
. como
. el agar· nutritivo y se " recomienda
~ , .. . la incubación
_, ,. durante 48 horas; el
enriquecimiento con_ glicerol es particularmente útil,

Esta especie es agente del muermo en los equinos y que ocasionalmente puede
'-,___
transmitirse al hombre (zoonosis), [Link] por he_riqas o inhalación.

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Burkholderia cepacia:

, Esta especie produce variados pigmentos según la composición química del medio en que
desarrolle (en especiaí la presencia de fierro se relaciona con la producción de un endopigmento ~/.
amarillo) pudiendo una misma cepa producir uno o varios pigmentos.· Pierde rápidamente su
viabilidad en los medios de cultivo. Normalmente es un fitopatógeno, pero se le ha aislado como
patógeno oportunista en humanos en pacientes neutropénicos sometidos a ventilación mecánica, ,.J
en pacientes con sepsis, meningitis, endocarditis, ITU, neumonía y portadores de fibrosis quística.

FAMILIA AlCALIGENACEAE

Esta familia está formada por b_acilos, Grarn negativos aislados o de a pares, móviles o
inmóviles, aerobios estrictos, catalasa y oxidasa positivo; por lo general no utilizan los hidrato~ de
-carbono y no reducen los nitratos a nitritos.

Comprende 10 géneros, de los cuales tienen importancia médica Alca/igenes,

Achromobacter, Bordetella y O/igella.

GÉNERO ALCALIGENES:

Está formado por bacilos Gram negativos, móviles por flagelación perítrica, aerobios
estrictos, no exigentes y no utilizan los hidratos de carbono. Oxidasa y catalasa positivo. La única
especie del género que tiene importancia médica es A. faecalis subsp. faecalis. Las especies
Alca/igenes denitrificans y Alcaligenes xylosoxidans pasaron a formar parte del género
Achromobacter.

Las especies del_ género Alcaligenes son bacterias que se encu_entran principalmente
formando parte de_l suelo con ambier;ite húmedo y en el agua. Constituyen un gé[Link]
muy difíciles de identificar, porque no poseen características bioquímicas específicas.

Alca/igenes faecalis subsp. faeca/is:

Esta especie crece en los medios habituales para aerobios dentro de 24 horas y para una
identificación confiable se puede utilizar pruebas bioquímicas automatizadas en paneles ID 32 GN
(bioMerieux, Francia).

. Puede ·forma.r partl;! de la microbiota saprófita de. la piel y el tra~to gastrointestinaL La

mayoría de los aislamientos clínicos provienen de hemocultivos y secreciones_ del tracto
respiratorio de pacientes hospitalizados, y están relacionados con la contaminación de equipos
médicos y fluidos. Ocasionalmente se ha aislado en úlceras corneales, endoftalmitis; abscesos
cerebrales y otitis crónica. Todas ellas en pacientes con factores de riesgo para desarrollar
infecciones, como inmunodeprimidos, diabéticos, alcohólicos, o también como un patógeno
oportunista coinfectando junto a ,otros microorganismos virulentos.

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GÉNERO ACHROMOBACTER:

Está formado por 7 especies, de las cuales Achromobacter denitrificans y Achromobacter

xy/osoxidans subsp. xy/osoxidans son las más importantes para el ser humano.

Corresponden a bacilos Gram negativos rectos, aerobios obligados, móviles por flagelación
perítrica, oxidasa y cata lasa positivos.

Achromobacter xylosoxidans subsp. xylosoxidans:

Esta especie crece bien en agar nutriente, formando colonias circulares no pigmentadas,
blanco grisáceas. En agar BHI las colonias alcanzan un diámetro de 1 mm.

La infección por esta especie es rara .. Los casos reportados definen el perfil clínico de
riesgo: pacientes de mediana edad o añosos, neonatos, pacientes inmunocomprometid os, etc.,.
que adquieren la infección (en la mayoría de los casos) durante la hospitalización, aunque hay
casos reportados de infecciones adquiridas en la comunidad. El reservorio para Achromobacter
permanece desconocido. El organismo puede sobrevivir y multiplicarse en soluciones acuosas y ha
sido aislado de jabones, soluciones antisépticas, respiradores, nebulizadores, agua corriente,
fluidos de diálisis y piletas de natación. Los aislamientos clínicos han sido cultivados de otitis,
líquido pleural, peritoneal y cefalorraquídeo, osteomielitis, catéteres, etc.

Achromobacter xy/osoxidans subsp. denitrificans:

Esta especie crece comparte las características de la subespecie xylosoxidans. Se le ha

aislado de una variedad de muestras clínicas tales como heces, orina, sangre líquido pleural,
secreción ática purulenta, secreción prostática y secreción faríngea.

GÉNERO BORDETELLA:

Las Bordetellas se caracterizan por ser pequeños coco bacilos de 0,2-0,3 x 0,5-2 µm y se
pueden encontrar solos o en pares. Son Gram negativos, presentan tinción bipolar. Son inmóviles
o móviles (B. bronchiseptica) por flagelos perítricos: C~talasa positivos. No requieren factores de
crecimiento para su cultivo. Su cultivo es difícil. Son aerobios estrictos. La temperatura óptima de
desarrollo es de 35-37°C. Estas bacterias son parásitos obligados de mamíferos y sobreviven poco
tiempo en el medio exterior, teniendo tropismo por las vías respiratorias, aunque forman parte de
la microbiota de ciertos animales.

De las_ 8 especies que posee el género, la e_specie tipo es Bordetella pertussis.

Tres especies son pa'tógenos humanos, B. pertussis, B. parapertussis y B. bronchiseptica.

De estas, B. pertussis y ocasionalmente 8. parapertussis causan Tos Convulsiva (también
denominada Tos Ferina o Coqueluche) en humanos_. La especie B. bronchiseptica raramente
infecta a humanos sanos, aunque se· han informado enfermedades en personas
inmunocomprometid as.

Bordete/Ja pertussis:

Esta especie, también llamada Bacilo de Bordet~Gengou, son cocobacilos pequeños de

lµm por 0,2-0,3 µm y que se encuentran solos, en parejas o en cortas cadenas y presentan tinción
bipolar. Son Gram negativos, inmóviles, capsulados. Son aerobios estrictos. La temperatura óptima
de desarrollo es 35-37°C. No produce pigmento. Son hemolíticos y no necesitan de factores de
crecimiento. Habita solamente en el ser humano, se aloja en la boca, faringe, y/o la nariz de la
persona infectada, transmitiéndose por contacto directo de persona a persona, mediante gotitas
de secreciones respiratorias expulsadas al respirar, toser o estornudar.

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B. pertilssis es agente etiológico de Tos Convulsiva que afecta preferentemente a niños,

entre 6 meses a· 5 años y es producida por la acción de una citoxina traqueal y la toxina pertussis
producida por la bacteria que genera proliferación, desmarginación y activación linfocitaria. El
recuento· de leucocitos en· los pacientes suele oscilar entre 15;000 y 20.000/µL, pero puede ser
normal o llegar a 60.000/µL; al frotis sanguíneo el 60 a 80% de las células corresponde a linfocitos
pequeños.

La tos convulsiva presenta 3 períodos: catarral (1-2 semanas), paroxístico (de 2 a 5

semanas) y convaleciente (1 a 3 semanas hasta meses). El método de diagnóstico de referencia es
por cultivo de secreción nasofaríngea, aspirado bronquial o lavado brocoalveolar en agar Bordet-
Gengou o Regan Lowe, lo cual tiene una especificidad del 100% pero una sensibilidad no superior
al 40%. A las 48-72 fi las colonias son lisas, cupulifórrries, brillantes, redondas (corrio perlas o gota
de mercurio), ligeramente opacas,· hemolíticas, mucosas. Otra forma de cultivo es utilb:ando
aspirado nasofaríngeo, el que debe depositarse en una cantidad· de 0,2-0,5 mL por placa. La
siembra debe ser efectuada de inmediato en el medio y las placas se incuban a 35-37ºC en
ambiente húmedo en jarra hermética, por 7 días (la jarra se puede flamear para eliminar esporas
y hongos). La lectura se realiza bajo lupa estereoscópica, a partir de los 2 días (B. pertussis no
crece en menos de 2~3 días). El máximo rendimiento del cultivo se obtiene en el período catarral y
la primera semana del período paroxístico. Durante los brotes epidémicos se recomienda
confirmar el diagnóstico con té~nicas ge cultivo.

También se pueden utilizar técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos policlonales

o monoclonales (sensibilidad intermedia de 50-60%), aglutinación con antisueros específicos
desde la colonia o del aspirado nasofaríngeo, y PCR (que amplifica un segmento de la toxina
pertussis)
.' que es el..método
' .. ' de.. diagnóstico
' . . más. sensible
. . .
y de
.. elección. en adultos
~ ·,
.

Las causas de la tos [Link] en adultos inmunocompetentes son variadas, sin embargo
y
la mayoría de los estudios r~velan. que exduyendo el tabaquism~ el uso de fármacos que éausan
tos, sobre el 90% de los casos se .deberían a la existencia en· los pacientes de rinosinusitis crónica,
asma bronquial y reflujo gastroesofágico, en forma aislada o [Link] estas.

Los adultos y adolescentes frecuentemente no presentan el cuadro de estridor y

paroxismo. Por esta razón, en general una persona de cualquier edad que presenta tos por causa • ../

desconocida durante más de 14 días es conveniente estudiar una posible Tos Convulsiva.

En el caso de los niños, los factores de riesgo de mortalidad son la edad menor de 6
meses, prematurez e inmunización incompleta. Además existen evidencias de que la presencia de
' neumonía y leucocitosis implican una peor sobrevida.

El agente ingresa al organismo por la vía aérea a través de la inhalación de gotitas de

Flugge, se adhieren e invaden· 1as células del epitelio respiratorio. Se le considera un patógeno
respiratorio altamente contagioso dado que un riiño infectado es capaz de contagiar al 80-100% '· _.,,/
de los contactos intradomiciliarios y al 50-80% de sus compañeros de colegio. Esta enfemedad ~

produjo alto nivel de mortalidad hasta la década de 1940 período en el que comenzó a realizarse
la vacunación contra el agente lo que produjo un drástico descenso de la aparición de la
enfermedad. Sin embargo, en la actualidad se ha establecido la reaparición de casos en
adolescentes y adultos, incluso aumentando su incidencia en este grupo de riesgo, mientras sigue
disminuyendo su prevalencia en niños pequeños. Se estima que la incidencia ha aumentado
debido a que existen mejores métodos de diagnóstico y el que la inmunidad conferida por la
vacuna tradicional sería transitoria y se extinguiría después de 10 años de administrada, lo que
permitiría la reinfección de los adultos.

La principal medida para prevenir esta enfermedad es la vacunación con DPT. Dado que su
efectividad se obtiene solamente después de la tercera dosis, es fundamental mantener a los
niños con todas sus vacunas al día, de acuerdo al calendario de vacunación infantil existente en
" ...,/
Chile.

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 udp Escuela de
/ -~,
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. . .

La vacuna DPT, constituida por los toxoides diftérico y tetánico y Bordetella pertussis
(componentes contra Difteria, Tétanos y Tos Convulsiva, respectivamente), se aplica a los 2, 4 y 6
meses de edad, junto con la Polio yla vacuna Hib (contra. i11fecciones por Haemophilus influenzae
tipo b). A los 18 meses y 4 años de edad, se administra un refuerzo de vacuna DPTy Polio.
/'

La tos convulsiva es una enfermedad de notificación obligatoria y la confirmación

diagnóstica la realiza el Instituto de Salud Pública.

'"--
GÉNERO OLIGELLA:

Este género comprende dos especies Oiigel/a urethralis (anteriormente cÓnocida como
Moraxel/a urethralis) y O/igella ureolytica. P¿seen las mismas ·características del género Moraxella
ya que formaban parte de ese género.

O/igella urethralis:

Esta especie es"éomensal del tracto ·genitourinario y la mayor ·parte de los aislados clínicos
son de infección del tracto Úrinario, predominantemente en hombrés. Aunque las infecciones
sintomáticas son raras, se ha~ informado bacteremias, artritis séptica que imita una artritis
gonocócica, y peritonitis. El diagnóstico es por cultivo.

O/igéllá ureo/ytica: ·

Esta especie támbién sé le ha encontrado primariamente como agente de infección del

tracto urinario, usualmente en pacientes con catéter urinario de largo plazo u otros sistemas de
drenaje urinario. Estos pacientes · tienen predisposición a desarrollar cálculos urinarios,
. .

posiblemente debido a que la bacteria hidroliza urea y. alcaliniza la orina, conduciendo a la

precipitación de fosfatos. Se ha informado de un caso de batteremia ocurrido en un paciente con
uropatía obstructiva. El diagnóstico es·por cultivo. · · · ·

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'· /

· Pruebas usadas , en la identificación de·. bacilos Gram negativos no

·, fermentadores

· • Prueba de oxidación-fermentación:

. Se siembran 2 tubos de los carbohidratos uno de ellos con oxígeno y el otro sin oxígeno. La
fermentación se produce en el tubo sfn oxígeno. Los microorganismos que son capaces de
fermentar los carbohidratos taml:iién son capaces de oxidarlos, .por lo tanto los fermentadores
producen ácido en los dos tubos.· (Color amarillo). Los .microorganismos .oxidativos o· no
. .fermentadores producen ácido. y reacción amarilla sólo .. en el tubo abierto. Algunos
microorganismos no utilizan la glucosa por ninguna de estas dos vías por lo que no producen
cambios en ninguno de los dos [Link] y son los llamados nooxiqativos.

• Prueba de la oxidasa:

Esta prueba se basa en la capacidad de la enzima citocromooxidasa de oxidar el sustrato '-../

tetrametil-para fenifdiamina dihid~oclórico; formando un producto final de color púrpura oscuro,

-.
el indofenol. Este puede hacerse visible agregando u·na pequeñ,:i'cantfdad de la colonia un papel a
impregnado con el sustrato. o a tiras preparadas comercialmente: La reacción tiene un tiemp~ de
10 segundos.

• Motilidad:

Es posible observar la motilidad al microscopio tomando una gota de un cultivo en caldo

iriéubado a 25 ºC por 6-24 horas (portaobjeto y cubreobjeto).

• Crecimiento en agar Mac-Conkey:

-~..'..:
Las bacterias que se desarrollan bien en este medio presentan un diámetro de [Link]
mayor de 3 mm. Aquellas con mal desarrollo presentan colonias puntiformes o no se desarrollan.

'-. /

• Producción de pigmento:

1 Agar F: se utiliza para determinar la producción de pioverdina pues inhibe la producdón

de piocianina.

2 Agar P: se utiliza para determinar la producción de piocianina debido a que irihibe la

producción de pioverdina.

Algunas esp'ecies como es el caso de P.- aeruginosa: prnducen un' pigmento soluble que
difunde al medio, lo que permite reconocer fácilmente estos microorganismos.

Los alumnos deben informarse en relación a técnicas que nos permiten observar la producción de
pigmento, producción de indol, descarboxilación y Tinció'n de flagelos.

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y, Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico, Edición Nº7 - 2014
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Tabla l. Características fenotípicas de especies del género Pseudomonas

P. P. P. pseudo-
Prueba P. putida P. stutzeri P. alcaligenes
aeruginosa f/uoresceris .· a/caligenes
/'

Oxidasa 100 100 100 100 100 100

Crecim. Mac Conkey 99 100 100 100 93 98
Crecim. en 42 ºC 100 o o 90 75 48
Reducción de N03 74 19 o 100 93 61
Gas en nitratos 60 4 o 100 5 o
(
Pioverdina 69 91 82 o o º·
Hidrólisis de arginina .. 99 99 99 o 36 7
Descarbox. de lisina o o o o o ND
Desam. de fenilalanina 8 3 2 55 21 20
Indo! o o o o o o
Hidrólisis de urea 66 44 43 17 8 21
Hidrólisis de gelatina 46 100 o o 3 2
/"
\ ....
Hidrólisis esculina o o o o o ND
Acido de: Glucosa 98 100 100 100 19 o
Fructosá 89 99 99 95 100 o
Galactosa 81 98 99 91 4 o
Manosa 79 99 99. 89 1 o
Ramnosa 22 43 28 23 o o
Xylosa 85 97 98 94 8 ·o
Lactosa o 11 13 o o o
Sacarosa o 47 10 o o o
Maltosa 12 31
,
19 99 11 o
Manito! · · 68 · .. 93 "'17 · 70 .3 o
Lactosa 14 6i 42 o O· o·
Movilidad 95 100 100 100 90 98
No. de flagelos 1 >1 >1 1 1 1

Tabla 11. Características fenotípicas de especies de Acinetobacter1.

Prueba A. calcoaceticus A. baumannii A. haemo/yticus A. lwoffi

Crecim a 37 ºC . 100 100 100 100
Crecim a 42 ºC o 100 o o
Hidról. de gelatina o o 96 o
Ácido de glucosa 100 95 52 o
Arginina 100 98 96 o
Citrato 100 100 .· 91 o
Malonato 100 . 98 o o
Hemólisis o o 100 o
1
Los valores indican porcentaje de positividad.

/·

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Tabla 111. Bacilos Gram-negativos, no fermentadores, oxidasa negativa·, indo! negativo.

Prueba Acinetobacter sp. Stenotrophomonas

maltophilia
Movilidad - +
Pigmento - café
Crecim. en Mac Conkey V + {débil)
Crecim. a 42 ºC V V
Reducción de nitratos - V
Hidrólisis de esculina - V
Hidrólisis de gelatina V +
Ureasa V ' -
Arginina - -
ONPG - +
Ácido a partir de:
Glucosa V +
. )
Maltosa V +
Sacarosa - V
Manito! - -
Xilosa V V
DNAsa (hasta 72 h) - +

+, porcentaje de positividad ~ 90%; -, porcentaje positividad ;S;10%; V, porcentaje de positividad

10-90%.

Tabla IV. Característicás fenotípicas de especies del género Burkholde,:ia

.,

B. pseudomal/ei B. mallei B. cepacia B. glodioli

Oxidasa 100 88 95 100

·Crecim. en Maé Conkey . 100 6 60 o
Crecim. a42 ªC 100 100 37 33
Reducción de nitratos 100 o o o
Gas de nitratos 100 100 o o
Hidrólisis de arginina o o 92 o
Descarboxi: de ornitina o o 66 o \. .,/

Desamina. de fenilalanina o ND 2 o • J
Hidrólisis de urea 43 12 45· · 100
Hidrólisis de gelatina 100 o ·74 100
Hidrólisis de esc:ulina 57 o 67 o
Ácido de: Glucosa 100 100 - 100 100
Fructosa 100 ND 100 100
..
Galactosa 100 ND 100 100
Manosa 100 ND 1Ó0 100
Ramnosa 71 ND o o ,j

Xilosa 86 12 99 100
o
• o

Lactosa 100 12 99
__ )
o o
\.

Sacarosa 86 83
Maltosa 100 · o 98 o
Manito! 100 62 100 100
Lactosa 100 ND o 98
Movilidad 100 o 99 100
No. de flagelos >1 o >1 1
Los valores indican el porcentaje de cepas para las diferentes pruebas o reacciones. ND= no determinado.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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·. :y_. Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Tabla V. Diferenciación de especies de Pseudomonas, Burkholderia y Stenotrophomonas de

mayor aislamiento en el ser humano. -

Glucosa Hidrólisis Desarrollo

Piocianina Oxidasa 0/F arginina a 42ºC Gelatina

P. aeruginosa + o- + +/- + + +

P. fluorescens - + +/- + - +
P. putida - + +/- + - -
1
B. cepacia - +o(+) +/- - d d
2
S. ma/tophilia - - +/-3 - d +
1. Produce pigmento amarillo en medios como agar Kligler y agar TSI.
2. Esta especie produce una coloración verde lavanda en agar sangre, además es DNAsa
positivo. _ · . .
3. La oxidación de la glucosa es muy tardía.

Tabla VI. Esquema para la identificación de bacilos Gram-negativos no fermentadores diferentes a

Pseudomonas y BUl'.kholderia.

NO OXIDADORES DE GLUCOSA OXIDADORES DE GLUCOSA

Mac Conkey positivo - Oxidasa negativo Mac Conkey positivo - Oxidasa negativo
NO MOVILES Acinetobacter lwoffi · NO MOVILES Acinetobacter calcoaceticus
Acinetobacter baumannii
Acinetobacter haemolyticus
Oxidasa positivo - -- - -Oxidasa positivo
MOVILES Alca/igenes faeca/is MOVILES Achromobacter spp.
Achromobacter xylosoxidans Achromobacter xy/osoxidans
subsp. denitrificans
Bordetel/a bronchiseptica Agrobacterium spp.
Achromobacter xylosoxidans - -
NO MOVILES Myroides odoratus NO MOVILES Chryseobacterium .
{Flavobacteriu_m odoratum) - meningosepticum
Moraxel/a nonliquefaciens Empedobactér brevis
·- (F/avobacterium breve)
Moraxella osloensis Sphingobaúerium multivorum
... ' ·- -
(Flavobacterium multivorum)
Psychrobacter. phenilpíruvicus
(Moraxella phenylpiruvica)
O/igella urethralis -
Moraxella atlantae
Mac Conkey negativo - Oxidasa positivo

NO MOVILES Eikenella corrodens NO MOVILES Ffavobacterium spp.

Flavobacterium spp. Sphingobacterium spiritivorum
(Flavobacterium spiritivorum)
Moraxel/a lacunata
. Moraxel/a nonliquefaciens _
Moraxel/a bovis
Moraxella osloensis

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Tabla VII. Características de identificación de Moraxel/a catarrhalis

.. Diplocococos Gr¿m
Morfología.(*) negativos
Oxidasa(*) ·· .. +·· . - ~- . .

CTA glucosa -
CTA maltosa -
CTA sacarosa -
Reducción NO 3 a NO 2 • +
DNAsa·(*) +
* Pruebas básicas, por sí solo confirman la identificación de M. catarrhalis.

Tabla VIII. Diferenciación de especies de Moraxella y O/igella más aisladas del hombre ·

req. fenilala- acetato

.. ~uero motilidad urea nína.. de Na nitratos citrato

M. lacunata* + - - d - + -
M. nonliquefaciens - -· - - - + -
M. atlantae - - - - d - -
Psychrobacter
..
phenílpiruvicus (M. · - - + +. .d d -
phenylpytu\iica)
M. osloensis - - d + d -
O. urethralis * d - + d -· d
O. ureolytica * d + d
* desarrollan mal en medi9s_que no contengan suero y en agar s_angre crecen lentamente.

Tabla IX. Cocobacilos Gram-negativos. asacarolíticos. oxidasa-positiv0s, indól negativos1 •

Psychrobacter
...
{)//oraxella Moraxella phenilpyruvicus · ·oligella 0/igella
Prueba
lacunata osloensis (Moraxella · urethralis · ureolytica '· .,/

phenylpyruvica)
Movilidad - - ·- - + '--/

Cata lasa + + + + +
Crecimiento en
Mac Conkey
- V V V V

Cree. a 42 ºC - D V + -
Ureasa - - + - +
Fenilalanina
desaminasa
D - + + +
Hidrólisis de
gelatina
+ - - - -
Reducción de
nitratos
+ V V + -
1
+, porcentaje de positividad?: 90%; -, porcentaje positividad ~10%; V, porcentaje de positividad
10-90%. D, inestabilidad de la cepa.

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Tecnología Médica
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Tabla X. Bacilos Gram-negativos, no cocoides, asacarolíticos, oxidasa positivos, indol negativos.

Prueba Alca/igenes Alcaligenes · Achromobacter Myroides Delftia

faeca/is xylosÓxidans piechaudii odoratus acidovorans
subsp (Alca/igenes (Flavobacterium (Coma monas
dentrificans piechaudii) odoratum) acidovorans)
Cree. Mac
Conkey
+ + + + +

Reduc. Nitratos - + + - +
Ureasa - ··-
- - + -
Flagelos pe pe pe - > 1 po
Fenilalanina
desaminasa
- - V - -
1
+, porcentaje de positividad 2: 90%; -, porcentaje positividad S10%; V, porcentaje de positividad
10-90%. Pe = Perítrico. ·

Tabla XI. Bacilos Gram-negativos, no cocoides, sacarolíticos, no fermentadores, oxidasa positivos,

indo! negativos1•

Prueba Alcaligenes Sphingobacterium

xylosoxfdans subsp · multivorum
xy/osoxidans (Flavobacterium
spiritrivorum)
Crecim. en Mac Conkey + +
Pigmento .. - amarillo claro/ -
ONPG - +
Arginina dehidrolasa
..
V -
Flagelos pe -
Reducción de nitratos + - . -·
Ureasa - +
Hidrólisis de esculina - +
Hidrólisis de gelatina - -
Ácido a partir de:
..
Glucosa + +
Maltosa - +
Sacarosa +
Manito! - +
Xilása + +
. . .
1
+, porcentaje de positividad 2: 90%; -, porcentaje positividad S10%; V, porcentaje de positiv:idad
10-90%. Pe = Perítrico.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Eiwin [Link] V. - TM. Pedro Cortés A.
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. -udpEscuela de
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7- 2014

Tabla XII. Bacilos Gram-negativos. no fermentadores. oxidasa positivos. indol positivos. no

móviles1.

Prueba Chryseobacterium Empedobacter brevis

- ..
meningosepticúm (Flavobacterium breve)
Cata lasa . + +
Crecim. en Mac Conkey V ~{ ·ND
..
Crecim a 42 2c V -·
Reducción de nitratos - -
ONPG + -
Hidro!. de almidón - V ..
Ureasa - -
Hidrólisis esculina ,. + , . -
Hidrólisis gelatina .+ +
Ácido a partir de: ··-
Glucosa + V
Maltosa + +
Sacarosa - -
Manito! + -
Xilosa - -
1
+, porcentaje de positividad ~ 90%; -, porcentaje positividad S10%; V, porcentaje de positividad
10-90%. ND, no determinado: -.

Tabla XIII. Esquema de diferenciación de las especies de Alcaliqenes y Achromobacter

Achromobacter
Alcaligenes faecalis
ssp. faecalis piechaudii denitrificans xylosoxidans

0/F glucosa -/- -/- -/- +/-

Oxidasa + + + +
Motilidad
{Flagelos + + + +
perítricos)

Red. de nitratos - + + +
Desn itrificación
(FLN) + - + NO
Crecimiento a
42ºC.
+(10%) + {75%) + {56%) + (84%)
Xilosa - - - +

Tabla XIV. Especies de Chryseobacterium, Myroides y Sphinqobacterium de aislamiento más

frecuente en el ser humano ~-.

Glucosa Manito! Sacarosa Maltosa

aerobia 0/F 0/F 0/F Urea lndol

C. meningosepticum + + - + - +
M. odoratus
(C. odoratum}
- - - - + -

S. multivorum + - + + + -

.. '
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Tecnología Médica 124 "',: - ·.
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Tabla XV. Características diferenciales del género Bordetella que se aislan del ser humano

Cata lasa + + +
'-..~ Oxidasa + +
Crecim. Agar Mac Conkey + +
/ '
,_ Crecim. En agar nutriente sin
/ ---, + +
sangre
Pigmento marrón b café en
agar peptona o Müeller Hinton
:+
/ ',

Reducción del Nitrato +

Motilidad +
lndol
Citrato de Simmons + +
Urea + + (4 h)
Glucosa +
Lactosa +
Animales/ Ser
Aislamiento Ser humano Ser humano
/' humano

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/ . Tecnología Médica
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•/

ACTIVIDAD PRÁCTICA N2 3:

OBJETIVOS:

1) Reconocer las características morfológicas y fisiológicas principales de los principales

Bacilos Gram negativos No fermentadores (Acinetobactery Pseudomonas).
2) Identificar las diferentes especies de cada uno de los géneros y su importancia en clínica.
3) Adquirir habilidades y destrezas en la identificación de las diferentes especies.
4) Determinar la susceptibilida_d a los antimicrobianos de las cepas de susceptibilidad variable
y su importancia en el control de Jas infecciones produddas por estos géneros·.

ACTIVIDADES PRÁCTICAS:

Se entregarán cepas de Acinetobacter y Pseudomonas (eventÜalrrÍente podrán inclú[Link]

Burkholderia y Stenotrophomonas):

1. Cultivar y aislar en placas de agar sangre y Mac Conkey las cepas entregadas.
2. Realizar estudio de morfología macroscópica y microscópica.
3. Describa las colonias en las placas de agar sangre según:
-Forma
0
Borde
· ~ Elevación
-Superficie
-Color

4. Realizar pruebas de identificación.

Diagnóstico microbiológico de !,!na muestra problema entregada a [Link].

'-. _./

1. Realizar siembra de muestra problema en medios adecuados.

2. Realizar observación macroscópica y microscópica.
3. Realizar pruebas d_e identificación.
4. Identificación del microorganismo.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica · Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. EdiciónN°7 - 2014

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De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sist_emática (y actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004), este orden comprende
sólo una familia: Pasteurellaceae, la cual presenta dos géneros de importancia para el ser humano:
Haemophilus y Pasteure/la. Este orden forma parte de de la Clase Gammaproteobacteria, Phylum
Proteobacteria.

FAMILIA PASTEURELLACEAE
Está constituida por bacterias de forma bacilar de Ó,2 x 0,3-2,0 µm Gram nega'tivos,
inmóviles, no esporulados, aerobios o anaerobios facultativos. En general son [Link]íciles de cultivar,
/ .
requieren de medios enriquecidos y presentan una actividad bioquímica limitada. Son oxidasa
positivos y la mayoría son cata lasa positivos.
(.

GÉNERO HAEMOl>HILUS:

Características generales

El género Haemophilus se [Link] de bácilos o coéobacilos Gram negativos anaerobios

facultativos de tamaño menor a 1 µm de ~nch~ y largo variable. Algunas especies son capsuladas.
Su crecimiento es generalmente óptimo cuando se incuba a 33-37°C en una atmósfera con 5-10%
de C02. A la mayoría de las especies se les considera nutricionalmente fastidiosas porque
requieren para su crecimiento medios enriquecidos con NAD (nicotinamida adenina dinucleótido o
factor V termolábil) y/o hemina o protoporfirina (factor X termoestable), por lo que usualmente
no crecen en agar sangre, el cual contiene adecuadas cantidades de hemina pero contiene factor V
únicamente dentro de los eritrocitos. Sin embargo, Haemophilus puede crecer en agar sangre
alrededor de otras bacterias, como Staphylococcus aureus, que proporcionen el factor V. A este
fenómeno se le conoce como satelitismo.

Son capaces de reducir los nitratos a nitritos y fermentar carbohidratos. Otras pruebas
utilizadas para su identificación son: indol, catalasa, ureasa y descarboxilación de aminoácidos
como lisina y ornitina.

En el género Haemophilus se han descrito 9 especies que se asocian al ser humano, ya sea
como parte de la microbiota en el tracto respiratorio superior o como agentes de infecciones.

La especie más importante desde el punto de vista de las infecciones en el ser humano es
H. influenzae.

Tanto H. influenzae como H. parainfluenzae presentan biotipos cuya determinación se

basa en tres pruebas bioquímicas: lndol, Urea y Ornitina. Estas pruebas no se usan rutinariamente,
sin embargo, permiten obtener datos de interés epidemiológico.

Características morfológicas

. Las especies de Haemophilus en placas de agar sangre no crecen, excepto cuando se

produce satelitismo, observándose como colonias puntiformes. Un medio enriquecido que
proporciona losfactores necesarios para su crecimiento óptimo es el agar chocolate, en el cual se
· observan colonias pequeñas, lisas, color gris a crema. Microscópicamente son cocobacilos Gram

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negativos que pueden presentar además pleomorfismo celular, dependiendo de la edad del
cultivo y el medio que se utiliza. En los cultivos más viejos se observan células b_acterianas con
formas bacilares, mientras que en los cultivos más jóvenes se encuentran formas cocoides o
coé:obacilares. Las colonias de Haemoph1fus se observan peqUeñas, color gris a crema y lisas en el
agar chocolate.

Haemophilus influenzae:

Es la especie tipo. Puede poseer cápsula que constituye un importante factor de virulencia
y según la composición antigénica de ésta se distinguen 6-serovares: desde a hasta f. H. influenzae
tipo_ b es el responsable de la . mayoría de los cuadros invasivos, como meningitis, epiglotitis,
celulitis y artritis. Las cepas no capsuladas son responsables de cuadros localizados como
bronquitis, sinusitis, conjuntivitis y otitis media.

Haemophilus ducreyi:

Esta especie, que requiere factor X, es causa del chancro blando o Chancroide
(enfermedad de transmisión sexual).

H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. aphrophilus y otros pueden actuar como

patógenos oportunistas produciendo endocarditis, abscesos cerebrales y dentales.

Nota: Cabe mencionar que algunas especies de Haemophilus (como H. aphrophilusyH.

parainfluenzae) están dentro del grupo HACEK, que son un conjunto de microorganismos Gram
· ri~gativos de crecimiento 'lento y exigente que requieren Una atmósfera con dióxido de carbono
'pará crecer. Las especies! que pertenecen a ·este grupo son de diversos gériéros: Haemóphilus,
· Ar;:tinobacil/us áctinomycetemcomltahs, Cardiobacterium hominis, Eikenella ·torródens y Kingella
·'kingae .. Las bacterias HACEK residen normalmente en la éavidad búéal y se asocian con infecciones
locállzádas en la boca. También :pueden causar infecciones sistémkas graves, principalmente
endocarditis bacteriana.
.....-.·--._,,

'características de especies de· Ha€~0philus de importancia clínica.

\ /

Requerimiento de Fermentación de 2
1
Especie Hemólisis Catalasa
X V C02 Glu Sac Lac Man

H. influenzae + + + - + - - - +
H. haemolyticus + + - + :+- - - - +
H;ducreyi ··+ - - - _.,
- - -
H. parainfluenzae - + v3 - + + - + V

H. parahaemolyticus - + - + + ·+ - - +
H. segnis - + - .. . w_ 4. .W - - V

H. paraphrophilus - + + - + + + + - '. ___ ,/

H. aphrophilils - ·- + -•. +· + +· + -
., ;
2 .
~ Hemólisis en sangre de. caballo. _Glu = glucpsa; Sac = sacprosa; Lac =;= lactosa; Man= man9sa; ·
4 .
3
V= variable. w =reacción débil.· ·

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..\.....,, Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014
0'--.,
Diferenciación de los biotioos de H. inf/uenzae y H. parainf/uenzae.

--
'
Especie Biotipo lndol Ureasa Ornitina Descarboxilasa

1 + + +
11 + + -
111 - + -
IV - + +
H. influenzae
V + - +
VI - - +
VII .+ - -
VIII --,.
.. - -
1 - ·- +
11 - + +
111 - + -
H. parainfluenzae IV + + +
VI + - +
( .. VII + + -
VIII + - -

GÉNERO PASTEURELLA:

En este gé~ero se incluyen en la _actualidad 20 especies. Corresponden a cocobacilos o

bacilos cortos de 0,3 - 2 µm de diámetro por 1-2 µm de. largo, inmóviles, aislados de a pares-o en
cortas cadenas. Son Gram· negativos y presentan tinción bipolar. _Son anaerobios facultativos.
Capaces de crecer en un rango de 22-44º[Link] bien en agar sangre, donde forman colonias de
1-3 mm. de diámetro, redondeadas y grisáceas entre las 24 y 48 hrs. Algunas especies pt1eden
producir~ hemólisis.

Se caracterizan por ser catalasa y generalmente oxidasa positivo. Fermentan

carbohidratos habitualmente sin prodt1cción de gas y reducen nitratos a nitritos. Algunas especies
pueden producir indo! y ureasa.

Son parásitos de la mucosa del tracto respirator_io y di~estivo de mamíferos y aves, pero
rara vez del hombre.

Pasteurella multocida:

La especie tipo es P. multocida que es ta' que posee mayor importancia como causá de
enfermedad humana, pudiendo ser responsable de. infecciones. localizadas, como celulitis y
abscesos, infecciones pulmonares crónicas e incluso infecciones sistémicas. Ha sido reportada en
heridas por mordedura de perro.

Pasteurella multocida incluye tres subespeéies: P. multocida spp multócida, P. mu/tocida

ssp septica y P. multocida ssp ga/licida. La identificación de subespecies se basa en la producción
de ácido a partir del sorbitol y del dulcitol, aunque esta distinción no se considera relevante en los
aislamientos clínicos.

Crece bien en agar sangre, agar chocolate y Müeller-Hinton, pero no en agar Mac Conkey.
· Tras 24 h de incubación en agar sangre; P. multocida crece formando ·colonias lisas de 1-2 mm de
diámetro, de un color gris azulado brillante, [Link]íticas y en ocasiones mucosas. El crecimiento
en medio de agar sangre y la característica tinción bipolar ayudan a diferenciar P. mu/tocida del
género Haemophilus, con el que puede confundirse en la observación microscópica inicial.

udp Escuela de
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 udp Escuela de .
Tecnología Médica
Manual. de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

La ausencia [Link]ólisis en medios con sangre, la producción de indo!, la descarboxilación

de la ornitina y una reacción de urea negativa permite·n [Link] P. multocida de las· otras --.
especies del género.

De acuerdo· a la clasificación establecida en la segunda ·edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y·actuafizado·con anexo espedal Nº 5 de-2004), este orden comprende
U familias de las cuales Brucel/acéae, con su género Bruce/la es la que tiene importancia para el
ser humano. Este orden forma parte de de la Clase Alphaproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

fAMIUA BRUCEUACEAE
Esta familia incluye bacterias patógenas de plantas y animal~s como Agrobacterium,
Bartonella y Bruce/la, bacterias c0.n capacidad para interactuar con cé[Link] eucarióticas en forma
intercelular o intracelular.

GÉNERO BRUCELLA:

Está constituido de un grupo muy homogéneo de bacterias, puesto de manifiesto por su

relación antigénica y por estudios de-hibridación DNA-DNA con> 90% de homología para todas las
especies. Con base en estos estudios se propuso que el-género estaba constituido por una sola • .J
especie, 8. melitensis y las otras especies restantes corresponderían a biovares . .Sin ·embargo, la
organización clásica del género· en seis especies se mantiene por las características de
patogenicidad y de preferencia de hospedador de cada una de las espedes. ·

Este género está constituido por bacilos cortos pequeños Gram negativos de 0.5 X 0.5
hasta 1.5 µm de longitud, inmóviles, aerobios, no esporulados y no capsulados. Se encuentran en
forma aislada o en grupos irregulares o cortas cadenas. Son oxidasa y catalasa positivo. No licúan
la gelatina, son ureasa positivo (con una excepción), reducen los nitratos a nitritos y no producen
•. /
ácido de los carbohidratos. No coagulan la leche. Varias especies producen H 2S, cuya intensidad se
lee _en el tiempo.

No desarrollan bien en los medios comunes, requiriendo medios enriquecidos como: agar
infusión de hígado, Tween 40, medio de Kuzdas y Morse, caldo agar Brucella, medio de Castañeda,
agar glucosado, agar papa o agar tripticasa adicionado de süero estéril al 5% que care'zca de
aglutininas para Bruce/la. Pueden crecer en agarTSA.

Por lo general el crecimiento es lento; las colonias aparecen después de 2-4 días de
incubación a 37°C, necesitando inicialmente para su desarrollo una atmósfera de CO2 al 10%. Son
no hemolíticas. El pH óptimo fluctúa entre 7-7,2, En medios líquidos a las 24 h s·e o_bserva un ligero
enturbamiento, el que entre los 8-10 días presenta un sedimento viscoso amarillento.
;_ .. ./

Las colonias presentan un ·diámetro ·de 0,5-3 mm después de 3 días de incubación y son
redondeadas, de bordes lisos, convexas y transparentes. Sin embargo; en el transcurso dé los-días
.. los cultivos tienden a modificarse, produciéndose .variaciones de colonias lisas a rugosas que se
relacionan con pérdida de patogenicidad y antigenicidad. _Son muy sensibles a los agentes externos
y se destruyen a la temperatura de pasteurización. En la leche refrigerada se mantienen viables
durante 10 días y en queso y mantequilla durante 2 a 4 meses.

,,-.,,

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udp Escuela de •.,'.,•

Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

~-=·•--=··=- =.·=-·---··=-=-~~~~--------- ----~-~------~-~-----~------ ----~~

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 udp Escuela de
Tecnología Médica
,c .
.. _',_,. Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológi~o. Edición Nº7 - 2914

De acuerdo a la organización clásica hay 6 especies con sus respectivos biovares, que se
diferencian basándose en el crecimiento en medios con colorantes (tionina, fucsina), C0 2,
producción de H2S y aglutinación específica.

La enfermedad que produce en el ser humano se denomina brucelosis y se produce en-

personas que están en contacto con animales infectados o subproductos como leche y quesos no
pasteurizados (zoonosis) y en personal de laboratorio que trabaja con el microorganismo, razón
por la cual se debe emplear cabinas de Bioseguridad.

En la brucelosis (también conocida como Fiebre de Malta, Fiebre ondulante, Fiebre

recurrente o Bang) el microorganismo penetra a _través de la piel (incluso intacta) por la mucosa
respiratoria, conjuntiva! o digestiva (ingesta de productos lácteos contaminados). Tras un perí9do
de incubación de 10-20 d(as, las BruceHas alcanzan los ganglios linfáticos regionales y de allí pasan
a la sangre (sepsis).

El diagnóstico se realiza aislando el microorganismo a partir d_e la sangre (hemocultivo) o

por métodos indirectos como la reacción de Wright-Huddlesson, Test de Coombs anti Bruce/la,
í
Prueba del rosa de bengala, Elisá, radioinmunoensayo, etc.
,_
Las Brucellas son parásitos obligados de los mamíferos, en los cuales produce esterilidad,
aborto o portación asintomática. Las distintas especies reconocen los siguientes hospedadores
naturales:

Especie Nº de biovares Hospederos naturales

Bruce/la melitensis (3 biovares) - _ovinos y caprinos

_Bruce/la abortus (7 biovares) bovinos
Bruce/la suis (5 biovares) -cerdos
·-
Bruce/la canis (no tiene). perros, zorros y coyotes
' - Brucella ovis (no tiene) corderos
Brucella neotomae · - (no tiene) ratas ·del desierto ·-. -

De estas especies, B. ovis y 8. neotomae poseen baja virulencia por lo cual no tienen importancia
médica.

Características diferenciales entre los géneros Bordete/la, Bruce/la y Haemophilus

CARACTERISTICAS Bordetella Bruce/la Haemophilus

Parásito estricto +: + +
Localización en· cilios réspiratorios + - -
Aerobio estricto + + -
_Requerimientos nutritivos:
Tiamina -. .. + -
Nicotina mida + - -
Factor X y/o V - - +
Fermentan carbohidratos - - +
Reducción de nitratos D + +
Alcalinización leche tornasolada + - -
Oxidan aminoácidos + + -
Utilizan citrato D - -

udp Escuela de
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 •. /

··..J.,

-udp EscUela de .. .
Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

De acuerdo a la clasifkación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

·Bacteriología Sistemática (y actuali_zado con anexo especial N2' 5 de 2004), este orden comprende --.
2 familias, siendo Bifidobacteriateae la que tiene importancia: para el ser humano. Este orden
'pertenece a la Subclase Actinobacteridae, Clase Actinobacteria, Phylum Actinobacteria.

FAMILIA BIFIDOBACTERIACEAE

Esta familia incluye dos géneros de importancia. para el ser humano: Gardnerella y
Bifidobacterium. Este último es anaerobio por lo cual se estudiará en conjunto con las demás
especies anaerobias en otro capítulo de esta Guía.

GÉNERO GARDNERELLA:

Está formado por una sola especie: Gardnerella vagina/is. 'Es· un bacilo Gram variable
(positivo o negativo) y pleomorfo. Mide 0,Sxl,5-2,5 µm. No capsulado, no esporulado e inmóvil.
tatalasa y oxidasa negativo. Anaerobio facultativo. Produce ácido de los carbohidratos, pero no
gas. Hidroliza el hipurato de sodio y es. susceptible al·polianetolsulfonato de sodio (discos de 20
µg}, pruebas claves para su identificación. ·

En agar sangre humana (o en agar Brucella, agar Sangre humana de doble capa) forman
colonias pequeñas de bordes lisos con ~ hemólisis circunscrita a. la colonia. El agar Columbia con
ácido nalidíxico se usa para su aislamiento selectivo.

Crece bien,en,microá[Link]. crecen en medios corrientes. Su temperatura óptima de

des~rrollo es de 35 a 37°C y su pH óptimo está entre 6 a 6.6. · · ·

Su hábitat son los genitales y tracto urinario en la especie humana (hoi:nbre y mujer). Es
consfderado el mayor_ productor de vaginosis _bacteriana.

Un aspecto interesante es· que Gardnerella se· adhiere a. la superficie de las células
epiteliales mucho más que Lactobacíl/us. Se ha comprobado que Mobíluncus también pose.e esta
misma característica cuando el medio vaginal pierde su acidez. Se desconoce la repercusión de
este fenómeno pero tiene mucha importancia en la clínica, ya que por esto se forman las "Clue
Cells" (o células clave), típicas de las vaginosis.

Características de Gardnerella vciqinalis

Catalasa -
~ hemólisis HSS +
Hipurato de Na + \

Bilis 10% s
Metronidazol 50 µg (PSD} s
Nitrofurantoína 150 µg >45mm
Sulfamida 1 mg. R
Polianetol sulfonato de sodio (20 ug.) s \ _j

HSS = Human blood bilayer PSD = Agar Peptona Almidón dextrosa

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. EdiciónNº7 - 2014
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Pruebas convencion~les para la identificación de especies de Haemophilus

• Prueba de requerimientos de factores X y V

El factor X (hemina) y el factor V (NAD) son necesarios, ya sea en forma aislada o en combinación,
para soportar el desarrollo de diferentes especies de Haemophílus en medios sólidos. Los discos
impregnados con estos factores. se colocan sobre l.a superficie de uh medio deficiente en ellos
(Müeller Hinton, soya tripticasa, etc.) qUe ha sido sembrado en superficie con el microorganismo a
probar. · · · · - · ,

Procedimiento:

- Preparar una suspensión (Mac Farland 1) de un cultivo puro del microorganismo a

identificar
- Sembrar en plac¡:i pobre en factores con la suspensión preparada (agar Müeller-Hinton,
agar TSA, HTM)
- Colocar discos o tiras, uno con el factor V, otro con el factor X y otro con los dos, en la
superficie del agar separadas por una distancia de 20 mm cada una e incubar a 3SºC
durante 18 a 24 hrs. con C02 al 3-5% .

. Interpretación de los Resultados:_

- Inspeccionar la superficie del agar ·observando la aparición de desarrollo visible entre o

alrededor de uno o más de los discos ·- · -
- Crecimiento alrededor de factores X y V: Haemophllus inf/uenzáe
- Crecimiento alrededor de factor V: Haemophilus parainfluenzae

• Serotipificación de H. influenzae

La cápsula de muchas especies de bacterias es un factor de virulencia y permite la serotipificación.

Las cepas capsuladas de Haemophi/us se ¡füeden iélentificar por tipificación serológica, en base a la
composición química del polisacárido capsular. · · ·

Nota: En el caso particular de H. influenzae; además de su identificación á nivel de especie, es

fundamental realizar una serotipificación utilizando un suero pólivalente, para tjeterminar si la
cepa es tipificable o no, y si lo es se continúa con la serotipificación utilizando sueros específicos
para cada uno de los antígenos capsulares. -

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 udp Escuéta· dé ..
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

ACTIVIDAD PRÁCTICA N2 4:

OB~ETIVOS:

1. Identificar el género Haemophilus y sus principales especies.

2. Diferenciar las principales especies mediante análisis microbiológico.
3. Reconocer la microbiota normal y/o patógena [Link] en muestras faríngeas.
4. Conocer los medios de aislamiento para bacterias exigentes o fastidiosas.

ACTIVIDADES:

1. A cada alumno se le entregará Una cepa de Haemophilus: Se procederá a realizar el estudio

morfológico, propiedades bioquímicas de cada una de las-cepas estudiadas.

a} Sembrar en agar chocolate y agar sangre.

b} Realizar análisis macroscópico yrri\croscópico.

Describa las colonias en las placas de agar sangre y Agar chocolate según:
A} Forma
B} Borde
C} Elevación
.J
D} Superficie
E} Color

c} Realizar prueba de identificación de especie: factores X y V.

d) Interprete sus resultados.

'.__,.'

l. Estudio de portación en secreción faringea.

a) 'observar y diferenciar colonias aisladas de S. faríngea.

b) Identificar [Link] y Neisseria como parte de la microbiota respiratoria.

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r' De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004), este orden comprende
sólo una familia que presenta varios géneros de importancia clínica en el ser humano:
Enterobacteriaceae. Este orden forma parte de de la Clase Gammaproteobacteria, Phylum
Proteobacteria.

FAMUJA ENTEROBACTERAACEAE

/"
Las enterobacterias son bacilos Gram negativos cuyo hábitat natural es el intestino de
humanos y de animales, sin embargo, están ampliamente distribuidas en plantas, suelos y aguas.
Cuando abandonan este nicho ecológico actúan como patógenos, constituyéndose en agentes
etiológicos de diversos cuadros infecciosos. Existen, sin embargo, enteropatógenos "per se" corno
Shigella, Salmonella, Yersinia y algunos tipos de Escherichia coli.

La familia comprende 44 géneros, siendo de mayor importancia para el ser humano por su
frecuencia de aislamiento o por su patogenicidad unos 14. Esta Guía contemplará el estudio de los
siguientes géneros: Escherichia, Shigella, Salmonella, Yersinia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter, Pantoea y Plesiomonas.

1. Características generales de la familia Enterobacteriaceae.

Las especies de la familia Enterobacteriaceae se caracterizan por ser bacilos Gram-

negativos que no forman esporas, móviles por flagelos perítricos o no móviles, excepto el género
Tatumella cuya flagelación es polar o lateral. Son anaerobios facultativos, utilizan la glucosa con
producción tfe ácido o de ácido y gas. Son catalasa positiva (a excepción de Shige/la dysenteriae
01), no tienen actividad de citocromo C oxidasa y reducen los nitratos a nitritos.

Estos microorganismos producen en agar sangre colonias relativamente grandes, de color

gris opaco, secas. La hemólisis en agar sangre es variable y no es característica_ de ningún género o
grupo en particular. Sólo un género, Klebsiella, produce cápsu-la verdadera lo que le da una
apariencia mucoide a las colonias en agar. En un género, Proteus, las colonias aparecen como una
película delgada o como ondas (swarming) sobre el agar.

La diferenciación de la fa!f1ilia Enterobacteriaceae se basa principalmente en la presencia o

ausencia de diferentes enzim~s codificadas [Link], material genético de_l cromosoma bacteriano.
Los sustratos con los cuales pueden reaccionar estas enzimas se incorporan al medio de cultivo
·-~
junto con indicadores que detectan la utilización del sustrato o la presencia de productos
metabólicos específicos, estableciéndose así un perfil bioquímico para hacer la identificación de
especie.

2. Significado clínico.

Estos microorganismos están asociados a diferentes cuadros clínicos en seres humanos,

incluyendo la formación de abscesos, neumonías, meningitis, sepsis, infecciones de tracto urinario
e intestinal, entre otros. Las bacterias de esta familia forman la mayor parte de la microbiota
normal intestinal y muchas de las especies son importantes en las infecciones nosocomiales.

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Tecnología Médica . ~
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014 )

3. Morfología colonial en medios de aislamiento primario.

A· continuación se describe• lá morfología colonial de algunas especies observada en

[Link] selectivos y diferenciales. ·

• Agar bis.múto-sulfito. Este · medio es utilizado pa'ra el aislamiento_ de Salmonella Typhi

mostrando a las 18 horas de incubación colonias negras con brillo metálico a su alrededor y
después de 48 horas son completamente negras. Otras especies de Salmonella a las 18 horas
se observa~ de ~ol~r vercie.:negruz~o y despué~ de 48 ho~a.s sÓi, uniformemente negras. Las
demás enterobacterias son [Link] verde-café sin brillo metálico. · · ·
'· . .

• Agar Hektoen; Se usa en el aislamiento de Shigella spp. y de Salmonella spp., las cuales
. presentan colonias verdes y colonias azul-verdoso con o sin centro negro, respectivamente.
Los demás coliformes presentan colonias rosado-salmón. Algunas especies de Proteus pueden
. ser semejantes a Salmonella o a Shigella.

• Agar Salrnonella-Shigella (Ágar SS). Se utiliza principalmente para aislar bacterias lactosa-
negativa como Salmonel/a y Shigella, que provienen de aguas, alimentos y muestras clínicas.
Salmonella presenta colonias .translúcidas con una zona negra en el centro, mientras que
Shigella sólo presenta colonias translúcidas. Las especies de la familia Enter~bacteriaceae
lactosa-positivas, c~nio Escherichia. coli, presentan colonias rosadas.

• Agar Tergitol 7. Este medio .permite también diferenciar especies fermentadoras de la lactosa
de las especies no fermentadoras. Salmonella y Shigel/a presentan colonias rojas, mientras
que Escherichia coli y K/ebsiella producen colonias amarillas y verde-amarillo, 1
·-
.respectivamente. ,/

,.

• Agar Mac Conkey. Igual al anterior separa las b!3cterias fermentadoras de la lactosa.
Escherichia coli produce colonias rosadas, mientras que Sálrri_onella y Shigel/a producen
colonias translúcidas.

• Agar Eosina-Azul de Metileno (EMB) de Levine. Permite· la· diferenciación de especies

fermentadoras de· la lactosa. Klebsiel/a pneumoniae y Escherichia coli presentan colonias que
varían de púrpura a verde metálico. Shigella y Salmonella producen colonias translúcidás.

4. Pruebas bioquímicas para identificación de géneros y especies de la familia Enterobacteriaceae.

• Agar TSI. Es un medio de cultivo diferencial basado en la. capacidad de los bacilos Gram
negativos de fermentar carbohidratos (lactosa, sacarosa o glucosa), producir H2S y producir gas.

•, Prueba de orto-nitrofenil-B-galactopiranósido (ONPG). Esta prueba detecta la producción de la

enzima 13-galactosidasa y permite diferenciar organismos de lenta utilización de la lactosa de
aquellos que no la utilizan. La enzima ¡3-galactosidasa es codificada por el gen Jaez del operón
lactosa, el cual es inducido en presencia de lactosa y ausencia de glucosa. Por lo tanto, se
requiere que las bacterias hayan sido crecidas en un medio con lactosa como el Agar TSI o el
Agar Mac Conkey.
'·- ,./

• Prueba de movilidad. Para determinar la movilidad de los bacilos fermentadores.

•. Prueba de gelatinasa. Determina la producción de la enzima gelatinasa, la cual produce la . /

hidrólisis de la gelatina.

• Prueba de rojo de metilo (RM). Identifica especies de bacterias que producen ácidos fuertes a
partir de glucosa, como el ácido láctico, acético, fórmico que bajan e pH por debajo de 4,5. La
mayoría de las enterobacterias son RM positivos, excepto las del grupo KES.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron v: - TM. Pedro Cortés A
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• Prueba de Voges-Proskauer (VP). Esta prueba detecta la producción de acetil-metilcarbinol
(acetoína), el cual se convierte a diacetilo en presencia de KOH y 02 atmosférico. El diacetilo es
convertido posteriormente en un complejo rojo en presencia de a- naftol y creatina. La
producción de acetoína es una vía· alternativa del metabolismo del ácido pirúvico, donde se
producen cantidades pequeñas de ácidos. mixtos que pueden ser insuficientes para dar una
prueba de RM positiva ya que se mantiene el pH del inedio de cultivo por sobre 4,5. Son
positivos a la prueba del VP los géneros Klebsiella, Enterobacter y Serratia, quienes conforman
el grupo "KES". Hafnia también da la prueba positiva. El resto de los géneros dan positiva la
prueba del Rojo Metilo.
(.

• Producción de descarboxilasas y dedehidrolasas de aminoácidos. Muchas especies de bacterias

poseen enzimas capaces de desé:arboxilar o dehidrolisar aminoácidos específicos, como
(. arginina, lisina y ornitina, en un determinado medio de prueba, con lo cual liberan aminas de
reacción alcalina y C02.
( . . .
• Prueba de ureasa. Los microorganismos que poseen la enzima ureasa (Ej. Proteus) hidrolizan
urea liberando amoníaco lo cual produce Un cambio de color rojo eh el medio. El agar urea de
Christensen permite la detección de menores cantidades de amoníaco por lo que aquellos
organismos que producen menores cantidades de ureasa . se evalúan con este método,
incluyendo Klebsiella y Enterobacter.
. (.

• Producción de indo!. El indo! es uno de íos ·productos. de degradación del metabolismo del
· aminoácido triptófano. Para ·su detección la · b·acteria es cultivada en caldo triptona y
posteriormente se utiliza e·I reactivo de Ehrlich, el cual es más sensible que el reactivo de
· Kovacs cuando se evalúan bacilos no fermentadores o anaeróbicos cuya producción de indo! es
mínima: Típicamente dan positivo.· a esta prueba Escherichia, Proteus vulgari~, Klebsiella
. oxytoca, Plesiomonas, Morganella, ·Providenc{a VEdwarsiella.

• Utilización de citrato. Esta prueba tiene como objetivo determinar la capacidad de un

microorganismo de utilizar citrato de sodio como única fuente de carbono para el metabolismo
y crecimiento. Dan positivo a esta prueba Citrobactér, Enterobacter, Klebsiella, Providencia,
Serratia y algunos serotipos de Salmonella.

• Prueba de reducción de nitratos. Determina la capacidad de reducir el nitrato a nitrito o gas. Es

útil en la identfficación de la familia Enterobactériaceáe·y en· la diferenciación de especies de
muchos otros grupos de microorganismos. .

í'

Pára mayor información acerca del fundamento é interpretación de resultados de las principales
técnicas, refiérase al Manual de Microbiología Básica, Edición Nº4, 2011.

(.

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GÉNERO ESCHERICHIA:

Comprende 6 especies, de las cuales Escherichia co/fconstituye el bacilo Gram negativo

más aislado en muestras clínicas y es la especie tipo. Esta especie además de poseer todas las
características descritas para la familia, puede ser _móvil por flagelación perítrica o inmóvil. Es
lacto_sa positiva, pero ,existe un riúmero no despreciable .de cepas que no dan esta reacción.
y
Fermentan la glucosa con producción dé gas pueden crecer a 45~t, 'º
que la diferencia de otros
. géneros y especies similares, No utiliza el citrato como. fuente de carQorio, indol positivo e
hidrógeno sulfurado negativo. Las· colonias produéen un olór fecaloídeo característico, son
convexas, brillantes, lisas o rugosas y pueden presentar hemólisis.
. .

Unas pocas cepas son patógenas verdaderas, prod-~ciendo diarreas (enteropatógenas}.

Cuando abandonan su hábitat e invaden zonas extraintestinales, producen:· infección urinaria,
sepsis, meningitis en recién nacidos, colecistitis, infección de heridas operatorias, etc. \

A pesar que E. coli es considerada microbiota del intestino, hay serogrupos y/o serovares
que son patógenos intestinales y en base a su mecanismo de patogenicjdad y/o estructura
antigénica se diferencian en enteropatógena clásica (EPEC)," enterotoxigénica (ETEC),
enteroinvasiva (ECEI}, enterohemorrágica (ECEH} y enteroagregativa (ECEAg). La mayoría de las
cepas de E. coli enteroinvasiva no descarboxilan la lisina, son sorbitol negativo, lactosa negativa, ,/

no producen gas y son inmóviles, _cr_iterios que sirven de orientación _pare! sospechar su presencia.
Se ha descrito un nuevo tipo de E. coli enteroadherente con patrón difuso (ECEA).

GÉNERO SHIGELLA:

Shige/la es. un género que se encuentra estrechamente relacionada con el genero

. Escherichia, por sus propiedades bioquímicas, serológicas y por similitudes genéticas, razón por la
[Link] se ha postulado que sus especies deberían ser· consideradas biotipos de E. coli,
metabólicamente inactivos.

Se caracteríza por nO
fermentar la lactosa, sér in.:iióvil (de tal manera que no poseen
antígenos flagelaresL no produce lisina descarboxilasa y raramente produce 'gas a partir de
[Link] de carbono (sólo algunos biovares de S. /fexne_ri y S. boydii}, lo que las diferenéia de
Salmonella. Su identificación se basa en caractérísticas bioquímicas a las cuales son muy poco -- ,/
reactivas de tal manera que estas pruebas sólo permiten identificarlas hasta género, siendo
necesaria la identificación serológica para determinar la especie. Ei:i base a ello se describen cuatro
especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei ccin biovariedades, serovariedades y
subserovariedades de acuerdo a la constitución antigénica. Las especies están incluidas en 4
subgrupos denominados A, B, C y D. Sólo los grupos A, BY C tienen serovariedades.

En los medios de cultivo diferenciales, como ·el agar Mac Conkey y agar Salmonella-
Shigella, aparecen como colonia no fermentan la lactosa. No producen HzS. A diferencia de E. coli,
no producen lisina descarboxilasa, utilizan acetato como fuente de carbono y no fermentan la
lactosa, con excepción de algunas cepas de S. sonnei, que lo hacen-en forma lenta.

Las especies de Shigella son patógenos exclusivos. del hombre primates. Sin embargoy
pueden ser aislados de agua y alimentos contaminados recientemente con deposiciones humanas.
En el hombre son agentes de disentería bacilar (shigelosis), que se caracteriza por deposiciones
con mucus, pus y sangre.

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GÉNERO SALMONELLA:

· Este género ha estado sometido a constantes cambios de orden taxonómico o de

agrupación. De igual modo, la nomenclatura usada para designar las salmonellas, no se ciñe a las
reglas utilizadas en la sistemática bacteriana.

De acuerdo a la clasificación establecidá en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología SisteíJlática (y actualizado c·on anexo especial Nº 5 de 2004), la posición taxonómica
actual de Salmonella se ha simplificado, reagrupando todas las cepas (patógenas o no} en' dos
únicas especies: Salmonella enterica y Salmonella bongori. Ésta última (previamente S. enterica
subespecie V} no es patógena para el ser humano.

,/" ·,
A S. enterica subsp. enterica corresponden actualmente el 99% de los serotipos aislados
en clínica anteriormente conocidos bajo el esqUema de Kauffmann y White de la siguiente forma:
. .

S. cho/eraesuis subsp. cho/eraesuis

S. paratyphi A (grupo A)
S. paratyphi B (grupo B)
S. typhimurium (Grupo B)
s. paratyphi e (grupo C)
S. typhi (Grupo D)
S. enteritidis (Grupo D)

La especie Sa/monella enterica tiene seis subespecies (a veces presentadas como

subgrupos con letras romanas):

S.. enterica subsp. enterica (la cual actualmente ya no lleva el símbolo 1)

11 - S. enterica subsp. salamae
lila - S. enterica subsp. arizonae
lllb -s. enterica subsp. diarizonae
IV - S. enterica subsp. houtenae
/ ·.
· VI - S. enterica subsp. indica

Esquema de Kauffman-White: ambos investigadores diseñaron una clasificación de Salmonella

considerando ciertos determinántes ántigénicos presentes en el antígeno O, que determinan la
existencia de grupos o serogrupos de la A a la I y a los antígenos flagelares en fase 1, que hoy en
. día establecen el serotipo. La siguiente tabla contiene algunos ejemplos de los serotipos más
frecuentes en el ser humano.

Antígeno "O" Antígeno "H"

,·· Serovar o serotipo (serogrupo) Fase 1 Fase 2
Salmonella Paratyphi A Grupo A ·a -
1, 2, 12
Grupo B
Sa/monella Paratyphi 8 1, 4, 5, 12 b 1, 2
Salmone/la Typhimurium · 1,,4, s; 12 i 1, 2
Grupo Cl
Salmonella Paratyphi C .. .
1, 5 · .
6,-7, Vi -C
Salmonella Cholerae-suis 6, 7 c 1, 5
.;·.--:-
·Grupo O '
.. • . d.
Salmonella Typhi 9, 12, Vi-· -
Salmonella Enteritidis 1, 9, 12. g,m -
Sa/monel/a Gallinarum 1,9,12 - -
Sa/monella Pullorum (1), 9, 12 - -
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Designación actUal de grupos O (Esquema de Kauffmann y White): ·

Históricamente, los grUposO (por ~ntígenos somáticos) fueron designados por letras (A, B,
c,·:o, E, etc). Dado que ya se alcanzó lá letra Z fue
necesario éoritinuar con ios números 51 al 67. De
tal manera que actualmente la OMS recomienda designar cada grupo O usando el factor O
característico y aconseja abandonar la designación por letras:

Antigüo· Nuevo· Antigüo Nuevo Antlgüo Nuevo

A 2 G1-G2. 13 á 39
B 4 H 6,14 R 40
C1-C4 6,7 1 16 s 41
Ci-C3 8 J 17 T 42
D1 9 K 18 u 43
· D2 9,46 L · 21 V 44
D3 9,46;27 M 28 w 45
E1-Ei-E3 3,1 ''
N 30 X 47
E4 1,3,19 o 35 y 48
F. 11 p 38 z 50

De esta forma el conocido grupo A donde se encontraba Sa/monefla Paratyphi A,

corresponde al grupo 2.

Como esta clasificación ha resultado poco práctica en la clínica bacteriológica, permanece

coexistiendo. una nomenclatura diferente basada en la antigua clasificación de Salmonella en
donde se consideran los nombres de los serotipos (también llamados serovariedades) de este ,
_/

género como si fuesen nombres de especies. Este nombre se escribe con letras romanas, no en
•·. itálica y la primer letra va con mayúscula P0r ejemplo, a ·1'Salmonella enterica subsp. enterica
serotipo typhimurium", se le denomina "Salmonel/a Typhimurium" o "Salmonella ser.
Typhimurium". Estas denominaciones, aunque menos correctas desde el punto de vista
taxonómico estricto, son de aceptación mundial. Esto es sólo válido para las serovariedades de
SCJlmonella enterica subespecie enterica. •

Entre los cuadros clínicos que se asocian a Salmonel/a está la gastroenteritis que es
producida por todos los serotipos, con excepción de Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi, por
consumo de alimentos contaminados. También producen fiebre· entérica, la cual puede ser
· producida por S. Typhi, S. Paratyphi A, B o C.

a
Salmonella Typhi (bacilo de Eberth en honor ·su descubridor en 1880), constituye.· el
serovar más virulento y su único reservorio lo constituye el Ser humano. Este serovar presenta
algunas características fenotípicas especiales: produce H2S en muy pequeña cantidad, citrato
negativo, ornitina negativo y acidifica la glucosa sin'producción de gas;

Además, Salmonella puede inducir la producción de anticuerpos O y H, lo cual permite un

diagnóstico indirecto (serológico) a través de la Reacción de Widal.
, ___/
Dado el aumento de casos de intoxicacibnés alimentarias por Sálmonella Enteritidis á nivel
mundial, en el año 1998 el Ministerio de Salud de Chile a través de su Departamento sobre el
Ambiente emitió una circular respecto a las medidas preventivas para evitar contraer la
enfermedad. Este documento (Ord. N°98-1197) señala específicamente:

• No consumir huevos crudos o inadecuadamente cocidos, especialmente los niños, adultos

mayores y personas con inmunidad disminuida.
• Los huevos se deben cocinar a más de 6SQC, por más de 15 segundos. Esto se comprueba
cuando la clara está completamente opaca y endurecida y la yema inicia su proceso de
endurecimiento.
• Lavar con cloro superficies de trabajo que hayan estado en contacto con huevos y carnes
de aves crudas.
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y
¡r--,.

• Los huevos deben mantenerse refrigerados durante el transporte, almacenamiento, en las

salas de venta (almacenes y supermercados) y eh los domicilios, a una temperatura menor
de 52c.
• Sólo consumir productos que contengan huevos cocidos adecuadamente, a una
temperatura mayor de 65ºC por 15 seg.
• La mayqnesa debe provenir de fábricas autorizadas y su pH debe ser menor de 4,5.
• Debe prohibirse la mayonesa casera en establecimientos de _venta de alimentos y .
recomendar al consumo familiar mayonesas provenientes de fábricas autorizadas.
• Consumir carne de pollo y aves de corral completamente cocidas.
/.

Estas medidas deben extremarse en hospitales, casas de reposo de ancianos, distribuidores y

productores de alimentos (banqueteros).

GÉNERO YERSINIA:
( ·.

Comprende varias especies patógenas, tanto para el hombre como para los animales.
/ •.
Corresponden a. bacilos cortos Gram negativos no capsulados, pero Yersinia pestis presenta una
cubierta ya sea en productos patológicos como en cultivos a 37°C.

La mayoría de las cepas del género son más· activas a 25-28ºC qúe a 35-37°C, expresando
algunos caracteres fenotípicos (como la 'motilidad) y patogénicos tan solo a aquellas temperaturas.

Actualmente el género Yersinia comprende 13 especies de las cuales 3 son patógenas para
el hombre:

Yersinia pestis: antiguamente conocida como Pasteurel/a pestis, es el agente de la peste bubónica
.o peste negra, enfermedad que mató a la cuarta parte de Europa en el siglo XV.

Yersinia pseudotuberculosis puede producir enterocolitis y mesenteritis en el hombre. Su

aislamiento en el ser [Link] es bajo.

Yersinia enterocolitica produce enterocolitis (diarrea invasora), especialmente en niños hasta 5

años de edad. Es capaz, también, de producir sepsis en pacientes con trastornos del metabolismo
del Fe y con desórdenes de base. En Chile su aislamiento es inferior al 1 %, quizás porque no se la
busca de rutina. Con la excepción del agar SS, en el que crece pobremente, Y. enterocolitica crece
bien en los medios . comúnmente utilizados en los laboratorios para el aislamiento de
enterobacterias formando [Link] pequeñas, puntiformes. Fermenta lentamente la lactosa, por
lo que en medios como el agar Mac Conkey aparece como lactosa negativa o de color muy pálido.
En el agar XLD donde fermenta la xilosa, aparece con el mismo aspecto que la microbiota
. (amé!rillo). Crece más lentamente que el resto de las enterobacterias a 37°C, por lo que en los
cultivos de las heces puede pasar desapercibida, oculta por el crecimiento de la microbiota fecal.
.En este sentido, se aum~nta. la sensibilidad del cultivo si las heces se cultivan por duplicado, a 37 y
25ºC, o bien si los cultivos a 37°C se r!:!incuban otras 24 horas a 25ºC.

Teniendo en cuenta que Y. enterocolitica sí fermenta la sacarosa, es aconsejable utilizar el

medio de Kligler en lugar del TSI para la identificación presuntiva de esta especie, en el que
aparecerá alcalina la pendiente del agar, diferenciándolo con facilidad de las enterobacterias que
fermentan la lactosa y haciéndolo semejante a otros patógenos intestjnales (Shigel/a) lo que
pondría en marcha_ la id~ntific_ación qefi!litiva. ·

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

' /

GÉNERO KLEBSIELLA:
. ,/

Está formado por bacilos capsulados e inmóviles, en su mayoría lactosa positiva. En medio
sólido forman colonias mucosas, característica que pierden en los subcultivos. La identificación se
hace en bas~ a criterios bioquímicos.

Las especies que se reconocen son: K. pneumoniae con las subespecies pneumoniae,
ozaenae, rhinoescleromatis y Klebsiella oxytoca.

K. pneumoniae y K.. oxytoca se aíslan del intestino del hombre [Link], agua, plantas y
alimentos. K. pneumoniae subsp. pneumoniae se le puede encontrar en el trc)cto respirato'rio
como agente de neumonía, especialmente en alcohó_licos y enfermos hospitalizados (infección
intrahospitalaria). También pro~uce infecciones urinarias, otitis y diversos procesos infecciosos.
K. pneumoniae subsp. ozaenae produce el "ocena" que es una atrofia nasal y K. rhinoescleromatis . ./
producen el "rinoscleroma", tumor que destruye la mucosa nasal, bucal, faríngea y laríngea.

Los contenidos referentes a los géneros . Ent~robacter, •. Serratia,_ ·Proteus, Providencia,

Morganella, Citrobacter y Pantoea se ent~egarán en clases teóricas. La información de
identificación de los géneros y [Link] es mostrada en las tablas correspondientes de. este
Manual.

De igual manera, el grupo Klebsie/la, Enterobacter y Serratia (KES) presenta características ,j

con mucha semejanza, razón por la cual deben estudiarse cuidadosamente las pruebas
bioquímicas (ver tabla). Son lactosa variable.

GÉNERO PLESIOMONAS:

El género presenta sólo Uha especie: P/esiomonas shigelloides que tiene relación
taxonómica con el género Proteús y relación serológica· con Shigel!a' sonnei. SLÍ hábitat se
encuentran en el agua dulce y en las aguas de las ríos y forma parte de la microbiota fecal de
animales acuáticos y otras especies animales pero no del' ser humano.
. .
Corresponden a bacilos Gram ~egativos, anaerob,ios facultativos que presentan múltiples
flc)gelos polares. Son lactosa y sacarosa negativas, Indo! positivo, [Link] positiva, fermentadores
de la glucosa pero sin ·producción de gas, lisina y ornitina positivas, reducen nitratos a nitritos y
son oxidasa positivo (grari diferencia con los demás miembr?s de la familia Enterobacteriaceae).
Puede crecer en concentración de NaCI que va desde O a 5% y en pH entre 4 a 8. Su temperatura
óptima de crecimiento es 37ºC, pero crecen entre 8 y 45 2c, por lo que no crecen en aguas frías.

Crecen bien en el agar Mac Conkey (colonias lactosa negativas) o agar sangre (sin
hemólisis), por lo que se aísla sin dificultad.

P. shigelloides tiene gran slmÍlitud c'on el género. Aeromonas (de hecho fue una especie
del género Aeromonas), pero se diferencia de este ya que es
susceptible al vibriostático 0129,
razón por la cual también tiene similitudes con el género· Vibrio . Esto hace que deba realizarse el
diagnóstico diferencial entre los 3 géneros nombrados.

Se ha publicado que algunos serotipos de esta especie tiene reacción cruzada también con
Shigella dysenteriae A (1-7). Se recomienda que incluyendo en la rutina de trabajo de un
coprocultivo la realización de la prueba de citocromo-oxidasa (oxidasa) a toda colonia no
fermentadora de lactosa, no productora de gas ni ácido sulfhídrico y ureasa negativa, se puede
llegar en forma más rápida 'a identificar la especie.

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·-."'-;". Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

P. shigelloides produce una gastroenteritis autolimitada que comienza 48 después de la

infección relacionadas con el consumo de ostras y pescado crudo o mal cocido, y ha sido asociado
a diarreas espontáneas e infecciones extra intestinales de elevada mortalidad, tales como sepsis y
meningitis del recién nacido o en pacientes con enferrriedades de base.
/ '

Pruebas bioquímicas para Plesiomonas shigelloides

Pruebas Reacci(l.Q
Oxidasa (/+ )
Lisina Descarboxilasa ~
Ornitina Descarboxilasa +
Manito! -
Citrato -
Urea -
Indo! +
Producción de gas -
Motilidad V
DNAsa (*) -
Susceptibilidad al Vibriostático 0129 (*) s
Lactosa V
Arginina dehidrolasa +
Sacarosa -
Arabinosa -
(*) = se utiliza para diferenciarla de Aeromonas sp. (Aeromonas es R)

Esquema presuntivo de orientación de géneros de Enterobacterias más frecuentes en agar

Kligler /TSI

K/K K/A H2S- K/A H2S+ A/A H2S· A/AH2S+

Morganefla
Providencia
Shigella
Salmonella Escherichia
Edwarsiel/a Citrobacter Enterobacter
Pseudomonas Citrobacter · Salmonel/a Klebsiel/a
._ (una bacteria no Escherichia Citrobacter
Proteus Serratia
enterobacteria) Klebsiel/a Edwardsiella freundii
Yersinia
Enterobacter Morganel/a . -Citrobacter
Serratia Hafnia
Hafnia
Yersiriia
Plesiomonas

K = Alcalino, color rojo.

A = Ácido, color amarillo.
K/K = superficie alcalina, fondo alcalino {glucosa y lactosa negativo). En TSI además sacarosa negativo.
K/A = superficie alcalina (lactosa negativa), fondo ácído (glucosa positivo). En TSI además sacarosa negativo.
A/A= superficie y fondo ácido (lactosa y glucosa positivo). En TSI además sacarosa positivo.
H2S = Hidrógeno sulfurado. Se expresa por ennegrecimiento del agar. Sólo se produce si hay una fermentación
previa de la glucosa del medio.

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En algunos laboratorios para expresar los resultados de las pruebas del TSI, LIA y MIO se utiliza la
simbología en térrriinos de alcalin[~ación o acidificación 9 los· s,ignos + y - para referirse a la
o
presencia de una propiedad resultado de una reacción bi~químíca: ·

TSI: K = Alcalino, color rojo (no hubo utilización del carbohidrato)

A= Ácido, color amarillo (hubo fermentación)
Presencia de burbujas o rompimiento del .agar = Gas de glucosa +
Ennegricimiento del fondo del tubo= H2S.+

Forma de expresión de resultados: agar tendido/ fondo, gas, H2S

Ejemplo: K/ A+., - e:> Se interpreta que alcalinizó el tendido del tubo, acidificó el fondo del
··tubo, produjo gas de glucosa y no produjo H2S.
Desde el punto de vista de la utilización de los carbohidratos se interpreta
como Lactosa y sacarosa negativos y glucosa positivo.

LIA: K= ·a1cáiino, colcir ázül (hubo descarboxilación de la lisina siempre y cuando el TSI
muestre que la bacteria es fermentadora)
A = ácido, color amarillo (ausencia de descarboxilación pero demuestra que la
bacteria es fermentadora)
R = deaminación de la lisina, color rojo del tendido y fondo del tubo amarillo. ___/
[Link]ía de bÚrbujas o rompimiento del agar = Gas de glucosa +
Ennegricimiento del fondo del tubo= H2S'+

Forma de expresión de resultados: agar tendido/ fondo, gas, H2S

. /

Ejemplo: K/K - , - e:> Se interpreta que alcalinizó el tendido del tubo y el fondo del tubo, no
produjo gas de glucosa y no produjo H2S,
•,./
Desde el punto de vista de la utilización del aminoácido se interpreta como
Lisina descarboxilasa positivo~ siempre y cuando el TSI demuestre que la ·,)

bacteria es fermentadora. Si la bacteria es no fermentadora ninguna de las . ./

3 pruebas es interpretable en este medio .

. MIO: M = motilidad. Se determina por el enturbamiento de todo el agar. No se debe

· tratar de interpretar cuando la bacteria es no fermentadora ya que al no existir
oxígeno en el medio, aunque sea móvil, no aparecerá-turbidez por estar impedida
' •• ,.!
de crecer.
1 = lndol. Una reacción positiva se visualiza por la'aparición de un anillo rojo al
agrega'r el reactivo de Kovac. La reacción negativa se visualiza por el hecho que el
reactivo de Kovac no cambia de color al ser añadido al tubo.
O= Ornitina. Determina la descarbOxilación de la ornitina.

K = alcalino, color azul del medio (hubo descarboxilación de la ornitina siempre y

cuando el TSI muestre que la bacteria es ferm·entadora)
A= ácido, color amarillo del medio (ausencia de descarboxilación pero demuestra
que la bacteria es fermentadora) . .
'./
Forma de expresión de resultados: agar tendido/ fondo, gas, H2S

Ejemplo MIO: - - - e:> (M-1- O-)

Se interpreta como una bacteria inmóvil, indo! negativo y ornitina
descarboxilasa positivo, siempre y cuando el TSI demuestre que la
bacteria es fermentadora. Si la bacteria es no fermentadora ninguna de
las 3 pruebas es interpretable en este medio.
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· Diferencias entre los géneros Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia (KES)

/ '
Klebsiella Enterobacter Hafnia Serratia
Motilidad - + + +
Omitina descarbox. - + + d
Arginina dehidrolasa - d - -
f ' DNAsa - - - +
'--,
Citrato d + - +
Sorbitol V d· - +
f •

Características bioquímicas diferenciales de las principales especies y subespecies de Klebsiella

Klebsiel/a pneumoniae subespecie

Características ·K. oxytoca
pneumoniae ozaenae rhinoescleromatis
Urea + + - -
Test ONPG. Lactosa + + d -
VP + + - -
RM - - + +
LDC., gas de glucosa, citrato. -1:: + d -
f. Malonato + + - +
. -+
Indo! - - -
LDC = Lisina descarboxilasa.

, __
Características diferenciales de los géneros Pi'oteus, Providencia y Morqanella

CARACTERISTI CAS Proteus Providencia Morganella

Urea + d +
Invasión (o swarming)*. ·+ ·- . - .. -
H2S + - d
Gelatinasa + ... . . - -
Xilosa + - -
--~ - ..
Manosa ..- + +
Citrato ._ _-V + -
*=En medios con NaCI 0,5% y sin inhibidores

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Características diferenciales de las especies de Shiqelfa (la confirmación debe hacerse por
Serología)

ESPECIE s. dysenteriae 5.//exneri [Link] S. sonnei ' )

Serogrupo A B e D

lndol ± ± ± "·

Manito! . + + +
Ornitina
descarboxilasa - - - +

- _J

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Pruebas Bioquímicas por especie de los géneros clínicamente más importantes de la familia Enterobacteriaceae.

1
· Pruebas bioquímicas
Especie
-
Cítrobacter
[Link]íí
C. koseríi
C. amalonatícus
Enterobacter
• "
wt;;!ElJ'i, 1 ~~~·, - 7 Mi) ~lR~ ,-s•~· '!!;~•-.,.,;~

E. aerogenes 95 5 98 95 o 2 o 98 o 98 97 100 o 100 100 98 100 99 95

E. c/oacae 93 5 100 100 o 65 o o 97 96 95 95 o 97 100 25 100 100 75
E. gergovíae 55 5 100 99 o 93 o 90 o 100 90 o o 98 99 o 99 100 96
E. taylorae 10 5 100 100 o 1 o o 94 99 99 1 o o 100 o 100 99 100
E. sakazakíí 99 5 100 99 o 1 50 o 99 91 96 o 11 100 100 o 100 100 18
Pantoea
P. agg/omerans
Escheríchía
E. colí
E. co/i (inactiva)
Klebsiel/a
K. pneumoniae 98 10 98 98 o
'.-:>ii'>':'t.~l-,

95 o 98 o o
,W2,.l--«w'

o 99
~---",~,;(,
o 99 99
--~-90 99
~<:<.."1'~ '

98 93
'

K. oxytoca 100 20 95 95 o 90 1 99 o o o 99 99 100 99 99 98 100 98

K. ozaenae 30 98 o 30 40 6 3 o 65 o. 20 100 97 98 95 3
[Link]ínoscleromatis o 100 o o o o o o o o o 100 o 75 100 100 100 100 95
Los valores indican el porcentaje de positividad de cepas para las diferentes pruebas o reacciones.
1
IND, indo!; RM, rojo de metilo; VP, Voges-Proskauers; CIT, citrato; URE, urea; FEN, fenilalanina desaminasa; LIS, lisina descarboxilasa; ARG, arginina dihidrolasa; ORN, ornitina descarboxilasa;
MOV, movilidad; SOR, D-sorbitol; [Link], lactosa; SAC, sacarosa; MAN, D-manitol; ADO, D-adonitol; ARA, L-arabinosa; MAL, maltosa; MLN, malonato.
2

3
Citrobacter koserii se le denominaba anteriormente Citrobacter diversus.
-)
Pantoea agglomerans se le denominaba anteriormente Enterobacter agglomerans.
t =) .::)

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~ruebas bioquímicas1'
Especie H,S
LAC RM VP · CIT
TSI
URE FEN ·. LIS ARG ORN MOV I SOR I IND I SAC 111/ÍAN I ADO I ARA I MAL I MLN

Edwarsiella tarda o 100 o 1 100 o o 100 o 100 98 o 99 o o o 9 100 o

Morganella morganii 1 95 o o 20 95 95 1 o 95 95 o 95 o o 1
Proteus
P. mirabilis
P. vulgaris
P. penneri
Providencia
P. rettgeri
P. stuartii
P. alcqlifaciens
5almonella
5. entérica
5. Typhi
5. Choleraesuis
5. Paratyphi A_ ·
5higella
Shigella grupos A; B, e
S. sonne,:
5erratia
S. marcescens
S. /iquefaciens
S. rubidaea
-)42
-il
.
Yersinia
Y enterocolitica o
Y. pestis o , o , o 1. o I o I so 1 . o I o 1 97 1. o 1 100 1 80 1 o
IND, indol; RM, rojo de metilo; VP, Voges-Proskauers; CIT, citrato; URE, urea; FEN, fenilalanina desaminasa; LIS, lisina descarboxilasa; ARG, arginina dihidrolasa; ORN, ornitina descarboxilasa; MOV~ movilidad; SOR, D-
sorbitol; LAC, lactosa; SAC, sacarosa; MAN, D-mélnitol; ADO, D-adonitol; ARA, L-arabinosa; MAL, maltosa; MLN, malonato.
4
La
Salmonella = identificación final DEBE h~cerse con serología. ·
5
Shigell~ dysenteriae (A), Shigel/a flexneri (~), Shigella boydii (C). La identificación final DEBE hacerse ccmsercilogía.
6
Shigella sÓnriei = La identificación final DEBE hacerse con serología. · ·

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í

/'

Í'

Cuadro 1. Diferenciación del género Citrobacter (TSI A/A o K/A, móvil).

(

( '
Especie H2S Ornitina descarboxilasa Fermentación de D-Adonitol
í
C. freundii 78 o o
C. koserii_ o 99 99
C. amalonaticus 5 95 o
í'

Cuadro 2. Diferenciación del género Enterobacter (TSI A/A, móvil).

Í' Especie Lisina Arginina Fermentación de Fermentación de

,- '
descarboxilasa dehidrolas.a D-Sorbitol Lactosa
r
E. aerogenes 98 o 100 95
í
E. cloacae o 97 ' - 95 93
í E. gergoviae 90 ' o o 55
í' E. taylorae o 94 1 10
E. sakazakii o 99 o 99

Cuadro 3. Diferenciación del género Escherichia.

Especie TSI Lisina Movilidad a Fermentación Fermentación ,

í
descarboxilasa ,35ºC de Lactosa de
í D-Sorbitol
E. co/i A/A 90 95 95 94
E. co/i (inactiva) K/A 40 ,5 , 25 75
( '
E. hermannii A/A 6 99 45 o

r· Cuadro 4. Diferenciación del género Klebsiella (TSI K/A o A/A. no móvil).

,,

Especie lndol Rojo de Voges- Urea Utilización de

metilo, Proskauer malonato
K. pneumoniae o 10 98 95 93
K. oxytoca 99 20 , 95 90 98
K. ozaenae o 9'8
,.
o· o 3
K. rhinoscleromatis o 100 o o 95

Cuadro 5. Diferenciaciori del género Proteus (TSI A/A o K/A. H2S\ móvil).

r
Especie lndol , Ornitina descarboxilasa Fermentación de
í Maltosa

r P. mirabilis 2 ' ''

99 o
P. vulgaris 98 o 97
··- P. penneri o ,O 100

í'
Cuadro 6. Diferenciadón del género Providencia (TSI A/A o K/A, móvil).
(

í Especie Fermentación de D-Manitol Fermentación de D-Adonitol

(' P. rettgeri 100 100
P. stuartii 10 5
(
P. a/califaciens
' 2 .98

---·- -----· ----------·-------~--¡--~--:·--· ----~-------~,----·-- - -- ---··- --

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Cuadro 7. Diferenciación del género Serratia (TSI A/A. móvil).

Especie Rojo de Metilo Fermentación de Fermentación de Utilización

L-Arabinosa Lactosa del
Malonato
S. marcescens 20 o 2 3
S. licuefaciens 93 · 98 10 2
S. rubidaea 20 1 100 94

Cuadro 8. Diferenciación del género Yersinia (TSI A/A o K/A, no móvil).

Especie TSI Urea Ornitina descarboxilasa Fermentación de

Sacarosa
Y. enterocolítica A/A 75 95 95
Y. pestis K/A 5 o o

Cuadro 9. Diferenciación del género Shiqella (TSI K/A, no móvil)*.

Especie Ornitina descarboxilasa Fermentación de Lactosa

-.
Shigella spp. grupos A, B, C 1 30
Shigella sonnei 98 90
* Se recomienda la identificación de las especies de Shigella por métodos serológicos.

Cuadro 10. Diferenciación de 3 serotioos de Sa/monella enterica (TSI K/A, móvil)*.

Especie H2S Lisina Ornitina Fermentación de

descarboxilasa desea rboxil_asa L-Arabinosa
S. Typhi 95 98 o o
S. Cholerasuis 50 .95 100 100
5. Paratyphi A 10 o 95 100
* Se recomienda la clasificación de Salmonella por métodos serológicos.

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ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 5

OBJETIVOS:

1. Reconocer las características morfológicas y fisiológicas de la Familia Enterobacteriaceae.

2. Diferenciar los géneros bacterianos que constituyen esta familia.
3. Reconocer y diferenciar las principales especies· y su importancia clínica.
4. Determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos de las cepas estudiadas.

ACTIVIDADES:

1. Se cuenta con diferentes cepas de Enterobacterias.

a) Cada cepa se sembrará en agar Mac-Conkey, agar Salmonella - Shigella (SS) y XLD para su
aislamiento y estudio.

2. Incubar a 35º Cpor 24 horas.

3. Describa las colonias en las placas de agar. sangre según:

\,__ _
A) Forma
B) Borde
C) Elevación
D) Superficie
E) Color

4. Realizar pruebas bioquímicas.e incubar po~ 24 ha 36±1ºC:.

\.._ __

• agar 0/F con y sin vaselina

• agar urea de Christensen.
• agar citrato de Simmons.
• agar movilidad - indo.!:- ornitina (MIO).
• agar hierro - lisina {LIA).
• agar- hierro - triple azúcar (TSI). ).'

5. Identificar el género y la especie de cada una de las cepas estudiadas, de acuerdo a tablas de
identificación.

6. Realizar antibiograma a las cepas en estudio, por el método de difusión en agar de Kirby y
Bauer. Incubar por 18 h a 36±1ºC. ·

\.... 7. Leer los antibiogramas e interpretar la susceptibilidad según la tabla para enterobacterias.

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- De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004), este orden comprende
sólo una familia (Vibrionaceae) que presenta varios géneros pero sólo uno de importancia clínica
_en el ser humane>: Vibrio. Este orden forma parte de de la Clase Gammaproteobacteria, Phylum
Pr9teobacteria. · · -

FAMIUAVIBRIONACEAE

1.- Características generales de la familiaVibrionaceae.

La familia Vibrionaceae incluye el género Vibrio. Antiguamente los géneros Aer@monas y

Plesiomonas pertenecían a Vibrionaceae pero actualmente pertenecen a otras· ~familias:
•. Aerbmonas a Aeromonadaceae y, P/esiomonas a Enterobacteriacéae. Las diferentes espcecies de
Vibrio que se aíslan de muestras clínicas muestran características bioquímicas similares a fas de los
géneros de la familia Enterobactéfiaceae, a Pseudomonas y otros géneros relacionados. .-

Las especies de Vibrio se caracterizan por ser bacilos Gram-negativos anaerobios

facultativos, de forma curva, que tienen motilidad y poseen un flagelo polar. No forman e·sporas,
miden de 0.5 a 0.8 µm de diámetro por 1.4 a 2.6 µm de largo. Todas estas especies producen la
enzima citocrómo C oxidasa (excepto .fa especie Vibrio metschnikovii}, fermentan la glucosa y
algunos producen gas. El cloruro de sodio estimula el crecimiento y algunas espedes son
estrictamente·halofílfcas. El género Vibrio contiene más de 50 especies y 11 de éstas son e~pecies
patógenas para el ser humario.

,.
2. Significado clínico.

El patógeno más reconocido del género Vibrio es Vibrio · cholerae. El cólera puede
presentarse en·una forma leve, moderada o grave. Una diarrea sin fiebre y sin dolor puede- ser lo
único que se manifiestaclínicamente durante la infección; pero en su forma grave el cóiera .es una
de las enfermedades más rápidamente fatal, ya que en el plazo de tres horas puede matar una a
persona previamente sana. Lo más común es que la enfermedad dure de 24 horas a varios días.
Otras especies del género Vibrio~ como V. parahaemolyticus, V. algino/yticus y V. mimicus se •J.

asocian tanto a infecciones intestinales como extraintestina'les. · J

3. Morfología colonial en medios de aislamiento primario.

.. . .

Las especies de Vibrio son capaces de crecer en la mayoría de los medios rutinarios de
laboratorio, incluyendo agar sangre i¡ agar Mac Conkey. Las [Link] en estos_ medios
son muy similares a las producidas por especies de la familia Enteróbacteriaceae. _Sin embargo,
debido a que algunas especies son específicamente halofílicas, es necesario agregar una
.J
cóncentraciór¡ final de 1% NaCI a aqµellos medios que [Link] d~ sal.
0

Usualmente es necesario hacer un enriquecimiento de estas bacterias a partir de-ios

diferentes tipos de muestras (heces, agua, alimentos) para aumentar la recuperación en los
''--.,,,
medios de aislamiento primario. El medio de enriquecimiento más frecuentemente utilizado es el
Agua Peptonada Alcalina (APA), el cual, una vez inoculado, se incuba a 35°C por 6-12 h9ras en
aerobiosis antes de realizar los subcultivos en medios de aislamiento primario.

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~.. ·
..

El medio de aislamiento primario más recomendado para la recuperación de las especies

de Vibrio es el agar TCBS. Las placas de agar TCBS se incuban hasta por 48 horas antes de
descartarlas. Es importante examinar cuidadosamente el crecimiento y el color de las colonias en
las placas de agar TCBS.
/ -,

GÉNERO VIBRIO:

Vibrio cholerae:

a
Corresponde un bacilo Gram negativo; anaerobio facultativo, no capsulado. Presenta
forma de coma, es extremadamente móvil debido a su único flagelo polar, mide entre 0.2 y 0;4 µm
por 1.5 a 2.4 µm. Son lndol positivo, utilizan el citrato de Simmons, descarboxilan la lisina y la
ornitina, producen ácido de la maltosa, manita, sacarosa y trehalosa y reducen los nitratos a
nitritos. Vibrio cholerae 0139, toxigénk~, no requiere sal y es resistente al agente vibriostático
0/129.

El V. cholerae 01 con sus dos biotipos es el responsable del Cólera Epidémico, una
enfermedad infecciosa con un cuadro clínicff caracterizado por vómitos y diarrea intensa, que
puede llevar a la deshidratación grave. Dicha bacteria ingresa al organismo con el agua o los
alimentos contaminados.

Posee un antígeno flagelar común H y un antígeno somático O que lo clasifica .en

serogrupos:
-Serogrupo 01: se divide en biotipo Clásicoy biotipo EITor, producenJoxina colérica (sólo un 5%
carecen de ella}. El biotipo El Tor es el responsable de la séptima panJemia que se inicio en 1961
cuando apareció la bacteria como causa de epidemia de cólera en Celebes (Sulawesi), Indonesia.
-Serogrupo 0139: produce toxina colérica,es similar a El Tor.

Tanto a los V. cholerae serogrupos•Ol como 0139 se les denomina "vibriones coléricos".
Para el aislamiento de esta especie se utiliza el agar TCBS donde produce colonias amarillas ya que
fermenta la sacarosa. frente a. la obtención de colo.nías sospechosas se debe repicar a un agar no
/,--·, selectivo como TSA (agar Soya Tripticasa) o BHIA (agar Infusión cerebro corazón} y luego realizar
pruebas bioquímicas y serología. Existen pruebas rápidas de aglutinación mediante anticuerpos
monoclonales para V. cholerae 01 y 0139. El diagnóstico indirecto se realiza por técnicas de
inmunoensayo como el ELISA o por biología molecular mediante PCR.

Chile se mantiene libre de cól~ra a través de la ejecución d.e acciones de prevención,

· control y la vigilancia epidemiológica de laboratorio en personas y ambiente realizada desde el
brote de cólera que afectó a nuestro país en 199.1. El último caso registrado ocurrió en enero de
1998, en San pedro de Atacama, Región de Antofagasta .

. Desde mediados de octubre de 2010, se [Link] Haití una epidemia de cólera serotipo
Ogawa que a marzo de 2012 contabiliza 520.000 personas afectadas, con aproxima~amente 7.000
fallecidos. Este brote se propagó a República Dominicana donde se ha producido 160 muertes
aproximadamente.

El 23 de julio de 2011, el ISP confirmó .el primer caso de cólera asociado al brote de Haití en
una paciente que venía de llegando de Punta Cana, República Dominicana. La cepa correspondía al
serogrupo 01, serotipo Ogáwa, biotipo El Tor, ·genéticamente corresponde al don de Hatití y
República Dominicana. · · ·

La recomendación del ISP es sembrar la muestra de deposiciones en agar TCBS, incubar 24-
48 horas a 35º C y las colonias amarillas. (sacarosa positiva,s} repicarlas a un agar sangre, incubar 4-
5 horas a 35ºC, realizar oxidasa. Si es negativa, descartar,· pero si es positiva, realizar batería
primaria: > '

/,,..'
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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Batería primaria para V. cholerae: Oxidasa, String test, Tolerancia escala de sal, MIO, TSI, LIA,
Indo!

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

AgarTCBS: colonias sacarosa positiva (colonias amarillas)

Oxidasa: positiva
TSI A/A-,-
LIA K/K-,-
'.._ __.,J

MIO +,+,+ ó +,-,+*(*El medio MIO no es muy sensible para la prueb_a de indo! de Vibrio)
·String Test: positivo · - ·
Tolerancia al NaCI 1% (+), NaCI 3% (+), NaCI 6% (-)

Si hay coincidencia en los [Link], la_ cepa debe ser notificada y env¡'ada al ISP para
confirmación en tubos de agar Mueller Hinton o agar Soya Tripticasa.

Vibrio parahaemolyticus:

Se encuentra en el agua de mar y estuarios [Link] ·hábitat natural lo que no implica que
exista riesgo permanente de infección. Se lo ha relacionado con enfermedad debido al consumo
de agua y productos ·de ·mar, mariscos o pescados consumidos crudos. Se diferencia de V. cholerae
por ser halófilo (crece en un. 8% de NaCI), no fermenta sacarosa, por lo que en el TCBS da colonias
verdes y no aglutina con el suero 01. La temperatura óptima para su desarrollo es entre 20 y30ºC,
la que permite una mayor concentración de bacterias en épocas cálidas. A l0ºC se retira de la
columna de agua (mar), pero se mantiene en el sedimento desde donde reemerge cuando las
condiciones son otra vez favorables como en el verano.

V. parahaemolyticus es un enteropatógeno emergente en Chile, que ha producido brotes

epidémicos en clara asociación con el consumo de mariscos, especialmente moluscos bivalvos - /

crudos o mal cocidos. Estudios señalan que las cepas chilenas pertenecen al clon mundial 03:K6,
que es TDH positivo, TRH negativo, ureasa negativo, y que .ha sido aislada en Antofagasta en 1998
y en Puerto Montt en 2004. La situación epidemiológica actual en Chile muestra que entre las
semanas 1 y 16 del año 2011 (2 de enero al 23 de abril), se notificaron 71 casos, inferior a lo
observado en el mismo período de años anteriores: 2010 (358 casos), 2009 (704 casos), 2008
· (3,·643 casos), 2007 (1.008 casos) y 2006 (3.651 casos).

Produce tres tipos de cuadros clínicos: gastroenteritis, sepsis e infección de heridas, siendo
el primero el más importante que se manifiesta con una diarrea acuosa y cólicos abdominales,
acompañado de náuseas, vómitos, fiebre y cefalea. El periodo de incubación de la infección ' ./
gastrointestinal es de 4 - 96 hrs., con un promedio de 15 horas. Además produce intoxicación
alimentaria, definida como la presencia de dos o más personas que presentan los mismos
síntomas y signos y han comido lo mismo en las últimas 72 horas. '-_./

La recomendación del ISP es sembrar la muestra de deposiciones en agar TCBS, incubar 24-
48 horas a 35º C y las colonias verdes (sacarosa negativas) repicarlas a un agar sangre, incubar 4-5 - J

horas a 35ºC, realizar oxidasa. Si es negativa, descartar, pero si es positiva, realizar batería
primaria:

Batería primaria para v. parahaemolyticus: •. /

----.,

TSI*
LIA*
MIO*
} *Agregar NaCI al 1%

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínlca y Diagnóstico Microbiológico. Ediciéln Nº7 - 2014

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Lectura de pruebas presuntivas:

Agar TCBS: colonias sacarosa negativa (colonias verdes)
¡' •
Oxidasa: positiva (realizarla de un medio no inhibitorio)
TSI K/A-,-
LIA K/K-,-
MIO +,+,+ ó +,-,+ *
* El medio MIO no es muy sensible para la prueba de indol de Vibrio.

Si hay coincidencia 'en los resultados, la cepa debe ser nÓtificada y enviada al ISP para
confirmación en tubos de agar Mueller Hinton {1% NaCI) o agar Soya Tripticasa (1% NaCI).

Otras especies ·de vibriones no 01 que se aislan d~I ser humano produciendo diarreas,
sepsis, infecciones de heridas, oídos y otros sitios como consecuencia de la exposición a baños de
mar en aguas contaminadas son: V. hol/isae, [Link], V. furnissii, V. mimicus, V. vulnificus, V.
alginolyticus, V. cincinnatiensis, V. metschnikovii y V. damsela . ._ ·

Apariencias de las colonias de especies de Vibrio en agar TCBS.

Organismo Color Crecimiento

[Link] Amarillo Bueno
V.carchar_iae Amarillo.-., Bueno
V; choferae Amarillo Bueno
[Link] Amarillo .. •· Muy malo.
V. /luvia/is .. Amarillo •. .......• Buer:ip
[Link] Amarillo . . .. Bueno
[Link] Amarillo .. Puede ser escaso
[Link] Verde Reducido a 35ºC
V. hollisae Verde Muy malo
V. mimicus Verde Bueno
V. parahaemolyticus. Verd_e Bueno
V. vulnificus Azul-verde Bueno

Es importante obs_ervar que en el medio ,:CBS, aunque es selectivo, pueden crecer algunas
especies entéricas como Proteus y Enterococcus, pero sus colonias- son usualmente pequeñas y
translúcidas. Las colonias de: las especies de Proteus que fermentan sacarosa producen colonias
amarillas que deben ser diferenciadas de_ las de Vibrio. Otros géneros como Pseudomonas y
Aeromonas pueden crecer en placas de agar: TCBS y usualmente forman colonias azules.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (2005}, este orden comprende dos familias, de las cuales
Aeromonadaceae, a través de su género Aeromonas tiene importancia clínica en el ser humano.
Este. orden forma parte de de la Clase Gammaproteobacteria, Phylumproteobacteria.
. .

FAMILIAAEROMONADACEAÉ-

· Esta familia _está compuesta de4 géneros, siendo Aeromonas el de importancia para el ser
· humano.

GJÉNERO AEROMONAS:

Los miembros de este género· son anaerobios facultativos y Gram negativos. Son oxidasa y
cata lasa positivo, reducen nitratos .a nitritos, fermentan la O-glucosa y otros carbohidrátos. Son
bacilos o cocobacilos, crecen entre 10ºC y 42ºC, con pH 4.5 hasta 9 y concentraciones de NaCI
. entre O a 4 %_. Producen gran cantidad de enzimas extracelulares entre eUas DNAsa, y en general
· son resistentes al factor vibriostátiéo 0/129, disco de 150 µg. Las especies de importancia médica
son móviles por flagelación polar. ·. · ·

Habitan en aguas, todas con baja concentración _salina, en ·diversos productos frescos:
carnes, leche, helados. Producen gastroenteritis que va ·desde diarrea acuosa hasta disentería, las
' muestras de materia fecal no tienen leucocitos ni hematíes. Las infecciones en general se
· autolimitan pero los niños pueden necesitar hOspitalización debido a la deshidratación. Otro tipo
• de infecciones en el ser humano, a'dquiridas en la comunidad, son fundamentalmente infección de
· piel y tejidos blandos a partir de heridas contaminadas por agua causado principalmente por A.
hycirophi/a. En medio hospitalariose'presentan generalmente [Link] siendo en este
. casoA. caviae la especie más frecuentemente aislada. Su aislamiento e identificación es similar a
· las enterobacterias. ·

Crece bien en medios comU~es para enterobacterfas y también en agar selectivos (Mac
Conkey}. El. medio T_CBS es usualmente inhibitorio para estas bacterias. Agar sangre con 20 mg/mL
de ampicílina (ABA) es útil para el aislamiento de todas las especies de Aeromonas excepto A.
trota que es sensible a la ainpiciliná. Las:especies de relevancia clínica son.~ hemolíticas; a las
. colonias ~ hemolíticas en ágar sangre se les realiza oxidasa e indo!, cualquier colonia que da ambas
pr~ebas positivas debe someterse a identificación definitivá. · ·

'- _/·

Aeromonas hydrophifa:

· Es la especie tipo que· puede provocar en el ser humano diarrea, además de endocarditis, ,./
sepsis, osteomielitis, e infecciones de heridas siendo más frecuentemente de pacientes con
factores predisponentes. La mayor parte de las cepas p~ésentah una marcada ~ hemólisis en agar
sangre:

Para la identificación de ~eromonas, es necesario [Link] fundamentalmente de

Víbrio y P/esiomonas, esta última se diferencia fácilmente de Aeromonas por la reacción positiva
para lisina, ornitina, arginina y por la' fermentación de inositol. Vibrio es más difícil de diferenciar
de Aetomonas. La. resistencia al agente vibriostátiCO" 0/129 'y ·,a imposibilidad de crecer en
concentraciones de sales mayores o iguales al 6% .usualmente ;indican el :género Aerómonas. La
excepción es Vibrio cholerae 0139, toxigénicó, que no requiere sal y" es resistente al agente
vibriostático 0/129. Sin embargo el patrón:de deca_rboxilasa lisina y ornitina positivas y_ ·arginina
negativa, la ausencia de producción de gas· de la glucos·a y fa fermentación de la salicina .separan
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este microorganismo de Aeromonas. . . . . . ..

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Cuadro l. Características fenotípicas de especies de Vibrio clínicamente importantes. i

Prueba/Organismo V. cho/erae V. mimicus V. metschnikovii V. hollisae. V. damsela V. fluvialis V. furnissii V. algino/yticus V. parahaemolyticus V. vulnificus

Producción de lndol* 99 98 20 97 o 13 11 85 98 97
Rojo Metilo* 99 99 96 o 100 96 100 75 80 80
V. Proskauer* 75 9 96 o 95 o o 95 o o
Citrato de Simmons 97 . 99 75 o o 93 100 1 3 75
H2S en TSI o o o o o o o o o o
Urea o 1 o o o o o o 15 1
Fenilalanina · o o o o o o o .1 1 35
Arginina* o o 60 o 95 93 100 o o o
Lisina* 99 100 35 o 50 o o 99 100 99
Ornithine* 99 99 o o o o o 50 95 55
Motilidad .(36ºC) 99 9~ 74 o 25 70 89 99 99 99
Hidrólisis ·de gelatina* 90 65 65 o 6 85 86 · 90 95 75
Utilización del Malónato 1 o o. o o o 11 o o o
Ácido a partir de:
O-Glucosa 100 · 100 100 100 100 100 100, 100.· 100 100
Gas a partir de: · ..
'
· O-Glucosa. o o o O· 10 . O.. · 100 O· o o
Ácido a partir de: .- ....
0-Adonitol · o o o. o o o o 1 . o o
L-Arabinosa o 1 o 97 o 93 100 1 80 o
[Link] o o o o o 65 89. o o o
Celulosa 8 o 9 o .,
o 30 11 3 5 99
Oulcitol o o O· .. .o o o o o 3 o
Eritritol o o o o o o o. o O· o
O~Galactosa 90 · 82 45 100 · 90 96 100 20 92 96
. Glicerol -, ..
.. ' 30 13 100 o o 7 55 80, 50 1
Myo-lnositol o o 40 o o o o o o o
Lactosa 7 21 50 o o 3 o o 1 85
Maltosa 99 99 100 o 100 100 100 100 99 100
0-Mánitol 99 99 96 o o 97 100 100 100 45
0-Manosa 78 99 100 100 100 100 . 100 99 100 98
Melibiosa 1 o o o o 3 11 1. 1 40
 udp Esc;uela de .
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Continuación
Prueba/Organismo V. cholerae V. mimicus V. metschnikovii V. hol/isae V. damsela V. f/uvialis V. fumissii V. alginolyticus . V. parahaemolyticus V. vulnificus
Rafinosa o o o o o o 11 o o o
L- Rhamnosa o o o o o o 45 o 1 o
Salicina 1 o 9 o o o o 4 1 95
D-Sorbitol 1 o 45 o o 3 o 1 1 o
Sacarosa 100 o 100 o 5 100 100 99 1 15
Trehalosa 99 94 100 o 86 100 100 100 99 100
DsXiloSéjl o ,, o .,
o ..
o o ·, o o o o o
Hidrólisis de es~ulina o o 60 o o 8 o 3 1 40
Utilización de Acetato 92 78 25 o . O, 70 65 .o 1 7
.
Nitrato • Nitrito · 99 ' 100
'
o · 100 100 100 100 100 100 100
Oxidasa ·· . 100 100 o 100 95. 100 100 100 100·• 100
DNAsa (25ºC) 93 55 50 o 75 100. 100 95 92 50
Lipasa 92 17 100 o o 90 89 85 90 92
TestONPG 94 90 50 o o 40 35 o 5 75
Pigmento ¡;¡marillo o o o o o o o o o o
(25ºC)
Crecimiento en caldo
nutritivo cpnteniendo:
0% NaCI··· 100 .. 100 O· O· o o .
, o. o o
.,
o
1% NaCI 100 100 "100 99 100 99 99 99 . 100 99
6% NaCI · 5~ 49 78 83 95 96 100 100 99 65
8% Na9I. 1 o 44 o o 71 78 94 80 o
10% NáCI ··
' Qº· o 4 o o 4 o 69 2· o
12% NaCI o O' o o '
o o 17 1 o
Swarming (25ºC) - - - - - - - + + -
Prueba vibrostática· 99 95 90 40 90 · 31 o 19 ·20. 98
0/129
Inhibición Polimixina B 22 88 100 100 85 100 89 63 54 3

1 Los valores indican porcentaje d_e positividad de diferentes cepas para una misma prueba bioquímica.
2 Estas pruebas se realizaron en los correspondientes medios de cultivo conteniendo 1% de NaCI. · ·
3
+ indica ;z:90¾ de positividad, - indica :S10% de positividad.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

TABLA DE IDENTIFICACION DE LAS ESPECIES

. .
MÁS
.
IMPORTANTES DE Vibrio, PlesiomonasyAeromonas

Agente TSI Arginina Omitina Sacarosa NaCI NaCI NaCI Arabinosa VP Lactosa Hemólisis

vibriostálico 0% 6,5% 8%

V1brio r;holerae s KA/A~.- - + + + V - - V - V

Vibrio a/ginolyticus . .S AJA-,- - V +. - + + - + - V
' .
, Vibrio
parahaemolyticus
,S K/A-,- . - + -. - +. ·+ + ..- - V

Vibrio vulnificus ·S AJA-,- .. - V ·V. - +H - - .. - + V

Vibrio aamsela : ,S . K/A-,- + - - - + - - + - V
Plesiomonas
shige/loides
s AK/A-,- + + - + - - - - V -
Aeromonas
hydrophila
R ',,
AJA+,- + - ..
+ + - - + + V
..
+
; ' ;

Aeromonas veronii R AJA+;- ' + - V + - . - - V - +

Aeromof!OS caviae R '. AJA-,- + - + +. - - + - V -
Aeromonas ..
schubertii
R K/A + - - + - - - - - V

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Tecnología ~Vlédica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (2005}, este orden comprende cuatro familias; dos de las cuales tienen
importancia clínica en el ser humano: Campylobacteraceae y Helicobacteraceae. Este orden
forma parte de de la Clase Epsi/onproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

FAMILIA CAMPYLOBACTERACEAE

Esta familia posee 4 géneros, deis de los cuales incluyen especies patógenas para el ser
humano: Campylobacter y Arcobacter.

Las diferencias fundamentales entre los géneros de Carripylobacter y Arcobacter son que
Campylobacter no puede crecer a 15ºC, es móvil por un solo flagelo polar en uno o sus dos
extremos y en cultivos viejos degeneran a formas cocoides; Arcobacter tiene un solo flagelo,
Crece bien a bajas temperaturas (17°C) · pero mal a 37°C y 42ºC, a 30ºC pueden crecer
aeróbica mente.

.-
GÉNERO CAMPYLQBACTER:

Actualmente se reconocen 19 especies dentro del género .. Corresponden típicamente a

bacterias Gram negativas, que no forman esporas, con forma de So espiral (0,2.,..0,8 µm de ancho
y 0,5-5 µm de largo}, con flagelación monótrica o anfítrica, lo que le confie,re una movilidad
característica, como. la de .un sac¡¡corchos. Son oxidasa positiva. Estas·bacterias son microaerófilas
estrictas y necesitan de un 5 a un 6% de oxígeno para su- desarroll9, pero algunas pueden crecer
también aeróbicamente o anaeróbicamente. No fermentan ni oxidan los carbohidratos. Algunas
especies, particularmente C. jejuni, C. coli y [Link], son termotolerantes, y .crecen óptimamente a
42~C. Pueden colonizar superficies mucosas, generalmente del tracto intestinal, en la n,ayoría de
· las especies de mamíferos y de aves probadas.•

La especie C. jejuni comprende dos subespecies (C. jejuni subespecie jejuni y C. jejuni
subespecie doylei} que pueden diferenciarse sobre la base de la reducción del nitrato (la
s,ubespecie doylei no reduce. el nitrato}. La subespeci~ jejuni se ¡¡ísla má.s fácilmente que la
subespecie doylei. Campylobacter jejuni y C. coli son las especies patógenas más importantes,
porque son agentes zoonóticos.
,;
'/
Las especies termotolerantes (algunos autores le denominan termófilas} dentro del
género son aquellas capaces• de crecer .a 42-43ºC pero no a .25ºC, .comprende C. jejuni
(subespecies jejuni y doylei}, C. cofi, C. /ari(Biovarureasa +y:} y C. upsaliensis.
~.
''- ...,/

Campy/obacter jejuni subsp, doy/ei:,

Estos bacilos Gram negativos, curvos o espiralados, presentan también un único flagelo en uno o ,,.. _\
''._. ./
ambos extremos. Son microaerófilos y desarrollan lentamente entre 35 y 37°C, .los que
corresponden a su temperatura óptima de crecimiento. Algunas cepas pueden crecer ,.__,/
,,.....,,
pobremente a 30 y a 42ºC. \.., __ ,,/"

Ha sido aislado [Link] de la región del antro gástrico en pacientes con. úlcera gástrica ---.,
. \. __ ,,
[Link] crónica activa y de niñ[Link] [Link].
\ .. /

' /
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udp Escuela de
/ --~ Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Campy/obacter jejuni subsp. jejuni:

í -.
Esta es una bacteria zoonótica de distribución mundial, considerada como el primer
í'
agente de diarrea en el ser humano en los países desarrollados y el segundo o tercero en las
naciones en vías de desarrollo. Esta es la especie del género aislada con mayor frecuencia, tanto
de animales como del propio ser humano. Es considerado el más virulento por su mayor
resistencia a la fagodtosis.

Son bacilos Gram negativos curvos, espiralados o en forma de S itálica que presentan -un
único flagelo en uno o en ambos polos. Miden 1,5 a 3,4 µm de longitud por 0,2 a 0,4 µm de
ancho. En cultivos de varios días degeneran a formas cocoides o esféricas que han perdido su
viabilidad. ·

Es de crecimiento relativamente lento y se desarrolla bien en medios que contengan

peptona y extracto de levadura. Es quimioorganotrófico, no utiliza los hidratos de carbono y
obtiene su energía de los aminoácidos y de intermediarios del_ ciclo de los ácidos tricarbox(licos
que no sean hidratos de carbono. Su metabolismo es exclusivamente respirat~rio. Sin embargo,
el oxígeno, a la concentració,:i en que se encuentra en la at_mósfera normal (20~21%) le es tóxico y
para su [Link]>llo necesita una concentración del 5-10%. .
. .. , ,
Las especies termotolerantes de Campylobacter crecen mejor a 42-43º.C que a 37ºC. La
temperatura más alta, además de favorecer s~ desarrollo, actúa como un· factor .adicional de
inhibición de la microbiota acompañante. El periodo de incubación ideal es de 48 h.

Las colonias de C. jejuni subsp. jejuni son grisáseas o de un leve tinte rosado, no
hemolíticas, planas o discretamente convexas, brillantes y efusas, con tendencia a difundirse a lo
largo de la estría de inoculación produciéndose, a veces, zonas de confluencia del cultivo. Muchas
cepas presentan una franca diseminación por la superficie del medio formando un velo,
especialmente cuando el medio de cultivo es fresco·y posee ·bastante hümedad. A medida que
ésta:se va perdiendo, las colonias crecen cada vez más separadas· y convexas; Eri cultivos de 24 h.
las colonias son transparentes, semejando gotas de agua diseminadas por la superficie del medio.
A medida que aumenta el tiempo de· incubación; aúmenta también la consistencia de las colonias
las cuales van adquiriendo una coloración pardusca;·

El aislamiento e identificación del microorganismo se logra a través de medios selectivos,

· Ios cuales corresponden, básicamente a un agar sangr'e adicionado de mezclas an!imicrobianas
que actúan como agente selector de Campylobacter. Los medios más utilizados son los de
Skirrow, Blaser, Skirrow modificado etc. Éstos, se diferencian en la composición de la mezcla
antimicrobiana y en la constitución del medio base.

· Las placas son incubadas en una atmósfera de microaerofilia estricta (5-10% de 0 2 ), a 42-
43ºC por 48 h. El empleo de medios de enriquecimiento se recomienda cuando se sospecha ·que
en la muestra a ser estudiada puede haber un bajo número de células viables de Campylobacter
(portadores, pacientes tratados, muestras sometidas a desecación, etc.).
. .

La identificación de esta bacteria' se basa en sús características morfológicas y sus

propiedades bioquímicas ·y dé crecimiento. Con está misrna finalidad,· se ha introducido una
prueba de aglutinación en lámina que utiliza partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos
contra los tipos serológicos más frecuentes. La utilización de sondas genéticas y la técnica del PCR
están siendo utilizadas también para la identificación de este microorganismo.

Campylobacter coli:

Esta especie es muy semejante a C. jejuni subsp. jejuni. Ambas especies se diferencian
í bioquímicamente por la hidrólisis del hipurato que es positiva para C. jejuni subsp. jejuni y
'
negativa para C. coli. No existe_!'] grandes diferencias entre ambas especies en relación a su
patogenicidad, composIcIon . antigénica, ,bacteriología y características ·epidemiológicas
relacionadas con los mecanismos de transmisión y distribución en animales y en el medio

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ambiente, salvo que C. coli reconoce como reservorio natural al cerdo. Produce una diarrea más
benigna que la producida por C. jejuni subsp. jejuni. En los. países desarrollados, C. co/i es
responsable de: más o menos el 3% de los casos de :diárrea · próducidos por las especies
termotolerantes del género. En los países en vías de desarrollo esta frecuencia puede llegar hasta
el25%.

Tanto C. jejuni subsp. jejuni cómo C. coli, pueden producir raramente. infecciones
extraintestinales en hospe-dadorés normales,· sin embargo en pacientes HIV positivos e
inmunocomprometidos pueden producir bacteriemias; -bursitis,· artritis, infecciones del tracto
urinario, endocarditis, peritonitis, aborto y sepsis neonatal.

Campylobacter lari:

Esta especie es reconocida como agente de diarrea y sepsis en el ser humano. Aún
cuando su frecuencia de aislamiento es menor que la de C. coli, esta bacteria ha sido responsable
de importantes brotes de diarrea producidos por la ingestión de agua contaminada .. Ha sido
aislado de intestino de gaviotas, de otros animales y también del ser humano. Se diferencia de las
otras dos especies a través de la prueba del indoxyl acetato para la cual es negativo.

Campylobacter upsaliensis:

. Esta especie· raramente ~s. aislada de diarreas. Puede produdr bacteriemias en

hospedadores inmúnocomprometidos. Presenta la particularidad de ser más resistente al poder
bactericida del suero que las otras especies termotolerantes, por lo que puede sobrevivir en la
sangre. Ha sido aislada a partir de animales, especialmente perros, alimentos como leche no
pasteurizada y sus derivados. Puede crecer a 37 y a 42ºC y es catalasa débil o negativo.

_Campylobacterfetus subsp./etus: .

,_.,./
. Esta espec1e es ·considerada un patógenos oportunista·. Se ha ·aislado desde infecdones
o
sistemicas en pacientes debilitados inmunos~primidos, intestino de
oyejas, VélC:a~ y cerdos. No
es capaz de cre~er· a 42~C, pero sí entre 26~C y 37ºC, lo _cµa_lse utiliza como· cri~e"rio_ e
identificación.

Campylobacter hyointestinalis: ~-
,_ /

Esta especie ha sido ai5-lada desde hisopados rectales de ho_mbres homosexuales con
proctitis. Inicialmente solamente éra
aislado desde el intestino de·
animales, pero actualmente
ta~bién se ha a·sociado a 'diarrea en adultos y niñós inmunocompete~tes . e
. [Link]. Bioqi.iímicamente es muy si~ilarªa c. Jetus subsp.}etus,.pero a dÍférepcia
de este puede crecer a 42ºC y produce H2s· en TSI. .. . ' . . •. . . , .
. . .... ' .,

' /

Existen otras especies de Campylobacter que han sido aisladi3s _desde el ser humano en
cuadros diarreicos, sepsis y otros: C. concisus y C. mucosa/is. Las ca~acterísticas de cada especi_e
se muestran en las Tablas respectivas de·este Manual. . .

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/ -,.,, Tecnología Médica
'y Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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GÉNERO ARCOBACTER:
r ,
En la actualidad este género está compuesto de 4 géneros: Arcobacter nitrofigilis,
Arcobacter butzleri, Arcobacter cryaerophi/Ús y Arcobacter skirrowii., de las cuales, sólo A.
butzleritiene importancia par.a el ser humano.

Está formado por bacilos Gram negativos curvos, helicoidales o en forma de S, no

esporulados, que miden de 0,2 a 0,6 µm de diámetro por 1 a 3 µm de longitud. Son móviles por
flagelación monótrica o anfítrica y crecen entre 5 y 37°C, siendo los 30ºC su temperatura óptima
de crecimiento. Algunas cepas pueden crecer t_ambién a 42ºC. ,Para el aislamiento primario se
requiere de microaerofilia pero los subcultivos posteriores pueden realizarse en aerobiosis.

Arcobacter butzleri:

Esta especie ha sido aislada de deposiciones diarreicas de origen humano y animal. Es

capaz de crecer en aerobios is entre los 15 y 3_6ºC y es la única especie de la farriilia que presenta
desarro,llo en ·agar Mac Conkey. A. butzlerí ha sido aislado de fetos abortados de bovinos y
porcinos, de deposiciones de primates y de personas con diarrea ..

FAMILIA HEUCOBACTERACEAE

Esta familia posee actual menté 4 géneros, de los cuales sólo tiene importancia p·ara el ser
humano el género Helicobacter. ·

GÉNERO HELICOBACTER:

Lo constituyen bacilos Gram negativos curvos o helicoidales dé 0,3-1µ.:n de ancho y 1,5-5

µm de longitud. No forma~ esporas y en cultivos viejos pueden. transformarse en cuerpos
esféricos o cocoides. Són móviles por flagelación polar monótrica o lofótrica. Son microaerófilos,
no utilizan los hidratos de carbono y su temperatura. óptima de crecimi~nto es de 37°C.
'Inicialmente, por sus semejanzas morfológicas, ·1as especies del género fueron incluidas en ~I
género Campylobacter.

Helicobacter pylori:

Esta especie fue inicialmerite observada en pacientes con gastritis, pero desde su
. descubrimiento sif ha asociado, no s_olo con esta ·af~cción, sino también con úlcera péptica,
linfomas y ·adenocarcinomas gástricos'. En_ los países en desarrollo se estiman cifras de
[Link]ón que resultán alarmantes. La vía de contamihación más probable es la oral y se le
atribuye un papel fundamental a las aguas de consumo contaminadas. Solamente há sido aislada
del epitelio gastroduodenal del. s·er humano. No se conocen reservorios animales. o ambientales
para esta bacteria:

Para su [Link]ón, lá tinción d·e Gram ré~ela los típicos bacilos Gram negativos curvos,
los que también pueden ser pe;quisados utilizando ciÚos colorantes co~o son el anaranjado de
acridina y el bromuro de etidio o bien, empleando coloraciones argénticas (método de Warthin-
Starry).

El- medio de cultivo utilizado para H. pylori corresponde a un agar sangre de base
nutritiva rica pudiendo ser adicionado de diferentes drogas antimicrobianas (colistín - ácido
nalidíxico; vancomicina-polimixina - trimetoprim anfotericina) para conferirle poder selectivo.

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También pueden usarse medios comerciales elaborados específicamente para cultivar estas
bacterias.

La incubación se realiza a 37°C, en microaerofilia estricta hasta por 7 días debido al

crecimiento lento de la bacteria. Las colonias son pequeñas, no mayores de 1 mm de diámetro y
pyeden presentar hemólisis. Son citocromo-oxidasa, cata lasa y ureasa positivas. El Gram revela la
presencia de bacilos Gram negativos curvo-espiralados con cierto grado de pleomorfismo.

Una prueba rápida, presuntiva y muy difundida en la práctica clínica es la determinación

de u re asa. Esta prueba puede ser" positiva en los primeros· is· minütos, aumentando la positividad
hasta 90% después de 3 horas de incubación. Otras técnicas utilizadas para la identificación de
H. pylori, sin que sea necesário realizar cultivo, son la inmunofluorescencia indirecta y la
aglutinación con partículas de látex.

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Pruebas de identificación de las especies del género Campylobacter

[Link] ssp. [Link] ssp. [Link]

PRUEBA C. hyointestinalis [Link] [Link] C. upsa/iensis C. concisus [Link] [Link]/is
fetus jejuni [Link]/ei

Catalasa + + + V + + di- - - -
Reduc. N03 + + + - + + + + + +
H2S - + +/- - - + - + - +
Req.H2
Hidrólisis del
- V - - - - - + - +

Hipurato
- - + V - - - - - -
Hidrólisis indoxil
acetato
- - + + + - + - + -
Desarrollo a 25º + + - - - - - - - -
30º + + - - - - - - -
37° + + + + + + + + +
42º - V + - + + V V + +
Susceptibilidad:
Ác. Nalidíxico R R s s s R R R s R

Cefalotina s s R s R R s R s s
·,,:•:•· ,,._/

Pruebas de identificación de las especies del género Arcobacter

Prueba [Link] [Link] [Link] [Link]

Cata lasa + + + +
Red. N03 + + (v) + +
Ureasa + - - -
H2S V - V -
Hidrólisis de:
-Hipurato -. - - nd
-lndoxil acetato - + + nd ·
Crecimiento a:
15º + + + +
25º + + + +
30º + + + +
37° + + + +
42º - V V V
Crecimiento en:
- Aerobiosis +· + + +
- Mac Conkey V V +· -
- Ac. nalidíxico s V V s
- Cefalotina V R V V
Nitrogenasa + - - -

Pruebas 'de identlficación de las especies del gén·ero Hélicábacte~

'·
C. jejuni ssp. H. pylori H.·cinaedi H. fenneliae
Pruebas
jejuni
Catalasa + + + +
Oxidasa + + + +
Reduc.N03 + - + -
Ureasa - + + -
Fosfatasa alcalina - + - +
Hidrólisis de:
-hipurato + - - -
-indoxil acetato + - - +
..
Crecimiento a: · ,. ..
25~C - - ,· .• - ..,
..
37°C ;
+: +. ·+ +
+· ..
42ºC + - +
-Ác. n alid íxico s R Nb . NO

-Cefalotina R s 1 s '_/

R=resistente; S= sensible; ND= no determinado; 1= intermedio

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· {66 . ; . :+
e

Esta designación comprende un amplio conjunto de bacterias agrupadas por sus

características morfológicas y tintor!ales.

Si bien dentro d~ los bacilos Gram positivos se encuentran ~lgunos de los patógenos más
agresivos para el ser humano, la gran mayoría de las especies bacterianas de este grupo no son
patógenos primarios. Muchos forman parte de la· microbiota del cuerpo humano (piel, cavidad
oral) y otros se encuentran ampliamente distribuidos eri el ambiente. ·

Los Bacilos Gram positivós aerobios de lmportancia rriédiéa pueden ser clasificados según
su morfología y agrupación en:

l. Esporulados: Bacillus spp:

2. No esporulados:
. 2a. De agrupación Regular: Listeria spp.; Erisipelothrix spp.
2b. De agrupación Irregular: Corynebacterium spp.; Nocardia spp.; Mycobacteri'!m spp.

De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática (y actualizado con anexo especial N2 5 de 2004), este orden comprende
10 familias, pero sólo 3 de ellas tienen· importancia para el ser humano: Bacil/aceae,
"liste_riaceae" y "Staphy/ococcaceae". Este or_den ·torma parte de la Clase "Bacilli", Phylum
Firmicutes.

. FAMILIA "llSTERIACEAE"

Esta familia propuesta posee 2 géneros, .de los cuales tiene importancia médica listeria.

GÉNERO LISTERIA:

El género Listeria · agrupa bacilos Gram positivos · cortos, ·no esporulados, anaerobios
fa¡:ultativos. La temperatura óptima de crecimiento es 30 - 372, pero puede proliferar en un
amplio espectro de temperaturas entre 1. a 452c, e~ decir, pueden crecer a temperatura de
refrigeración. Son psicrótrofos, • cata lasa positiva, oxidasa negativos y bilis esculina positivo.
Tol~ran concentraciones elevadas de cloruro de sodio (10%),· pueden crecer en un rango de pH de
5,5 a 9,5 y son móviles (por flagelos perítricos) entre ·10 y 252c pero no a 352c (producen un solo
flagelo polar). Sori no exigentes desde el punto de vista nutricional y crecen en. medios con agar
triptosa o sangre.

Este género tiene amplia· distribución e~ la naturaleza, es ubicuo y se le ha aislado desde

diferentes animales, suelos, plantas y agua, así como también de heces humanas y animales. El
hábitat natural de estos microorganismos es probablemente la materia orgánica vegetal en
descomposición y los rumiantes domésticos contribuyen al mantenimientos de listeria spp. en el
ambiente rural a través de un ciclo continuo de enriquecimiento oral-fecal.

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El género comprende las ·e~'pecies L. mo~ocytogeáes, L grayi, L. innocua, L. ivanovii

subsp. ivanovii, L. ivanovii subsp. londoniensis, L. seeligeri y L. welshimeri.
' - ~ . : '
La especie más importante en microbiología médica es Listeria monocytogenes, ya que es
el principal patógeno humano. Excepcionalmente se han reportado infecciqnes por L. ivanovii (en
animales es responsable de abortos) y L seeligeri. Las mujeres embarazadas son especialmente
susceptibles a las infecciones por Listeria pero también afecta a otros individuos con alteraciones
del sistema inmune, en especial de la inmunidad celular: ancianos, recién nacidos, cirróticos,
trasplantados, personas afectas de cáncer, las que reciben terapia inmunosupresora, etc.

Listeria monocytogenes:
./

La manifestación primaria de la listeriosis en el ser humano puede incluir la presencia de

sepsis e infección del sistema nervioso central {meningoencefalitis o romboencefalitis),
habitualmente precedida de síntomas parecidos a los de la gripe; incluida la fiebre. También se
presentan manifestaciones gastrointestinales acompa_ñadas de fiebre. A pesar de que la
morbilidad de ·1a listeriosis · es relativamente bajá, la · mortalidad puede alcanzar valore_s de
.alrededor del 30%. ·En embarazadas,
. ',..
la infección puede dar lugar a 'abortos, nacidos
'
muertos. o
. .
nacimientos prematúros.

El diagnóstico microbiológiéo: de L
mohocytogenes se basa en el aislamiento a pártir de
muestras estériles (LCR; hemócultivos) .. Las mu~stras, no estériles se pueden refrigerar para
favorecer el crecimiento de esta bacteria sobre el resto. La identificación se basa en el aspecto de
' /
las colonias y pruebas bioquímicas, pero también con pruebas de ELISA, PCR, Ribotipificación y
otras. La clasificación antigénica de esta especie se basa en la tipificación de los antígenos Oy H,
identificándose actualmente 13 serotipos diferentes.

En medios sólido"s enriquecidos :aparecen colonias diminutas opacas, brillantes, con una
tonalidad gris azulada casi específica. · -

Cara~terísticas de algunas de las especies de Listeria

PRUEBA L. monocytogenes l. ivanovii l. seeligeri · f. innocua

.
~ ~emólisis + ++ + -
Test de CAMP .con
S. aureus ATCC 25923 + - + -
•Test de CAMP con
Rodococcus equi - + - -
Ramnosa + - ;.
V
..
Xilosa - +· + -
Manito! - - - - •, j

Bilis Esculina + + + +
Cata lasa + + + +
Oxidasa - - - -

,J
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De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

Bacteriología Sistemática {2009), este orden ·comprende una sola familia: Erysipe/otrichaceae. Este
orden forma parte·de de· la Clase Erysipelotrichia, Phylum Fí~micutes ..

. .

FAMILIA ERYSIPElOTRICHACEAE
Esta familia propuesta posee 8 géneros, de los cuales tiene importancia médica
Erysipelothrix.

GÉNERO ERYSIPELOTHRIX:

Erysipelothrix sp. es un bacilo Gram positivo recto o curvo, con tendencia a formar largos
filamentos, agrupados en cadenas cortas, pares ángulos {como letras chinas) o bien aislados. Es no
esporulado, anaeróbico· facultativo, no móvil y no ácido alcohol resistente. No produce cata lasa
(importante diferencia con Listeria y Corynebacterium). Fermenta la lactosa y es H2S positivo en
TSI. Produce co_lonias pequeñas y translúcidas. Pueden presentar alfa hem.ólisis en agar sangre.
Este género presenta dos especies, E. rhusiopathiae y E.· tonsillarum {esta última no_ tiene
importancia médica}. . . .

Erysipelothrix rhusiopathiae

Se encuentra principalmente en los _animal_~s,. y en el hombre causa una infección

zoonótica de tipo Ocupacional. Su nombre viene de erisipela. por el color rojo de su lesión en piel y
thrix de pelo, lo que caracteriza la morfología al Gram de este agente. ·

En los cerdos produce erisipela porcina o Mal Rojo. Otros animales y aves como cábras,
ovejas, conejos, pollos, pavos, peces y crustáce~s, s_on_ portadores del microorganismo [Link]
aparato digestivo. En los animales, las vías de infección son la digestiva o la cutánea a través de
abrasiones en la piel. · · · ·

El ser humano es hospedador accidental ya que contrae la infección a través de heridas a_l
contacto con animales enfermos o portadores, sus productos y objetos _contaminados ·con sus
. desechos. Esta se manifiesta comúnmente como una enfermedad inflamatoria cutánea· localizada
(erisipeloide}, generalmente en las extremidades. Los _casos de infección sistémica con bacteriemia
son infrecuentes (menos del 1%} e incluyen endocarditis, _artritis séptica y peritonitis. La
endocarditis de válvula aórtica nativa es la presentación predominante (70%).

Esta bacteria es no exigente en sus requerimientos nutritivos. Fermenta la glucosa,

fructosa, lactosa y maltosa; No-fermenta el manito!.·

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De acue·rdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la

· Bacteriología Sistemática (y actualizado con el anexo especial 'Nº4, de 2004), este· orden
comprende 17 Sub órdenes; de los cuales Corynebacterineae presenta las familias de importancia
·· médica Corynebacteriaceae1 Nocardiaceae y Mycobacteriaceae. Este orden forma parte de de la
Clase Actinobacteria; Phylum Actinobacteria; ·

FAMILIA CORYNEBACTERIACEAE
Esta familia posee sólo un género: Corynebacterium.

GÉNERO CORYNEBACTERIUM:

Corresponde a bacterias Gram positivas, catalasa positivas, no esporuladas, que carecen

de n:iotHidad. Morfológicamente son bacilos rectos o ligeramente curvados cuyo tamaño oscila
entre 2-6 µm de longitud y 0,5 µm de diámetro, agrupados a menudo con la típica forma de "V" o
"Y" (lo que también se denomina "en empalizadas" o "forma de letras chinas;'), aunque también
aparecen form~s elipsoidales_, Son. aerobios o anaerobios facultativos, quimioorganotrofos. La
composición de su pared celular 1b ha~e estar relacionado con lo~ géneros Mycobacterium y
fyocardia, formando el grupo ".CMN". Actualmente comprende 59 especies con 36 especies ,_./

dínicamente relevantes. · · , •· · · ·

Las corinebacterias están ampliamente distribuidas en la naturaleza encontrándose en el

.suelo, el agua, productos [Link] y también en. la mucosa y piel del hombre y animales.
Algunas especies son [Link] por sus efectos patógenos en humanos y otros animales.
. ' ,• ' . .

Corynebacterium diphtheriae

Es la especie tipo y corresponde a un bacilo pleomorfo de 0,3 a 0,8 x 1 a 8 µm que

presenta 4 biotipos: belfanti, gravi_s, interrnedius y mitis. Los· tuátro biotipos ·difieren ligeramente
· eh su· morfología coloriial y propiedades_ 'bioquímicas, cOmo la· capacidad de metaboliza.r
determinados nutrientes~ ·perO todos puedén ser tcix1génicos (y por lo fanto causar la difteria) o no
t~xigénicas. La toxina diftérica es producida por [Link] · de e.
diphtheriae infectada por el
corinebacteriófago lisogénico ~ que contiene el gen tox+ y siempre que el medio este carente _9e
hierro. •j

Esta especie causa una -toxiinfección denominada difteria, una enfermedad aguda,
contagiosa productora de una pseudomembrana compuesta por célulé!s epiteliales muertas,
leu'cocitos, glóbulos rojos y fibrina ·que se forma alrededor de las amígdalas y la faringe, pero
también puede cotnprómeter' la nariz, laringe y bronquios. La enfermedad tiende a ocurrir en
personas no va~unadas, en especial niños en edad escolar, en espe_cial en países en desarrollo,
,,/
ancianos, neutropénicos o pacientes inrnunodeprimidos. En .ocasiones puede infectar heridas
(difteria cutánea), la vulva, la conjuntiva y el oído medio, y nosocomiales de un humano a otro. Se
le ha asociado también con endocarditis.

El ser humano es el único reservorio conocido de C. diphtheriae, mediante portadores, en

general asintomáticos o en su calidad de enfermo. El mecanismo de transmisión es a través de las '_)
gotitas de Pflügge y fomites.

No es exigente en su desarrollo, sin embargo este se ve incrementado cuando se le agrega

suero al medio, como en el caso del medio de Loeffler (caldo glucosado + suero equino), ' __ j

retrasando la aparición de de la microbiota acompañante, siendo por lo tanto selectiv.o:

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.\.,.,...-- .. Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edici_ón N°7 - 2014

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\ __ /

Corynebacterium jeikeium

Aunque C. diphtheriae es la especie patógena más importante del género, C. jeikeium es el

más frecuentemente aislado de_ muestras clínicas_. _Posee un n:ietabolismo de tipo oxidativo. Es una
especie. multirresistente a las :drogas antimicrobianas . No tiene actividad ureásica y acidifica la
glucosa. Pueden ser ais,lados de la piel y d_e muestras clínicas. Se aisla más frecuentemente de piel
s_ana -de varones hospitalizados que de mujeres. Por otra parte, en cuanto a la enfermedad
asociada, C. jeíkeium está implicado en infecciones. asociadas • a catéteres intravenosos,
enfermedades malignas e inmunodepresió n. Es posible que el reservorio de la infección sea la piel
del paciente y, en condiciones favorables (cirugía, sondas, catéteres, administración prolongada de
antimicrobianos , u otras), se produzca la infección_ por este patógeno oportunista. Provoca
cuadros cutáneos, meningitis, endocarditis, osteomielitis y linfoadenopatía s. Se ha aislado de
pacientes con sepsis intrahospitalaria , en infiltrados pulmonares, en neumonía e infecciones de
tejidos blandos.

Otras especies de Corynebacterium de importancia médica son: C. ulcerans,- C.

pseudotuberculosis, C. glucuronolyticum, C. auris, C.· xerosis, C. pseudodiphtheriticum, C.
minutissimum, C. striatum, C. xerosis, C. amyco/atum y C. matruchotii.

C. minutíssium: co·mensal de la piel y agente etiológico del [Link] ién se ha aislado en

'- ~ásos de bacteriemias y endocarditis. . . . . . . .

e Lilcerans: produce faringitis exudativa y u·na énferm~dad clínicamente parecida a ·1a difteria.
C. urealyticum: caúsante de infeccioné; urinarias (cistitis incrusante alcalina). Posee una fuerte
actividad ureásica. Generalmente es multirresistente .

Se. denomina Difteroides a todas· las espec'ies ·de· co·rynebacterium distintos de··c.
diphtheriae y que son parte de la. microbiota de la piel y' mucosás y' que pueden actua'r· como
patógenos oportunistas en pacientes comprometidos .

Características diferenciales de las principales especies de Corynebacterium

Mal Sac Ese Nitrato CAMP Urea· - Gluc

.
Ramn Gal Fruc Alm
C. amycolatum V V· - V" .;
V + - - + -
·c. auris - - -.. - + - - NT NT - . NT
C. diphtheriae + - - + ' - - +, + + - V
C, g/ucurono/yticum · V + V V + V + NT NT - NT
[Link] V - - - - - + - - - -
C. matruchotii V V + + - V + - - - -
C. pseudodiphtheriticum - - - + - + - - - - -
C. striatum - V - + V - + - V - +
C. u/cerans +
:· +
- - - NT + + + + - V
C. xerosis + ..
- V- - - + - + - -
= =
Mal Maltosa; Sac Sacarosa; Ese =Ésculina; Gluc = Glucosa; Ramn = Ramnosa; Gal = Galactosa;
= =
Fruc Früctosa; Alm Almidón; NT =No·ti-atado; V= Variable. ·

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Características fenotípicas diferenciales de los géneros Listeria~ Erysipelothrix y Corynebacterium.

Carácterística .Listeria Erysipelothrix Corynebacterium

BG+, cortos, BG+, coitos y/o BG+, ligeramente

_Morfología microscópica 1 individuales o en largos- . curvos, tipo letra-
cadenas filamentosos china
Cata lasa + - +
Ureasa - - V
M_otilidad (25 ºCl ' + - -
Producción de ácido de
+ + +2
glucosa
Producción de H2S - + -
N03 • N02 -. - V

., BG+
. =bacilos Gram positivos.
.
2 Algµnas
'
especies
.
no utiljzán la. -glucosa.
-

FAMILIA NOCARDIACEAE

Esta familia posee dós géneros: Nocardia y Rhodococcus.

· GÉNERO NOCARDIA:

las especies de importancia médica son: N. asteroides, N. brasi/iensis, N.

pseudobrasi/iensis y N. otitidiscaviarum.

Corresponden a . bacilos Gram positivos de morfología filamentosa o de hebras finas,

generalmente ramificadas· o formas bacilares y •cocoides. Estas bacterias producen hifas
vegetativas de 0,5 a 1,2 µm de diámetro y que se fragmentan para dar origen a formas bacilares o
coco id es. Su morfología al Gram es similar al Actinomyces, del cual. se diferencia ·con la tinción de
Kinyoun, siendo Nocardia total o parcialmente ácido resistente. Es aerobio estricto, inmóvil, de
crecimiento lento (48 a 72 horas aunque puede tardar hasta 4 semanas) a 35 ºC en la mayoría de
los medios no selectivos. las colonias son de aspecto variable, dependiendo del medio y tiempo de
incubación, de olor característico a tierra húmeda y pueden observarse como tiza blanca, salmón o
rosa café, a veces de aspecto algodonoso.

, los [Link] ~ás usado~ para· su aislamiento so'n ·el agar S~bouraud dextrosado, agar . ./

infusión cerebro y corazón, agar_Mueller-Hinton y agar Lowenstein-Jensen.

la identificación presuntiva de Nocardia sp se basa en las características ya mencionadas

más catalasa positiva ytinción de KinyoUn positivo. E_I complejo- N. asteroides que ind~ye N.
asteroides, N. nova y N. farcinica presenta al menos seis .•patrones de suceptibilidad
antimicrobiana, asociados a las diferentes. especies, siendo esta última altamente resistente,
especialmente a cefalosporinas d~- amplio espectro.

· Son considerádas saprófÍtas, . ampliamente diseminadas en la naturaleza. Desde este

reservorio natural, son aerosolizadas y transportadas. por el viénto siendo el mecanismo de
. trarsmisión más frecuente· 1a inhalación y la inoculaci61J traumática' en piel.y mucÓsa ocular, En
alguna~ ocasiones iv. asteroides p~ede e~contrarse como parte de la· rriicrob,iota comensal de piel
y del tracto respiratorio superior. ·· · ·· · · · · ,j

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

La nocardiosis es reconocida como una infección esporádica, adquirida en la comunidad,

que se comporta como oportunista, produciendo principalmente infección pulmonar invasora o
diseminada en hospedador inm~nosupri!Tlido.

Nocardia asteroides es la especie que causa infección humana con mayor frecuencia.
Entre _las formas localizadéjs {86%} de_staca la infección pulmonar (70 a 79%), siendo menos
importantes las formas cutáneas primarias. Las formas sistémicas, que suponen entre el 14 al 50%
de los casos, suelen estar precedidas en un 60 a 80% de las OCé!Siones de una afectación pulmonar
y pueden producirse metástasis en el sistema nervioso céntral (SNC, 20-44%), en la piel y el tejido
celular subcutáneo (9%}, en el riñón {S%} y, más ¡:arám'ente, en otras localizaciones como la pleura,
pared torácica, híg~do y ojos. La i:ofonizi:teión de las vías aéreas o, excepcionalmente la piel, se ha
observado hasta en un 10% de personas asintomáticas. ·

Las . lesiones cutáneas por Noca_rdia pueden manifestarse como micefonias

actinomicéticos que se observan frecuentemente en extremidades inferiores, y afecta al tejido
subcutáneo, músculo y hueso (Ver Micosis Subcutáneas).

Características diferenciales de algunas especies de Nocardia.

N. asteroides N. brasiliensis · N. otitidiscaviarum

Ácido-resistencia + + +
Hidrólisis caseína - + -
Gelatina - + -
Tirosina - + D '
Xantina - - +
Urea + + +
Glucosa + .. ·- +· +
Maltosa - - -
Amarillo a blanco Amarillo a blanco
Pigmento _Crema o rosa pálido
amarillento amarillento

FAMILIA MYCOBACTER_IACEAE
Esta familia posee sólo un género: Mycobacterium.

GÉNERO MYCQBACTERIU M:

Está compuesto por numerosas especies. Son bacilos ·rectos· o ligeramente curvos, Gram
positivos (aunque se tiñen con dificultad con ésta técnica). Su tamaño varía entre 1-4µm de largo
por Ó,3 a 0,5 µm de ancho; Se agrupan a·islados o formando ángul;~ ("X", "V", "L"). La temperatura
óptima de desarrollo es de 37ºC, sin embargo hay esp~cies.qüe crecen a 22 y a 4SºC. Son aerobios
. e~trictos, inmóviles y tienen una velocidad de crecimiento más lenta que el común de las bacterias
debido a su aito tiempo _generaéionaL Sori rriás resistentes a los agentes químicos que. ot~as
bacterias
. . debido. a la naturaleza
. '
hidrófoba de su. superficie .. -
. '

La tinción de Ziehl Neelsen, pone·de manifiesto una de sus características importante: su

ácido alcohol resistencia. Suelen necesitar medios ·de' cultivo ~speciales debido a sus
requerimientos nutritivos. Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium
africanufn son los agentes etiológicos de. la tuberé:tilosis en el· hombre y forman el llamado
"complejo tuberculosis". Mycobacterium '/éprae,· es el causante de la lepra y' las Micobacterias
atípicas, son micobacterias ·distintas de las a~teriores, algunas de las cuales, son capaces de
producir enfermedades ·en el ser hüm'ano':' ···· · ·

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Manu~I de Microbiología Cl_ínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 ~ 2014

- Complejo tuberculosis: M. tuberculosis, M. [Link], M. microtii y M. bovis.

- Complejo Lepra: [Link]
. -_Micobacterias atípicas: a~[Link] de micobacteriosis ..
. . -: ,

Todas las bacterias del gér:,ero Mycobacterium, presentan· ~na serie de características
. generales: . . . . .
- Ácido alcohol resistencia:cá[Link] que tienen las mi~ob~c_terias, una vez teñidas por
determinados colorantes como la _fucsina, para res_istir la decoloración ·con una solución de ácido y
0

alcohol. Esta característica se d~b~ probablemente a la _riq ~eza en lípidos de la pared de estas
bacterias. Esta propiedad se demuestra con la tinción de ''Ziehl Neelsen" aunque también se utiliza
mucho la "tinción fluorescente con auramina" por ello se las suele llamar bacilos ácido alcohol
resistentes (BAAR).
- Tienen una gruesa pared celular de estructura compleja.
- El metabolismo varía mucho entre las distintas especies, dcesde las de crecimiento rápido,
. que se desarrollan en medios simples, hasta M. leprae que. no es. cultivable en medios sin células
. pasando por_M. tuberculosis que reqÚiere para cultivarse· en el laboratorio más de· ls° cÚ~s en
medios sólidos, .complejos
' .
y nutriciorÍalm~nte
,.
'
muy ricos.'
~
. '

Las micobacterias sedasifi~an según velocidad de crecimiento en:

- De crecimiento r.ápic;lo, Úeé~n en menos de 7 días. .
_- De crecimiento lento, [Link]. más de una [Link] crecer (15 a 60 días. de incubació.n).

Según la producción d~ un pigmento, de tipo _carotenoi.de, Sé clasifican en:

- ScotocromógerÍás, pigmentan en luz y en oscuridaci: · · ·
- Fotocromógenas, pigmentán sólo tras exposición a la luz. ·

Algunas especies sapró.fitas están ampliamente [Link] en la naturaleza: agua, pa~to,

,, .tierra y alimentós.
.
También. .[Link]
. . .
parte de la miáobiota del ser humano y animales.
. . .

Mycobacterium tuberculosis.

Es el agente de la tuberc~losis, enfermedad transmisible de notificación obligatoria·. M.

tuberculosis es parásito intracelular obligado y el ser humano es su único reservorio. Corresponde
a un bacilo delgado recto o ligeramente curvo, aerobio estricto, ácido-alcohof resistente, rio forma
esporas, no capsulado de crecimiento lento. (:ord factor (o factor formador de cordones) presente
en' la capa de Hpidos superficiales, lo cual se asocia· có:n · la disposición acordonada de cepas
· virulentas. Muy resistente a la desecación y más resistente a la desihfección química qué otras
· bacterias no esporuladas. Su crecimiento toma erÍÚe 4 a 6 semanas." Crecen en medios especiales
como el Lowenstein-Jensen; Dors'et, Petr~gnani, Coletsos y 7Hll de Middlebrook a temperatura
. de 37°C yen un rango de .pH de 7 a 7.2: -

La vía de. transmisión habitual de la tuberculósis es aérea, por fo que el contagio se

,,j
p·roduce a partir de enfermos ~on tuberculosis pulmonar o laríng~a y depende de la cantida·d de
y
bacilos eliminados dé la intimidad ·del contacto. Los bácilós son ·transportados por' pequeñas
partículas de aerosoles (gotitas de. Pflügg'e) o polvo, que al ser inhaladas; pueden llegar los a
alvéolos pulmonares y_ si. no son eliminados por los macrófagos, se e>.<tienden a los gangli'os
0

. linfáticos formándo el•· Complejo primario que ·consiste 'en 'un. ¡'nfilt°iádo. parenqu in1atoso con
aden'opatía regional. El mecanismo de transmisión puede ser también digestiyo en el caso de M.
bovis (leche contaminada) y excepcionalmente cutáneo. En generár afecta a las clases sociales más
bajas y está relacionada con la miseria, hambre y malas condiciones higiénicas.
• . . ,. . •. ' . ~. . • r , ' •

En las personas 'que hañ tenido c~ntacto con M. tubercu/osis\infección primaria), y qu~ _no
padecen la enfermedad, 'se p·roduce al cab~ d~ unas s~m-anas u~a · fespuesta inmunit~ria celular,
que se pone de manifiesto por una reacción positiva a la prueba de la tuberculina. Só,lo un 5 a 10%
de los individuos infectados desarrollan la enfermedad activa y de estos el 80% lo hace en los

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. .. . '

primeros dos años de haber adquirido la infección. La tuberculosis pulmonar, afecta el aparato
respiratorio inferior y se caracteriza por tos productiva persistente, fiebre, sudoración nocturna y
pérdida de peso. La tuberculosis extrapulmonar incluye compromiso de meninges, huesos, riñones
y ganglios y los síntomas y signos dependen del coinprómiso de cada uno de estos sistemas.

A pesar de la lentitud en el crecimiento, es necesario realizar el cultivo de todas las

muestras, ya que su sensibilidad es mayor que la de la microscopía y por otra parte, una vez
obtenido el aislamiento, permite la identificación de M. tuberculosis y la realización de pruebas de
sensibilidad si fueran necesarias. Las muestras no estériles, necesitan una descontaminación
(Método de Petroff) previa a la siembra, cori el ·objet~ de inhibir el crecimiento de otras bacterias
que se puedan encontrar en la m·uéstra y que al ·crecer más rápidamente que las micobacterias,
entorpecerían o impedirían su crecimiento.

Mycobacterium leprae

. Es el agente productor de la lepra. Es un bacilo incurvado,- que se caracteriza por

multiplicar~e con [Link] lentitud y no poderse cultivar· en medios artificiales: Se le
considera un parásito intracelÚlar obligádo que se multipli_cá dentro de los macrófagos, en especial
en los histiocitos y en las células de Schwann. Tiene especial afinidad por los nervios.

La Lepra es una enferrriedad infecciosa crónica escasamente contagiosa que afecta los
nervios periféricos, piel y en ocasiones otros ótganos. · El único· reservorio es el hombre. La
trarismisión se realiza mediante contacto directo y la puerta de entrada es la piel y también por vía
aérea (aerosoles). Se requiere un contacto íntimo y prolongado p~ra su transmisión y suele
producirse en la infancia o·adolescencia. Afecta fundamentalmente a personas qUe tienen déficit
de alimentación y falta de higiene. ·

En Europa la lepra ha ido desapareciendo y sólo quedan algunos focos en España y

Portugal, y continúa siendo endémica ·en Asia, África y América del Sur'. En este último continente,
el que tiene más es Brasil; también' é:oldmbia, Venezuela y Péró. El único país que no tiene es Chile,
a consecuencia, posiblemente de las condiciones ambientales muy especiales que impiden que la
enfermedad se propague.

Al no poder cultivarse, el diagnóstico debe ser directo mediante tinción de Ziehl Neelsen
buscando
.
bacilos ácido-alcohol resistentes en lesiones cutáneas y en raspado de mucosa nasal.
.

Mycobacterias atípicas

Son especies de mícobacterias distintas de las que producen tuberculosis o lepra. Algunas
son saprófitas {M. gordonae, M. terrqe_) y otras [Link] poder pat~geno para el hombre [Link]
producir enfermedades denominadas. micobacteriosis. Las _principales micobacterias atípicas
potencialmente pat9gerias para. el hombre son: M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M.
szulgai, M. xenopi, M. ulcerans, M. aviúm, M. Íntrcicellulare, M. malmoen~e, M. fortuitum, M.
abscessus (anteriormente conocido como M. chelonae).

No todas las micobacterias atípicas son capaces de producir enfermedad ni todas las que
ta· produceñ lo hacen con igual virulencia. Actualmente la i~fección po~ micobacterias atípicas más
frecuente es la producida por micobacterias del complejo avium-intracellulare. Las infecciones por
micobácterias atípicas, tales como, M. kansasii, M. avium y M. intracellulare pueden causar
infecciones pUlmoriares localizadas, indistinguibles desde el punto de vista clínico de la
tub\:!rculosis, o infeccione~· diseminadas a cualquier órgano ci tefido. La infección aguda diseminada
. por M. avium y M. intraéel/ulare es particularme~te común en pacientes con SIDA durante las
fases terminales dé la enfermedad.

Como se indiéó anteriormente, cuaÍquler órgano puede ser afectado por'las micobacterias,
no obstante ante el aislamiento en u_n producto patológico de una micobacteria atípica se deben
aplicar los siguientes criterios para confirmár la existencia de una'micobacteriosis:
. ' ~ . . .

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---------·----- ·-~-------·-- -· ___ _j_ ____ _
L

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-Que exista cuadro clínico que pueda ser producido por la micobacteria aislada.
-Que no se aíslen simultáneamente ninguna especie del complejo M. tuberculosis.
-Que se aísle la misma micobacteria en varias muestras
-Que el número de colonias sea abundante para descartar una posible contaminación.

Para el diagnóstico microbiológico se utilizan las mismas tinciones (Ziehl Neelsen) y las
mismas técnicas y medios d~ cultivo que para el diagnóstico de M. tuberculosis. La identificación a
y
veces es compleja y se utilizan pruebas bioquímicas de biología molecular.

Características de las Micobacterias de importancia clínica.

Transmisión de
Virulencia para los
Especie Reservorio Enfermedad los humanos a
humanos
otros humanos
M., tuberculosis Ser humano +++ Tuberculosis Sí
M. bovis Animal +++ Tuberculosis Rara
[Link] Medio ambiente + Similar- a tuberculosis No
M. scrofulaceum Medio ambiente + Linfadenitis No
M., avium - M.
Medio ambiente, aves +. Similar a tuberculosis No
intracellulare
[Link] Medio ambiente ± ' Abscesos cutáneos No
[Link] Agua, peces ± Granuloma cutáneo No
Probablemente medio Severa ulceración
M.u/cerans + No
ambiente tropical cutánea
M. /eprae Ser humano_ +++ - Lepra Sí

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Bacilo Gram positivo ácido alcohol Resistente

l
Desarrollo
< 7 días . . > 7 días

Pigmento Pigmento

Luz Luz Oscuridad Oscuridad Luz Luz

Oscuridad Oscuridad

i
Scotocromógenas
i
F otocromógenas
i
No Cromógenas
'l
No Cromógenas
i
F otocromógenas
:i
Scotocromógenas

i i i .i i i
M. phlei M. navescens M. fortuitum M. tuberculosis M. kansasii M. xenopi
M. vacae M. chelonae M. bovis M. marinum M. scrofulaceum
M. aurum M. mucogenicum M. simiae M. simiae M. szu/gai
M. avium M. gordonae
Á
M. intracel/ulare M. conspicum
M. gástri ·
1 M. terrae (Complejo)
No patógenos M. trivia/e
M. malmoense
M. ulcerans
M. africanum

/
 '.,/

Pruebas convencionales para la identificacion ·de. Bacilos Gram positivos No / '

esporulados.

• Coloración de azul de metileno de Loeffler:

' • • ,

El azul de metileno es una colora_ción simple que es particularmente útil para la identificación de
especies de Corynebacterium. Los gránulos metacromáticos del C. dipht:heriae toman con facilidad el
azul de metileno y aparecen con color a_zul intenso.

Preparación del Azul de Metileno de Loeffler:.

Azul de Metileno : [Link]

KOH1% : 1 mL
Etanol 95º :30 mL
Agua destilada : 100 mL

Procedimiento:

- Fijar el frotis con calor. Cubri.r la superficie con la solución de azul de metileno durante 1 minuto. Luego
lavar.

Resultado:

- La·s corinebatterias presentan gránulós meta cromáticos. c'aracterísticos que toman el azul d~ metileno y
aparecen de un color az~I intenso. . . .. .

• Agar sangre cistina-telurito:

El agar sangre cistina-telurito es un medio utilizado para el aislamiento primario de Corynebacterium

diphteriae. Posee ventajas en comparación con el medio de tinsdale ya que es de preparación más
sencilla y dura más. El telurito de potasio presente en este medio inhibe el desarrollo de la mayoría de
las bacterias que normalmente habitan en el tracto respiratorio superior. Corynebacterium diphteriae se
desarrolla bien; produce colonias grisáceas a negras después de 24 a 48 hrs de incubación.

•.j
• Tinción de Kinyoun:

Nocardia son ácido resistentes.

Procedimiento:

• Fijar el frotis con calor.

• Cubrir la superficie con fucsina fenicada durante 3 minutos a temperatura ambiente.
• Lavar con agua.
• Decolorar con solución acuosa sulfúrico al 1%.
• Lavar con agua.
• Cubrir la preparación con azul de metileno por 30 segundos.
• Lavar con agua. Secar. Observar a inmersión.

Resultado:

- Las Nocardias se ven de color rojo con el fondo de la preparación de color azul.
~ ___,___________

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• Tinción de Ziehl Neelsen:

Mycobacterium son ácido alcohol resistentes.

Procedimiento:

1.- Cubrir la preparación con fucsina fenicada y calentar hasta la emisión de vapores. Dejar actuar
durante 5 minutos cuidando que rio se deséque la preparación.
2.- Lavar abundantemente con agua: ·
3.- Decolorar con la solución de ácido-alcohol durante 10-20 segundos.
4.- Lavar con agua durante 10 segundos.
5.-Teñir con azul de metileno como colorante de [Link] 2 minutos.
6.- Lavar y secar la preparación.
7.- Observar al microscopio con inmersión.

Resultado:

Las células ácido-alcohol resistentes permanecen teñidas de fucsia, ya que retienen el primer colorante,
mientras que las no resistentes se decoloran con el ácido-alcohol y se teñirán de azul con el colorante de
contraste.

• Prueba de ureasa

La producción de ureasa se detecta sembrando agar urea de Christensen. La producción de uréasa es

característica de Nocardia,. mientras que el resultado será negativo para Actinomadura spp. En. las restantes
especies la producción de ureasa es variable y ño ayuda a· la diferenciación.

Resultado:
• Se observan bacilos grandes capsulados de extremos cuadrados, en cadenas de uno o varios
bacilos.

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ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 6

OBJETIVOS:

1) Reconocer las características morfológicas y. fisiológicas de Listeria monocytogenes; Erysipelothrix

rhusiopathiae y Corynebacterium sp.
2) Identificar las diferentes especies y reconocer su importancia en clínica.
3) Adquirir habilidades y destrezas en la identificación de las diferentes especies.
4) Determinar la susceptibilidad a los anti microbianos de las cepas y su importancia en el control de las
infecciones produi:;idas por estos géneros. .-,

ACTIVIDADES:

l. Entrega de cultivos de Listeria monocytogenes, Erysipe/othrix rhusiopathiae y Corynebacterium sp.

2. Describir la morfología colonial.
3. Realizar frotis y tinción de Gram.
4. Describir la morfología microscópica.
5. Realizar las pruebas de catalasa y oxidasa.
6. Inocular con cada una de las bacterias los siguientes medios para pruebas de identificación bioquímica:
Agar urea de Christensen, Agar TSI.
7. Incubar los medios indicados anteriormente a 35-37ºC por 18-24 horas.
8. Inocular el agar movilidad e incubar a temperatura ambiente por 18-24 horas.
9. Para la identificación de L. monocytogenes, inocular una placa de agar sangre preparada con eritrocitos
de cordero mediante estría para realizar la prueba de CAMP, tal y como se muestra en la siguiente
figura. Posteriormente las placas deben ser incubadas a 35-37°C por 18-24 horas.

Listeria

S. aure s
ATCG-,-____•..1
25923

Rodococcus equi \. __ /

10. Para la identificación de L. monocytogenes, realizar pruebas bioquímicas de fermentación de xilosa

ramnosa. Realizar pruebas de cata lasa y oxidasa.

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ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 7

OBJETIVOS:

1) Reconocer las características morfológicas de Nocardia y Mycobacterium.

2) Realizar tinción de Ziehl Neelsen.
3) Adquirir habilidades y destrezas en la-identificación-de estos géneros;

ACTIVIDADES:

1. Entrega de cultivos de Nocardia y Mycobacterium

2. Describir la morfología colonial.
3. Realizar tinción de Ziehl Neelsen y Kinyoun. Para Nocardia, además hacer tinción Gram.
4. Describir la morfología microscópica.
5. Analizar la composición, método de siembra y cultivo del medio lowenstein Jensen.

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Los bacilos Gram positivos formadores de esporas son las especies de los géneros Bacillus y Clostridium.
Debido a que forman esporas pueden sobrevivir en e_l ambiente por muchos años. El género Bacillus es aerobio,
. en tanto que el género Clostridiu_m es anaerobio obligado. La gran mayoría de Jas especies de [Link] géneros no
. causan enfermedad, sin- embargo existen algunas que causan enfermedades importantes en el hombre., 8.
anthracis es el agente causal del ántrax, en tanto que Clostridium sp. causan varias enfermedades gra,ves
mediadas por toxinas: C. tetani (tétanos), C. botulinum (botulismo), C. perfringens (gangrena gaseosa) y C.
difficile (colitis pseudomembranosa). Las características del género Clostridium serán revtsadas. en el capítulo de
Anaerobios.

La esporulación les permite sobrevivir en medios hostiles. La endospora (también llamada espora) es la
estructura con vida más resistente a los agentes físico-químicos, y por lo tanto, a la esterilización y desinfección.
Esto tiene grandes implicancias médicas en la industria alimentaria, en los procesos de esterilización e incluso en
el bioterrorismo. La endospora puede, en condiciones favorables, germinar y dar lugar a la célula vegetativa.
[Link] diferenciarse las esporas bacterianas que constituyen una forma de resistencia y no tienen función
reproductora de las de los hongos que tienen función reproductora, son externas, numerosas y que no confieren
resistencia. [Link] espora bacteriana da lugar a una única célula vegetativa .

. De [Link] a la clasificación .establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología

. Sistemática (2009), este orden comprende 12 familias, pero- sólo 3: de ellas tienen importancfa para. el ser
• humano: Bacillaceae, "listeriaceaelly '~Staphylococcaceae". Este·orden forma parte de de la Clase "Bacílli",
Phylum Firmicutes.

FAMILIA BACIUACEAE
Esta familia está compuesta de 17 géneros, de los cuales sólo Bacillus tiene importancia para el ser
humano.

GÉNERO BACILLUS:

Corresponden a bacilos aerobios o anaerobios facultativos, generalmente catalasa positivos. -Su

endospora deforma o no el soma bacteriano según la especie de que se trate: La mayoría de sus variedades s·on
saprófitas del suelo, aire, agua o plantas, con dos excepciones importantes:· Eiacil/us anthracis y Bacillus c:ereus,
que si tienen importancia en p¡3tología infecciosa humana. Está constituido por bacilos de 1,2 a 7 µm de longitud
· y 0;3 a 2,2 µm de anchura, la m'ayoría· móviles por flagelación perítrica; Gram positivos, si bien en alguna fase de
su crecimiento pueden aparecer como ·Grám positivos débiles o Gram · negativos; provistos de· endospora
· habitualmente no deformante. Son quimiÓrganótrofos. ·

Bacil/us anthracis

Es un bacilo grande, de 3 a 8 µm de longitud y de 1 a 2 µm de ancho, recto y de extremos cortados en

ángulo recto. Cuando proviene de. prndud:os patológicos, se presenta aislado, en parejas o en. cadenas cortas,
con una. cápsula que· suele rodear varios elementos. Cuando proviene de uri medio de cultivo, las- cadenas son
mas largas y asemejan una ¡:aña de· [Link]ó; la cápsula se puede observar sólo en :medios especiales. Es Gram
positivo, inmóvil y esporulado sólo en cultivos relativamente viejos;· en el ·suelo y en los restos de áni'males
u
infectados. Estas endosporas esféricas ovales tienen una ubfcaéión ·central o subterminal y no· deforman el
soma bacteriano. Es aerobio estricto, con una temperatura óptima de 36-37 ºC, a pH 7,4. Crece bien en medios
comunes.

udp Escuela de .... ·-··

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Esta especie es agente del carbunco en animales (especialmente ganado herbívoro) y que
ocasionalmente se transmite al ser humano. El carbunco humano tiene tres formas clínicas: cutánea, por
inhalación, y gastrointestinal. El carbunco .cutáneo resulta de la introducció[Link] la espora a través de la piel; el
carbunco de la inhalación es a través del traétó respiratorio; y el carbunco gastrointestinal por ingestión. Cabe
señalar que no hay que confundir la enfermedad denominada Carbunco producida por esta bacteria con el
Ántrax que es la _lesión cutánea purulenta producida por Staphylococcus aureus.

· La confirmación de laboratorio se hace mediante· el aislamiento de 8. ·anthracis de la sangre, lesiones

· superficiales, o las secreciones respiratorias mediante·tinción con azuLde metileno (M'FadyeanL o por cultivo o
inoculación en ratones, o conejos. Se püede realizar la identificación rápida del órganismo por
immunodiagnóstico, ELISA y PCR:

El aislamiento en agar común a las 24 horas permite· observar colonias elevadas,· amarilld' grisáceas,
opacas, de superficie irregular, de 2-4 mm de diámetro y con proyecciones en forma de rizos alrededor de la
colonia, lo que le da el aspecto de «cabeza de medusa». Estos rizos están constituidos por largas cadenas de
bacilos. En agar sangre no producen herriólisis. ·

,· 8acil/us cereus

Es un bacilo Gram positivo en los cultivos jóvenes y a medida que envejece puede verse como Gram
variable o Gram negativo. Las esporas aparecen claras en la tinción de Gram y verdes con la tinción de esporas
estas pueden estar dentro de la pared bacteriana o puede deformar la pared. Las temperaturas de crecimiento
varían entre 1SºC a 20ºC la mínima y entre 40ºC a 45ºC la máxima con un óptimo de 37ºC. Tiene una morfología
celular similar a la del 8. anthracis pero a diferencia de éste, en general es móvil, no es susceptible a la penicilina
y produce colonias hemolíticas en agar sangre;

Esta especie actúa como saprófita ampliamente distribuida en el ambiente natural en suelos de todo
, tipo;· y puede ser encontrado en el polvo y en el aire, por lo tanto tiene considerable oportunidad para estar
· ·presente en o sobre los alimentos. Las· esporas fácilmente sobreviven- la distribución en polvos y aerosoles
,·siendo vehiculizadas desde estos lugares a otros hábitats. Los alimentos secos como condimentos; leche en
polvo y harinas pueden estar contaminados con las esporas. Las esporas pueden germinar y multiplicarse. en
alimentos húmedos de baja acidez, en temperaturas que van de 4-SºC a SSºC, sin embargo hay cepas capaces de
multiplicarse por debajo de los 7ºC, y otras que .pueden multiplicarse por encima de 45ºC, pero no son
frecuentes. El 8. cereus emético es presuntamente incapaz de crecer y producir toxina por debajo de 10ºC, o en
ausencia de oxígeno.

Se le describe como causante de dos tipos de enfermedades transmitidas por los alimentos:' la .
intoxicación emética (con vómitos) causada por la ingestión de toxina (cereulida) preformada en el alimento y
una infección diarreica causada por la ingestión de células/esporas bacterianas que producen enterotoxinas en
el intestino delgado. Por lo tanto causa toxiinfecciones alimentarias. Produce el síndrome emético (periodo de
incu.l;iación corto) y el síndrome diarreico (periodo d.e incubación largo). Son cuadros autolimitados. Ha sido
implicado en sepsis, endocarditis, infecciones respiratorias y del SNC. Produce una betalactamasa de espectro
ampliado que le hace multirresistente. - . .

L~ búsqueda e identificación de _8. c~[Link], ~! laboratorio clí~ico en los coprocultivos no es rutin~ria. La

incidencia de portadores sanos asintomáticos, en :la población es. frecuente, 14% de los adultos sanos tienen
colonización transitoria gastrointestinal por lo tanto en las. investigaciones de un brote los. aislamientos
cualitativos son insuficientes. Por este motivo, el análisis del alimento es de fundamental importancia para
poder confirmar el agente etiológico.

Especie Colonia Susceptibilidad Presencia de

Movilidad Hemólisis
penicilina. cápsula
-.
. 8; anthracis Bla nea-gris - . - + +
Leve tinte
-~..cereus
verde .. .+ .. e + .. - -

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Pruebas convencionales para la identificación de bacilos Gram positivos esporulados.

• Detección de cápsula para 8. anthracis por Tinción de M'Fadyean.

Procedimiento:

l. Sembrar en forma abundante en agar nutritivo con 0,7% de bicarbonato de sodio.

2. Incubar por 18 h. en ambiente con CO 2 {jarra con vela}.
3. Observar colonias capsuladas que aparecen con aspecto mucoso.
4. Extender la muestra en lámina y secar al aire.
5. Cubrir con alcohol absoluto por aproximadamente 3 minutos y secar.
6. Cubrir con solución de azul de metileno por 30-45 segundos.
7. Lavar con suavidad con agua y secar.
8. Observar con objetivo de inmersión.

Resultado:
-Se observan bacilos grandes capsulados de extremos cuadrados, en cadenas de uno o varios bacilos.

La cápsula se produce cuando 8. anthracis virulento se cultiva en medio de agar nutrit[vo que contenga
0,7% de bicarbonato sódico y se incuba en presencia de CO 2 (20% es óptimo, perci también sirve una jarra de
anaerobios}. El medio sólido se prepara poniendo en 90 mi de agua el suficiente agar nutritivo en polvo para
hacer 100 mi de medio sólido. Después se lleva al autoclave y se enfría a 50ºC en baño de agua; se añaden 10 mi
de una solución de bicarbonato sódico al 7% ~sterilizada [Link]ón. (filtro de 0,22-0,45 µm} y se mezcla; La
solución se vierte después en placas Petri. 8. anthracis encapsulado formará [Link] mucosas y la cápsula se
puede visualizar haciendo frotis finos sobre portas de microscopio, fijando y tiñendo con azul de metileno
policromático.

El azul de metileno policromático se prepara de la siguiente forma: 0,3 g de azul de metileno se

disuelven en 30 mi de etanol al 95%; 100 mi de 0,01% de hidróxido potásico {KOH) se mezclan con la solución de
azul de metileno. Esta solución preferentemente debería exponerse al aire, con agitación ocasional, durante al
menos 1 año para que se oxide y madure. La adición de K2 CO 3 (a una concentración final del 1%) acelera la
"maduración" del colorante, pero antes de que se considere fiable desde el punto de vista diagnóstico. Se ha
encontrado que las tinciones que dan reacción positiva con cultivos de 8. anthracis cultivado artificialmente en
sangre de caballo no dan a veces resultados positivos en el campo.

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ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 8~

OBJETIVOS:

1) Reconocer las características morfológicas de Bacil/us cereus y Bacil/us subtilis.

2) Realizar tinción de esporas.
3) Adquirir habilidades y destrezas en la identificación de estos géneros.

ACTIVIDADES:

1. Observar y analizar colonias de bacilos Gram positivos esporulados.

2. Siembra de Bacilo Gram positivo en caldo.
3. Análisis macroscópico de la colonia. Describa las colonias en las placas de agar sangre o agar nutritivo
según:

·. A) Forma
B) Borde
C) Elevación
D) Superficie
E) Color

· 4, 'Análisis microscópico de la colonia: re~lizarTindón de'esporas. '-

5: · Interprete los resültados obtenidos: · - ·

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~8PÍT~LQ VIII

Las bacterias anaernbias forman parte de la microbiota en la superficie de las mucosas humanas y
animales; sus r<:!servorios principales son la boca, el tuoo digestivo, la piel y el aparato genital, donde existen -/
bajas tensiones de oxígeno. Son importantes causas de morbilidad y mortalidad, pues participan en infecciones,
la mayoría endógenas,. que se prodúcén _generalmente· cuando· se _r~mpe. el É:quilibrio homeostático entre el
hospedero y dichos microorganismos.· Por ello, las especies de anaerobios que se encuentren en un proceso
infeccioso;. generalmente, van a correlacionar con las bacterias que son microbjota .del área anatómica más
cercana en la cual se rompió dicho equilibrio:

Las bacterias anaerobias esporuladas (Clostridium spp.) se encuentran ampliamente distribuidas en el

suelo, agua dulce y salada, intestino. del hombre y animales. Las bacterias anaerobias no esporuladas se
encuentran principalmente en la cavidad oral, tracto genital femenino y tracto intestinal de hombre y animales.

Los anaerobios se definen como bacterias que no crecen en medio sólido en presencia de aire ambiental
(10% CO2 y 18% 02), Las bacterias anaerobias pueden dividirse en anaerobios estrictos que son incapaces de
crecer en tensiones de 0 2 superiores al 0.5%) y anaerobios moderados que son capaces de crecer en presencia
de tensiones de 0 2 entre 2 y 8 % y pueden exponerse al aire por 60-90 minÜtos sin perder su viabilidad (la mayor
parte de estas bacterias so.n las que se aislan de muestras clínicas). Los anaerobios no poseen cata lasa, algunos
. posee,n la enzima su peróxido dismutasa que los protege frente al oxígeno y les concede cierta aerotolerarycia.
Estas ; bacterias no. fermentan los. carbohidratos; y producen numerosas reacciones peptidasa positiva,
requiriendo proteínas en descomposidón como fuente de-energía.- Para su cultivo" in vitro" requiere de ·medios
específicos enriquecidos y de uri sistema anaeróbico • de incubación para- desarrollarse. Los· anaerobio_s
gener_almente poseen un metabolismo de tipo fermentativo en el cual sustancias orgánicas son los- ac·eptores
finales de electrones .

.Las bacterias anaerobias han. estado sometidas. a sistemáticos cambios taxonómicos debido a ·su
complejidj:id morfológica y bioquímica.--EI .desarrollo .de la genética molecular ha determinado importantes . .J

cambio~ en la clasificación y taxonomía bacteriana que, en caso de_ los anaerobios, han· sido enormes, Se han
descrito nuevos géneros y especies y algunas a_l conocerse sus relaciones filogenéticas, se han transferido a ·otros
géneros quedando por situar todavía varias que están incorrectamente posicionadas, particularmente dentro de
los microorganismos Gram negativos.

En clínica y dentro de IOs baci_los Gram negativos son importantes los géneros:

1 Bacteroides, que .ha quedado restringido a las especies sacarolíticas resistentes a, la bilis
incluidas en el grupo de Bacteroides fragilis [Link], además de frecuentes, son las más virulentas y
· · resistentes a los antibióticos: Otras especies han sido trasferidas a otros géneros o están
pendientes de que se realice.
2 Porphyromonas, cuyos miembros producen colonias pigmentadas de negro tras varios días de
incubación, son asacarolíticós y no tolerantes a la bilis. . /
3 Prevotella, con especies pigmentadas o no pigmentadas, sacarolíticas y no tolerantes a la bilis.
4 Fusobacterium, caracterizado por incluir bacterias que producen ácido butírico, isobutírico e
isovalérico.
5 Bilophila y algunos géneros microaerófilos que necesitan para su crecimiento formato y ./
fumarato.

Entre los cocos Gram negativos destaca Veil/onella y entre los Gram positivos Peptococcus y los nuevos
géneros y especies derivados de Peptostreptococcus, incluyendo Anaerococcus, Finegoldia, Micromonas,
Peptoniphilus, Streptococcus y el propio Peptostreptococcus. Actinomyces, Propionibacterium, Mobiluncus,
Bifidobacterium, Lactobacillus y Eubacterium son importantes entre los bacilos Gram positivos no esporulados
y Clostridium entre los esporulados.
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-
Géneros bacterianos anaerobios de mayor importancia clínica

GENEROS ANAEROBIOS

ESPORULADOS NO ESPORULADOS ·

!Clostridium

l Gram Positivo l
!Peplococcus 1
e
Cocos.

Gram Negativo

lVeillonella
l
l
Gram Positivo

!Actinomyces !Bacteroides

!Peploestreptococcus !Eubacterium !Prevo/e/la

!Anaerococcus -IBilidobacterium • -IPorphyromonas f

lFinegoldia -ILactobacillus -IFusobacterium

lMicromonas _ -IMobiluncus lBilophila

!Peptoniphilus !Propionibacterium

lStreptococcus

Cambios tax0nómicos recientes en los cocos Gram positivos anaerobios

Nomenclatura actual Nomenclatura antigua

·.•
Peptostréptocóccus anaerobius Peptóstreptoéoccus cinaerobius
[Link] asaccharolyticus Peptostreptococéus asacchárolytícus
'Gallico/a barnésae Peptostreptococcus barnesae
: .Peptqniphilus harei Peptostrep"tococcus harei . . .
5/ackía heliotrinireducens Pep tostrep tococcus helio trinired uce ns
Anaerococcus hydrogenalis Peptostreptococcus hydrogena/is
Peptoníphílus indolicus Peptostreptococcus indolicus
Peptoniphilus ívorif Peptostreptococcus_ ivoríí .
. feptoniphilus lacrimalis [Link]
Anaerococcus lactolyticus ' Peptostreptococcus lactolyticus
Finegoldia magna ·- . -· Peptostreptococcus magnus
Micromonas micros Peptostreptococcus micros
Anaerococcus octavius Peptostreptococcus octavius
Anaerococcus prevotii ·Peptostreptococcus prevótii ·
Peptostreptococcus productus Peptostreptococcus productus
Anaerocoécus tetradius Peptostieptococcus tetradius
· Arlaerococcus vagina/is Peptostreptococéus'Vaginalis .

Peptococcus niger ..

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Cambios taxonómicos recientes en los bacilos Gram positivos anaerobios ·

Nomenclatura actual . •·· Nomenclatura antigua

.. ..
ActinÓbacu/Úm suis Actinomvces suis
.- . ;

. Aré:anobacterium bernardiae Actinomvces bernardiae

Actinomvces ovoaenes ·., Arcanobacterium nvonénes -
Atóoobium fossor Eubacterium fossor
. Atooobium minutum. Lactobadllus miriutum·. ·.
Atóoobium narvulum ·- Streotococcus oarvulum
'
Atooobium rimae Lactobaci/lus rimae
Cellulomonas humilata ' Actinomvces humiferus
Collinsella aerofaciens Eubacterium aerofaciens ..

Eáaeithella lenta Eubacterium lentum

...
Ennerthella minutum Eubacterium tardum
Eubacterium sulci Fusobacterium sulci
Moaibacterium timidum · '. Eubacterium timidum
Slackiaexigua. Eubacterium exiguum •

El método,de estudio de las bacterias [Link] implica las siguientes etapas: _.

1. Características coloniales en agar: debe realizarse bajo microscopio estereoscópico registrando el

tamaño, forma, elevación, superficie, consistencia, pigmentación, hemólisis y fluorescencia
{fluorescencia roja a la lu_z ultravioleta por la producción de prptoporfirina en especies pigme!"}tadas de
: Prevotella y Porphyromonas)_. En medio líquido se .. debe. observar la velocidad de crecimiento,
. turbidez, consistencia, gas, olor y distribución en el medio.
-·
2.. C,aracterística_s Microscópicas: . -

2.1. Utilizar. el Gram de Hucker que utiliza cristal violeta como colorante principal y alcohol como
decolorante ya que estas bacterias se [Link] con facilidad ..
· 2.2. Frente a. [Link] dudosos del Gram se puede utilizar el Test KOH, en el cual se, realiza una
suspensión de la colonia_ en, KOH 3% mezclando_ en forma circular. Si se produce una viscosidad
que al levantar eJ asa_ produce un filamento [Link],. la cepa. en estudio se [Link] Gram
negativa. Este método está basad.o en .la ~otura de la. pared celular de las bacterias al ponerlas en
contacto con soluciones alcalinas, diluida,s. Una suspensión de .células bacterianas. en KOH al 3%
toma un aspecto viscoso debido a la liberación del DNA cuando se trata de una bacteria Gram
negativa. Sin embargo, s~ ha demostrado que el método del KOH no tiene una correlación muy
precisa con la tinción eje Gram, razón por la cual deben realizarse en conjunto ya que pueden
obtenerse [Link] negativos.
2.3. Prueba del Colistín, Vancomicina y Kanamicina: s_embrar a partir de .un cultivo puro una placa de
agar sangre enriquecida par¡¡ anaerobios y colocar un disco de colistín de 10 µg, vancomicina de 5
µg y de ka_namicina.de lOOQ µg. [Link] por48 h en [Link]~ e interpretar.

·3. Cultivo: requiér.e de medios enriquecidos {agar TSA, agar Bruce·lla, agai'Schaedler, etc.) adicionados de
vitamina K1 (1 µg/mL) y hemina {5 µg/mL), extracto de levaduray sustancias reductoras que mantienen
el potencial óxido reducción bajo. Además debe contener sangre de cordero desfibrinada al 5%. Estos
medios sólidos deben ser recién preparados antes de ser utilizados. Como medio líquido se puede
emplear caldo tioglicolato de sodio con glucosa, sin indicador, adicionado de vitamina K1 (200 µI) y
hemina (20 µI), procurando su regeneración por 10 minutos en baño termorregulado y luego enfriados
rápidamente antes de ser inoculados para eliminar el oxígeno contenido en el medio.

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-
3.1 Agar BBE: Bacteroides bilis esculina con amikacina. Es un medio selectivo para Bacteroides del
grupo fragilis. y Bilophilia. spp. _Contiene amikacina (100 µg/mL) que inhibe la mayoría de
facultativos, bilis (20%) que con casi exclusividad sólo permite el crecimiento de las especies
citadas y esculina que arserhidróliz ada en presencia de un indicador (citrato férrico) vira el medio
a color negro. Permite una fácil detección de las especies de Bacteroides del grupo fragi/is al ser
esculina positivas. A veces, pueden crecer otras especies, como Fusobacterium mortiferum,
Fusobacterium varium, algunas enterobacterias, Pseuaotrionas aeruginosa, enterococos,
levaduras, etc., aunque se distinguen de los Bacteroides del grupoJrágilis por el tamaño de sus
colonias, que normalment e es inferior a 1 mm de diámetro.

3.2 Agar SNV, Agar SKV o Agar ASLKV: agar sangre selectivo, como agar [Link] con neomicina (75
µg/mL) y vancomicina (7,5 µg/mL) (SNV) o con kanamiCÍna (75 µg/mL) y vancomicina (7,5 µg/mL)
(SKV) o el clásico agar Brucella con kanamicina, vancomicina y en este caso sangre laéada (ASLKV).
Son medios selectivos para. bacilos .Gram negativos como el grupo de Bacteroides fragilis y
especies de Prevote/la. La presencia de neomicina o de kanamicina inhibe a la _mayor: parte de los
aerobios facultativos y la presencia de vancomicina inhibe la mayoría de los Gram positivps y
especies de Porphyromorias. A veces pueden crecer ·en estos medios levaduras y anaérobios
facultativos resistentes a estos aminoglicósidos por lo que siempre debe realizarse una tinción de
Gram y un ensayo de aerotoleráncia ·a [Link] aislados.

3.3 Agar EVA (Egg Yolk Agar): agar con y~_rri.a de huevo. Se ~tiliza cuando se sospecha la presencia de
Clostridium perfringes y otros C/ostridium, para detectar la producción de lipasa y/o lecitinasa.

3.4 Agar CCFA y CCEY: agar fructosa-cicloserina-cefoxitina (CCFA) o agar yema de huevo-cicloserina-
cefoxitina (CCEY) para Clostridium difficile, cuando se investigue la presencia de esta especie.

4. Incubación:· los cultivos deben ser incubados por 48·h·ya que las bacterias anaerobias poseen un
metabolismo más lento. Si en las placas no se observa ningún crecimiento sé deben reincubar hasta
completar 7 días, ál menos las de agar sangre nci selectivo, ya que algunos anaerobiós requieren este
tiempo para formar colonias visibles (Actinomyces, Porphyromonas, Propionibacterium, Bilophila}. Se
aconseja mantener la incubación del medio líquido de enriquecimie nto entre 7 y 10 días y se deben
realizar subcultivos, si se aprecia turbidez u otro signo de crecimiento en agar sangre y agar chocolate,
los que deben incubarse en una atmósfera con 10% de CO 2, y en agar sangre para anaerobios incubado
en anaerobiosis. Este mismo procedimien to se réaliza· al final del periodo de incubación si no se ha
detectado crecimiento para considerarlo definitivame nte estéril. En el diagnóstico de la actinomicosis
el tiempo de incubación debe ser mayor, generalmente entre·2 y 4 sernarias. Hay que tener en cuenta
que algunos bacilos Gram positivos (Actinomyces spp., Propionibacterium spp., Bifidobacterium spp.,
e inclúso algunas especies de Clostridium) pueden ser lo bastante aerotolerantes como para crecer en
CO2, sin embargo se deben considerar como anaerobias. ·

Se utiliza un ambiente apropiado en jarra de anaerobiosis (Gaspak BBL, Oxoid, etc.) que incluyen
-. sobres generadores de H2 y COi y requiere de paladio como catalizador de la ·reacción entre el H y eí
2
02 atmosférico para formar H2O. La atmósfera anaerobia se genera mediante una mezcla de gases que
contiene 5% de H21 5-10% de CO 2 y 85-90% de N;. [Link] debe reactivarse a 180ºC por 1 h en
horno [Link] después de ser utilizado. A la jarra también se le agrega·un indicador de anaerobiosis
(por ejemplo azul de metilerto el cual es azul en presencia de 0 2 e incoloro en su ausencia, o también
se puede utilizar resarzurina) para corroborar que el sistema anaeróbico está funcionando
correctamente. También existen sistemas en el que no se requiere catalizador ni agua (Anaerocult A de
Merck o Anaerogen®, Oxoid}.

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De, acuerdo a la clasificación ·establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología
SistemáUca -(2009), este orden comprende 19 familias, de· 1as cuales 5 tienen importancia para el ser humano:
· Clostridiaceae, Peptostreptococcaceae,:Peptococcaceae,. Veillonellaceae y "Eubacteriaceae''. Este [Link]
parte de de .la Clase "C/ostridia 11, Phylum Firmicutes.

BACILOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS ESPORULADOS

F~MIUA CLOSTRIDIACEAE
Esta familia está compuesta de 23 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser [Link] el
género Clostridium.

' ' ~

· GÉNERO CLOSTRIDIUM:-

Son bacilos Gram positivos, pleomórficos y relativamente grandes y gruesos, la mayoría móviles que se
agrupan solos o en pequeñas cadenas. Algunas especies· se decoloran fá'cilmente por lo que se observan Gram
. negativas; Son capaces de formar endosporas · ovales o· esféricas _.que generalmente· deforman el ·cu'erpo
bacteriano y son resistentes al calor y a lós desinfectantes. Púeden· ser saca·rolíticos y/o proteolíticos;-y son
generalmente catalasa negativos. Son anaerobios estrictos aunque se describen especies aerotolerantes
(tolerancia al oxígeno variable desde 0,5 al 8%). Son no exigentes nutricionalmente por lo que crecen en los
medios habituales para bacterias anaerobias. Sus rangos de temperatura oscilan entre 15 a 69ºC.

Son ubicuos, pudiendo ser aislados desde el agua, suelo, plantas y forman parte de la microbiota
Intestinal de animales [Link] .. Se han descrito 182 especies, estando 14 especies asociadas regularmente con
-enfermedad humana, siendo Clostridium·per/ringens la especie más frecuente. Producen cuadros graves· cuyo
diagnóstico es fundamentalmente,clínicó. Se pueden clasifican en:
\
.1; · Especies citotóxicas; que causan una"iariedad de infecciones tisular"es, en general luego de heridas abiertas
-y otras lesiones traumáticas·:-C. perfringes, C. novyi y C. septicum.
2. Especies ñeurotóxicas, por-elaboración:de exbtoxina, C; tetani y C. botulinum.
3. Especies enterotóxicas, que producen intoxicación alimentaria y formas más severas de enfermedad
gastrointestinal: C. per/ringes (tipos A y C) y C. difficile.
4. Especies productoras de infecciones in específicas purulentas: C. perfringes y C. ramosum.

[Link] perfringens

•._/
Morfológicamente corresponde a bacilos Gram positivos1cortos y gruesos, de bordes redondeados, con
formas hasta cocoides. En los frotis directos de muestras clínicas no se observan endosporas; pueden observa·rse
cápsulas. En los frotis realizados a partir de cultivos pueden observarse endospora central o subterminal que no ·
-deforman-el cuerpo bacteriano. Es anaerobio aerotolerante, algunas· cepas producen lá enzima superóxido
dismutasa. Desarrolla a un pHvariable (5.5 a 8) y en un rango de temperatura que· va de ·2oºC a 50ºC. [Link] única
especie inmóvil de los Clostridium patógenos. Crece rápido en· agar sangre, pudiéndo observarse· colonias a las
24-48 h de incubación.

Existen cinco tipos diferentes de c. per/ringens: A, B, e, D y E, que se

diferencian· por la próducción'de
cuatro toxinas letales principales: alfa, beta, epsilon y theta. C. perfringens tipo A es el principal responsable de
enfermedad humana (intoxicación alimentaria); produce alfa toxina y otras de menor poder .(0111~ga, ,kappa,
; ~ ~ . ~ '·~ ..
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micrón); habita suelos e integra la microbiota normal del tracto gastroin

testinal de hombre y animales. Los tipos
B, C, D y E existen en el tracto gastrointestinal de animales y sólo de
forma ocasional en el hombre. Producen
una variedad de enfermedades en animales· domésticos; no habitan de
forma permanente los suelos como lo
·, _.,
_
hace el tipo A.

Al cultivo en agar sangre incubado en anaerobiosis a 37QC durante 24-48

h, se observan colonias planas
extendidas, 2 a 4 mm de diámetro. En este medio presenta hemólisis
-doble; compuesta por una estrecha zona
de hemólisis completa producida por la toxina alfa y una zona más amplia:d
e hemólisis incompl eta ptodudd a
por la toxina theta. Produce fermentación o coagulación ·"tormentosa".
en medios con leche: la fermentación de
la lactosa produce gran cantidad de ácido, lo que provoca la coagula
ción de las proteínas (caseína); luego el
coágulo es alterado y roto por el gran volumen de gas formado a partir
de la fermentación de la lactosa (esta
reacción también es producida por otras especies como C. septicum y
otras). También produce gas a partir de
glucosa, ferment an lactosa, produce áci~o a partir de glucosa y lactosa
.. No prnduce indol, hidroliza la gelatina, y
es altamente sacarolítico y j:lroteolítico.

C. perfringens es la tercera causa de toxjinfec~ión alimentaria bacteria

na después de Salmonella spp. y
Staphylococcus aureus. Esta enfermedad es causada por cepas tipo A,
productoras de enterntoxina. Dicha toxina
es una proteína que se comporta como un superantígeno promoviendo
la liberación de mediadores de la
inflamación en forma masiva.

C. per/ringens tipo C causa enteritis necrotizante y es más severa

que la intoxicación alimentaria
causada por el tipo A. Tiene un período de incubación de menos de 24h
luego del cUal aparecen dolor abdominal
intenso y diarrea; en algunos pacientes ocurre pérdida de la mucosa intestina
l con enterorragia. Puede ser letal
con shock u oclusión intestinal y peritonitis. La toxina beta producida por
C. perfringens tipo é es re·sponsable de
los síntomas; la administración de antitoxina reduce la mortalidad.

La gangrena gaseosa es la enferm€dad más característica de esta especie

puede ser de origen externo o
endógeno. En ella participan además de Cperfri ngens otras especies
acompañantes: C. novyi, C. septicum, C.
. bifermentans, C. sordelii, C. sporoge nes y bacterias anaerobias facultativas.

Clostridium tetcmi

Es un. bacilo_ largo y delgado en comparación con otras especies patógen

as de Clostridium. Son ·Gram
. positivos, aunque como todas las bacterias anaerobias tienden a tornarse
Gram variables, sobre todo en- los
·cultivos más viejos. Producen esporas terminales de mayor diámetro
, que la célula vegetativa, dando la
característica imagen de palillo de tambor. Tienen flagelos perítrico
s que le confieren activa motilidad. Es
anaerob io .estricto, difícil de cultivé!r por. su extremada sensibili
dad al.· oxígeno. Posee requerimientos
nutricionales complejos (entre ellos cierto_s aminoácidos y vitaminas);
es capaz de crecer en agar sangre, donde
produce una ~ hemólisis circunscrita, y en ca_ldo con carne cocida. No ferment
a ningún hidrato de carbono, tiene
escasa actividad metabólica. Es una especie· asacarolítica y proteolítica.
Produce .H 2S, no produce lecitinasa ni
lipasa e hidrolizan la gelatina.

Produce dos toxinas solubles, la tetanolisina (hemolisina) · y la

tetanospasmina (neurotoxina),
responsables del cuadro clínico el Tétano. Hay dos formas de manifes
tación de la enfermedad: tétanos
generalizado, en la cual se afectan los maseteros o trismo, dando
lugar a la risa sardónica, salivación,
sudoración, irritabili dad y espasmos persistentes de los músculos de
la espalda (opistótonos). Además puede
afectarse el sistema nervioso autónom o dando lugar a arritmias cardíaca
s, fluctuaciones de la presión arterial,
sudoración .intensa y deshidratación. El tétanos localizado afecta la muscula
tura sólo de la zona de infección
. primaria.

Las esporas de C. tetani son _capaces de persistir en el medio ambiente

(suelo, tracto gastrointestinal-de
humanos y animales) durante meses o años. Para su ,aislamiento debe
sembrarse de inmedia to en medios
sólidos prerreducidos y, medios de cultivo líquidos .para anaerobios. Las
colonias son translúcidas con borde que
avanza filament oso y delicado. La prueba final para la identificación
de esta especie es la demostración de. la
producción de toxina tetánica in vivo cuando se inyecta en ratones, y la
neutralización de su toxicidad en ratones
previamente inoculados [Link].

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Clostridium botulinum -,

Son bacilos Gram positivos largos, rectos a levemente curvos, con extremos redondeados. Forman
esporas ovales y subterminales que djstiend~n los bacilos. Poseen flagelos perítricos que le confieren movilidad. '/

No son capsulados. Son anaerobios estrictos, con requerimientos nutricionales complejos. Existen ocho tipos de
toxina botulínica (A a G). Es posible dividir a los microorganismos en cuatro tipos (1 a IV) según la toxina que
producen v su actividad proteolítica. La enfermedad humana está vinculada a los tipos. 1 y 11 y a la toxina A
principalmente. La resistencia al calor de la espora es mayor que la de cualquier otro·microorganismo anaerobio
(sobreviven varias horas a 100 ºC y hasta 10 min a 110 ºC). Las esporas son también resistentes a las radiaciones
y pueden sobrevivir a -190 ºC.

[Link] especie produce la exotoxiná más pote rite que se conoce. Corresponde a· una n~urotoxina causante
del botulismo, una severa enfermedad neuroparalítica caracterizada por comienZo súbito y evolución rápida que
culmina en una parálisis marcada y un paro respiratorio. La enfermedad es rara en el ser humano y es muy
común en los_ animales. A diferencia de la toxina tetánica, hay ocho toxinas botulínicas serológicamente
· diferentes, denominadas A, B, Cl, C2, D, E, F, G. La forma mas común de botulismo es el transmitido por los
alimentos, una intoxicación causada por la ingestión de la toxina •botulínica preformada en los alimentos
éonta·mínados. Dado que la toxina es destruida por él calor, la cocción de rutina de los alimentos enlatados en el
hogar limita la frecuencia de éste tipo de: intoxicación. Además dél botulismo transmitidó por los alimentos la
enfermedad también ocurre cuando la toxina contamina heridas traumáticas (botulismo de las heridas) y
cuando se elabora la toxina en el tracto gastrointestinal de los lactantes (botulismo infantil o de los lactantes).

. Las esporas de C. botulinum se encuentran distribuidas en suelos, vegetales y agua de todo el mundo, y -,
en escasa cantidad en el contenido iritéstinal de mamíferos, pájaros y peces. El diagnóstico de laboratorio se
realiza' preferentemente en laboratorio d~ referencia por aislamiento y pruebas bioquímicas convencionales. La
enfermedad es confirmada por la presencia de toxina en·suero; heces o contenido gástrico del paciente y· la -\

presencia de toxinas en el alimento confirma su participación como origen del brote. ' j

. Clostridium difficile
'· /

\
•, /

Son bacilos Gram positivos largos, móviles que se agrupan ·en pequeñas cantidades. Es anaerobio -~.
obligado; sacarolítico y débilmente proteolítico. Presenta espora oval y de ubicación subterminal terminal. -En o
· medio sólido produce colonias de 2 a 3 mm de diámetro, de bordes irregulares, planas y grisáceas. _En agar
sangre ho producen hemólisis; No produce lipasa ni lecitinasa; Fermenta glucosa pero no maltosa, lactosa. ni
sacarosa: No produce indo!, H2S ni reduce los nitratos a nitritos. , ../

Es el microorganismo responsable de la colitis seudomembranosa. Se trata de una gastroenteritis

asociada; a antibioticoterapia de severidad variable desde diarrea autolimitada a colitis seudomembranosa
grave, potencialmente mortal. Secreta' dos toxinas proteicas ántigénicamenté diferentes durante la fase de
crecimiento activo: la toxina A, una enterotoxina potente y la toxina B citotóxica. Ambas toxinas · están
implicadas en la patogenia de esa enfermedad.

Esta especie es parte de la microbiota del intestino del ser humano y los animales. Bajo condiciones
normales, alrededor de 10% de la población adulta porta C. difficile en el intestino. La condición de portador
asintom. ático se describe e_n 1 a 3% en adultós sa·nos, 10 a 33% en adultos hospitalizados y en infantes y niños
· 50%. La transmisión nosocomial á t~avés del contacto directo paciente-paciente es frecuente y de difícil control,
contribuyendo a un significativo aumento de la morbilidad y de los días de hospitalización.

El diagnóstico de laboratorio de la infección por C. difficile se basa en pruebas para detectar las toxinas
de esta bacteria en las deposiciones del paciente. Se utilizan diversos kits comerciales de ELISA para la detección
de toxina "A" y/o "B", los cuales utilizan anticuerpos mono o policlonales anti-toxina. Se recomienda utilizar kits
con capacidad para detectar ambas toxinas, ya que existen estudios que señalan la existencia de cepas de C. r·,
difficile toxina A negativas y toxina B positivas, capaces de causar la colitis. Estos tests tienen en conjunto una
sensibilidad y especificidad del 75 al 100% (promedio mayor del 95%).

"_/
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COCOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS

FAMILIA PEPTOSTREPTOCOCCACEAE

Esta familia está compuesta de 12 géneros, de Íos cuales tienen importancia para el ser humcino los
géneros Peptostrepto coccus, Anaerococcus, Micromo_nas, Peptoniphilus y Finégoldia.

GÉNER_OS PEPTOSTREPTOCOCCUS, ANAEROCOCCUS, PEPTONIPHILUS, FINEGOLDIA,

MICROMONAS, SLACKIA:

. , . .
. Estos géneros se_ agrupan en pares, tétradas, racimos, y cadenas. Un estudio microscópico cuidadoso
muestra a estos cocos con tamaf-ío irregular.y [Link]ón párcial, lo que permite diferenciarlos ele sus
· .similares aerobios. [Link] parte de la microbiota de la boca, intestino.y [Link] encuentran involucrados
·en infecciones pleuropulmonares, endocardit_is, abscesos, infecciones ginecológicas, sinusitis.

Peptostrepto coccus anaerobius

El género Peptostrepto cocc'!s suf~ió granc:les ~am_bios taxonómicos y muchas de. las especies que an~es
_formaban· parte d~ este género ah~ra co.rrespor1d_en a otros nuevos: Anaerococcus~ Peptoniphilus, Fin~goldfa,
. Micromonas, 5/ackia y_otras. p_. anaerobius es la ú·n(ca esp~CÍe del género, ·

Finegoldia magna

Anteriormen te esta especie se denominaba Peptostreptococcus magnus. Esta es la única especie ·hasta
el momento del género Finegoldia, y está constituida por cocos Gram positivos, anaerobios estrictos, no
esporulados e inmóviles, cuyas células posE:en un .diámetro,_> 0,6. 1:1m y_ se disponen _en pares, tétradas y
. ac~mulos. Forma parte de la micrqbiota residente de la pie_!, tractos gastrointestinal y genitourinar io femeninos,
. : y en menor grado, de la ca"'.idad oral. La especie se caráctérizá por ser asa~arolítica, aunque algunas éépas
. pueden fermentar <;lébil y lentam~nte 1~ glucosa. _:su. principal.._fuente de energía ·1a constituyen a_minoácidos
. . ' .· . • '#. • . .
y
peptonas. . . . ... -·

Los cocos Gram positivos anaerobios representan del 25 al 30% de todos los aislamientos de bacterias
[Link], y F. magna es un.a de :1a,s éspe~ies qu_e·s~ c:últiv~ con mayorfrecué ncia de muestras c!ínicas,.como
abscesos y otras infecciones- de piel y part:es blandas, hu.ésos y articulaciones, en general .en cultivos
. polimicrobianos, excepcioncilme~te_ en cultivo puro... · · · ·

Micromonas micros
0

Anteriormen te esta [Link] ~e denominaba Peptostreptococcus micros. Corresponde a. cocos Gram

positi','.OS anaerobios aerotolerantes, directament e a:5ociados. con periodontitis . Esta bacteria es un indicador
temprano de gingivitis inflamatoria.

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FAMILIA PEPTOCOCCACEAE

Esta familia está compuesta de 10 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Peptococcus.

GÉNERO PEPTÓCOCCUS:

Este género presenta actualmente sólo una especie Peptococcus niger. Corresponde a cocáceas Gram
positivas, agrupados solos o de a pares, en tétradas o masas irregulares. Las colonias en agar sangre son no
hemolíticas con pigmento negro . .Su aislamiento es de baja frecuencia.

QffPEN "t-aCTQftt\~~Ll-8~~~,,
FAMILIA STREPTOCOCCACEAE

GÉNERO STREPTOCOCCUS:

Este género presenta 3 especies anaerobias: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y

Stféptococcus intermedius. [Link] se reconocen como Streptococcus grupÓ a~ginosus (ex milleril.. De
· actierdo a la clasificación de Láncefield, poseen los antígenos de grupo F y G principalmente, pero también
pued~n- presentar· los antígenos A y C. Óádo que la clasificación en base a la aglutinación del carbohid~at·o C
puede ser errónea, la identificación de éstas especies es compleja y requiere de numerosas pruebas bioquímicas
y fisiológicas, muchas veces no disponibles en un laboratorio clínico, llegando sólo al diagnóstico microbiológico
de grupo anginosus.

Aunque son. cO~ensá"le~· habituáles de la cavidad oral; orofáringe, .·tr~cto gastrointestinal y genital,
· pueden ocasionar infecciones piógenas e invasivas, con tendencia a la formación de abscesos, posibilidad 'de
bacteriemia, endocarditis, y ocasionalmente sepsis y shock s~ptico.
'-. _/

S,treptococcus constellatus es un comensal habitual de boca, garganta, tracto gastrointestinal y vagina.

Como comensal orofaríngeo no suele provocar infecciones, pero como consecuencia de infecciones agudas de
otro foco,· cirugías o manipulaciones de· 1a vía digestiva como la gastroscopía ·o de· 1a vía respiratoria como la
broncoscppía puede ser la causa de abscesos dentales, del sistema nervioso central, cavidad abdominal,
endocarditis, empiema pleural y absceso pulmonar. El compromiso pulmonar·y pleural, constituye menos de
25% [Link] de infecciones causadas por este microorganismo. . .

. /

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COCOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS

FAMILIA VEllLONELLACEAE
r·

¡·
Esta· familia está compuesta de 26 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Veil/onella y en menor importancia Selenomonas y Megasphaera .

. GÉNERO VEILLONELLA:

Estas bacterias son cocos Gram negativos que constituyen una fracción muy importante de la población
bacteriana total de las superficies epiteliales de la cavidad oral del ser humano y son los anaerobios más
numerosos en saliva. También son parte de la microbiota del colon y la vagina. Entre las especies aisladas en
cavidad bucal se encuentran Veillonel/a dispar, Veillonella parvula y Veillonella atypica en seres humanos.

Para su aislamiento, se han propuesto _diferentes med_ios de cultivo. Las colonias de Vei/lonella spp.
producen fluorescencia roja visible sobre el agar BHI cuando son expuestas a luz UV de onda larga (366 nm), que
desaparece en contacto con oxígeno. Esta es una importante diferencia con Prevotella y Porphyromonas
. pigmentadas que sólo fluorescen en medios con sangre. Esta propieda~ sería 'útil para su identificac[ón
presuntiva rápida.

. La colonización oral con Veillonella spp. es considerada un- indica'dor de salud oral, por su habilid~d para
neutráliiar la acidez local en la placa dent'al. Estos microorganismos raramente causan infecciones l~c-al~s o
diseminadas, [Link] bajo algunas circun-stancias se comportan como patógenos oportunistas que pueden producir
abscesos en senos, a·mígdalas, cerebro, e infecciones mixtas causadas por anaerobios. .

BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS

Ja
De acuerdo a la clasificación· estableci_da en segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología
Sistemática (actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004 y anexo especial al volumen Nº 4 de 2008), este _orden
propuesto comprende 5 familias, de las cuales tienen [Link] para el ser humano: Bacteroidaceae,
"Prevotel/aceae" y "Porphyromonadaceae". Este orden forma parte de de la Clase "Bacteroidiall, Phylum
"Bacteroidetes".

FAMILIA BACTEROIDACEAE

Esta familia está compuesta de 5 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Bacteroides.

GÉNERO BACTEROIDES:

Corresponden a bacilos Gram negativos anaerobios obligados, inmóviles. Están presentes en gran
cantidad en el intestino grueso del ser humano y otros vertebrados. Llegan a 1011 o más por Gramo de materia
fec::al y son los más predominantes, junto con los estreptococos anaerobios (E. coli está presente en una
8
proporción 10 ). Son sacarolíticos, hidrolizan esculina y no reducen nitratos a nitritos.

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El género incluye muchas especies de las cuales [Link] y 8. thetaiotamicron son los patógenos más
prominentes. Otras especies descrit_~s son B'. vulgatus,.B. ovatvs, B. distasonis, B. ureolyticus). Las especies de
este género se asocian a infecciones anaérobias subdiafragmáticas y [Link] (por su vecindad con la porción
final del aparato digestivo y región perineal) y sepsis a punto de partida de estas infecciones.

Bacteroides fragilis

. . .
A la tinción Gram presenta t1nción bipolar (semeja ,un alfiler de gancho). Produce catalasa y es
frecuentemente no hemolítica en agar sangre. Sus colonias miden 1 a 3 mm de diámetro, son circulares,
convexas, blanco grisáceas, brillantes y su superficie se observa granulosa.

Forma parte de la microbiota · en diversas cavidades del c~erpo humano y es el anaerobio más
importante desde el punto de vista clínico (lo cual puede explicarse por algunos factores de virulencia
adicionales que posee esta especie), no solo por su alta frecuencia sino también por la resistencia a los agentes
antimicrobianos usados tradicionalmente para combatirlo. En el colon representa el_ 0.5% de la microbiota
mientras :que, en el tracto genital femenino se encuentra en una frecuencia relativamente baja. Forma parte. del
complejo etiológico asociado a la vaginosis bacteriana. . ·. . < • . • • • .• . · ..
------
( ' ..

Es agente etiológico de abscesos_intraabdominales, retroperitoneaies, e~fermedad inflamatoria pélvica

y de lá peritonitis que se presenta después de una lesión en la m~cosa intestinal, ·ya sea por cirugía, un apéndice
rotó o Ün cáncer perforante dé colon. La artritis séptica causada por esta especie es una entidad rara que ocur:re
. priridpalmei'nte en pacientes inmunOdeficientes. . . . . . . .

., . " .. ", . ,_;• ,·

f AMIUA "PREVOTEllACEAE11

Esta familia está compuesta de 2 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Prevotella. La mayor parte de sus especies correspondían
. .,.
anteriormente al género Bacteroides. _
. .

Corresponden a bacilos Gram negativos anaerobios estrictos, inmóviles. Sus colonias en medios con
sangre miden hasta 2 mm de diámetro. Son circulares, convexas, brillantes y lisas. Pueden presentar un
pigmento gris, café o negro. En relación con esta capacidad se distinguen las siguientes especies de mayor
interés del género Prevotella: ·

Sin pigmento: P. bivia, P. buccae, P. ora/is, P. ruminicola y P. bucea/is.

Pigmento variable: P. dentico/a
Con pigmento: P. intermedia, P. melailinogenica, P. corporis~ P. nigrescens, P. loescheii.

Desde el punto· de vista clínico prOducen periodontitis, gingivitis, abscesos periodontales y periapiéal~s.
Además producen gingivitis en embarazadas porque estas bacterias degradan hormonas que se sintetizan en el
embarazo.
Forman parte de la microbiota de la boca, tracto genital e intestinal, y son patógenos importantes en
boca, cabeza, cuello e infecciones pleuropulmonares. · Prevotella me/aninogenica, Prevotella denticola,
Prevotella Joescheii, Prevotella intermedia y Prevotel/a corporis son miembros de la microbiota de la boca, vías
respiratorias superiores y partes blandas subyacentes. Prevotella bivia prevalece en la microbiota vaginal y
produce vaginosis e infecciones de origen obstétrico.

Prevotella ora/is

Es un bacilo Gram negativo anaerobio que anteriormente se clasificaba dentro del grupo de los
bacteroides. Es un patógeno implicado en periodontitis. También se ha citado como posible causante de

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infecciones ginecológicas, osteomielitis, infecciones de tejidos blandos e incluso de endocarditis.

-
Prevotella ruminicola

Es un bacilo Gram negativo anaerobio, relacionado también con infecciones periodontales, aunque
también hay algunos casos descritos de infeccio~es y abscesos pulmonares.

Prevotella melaninogenica

Es el bacilo Gram negativo anaerobio más aislado después de Bacteroides fragi/is. Es un bacilo muy
corto, de extremos redondeados, pleomorfo que presenta [Link], sobre todo en medios líquidos. Las colonias
jóvenes emiten fluorescencia bajo luz UV, para luego aparecer la pigmentación negra característica. Se le aisla
principalmente en cuadros infecciosos del tracto respiratorio superior y genital.

FAMILIA "PORPHYROMONADACEAE11

Ésta familia está compuesta de 8 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Porphyromonas. Algunas de sus especies correspondían anteriormente al género Bacteroides.

Corresponden a bacilos o cocobacilos Gram negativos [Link] estrictos. Inmóviles. No hidrolizan la

esculina. Para su metabolismo [Link] principalmente aminoácidos y no fermentan hidratos de cárbono. En el
· · cultivo en agar sangre (con vitamina K y hemina) las colonias crecen muy lenta1T1ente (7-15 días), alcanzando un
·diámetro de 1 a 3 mm. Las colonias pigmentadas van tomando una coloración marrón y finalmente negra
(brillante) desde el borde hacia el centro. · · , ·

Porphyromonas gingivalis es una especie asociada a las periodontitis crónicas y abcesos periapicales. Su hábitat
está en el surco gingival, formando parte deJa placasubgingival. El surco gingival posee condiciones anaerobias.

Porphyromonas endodontalis es menos patógena por poseer menos factores de virulencia. Forma parte de la
microbiota de la boca y las encías.

Porphyromonas asacchárolytica se aisla en heces /está eñ un bajo número en la cavidad oral.

;. ,...

De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología

Sistemática (actualizado con anexo especial Nº 5 de 2004 y anexo especial al volumen Nº 4 de 2008), este orden
propuesto comprende_ 2 familías, de las cuales tienen importancia para el ser humano: "Fusobacteriaceae" y
"Leptotrichiaceae". Este orden forma ·parte de de la Clase "Fusobacteria", Phylum Fusobacteria.

•.

FAMILIA '(FUSOBACTERIACEAE"

Esta familia está compuesta de 4 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser h·umano el
género Fusobacterium.

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GÉNERO FUSOBACTERIUM:

Corresponden a bacilos Gr'am ne·gativos anaerobios estrittos, muy ·pleoinórficos de tamaño irregular
desde cocobacilos a filamentos largos agrupados solos o de a pares. Son inmóviles, no fermentativos, cata lasa ', __,/

negativos. No reducen nitratos a nitritos. Son resistentes frente a discos de 5 µg de vancomicina y sensibles
frente a 10 µg de colistin y 1000 µg de kanamicina. El género presenta 13 especies de las cuales 6 especies son
causantes de infecciones en humános.

Fusobacterium nucleatum

Esta especie posee, 5 subespecies: Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum; subsp. anima/is, subsp.
fusiforme, subsp. polymorphum y subsp. vincentii. ·

Típicamente son bacilos largos con extremos en punta o filamentos delgados. Producen alfá y beta
hemólisis en los cultivos en agar sangre, y las colonias son translúcidas, de formas varias y a veces irregulares. Es
indo! positivo, esculina negativo, lipasa y H2S negativo.

Esta especie es la más frecuentemente aislada dentro del género y forma parte de la microbiota de la
boca, tracto respiratorio superior, tracto genital y gastrointestinal. Es agente causal de infecciones orales,
absceso_s de pulmón, otras infeccion1:!s pleuropulmonares e infecciones del líquido amniótico. Es el agente
etiológico principal de la Angina de Vincent (asociado a Borrelia), infección necrótica de amígdalas y faringe, c¡ue
presenta un exudado purulento membranoso, acompañada de mal olor. Además se halla en una variedad de -"
infecciones subdiafragmáticas.

, __,/

Fusobacterium nec,ophorum
. . .
Esta especie posee 2 súbespecies: Fusobacterium necrophoruin subsp. necrophorum y subsp.
funduliforme.
. . . . ' ,.

Es un anaerobio muy viru'lento que puede causar ,infección ampliamente diseminadas. Sin embargo, ,su
frecuencia de aislamiento es baja. Corresponden a cocobacilos o filamentos [Link]~ negativos con extre·mos
redondeados, siendo más abultados en su sector medio. En cultivo sólido produce colonias con centro denso,
como huevo frito, mamelonadas. Produce lipasa, H2S e indo!. ··

Pertenece a la microbiota de la cavidad oral y otras mucosas. Está asociado a infecciones orofaríngeas
que dan origen a una infección sistémica, como la llamada necrobacilosis, sepsis postanginosa o síndrome de
Lemierre, caracterizado por la tromboflebitis séptica de la vena yugular con -abscesos metastásicos y una
mortalidad de un 4-12%, de estos la afectación pulmonar es la más frecuente con la formación de abscesos
pulmonares y empiema y el derrame pleural ocurre en un 43% pudiendo preceder a los infiltrados pulmonares,
asimismo la insuficiencia respiratoria se da en un 15% requiriendo frecuentemente soporte ventilatorio.

[Link] ttlEPTOTRICHIACE.AE11

Esta familia está compuesta de 4 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Leptotrichia.

' .J
GÉNERO LEPTOTRICHIA:
, __,,/

Corresponde a bacilos anaerobios inmóviles Gram negativos rectos o ligeramente curvados, de 5 to 15

µm de longitud, con uno o ambos extremos redondeados, a menudo aguzados. Se puede observar gránulos
Gram positivos distribuidos a lo largo del eje y uno o más gránulos pueden localizarse cerca del extremo de la
célula. Dos o más células se pueden juntar y formar filamentos septados de longitud variable. En cultivos viejos,
se pueden formar filamentos de hasta 200 µm de longitud los cuales se pueden girar alrededor de otros; se
pueden encontrar cuerpos cocoides grandes dentro de un filamento como producto de lisis celular.. Es esencial

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el C0 2 para su crecimiento óptimo. A partir de la glucosa produce ácido láctico.

La especie tipo es Leptotrichia bucea/is que forma parte de la microbiota de la cavidad oral del ser
humano y ocasionalmente se les encuentra en intestino y vagina. Se le ha asociado á endocarditis infecciosa en
pacientes inmunocomprometidos y se ha aislado en hemocultivos de pacientes con lesiones en la mucosa oral,
/ . particularmente en pacientes con neutropenia. Es considerado un patógeno emergente.

De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología

Sistemática (actualizado con anexo especial ·Nº 5 ·de 2004), este orden propúesto comprende 4 familias, de las
'-.
cuales tienen importancia para el ser humano: Desulfovibrionaéeae. Este orden forma parte de de la' Clase
Deltaproteobacteria, Phylum Proteobacteria.

FAMILIA DESULFOVIBRIONACEAE

•· Esta familia está compuesta de 3 géneros; de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
género Bilophi/a.

GÉNERO BILOPHILA:

El género presenta sólo una especie Bilophila wadsworthia. Corresponde a bacilos Gram negativos
anaerobios, asacarolíticos, resistentes a la bilis, catalasa
. . . . positivos, usualmente ureasa positivos.
. .

Fue originalmente reconocido en muestras de fluido peritoneal y tejidos de pacientes con apendicitis y
gangrena. Otros aislamientos han sido.. realizados en absceso escrotal, osteomielitis mandibular, hidradinitis
supurativa axilar, fluido pleural, ·líquid6 sin~vial y ~angre: ·

Su hábitat lo constituye eÚracto intestinal.

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 --- ·----- _____ L.

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BACILOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS NO ESPORULADOS

. . . .
11
·QRR~N- "La~TQft8~lbb8~E~
De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología
Sistemática (2005), este orden propuesto comprende 6 familias, de las cuales tienen importancia para el ser
humano: Lactobacil/aceae, "Aerococcaceae'~ "Enterococcaceae", "Leucónostocaceae" y Streptococcaceae.
Este orden forma parte de la clase propuesta "Bacilli", Phylum Firmicutes.

FAMUJA [Link]

Esta familia está compuesta de 3 géneros, de los cuales sólo tiene importancia para el ser humano el
-género Lactobacillus.

GÉNERO LACTOBACILLUS:

Bacilos Gram positivos largos y delgados, de bordes paralelos y extremos rectangulares, formando
c~clenas. Son anaerobios facultativos, microaerófilos o anaerobios esfrictcis. Son catalasa negativa. Produc~n
'ácido láctico como principal producto de fermentación y tienen requerimientos nutricionales complejos. Su
. crecimiento es óptimo en condiciones á[Link] (pH entre 4.5 a 6.4).

Se encuentran en la superficie de las plantas así como en la c~rrie; el agua, fruta's y otros pr~dUctos
alimenticios. Son indispensables para la industria del alimento donde se utilizan para la fermentación de
alimentos y bebidas. En el ser humano se encuentran formando parte de la microbiota de la boca, estómago, '/

intestino y tracto genitourinario (constituyen la microbiota vaginal '/

'· /
predominante en mujeres en edad reproductiva). Son los microorganismos más frecuentes en la uretra, por lo
tanto su recuperación en los urocultivos procede invariablemente de la contaminación de la muestra. La razón
· por la cual los lactobacilos'.rara vez producen infecciones del tracto urinario·es su incapacidad para crecer en la
orina.·

Generalmente no son patógenos. Por el contrario, su efecto beneficioso ha sido demostrado cuando se
administran en forma de probióticos (suplemento alimentario que contiene microorganismos vivos con efectos ,j

beneficiosos en el hospedador al mejorar el balance microbiano intestinal) en la prevención y el tratamiento de

algunas enfermedades como la diarrea aguda infantil, diarrea asociada [Link]óticos, diarrea del viajero, colitis
alérgicas y probablemente otras como la candidiasis vaginal, etc. Bajo determinadas circunstancias pueden
invadir el torrente circulatorio_ ocasionando bacteriemias transitorias de origen genitourinario (por ej: después
del parto o de un procedimiento ginecológico), endocarditis y sepsis en pacientes inmunodeprimidos.
Lactobacillus catenaformis se ha descrito en infecciones pulmonares.

' __,/

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De acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología
Sistemática (y actualizado con anexo especial N2 5 de 2004), este orden comprende 2 familias, siendo
Bifidobacteriaceae la que tiene importancia para el ser .humano. Este orden pertenece a la Subclase
Actinobacteridae, Clase Actinobacteria, Phylum Actinobacteria.

[Link]

Esta [Link] incluye dos géneros de importancia para el ser humano: Gardnere/la y Bifidobacterium. El
primer género es aerobio por lo cual se revisó. ~n el capítulo wrrespondie nte.
(

GÉNERO BIFIDOBACTERIUM:

Son bacilos Gram positivos, que se pueden presentar solos o en cadenas de muchos elementos, en
agregados formando una estrella, o en forma de "V". No forman esporas y no son móviles. Son catalasa e indol
negativos. Hidrolizan la escuUna. Son estrictamente anaerobios, sin embargo, la susceptibilidad al oxígeno varía
notablement e entre cepas y especies. La temperatura óptima de crecimiento oscila _entre 37 a 41ºC.

. Se han. descrito 32 especies, de las cuales 8 se encuentran en el ser humano. Las especies de
Bifidobacterium forman parte de la microbiota del tracto intestinal d.e mamíferos. Se encuentran en altas
y
. concentraciones en heces de· niño? recién nacidos dismi~uyeñ.•c;n la edad. Tie~en .un papel impcirtánte en
la
resi~tencia a infecciones de tipo gastrointestinal: La presenda de las ·distintas especies varía con la. especie· ele
animal, con el individuo, la edad y alimentación. Se les encue~tra también en la vagina y en la cavidad· oral. En
este último hábitat la especie B. dentium a veces se aisla en placa dental en caries y en abscesos odontogénlcos.
·•· Tambié~ se han asocia~o a 1nfeccio_nes <?P<?rt~ni_stas'.;

. . ,
De acuerd_o a la clasificación establecid_a [Link] segunda edici~n del Manual de Bergey de la Bacteriología
Sistemática (2005), este orden comprende ·19 familias, dé las cual~s 5 tiene~ importancia para el se; humano:
Clostridiaceae, Peptostreptococcaceae, Peptococcaceae, Veillone/laceae y "Eubacteriaceae". Este orden forma
parte de de la Clase "Clostridia", Phylum Firtr1iCl,!tes . ..

f AMILIA "[Link]''
Esta familia incluye 6 géneros, de los cuales sólo tiene importanéia para el ser humano Eubacterium.

GÉNERO EUBACTERIUM:

Bacilos Gram positivos, anaerobios estrictos, móviles o inmóviles. Algunas son sacarolíticas (fermentan
azúcares). Producen mucho H2 que liberan al exterior dando lugar a una atmósfera reducida que favorece el
crecimiento de anaerobios. Viven en el intestino de humanos y animales, en heces, también en piel y vías
respiratorias altas: pueden producir infecciones respiratorias y vaginales. La especie Eubacterium nodatum se le
ha asociado a infecciones por dispositivos intrauterinos. La especie más aislada desde cuadros clínicos en el ser
humano es Eubacterium Jimosum.

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· .A pesar que_ algunas esp!,!cies de este género se pueden aislar en las muestras clínicas, tienen un
potencial de virulencia muy bajo y generalmente se aíslan como contami_nantes sin significación clínica. La
confirmación de su papel etiológico en una infección requiere el aislamiento repetido del microorganismo a . /

partir de múltiples muestras y la ausencia de otros microorganismos patógenos.

De ·acuerdo a la clasificación establecida en la segunda edición del Manual de Bergey de la Bacteriología

Sistemática (y actualizado eón el anexo especial Nº4, de 2004), este orden comprende 17 Subórdenes,· de los
cuales Propionibacterineae presenta una familia de importancia médica:· Propionibacteriaceae. Otro Suborden
- de importancia es el Actinomycineae, que ·presenta la familia Actinómycetaceae. El orden Actinomycetales
forma p·arte de de la ClaseActinobacterfa; Phylum Actinobacteria.

FAMILIA PROPIONIBACTERIACEAE
. :i,·

· Está familia posee 6 géneros, siendó Propionibacterium el de importancia para el ser humano .

. GÉNERO PROPIONIBACTERIUM:·

. _ Bacilos Gram positivos pleomórficos tipo difteroidal (morfológica mente similares a los Actinomyces) que
se pu'éden, agrupar en peqÚeñas cade~as.' Es frecuente tamhién observar formas cocoideas. Son 'inmóviles,
anaerobios aerotolerantes. Fermentan la glucosa dando lugar a ácido propiónico y ácid~ acético e~ grandes
cantidades.

Este género presenta 11 especies. De interés en odontología son P. acnes,-P. avidum y p; propionicum
ya que causan infecciones endodónticas (pulpitis, radiculitis).
Propionibacterium acnes es encontrado por poco tiempo en la piel de neonatos, pero la verdadera colonización
comienza durante el primer atercer áfío previo al inicio de la madurez sexual cuando el número se eleva desde
unos 10/cm 2 a alrededor de 106/cm 2, especialmente en la ·cara y en la porción superior del tórax. Pue~e ser
aislado también del tracto gastrointestinal. Como forma parte de la mkr'obiota de la piel es un probléma
constante en la toma de muestra de sangre y punción lumbar. Esta especie es agente de acné y ocasionalmente
· puede prodlÍcir endocarditis: . ,j

Propionibacterium granulosum se ubica en los mismos sitios anatómicos de P. acnés ·pero en menor'propordón
que esta última especie (1 en 100). Puede ser aislado del tracto gastrointestinal.

Propionibacterium avidum es enco'ntrado en la axila más qlle en zorias·expüestas y aumenta su número hacia la
'pubertad.

Propionibacterium propionicuin ha sido implicado como un agente causal· menos común de una enfermedad
similar a la actinomicosis. La causa más común de actinomicosis es Actinomyées israelii.
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e
e FAMILIA ACTINOMYCETACEAE
Esta familia posee 4 géneros, siendo Actinomyces y Mobiluncus los de importancia para el ser humano.

GÉNERO ACTINOMYCES:.

Este género posee 31 especies. Corresponden a bacilos Gram positivos ramificados, no esporulados,
anaerobios facultativos o anaerobios estrictos, algunos son miéroae.rófilos. No son ácido-alcohol resistentes, son
inmóviles y no capsulados. Forman colonias pequeñas filamentosas entre 7 a 14 días con aspecto rugoso o
aracnoídea.

Son agentes de la infección conocida .como micetoma actinomicético (Actinomicosis), que es endógena y
no existe contagio de persona a persona. La actinomicosis sigue a un traumatismo local, de un lugar donde
habita normalmente la bacteria, para producirse la invasión de los tejidos más profundos, especialmente en cara
y cuello produciendo abscesos y fístulas en cuyas descargas purulentas es posible observar a simple vista
gránulos de color amarillento que se conocen con el nombre de "gránulo de azufre" (Ver también en Micosis
,· Subcutáneas). Se les ha asociado también a bacteriemias, a empiemas, absceso ovárico.

Actinomyces israelii es el agente etiológico más frecuente de las actinomicosis. Otras especies, como A.
naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticús, A. meyeri y A gereneseriae, así como un microorganismo relacionado
a dicho género, Propionibacterium propionicum, pueden originar cuadros clínicos compatibles con una
actinomicosis clásica. Se ha estimado que del 1.6 al 11.6% de _las muj~res portadoras de Dispositivo Intrauterino
(' sufren una infección por Actinomyces israelii.
/ .
' Son considerados primariamente patógenos oportunistas. Pueden formar parte de la microbiota de la
boca, aparato genital femenino y aparato gastrointestinal de los adultos.

· Las especies mas importantes que se han aislado en el hombre son: [Link], A. naes/undii, A viscosus,
A. odontolyticus y A. bovis.

GÉNERO MOBILUNCUS:

Es un bacilo Gram [Link] q·ue se decolora con mucha facilidad Pé!reciendo ser G~am negativo. Es
anaerobio, curvo y móvil por múltiples flagelos subsolares. No produce catalasa. Es resistente a colistín y ácido
, nalidíxico. Su cultivo es lento y fastidioso. ·

Este género está relacionado con las Vaginosis Bacterianas y con otras patologías, como [Link],
nacimientos a pretérmino, enfermedad inflamatoria pélvica post aborto y endometritis post· cesárea. Este
agente .es de cultivo fastidioso; sin embargo, la tinción .de Gram es el método diagnóstico más común para las
vaginosis bacterianas. · ·

. El género comprende dos especies bien definidas y morfológicamente diferentes: Mobiluncus mulieris y
Mobiluncus curtisii (Mobiluncus curtisii subsp. curtisii y Mobilunctis curtisii subsp. ho/mesii). La primera mide
de 1,9 a 6 µm (x 2,9 a 3µm) de largo, aparece curvada en media luna e incluso forma semicírculos e
invariablemente se tiñe como Gram negativa y tiene de 1 a 8 flagelos con origen múltiple. M. curtisii mide de 0,8
a 3µm (x 1,5 a 1,7µm) d_e largo, puede teñjrse <;orno Gram positiva o Gram negativa, tiene de 1.a 6flagelos que
salen de una inserción común. ·· ·· · · ·

La bacteria se diagnostica en el exudado vaginal y endocervical mediante 2 métodos: frotis para la

coloración de Gram y cultivo.

,,. Su hábitat es el tracto genital femenino, donde por desequilibrio de la microbiota puede causar
vaginosis bacteriana.

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.)
Requerimientos de la muestra para búsqueda de anaerobios

• Selección de la muestra: Las muestras apropiadas para estudio de anaerobios son:

- Material aspirado: pus, abscesos, etc.

- Tejidos: biopsias, muestras quirúrgicas, autopsias, etc.
,. , . '

- Líquidos: sangre, LCR, L. ascítico,·L. pleural, etc.

' .
- Heces: SÓLO para estudio de toxina y cultivo de [Link], C. b~tulinum, C. perfringens (este último en caso de
intoxicación alimentaria).

Condiciones de la muestra: Las muestras. para estudio de bacterias anaerobic~s deben ser .extraídas por personal
idóneo, evitando la contaminación con l,a mic.ro_biota normal y minimizando la exposición de ésta al oxigeno.

• Transporte de la muestra

El transporte se realiza utilizando medios· de transporte comerciales tales como: Port a, germ (Bio Merieu~),
Anaport vials (Scott), Bio Bag ([Link]~n Sd~ntifi~. Corp).
" .

• Criterios de preservación y almacenamiento de las muestras.

Lo más importante es que la muestra ll~gue rápido al laboratorio, de lo contrario que .sea transportada en
condiciones anaeróbicas a temperatura [Link]. En caso de las deposiciones mantener en el refrigerador [Link]
su traslado al laboratorio.

• Siembra

Con excepción de la muestra para búsqueda de C. difficile, las muestras se siembran en:

Medios Sólidos:

- Placas de agar sangre anaerobios

- Placa de agar sangre anaerobio Kanamicina
- Placa de agar sangre corriente

Medio Líquidos:

- Caldo tioglicolato de sodio, con glucosa, sin indicador;· enriquecido con [Link] Kl-Hemina y
regenerado a baño Maria hirviendo a 10 min.

• Incubación

Con excepción de las placas de C0 2 que se incuban en jarra con vela, el resto de las placas y caldo Tioglicolato se
incuba en sistema anaeróbico por un mínimo de 48 hrs. a 3SQC.

• El sistema anaeróbico debe tener:

• Generador de hidrogeno y dióxido de carbono. (Mezcla de gas que contiene 10% de H2, 85% de N2 y 5%
de C0 2 ).
• Indicador de anaerobiosis.
• Catalizador.

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• Método de recolección:

Realizada por personal especializado

Recolección y Transporte de Muestras

Tiempo óptimo de
Muestra Método Transporte Transporte

Pequeños volúmenes usar

=
Vol <l ml 10 min
transporte anaerobio comercial
=
Vol 1-2 ml 30 min
como Porta germ, Bio bag, etc
MATERIAL
Por aspiración Grandes volúmenes de material
ASPIRADO
con aguja y purulento o líquidos, trozos
(abscesos,
jeringa grandes de tejidos o material de
líquidos)
biopsias transportar en tubo
Vol > 2 ml =2-3 h estéril co_n tapa rosca.
Sangre: Transportar en medios de
hemocultivos anaerobios
comerciales
TEJIDOS O En tubo estéril de tapa rosca (sin
<30 min
Obtenido por formalina u otra sustancia)
MATERIAL DE
Cirujía Transporte- anaeróbico comercial
BIOPSIAS De 30 mina 3 h
"
como Bio-bag u otro
Deposición de. .. -· Frasco limpio de boca ancha de
la parte más
HECES más o menos 20-30 cm de alto.
anormal: hasta 2 h
Colocarle muestra hasta la mitad
mucus, sangre,
del frasco
etc

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FUN~I

(HQN~QS. LEVAQURlfQRMES Y flbAMENTQ~QS.)

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La mayoría de los hongos viven libres en el suelo o en el agua y obtienen su energía por respiración o
fermentación de materiales orgánicos solubles presentes en estos ambientes. El aire no es un medio en el que
pueden -desarrollarse los microorganismos pero es el portador de aerosoles biológicos como polvo, gotitas de
agua y otros, que pueden estar cargados dé'los diversos grupos de microorganismos. De las capas de'éiire se han
encontrado esporas de hongos que proceden principalmente del suelo,·de la vegetación y del mar.

Todos los hongos no levaduriformes se reproducen por esporulación: Cuando la espora-se encuentra en
un medio nutritivo adecuado, se hincha y germina emitiendo uno o más tubos germinativos que se alargan
distalmente hasta constituir filamentos delgados y largos que se denominan HIFAS, las cuales pueden ·-. /

. ramificarse después. En algunas especies se· forman septos a lo largo de la hifa, qÚedando entonces dividida en
pequeños· compartimentos como una caña dé bambú llamándose ·entonces HIFA SEPTADA,· otras veces no' hay
septación y el protoplasma fluye continuamente a lo largo de la hifa, describiéndose entonces como HIFA'NO
' SEPTADA ó CENOCITICA. En la mayoría de los hongos las hifas 'son septadas. A medida que las .hifas se siguen -- ~/
'· dividiendo se forma un crecimiento algodonoso -o filámentos'O de• hifas [Link] ·11amado MICELIO. El
conjuntó de' micelio se :conoce como TALO. En algunas formas superiores las hifas se unen formandO cuerpos
fructíferos grandes y de estructura compleja como es el caso de las setas. La parte del micelio que penetra en el
substrato y absorbe substancias nutritivas se llama MICELIO VEGETATIVO, la parte que se proyecta sobre la •, /

superficie del substrato origina el MICELIO AEREO, que a su vez da origen a esporas asexuales llamadas
CONIDIAS, cuya misión es la de dispersar el hongo a nuevos hábitats. Algunos hongos también producen esporas
· sexuales formadas como résultad0 dé lá reproducción sexual. Las que están encerradas en una especie de saco
(Asca) 'se llaman ASCOSPORAS y las• qoe se forman en el extremo de una hifa o· basidio se denominan ./
BASIDIOSPORAS. Las propiedades de las· esporas sexuales sOn un criterio importante en la clasificación e
identificación de los hongos.

Las · levaduras son hongos unicelulares y la 'mayóría pertenecen a la división Ascomycota

. (Saccharomyces cerevisiae), sin embargo en' la división Deuteromycota están los géneros de importancia
médica como Candida, Trichosporon~ Malassezici y Cryptococcus.

Cada hongo tiene ciertas características ·macroscópi·cas · (morfología colonial, pigmentación) y

microscópicas (tipos de hifas, de d:midias, etc:), que permiten clasificarlo.

En este capítulo se revisarán los hongos productores de micosis superficiales, cutáneas, oportunistas,
sistémicas y subcutáneas. Para mayor infotm'aCión acerca de las divisiones de Fungí, referirse al Manual de
Microbiología Básica, 4ª edición 2011. . .. .

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HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SUPERFICIALES

Micosis superficiales son aquellas micosis que invaden la capa superficial de la piel, mucosas y fáneras
(pelo y uñas), sin atravesar la membrana basal del epitelio. Los hongos que las producen no son capaces de
sensibilizar al individuo y de provocar una reacción alérgica a distancia, a diferencia de los agentes de micosis
cutáneas.

/'',

Ma/assezia furfur

Es un hongo que produce una micosis superficial crónica denominada pitiriasis versicolor la cual es
endémica en zonas tropicales y que predomina en varones de 20 a 40 años. La infección es no irritativa del
estrato córneo de la piel. En esta enfermedad participan también otras especies del género Malassezia, siendo
· M. furfury M. globosa las más frecuentes.

Malassezia spp. es una levadura lipofmca que coloniza [Link] de forma epiparasítica, por lo que la
respuesta inflamatoria del hospedador es. mínima. Origina lesiones en .la piel del tórax, -parte super,ior de la
espalda, brazos y cara .. Las lesiones p~recen parches macula_res de piel despigmentada inc;loloros, no
pruriginosos y que causan más problema estético que patológico. La piel afectada no se broncea bien y las
lesiones resultan más evidentes, por lo cual la consulta médica es rnás frecuente en verano ..
(

Para el diagnóstico, se puede realizar U!1 examen, microscópico con KOH + tinta .[Link] .51 azul
permanente o tinta Schaefer _22. También se recomienda _utilizar. tinción .con. azul de metileno al 1% por 1
• minuto, previa ·fijación de la muest~a al portaobjetos co11 plasma o-suero coagulado o barniz de uña, luego se
·seca· y se -agrega una gota de aceite de- inmersipn y cubreobjetos. Cualquiera de estas técnicas- pone de
_ manifiesto la presenda de -levaduras ovales con yemas gern,inalesy de filamentos corto~. Para el cultivo .se
·· requiere un suplemento-lipídico, para-lo cual ;se puede utilizar agar Sabouraud adicionado de aceite de oliva; Si
se cultiva a 35-37ºC se desarrollan colonias pequeñas de color amarillo_~crema en el plazo de unos 10 días: ,

: Trichosporon

_Este hongo es el .agente de la piedra blanca, -una micosis benigna, superficial, asintomática y poco
frecuente que se [Link] por concreciones fúngicas blanquecinas de aspecto nodular, adheridos al pelo de
piel del cabello, barba, bigote,-cejas, pestañas y región genitopubiana.

Corresponde a una levadura y tiene aspecto filamentoso con artroconidios que afectan las células de la
· cutí~ula del pelo; pero no _lo penetra~ Es saprófita del suelo, agua, vegetales, animales o sus excretas e incluso en
el tubo digestivo, piel y excretas de humanos, El modo. de infección. es desconocido y se ha sugerido
predisposición individual. Entre los fomites. principales se encuentran los utensilios de peinado, la falta de
higiene, la humedad excesiva, así como el contacto sexual principalmente en la región genital, se consideran
factores. predisponentes. En particular, la especje -Trichosporon beigelii clínicamente se manifiesta por
í "nódulos" adheridos a la vaina pilosa de color marrón a · blanco-amarille nto o café-rojizo, que miden en
promedio de 1.5 mm de diámetro, producen debilidad de la misma, la cual posteriormente se rompe. Puede
colonizar tracto respiratorio, urinario, gastrointestinal e inclu_so producir sepsis. En pacientes homosexuales en
_cultivo de heces se le [Link] en un 15.5%. La afección cutánea en ·pacientes HIV positivos se ha encontrado
·desdé un 10.5% hasta un 55% en forrria de pápulas, nódulos· purpúricos y necróticos en ~ronco y extremi~ades.

Al examen por microscopia con KOH 10 ó 20% o en lactofenol, se observan los nódulos de piedra blanca
.por lo común intrapilosos y con crecimiento externo. El hongo se observa en la forma de filamentos de 2 a 4 µm
de diámetro, tabicados con artroconidios rectangulares, ovoides o redondeados que al agruparse adoptan
formas poliédricas, que se tiñen rápidamente con tinta Parker azul.

Este hongo crece con facilidad en agar dextrosa de Sabouraud simple o adicionado con cloranfenicol, a
temperatura de 25 a 28ºC. En 10 a 12 días se observan colonias de 1 cm de diámetro, lisas, blancas, brillantes;
después se tornan rugosas y cerebriformes; el cultivo es inhibido por cicloheximida. A las pruebas de
laboratorio, se caracteriza por no producir túbulo germinativo, hidrólisis de la urea positivo y no fermenta
/·-
glucosa, galactosa, maltosa, sacarosa, trealosa, pero sí las asimila y no asimila nitrato.

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Piedraia hortae
. . ' . . .
Otra· micosis superficial es la piedra negra que corresponde a nódulos duros, negros, adheridos a la
porción extrafolicular del cabello, producida por la forma sexual del hongo Piedraia hortae. El nódulo
. corr_esponde a una estructura de reproducción sexuada (ascocarp_o) de tipo ascostroma. Los pelos afectados son
gen~ralmente del cue_ro cabelludo, per9 oé:asi~rnalmente se han descrit<;> los de la barba, [Link], y vello púbico o
· axilar. · ·· · · · · · - · · · - -

La enfermedad es más frecuente en zonas húmedas tropicales y afecta por igual a ambos sexos y en
todas la_s :edades. No se conocel') {actorE:?s predisponentes aunque se cree que la humedad o el contacto con
materia_!
.
vf!getal. puedan
.
actuar. como. fa·ctpres desencadenantes~· . .
· · . -· -
El diagnóstico se puede realizar cortando pelos de la zona afectada y observando bajo microscopio (4X,
lOX) con_KOH 10 ó 20%, donde aparecen las concreciones oscuras formadas por un ascostroma poliédrico. Al
presiof')ar I? preparaci~n ~e rompen_ los nódulqs y se liberan las ascas que contienen de_ 2 a 8 ascosporas más
'claras, de aspecto fusiforme, curvas, :Unicelulares_provistps de u~filamento de 10 µm de largo en cad~ extremo.

Hortaea werneckii

Este hongo es agente de la _tiña negra. Esta leva.dura_ dematiácea es altamente pleomórfica, la cual
debido a su presentación parasitari13 y a:
_sus aspectos macro y microscópicos en sl.l estado saprófito _ha sido
ubicada en varios géneros por lo_ cual h_a pasado por varias denominaciones: Cladosporium werneckii, ~-
Aureobasidium werneékii, Exophiala werneckii y Phaeoánriellomyces werrieckil. La micosis es poco frecuente,
qoe>afec:ta preferentemente· palmas, aunque ·pued~ri verse atrás locálii:aciones como plantas (don'de se llega a ..,,
confundir con nevus, léntigo o melanoma),
~- . .. brazos, espacios interdigitales, piernas, tronco y cu_ello. .
. -~ ' . . . . .
-,
,_./
Estos hongos se desarrollan con mayor facilidad en áreas cálidas éercanas al mar, zonas tropicales y
subtropicales. Su mayor prevalencia se encuentra en América Central y del Sur, con mayor frecuencia en Brasil.
La vía de- entrada es inoculación traumática y se ha relacionado con el contacto de plantas, aunque no se ha
logrado establecer su hábitat.

La micosis es generalmente unilateral. No muestra preferencia por ninguna edad, sexo o raza, aunque se
ha reportado mayor frecuencia en mujeres jóvenes por debajo de los 20 años de edad. El diagnóstico se realiza
de manera . sencilla, mediante examen directo · con KOH al ·10 ó 20%. de un raspado de _la l_esión.
Microscópica mente se observan hifas · de color· pardo a oliváceo. Las . hifas están tabicadas y _tienen
'- .._/'
ramificaciones libres; támb¡'én se· pUeden observar clamidoconidios, células hinchadas, célUlas levadurifon;ne_s e
hifas fragmentadas.· El cultivo· puede ·hacerse en agar SaboUráud glucosado simple, y adicionado· con un )
antibiótico (cloranfeniéolo cicloheximida), en el cual el crecimiento es como el de una levadura y deccilor pardo
o negro brillante. Al envejecer los·cultivos, se to'rnan de aspeéto velloso.
. .

HONGOS PRODUCTORES DE MÍCOSIS -CUTÁNEAS

..
Estas micosis incluyen las dermato,:nicosis y las candidiasis cutáneas. Se ven afectadas la epidermis y los
planos- más profundos del estrato . córneo de la piel, produciendo en algunos casos granulomas. e
hipersensibilidad.

_Los dermatofitos son un grupo defioido de hongos que infectan .la piel, los pelos y las uñas del hombre,
anímales, lo que provoca _una gran variedad de infecciones cutáneas, conoGidas [Link] tiñas.

Los dermatofitos tienen la capacidad de digerir la queratina de la piel y nutrirse de ella. Comprenden
tres géneros: Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, y en función a su hábitat se clasifican en geófilos,
zoófilos y antropófilos. Son hongos dimórficos y en el laboratorio se puede cultivar sólo la fase saprofí~íca. E,r;i fas

. - ,,:- :.
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muestras clínicas no se observan sus estructuras de fructificación. Estos hongos afectan el estrato
córneo de la
piel y sus anexos (piel y uñas).

Las infecciones por dermatofit os de la piel no presentan una única manifestación clínica siendo
muy
variables, desde síntomas leves, hasta lesiones supuradas e inflamatorias intensas y su apariencia
depende en
gran medida de la zona delcuerpo afectado

Dermatofitos Antropofílicos: sólo. pueden v1v1r en el hómbre (piel y fanéreas), su transmisió

n es
,,, ·, exclusivamente interhumana y raramente ·infecta a otros animales. Ej. Epidermop
hyton floccosum,
Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var interdigitale.

' '
Dermatofitos Zoofílicos: viven en la piel, pelos y plumas de dive·rsos animales y pájaros y ocasionalm
ente
pueden infectar al hombre. Los animales actúan como portador·es asintomáticos. Ej. Microsporu
in canis,
Trichophyton mentagrophytes var mentagrophytes.

Dermatofitos Geofüicos: están primariamente asociados con materiál queratinoso presente en

el suelo
como plumas, pelos, cuernos, pezuñas, etc. y ocasionalmente infectan al hombre y animales.
Ej. Micrbspor um
gypseum, Microspor um nanum.

• Tiña Corporál: Microsporum canis y Trichophyton mentÓgropÍJytes.

• Tiña de la cara: Microsparum canis y !(ichop:hyton mentagrophytes. .
• Tiña Poda!: Trichophyton rubrum, Trichophyton me_ntagrophytes y E;J/occosum.
• Tiña Crurai (o inguinal): Trichophyton · rub~uin, 'rrichophyton mentagrophytes, Epicl_erf!1qphy_~on
jtoccosum. · ·
• Tiña de la Cabeza: Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans.
• Tiña de la Barba: 'Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes.
: . . . . .

Examen Directo: en el 50-70% de los casos, lós pelos y las escamas de piel infectados por M. cani~
puede
emitir una intensa fluorescencia amarillo-verdosa bajo lúz ultravioleta (366nm).

Examen Microscópico: al microscopio se e~aminan raspados de piel para descubrir la [Link]ía

de hifas
y· artroconidias: El raspado debe incluir material de los bordes de todo tipo de lesión y de todo
ei grosor de la
el
epidermis queratinizada. El pelo es a~ranca,do ·con· fin que incluya ia porción intrafolicul
ar. La muestra se
. coloca sobre un portaobjetos·, s~ in_unda corj •soluéión de KOH. 'al 10-20%, se cubre con un
portaobjetos y se
. calienta poco a po<;o. El tratamient o adara la muestra,á la vez que. cje)a intacta las e_structuras
fúngicas y
suficiente cantidad de pelo i¡ épidermis para pciñer de ·manifiesto al agente en re_lación con
las estructuras
parasitadas. A mayores aumentos (400x) de estos pelos, se pÚeden ohservar artroconidias redondas.
E.n la piel
desprovista de pelo, existen hifas y cadenas de artroconidias. Mejoran la observación las tinciones
y los agentes
penetrantes y mojantes (tinta indeleble, azul de lactofenol, dimetilsulfoxido). El reactivo
blanco calcofluor
comunica fluorescencia a las estructuras fúngicas y facilita el diagnóstico cuando se dispone
del equipo
apropiado.

Cultivo: Se siembran raspados de piel en la superficie y en la masa de medios selectivos

(agar de
Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximida, Dermatophite Test Medium* [DTM]), rapid Sporulatio
n Medium**
[RSM], los cuales una vez sembrados se incuban a·2sºC durante incluso 3 semanas, las muestras
sospechósas de
contener T. verrucosum de incuban a 37ºC. Tanto el medio DTM como en el medio RSM, la aparición
de reacción
alcalina indica la existencia de un dermatofit o. El crecimiento sospechoso se observa al microscop
io. Se puede
utilizar el lado adhesivo de una cinta de celofán transparente el cual se aplica sobre la colonia
sospechosa
ejerciendo una ligera presión y se monta en. portaobjet o con una gota de azul de lactofenol
con el fin de
observar los caracteres diagnósticos.

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·_ G.ÉNERO EPIDERMOPHYTON:

Este grupo solamente contiene· una especie que es Epide~inophyton f/occosum. El desarrollo. d~ .e~te
hongo es lento en el medio de Sabouraud, apareciendo colonias granulosas de color verde pálido o amarillo
limón con surcos radiales. Las microconidias están ausentes en el género Epidermophyton lo que constituye una
observación cláve. Las macroconidias tienen típicamente forma de clava, co~ tres a cinco células y paredes lisas
. y finas. A menudo se agrupan en tres a cuatro elementos. Las clamidoconidias también están presentes, en
particular en cultivos más viejos. · · · · · · ··
-.
E.f/occosum es agente del exzema marginado de Hebra o epidermofitosis (tiña crural) y ataca sólo_ la
piel. Excepcionalmente se han descrito aislamientos en uñas.

GÉNERO MICROSPORUM:

Hay tres. especies importantes para el ser humano: Microsporum audouini, Microsporum canis y
Microsporum gypseum. Son de distribución cosmopolita. Microsporum audouini se transmite de una persona a
otra (antropofilia) y puede producir epidemias en niños. Microsporum canis puede ser transmitida por perros y
gatos (zoofilia) o también por el hombre. Microsporum gypseum es un dermatofito- de los animales, pero
también se ha encontrado en la tierra y puede ser transmitido por el hombre. Todos producen tiña:
-.
, . · La característica micros-cópica . principal ··distintiva del género es la presencia de macroconidias
[Link] de paredes. gruesas y rugosas en er cultivo. Habitualmente, las macrocoriidias están presentes
sólo en pequeña cantidad, dispersas en forma irregular, en general de forma oval a elíptica (fusiforme).

Microsporum canis

Produce colonias de crecimiento rápido (7 a 15 días en ag·ar Sabouraud, agar Lactrimel ú otro), de
superficie' plana y abundantes hifas aéreas que dan un ·aspecto velloso a la super-ficie con- pigmento amarillo que
difunde al medio. Produce macroconidias fusiformes con extremos afilados y-paredes gruesas. Presentan de uno
.. a quince septos con formas de barril, inclinadas y algo dobladas hacia un lado en la punta.

Los pelos infectados con esta especie salen fácilmente al ser traccionados sin producir dolor y se
quiebran :a ras del cuero cabelludo. La tiña· por M. canis es típica de los niños menores de 12 años. En la piel j
• lampiña causa la tiña de la piel lampiña.

Microsporum gypseum

Produce colonias de crecimiento rápido de color canela o gamuza y textura pulverulenta con bordes
irregular~s; hay microconidios y: las macroconidias son fusiformes con puntas·romas, paredes gruesas y posee
menos de 6 septos. Las macroconidias tienen menos forma de barril que M. canis y tienen extremos
redondeados.

· Microsporum audouini

Produce colonias planas de color blanco, textura sedosa, el reverso es de color rosado. Puede haber
, microconidios y si hay macroconidios, tienen un· aspecto distorsionado y son parecidas a las de M. canis. Este
· hongo es un parásito estricto del-ser·humano.

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GÉNERO TRICHOPHYTON:
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
-
Este género se divide en muchos grupos y especies. Entre los más importantes están Trichophyt
on
mentagrophytes, Trichophyton rubrum, T. schoen/einii y Trichophyton tonsurans. Trichophyt
on
mentagrophytes y rubrum se encuentran en el mundo entero, pero muchos otros se limitan a ciertas
regiones
geográficas. Todos los integrantes del grupo tienen algunas características comunes, pero se distinguen
unos de
·- otros por rasgos particulares. · ··

En este género, las macroconidÍas están típicamente ~usentés o presentes sólo én peqúeña
cantidad.
Sori alargadas, eón form·a de lápiz y mülticelúlares, ·asimismo tienen pared lisa y delgada (muestra
tomada de
cultivo). En general son abundantes las microconidias pequeñas, de tamaño regular de 1 a 2 µm.
· ·

Este género es agente de tiña interdigital, plantar y de onicomicosis: Produce además tiña de
la barba,
tiña crural, querion y otras manifestaciones. · ·

Trichophyton mentagrophytes

En agar Sabouraud presenta colonias vellosas o algodonosas de color blanco cremoso y pulverulen
tas en
el centro con márgenes radiados; en el reverso hay un color rojo o café. Hay abundantes microconid
ios esféricos
y·nacen en acúmulos donde tienden a agruparse en masas que semejan un- racimo de uvas.
También pueden
observarse hifas espiraladas. Todas estas características se pueden [Link] en los cultivos de
7 a 15 días;

Las· variedades de Trichophyton mentagrophytes más frecuentes son mentagrophytes (zoofílica).

e
interdigitale (antropofílica). La' variedad mentagrophytes presenta abundantes microconid
ias esféricas y en
racimos, macroconidias finas y no muy anchas e hifas espiraladas. La variedad interdigitale tiene
microconidias
·. piriformes alternadas en la hifa con -o sin macroconidias, sin hifas espiraladas; lo cual
puede confundir el
• diagnóstico con Ttichophyton rubrum. Es .ureasa positiva antes de los 7 días. ·Ambas
variedades tienen
distribución mundial.

Trichophyton rubrum

Tiene morfología macroscópica variable; con· mas frecuencia da colonias de color blanco, algodonosa
s
con· un pigmento rojizo .o rojo; oscuro en eLreverso; algunas- cepas producen un pigmento
melanoide que se
difunde .en el medio. También hay cepas granulosas o plegadas. Las microconidias. tienden
a la-- forma de
lágrima, regulares en .tamaño, y suelen distribuirse a. cada lado de· las hifas, ló que produce
un aspecto de
"pájaros sobre un cerco". Las macroconidias son infrecuentes, pero cuando se observan tienen
forma de lápices
con paredes lisas y delgadas.

Al existir confusiones de identificación, deben realizarse las pruebas de la ureasa y .del

órgano
perforador en. pelos. Trichophyton mentagrophytes invadirá el tallo de.l pelo dentro de 7 a 10
días y provocará
agujeros de forma crónica; Trichophyton rubrum no es invasor. Trichophyton mentagrophytes
también puede
distinguirse porque la mayoría de las cepas viran el agar urea de Christensen a un color rojo
en 1 a 2 días;
Trichophyton rubrum es típicamente negativo en este período de tiempo (en la superficie
se ve un color rojo
apagado después de 5 días de incubación).

Esta especie se aisla sólo del ser humano y es agente de onicomicosis tricofítica.

Trichophyton schoenleinii

Es un dermatofit o antropofílico que causa tiña fávica y es transmitida por contacto entre
los seres
humanos. Afecta el cuero cabelludo, pelos y ocasionalmente la piel y uñas. En el cuero cabelludo
produce
costras amarillo oro.

/'•-.
. Es. de desarrollo lento produciendo . una colonia lampiña cerebriforme, sin micelio
aéreo.
Microscópicarnente se observan los característicos candeleros fávicos o hifas en astas de ciervo
y abundantes
clamidoconidios. No forma microconidias.

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Localización de los dermatofitos ~n piel y anexos

Microsporum + + raro
Trichophyton + + + ~

Epidermophyton + +/raro
-
(+): presente. (-): ausente

Epldermophyton floccosum

. T. meñtagrophytes

·h,;;il Mlcroconldios
Macroconldlas
en salchicha o
forma de lápiz

~~ ~/
~;
·.,~~

~~)
T. to11sura11s fusiformes o ,'
lacrimales · · ·
.... T. rubrum
·. V 1

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Macroconldlos
con más de 6
septos

[Link]

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Microspórico
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Grupo Ectoend othrix

Microide Megasporado
-

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,r .

/ .,
M. canis T. mentagr ophytes T. verrucosum

[Link] Endothr lx
Trtcofttico Fávico

~
~
T. tonsurans T. schoenf einii

• Pelo microspórico: presenta hifas longitudinales y ..exteriorme nte grupos de esporas

formando un
mosaico. .··
• Pelo microide: los esporas externos se encuentran formando cadenas.
• Pelo megasporado: presenta una vaina periféric:a constitúida por grandes esporas.
• Pelo endotrix: en el interior hay largas cadenas 'de· esporas.
• Pelo ectotrix: presenta grandes racimos de [Link] el peto.

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HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS

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Prácticamente cualquier hongo sáprófito ·del sllelo o d·e los que éoristituyen la microbiot"a def ser
humano puede transformarse en parásito en individuos inmunóéómprómetidos total o parcialmente; en base a
~sto, los hongos· oportunistas invadirán total o parcialmente. En· consécuenda, los hongos productore·s · de
micosis oportunistas, son microorganismos con baja virulencia, y es necesario que las defensas del hospedador
estén muy ·disminuidas antes de que se establezcan como patógenos. Las vías de entrada también son varias: a
través de piel intacta, heridas o inhalación. Antiguamente estas enfermedades eran raras, pero en años
recientes se han vuelto muy comunes y de gran significación médica, en forma paralela al uso de antibióticos,
citotoxinas, inmunosupresores, esteroides y otros procedimientos que provocan disminución de la resist~ncia
del, hospedador. Por lo genera_! estas micosis son insi_diosas y no pue_d_en ser diagnosticadas .sino hasta la
necr?psia.

. .: ;,,En general, cuando los agentes , de estas micosis son hongos· hialinos se denomina a la mi_cosis
hialohifomicosis. Si pór el contrarió són tiongos oscuros se le denomlna faeohifomicósis.

Los hongos que con mayor frecuenci~ pr¿ducen estas infecciones son Candida albicans, Asper~il/us
fumigatus,
. . .
Cryptococcus
..
neoformans
. . y Rhizopus
. .
arrhizus.-:,-, '

· ·Carididá albicans

Est:e es ün hongo levadurifor~e q·ue puede afectar tanto piéf como rriuéosas produciendo· un co~ju~to
de enfermedades denominadas Candidiasis. Las lesiones de piel se pueden presentan en lós pliegues cuÚneos,
en la mucosa 9ral (muguet), mucosa esofágica, mucosa intestinal, mucosa uretral, vesical y renal, en el área
g'eriital_ prcidu_ciendo vulvov;:iginitis en l_a ~ujer, y lesiones en la piei por r~scado: _Además las ufias tambjén
pueden afe"ctarse produciendo· onicomicosis no dermatofítica, produciendo opácidad de la lámina unguéal e
inflamación periungueal. · · · - · · · ·

Para el diagnóstico se toma una muestra de la lesión que puede ser por raspado, por hisopado si es .una
lesión húmeda, se procede a realizar examen directo con KOH al 10-20% y tinta Parker apreciándose al
microscopio levaduras en ocasiones con. brotes denominadas pseudohif~s. Se cultiva en agar [Link] o
a
lactrimeL Crece a 2SºC y 37ºC (y hasta· 42ºC). Á las 24-48 horas se observan colonias 'planas, color claro,
'-.-''
-c~emosas, húmedas. E~ medios espedales como PCB y agar arro;~Tween 80 se estimula la producción de
'clamidoconidias, estruct~ras característiCás de 1~ especie Candida albicans. Otra [Link] de identificación rápida
es la del Efecto de Reynold-Braude (prueba del tú bulo germinativo), al cual esta especie es positiva. En pacientes -/

infectados por VIH (candidiasis orofaríngea) se ha descrito una nueva especie de Candida, C. dubliniensis, con
'./
· características fenotípicas similares aC._albicaris eón la que puede ser confundida cuando se identifiéa mediante
las pruebas mínimas utilizadas cónvencioíia'!merite p·orque también tiene la capacidad de formar clamidÓsporas
y tubos germinativos como C. albicans. , .. ,'

Si no se logra esta identificación deben realizárse pruebas bioquímicas c;omo asimilación y fermentación
de azúcares, entre otras que van a orientar hacia la especie que está afectandÓ a ese paéiente. sistema Un
rápido de identificación es el API Candida de bioMériux.

Existe un medio .de cultivo denominado CHROMagar Ca~dída® ,que si bieri. no permite la identificación
definitiva de las especies como c. parasilopsis1 C. glabrata y otras; posibilita discriminar con mucha fiabilidad las
especies más frecuentes. Según algunos. éstudios la . sensibilidad-y especificidad _de este método cromogénico
para la identifi~ación de C. albicans, C. tropica/is y C. krusei es del 98%._A través de este medio, las esp~des C.
albicans y C. dubliniensis pueden ser conftmdidas, debido a que C. albicans desarrolla un color verde esmeralda
y C. dubliniensis un tono verde oscuro. ·

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Pruebas diferenciales de las especies C. albícans y C. dublíníensís

-
--

Prueba C. albicans C. dubfiniensis -

Túbulo germinativo + +
Clamidoconidio + +
Beta glucosidasa + - -
37QC + +
42QC + -
4SQC · +(64%) -
CHROMagar Color verde claro Cloro verde oscuro

Aspergi/lus fumigatus

Esta especie le sigue en importancia médica a Candida, no obstante hay otras especies de Aspergillus
que también pueden causar enfermedades invasoras graves en personas inmunosuprimidas. La mortalidad es
muy elevada en las aspergilosis pulmonares necrotizantes o en las aspergilosis diseminadas. Entre los factores
que contribuyen a esta mortalidad elevada están lá gravedad'de la enfermedad subyacente (que suele qmar
con neutropenia severa). Se le ha aislado además a partir ·de s·inúsitis aguda, meningitis, otitis externa maligna,
endocarditis, miocarditis, osteomielitis, entre o!ras enfermedades.

/.
Corresponde a un hongo filamentoso con conidióforos cortos y •flexuoso, de pared lisa, incoloros o
ligeramente verdosos, tabicado y con ramificaciones. Nacen de una célula base del micelio, ensanchando al final
en una vesícula amplia, coronada de esterigmas. Los esterigmas nacen de la zona media de la vesícula conididial
y cubren parcialmente la superficie de esta (1/3 o 2/3 de la superficie). Los conidios son verdes oscuros,
unicelulares, redondos o seudoesféricos formando cad~nas largas que no se ramifican y permanecen unidos
formando columnas.

Las colonias. son de crecimiento rápido, plana·s, vello-sas, compactas, blancas al comienzo, _toman
rápidamente un color verde grisáceo, de aspecto aterciopelado ·y consistente. La superficie muestra ··algunos
pliegues y mechones velléÍsos blancos. Dcirso incoloro'que, aí envejecer, toma tintes amar_illos o par9os.-- .

Aspergillus niger
Esta especie presenta cÓnidióforos con pared lisa, hialiná o pigmentada. La vesícula conidial es globosa y
produce esterigmas álrededor de toda ella. Los esterigmas son biseriaéi'os, las ramas primarias miden 30 µm de
largo y pueden estar tabicadas, mientras ·que las se_cundarias son cortás y_ miden 8 µm de longitud, a partir de las
cuales brotan los conidios de color castaño cimarrón a negro.

Las colonias son de crecimiento rápido en Agar Sabour·aud a_ 25 ·y 37 QC. El color de las colonias al
principio es blanco a amarillo,' luego es negro. [Link]'de las col~nias es granular. El reverso de la colonia es
·_ ·.[Link] o crema. · · ·· ·· · · ·

Otras especies agentes de aspergilosis en el ser ~umano son Asperr,illus flavus, Aspergillus niger,
Aspergillus nidufans y Aspergi/lus terreus;

A. fumigatus A. niger A. terreus A.f/avus

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Rhizopus ·

Este hongo es el principal agente de mucormicosis (o zigomicosis) en Chile. La enfermedad está

relacionada con pacientes diabéticos, pero también es cada vez más importante en los pacientes
oncohematológicos, especialmente leucémicos y [Link]. ·1inloma·.que tienen neutropenia prolongada o
trasplante de médula ósea. Rhizopus arrhizus es el agente etiológico más común de enfermedad humana
alcanzando aproximadamente el 90% de las zigomicosis rinocerebrales asociadas a cetoacidosis diabética.
, '

Las colonias se desarro_llan a 25!!Cpero también a 37!!Cya [Link] días llegan a ocupar totalmente la
plac§I Petri. Inicialmente son blancas pero luego cambian a gris parduscas. N~ desarrollan a 45 ºC. -

El micelio carece de septos. Presentan estolones y rizoic;les. Los esporangióforos no s_on ramificados,
, tienen una longitud de 2 mm, generalmente están-en grupos, formando -verticilios en cuya base se sitúan los
rizoides. Presentan esporangios esféricos, los cuales son de [Link] gris pardtJzco a negro. La columela es
. subesférica · abarcando entre 50 a 70% del esporangio. Las esporangiosporas son angulares y -con estrías
.longitudinales, grisáceas, subesféricas o elipsoidales.

Otras especies de Mucorales de importancia médica son-Mucor y Absidia.

· · Rhizopus sto/onifer Rhizopus arrhizus ([Link]) ·

Cryptococcus neoformans

Este hongo levaduriforme produce la criptococosis. una micosis oportunista en la que el curso de la
enfermedad depende de las condiciones inmunológicas del paciente (afecta a pacientes inmunocomprometidos . /

e .inmunocompetentes). La cápsula es una característica distintiva de la levadura, constituyendo el principal

factor _de virulencia y le confiere diferencias antigénicas que permiten clasificarlas en 3 variedades (grubii, gattii
y neoformans) y 5 serotipos (A, B, C, D y AD); Las variedades presentan diferencias en la distribución geográfica y
en el hábitat. Se ha [Link] de pacientes con meningitis, con cuadros pulmonares, con linfomas, transplantados
renales {en tratamiento con corticoides) y [Link] con SIDA.

. Crece bien entre 24-37ºC en agar [Link], agar sangre y ,agar chocolate. Las colonias se observan
mucoides (viscosas, filantes) y brillantes. a las 48-72 h. Sobre el agar Sabouraud desarrollan un color blanco
amarillento, son poco elevadas y de bordes continuos; mientras que .sobre el agar niger seed {agar semilla. de
girasol) desarrollan un color marrón. Esta levadura no desarrolla en medios con cicloheximida,
... _. .J

Al .examen microscópico se observan levaduras redondas de 7 a 15 •µm de diámetro,.en algunos [Link]

pueden producir blastoconidias. Su principal características es la de presentar una cápsula que la circunda,
visible al examen directo con tinta china.

Bioquímicamente, no asimila nitratos. Asimila glucosa, galactosa, maltosa y sacarosa. No asimila lactosa.
Una característica importante es que no fermenta los carbohidratos.

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El hábitat de los hongos productores de micosis oportunistas con excepción de C. albicans es el suelo,
vegetales y material en descomposición. El hábitat de C. albicans en cambio lo constituyen las mucosas del tubo
digestivo del ser humano y animales.

· HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SISTÉMICAS

La definición de micosis sistémicas que anteriormente sólo consideraba a la histoplasmosis,

· coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis, se ha mOclificado en los últimos años y actualmente
/' incluye también a las infecciones-fúngicas ca-usadas por géneros dé hongos con bajo potler de patogenicidad
como son Aspergillus, Cryptococcus o Candida, infecciones que durante muchos años fueron consideradas
· dentro del grupo de las micosis oportunistas. No [Link] lo anterior, para efectos de alineación eón los textos
tradicionales, se consideraran sólo las primérás é:Uatrá infecciones fúrigicas de·ntro· de las micosis· sistémicas: En
tal sentido, se considera que estas micosis son enfermedades producidas por hongos· que presentan 'dimorfismo
· (especialmente térmico), ·que en su fase :saprofítica (en éUltivos o ambientes de áreas geográficas"bastante
definidas, a 22-24º() tienen la forma de hongo filamentoso y i.¡ue una vez que ingresa en el hospedador (fase
parasitaria) o son cultivados a 37°C toman la forma de levadura. Su ingreso en el hospedador provoca una
primoinfección, que puede progresar hacia distintas manifestaciones clínicas según el estado inmunológico del
/ ..
mismo.

El reservorio de estos hongos lo constituye el suelo y vegetales, pero hay animales de vida libre que
actúan como importantes reservorios. Las vías de ingreso lo constituyen la inhalación o traumatismos bucales o
lesiones de piel. Son hongos que están presentes sólo en ciertas áreas geográficas, especialmente América, lo
cual determina el carácter endémico de estas micosis.

La posición taxonómica actual. los agrupa en la familia Moniliaceae, orden Moniliales, clase
Hyphomycetes, división Deuteromycota.

Estas micosis afectan a los órganos internos y vísceras, siendo la manifestación clínica habitualmente
asintomática o subclínicas que se curan espontáneamente en el 90% de los casos. En el hospedador normal al
cabo de unas tres semanas, la mi<:osis queda redudda_ a nódulos rodeados de una pared calcificada o fibrosa. La
enfermedad progresa y puede llegar a ser fatal cuando hay una falla en la inmunidad. En general, todos los
agentes de micosis sistémicas son susceptibles a la anfotericina B, itraconazol, fluconazol y ketoconazol.

,·-

Histoplasma capsulatum

Este hongo es el agente causal de la Histoplasmosis que es adquirida mayormente por inhalación de
fragmentos miceliales y conidias del organismo desde fuentes ambientales como suelos ricos en Nitrógeno, pH
ácido, excretas de aves y murciélagos. Tiene distribución mundial y es endémico en algunas partes de Estados
Unidos, América del sur, Sur este de Asia, África y Australia. En .Chile se han informado casos esporádicos de
histoplasmosis, la mayor parte de personas que han viajado a las áreas endémicas.

La histoplasmosis es de origen pulmonar primario, pero que generalmente se disemina a otros órganos,
· especialmente a los del sistema fagodtico mononuclear. En la mayoría de· los casos la infección pasa inadvertida
· o se manifiesta por síntomas respiratorios leves. Si se exceptúan los pacientes infectados con VIH, sólo unas
pocas personas hacen formas sintomáticas¡ que pueden presentarse en forma aguda, subaguda o crónica, de
acuerdo al hospedador y al tamaño del inóculo infectante. Como factores predisponentes se tienen e_l
· tabaquismo, alcoholismo, diabetes, leucemia, tratamientos con corticoides, embarazo, SIDA, stress y
desnutrición. El período de incubación de la enfermedad va de 8 a 30 días.

El diagnóstico se realiza usualmente cultivando el hongo desde muestras de sangre u otros tejidos, o por
. examen histopatológico de aspirados de médula ósea o·biopsias.

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El cultivo se realiza en agar sangre; agar papa, agar con extracto de levadura, sin antibióticos\, se coloca
a 25ºC durante 6 a 12 semanas. Las colonias son lisas, blanquecinas o de color rosado al principio, después s·on
vellosas y de color blanco o café parduzco. Las hifas son largas, ramificadas y septadas; a los lados hay
[Link] esféricas. Las macrocónidias son equinuladas o tuberculadas, redondeadas o piriformes y nacen
en conidióforos tubulares. · · ·

La ·conversión a la fase ·de levadura se logra al sembra~ en agar sangre adicionado de cisteína, a pH de
7,4 o en medio de Kurung; se colocan a 37°C y se tapan los tubos para aumentar la tensión de C02 • Al prfncipio
aparece pseudomicelio, después la [Link]:iia es lisa y se encuentran levaduras al microscopio eón blastosporas de
. cuello .estrecho y un solo núcleo., También se puede utilizar agar infusión cerebro corazón a 37ºC donde .las
·colpn.. ias toman aspecto cerebroid~I.
. . ' . . ,_
·· · · · · · · ··

En general,· el diagnóstico de una infección por holljos dimórficos se puede ·efectuar medi 9 nte
exámenes serológicos o pruebas cutáneas (por ejemplo histoplasmilia). No obstante, al igual que en la \
tuberculosis pulmonar, la demostración de infección no implica necesariamen~e la presencia de enfermedad,
por lo: cual la únic~ forma c;le ef~ctuar un Aiag~óstico d~ c'erteza ~s [Link] el hongo en tejidos o en
secreciones no contaminadas. · · · · · ·

Paracoccidioides brasiliensis

_ , Es .el único agente.

.
etiológico de la par~coccidioidomjcosis
. que resulta,
.
de la inhalación de. espor:as_ del
hongo con la formacié>n de lesiones gran\,lloi:n?tosas dondequiera que se establezca. Esta es ,la mic9sis más
prevalente en América dél Sur, solamente en regiones subtropicales, donde existen cultivos de café, banana,
" .algodól') .y yerba mate (Brasil, Venezuela, Colombia, Ecuador, U_rugüay y Argentina). La enfermedad tiene una
.variada presentación y principalrnent~ exp~esa dos f9rmas _clínicas: La forrna aguda, con compromiso del [Link]
fagocítico mononuclear y la forma ,crónica de evolución insidios? y compromiso usualmente. pulmonar. La forma
•. é3guda. es prevalent_e entre los niños y -personas inmunocomprometidas. El períod~ de incubación de_ la
.. enfermedad varía entre [Link] 60 añ_os. -,
Existe frecuente compromiso del_ sistema gastrointestinal en alreded_or del 30% de los. casos, en donde
causa lesiones ulcerativas granulomatosas con formación de abscesos y diseminación linfática regional, así como
compromiso hepatoesplénico. Más frecuentemente se afecta el área ileocecal, apéndice y región anorrectal. El
cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, distensión y la presencia de masa, usualmente en .el .área
ileocecal, pudiendo acompañarse de diarrea y/o fiebre. Entre los factores predisponentes se encuentran el
tabaquismo, alcoholismo, diabetes y desnutrición.

Para el diagnóstico, se -puede realizar el examen directo con KOH o lugol en desgarro, exudado o
triturado de la biopsia. Se observan levaduras esféricas u ovales de doble pared y écin gemación múltiple.· Las
blastosporas a veces forman cadenas de 4 a 12 esporas adoptando una disposición en "timón de barco" u
"orejas de Mickey Mouse"; tambiéri-puede observarse en frotis yteñirse con Gíemsa o Wright.

[Link] micelial (a·28ºC y3 semanas de incubación) muestra·filamentos septados y ramíficados, hifas

. en espiral, clamidosporas y microconidias no
características: En· la fase de levadura (a 37°C) se observan-células
multigemantes, como rueda de timón.

Coccidioides immitis

_)
La coccidioidomicosis es una micosis causada por hongos del género Coccidipides. Se _le conoce también
como fiebre del valle de San Joaquín, enfermedad de California y enfermeda~ de Posadas y Wernicke .. _
, e ·• •

En la mayoría de los c;sos, el'hong6 penetra por vía r~spirátoriá;a partir del foco pulmo~ar'p~imario y
dependiendo del estado inmunológico del ·paciente, puede diseminarse á diversos órganos (sistema nerviciso
central, riñón, huesos, piel, etc.); en algunos pacientes desarrolla una enfermedad crónica e incluso causa la
muerte. El período de incubación de la enfermedad varía entre 1 a 4 semanas.

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Diversas investigaciones han demostrado que la coccidioidomicosis pulmonar con frecuencia es

confundida con tuberculosis, oca_sionando que los pacientes presenten cuadros de muy larga duración por
-
recibir tratamientos inadecuados.

La primera descripción de esta micdsis en el mund~ fue realizada en Argentina y de acuerd9 a_las áreas
endémicas y mapas epidemiológicos, la frecuencia de esta infección es elevada en los estados del, sudoeste de
Estados Unidos y norte del la República Mexicana. Estas áreas presentan clima semidesértico con tolvaneras
frecuentes y suelos con elevadas. concentraciones de sales de boro y sulfato de calcio, propicios para el
desarrollo de C. immitis.

Durante muchos años se conocía sólo· Coccidioides im'mitis, sin embargo, a partir de 2002 de acuerdo a
estudios de tipificación molecular y descripción fenotípica, se demostró la existencia de dos· especies,
determinando que el primer agente descrito, Coccidioides immitis, se distribuye principalmente en el Valle de
California en Estados Unidos, mientras que en el resto de ese país, México, Centro y Sudamérica existe otra
especie denominada
. actualmente Coccidiciides posad'asii.
.
. .
.
.

· La población susceptible a esta micosis corresponde a agricultOres, excavadores; antropólpgos,

laboratoristas que manipulan el hongo, ~ujere; [Link]:y la raza negra. Entre los factores predisponentes
están el tabaquismo, alcoholismo, diabetes, desnutrición, transplantados, SIDA, drogadicción e insuficiencia
renal.

El mejor método diagnóstico es el obtener una biopsia de tejido para estudio histopatológico ·y/o
cultivo. La inmunidad natural de los humanos frente a este hongo es muy elevada, puesto que el 60% de los
sujetos infectados permanecen asintomáticos y sólo 39% tienen lesiones localizadas. La prueba cutánea de la
coccidioidina se lee a las 48 horas y'se considera positiva cuando existe una zona de induración de 5 mm o más.
Las pruebas serológicas de utilidad incluyen la precipitación en tubo y Fijación del Complemento. ·

En los tejidos y bajo condiciones especiales de cultivo (medios líquidos a 402(), da lugar a las estructuras
llamadas esférulas. El moho crece con rapidez (3-5 días) y produce colonias algodonosas, las que desarrollan
·· elementos tubulares, o hifas, provistas de septos que ·limitan y dan lugar a estrúcturas cilíndricas pequeñas
(como barriles) denominadas artroconidias, que soh livianas y altamente infecciosas. En los cultivos especiales a
40ºC, el moho empieza a desarrollar su ciclo parasitario cuando· las ·artroconidias adoptan una forma
redondeada, aumentan de tamaño y su pared celular se hace más gruesa. La ésferula al romperse libera su
contenido. Al quedar libres, las eñdosporas conservan elpotencial para convertirse en una nueva esférula.

/.

·8/astomyces dermatitidis

No obstante lo señalado de que se considera a este hongo como perteneciente a la división

. Deuteromycota, de acuerdo a C. J. Alexopolous (2004) .este hongo es el anamorfo de Aje/lomyces dermatitidis,
Familia Onygenaceae, Orden Onygena/es, División Ascomycota.

La blastomicosis (también denominada . blastomicosis norteamericana o enfermedad de Gilchrist o

enfermedad de Chicago) es una infección fúngica poco frecuente, pero importante, presente principalmente en
América del Norte, Africa · y la India. La neumonía es la manifestación más común de ·Ia blastomicosis, y los
pulmones ~on casi siempre la puerta de entrada de la primoinfección. La piel, los huesos, la próstata y el sistema
nervioso central son también atacados, en ese orden descendente de frecuencia. El período de incubación de la
enfermedad varía entre 3 semanas a 3 meses, con promedio de 45 días.

Para el examen directo se obtiene desgarro, lavado bronquial o pus y se monta una preparación con
solución salina o KOH. Se observa una levadura con brote germinativo de base muy ancha; la blastospora
generalmente crece sin separarse de la célula madre y se presentan en pares.

Al principio del cultivo· 11evado a cabo a 25ºC. (10 a 15 días), el micelio se encuentra fragmentado,
después aparecen conidios ovoides o piriformes, laterales o terminales que semejan una "paleta". [Link] en
agar sangre o agar infusión cerebro cora_zón incubada a 37°C es cremosa y plegada, observándose
.microscópfcamente. células levaduriformes de 8 a ·15 µm con blastosporas 9e base ancha. Para el cultivo se

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puede emplear también agar Sabouraud glucosado. Actualmente, para su diagnóstico existen kits de ELISA con
sensibilidad de 100% y 85,6% de especificidad. No hay pruebas cutáneas estandarizadas ya que generalmente
tienen reacción cruzada con histoplasmosis;

Histoplasma capsulatum (cultivo)

Forma saprofitica (micellal)
có[Link] Forma parasitaríí:1
equinulados
\ o
~ [Link]

·Paracoccidioides brasiliensis , B/astomyces dermatitidis

. 8cPo
O 0
9 Con,aios
Lévadura . blastospora con
l:as&.ancha ·~
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. ··p11e.1a·:: ·, o
m~ltigernan~e,

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fas-s . .sapro(itica tmicel1a11

Coccídi,oides immitis \

Artrosporas Esférula ~,
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en el Ser Humano ,j

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Esférula \-::;~ . ··. O,
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HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SUBCUTÁNEAS

-
Corresponden a infecciones fúngicas que afectan al tejido subcutáneo, dermis y epidermis. Son
causados por hongos exógenos, saprófitos, con hábitat el suelo y vegetales. La puerta de entrada es la piel. El ser
humano las contrae por inoculación traumática de material contaminado (astillas, espinas, etc.). La diseminación
es rara y está asociada a pacientes inmunocomprornetidos.
,,---

ESPOROTRICOSIS: Sporothrix schenckii

Sporothrix schenckii es un hongo dimórfico que crece de forma filamentosa a temperaturas inferiores a
37QC (agar Sabouraud) y en forma de levadura a 37QC en medios enriquecidos (agar infusión cerebro corazón o
agar sangre) y en los tejidos parasitados. La forma filamentosa a 24ºC presenta colonias de crecimiento lento (3-
5 días) inicialmente claras, húmedas o levaduriformes, que posteriormente se convierten en colonias duras y
arrugadas de color marrón o negro en su totalidad o por zonas, debido a la producción de conidias pigmentadas.
En el examen microscópico, se observan hifas delgadas, con conidióforos perpendiculares de la que nacen
conidias hialinas que se agrupan en forma de margarita. A medida que el cultivo envejece, la conidiación
aumenta y aparecen conidias sésiles a lo largo de los conidióforos. En la forma levaduriforme (a 37°C) se·
observan levaduras ovales o en forma de cigarro habano.
/ -
La esporotricosis es una micosis subcutánea de evolución subaguda o crónica que generalmente se
adquiere por inoculación traumática con el hongo, pero ocasionalmente puede ser adquirida por inhalación,
razón por la cual podría desarrollarse a nivel pulmonar. La localización más común en adultos son las
extremidades inferiores y en niños es más frecuente- e·n la cara. Esta micosis está relacionada con la ocupación
de las personas, presentándose principalmente en campesinos, amas de casa, horticultores, jardineros,
vendedores de flores y laboratoristas. La enfermedad se manifiesta con una protuberancia pequeña, rojiza: e
indolora en el sitio de inoculación (hasta 3 meses después de la lesión) que se convierte finalmente· en una
úlcera. La esporotricosis diseminada se desarrolla en personas inmunocomprometidas cuando inhalan polvo
cargado de esporas.

Esta micosis presenta amplia distribución mundial (excepcionalmente en Europa). Es así como en
América los países con mayor endemicidad son El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, México, Brasil,
Bolivia y Perú. Presenta alta frecuencia en Sudáfrica y Japón.

Para el diagnóstico se utiliza el cultivo y además existe la prueba cutánea de la esporotriquina. Dentro
de las técnicas serológicas para detección de anticuerpos, las más sensibles y específicas son las de aglutinación
y las de inmunodifusión.

Para el tratamiento de esta micosis se utiliza yoduro de potasio,·anfotericina B, 5 fluorcitosina e

imidazoles. ·

6/. ievad~tas én puró y

"\ &'d' navecttla
4 '1,17 ,o. -
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-~:::: cuerpo asteroide

Fase sapro!itica Fase parasitaria

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_CROMOBLASTOMICOSIS: Fonsecaea, Phialophora y C/adophia/ophora.

Esta micosis también conocida como Cromomicos1s o Dermatitis Verrúgosa, es una enfermedad que
afecta la piel y el tejido subcutáneo, caUsáda por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos
como hongos dematiáceos. La vía de entrada dé los hongos es por la piel que ha sufrido una herida (inoculación
. traumática). La infección produce \(arios tipos de lesiones, que van desde placas eritematosas y descamativas,
~imilar a una dermatitis, hasta la formación de cuerpos vegetativos verrugosos que afectan fundamentalmente
_las extremidades del cuerpo hui:nano. . . . . .. . .

· La cromoblastomicosls tiene .dístrib~ció~ ubiquitaria, ·siend'o más frecuente en América y en regiones de

clima tropical y subtropical tales como, Méxic:o, Brasil y yénezu~la. Eri Chile se ha_ descrito sólo un ~aso a través
de estudio histopatológico. Es· producida· por una diversidad __de hongos dematiáceos, destacando por su
frecuencia·. algunas especies. de los g~n~ros Fonsecaea, Phia/ophora y ·c1adophialophora, entre otros.' El
reservorio de estos hongos está constituido principalmente por el suelo y materia vegetal, pudiendo penetrar
accidentalmente en los tejidos del hospedador por inoculación traumática. No se transmite de una persona a
..otra. Distintas especies de mamíferos son potenciales hospedádores de estos hongos. El período de incub_ación
·de ·1a e·nfermedad se desconoce pe~o se cree que es dé meses .

. El diagnóstico de esta ,micosis sé'basa en la Observación e~

el material clínico d,e cuerpos escleróticos,
qu~ corresponden a estructuras globosas a ovoideas p~rduscas de paredes gruesas oscuras (demati'ác~as),
. debido a la· presencia de melanina en su pared, con septos en distintos planos y que son producidos solámente
. en la fase parasitaria: Los cultivos se [Link] realizar en agar Sabouraud simple o co_n antibióticos (cloranferiicol
y actidioné), pero fructifican mejor en agar harina de maíz, pudiendo desarrollarse a temperatura ambiente o a
_37°C a los 7 a 12 días .. Se observan colonias vellosas o algodonosas de. color negro o ligeramente gris verdoso,
·[Link] oséuró o café. Estos hongos pueden· diferenciarse micrnscópicainente por el 'tipo de c'uerpos de
. fructifica_ción q~e muestran al_cultiv;::, . . - . -. . . .

·Phialophora

, ....,/
Presenta fiálides en forma de florero o botella, son sésiles, de base ancha y cuello estrecho, con
collarete terminal en el cual se [Link] las fialosporas, que son ovaladas, hialinas y de pared delgada. Las
fialosporas se unen por un material adhesivo y se aglutinan en forma de ramillete.

Cladophialophora

Presenta conidióforos cortos y pigmentados, con formación terminal de. conidios y cada conidio produce
al· subsecuente por gemación, de manera que forman cadenas: Las cadenas pueden ser cortas, de 3 a 4 esporas y
· son muy ramificados y con conidios elípticos de tamaño constante.

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Phíalophora Fonsecaea Cladophlá/ophora , __ .,,,

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FAEOHIFOMICOSIS:

Faeohifomicosis es un término usadó para describir infecciones causadas por hongos que contienen
melanina en su pared celular. El prefijo 'faeo' (phaeo) significa oscuro y se refiere al color de dichos hongos. Los
agentE:S causales de la faeohifomicosis son reco_nocidos cada d(a m_ás como una causa de enfermedad grave
tanto en pacientes inmunodeprirt:iidos como inmunocompetentes y tiene una predilección por el [Link]
nervioso. Los hongos productores de cromoblastomicosis también producen faeohifomicosis.

Bajo esta definición se incluye- una gran variedad de hongos y de cuadros clínicos. La mayoría de los
pacientes present~n abscesos cerebrales, absc~sos subcútáneos o sinusitis alérgiéa por hongos. La n:ayorparte
de los abscesos cerebrales se deben a Cladophialophora bantiana, Ochroconis gallopavum, Exophia/a
(Wangiella) dermatitidis, especies de Bipolaris y Ramichloridium mackenziei (obovoideum) y aparecen en
p~rsonas previámente sanas. Los abscesÓs subcÚtáile~s suelen ser únicos, se forman en lugares que han sufrido
traumatismos mínimos y afectan a personas tanto inmunode-primidas como inmunocompetentes. Otras
especies implicadas so~ A/ternaria sp., Aureobcisi~IÍum' pullulans, Curvularia sp., Drechslera sp., Exophia/a
jeanselmei, Exophiala spinifera, Exophia/a sp., Exserohilum sp., Phíálophbra verrucosa.

Érdíagnóstico de la enfermedad requiere una aita sospecha clínica. En [Link]ía de los casos, se realiza
·~[Link]· estudio histopatológico y demostración deÍ horigo· en cultivo. 'Utilizando hidróxido de potasio (KOH
10%}, los hongos son pigmentados, de color pardúzco, pero se
pueden también observar algunas hifas hialinas.
Las muestras clínicas de aspirados o biopsias (previa homogenización), se pueden cultivar directamente en agar
Sabouraud glucosado (con y sin cicloheximida). La incÚbación debe hacerse durante 4 a 6 semanas a 25-30ºC. La
(
.mayoría· de los ag~ntes crecen muy lentam~nte; pero son visibles en la primera [Link], [Link] Ínidalmente
( - como· levaduras negras y luego se hacén colonias micelialés. La'identificación definitiva del hongo de- háce
mediante examen microscópico. · º . .

En general, se considera que la faeohiformicosis e·s una enfermedad rara, por lo que no existen estudios
controlados que demuestren la efectividad de ningún tratamiento; La mayor parte de los casos ·reportados de
infección quística o subcutánea localizada, han respondido adecuadamente a la· esdsión quirúrgica. El
itraconazol ha sido el medicamento más efectivo para el tratamiento de la enfermedad. También se han
reportado casos con adecuada respuesta a anfotericina B, ketoconazol, fluconazol, 5- fluorocitosina.

MICETOMAS:

Micetoma es un término griego que significa "tumor por hongos". Corresponde a una infección crónica
de la piel y tejidos subcutáneos con tendencia a afectar los huesos, que se da principalmente en climas
tropicales~ Puede ser causado por bacterias filamentosas' (actinomicetomas} u hongos verdaderos
(eumicetomas). La localización más frecuente es en extremidades lnferiores. Esta enfermedad conocida también
como "pie de Madura" o maduromicosis, por su alta frecuencia en una región de la India del mismo nombre, se
presenta como un aumento de volumen crónico, progresivo y localizado con abscesos y granulomas,
superficiales y profundos. El aumento de volumen es relativamente indoloro y se producen fístulas a través de
las cuales se elimina pus y gránulos co_nstituidos por filanientos.

,··
¡' -
La distribución de la enfermedad es mundial, es endémico en climas tropicales y subtropicales de países
como México, América Central, Venezuela, Brasil, África, Medio•Oriente, India y Pakistán. El actinomicetoma es
más prevalente en América central y del sur mientras que el eumicetoma lo es en África. México es el país de
América con el mayor número de casos, siendo Nocardia ~rasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia
seguido por Actinomadura madurae (actinomicetomas). Senegal es uno de los países con la máxima frecuencia
a nivel mundial, la mayoría de ellos causados por hongos (eumicetoma).

La mayoría de las personas afectadas por micetomas realizan labores de tipo agrícola. Otras actividades
descritas son el de ama de casa, estudiante, cargador, mecáriico, y otros. Afecta a personas en edad productiva
(entre los 20 y los SO años de edad).

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El micetoma se adquiere, por inoculación traumática. de agentes. etiológicos a través de la .. piel,

·especialmente en pies,. manos,· ro'ciillas, piernas, brazos, cabeza y ·cuello. Diver~as publicaciones demuestran la
importanc:i~ de las lesiones cutáneas con ~spinas (de cactus especialmente) c,omo me~anismo de infección.·

Actinomicetomas.

· Los. agentes bacterian9s de;. rnicetomas · pertenecen al orden Actinomycetales; · subclase

.. Actinobacteridae, clase Actinobacteria, PhylumActinobacteria. .Los-actinomicetomas producen 60 % [Link]
·los.. rnicetomas. en· el . mundo -y· c;lentro- de _éstos se encuentran· las bacterias anaeróbicas endógenas como
Actinomyces israelii y Actinomyces boris~ así cómo las, bacterias aeróbicas exógenas como Actinomadura spp,
Nqca_r,dia l:,rasiliensis y Streptomyces spp. Estos [Link] [Link] filamentos y se ramifican
con fragmentación o esporulación. Son bacterias bacilares o cocoides que cuando infectan tejidos [Link] estar
; aisladas o e_n cadenas. Existe un gran númer.o de especies agentes de. actinomicetomas dentro del orden, siencjo
las má[Link]:
-.
- Nocardia brasiliensis - Actinomadura pelletieri
- [Link] madurae - Nocardia otitidiscaviarum.
- Streptomyces somaiiensis -· · ~ Actinomyces israelii
' - Nocardia asteroides· · - Actinomyces bóris

.El actinomicetoma endógeno. presenta 3 formas clínicas: Cérvico-facial, Torácica y Abdominal. En la

. cérvico~facial el germen se encuerítra en la mucosa oral y luego de extracción dental o de amígdalas, fractura de
.~mandíbula u ..otros traumas,· penetra.a ·planos más profundos iniciando .el- proceso infeccioso, En la forma
torácica, la aspiración o embolización de bacterias del foco cervical puede llevar a compromiso·pulnioriar: El
compromiso abdominal (íleo, colon, hígado, ovarios, trompas de Falopio, tracto urinario), res_ulta de la ingestión
del agente causal, pqr diseminación hematógena, o por contigüidad desde el foco torácico.
-,

El actinomicetoma exógeno se caracteriza por la aparición de lesiones pápulonodulares con drenaje en

·. · los ·sitiós de inoculación. Se prod~cen · ~asas tumorales,· supurativas e inflamatorias que deforman el. área
afectada. Se eliminan gránulos rojos, amarillos o blancos. Las extremidades inferiores son sitios frecuentes de
Nocardia sp. Sin embargo, esta infección se presenta rara vez en extremidades superiores, tórax y abdomen.
' ;

Eumicetomas.
~_,,/

Los hongos agentes de micet~mas son muy numerosos. A nivel mÚndial, Madure/la mycetomatis y M. \
grisea {hongos dematiáceos) son los. agentes más frecuentes, pero otras especies como Scedosporium
apiospermum, Aspergil/us sp. o Fusariuin sp. (hongos de. filamento hialino), son . reportados con cierta
frecuencia por diversos aµtores .....
Los hongos dematiáceos forman gra:nos negros visibles· a simple vista, mientras que los .hongos hialinos ._. /
forman granos blancos o blanco-amarillentos.
Desde un punto de vista taxonómico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la división Ascomycota
(hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de ascas) y Deuteromycota (que agrupa
hongos que se reproducen asexualmente). Entre los más frecuentes están:

Hongos Hialino's: Hongos .DerrÍatiáceos: .

. . '
-Acremonium sp. - Curvularia sp
- Aspergil/us f/avus - Exophia/a jeanse/mei
- Fusarium spp. (F. oxysporum) - Leptosphaeria sp.
- Scedosporium apiospermum - Madure/la mycetomatis (y M. grisea)
- Scopulariopsís brumptii - Phialophora verrucosa
- Pyrenochaeta romeroi

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Para el diagnóstico de laboratorio, se realiza el examen directo. La observación del material purulento
que drena a través de las fístulas permite identificar los granos macroscópicos en los eumicetomas y, al examen
--
microscópico, en la mayoría de los actinomicetomas. Las cara_cterísticas morfológicas de los granos .entre las que
se encuentran el tamaño, forma, diámetro de los filamentos ,o pseudofilamentos que los_ forman, color,
presencia de clavas o de flecos son auxiliares muy útiles para establecer la etiología. El estudio de estas
características nos permite fener una orientación muy clara sobre la etiología fúngica o bacteriana del
micetoma. Los gránulos deben ser examinados a través de preparaciones a fresco con KOH y tinción Gram: los
de origen eumicóticos presentan hifas septadas, que no toman el Gram, y filamentos mayores de lµm. Los
actinomicéticos, en cambio, son Gram negativos en el centro pero con márgenes radiados Gram positivos de 1
µm de diámetro.
,-
Para realizar el cultivo, los granos de actinomicetomas se mezclan y se lavan con solución salina
isotónica, se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en agar sangre y se-incuba a
37°Cpor más de 5 días. Otro medio adecuado para su desarrollo es el de-Lowenstein-Jensen que se-incuba en las
_mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto céreo o membranoso,
r-
generalmente de superficie plegada, aunque las·de Nocardia otitidiscaviarum-tienden a ser pulverulentas. Las
,- colonias •de Nocardia spp. son ,de color blanco, amarillento o anaranjado. Las colonias de Actin·omadura
-madurae son blanco amarillentas. Actinomadura pelletieri forma colonias rojas y Streptomyces somaliensis
tienen color oscuro, algunas casi negras. La identificación precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas
r
bioquímicas.
,---

( Los granos de eumicetomas se siembran en agar Sabouraud glucosado y en agar Sabouraud glucosado
con antibióticos y se incuban a 2SºC. La velocidad de. crecimiento es variable y depende de cada- agente. Así,
r-
Fusarium spp, Aspergil/us spp. o Scedosporium apiospermum se desarrollan en menos de ocho días; mientras
( que Madure/la spp, leptosphaeria sp y Pyrenochaeta romeroi son de crecimiento lento, es decir más de tres
semanas. Madure/la mycetomatis crece mejor a 37°C que a 30ºC, a la inversa que Madure/la grisea y produce
micetomas con gránulos café oscuros grandes, eri tanto que M. grisea produce gránulos negros. La
identificación se realiza con base en sus características morfológicas macroscópicas y microscópicas; se requiere
de personal muy capacitado para distinguir [Link]'s, muchas veces sutiles, entre los agentes.
í

(' - Características morfológi_cas de gránulos asociados con microorgánismos causantes de Micetoma en

humanos

Agente Color Diámetro (mm) Consistencia

,-. Actinomadura madurae Blanco 1,5 - 2 Blanda
Actinomadura pelletieri Rojo 0,2-0,5 Dura
Nocardia brasiliensis Blanco o naranja < 0,5. Blanda
Nocardia. asteroides Blanco < 0,5 Blanda
Streptomyces soma/iensis Amarillo 0,5-2 Dura
Madure/la mycetomatis Negro 1-2 Dura
Nocardiopsis dassonvillei Blanco o amarillo < 0,5 _ Blanda

Para el tratamiento de los actinomic:etomás con diagnóstico conocido, se utiliza generalmente

sulfametoxasol trimetoprim solo o éombinádo con amikacina. Para tratámrentos empíricos se utilizan la
tetraciclina, amoxicilina, y estreptomicina. En el caso de los eumicetomas, el clínico se enfrenta a un grave
r problema de tratamiento ya que no existen drogas altamente específicas. En la última década, se ha utilizado el
itraconazol, reportándose algunos casos de curación y otros con mejoría. Algunos autores mencionan que en
casos de eumicetoma de corta evolución la cirugía acompañada de tratamiento antimicótico es la única
r
posibilidad de curación definitiva.

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 Micosis Subcutáneas

Lesiones en partes Lesiones tumorales con Lesiones supurativas o Lesiones por hongos no Filamentos o levaduras
descubiertas fístulas que eliminan gomosas ulcerosas con .· . tabicados oscuras.
gránulos chancro de inoculación

Micetomas Esporotricosis · [Link] Faeohifomicosis

·subcutánea
- Sporothrix schenckii

'•

Verrugas vegetantes Eumicéticos Actinomicéticos Mucormicosis Diversos [Link]

(en miembros) ·
Madure/la Nocardia -Mucorales
Cromobla~tomicosis Scedosporium Actinomadura
Aspergillus Streptomyces
Fonsecaea Fusarium · Actinomyces
- . Phiálophora Acremonium
. Cladophialophora CuNularia
Otros Exophiala
Leptosphaeria
Otros

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CAPÍTULO X
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RIA~NQSTl~Q MIS:BQft!QLÁijltQ

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) comprenden una serie de cuadros
clínicos como la meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales epidurales y flebitis intracraneales
todas las cuales constituyen urgencia médica en donde el diagnóstico microbiológico es de vital
importancia para la oportuna instauración de una terapia antimicróbiana. Desde el punto de vista
anatómico, el cerebro y la médula espinal están protegidos ·por dos cÚbiertas, una externa, ósea
(cráneo y vértebras) y la otra interna membranosa, denominada· meninges. Las· meninges· están
conformadas por tres estratos distintos que rodean por igual al cerebro y la médula espinal
siendo la más externa denominada duramadre, la media o aracnÓides y la interna piamadre. Estas
dos últimas toman el nombre de leptomeriinges. Alrededor de las meninges y ·entre ellas se
conforman espacios naturales que son el epidural, el subdural y el subaracnoideo. La
aracnoides que recubre el cerebro contiene unas estructuras denominadas vellosidades cuya
función es absorber el líquido cefalorraquídeo y transportarlo a la sangre .

.Duramadre (2 capas)

Clasificación de las meningitis:

Según la etiología: se pueden considerar las causas infecciosas (virales, bacterianas,

parasitarias, micóticas y tuberculosa) o no infecciosas.

Según las características del LCR: se pueden distinguir meningitis a LCR dáro o asépticas
(aquellas con pleocitosis linfocítica sin causa aparente en la evaluación inicial, Gram y cultivos de
rutina) y las meningitis a LCR turbio o bacterianas.

Según su evolución: se distinguen las meningitis agudas, me·ningitis subagudas y meningitis

crónicas.

Patogenia ·

Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras:

• Por vía hematógena durante una bacteremia.

• A partir de infecciones de las vías respiratorias altas (fracturas de cráneo, defectos
congénitos de la duramadre).
• A través del cráneo, por las vénulas nasofaríngeas.
• Por disemiñación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura
[Link] de un absceso cerebral).
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• Por introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos

(punción· lumbar). Una vez establecida · la ihfecdón méníngea, ésta se extiende
\._)
rápidamente a través del espacio subaracnoideo.

Fisiopatplogía

Varios de los agentes causales de meningitis pueden estar presentes en portadores sanos. Las
bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis como 5. pneumoniae y N. menirigitidis,
colonizan inicialmente la nasofaringe uniéndose a las células del epitelio: nasofaríngeo. A
continuación, las bacterias son transportadas a través de las células epiteliales en vacuolas de la
pared membranosa hacia el espacio intravascular, o invaden este espacio creando separaciones
entre las uniones intercelulares herméticas apicales de las células del epitelio cilíndrico. Una vez
que las bacterias acceden al torrente sanguíneo son capaces, gracias a su cápsula de polisacáridos,
de, el~dir _la fagocitosis de los neutrófilos y la actividad bactericida de la víá clásica del
éomplemento. Una vez que i~gresán :al torrente sanguíne~, las bacter'ias pueden llegar a los plexos
coroideos intr~venÚicuJares. La infección de las células epit~liales de los plexos coroideos permite
a las bacterias el acceso directo al LOt Algunas bacterias, como 5. pneumoniae, pueden adherirse
directamente a las células endoteliales de los capilares cerebrales y, después1 migrar a través .de
estas células o entre ellas hasta alcanzar el LCR. Una vez aquí, las bacterias pueden multiplicarse
rápidamente debido a la ausencia de defensas in_munitarias eficaces del hospedador. El LCR
normal contiene pocos leu_cócitos y cantidades relativamente pequeñas de proteínas del
complemento y de inmunoglobulinas. La escasez de estas dos últimas impide la opsonización
eficaz de las bacterias, un prerre·quisito imprescindible para que los neutrófilos las fagociten. La
fagocitosis de las bacterias también se ve alterada por la naturaleza líquida del LCR, que es menos
propicio para la fagocitosis que un sustrato tisular sólido. Un paso fundamental en la patogenia de
la meningitis bacteriana es la reacción inflamatoria que la invasión de. las bacterias provoca.
Muchas de las manifestaciones y complicaciones neurológicas de las meningitis bacterianas son
consecuencia de la [Link] inmunitaria contra el patógeno invasor, más que de un daño hístico
dire~to producido por las bacterias. _En consecuencia, el dafio neurológico puede avanzar incluso
después de que el LCR haya sido'esterilizado_por el tratamiento antibiótico.

La lisis de las bacterias produce la_ liberación en el espacio subaracnoideo de componentes de

su pared celular, que en el caso de los Gram negativos se encuentran en la membrana externa y
son los lipopolisacáridos (LPS) que actúan como endotoxinas, y en el caso de los Gram positivos es
el ácido teicoico y peptidoglicanos. Estos componentes se constituyen como verdaderos
detonantes, activando la respuesta inmune y poniendo eri marcha la cascada inflamatoria a través
de TNF (factor de necrosis tumoral a), IL (interleukinas 1 y 6), PG (prostaglandinas), NO (óxido
nítrico), etc. responsables del daño local como trombosis, vasculitis, edema cerebral y aumento de
la presión intracranea (PIC), responsables a sU vez dél cuadro clínico local denominado Síndrome
meníngeo. Cuando el proceso se extiende hacia el parénquima cerebral, genera el cuadro de ··.__)
meningoencefalitis.

Otofarlnge -+-- l'.focosa -+-- Sangre

V'

Respuesta inflamatoria

t
1NF IL Óxido nílrko PG ·

l
Trombosis Vasculitis Aumento PIC Edema V

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r·•· Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº1- 2014
\./
r'
La rigidez de la nu_ca ~s el signo patognomónico de la irritación meníngea y aparece cuando el
cuello resiste la flexión pasiva. Los signos de Kernig y Brudzinski son manifestaciones clásicas de
,.,.,-·,
irritación meníngea. El signo de Kernig se busca con el individuo en decúbito dorsal. El operador
flexiona el muslo sobre el abdomen con la rodilla ·en flexión; los intentos de extensión pasiva de la
rodilla desencadenan dolor en caso de haber irritación meníngea. El signo de Brudzinski se
identifica con el paciente en decúbito dorsal; es positivo cuando la flexión pasiva del cuello origina
flexión espontánea de las-caderas y la rodilla. La sensibilidad y la especificidad de ambos signos no
son seguras, si bien se les [Link] frecuentemente en la exploración física. Los dos pueden estar
ausentes o ser mínimos en personas de muy corta· edad o muy ancianos, en individuos
inmunodeficientes o con depresión mental profunda.

Modos de presentación y curso de la enfermeda~:

Presentación aguda (< 24 h}: súbita instalación de los síntomas en horas, con rápido [Link]
hipotensión y falla multiorgánica, muchas veces fulminante. Típicamente se atribuye esta forma a
la infección por meningococo, pero no sólo depende del agente etiológico sino de la capacidad de
respuesta del hospedador.

Presentació.n subaguda (1 a 7 días}

. .
· Presentadón crónica (4 semanas}: desarrollo progresivo e insidioso de los síntomas Se observa en
cuadros de tuberculosis, afecciones micóticas o carcinomatosis meníngeas. Cabe destacar que
para hacer el diagnóstico de este tipo de meningitis se requieren síntomas y alteraciones del LCR
de 4 semanas o más de existencia.

Meningitis bacterianas agudas

La · meningitis bactériana es una urgencia médica, con mortalidad global del 7-10%.
Específicamente, es una infección supurativa ag_uda localizada dentro del espacio sub,frácnoideo.
Se acompaña de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central {SNC) que puede producir
disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal (ICP} y
· accidentes cerebrovasculares. La reacción inflamatoria afecta meninges, espacio subaracnoideo y
parénquima cerebral (meningoencefalitis}.

Aspectos Clínicos: varían según la edad:

Recién nacido: síntomas son habitualmente inespecíficos.

• alteración de la regulación térmica
·- • trastornos de la alimentación
• síntomas digestivos
• convulsiones
• polipnea en un neonato o lactante que no tiene bronconeumonía
• Recién nacido o lactante febril sin foco clínico evidente

Lactantes:

r·
• Irritabilidad, y en forma c'aracterística la irritabilidad paradójica {tranquilo cuando está
acostado y llanto cuando lo mueven} ·
• Somnolencia
• Nauseas, vómitos
• Fiebre
• Convulsiones
• Otros hallazgos clínicos: exantema petequial, púrpura e inestabilidad hemodinámica

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')
Preescolares - Escolares -[Link]:
. ./
• Cefalea . /

• Vómitos
• Dolor o rigidez de cuello
• Signos meníngeos
• Fotofobia

Epidemiología

No obstante la meningitis puede presentarse en cualquier edad, alrededor de un95%

éiéohtecen en la edad pediátrica. Es especialmente frecuente en el lactante, sobre todo el recién
./
nacido, y especialmente en el de pretérmino. Con frecuencia presentan complicaciones y secuelas
(entre el 21 a 28% de los casos), algunas irreversibles como. sordera, hidrocefalia, daño del tejido
cerebral que puede producir retardo mental, convulsiones y déficit motor o sensorial.

La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta ..Su

epidemiología ha cambiado notablemente en años recientes a consecuencia de la disminución
significativa de la incidencia de meningitis ·por Haemophilus influenzae y una disminución menor
de los casos por Neisseria meningitidis, .gracias al desarrollo de vacunas conjugadas frente a
Neisseria meningitidis serogrupos A.y C y .a Haemophilus-influenzae serotipo b. La frecuencia de
meningitis causada por este último microorganismo, se ha reducido en un 99% en los países en
que se aplica vacunación general, cómo en Chile.

La antibioterapia ha aumentado el índice de curación por encima del 90% en países en vías
de 9esarrollo, al tiempo que el amplio_ empleo de antibióticos en procesos respiratorios infecciosos
agudos ha contribuido probablemente a disminuir la frecuencia de las meningitis.

La emergencia de cepas di';! N. meningitidis con susceptibilidad disminuida a la penicilina

junto con la frecuente inducción de resistencia frente a la rifampicina (droga aplicada en los
. contactos de los enfernJos) . ha, [Link] notablemente .el .interés por la vacunación
antimeningocócica. Sin embargo, act_ualmente no se cuenta con una vacuna eficaz para el
serogrupo B por lo que las farmacéuticas internacionales están en pleno desarrollo de una.

En la actualidad los agentes patógenos que más a menudo causan meningitis bacterianas
de. origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%), N. meningitidis
(casi 25%), Streptococcus del grupo B (alrededor de 15%) y Listeria mor,ocytogenes (casi 10%). H.
influenzae prnvoca menos d_e 10% de los casos de meningitis bacteriana en casi. todas las series
desde el uso generalizado de la vacuna de polisacárido conjugado. Los bacilos Gram negativos
(exceptuando el H. influenzae) causan menos del 3% de los casos.
' /

En relación cor') lé!S. meningitis. adquiridas intrahospitala~iamente, los agentes más

frecuentes son Bacilos Grarn negafü[Link] {38%, en su mayoría ~seudomonas), S. aureus (9%),
Staphylococcus coagulasa negativo (9%) y Streptococcus {9%) .. Los principales factores. de riesgo
son la neurocirugía {68%), . prótesis neuroquirúrgica (35%), déficit inmunológico, historia de
traumatismo encefalo<;:raneano reciente y rinorraquia. La !TIOrtalidad promedio oscila alrededor
del 25%.

Se ha determinado que,los factores de riesgo a adquirir una .meningitis son la infecciones

asociadas, siendo las vías de acceso a meninges la forma hematógena y por contigüidad desde
focos endocraneales. En orden de frecuencia se encuentran la otitis media aguda (26%),
situaciones de inmunidad alterada (19%), alcoholismo (18%), neumonía (15%), sinusitis (12%),
historia reciente o remota de traumatismo encefalocraneano (13%), diabetes {10%) y rinorraquia
,(8%).
Los factores predisponentes son la colonización y posterior invasión de la nasofaringe, las
fracturas de base de cráneo, los focos sistémicos distantes (infecciones urinarias, endocarditis) y

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los déficits inmunológicos del paciente {asplenia, déficit de complemento, HIV+, uso de corticoides
sistémicos}.

Distribución de bacterias productoras de meningitis según grupo etáreo:

/' Neonatos < 1 mes !E. coli (80-90% de los casos}

~- agalactiae
IL. monocytogenes
¡otras enterobacterias: K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus,
1sa/monella. ·

Lactantes menores de 1 año t!En terococcus

meningitidis B y C
,S. pneumoniae
·¡
.iS. agalactiae
jH. influenzae :tipo b .
Niños y Adultos Is.- pneumoniae . -
jN. meningitidis B y C
1 '
Adultos> 50 años e ¡S. pneumoniae
inmunosuprimidos JN. meningitidis B y e
,_
· ,L. monocytogenes ·
jMycobacterium sp. .
.[s. agalactiae (baja frecuencia) ·
. 1IEnterócoccus (baja frecuencia}
¡Bacilos Gram negativos

Fuente: CDC {[Link]}

Agentes menos frecuentes asociados a infecciones relacionadas con las derivaciones de LCR:

:Staphy/ocoé:cus aureus: la meningitis por este agente se asocia con héüroi:írUgía yYraürria,
siendo los casos adquiridos en la comunidad generalmente secundarios a focos de infección
· fuera del SNC{endocarditis, infección d·e tejidos blandos).
· Staphylocóccus epiderinidis: se asocia con alguna fístula dellCR é infeccidñes de las\,alvulas
cardíacas, éntre otrás. Se asocia a la infecCión de las derivaciones internas o shunts dél LCR, ·
al igual que S. aureús, utilizados pará disminuir la presión del LCR en pacientes con
hidrocefalia a través del uso de catéter. La infección se produce, generalmente, por
[Link]ón del -catéter co"n la microbiota de la piel del· propio paciente durante el acto
quirúrgico y aparece a las pocas s·emanas de la intervención. ·
Pseudomonas aeruginosa; Adrietobaéter baUmdrinii: asociados a derivaci'ones externas del
LCR (utilizados para drehaje ventricular o lumbar externo por medio de un catéter).

Otros agentes infrecuentes que prOducen meningitis:

Treponema pallidurri: es una forma de neur6sífilis meningovascular, la cual es a su vez una

complicación progresiva y potencialmente mortal de una infección por sífilis.
Salmonella: la mayor parte de las meningoencefalitis por esta bacteria se han detectado en
niños, especialmente en neonatos y· en lactantes, lo cual podría tener relación con
traumatismos en el parto, d'efectos transitorios de ia ·inmunidad celular y con la mayor
permeabilidad de la barrera hematoencefálica. De forma excepcional se ha descrito· en
adultos, relacionándose con la presencia de enfermedades de base o inmunosupresión
(neoplasias, · trasplantes, alcoholismo, etc.): que favorec·en la diseminación de este
microorganismo hacia las meninges a partir del tracto gastrointestinal.

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Meningitis neonatal
' . ,,._ .

Se entiende por~el:iingiti~ neonatal la situación clínica caracterizada por síntomas y signos

de infección, alteraciones en . el líquido cefalorraquídeo (LCR) no debid~s a hemorragia
intraventricular o subaracnoidea y datos de laboratorio· compatibles con [Link]ón sistémica
(rec;Úento ieucocitario anormal y/o proteína C reactiva (PCR) > 10. mg/1). Se le considera una
manifestación postnatal de un proceso patológico iniciado antes del parto.

Según la epidemiología, y ·al igual que ocurre .con 1~ sepsis, la meningitis puede ser causada
por microorganismos [Link] en ei ~~nal vaginal [Link] [Link] lugar a meningitis
de transmisión vertical, o s~r causadas por microorganismos ubicados en el Servicio de
Neonatología (preferentemente. la UCI neonatal) produciendo meningitis de transmisión
nosocomial. · · ~-
. ./

En la transmisión vertical, los microorganismos que están inicialmente localizados en el

canal genital, por vía ascendente o contacto directo, primero contaminan la piel y/o mucosa
respiratoria y/o digestiva del feto y luego invaden su torrente circulatorio. La posibilidad que el
feto desarrolle meningitis depende del número de bacterias pero también de ciertos factores de
patogenicidad como la presencia de antígeno capsular, que en el caso de E. coli (antígeno Kl) y en
N. rr1eningitidis serotipo B son similares .. Así se ha visto que más del 80% de las meningitis
neor:iatales causadas por E. coli presentan dicho antígeno ..
'- . .,,./

En la meningitis neonatal por tra~smisión vertical,. Escherichia ·coli, es el principal agente

agente etiológico. Las situaciones clínicas relacionadas con la infección neonatal. por esta bacteria
son distintas a las observadas en 5treptococcus_ agalactiae. Se relaciona de forma especial con la
prematuridad, el bajo peso al nacer, la prolongación del embarazo tras .la rotura prematura de
membranas, la exposición previa a los antibióticos y las infecciones urinarias maternas por .esta
bacteria durante el embarazo. Se . han descrito diversos
' . . ' ' ' .
factores de virulencia asociados a . este
. . .

microorganismo, principalmente adhesinas, cápsula, resistencia al suero, toxinas, sistemas

quelantes de hierro y proteínas relacionadas con l_a invasión. del endotelio. Como segundo agente
etiológico de importancia está 5treptococcus agalactiae (o estreptococo beta-hemolítico del grupo
B de Lancefield). Desde que .se denwstrara eri que la administración intravenosa de antibióticos •./

intrapartoreducía la trans'T'isióq materno-fetal y portante la colonizac)ón e infección neonat_al de

.esta bacteria se ha generalizado el estudio ,sistemático de la colonización vagina-rectal en las
gestante,s (entre 35-37 semanas de edad gestacional) y la administraci9n de antibióticos intraparto
a las mujeres colonizadas. Según algunos estudios, la tasa de. [Link]ón vagina-rectal por
Streptococcus agalactiae en las gestantes de. 35-37 semanas es de_alreded.or del 20%. Se aplica,
. ./
además, profilaxis antibiótica a los recién nacidos pretérmino cuya colonización m·aterna no ha
.sido; estudiada por poseer una edad gestacional <35 semanas (7% de los partos). El tercer agente
más común es L. monocytogenes. A difer'encia _de los dos anteriores, que suelen transmitirse al ~-
feto durante el parto; su paso también puede ser transplacentario. Aunque esto ú[Link] es muy
poco frecuente, las consecuencias son muy graves, frecuentemente con muerte. fetal. Con baja
frecuencia se ha aislado también [Link] y Enterococcus. ' . ./

Detección de portadoras de Streptococcus agalactiae: se realiza como medida de prevención de

la sepsis y meningitis neonatal por esta bacteria. Se recomienda estudiar la colonización vaginal y
rectal en todas las embarazadas durante las semanas 35 a 37 de gestación. Para estos efectos, se
debe efectuar un cultivo de un torulado vaginal y otro anorrectal. Las tórulas se siembran en
medio líquido de enriquecimiento selectivo para 5. agalactiae ([Link].: BHI o_ caldo Todd-Hewitt con
gentamicina y ácido nalidíxico _los cuales eHminan bacterias Gram negativas de la microbiota
acompañante) y tras incubar 18 - 24 horas se efectúa subcultivo a agar sangre y posteriormente
,--.,.
las colonias ~ hemolíticas son identificadas usando antisueros específicos, teniéndose siempre __

presente que entre un 7 - 10% de los 5. agalactiae son no hemolíticos. Actualmente existe como
método de diagnóstico el PCR en tiempo real que permiten detectar a portadoras de forma muy
sencilla y rápida (4 horas). Una posible indicación de esta metodología sería en gestantes no
controladas durante su embarazo y en las que se tiene que hacer un diagnóstico durante el parto.
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En la meningitis neonatal por transmisión nosocomial. los microorganismos primero

colonizan la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva, para luego atravesar la barrera
cutaneomucosa e invadir el torrente sanguíneo y atravesar la barrera hematoencefálica para dar
lugar a una meningitis. En este tipo de meningitis los factores de riesgo se asocian al ingreso del
recién nacido en la UCI neonatal ·y número de días ingresado en el sentido de que cuantos más
sean más serán los días de riesgo de infección. También son factores de riesgo el que sea
prematuro, antibioterapia previa que seleccione bacterias resistentes, colocación de un catéter
invasivo, intubación traqueal y colocación de respirador que favorezca lá penetración de la mucosa
respiratoria, presencia de anomalías congénitas (meningocele, sinus dermicus, etc.) que favorecen
la invasión directa de las bacterias del espacio subaracnoideo y finalmente las técnicas
neuroquirúrgicas (como punción ventricular, colocación de drenaje ventriculoperitoneal,
intervención quirúrgica intracraneal, etc.) que favorezcan el implante directo de bacterias en el
sistema nervioso central. Los agentes más frecuentes en la meningitis por este tipo de transmisión
son principalmente Gram negativos como E. coli, K. pneumoniáe, Enterobacter, P. aeruginosa,
Acinetobacter, Burkho/deria cepacia. Entre los Gram positivos, Staphylococcus epidermidis y
Enterococcus faecalis.

La enfermedad meningocócica

Es producida por Neisseria menlngitidis (o meningococ~) y suele aparecer en forma de

casos aislados, pero también puede dar brotes "(dos o más casos relacionados), especialmente en
guarderías o parvularios. El meningococo habita en la faringe de muchas personas (portadores
sanos). Estas personas tienen uh· estado inmunitario que les protege ante la enfermedad, pero
pueden contagiarla. El meningococo puedé provocar una· infección que sólo afecta al sistema
nervioso (meningitis), o bien una infección generalizada en todo el cuerpo denominada sepsis
meningocócica (meningococi:emia). Esta última corresponde al cuadro clínico caracterizado ·por
fiebre, petequias o purpura e inestabilidad hemodinámica, que en los casos severos ·puede
conducir a la muerte en un plazo tan corto como de 12 horas. Hay [Link] grupos· de
meningoc"oco: A, B (el más frecuente en nuestro país), C y otros. Puede presentarse a cualquier
·edad, sin embargo es más frecuente en niños de 1 a 5 años:

En chile, entre los años 1990 a 1993, la enfermedad meningocócica presentó un 44% de
aumentO en su incidencia; con una tasa de ·2,3 en 1990 hasta alcanzar 4,1 por [Link]· en 1993,
constituyendo la tasa más alta de· la últ_ima _década. A partir de ese año se produce una
estabilizaci6n de la incidencia, con tasas entre 3,7 a 3,8 por 100.000, es decir, cada año se
presentaban alrededor de 550 casos.- La tendencia al descenso comenzó a observarse a partir del
· 2001, donde cambia la presentación de la enfermedad a una endemia baja, iniciando un descenso
abrupto año a año. Así, desde el 2001 al 2010 se ha observado una disminución significativa del
riesgo de la enfermedad, alcanzando este último año una tasa de 0,5 por 100.000 hab., la más baja
observada hasta la fecha, con 57 casos -notificados confirmados. La mortalidad, si bien se había
· mantenido estable con tasas entre O,i a 0,3 por 100.000 liab., logró disminuir a 0,05_ en el año
2006. -.
Tasas de lnclde11cia .Enfermedad Me11tngocóclca.
Chile, 1990-2011 (&)
.,¡ 4,5
....
(1)

..o
4,0
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N N N N N N N N N
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...........
(
Fuente: Opto Epidemiología. DIPLAS- MINSAL, Chile
(&) Datos provisorios · ·

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En Chile, la enf~rm~dad m~ningocócica tiene una presentación estacional, aume_ntando el

número de casos entre los meses de junio y septiembre:· SÍ bien en los últimos años la incidencia
ha disminuido, se continúa observando este aumento en los meses fríos.

En el año 2006 la distribución de la enfermedad según diagnóstico se presentó como meningitis

(46%), meriingócoccemia (37%), meningitis y meningococcemias (16'¼).'

Edad y sexo

En e( año 2009 el sex~ ma;culino r~pr~sentó_ el 47%; sin ,e111bargo", e~ los_ af!Ós anteriores los más
afectados
'
habían sido los hombres:·desde
.
'
un 51% en el 2000 hasta un 61% en el año 2005. Los
menores de 5 años continúan concentrando prácticamente la mitad _del total de casos (45%). El
riesgo por edad continúa siendo mayor en el menor de 1 año, con tasas de 42 por 100.000
habitantes, entre los años 2000 y 2001, incidencia que disminuyó drásticamente hasta alcanzar 12
por 100.000 habitantes en 2006. ~n _el resto de las edades de los menores de 5 años, el riesgo es -.
similar.

Serotipos

El instituto de salud pública (ISPÍ ~sel ~entro 'de Referencia nacional de laboratorios del país. Es un
componente esencial para la vigilancia de esta enfermetjad, responsable de _la confirmación y
subtipificación de las cepas aisladas por el nivel local.

En. 2010, considerando las semanas 1 a 52, la confirmación de cásos, por_parte del ISP es de .72%
del total de notificaciones, detectándose los serogrupos B (63%), C (14%), W-135 (12%) e Y (7%).
Se,detectaron dos casos del serogrupo Z.
. .
Dentro de los últimos dos años se ha observado en nuestro país y en el mundo un aumento del
subtipo W-135, el cual fue responsable del 34% de los casos d~rante el año 2011.

Én el año_ 2012, hasta la ~emana epidemiológica Nº44 se confirmaron 76 .cepas de Neisseria

meningitidis invasora, lo que representa un incremento de 20.6% con re·specto al total de cepas
confirmadas en el año 2011. El aumento de la confirmación de las cepas se concentra en las
regiones Valparaíso (16 cepas) y Metropolitana (43 cepas),.regist~ando un incremento de 300% y
30,3%, respectivamente. Ambas regiones representan, en el año 2012, el 77.6% (59/76) de las
cepas confirmadas. El número de cepas_ en 2012 se concentra en los menores de 1 años y en el
grupo de 1 a 4 años. El sexo masculino presenta mayor confirmación de cepas que el femeninq. En
el -año 2011 se observa - predominio del serogrupo B, sin embargo ·a partir de ia semana
epidemiológica N° 42 de ese mismo año se observa el aumento del serogrupo W135, el cual
predomina en el año 2012. De las ·16 c~pas aisladas de la Región de Val paraíso en 2012, 12 c~pas
(75%) corresponden al serogrupo B y 3 cepas (19%) al serogrupo W135 y de las 43 cepas aisladas
en la Región Metropolitana, 79% (34 cepas) corresponden al serogrupo W135 y 16% (7 cepas) al
. -' '- .../

serogrupo B.

Hasta la semana epidemiológica N°52 del año 2012, se confirmaron 60 casos de Enfermedad
Meningocócica por serogrupo W-135 en todo el país, cifra casi 3 veces mayor a los casos por el •j

mismo serogrupo observado durante el 2011 (21 casos), abarcando un rango de edad desde 3
meses a 93 años, pero concentrándose-en el grupo de menores de 5 años (28 casos, 47%); de
éstos, 12 casos son menores de 9 meses. Entre 5 y 19 años de edad hay 7 casos y los 25 restantes
son de 20 y más años de edad. Los hombres concentran el 62% del total de casos (37 ca~os). Según ~-
diagnóstico clínico, predomina la Meningococcemia (67%) por sobre los· cuadros de Menin~itis
(22%), correspondiendo el 11% restante a otros diagnósticos. Se reportaron 15 defunciones por
este serogrupo, lo que representa una' tasa de letalidad de 25%, cifra superior a la esperada para la
enfermedad (10-15%). El rango de edad de los fallecidos es· dé 6meses a 93 años y el 67% de las
muertes ocurrieron en homb_res (10 de 15 casos). En la Región Metropolitana se concentran más
de dos tercios de las defunciones (11 casos).

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Hasta la semana epidemiológica 10 del año 2013, se han confirmado 8 casos de Enfermedad
Meningocócica por serogrupo W-135 en el país, cifra levemente superior a lo observado a igual
periodo de 2012 (5 casos). Del total casos confirmados por serogrupo W-135, _dos han fallecido.

Fuente: MINSAL.

La enfermedad Meningocóccica esde· NOTIFICACIÓN JNMEDIATA según· Decreto Nº 158 del

Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. En este contexto, se consignan ciertas definiciones:
(.

Caso Sospechoso: al paciente mayor de 1 año de edad que presenta fiebre súbita mayor de
38º C, cefalea, vómitos y al menos uno de los siguientes síntomas o signos: rigidez de nuca;
alteración de conciencia; otros signos de irritación meníngea (Kerning, Brudzinsky); erupción
petequial o purpúriéa. En pac'ientes <1 a:ño, se sospecha meningitis cuando la fiebre se
acompaña de abombamiento· de' fontanela, vómitos, somnolencia, irritabilidad,
convulsiones·, i:on o sin erupción petequial.

Caso Confirmado: caso sospechoso que se confirma por:

• Laboratorio:
• a) Aislamiento del agente etiológico por medio de cultivo de LCR,
sangre u otro fluido o tejido de sitio normalmente estéril.
• b) Técnicas de PCR en tiempo real de LCR o plasma.
• Nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Fuente: Circular B51 Nº/09 del 06/02/2009:

. IVleningitis a Líquido claro:

La meningitis a líquido claro es la forma más frecuente de meningitis, con síntomas que
suelen ser leves, autolirríitados, de baja· mortalida·d y que· mayormente no requiere tratamiento
específico. La etiología predominante es la viral, de preferencia estival. Sin embargo algunos casos
se presentan como cuadros graves, con compromiso encefálico y es allí donde el diagnóstico
1a
correcto y el tratamiento específico favorecen a evolución dél paciente (ej: herpes"simplex).

Entre las etiol_ogías de meningitis asépticas debemos considerar:

Virales Bacterianas
80% son enterovirus (Cosaxie, Ech_o) Mycobacteriúm tuberculosis
Adenovirus · Treponema
CMV Mycoplasma
Epstein-Barr Leptospira
Arbovirus Borrelia
herpes simple 1 y 2 '
1nfeécicines para meníngeas (abscesos
herpes humano 6,7,8 cerebrales, epidurales o empiemas subdurales)
HIV
V. zoster '
Coriomeningitis linfocitaria
Parotiditis
Otras meningitis
Hongos
Meningitis carcinomatosas
..
· vasculitis
Reacciones de HS frente a v~cunas o fármacos (sulfas, AINEs)
Afecciones autoinmunes (LES, Bechet)

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, ____,/

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. /

Meningitis Viral o:Aséptica

La meningitis viral es la forma más común de meningitis; Se trata de una enfermedad

gravé, pero raramente fatal en personas con un sistema inmune [Link]. El cuadro agudo tiene
una <:furación de 7 a 10 días. Las secuelas, consistentes en .debilidad, espasmo muscular, insomnio
· y cambios de la personalidad pueden durar hasta Un año, pero la recuperación es generalmente
é:om'pleta. · · · · · · · •· · · ·

Enterovirus: han emergido como la principal etiología recon6cible g'racias a la utilización y

d~ la reacción de poHmerasa en cadena se ha permitido identificar al enterovirus no polio como el
· agen-te causante. en úi1 85%-95% el~ los casos. Otros agentes virales ·son· el Arbovirus, Herpes
Simple, Varicela Zoster, Herpésvirus humano tipo 6, virus de la inmunodeficiencia. humana (VIH), y
virus Influenza. Los e~terovirus_ pertenecen a la familia de los picornavirus y se clasifican en 2
clases: el grupo poliovirus (tipo 'i, 2 y 3) y el grupo no poliovirus (coxsackie, echovirus y enteróvirus
. [Link]), siendo el ser humano es el único reservorio .

. . Los entéroviru~, prese~te's e~\ocio· ~¡· mundo,·son Un grupo de 71 serotipos diferentes; que
. pueden causar infecciones aslntO°iríátkas~ manifestáciohes febriles no específicas, síntomas
respiratorios odiversas ehferrrí[Link]; como arritmia., insuficiencia cardíaca y meningitis aséptica.
..
, '' .··: ........
'• .... . .· ...
,• ' . . .
., ' ; ·· .
' ,

. Los individuos suelen infectarse por vía de_ contaminación fecal-oral, y menos
. frecue_ntémente por ví~ resplrat:mÍ_a, a través de ~ontacto directo co·ri ·sali~a,. esputo o secreción './

. na~al. La superficie celúlar deil'tractogastrointestinai siive como receptor viral, observándose que
. la replicación viral inicial se desarrcili°~ en el tejido linfático loca[Aproximadamente al tercer día de
· la 'in"[Link], el virUs 'pénetra ar sistema }irculatóri6 causando .la primera ~iremia e invadiendo
diferentes órganos, viremi~s: sucesivas durante la primera semana, se asocian a una mayor
replicación y se correlacio~arÍ con los sínt'omas y signos de la infección viral, en esta etapa inicial
_oc:urre la invasión del SNC. No ~xiste \r'.ariación por raza ni sexo, la población de lactantes y niños es
la m·ás susceptible a la-infecéiórÍ . =· . . . . . . . . . . . .
.. . ' .. ' .

. . . EÍ virus no'se transr{¡ite' por ·vía aérea y probablemente tampoco po¡ contacto con agu~ o
alimentos contaminados. Él.' período de transmisión del virus comienza aproxi'madamente 3 días
después de adquirida la infección y' dura aproximadamente hasta 10 días después dél desa'rrollo '" .../

de los síntomas. El período de incubación es variable, de 2 a 14 días dependiendo del virus,

generalmente, los síntomas aparecen 3 a 6 días después de la exposición. En general, las
infecciones por enterqvirus: tÍenerí buen pronóstico, con excepción de la infección por EV serotipo
71, el que se ha asociado a úna elevada mortalidad. . . .

_Es difícil evitar el [Link] con el virus, pues existe el estado de portador sano del virus o
bien. personas
.
que sólo tienen la e'nfermedad
:
en forma l~ve, similar a un resfrío.
....... , .
,

Virus ·Herpes: son ~esponsables de un 0.5 a 3% de los:casós de. meningitis aséptica.

Corresponde a un virus DNA ~ incluye a los virus: Herpes Simple tipo 'i y 2, Varicela Zoster,
Citomegalovirus, Epstein Barr y Virus Herpes Humano tipo Q, 7 y a: Todos estós virus pueden
afectar al SNC, siendo el ~irus Herpes Simple tipo 1 el que presenta . .
las .complicaciones
. .:
más
severas.
Durante el periodo neonatal es de suma importancia diferenciar entre una meningitis por
Herpes Simple tipo 1, la cual. es autolimitada, de
una encefalitis neonatai difusa por Herpes Simple
tipo 2, la que es potencialroerite fatai. En adultos, la infécción por Herp!;!s Simple tipó_ 2 puede
ca Usar una meningitis aséptica, hábitualmente en réla-ción ·con un·a infección genital reciente:
,._/

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Virus de la inmunodeficiencia humana: el VIH pertenece a la familia de los Lentivirus.

Puede infectar las meninges tempranamente y persistir en el SNC después de la infección inicial. La
meningitis asociada puede ocurrir como parte de la primo infección o puede [Link] pacientes
ya infectados. La meningoencefalitis aguda se ha observado en un 5-10% de los pacientes
infectados por HIV durante la primo infección o síndrome retroviral agudo.

Arbovirus: del inglés arthropod-borne viruses (virus llevados por artrópodos), son virus
patógenos transmitidos por vectores (artrópodos), entre los cuales se encuentran mosqUitos y
aves. Tienen una distribución mundial_ y se asocia a diferente estacionalidad y característica
geográfica, lo que es determinado por modelos biológicos particulares del vector y dei reservorio
animal. Son virus tipo RNA y se agrupan en distintas familias: Togaviridae, Flaviviridae,
Bunyaviridae, Reoviridae y Asfarviridae.

Estos virus pueden causar meningitis aséptica y meningoencefalitis, siendo la encefalitis la

manifestación clínica más frecuente. Algunos de los Arbovirus que _causan encefalitis son: virus de
la Encefalitis Equina del Este, Encefalitis Equina del Oeste, Encefalitis de St. Louis, encefalitis
Japonesa, encefalitis de California y West NÍle Virus· (Virus del Nilo del Oeste).

La patogénesis comienza por la inoculación del arbovirus por un vector en la piel del
individuo, _posteriormente ocurre la replicación_ linfática, la viremia y finalmente la invasión de
órganos profundos. Así como muchos otros virus neurotrópicos, la ruta exacta a las meninges y
encéfalo no está establecida, siendo una posible vía la· diseminación hematógena. Las infecciones
en humanos son principalmente en épocas tardías de primavera y principios de otoño.

Virus de la Coriomeningitis Unfocitaria (VCML): corresponde a un miembro de la familia

Arenaviridae, un grupo de virus RNA. Fue uno de los primeros virus asociado a la meningitis viral,
sin embargo, en la actualidad es un agente viral infrecuente de las meningitis asépticas. Es el
arenavirus de más amplia d_istribudón geográfica, comprendiendo a América, Europa, Asia, Áfricá y
Oceanía, continentes todos en los que se ha dispersado su reservorio roedor Mus domesticus. Se
le ha detectado en Argentina (provinéias de Córdoba, Santa Fe y Buenos Aires).

Es transmitido por la ingestión de alimentos contaminados con orina de roedores,

presentan una mayor susceptibilidad trabajadores de laboratorios,· dueños de mascotas y
habitantes de lugares de esca_sos recursos. No existe evidencia de transm}sión entre humanos. La
manifestación clínica de meningitis aséptica ocurre sóio en un 15% de los casos, ocasionalmente
se complica con una meningoencefalitis, existiendo algunos casos fatales.

Virus de la Parotiditis: pertenece a la familia de los Paramixoviridae, existiendo un solo

serotipo. La mayor incidencia se obsérva en los meses· de invierno y primavera, siendo los nifíos de
edad escolar, entre los 5 y 9 años, los mas afectados. · ·

El virus se adquiere al epitelio d_e la _vía_ respiratoria alta, existiendo una primera replicación
a este nivel, posteriormente· ocurre una invasión local de la glándula parótida, ·causando su
manifestación clínica predominante, la parotiditis (también conocida como "paperas"). La viremia
resulta en la infección del SNC, así como de otros órganos como: el riñen, gónadas, miocardio y
pán,creas. La manifestación neurológica más frecuente es la meningitis aséptica, presentándose
con la tríada de fiebre, vómitos y cefalea. La evolución del cuadro es benigna, con una duración de
7 a 10 días. Los hombres se infeétan 2·a· 5 veces. más que las mujeres, siendo la mayor incidencia
entre los 5 y 9 arios de edad. · · ·

Gracias a. la, inmunizac1on activa con la 'vacuna de virus vivos atenuados, la que se
administra al año de vida, ·llevando a· la formación de anticuerpos én más del 97% de los pacientes,
;¡
se ·ha logrado reducir la incidenciá de parotiditÍs meningitis asépti~a causada por esta etiología.

/.

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Agentes que causan meningitis aséptica

:iFrecuentes
:L
:jEnterovirus : VHS~l .: Adenovirus
trbovirus ,VCML _. ·_CMV
'VIH · : Virus de parotiditis •Virus influenza a, b
VHS-2 {Virus !Mycobacterium tuberculosis Virus del Sarampión
•Herpes simple 2) 'Fúngicas Virus Parainfluenza
Virus de la Rubeola
.. vvz. >

·•·

Diagnostico microbiológico de las meningitis

._/
Algunos aspectos a considerar:

El LCR debe ser analizado rápidamente, ya que luego de 90 minutos los glóbulos blancos
comienzan a destruirse. El 95%-de la población NO tiene polimorfonucleares {PMN.). ·
j

La probabilidad de ver bacterias en el frotis directo• de· LCR dependerá del número de
organismos presentes: 25% de los extendidos son positivos con valores iguales o menores a 10 3
UFC/ml, 60% son positivos con valores entre 103 y 105 UFC/ml y 97% son pósitivos con más de 105
UFC/ml. El Gram puede tener falsos positivos por contaminación: de la muestra; él vidrio del
extendido o el colorante. La realizaeión de -tinción con tinta china de-be hacerse en todo paciente
con sospecha de inmunocompromiso.

Diagnóstico Microbiológico de Laboratorio:

• Gram y cultivo de LCR
• Aglutinación en Látex (sólo en líquidos opalescentes o purulentos)
• · Hemocultivos (2)
• Gram y cultivo de lesiones cütáneas ·
'./

Diagnóstico de certeza·:
• Cultivo de LCR positivo y/o hemocultivo positivo.

,j

Diagnóstico sugerente: ' /

• Tinción de Gram que muestra presencia de microcírgánismós

• Aglutinación erÍ Látex de LCR positivo
• Citoquímico de LCR: elevación de proteínas (sobre 1-2 g/L)
, __/

Transporte de la muestra:

El LCR debe proce~arse de ·manera in:mediata y~ qué algunas de'[Link] causales de la

infección sufren autoli~is b 'destrucéión de manera rápi~fa u"ná véi fuera del ~rganisnio, como 'por
[Link] Streptococcus [Link] que no es detectado si la múestr~ fue procesada una hora o
mas después de obténidá. Si noes posible el procesa~ierito rápido el Hqui°do debe incubarse a
352(. o temperatura ~mbierite. Exclusivamenfe la muestra deb·e refrigerar~ei' hasta por un pedodo
no mayor a 72 horas si es para investigación de virus, si el procesamiento no se lo reáliza· dentro
de este período la muestra debe conservarse a -702C.

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Procesamiento de la muestra:

Los estudios microbiológicos para la identificación directa o indirecta de los

r· microorganismos causales de infección del SNC. incluyen un procesamiento inicial para estudios
bacterianos, micológicos o parasitológicos que se lo realiza en el sedimento de la muestra
previamente centrifugada durante un tiempo no menor de 15' a 1500xg.

Técnica para el procesamiento del LCR.

1. Procesar en el laboratorio inmediatamente, de lo contrario, almacenarlo a temperatura

ambiente (máximo 24 h). NUNCA REFRIGERAR .
. 2. Centrifugar todas las muestras >1 ml {1500 g / 15 min.) y realizar los siguientes pasos en
cabina de flUjo laminar.
3. Dejar 1 ml de LCR junto con el sedimento y depositar el resto de sobrenadante en otro
tubo estéril {para una posterior detección de antígenos).
4. Resuspender cuidadosamente el sedimento con la ayuda de un vórtex.
5. Dispensar una gota del sedimento sobre un portaobjetos para su examen microscópico
directo: Tinta china y/q fresco.·
6. Inocular el resto del sedimento e.n 2 tubos de agar Sabouraud y agar chocolate o agar
sangre cordero más una estría .de S. aureus.
7, Incubar un tubo a 35 º[Link] ra ambiente (30 días) ..
8. Si se sospecha meningitis por C. neoformans, realizar la detección de Ag criptocócico en el
sobrenad 9nte.
9. Vigilar los cultivoS:cada-48.h.-
10. Si se detectase crecimiento fúngico, proceder a la identificación. del microorganismo y al
estudio de su susceptibilidad.

Tinción Gram.

No solo permite determinar la presencia o ausencia de bacterias,.sino también células

inflamatorias y eritrocitos, datos de gran utilidad para. el diagnóstico presuntivo de enfermedad
infecciosa. Alternativas válidas a la tinción de Gram son las coloraciones con azul de metileno y
naranja de acridina. Esta última posee una sensibilidad 10 veces mayor que la tinción Gram y por
lo tanto es muy útil cuando hay una cantidad baja de microorganismos en el LCR.

Examen en fresco

Se realiza cuando hay so~pecha _ de meningitis_ causada por amebas de vida libre, las
mismas que se observan de manera característica por. su morfología, lenta motilidad y
unidireccionalidad.

Tinta china

Esta coloración permite visualizar Cryptococcus neoformans, siempre y cuando su cápsula

polisacárida sea evidente. Las cepas de C. neoformans que infectan a los pacientes con SIDA
pueden no tener cápsula detectable por l_o que la visualización con esta técnica no es posible. Se
recomienda entonces que la investigación de éste hongo sea complerr:ientada con cultivo, y mejor
aún con la prueba de aglutinación de partículas de látex para la detección del antígeno capsular,
prueba que es. muy sensible y específica. . .

Técnicas de cultivo

El cultivo del LCR es el método óptimo de confirmación y hoy en día continúa siendo el
método de referencia. El aislamiento de la bacteria, además del diagnóstico etiológico, permite la

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realización de pruebas complementarias, como pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos y

•• ~

,j
estudios de tipificación. La principal limitación del cultivo baé:te~iano es iu bajo rendimiento
cuando las muestras analizadas provienen de personas que han recibido tratamiento antibiótico
previo:

Morfotipos de los agentes de meningitis y sus características ~I cultivo:

Meningitis Bacterianas

. Agente Morfología ,'· .. Características del Cultivo

Neisseria meningitidis Diplococos Gram Aerobios estrictos+ 10% C0 2. Cultivo

"
riegatívos únicamente en medios enriquecidos (AS Y
ACH)
Haemophilus influenzae Cocobacilos Gram Aerobio+ 10% C0 2. Cultivo únicamente en
negativos medios enriquecidos (ACH) ó AS con estría
. /
de S. aureus
Streptococcus pneumoniae Diplococos. Aerobio + 10% C02
Gram positivos. Cultivo e·n agar Sangre; alfa hemólisis _,./

. característica
Streptocbccus agalactiae Cocos en cadenas Aerobio
(grupo B) más o menos largas. Cultivo en agar sangre: beta hemólisis
Gram positivos pequeña.
Listeria monocytogenes Pequeños bacilos. Aerobio facultativo
. _/
' Gram positivos · Cultivo en agar siingre: beta hemólisis
· E. coli (otras Bacilos ·Aerobio facultativos.
enterobacterias) Gram negativos Cultivo en agar sangre o MC
Mfcobacterias·: Badlos Cultivo en medios especiales para
,_ /
M. tuberculosis Ácido alco_hol micobaéterfas. Lowenstein Jensen.
resistentes ./

,_/

M~ningitis Fúngicas
./

Meningitis Fúngica

Agente Morfología Características del Cultivo

Cryptococcus neoformans Levadura capsulada Cultivo en Sabouraud sin ciclohexim_ida

Cryptococcus neoformans representa la causa más frecuente de infección fúngica del SNC.
La mayoría de los casos se presentan en pacientes inmunodeprfmidos; especialmente con '_/

infección por el VIH (con linfocitos CD4+ <200 células/µL). Otros factores de riesgo son el
transplante de órganos, neoplasias hematológicas (sobre todo leucemia mieloide aguda) y otras
neoplasias y el tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores. Excepcionalmente se
presenta la infección en pacientes aparentemente inmunocompetentes. La forma de presentación
puede ser aguda, subaguda o crónica, en este caso, las manifestaciones clíriicas se instauran de
forma insidiosa, progresivamente ·a· 10 largo de semanas. Cryptococcus gattii causa con mayor
frecuencia infección en pers~nas inmunocompetentes; esta especie es propia de [Link] tropicales y
subtropicales, sin embargo también ha sido descrita en Vancouver (British Columbia, Canadá)
donde afectó tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos.

Candida spp. es una causa excepcional de meningitis; generalmente, la candidiasis

diseminada da lugar a abscesos cerebrales múltiples y sólo en recién nacidos de muy bajo peso, en
pacientes con inmunodepresión grave o sometidos a cirugía neurológiea, la infección del SNC se
presenta como meningitis.

,_/

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Características del LCR en meningitis de origen infeccioso

PARÁMETROS NORMAL VIRAL BACTERIANA(3) TBC (4 ) Fúngica

Claro u Claro u Claro u

ASPECTO Agua de roca Turbio
opalescente opalescente opalescente
PANDY Negati\/o +- +++ ++ -
PROTEÍNAS Levemente tal
15-40 .. >100 ( ttt) >100 ( tt) >100 ( tt)
(mg/dL) · inicio
.. :
GLUCOSA
40 a 70 mg/dL
..
(mg/dL) (1 )
(adulto) -!,-!, -!, -!, '
Normal·
60 a 80 mg/dL 5-20 20-40 . 20-40
,., . •' ..
(niño)
CLORUROS
(mEq/L)
118-123 Normal Normal· -!, Normal
'
. t (>100/ µL) t (>100/ µL)
t t (10- . t (>100/ µL)
0-5/µL Mononucleares.
CÉLULAS mononucleares [Link]/µL} Morionucleares
mononucleares (PMN en fase
. '(linfocitos) .. :·PMN (linfocitos)
inicial)

LACTATO (2) 1-2 mmol/L_ Normal > 2 mmol/L > 2 mmol/L > 2 mmol/L

1
. ( ) = Siemp~e hay que compararla con el nivel de glicéniia, ya ¿ue la glucorraquia normal_es del
60 al 70% dé la glué[Link] medida simultáneamente y en ayunas.
(2) = Lactato-deshidrogenasa (LDH)>sus niveles normales son un 10% de la concentración
sérica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones,
meningoencefalitis y tumores. Existen varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDHS
están muy elevadas en las meningitis meningocócicas, pero cuando aparecen la LDHl y la
LDH2 constituye indicación de que hay afección de la corteza cerebral.
3
( ) = La meningitis por L. monocytogenes constituye una excepción en el sentido que
lo más
frecuente es que se presente con un LCR daro ó ligeramente opalescente, con menos de
·1000 células/mm 3 y con un porcentaje significativo, en ocasiones predominante, de
linfocitos. · - -
4
( ) = Las meningitis luética {sífilis) y por hongos se comportan de forma similar a la tuberculosa.

En la luética la serología es fundamental.

. . ; .
PMN = Polimorfonucleares ..

Test de diagnóstico rápido:

. Si bien nó constituyen prueb~s ese~ciales, constituyen. una forma rápida de diagnóstico.

Existen kits diagnó[Link] que utilizan. la técnic~ '\:le agl~[Link]ón. del látex para identificar los
antígenos polisacáridos de [Link]¿,e; AÍ: ·meningitidis, S. pneumoniae, E. coli Kl subgrupo de y
Streptococcús'grup~ B. La 'aglÚ[Link]ón del lá[Link] un ~étodo iensfble y puede detectar bacterias
n·o viables (por ejemplo, tras recibir antibiót}cos). • -· - . . .

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_Detección directa del antígeno en el LCR

.Se puede utilizar mediante .la técnica de aglutinació_n con látex. Está disponible para H.
influenzae, N. meningitidis, S. pr,eumoniae, Str?[Link] grupo B y,Cryptococtus neoformans.
Estas pruebas no son utilizada.s rutinariamente porque se requeriría usar todas ellas si no se tiene
claro el agente causal desde el punto de vista clínico. La aglutinación con látex y el ELISA presentan
[Link] y especificidad superior al 90%. . /

La confirmación de un caso de meningitis bacteriana aguda se puede realizar también

mediante la detección del ADN bacteriano en el LCR. Actualmente se está empleando la PCR en
tie!'l'lpo real como_ técnica cqmplementaria, aportando una serie de ventajas respecto al .cultivo
·que-la convierte en una herramienta de uso rutinario en los laboratorios de microbiología. Las
. técnicas de PCR eo tiempo real permiten identificar y C\Jantificar el producto amplificado en el
momento en que se está produciendo la reacción uti!iza_ndo marcadores fluorescentes. Las
mayores ventajas de esta técnica consisten en la simplificación máxima del procedimiento, la
r¡¡pi_dez con que se obtienen los resultados y la virtual eliminación de _las contaminaciones de
laboratorio, puesto que los tubos con fragmentos amplificados ya no se vuelve_n a abrir para hacer
ningún proceso adicional. El PCR se está utilizando para el diagnóstico de S. agalactiae, E. coli, L.
mon_ocytogenes, Mycobacte(~/Jm, _Enterovirus, Arbovirus, entre otros agentes de importancia en
meningitis.
. '

En el diagnóstico de_ la meningitis bacteriana, la PCR tiene mayor sensibilidad que la .del
cultivo tradicional, y la administración de antimicrobianos previa a la obtención de la muestra
. apenas afecta su sensibilida~. Esto es .de gran .utilidad en .una enfermedad en la que la rapidez en
.la. i~stauración del tratamiento es clave en la evolución posterior. La tercera gran ventaja es la
rapidez en la obtención de resultados .

. [Link] la meningitis:

Para la elec~ión del. plan terapéutico empírico inicial hay que tener en cuenta: ·el cua_dro
. '. _clínico, las etiologías m~s frecuentes en función de la eda,d y condiciones del paciente y los datos
epidemiológi~os. Además hay ciertas consideraciones que se toman en cuenta:

• Los tratamientos se aplican por vía parenteral.

• Se seleccionan antibióticos bactericidas que adquieran concent~aciones terapéuticas en
LCR. "_,,/

• Los corticoides reducen la penetración de ceftriaxona y vancomicina en el LCR.

•./
La penetración de los antibióticos en el LCR depende de la liposolubilidad de estas drogas
(quinolonas, rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles), del tamaño de. la
molécula, su unión a las proteínas y el grado de inflamación de las meninges. Las penicilinas,
algunas. cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina son los
antibióticos que al¡:anzan r:ilveles·terapéuticos en LC.R y _sqn_activos fr~nte a las bacterias que con
mayor frecuencia causan m_eningitis [Link].

Penicilina G: es la droga de elección contra las cepas susceptibles de S. pneumoniae (CIM <
.j
0.1 µg/mL). El [Link] resistencia de algunas cepa_s de neumococo a la penicilina es por
mutaciones en las prote(nas fijadoras de penicilina (PBPt por_ lo que los inhibiqores. de ~-
lactamasas no aportan ¡¡1-éxiJo del tratamiento. En el caso .de Neisseria rneriingitidis existen cepas
con susceptibilidad disminuida a la penicilina (CIM 0,1 a 1 µg/mL), sin embargo el tratamiento con
esta droga continúa siendo eficaz. En este caso, el mecanismo de resistencia no está mediado por
~-lacta masas sino que se relaciona a una disminución de la afinidad de la penicilina a las PBP.

Ampicilina: se asocia al plan empírico inicial de ceftriaxona cuando se sospecha infección

por L. monocytogenes. No es bactericida contra esta bacteria y su actividad aumenta si se asocia
gentamicina. También es activa contra S. agalactiae. j

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: •-' ." --.- .-,;-:•·.

Cefotaxima y ceftriaxona: son las drogas recomendadas para el tratamiento empírico
inicial de las meningitis bacterianas extrahospitalarias, ya que son activas contra los gérmenes
causales más frecuentes en el adulto, sin embargo no son activas contra L. monocytogenes, por lo
que se agrega ampicilina si hay factores de riesgo que hagan sospechar esta bacteria (adultos
mayores, diabetes, alcoholismo, uso de corticoides, linfoma u otra inmunodepresión celular). Por
otra parte, ·existen cepas-de S. pneumoniae que además de' ser resistentes a penicilina, pueden
serlo a cefalosporinas de 3ª generación. s¡:su CIM frente a ceftriaxoria es mayor a 0,5 µg/ml deben
administrarse altas dosis de vancomicina asociada a ceftriaxona o cefotaxima.

Ceftazidima es activa contra P. aeruginosa y ·recomendada para el tratamiento de

meningitis por bacilos Gram negativos, asociándola a aminoglucósidos.

Vancomicina: es un antibiótico de alternativa que se indica en asociación con ceftriaxona

(o cefotaxima) o rífampicina cuando se aisla '.S. pneumoniae altamente resistente a penicilina y
resistente a ceftriaxona. La combinación de vancomicina + ·ceftriaxona tiene efecto sinérgico.
Cuando las meninges están inflamadás vancomicina penetra en forma adecuada al LCR, pero al
igual-que los ~-lactámicos su penetración disminuye cuando la inflamación disminuye.

Sulfametoxasol trimetoprim: es bactericida cóntra L. monocytogenes, siendo una

alternativa de la penicilina y ampiciliná en los alérgicos.

Carbapenems: son estables frente a casi todas· las f,-lactamasas y tienen elevada afinidad
por las PBP. Se indica en meningitis por bacilos Gram negativos resistentes a otros antibacterianos.
Puede ser un antibiótico de alternativa en alérgicos a la penicilina. lmipenem no se recomienda
· para infecciones ·del SNC ya que a altas dosis puede causar convulsiones.

Cloranfenicol: fue· muy usado para el tratamiento de ·meningitis. Actualmente· está en

desuso por sus efectos· adversos, ste·ndo reemplazados por las cefalosporinas de 3ª generación.
Puede ser un medicamento de alternativa en caso de alergia a Íos f,-lactámicos. ·

Aminoglucósidos: atraviesan mal la barrera [Link]álica no alcañZarido

concentraciones terapéuticas en LCR. De no obtenerse mejoría o si el agente es sólo sensible a los
aminoglucósidos; puede recurrirse a la· admiríistracióli intratetal o: intraventi'icular de gentamicina.
Se recomiendan asociados a cefalosporinas:de ·3ª generación-para el tratamiento de meningitis por
bacilos Gram negativos y asóciados a 'ánípicilina· en el tratamíento · de meningitis por· L.
monocytogenes.

Fluoroquinolonas: tienen buena penetració"n en el LCR. ·Las de 2ª generación son activas

frente a E. coli y H. influenzae. Las de 3ª generación alcanzan niveles apropiados frente a Gram
positivos y estúdios · experimentales han· demostrado su actividad frente a S. pneumoniae
multirresistente. En general se reservan para los casos en que se aislan bacterias multirresistentes.

Drogas combinadas:

Ampicilina (o penicilina G) +· gentamicina son sinérgicas frente a L. monocytogenes y

Streptococcus grupo B. Para cepas productoras de ~-lactamasas (E. coli, K. pneumoniae) la adición
de inhibidores de f,-lactamasas restituye la actividad bactericida de la ampicilina. Ejemplo:
Ampicilina sulbactam.

Cefalosporina de 3ª generación + vancómicina son sinérgicas frente a S. pneumoniae,

a
aunque la CIM de la cefalosporina frente la cepa sea alta. La asociación es necesaria pües en
algunos casos los niveles alcanzados por vancomicina en el LCR no son adecuados.

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Tecnología Médica
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Etíológía Alternativas en caso de alergia a la

Tratamiénfo
''
. '
penicilina.
Neisseria meningitidis Ceftriaxona ó Cloranfenícol
Cefotaxima Aztreonam
Haemophilus influenzae Ceftríaxona ó Cefotaxima Aztreonam
Cloranfenicol
Listeriá monocytogenes Ampicilina + Gentamicina Sulfametóxazol trimetoprim
IStreptococcus aga/actiae Penicilina G {o Ampicilina) Vancomicina
±.. Gentamicina
. '
ó .. . . '

[Link] ó Ceftriaxona
iStaphylococcus aureus Cloxacilina Vancomicina +/- Rifampicina
± Rifampicina '.
Enterobacterias Ceftriaxotia ó Cefotaxima ó Meropenem (o Fluorquinolona) con o sin
Meropenem amínoglicósido
Pseur:Jomonas aeruginosa . Ceftázidima +
Aztreonam Tobramíciha sistémica+/-
+ Tobraniicina sistémica: fobramicina intratecal o íntraventrícular,
:!:Tobr~micina intratec~I. ó
•.

Me:ropenem ± TObrarriicína típroflóxacíno.

l,Adnetobacter baumannii Meropenem ...
Streptococcus pneumoniae. . Ceftriaxona o cefotaxíma
sensible a penicilina (CIM < . Pení~ilína G (o ampícilina} Alérgicos [Link]ámícos: cloranfenicol
0,1 mg/L} o vancomicína
IStreptococcus pneumoniae .. :
de susceptibilidad intermedia Ceftrlaxona o cefotaxima · En alérgicos: Vancomícína
a penicilina (CIMO;l-4 mg/L}
IStreptococcus pneumoniae
ton r:esistencía a penicilina Vancomícina + ceftriaxona (o . '

Vancomícína + rifampicina
(CIM>4 mg/1) ycefalosporina 'tefotaxiina} '
./
3ª G (CIM > 0.5mg/L)

j
Pro~edimientos primarios de laboratorio para el aislamiento de H. inf/uenzOe, N.' meningitidis y s.
p·neumoniae de Líquido_ cefalorraquídeo (LCR) · · ' /

'./.
Una vez que el LCR ha llegado al laboratorio de microbiología, verifique si contiene más de
' ./
1 mi para el análisis. Si es menos de 1 mi, no se debe centrifugar; en vez, el LCR debe ponerse
directamente en la lámina para una coloración de Gram.
' '

Si se dispone de más de 1 mi de LCR (por ejemplo, si la muestra _es suficiente para· la

centrifugación}, este debe centrifugarse a una fuerza suficiente para sedimentar la mayoría de las
bacterias en 10-15 mi¡;iLJtos. Por. lo regular es suficiente una fuerza centrífuga relativa (FCR,
medida en "xG" para sedín,entar las. bacterias en 10 a 15 minutos}. En· la Figura anexa se presenta ~

' __./

un algoritmo para el procesa~iento de la~ muestras de LCR. Despues_ que se haya centrifugado la
muestra, debe eliminarse el sobrenadante con una p¡'peta Pasteur. (Conserve el sobrenádante si se
planea la detección de antígeno por aglutinadón en látex.} Mezcle completamente el sedimento
(c¿n una máquina vórtex); 1,ma v_ez que está bien mezcladO, use yna o dos. gotas del sedimento
para preparar la_ coloración_ de Gram y use una gota para [Link]~ medíos ·para el cultivo
P!'ímarío.

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Diagnóstico presuntivo por coloración de Gram . o aglutinación por látex del líquido
cefalorraquídeo (LCR}

Por la coloración de Gram del sedimento del LCR o por la detección de los antígenos
específicos en el LCR en una prueba de aglutinación en látex, se puede hacer un diagnóstico
presuntivo de meningitis bacteriana .causada por H. influenzae, S. pneumoniae y N.. meníngítidis.
(Nota: También se puede utilizar una [Link] para la detección directa de
antígeno en el LCR.)

Los resultados positivos de una o ambas pruebas pueden indicar infección, aún si los
cultivos no crecen.

Coloración de Gram para LCR: después de haber centrffugado el LCR y una vez que se haya
mezclado bien el sedimento, se tiñe pór Gram tina 'porción del sedJmento.

1. Centrifugue el LCR durante 10 a 15 minutos a una FCR de aproximadamente 1.000 xG. (Véase
Anexo Nomógrafo para el cálculo de la fuerza centrífuga relativa). Por ejemplo, Úna cen'trífuga
con un radio de 10,5 cm que corre a 2.800 r.p.m. podría producir una FCR de 920 xG. Esta
· fuerza es suficiente para sedimentar las bacterias en aproximadamente 15 minutos.
2. Mezcle bien el sedimento y prepare una extensión poniendo un_a o dos gotas del sedimento en
una lámina enjuagada con alcohol y seca, dejando que la(s) gota(s) formen una gota grande.
No extienda el líquido, ni use una concentración muy [Link] sedimento.
3. Deje secar la lámina al aire en un gabinete de bioseguridad, si hay uno disponible.
4. Después de que la extensión se seca completamente,. pase la lámina tres veces rápidamente
por la llama para fijar la- extensión~ En ese momento, cuando el dorso de la mano toque el
reverso de la lámina, la lámina estará ligeramente tibia (no caliente). También se puede utilizar
la fijación por metano! al (95% -100%) durante 1 minuto.
5. Cubra la lámina con cristal violeta-oxalato de a·monio y déjela reposar por 1 minuto.
6. Enjuague suavemente con agua [Link]. Elimine el exceso de agua.
7. Cubra la extensión con solución de yodo de Gram y déjela reposar por 1 minuto.
8. Enjuague suavemente con agua corriente y escurra. .
9. Decolore con alcohol etílico al 95% (pueden ser suficientes S-10 segundos). Nota: _Como una
alternativa al uso de alcohol etílico en este paso, se puede utilizar acetona _o una mezcla de·
etanol y acetona. Si utiliza acetoná o etanol acetona, enjuag·ue la extensión con bastante agua
y elimine el exceso.
10. Contraste con safranina durante 20-30 segundos, o con carbol fuccina durante 10-15
segundos.
11. Enjuague la extensión con agua _corriente. Suavemente seque con tejido absorbente o papel
limpio; o déjela secar al aire. Si utiliza tejido o papel, es importante secar (no frote la lámina).
12. Examine la extensión coloreada con un microscopio, utilizando un con_densador de campo
brillante y lentes de inmersión en aceite.

Nota: Algunos estuches comerciales de colorantés de Gram pueden tener ·instrucciones

ligeramente diferentes para colorear. Es importante que se sigan las instrucciones del fabricante
que se incluye_n en el estuche comercial. . .

En el· examen microscópico, los microorganismos Gram positivos aparecerán de color

v·ioletá a azul, mientras los Gram ri~gativos· aparecerán de color rosado a rojo. La· co16ración
permitirá a los la·boratoristas ver la [Link]~logía d·e las bácterias.

Cuando se examina ~ña lámin~ c~loreadá con Gram bajo· el microscopio, N. meningitidis
puede encontrarse extracelular o . infracelulármente en los leucocitos polimorfonucleares,
apareciendo como diplococos Gram negativos en forma de granó de café (o arriñonadas). Los
aislamientos de 5. pneumoníae son diplococos Gram positivos, y a veces aparecen en cadenas
cortas. Los aislamientos de H. influenzae son pequeños, pleomórficos, Gram negativos, bacilos
cortos o cocobacilos con distribución casual. Para las reacciones a la coloración de Gram de otras
bacterias, se deben consultar otros manuales.

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Método general para el desarrollo de las pruebas de aglutinación por latex:

Actualmente hay varios estuches comerciales para la aglutinación por látex. Para obtener
los mejores resultados, pruebe el sobrenadante de la centrifugación de la muestra de LCR tan
pronto como sea posible. Si no es posible probarlo inmediatamente, se puede refrigerar la
muestra (a 2ºC- 8ºC) durante algunas horas, o congelarla a -20ºC durante períodos más
prolongados. Los reactivos deben guardarse en el refrigerador a 2ºC- 8ºC cuando no estén en uso.
Los productos se deterioran a altas temperaturas, especialmente en climas tropicales, y la
exactitud de los resultados puede perderse antes de la fecha de vencimiento del estuche. La
suspensión de látex nunca debe congelarse. En este nic!hual se presentan algunas
recomendaciones generales e instrucciones típicas para la detección de antígenos bacterianos
solubles, pero siga las instr,u~cio11es_precisas del fabricante cuanc!Ó µtilice .estas pruebas.

1. Caliente el sobrenadante del LCR en un baño de agua hirviendo durante 5 minutos.

2. Agite suavemente la suspensión de látex hasta homogeneizarla ..
3. Ponga una gota de cada suspensión de látex en una lámina de cristal (con círculos) o en una
• tarjeta desechable.
4. Añada 30-50 µI del LCR a cada suspensión.
5. Rote a mano durante 2-10 minutos.

La prueba debe leer-?e bajo una luz brillante, sin aumento. la prueba será negativa si la
suspensión se mantiene homogénea y de apariencia ligeramente lechosa. En cambio, la reacción
e.s positiva si se observan grurnos (aglutinación) de partículas de látex dentro de 2-10 minutos. ,_ ../

Nota: Es importante tener [Link] que las reacciones falsas positivas. y falsas negativas pueden
darse y de hecho se dan en las pruebas de aglutinación en látex . .·
Por ejemplo, algunas proteínas de cepas de E. coli pueden tener reacción cruzada Cultivo del
líquido cefalorraquídeo {LCR}

El LCR se debe procesar en un laboratorio de bacteriología tan pronto como sea posible,
en la primera hora de haberlo obtenido. Se debe inocular directamente en placas: una placa de
agar chocolate con suplemento y una placa de agar sangre. Use un asa bacteriológica -estéril para
estriar o extender las bacterias en colonias aisladas independientes; se debe esterilizar el asa
antes de cada paso del proceso de estriado de la placa.
,./

las placas de agar deben incubarse en una incubadora de CO2 al 5% o en una jarra con la
vela. Se debe inocular un caldo de apoyo (por ejemplo, caldo infusión cerebro corazón) con alguno
de los pellet del sedimento e incubarlo también. Las placas de agar inoculaqas con LCR se deben
incubar en una incubadora de
CO 2 al 5% o en una j~rra con la vela en extinción a 35ºC-37°C.. El
mejor medio de crecimiento para los aislamientos de 5. pneumoniae es una placa de agar sangre,
que es una placa de agar. triptona de soya (TSA) que contie_ne 5% de sangre de carnero o de
. /

caballo. La sangre humana NO es un sustituto aceptable de la sangre en el agar, porque contiene

anticuerpos que pueden inhibir el crecimiento bacteriano. los aislamientos de S. pneumoniae
crecerán también en agar c_~ocolate.

Para aislamientos dé H. influenzae se debe utilizar una .placa de agar chocolate. con
suplemento de hemina y un suplemento de crecimiento (por ejemplo, lsoVitaleX, suplemento B o
Vitox). Cuando no se disponga de agar chocolate suplementado, une) alternativa aceptaqle para
obtener crecimiento de H. inf/uenzae en placas de agar sangre es atraves 9 r el medio de 5. aureus
con una estría en cruz, o aplicando en la superficie del medio un papel de filtro [o discos]
saturados con factores X y V· despu~s que el medio ha siqo inoculado; las cepas de .H. inf/uenzae _./

forman colonias .satélites a lq . largo qe la extensión del credmiento _del est_afil9coco o producen. un
halo de crecimiento alrededor· del (de la) tira/disco de factor XV.

Los aislamientos .de N. meningitidis crecen en. agar. sangre-y en. agar chocolate._. Si
solamente se dispone de un tipo. de placa, se debe utili?'.ar el agar: chocolate. (co.n suplemento),
porque los tres agentes etiológicos que podrían causar neumonía y meningitis pueden crecer en
este medio.

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Procesamiento del líquido cefalorraquí deo (LCR}

/·

,·.

. Transporte aUaboratorlo . Transporte al laboratorio

<!hora >1hora

MuestradeL(R .
,·.

<1 hora >·1 hora

r' '•

Centtifugaa . .lnotule medio

1000,'(j trans,aislamienlo

n
por10a 15mlnuros . ·¡1:1i

Sobrenadanre . Sedimemo lncúbe'todá la nodte.

¡35•cen C01l

·i ~--····.·.
Aglutioa<ión
del.\tex · · • Suhcultlvo aagar
chocolate yagar sangre
Coloración de · C¿ltivo prirrnrio en ' · demnero
.Gram agar d1ocola1e yagar
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En 1992 el American College of Chest · Physicians (ACCP) y la· Society of Critica! Care
Medicine (SCCM) realizó una Conferencia de ac:Uerdo con el fin de unificar criterios clínicos y de
investigación respecto de términos que involucran a procesos patológicos relacionados con la
respuesta inflamatoria del organismo a la invasión bacteriana o a la agresión por diferentes noxas.
En el año 2001 las definiciones fueron revisadas por última vez, siendo además avalado por otras
sociedades norteamericanas y europeas. A partir de estos acuerdos, se definieron pacientes en
varios estadios de infección, ·bacteriemia, sepsis, sepsissevera, shock séptico y i::óh Síndrome de
Disfunción Orgánica múltiple {SDOM). Se propuso además un nuevo término: Síndrome de
Respuésta Inflamatoria Sistémica,.para describir un ésta'élo de'inflamación generalizada que ocurre
a consecuencia de· una amplia variedád·de· agresiones {bacterianas o no), tanto exógenos como
endógenas al organismo humano.

Infección: ·es un proceso inflamatorio originado por la presencia de microorganismos o por la

invasión de los mismos a tejidos del hospedador que son normalmente estériles.

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en el forr'enté sanguíneo, Posee la misma connotación

respecto a la presencia en la sangre de virus {viremia) y hongos {fungemia).

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ·(sRIS): es una respúesta inflamatoria generaliza.dá

de una variedad de injurias clínicas severas. Este síndrome es reconocido clínicamente·po r Já
presencia de 2 Omás de las siguientes condiciones:

• Fiebre o hipotermia: Temperatura >38ºC o <36ºC

• Taquicardia: Frecuencia cardiaca >90 latidos/min
• Taquipnea: Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/m inó PaCO2 <32 mmHg
• Recuento de Leucocitos >12.000 células/mm3 ó <4000 células/mm3, ó >10 % de baciliformes.

En términos generales, el Síndrome de • Respuesta inflamatoria Sistémica expresa

clínicamente la preseneia de una . . inflamación endotélial sistémica generalizada~
.

independientemente de la causa que la produce, que cursa implícitamente con alteraciones y

sintomatología locales y a distancia. Los criterios ·que se incluyen· en ·este síndrome, son signos
comunes a muchos padecimientos críticos.

Sepsis: es la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, es élSíndrorrie de Respuesta

Inflamatoria Sistémica que resulta como cdnsecuencia de un procesó infeccioso demostrádo.

Se distinguen además distintos estadios de sepsis:

Sepsis severa: también denominada sepsis grave, está asociada con disfunción orgánica,
hipoperfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipoperfusión se pueden incluir pero
no están limitadas a acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental. A
pesar de que la sepsis severa es un estadio menos avanzado que el shock séptico y
presenta una menor mortalidad, al ser mucho más frecuente, produce más fallecimientos
que el shock séptico, por lo que es un problema más importante desde el punto de vista
poblacional. Aproximadamente uno de cada tres enfermos con sepsis tiene sepsis grave.

Shock séptico: es sepsis severa con hipotensión a pesar del adecuado aporte de fluidos.
Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda
en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendo agentes inotrópicos o
vasopresores pueden no tener hipotensión en el momento que las anormalidades de
perfusión son medidas. En estos términos, la Hipotensión es definida como una tensión
arterial sistólica de <90 mmHg (en niños 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal
para la edad) o una reducción de >40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas de
caída de la presión arterial.

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'-. /

Síndrome de disfunción multiorgánica {SOMO): anteriormente se le conocía como síndrome de

falla multiorgánica. Se refiere a la presencia de función orgánica alterada en un paciente
agudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. El SDMO
suele comenzar con disfunción pulmonar, si la agresión persiste se suele añadir disfunción
cardiovascular, renal, hepática, coagulación, sistema nervioso central, metabolismo
gastrointestinal, neuroendocrino y múscul~ esquelético. '- __ /

Es importante mencionar la relación existente entre bacteriemia y sepsis severa. Se sabe

que se produce sepsis grave en urío de cada cuatro episodios de _ba.éteriemia, y a la inve:rsa, se
documenta bacteriemia en él 25% de los casos de sepsis severa.''La frecuencia de bacteríemia
. aumenta en cada uno de los estadios de la sep:Sis. Mientras que la mortalidad de bacteriemia y de ·- /

sepsis grave por separado sería de alrededor del 25%, la de la sepsis severa bacteriémica sería
superior al 50%. La bacteriemia, como otras infecciones, presenta un espectro de gravedad muy --.
variable, y su presencia no resulta un criterio adecuado para clasificar a los pacientes con sepsis.

Para la comprensión de casos clí[Link] relevante conocer las variables clínicas que se ven . -.
alteradas en las sepsis, por lo cual hay que reconocer ciertos criterios diagnósticos para establecer
la [Link] de una Sepsis, comenzando por la presencia de una infección, documentada o
sós'pechada, y algunas de las siguientes variables:

Variables generales: ·,. /

Fiebre (temperatura corporal >38,3ºC)

Hipotermia (temperatura corporal <36ºC)
Frecuencia cardiaca >90 /mino >2 5D sobre el valor normal para la ec:lad
Taquipnea
Alteración del estado mental (conciencia)
Edema significativo o balance positivo de fluidos (>20 mL/kg en 24 h)
Hiperglicemia (glucosa plasmática >120 mg/dL) en ausencia de diabetes

.VéJriables Inflamatorias:

Leucocitosis (Conteo de GB >12.000 /mm 3)

· Leucopenia (Conteo de GB <4000 / mm 3 )
Conteo de GB Normal con >10% de formas inmaduras
,j
Proteína C Reactiva (PC:R) plasmática >2 SD sobre el valor normal
Procalcitonina plasmática >2 SD sobre el valor normal , __ /

Variables hemodinámicas:

Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg,_ PAM <70, o una disminución d~ la PAS >40 mm Hg en
'-._j

adultos o <2 SD debajÓ del normal para la edad)

SO 2v >70% (*)
Índice cardíaco (IC) >3.5 L/min

Variables de disfunción de órganos:

Hipoxemia arterial (PaOi/FIO 2 <300)

Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL/kg/h o 45 mmol/L en 2 h) .
Incremento de creatinina >0.5 mg/dL _ .. .
Alteraciones de la coagulación {RIN >1.5 o TTPa >60 seg)
Íleo (ausencia de ruidos hidroaéreos)
Trombocitopenia (conteo plaquetario <100,000 / mm 3 )
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dL)

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Variables de perfusión tisular:

Hiperlactatemia (>1 mmol/L)

Disminución del relleno capilar

Donde:

SD = Desviación estándar
GB = glóbulos blancos
=
PAS presión art~rial sistólica .
PAM = presión arterial media _.
50 2v = saturación de oxígeno én sangre venosa mixta
RIN;,,, rango internacional normatiiado. . .
TTPa = tiempo de tromboplastina parcial activada.

(*) 502v sat >70% es normal en niños (normalmente, 75-80%), y IC 3,5-5,5 es normal en niños;
· por lo tanto, NINGUNO de los dos debería ser usad~ como signo· de sepsis en recién nacidos o
niños.

/ --
Los criterios diagnóstico para sepsis en la· población pediátrica son signos y síntomas de
inflamación más infección con hiper- o hipotermia (temperatura rectal >38,5 o< 35ºC), taquicardia
(puede estar ausente en pacientes con hipotermia), y al menos una de las sigyientes indicaciones
de función orgánica alterada: alteración del estado mental, hipoxemia, incremento de los niveles
de lactato sérico, o pulso filiforme.

Diagnóstico de la sepsis grave y shock séptico·

Proteína e reactiva (PCR) y Procalcitonlna (PCT): niveles altos orientan hada la existencia
de una infección sistémica, grave y/o bactériaria en lugar de viral Óinflamatoria, por lo qÚe son de
utilidad para el manejo y control evolutivo de dichos cuadros. Niveles de PCR > 20 mg/I y PCT > 2
ng/ml en pacientes con clínica compatible con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia
,.. orientarían a un origen bacteriano en lugar de viral. Niveles de PCR < 8 mg/I y PCT < 0,5 ng/rril se
asocian a una probabilidad de bacteriemia-sepsis por debajo del 1~2% (salvo en pacientes con
hepatopatía). Hoy en día la PCT está considerada :como el marcador más específico y precoz,
aunque existen otros marcadores en fase de estudio muy prometedores como diversas citoquinas
cuya elevación se ha estudiado en infecciones baderiarias y sepsis: IL~6, IL-8, IL-1~, TNF, amiloide,
sTREM-1 (triggering receptor expressed orí· myeloi.d ceHsi, G-CSF, sin embargo ninguna de ellas se
ha generalizado para la práctica clínica diaria.

Por otro lado, la elevación del Lactato forma parte de la definición de disfunción orgánica
y, por tanto, de sepsis grave. A pesar de que siempre se ha considerado que la causa de su
,.. aumento es la hipoxia tisular, actualmente se sabe que hay otros factores implicados. Su nivel se
correlaciona con la evolúción de la sepsis, tanto· en ádultos como en niños, y sirve para valorar la
respuesta al tratamiento. El mantenimiento de niveles de lactato elevados se asocia con una alta
mortalidad, mientras que su descenso en las primeras horas de terapia es un signo de buen
pronóstico.

Troponina: diversas series de pacientes con sepsis o shock séptico han mostrado niveles
( elevados de troponinas. Sus niveles se correlacionan con la existencia de disfunción cardiaca ·y con
el pronóstico.

í' Coagulació~: toda sepsis ·tiene repercusión eñ el sistema de· la coagulación. Los hallazgos
/ '
pueden variar desde mínimas alteraciones en los pará.metros básícos de laboratorio hasta una
coagulación intravascular diseminada (CID), qUe es un si~no de mal pronóstico;

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Etiología

A pesar que· la mayoría de los microorganismos son capaces de invadir el torrente

circulatorio, las sepsis y shock séptico, son causados principalmente por agentes bacterianos,
siendo los Gram negativos los más frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca y a veces
superados por las bacterias Gram positivas. Los virus también pueden verse involucrados como
causa de sepsis, especialménte e~ personas inmúriocomprometidas. Es ·así corno el virus herpes y
el citomegalovirus pueden provo¿ar un éÚadro de shock séptico ºéri pacientes que han recibido
transplante de médula ósea .. También es frecuente el herpes zoster diseminado. El virus del
dengue y los enterovirus suelen verse también generando cuadros de shock séptico. Otras causas
no bacterianas son los parásitos como el Plasmodium falciparum, las rickettsiosis y los hongos.

En Estados Unidos, Staphylococcus aureus representa la mayor frecuencia, seguido de

Staphylococcus coagulasa negativa y Enterococcus spp. En América Latina, los microorganismos
que más se aíslan son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus coagulasa~negativos,
K/ebsiel/a pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Asimismo, en México y Argentina son
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa1 Klebsiella pneumoniae y
levaduras.

La sepsis es una de las patologías más importantes en la edad pediátrica con incidencia y
mortalidad elevadas. Se calcula que el 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados
intensivos pediátricos desarrollan sepsis, el 4% sepsis grave y el 2% shock séptico. Tanto en niños
como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el SRIS al shock séptico, variando
según los estudios entre 5 y 55%.

En el recién nacido, 5treptococcus agalactiae es el más relevante en infecciones que

ocurren durante el período neonatal, asociándose a una mortalidad entre 5 y 20% y a secuelas en
30% de los sobrevivientes. La población de mayor riesgo en este caso es la de recién nacido de
pretérmino, hijos de madre.s con antecedentes de sepsis neonatal en embarazos anteriores, o con
infección urinaria por 5. agaia~tiae en el ~mbarazo actual. Además, se ha establecido que hasta el
50% de las sepsis en el período neonatal por 5. agalactiáe se presentan en recién nacidos de
término que han sido hijos de madres colonizadas por esta bacteria. La prevalencia reportada de
colonización asintomática por 5. agalactiae en el tercer trimestre del embarazo varía entre 2 y .j

34%. En Chile, la portación en mujeres embarazadas es aproximadamente 20%, lo cual se

determina realizando cultivo selectivo (utilizando caldo Todd Hewitt) a partir de muestras vaginal y
anal. Se estima que entre el 1 a 2% de los recién nacidos d.e madres colonizadas desarrollan sepsis.
Según un estudio llevado a cabo en Chile eh recién nacidos con sepsis precoz; en el período 2000-
2004 existe una etiología más variada, observándose que la mayor frecuencia es de E. coli (22%),
seguida de 5. aga/actiae (11%) y Listeria monocytogenes (11%). En las sepsis tardías en igual
período de años, los Staphylococcus coagulasa negativa se mantienen como los más frecuentes
(49%), situación que se observa desde fines de la década de los ochenta, destacando ahora la
aparición de casos de sepsis por C. a/bicans (16%), seguido por 5. aureus (5,4%). Algunos estudios
señalan también a K. pneumoniae, E. coli y Enterobacter sp como agentes frecuentes _de sepsis
tardía.

La etiología de la sepsis en niños de origen comunitario varía según los países. En los
últimos años la vacunación sistemática contra el Haemophilus influenzae, meningococo y
neumococo ha hecho dismi~uir significativamente la incidencia de infecciones gralies por estos
microorganismos en niños. La sepsis meningocócica es la sepsis más grave en la edad pediátrica.
Más del 90% de la enfermedad a nivel mundial está causada por tres serogrupos: el A es la causa
de las pandemias cíclicas en países del tercer mundo, mientras que los serogrupos B y C producen
la mayoría de los casos en los países industrializados. Otros microorganismos frecuentes son 5.
aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter spp., y E. coli.

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Etiología de la sepsis comunitaria en niños:

Niños de 1 a 3 meses: Haemophilus lr!fluenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria

meningitidis.
(" -

Niños > 3 meses: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Escherichia coli, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

La etiología d~ la sepsis nosocomial en n_iños depend_e deJa localización inicial de la infección,

la manipulación instrumental, y la ecológía previa del paciente y de la UCI pediátrica. Los agentes
más
..
frecuentes q~~. produceÚepsis _en. . niños según el foco 'primario de infección son:
' . ' .. . .. .:· -
~ '
í'
Etiología de la sepsis nosocomial en niños"según i"a puerta de entrada:

(
Catéter
Staphylococcus aureus
(
Staphylococcus epidermidis
Enterobacterias
Enterocococcus
("

Líquidos administrados
Enterobacterias: Klebsiella, Serratia, Citrobacter
r-
Pseudo monas

Nutrición parenteral .
Staphylococcus_ epidermidis
Candida spp.
Staphylococcus aureus
Candida g/abrata
Otros (Malassezia [Link])

Respiratorio
(
Bacilos Grarn négativos: Pseudomonas· aeruginosa, Escherichia co/1~ Serratia spp., Proteus
mira bilis, Klebsiél/a pneumoniae. __
_ ,
Cocos Grám positivos: son menos frecuentes:· Staphylocoécus aureus, Streptococcus
pneumoniae.
,----
Urinario
Escherichia coli
K/ebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans ·
,-

Peritoneal
Enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.

Cutáneo
- Staphylococcus aure_us, Streptococcus pyoge[le_s, Pseudomonas spp., otros bacilos Gram
negativos._

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C/

En términos generales, la literatura internacional menciona que los sitios más frecuentes
de frífección son los·pulmones (40%}, iritraabi::lominal (30%}, tracto urinário (10%}, infección de
tejidos blandos (5%) e infecdón de un catéter intravascular (5%). La bacteriemia aparece en el 40-
60% de los pacientes con shock _~~ptico. En un 10-30% de los p~cientes los microorganismos
causales no pueden ser aislados, posiblemente debido a la exposición previa a los antibióticos.

Las bacteriemias pueden ser primarias cuando el foco de infección es intravascular o

[Link] a un foco infeccioso sitüado en un órgano a distancia, en cuyo caso los \

microorganismos llegan"al torrente sanguíneo a través defa circulación linfática.

El objetivo del hemocultivo es investigar la presencia de bacterias u hongos en el torrente

sanguíneo. La mayoría de los hemocultivos positivos son monomicrobianos y mucho menos
frecuentemente son polimicr'obiancis: la positividad de los hemocultivos además de establecer el
diagnóstico de infección, permite identificar el microorganismo y realizar el estudio de la
susceptibilidad antibiótica (antibiograma o antifungograma}, y aporta la etiología del proceso, lo
que en ocasiones apunta al foco primario u origen de la infección. Existen numerosos estudios que
muestran que la sobrevida de los pacientes sépticos aumenta entre un 30 y 40% cuando se conoce
el microorganismo causal, y el paciente recibe el tratamiento de acuerdo a la susceptibilidad
antibiótica.
. . .
El rendimiento de los hemocultivos depende de la patología de base, de que el paciente
haya recibido o no antibióticos previos y de la té[Link] de extracción de la muestra:

• Patología de base: está aceptado que el rendimiento del hemocultivo en las endocarditis
bacterianas que no hayan recibido antibióticos en los 15. días previos es de un 99%. En las
infeéciones intravasculares e~cercano a esta cifra. En estas situaciones, con los sistemas actuales,
la positividad se obtiene en 24 horas o antes. En la neumonía causada por S. pneumoniae sin
si
·antibióticos es hasta 30%, y tiene derrame pleural llega a un 60%. · · _/

• Antibióticos previos: si él paciente recibió antibióticos hasta 15 días antes de la extracción de la

sangre, se pueden negativizar los hemocultivos, aunque el antibiótico no sea eficaz para tratar la
infección.

• Extracción de la muestra: la extracción de la muestra debe ser realizada con técnica aséptica,
entre 2 operadores y respetando los tiempos.

Hemocultivo

Rol clínico de los hemocultivos

'· /

Los cultivos de sangre (hemocultivos) constituyen actual~ente el· "gold standard" del '· /

diagnóstico de sepsis y sébasan en la detección de mi~roorganismos viables presentes en la

sangre. La identificación· exácta de los agentes en. sangre y la identificación. de su puerta de
entrada son claves en el ma!1ejo de las sepsis. Los hemocultivos _tienen la ventaja de permitir_la
evaluación de susceptibilidad antimicrobiana de patógenos, lo cual no es posible realizar con
ninguna otra técnica hasta la fecha. Este hechó es importante ya que hay varios estudios que han
demostrado que una terapia antimicrobiana inadecuada es un factor de riesgo independiente en
la muerte de pacientes severamente enfermos .con infecciones que amenazan la vida. Se ha
establecido que en paéientes con shock séptico, después del comienzo. de la hipotensión, cada
hora de demora en la admi~istración· de una 'terapia anti microbiana efectiva está asociada. con una
disminución promedio de 8% en la sobrevivencia. Por otro lado, el aislamiento del agente puede
orientar el diagnóstico de enfermedades como la neóplasia de colon (asociada a bacteriemia por
Streptococcus bovis), endocarditis (estreptococos del grupo viridans} e incluso infección por el VIH
(Salmonella, Enterococcus).

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Los hemocultivos se pueden clasificar según:

r·
1) El tipo de paciente, pues los microorganismos son distintos según si se trata de un
r
paciente inmunosuprimido o inmunocompetente, también si se trata de pacientes adultos
o pediátricos o si se trata de enfermos que estén o no bajo terapia antimicrobiana.

2) La toma de la muestra pueden ser hemocultivos periféricos o centrales (obtenidos a

través de un catéter venoso central).
,-
3) El tipo de microorganismos que se _esté investigando, ya que se requieren distintos
sistemas de hemocultivos según si · se sospechan bacterias aeróbicas, anaeróbicas,
fastidiosos, micobacter\as u hongos. , ..

4) La metodología de los distintos sistemas de hemocultivos en métodos convencionales

(manuales), en sistemas sémiautomatizados éomo el sistema. Lisis-centrifugación o en
r
sistemas aUtomatizados como BACTEC, BacT/Alert, Septichek, etc ·
r

.r
Factores que afectan la [Link] de ·un Hemocultivo

Las Guías actuales recomiendan la recolección de 2 o 3 set de frascos de hemocultivos por

cada episodio sospechoso de ser sepsis, tomando 20 mL de sangre por cada set distribuidos entre
una botella aeróbica y una anáeróbica (1 set= 1 botella aeróbica+ 1 botella anaeróbica).

Se recomienda la extracción de sangre con temperatura corporal de > 38º o < 36ºC, pero
,· también én cualquier otra situación a criterio dél facultativo. Se deben extraer de sitios distintos,
en condiciones de asepsia (desinfectando la piel y los tapones ele las botellas con alcohol de 70º,
aplkando alcohol iodado sobre la piel 1-2 min y si es posible sin volver a palpar la zona de
punción) y evitando obtenerlos de la vía periférica. El tiempo recomendado entre las extracciones
de los sets varía de 15 mina 2 horas, aunque en situaciones de sepsis se puede reducir a 5-10 min.
Siempre que sea posible, las extracciones deben realizarse antes de la administración de
í anti microbianos.
í

Toma de muestras del hemocultivo

,-

r·
Las bacteriemias en adultos, en líneas generales, contienen escasas bácterias por mililitro
de sangre, aproximadamente 1 bacteria/mi de sangre, a la inversa sucede en los niños en que las
,---
bacteriemias contienen mayor número de gérmenes por mi de sangre.

De la obtención cuidadosa de las muestras de sangre para hemocultivo depende el

diagnóstico de infecciones graves o poder descartarlas cuando inicialmente se sospechan, por lo
que debe evitarse la contaminación exógena de la muestra de sangre. La sangre tiene sustancias
r' antibacterianas naturales que es _necesario diluir, por lo que se cultiva en medio líquido, lo que a
su vez favorece el desarrollo bacteriano: Varios estudios han demostrado que para obtener
mejores resultados debe mantenerse una relación sangre/medie> de cultivo de 5-10%. Si se
aumenta la concentración de sangre, disminuyen las posibilidades _de desarrollo microbjano y se
í corre_ el riesgo de que la sangre se coagule, atrapando en_ el coágulo a los microorganismos que
pudieran desarrollarse.
(

, ... El hemocultivo es de excepcional interés en el diagnóstico etiológico, pues resulta positivo

en el 50% de los paCientes con sepsis y sé tia de practicar siempre independientemente del foco
infeccioso. ·· · · ·
r
,·

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. Obtención de la muestra de sangre

Algunos estudios sugieren que el momento óptimo para la extracción de hemocultivos es

exactamente antes del inicio de los calofríos. Como este hecho es imposible de predecir con
exactitud, se recomienda que la sangre para cultivo sea extraída lo antes posible después del
comienzo de la fiebre y los calofríos (considerando que las bacterias son eliminadas rápidamente
de la sangre por las células del sistema fagocítico mononuclear), o siempre que se sospeche una
infección grave.

'
Piel: se debe limpiar el sitio de punción con agua y jabón después de la palpación de la vena
elegida para la punción, luego se debe descontaminar la zona con alcohol etílico de 70Q durante 30
segundos. Finalmente se debe aplicar una solución yodada (tintura de yodo al 1-2% durante 30
segundos o povidona yodada al 10% durante 1 minuto) cubriendo un área circular de 2-4 cm de
diámetro. Es importante dejar secar el compuesto yodado para que ejerza su acción oxidante y
evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción.

Muestra de sangre: desde el punto de vista del rendimiento del análisis no hay diferencia entre
utilizar sangre arterial o venosa. Se debe desinfectar los tapones de los frascos de hemocultivo y
dejar secar para evitar su entrada en el interior del frasco al inocular la sangre. La sangre a utilizar
debe ser sin anticoagulante. No debe ponerse algodón u otro material no estéril sobre la aguja en
el, momento de sacarla de la vena. Los frascos de hemocultivo deben inocularse rápidamente para
<evitar la coagulación de la sangre en la jeringa, atravesándolos con la aguja en posición vertical.
Cµando se sospeche infección por anaerobios, se debe inocular primero un frasco para cultivo
._- anaerobio, evitando _la entrada de aire, seguido de otro frasco para cultivo aerobio, invirtiéndolos
varias veces para mezclar la sangre y el medio de cultivo. La extracción no debe realizarse a través
de [Link]éteres intravenosos o intraarteriales, salvo en los casos de sospecha de bacteriemia [Link]
.. a catéter.

Número de muestras: se considera como óptimo 2 a 3 muestras en un período de 24 horas, [Link] al

menos media hora de diferencia entre cada punción. En caso de urgencia se pueden tomar dos
simultáneos, pero de vías distintas. Se ha demostrado que en un episodio bacterémico la
positividad de uno, dos y tres hemocultivos corresponde a 80%, 90% y 99% respectivamente; La
obtención de 2 a 3 hemocultivos en 24 horas no sólo aumenta la probabilidad de recuperar las
bacterias a partir de la sangre, sino que también permite diferenciar una bacteriemia verdadera de
una contaminación. Se debe utilizar siempre lugares diferentes de venopunción. Por cada frasco
debe hacerse una nueva extracción de sangre. En caso de sospecha de Endocarditis Bacteriana se ·./

recomienda tomar dos hemocultivos y si a las 24 horas son negativos tomar otros dos. .
,,,-··---..._
_/

Volumen y .Dilución de la sangre_: el volumen de sangre es la variable más importante en el

aislamiento de un microorganismo en un hemocultivo debido al bajo número en el que pueden
estar presentes en la mayoría de las bacteriemias. Lo. más frecuente es encontrar recuentos
cercanos a 10 UFC/mL de sangre o. inferiores y muy rara vez se superan 100 UFC/ml. En niños las
cifras son muy variables.

Recomendaciones:

Edad Volumen/toma -

Neonatos a 1 mes 0,5 a 1,5 ml

1 mes a 2 años 2-3 mL

>2 años 3-5 mL

Adolescente 10 mL

Adulto 10 mL
'- _/

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La dilución de la sangre en el medio de cultivo es necesaria para neutralizar sus

propiedades bactericidas naturales. En los pacientes en tratamiento con antimicrobianos esta
dilución permite, además, conseguir que la presencia de éstos se reduzca hasta alcanzar
concentraciones subinhibitorias. La dilución final recomendada es en general 1/10
(volumen/volumen). Diluciones menores (por ejemplo <1/5) reducen la positividad.

/'
Sistemas de hemocultivos

Diferentes métodos tienen distintos rendimientos en cuanto a sensibilidad y rapidez en la

detección de las bacterias en el torrente sang~íneo. En general existen 3 tipos de sistem¡:is de
\,. hemocultivos:

Manuales o convencionales
Automatizados
Semiautomatizados: lisis-centrifugación.

Métodos manuales ·

Método Convencional: Se basan en la observación macroscópica de los signos de crecimiento

microbiano· en los frascos de hemocultivo que poseen un medio de cultivo líquido. Existé una
amplia variedad de medios de cultivo, sin embargo los más utilizados son caldo tripticasa de soya,
caldo Columbia, · infusión cerebro corazón, caldo' Brucella, tioglicolato y caldo de peptona
suplementado y en ocasiones medios con resinas para neutralizar los antimicrobianos cuando el
paciente está recibiendo tratamiento antibiótico previo.
Los frascos de hemocultivo llevan·· incorporado un anticoagulante; la mayoría SPS
(polianetol sulfonato de sodio) a una concentración del 0,006 al 0,050%, que inhibe la actividad
bactericida del suero humano. No obstante, es importante considerar que el SPS puede ser
inhibitorio de algunos microorganismos como Neisseria, Moraxella y otros.

Cuando se producen comercialmente,· el medio de cultivo s.e embotella al vacío con una
atmósfera que contiene cantidades variables de C0 2 ; El potencial de óxido-reducción del medio, si
no se ventila, es lo suficientemente bajo como para permitir el crecimiento de bacterias
anaerobias. Uno de los dos frascos, después de la inoculación, se ventila por medio de una aguja,
permitiendo la entrada de oxígeno atmosférico en su interior y la creación de una atmósfera
\ --~'
aerobia. La temperatura de incubación oscila entre los 35º y los 37ºC -

El período de incubación de los hemocultivos es variable ya que la mayoría de los

patógenos asociados a bacteriemias se aíslan entre las 18 y 72 [Link] siguientes del inicio de su
incubación. Má_s del 95% de los microorganismos se aíslan durante la primera semana, lo que
\~, motiva que se mantenga la incubación durante 7 días. Sin embargo, hay algunos patógenos y
situaciones en los que se precisa más tiempo para su crecimiento como los hongos, bacterias del
género Bruce/la y otras causantes de endocarditis por lo que, ante la sospecha de cualquiera de
estas circunstancias, se prolonga la incubación hasta 4 semanas.

El trabajo de laboratorio con los frascos implica observarlos diariamente para detectar
signos visibles de crecimiento bacteriano como el énturbiamiento del medio, la hemólisis de los
hematíes, la producción de gas o la formación de colo,nias en el fondo del frasco. No obstante,
utilizando este esquema de observación sólo se detecta crecimiento macroscópico cuando hay
una población de al menos 107 UFC/mL

Conjuntamente con lo anterior, se debe realizar una observación microscoptca,

generalmente aplicando tinción de Gram y que permite detectar microorganismos cuando la
concentración es al menos 105 UFC/ml. La tinción con naranja de [Link] tiene una sensibilidad 10
veces mayor por lo cual detecta microorganismos desde 104 UFC/ml, requiriéndose un
microscopio de fluorescencia para su observación.

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A los 7 días de incubación, justo antes de desechar los frascos como negativos, se realiza
un subcultivo ciego. El examen microscópico de los hemocultivos sin signos de crecimiento ha
. demostrado ser de [Link]. . .

Método Bifásico: se basa en un frasco con un medio bifásico compuesto

. de una fase sólida .y otra
.

líquida. Al inclinar el frasco, el medio líquido cubre to~almente el medio sólido, realizando un
subcultivo en el mismo cuantas veces sé desee sin necesidad de abrir la botella y disminuyendo
por lo tanto las posibilidades de contaminación, hecho que favorec~ el rendimiento para el
aislamiento de Bruce/fa spp. qu~· recfuiere un tie~'po 'prolongadqde iÍ,cubación. Ejemplo de este
método es el sistema Castañeda (Hemoline Diphasic Trypticase. de bióMÉ!riux). Sin embargo,
actualmente los sistemas automatizados disponibles en la actualidad permiten una bu_ena ....../
recuperación de Bruce/la. También lisis-centrifugación es un método de elección que recupera
Bruce/la mejor que el tradicional método de Castañeda. Es necesario en los casos en que existe la
sospecha clínica de Bruce/la, que la muestra se incube más· de 7 días (hasta 30 días) y en el caso de
· los sistemas automatizados, se recomienda el subcultivo ciego terminal a los 7 y 14 días. º-../

',,./.

Sistemas automatizados (también denominados Sistemas de Monitoréo Continuo no invasivo):

'>;:-,,/
En estos sistemas, el profesi~n~I a cargo prácticamente no interviene en la manipulación
de los hemocultivos una vez que han sido· obtenidos de los pacientes, razón por la cual se
denominan sistemas no invasivos. Se utilizan frascos. de hemocultivo .,
con -diversos medios de
cultivo aeróbicos, an"ae.róbicos, hongos, micobacterias, adic,ionados de resinas, que se incuban en
equipos que agitan constantemente las mUestrás y que poseen modernos sistemas de detección
microbiana. Se basa en la detecciór{ de CO 2 como producto del metabolismo bacteriano usando
sensores fluorescentes (Bactec 9240; Becton Dickinson) o sensores colorimétricos (BacT/Alert;
bioMerieux, France) o, alternativamente, midiendo cambios de presión en el espacio superior de
la botella debido al consumo y producción de gases (VersaTREK; TREK Diagnostic Systems).
También hay técnicas radiométricas. El computador asociado a los equipos relaciona las
mediciones con índices y/o gráficas de crecimiento microbiano que envían una alerta {lumínica y/o
sonora) cuando la detecéióri sobrepasa un punto de corte. Las botellas se retiran del eqÚipo, se
realiza una tinción Gram clel con[Link] y se informa preliminarmente en forma inmediata.

Estos sistemas tienen la ventaja que logran un aumento de la velocidad de detección; con
Ul'la disminución del tiempo de respuesta (horas a 4 ó 5 días), y a un aumento de la sensibilidad de
V
.., '
y
los hemocultivos, lo que permitiría un uso .más racional certero de la terapia antimicrobiana ..
J
Método Semi-automatizado: Método de lisis centrifugación:

Consiste en un tubo de lisis cuyo contenido es polianetol sulfonato de sodio como

anticoagulante, saponiri·~ como agente lítico de .. eritrocitos, leucocitos y macrófagos, J
polipropilenglicol como antiespumante y un fluoroquímico inerte de alta densidad. Luego se
somete a la muestra de sangre a uria centrifugación a alta velocidad, que permite la concentración
de microorganismos en el sedimento y que luego se siembra en medios de _cultivo específicos. J

Las ventajas de este método son:

l._)·
- Permite mejorar en un 25 a 50% la detección de hongos levaduriformes yfüamentosos.
- Es el método de elección en bacteriemias por Mycobacterium en pacientes con HIV.
- Mejora la detección de enterobacterias. . _
- Hace posible realizar [Link] cuantitativos.
- Es útil para diagnóstico de bacteremia re_lacionada a catéter., venoso . central. ·J
' . . : .· .
V

\J.

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Indicaciones de un Hemocultivo

/ - Se ha establecido que se recomienda la realización de hemocultivo cuando hay sospecha

clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intraabdominal, artritis,
/,
infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen
desconot:ido {absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). Los signos que orientan
esta sospecha incluyen fiebre o hipotermia (en neonatos y ancianos la bacteriemia puede cursar·
con hipotermia y deterioro general), calofríos, leucopenia, leucocitosis o trombopenias no
relacionadas con procesos hematológicos, deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada,
shock no explicado por causas hél!lqdinámicas y combinaciones de algunos de ellos,
manipulaciones clíriicas urológicas, proctoscopias o pr,~tesis.

Habitualmente el hemocultivo se realiza en conjunto con el cultivo de otros fluidos como

líquido cefalorraquídeo {sospecha de meningitis), orina {sospecha de pielonefritis), muestras del
/" tracto respiratorio inferior (sospecha de neumonía) o líquido sinovial {sospecha de artritis séptica).

Muestras microbiológicas en función del foco

Foco respiratorio. Sangre {hemocultivo, serotogía frente a bacterias atípicas y virus), esputo
(cultivo, considerar la tinción de Gram), líquido pleural (tinción de Gram y cultivo), se recomiendan
las determinaciones antigénicas en orina des: pneumoniae y L. pneumophila.
- '. '

Foco abdominál. Sangre {hemocultivo); considerar la prueba de imagen para descartar colecciones
abdominales y para valorar la ~iabilidad técnica d_e drenajes percutáneos. Material purulento
_obtenido por punción o en el lecho qUirúrgico {tinción de Gram y cultivo).

Foco urológico. Sangre (hemocultivo), orina espontánea u obtenida mediante sondaje o punción
suprapúbica (urocultivo), material purulento ob~enido mediante m_anipulación urológica interna o
externa (tinción de Gra·m y cultivo). -'

Foco piel y partes blandas. Sangre {hemoc1.,1ltivo), muestras de tejido (Gram y cultivo). Se enviará al
laboratorio de microbiología [Link] la aspiración de secreciones frescas de la úlcera,
herida o biopsia del fondo de la misma. El reridímiento de la tórula {swabs) estéril o la punción-
aspiración de 1 ml de suero fisiológico estéril son muy bajos.

Foco dispositivos intravasculares. Sangre (hemocultivo). Se recomienda hemocultivo extraído

•i
simultáneamente del extremo del catéter de otra localización. Diferencias superiores a 2 horas
entre el tiempo de crecimiento del_ hemocultivo obtenido del catéter sugieren infección
relacionada con el mismo. Se enviarán además ·a microbiología los 5 últimos cm del catéter
extraído (cultivo).

Foco sistema nervioso central. Sangre (hemocultivo), líquido cefalorraquídeo (LCR) (tinción de
Gram, determinación antigénica y cultivo},, material obtenido mediante punción percutánea o
cirugía estereoatáxica de un absceso cerebral en caso de drenaje del mismo (tinción de Gram,
Ziehl y cultivo). Podría ser útil la determinación serológica frente alvirus de la inmunodeficiencia
hum_ana (VIH} en paciente con absceso cerebral de causa desconocida.

Infección relacionada a Catéter Venoso central (CVC)

Los catéteres venosos centrales (CVC) son una herramienta de incuestionable valor en el
tratamiento de los pacientes que necesitan accesos vasculares para recibir fármacos vasoactivos,
nutrición parenteral o ser· monitorizados hemodinámicamente, entre otras indicaciones. Sin
embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está exento de posibles complicaciones, mecánicas e

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infecciosas, de las que la infección relacionada a catéter {IRC) es la más importante complicación . /

asociada a su uso, tanto por su frecuencia como por su morbimortalidad.

, . Con la utilización generalizada de catéteres se ha asistido a la aparición de un número

importante de complicaciones,. principalmente infecciosas, asociadas a su uso. Estas infecciones
pueden ser locales (~n el sitio de_ entrada) o generalizadas (bacteriemias), y pueden dar lugar a --.
complicaciones graves (endocarditis, menin:gitis, osteomielitis, choque séptico) .

.Los microorganismos ai~Iad~s. con mélyor frecuencia en· la .sepsis por catéter. son
Staphylococcus coagulasa negativos (5. epide~midis pr(ncipalm\;?r;ite), que: en todas las s~ries
ocasionan el 50% de todos los'. episodios.' ótros gérmenes implicados son 5. aureus, bacilos Gram-
negativos (enterobacterias, · Acínetobacte; baumannii, Pseudomonas spp), E;terococcus spp y
Candída spp_- Én los casos de pacientes con nutrición párenteral es especialmente típico el
aislamiento de Candida spp.

Staphylococcus epidermidis se encuentra habitualmente en l,a piel y está especialmente

capacitado para colonizar catéteres vasculares, ya qúé segrega una sustancia adherente que forma
una capa denominada biofilm, que facilita su unión a las superficies plásticas y finalmente las
•. /
recubre, pr~tegiéndolas de los ·mecanis~os defensivos del· hosp-edador y favoreciendo su
multiplicación. Otros patógenos como Candida spp también producen este biofilm, lo cual [Link]
mecanismo de defensa del patógeno que dificulta su erradicación. Sólo un reducido porcentaje de
colonizaciones del catéter por S. epidermidis dan lugar a. bacteriemia. La colonización por
organismos más invasivos, como S. aureus, Ca~dida spp, enteróbacterias o Pseudomonas spp, se
asocia a bacteriemia e_n más del 50% de_ los casos. Hay que decir que tras la inserción _todos los
catéteres se colonizan por:gérmenes, como se demuestra por inicrosco.pía el~ctrónica. .
• - •• , • •, • • •• < ·, • •
. . •

'_./
Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (Método no conservador o Catéter de corta
duración):

Las técnicas c_uantitativas se han introducido para diferenciar la mera colonización de la

verdadera infección. El método más utilizado, por su sencillez y rentabilidad, es el reconocido
método semicuantitativo de Maki (Maki, 1977), considerado el método de referencia para el
diagnóstico de infección [Link] a CVC. Consiste en retirar el catéter del _paciente, cortar 4-5 ·-.
cm del extremo distal con tijera estéril y hacer rodar el segmento en una placa de agar sangre 4
veces hacia adelante y atr~s con la ayuda de pinzas estériles y se incuba durante 24 horas 37°C. a
Paralelamente, se toma 3 hemocultivos de sangre periférica del paciente. · ·
. _/

Se acepta como criterio de colonización significativa la presencia de ~15 UFC por placa.
.j
Sól,o recupera los microorganismos. de la superficie externa del catéter, por lo. que su máxima
utilidad es en catéteres de corta duración con menos de 10 días de permanencia, ya que en esta
etapa predomina Ja coloni_zación a través de la piel del sitio de inserción y la migración posterior al •. ../
extremo distal por la superficie externa del catéter. Un ·recuento inferior a 15 UFC se intÚpreta
como contaminación del catéter al momento de retirarlo del paciente. Si hay desarrollo ~ 15 UFC
con el mismo microorganismo que en el hemocultivo realizado en paralelo, se interpreta como
infección asociada al caté~er. En e_ste últi,mo caso se ten_drá que ·identificar al agente y realizar
antibiograma.
. .

Cultivo cuantitativo (Método Conservador o catéter de larga duración):

Con esta metodología se evita el retiro innecesario de catéteres. Consiste en la obtención

de una muestra de sangre periférica (1 mL) con jeringa hepar_inizada y, simultáneamente,. una • j

muestra de sangre hepc1rinizada (1 ml) a t~avés det catét~r cuidando de eliminar el primer ml. Las
muestras de las jeringas se siembran en placas diferentes de agar sangre de 12 cm de diámetro y
, ___/
.se distribuyen con .un rastrillo estéril por toda la superficie. Se tapa y se lleva a la estufa a 37ºC por
[Link] sin invertir. Transcurrido ese tiempo se i_nvierte y se deja incubar. por 24 a. 48 h. El [Link]
de colonias se expresa en UFC/mL de sangre. Posteriormente, se calcula la razón UFC del CVC/UFC
de sangre periférica. Una relación catéter/sangre periférica 4:1 en el recuento de colonias es
considerada indicativa de infección asociada al catéter. Se debe identificar al agente y realizar

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antibiograma. La sensibilidad de este método varía de 79 a más de 80% y su especificidad de 94 a
100%.

Tratamiento empírico

El tratamiento antimicrobiano en un paciente con sospecha de sepsis se efectúa de

manera precoz, es decir dentro de la primera hora desde el conocimiento del cuadro. Como norma
general y existiendo claridad en la ubicación del foco séptico, la recomendación es emplear
antimicrobianos de amplio espectro, desescalando en función del resultado de los cultivos. Las
cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, los carbapenémicos y las penicilinas con penicilinasas
(piperacilina-tazobactam)' son las drogas antimicrobiartas más• utilizadas. En· ciertos cuadros
clínicos, se pueden establecer combirtaciories ·de _¡rntimicrobianós con objeto de a'mpliar el
espectro (en infecciones poli microbianas), ·de ·conseguir sinergismo (en infeccion·es en
inmunodeprimidos) o de [Link] ia selección ·de cepas resistentes {en infecciones por patógenos
mu lti rresistentes).

Tratamiento empírico sobre foco conocido en la sepsis severa y el shock séptico

A continuación se muestra un esquema general que se· puede utilizar en un serv1c10

hospitalario para el tratamiento empírico de sepsis y shock séptico. Este esquema puede variar,
/. . sé.lo constituye una referencia:

Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona.

. . ~ .

,,. o
Foco Abdominal: Carbapenerri piperacilina-taÚ,bactam, ~ cefalos'porina de 3ª-4ª generación +
metronidazol, o aztreonam + metrnnidazol, O quinolona + metronidazol.

Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación, o quinolona, o penicilina antipseudomónica

(ceftazidima), o carbapenem ± aminoglucósido.

Foco piel y partes blandas: Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o

amoxicilina-clavulánico o clindamicina. ·
/-·

Infección herida quirúrgica abdomina·I o genitourinaria: carbapenem, piperacilina-tazóbactam o

quinolona + clindamicina. .
Infección herida quirúrgica No abdominal: [Link]'rina· 1ª ge~eracióri (cefazolina), cloxacilina. ·
Infección documentada· por Staphylocoécus · aureus meticilir1ó-Í'esistente.: Glucopéptido,
oxazolidinona (linezolid), sulfametoxazol trimetoprim.

Fascitis necrotizante sin aislado o microbiota mixta: piperaciliria~téliobactam ó carbapenem +

clindamicina ± ciprófloxacino.
Fascitis necrotizante com diagnóstico de S. pyógenés: penicilina + clindamicina, como alternativa
oxazolidinona o glucopéptido.

Foco desconocido: carbapenem (imipenem o méropenem) asociado a vancomicina o linezolid. Si el

paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente se considerara la adición de amikacina.
En pacientes con alergia de tipo anafiláctico a la penicilina, el tratamiento puede realizarse con la
asociación de tigeciclina, amikacina y/o una fluorquinolona.

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HEMOCULTIVO

1. La indicación clásica de obtener hemocultivos, es la sospecha de bacteremia en pacientes

con o sin foco aparente de infección.

2. Los hemocultivos se clasifica según ~I tip~ de paciente (inmunodeprimido,

inmunocompetente, adulto; niño, paciente con o sin terapia antimic~obia~a}, según la toma
de muestra (periférico o central), según el tipo· de· microorganismo aislado (aeróbica,
anaeróbica, hongos, micobacterias etc.), según los métodos utilizados (manual,
automatizados etc.).

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ELIMlNAA FAASCO

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Adultos y adolescentes Dos cultiyos previo al tratamiento 10 mi de sangre de cada brazo.

• Sepsis severa, meningitis, antimicriobiano.
Osteomilitis, Artritis,
Neumonía.

• Endocarditis Infecciosa. Dos cultivos en 24 h, Tomar dos muestras al comienzo de la

fiebre:
Dos cultivos 1 a 2 h. Antes del Si los primeros son negativos, obtener
tratamiento. un segundo set a las 24-48.h.

Tomar muestra justo antes de

• Bacteremia de origen Dos hemocultivos en 24 h. Si persisten administrar una nueva dosis de
desconocido (paciente negativos a las 24 h. Obtener otros dos antibióticos.
con tratamiento). hemocultivos.

Puede haber bacteremia 1 h. Antes de

• Episodios febriles . No más de tres cultivos. la fiebre.

Dos cultivos pueden ser suficientes para

Niños menores: 0,5 a 1 mi por una vez el diagnóstico de los recién nacido.
• Menores de 1 año 1 mi por año de edad, en tiemp~s
• 1 a 6 años: diferentes.

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ºIA!ªNQ~Tlf:Q Mlf:RQl;llQLQ~lf;Q Q~ LA~ lNf~~~IQNt;S, Q~ ·. . /

TRAN~MIS,,QN S,E~~A~ UTS,)

El término infecciones ·de transmisión sexu~I (ITS) ¡'ncluye [Link] conjunto de infeccio~es
que se pueden expresar. clínicamente con distinta sintomatología, que tienen diferentes agentes
etioÍógfcos y que las reúne .el ,,hecho epidemiológico de adqulrjrse por vía .sexual, sin ser esta la
ú~ica vía de trans_misión .. Las .. rrs' inv9lucrari principalmente :.la_ esfera genital, existiendo la
_ posibilidad para algunos d.~ ·los·. agentes particípantes; de ·generar - irifeccion_es diseminadas
lesionando numerosos órganos. . . .

Los investigadores en salud pública a nivel mundial han introducido el concepto de

. infección de transmis¡'ón sé~ual para distinguirlo de Enfermed_ad de Transmisión Sexual (ETS), aún
-/
. ·cuando ambos se utilizan indistintamente .. El nombre ITS se prefiere a veces porque existen
algunas ETS éomo la causada por Ch/amydia; en donde hay transmisión del agente vía sexual sin
cáusar ninguna -enfermedad, és decir, sin_. que se manif\~ste,n síntomas como respuesta a la
. presencia del agente en la .persona que se infectó. Alguien sin síntomas puede no pensar en sí
mismo como si tuviera una enfermedad, pero aún así puede tener ~na infección que necesita
tratamiento. De esta forma, el término ITS que se refiere a la infección con cualquier - j

microorganismo que pueda causar una ITS, es un término mucho más amplio que el de ETS. Por lo
tanto, en este capítulo se utilizará el concepto de ITS.

Las ITS constituy_en .un grupo· de enfermedades infecciosas i:nuv frecuentes, con. una
incidencia que varía dependiendo del área geográfica, delnivel socioeconómico, hábitos sexuales,
etc. La importancia de dichas infecciones se puede analizar a través de .los efectos deletéreos que
püeden ocasionar, como la infertilidad femenina secundaria, las infecciones neonatales graves, el
potencial oncogénjco _qu~ tienen_ algunos de ellos como el Papilomavirus humano, y. la alta
. mortalidad de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirido por VIH. El impacto de
las ITS en la poblaci<Sn mÚndial :justifica la importancia de su estudio, prevención, diagnóstico y
. tratamiento.

. El estudio de las JTS se puede abordar por el género humano, dada las características
clínicas y diferencias anatqmicas propias entre ellos:
·- J

Hombre: Uretritis
Ulceraciones·

Mujer: \(ulvovaginitis
Vaginosis Bacteriana
Cervicitis
Ulceraciones
Infecciones del Tracto Genital Superior

-../
·~

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN EL HOMBRE

URETRITIS:

Se denomina Uretritis a todo proceso inflamatorio de la uretra,. común a múltiples

etiologías como la traumática, química y/o infecciosa. Las uretritis traumáticas son aquellas
secundarias a instrumentación de la uretra, como puede ocurrir luego de un cateterismo
dificultoso. Las uretritis químicas son secundarias a la instilación de agentes agresivos locales. La
evolución de cualqu'iera de· 1as anteriores· sé 'puede complica·r con una sobreinfección. En las
Uretritis Infecciosas propiamente tales-siempre sé encuentra· un· microorganismo responsable del
proceso, pudiendo ser causadas por bacterias, levaduras, protozoos y virus, siendo generá~mente
Infecciones de Transmisión Sexual.

Para el diagnóstico de infección uretral en hombres,· el CÓC recomienda las muestras de

secreción endouretral u orina de primer chorro para diagnóstico por PCR y la muestra endouretral
solamente para otros procedimientos de diagnóstico. El diagnóst\co de infección faríngea y de
· proctitis se efectúa en muesfras faríngea y rectal respectivamente, estando indicado su estudio
solamente por las técnicas de· cultivo celular o· de lnmunofluorecencia directa (IFD) con
anticuerpos monoclonales anti OmpL ?e deben emplea"r sólo tórulas de alginato cálcico o dacrón
para tomar las muestras.

Uretritis Infecciosa:

Se ·dividen en "Gonocócicas" y "No Gonocócicas"· ségúñ se aísle o no a Neisseria gonorrhoeae

como agente causal.

URETRITIS GONOCÓCICA: es causada por· Neisseria gonorrhoeae. Se le denomina también

"gonorrea aguda", "blenorragia", "purgaciones" o "gota militar": Se contrae durante las relaéiones
sexuales, ya sea por penetración vaginal, anal o sexo oral Se han documentado incluso casos de
gonorrea contraídos por el contacto con sec_reciones infectadas, en ausencia de penetración. En el
hombre el riesgo de contraer gonorrea durante una única relación sexual con una persona
infectada es de un 17% aproximadamente, aumentando el mismo a medida que aumenta el
núme·ro de contactos sexuales con la persona infectada. El período de_ incubación varía entre 2 y
10 días, pero las excepdones son frecuentes, ya qÜe algunas cepas pueden producir síntomas en
sólo 12 horas y otras pueden tardar hasta tres meses en manifestarse. No se adquiere inmunidad
contra la enfermedad y las reinfecciones son frecuentes, pero sí existe un cierto grado de
protección humoral que evita la diseminación hematógena de la misma. La bacteria tiene la
capacidad de revertir la expresión de sus moléculas de superficie, o experimentar variación
antigénica con alta frecuencia; destacan por su variabilidad las fimbrias, las proteínas de opacidad
de colonias (Opa) y el lipooligosacárido {LOS), lo cual ha retardado el desarrollo de vacunas.

Fisiopatología:

La fisiopatología de la gonorrea es importante en relación con el tipo de epitelio que se

infecta en el hospedador. El epitelio cilíndrico (ubicado por ejemplo en el revestimiento mucoso
de la uretra y cérvix) y el epitelio de transición {por ejemplo de orofaringe y recto) son muy
susceptibles a la infección, mientras que el epitelio escamoso (piel y revestimiento mucoso de la
cavidad oral) suelen ser resistente a la misma. Esto explica la presencia de la infección rectal,
faríngea y amigdalar, y la relativa infrecuencia en la cavidad oral. Por otro lado no se ha descrito la
infección en la piel.

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N; gonorrhoeae posee variados mecanismos de patogenicidad:

• Pilis o Fimbrias {adherencia, pili 4)

• Proteínas de membrana externa: '- ,/
__

- Proteína 1(Por A y Por B) - endocitosis dirigida por el parásito, resistencia al suero

- Proteína 11 (Opa) - adherencia a células y entre bacterias
, ../
-Proteína 111 (Rmp) - resistencia a la actividad bactericida del suero.
• Lipooligosacárido (LOS). Contiene lípido A.
• Receptores de hierro
• ·1gA proteasas

En la infección ocurre primero una colonización 'de lá mucosa constituida por células
epiteliáles cilíndricas lo cual produce una respuesta inflamatoria y las bacterias toman contácto
conlos polimorfonucleares (PMNÍ, Se desconoce el mecánismo por e.I cual una fracción de las
' bacterias es eliminada y otra. queda viable dentro. de los PMN. N. gonorrhoeae se adhiere a las
' celulas. epitelfales por los pÍli tipo· 4 e induce la fagocitosis m~diante el reordenamiento de
• filamentos de actina: Las proteínas de membraná externa denominadas Por A y Por B tendrían el
. rol de disparar la fagoéitosi:S {endocitosis mediada por el párásito mediante cambio de. potencial
de la membrana celular, en la qúe contri bu fría Opa). Luego transita hasta la superficie basolateral
. por donde sale al espacio _subepiteliál, donde se genera una importante respuesta inflá~atoria
-,
celular. El lipooligosacárid~ ·probablemente sea el responsable de lá mayoría de los síntomas dé la
gonorrea, dado que [Link] la respuesta inflamatoria liberando localmente mediadores
__ ,,..
como FNT a, posee actividad éndotóxica {lípido A), cont'ribuye a la pérdida ciliar, a la muerte.-de_las
-.
células mucosas, así como _también contribuye a la patogenia de la. infección contrarrestando la
actividad bactericida del suero.

Existen además proteínas de membrana externa que actuarían como receptores de los
sideróforos de otras bacterias para la captación de hierro, así como también captarían hierro
. [Link] proteínas humanas de unión al hierro, como son ia lacfofer~ina y la transferrfna. Estos
fá'ctores, junto a factores ·del hospedador tales como presencia de lgA secretoria mucosa y
complemento, determina·rán qüe ·Ia infección pueda ser" localizada {presencia de Proteína ·11) o
- díseminacla {presencia dehóteína !/"Proteína 111, déficit dé complemento; etc.), siendo esta última
-.
forma de rara aparicion. . . . . . . .
/

Aspectos Clínicos:

Se caracteriza por .ia aparición de secreción uretral, po·¡. lo general abundante y' purulenta,
pero puede ser escasa o estar, completamente ausente. Está secreción .es el resultado de la
_: formación de microabscesos submucosos ·que se abren. a la luz uretral. La disuria varía desde un
grado leve hasta hacerse· en ·algunos casos insoportable (esfranguria") y liegar a lá ret~'ndón de '- ../

orina.

Al examen físico se· comprueba las carai::terístic~s · del exudado ·uretral y la presencia del
meato uretral edematizado y eritematoso. La palpación de la uretra penearia genera ·malestar o
dolor. Sin un tratamiento adecuado los síntomas persisten por: tres a slete semanas y de no surgir
complicaciones el 95 %de los varones se hacen asintomáticos a los tres meses (gonorrea crónica o
blenorrea), pero el hospedador puede convertirse en p~rtador y se·r po,tencialmente infectante.
_j
Existen localizadone~ extragenitales como en oftalmia del adulto, faringitis, proctitis en
homosexuales, etc., que aparecerán: de acuerdo a los hábitos sexu:ales del paciente. ·, .

Complicaciones:

La infección gon:ococ1ca produce supuración agud_a de la mucosa, que pueqe llevár a

invasión tisular, inflamación crónica .Y fibrosis, en estos. casos· se desarrollan complicaciones
locales, manifestándose, de acuerdo al sexo del paciente.·

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En hombres:

• Epididimitis.
• Orquitis.
• Estrechez uretral.
• Prostatitis aguda o crónica

Diagnóstico microbiológico de la gonorrea aguda: el exudado uretral debe obtenerse por lo menos
unas cuatro horas después de la última micción. Esto es en especial relevante cuando la secreción
uretral no es muy abundante, ya que el efecto de lavado, de arrastre de la orina, puede impedir
.una toma de buena calidai Sé debe de
utilizai: u~ ás~ estéril o una tórula de dacrón, rayón o
aiginato de calcio. No utilizar tórula de algodón ya que posee ácidos grasos y aceites que son
inhibitorios sobre la bacteriá. _Las m~estras deben. de obtenerse del interior de la uretra,
introduciendo el loop del asa o latórula _2- 3 cm en la misma y realizando un suave movimiento de
rotación. Evitar contaminar con sitios anatómicos circundantes. La tórula se rota suavemente
sobre el portaobjetos para realizar la tinción [Link]. No se debe de realizar un frotamiento
,,--
·enérgico ya que se pueden destruirlos [Link]: _El frotis se deja séca'r a temperatura ambiente o
sé fija c~n cálor y se examina al microscopio· de inn:iediatO. ·La misma .tórula puede utilizarse para el
cultivo en medios Thayer- Martin módificado o N·ew YÓrk City. Si la ·muestrá no se puede procesar
de inmediato, se· puede utiliz¡¡r algún medio de transporte tomo Stuart o Amies que tienen un
nivel de recuperación del gonococo a temperatura 'ambiente del 100%' a las 12 horas y de más del
90% a las 24 horás. Uná precaución importante es: que la muéstra. no debe exponerse a la luz,
cambios bruscos de temper"atura, ni de'be mantenerse en el reÚ[Link]: En lo posible debe ser
sembrada e incubada de inmediato una vez tomada la muestra.

Es eseñcial la demostración· de uñ ·exudado infla~atorio para el diagnóstico d·e Uretritis. La

presencia demás de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de inmersión en aceite es
indicativo de Uretritis. Un frotis teñido con Gram es positivo si se observan diplococos Gram
negativos de.nÚo y fuera de leucocitos polimorfo~ucl_eares·, ló que se ¿~noce con la designació_n· de
"diplococos intra y extracélúlares". Es negativo si no hay dÍplocócos Gram negativos. El Gram
posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%. El examen puede ser erróneo si los
diplococos sólo son extracelulares o si hay intracelulares atípicos. La observación al Gram se
considera como diagnóstico Presuntivo.

Si hay antecedentes de sexo oral o coito anal se requieren ~ultivos de torulado faríngeo
y/o rectal. Aunque actualmente se dispone de métodos diagnósticos alternativos basados en .la
detección de enzimas, antígenos, ADN y polisacári_dos gonocócicos, los altos índices de sensibilidad
y especificidad de la tinción de Gram y su bajo costo tornan a estas pruebas innecesarias en la
mayoría de los casos. · ·· · · ·

El cultivo permite obtener microorganismos viables para investigaciones epidemiológicas y

susceptibilidad a antibióticos._ En_ Chile, el ·medio de cultivo selectivo de uso general es el agar
Thayer-Martin, el. cual contiene una base de agar nutritivo GC,. adicionado de hemoglobina,
además de un suplemento nutritivo que contiene numerosos factores de crecimiento y un
suplementó antimicrobiano consistente en Vancomicina (que inhibe microbiota Gram positiva),
Colistin (que inhibe bJcterias Gram negativas incluyendo Pseudoinohas spp. pero no Proteus sp} y
Nistatina (que inhibe hongos). El agar Thayer Martin Modificado incluye además Trimetoprim en
su mezcla anti microbiana para inhibir el crecimiento de Proteus sp. Se ha descrito sin embargo que
algunas cepas de Neisseria lactamica y Kingella denitrificans pueden crecer con cierta frecuencia
en el agar Thayer Martin. Se debe tener en consideración que existen cepas auxotróficas de N.
gonorrhoeae, especialmente las cepas deficientes en arginina, hipoxantina y uracilo (auxotipo
AHU) que son susceptjbles a las concentraciones habituales de vancomicina presentes en los
medios selectivos, por lo cual son incapaces de crecer en el medio. Por lo tanto, es recomendable
efectuar uri control· periódico del crecimiento ·de las cepas· uretraies y ende-cervicales de una
c·omunidad en mediÓsélectivo y no selectivÓ comb el agar chocolate: ·

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Una vez sembrada la muestra, los medios se deben incubar én ambiente húmedo y con 5%
de C02 (jarra con vela) a 35-36,52C. El cultivo debe examinarse cada 24 h durante al menos 72
horas. Para la identificación definitiva, además de las pruebas de identificación presuntiva y
cuando sea posible s·e deben utilizar dos métodos distintos, utiliza~ión de carbohidratos y método
inmunológico. Los medios clásicos 'utilizados para la determin~ción de los patrones de_ utilización
de los carbohidratos consisten en agar con cistina, tripticasa y soya (Medio CTA) con dextrosa,
maltosa, lactosa o sacarosa al 1%, sin embargo, no proporcionan buenos resultados para la
identificación de gonococo ni de meningococo ya que requiere un inóculo denso, larga incubación
y puede dar resultados negativos por falta de crecimiento en el medio o por producción
insuficiente de ácido de los carbohidratos. Actualmente sé· utilizan · varios métodos de
identificación comerciales como el API NH (bioMérieux). Las pruebas. de detecdón de ácidos
nucleicos mediante hibridación con sondas y PCR poseen una elevada sensibilidad y especificidad.

Notificación de la Gonorrea:

En Chile el Decreto Supremo 158 del Ministerio de Salud, se establece que las ETS son
enfermedades de declaración obligatoria y que deben ser notificadas a la Autoridad Sanitaria (ISP)
· por el establecimiento asistencial, tanto público como privado. Establece que la Gonorrea, Sífilis y
··• VIH-SIDA, son de notificación universal, en todos los casos:
\
, __J

De acuerdo a la Normativa de Salud, la resistencia antimicrobiana de N. gonorrhoeae ha

sido y es objeto de vigilancia, lo cual ha proporcionado información fundamental para la toma de
·. decisiones a nivel del Ministerio de· Salud en· 10 que respecta a cambio de esquemas de
tratamiento' de la enfermedad. Se ha hécho cada vez más necesaria debido a la aparición de cépas
· resistentes a los antibióticos, lo cual podría llevar a ·. un frácaso de· tratamiento. La última
· modificación ocurrió en el año 1993 al cambiar el tratamiento de primera elección de Penicilina
por Ciprofloxadno.

La justificación de la Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de N. gonorrhoeae, se

•· basa e·n que la gonorrea és una ETs'que tiene Un impacto [Link] pública, principalmente porque:
'• /

1. Al estar asociada a VIH aumenta la transmisibilidad de ambas patologías.

2. El no tratarla puede tener como consecuencia la infertilidad.
3. La infección gonocócica materna se asocia a nacimiento de niños de bajo peso y oftalmia
gonocócica del recién nácido (oftalmia neonatorum).
4. Su alta capacidad de transmisión.

Tratamiento:

La susceptibilidad de las cepas de N. gonorrhoeae a diferentes antibióticos es materia de

permanente revisión, por IÓ que todo esquema de tratarr,iento propuesto requiere ser actualizado
de acuerdo a la información nacional e internacibnaldisponible. · ·
'-,_/

La pauta del Ministerio de Salud de Chile recomienda las siguientes alternativa terapéu~ica '-.. ./

en la gonorrea genital y rectal No Complicada: ciprofloxacino, azit~oinicina, Espectinbinicina o ,j

Ceftriaxona. · · · · · · ·· ·

. Uretritis postgonocócica:

Se denomina uretritis postgonocócdca a áquella; qué sé presen·tan luego del tratámiento

con antibióticos contra: N. gonorrhoeae. Es · gene~almente· cau~ada . por C. trachomatis y
[Link], siendo producto de una infección originalmente mlxta por N. gon~rrhoea·e y aÍguno
de estos gérmenes.
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 udp Escuela de
,,,.... '. Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Ed!ción Nº7 - 2014
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URETRITIS NO GONOCÓCICA_ (U.N.G)

Es la inflamación de la uretra que. obedece ·a agente~ infecciosos distintos de· N.

,-- - gonorrhoeae. La etiología · · es ·variada · describiéndose como [Link] los siguientes
microorganismos:·

• Chlamydia trachomaiis: 30- S0o/o

• Ureaplasma urealyticum: 30- 40%
• Tr_ichomonas vagina!is: 1- 2 % _ .
• Virus Herpes Simple:_f-_ i % ..
• Levaduras: 1- 2 %
• Otros: Gardnerel!a vagin~lis, Mycop!asm·a genitalium,- Mycoplasma hominis.

Etiología de las U.N.G.

El principal patógeno y potencialme nt~ el más peligroso por las secuelas que puede
producir a nivel urogenital es Chlamydia trachomatis. Este agente produce alrededor del 50% de
las infecciones uretrales masculinas no gonorreicas y la mayoría de las infecciones con formación
de pus que afectan a las mujeres y que no son ca,usadas por la gono~rea.

El segundo agente de importancia como causal de uretritis és u;~aplasma urea!yticum. Sin

_,,,.- .. [Link]~,. su rol en. la etiología de las Ü.N.G. es difícil de interpreta_r dado que la colonizaCión
_genital por este miéroorganismo es dir~ctament ~ proporciona l a·I námero de parejas sexuales. En
. varones con pocas de ellc1s y sin a~tecedentes dé uretritis es b~jo el índice de colonización por
U~eap!asma urea!yticum. Aquellos con tres o más parejas sexuales desarrollan en el 40% de los
casos Ureap/asma urealyticum, aún sin tener Uretritis .

.En un 20 % de los casos de_ U.N.G. no es posible establecer la causa d·e la infección, aunque
se la vincula a Trichomonas vagina/is, virus Herpes Simple o levaduras. El período de incubación de
la U.N.G. varía entre una a cinco semanas.

. .
Uretritis por Chlamydia trachomatis: es una bacteria de tamaño inferior a.l resto de las bacterias,
con forma esférica o piriforme, intracelular estricta con ·dos formas en sü
ciclo de multiplicación, el
cuerpo elemental infectivo extracelular de 300 nm de tamaño, y el cúerpo reticular no infectivo
intracelular de 1.000 nm. Posee una estructura de pared similar a las bacterias Gram negativas que
contiene antígenos útiles para su diagnóstico. Se clasifica en diferentes serotipos antigénicos
según sus proteínas de membrana. Los que se denominan de la D a la K son los causantes de
uretritis en el hombre. Puede tener múltiples puertas de entrada, siendo las más frecuentes la
uretral y conjuntiva! e.n el hombre. C. trachQmatis penetra las .células del epitelio uretral, donde se
y
· reproduce y disemina. Posee .un período de incubación de.7 a 10 días, se caracteriza por disuria y
desca'rga mucupurulen ta escasa. Se asocia con epididimitis, prostatitis y proctitis en el hombre .

.üretritis por Ureaplasma ureaiyticum: carece dé páred celular y por lo tanto es resistente a
antimicrobia nos beta lactámicos del tipo penkilina y cefalosporinas. Se adhiere fuertemente a
células epiteliales y libera enzimas capaces de metabolizar la úrea, sustrato esencial para su
crecimiento. Su papel en uretritis es controvertid o, ya que se ha aislado en pacientes con y sin
uretritis .. Sin embargo pacientes con una primera UNG no clamidial tienen [Link] concentración
de Ureaplasma urealyticum, una descarga uretral más abundante y purulenta, y tienen una
respuesta microbiológica y clínica adecuada al tratamiento antibiótico. Es agente causal de UNG
en el hombre. ·Existe un 10% de cepas resistentes a las Tetraciclinas por lo cual debe emplearse
eritromicina en el tratamiento. ·

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

. ,; .,_.

Uretritis por Mycoplasmá hominis, Mycop/asma genita/ium: al igual qúe Ureaplasma ureafyticum
son bacterias pequeñas, sin pared celular con morfología vadab\e. Se adhieren fuertemente al
epitelio urogenital (epitelio ciliado), inva1iendo· la mucosél :del _hosped_ero. · ·

M. hominis: en hombres no causa enfermedad.

M. genitaliuin: causa UNG en el hombre.

En este tipo de uretritis, el paciente presenta disuria y un exudado uretral escaso,

blanquecino o transparen,te., aunq!,Je p1,.1_ede con frecuencia se~ viscoso y purulento. Es común la
infección asintomática, sobre todo ·en contactos con mujeres qüe tengan Úna infección cervical a
Chlamydia. ', ' ' . ' , ' ' '

Aunque el exudado\uele ser más escaso y menos purulento que en las U.G., es imposible
distinguir sólo por la clínica una U.G. de una U.N.G., por lo que es obligatorio la recolección de
muestras de exudado ure_tral para co_nfirmar la presencia de uretritis y realizar tinción de Gram y
,_/
cultivo.

Uretritis por Trichomonas vagina/is: es un protozoo piriforme con tres a cinco flagelos que se
proyectan desde su base y una membrana onduiante que acompaña al parásito en toda su
longitud. Si bien es responsable de'I 2% de las U.N.G. este microorganismo se ha aislado en hasta
\
un 60% de las parejas de mujeres infectadas y para algunos investigadores europeos es la mayor
[Link] de morbilidad en el hombre, considerando que en un 30 - 50% de las U.N.G. se desconoce el
microorganismo causal y Trichomonas vagina/is puede estar implicada. En los_ hombres, puede
j,
producir uretritis, lo cual está asociado con la existencia de parejas sexuales con vulvovaginitis
tricomoniásica.

Se caracteriza por producir ardor miccional y una secreción uretral que· por lo general es
p~ofusa, purulenta y de muy mal olor.
/
El hombre suele actuar como portador asintomático, por lo cual tiene gran importancia en
,_/
la diseminación del agente cuando posee más de una pareja sexual.

Para el diagnóstico se recomienda utilizar secreción Uretral o _bien orina de primer c_horro y
luego observar en microscopio de campo claro o campo oscuro.

'· /
. . . . . .

Uretritis por Candida sp.: en el caso de los hombres, suele aislarse Candida a partir de la uretra, , /

especialmente cuando son_ parejas sexúa-les de_ mujeres· con vu'ivovaginitis candidiásica; sin ---.., .

embargo producen más frecuentemente balanitis y _balonopostitis que uretritis. El cuadro se ini_cia
e~t~é 12 y 24 horas despu_és de Úna relación sexual. La posibilidad dé infección es mayor si durante
la misma se produce irritación mecánica de la m·ucosa. ·Es exclusiya _de varones ria circu~cidados.
En pacientes diabéticos suele seguir un curso tórpido.

La clínica es muy semejante a la Uretrjtis causada por Chlamydia, con la cual clínicamente
se confunde. _/

El diagnóstico se realiza identificando Candidd en el examen microbiológico directo o con

Tinción Gram, de una muestra de secreción obtenida por hisopado uretral. Para la identificación
de C. albicans se_ pueci_e_n. ém:plear: te~t rápidos de fe~~entac!ón iAPÍ) y la prueba_ del tú bulo '-.._./
germinativo (Raynold Braude). _. . .

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Uretritis por Gardnerella vagina/is: se le considera una causa menos común de uretritis
sintomática o cistitis en hombres. De acuerdo a algunos estudios, el crecimiento de este agente
disminuye logarítmicamente en un 99,9% sí la muestra de orina no es sembrada dentro de 24
0

horas después de su recolección, por lo cual es de gran importancia la manipuláción apropiada· de

la muestra y considerar la· dificultad ásociada en la detección e identificación del microorganismo.
Se recomienda un cultivo prolongado'hasta por 7 días en atmósfera de microaerofilia a 37ºC.

También se le ha implicado en conjunto con Ureap!asma urea!yticum ser agente causal de

enfermedad del paré_nquima renal, produciendo una "pielonefritis estéril" · e infección del tracto
urinario alto .

. La prevalencia de G. vaginá!is en los hombres n'o se conoce completamente. De acuerdo a

algunos estudios en pacientes sintomáticos; la tása se ha' estimado· en un rango de 0,2% a 38%,
dependiendo del método de aislamiento utilizado para la detección. La tasa más alta estimada a
partir de semen cultivado específicamente para G. vagina/is en hombres asintomáticos fue de
.38%.

Además, en hombres con parejas que tienen vaginitis por G. vagina/is, el microorganismo
puede ser aislado con torulado uretral en el 50% a 90% de los casos. Por esta razón, se recomienda
que el tratamiento sea hacho a la pereja con metronidazol oral para reducir la tasa de reinfección.

Infecciones causadas por G. vagina/is en

-. .
el hombre:
. ·• .- •-•

'En el _aparato GenitoÚri_nc¡rio:

•Uretritis
•Cistitis
•Prostatitis
•Balanopostitis

A nivel Sistémico:
•Sepsis
•Absceso _pulmonar
•Absceso perinefrítico

Uretritis por Virus Herpes Simplex:

Es causada por el virus Herpes simplex, un virus tipo ADN bicatenario. La mayoría de las
infecciones son producidas por el Herpes Simplex tipo 11; el tipo I es responsable sólo del 10% de
las mismas. Un 40% de los individuos afectados· presenta disuria y en ocasiones manifiestan
serisación de ardor mUy intensa.' Normalmente no hay secreción uretral. Para el tratamiento; se
dispone del Aciclovir que· reduce los signos y síntomas pero no erradica el virus. El diagnóstico
microbiológico comúnmente no se realiza ya qLÍe él médico se basa en' los signos y síntomas para
establecer el diagnóstico clínico. ·

ULCERACIONES EN EL HOMBRE:

Las úlceras genitales son lesiones que se caracterizan por la pérdida de contigüidad en el
epitelio en la que se observa una necrosis previa. La lesión inicial puede ser una pápula, pústula o
vesícula. No todas son exclusivamente de transmisión sexual ya que también se producen por
otras causas como traumatismos, reacciones a medicamentos, alergia, lesiones químicas o
evolución de una infección previa no ulcerativa como la balanitis.

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Se describen como los más frecuentes al herpes genital {Herpes simplex tipo II y l) y la
sífilis (Treponema pa/lidumj, en tanto que el chancroide (Haemóphilus ducreyi), el linfogranuloma
venéreo (C. trachomatis L1, L2, L3) y ef granuloma inguinal (Calymmatobacterium) son muy poco
frecuentes. · ·

Sífilis o Lúes: es una infección sistémica de evolución crónica causada por Treponema pallidum.
Esta bacteria penetra en el organismo a través de las membranas· mucosas, como la boca, o bien a
través de la piel. Horas después; llega cerca de los ganglios linfáticos y luego se' propaga poi-todo
el organismo a través de la sangre ..• . . . ..

La bacteria posee Ún tiempo gener~cional de 30 horas, és'[Link]~ estricta, y hasta ahora

no ha podido ser cultivada. Se plantea la existencia de i.má capa de slime [Link]árido,
sintetizada a partir del ácido hialurónico de los tejidos del hospedador que le permite evadir la - ..
respuesta inmune.

· Esta enfermedad presenta un período de incubación de 9 a 90 días con una media de 21

d'íás (donde se produce baéteremiatreponén1ica),seguido de una lesión primaria o chancro duro
corÍ linfoadenopatía regional y". un 'período. secundario bacteriémico asoéiado a lesiones
máculopapulares y liñ.foaderiopatías generalizadas~· Posteriormente existe un período de latencia
de varios años y, finalménte, un 30-50% de los casos 110 tratados [Link] un período terciario
caracterizadopor destrucción m~cocutánea, lesiones parenquimatosas, aortitis y enfermedades
\
del Sistema Nervioso Central. Una persona que ha sido curada de sífilis· no se vuelve inmurié y
puedeyolver a infectarse.

. /

Sífilis primaria: aparece una úlcera indolora de base edematosa indurada denominada :chancro
duro en el sitio de infección, generalmente sobre el pene. La lesión primaria o chancro sifilítico se
present·a en las áreas de ,penetración del t:pallidum el cual es una. espiroqueta que en sus
· extremos presenta proteínas de adhesión que le permiten adherirse a la superticie expuesta
(mucosa o piel) y mediárite la liberación de hialuronidasas· induce la formación de ·Ia úlcera,
: permitiendo así la invasión del ~gente a la piel como consecuencia de lo cual ocurre migración. de
PMN, linfocitos y plasmocitos al lugar de la lesión. Estos eventos se van a traducir en la formación
de una úlcera no dolorosa indurada, fondo liso y bordes sellados que luego de un período de
incubación 10 a 90 días persistirá por 3 a 6 semanas. El chancro también puede aparecer en el ano,
el recto, los labios, la lengua, la garganta, los dedos o, rara vez, en otras partes del cuerpo. Por lo
general, se presenta una sola úlcera, pero en ocasiones pueden ser varias, especialmente en
pacientes con VIH. La úlcera no [Link], pero al rozarla desprende un líquido claro altamente
infeccioso. Los ganglios linfáticos . cercanós s·uelen áumentar de tamaño (adenopatía r'egional
unilateral), pero son indóloros. Al conjunto _chancro duro y adenopatía regional se denomina
complejo 'primario sifilítÍéo'. Como la ie~ión produce tan pocos síntomas, suele ser ignorada.
Alrededor de la mit~d ele las mujeres infe~tadas y un ter~io de Íos hombres infectados no sab~ que
a
la tienen. Ésta suele curarse en 3 12 semanas, después de lo cu~rel afectado parece en~ontrarse
perfectamente bien. El chancro es de gran utilidad para el. diagnóstico, sin embargo, sus
características no siémpre·son típicas y se.'
plantean problemas
. . -
de diagnóstico
. '
diferencial. . ·

Este período p~im~rio puede no existir cuando el [Link] es post-transfu~ión, cuando el

chancro no es visible', o cuando se ha utilizado antibióticos a dosis 'insuficientes que logran solapar
la aparición del chancro: • .

Sífilis sécuñdaria: generalmente ocurre 2 a 8 semanas d'~spués,de la aparición del chanc'ro. Este
periodo es el resultado de la multiplicación y diseminación del T. pallidum por el organismo y dura
hasta que se desarrolla la. respuesta inmune local. Se caracteriza por.. ma~iféstaciones generales ,)
talés como hepatoesplénomegalia,- cef~leas, úlceras e~· la boca (80% de los enfermos), ganglios
,/
linfáticos inflamados en todo· el cuerpo y manifestaciones ~utáneomuccisas como la rÓseola •,

~
(exantema), condilomas planos (formaciones abultadas en mesetas de ingles y axilas· muy \ ,/

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contagiosas) y sifílides papulosas (lesiones más profundas planas en plantas y palmas también muy
contagiosas). Estas lesiones extremadamente infecciosas pueden aplanarse y adoptar un color
rosa ·oscuro o gris. El pelo suelé cáersé a mechones (alopecias circunscritas). La inflamación renal
puede hacer que sé encuentren proteínas en la orina y la del hígado puede provocar ictericia. Un
( . reducido número de personas puede desarrollar meningitis sifilítica aguda. Otros síntomas
(.
incluyen sensación de malestar (indisposición), pérdida del apetito, náuseas, vómitos, fatiga, fiebre
y anemia.

Sífilis latente: una vez que la persona se ha recuperado del estadio secundario, la enfermedad
entra en un estadio latente en el que rio sé producen sínt~mas. Esta etapa puede durar años o
décadas o durante el resto de la vida. Durante la primera part~ del estadio latente, a veces
recurren las ulceraciones infecciosas, En este periodo se detectan anticuerpos específicos en el
suero del paciente pero no hay lesiones aparentes.

Sífilis tardía o terciaria: en esta etapa la sífilis no es contagiosa. Se describen tres tipos principales
de síntomas: sífilis terciaria benigna, sífilis cardiovascular y neurosífilis.

La sífilis terciaria benigna (o sífilis gomatosa) es muy rara en la actualidad. En varios

órganos aparecen nódulos que se ulceran llamados gomas, que crecen lentamente, se curan de
forma gradual y dejan cicatrices. Estas lesiones pueden aparecer en casi todo el cuerpo, pero son
más frecuentes en la pierna justo debajo de la rndilla, la parte superior del tronco y el cuero
cabelludo. Los huesos pueden resultar afectados (periosteritis), provocando un dolor profundo y
penetrante que suele empeorar durante la noche.

La sífilis cardiovascular suele aparecer de 10 a 25 años después de la infección inicial. El

enfermo puede desarrollar un aneurisma (debilitamiento y dilatación) de la aorta o insuficiencia
de la válvula aórtica. Estos trastornos pueden producir dolor de pecho, insuficiencia cardíaca o la
muerte.

La neurosífilis (sífilis del sistema_ nervioso) afecta a alrededor del 5% de todos los sifilíticos
no tratados. Las tres clases principales son neurosífilis meningovascula~ (meningitis que afecta niás
frecuentemente a pacientes con VIH), neurosífilis parética· (enfermedad que se inicia cori cambios
en el comportamient o del individuo y que finaliza con demencia) y neurosífllis tabética
(enfermedad progresiva de la médula espinal).

Diagnóstico de laboratorio de la Sífilis:

Diagnóstico directo: en la obtención de la muestra se debe considerar el uso· obligatorio de .

guantes, realizando un raspado de la lesión (chancro o roseola) con una hoja de bisturí estéril para
que se produzca drenaje de líquido rico en espiroquetas y por lo tanto altamente infeccioso. Este
líquido debe aspirarse con pipeta Pasteur de vidrio estéril con bulbo de goma y luego se deposita
en un portaobjetos para observación en microscopía de campo oscuro (ultramicroscopía) antes de
que_ transcurran 20 minutos desde su recogida. Bajo esta técnica se podrán observar las
/
espiroquetas móviles. Este· procedimiento es sólo válido para lesiones genitales, ya que no
diferencia treponemas patógenos de saprófitos en muestras de boca y ano. También puede
emplearse la técnica de lnmunofluorescencia Directa (ID) en extensiones secas, lo que permite la
observación en un tiempo posterior a la recogida de la muestra. Estas dos técnicas pueden ser
muy útiles en periodos muy precoces antes de la aparición de los anticuerpos. Tienen como
inconvenientes que sus resultados se pueden afectar por las condiciones de la recogida de la
muestra y del estadía de la enfermedad, por lo que un resultado negativo no excluye sífilis. Ambas
técnicas son aplicables cuando hay lesiones ~parentes tanto de sífilis primaria como secundaria;

También se ha descrito últimamente la aplicación de PCR para la búsqueda del genoma del
treponema en la lesión. Se han realizado amplificando distintos segmentos y tienen un potencial
claro tanto como pruebas diagnósticas cOmo para identificar a animales en modelos

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experimentales. Hay qúe considerar que la positividad d~ una PCR,no siempre indica la presencia
de una enfermedad activa.

Resumen: Detección de _Treponéma p·allidum en tejidos y [Link] por ultramicrciscopía: .

• Es un método de diagnóstico definitivo.

• Es la Prueba de elección cuando hay lesiones activas.
• Realizar sólo en muestra fresca (<20 minutos): observar motilidad.
• Raspado de lesiones sólo con suer9 fisiológico. . . . .. .
• Baja Se,nsibifüfad_ analítica:. 105 bacteria~/mL, p~r:
fo cual una prueba negativa no
descarta la enfermedad.
• Requerimiento de personal entrenado pa~a 1~ obser~ación.
• No diferencia T. paUidum de otras especies no patógenas, por lo tanto No realizar
en muestras orales o rectales.

Diagnóstico indirecto. Existen dos tipos de reacciones serológicas: pruebas no treponémicas y

:.· pruebas. treponémicas .. Las primeras utilizan. cardiolipin.a; lecitiria y colesterol _como antígeno y
detectan anticuerpos lgG e. lgM. producidos frente a lipídos de las células dañadas por la infección,
.y .frente a lipoproteínas y_cardioJipina del propio treponema. Las pruebas treponémicas emplean
antígenos procedentes de técnicas de clonación o del pr:opio treponema y detectan anticuerpos
.específicos.

a). Pruebas no treponémicas. no específicas o reagínicas: se denominan así porque utilizan como
· antígenos substanci_as lipoides formadas . por cadiolipina, lecitina y colesterol que tienen la
Cc!pacidad de reacc:.ionar con ciertos anticuerpo·s lgG_denominados reaginas que se forman .en .los ~

pacientes afectados de -sífilis. Estareacción se debe a que las reaginas son anticuerpos que. se •. /

forman contra membranas mitocondriales de células destruidas por la infección treponémica. Esta
.. es la. razón por la que estas pruebas· pueden reaccionar equivocadamente con ,otros procesos
patológicos dando lugar a reacciones falsas positivas.

Las principales pruebas no treponémicas son el VDRL .(venereal disease [Link] ', _/
\

, laboratory) que requiere pretratamiento _del suero y un microscopio para su lectura y el RPR (rapid
plasma reagin) que-emplea partículas de carbón para visualizar la reacción .sin microscopía. La
- prueba de VDRL es de floculación cuyo resultado se da en [Link] ya sea como reactiva o
· no reactiva y en forma cuantitativa por diluciones O, 1, 2,4, 8, ·16, 32; 64; 128, 256.

Estas técnicas se utilizan para exámenes de screening en la población susceptible y para

control de tratamiento. Es importante tener en cuenta que las reaginas se. positivizan luego de .1 a
3 ·semanas del inicio deLchancro, dato importante para la indicación de este examen. Son [Link],
se pueden emplear en situaciones con elevado número de muestras y no requieren instrumental
sofisticado. la cuantificación de los títulos de anticuerpos permite establecer niveles base de
· reactividad sobre los que estudiar la evolución de la enfermedad, tanto en la eficacia del
tratamiento {disminución• significativa del título) corno posibles. reinfetciones (aumento
significativo del título). Si -el. tratamiento. es· eficaz durante una .sífilis temprana, los títulos
disminuyen y llegan a desaparecer en .1 año o a ser muy bajos. En los pacientes tratados en el
\
periodo tardío, o con múltiples episodios'de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.

La sensibilidad de .estas técnicas es buena, pero en estad íos tempranos de la sífilis primaria
. y en la sífilis tardía pueden ser negativas, .y pueden existir- también falsos negativos debidos al
efecto prozona ..Exisen falsos positiV'OS producidos por anticuerpos anti~cardiolipina en ausencia de
infección treponémica. Estos pueden. dividirse en dos grupos: los· que .permanecen -menos de 6
meses (reacciones falsamente positivas .agudas); y más de -5 !Tleses (falsos positivos crónicos). El
título puede ayudar a distinguir los verdaderos positivos·(>8) de l_os falsos positivos (<8), aunque
esta regla puede variar, ya que los usuarios de drogas por vía parenteral, pueden presentan falsos
positivos con título >8. Todas las pruebas no· treponémicas tienen la misma sensibilidad y
especificidad, pero el nivel de reactividad entre ellas puede ser diferente: el RPR suele ser pqsitivo

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a una dilución mayor que el VDRL. Se recomienda que el seguimiento serológico secuencial de los
. pacientes se realice siempre con la misma prueba, y preferiblemente, en el mismo laboratorio.

Las pruebas no treponémicas pueden ser positivas en ausencia de sífilis (reacción biológica
falsa positiva) y ocurren entre en pacientes que presentan infecciones agudas como virosis,
mononucleosis infecciosa, hepatitis, paludismo, leishmaniasis, y. en situé)ciones ~sociadas a
vacunas, embarazo, diabetes, etc., y en pacientes que presentan enfermedades crónicas como
,,- - colagenopatías, lepra lepromatosa, disprotinemias, cirrosis, cáncer, etc.
,,- -.

b) Pruebas treponémicas o específicas: se· den'orríinan ·así debido a que Utilizan como antígenos
treponemas vivos, muertos 6 fracciones de ellos niás- específica menté contra anticuerpos lgG y/o
lgM formados por la infección treponémica y dan por lo tanto resultados más seguros, aunque
también pueden dar resultados falsos positivos pero en menor proporción. Las principales pruebas
· de este grupo son la prueba de absorción de antiéuerpo·s treponémicos fluorescentes FTA-ABS (es
una técnica de inmunofluorescencia indirecta que utiliza como antígeno a Treponema pallidum
liofilizado y puede detectar lgG o lgM) y microhematoglutinación para treponema MHA-TP (o
técnica de hemaglutinación HA-TP), las cuales no son cuantitativas. También existen los
enzimoinmunoanálisis (EIA), el inmunoblot y el Western blot. Tanto el FTA-ABS como el MHA:TP se
usaron clásicamente como confirmación de las pruebas no treponémicas, puesto que su
especificidad y sensibilidad son superiores. No se utilizan como screening debido a su mayor
complejidad de realización y difícil aplicación en. sitUaciones con elevado número de muestras.
También se usan en ·situaciones clínicas con ·alta sospecha de infección y con pruebas· no
treponémicas negativas, principalmente ante una posible sífilis tardía. En general, en la sífilis
precoz, el FTA-ABS es la primera en positivizarse, seguida de las pruebas reagínicas.

El TPHA o HA-TP (Treponema Pal/idum Haemogglutination Assay), emplea como antígeno

hematíes de cordero recubiertos. y sensibilizados por un extracto de T. pallidum que se aglutinan
en presencia de suero problema, si este contiene anticuerpos específicos.

Al contrario que las pruebas no treponémicas, las pruebas treponémicas no sirven para
monitorizar el tratamiento, ya que en el 85% de los pacientes· correctamente tratados, estas
pruebas permanecen positivas, incluso de por vida. Solamente un 15-25% de los pacientes
tratados correctamente ·durante los primeros estadías de la enfermedad, negativizan las pruebas
treponémicas pasados 2-3 años. Se han descrito falsos positivos, aunque son muy poco frecuentes.
Los EIA que sólo detectan lgM tienen su principal interés en el diagnóstico de la sífilis congénita. El
inmunoensayo en línea es una técnica que emplea una tira de nylon sobre la que se fijan proteínas
recombinantes y un péptido sintético de T. pallidum en forma de bandas independientes. Permite
determinar la reactividad de anticuerpos frente a cada antígeno. La lectura es visual, y el resultado
en función del número de antígenos que son reactivos puede ser negativo (ausencia de bandas),
positivo (presencia de dos a más bandas) o indeterminado (una banda positiva). La sensibilidad y
especificidad referenciada en la literatura ·es del 100% y 99,3%, respectivamente.

Neurosífilis: la infección del sistema nervioso central por T. pal/idum se produce muy poco tiempo
después del contagio, por lo que pueden aparecer casos de meningitis a los 3 meses de la
infección, si bien la neurosífilis es la manifestación más frecuente de la sífilis tardía. El diagnóstico
se realiza mediante análisis del LCR: recuento de leucocitos, determinación de niveles de proteínas
y presencia ·de antkuerpos detectados mediante VDRL. La-existencia de dos o más anomalías en
los parámetros normales del LCR se consideran diagnósticas de neurosífilis. La presencia de
anticuerpos frente a T. pallidum en LCR no es por sí misma diagnóstica de neurosífilis. El VDRL en
LCR presenta una elevada especificidad diagnóstica (99,8%), pero una reducida sensibilidad {30-
78%), por lo que un resultado negativo no la descarta.-Se. producen falsos. positivos en muestras de
LCR contaminadas con sangre·. Algunos-· aUtores recomiendan realizar el FTA-ABS en LCR, que
aunque es menos específico. (94,8%) y tiene por tanto más falsos positivos que el VDRL, es una
prueba muy sensible (100%) y un result'ado negativo en LCR descartaría una neurosífilis.

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En la neurosífilis, el recuento de leucocitos en LCR se en~uentra . el~vado .(>4

3
leucocitos/mm ) y es el parámetro que valora con mayor sensibilid~d la eficacia del tratamiento.
Los cambios en los valores de las proteínas y el título del VDRL son más lentos, y su persistencia
tiene menor valor para determinar la eficacia del tratamiento. Si el recuento celular no ha
.dism_inuído después [Link] 6 meses del tratamiento, o no SE: normalizó a los dos años, se
debe considerar la posibilidad de vo_lyer a tratar la neurosífilis.
. /

Consideraciones respecto de las Reacciones Serológicas para el diagnóstico de Sífilis:

• Sífilis li!; Respuesta humoral se inicia 1-3 semanas del desarrollo del chancro.
• Sífilis 2ª:.Altos tíiulos de anticue~pos ...
• Sífilis 3ª: Títu_los de anticuerpos disminuyen.
. .
E~ .la sífilis primaria y .secu,nciaria l_a serología es_ complementaria a la obse_rvación directa. En la
sffilis terciaria, la serol<;>gía e.s la única forma de diagnóstico.

Fases de la sífilis y sensibilidad de las pruebas diagnósticas:

.. ..
.. [Link] de Pruebas Biológicas (%)*
••.

Fase Duración .. . FTA~ MHA Comentario

VDRL · RPR - ÉIA
ABS -TP
Inicial o 3 semanas Ausencia de reacción
incubación (10-90 días)
- - - - -
serológica ··.;

Inoculación de pápula que

..
se ulcera con ·gran número
de treponemas (hasta 4
,_j
1-5 semanas) ..
Primaria 78 86 84 88 97
semanas •Reactividad serológica: 1-4 ./
semanas desde aparición del
.,
.. chancro. El chancro cura
espontáneamente.
,,. -- . Compromiso de piel y
.. . . mucosas en d_istinta
2~6 . localización.
Secundaria
semanas
.¡',

100 foo 100 . 100 _97

Diagnóstico serológico•
(positividad de
todas las pruebas)
•. .. - ... Sin clínica y s·eroactividad;
latencia
leraño 95 98 100 100 97 20-25% síntomas de sífilis
temprana
secundaria. Contagiosa
..
•
Rara transmisibilidad. En 1/3
.. de pacientes es latente toda
la vida (serología positiva),
Latencia 1/3 cura biológicamente
Tardía y >laño 71 73 96 94 (serología negativa) y 1/3
Terciaria · tiene manifestaciones 10-
20 años después (benigna-
gomatosa, cardiovascular y 'j

-- .. : neurosífilis)
'
* =la especificidad varía·entre el 96-99%
Limitaciones de las Reacciones Ser0lógicas: ·. _/

- Baja sensibilidad en sífilis primaria '(terciaria..

- Baja-sensibilidad en neúrosífilis.. - · · '·
- Difícil interpretación en el recién nacido.
- Difícil interpretación en pacientes que han tenido sífilis.

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Tratamiento de la sífilis: Penicilina benzatínica y en alergicos a la penicilina se administra

Tetraciclinas o Eritromicina.

/ - Chancro blando o chancroide: es otro tipo de ulceración genital y es causada por Hemophilus
,/ ' ducreyi, que a diferencia de la sífilis, -prodúce úlceras genitales dolorosas y persistentes. En el
último tiempo esta enfermedad ha aumentado en frecuencia y cobra mayor relevancia dado que
una persona con una úlcera de chancroide tiene- más probabilidades· de infectarse con el VIH si
resulta expuesta a él.

Lá enfermedad se encuentra principalmente en las naciones en vías de desarrollo y países

del tercer mundo. En los Estados Unidos, solamente se diagnostican unos cuantos cientos de casos
cada año y la mayor parte de estos casos corresponde a personas que han viajado a zonas fuera
del país donde se sabe que la enfermedad ocurre frecuentemente . Los hombres no circuncidados
tienen un riesgo mucho mayor que los hombres circuncidados de contraer el chancroide de una
pareja infectada.

Tiene un periodo de incubación que va desde 1.día a 2 semanas después de contraer el

chancroide. En este lapso de tiempo,- la persona_ desarrollará una protuberancia pequeña en los
genitales, la cual se convierte en una úlcera al día siguiente de su aparición.

Características de la úlcera o chancroide:

- Varía en tamaño desde los tres milímetros hasta los cinco centímetros de ancho.
- Es dolorosa.
Tiene bordes definidos deforma muy nítida.
- Tiene bordes irregulares o desiguales.
Tiene una base recubierta de un material gris o amarillo-grisáceo.
- Tiene una base que sangra fácilmente si se lesiona o rasca.

- Aproximadame nte la mitad de los hombres afectados presenta una sola úlcera, mientras
que las mujeres afectadas presentan con frecuencia cuatro o más úlceras, las cuales aparecen en
partes específicas. Los lugares comunes de_ ubicación del chancroide en los hombres. son el
prepucio, surco detrás del glande (surco coronal), cuerpo del pene, glande,. meato uretral y
escroto.

Se estima que el 50% de las personas infectadas con ·chancroide presenta inflamación de
los- ganglios linfáticos inguinales, ganglios ubicados .en el pliegue entre las piernas y la parte
inferior del abdomen. La mitad de aquellos que desarrollan inflamación de los ganglios linfáticos
inguinales llegán hasta el punto en que dichos ganglios irrumpen en la piel en forma de abscesos
que drenan. Los ganglios linfáticos inflamados y los abscesos se conocen con frecuencia con el
. nombre de bubones.

Tratamiento: ceftriaxona o eritromicina.

Diagnóstico microbiológico: actualmente se recomienda el PCR para la detección de H. duáeyi que

presenta una sensibilidad del 95%. La tinción Gram presenta una baja sensibilidad y se. realiza a
partir del exudado de la lesión o de aspirado de un bubón y desde los cuales es posible visualizar la
típica agrupación en "cardumen de peces" de bacilos..Gram negativos pequeños· pleomórficos. El
cultivo no se recomienda ya que es difícil (se requiere un agar nutriente enriquecido con
hemoglobina bovina, suero bovino fetal, lsovitalex) y no siempre está disponible y su sensibilidad
no es superior al 80%. Se recomienda realizar ultramiscroscopía para descartar.sífilis ..

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Linfogranuloma venéreo (LGV): es causada por Ch/amydia trachomatis serotipos L1 , L2 y L3 que

son diferentes de los que provocan inflamación de la uretra (uretritis) y el cérvix (cervicitis). Se le
. considera una enfermedad muy contagiosa cie [Link]ón sexual que se conocía desde hace
muchos años en paí[Link] tropicales. Desde2003, la frecuencia ha aumentado en homosexuale~ en
Holanda, Francia y Bélgica. Más casos han aparecido en los países de Europa Occidental
incluyendo al Reino .Unid.o. Este _microorganismo. puede [Link] inflamación del recto, ulceras
, genitales e inflamación dé los ga_nglios inguinales.

El período de incu.bációri ab;rca aproximadamente de 3 a 30 días después d~ la infe¿ción.

La bacteria se disemina a través [Link] anal, vaginal y oral sin protección al tomar contacto con
las mucosas (del pene, recto, vagina, boca o garganta) o .a través de. fluidos corporales (semen, ./
. liquido pre-eya<;:ulatorio, f!uidc;> anal o vaginal). Compartir juguet_es sexuales que no han sido
·desinfectados
- . .
puede también contagiar. · · ·. ·
" ·~ . . .

. En. el pene aparece ..una pequeñ<! flictena indolora Hena de líquid;. P9r lo general, ésta se
cónvierte en una úlcera que se c;ura rápidam~nte y suelé pasar inadvertida. A continuación, los
ganglios linfáticos de la ingle de uno o ambos lados pueden· [Link] tamaño y sensibilizarse al
tacto .. L¡;¡ piel que cubre la zona infectada adquiere una temperatura más elevada y se torna rojiza.
• ·Si no se trata, pueden apare:cer orificios (fístulas) en la piel que los [Link] (bubones). [Link] ~rificios
descargan pus o líquido sanguinolento y generalmente se curan, pero pueden dejar una cicatriz y
recurrir.

. Otros síntomas indlJyen fiebre, malestar, dolor [Link] y _de las articulacion~s, [Link]
a¡;ietito y vómitos, dolor. de espa[da :y una. infección, del ano o recto puede producir secreciones ·
· 'purulentas con sangre. El LGV en la garganta puede ser muy do_loroso con agrandamiento de los
. ganglios en elcuello. .

Tratamiento: doxíciclina, eritromicina o tetraciclina. Además, se hace lo posible por identificar a

todos los contactos sexuales de la persona infectada para que también sean examinados y
tratados.

Diagnóstico microbiológico: se debe aspirar la úlcera (o realizar una punción de la adenopatía y

aspirar su contenido) y extender so_bre un. portaobjeto _el aspirado para realizar una tinción de
inl'T)unofluorescencia directa o, preferiblemente realizar PCR tomand_o la m~estra con_tórula desde
·_la lesión.
'--,_,/

Herpes Genital: es una enfermedad que afecta la zona genital (la piel que rodea el recto o las
áreas adyacentes) y es [Link] por el Virus Herpes Simplex (VHS).

Existen dos tipos de virus del herpes sÍmplex, llamados VHS-1 y VHS-2. El VHS-2 se
transmite más frecuente;,,ente pqr la vía [Link], mientras ·que el VHS-1_ por lo general infect·a la
boca. Sin embargó, ambos tipos de virus pueden infectar los genitales, la piel que rodea el recto o
las· manos (especialrnent~ los lechos de las uñas) y pueden ser transmitidos a. otras partes del
cuerpo, como la superficie de los ojos. Las úlceras herpéticas no suelen infectarse con bacterias,
pero algunas personas con herpes también tienen dentro de_ úlceras otros microorganismos '· _,,/

transmitidos por vía sexual, c:omo· por ejemplo los de la sífilis o el chancroide ..

El período de incubación de la enfermedad es de 2 a 7 días. Los síntomas del primer brote

(denominado primoinfección o infección primaria, donde hay ausencia de anticuerpos frente a
VHS) corresponden a prurito, hormigueo y molestias .. Luego aparece una pequeña placa ~ .

enrojecida, seguida de un grupo de pequeñas y dolorosas flictenas (ampollas). Éstas se rompen y

fusionan hasta formar úlceras circulares, que por lo general son dolorosas y a los pocos días se
cubren de costras. El afectado puede tener dificultades para orinar y en ciertos casos siente dolor
al caminar. Las úlceras se curan en aproximadamente 10 días, pero pueden dejar cicatrices. Los
ganglios linfáticos de la ingle suelen aumentar levemente de tamaño y presentan sensibilidad al
tacto. El primer brote es más doloroso, prolongado y generalizado que los subsiguientes, pudiéndo
. .. . '

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causar fiebre y malestar. Las infecciones genitales por VHS-1 recidivan menos frecuentemente que
las infecciones por VHS-2, de modo que la mayoría de los casos de infección por VHS-1
sintomáticos son infecciones primarias.

En los hombre_s, las flictenas y Í~s úlceras pueden aparecer en cualquier parte del pene,
incluyendo el prepucio si no está circuncidado. Quienes tienen _relaciones sexuales [Link] pueden
presentar dichas lesiones alred_edor [Link]Ó o en [Link]. · · ·

En los inmúnod~ficientes, como los 'infectadÓs con el virus de la inmunodefiéiencia

humana (VIH), las úlceras del herpes pueden ser ·graves, propagarse a otras áreas del cuerpo,
p_ersistir durante semanas o más y, en raras o_c,asiones, volverse r_esistentes al_ tratamiento c_on
aciclovir. ,

Las lesiones tienden a·recurrir en las •m'ismas íonas o en otras adyacentes, porque el virus
persiste en los nervios pélvicos cercanos y se reactiva para reinfectar la piel: El VSH-2 se reactiva
mejor en los nervios pélvicos. El VSH-1 se reactiva meJor en 1os nervios faciales, donde causa
herpes febril o herpes labial. De todas formas, cualquiera de los dos virus puede causar
enfermedad en ambas áreas. Una infección"previa con uno de estos virus brinda una inmunidad
parcial al otro, haciendo que los síntomas del segundo sean más leves .

. Una de l_as complicaciones más· frecuentes d·e · lá infección genital por el VHS y que
generalmente afecta al sistema nervioso central ·es la meningitis aséptica. Aproximadamente un
tercio de las mujeres y 10% de los hombres ton infección primaria pueden presentar signos
meníngeos.

Tratamiento: no existe tratamiento para err_adicar el herpes "genital. Él aciclovir puede reducir la
duración de un brote pero no lo elimina.' El ·tratamie:nto es· más eficaz cuando se inicia
rápidamente, en lo posible· 2 días despÚés de la aparición' de los síntomas. Los antivirales
existentes reducen la propagación del virus activo a partir de las lesiones, disminuyendo con esto
el riesgo de contagio. También pueden reducir la gravedad de los síntomas durante el brote inicial.
Sin embargo, incluso el tratamiento precoz del primer at~que no evita las recurrencias.

Diagnóstico microbiológico: la sensibilidad de los métodos diagnósticos en general disminuye ·con

la edad de la lesión. En general, los mejores resultados se obtienen a pqrtir de lesiones vesiculares,
y las lesiones primarias arrojan mejores resultados que las recurrentes. En ausencia de lesiones
externas, en varones se deben recoger muestras Uretrales y·en mujeres tomas cervicales. También
debe considerarse léi extracción de sangre para estudios serológicos. Ef cultivo celular se considera
el método de referencia, su especificidad es virtualmente del 100%, pero los niveles de excreción
de virus, la calidad de la muestra y las condiciones de transporte (el calor afecta a la viabilidad del
VHS) influyen en su sensibilidad.

Los métodos moleculares de diagnóstico [Link]én tienen_ uná sensibilidad y especificidad

cercanas al 100%, con tiempos de respuesta cercanos a las 24 h. Actualmente las nuevas técnicas
de PCR a tiempo real totalmente automatizadas permiten la detección del VHS en un sistema
cerrado con bajos tiempos de respuesta· y bajo riesgo de_ contaminación. Además, permiten
simultáneamente la detección y el tipa do del VHS-1 y 2 en un sólo paso en base al análisis de las
diferentes temp~raturas de fusión de los ampHcones específicos de VHS -1 y 2.

Las pruebas de IFD tienen una sensibilidad y· especificidad limitadas, por lo que no se
recomiendan. El EIA sobre muestra de lesión tiene uria'sensibÍlidad variable.

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INFECCIONÉS DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN [Link]

Cervicitis Gonocócica:'
.

N. gonorrhoeae puede infectar la garganta, produciendo . faringitis gonocócica; el

endocérvix, ocasionando. una inflan.,aciól'\ con drenaje (.cerVÍcitis). Puede infectarse tambié.n el ano
y rec:to, prod~ciéndose proctit,is. Además puede extenderse a· otras pactes del sistema reproductor
de la mujer, a través del CE?rvix' y útero hasta las trompas de Falopio. En las trompas de Falopio la
. irtfección se llama EPÍ (enférmedad péÍvica inflamatoria), lo cual ocurre' entre el 10 y 15% de las
mujeres con gonorrea no tratada. Si la enfermedad se extiende más allá de la trompas de Falopio,
hacia el peri_toneo, se produ_ce una infección generalizadc1 en el abdomen {peritonitis).

También se ha .d:escrito que N. [Link] puede, invadir el torrente sanguíneo,

(gpnococemia) y; finalmente (más en. mujeres jó[Link]) establecerse en. las articulaciones (artritis
gonocócica). En raras ocasiones la gonorrea se transmite por vía' no sexual. Una mujer infectada
puede transmitir la infecciótl a
su hijo durc1nte el _parto, ocasionando .ul:la of1:almJa neonatal u
. oftalmia neonatoruín (conjuntivitis gonocócica). Las niñas pueden adquirir la enfermedad por el
contacto íntimo con algún objeto contaminado (como una [Link] húmeda), desarrollando entonces
vulvovagin_itis. •

Se estima que un 60% o más de las mujeres con gonorrea no manifiestan síntomas por lo
.. cual la enf_ermedad cursa asintomática [Link] el riesgo de contagio a las parejas sexua,les. El
, periodo medio de incubación. de la gonorrea se sitúa entre los 2 y los 5 días posteriores al contacto
: .s~xual con. una pareja [Link]. ·El síntpma- inicial más frecuente. es. una descarga vaginal y
aumento en la frecuencia urinaric1, así como molestias [Link] (disuria) .

Finalmente la gonorrea puede .producir cicatrices en las trompas de Falopio y esterilidad . /

permanente.

La gonorrea se asocia frecuentemente a otras enfermedades transmitidas sexualmente

(ETS). Casi la mitad de las mujeres con gonorrea se infectan también con Chlamydía, que puede
también producir esteri!idad. ,j

El diagnóstico de cervicitis gonocócica debe hacerse cultivando la secrec1on cervical

(endocervical) tomada con tórula en agar Thayer Martin Modificado. Se debe tener presente que
la tinción Gram directo de esta muestra no es diagnóstico ya que hay otras bacterias asociadas y
por acción de enzimas presentes en la muestra, las cocáceas Gram positivas se decoloran con
_.,:
·. facilidad, pudiendo confundirse con bacterias del género Neísseria. El esquema de trabajo de
cultivo e identificación de N. gonorrhoeae es el mismo descrito para el hombre.

Los exámenes para diagnosticar la gonorrea en las mujeres·comprenden:

- Tinción de Gram_del cuello uterino

- Cultivo endocervical para buscar de la bacteria
- Cultivo faringeo
- Cultivo rectal ·

,j

Alternativas Terapéuticas en Gonorrea Genital y Rectal en Embarazadas:

Azitromicina .r--..,
,_/
Espectinomicina
Ceftriaxona

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Cervicitis por Chlamydia trachomatis: los serotipos de la D a la K son los causantes de uretritis en
el hombre y cervicitis en la mujer; los Ll, L2 y L3 del linfogranuloma venéreo. Puede tener
múltiples puertas de entrada, siendo las más frecuentes la uretral, conjuntiva!, endocervical y
vertica'I. En la mujer produce una infección frecuentemente asintomática, pero de gran riesgo por
'. ser causal de infertilidad y embarazo ectópico. Se le ha asociado a uretritis, proctitis y conjuntivitis
'
en ambos sexos, y con cervicitis mucopurulenta, salpingitis aguda, Enfermedad Inflamatoria
Pélvica, bartolinitis y el Síndrome de Fitz Hugh Curtís en la mujer. También puede asociarse a
artritis séptica. Puede producir neumonía y conjuntivitis en el Recién Nacido. La i:oinfección con N.
gonorrhoeae es frecuente, y en general, si bien puede· comprometer los mismos órganos, las
manifestaciones clínicas producidas por· C. trachomatis suelén ser menos sintomáticas y muchas
veces asintomáticas. La infección asintomática en mujeres puede provocar daño tubario e
infertilidad.

Diagnóstico microbiológico: el estudio de C. trachomatis se realiza principalmente mediante

inmunoflurescencia directa con un 90% de sensibilidad, y no necesita viabilidad de la bacteria.
También hay kit de ELISA para el diagnóstico. Actualmente se cuenta también con PCR, con un
· 95% de sensibilidad. El cultivo es caro y complejo por lo que no se realiza en clínica.

En el caso de las mujeres, de acuerdo a las recomendaciones dél CDC para diagnóstico de
infección cervical por PCR, se pueden utilizar muestras de secreción endocervical u orina de primer
chorro pero además, bajo aprobación de la FDA, se puéde emplear la muestra vaginal cuando se
utiliza el Kit comercial Gen-Probe APTIMA AC2. No existen diferencias significativas entre el
rendimiento de las. muestras endocervicales u orina, incluidas las muestras de mujeres
asintomáticas para los· distintos métodos de PCR. Segúri numerosos estudios realizados, las
muestras de secreción vaginal tienen mayor rendimiento que las de orina para los procedimientos
· de PCR en mujeres. La tomá de muestra· vaginal tiene muy· buena aceptación entre las
adolescentes y es menos invasora que la muestra ~cervical por lo qúe• cuando no -es necesario
efectuar examen pélvico, constituiría la toma de muestra de elección. Para diagnóstico por un
procedimiento distinto a las técnicas de PCR, el CDC recomienda solamente el empleo de muestras
endocervicales, ya que la sensibilidad de estos procedimientos en orina de primer chorro es
inferior.

A pesar de lo anterior, en la actualidad el "gold standard" es la utilización de un anticuerpo

monoclonal conjugado con fluoi'esceína para el • diagnóstico·. de Urétritis Clamii:lial
(lnmunofluorescencia Directa para C. trachomatis). La prueba requiere 30 minutos y se basa en la
detección de cuerpos clamidiales extracelulares en una muestra obtenida por hisopado uretral.
· · Tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de 96%.

Cervicitis por Ureap/asma urealyticum: en la mujer tiene una alta tasa de colonización pero no
causa enfermedad. En algunas mujeres se encuentra en concentraciones relativamente altas en el
fluido vaginal debido a una respuesta inmunitaria deficiente. Esto puede causar infecciones
ascendentes como endometritis subaguda o cronica,' provocando infertilidad y en el caso del
embarazo causar complicaciones como aborto espontáneo, corioannionitis o parto prematuro,
según el momento de la infección. En el Recién Nacido está asociado a meningitis e hidrocefalia, a
cuadros de neumonía y en ocasiones sepsis neonatal.

Diagnóstico microbiológico: se dispone de productos comerciales que permiten el cultivo de

ureaplasmas en medios bifásicos como Mycotrim (Hana Biologics, Berkeley, Calif.) o en tiras con
pocillos que contienen los substratos liofilizados e inhibidores como en The Mycoplasma 1st Kit
(Sanofi Diagnostics Pasteur, bioMérieux, Internacional Mycoplasma) y que· permiten la
cuantificación y la determinación de la susceptibilidad de los aislados.

El medio NYC también permite el crecimiento de Ureaplasma urealyticum. El estudio de

este agente utilizando cultivos en medios enriquecidos, requiere de hasta 5 días de crecimiento. La
PCR posee alta sensibilidad y especificidad. La muestra a estudiar debe ser secreción endocervical.

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.)
. Cervicitis por Mycoplasma hominis: se asocia principalmente a vaginosis bacteriana, infección
polimicrobiana que ocasionalmente ·puede producir infécciones·as_cendentes.

.. /
Cervicitis por Mycop/asma genitalium·: ·
\

Diagnóstico microbiológico: el diagnóstico de M. genitalium por los métodos convencionales,

como el cultivo bacteriológico y las técnicas serológicas y- bioquímicas, resulta en extremo
laborioso y se necesitan hasta tres meses para obtener un diagnóstico confirmatorio. Por esto la
PCR es de gran utilidad y para este microorganismo se han notificado diversos genes .como -../
[Link] blanco para su identificación.

Esquema combinado de diagnóstico microbiológico de· ·ureaplasma urealyticum, Micoplasma

hominis y Mycoplasma qenitalium:

)
La muestra ideal es de secreción uretral en el hombre y secreción endócervical en la
mujer. Para obtener un mejor rendimiento, el paciente. no debe haber orinado en las 2 horas
previas a la re·álización dé la toma de la muestra. Se deben usar tórulas finas con varilla de
·alambre, de alginato ~álcicÓ o dacrón y con medio de transporte tipo Stuart-Amies.

Estos microorgan• sinos pierden viabilidad especialmente si las muestras se· resecan o se
someten a calor, por lo cual su procesamiento debe ser-inmediato. Si esto no es posible, se debe
emplear un medio de transporte, y como almacenamiento se debe mantener la muestra en
)
refrigeración el menor tiempo posible o congelar a -70 ºC si el retraso en el procesamiento es
superior a 24 horas (la congelación a -20ºC produce pérdida de viabilidad). Para el transporte de
muestras para cultivo, son válidos el caldo 10B de Shepard o el medio SP-4 (altamente nutricional
por la presencia de infusión cerebro corazón, extracto de levadura, peptonas y suero fetal bovino,
adicionado de Penicilina) los cuales están comercialmente disponibles. El transporte para la
realización de PCR puede realizarse en medio 2-SP si se va a investigar la presencia de M.
genitalium. El caldo SP-4 con. arginina y rojo fenol es apropiado para el enriquecimiento y el
·aislamiento de M. hominis y la adición de penicilina, anfotericina B y polimixina B permiten evitar
tas 'contaminaciones. El caldo 10B; se enriquece con urea para aislar U. urealyticum y con arg¡'nina
para M. hominis. La adición· de clindamicina o lincomicina (10 mg/L} convierte al medio en
selectivo para urea plasmas· y la adición de eritromicina (10 mg/L} en selectivo para M. hominis.

Para el aislamiento diferencial de M. hominis y U. urealyticum se utiliza el agai- A8 que j

también está comercialmente disponible. Las muestras -deben homogeneizarse antes de la .'"'
_/

siembra. En el caso de muestras líquidas se centrifugan a 600xg durante 15 minutos y se inocula el

sedimento. Para neutralizar la posible presencia de antibióticos, anticuerpos y otros inhibidores; es
muy importante que las muestras se diluyan antes de la siembra, lo que ya ocurre al utilizar el
medio de transporte. Se inoculan diluciones seriadas en caldo 10B y agar A8, incubando los caldos '- ..../

en atmósfera aerobia y las placas en 5-10% CO 2 a 37ºC. Los caldos se deben observar durante 4
días para detectar signos de alcalinidad y las placas de cultivo se incuban 7 días antes· de
descartarlas como negativas. La búsqueda de colonias en la superficie del agar se re.a liza utilizando
una lupa (x20 o x60 de aumento total}. La presencia de U. urealyticum se pone de manifiesto
habitualmente a los 1-3 ·días por un cambio de color debido a la ureása (viraje de color a fucsia} y
se observan colonias marrones granulares de entre 15 a 60 µm de diámetro; las colonias de M.
hominis tienen aspecto de "huevo frito", y se observan a los 2-4 días con un tamaño entre 200-300
µm de diámetro. Esta identificación es presuntiva y la definitiva requiere estudios de inhibición -del
crecimiento o mediante PCR.

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1
Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana:

Mycop!asma y Ureap!asma. urea!yticum ·son naturalmente resistentes a todos los B-

lactámicos, glicopéptidos, sulfonamidas, trimetoprim, polimixinas, ácido nalidíxico, y rifampicina.
Se ha detectado últimamente resistencia a tetraciclina tanto en M. hominis como en Ureaplasma
urealyticum debido al transposón tetM y a fluoroquinolonas. La prueba de susceptibilidad
antimicrobiana se realiza utilizando el método de dilución en caldo con diferentes medios
dependiendo del microorganismo a estudiar. Los medios son:

Ureaplasma (agar A8 ocaldoShepard's 10B} . .

M. hominis (agar y/o caldo SP4 and agar.111odificaélo Hayflick's)

La prueba debe incluir:

• Eritromicina (Ureaplasma spp.)
• Tetraciclina
• Clindamicina (M. hominis) .
( ·,
• Levofloxacino

Tratamiento:

Como la U.N.G. es un s.índrome que _pueden causarlo diferentes mlcroorganismos que responden
de manera distinta al tratamiento, los resultados no son. homogéneos. Las recomendaciones
actuales se basan en la infección Clamidial. Los antibióticos utilizados también son efectivos contra
[Link]!yticum, aunque un 10% de ellos son resist_entes a las tetraciclinas y por lo tanto
debe [Link] eritromicina en su reemplazo.

Doxiciclina
Tetraciclina
Eritromicina
Azitromicina

'-
Vulvovaginitis por Trichomonas vagina/is: .este protozoo parasita ·el lumen genitourinario y
presenta mayor incidencia entre mujeres d.e 16 a. 35 años. De acuerdo a estudios realizados. en
Chile,
. en los últimos treinta años la prevalencia
. observada
.
en [Link] 30 a 50 años alcanzó el
: .
12% y en mujeres controladas en policHnico de enfermedades venéreas y prostitución el 3-1,4%. En
adolescentes embarazadas, la [Link] fue de 5,6% .en Antofagasta y_de 12,9% en
Valdivia. En Santiago, adolescentes que consultan por leucorrea y vulvovaginitis presentan una
frecuencia de 10% .

. Un trastorno frecuente en [Link] infección es la leucorrea. El flujo vaginal se caracteriza por

ser espumoso, amarillo verdoso, de mal olor, con dolor o irritación vulvovaginal y suele ir
acom·pañada de disuria ..El pH vaginal s.e ~[Link]' aumentado por sobr~ 4,7. '
. -
La infección con este parásito está asociada con uretritis, vaginitis, cervicitis, enfermedad
inflamatoria pélvica e infértilidad tubárica. ·En e·mbarazadps se le ha asociado además a ruptura
prematura de mebranas. Puede presentarse en. forma asintomática .en un 10 a un 50% de los
casos, de los cuales un 50% podrían presentar· ~íntomas de infecció~ dentro. de los 6 meses
posteriores. La mujer suele reinfectarse por conta'c:to sexÜal con el hombre, que suele actuar como
porta~or asintomático. ·· ·- · -

Tratamiento: debe..a~ministrarse M~tronici'azol al paciente y a su par~ja sexual te~ga síntomas o

no.

Diagnóstico microbiológico: para el diagnóstico se debe utilizar secreción vaginal, la cual se debe
mezclar con 1 a 2 mL de solución salina y luego observar en forma directa en el microscopio para

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identificar el parásito;· este procedimiento aunque de bajo costo tiene escasa sensibilidad.
También se puede utilizar orina de primer chorro para l_a observación.

La sensibilidad del método de observación a fresco depende en gran medida del período
en que se toma la muestra, siendo óptimos para la recolec"ción-dé secreción vaginal los cuatro días
premenstruación y seis días postmenstruación. En el período intermenstrual hay pocos parásitos.
Asimismo, la muestra debe ser tomada idealmente 48 horas después del ·acto sexual y siete· días
después del uso de antisépticos ··locales: tn las niñas, el · período óptimo es el de . mayor ---"
sintomatología. A su vez las muestras deben ser mantenidas a 37ºC con el objeto de evitar pérdida
de movilidad del protozoo, y e~amhiárlas en el menor tiempo posible luego de su obtención.

Vulvovaginitis por Candida sp.: esta levadura está asociada a aproximadamente un tercio de
todas las vaginitis {vulvovaginitis) en mujeres en edad fértil, aunque también pueden aparecer en
niñas y mujeres postmenopáusicas. No se ha establecido relación epidemiólógica con el número
-,
./

de parejas sexuales, ni con la frecuencia de las relaciones, pero sí parece existir alguna relación
con el sexo·oral-genitaL En la etiología participan levaduras del género Candida, aunque también
se incluyen vulvovaginitis producidas por Saccharomyces cerevisiae, que representan
aproximadamente un 1% de los casos. C. albicans es la causa de un 80-90% de los casos, seguida
de C. g/abrata, C. parapJilosis, y C krusei.

··La vulvovaginitis se caracteriza por ser una infección de la mucosa vagirialy semimucosa
vulvar. Es frecuente-durante el :embarazo y en mujeres sexualmente activas. Se· caracteriza por
·aumento del flujo vaginal (leucorrea) asociado a quemazón-y prurito. La leucorrea es blanquecina
.)
y cremosa {como leche cortada) y se adhiere a las paredes vaginales. La ·mucosa vaginal y la piel de
·,
la vulva presentan un color rojo intenso. El pH vaginal se mantiene $4,5. ../

· La clínica es muy semejante a la Uretritis causada por Chlamydia, con la cual clínicamente
se confunde.

Tratamiento: el tratamiento de elección es el Fluconazol ó ltraconazol. ,,./·

Diagnóstico microbiológico: el· diagnóstico se realiza identificando Candida en el exa'men

microbiológico directo o con Tinción Gram, de una muestra de secreción obtenida por hisopado
vaginal. De igual manera, se siembra en agar Sabouraud, agar sangre o Cromoagar Candida, en
aerobiosis a 37ºC. Para ·el diagn·óstico• de C albicans ·se debe utilizar la prueba del túbulo
germinativo para su identificación.

Prueba del túbulo germinativo o efecto Reynolds Braude:

Aproximadamente el 95% de las muestras de Candida albicans producen túbulos

germinativos, una propiedad compartida ton [Link]á y C. dubliniensis.

Procedimiento: sembrar en forma abundante el hongo sospeéhoso en un tubc{conteniendo 0,5 a 1 ,_/

mL de plasma o suero humano o animal. Incubar por 2 horas a 37°C. Después·de la incubación,
tomar una gota de la suspensión y colocarla sobre un portaobjetos. Observar con el microscopio a
poco aumento la presencia de tubos germinativos·. Un tubo germinativo se define como un
apéndice con la mitad de ancho y 3 a 4 veces el largo de la célula de la cual emerge. En la mayor
parte de los casos no existe constricción·· en el origen del tubo: ge_rminativo Las células
levaduriformes que dan positiva la prueba emiten túmulos· germinativos qué dan la imagen de una
calabaza.

Un test diferencfal·entre C. álbicims y C. dubliniensis es el crecimiento· a 42ºC. · C. 'albictms

da positivo al test en cambio C. dubliniensis da negativo. ·

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En general, en el diagnóstico microbiológico de la UNG esta se demuestra por:

• Ausencia de diplococos Gram ñegativo intracelulares.

• Al menos 4 PMN por campo [Link]ón 100X.
• Cultivos de gonococo negativos.
• Exámenes para C trachomatis y U. urealyticum espe~íficos.

La muestra uretra[ debe obtenerse al .menos· déspués de 4 horas de la última micción,

idealmente en la mañana, y a 4-6 cm del meato urinario.

¡',~

Vaginosis Bacteriana (VB):

Es uri proceso patológico que afectaJa vagi_na y se cq11sider.;i un síndrome por alteraciones
de la microbiota vaginal (disbacteriosis) que se trac;iuce en cambios fisicoquímicos. de las
. secreciones vaginales. Se caracteriza por presentar una secreción vaginal anoqnal con disturbios
en el ecosistema vaginal con desplazamiento de Lactobadllus por otros [Link] como
Gardnerella vaginalls y bacterias anaerobias como Bacteroides spp., Prevotella spp.,
Peptostreptococcus spp. y Mobi/uncus spp. La cantidad de _es.tos rnicroorganismos se incrementa
_ [Link] 100 y 1000 veces en muje_res convag(nosis en compa~ación con. mujeres sanas. Además, la
vaginosis [Link] se carac:teriza _por .. grande_s. concentraciqnes .de enzimas bacterianas,
incluyendo fosfolipasa A2, mucinasas y neuraminidasas, así como endotoxinas e interleukina-1.

Dado que la enfermedad no produce un flujo de células sanguíneas blancas (es decir cursa
sin una respuesta infl~matoria), se 1~. considera una vaginosis y no una vaginitis. Además, la
presencia de una cantidad muy anormal de bacterias tanto anaeróbicas como aeróbicas, con
predominio de anaeróbicas, le asigna el adjetivo de "bacteriana" (Vaginosis Bacteriana).

Existe controversia sobre la transmisión sexual de la vaginosis bacteriana, ya que puede

presentarse tanto en mujeres sexualmente activas como no, aunque en mujeres con vaginosis se
observan mayores porcentajes de infección por.e. trachomatis y N. gonorrhoeae ..

Estudios recientes sugieren que la_ VB p_uede ser un factor causante de la rotura prematura
de . las membranas y parto prematuro, al estar . asociado. con Corioamnionitis, Endometritis
posparto e Inicio prematuro de trabajo de parto.

El estudio de la VB se basa principalmente en las características de la secreción vaginal;

razón por la cual es relevante señalar en prin:ier término la condición de normalidad de este
exudado.
. '•
Características normales de la ~ecreciónyaginal:
.

- Inodoras.
- Claras o blancas.
-Viscosas.
- Homogéneas o algo floculentas con e·lef'!le_ntos·aglÚtinados. ·
- pH ácido < 4,5.
-· No fluyen durante el examen del espéculo ..
- Sin neutrófilos pol_imorforiucleares..(PM~s).

Un diagnóstico de VB se basa en la presencia de cuando menos tres de los cuatro criterios

clínicos propuestos por Amsel y cols. y establecidas como estándar para indicar la presencia de la
enfermedad. . . . . , . .. . . .

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1) Descarga fina, blanca. [Link] y homogénea .

. 2) pH vaginal superior a 4,5.. . . .
. 3) Prueba de amina positiva (olor a ·pescado tras aiiadir a la muestra KOH al 10%).
4) Presencia de más de 20% de .Células Clave o c;lue Cells en preparación salina a fresco de ./
la secreción vaginal ob·servadas en [Link] aumento 40X.
- • • •• "• •• ' ",.. • ' p .• •'

El uso de sólo 2 de .los 4 criterios clínicos una prueba de "olor" a amina positiva y la
.· presencia de Clue Cells, .permite hacer un diagnóstico exacto y rápido de la VB sin afectar la .j
. [Link], según Thomas~n y cÓL. . . .. . .

Criterios Diagnósticos de VB:

. El diagnóstico microbiológico de la VB se realiza .mediante tinción de Gram de la secreción

vaginal, determinando. la cantidad. relativa de los morfotipos característicos de la micróbiota
vaginal alterada (bacilos Gram positivos, Gram negativos y baéilos Gram positivos curvos
característicos del género Mobiluncus) y la presencia de Clue Cells ·que corresponden a células
epiteliales tapizadas de bacilos Gram positivos y Gram negativos que hacen perder los contornos
de las células. El cultivo de Gardnere/fa vagina/is no es una herramienta diagnóstica adecuada por
su baja especificidad y cuando se realiza, debe emplearse agar sangre humana o agar HBB (human )
blood bilayer) usando como base agar CNA (colistín y ácido nalidíxico) e incubando en
. _)
. rnicroaerofilia a 36±12(. Es importante considerar que G'. vagina/is se encuentra en 5 a 60 % de las
mujeres sanas, por lo tanto un culti_vo positivo para esta bacteria es insuficiente para diagnos~icar
VB sin el soporte de evidencias clí[Link] y otras pruebas de laboratorio.

_ La observación afresco de la secreción de una mujer con VB permite observar Mobiluncus

como un bacilo móviL Este anaere>bio, según algunos autores, se considera incluso más útil como
marcador de diagnóstico para la enfermedad _que Gardnere/la. Los Mobiluncus tienen forma de
media luna que se doblari y se trasladan como tirabuzón y se mueven en forma de serpentina.

pescarga homogénea: se observan descargas vaginales _blancas o blancogrisáceas no inflamatorias

en el introito.

pH vaginal: se mide cori un papel de pH sujetado con fórceps e introducido en la descarga vaginal, ' .../

con precaución para evitar las secreciones menstruales y cervicales las cuales tienden a ser 1
alcalinas. El pH en las pacientes [Link] VB es superi~ra 4,5 (p_or lo [Link] es de 5,0 a 6,0). Un \
j
pH vaginal inferior a 4,5 excluye el diagnóstico de VB. El pH de las secreciones del endocérvix es
superior al de las se_crecio_nes vaginales, por consiguiente, las secreciones _deben ser muestreadas .j

sólo en la vagina.

Prueba de aminas: las _aminas (trimetilamina, putrescina y cadaverina) son producidas por la
microbiota vaginal mezclada y se detectan cuando las secreciones vaginales se mezclan con KOH
10% en un portaobjeto o cuando una tórula con secreciones vaginales se sumerge en un. tubo de
ensayo que contiene KOH 10%: El ·olor de las aminas se caracteriz~ porque es semejante al olor a ~-
, .. /
pescado, y se produce cuando una gota de descarga se mezcla con una gota de KOH al 10 %. No se
produce este olor en ausencia de_. VB. El olor de [Link] puede encontrarse en mujeres .con
tric!Jomoniasis. La prneba p~ amirias empl,eada sola predice~ el. diagnóstico. de VB en forma exacta
en el 94 % de las pacientes.

Clue Cells: corresponden a células epiteliales escamosas con tantas bacterias adheridas a su
superficie que el bord~ de las células. se torna oscuro. Las células vaginales [Link]
generahyiente tienen [Link] característicos. La presencia de-due cefls. en;el exa_men en fresco, se
[Link] diluyen<:lo la .secreción en 1 mL de solución ~alina y. observando al .microscopio .
.Generalmente más del 20% de _las células epiteliales d.e )a mujer. con. VB tienen ._la apariencia
distinta del borde dentando. Amsel y col. han mostrado que una preparación positiva a clue cells
significa la presencia de VB con una especificidad del 90% o superior. Las pacientes con VB pueden
tener células epiteliales que no son clue ce lis.

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Enfermedad inflamatoria pélvica {EIP}:

¡''
Comprende las infecciones que afectan los diferentes órganos pelvianos {salpingitis,
endometritis, peritonitis pélvica). Dentro de los agentes causantes de EIP se encuentran patógenos
de transmisión sexuaf como C. tracfiomatis~ N. gonorrhoeae, M. homiríis; solos o asociados, y otros
integrantes ·normales ·de la microbiota vaginal como E. coli, Streptotoccus spp., anaerobios como
Bacteroides spp. y Peptostreptococcus spp., en general asociados. La incidencia de los diferentes
¡'. agentes es variable de un país a otro.

La vía de diseminación es la ascendente desde el cérvix {complicación de cervicitis) o la

vagina. Existen factores de riesgo para que este síndrome ocurra: la cervicitis por N. gonorrhoeae o
C. trachomatis, múltiples parejas sexuales, uso de dispositivos intrauterinos {DIU) y la edad {los
jóvenes constituyen el principal grupo de riesgo). Como secuelas producto de una EIP se puede
producir infertilidad por obstrucción de las trompas de Falopio.

Diagnóstico microbiológico: como muestra se· utiliza líquido peritoneal. Se realizan cultivos para N.
gonorrhoeae, bacterias aerobias y anaerobias; bú[Link] de antígenos pára C. trachomatis °(ELISA,
IF o PCR) y cultivo para Mycoplasma.

Sífilis:

La sífilis en la mujer cursa con las mismas etapas que en er hombre de modo que los
métodos de diagnóstico son los mismos. En la sífílis· príma'riá eri la mujer el chancro aparece en el
sitio de infección (cervix, boca, área perianaly ario}, generalmente sobre la vulva o la vagina.

La sífilis también puede infectar á Un feto durante el embarazo, causando abortos,

mortinatos, prematurez, hidrops {edema subcutáneo generalizado} no inmUnológico, muerte
peri natal, y ·dos grandés síndromes clínicos: Sífilis congénita temprana y sífilis congénita tardía.
. . .. . ~

Sífilis Congénita Temprana: se refiere a las manifestaciones clínicas que se presentan durante los
primeros dos años de vida, pudiendo ser detectadas desde el nacimiento o durante el período
antes mencionado.

Las manifestaciones más características son: .

Hepatoesplenomegalia: se presenta hasta en el 50% de los casos

lcteticia: se presenta hasta ·en el 33% · de los· casos, es secundaria a hepatitis la que puede
agravarse al iniciar el tratamiento con penicilina y puede persistir varios meses.

Lirifadenopatíás geheralizadas: se han descrito en 30·- 50% de los casos. -·

Hematológicas: anemia, Coombs n·egátivo, leucopenia o reacción Leucemoide, trombocitopeni a

con petequias y púrpura ocurre en aproximadamente 30% de ios pacientes .. · ..

Rinitis: se presenta entre la primera ·semana y el tercer mes de vida, se caracteriza por descarga
mucosa (con alta carga de espiroquetas} que se vuelve progresivamente ·más p·rofúsa y
ocasionalmente es sanguinolenta, puede haber infección bacteriana secundaria; que la torna
purulenta.

Mucocutáneas: ocurren en 15 - 60% de n"iños infectados. La lesión ·cutánea más común es el

exantema maculopapular que es oval;· rosado o 'rojo que evoluciona a cobrizo, con fina
descamación especialmente eh palmas· y plantas. Otra forma de lesión cutánea es el pénfigo
sifilítico que afecta palmas y plantas, las lesiones pueden tornarse hemorrágicas y al romperse

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dejan áreas denudadas que dan lugar a maceración y costras. Otras, lesiones son los condilomas
que se presentan en áre,~[Link] mayor temp 7r,atura corporal co~o la regió!) perianal o perioral.

Lesiones óseas: son· las más frecuentemente encontradas en,sífilis congénita temprana no tratada,
la ;osteítis, periostitis y osteocondritis (distrofia metafisiaria) se presentan en el 80 a 90% de los
[Link].

\
Síndrome Nefrótico: es la principal manifestación renal que generalmente se presenta entre Íos 2
a 3 meses de vida. , , ·
',_.,/

---,
...._,,/
.Sistema nervioso central: el compromiso ,del .SNC puede ocurrir hasta en el 60% de los pacientes,
detectándose únicall1('.!nte mediante estudio del LCR cuya principal características es la pleocitosis
. que puede ser tan leve y t_ener solo más de 5 leucocitos/mm3,. proteínas > 45_ mg/dl, _sin olvidar
. ,que el neonato puede tener _hasta ?S leucocitos por mm3 y hasta 180 mg/dl. Además de estos
hallazgos podemos tener_ un. VDRL reactivo en LCR en ausencia de otra evidencia de compromiso
del SNC. (El VDRL no puede ser sustituido por RPR, porque esta prueba no está estandarizada en
LCR).

_j
Oculares: incluyen corioretinitis, glaucoma, uveítis, cataratas.

Sífilis Congénita Tardía

' __;

, Son malformaciones o estigmas debidos a inflamación o escaras causadas por la infección

durante la fase temprana. Se presentan después de los 2 años de vida y pueden ser prevenidas
cuando se da tratamiento adecuado durante el embarazo o durante los primeros tres meses de
vida extrauterina.

Alteraciones en la Dentición: anomalías de los incisivos centrales superiores permanentes, dientes

separados, más cortos que los incisivos laterales .

. Alteraciones Oculares: se ()bserva queratitis intersticial que puede ser detectada en pacientes
· ._ent~e los 5 y los 30 años [Link], su_ curso en _recurrente y puetje llevar a glaucoma u opacidad
cornea l.
.. ,/

Alteraciones Auditivas: la sordera . por compromiso . del VIII - par craneal. de . nervios. Puede
----.__
presentarse a los 10 años devida pero puede retrasarse hasta los 40 años. La sordera puede ser
. ./
uni o _bilateral. Puede haber compromiso de la rama coclJiar dando lugar a vértigo.
~-....,/

Nariz: la rinitis puede ll~var a d~strucción del cartílago nasal. resultando en hundimiento del
puente nasal que se [Link] nariz en silla de montar.
. ' .
Alteraciones Óseas: como ~ecuelas de la periostitis destacan la frente olímpica, la tibia er¡ sable, el
engrosamiento de la unión esternoclavicular. Las rodillas son las más afectadas.

Neurológicas: incluyen retardo mental,,hidrocefalias, convulsiones, anomalí[Link] pares craneales

· incluyendo ceguera y sordera.

Chancroide:
'-_/

En las mujeres, la ubicación más ,común de las úlceras es en los labios mayores de la
vagina. Pueden presentarse úlceras que aparecen en superficies opuestas de los labios genitales.
Otras áreas que también pueden resultar comprometidas _son los labios menores, el área entre los
genitales y el ano (área perianal) y la parte interna de lqs mµslos.: Los síntomas. más comunes en
las mujeres son micción y relación sexual dolorosas.

Los métodos de diagnóstico son los mismos que los descritos en el hombre.

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Herpes genital:
/•
En las mujeres, las úlceras aparecen en la vulva, dentro y alrededor ·de la vagina y en el
cérvix. La prevaiencia de herpes simplex genital o tipo 2 {VHS-2) en mu}erés embarazadas puede
alcanzar hasta 33%. Se estima que aproximadamente 1 a 3% de las mujeres adquiere cada año la
infección. La adquisición ·durante el e'mbarazo es aproximadamente dé 2%. La transmisión al hijo
ocurre principalmente cuándo la mujer embarazada adquiere una infección primaria. La
transmisión es de 30 a 50% cuando la infección primaria ocurre cerca del momento del parto. La
mayor transmisión {85%) ocurre durante el parto. Sin embargo, también puede ocurrir transmisión
intrauterina (5-8%) y post-nataf {8-10%) .. Las manifestaciones en la mujer embarazada son
principalmente bajo la forma de herpes genital localizado, muy raramente ocurre diseminación
cutánea y visceral, situación de elevada mortalidad (50%}. La infección en el niño, si ocurre en las
. primeras 20 semanas del embarazo, púede'provocár aborto en 25%, malformaciones cerebrales,
cicátrices, corioretinitis y Retardo del Crecimiénto· Intrauterino. Si ocurre después de las 20
semanas, puede causar parto prematuro, Retardo del Crecimiento Intrauterino; o herpes neonatal.
Esta condición clínica tiene tres formas de presentación, las dos primeras de elevada mortalidad y
secuelas: herpes diseminado y·encefalitis herpética o infección localizada en piel, ·ojo y boca.

Linfogranuloma Venéreo:

En la mujer la manifestación es en el introito, pared vaginal, zona perianal. Produce

generalmente linfadenitis inguinal dolorosa unilateral, formas enanas herpetiformes fugaces y
foliculares peripubianas. Muchas veces en la mujer, el linfogranuloma venéreo suele · ser
asintomático. Los métodos diagnósticos son iguales que los descritos para el hombre.

Virus Papiloma Humano (VPH): otro agente de ITS en hombres y mujeres

En la actualidad, dentro de las ITS, la infección por Papilomavirus es la más prevalente.

Además, desde la aparición del SIDA es una infección que ha generado cuadros muy severos en
estos pacientes. La infección genital por Papilorriavirus se transmite por contacto sexual, aunque
también puede transmitirse perinatalmente; así como desde lesiones en mimos y probablemente
por fómites.

· Existen más de 120 genotipos diferentes de Papilomavirus los· cuales· difieren en cuanto a
los tipos de epitelio que infectan. Algunos infectan sitios cutáneos, mientras otros infectan
superficies mucosas. Se estima que más de 35 h·an sido detectados en relación con enfermedad
genital, aunque el VPH 6 y 11 son responsables de más del 90% de las lesiones genitales. Muchos
pacientes con verrugas genitales b · Condilomas Acuminados· ·pueden estar infectados
simultáneamente con los genotipos de "alto riesgo" VPH 16 y 18, que suelen ser responsables de
lesiones subclínica, que se asocian con neoplasia intraepitelial y cáncer anogenital. Ambos
genotipos causan el 70 por ciento de todos los tipos de cánc·er cervical.·

Existen casos en que la madre puede transmitir los tipos 6 y 11 del VPH al niño lo cual
puede causar en el infante el desarrollo de la papilomatosis respiratoria recurrente, una
enfermedad en que las lesiones benignas del tracto respiratorio pueden causar afonía (ronquera);
·- y en algunas situaciones, dificultad para respirar.

En la boca y garganta el virus del papiloma humano produce el papiloma oral y el papiloma
larírigeo. También producen el papiloma de la conjuntiva del'ojo y el papiloma nasal.

Habitualmente la enfermedad cursa·como uha infección subclínica, lo cual probablemente

influye en la mayor prevalencia de la-enférmedad. Posee un periodo de incubación muy variable
de 3 a 4 meses, aunque algunas lesiones aparecen ya a las 6 semanas o hasta 2 años después de la
inoculación.

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Los VPH pueden infectar cualquier tipo _de epitelio escamoso. Por tanto, la infección más
frecuente va. a ser en epitelios de extremidades (ve~rugás: vúlvar~s· y plant~res), pe~Ó la infección
de mucosas gen ita le~ va a ser la résponsable de .diversas complicaci~nes ~o~o son el carci~oma de
~érvix y diversos ca'rdncimas gerilt~les. Las lesiones apáre¿en en' zonas que se han· traumatizado
durante la relación sexual, y pueden ser únicas o múltiples, habitualmente aparecen entre 5 y 15
· lesiones con un diáinetr~ de 1 a 10 :mm. A veces dan [Link]ár a grandes placas por creci~iento de las
diversás lesiones, sobre todb en. pacientes. inmurio~uprimido~--Y .diabéticos. En varones
i_ncircuncisos la cavidad prepucial es la más afectada, mientras que erí varonés circuncindados el
cuerpo del pene es la zori~ más 'afectada. El escroto, ingles, pe~iné y ·zona anal,· púeden estar
. afectadas. En .mujeres, las lesiones afectan labios mayores y ,menores, clítoris, ineato uretral,
periné, zona anal, vestíbulo~ intrQi,to, vagina y_ ectocérvi_x. Lá localizáción anal se asocia en muchas
ocasiones a la práctica dé_,sexo anal, y suelen ser más}rec~er¡tes en varones homosexuales. El
.meato
'-
urinario se afecta
' .
erí'
..:
el 20~25%
. ' . .
de
.
los
. varone~ .y 4-8%
.
de las mujeres
·. ..
.
~ '

_ Los condilomas pueden diferenciarse en tres grandes grupos: Acuminados: lesiones en

forma de "coliflor¡': Formas papúlosás, habitualmente de color moreno· suelen estar producidas y
por VPH-16. Lesiones maculosas;· pueden adivinarse por mínimo·s cambios de color en las mucosas
. genitales, la presencia de ·vPH se pone de manifiesto por la aplicación· de á_cido acético.
- . . ·. . . . ·-

Actualmente se dispone ele vacunas profilácticas contra los· ge~~tipos de VPH 16 y 18

(bivalente) y VPH 6, 11, 16 y 18 (tetravalente), las cuales han demostrado una alta protección - ..
confra infecci~nes de est~s-~[Link]>~. ·. · · ·. · ·

Diagnóstico microbiológico: detección del genoma viral a partir de las células infectadas, ya sea
directamente por hibridación con sondas específicas o mediante una amplificación genómica
previa aplicando la PCR. El virus no se puede cultivar in vítro ni modelos animales en los que se
pueda experimentar.

Por otro lado se han desarrollado técnicas moleculares para identificar los genotipos más
recurrentes en los cánceres invasores en el mundo. La más utilizada hasta la fecha es la detección
del ADN viral mediante el método de captura de híbridos (hybrid capture) aprobado por el FDA, el
cual permite identificar a los 13 genotipos de VPH responsables de más de 95% de los cánceres \

cérvico-uterinos en el mundo, es decir los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.

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~8~T8QINT~~I.N8b~~ .· . ,/

)
La diarrea aguda es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en los países
en desarrollo. Se le asocia a aproximadamente 2 millones de muertes en el mundo por año,
especialmente niños debido a una mayor susceptibilidad y contacto con los agentes causales. \
. /
Como síndrome diarreico, posee origen infeccioso y no infeccioso. En este Capítulo se revisarán las
causales infecciosas.

La infección gastrointestinal es causada por diferentes agentes infecciosos tales como

bacterias, virus y parásitos, y la epidemiología depende, entre otros factores, del hospedador,
estación del año, exposición, lugar geográfico y estrato soda económico. Tradicionalmente el
acceso al agua potable ha marcado notables diferencias en las prevalencias de los agentes
infecciosos en la población humana. En este contexto, está bien establecido que el_ agua
·contaminada es una importante fuente y resefrvorio deagéhtés causales de diarrea en los países
en desarrollo. Según las estimaciones que ha hechó la OMS, más de 1.100 millones de perso~as a
nivel mundial. no tienen acceso a fuentes de agua potable y 2,.400 [Link] no tienen servicios
, sanitarios básicos, todo lo cual signifka un ,gran desafío de la salud pública en Íos países. Al
respecto, según un estudiq de la Superintendencia .de Servicios Sanitarios (SISS) realizado en el
'
'/
1

y
2010, Chile urbano aJcanz9 plen_o acceso a agua potable alcantarillado, lográndose un 99,8% de )

cobertura en el país. Además, los sistemas de evacuación de aguas_ servidas mediante _cañerías
llegaron a cubrir a un 95,8% de la población urbana. El año 1994, el tratamiento de aguas servidas
era prácticamente inexistente en. el. país. Desde el año. 2000, cuando se publicó la norma de
emisión de residuos líqÚidos, el proceso de. tratamiento se aceleró significativamente. El índice
.· que ha logrado nuestro país, es más alto que países como Argentina, que alcanza un 90%, Brasil ,_.,!
1

(80%) y Colombia (74%). Sólo es superado por Uruguay, que cuenta con una cobertura de 100%. ~
.. )

Además del. agu~, existen también otras fue~tes de infección y vías de transmisión
asociadas a la diseminaci9n de_ los emeropatógenos, incluyendo el consumo de alimentos
contaminados y la transmisión persona a persona,:

·n principal rie~go, de la diarrea es la deshidratación por lo cual el tratamiento inicial se .

otienta á la rehidr~ta~ióndel pa¿iente i~cluyend~ s,ales, para lo cual s~ utilizan soludónes de
rehidratación oral recomendadas por la OMS que poseen NaCI, NaHCO 3 (o citrato
sódico), KCI y glucosa. Bajo ciertas circunstancias se necesita además terapia antimicrobiana
por la gravedad de la enfér'medad o poíel riesgo de complicaciones, según el tipo de paciente. Un
tratamiento anti microbiano supone la necesidad de conocer la epidemiología local y los perfiles de
resistencia de las bacterias involucradas.

Los enteropatógenos pi'odu_ceri diarrea a través de diferentes mecanismos: .

l. Promoción de-'la sécreció[Link] por enterotoxinas sin causa·r daño de la mucosa:
Staphylococcús aureus, Baci/lus cereus yClostridium botulinum.
2. ·oaño deJa ·mu_cósacausados por mediadores citotóxicos con invasión o no de los
te)idos. Se obsérva en la mayoría de las bacterias enteropatógenas.
3. Expresión de Ínvasinas que inducen la respuesta inmune del hospedador iniciando un
proceso endocítico que cCJnl!eva a la invasión tisular y destrucción de la mucosa. Las
bacterias. penetran la capa superficial de la mucosa, y rara vez alcanzan el torrente
circulatorio como en el caso de Shigella spp y E. coli enteroinvasiva. Existen otras
bacterias que no sólo invaden la. mucosa sino. que tar:nbién penetran lcis vasos
sanguíneos dé la submucosa y
se diseminan •Sistémicamente, como en el caso de
Sa/monella Typhi y Salmonella Paratyphi que causan Fiebre Entérica, cuadros
sistémicos caracterizados por fiebre, cefalea, vómitos y constipación.
4. Lesión de la estructura de la mucosa con atrofia de la vellosidad: Rotavirus.

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( 5. Los enteropatóg enos pueden producir respuestas inflamatorias en la mucosa y
\__
contribuir a la lesión.

La diarrea se debe al aumento de la secreción intestinal como resultado de una

enterotoxina o un mediador citotóxico; ó se debe a la' disminución de la absorción intestinal
secundaria al daño tisular e inflamación. A esto se suma la liberación de mediadores de la
inflamación produciendo exudación de líquidos y proteínas, así como la alteración de la movilidad
intestinal.
e Aspectos clínicos:

La diarrea se define como un aumento del contenido líquido, volumen o frecuencia de las
deposiciones. En el caso de la diarrea infecciosa a menudo se acompaña de náuseas, vómitos o
cólicos. Si la diarrea se manifiesta en meno's de i4 'días, se considera diarrea aguda y si la duración

(
es mayor a 14 días, se le considera crónica.

Las características de la diarrea permiten clasificar las infecdones gastrointesti nales en diarrea
acuosa o secretora y diarrea invasiva o disenteríá:.

Diarrea secretora (también denominada toxigénica o acuosa}: diarrea acuosa de alto volumen, en
ausencia de sangre, pus, dolor abdominal intenso o· fiebre. Generalmen te es producida por
bacterias productoras de enterotoxina s. En este caso, intervienen mecanismos de patogenicidad
bacteriana que afectan el intestino delgado proximal, lugar donde se produce más del 90% de la
absorción fisiológica de fluidos.

Diarrea disentérica (también denominada invasiva, exudativa · o mucosá): deposiciones mucosas

(presencia de moco y pus} y/o sanguinolentas frecuentes y de volumen escaso a moderado, ·que
pueden estar acompañados de tenesmo, fiebre o dolor abdominal intenso: En este tipo de diarrea,
la patología se centra en el colon, porción intestinal.· donde los microorganis mos causan
inflamación y destrucción de la mucosa· por invasión directa o mediante la producción de
citotoxinas, lo cual explica la presencia de pus·y sangre en las deposiciones. Sin embargo, no
. origina una pérdida importante de fluido, debido a que la capacidad-de absorción y secreción del
colon es mucho menor que la del intestino delgado. ·
(

r Gastroente ritis: es un síndrome caracterfzad o por los ~íntomas gastrointest inales como
náuseas, vómitos, diarrea y malestar abdominal.
r

. Enterocoliti s: inflamación que involucra 1~ mucosa tanto del intestino delgado como del
grueso.

Características asociadas al tipo de diarrea

Característica .Observada .Diarrea Acuosa . o Secretora Diarrea Mucosa, exudativa o
(Toxinas) disentérica (Invasión)
Consistencia de las deposiciones Acuosa Suaves , (semilíquidas o
pastosa}
Volumen de deposiciones Alta - .
Bajá
Fiebre No ..
Sí
Vómito Sí ·- No
r· Deshidratación Sí '• Leve
Tiempo de inicio . Pocas horas a 2 días 1 a 3 días
Presencia de mucus, PMN No Sí
(
Sitio de infección primaria Intestino delgado Intestino grueso

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Factores de patogenicidad [Link] fisiológico de IÓs enteropa'tógenós ~ás frecuentes

''
Toxinas Invasión
Tipo Diarrea
Agente Adhesinas lntra- Trans-
o Efecto ·' Toxina Citotoxina
epitelial epitelial
Adherencia -
ECEP .Acuosa acortamiento - + - -
microvellosidades
ECET Acuosa Fimbrias LT-ST - - -
Plásmido \
ECEI Mucosa - - - de
/

invasión
Colitis VT-1 (Stxl)
ECEH hemorrágica Fimbrias - o - -
(SHU) VT-2 (Stx2)
Entero-
ECEA Acuosa Fimbriás toxina - - -
(EAST-1) ,,
Plásmido
Shige/la sp. Mucosa - - - ~ -
. "
invasión
Shigella VT-1 o
dysénteriae
Acuosa - - VT-2
- -
Similar a
Acuosa -
Salmonella
Mucosa
- LTde - - +
ECET
Similar a
Acuosa"'.". . Flagelos, OMP,
Campylobacter
[Link] LPS
LTde CLDT - + ,._,•

ECET
Similar a
Acuosa -
Y. enteroéolitica
Mucosa
- STde - - +
ECET
\
V. cholerae Acuosa Fimbrias ~LT - - - . ./'
v.
parahaemolyticus
Acuosa - - + - -
C. difficile Acuosa - A B - - r,
P. shigelloides Acuosa -. "
ST + + - '- _)
\
· Parálisis Neuro
C. botulinum
Fláccida
-
toxina
- - - .__)

\
'. _)
Entero
\
-
Vómito y toxinas . _)
S. aureus - - - ' - ,---,;'
Diarrea (A-E y G-
' ./
•'
1) \
J
· Náuseas Toxina
Vómitos
-
emética·
- - ,.
Bacil/us cereus
Diarrea Toxina
- - - -
acuosa Diarreica \·
. __,,/

ECEP: f. coli enteropatógena clásica EC'.EI: f. coli enteróinvasiva ECET: f. co/i

enterotoxigénica . . . .
ECEH: f. coli enteroheinorragicaECEA: E. coli enteroagregativa.

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.".·
Agentes etiológicos según características clínicas o epidemiológicas
/ '
Tipo de Agente etiológico
deposición
Secretora
Rotavirus, ·adenovirus,ECEP, ECET,
(toxigénica o
ECEAgg, Campylobacter
acuosa)
Pediátrico
Disentérica Salmonel/a, Shigel/a,
(exudativa o Campylobacter, ECEH*, ECEI, E.
mucosa) histolytica

Secretora
Vibrio, Salmonella, ECET,
Tipo de paciente (toxigénica o
Campylobacter
·acuosa)
Adulto
Disentérica Salmonella, Shigella,
(exudativa o Campylobacter, ECEH, Yersinia, E.
mucosa) histolytica

Enteropatogenos clásicos más

lnmimosuprimidos Variable Criptosporidium, CMV, lsospora,
Mycobacterium spp

Salmonella, Listeria, Toxina S.

aureus, ECEH; ECEP; ECET,
Variable
Perfil Rotavirus, Calicivirus, Vibrio, C.
Broté epidémico
epidemiológico botulinum, C. perfringes, B. cereus
·-
Variable C. difficile, Rotavirus, ECEP

* = No se define como disentería sino como diarrea con sangre

Recolección de la Muestra:

Siempre se debe considerar que en la Solicitud de la muestra,- para orientar el diagnóstico

bacteriano, debe estar consignada la edad ·delpaciénte. Sin embargo, será importante además
contar con información clínica complementaria como la existencia de factores predisponentes
(inmunosupresión, tratamientos antibióticos prolongados), signos y síntomas clínicos (fiebre, dolor
abdominal, nauseas, vómitos) y el tipo de diarrea (acuosa, mucosa o sanguinolenta). También es
relevante saber si obedece a un caso individual o a un brote detectado. Si hubiera sospecha de
alimentos contaminados, debe estar detallado qué tipo. Conocer el período de incubación apoya
en gran medida a orientar al agente involucrado. Saber si el paciente ha realizado viajes a lugares
endémicos también aporta información relevante.

El procedimiento cuenta con el uso de una Tórula de algodón o sonda rectal. Estas
técnicas se utilizan especialmente en niños menores o pacientes debilitados; Si se obtiene la
muestra con tórula, ésta debe humedecerse en el medio de transporte Cary Blair, e introducirse
por el ano aproximadamente 2 cm. haciéndola girár súavemerite de tal manera que tome contacto
con la mucosa rectal (criptas anales). Esto último es de alta relevancia cuando se trata de bacterias
invasoras como Shigel/a. Si se utiliza sonda rectal, se debe emplear una sonda de Nelaton fina y se
aspira con jeringa. Nunca procesar tórulas con muestras secas.

La cantidad de muestra depende de la consistencia de las deposiciones: cuando la

deposición es líquida se deben obtener entre 1 - 5 ml. En caso de que la muestra se obtenga con
tórula de algodón, tratar de que ésta se impregne de deposición. Si las deposiciones son pastosas,

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se toma 1 ó 2 gramos directamente· del recipiente donde hayari sido émitÍdas, eligiendo las
porciones que muestren mucus; pus o sangre. No utilizar ·para la obtención de l·a muestra papel
higiénico porque [Link]{ terier-sales de bario que inhiben algunas bacterias enteropatógenas. Tener
la precaudón de qlie las-deposiciones no deben estar cori~aminadas con orina.

· La mu~stra débe ser tomada de deposiciones _recién emitidas y antes del inicio de un
tratamiento antimicrobi-anü'. Para el transporte al laboratorio, si este ocurre en menos de 2 horas
· no se toman medidas especiales y se envían las deposiciones en un frasco estéril de boca ancha y
cierre hermético a rosca. Si el tiempo es mayor, la muestra (tomada con tórula) se debe introducir
en el medio de transporte [Link] y se mantiene a temperatura ambiente. El frío puede afectar
la viabilidad de [Link]. [Link] estudio de toxinas de Clostridium difficile, la muestra se puede
mantener hasta 48 horas en refrigeración. Este tipo de muestra, preferiblemente sin medio de
transporte, es muy útil para el examen en fresco yJos estudios viro lógicos (PCR, ELISA, o látex).

Siempre tener en cuenta que una vez obtenida la muestra debe _ser rápidamente enviada
al Laboratorio de Microbiología, ya que las demoras pueden producir falsos resultados negativos,
especialmente en Shigella y algunas Salmonella.

Se ha señalado que la presencia de leucocitos en las deposiéiones (leucocitos fecales)

permite diferenciar entre una diarrea secretora y una diarrea exudativa, para lo cual se ha
empleado diferentes técnicas de determinación como al fresco con azul de metileno o al frotis
teñido cori May Grünwald:Giems-a, Gramo azul de metileno. Una cantidad entre 30 a 50 leucocitos
por campo (40x) se relaciona [Link]'arreas causadas por Shige!la; en tanto que un número de 20
leucocitos por campo {40x) se-asocia a diarreas causadas por E. coli enteroinvasora y Salmonella.
-· 'Sin embargo, · hay estudios·· señalan que el rendimiento · diagnóstico de la prueba es
significativamente bajo para ser usado en la práctica clínica, lo que significa que una ·prueba
positiva no es confiable para establecer que se está frente a un enteropatógeno bacteriano
invasivo que requeriría-de tratamiento antibiótico. Y a su vez, un resultado falso negativo no
permite descartar ·al ageñte y evitar administrar antibióticos. En el primer caso, la tasa
· · comparativamente alta de falsos positivos llevaría a utilizar en exceso antibióticos y en el segundo
· · caso, los resultados falsos negativos; también relativamente frecuentes, evitarían el uso· de
. antibióticos en pacientes que los·requiereri, con los consiguientes riesgos de complicaciones·de la , _ _,/
dia•rrea; ,-,,

Medios de enriquecimiento.

Caldo Selenita: el caldo de enriquecimiento se utiliza para aumentar la probabilidad de

crecimiento de Sa/monella de deposiciones de portadores y de pacientes con infecciones leves por
Shigella, donde los· números pueden ser tan bajos como 200 bacterias/g de heces. · El Caldo
Selenita posee selenito· de sodio que inhibe la microbiota · Gram positiva y la mayoría dé la
microbiota entérica excepto Salmonella spp. y Shigellá sp. durante las primeras 8-12 horas de
incubación.

é[Link] tetrationato: posee carbonato de sodio que neutráliz~ y ab~orbe metabolitos tóxicos. La
selectividad está dada por la presencia de tiosulfato dé sodio, tetrationato (generado en el medio
por el agregado de la solución iodo-iodurada) y sales biliares, los cuales permiten el desarrollo de •.,_/

bacterias que contienen la enzima tetrationato reductasa, como es el caso de _Salmonella spp. e
inhiben el desarrollo de'léi microbiota acompañante.

Agua peptonada al'calina (pH 8.6): medio selectivo para Vibrio cholerae, ya que esta .bacteria es
capaz de resistir el pH alcalino, en tanto que la microbiota acompañante se ve inhibida.·

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Medios de Cultivo empleados con mayor frecuencia en Coprocultivos:

Medio Aislamiento esperado Características coloniales

Mac Conkey [Link] *+ Aeromonas Colonias rojas o incoloras
Mac Conkey Sorbitol E. co/{0157:H7 Colonias incoloras
Colonias incoloras con o sin
Salmonella
AgarSS p_unto negro central..
Shigel/a _ Colonias incoloras
Colonias rojas con o sin punto
Sálmonel/d
AgarXLD .. negro _central.
.. . ·. Shigella Colonias rojas
Vjbrio cholerae Colonias amarillas
AgarTCBS
Vibrioparahaem olyticus Colonias verdes
Agar Skirrow Colonias grises, irregulares y
Campylobacter
brill,rntes.
*=Y: enterocolitica, ECEP, ECEI, EC no 0157:H7, Plesiomonqs y Aeramonasprodu cen colonias incoloras;

.Detección de Salmone/la y Shigella

, __,/
: ~ . . .
Las muestras. que se redben para la, detección de éstos patógenos pueden [Link]á,rse
primero en un caldo. de;.enriquecim iento: como el Selen)to o Tetrationato. · Estos caldos se
dispensan en tubos de 18xl60 {10 mL por tu_bo aprox} en cyyo interior se deja,la tórula. Se inc1:1ba
a ~s•c por 8 horas y se subcultiva ;:i medios diferencia le~ y selectiyos·:, A_g~r Mac Conkey y Agar XLD
o Agar SS.
· ..
Las placas se pueden inocular directamente. con léJ tórula, o a partir de la tórula
preincubada en el caldo de enriquecimiento , se .realizan estrías de_ aislamiento con el asa y se
incuban a 36ºC por 18-24 h .. A partir del agar:S_S-l'. las colonias que se. deben buscan son lactosa
.. negativa con o sin punto negro c~[Link] (H 2 S) y en el_caso,.de_l XLD, colonias rojas con o sin _punto
negro central {H 2S}, las cuales [Link] en TSI,. ur~a, LIA, MIO y Citrato: Con las pruebas de _TSI y
urea, se permite descartar la presencia de Proteus sp., ya que este género siendo lactosa negativo
y productor de H2 S, es típicamente urea positivo, en cambio, Salmonella que es también lactosa
negativa y muchos serotipos son productores de H2S, es típicamente urea negativa. Una vez
establecido presuntivament e el género Salmonella o Shigella con las pruebas bioquímicas, se
procede a realizar la identificación definitiva utilizando serología.

La id_entificación serológica debe realizarse a partir de colonias puras. crecidas én 1,m agar
no selectivo . como el agar nutritivo,
. . agar infusión cerébro
. corazón. En última instancia se puede
.. .
emplear el crecimiento del tubo TSI o Kligler. Nunca debe hacerse de colon_ias crecidas en medios
selectivos como agar Mac Conkey, agar SS, .agar XLD o TCBS, porque pueden dar resultados falsos
negativ~s. Las colonias deben ser emulsificadas en solución salina formolada al 0,6% (preparar una
emulsión lechosa), se coloca una gota en una lámina de vidrio desgrasada y se mezcla
completamente con una gota del antisuero seleccionado, ayudándose con una varilla de madera
para formar un círculo de 2 a 3 cm de diámetro. Rota ria lámina de manera que. la mezcla gire por
los bordes del círculo formado.

En la id-entificación · de los serotipos de Salmone/la, se debe aplicar el esquema de

Kauffmann y White. El serotipo lo definen el antígeno somático O y el antígeno flagelar H. Todo
aislamiento en el que no se determine el serotipo completo tiene que ser enviado al lSP para hacer
los estudios epidemiológicos correspondi_entes. . . .

Respecto a las pruebas de susceptibilidad, aunque el tratamiento antibiótico no está

siempre justificado en caso de salmonelosis digestiva, el laboratorio debe realizar un
í' antibiograma, particularmente con fin epidemiológico. En el caso de Shigel/a debe realizarse
también antibiograma, siguiendo las pautas que recomienda la CLSI. A este respecto, el Decreto

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Supremo 158, Artículo 11, del MINSAL, establece que se debe realizar una vigilancia de la
re.s_istencia a los antimicrobianos en ambos géneros bacteriano_s/' en establecimientos públicos y
privados: Estos a su ·vez _deben, rém'itir los·resultados en 'fornía mensual al ISP quien informará
semestralmente al Ministerio de Salud'de ,los resultados d,e'
dicha'[Link]. .

Detección de Campy/obacter

. Existen diferentes mediós_ de cultivo para el. aislamiento _de Campylobacter como el
Karmali (agar carbón activado,. hemina, _piruvato}, Butzier ('agar sangre; bacitracina, novobiocina,
céfazolina, colistina, cicloheximicia}, Skirrow (agar sangre, vancomicina, polimixina, trimetoprim}, , __ ,/

Blazer (agar sangre, vancomicina, polimixiria; trirrietoprim, cefalotina 1 anfote_ricina). Cuaiquiera sea
que se utilice, se deben incubar durante 48 horas en microaerofilia_(5% 0 2, 10% CO 2, 85% N2 }a 42
ºC.

La temperatura ~e )ncubación actúa como agente sele_ctivo ·ya que permite inh_ibir el
crecimiento de una. pa~e. de la microbi9ta asociada. A las colonias sospechosas se les realiza
pruébas de oxidasa y cat~lasa, pa,ra las cuales Caf!1pylob,acter da positivas, y la tinción de Gram
que pone en evidencia los ~aracterísticos badlos Grarri _negativos curvos, con aspecto de "gaviota
en .vuel_o". En el Gram s~ debe remplaz'ar la safranina por fucsina fenicada o fucsina básica al 0.1%
. Ye! que la bacteria al pciseér un diámetro tan pequeño casi. no se observa con safr9 nina. Para la
identificación existeri gale(ías qrn pruebas bioqUÍíJlicas (como API éampy de bioMérieux®}; de 'Ias
cuales la. prueba del. hi_purato permite diferenciar las dos principales espedes aisladas en
coprocultivos: Campylobaáer J~juñt (hipurato .positivo) y .Campyl9bacter coli (hipurato negativo).
. . . . .

Respecto a las pruebas de _su.sceptibilidad, en Chile no se realiza de rutina el antibiograma

. a Campy/obácter. La mayoría de_ l~s cepas son se'nsibles a la eritromicina, de ahí ql,le _sea el
1

fratamiento de eiección [Link] el médico decide implementarlo. Cuando se realiza el

antibiograma, débe ser en micróaúofllia. Aproximadamente el 50% de las cepas son resistentés a
las aminopenidlinas y [Link] cefá[Link]. . . - '
• . ./

Detección de Yersinia enterocoliticci

Yersinia entero·colitica y en segundo lugar Yersinía pseudotuberculosis son responsables de

diarreas y de infecciones intestinales con adenopatías mesentéricas:-

. La característica particular de Yersinía·es que desarrollan méjor a 20-30ºC que a 37°C en

medios lactosados como el Mác Conkey. Se puede induso observar ·un crécimiento a 4~C. Existe
además un medio selectivo para aislamiento de Yersínía ehterocolitíca denominado CIN
(Cefsulodina, lrgasan, Novobiocina). Las colonias después de 24 h de incubación a 37°C son
puntiformes · (lactosa riegativas)i Se debe dejar a temperatura ambiente· otras 24 h lo cual
• permitirá aumentar de· tamaño. A fas colonias sospechosas se les puede reali·zar test de·ureasa,
que resulta ser positiva en algunos minutos a algunas horas. La identificaéión definitiva se debe
realizar con pruebas bioquímicas (TSI, LIA, MIO, Citrato) y también se puede utilizar serología
(aglutinación en lámina};

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Detección Vibrio

La gastroenteritis causada por Vibrio puede ser de tipo colérico o no colérico. El cól~ra
epidémico, causado por Vibrio cholerae serógrupos 01 y()Ü9,·cursa .con vómitos y diarrea líquida
secretora · muy abundante, con rápida . pérdida de agua y electrolitos que provoca una
deshidratación severa. La forma'no colérica,· producida por otros serogrupos de V. cholerae, Vibrio
parahaemolyticus, Vibrio hollisae y Vibrio f/uvialis, cursa con diarrea acuosa autolimitada, nauseas,
vómitos y dolor abdominal, sin la gravedad ni el carácter epidémico del cólera.

Las muestras de deposiciones en las cuales se sospecha la presencia de Vibrio deben ser
recolectadas en la fase aguda de la enfermedad, antes del inicio de tratamiento. La muestra con
tórula rectal no se recomienda en casos de· contacto conocidos o en pacientes convalecientes, ya
qué el número de bacterias presentes podría ser bajo. Dado qüe Viorio es sensible a la desecación,
cualqüier muestra que no pueda ser inoculada en los medios [Link] antes de 2 a 4 horas,
deben ser incorporados e_n un medio de· transporte ·como Cary-Blair, donde la· viabilidad se. .

mantiene hasta por 4 semanas.

El cultivo se realiza en agar TCBS y agar sangre o agar TSA, los cuales se incuban a 35ºC por
24 horas. Para el enriquecimiento se utiliza el agua peptonada alcalina (pH 8,5). El inóculo de
deposiciones no debe exceder del 10% del volumen del c~ldo. Se debe incubar de 5 á 8 horas a
36ºC para luego tra~pasar a agar TCBS. Para esto, se toma un inóculo con tói"ula obtenidÓ de la
porción más alta del caldo, incluida la superficie, puesto ·que l(ibiio crece preferentemente en esta
zona. Se incuba por 24 h a 36ºC. Las colonias sospechqsas de V. cho/erae son de cólor amarillo
(sacarosa positivos) en el agar TCBS y úna heÍnólisis qeta. en el agar sángre, en tanto que las
colonias sospechosas de V. parahaemolyticus sóri de color verde (sacarosa negativos) en· el agar
TCBS. Se debe tener presente que en este _·medio de ·cultivo hay algunas otras bacterias como
Proteus sp. y Enterococcus que también pueden crecer. .

La mayoría de los aislamientos de Vibrio cholera·e obtenidos durante brotes de cólera son
. de los serogrupos toxigénicos 01 u 0139. Las características del cultivo y °bioquímicas de estos dos
grupos son idénticas. Ambos serogrupos de~en ser identificados usando el antisuero grupo
específico O. Las cepas de V. cholerde serogrúpo úl están clasificados en dos biotipos: EÍ Tor y el
Clásico, basado en características fenotípicas. Además, las cepas· de V. cholerae 01 se ciasifican en
dos serotipos (!naba y Ogawa) con base en la aglutinación con antisueros. Se ha descrito también
el serotipo Hikojima que se presenta rara vez. Durante un brote o una epidemia, es valioso
documentar el biotipo y serotipo del aislamiento.

Para realizar serología, se debe tomar colonias de un medio no selectivo como agar BHI o
_, agar nutritivo con 1% de sal, ya que V. parahaemolyticus no [Link] en un medio sin sal.

Vibrio parahaemolyticus, por su parte, puede causar cuadros de diarrea aguda

eventualmente de tipo disentérico, _en ocasiones severos y fatales en _perso_nas susceptibles como
niños, embarazadas, ancianos( if'.[Link]> personas con -enfermedades hepáticas
concomitantes. El serotipo O3:K6 es considerado como la cepa pandémica poseedora del gen tdh
codificante de. la hemolisina termo_es~able directa {TDH), principal factor de virulencia en esta
especie. Actualmente existen otras ,cepas emergentes caus_antes de diarrea: O4:K68, Ol:K25,
O1:K26, y O1:K cepas no tipifica bles.

Al igual que la toxina del cólera, TDH· puede ser detectada por una prueba de -látex
··- comercial (Oxoid), Se ha_n desarrollado ensayos por. PCR para TDH y TRH pero no se encuentran
[Link] disponibles.

Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus están s·ujetos a vigilancia de laboratorio (DS 158,
art. 9º y 10º) cuya responsabilidad corresponde al Instituto de Salud Pública. La normativa de
vigilancia establece que se debe realizar muestreo de coprocultivos a los cuadros de diarrea: 1 de ·
/· cada 5 en los mayores de 18 años y 1 de cada 10 en los menores de 18 años en todos los
establecimientos de salud de la red. Una vez realizado el aislamiento e identificación de una cepa,
ésta debe ser notificada en forma obligatoria y enviada al ISP para confirmación en tubos de agar
Mueller Hinton (1% NaCI) o agar Soya Tripticasa (1% NaCI}.

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Detección Escherichia coli diarr~agénicos

Existen 5 grupos de. E. _co/i causa'ntes de gastroenteritis: -

• E. coli enterotoxigénica (EC:ET): productora de una o ambas toxinas, la toxina termol.ábil

(LT) y la toxina termoestable (ST). E~te tipo es c~usa freéuente de diarrea del viajero y de
diarrea en niñ[Link] edad inferior a 5 años en países en vías de desarrollo.
• E. coli enteropatogénica clásica (ECEP): se asocia a diarrea infaptil (especialmente niños
menores_ de. 6 meses), aguda o persistente, fundamentalmente en países en vías de
desarrollo. A nivel intest_i_nal causan lesiones de tipo. adherencia y acortamiento de_ las
microveUosidades ..
·• E. co/i enterohemorrágica (ECEH), también -llamado v_erotoxigénico, - produce -dos
citotoxinas denominadas toxinas Shiga-like (Stxl y Stx2). Otras denominaciones que se han
dado a estas toxinas son shigatoxinas o verotoxinas. La infección por ECEH se caracteriza
por la aparición violenta de dolores abdominales intensos acompañados en la mitad de los
casos de náuseas y vómitos. La diarrea parte siendo acuosa y luego evoluciona a
hemorrágica,; [Link] es moderada cuando está presente. En [Link] de la_ enfermedad
puede aparecer- 1,m síndrome hemolítico urémico (SHU); al: que se le asocia una anemia
hemolítica, tromb_openia e insuficiencia renal aguda.: El serotipo mayormente encontrado
--es el 0157.:H7.
• · E. coli enteroinvaslva (ECEI): invad_e la mucosa intestinal,.Se ha calculado que este tipo de
E. co/[Link] 630 mi)lones de casos de diarrea- en el mundo y aproximadamente 775.000
muertes, afecta0-90 fundamentalmente a la población infantil del tercer mundo. -No
obstante esto, también afecta a adtJltos.
• E. coli enteroagregativa (ECEA): también causa diarrea del viajero y diarrea crónica en
países en vías de desarrollo.

Para el diagnóstico microbiológico de los diferentes grupos de E. coli diarreagénicos se

utiliza el agar MacConkey que se incorpora .en los [Link]·junto- con los demás -agares
[Link]. Una. vez identificado· bioquímica mente como. E. coli se pueden -detectar los- diversos
, tipos mediante la deteccióA de los genes que codifican los [Link] de virulencia a .través
de PCR. Sin embargo,.esto no es una prá[Link] rutina _enJos labo:ratorios asistenciales.

En el caso de E. coli enteropatogénica clásica (ECEP), sólo se busca en menores de 2 años.

Una vez identificada bioquímicamente la bacteria, se realiza aglutinación en lámina utilizando
antisueros polivalentes para evidenciar si está presente algún serogrupo frecuente de este tipo de
E. coli. Estos antisueros son OK (somáticos y capsulares), por lo tanto pueden utilizarse para la
aglutinación, de cepas vivas o muertas por el calor. En general, los .antisueros pueden estar
dispensados en [Link] -frascos, denominados Polivalentes, .que: incluyen . una mezcla de
serogrupos cada uno. ·Se,reconocen .como serogrupos asociados a- cuadros diarreicos por .ECEP el
026, 0086a, 0111, 0119; 0127a, 0128; 044, 055; 0125, 0126, 0146, 018, 0114, 0142, 0151 y
0158.

En el caso de -E co/ienteroinvasiva (ECEI), se investiga en niños y adultos con diarrea de

tipo mucosa .. Las colonias aisladas. desde el agar Mac Conkey deben ser identificadas por ,pruebas '.._,/

bioquímicas. Característicamente estas cepas en su mayoría son negativas para la prueba de Lisina
descarboxilasa,. lactosa negativas o débilmente fermentadoras (+ de 48 horas) con motilidad
negativa o positiva. Finalmente, se confirman serológicamente por aglutinación en lámina
· utilizando sueros polivalentes, que incluyen serogrupos característicos de ECEI: 0112ac, 0152,
0164, 029, 0143, 0144., 028, 0124, 0156 ..

E. coli enterohemorrágica (ECEH), por su parte debe ser estudiada en caso de diarrea
hemorrágica o en caso de SHU. La siembra de la muestra de deposiciones debe hacerse lo antes
posible desde la aparición de la diarrea. En el estadio SHU, el aislamiento de la bacteria es. negativo

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la mayoría de las veces. El principal serotipo de E. coli enterohemorrágico es el O157:H7; este
serotipo posee la peculiaridad de que no fermenta el D-sorbitol por lo que se puede utilizar el agar
Mac Conkey sorbitol para la identificación presuntiva. No obstante, es importante indicar que
existen otras bacterias entéricas sorbitol negativo {como Shigella) por lo que la presencia de
colonias negativas al sorbitol {se observan incoloras) no es diagnóstica de ECEH. Otra caracter.ística
de este serotipo es que no produce ~-glucuronidasa que hidroliza 4-metil- umbiliferil-D-
glucurónido (MUG), lo que lo diferencia de otras cepas de Escherichia coli. Una vez que las colonias
se_ identifican como E; coli,.-se procede a aglutinar con anticuerpos específicos para el serotipd
0157. También es posible utilizar inmúnocromatografía, separación· inmun~magnética {IMS), o
PCR.

· Se han descrito otros serotipos no-O157, productores· de verotoxinas pertenecientes a

unos 148 serogrupos O diférentes. No obstante,- las ECEH responsables de brotes se engloban en
un reducido número de serotipos: O26:Hll, OSS:H7, O55:Hl0, O103-:H2, O104:H21, 0111:H2,
O111:H8, O111:H308, O113:H21, O117:H4, O118:H2; 0119;. O12l:H19, O145:H-, O157:H7. Sin
lugar a dudas, los· serotipos O26:Hll, O103:H2 y O111:H- son los que adquieren una mayor
importancia clínica despUés del serotipo O157:H7.

·Más actualmente, en mayo de 2011, se desencadenó en Alemania un brote de ECEH

afectando a más de 3.000 personas eñ la Comúnidad Eúropea, de las cuales aproximadamente 800
desarrollaron además síndrome hemolítico urémito, ócurriendo más de 30 fallecimientos. El
serotipo resultó ser O104:H4, que no estaba en la lista de los serotipos comunes asociados a SHU,
y se caracteriza porque no·presenta la toxina Stxl, pero sí la-Stx2, Genéticamente· es más cercana a
; una E. coli enteroagregativa {ECEA)'. Presenta una BLEE (CTX-M•15) y fermenta el sorbitol, por lo
tanto el uso de un agar Mac Conkey sorbitol para su aislamiento no es de utilidad. Su diagnóstico
se basa actualmente en el uso de PCR para detectar el gen codificante·de la toxina Stx2.

En resumen, y como ya se especificó en algunos agentes, las enfermedades causada por

Escherichia coli productor de shiga toxin {0157 y otros), Salmonel/a spp., Shigel/a sp.,
· Campylobacter spp., Y. enteroco/itica, .Vibrio cholerae y Vibrio parahaemo/yticus están sujetas al
Programa de Vigilancia de Laboratorio de acuerdo al -Decreto Supremo N°158 (año 2004) que
establece· el Reglamento de Notificación dé ·,Enfermedades·. Transmisibles de Declaración
Obligatoria, por lo cual los -laboratorios deben "-declararlas semanalmente al ISP en forma
obligatoria cuando las cepas sean identificadas. Éstas deben enviarse al ISP· mediante formularios
específicos y bajo condiciones de bioseguridad. El ISP por su parte notificará la confirmación al
Ministerio de Salud y a la Autoridad Sanitaria en forma mensual.

Detección de P/esiomonas shigelloides

Esta especie pertenece a la familia Enterobacteriaceae, sin embargo es oxidas a positiva; Se

caracteriza por ser lactosa negativa, indol positivo~ urea negativa, H2S negativo,· no produce gas de
glucosa y es móvil, de manera que no se confunde su diagnóstico con· Salmonella ni Shigella. El
género Plesiomonas incluye sólo la especie F'. shigel/oides que posee múltiples serotipos.

Ha sido implicada en brotes de gastroenteritis asociados al consumo de ostras y pescado

crudo y se han descrito· casos -de- diarrea esporádica, preferentemente en adultos. Como esta
·especie no forma parte de la microbiota [Link] del ser humano, su aislamiento en deposiciones a
partir de pacientes· con -diarrea, en ausencia de otro enteropatógeno, d~bería considerarse
significativo, de tal manera que se debe informar su presencia cuando sea detectada.

Para su aislamiento, se recomienda el -agar Mac Conkey. No se recomienda el -uso de

caldos de enriquecimiento como agua peptonada alcalina y caldo tetrationato.

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Detección de Clostrídium di//icile

Clostrid¡um difficile es un bacilo Gram-positivo anaerobi_o y esporulado que representa una

de las principé!les causas de diarrea intrahospitalaria en todos los hospitales del mundo. El
espectro de la enfermedad va ·de~d!:! cuadros discretos _de [Link] hasta. eventos fulminantes
._ __)
asociados con la formació,n de ·pseudomembranas y megacolon tóxico. Es el principal agente
etiológico de las diarreas asociadas a antibióticos en la población hospitalaria (aproximadamente ._,,;

20% del total). En Chile, se ha reportado una incidencia de 0,5 a 8 casos/100 altas.

Se ha establecido que los antibióticos pueden dar lugar a una diarrea por su propio efecto
tóxico directo en el intestino, y por una alteración de la microbiota intestinal (reducción
. p9blacional), permitiendo ,que puedan multiplicarse bacterias resis~entes como C. dífficfte, que
. produce las toxinas A y B que son responsables dé la patogenia de la enfermedad. La toxina B es
una potente citotoxina, · mientr~s que la toxina A_ es una enterotoxina, clave en la patogenia.
P~obablemente, ambas toxinas actúan _de forma sinérgica. Las cepas de C. dífficile asociadas a
enfermedad son toxigénicas y, generalmente, producen ambas toxinas, aunque hay casos de
infección por cepas productoras sólo de Toxina B, cuya frecuencia es variable según el área
estudiada. La resistencia a clindamicina mediada por .el gen erm(B) es una característ_ica común en
[Link] cepas.

Diversos [Link] demostrado que los antibióticos asociadÓs c;n mayor frecuencia a
· di_arrea -por C. difficile son la arripicili~a, ,amoxicilina, cefalosp~rinas y ~lindamicina. Raras ~ec~s se
J1a visto asociado con _tetracidinas, slllfas, macrólidos, eritromicina, cloranfenicol y quinolonas.
-.
Muy rara vez se ha asociado-con a_minoglicósidos. · ·
l•" . . •· : '' ··•

. ·. , .

Los principales factores de riesgo para desarrollar una colitis pseudomembranosa son la
edad mayor de 65 años, la severidad de la patología asociada y el inmunocompromiso.

Para el diagnóstico d~ laporatorio; se dispone de las ,siguientes alternativas:

· . ~) Pruebas para la . detección· de .sus [Link]. (glutam_ato deshidrogenasa, ácidÓ? grasos '_/

· volátiles, toxinas): existe un kit de aglutinación látex- que demuestra la presencia de la

glutamato deshidrogenasa, sin embargo esta enzima ·también es producida por otros
Clostridium, por eso tiene una baja especificidad. Existe ELISA para detección de las toxinas.
b). Prúebas para detección-de sus genes: ARNr 16S, 'tcdA (codifica a la toxina A), tcdB (codifica a la
toxina B): lá d~tec'ción· del ARNr 16S tiene el inconveniente de que también es positiva con
cepas no toxigéni~as. Ja PC_R ~n tiempo real para ·Jos ge_nes tcdA y tcdB es más rápida y
detectaría portad~res :;:isintomáticos, además que es muy sensible y específica (96- ·100%),
pero de alto costo-y no está difundido su uso.
c) Cultivo bacteriano para aislamiento de cepas toxigénicas: es muy sensible, pero poco
específico ya que pueden crecer cepas toxigénicas y no toxigénicas de C. difficile y otros
Clostridium.

El "gold stand~ré-~n el :diagnóstico de laborato;io es' el ensayo de cifotoxicidad en cultivo

. celular o cultivo toxigénico (deteccion del efecto citopático específico de la citotoxina Bj; que
posee una sensibilidad y especificidad· cé~cana al 97%. Sin embargó, requiere de implementación
especial en el laboratorio y de manejo de cultivos celulares.

Actualmente se dispone de kits comerciales de ELISA para la detección de toxina A y/o B

,.___;
en deposiciones, los que utilizan anticuerpos mono o policlonales anti-toxina. Poseen una
sensibilidad de 71 al 99% (promedió cercana al 95%), y una especificidad de 75 al 100% (promedio
mayor del 95%). La principal ventaja de estos kits es la rapidez para la obtención de resultados. Se ,_.J
recomienda usar kits con capacidad de detectar ambas toxinas, ya que existen publicaciones que
demuestran la existencia de cepas tox A (-) tox B (+), capaces de causar colitis
pseudomembranosa.

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\...../.

Las muestras de deposiciones para detectar las toxinas se deben procesar lo antes posible
o almacenarlas a 2-8ºC durante un máximo de 3 días o a -80ºC. La toxina se degrada a temperatura
\._ ambiente y puede llegar a ser indetectable transcurridas más de 2 horas de su recogida.

El manejo de estos pacientes hábituálmente conlleva el aislamiento de contacto

(idealmente en pieza exclusiva),· y en cas·o de brotes, es necesario además considerar cohortes de
pacientes con una fuerte campaña educativa en el personal en relación coñ el lavado de las manos
tras tocar a cada paciente y el uso apropiado de guantes, uso de un jabón o detergente normal (no
é ·-
son de utilidad las lociones de alcohol para :lavado· de manos en seco), y generar conciencia
respecto al uso regulado de antibióticos.

El manejo' terapéutico de estas infecciones considera la suspensión de los antimicrobianos

que se están administrando mientras se realiza el diagnóstico y, en casos moderados a severos, se
recomienda el uso de metronidazol oral. En algunos casos, la bacteria es resistente a esta droga,
por lo cual debe utilizarse la vancomicina por vía oral (por vía intravenosa no es eficaz). Él Úso
preferencial de .metronidázol obedece a su menor costo y similar efiéácia. Además no partici_pa en
la selección de cepas Gram positivas resistentes a vancomicina. ··

Detección de RÓtavirus
··-
La infección por rotavirus es responsable de alrededor de 600.000 muertes anuales y
aproximadamente 40% de las hospitalizaciones por diaáea ·en ·menores des años de edad en todo
el mundo, lo que la convierte· en la cáusa más importa rite de diarre·a en este grupo de poblaci'ón. El
"rotavirus puede provocar desde una infección asintómatica' en merforés dé 3 meses, hasta una
diarrea grave con deshidratación que puede ocásioríar la muerte. Eri países en desarrollo, la tasa
de infección más alta ocurre entre los 3 y 11 meses de vida y en los países desarrollados durante el
segundo año de vida. . . -·
' ,... . ~

Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae. Son virus sin envoltura que poseen un
genoma formado por una doble cádena de ARN de 11 segmentos. En relación a sus características
antigénicas, estos virus se subdividen en grupos, subgrupos y serotipos. Existen siete grupos
denominados de la A a la G. En humanos, la gastroenteritis es debida fundamentalmente al grupo
A· y con muéha menor frecuencia a los grupos B v·· C. Los antígenos dé grupo se localizan
preferentemente en la proteína VP6 de la cápside.

Para la detección del virus, es necesario obtener una muestra de deposiciones del
paciente. Se recomienda separar de inmediato las muestras en tres viales -cada uno éon un tercio
_de la muestra~ y almacenar uno de ellos entre +2 y +8°C·y los otros dos· viales en un congelador a -
20ºC, hasta el momento de realizar las pruebas de confirmación y tipificación. Es necesario añadir
tres gotas de glicerol en cada vial y mezclar ·suavemente antes de poner en el congelador. Se
deben evitar ciclos de congelación y descongelación para garantizar la viabilidad del virus en el
material congelado. En caso de almacenamiento por m.ás de cuatro meses, se· recomienda una
temperatura de -70ºC.

Los métodos disponibles para la detección de rotavirus son el ELISA, la electroforesis de

ARN (PAGE) y el RT-PCR. La apariencia característica del virus en forma de rueda puede ser
identificada por microscopía electrónica. De todos ellos se recomienda utilizar el ELISA por ser un
método rápido, sensible. y menos costoso. ~on esta última técnica, los rotavirus (proteína de
cápside VP6) pueden ser detectado~ en materia fecal [Link] semana después de la infección.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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URINARIAS
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1.- Consideraciones generales:

El aparato urinario está formado por los riñones, el uréter, la vejiga y la uretra. A menudo
las infecciones urinarias se clasifican en superiores e inferiores, en mayor medida de acuerdo con
la situación· anatómica de la infección.

La anatomía de la uretra femenina es de importancia particular para la patogenia de las

infecciones urinarias. La uretra es relativamente corta, comparada con la masculina, y también se
encuentra más próxima a la . región peri rectal cálida y húmeda en la que abundan los
microorganismos, las bacterias pueden alcanzar la vejiga con más facilidad. La uretra tiene una
microbiota residente que coloniza su· epitelio en la porción distal. Todas las áreas del aparato
urinario por encima de la uretra son estériles en un ser humano sano. La orina es estéril, pero con
los métodos no invasivos estos pasan por un ·ambiente_ [Link] (uretra).

La bacteriuria asintomática (BA}, definida como lapresencia"de más dé 100.000 unidades

formadoras de colonias por mililitrn(UFC/mL) en dos muestras de orina en pacientes sin síntomas
urinarios, es una patólogía· frecuente en el ancianó y en el paciente ·sondado. En estos pacientes su
presencia no condiciona una mayor mortalidad como se h·abía sugerido inicialmente ya que no
suele seguirse de complicaciones (sepsis Urinaria);· sin embargo, puede causar complicaciones
graves en niños con reflujo vesicouretera·1 (sepsís,: insuficiéncia renal},· en embarazadas
(pielonefritis, parto prematuro}; en enfermos sometidos· a manipulación de la vía urinaria (sepsis),
en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.

La infe~ción de la vía urinaria (IVU) superior ó pielo~efritis aguda (PNA) 'se define como
aquella que afecta a la pelvis y parénquima renal. En esta situación se· producen [Link]
locales como el dolor lumbar y sistémicas com·o la fiebre; Esta última es el dato clínico que
. diferencia la IVU superior de la inferior:

La PNA se ha dividido tradicionalmeni:e·:en' éom plicada o no complicada segúri exista. o no

un trastorno anatómico ci funcional de la vía urinaria :que pued~ influí( en la distribución de los
· microrgahismos causales, en la respuesta al tratamiento y e~ la evolución final del cuadro .

. La PNA és uno de los cuadros clínicos más ·frecuentes en los ·servicios de urgencias pues
supone cerca del 3% de las consultas urológicas de éstos servicios. [Link]é la mortalidad asociada
es baja (exceptuando algunos casos de sepsis urinaria grave), posee una importante morbilidad y
comporta frecuentes bajas laborales. Así mismo, es la causa más frecuente de bacteriemia y shock
séptico del anciano.

La revisión de las pautas de tratamiento de la PNA tiene interés debido a los recientes
cambios en la sensibilidad de los uropatógenos, especialmente de Escherichia coli, a los
antibióticos tradicionalmente utilizados.

El diagnóstico microbiológico de la infección urinaria (IU) es uno de los estudios que se

realizan con más frecuencia en los laboratorios de microbiología, tanto los que atienden al ámbito
hospitalario como al ámbito comunitario. El término Infecciones Urinarias engloba una serie de
entidades distintas, por lo que para su diagnóstico debe tenerse en cuenta no solamente el tipo de
entidad, sino también el método de recogida de la orina empleado y los elementos formes
contenidos en la misma. Así pues, no es lo mismo realizar el diagnostico microbiológico de una
pielonefritis no complicada en una mujer joven, que el de una IU en un niño sin control de
esfínteres, en un portador de sonda permanente de larga duración o en una prostatitis crónica.

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El diagnóstico microbiológico de la IU debe realizarse en todos los casos, excepto en las

cistitis no complicadas de las mujeres jóvenes, 'que· dada la predictibilidad de los agentes
etiológicos que la producen y su sensibilidad antimicrobia'na, b·ást~-
con confirmarla mediante el
estudio de los elemento~ de la orina (S~_dimento mi~ario) .

La infección urinaria se define como la presencia de microorganismos patógenos en las

yías urinarias. Las IU se clasifican, según su localización anatómica, en bajas, que incluyen uretritis,
cisfitis_. y pro_statitis y en altas. o pielonefritis (PA) que incluyen el absceso renal. La bacteriuria
asintomática (BA) se define como la presencia de más de 100.000 UFC/ml en dos muestras de
orina en ausencia de sintomatología clínica. Una IU se considera complicada cuando afecta a
enfermos con anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario, instrumentación del mismo,
portadores de sor:ida vesical, insuficienda renal crónica (IRC}, diabetes, inmunodepresión o con
microorganismos rnultirresistentes.. Estos factores condicionan la gravedad de la infección, una
mayor in_cidencia de complicaciones y/o una mayor dificultad terapéutica.

En la mujer, la incidencia de cistitis aguda en jóvenes sexualmente activas es de 0,5 a 0,7

episodios/año, por lo que se estima u_n mínimo de 3.819.100 episodios anuales en mujeres de
edades comprendi~as [Link] los. 20 y 44 añ9s. Si un 25% de los episodios agudos desarrollan
recurrencias, el número de. IU _recu{rentes en esta· pqblació11 sería d_e ,954. 775. Para este mismo
periodo de. edad se estirl}a una Jncidencia_ d~: pielonefritis aguda de 18 casos. por ~0.000 mujeres, ./

de las que el 7% precisar~m. hospitalización. los cambios _anatomofisiológicos inducidospor la

.•. me_nopausia. conllevan u11- aumento de las_ IU, a la vez. que .estas· se. tornan cada vez. más
asintomáticas. Se calcula que presentan IU con muy po_ca .sintomatología o BA el 10-15r<í de
mujeres entre los 65 y 70 años, cifra que va aumentando hasta el 15-20% en mujeres mayores de
, 80 años, _al 30-40% en •anciancJs hospitalizadas o [Link] en instituciones geriátricas y
prácticamente al 100% d~_portadoras de, s9nda urinaria permanente.

En el varón tanto la BA como l_a _IU sintomática son poco comunes, estimándose .una
incidencia anual de 5-8 episodios por 10.000 varones de menos de 65 años._Aunque el varón joven
y de mediana edad puede presentar espontáneamente una IU (sobre todo en homosexuales,
padentes infectados por el VIH y en no circuncidados), casi siempre ésta se relaciona con una
anomalía urológica o con una prostatitis crónica subyacente .. A partir de los 50 años la prevalencia
aumenta
. progresivament~
' -~ . en relación-a
.. . la obstrucción
'
causada porla
. patología prostáti~a y/o las
manipulaciones urológicas.
./

. La BA, como se ha descrito, es muyfrecuente en el anciano, especialmente en mujeres, y

su prevalencia aumenta con la edad._ Es también muy frecuente en paciente~ portadores [Link]
. permanente. El papel de la diabetes mellitus y la i_ncontjnencia urinari¡¡ en la prevalencia de BA
está poco claro, puesto que no todos .los estudios exi,stentes correlacionan estas patologías. La BA
es la IU más frecuente en la embarazada, con una prevalencia que oscila entre el 2 y 11%; sin
tratamiento un 20-40%.de_ las gestantes con BA desar_rollan una PA. , __ ,;

En Chile el factor de riesgo más importante d_e ¡¡dquirir infecciones urin_arias hospitalarias
es el uso de catéter urinario permanente (CUPL en pa_rticular la duración ,del cateterismo. Más del
90% de las ITU _intrahospitalarias están rel_acionadas con _su uso. Por lo anterior la vigilanda de las
infecciones del tracto ur_inario (ITU) se concentra_ en las que se asocia11 al uso de CUP. en tres tipos
_de_servicios clínicos de adultos: Medicina Interna, Cirugía yJas Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI).

En 2005 se recibió información de 92 hospitales, que enviaron datos de 3,5 trimestres en

promedio, 7% más respecto de 2004. Se notificaron 1.507 infeccjones en 45.347 pacientes
vigilados durante 699 trimestres/servicio cl_ínico, con .una tasa de 5,16 por 1.000 días CUP. El
promedio de uso de Cl,JP fue mayor en elservicio de. Medicina (7.1 dícJs) y menor en el Servicio de . ./ .
Cirugía (5,9 días). -/'-...
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Entre los síndromes más comunes se encuentran:

1.- Cistitis. Se caracteriza por la presencia de disyria, [Link]íuiuri~ Y. micción imperiosa (síndrome
miccional), a menudo acompañados _de dolor suprapúbico, o~ina malolie_nte y hematuria._ En la
mujer y especialmente en los. ancianos es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. La
presencia de fiebre, dolor lumbar o puñopercusión positiva indican pielonefritis. Alrededor del
30% de los pacientes con cistitis padecen infección silente del parénquima renal, siendo
especialmente frecuente en varones y en mujeres embarazadas, menores de 5 años, con IU
durante el ·último mes, con clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión,
dÍabetes, insuficiencia renal, anomalía anatómica o fúf"!cional de la vía urinaria o infección urinaria
por Proteus spp.

En la mujer con síndrome miccion·a1 puede plantearse el diagnóstico diferencial de la

cistitis con uretritis infecciosa o traumática y con vaginitis. En el varón joven o de mediana edad
cori síndrome miccional y ausencia de patología urológica o manipulación de fa vía urinaria, se
debe descartar una uretritis, especialmente-si existe supuración urétral, o una prostatitis; si la
infección es recurrente.

2.- Pielonefritis aguda.· Cursa con ·fiebre elevada; escalofríos, dolor lumbar y puñopercus1on
positiva, asoci~dos habitualmente a síndrome miccional y con menor frecuencia a nauseas y
· · vómitos. Eri el recién nacido y en el anciano loníntomas-no ·son tan característicos y el motivo de
· consulta puede ser deterioro del estadÓ' general; confusión, síntomas abdominales o respiratorios
o descompensación- de una· diabetes. Suele cursar con leucocitosis con- desviación a .la izquierda y
bacteriemia en el 20-30% de los pacientes. Aproximadamente una tercera parte de los casos con
bacteriemia pre~entaran shock séptico,

Si el paciente presenta inicialmente dolor cólico lumbar y horas o días después fiebre con
o sin síndrome miccional, debe sospecharse obstrucción urinaria que secundariamente se ha
infectado. Esta situación requiere ecografía urgente y drenaje inmediato si se confirma la
obstrucción, ya que de lo contrario, puede complicarse con shock séptico, pionefrosis, absceso
renal·o perinefrítico.

Si en una pielonefritis- aguda (PA) no ha éedido la fiebre· a las 48-72 horas de· la
instauración de·la antibioticoterapia ·adecuada, mefüante té[Link] de imagen debe descartarse la
· presencia de una pielonefritis abscesificada, un absceso renal o perirrenal,- necrosis papilar u
obstrucción del tracto urinario.

3.-· Bacteriuria asintomática. Se acompaña de piuria en el 30% de mujeres jóvenes sanas, el 25-
50% de las embarazadas, el 78% de las diabéticas y en el 90% de los ancianos. El significado clínico
· · de la presencia de leucocituria asociado a bacteriuria asintomática (BA) es desconocido. Recuentos
muy elevados pueden persistir durante años sin que el paciente desarrolle síntomas urinarios.

En el anciano, la presencia·. de BA se relacionó inicialmente con un aumento de la

mortalidad, aunque posteriormente se comprobó que esta estaba condicionada por la presencia
de ·patologías de base más graves. La mitad dé las BA tratadas con antibióticos recurren antes de
los 6 meses, lo cual· condiciona múltiples pautas' terapéuticas y la posible selección de
microorganismos resistentes. La BA puede causar complicaciones graves en niños menores de 5
años espedalmente si presentan reflujo· vesicóuretral · (sep-sis, insuficiencia renal), en enfermos
sometidos a manipulación de la via urinaria (riesgo de baci:eriemia del 25-80%), en el trasplantado
renal (riesgo de sepsis y fallo del injerto, sobre todo si se asocia a complicaciones urológicas) y en
neutropénicos (riesgo de sepsis).

(. En la embarazada, la BA no tratada deriva en un 20-40% de los casos en pielonefritis, que a

su vez duplica el riesgo de partos prematuros y aumenta en un 50% el de recién nacidos de bajo
peso: Por otro lado, la erradicación de la BA reduce. en el 80-90% la incidencia de IU sintomática y
por tanto disminuye el riesgo de sus complicaciones.

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·~
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Por todo ello, la detección sistemática de la BA tiene dos indicaciones claras: antes de la
. ./
. cirugía urologica y en· la semana 16 der embárazo. También se recomienda su detección en los
primeros 6 meses post~trasplanú:i' renal.
, ' .. ~

4.-, infecciones urinarias recurrentes. Se cÍasifiéan en recidivas y reinfecciones. Las recidivas son
'debidas a la persistené:ia de la cep~· original en el fóc~ de infección. RÉiprésentan el 20% de las
recurrencias, ocurren en general en las· primeras semanas tras la aparente curación y la
persistencia del microorganismo é~ ·general es debida a un tratamiento antibiótico inadecuado o
demasiado corto, a la existencia de una anomalía genitourinaria, o al acantonamiento de las
bacterias en un lugar inaccesible para el antibiótico (litiasis renal o prostatitis crónica).

s.~ Infecciones urinarias en el varón. En varones, la IU debería ser considerada como indicador de
una anormalidad urológica subyacente y practicarse una evaluación urológica. Ante un varón con
fiebre, leucocituria y sin anormalidades en la vía urinaria, la pielonefritis aguda y sobre todo, por
su frecuencia, la prostatitis, deben ser consideradas. La presencia de dolor prostático o en flanco
renal posee una sensibilidad y especificidad muy baja para localizar la infección, por lo que la
gammagrafía con leucocitos ma(cados parece ser una mejor herramienta. .j

6.- Infecciones urinarias en la infancia. La IU es un problema frecuente e importante en la

infancia. En niños menores de dos años la mayoría de IU cursan con fiebre y por tanto se asume
·:que· se trata de pielonefritis, a·unque con frecuencia se hace difícil la distinción entre esta y la j

cistitis. Los niños mayorés de- esta: edad :suelen ·presentar síntomas Urinarios, aunque no tan
comúnmente como los adultos. Hasta los 5 años de edad pero de manera especial hasta los 2, la
consecuencia más grave Y:frecuente de la pielonefritis son las cicatrices renales.

,11.- .ETIOLOGÍA .
. )
La etiología de la IU no es line 91, sine> que varía dependiendo del tipo de infección, de la
existencia o no de factores predisponentes, de los tratamientos antimicrobianos previos, y del
ámbito de adquisición,. es [Link] [Link] o nosocomial. la gran mayoría de episodios están
producidos por mic~oo~ganlsm~; que 'prnv-ienel') 'del colon y
por tanto la m)crobiota fecal del
paciente condiciona en gran medida la etiología de la IU; El resto de_ las IU tienen una etiología
exógena, por microorganismos introducidos _en las vías urinarias durante su manipufación. La PA
de .origen hematógeno es rara, y sµele estar producida por Staphylo.coccu5aureus y levaduras .
. •' .. '/
La cistitis y la pielonefritis en la mujer joven sin factores de riesgo y en la embarazada
están producidas casi exclusivamente por Escherichia coli. Aunque E. coli sigue siendo el agente
más frecuente en las IU complicadas, otros microorganismos como Enterococcus spp o Pcoteus
spp, adquieren un mayor protagonismo. En el sondado, el espectro es similar al de la IU
complicada, aunque Pseudomonas aeruginosa, Stqphylococcus spp. y levaduras son relativamente
frecuentes. .. . '• . ' . . . ,' . . . .

Se estima' que el 1% de las IU no complic'[Link] son poli microbianas; pÓrcentaje." que

aumenta al 14% en las I_U cómplica~ias y al 30% en IU asociada a sondas.
,·, . ·.
, .. . ... " '

Los cocos Gram positivos juegan un [Link] menor, Staphyloco.c~us sáprophytfcus (10 a' 15%) ,_J

.. causa cistitis erí mújer~s jó,,,-enes s~xuálménte activas ·y e'I resto de l~s estafilococos en [Link]
con instrumentaliZación urinaria, especialmente sonda_s p~n:,,a•né·ntes:' . .

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Tecnología Médica ,308 , /'••, ,
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111.- RESISTENCIA ANTI MICROBIANA DE LOS PATÓGENOS URINARIOS

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La resistencia a, los antibióticos es un probl~ma de gran importancia en la infección

urinaria, ya que incrementa tanto su morbilidad como los costos _que genera. El desarrollo de
resistencias en los patógenos urinarios es constante y diverso según las zonas, dependiendo en
gran medida del consumo de antimicrobianos. Debe tenerse_ en cuenta que los datos de
sensibilidad publicados sobre uropatógenos pueden sobredimen~ionar los · porcentajes de
resistencias, ya que se realizan en , base a infecciones. en las que se solicita cultivo,
correspondientes fundamentalmente a infecciones co_i:npli~adas o resistentes al tratamiento ..

En las infeccion_es urinarias es de especiaLimportancia el conocimiento de los mecanismos

y las tasas de resistencia en E. coli, microorgánismó responsable de Úna amplia mayoría de las
/'
infecciones urinarias.

Antimicrobianos utilizados para las infecciones urinarias:

··~ a) Betalactámico con inhibidor de, las . betalactamasas: amoxicilina-clavulánico,

\.,. __ ,
ampicilina-sulbactam. La incidencia de recidivas .es superior a la observada con las
fluoroquinolonas. , .
·- . ;- .- ·.. ~ .. '

b) Cefalosporinas de.1ª-generación; cefalexina, cefadroxilo. Se desaconsejan si las tasas

de resistencia de E. colison [Link] 20%, monitorearcon cefalotina.
"--~
. . -:~.-.
e) Cefalosporinas de 2ª-3ª generación. Constituyen una alternativa válida aunque su
precio es más elevado.

d) Fluoroquinolonas. En nuestro medio, las tasas de resistencias de E. coli son del 20-
25%; sin embargo, en el tratamiento de la cistitis el porcentaje de fracasos clínicos es
pequeño, probablemente por la elevada concentración del fármaco en la orina, porlo
que consideramos que siguen siendo utiles en el tratamiento empírico de la cistitis.

e) Cotrimoxazol: aunqÚe · en estudios éomparativos obtiene tasas de erradi~ación

ligeramente inferiores a las de fosfomicina y lás fluoroquinolonas (cuando se tratan
microorganismos sensibles), constituye ·una· de las pautas de elección en nuestro
medio [Link] comodidad de administradóñ (con una moriodosis de 3 g se consiguen
niveles urinarios por -encima de la CMI durante 48-72 horas), bajas tasas· de
resistencia (inferiores al 5%) y costo del tratamiento.

IV.- PATOGENIA

En condiciones normales; la orina y las vías urinarias son estériles, mientras que la uretra
distal esta colonizada por microbiota cutánea y vaginal: Corynebacterium, Streptococcus sp,
Staphylococcus sp, Lactobacillus, etc., pudiendo en ocasiones y de forma transitoria, albergar a
· Escherichia coli u otros bacilos_ Gram negatÍvo~. Previame~te a un episodio de IU se produce una
colonización vaginal y periuretral persistente a· partir de microorganismos que provienen del
colon. Desde estas loc~lizaciones ur:i peq_ueño número de bacterias ascienden a la vejiga y más
excepcionalmente a la pelvis y al parénquima renal.·Estas bacterias son eliminadas por el flujo y las
propiedades antibacterianas de la orina y en menor_medida por la presencia de lgA secretora y los
escasos leucocitos polimorfonucleares presentes en la superficie vesical. Si dichas bacterias no
pueden ser eliminadas, se inicia o biin una colonización (adhesión del microorganismo al
uroepitelio, ~u reproducción y eliminación por orina) o bien una infección (implica lesión del
epitelio vesical), dependiendo presumiblemente del equilibrio entre la virulencia de la bacteria, el
tamaño del inóculo, los mecanismos defensivos locales y la presencia o no de alteraciones
anatómicas o funcionales del tracto urinario.

/ .
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1.- Factores predisponentes de infección urinaria. Los factores de riesgo a_sociados a la infección
del tracto urinario son cambiantes dependiendo [Link] .de la edad, los hábitos
sexuales y las condiciones fisiológicqs .Y anatómicas . dél mismo. En . el_ intervalo de edad
comprendido entre los 15 y los 50 años, los principales factoresso_n el coito, el uso de diafragma
y/o espermicida, la antibioticoterapia previa, madre con infecciones. de repetición, antecedentes
de IU en la infancia y el fenotipo no secretor, que genéticamenté determina que la mucosa
urinaria sea más susceptible a la adherencia de las enterobacterias. Entre los 50 y los 70 años los
factores predisponentes comprenden la depleción estrogénica, la cirugía _urogenital, la
incontinencia urinaria, el cistocele, e.1 residuo postmiccional, el estatus no secretor y la historia
previa de IU. A partir de los 70 años, la incontinencia urinaria, la sonda permanente, la cirugía
urogenital, el deterioro del estado mental y el tratamiento con antimicrobianos_ son los factores
predisponentes más frecuentes.

2.- Escherichia coli. Filogenia y virulencia. La filogenia_ y la virulencia de un microorganismo ../

condicionan en gran medida su potencial para establecer una infección. No todas las cepas de E.
coli poseen la misma capacidad para infectar el aparato urinario. En E. coli se han identificado 4
grupos filogenéticos a los que se denomina A, B1, B2 y D. Las cepas comensales derivan en su
mayoría de los grupos A y B1 y poseen muy pocos factores de virulencia. Estas cepas constituyen '.,/

el núcleo de la microbiota fecal, están adaptadas a una pacífica convivencia con el huésped, no
producen enfermedad intestinal y solo causan infección extraintestinal cuando existen factores
favorecedores.
'-.. .. )

_3.- Microbiota fecal._ Dinámica de_ las poblaciones de Escherichia coli. _Dado que la gran mayoría de
0

. episodios de ÍU están prod'u cidos por microorganismos qUe provienen del colon, la microbiota ~

·.. /
. fe'cal del paciente condiciona en gran medida la etiología de la IU. En las heces de personas sanas
·coexisten una media de 3 clones distintos dé E; coli, con un rango de 1 a 9. Predominan los f. éoli
6
de los gruposfilogenéticos A {33%h {31%), seguidos por el B1 (19%) V:B2 (17%). · · ·
Sin embargo el 36% de mujeres albergan al menos un don B2, los cuáles suelen comportarse como
los_ clones dominantes y exhiben. un. gran P?tencial virulento. Apro_ximadamente en el 90% de
· mujeres con cistitis no complicada prodücida por E. coli, el clon urinario esta presente en las heces
ya seasolo ó acompáñado de otr'ós_ clones: · · · ·
~-
,./
El UROCULTIVO es una prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de
infecciones de vía urinaria, identificar su agente causal y _su sensibilidad a los antibióticos, así como '../

para confirmar la cÚrac_ión bacterioló[Link] realiza _con una muestra de orina de la primera hora
. de la mañana o, en su defecto, con una muestra 'de orina que haya permanecido en layejiga al
menos 4 horas. Debe recogerse 'de la mitad de la micción habiéndose lavado previamente los
genitales sin emplear· antisépticos. Si no es posible obte~e·r la orina por mi~ción espontánea puede
realizarse un sondaje ,,(excepto si se sospecha prostatitis aguda, en cuyo caso se podría practicar
una punción suprapúbica).
,j

En los paciéntes ·co~ PielonefritÍs Aguda está indicada la realización de· un urocultivo con
antibiograma. En más del 80% de Íos casos ~I urocultivo es positivo con recuentos >10 5 UFC/ml. Se
considera positivo 'un recuento iguai o superior. a. 104 UFC/mL (sensibilidad del 90 al 95%). El
urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de: lÍ tratamiento antibiótico
previo; 2) micción reciente, a menudo secundaria al síndrome cistítico; 3) obstrucción ureteral; 4)
pH urinario muy bajo; 5) infección por un microorganismo "exigente" o de crecimiento lento.

Es importante recordar que la interpretadón y criteri(? más útil para la evaluación microbiol6gica
de muestra dé orina no solo depende dei tipo de orina enviada, sino también de la historia clínica
del paciente (ej. Edad, sexo, síntomas, tr~ta_miento antibióticos, etc.): .. · . ~,
._j

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Ervvin Landskron V. - TM. Pedro Coilés A.
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Tecnología Médíca Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Í' V.- Recogida de muestras

·~

l.- Recogida de la orina por micción media espontánea

2.- Recogida de la orina por sondaje vesical
( . 3.- Recogida de la orina en pacientes con sonda permanente
4.- Recogida de la orina en bolsa adhesiva ·
5.- Recogida de la orina por punción supra púbica
6.- Recogida de la orina e Recogida de muestras

Procesamiento de la muestra de orina

1. PROPÓSITO YALCANCE

Definir los métodos utilizados para realizar el diagnóstico microbiológico de la infección

,' '
urinaria. Este procedimiento es aplicable a todos los laboratorios de microbiología clínicaque
realicen diagnóstico microbiológico de la infección urinaria.

2. FUNDAMENTO

El estudio microbiológico dé l,a infección del , tracto urinario envuelve un sistema

relativamente complejo, muy condicionado por el número de muestras que recibe cada
laboratorio y por el tipo de pacientes que atiende.
í
Este procedimiento se aplica a un laboratorio que recibe diariamente un elevado número
de orinas, en el cual es imposible el cultivo de cada una de ellas y se impone un cribado para
di~criminar por métodos automatizados las muestras con bacteriuria no significativa, y por tanto
consideradas como cultivo negativo, de aquellas· positivas a las que debe practicarse
posteriormente cultivo convencional.

r-· En estos casos, el procesamiento microbiológico de la orina tiene dos objetivos: (i)
detectar rápidamente las muestras negativas, lo que permite una gestión del tiempo de respuesta
eficiente y (ii) s_uministrar información adecuada de las ·muestras po;itivas que incidan en el
tratamiento del paciente.

El procesamiento microbiológico de la orina tiene que asentarse sobre dos pilares

esenciales: la presenciá de leucocito's y la presenda de _bacteriuria. Por tanto, debe basarse en el
examen de los elementos formes de la orina (microscopía o un método alternativo de medida de
los componentes celulares) y el cultivo cuantitativo (y/o el empleo de sistemas ,alternativos que
discriminen entre bacteriuria significativa y' no significativa). Muchos de los sistemas actuales
incluyen estos dos parámetros en conjuntó. ·

En estos sistemas la forma de documentar microbiológicamente la infección urinaria

admite diferentes enfoques en función del tipo de muestra y la patología subyacente del paciente,
por lo que se establecen puntos de éórte dé los reéuentos bacterianos y de la piuria, con el
propósito de diferenciar los cultivos significativos de aquellos considerados como negativos o
contaminados. · ·

El estudio microbiológico de la orina se realiza cuando existe sospecha de alguno de los

siguientes síndromes: cistitis, pielonefritis, bacteriuria asintoinática y menos frecuentemente en
prostatitis aguda, absceso renal o sepsis de posible origen urológico. Los microorganismos mas
frecuentemente implicados en la infección urinaria [Link] son Escherichia coli, Klebsiella
spp, otras enterobacterias y Staphylococcus saprophyticus. En infección urinaria complicada
Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y::
Enterococcus spp.

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Síndromes clínicos asociados a infección del tracto urinario.

\
. /

3. MATERIAL
Las muestras para el cultivo de orina se pueden dividir en categorías ·en basé a criterios clínicos y a
la posibilidad de contaminación uretral.
- Muestras obtenidas de primera micción segundo-chorro.••
- Por sondaje vesical ~-
- Por punción de sonda permanente
- En bolsas adhesivas infantiles
- Por punción supra púbica
- Etc,

Métodos para la obtendónyclasificación de la muestra de orina párá urocultivo.

,j

METODOS . l

./

. ORINA POR !CATETER i

1
RECOLECTOR ; '. VESICAL · '

4.- MEDIO DE TRANSPORTE: Frasco Estéril

5. PROCESAMIENTO
5.1 CÜLTIVO SEMICUANTITATIVO

5.1.1 lntroducdón. Él cultivo de orina sigu·e siendo la técnica imprescíndible y de elección para el
diagnóstico de la infección del tracto urinario, no solo porque ayüda a documentar la infección
sino porque es necesario para identificar el microorganismo infect~ote. (aspecto importante en los
episodios recurrentes y en: el conocimiento de la epidemiología de la infección) y su sensibilidad
antibióti,ca (aspecto importa tite pará la selección del tratal1)iento y para l_a realización de guías de ,j

terapia empírica a partir de datos acumulados). . .

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5.1.2 Material. Placas de medios de cultivo:

- agar sangre de cordero al 5%
- agar Mac Conkey
- agar cromogénico Asas de cultivo estériles de 0,01 y/o 0,001 mi Incubadora de aire 35-
372c
- Asa calibrada de 1 µI {0,001 mi)

Procesamiento de una muestra que se sospecha infección urinaria

Procesamiento de la Muestra

Test de Tamizaje Siembra Cuantitativa

)sedimento Urinario

Tira Reactiva: Leucocitos,

Nitritos

._IT_in_c_ió_n_d_e_G_ra_m
___ __,I'
/ - •,

'-...,/
5.1.3 Método

-La orina debe ser inoculada en placas para obtener un recuento semicuantitativo, para ello debe
ser bien homogeneizada (mover con suavidad para evitar la fo!mación de espuma).
-La técnica de [Link]ón usada para la ·inoculación de las placas ·para recuentos
semicuantitativos, emplea asas de plástico o asas metálicas no ferrosas (níquel-cromo o platino)
calibradas para contener 0,01 ·ó 0,001 mi de ?,rina. Para la obtención del volumen adecuado de
orina es importante introducir el asa inmedíatamente por debajo de la superficie líquida del
envase que contiene la orina y moverla vertiéalmente.
-Una vez tomada la muestra se lleva en todo su volumen a la superfkie del agar haciendo una
estría a través del centro. El inoculo se disemina en ángulos rectos respecto a la estría primaria;
luego la placa se gira 902 y se disemina el inoculo hasta cubrir toda la superficie. Alternativam ente
se puede realizar una estría en el centro de la placa y posterior diseminación perpendicular a ésta
-Los cultivos deben ser incubados a 35-372( en atmósfera aeróbica antes de ser interpretados.
-La mayoría de bacterias causantes de infección urinaria pueden ser puestas en evidencia por el
cultivo en 18-24 horas, en este contexto no tiene sentido prolongar la incubación más allá de las
24 horas. En casos muy d_eterminados, como bacterias_ exigentes, deficientes o cultivo negativo o
cuando se documenta la presencia' dé bacterias en la tinción de Gram, podría ser necesario
extender el periodo de incubación a las 48 horas.

5.1.4 Lectura de los cultivos.

Las placas deben ser examinadas para su valoración después del tiempo adecuado de incubación:

-Cultivos sin crecimiento: Si las placas no presentaran crecimiento después 24 horas, considerar el
cultivo como negativo, excepto en orinas obtenidas por punción suprapúbica o cúando se haya
especificado cultivo de hongos o aparezcan colonias muy pequeñas, en los que se deberá extender
la reincubacióil a 24 horas adicionales. .. .

-Cultivos con crecimfentó: Es importante discri!Yiinar entre especies con capacidad uropatógena
(Enterobacteriac:eae, Pseudomonas ·aeruginosa· y otros bacilos Gram negativos, Enterococcus spp,
estreptococos beta hemolíticos, levaduras, Staphylococcus aureus, Stciphylococcus saprophyticus.

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etc.) de aqueUas especies qu~. generalmente representan microbiota urogenital o cutánea

(Lactobacillus spp, difteroides distintos de C. ureályti<;Uf!I,. Stre_ptococcus del grupo [Link]
distintos de A. urinae y Bacillus spp) que no se [Link]án valorabÍes.' ·

Staphylococcus coagulasa negativo ·

Streptococcus grupo víridans Proteus vulgaris
Streptococcus no hemolítico Proteus mirabifis
Lactobacillus sp Klebsiellapneumoniae
Difteroides Otras Enterobacteriaceae
_Especies de Neisseria _no patógena Staphylococcus saprophyticus
Cocos Gram positivo a_naerobios Staphy/ococcus aureus --._ __./

Especies de Propioñibacterium Enteroéoccus sp

Bacilos Gram· negativo añaérobio·
· _Especie de Mycoplasmp ·
[Link] Mycobacterium

Valorar los posibles tipos bacterianos presentes y realizar el recuento de colonias para cada una de
las posibles especies, para éllo multi_plicar_ el númer? de colonias por el factor de dilución
· empleado.

· Esquema de trabajo-deléstudio microbiológico de una muestra de orina

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5.1.5 Valoración de los cultivos. Los criterios clásicos de interpretación descritos por Kass en los
que se consideran significativos recuentos de ?_10 5 ufc/mL se pueden aplicar a la mayoría de las
muestras en las que se solicita el culti_vo. Sin embargo, en determinadas circunstancias se admite
la existencia de IU con recüentos muy inferiores conio son:

e
('
Independiente del
o resultado
Urocultivo negativo

Independiente del Cualquier , Identificación y estudio

Cualquier recuento Punción suprapúbica
resultado microorganismo de susceptibilidad
e 1.000
Caterización Independiente del s 2 especies Identificación y estudio
transitoria ·resultado uropatógenos de susceptibilidad

Segundo chorro en Independiente del s 2 especies Identificación y estudio

i?: 10.000
paciente especial* resultado uropatógenos de susceptibilidad

e ~ 10.000
Orina por catéter
permanente
Patológico
s 2 especies
uropatógenos
Identificación y estudio
de susceptibilidad

Primera micción, s 2 especies Identificación y estudio

i?:10.000 Patológiéo
. Seg4ndo c~orro uropatógenos . de susceptibilidad
2 uropatógenos + otra Identificación y estudio
Primera micción,
i?: 100.000 Patológico bacteria con recuento 10 de susceptibilidad solo
Segundo chorro
veces menos de los uropatógenos
Primera micción, s 2 especies Identificación y estudio
~ 100.000 Sin antecedentes
Segundo chorro uropatógenos de susceptibilidad

s 3 especies
~ 100.000 Poli microbiano
Uropatógenos sin
Solicite nueva muestra
predominio de ninguno

*=Mujer embarazada, paciente diabético o urológico

6. RESPONSABILIDADES

Deben estar descritas en el manual general de organizac1on del Laboratorio de

Microbiología y en las fichas de descripción de los puestos de_ trabajo. El procedimiento deberá
llevarse a cabo por personal técnico calificado con un entrenamiento específico. La supervisión de
las técnicas y de los resultados emitidos deberá realizarla el Facultativo Especialista Responsable
de la Unidad del Laboratorio de_ Microbiología que los emite ..

7. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO

Todo el personal del labora~orio qe micr_obiología deberá conocer las normas generales de
seguridad e higiene. Estas recomendaciones· ·deberán estar recogidas en un documento
establecido por el _Laboratorio de Microb)ología. · · ·

8. LIMITACIO_NES l;>EL PROCE[?IMIENTO

No existe un consenso específico de valoración de los recuentos bacterianos en la orina,

por tanto los resultados deberían ser considerados dentro del contexto clínico del paciente.

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·. 9: ANTIBIOGRAMA

9.1.1. Procedimiento operativo

' , , ,

- Preparación del inqculo bacteriano:. Realizar una suspensión _d~I _microorganismo en un tubo con
salino 0,85%, hasta conseguir un'a t~rpidez correspondiente al est.ándarMac Farland deseado.
- Siembra: Introducir una tórula déntro de la suspensión y' al retirar!~ rotar varias veces contra la
pared del tubo, con la. finalidad de eliminar. el exceso de inoculo. Inocular completamente las
placas de Müeller~Hinton, para ello ·debe deslizarse la tórula por la superficie del agár tres veces,
en tres direcciones d_istintas; y por último pasarlo por fa períféria del agar, para conseguir una
siembra uniforme. ·
~ La siembra de las placas puede también realizarse por inundación; se vierte el contenido de la
suspensión bacteriana sobre la placa, extend.iéndolo por toda la superficie de la misma; se elimina
el,exceso de líquido inclinando las placas°y recógiéndolo con una pipeta Pasteur.
- Antes de la siembra es necesario eliminar el agua 'de condensación de las placas de cultivo, para
lp que puede ser necesario su _secado en estufa (a temperatura no superior a 4SºC un tiempo
máximo de 15 minutos}., , ·
~Dejar secar la superficie inoculada durante 10 minutos.
· - Depositar los discos con [Link] semiautomático o pinzas._ E_I número recomendable de
discos por placa depende de su medida. La selección de los antibióticos ·a estudiar depende
fundamentalmente del tipo de microorganismo._ En el. antibiograma inicial la elección de los
antibióticos que deben incluirse está en función de la política antibiótica del centro y de sus tasas
de resistencia; en cualquier .caso ~s [Link] estudiar en Cada familia antibiótica el número
suficiente de comp~estos que permita detectar los principales mecanismos de resistencia. En los
g~lactámicos es conveniente colocar los °d"isccis' en posiciones que permitan evidenciar
interacciones entre antibióticos: cefalosporinas de tercera generación contiguas a amoxicilina-
clavulánlco (para la detección de BLEE}, y a imipenem o cefoxitin (para la detección de enzimas
cr_omosómicas inducibles en Gram negativos}.
- Dejarla placa 10-20 minutos a temperatura ambiente para permitir la difusión del antibiótico.
- Incubar en estufa a 35-37ºC durante 18-24 horas, en aerobiosis.

- Lectura de los resultados: La lectura de los halos de inhibición se realiza con la ayuda de un pie
de rey o una regla. Pueden también utilizarse sistemas automatizados de lectura.

9.1.2. Controles de calidad

Cada lote nuevo de placas debe estudiarse con cepas patrón de sensibilidad conocida. El
CLSI recomienda utilizar las cepas E. coli ATCC 25922 y 5. aureus ATCC 25923 en. el caso del agar
Müeller-Hinton. ..J
,)
Las cepas se pueden mantener durante 2-4 semanas a 4-8ºC en tubos con agar de soja
tripticasa; para almacenamiento a largo plazo se deben mantener liofilizadas o congeladas.

9.1.3. Limitaciones del procedimiento

Existen diversos factores que pueden influir en el antibiograma por la técnica de difusión y
dar lugar a un resultado erróneo:
- lnóculo incorrecto.
· - Problemas en el medio de cultivo: espesor del agar, alteraciones en su pH o su contenido
en timidina e iones como calcio o magnesio.
- Deterioro del antibiótico por problemas de fabricación o de ccmservación.

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DIAGNÓSTICO
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MICROBl,QLÓGICO
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TBA~TQ R~~PIR8TQBIQ '~YPlRIQR, !Nf~81QB YQTRA~

. 1NF~,~IQN~~ R~ bÁ ,AYIRAR QRAb Y~L ~Yt~~Q, . .
' ,. . ,. ,·, . . . .. .. . . --·t. ,.·' .·. ·. ' . ,. . . . . . :
\

INTRODUCCIÓN

Las vías réspirátcirias altas se extienden desde los [Link] nasales hacia la laringe y
comprende la nasofaringe y la ;.~ofaringe; lcis senos paranas~les, trompa de Eustaquio y el oído
medio.
Las infecciones del tracto respirat¿rio superio~ se hallan entre las más frecuentes, y
generan más consultas médicas que cualquier otro tipo de enfermedad infecciosa. Se incluyen los
procedimientos de diagnóstico de los siguientes síndromes: faringitis estreptocócica y no
e~treptocócica, síndromes laríngeos, 6fitis, sinusitis. y otras infecciones causadas por hongos y
bacterias raros y/o poco frecuentes: síndrome de Lemierre, angina de Vincent, abscesos faríngeos
y periamigdalares, difteria, candidiasis y zigomicosis.
. . '

El sistema respiratorio puede dividirse en el tracto superior y tracto inferior. Con fines de
estudio y descripción, el tracto respiratorio inferioi-comprende tráquea, bronquios y bronquiolos.
Es necesario que el laboratorio se familiarice con la estructura anatómica de. la cavidad toráxica,
. para que procese las .muestras obtenidas de los diversos sitios del tracto respiratorio inferior en
forma adecuada.

En ocasiones es difícil separar la etiología y la clínica de las infecciones del tracto

respiratorio altas e inferiores en muchos de estos procesos que finalmente acaban involucrando a
ambas áreas comportándose en la práctica como un único. cuadro microbiológico y clínico.

En este capí[Link] se .revisarán los. cuadros clínicos más frecuentes que afectan a las vías
aéreas superiores (faringitis, síndromes laríngeos, otitis y sinusitis} conforme a un esquema similar,
una breve introducción, unas consideraciones clínicas, el papel del laboratorio de microbiología, \
los procedimientos que hay que realizar en situaciones especiales, la información de resultados,
las técnicas rápidas actuales y, por último, aquellos ·procedimientos no aceptables en ·cada
situación.

Para la interpretación de los resultados del cultivo en las muestras contaminadas ppr
microbiótá orofaringea·normal, se informa el desarrollo de las bacterias predominantes en caso de
encontrarse uniforme se informa como "Microbfota sa·profita o Microbiota comensal".
~
,)
Las infecciones' constituyen la primera causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes
~
inmunodeprimidós. Entre las complicaciones infecciosas, las neumonías · ocupan un lugar ,, _,/

destacado por. su elevada frecuencia y gravedad. La incidencia de neumonías depende de la

situación subyacente. En los receptores de'trasplante' dé órgano sólido, la incidencia de neumonía
depende del órgano trasplantado, oscilando eri el trásplantaao cardiáco entre el 14% y 38%, en el
hepático entre 5% y•34%, en el renal es inferior al 10%, mientras que en el trasplante de pulmón y
de pulmón-corazón es süpericir áFS0%. En el J>aciente neutropénico la incidencia de neumonía es
menor oscilando .entre el 0,5% y el 10%. En el paciente con infección por el \/IH la incidencia de
neumonías es superior·· a la de la población general, siendo,• en el caso de las neumonías
bacterianas,.6 vece'S superior (S;s vs. 0,9'episodios/100'pacientes/áño}.' Apesár de los avances en
el tratamiento anti microbiano las infecciones pulmonares én el paciente inmunodeprimido siguen
teniendo una mortalidad elevada,. que puede ser superior al 50% ,en pacientes con micosis
invasivas o en neutropénicos cori neumonía bacteriemica: En el· páciente infectado por el·VIH las
néümonías suponen la -primera cáusa de' muerte, estando ef 85% de los exitus causados por \ __ ~/

infecciones pulmoriares. La "instauración precoz de Un tratamiento antimicrobiano ·adecuado es

fundamental para reducir la mortalidad, sobré todo en los enfermos mas inmunodep'rimidós; y en
casos de presentación grave.
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Vías respirato rías Pulmones

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1. MICROBIOTA HABITUAL DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

Una cantidad importante y variada de micro-organismos forman parte de la microbiota

normal de las vías respiratorias superiores. Esta microbiota está influenciada por multitud d~
factores, como la edad, el estado inmunológico, la antibioterapia, ·1a ·hospitalización, i¡
últimamente la inmunización con las nuevas vacunas frente a Haemophilus influenzae y
·Streptococcus pneumoniae.

La microbiota habitual incluye distintos microorganismos entre los que destacan los
Streptococcus, Staphylococcus sp es colonizar a individuos sanos, principalmente si estos han
estado hospitalizados o han padecido alguna enfermedad respiratoria recientemente. LoSsenos
para nasales y el oído medio normalmente son zonas estériles.

2. PATOGENIA Y CLINICA DE LAS INFECCIONES DE LASVIAS RESPIRATORIAS ALTAS

Debido al fenómeno de la ventilación, el pulmón y las vías aéreas están continuamente

expuestos a microorganismos ambientales que, en ocasiones, alteran o superan las barreras
anatómicas naturales con las que cuenta el sistema respiratorio. Barreras como la nariz, y su
intrincada. estructura, hacen que se formen corrientes de aire que favorecen el depósito de
partículas en la mucosa nasal. El aparato mucociliar o la tos elimina los microorganismos que
ingresan en el tracto respiratorio y también actúan sustancias con acción antimicrobiana,
(lisozima, complemento, interferón e inmunoglobulinas).

Cuando un patógeno invade el epitelio respiratorio produce inicialmente en el hospedador

una respuesta inflamatoria aguda y posteriormente puede-cronificarse. Ambas son las causantes
de la mayoría de los signos y sí_ntomas que acompa.ñan a las infecciones respiratorias.
La causa bacteriana má_s frecuente de· faringoamigaalitis, y por lo tanto, susceptible de ser
tratada con antimicrobianos, es Streptococcus pyogeriés;(~ hemolíticogrup o A), responsable de 15
a 30% de la faringoamigdalitis agudas en niños y de 5 ,a 10% en adultos. Aunque hay factores
sugerentes de etiología viral como. rinorrea abundante, disfonía, conjuntivitis, tos, diarrea,
ausencia de fiebre y edad .bajo 3 años, en muchos casos no se puede diferenciar mediante la
semiología la etiología bacteriana y viral de una farin_goamigdalitis y por lo tanto, deben utilizarse
pruebas cle laboratorio. Los. objetivos de:~_tratar.una faringoamigdalitis estrepfocóccica sori:
prevención de enfermedad. reumática, prevención · de complicaciones supurativas (abscéso
periamigdalino, linfadenitis cervical, o mastoiditis), resolución de síntomas y signos, reducción de
transmisión a contactos y minimizar los potenciales efectos adversos de los antimicrobianos.

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.[Link] Rinovirus
Coronavirus · C:.oronavirus Adenovirus Adenovirus
Adenovirus Influenza y _Influenza y
[Link] y para influenza parainfluenza ·
Virus de Epstein-Barr. para influenza Enterovirus
Citomegalovirus . Virus. Herpes
Herpes simple Metapneumovirus
VIH
Coxsackie A
Influenza y ·-,/

para influenza
Sarampión - Rubéola .
'j

Streptococcus grupo Streptococcus S. pneumoniae S. pneumoniae

A,C,G grupo A H. influenzae H. influenzae
. ./
A. haemolyticum . M. pneumoniae . M. catarrhalis M. catarrhafis .
N. gonorrhoeae C. pneumoniae Streptococcus . ... Anaerobios
C. diphthe,:-ia B. pertussis grupo A Streptococcus .
C. ulcerans B.- parapertussis M. pneufnoniae grupo A
M. pneumoniae M. catarrhalis C:psittaci S. aureus
C. psittaci M. tuberculosis C. pneumoniae Bacilos Gram
C. pneumoniae S.. aureus Negativo ..,___./

Y. enteroco1itica. M. chelonae
r; pallidum
F. turalensis
,/
[Link] Aspergillus sp
Histoplasmosis Fusarium sp
Hongos '-./

dermatofitos
Zygomicetos

VRS: Virus Respiratorio Sinsicial VIH: Virus de la inmunodeficiencia humani

1.- Laringitis y epiglotitis

1.1 Introducción j

El término laringitis puede · ser encontrado · en la literatura como crup, croup,

laringotráqueobronquitis y laringitis subglótica. Todos · ,ellos describen un cuadro clínico
caracterizado por af~nía, tos perrüna, estridor y•dificultad respiratoria. Existen fundamentalmente , __ /
deis entidades responsables de este síndrome: la laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV} y el
crup espasmódico. Desde el punto de vista práctico es de escaso valor diferenciarlas ya que el
tratamiento de ambas no difiere.

La laringitis es cori diferencia 'la causa rnás frecuente de _obstrucción de la vía aérea
superior en la infancia. Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias respiratorias que se
atienden en los servicios de urgencias ·pediátrícos, precisando hospitalización el 1-5 % de los
pacientes. A pesar de que la mayoría de estos cuadros son leves, es una patología·potencialmente
grave, provocando en ocasiones una obstrucción severa de la vía aérea.

La principal causa de faringitis es por Streptococcuspyogénes (grupo A}. Otras bacterias

que se incluyen son: Streptococcus grupo C, G, y Arcanobacterium haemolyticum.

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1.2 Consideraciones clínicas

1.2.1. Cuadros clínicos Los signos y.síntomas de la faringitis causada por virus o por bacterias son
inespecíficos. Los hallazgos clínicos que suelen acompañar a la faringitis aguda causada por S.
pyogénes son dolor de garganta; a menudo con aparicióri brÚsca, fiebre, dolor de cabeza, nauseas,
vómitos y dolor abdominal, inflamáción y/o presencia de exudado amigdalar y·adenitis cervical.
Los factores epidemiológicos· que sugieren una infección estreptocócica son: edad entre 5 y 15
años, presentación en invierno o principios de primavera y antecedente de contacto previo con
otro patiente infectado por s: pyogenes. Sin embargó ninguno de estos factores es específico de la
faringitis por S. pyogenes. La aparición concomitante de conjuntivitis, coriza, tos, exantema,
estomatitis, pequeñas lesiones ulceradas y diarrea se asocia más frecuentemente con la etiología
vírica.

1.2.2. Etiología

Las laringitis agudas están casi exclusivamente producidas por agentes virales.
Ocasionalmente se han descrito otros patógenos como Mycoplasma pneumoniae. El virus más
frecuentemente implicado en _la LAV _es el virus. _par~influenza tipo 1, responsable
/ -
aproximadamente del 75 % de todos los casos: También pueden producirla los tipos 2 y 3, así
como influenza A y B, virus respiratorio sincicial, adenovirus, rinovirus, enterovirus y otros. El
agente viral más frecuente después del parainfluenza tipo 1 es el tipo 3.' Por otro lado, el virus
influenza A es más frecuente que el B; su incidencia anual varía debido a su aparición epidémica
fluctuante. LalAV puede complicarse debido a sobreinfección bacteriana, sobre todo en adultos,
por microorganismos como Staphylococcús 'aureús; Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoníae, Streptococcus pyogenes o Moraxella·catairhali s:

Virus: son la causa mas frecuente de faringitis infecciosa aguda. Los virus respiratorios
(rinovirus, adenovirus, respiratorio sincicial, influenza, para influenza, toronavirús) frecuentemente
causan faringitis. Otros virus asociados son: virus coxsackie, echovirus y virus herpes simple. El de
Epstein-Barr es causa frecuente de mononucleosis infecciosa; cuadro clínico que cursa éon
faringitis aguda y suele acompañarse de linfadenopatías y esplenomegalia. _Las infecciones
sistémicas por citomegalovirus, virus de la rubéola, sarampión y otros también pueden asociarse
con faringitis aguda. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también puede producirla; no
hay que olvidar que la presentación inicial de esta infección puede ser de un cuadro catarral.

[Link] Bacterias. Causan el 5-40% de las faringitis agudas. La~ faringitis bacterianas, según la
etiología, se pueden dividir en: - -. - - - -

l.- Faringitis estreptocódcas

S. pyogenes es la bacteria más frecuente (responsable del 20-40% de los episodios de

faringitis aguda en la edad pediátrica y del 2-26% de los casos en adultos). Otros
estreptococos beta-hemolíticos, pertenecientes a los grupos C y G y con tamaño grande de
colonia, también se han asociado con brotes de faringitis, pero se desconoce su
importancia en los casos esporádicos. Se ha_n descrito numerosos brotes causados por
estreptococos del grupo C (Streptococcus equf subsp. zooepidemicus) que tienen su origen
én -_ el - consu~ó de prpductos lá~teos ·_no -pasteúriza~os·. Las colonias pequeñas de
estreptococos del grupo .e -(Streptoéoccus angino'sus) deben ser consideradas como parte
de la microbiota n?rm?I de la faringe. -

No se ha descrito la fiebre reumática como complicación de la faringitis por estreptococos

del grupo C o G. Sin embargo .se han descrit_o casos de glomerulonefritis aguda como
_complicación extremadamente infreéuente de faringitis por estreptococos del grupo C,
conc_retamente la especie S._ equi subsp. z_óoépidemicus, pero no por estreptococos del
grupo G. · · ·

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11.- Faringitis no estreptocócicas

• ,' r •. •. •

· a) Arcanobacterium ha~molyticum. Se ha aislado a. partir de la piel y faringe de individuos ,/

sanos pero también se ha descrito· como cáusa de infección, especialmente faringitis en

adolescentes y adultos jóvenes; , . . ·

b) Neisseria gonorrhoeae. Puede producir faringitis de forma ocasional en pacientes que

tienen contacto sexual orogenitaL A. pesar de la baja incidencia, debe incluirse en el .. /
diagnóstico diferencial de faringitis en adultos sexualmente activos, en grupos de alto
riesgo y entre pacientes con gonorrea urogenital.

e) Mycop/asma pneum~niae. Produce principalmente traqueobronquitis y neumonía,

aunque también se ha asociado a casos de faringitis recurrentes.

d} Ch/amydophi/a pneumoniae' y Chlamydophila psittaci. Son causa de neumonía y en

muchos casos se describe la faringitis como manifestación inicial de la infección. La
verdadera incidencia de faringitis por estos microorganismos no se conoce, ya que
generalmente el diagnóstico_se realiza mediante técnicas serológicas.

e} Tre¡,oneina pallidum sub especie pallidum. La infección faríngea se puede adquirir tras
.. /
•
relaciones sexuales orogenitales. Aparece el chancro faríngeo asociado a linfadenopatía.
En el caso de sospecha de sífilis habría que realizar las pruebas serológicas
correspondientes.

/) Corynebacterium diphteriae. Se conocen 4 biotipos: gravis, mitis, intermedius y belfanti

así como algunas cepas de C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todos pueden portar el gen
de la toxina diftérica, que se introduce en las cepas de C. diphteriae mediante un fago
lisogénico.

· g) Yersinia énterocolitica. Muy poco frecuente. Sólo hay descritos dos brotes de faringitis
en la literatura: el primero en el contexto de un brote de yersiniosis por consumo de leche
contaminada detectándose Y. enterocolitica en 14 muestras faríngeas de adultos cuyos
síntomas scin fiebre y dolor de garganta sin enteritis; el otro brote se describe en dos . /

miembros de unafamilia confaringitis que no responde a terapiá con eritromicina. ,_,,)

~.·
h} Francisella tularensis. La tularemia orofaríngea puede adquirirse a través del contacto
con artrópodos o anímales infectados. La recogida y el procesamiento de muestras para el
aislamiento de F. tularensis suponen un elevado pues el microorganismo puede penetrar a
tr~vés de la piel intacta y ~ucosas durante la recogida de la ;,,uestra o puede ser inhalado
si se producen aerosoles sobre todo durante el procesamiento. de las muestras ..Se
describe con frecuencia la tularemia como una infección adquirida en el laboratorio a
pesar de que los casos de enfermedad son infrecuentes.

i) Anaerobios. Consultar el Capitulo· VIII (BACTERIAS ANAEROBIAS OBLIGADAS DE

IMPORTANCIA MÉDICA) de este Manual.

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Tabla 1: Agentes infecciosos más frecuente en cuadro respiratorio superior

CUADRO CLINICO VIRUS BACTERIAS

Rinitis (resfrío común) Rinovfrus (30 - 50%)
Picornavirus 99
/ '.
serotipos
Enterovirus
Coronavirus (10 -15%)
Coxsakie
Infecciones Echo·
Respiratorias Myxovirus
Altas Adenovirus (5 -15%)
Virus Parainfluenza
Virus Influenza
Virus Sincicial
. respiratorio .
metapneumovirus

Amigdalofaringitis Sarampión Streptococcus

eritomatosa pyogenes
. Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Amigdalofaringitis Streptococcus
purulenta pyogenes
Stqphy!ococcus aureus
Neisseria gonorrhoeae
Amigdalofaringitis con Herpes simplex Asociación
vesículas o ulceras·. Virus Coxsackie A Fusoespiroquetal
Am igda lofa ringitis Virus ·de epstein-barr Corynebacterium
[Link] diptherae
..
( .
•·. Candida a/bicans
Amigdalofaringitis Virus de epstein-barr

1.3 Epidemiología

La LA.V aparece priricipalmente en niños con edades comprendidas entre tres meses y tres
años, con un pico de incidencia· en ef
segundo . año· de vida: La . incidencia disminuye
sustancialmente a partir del sexto año de vida. Existe un predominio en varones, con una relación
niños/nifias de 2:1. ·

Los patrones epidemiológicos ,de la LAV reflejan los rasgos estacionales de los distintos
agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayoría de los casos, el pico principal
ocurre cuando este virus es prevalente en la comunidad, es decir, en otoño: Existe un pico de
incidencia más pequeño, en invierno, asociado al virus influenza A y en menor proporción al virus
respiratorio sincicial y al parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos que acontecen en primavera y
verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con
adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. En todos los grupos por edades, los agentes más
frecuentes son los parainfluenza. De todos los agentes comentados, los únicos capaces de
provocar epidemias son el virus para influenza tipo 1 y los influenza, y en ocasiones el VRS y el virus
parainfluenza tipo 2.

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Tabla 2: [Link] la laringitis asoéiada a agentes patógenos i'~spiratorios comunes

. . ... ' ' .. ' .·. . . .. .

'- __ /

·1.4, Patogenia . . _ _ _ _ .
_ y
. Se prodUce un edema de la mu<:osa submucos·a de la porción subglótica de la vía aérea,
a
que resulta ser la más estrecha e~ el niño. Esto sumado_ un aumento de la cantidad y viscosidad
en las [Link], prov~ca una [Link]ón de la luz traqueal.· . ' · _ . ·
Al inicio, esta obstrucción puede [Link] cÓn t~quipnea. Si la obstrucción aumenta, el
trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia
respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia.

1.5 Manifestaciones clínicas .·

Habitualm,ente existen sínt_ornas_ catarrales _previos d~ 21 a 72 horas de evoludón. De
forma má: brusca, y generalmente por la noche, aparece la triada típica del· crup: tos perruna,
afonía y estridor de predominio inspiratoriÓ. Sigue una secuencia característica: primero aparece
la_ tos metálica ligera, con estridor- [Link] intermi_tent_e. Después el estridor se hace continuo,
con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones sub-intercostales y aleteo nasal. La
agitación y el llanto del niño agravan la sintomátología, al igual que la posición horizontal, por lo
que el niño prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre; aunque ésta suele ser leve.
Una de las características clásicas del crup es su evolución fluctuante. Un niño pueqe empeorar o '._/

mejorar clínicamente en una hora. El cuadro clínico típico de crup dura 2 - 3 días, aunque la tos
puede persistir·durante un período _mé:lyÓr.

1.6 Diagnóstico

1.:6.l Diagnóstico. El principal· óbJetivci del· diagnóstieo de una [Link] aguda es detecta_r la
faringitis estreptocócica, así como identificar las causas poco· frecuentes pero frente a las cuales se
dispone de tratamiento específico. En la mayoría de los pacientes los hallazgos clínicos son
inespecíficos y no orientan hacia el diagnóstico etiológico correcto.
, __/

1.6.2 Recogida de la muestra

,_J
El cultivo del exudado faringoamigdalar es la. técnica de referencia para realizar el
diagnóstico etiológico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras la aparición
de los síntomas y antes de instaurar la terapia antibiótica. La muestra se debe obtener con hisopos
de Dacron o alginato cálcico; con la ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la
toma del área amigdalar y faringe posterior, así como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es
fundamental evitar rozar la tórula con la úvula, la mucosa bucal, los labios o con la lengua, tanto
antes como después de la toma. La tórula se introducirá en un tubo con medio de transporte tipo -~-
__ j

Amies-Stuart. Incluso en las mejores circunstancias, el cultivo de las muestras de exudado faríngeo
• .,J
presenta sus limitaciones debido a la variabilidad en la obtención, la ausencia de métodos de
~
laboratorio estandarizados, la existencia de portadores asintomáticos y el tiempo de diagnóstico. ._j

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0··

1.6.3 Transporte y conservación de la muestra.

La muestra se_ trasladará lo más . rápidament_e posible al laboratorio después de. su

obtención. El límite para ace·ptar la muestra en el laboratorio es un máximo de 24 h a temperatura
ambiente. Esta debe estar correctamente· identificada con el nombre del paciente y tipo de
muestra y se acompañará siempre de una hoja de· solicitud de análisis microbiológico. Se debe
comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado (contiene medio de transporte)
y en caso contrario se procederá a rechazarla. Sería deseable que se hicieran constar en la petición
\ ......../
datos clínicos de interés. En el laboratorio se comprobará que los datos de la solicitud coil)ciden
con los de la muestra y se procederá a su procesamiento previa asignación de un núm~ro de
registro.

1.6.4. Procesamiento de la muestra.

Se debe inocular una placa de Agar sangre de cordero 5% de corderÓ al 5% de cordero al

5% con la. tórula. Hay que asegurarse de rotar la tórula de modo que toda su superficie quede en
contacto sobre el. primer cuadrante de inoculación en la placa. A continuación se extiende la
muestra con un asa estéril por los tres c~adrantes restantes de la placa, con el fin de obtener
colonias bien aisladas. Finalmente se harán varias· incisiones en .el medio con la misma asa de
siembra, para favorecer la visualización de la· beta-hemóli~is qúé sugiere la presencia ·de S.
pyogenes.

Flujograma [Link]ón faríngea

'Amies Stuart A1-nies Stuart

[Link],,Gel Silica· ge..J ....--.......... ,,,
· : Transf1orte nutritivo
{,·.
.\
: · Labon., t~r•J ~
., 11 re:fe..-en(:ia
. . • _

Agarsanere
co,·[Link]
*
Ag;..~i- ,sangr P.: conJó!!r•o
11\ay,:,r Martín
J, ..
A~ar :s:a;t,~f.e. [Link]
J
sj,
.'35 __v<:.co.:! x- '12 h,·s
,............................._ Incubar 35,..;..37_!2'(: 1--.
11,.:ubar 3S-~7 ~e
18 a 2~- l-Jrs. j
· 18"':.24 t-lrs, J
..J., Obs. Colonias - - - - - - - -
....;~ neiJltlvo
ob's: Colonias . . . . . .l Tindon Gran\

rl l1ndoi1 Gr..:m,

J Oiag.
1
l'l Diag. Definitivo
Wtilizadó_11·d_e ~zucares
Det. De. Beta-lactama.$a
No hubo ·01ag-. Pn:,sut1tivo
o~[Link]<o-llo ddlnitl_vo ·lindón Gram
o,icr·obl-..·u,o
Dlag. Deflnl tivo Pru'[Link] '·Test Oxidas.a
·-.V
SEROLO(ilA Btoquím!-c-.a.s
·Lnbor.;ator'lo
[Link]<.,

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r
.IFD

·i·
-Sembrarinrneclí,1tamente
Al 1'1do del paciente Nasofaríngeo

,'~ ~ ' ,¡,-.

Sembrar at'Jado de.l Agar: Chocolate
1 [Link]~~LOWE 1 Paciente
~'tiplernentado
. ¡ .Th,ay-e.r-~Maqrn

+
Incubar 35 -37 se 3S •e C0 2 x 18 -24 hrs
H:asta 7·dias:. [Link] .35-37 •e

ObS.. tolonia-s
j.
CO,l8<124Hrs.
.,; '. i. . .
'{.f

. Obs.. 'cofonias·
1
,:: Gram.
·., . ,............. líncfon Gr·,1m ..............,
Tiridón de Gr.!m

t : 1, · · Tesl oxídasa · J Factores X y-V

· TestOxidasa

Dlag:. Definitivo A(dón sol)n~ . ·'

~
J S~ro1ogia ¡· Beta -lactamasa
¡
,t Carbohidratos
• ·..¡;-

Di:agno$tlco· defiriltlvo - ~ - ~ • Diag. definitivo. -. .Identificación definitiva

. s.-,.rologi;i
laboratorio de·[Link]
Laboratorio d~ [Link]
IFD: lnmunoflurescencia Directa

· 1.6.5 Selección de medios y condiciones de inc'ubación.

La placa con eí·medio de· agar~sangre se incuba en estufa con -S% de CO 2 a 35QC durante 24
h. En caso de negatividad se reincub_ará hasta 48 h. Otra alternativa para el cultivo consiste en
. sembrar la muestra de la· forma' áritériorménte destritá en una p·lac¿{de Agar sa·ngre de cordero
5% de corderó al 5% e incubarla en· anaerobiosis48 h 35ºC o bien sembrarla en medio de Agar a
al
. sangre de corderÓ 5% ele corderÓ 5% selectivo (tomo por ejemploAgar sangre de cordero 5% de
cordero al 5% con colistina y ácidd tíalidíxico; CNA). En casb de sospecha de infección por Neisseria
sp., los medios de cultivo utilizados para la siembra serán ehriqüecidos y selectivos: Thayer-
Martin; Martin-Lewis, New York· Cityo
GC Todos estos medios tienen antibióticos (vancomicina, '· /

~.
colistina, nistatina, trimétoprim} que inhiben el crecimi~nto de la microbiota normal. Debe , /'
inocularse también una placa de agar chocolate, dado - algunas cepas de .N. gonorrhoeae que
pueden inhibirse por los ai:itibióticos_ que contienen los medio~ selectivos, Se deben incubar las
. . placas. a 3SQC en atmósfera
. . con 5%- de.. CO 2 durante 72 h.
. .
. .

1.7. Criterios de interpretación de· ~es~ltados . .,

1.7.1. Estreptococos beta-hemolíticos

Las colonias de 5. pyogenes miden > 0,5 mm de diámetro, son blancas o grises y algunas
tienen apariencia mucosa. Los bordes son enteros, están rodeadas por una zona relativamente
amplia de beta-hemólisis, que es mayor en zonas con baja tensión de oxígeno, y no producen
catalasa. Las pruebas definitivas para la identificación de 5. pyogenes una vez confirmadas las
características ya descritas son: la presencia de cualquier halo de inhibición con un disco con 0,04
, ..../
unidad~s de bacitracina, la detección' de pirrolidonHarilamidasa (PYR} y la detección del antígeno A
de Lancefield mediante la utilización de sistemas comercializados. ·

En la infección estr,eptocócica hay qu~ tener en cuenta _que' existen cepas de s. pyogenes y
5. dysgalactiaé subsp'. equisimilis clenomin¡:¡das variantes hemoHsina:.deficientes que no prod_u,cen
hemólisis o producen alfa-hemólisis en Agar sangre. de cordero 5% de cordero al 5%. Para
potenciar su actividad hemolítica se recomiendan medios· selectivos y diferenciales con colistina,
ácido nalidíxico y pH 7,5 ajustado con tampón PIPES (CNA-P}. Su contribución en la faringitis
estreptocócica está aún por dilucidar, ya que estas cepas en muchos casos están infravaloradas si
se emplean medios de Agar sangre de cordero 5% de cordero al 5% convencionales.

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1.7.2. Arcanobacterium haemolyticum. Su detección no requiere un procesamiento especial de la

muestra. Es un bacilo grampositivo aerobio y de lento crecimiento, por lo que se recomienda la
incubación de los cultivos durante. 72 h, es inmóvil y no produce cata lasa. Esta especie perteneció
al género Corynebacterium'hasta hace pocos años·. Produce beta-hemólisis en Agar sangre de
cordero 5% de cordero al 5%. Se han descrito d'os morfotipos de colonia y el tipo rugoso es el que
se aísla con más frecuencia a partir de muestras respiratorias. Esta especie se distingue por ser
positiva en la prueba del CAMP inverso, utilizando una cepa de Staphylococcus aureus productora
de beta-hemolisina. El laboratorio debe de informar la presencia de A. haemolyticum en muestras
faríngeas siempre que el crécimiento sea moderado o_ abundante.

1.8. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones especiales.

1.8.1. Neisseria gonorrhoeae. Para su aislamiento es fundamental el procesamiento rápido de la

muestra; incluso en el mismo momento de su obtención. Si esto no fuera posible, se debe
introducir el hisopo en un medio de transporte y mantener la muestra a temperatura ambiente.
Dadas las consecuencias sociales y médico-legales ·que puede tener el diagnóstico de una infección
de transmisión sexual (ITS) en una localización extragenital es importante confirmar su
identificación a nivel de esp_ecie mediante dos _métódo~ independientes, como puede ser la
identificación bioquímica y mediante sondas _de ADN. Las técnicas moleculares, como la reacción
en cadena de la ligasa (LCR) han mejorado la detección en muestras faríngeas. Sin embargo este
· tipo de técnicas, no basadas en el Cl!ltivo, no han sido aprobadas aún por la FDA para su utilización
en muestras rectales y faríngeas y no se pueden recomendar para este tipo de diagnóstico.

1.8.2. Mycop/asma pneumoniae. Su cultivo no se realiza en la mayoría de los laboratorios

asistenciales ya que los medios necesarios para. el a_islatr1iento. son caros y . complejos, el
procedimiento para cultivo es laborioso y el tiempo de incubación es prolongado. Por este motivo,
el diagnóstico de la infección por M. pneumoniae
. sige. basándose
.. ·.,, en
.
las
. técnicas serológicas.
, , ' ~

. 1.8.3. Chlamydophila pneumoniae y ChÍamydopMa'psittaci. No existe método de i-eferenci~ para

su diagnóstico y en muchos. laboratorios:. se e_lJlplean_ m_étodos· no estandarizados, lo que
condiciona que el diagnóstico de la infección pqr .estos. patógenos .sea muy variable. Al ser
microorganismos de difícil aislamiento Jas técnicas moleculares podrían tener utilidad, sin
embargo aún np s~ ha [Link] cp_mercianzación ..
El diagnóstico serológico de la. infec,ción pqr C ·pn,eumoniae no afecta al manejo del paciente, ya
que se requieren dos· muestras de suero para demostrar seróconversión; sin embargo es la mejor
herramienta para los estudios epidemiológicos. ·

· 1.8.4. Treponema pa/lidum subespecie p~llidum. El diagnóstico es fundamentalmente serológico a

través de· pruebas no treponemicas y· confirmadas·· por pruebas· treponemicas, según las
recomendaciones de las normas del Ministerio de Salud de Chile.

2. OTITIS

2.1. Introducción

La otitis es la inflamación dé't oído, fanto del c~na·I auditiv~ externo como del oído medio,
cuya causa más frecuente es la i~fección bácteriana.' .

_ La otitis media aguda (OMA) representa una de las patologías más frecuentes en el niño,
pero su diagnóstico puede ser difü::il; i'a OMA no siempre es sintomática y métodos y' los
dispositivos dé diagnóstico, escasos. Al mismo tiempo, dado el alto índice de curación espontánea,
puede existir una subestimaciói;i del núryiero real [Link]. ·

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Tabla 3. Características diferenciales de los síndromes laríngeos más comunes

Síndrome ., Grupo de edad Agentes etiológicos . Presentación clínica
LAAINGITIS Niños Virus Influenza; aderiovirus, · Ronquera, dolor de
m·ay6res; rinovirus, virus para influenza, VRS*, garganta, fiebre,·
adolescentes· M: catarrhalis, M. pneurrioniae, C · congestión nasal
y adultos pneumoniae

LARI NGOTRAQU EO- Bebés y niños . Virus parainfluenza,VRS*, Fiebre, tos

BRONQUITIS pequeños (3 adenovirus, H. influenzae, M. - "perruna'.', dificultad
meses-3 pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, • respiratoria, tiraje,
años) M. catarrhalis estridor
EPIGLOTITIS Niños de 2s6 _ H. inf/uenz<;te, H. pbrainfluenzae, S. Aparición brusca de
años pneumoniae, S. pyogenes, S. aureús fiebre, dolor de
. garganta y agitación
*V,RS: virus respiratorio sincicial .

2.2. Consideraciones clínicas.

2.2.1. Otitis externa. La. infección d~I· conducto auditivo exJemo_ es similar a una infección de la
piel y los tejidos blandos en cualquier otra parte del organismo .. Ge~eralmente está causad;:i por
humedad excesiva que permite a las bacterias multiplicarse en el canal auditivo, dando lugar a
maceración e inflamación. _.El .dolor y eJ prurito .resultantes pueden ser. importantes debido al
.~scaso espacio disponible -para la E)Xpélnsión de los tejidqs ·[Link]. También pueden ser el
resultado de un traumatismo (al intentar limpiar el oído), o de distintos cuadros dermatológicos
(eczema, psoriasis). Aunque et cuadro de otitis no corresponde en sentido estricto al tracto
respiratorio superior, es importante distinguir. la otitis externa de la otitis media supurada
secundaria a la ruptura 0 de la membrana timpánica.

La otitis externa· puede apare·cer a cualquier edad, y puede: dividirse erí varias categorías
que, exceptuando los'.caso·s invasivos, no suelen diferenciarse como t_ales en la práctica clínica.

[Link]. Localizada aguda. Puede manifestarse como una lesión pustulosa o un forúnculo, causados
generalmente por 5. aureus. Las erisipelas causadas por 5. pyogenes pueden afectar al pabellón
auricular y al conducto auditivo externo.
. . .
2.2_.1.2. Difusa aguda. Es un cuadro común en adultos, que .aparece eQ condiciones cálidas y
húmedas, denominad.o .también "oído del nadador". El principal agente etiológico es. Pseudomonas
. . .
aeruginosa.

[Link]. Crónica. Aparece como consecuencia de la irritación provocada por el drenaje del oído
medio en pacientes con una otitis media supurativa crónica. ~
'./

[Link]. Invasiva ("maligna"). Es una infección necrotizante grave que se propaga desde el epitelio
escamoso del conducto auditivo externo hacia los tejidos blandos, los vasos sanguíneos, el
cartílago y el hueso circundantes. Esta enfermedad afecta principalmente a las personas de edad
avanzada, a los· pacientes diabéticos e inmunocomprometid os·. La diseminación de la infección
hacia el hueso temporal y posteriormente al seno sigmoideo, la base del cráneo, las meninges y el L _/ •

cerebro puede ser fatal. El agente causal es casi siempre Pseudomonas aeruginosa.
' j

[Link]. Fúngica. Puede formar parte de una infección micótica local o general y en el canal
auditivo externo puede• presentarse de forma· superficial, crónica o subaguda. Las especies de
Aspergil/us son responsables de la mayoría de los casos ..

2.2.2. Otitis media. La otitis media (OM) o inflamación .del oído [Link] se [Link] a presencia de
líquido en el oído medio, o con otorrea (secreción desde el oído a travé[Link] una perforación de la
membrana timpánica o de un tubo de ventilación).
Puede clasificarse por los síntomas asociados y duración, frecuencia y complicaciones, así como
por los hallazgos otoscópicos. No parece haber consenso en la forma de denominar las distintas
,•';' '.: ·. ',-j•

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e· . . . . - .
formas de presentación de la OM, aunque los más comunes se indican a continuación, así como
sus características clínicas y patogenia.

[Link]. Otitis media aguda {OMA). La OMA se d·ebe a

la colonización del oído medio por bacterias
procedentes de la nasofaringe, que causa una reacción aguda inflamatoria con producción de pus.
Una vez resuelto el episodio agudo, puede persistir en el oído medio [Link] cantidad de líquido por
dificultades de drenaje. La presencia de este fluido puede causar dificultades auditivas.
Se sabe que la mencionada. colonización se ve facilitada por el incremento de la adherencia
bacteriana al revestimiento de la trompa· de Eustaquio, debido a la presencia de virus y enzimas
bacterianas, endotoxinas y mediadores inflamatorios. Más de dos [Link] de·los niños de tres años
ya han padecido uno o más episodios de OMA; y:un tercio ha sufrido ya tres o más episodios; la
incidencia máxima se observa entre los 6 y 24 meses de edad. La mayor frecuencia en niños de
estas edades se atribuye ·a factores inmunológicos, tales como la ausencia de anticuerpos
antineumocócicos, a factores anatómicos, incluyendo un menor ángulo de la trompa de Eustaquio
en relación a la nasofaringe, así como a la mayor iricjdencia de infecciones víricas del tracto
respiratorio, que pueden conducir al bloqueo .de la tr6mpa de Eustaquio.
~ .

[Link]: Otitis media serosa (OMS). Se define como una secreción asintomática del oído medio que
puede asociarse a sensación de "oído taponado". Se sabe que la eliminación incompleta de las
bacterias del oído medio después de una OMA puede ser responsable de la inflamación
persistente del oído medio, que conduciría a la OMS.

[Link]. Otitis media recurrente. Se define como la aparición dé tres episodios de OMA en seis
meses, o cuatro o más episodios en un afio. :.
: .... ~ ..•·. " .

· [Link]. Otitis media crónica supurada. Se debe a episodios recurrentes de infección aguda y'a una
duración prolongada del derrame ·del oído medio, g'eneralmente producido por un episodio previo
·· de infecdón aguda.

[Link]. Etiología de la otitis media. Tres· especies bacterianas representan el 80% de las causas de
OMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no [Link] la mayorfa de los casos), y M. catarrhalis. En
nuestro medio, el neumococo es responsable del 25-50% de los episodios, y H. influenzae del 15-
30%; en los países anglosajones, M. catarrha/is está implicada hasta en el 20% de los casos, sin
embargo en el sur de Europa este porcentaje es· rnücho menor, siendo prácticamente inexistente
en nuestro medio. Otras bacterias, como S. pyogenes y S. aureus también pueden ser causa de
otitis media. ...
La coinfeccióri con virus se observa en 'el 30--40% de_ los casos, pero menos del 10% de
estos están causadas exclusivamente por virus (VRS, aderiovirus, enterovirus, virus influenza y
rinovirus). De forma. ocasional, se asocian a la otitis media Chlamydophila, Mycoplasma
pneumoniae y Chlainydia trachomatis en nifíos,-me~ore~ de ·seis meses. También se han aislado
e;pecies bacterianas anaerobias del oído de niños eón OMAy otitis crónica. Hay otras formas muy
infrecuentes de otitis: otitis diftérica, tuberculosa, tétanos otógeno, otitis por Mycobacteriúm
chelonae y la, otitis por Ascaris lumbricoides.

2.3. Recogida de l.a muestra

. . : . . . .
Si la otitis es media o interna, obte_ner la muestra por ¡:>aracentesis, especialmente si se
desea investigar anaerobios; sin embargo es-habitual que, si hay drenaje al exterior, la muestra se
obtenga con tórula a partir de la desq1rga purulenta que se encuentra en el conducto.

Cuando la muestra tiene aspecto de pseudomembrana, como papel mojado, con

punteamento verdosos o negros, o como migas de pan, realizar un examen a fresco y
dependiendo de los elementos observados, realizar las técnicas de aislamiento e identificación de
hongos. Ocasionalmente es posible ver Demodexfol/icurum.

La toma de la muestra se realiza en funéión de la sospecha diagnóstica. Al utilizar tórulas,

se recomienda usar dos por separado, una para una tinción [Link] y otra para cultivo.

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2;3.1. Otitis externa. Utilizando una tórula se toma la muestra del· canal del oído externo; en caso
de tomarse a partir de forúnculos se debe realizar por aspirc1ción; y si es necesario también
podrían tomarse muestras por desbridamiento quirúrgico,. P~ra estudio de otitis fúngica se
prefieren las muestras obtenidas por raspado del canal ático.

2.3.2. Otitis media. La muestra más representativa es' la obténida por timpanocentesis. El
contenido del oído medio se debe extraer por aspir_ación, evitando Ja contaminación con la
microbiota habitual del canal del oído [Link]. En el casó de qúe· exista perforación timpánica
espontánea puede utilizarse el ~xudadoo pus _que fluye'. al can.,31 externo del oído medio. Esta
muestra se tomará mediante tórula. · •. · · ·· · ·

2.4. Transporte y conservación de la muestra.

La muestra se debe transportar al laboratorio y procesarse lo antes posible. Si la ~uestra

se recoge mediante. tórula .Y no se .va a procesar en las dos horas siguientes, se debe utilizar un
medio de transporte.(tipÓ Arnies-Stuart). Se pueden mantener a temperatura ambiente durante ./
48 h comomáximo antes _de su pro~esamiento.
-.
Los raspados para cultivo fúngico se transportarán en reci~>iente estéril; se pueden
mantener a t~mperatura }1mb!.ente hasta 2 h; en caso de prolongación del tiempo antes de su
procesamiento, se deben mantener a 4QC.

Las muestras líquidas(obtenidas por timpanocentesis) o de tejido deben refrigerarse a 4QC

. si no se procesan antes de dos horas.

Si se solicita cultivo de bacterias anaerobias la muestra debe transportarse mediante algún

y
sistema (tubo, frasco) que garantice la anaerobiosis; mantenerse· a temperatura ambiente .

. 2:s. PROCESAMIENTO DÜA MUESTRA .•

Con la tórula se inocula en el Agar sangre de cordero 5% de cordero al 5% de cordero al 5% j:

o en Agar Chocolate, rotando toda la_ superficie de la tórula sobre el ~rimer c_uadrante de lc1 placa
donde se inocula, y a continuación extendiendo la muestra con un asa estéril por los tres
cuadrantes restantes de 1~ placa, con el fin de obtener colonias bien aisladas. En el caso de
muestras líquidas se deben depositar tres o cuatro gotas en· la superficie del agar y extenderlas
posteriormente con el ásá_de cultivo. Í~cubar preferentemente en microaerofilia. ·

Si la morfología observada en la Tinción de Gram se observan Bacilos gran negativo, en

especial cuando la muestra se obtuvo de una persona con otitis cróniCiJ, sembrar también en Agar
Me Conkey. · ·

2.6. Selección de medios y condiciones de incubación.

2.6.1. Medios de cultivo. En el caso de otitis externa, se deben utilizar Agar sangre de cordero 5%
de cordero al 5% de cordero al 5% y agar Mac Conkey; en otitis media, Agar sangre de cordero 5%
de cordero al 5% de cordero al 5%, agar Mac Conkey y agar chocolate suplementado. En caso de
'-_./
•. s~specha de otitis fúrigica, añadir' agarSabouraud; Si se desea detectar la presencia de anaerobios,
emplear además agar selectivo y no selectivo para anaerobios (tipo Schaedler y Schaedler
neomicina-vancomicina).

El líquido procedente de timpanocentesis debería cultivarse en Agar sangre de cordero 5%

de cordero al 5%, agar chocolate suplementado y tiogli,colato u otro medio líquid() .de
enriquecimiento.

2.6.2. Condiciones de incubación. Deben incubarse en aerobiosis el agar Mac Conkey, el agar
Sabouraud y el medio'detióglicolato, y en atmósfera enriqúecida· eri C0-2 el Agar sangre de cordero
5% de [Link] al 5% y el agar chocolate, inicialmente durante 48 IÍ;·si sé
considera necesario, se
prolongará el tiempo para el agar Sabouraud, y para el Agar sangre de cordero 5% de cordero al
j
5% si se desea descartar la presencia de A. otitidis.

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e> Los medios de cultivo para anaerobios deben incubarse en anaerobiosis durante cinco días. En
todos los casos la temperatura de incubación será de 35º-37ºC.

Flujograma de estudio de secreción otica

2.7. Criterio_s ~e interpr_etación de ,res~l~~d~s.

Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la forma en que se _tomó la muestra, así como los
microorganismos definidos previamente como causantes de éstos cuadros.

Hay que considerar que los cultivos· tomados ~on tórula pueden reflejar la microbiota
habitu~I del canal ético externo, constituida por ·bacterias aerobias (Staphylococcus coagulasa
negativa, corinebacterias, Micrococcus·, neisserias no. patógenas, ACÍnetobacter sp), anaerobias
(Propionibacterium, Peptostreptococcus, C/ostridium,) . y hongos .( Candida, Absidia, Mu cor,
Malassezia). Debe evaluarse el tipo y número rel_~tivo de microorganismos potencialmente
patógenos aislados en cultivo, junto con el resultado de [Link]ón de Grám, en la que se Óbservaría
la presencia. y. el tipo de c~lulas inflamatorias.
~ . . ~ '

Todas las bacterias que se aíslen, a excepc1on éle las que compongan la microbiota
habitual, deben identificarse hasta el nivel de especie en la medida de lo posible.

2.7 .1. Identificación.

[Link]. Streptococcus pneumoniae. Cocos grampositivos en parejas y cadenas; colonias alfa-
hemolíticas; cata lasa negativa; optoquina y solubilidad en bilis, positivas.

[Link]. Haemophilus sp. Pequeños bacilos o cocobacilos gramnegativos que crecen en agar
chocolate incubado en 5% de CO 2, pero no. en Agar sangre de cordero 5% de cordero al 5%; las
especies pueden clasificarse por sus requerimientos de los factores X (hemina) y V (NAD) y por su
comportamient o bioquímico en diferentes paneles comerciales (estos paneles permiten asimismo
el biotipado de las especies, pero esta determinación parece tener más interés epidemiológico
. que clínico).

[Link]. Moraxel/a catarrhaÍis. Diplococos gramnegativos, oxidasa, ADNasa, catalasa y tributirina

positivas; no fermentación de carbohidratos; habitualmente beta-lactamasa positiva.

2.7,1.4. Staphylococcus aureus. Cocos grampositivos, catalasa y coagulasa positivas, colonias de

color amarillo en a_gar manito! sal-. · ·

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[Link]. Streptococcus pyogenes. · Cocos grampositivos en parejas y cadenas; colonias beta-

hemolíticas; catalasa negativa; Bacitracina sensible.

[Link]. Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. Crecimiento en agar MacConkey,

oxidasa y pruebas bioquímicas incluidas en numerosos sistemas comerciales manuales y
automatizados.

[Link]. Hongos. Crecimiento en Sabouraud, morfología colonial y observación microscópica del

aislado.

, L7.1.8. Anaerobios. Morfología en la tinción de Grai11, ensayos con discos de alta carga antibiótica
y pruebas bioquímicas incluidas en diversos paneles comerciales.··

2,7.1.9. Alloiococcus otitidis. Cqcos grampositivos, similares en disposición a los Staphylococcus;

crecimiento en Agar. [Link]:e de -cordero. 5% de, corderoal 5% pero_ no -en .agar chocolate ni en
tioglicolato; requerimiento de incubación prolongada en atmósfera enriquecida en C0 2 (mínimo
tres, hasta cinco días); colonias muy pequeñas alfa-hemolíticas; cata lasa positiva (puede ser débil,
y a veces negativa); PYR:y leucina-aminopeptidéisa (LAPfpositivas; sensible avanéomicina.
2;7.Ll0. Corinebacterias,.:_La identificación de Turicella otitis puede hacerse mediante la tinéión de
Grám (bacilos grampositivos largos,··algo irregulares) a partir del crecimiento en Agar sangre de
· c·orderó 5% de cordero· al- 5% o ágar chocolate: La prueba CAMP es positiva. La identifiéación
bioquímica puede realiiarsemediante·paneles 'comerciales (API CORYNE, API ZYM; bioMerieux).

·. 2.8. Informe de resultados.

--.
Se debe informar en la tinción de Gram de la presencia de cé[Link], bacterias, ___ /

. .levaduras o estructuras fúngicas ..

El resultado del cultivo puede ser negativo, revelar la presencia dé microbiota habitual o
de cualquier bacteria ·descrita como patógena en el contexto de u ria otitis; tanto en cultivo puro
como mixto. Si las bacterias aisladas reflejan la presencia de microbiota mixta sin predominio de
ningún microorganismo debe indicarse así en el informe;- si el cuadro clínico 10· requiere, debería
comunicarse al médico esta circunstancia. En la .lectura del resultado del cultivo para bacterias
anaerobias hay que ser cuidadoso al valorar la presencia de aquellos anaerobios que forman parte
de la microbiota habitual del canal auditivo externo.
En el caso ·de bacterias cuyo carácter patógeno aún está en· estudio hay que ser
especialmente cauto al informar de su presencia en el cultivo, valorando si aparecen en cultivo .
puro, e informando del posible sfgnificéido clínico~microbiológico del aislamiento.

Se debe informar de cualquier aislamiento a partir de muestras obtenidas por

· timpanocentesis, así-como-de células inflamatorias y microorganismos observados en la tinción de
Gram.
En ocasiones se han de realizar informes urgentes o preliminares, a requerimiento médico
\. ..,/
· o si se trata de un cuadro clínico potencialmente grave, como· es el caso de la otitis externa
invasiva.

2.9. Técnicas rápidas de diagnóstico.

En los últimos años se han desarrollado diversas técnicas de PGR que han permitido
detectar la presencia de los patógenos más comunes en la otitis media '(S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis) a partir de muestras que ofrecían resultado negativo en el cultivo, de
modo que ofrecían resultados de sensibilidad significativamente superiores.-

Las técnicas de PCR, de tipo múltiple para las tres especies mencionadas, pe,rmiten
obtener resulta·dos en el mismo día,-y además han permitido estudiar la presencia de bacte'rias de
cultivo más difícil, como el caso de A. otitidis, en muestras obtenidas por timpanocentesis
practicadas en pacientes con otitis media serosa.

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2.10. Procedimientos no aceptables

. No deben procesarse para cultivo las muestras de exudado nasofaríngeo recogidas para estudio de
otitis.
/.

3. Sl~USITIS
/•

3.1. Introducción

Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoida!.

Cada uno de ellos está recubierto por un epitelio ciliado pseudo-estratificado con orificios de
· drenaje (ostiums) que se abren a·la nariz. Cualquier obstrucción de éstos conduce a la alteración
de la fisiología normal y potencialmente puede producir sinusitis, cuyas causas son una infección
vírica, bacteriana o micótica. A menudo es difícil distinguir de una simple rinofaringitis vírica o de
una inflamación sinusal de causa alérgica, y estos dos procesos son importantes factores
predisponentes para la aparición de Una infección bacteriana de los senos para nasales.

3.2.1 Cuadro clínico. Los síntomas de la sinus,itis aguda. pueden ser inespecíficos y su diagnóstico
se fundamenta en una cuidadosa historia clínica y un buen examen físico. La mayoría de los
pacientes probablemente sufren· una. sinusitis de causa vírica .. Diferen~iar_ la sinusitis vírica de la
sinusitis bacteriana es difícil, debido a que las . infecciones víricas [Link] a las sinusitis
b,acterianas. En general s~ dice que si lo~ síl)tomas persisten. por más_ de 7. días, son más severos
que en la infección vírica o empeoran,_ se puede diagno~ticar una sinusitis bacteriana. ,

La impresión clínica general es un indicador diagnóstico más seguro de sinusitis aguda

bacteriana. El diagnóstico, depende de la presencia de al menos dos síntomas mayores, o un
síntoma mayor y dos menores. Los síntomas mayóres sori: dolor o presión facial, obstrucción
nasal, rinorrea purulenta, hiposmia o anosmia. Los síntomas menores son: cefalea, halitosis; dolor
dental superior, tos (especialmente en niños), otalgia o presión en oídos.

,_ 3.2.2. Etiología. Varios factores pueden contribuir a la obstrucción de los orificios de drenaie: .
a) Inflamación de la mucosa que obstruye el ostium
b} Anormalidades en el sistema ciliar.
c) Anormalidades anatómicas y estructurales.
d) Sobreproducción de moco.

Las infecciones víricas o los daños del epitelio debilitan las defensas y facilitan la
penetración de bacterias a la mucosa sinusal. las alergias, el decúbito prolongado y el uso· de
sondas o tubos. nasales, también contribuyen a la inflamación de la mucosa nasal y pueden
obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales.

La sinusitis puede [Link] por .virus, bacterias u hongos. La mayoría de las veces la
etiología es vírica (rinovirus, virus influenza, virus para influenza o adenovirus} o alérgica, pero en
• un pequeño porcentaje de casos, puede aparecer una infección bacteriana secundaria. Esto ocurre
; e_specialmente en .los niños pequ~ños en tos que las. infecciones respiratorias víricas se complican
en sinusitis bacteriana. En adultos esta complicación se produce entre el 5-13% de los casos. La
probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios sugerentes de sinusitis tenga
realmente esta condición no supera el 40%.

Por' convención se denomina sinusitis aguda a. aquel proceso infeccioso que dura hasta 4
semanas y sinusitis crónica a aqüel que dura al [Link] 3 meses, que recurre más de 3 o 4 veces al
año o en las que el tratamiento médico fracasa frecuentemente. Los agentes etiológicos
involucrados en la sinusitis aguda o crónica so,:, diversos,.aunque predominan dos especies que
explican el 40-90% de los casos. Estas son S. pneumoniae {20-35%} y H. influenzae {6-26%}. En
\ __ menor frecuencia están los anaerobios {tales como. Bacteroides,. Fusobacterium y cocos
. anaerobios), M. catarrha/is, S. pyogenes, S ..aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilos

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gr~mnegativos, son agent~s ca,us 9 ntes .de sinusitis nosocor:nial, especialmente en pacientes
sometidos a ventiladón m~cánica ointubados durante mucho tien,po ..

Los hongos son agentes causantes de sinusitis crónica que se produce especialmente en
pacientes inmunodeprimidos o con anomalías mecánicas. Los hongos más frecuentes son
Aspergi/lus spp., Fusarium spp., los hongos dermatofitos (Bipolaris spicifera, C/adosporium spp.,
Curvularía spp., y Alternaría spp.) y los zigomicetos (Mucor spp., y Rhízopus spp.).
,/

3.2.3. Diagnóstico de laboratorio. La aspiración y el cultivo sinusal son de referencia en el

diagnóstico de la sinusitis bacteriana. Sin embargo, es un procedimiento invasor, doloroso y que
[Link] llevar a complicaciones y sobre-infecciones. No se realiza de manera rutinaria y se reserva -. '

es-te procedimiento a circunstancias que requieren un diagnóstico microbiológico preciso como

sinusitis grave, sinusitis nosocomial, pacientes inmunodeprimidos, complicación local-regional, o
mala respuesta al tratamiento antibiótico.
., /

3.3. Recogida de la muestra ·

,, .

La obtención ·de muestras· de-stinadas· a establecer el dlagrióstico etiologico de la sinusitis puede

llevarse a cabo mediante diversos procedimientos:
1:

l. Aspiración de secreciones riasaíes. Se, considera Ún 'méto'do poco fiable dada la

inevitable· contaminación de la muestra por la. microbiota habitual del vestíbulo nasal. Es
una muestra inaceptable para el diagnóstico de. sinusitis aguda, siendo válida para el
diagnóstico de invasión fúngica de los [Link]. .
2. Aspiración bajo visión endoscópica del meato ·medio. Actualmente se considera la
técnica de elección dada la buéria correlación con los res~ltados· obtenidos meéfürnte
y
aspiración directa del sen·o {90%) .. El procedimiento es inoéuo de fácil realización por el
especialista. Se. lleva a cabo a través de un endoscopio rígid_o dirigido directament.e al
meato medi_o,, lo . cual permite visualizar la salida de material. purulento a través de [Link]
meato además de la obtención de las muestras ..
3. Punción aspirativa sinusal. Es una técnica altamente fiable pero invasiva. Exige la
aplicación de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no_ está totalmente . /

exenta de complicaciones. Su práctica debe restringirse a los casos graves.

- [Link].

Sembrar en Agar sangre de cordero 5% de cordero al 5% y Agar Chocolate e incubar entre

18 a 24 hrs a 36 ºC en microaerofilia. En forma simultánea se pued_e sembrar en medios más
adecuado para el desarrollo de microorganismos anaerobios: Una véz aislados al mjcroorganísmo,
realizar la identificación y ~n antibiograma.

,.. 3.4Criterios de interpretaciói:t de résúltado~ ..

'.___/

Debe evaluarse el tipo y número relativo de microorganismos potenci~lmente pató'gelios

" __,/
aisÍados ·en cu'!tivo, [Link] con ef ·"resultado dé 'lá tincióri ·de 'Gram,. en' la que' se
observaría la
presencia y ei'tipo ·de células infla·matorias y que supone uriá 'ayuda para la iriterprefación' del
cultivo. .
En la mayoría d~ los pacientes con sinusitis aguda se aíslan más de 104 UFC/ml, mientras
que elhaÍlazgo de'merios de 103 UFC/mlsuele correspondera una c~rit?m(naéión. · ·

El aislamiento de S. pneumoniae, H. inf/u_enzc,e, rvt.. catarrhalis, o S. pyogenes

generalmente indica infección, y se deben realizar las pruebas ya descritas élnteriormente en este
documento para su identificación. La identificación de S. aureus o bacilos gramnegativos se
realizará solo en el caso de un aislamiento masivo de dichos microorganismos. Los hongos no se
deben identificar a nivel de especie en el caso de sinusitis aguda.

',
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o 3.5. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones especiales

En casos graves en los que se está realizando un tratamiento antibiótico que puede ocultar
la presencia de una infección activa, puede estar indicada la utilización de técnicas de PCR para la
detección de algunos microorganismos causales .

. 3._6. Procedimientos no aceptables

En el d·iagnóstico de la ~inusitis, las muestras nasofa.ríngeas u orofaríngeas, muestras de

esputo y de sali"'.a no son aceptables p,ara el cultivo.

4. [Link]
,...
-~-
4.1. Cuadro clínico. La candidiasis orofaríngea puede sér asintomática o producir dolor o sensación
de mal sabor de boca. Se describen cuatro formas de candidiasis orofaríngea:
-Candidiasis pseudomembranosa o muguet: se caracteriza . por las típicas lesiones
blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un área eritematosa
cuando se desprenden. Afecta sobre todo.a la mucas¡¡ bucal, labios y paladar.
- Candidiasis atrófica: se manifiesta comÓ· ~n eritema brillante con pérdida de papilas en la
lengua y en toda la cavidad oral.
- Ca_ndidiasis hiperplásica. crónica: se caracteriza por áreas eritematosas de distribución
simétrica junto a lesiones blanquecinas sobi-eelevadc!s que no se desprenden. Es la forma
menos frecuente. ·· ·· · · ·
- QueHitis angular: existe eritema y grieta~ ofis_uras en las comisuras labiales.

4.2. Etiología. La mayoría están producidas por Candida albicans y, en menor medida, por otras
y
especies de Candida como C.. tropicalis, C. p~rapsilosis, C._ glabrata. .
4.3. Diagnostico de laboratorio. Para el diagnóstico de candidiasis orofaringea suele ser suficiente
la clínica. El cultivo no suele ser necesario a menos que se produzca en un paciente con una
enfermedad crónica o con una mala respuesta al tratamiento.··

4.4. Recogida de la muestra

La recogida irá precedida de un enjuague con agua o solución salina. Las lesiones
pseudomembranosas y las secreciones se deben recoger con una tórula o hisopo de algodón
estéril.

4.5. Transporte y conservación de la muestra

Todas las muestras clínicas deben ser enviadas· al laboratorio para su procesamiento lo
antes posible {en menos de 2 horas desde su recogida). Las tórulas o hisopos de algodón se deben
introducir en un medio de transporte para microorganismos aerobios {medio de Stuart
. modificado, Amies o similar). Las muestras recogidas mediante enjuague o lavado oral se
transp6rtarán e_n un envase estéril. Estas muestras no necesi_tan refrigerarse para su transporte ya
que la t~mperatura ambiente no va a afectar a la supervivencia de los hongos presentes en ellas.
· Lo ideal es que todas las muestras clínicas se procesen lo antes posible una vez recibidas en el
laboratorio. De no ser posible, deben conservarse a 376ºC ·hasta media hora antes de su
· procesamiento. El tiempo que se pueden. mantener Jas muestras refrigeradas es difícil de
establecer, pero éste no debería sobrepasar las 48 h.

4.6. Procesamiento de la muestra

El procesamiento de la muestra incluye la observación directa al microscopio y el cultivo

en un medio apropiado. ·

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La observación microscó[Link] fresco, se realiza habitualmente utilizando un líquido de

aclarado (KOH, NaOH), colorantes (tinta, azul de metileno, fucsina), blanco de calcoflúor o
sjmilares (blankophor, Univitex). Si se emplea el blanco .de calcoflúor, las levaduras, hifas y
pseudohifas adquieren una fluorescencia blanco azulada . o. ·amarillo .. verdosa, según · el filtro ',/

utilizado, resaltando nítidamente sobre elfondo más oscuro. '/

Con las muestras obtenidas también se pueden realizar frotis o improntas. Estas
preparaciones son más. duraderas y permiten realizar· lecturas· posteriores para confirmar o
desechar anteriores condusiones. · Una tinción rápida-. de los -frotis,· como la de Gram, puede
.facilitar la visión de las levaduras y pseudomicelios de Candida o las estructuras de los hongos
filamentosos que se tiñen de color violeta o azul bscuró'infenso. También se puede utilizar-una
tinción de Giemsa (de utilidad más limitada) o de PAS que permite apreciar mejor las estructuras
fúngicas. -

4.7. Selección de los medios y condiciones de incubación ·

La mayoría de los .organismos levaduriformes crecen fácilmente en un gran número de

medios de cultivo usados rutinariamente en el laboratorio de· microbiología (Agar. sangre de
cordero 5% de cor_dero _al .5%, agar:·chocolate, agar CLED, etc). _Sin embargo el agar glucosa do de
Sabouraud (AGS), con o sin antibióticos añadidos, es el medio de aislamiento por excelencia para
la identificación de levaduras. En el medio AGS las colonias de levaduras suelen ser completas,
ligeramente abombadas o planas, de consistencia mantecosa, Hsa o rugosa, con olor dulzón
agradable, volviéndose más pastosas a medida que la colonia envejece. Por lo general, las colonias
de levaduras no desarrollan micelio aéreo, aunque en ocasiones pueden aparecer prolongaciones
-,
. , [Link] en la'periferia de las coloniás;
Los cultivos se incuban a 302( y 372c, si esto no fuera posible, las muestras orales se incubarían a
372(.

S. ZIGOMICOSIS
,./

Las iigomicosis són uh: grupo heterogéneo de· infecciones causadas por ho'ngos
. ·.--,
oportunistas miceliares ubicuos y generalm·ente saprofito~. Los zigomicetos son hongos ubicuos de
distribución mundial que tienen relativamente poco grado de patoge·nicidad, salvo cuando existen
factores predispon entes· siendo la acidosis metabólica el más implicado. Otros factores son la
· inmunosupresión, ruptura de barreras, enfermedades crónicas debilitantes, administración de
'corticoesteroides o antibióticos de amplio espectro. El uso de desferroxamina se ha asociado con
distintas presentaciones de la zigomicosis pero no con la cutánea. °La. infección se origina al
germinar las esporas del hongo y al producirse eí crecimiento invasor de las hifas.
' )

5.1. Consideraciones clínicas •

5;1.1. Cuadro clínico. El cuadro típico de la mucormicosis es la rinocerebral, que se caracteriza por
una sinusitis aguda, rápidamente progresiva, que invade los vasos sanguíneos y se extiende a la
zona orbital y el cerebro. La especie que causa con mayor frecuencia esta infección es Rhizopus
oryzae. Se han descrito ·otros. tipos. de mucormicosis, como la cutánea, la subcutánea, la
gastrointestinal, la pulmonar e infecciones diseminadas. ·

Las entomoftoramicosis son cuadros crónicos que suelen afectar al tejido subcutáneo o a
la mucosa nasofaríngea. Basidiobolus ranarum origina micosis subcutáneas en la cara, en el cuello
y en el tórax y Conidibolus cbronatus causa una infección caracterizada por pólipos nasales. Ambos
hongos son endémicos en zonas tropicales de América del Sur, África, Sudeste asiático y Australia.
En los últimos años se han descrito infecciones diseminadas mortales en enfermos con SIDA.

5.1.2. Etiología. Los zigomicetos pertenecen a la división Zygomycota, clase Zygomycetes, la cual
está formada, según las últimas revisiones taxonómicas, por tres órdenes: Mucorales,
Entomophthorales y Mortierellafes. Las infecciones por Mucorales reciben el nombre de
mucormicosis, entre las que existen infecciones localizadas y diseminadas. Los Entomophthorates

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico, Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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causan infecciones cutáneas y subcutáneas crónicas, que reciben el nombre de

entomoftoramicosis. · Los Mortierellales son patógenos animales, principalmente del ganado
bovino, y hasta la fecha no existen·cascis confirmados de infección en humanos:

5.1.3. Diagnóstico. Papel del laboratorio. El diagnóstico de las zigomicosis se basa en el

aislamiento e identificación del hongo causal, en el curso de un cuadro clínico compatible.

5.2. Recogida, transporte y procesamiento de la muestra

La mayor rentabilidad se consigue con el material de biopsia de los tejidos necróticos,
aunque lo ideal es realizar diagn-ósticos más precoces a partir de material extraído por punción
aspiración o drenaje de los senos en caso de alta -sospecha clínica.

5.3, Selección de medios de cultivo y criterios de interpretación de resultados

Debido a que los Zygomycota son muy sensibles a los cambios medioambienta les, no
crecen bien en los cultivos y en el 50% de las zigomicosis no se consigue aislar el organismo causal,
aunque éste se haya observado en los exámenes microscópicos. No obstante, los Zygomycota se
caracterizan por presentar hifas coenocíticas, es decir, hifas gruesas escasamente tabicadas, por lo
que la visión de una hifa de estas [Link]ísticas en una biopsia puede ayudar a diagnosticar una
zigomicosis. Las técnicas serológicas no colaboran en "el diagnóstico, aunque se están diseñando
0

pruebas de detección. de antígenos que quizá, tengan utilidad en un futuro. Existen estudios
novedosos en diagn·óstico por PCR. ·

5.4. Información de resultados

Cualquier aislamiento presuntivo de un zigomiceto con clínica compatible debe informarse

inmediatamente , dada la gravedad de esta infección. Posteriormente se continuará en· el
laboratorio con la identificación de la especie implicada ... •

Tabla 4: Procedimiento de laboratorio para. estudio de infecciqnes del tracto respiratorio superior

MUESTRA [Link] [Link] MUCOSA BUCAL

DIAGNÓSTICO Sinusitis [Link] Otitis externa Candidiasis oral
TIPO MUESTRA Punción Timpanocentes is Tórula Tórula
AGENTE S. pneumoniae S. pneumoniae .. P. aeruginosa Candida albicans
ETIOLÓGICO H. influenzae. S.. aureus . Otras bacterias ..
Anaerobios H. Jnfluenzae . . ' aerobias Mucorales
Neisseria. M. catarrhalis. (estudiar si e_xiste
M. catarrha/is ~acilos Gram la sospecha)
S. aureus n~g_a~ivo
Anaerobios
PROCEDIMIENTO [Link] [Link] PAS [Link] PAS Tincion Gram
PAS ACHO (CO2) Cult. McConkey 35ºC- Sabureaud 30ºC
ACHO (CO2) Cult. Anaerobios 35ºC· 48 hrs hasta 5 días
.. ·.
Anaerobios 3SºC- · -48hrs ·· Obsercion al
· 48 hrs '.
fresco en busca
.. . ',· ., .
' de Zigomicetos .
PAS: Placa Agar sangre de cordero 5% cordero 5%, ACHO: Placa Agar Chocolate

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Infecciones enel tracto respiratorio [Link] .)

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INTRODUCCIÓN ~,

Las infecciones de·I tracto respiratorio inferior se encuentran entre las enfermedades
infecciosas más frecu~ntes y con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico
microbiológico resulta ese_ndal para la [Link]ón del agente etiológico y la instauración de un ,./
tratamiento antimicrobiano adecuado. Sin embargo, en la actualidad, el papel del laboratorio de
microbiología err el diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior. presenta
importantes limitaciones y controversias. Así, su rendimiento, muy limitado en el caso del
diagnóstico etiológico de la bronquitis aguda, es controvertido en la neumonía adquirida en la
cqmunidad y ofrece- mejores perspectivas en el diagnóstico la neumonía nosocomial. También,
existe controversia sobre los diferentes métodos diagnósticos, cuyo valor depende, a su vez, de un
diagnóstico clínico correcto de infección bacteriana y· de la probabilidad de la existencia de un - ./

tratamiento antibiótico previo. ~\

/

Las principales limitacíones del diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto
respiratorio inferior estriban en su baja rentabilidad (en el 40-60% no se aísla el agente causal) y
en la dificultad en la interpretación del valor de los microorganismos aislados en relación con su
significación clínica. Con frecuencia, el cultivo de las muestras del tracto respiratorio inferior
supone uno de los esfuerzos microbiológicos inás· innecesarios; y, lo que es peor, sus resultados
además de frustrantes para el diagnóstico etiológico pueden inducir, a su vez, ·a· un diagnóstko y
· tr'átarniento erróneos del·¡:1aciente;' ·_ ·

)
La baja sensibilidad de IÓs cultivos obedec~, por una parte, a la contaminación dé las
muestras del tractó respiratorio inferior con secreciones y, por tanto, con microbiota colonizadora
· del tracto respiratorio superior, lo' que dificulta eÍ crecir:niento y enmascara la presenéia de· los
verdaderos patogenos procedentes de localizaciones anatómicas más bajas y, por otra parte, a la
dificultad para cultivar ciertOs ~atógenos 'que requieren ínedios··y pl'cicedimientos diagnósticos
especiales y específicos para su detección. Adem'ás; la valo'ración clínica de los aislados ·resulta
problemática. La trascendencia de una rápida y correcta valoración de los aislados es obvia, ya que
/permite proporcionar información de la máxima utilidád clínica. Sin embargo; con frecuencia, la
interpretación del resultado obtenido se ve limitada por la dificultad en átribuir con seguridad una
valoración de los verdade·ros -ágentes ·etiológicos; responsables . de la infección, · a los
microorganismos aislados de las muestras respirato-rias o, por el·contr·ario,' de meros colonizantes.
En cambio, en otros casos el hallazgo de ciertos microorganismos (Mycobacterium tuberculosis,
Legionella spp, Bordetella spp) no presenta duda alguna en cuanto a su valoración, ya que siempre
son considerados como patógenos. _ '/

Las infecciones dél tracto respiratorio inferior son de las más recuentes dentro del conjunto de las
infecciones, tanto entre las adquiridas en el ambiente comunitario como en el medio nosocomial.
Posibles patógenos Patógenos-raros ' ' ' ·Patógenos definidos del tracto
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Tabla S. Etíología de las reagudizaciones en ~I paciente con bronquitis aguda:

6. Br,onqui_tis _crónica, y aguda .

6.1 Concepto de bronquitis crónica

. La bronquitis crónica se define, como ·un proceso caraéterizado por un descensÓ de .los
flujos espiratorios que no cambian de m~nera significati~a tras [Link] [Link] ...
El diagnóstico viene sugerido por el cuadro clínico. Generalmente nos [Link] ante .un. paciente
fumador, o expuesto de forma prolongada a substancias nocivas para la mucosa bronquial, y que
refiere tos y expectoración habitual; según la definición, clásica, durante un _mínimo de 3 meses y
en dos años consecutivos. No obstante, _el .·diagnóstico [Link] requii;re un estudio específico
-m-~diai;ite tests es_pirométricos y, .en·. cásos concretos, ia realización de otr~s [Link]
compleme~tari~s .. El diagnóstico diferenciaÍ deberá piantearse con otras enfermedádes del
aparato .respiratoriq que pueden manífesiar un cuadro ~lín}co similar tales como bronquiolfüs,
asma, bronquiectasias y, en menor medida, tuberculosis_y cáncer de pulmón.

La bronquitis aguda se caracteriza ,por la;• inflamación del árbol traqueobronqu ial. Éste
cuadro puede formar parte de una infección de. !as vías respiratorias superiores, como la gripe o el
resfrío común. La mayoría de las. infecciones se producen durante el invierno, cuando son
frecuente las afecciones agudasdel aparato respiratorio ..

6.2 Microbiología de_ la infección en la bronquitis ..

Se ha observado una diversidad de microorganismos asociados á inf~cc;ión bronquial en los

pacientes ~on bronquitis crónica y aguda, .responsables. de las exacerbaciones clínicamente
relevantes (Tabla 5 y 6). Sin embargo, tres microorganismos en las bronquitis crónica acaparan el
mayor protagonismo y son responsables por sí solos del 75% de los casos: Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y - Moraxella. catarr:halis, las broquitis aguda se comentaran más
adelante.

Tabla 6. Etiolpgía d_e las reagudizaciones en el pacient_e. con bronquitis crónica.

· Prevalencia
Microorganismos-muy frecuentes (>30%)
Microorganismos frecuentes (10-30%)
Microorganismos poco frecuentes (<,10%}

Microorganismos de frecuencia no determinada

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H. influenzae constituye el patógeno aislado con mayor frecuencia, detectándose en

alrededor del 50% de los casos .(entre el 39-70%); S. pneumoniae se aísla entre el 15-25% y M.
catarrhalis en un porcentaje ligeranientE! inferior, alcanzandp entre el 10-20%. Resulta interesante
comprobar que estos. mismos patógenos se aíslan de los pacientes con bronquitis crónica no
reagudizada, en forma de colonizantes, aú~que en conéentrac\ones inferiores.
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosá constituyen patógenos aislados con menor
frecuencia; sin embargo, determinados hechos les confiere una _importancia notable pues
constituyen los_ agentes.-causa!es :Predominantes de __las reagudizaciones .de los pacientes con
bronquitis crónica avanzada.

La importancia de · los... demás microorganismos parece notablem_ente inferior.

Staphy/ococcus aureus sólo se detecta l:!n alrededor del 5% de .los casos. Por otra parte, no está
cl;aramente establecido el poder _patógeno de Mycoplasma pneumoniae o Chldmydia pneumoniae
... en dicha enfermedad, pero es probable que representen, si acaso, menos del 10% de todos los
~pisodios. Por último, existe así.mismo controversia sobre la importancia de las infecciones víricas.
Parece probable que una traqueobronquitis viral sea el desencadena_nte inicial en muchas _de las
reagudizaciones del paciente con bronquitis crónica; el virus produciría una lesión de la mucosa
bronquial y del epitelio mucociliar que favorecería la posterior proliferación bacteriana. Sin
embargo, la participación exclusiva de los virus en dicha exacerbación constituye un tema
pendiente de confirmación:

· El papel del laboratorio de micrÓbioiogía eri el diagnóstico de la bronquitis crónica ·es muy
limitado, ya que ni el. examen. microscópico ·ni ~I cUltivo def esputo permiten diferenciar la
colon'ización de la infeécióñ del trád:o résp·iratorici, dado que hasta el 25% de los pacientes con
· 'EPÜC y. mUchos pacientes ·con brónquitis crónica presentan colonización del tráctó respiratorio
superior y de las secreciones bronquiales por S. pneumoniae y H. influenzae. No obstante, pÚéde
estar indicado el estúdio microbi'ológko' en las exacerba dones de la bronquitis crónica en caso de
. fracaso del tratamiento empírico.··' .. . .'. .

6.Z.1. Bronquitis por Bordetel/a pertussis. La bronquitis por Bordei:ella pertussis, diminuto
cocobacilo gramnegativb. muy lábil y de crecimiento difícil, se carácteriza por episodios de tos
.intensa; violenta y paroxística acompañada de jadeo inspiratorio característico, que con frecuencia
__ ,/
. finalizan en un- vómito; La infección,· endémica con ciclos regular-es epidémicos, 'es fácilmente
transmisible y de declaración obligatoria. Se presenta con más frecuencia en niños menores· de 6
meses, no vacunados o parcialmente vacunados, entre -los que se dan los casos más graves, :pero
también en pacientes adultos y adolescentes, incluso con inmunización previa, ya que la
inmunidad postvacunal ·es limitada (menos de 12 años). ·

La cepa variante no toxigénica de B. pertussis, produce un cuadro clínico similar al de B.

pertussis, no prevenible por la vacunación, y requiere un diagnóstico microbiológico diferencial.
Bordetefla bronchiseptica, endémica en algunos animales, puede producir infecciones respiratorias
crónicas de difícil tratamiento en humanos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.

El aislamiento de B. pertussis en cultivo es definitivo para-:el diagnóstico, .y aunque poco

sensible. (50%) sigue siendo. el método diagnóstico de referencia, ya que la prueba de la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR}; aunque permite un diagnóstico-rápido y mejora la sensibilidad
del cultivo, no se encuentra al .alcance de la mayoría de los. laboratorios clínicos .. Además, son
condiciones necesarias que la recogida de la muestra, siempre nasofaríngea,. se realice utilizando
escobillones de- alginato cálcico ·o dacrón y que su siembra. se haga de forma inmediata en medios
especiales, r:icos en nicotina mida, -que incluyan sustancias. protectoras como, almidón; .carbón o
sarigre para absorber y• neutralizar los. compuestos. tóxicos -presentes,· en muchos medios .. La
inmunofluorescencia directa con anticuerpos (poli o monodonales) sobre Ja muestra presenta una
sensibilidad muy variable (30%-71%) en dependencia del número de microorganismos presentes
en la muestra y la pericia del observador, por lo que no es una técnica aconsejable para el
diagnóstico sin la confirmación por cultivo o por PCR.

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6.2.2. Bronquitis por Mycoplasma pneumoniae. M. pneumoniae es un patógeno de

comportamiento extra e intracelular implicado en infecciones del tracto respiratorio adquiridas en
la comunidad tanto en niños como en adultos .. La presentación clínica primaria es la
traqueobronquitis con fiebre y tos no productiva (en ocasiones con un cierto parecido a la de la
tos ferina), acompañada por una variedad de manifestaciones del [Link] superior~ Esta
infección puede progresar a brónquioiitis, especiaÍmente en los niños pequeños, y a neumonía en
el 10%-15% de los casos, y· en raras ocasiones acompañarse o séguirse de manifestaciones
extrapulmonares importantes, principaime~te neurológicas cardíacas. y
6.2.3. Bronquitis por Chlamydophila pneumoniae. Tres especies de clamidias (Chlamydophila
pneumoniae, Chlamydophila"psittaci y Ch/ainydia trdchoinatis) pueden ·causar infección bronquial
que, en ocasiones, puede progresar a neumonía, pero cada una de ellas se desarrolla en contextos
y con implicaciones epidemiológicas muy diferentes. C. pneumoniae produce un cuadro bronquial
parecido a la tos ferina, así como procesos de •infección bronquial más crónicos: La infección por C.
psittaci, de aparición esporádica, se asocia concia exposición a secreciones de pájaros infectados y
C. trachomatis es causa de infección bronquial y neumonía en lactantes que adquieren la infección
dura rite el nacimiento a partir de la madre infectada. C. pneumonide y C. psittaci, recientemente
incluidas en el género Chlamydophylá, además de· 'un cuadro !'espiratorio grave pueden causar
manifestaciones extra pulmonares y secuelas neurológicas.

6.3. BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis es un síndrome agudo que afecta a los niños .durante los dos primeros
años de vida (mayor tasa de ataque entre 1 y 6 meses de edad) que se caracteriza por la
inflamación del epitelio que reviste los pequeños bronquios y los bronquiolos. A medida que la
inflamación progresa, la infiltración .peribronquiolar y. el edema de la submucosa y la adventicia
conduc_en a la necrosis y pérdida del epitelio bronq_uiolar y; en consecuencia, al estrechamiento·y
obstrucción de la luz de las vías aéreas. La progresión del proceso conduce a la neumonitis
intersticia l.. .
La etiología de la bronquiolitis es princfpalmente vírica (más fr_ecuentemente por virus .
respiratorio sincicial, seguido por virus parainfluenza y metapneumovirus) como resultado de la
progresión de una infección originada en las vías altas, pero en ocasiones puede producirse como
resultado de una infección bronquial , descendente;· ·en particular por M. pneumonfae. _: M.
pneumoniae es el causante de. hasta el 5% .de las: bronquiolitis. en. los niños pequeños; . La
presentación es e.stacio_nal, con predominio invernal y •al inicio . de la. primavera. Las
manifestaciones clínicas incluyen unos pródromos con síntomas de vías altas y un comienzo agudo
con. respiración sibilante, distensión. torácica, tos, disnea, apnea y · síndrome de dificultad
respiratoria [Link] mayoría de los niñ[Link] hospitafüación.

El diagnóstico se basa principalmente en los parámetros clínicos y para el diagnóstico

microbiológico de M._pneumoniae se aplican las mismas directrices que para el diagnóstico de la
bronquitis . .

6.4. Antibioterapia aplicable al paciente con bronquitis cronica reagudizada

,, .
._
El tratamiento antibiótico se instaurará prácticamente -siempre de forma empírica. En su
elección deberemos tener en cuenta, evidentemente,, las peculiaridades de los núcroorganismos
· implicados con mayor frecuencia. Así, ·conocemos que un porcentaje notable de cepas de H.
ínfluenzae y M. catarrhalis se muestran-resistentes a las penicilinas clásicas debido-a la producción
de betalactamasas, hecho que obligará a escoger la asociación de una penicilína con un inhibidor
de las betalactamasas o una .cefalosporina; -dentro del· grupo de los antibióticos betalactámicos.
Por otra parte, la utilidad de los· macrólidos para estos mismos patógenc;,s está cuestionada; en
. todo caso, azitromicina sería, dentro del grupo, el antibiótico con mayo¡ actividad intrínseca frente
/' a H. ínf/uenzae; fármaco-que ad_emás cuenta con otras ventajas farmacodinámicas.

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Para 5. pneumoniae, uno de los ~icroorganismos cuyos mecanism~s de resistencia están

mejor estudiados, 'amoxicilina y probablemente aún· mejo~ amoxicilina-ácido clavulánico
./

constit"uyen también_ los fármacos ~ás efectivos,junto a cefalosporinas de tercera generación de '• /

administración parenteral. Nueva~ente, para los mac;:róÜdos, así como para cefuroxima, los
porcentajes dé resistenéias {entre e_l 30-50%) comprometen su eficacia.

Finalmente,· las quinolonas podrían constituir · una buena opción terapéutica en el

tratamiento de _las infecciones por enterobacterias o P. aerugínosa, y serán aplicables pues a los
pacientes con mayor probabilidad de presentar infección por e-stos -microorganismos. En ausencia
de aislamiento microbiológico, tanto . ciprofloxacino, .· más activo para · enterobacterias y P.
aeruginosa, como las nuevas quinolonas de tercera o cuarta gene ación, de mayor eficacia frente a
·,
los mic;roorganismos grampositivos~.muestran un espectroantibacteriano aceptable. !

7. Neumonía adquirida en la comunidad

7.1 Neumonía aguda

· La neumonía es un proceso caracterizado por la inflamación y consolidación de los

pulmones, causado por infección o por irritantes: La neumonía aguda puede estar causada por una
amplia gama de agentes microbianos.

La diferenci~dón de los distintos síndromes neumónicos en relación con los parámetros

clínicos y epidemiólógicos, así como con los microorganismos bacte'rianos más frecuentemente
asociados a cada uno de ellos, no sólo facilita la elección del tratamiento empírico más adecuado,
sino que también resulta de gran ayuda en la aplicación de los criterios de selección y recogida de
las muestras apropiadas para el. estudio; los métodos de procesamiento y siembra, así como a la
interpretación de los-aislados bacterianos.

7 .2 Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad {NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de

origen infeccioso contraída en el medio comunitario constituye una causa muy importante de ·., j
. morbilidad y mortalidad. En nuestro país, la incidencia estimada de neumonía en Adulto Mayor en
Chile es 7.3%, de acuerdo a los registros de los centros centinelas de atención primaria en la
· Región Metropolitana. Se estima üna -demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la
.. incidencia. En APS la neumonía representa el 1,4% de las consultas totales.
-...
Aunque [Link]-de hospitalización no son homogéneos, se considera que alrededor de ,/

un 35% de los pacientes requiere ingreso hospitalario. La mortalidad varía desde menos del 5% a
. más del 30%, según el agente causal y diversos factores. de riesgo individuales. En los países
industrializados, la NAC es la primera causa infecciosa de muerte y la sexta de mortalidad general.
El número de personas que fallecen cada año en el mundo como consecuencia de esta infección se
cifra en aproximadamente 5 millones.

7.3 Etiología y principales síndromes clínicos

Streptococcus pneúmoniae es el-agente causal más frecuente de la NAC, mientras que la

frecuencia relativa de los demás agentes causales es variable, dependiendo del área geográfica, la
población estudiada y la - metodología diagnóstica apliéada (Tabla 3). En líneas generales
Mycoplasma pneumoníae y los ·virus respiratorios son· mas prevalentes en las personas jóvenes,
mientras que la neumonía aspirativa es· más frecuente entre la población anciana. Por su parte,
Legionella pneumophila suele afectar a pacientes adultos y Haemophilus influenzae a adultos y
ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Chlamydia pneumoniae puede
presentarse tanto en jovenes como en adultos con enfermedades de base, aunque su frecuencia
como agente causal único de la NAC no se conoce todavía con exactitud, dependiendo de los
criterios clínicos y serológicos utilizados en las distintas series. Tanto Chlamydia psittaci como
Coxiella burnetii son causas poco frecuentes de NAC, aunque, al tratarse de zoonosis, pueden
. ./

observarse importantes variaciones regionales. Exceptuando los pacientes usuarios ·de drogas

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parenterales con endocarditis tricuspídea, la neumonía por Staphylococcus aureus es muy poco
frecuente, observándo~e ocasionalmente en pacientes diabéticos, afectos de cáncer de pulmón o
como complicación de la gripe. Lo mismo puede decirse de lá neumonía· producida por bacilos
gramnegativos, que se presenta raramente y asociada a factores de riesgo específicos: estancia en
centros de crónicos (Escherichia coli), etilismo (Klebsie/la pneumoniae), bronquiectasias, infección
por el VIH (Pseudomonas aeruginosa). Eventualmente, los virus gripales· y el virus respiratorio
sincicial pueden causar neumonía en adultós durante los meses fríos. · · ·

P,:evalencia %

7;3.1.- Neumonía por Streptococcus pneumoniae: s; pneumoniae es él agente causal más

frecuente de la NAC, con una prevalencia del 20%-65% y responsable·de hasta el 35% de los casos
de NAC que requieren hospitalización. Afecta a todos los grupos de edad, pero con mayor
frecuencia a niños pequeños y ancianos. Es la primera causa de neumonía bactérian·a en el
paciente infectado por el VIH y su incidencia es mayor en los adultos con enfermedad
broncopulmonar o inmunodeficiencia subyacentes.

· La ·colonización de la orofaringe y tracto respiratorio superior por 5. pneumoniae es

frecuente en los adultos y muy frecuente en los niños, sobre todo durante los dos primeros años
de vida. Su transmisión se realiza de persona a persona y la infección pulmonar se adquiere por
microaspiración desde la orofaringe. Merece mencionarse la especial gravedad que adquiere la
neumonía neumocócica en los pacientes esplenectomizados, con asplenia funcional o con
respuesta anormal de inmunoglobulinas (mieloma, linfoma, infección por et VIH).

El cuadro clínico-radiológico de la neumonía· por S. pneumoniae (se observa en 50% de los

casos) representa el síndrome clásico de neumonía bacteriana: fiebre, tos productiva con esputos
purulenq:>s o herrumbrosos, dolor pleural,, léucocitosis y a la exploración presencia de estertores
crepitantes y, a veces, soplo tubárico. En la radiografía se observa la presencia de imágenes típicas
de condensación lobar o segmentaría con broncograma aéreci.

La presencia de diplococos grampositivos como morfotipo predominante en la tinción de

Gram de un esputo de buena. calidad, que cumpla [Link] de validez de la muestra (presencia
de leucocitos y ausencia o escasez de células_, epiteliales), es muy sugestiva de neumonía
neuf!1ocócica (57% sensibiJidad y 82% especificidad). Por otra parte, se recomienda la obtención
de hemocultivos, que aunq\Je son positivos para S. pneumoniae en sólo el20% de los pacientes,
permiten la identificación d·efinitiva del agente etiológico.

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7 :3.2. Neumonía por Haemophi/us influenzae. H. influenzae coloniza co·n frecuencia la orofaringe
de las personas sanas, que adquieren y eliminan espontánea~ente nuevas cepas y las transmiten
a otras personas por las secreciones. La infección afecta preferentemente a pacientes adultos y
a
ancianos con EPOC, así' como pacientes con SIDA, por
lo'. qüe sé incluye en las series de NAC
categorizadas -como graves, con una prevalencia del 3%:.:10%·. Sin embargo, se desccirioce su
verdadera incidencia en los pacientes no hospitalizados, debido a que en la mayoría de éstos rio se
obtienen muestras de esputo, y a la dificultad de establecer la distinción entre colonización e
infección. En los niños,: I~ neumÓnía pcir H. influerizae ,se acompaña con frecuencia de otitis,
epiglotitis y, en ocasiones, meningitis. El cuadro clínico es· similar 'ai de la nellmonía néumocócica.
El diagnóstico microbiológico se basa en el aislamiento por cultivo del microorganismo y en la
tinción de Graní de un es·pJto de·calidad, que muestra Una elevadá especificidad {>90%) cuando se
observa la presencia [Link] de bacilos gramnegativos pequeños extra e intraleucocitarios.

7,3.3. Neumonía por Legione/la pneumophila. La neumonía [Link] se incluye dentro

de las denominadas neumonías por patógenos bacteriano atípicos, junto con M. pneumoniae y e
. pneumoniae. La relativa. contribución de. estos .patógenos a la NAC · varía dependiendo de la
población estudiada así como de, los métodos diagnósticos empleados, y su diagnóstico es
problemático. La presentación clínica puede confundirse con' la -causada . por otros agentes
-infecc:iosos y el cultivo, _cuando es posible, es poco sensible o lento y requiere técnicas de cultivo
específicas.
·. ' . , ·.
De las más de 40 especies de Legionella, L. pneumophila (principalmente los serogrupos 1, -.
4 y-6) es responsable de más del 90% de las infecciones causadas por este grupo de organismos. L.
. pneumophi/a, de amplia· .. distribución en la naturaleza, tiene. su 'hábitat natural en las aguas
ambientales, industriales y domésticas .(grifos, duchas, ,acondicionador-es de aire}, en las [Link],
normalmente, se encuentra en número reducido.

El diagnóstico microbiológico de certeza se basa en el cultivo de las secreciones y su

'aislamiento en el medro específico agar BCYE, consid~rado ~orno 'el patrón de referencia. Tambi.én,
la detección del antígeno de Legionella en orina permite un_ diagnóstico rápido sensible y
específico de la neumonía causáda por L. pneumophila, a·unque sólo del serogrupo 1 (sensibilidad
del 70-90% y especifi'cidad mayór del 99%}. En cuanto al estú[Link] serológico, se considera
.diagnóstica la seroconversión (títulos de 1:128 ~ mayores) por inmunofluorescencia indirecta. ,.

7.3.4. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. M. pneumoniae es un agente etiológico

importante de la NAC:. Su inddencia (globalmente inás deÍ 20% de los pacientes con NAC-y el
segundo agente etiológico despúés de S. pneumoniae} presenta amplias variaciones según las ', _,1

·-·áreas geográficas, los períodos en ·que se producen brotes epidémicos y ·Ias poblaciones que
'· /
residen en instituciones ·cerradás. De forma clásica, se· ha descrito una mayor preferentia· de
presentación en los niños en edad escolar (5-15 años} y en los adultos jóvenes; siendo muy
· infrecuente en niños n1enores de 5 años.' Sin embargo, estudios de los últimos años han puesto de
manifiesto que la neumonía por M. pneumoniae tiene una presentación endémica y epidémica
y
significativa en los niñ'os menores de 5·años en los ancianos, a'unque el síndrome más típico en
los•niños pequeños siga siendo la traqueobronquitis.

Generalmente, el curso clínico de la neumonía. por M. pneumoniae suele ser benigno ~.

---.. ___ _/
(llneumonía ambulatoria") e incluso asintomático. No obstante, cerca de un 3-4% de los p¡¡cientes
requieren hospitalizadóri; especialment~ los ancianos, y [Link] ocasiones se presenta como NAC
de· carácter grave, dá[Link]·e [Link], aunque muy infrecuentes, en los que cursa con síndrome. de
insuficiencia respiratoria aguda. · ·· · ·· ·

El cultivo y el aislamiento del. M. ·pneurnoniae en n1~dios específicos es difícil y lento

(sensibilidad inferior al 60% re~pecto. a la PCR o la [Link]ía}; por IÓ que no se utfliza_ con
frecuencia para el_ dic1gnóstico
. ~.
de. rutina.
.
'

_ Las pruebas rápidas p.a~a la d~tección antigénic~ dir~ctc). del . M. pneumoniae ·en las
muestras respiratorias (inmunofluorescencia, ELISA de [Link]) muestran· u~a sensibilidad baja y
no son recomendables. Por el contrario, las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos ~orno_ las

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sondas de ADN y sobre todo la PCR (combinada con hibridación o con reamplificación posterior del
producto de la PCR) poseen una_ importante superioridad diagnóstica frente al cultivo o la
serología y se encuentran comercializadas. _. .

7.3.5. Neumonía por Chlamydophila pneumoniae y otras clamidias. Las dos especies del nuevo
género Chlamydophi/a compuesto por C. pneúmo{Jiae ·y C. psittaci, así como la especie Chlamydia
trachomatis, son agentes etiológicos de la NAC, aunque,· como. ha qúedado expuesto en el
· apartado correspondiente a· _la . bronquitis, · dentro de contextos epidemiológicos distintos: C.
trachomatis, en Íactantes que [Link] la infec~in durante el. nacimiento y C. psittaci, -por
exposición a secreciones de pájaros infectados.

_El_ diagnóstico miqobiológi_co de la infección por C._ pneumoniae no está exento· de

problemas y limitaciones, requiriendo 'técnicas esp_ecíficas y personal capacitado. El cultivo es una
técnica diagnóstica muy insensible, debido al éreci~-iento difícil del patógeno. El aislamiento del
microorganismo se realiza por cultivo de las muestras del tracto respiratorio (se debe evitar el
esputo) en líneas celulares [Link] confirmación de· su presencia en los cuerpos de inclusión
mediante anticuerpos fluorescentes, o .bien por la detección de las formas extracelulares en las
muestras mediante tinción directa con antisueros específicos de género o especie. De todas ellas,
la técnica de microinmunofluorescencia. (MIF} es la única recomendada en la actualidad para el
diagnóstico de rutina de la infección por C. pneumoniae. Esta técnica, la más utilizada, permite
establecer los criterios de evidencia serológica de la. infección aguda (título de anticuerpos lgM
mayor o igual a 16 o anticuerpos lgG mayor a 512 en el suero de la fase aguda o seroconversión
del título de anticuerpos lgG) y de la exposición ya pasada al microorganismo (indicada por un
título de lgG entre 8 y 256; lgM menor de 16). Con todo, el diagnóstico serológico presenta serias
limitaciones, como son la alta prevalencia de anticuerpos frente a C. pneumoniae en la población
-general, las frecuentes infecciones _crónicas .y reinf~cciones · en el adulto, y los _frecuentes
portadores asintomá[Link] ell_o hace extremadamente difícil diferenciar la infección aguda _de
la infección previa, la infección crónica de la colonización o la reactivación de una infección
crónica.

7.3.6. Neumonía por Moraxella catarrhalis. M. catarrhalis es un colonizador frecuente del tracto
respiratorio superior de niños y·adultos sán~s y·de fÓ[Link] éspecial en los adultos con EPOCSe le
asocia con cuadros de sinusitis y otitis media en los_niños .. Co_mo agente etiológico de la NAC, M.
catarrhalis da cuenta del 10% de los casos en las per·sonas ancianas, sobre todo en las que sufren
enfermedades subyacentes, en especial la EPOC, i_nsuficiencia cardiaca congestiva, .diabetes
mellitus y otras enfermedades crónicas. · · · · · ·

7.3.7. Neumonía por Enterobacteria_ceae. CÚando en ·1as· céluÍas dél huésped ocurre u~a alteración
de los puntos de· unión para los bacilos [Link], se produce un aumento en la colonización
·- . orofa~íngea por estas bacterias qu·e., [Link], por aspiración alcanzan el parénquima
pulmonar y dan lugar a la neumonía. Áunque el aumento de la colonización por bacilos
gramnegativos es más frecuente .en Tos·: pacientes hospitaÍizados y la neumonía por
enterobacterias es, eri general, nosocomial, las enterob_acterias también son causa de NAC en un
grupo restringido de pacientes no hospitalizados, si bien én una proporción mucho más reducida
(_<5%). Los pacientes con inmunodepresión, _enfermed_ades debilitantes crónicas, como la diabetes,
y EPOC, hospitalización previa o tratamiento antimicrobiano tienei:i un riesgo mayor de padecer
neumonía por enterobacterias.

Lasneumonía~ causadas por Eschericflia coli yK. pneumoniae tienden a la· formación de
y
empiema, abscesos adherencias pleurales y se acompañan de una elevada t~sa de mortalidad.
Otras especies de enterobacterias asociadas a neumonía en estos pacientes incl~yen Enterobacter
spp., Hafnia spp., y Citrobacter spp. . .. . . . .

7 .3.8. Neumonía por Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no fermentadores. P.

aeruginosa, es una bacteria muy ubicua y forma parte de la microbiota normal de las personas
sanas. Los pacientes con inmunodepresión, alteración de los mecanismos respiratorios
(enfermedad pulmonar crónica, · insuficiencia cardíata congestiva, bronquiectasias, fibrosis
quística) y hospitalización previa son especialmente susceptibles a la neumonía por P. aeruginosa.
La vía de ádquisición se produce por lá --a's-piración·del microorganismo que coloniza en altas tasas

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la faringe y el tracto respiratorio [Link]. P. aeruginosa, tjene resistencia intrínseca a muchos

',./

agentes antimiérobianos y es el principal agente etiológico bacteriano multirresistente de la

neumon(a nosocomiaÍ. . . .. .

Acinetobacter spp.,. se encl,lentra distribuido de forma ubicua en multitud de fuentes

ambientales y también coloniza heces, piel y esputos de las personas sanás. fuera dei medio
hospitalario. _Si~ embargo, Acinetobacterspp. es causa de neumon_ía comunitaria en pacientes ~on
inmunosu presión. ·

7.3.9. Neumoní~ po·r aspiración, .En el contexto' de la NAC, denÓmiríamos né~monía aspirativ:a a la
qué se produce por· aspii'aéión ~e. ·material contaminado procedente del tracto digestivo, ya sea
debida a una mácroaspiración o á niÍcroáspiráciories rép'etidas efe flora orofaríngea, en ·ocasiones
[Link] el sueñ_o. En condiciones normales, el material aspirado es aclarado por la tos,· la acción
del_ epitelio ciliar y' los 'macrófagos alveolares, 'pero si estos mecailismo_s defensivos no son
eficaces, én especial cuándo la aspiración contiene un álto inóculo 'bacteriano, se desarrolla la
infección. La neumonía a~pirativa suéle ser una infección' pólimicrobiana, producida por ba'cterias
comensales de la cavidad 'búcal y las vía·s respiratorias ·superiores, en la que los anáe'robios y
determinados estreptococos microaérofílicós deserrípenan un papel preponderante. · ·

La neumonía por aspiración puede representar hasta el 10-15% de los casos dé NAC. La
etiología suele. ser polimicrobiana. Cuando en un paciente no hospitalizado se produce una
aspfración, las bacterias· anaerobiás · (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., 'Prevoteffa spp.,
Peptostreptoco~cus spp., etc) y lo~ estreptococos ~kroaerofíl_icos· de la orofaringe son los
mÜ:roorgariismos predom¡'narites. En'los _pacientes hc;,spi~alizadós, ·además de los microorgahis·mos
anteriores se incluyen también. patógenos· nosocorriiales, como· 5. aureús (2-33%) y bacilos
. gramnegativos: Una higiene oral deficiehte e_ s un factor a~
riesgo, en el qu'e
. .
la placa dental_
.
actúa
~~mo un reservorio.

Para el dí[Link]óstico microbiológico, el esputo no es de utilidad, por lo que es necesario

realizar técnicas invasivas que eviten la contaminación con Ja microbiota orofaríngea, aunque en la
y
mayoría de los casos su práctica no se lleva a cabo, ya que los agen'.tes causales su sensibilidad
son predecibles.

7;4 Protocolo' diagnóstico '.. .' _/

Las exploraciones diagnósticas que deben practicarse a un paciente con, NAC, dependen en gtan
medida de la gravedad estimada, y por tanto de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario;
asimismo variarán de ·acuerdo á la dificultad· eri orientar el caso y a la presencia o ausencia de
cqmplicaciones. · En los casos de NAC de bajo riesgo ·y tratamiento ambulatorio, debe iniciarse la
administración de antibióticos sin más pr'eámbulós. Es recomendable obtener uria muestra, de
esputo para realizar una tinción de Gram, que puede ser útil en la orientación diagnóstica inicial.
Cuando el paciente necesite ser hospitalizado, deberá practicarse una analítica básica (bioquímica,
hemogramá), así como una gasometría arterial en la mayor parte de los casos; Se cursarán dos
hemocultivos y se intentará obtener una muestra de esputo de buena calidad para proceder a una
.· tinción de Gram y ~lterior cultivó (Ziehl-Nielsen bajo sos·pecha razonada dé tÚ~erculosis). pespués
de iniciado el tratam•iehto, si las tinciones no han sido dé mostrativas,· puede solicitarse la
detección de antígeno neumocócicq y/o de Legione{{a ~n la oriha. Siempre que exista derrame
pleural significativo, se realizará uñá tor_acocentesis. En casos selecciona:dos, puede plantearse la
; realización de una punción transtorácica aspirativa. Cuando eÍ pa'cienfe necesite ·ser intubado, se
procederá á realizar examen directo de las secreciones -así como cultivos éuantitativos· de la
muestra extraída,- ya sea broricoaspirado; ·cepillado bronquial o' lavado alveolar. Últeríorme~te -_/

podrán solicitarse · aquellos estudios serológicos u · otras dete'rmináciones que se estimen

pertinentes.

7.5. Tratamiento antibiótico inicial

El tratamiento antibiótico empírico de la NAC se ha visto complicado en los últimos años por la ,_j

aparición y diseminación de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina y a

otros antibióticos. Al decidir la mejor opción terapéutica, ante una posible nel{m.o_nía

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neumocócica, el clínico debe valorar. tanto -1~ p¡eval~ncia de esta resistencia como su significado
clínico. La experiencia actual indica que las neumonías producidas por neumococos con CMls de
penicilina hasta 4 ug/ml pueden ser tratadas con dosis altas de penicilina y de amoxiciliria y dosis
estándares de ciertas a cefalosporinas de 3 generación, como ceftriaxona o cefotaxima; las
neumonías producidas por cepas más resistentes son por el momento· poco frecuentes y, por
í~-,
tanto, existe escasa experiencia en su manejo. Por otra parte, la prevalencia actual de la
''--' /esistencia a los macrólidos, que en nuestro pa.ís es prácticamente siempre de alto nivel,
desaconseja su uso empírico en pacientes con neumonías de riesgo intermedio o alto. Las nuevas
quinolonas, con actividad aumentada frente a neumococo, se han mostrado· efectivas en el
tratamiento de 1.a NAC en los pocos ensayos clínicos controlados publicados hasta .el momento; sin
embargo, su uso debe· ser prudente para evit13r la diseminación de la resistencia y en tanto no
exista más experiencia en casos graves de neumonía neumocóé:ica bacteriémica. En cuanto a la
neUmonía por [Link], debe recordarse_ que más de una tercera parte de las cepas son
resistentes a la ampicilina/amoxicilina por producci([Link] una betalactamasa, pero son sensibles a
las cefalosporinas de amplio espe<:tro y a la combinación amoxicilina - ácido clavulánico; por otra
parte, los macrólidos no son extraordinarianiente activos frente a estos. microorganismos,
mientras que la actividad de las quinolonas es excelente. c'omo última consideración, constatar
que tanto los macrólidos [Link] las quinoÍonas sigue~ siend-o uniformemente activos frent~ a las
bacterias causantes de neumonía atípica, incluyend9L pneumophíla.

7 ..6 Neumonía que no requiere hospitaliza~ión _

El trata~iento antibiótico efl')pírico variará _E?n fµn:ció11 d~ la p~ientación clínica ini~ial. los pacientes
con un síndrome de neumoníél bacteriana. ''.clásica", pueden ser tratados con amoxicilina [Link] vía
oral, o con amoxicilina más ácido clavulánico ·si son pacientes con bronquitis crónica y riesgo de
infección por H. influenzae. Si la orie~t_acion ·élínfca es de neumcin.ía atípica' el tratamiento de
elección lo constituyen _los macrólidos_ (daritromkin-a), ola dcixkiclina, durante 14 día~. los
pacientes con un cuadro clínico inespecífico, pueden ser tratados con un macrólido o cor una
fluoroquinolona con actividad aumentada frente al neumococo (levofloxacino, moxifloxacinoj Esta
alternativa se utilizará también en a9uellos pacientes con alergia _a los betalactámicos.

7.7. Neumonía que requiere hospitalización

El tratamiento antibiótico empírico se basará en la orientación clínica inicial y en el resultado de la

tinción de Gram del esputo, siempre que sea posible disponer de una muestra de buena <:alidad.
Este grupo de pacientes presentan un riesgo alto de complicaciones y mortalidad, por lo que es
importante que el tratamiento [Link] lo más adecuado posible.

En la Tabla 8 se expone un modelo de manejo inicial de la NAC {diagnóstico y tratamiento

, ciripírico) basado en los protocolos clínicos. Obviamente pueden existir otras opciones
terapéuticas igualmente eficaces, así como tratamientos alternativos de segunda línea, que no se
detallan.

7.8 Tratamiento antibiótico dirigido

El tratamiento empirico debe ser modificado a la luz de los resulta. ·.Entre las di;tintas opciones
posibles, a igualdad de· efica_cia, se elegirá el antibiótico mejor 'tolerado, con menos efectos
adversos y con menor capacidad. de selección de resistencias, tanto a nivel individual como
colectivo._ Sería arduo y fuera deJ alcance de. este capítulo enumerar las distintas opc'iones
. terapéuticas para cada organismo caµsal de. la NAC. Es importante considerar, sin embargo, la
conveniencia de utilizar antibióticos· orales. siempre_ que sea _posible; en este sentido ,es
· recomendable habituarse a los esquemas de tratamiÉinto_ ·secuencial, que permiten acortar de
forma sjgnificativa la duració[Link] las pa~tas parenter,ales, con lo que disminuyen las compliaciones
y el ·costo. · · · · · · -· · ·

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·, .. _ .. • . , .: ...... ~- .
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. Tabla 8. Evaluación diagnóstica y. manejo . de

. los .pacientes con
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NAC.
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·8. Neumonía Nosocomiales
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\
8.1. Introducción ,_,!

La neumonía es la principal complicación infecciosa que se diagnostica en los pacientes

ventilados. Se define como neum_onía nosocomial a aquella que se presenta después de las 48
horas del ingreso hospitalario. Es la segunda causa más frecuente de infección adquirida en el -----
,j

hospital y la principal causa de mortalidad por infección nosocomial. Su incidencia depende de ~

._)
varios factores, pero globalmente se. estiman . tasas del 10-20% (5 a 10 casos/1000
_hospitalizaciones) en. los pacientes sin ventilación mecánica y tasas 20 veces más altas _en los
pacientes con tubo endotraqueal.

En los últimos años se han realizado numerosas investiga_ciones que han permitido avanzar
en el conocimiento de su epidemiología, patogenia, etiología, prevención y .tratamiento. Ha sido
precisamente en este último campo en donde más esfuerzos se han realizado mediante el
desarrollo de diversas técnicas para la obtención de muestras pulmonares, la ?Plicación de nuevos
procedimientos microbiológicos que _han incorporado métodos cuantitativos y especialmente en la
investigación y desarrollo de nuevps·y mas potentes antimicrobianos_. La identificación de los
factores que favorecen la aparición de neumonía durante la ventilación mecánica (NVM) así como
los factores que seleccionan determinados microorganismos, ha permitido la diferenciación de
grupos poblacionales de riesgo e_n los qye es posible la aplica,<;:ión de estrategias terapéuticas
concretas. Se ha elaborado protocolos terapéuticos de la neumonías nosocomiales en la que
incluyen a los pacientes en _ventilación mecánica (VM). La mortalidad relacionada con esta
-infección continua siendo . elevada, a pesar de los avances: realizados. en su_ - diagnóstico y
tratamiento, habiéndose identificado como uno de los principales factores de mal pronóstico la
prescripción de antibióticos empíricos de forma inadecu?da.

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8.2. Concepto
( .
El diagnóstico de sospecha ·de· una· neumonía nosocomial,· inéluida la relacionada con
ventilación mecánica, se basa·en la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax,
asociados con fiebre (o hipotermia), leucocitosis (o leúcopenia) y secreciones traqueobronquiales
purulentas (en la que se idéntifican o no, agentes patógenos}: Para mejorar la fiabilidad del
diagnóstico clínico, se han incluido, en los últimos años, otros signos y síntomas, como: hipoxemia
/ .
(definida en pacientes agudos por una relación p02/Fi02 < 250), aumento _de las formas
inmaduras de leucocitos (> 10% neutrófilos en banda), persistencia y/o extensión del infiltrado
pulmonar y/o rápida evolución hacia la cavitai:ión de un infiltrado previo. ·

La radiografía de tórax realizada coli aparatos portátiles, mediante proyecciones

anteroposteriores, tiene una limitada precisión para diagnosticar infiltrados. Así, se ha
comprobado que - el 26 % de las. opacidades· alveolares, -detectadas mediante tomografía
y
computarizada en lóbulos inferiores posterbres, ~:o
se ·observan en las radiografías de tórax.
, __ Existen numerosas causas de infiltra·dos radiológicos [Link] críticos, con VM, que no son
, -
neumonías (atelectasias, infarto pulmonar, hemorragia pulmonar, edema pulmonar atípico,
,- bronquiolitis obliterante) y algunas de ellas pueden asociarse con fiebre y leucocitosis. A pesar de
las limitaciones anteriores los criterios clínicos de sospecha de neumonía continúan siendo válidos
para indicar la obtención de muestras respiratorias y; en pacientes críticos, son suficientes para
indicar el tratamiento empírico. La confirmación. de la neumonía se debe realizar posteriormente
utilizando uno o más de los siguientes criterios: resultados de_ los estudios microbiológicos,
respuesta al tratamiento con antibióticos, aUsénda de focos alternativos de sepsis o confirmación
mediante estudios histológicos más [Link]íos. ·- ·· - -

8.3. Epidemiología

la frecuencia de neu~oníás en los paci~ntes_ventilados es muy' superior a la del resto de

( pacientes hospitalizados. El riesgo de adquirir una neumonía en los pacientes intubados se
,- incrementa entre 6 y 21 veces respecto a los no intubados y aumenta entre el 1 % y el 3 % por
cada día de VM.
De acuerdo con datos publicados p_or el f':jation_al Nosocomial lnfection Surveillance {NNIS),
( que basa el diagnóstico de neumonía en criterios 'Clínicos, las tasas de neumonía varían
dependiendo de las características de la población analizada.

8.4. Patogenia

En los· pade'rites intubados ·1as bacterias pueden· invadir las vías respiratorias bajas por
microaspiraciories ·dé exudádo orofaringeO, por innalaéión de aeros·oles cjue contienen bacteriás y,
mehos frecue·ntemente, por disemináción hérriatógen·a de un foco· infeccioso a distancia de los
pulmones. ·En estos pacientes las defensas· dé las· vías aéreas altas esfán abolidas (la glotis; el
r·
[Link] la tos y el mecanismo de lavado muéociliar} y los responsables de eliminar las bacterias
son los macrófagos, localizados en los alvéolos, mediante la activación de la respuesta inflamatoria
La vía de infección más frecuente en los pacientes ventilados es endógena y transcurre a través de
la superficie externa del tubo traqueal, debido' a una presión inadecuada del balón de aislamiento
de la vía aérea, que permite aspiraciones repetidas· de exudado orofaringeo en las q·ue se incluye
('
la flora endógena, primaria o secundaria,· del paciente. Se han descrito numerosos reservorios
/.
endógenos, que pueden actuar como fuente de los·patógenos pulmonares (orofaringe, traquea,
cávidad gástrica, senos paranasales) pero la importancia ele alguno de ellos es confusa. La
/ . -colonización· de ·1a orofaringe y/o de la traquea por bacilos gramnegativos nosocomiales ha sido
bien doéumentada, demostrándose · 1a existénéiá . dé numerosos factores que facilitan la
colonización así como una mayor adher·encia entre· estos patógenos y las células epiteliales del
huésped en situaciones de mayor gravedad, m'alriutrición o en estados postoperatorios.

8.4.1. Neumonía en el paciente sin ventilación mecánica. Las vías de acceso de los
microorganismos al parénquima pulmonar·, incluyen' la microaspiración de· la microbiota
orofaríngea colonizadora (la causa más frecuente), la inhalación de aerosoles acuosos {duchas,
grifos) y aéreos (saliva, bacterias en suspensión), et reflujo del contenido gástrico contaminado con

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microbiota gramnegativa y, por último y con menor frecuencia, la diseminación por vía hemática
desde otro foco infeccioso .

. El paso previo,a la infección_ es la. colonización de I.a orof~ringe (por vía exógena o por vía
retrógrada gástrica) por una gran cóncentración de bacilos gramriegativos. Este proceso se
produce durante la hospitalización p~qlorigada y afecta hasta un 60% de los pacientes.

En el desar~~Uo de la neumonía nosocomial, además del papel crítico que supone la

modificación iatrogénica de la microbiota orofaríngea por el emple·o pr~longado de antibióticos, se
produce una inmunósupresión temporal o parálisis inmunitaria de mecanismo no bien conocido,
·:que se manifiesta por una dÍs~Jnudón .de la expresión de _los marcadores ele superficie celular,
como el HLA-DR en los monocitos y macrófagos alveolares, así como por la modificación en la
concentración de mediadores como la IL-10. También se sugiere la intervención de una cierta
[Link]ón genética que llevarí~ a la adquisición de infecciones múltiples y secuenciales.

Son factores de, riesgo para laadqÚisición de neumonía n~socomial la inmunosupresión, -. .../

enfermedades [Link], enfermedad· cardiopÚlmoriar, diabetes, EPOC, cirugía _previa,

· tratamiento antibiótico previo, pérdida de consciencia, sedación y empleo de todos los agentes
que conlleven una disminución de la eficacia de la tos, como sedantes, analgésicos y
anticolinérgicos: El curso puede ser .f_ulminante o indolente y tiene una mortalidad aproximada del
18%.. . \
Entre los agentes· etiÓlógicos, .los bacil;s gramnegativos son causa del 20-60% de. las
neµmOnías nosocoiniales, incluyendo P. aeruginosa; Enterobacter spp., K. pneumoniae, E. ~oli,
·Serratia marcescens, Hafnia spp. y Aclnetobacter spp. S. aureus tiene un papel destacado por su
[Link] (mayor en lospacientés sometidos a cirugía), gravedad y aumento· de su resistencia a la
meticilina. Por el coptrario, la implicación de microorganiSll)OS anaerobios es infrecuente, aunque
· ... cOn freéuen-cia la eti()logía es' poli microbiana. [Link], la transmisión de los
mi.~roorganismos se reaÍiza por medio del personal hospitalario. .
\

Él diagnóstico clínic.o es difícil. Diferentes estudios indican .que los criterios diagnósticos de
infiltrado radiográfico nuevo o progresivo y al menos dos de tres características clínicas (fiebre,
leucocitos is . o . secreciones ptÍrulentas) tienen una .sensibilidad elevada, pero una baja
-,
. .) ,

especificidad. El diagnóstico microbiológico se basa en la tinción de· Gram yen el cultivo del esputo \
o de las secreciones traqueales. La presenda predomina:nt~ de [Link]. gramnegativos en la: tindón
de un esputo y secreciones que cumplan los criterios de calidad en la valoración microscópica es
muy sugestiva de infección por [Link]Ós. El procesamiento de las muestras debe realizarse a
la mayor brevedad, ya que el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico apropiado se asocia
'- _./
.. éon u·na mayor mo~talidad: También [Link] reali 4arse hemocu_ltivos (aunque la sensÍbili_élad es
inferior al 25%) y determin_ación de .á.ntigenuria de S. pneúmoniaey ( pneurnophila. . . ..

s)i..2. · Neumonía en el ~a ciente con· ventilación mecánica. La neumonía constituye la primera \

causa de infección e.n el paciel}te con ventil_ación mecánica y lleva asoci?da · unas. tasas de
. morbilidad y nfortalidad muy [Link], por lo que la información ·microbiológica es esen<:ial para
instaurar a la mayor brevedad un tratamiento antibiótico ·aprop'iado. Un tratamiento inicial '-, .,,/

inadecuado conlleva u11 aumento de la ri)ortalidad y el tratamiento antibiótico excesivó_ aumenta

las complicaciones, el'coste y las. resistencias. .. .

En los pacientes intubados el riesgo de desarr~llar neumonía es entre 6 y 21 veces mayor

que en los no intubados y aumenta en 1-3% por cada dí¡:¡ de_ ver:itilación mecánica, Las tasas de
incidencia de la NAV varía~ según las características de. la población _estudiada (del 5,8% en niños,
\
hasta el 24,1% en quem~9os).

. Los criterios clínicos de sospecha de NAV,se basan en la presencia (48-72 horas después de
iniciar la ventiÍación mecánica) de infiltrados pulmonares asedados con fiebre o hipotermia,
leucocitosis p leucopenia y,secreciones traqueobronquiales purulentas. En,Ios pacientes intubados
. la infección pulrrionár se produc;e por las mismas vías d~scritas, .en la ~eurnonía nosoco!11ial sin
. ventilación mecánica, que en estos pacientes está amplii¡!mente facilitada por la intubación
endotraqueal. El tubo endotraqueal favorece la abolición de las barreras mecánicas de las vías
aéreas del tracto respiratorio superior (la glotis, el reflejo de la tos y el lavado mué6ciliar),

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·.r\··

mantiene abierta la glotis facilitando el paso directo de las secreciones orofaríngeas hacia la vía
aérea distal y, además, debido al_ biofilm que le rec~bre, se comporta como un reservorio
bacteriano.

La principal vía de infección se produce a partir de la superficie externa del tubo

endotraqueal que, por una· presión inadecuada del balón de aislamiento de la vía aérea, permite
que se produzcan aspiraciones repetidas de las secreciones orofaríngeas, con su correspond,iente
microbiota bacteriana endógena. 'La segunda vía es la inhalatoria o exógena, en la que la infección
pulmonar se produce por inhalación directa por la luz del tubo endotraqueal a partir de
reservorios externos (respiradores, aerosoles, huniidificadores), por manipulaciones (aspiración de
secreciones) y por técnicas invasivas ·(la propia intubación, fibrobroncoscopia). En ocasiones, la
contaminación bacteriana del aire y aguade las instalacicines hospitalarias puéde llevar a originar
casos. esporádicos o brotes epidémicos· dé· neumonía por Aspergil/us y Legionella spp.,
. . .

respectiva mente.

Entre los factores de· riesgo para adquirir lá NAV, además de todas las situaciones que
disminuyan las defensas del tracto respiratorio_ y favorezcan la aspiración de secreciones, destacan
la duración prolongada de la ventiÍación, la edad, enfermedad· pulmonar crónica, situación de
gravedad, traumatismo craneal, profilaxis con antiácidos o anti-H2, sondaje nasogástrico y la
reintubación.

La mortalidad en la NAV (33-72%), ·se relaciona· éon los factores de riesgo, la gravedad al
ingreso, el agente etiológico y la administración inadecuada o tardía del tratamiento antibiótico.
En las NAV de' presentadón precoz (primeros s·-7 días de estancia hqspitalária) que se producen en
pacientés sin tratamiento antibiótico previo ni éhferm~dad crónica ele base (pai:ientés con
traumatismos, neurológicos, cirugía prograrhada) ·1os ~gentes etioÍógkos pertenecen a b~cterias
de la microbiota endógena primaria, del propio páciente; con predominio de S. aureus (metkiiina
y
[Link]), S. pneumonfae, H'. influénzae enterobacterias. En cambio, en las NAV tardías (después
de 5-7 días de ventilación) y. en los pacientes cori' ingreso anterior, enfermedades crónicas,
tratamiento antibiótico previo, los agentes· ca'üsantes forman parte· dé la microbiota endógena
secundaria del paciente, en este caso, las bacterias adquiridas en el medio hospitalario y
pre~álentes en la unidad donde esté ingresado; con ·predominio de P. aeruginosa, Acinetobacte r
baumannii, S. maltophilia, enterobacterias con frecuencia multirresistentes y S. aureus
(frecuentemente resistente a meticilina). En las UriÍdadés de é:úidadÓs inténsivos la transmisión de
Acinetobact er spp. puede estar particularmente a·sódada ar equipo de ventilación; a los gu·antes y
· al personal de enfermería colonizado. No s·e consideran: patógenas para el pulmón la mayoría de
las especies del género Corynebactériurn, Streptococcus del grupo viridans, Enterococcus, Bacillus y
los Staphylococcus coagúlasá negativos: Las bacterias anáerobias rio son agentes etiológicos
importantes de la NAV y cuando se enáte'ntra·n · suelen formar parte de una infección
polimicrobiana. Los aislados del género Candida se·asocian, en general, a colonización. Lo mismo
sucede con los aislami,entos de ho'ngos filamentosos, conio As~ergillus, que sólo son causa de NAV
en los pacientes con formas graves de inmUnodeficiencia. En aproximadamente el 25% de los
casos la etiología puede ser polimicrobiana. Además, el 15-30% de las [Link] recurrentes, como
en el caso concreto de la NAV por P. aeruginosa .cuya recurrencia puede ser hasta del 50%. M.
pneumoniae y C. pneumoniae también han sido· implicados ·como causa de NAV pero, al no ser
estudiados sistemáticamente, su papel és desconocido. ·
El embargo, ·el diagnóstico élínico y el microbiológico son todavía controvertidos, presentan
limitaciones y ·carecen de "Gold Standard". El diagnóstico clínico es poco específico y puede
conducir a un tratamiento antibiótico innecesario.

El diagnóst_ico microbiológico de la NAV se basa en la realización de cultivos cuantitativos

de las secreciones del tracto respiratorio inferior obtenidas o no mediante broncoscopia. El
empleo de métodos invasivos {fibrobroncoscopia) tiene por objeto la obtención de muestras
representativas del tracto respiratorio inferior (cepillado bronquial mediante catéter telescopado
protegido {CTP) y LBA sin contaminación con rnicrobiota de la órofaringe o, al menos, con la menor
contaminación posible. La realización de cultivos [Link]átivos permite establecer puntos de corte
en el crecimiento bacteriano que faciliten la diferenciación entre colonización e infección. Para el
diagnóstico de la NAV se requiere _un crediníento·del agente o agentes etiológicos por encima de

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 l.

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. los puntos· de corte establecidos para cada muestra. El crecimiento por debajo de este pÜnto se
asume como colonización o contaminación. ·

. De los. procedi_mientos_ no _irivasi~os, el aspirado traq~e~I (A_T) es el de obtención más

asequible de todos. El cultivo cualitativo del AT tiene muy búeña sensibilidad (90-100%) respecto
alCTP y' el LBA, ya que en él crec~n todos los organismos encontrados en el CTP o LBA, pero tiene
una especificidad muy baja (14-47%), por lo que no es recomendable para el diagnóstico
etiológico. Sin embargo, el cultivó cuanÜtativo del AT proporciona resultados muy similares ·a los
obtenidos con el CTP o el LBA, con márgenes de .sensibilidad y especificidad muy amplios (38-
·. 100%; y 14-100%, respectivameÍ,te, dependiendo del punto de corte aplicado l0 5 · ufc/ml ó 106
ufc/ml). · · . ..· · .···· · . ·
Otra ciltemativa. a los ~étpdos in~asi'vos, de. ~ás ·fácil ,realización y menor riesgo, la
constituyen las técnicas ciegas. Estas técnicas no broncoscópicas realizadas mediante la inserción a
ciegas de un catéter (telescopado o no) en un bronquio distal, junto con la realización de cultivos
cuantitativos de lassecreciQnes obtenidas en ef CTP ciego (sensibilidad, 58-86%; especificidad, 71-
100%) o en la aspiración [Link] ciega (sénsibilidad; 74-97%; especificidad, 74~100%) o en el
·· mini-LBA ciego (sensibilidad, 63-100%; [Link], 66-96%) obtenidos, poseen ·un valor
diagnóstico de la NAV comparable al de las· té~nicas bron~oscópicas (concordancia ent~e 73% y
100%).
La fibrobroncoscopia parece estar p¡¡rticularment~ indicada. en grupos determinados de
pacient~s, como· ante_ la S\)spechade NAV de co~ienzo tardío, falta de respuesta al tratamiento
antibiótíco empírico, pacientes inmlmodeprimidos o .con sospecha de .un diagnóstico alte,rnativo.
En cuanto al valor diagnóstico de las diferentes muestras,· el LBA y [Link] rep_resentan la infección
y
multifo~I pulmonar y están [Link].s en los infiltrados difusos én la sospecha de patógenos
op~rtunistas, mier,iti-ás q~e .el CTP. (que es ~ás específico que s~nsible) ~ólo · representa un
.segmento bronq~,ial, por lo que esti indicado en i'~s, infiltrados .localizados. Los .estudios
. cci~parativos sobre el ~alor de las técnicas invasivas [Link] ··ª las té~-nicas _no invasiv~s para el
diagnóstico de la NAV, no han proporcionado datos convincentes que permitan establecer una
superioridad manifiesta de .las té[Link] broncoscópicas frente a las no broncoscópic:as. En cambio,
;es [Link] que es,_ esencial que . los procedimientos apqrten resultados con cuantificación
bacteriana. . . . . . ,. ' . . . :

Tampoco exist~ unanimidad ni recomendación sobre el tipo de muestras a obtener para el

diagnóstico de la NAV. Lq [Link] [Link] es que 1.a toma de m11estras precoz y el inicio
, rápido del [Link] más importantes que e! tipo de técnica_ cuantitativa utilizada y q~e la
elección del método depende de .la experiencia, disponibilidad y. costo en cada .institución: En
cualquier caso, sea cual sea la técnica diagnóstica emple_ada, la obtención. de las muestras debe
hacerse antes del inicio del tratamiento antibiótico y de cualquier cambio de éste y su
. procesa!T)iento debe co,nsiderarse como una urgencia mjcrobiológica por la repeq:usión que sus
resultados tienen sobre la morbilidad y .[Link] del paciente con NAV._Hay que tener presente
' que pueden obtenerse cuÍtivos cú_antitativos falsamente negativos si se ha
iniciado o cambiado el
tratamiento antibiótico en las 24-48 horas precedentes o si el paciente se encuentra en el inicio de
la infección.
,.✓

La tinción de Gram apl_icada a las secreciones del tracto r~spiratorio infe(ior puede ser. de
enorme utilidad, ya que proporciona información inmediata para orientar el piagnóstico etiológico
de la NAV y el yatamiento cintibi.ótico iniciaL En todos [Link]. pacientes .con __NAV se deben .realizar
hemocultivos, teniendo presente que un resultado positivo puede_ indicar tanto la presencia de
neumonía, como de [Link] infección extra pulmonar.

;. La [Link]\)íl en el LBA-de los marcadores biológicos. de infección y de los receptores

solubles expresados [Link] células (receptor [Link] sTREM-).), parece tener un
valor prometedor en la predicción de la NAV, pero to_davía se requiere una mayor experiencia para
su aplicación en el diagnóstico de r~tina y para su comercialización.

8.5. Neumonía crónica. La [Link]ía crónica es un proceso [Link] del parénquima pulmonar
que persiste durante semanas Q meses acompañado d~ imágenes· radiográficas anorn,ales y
s.íntomas pulmonares cró.nicos o progre,sivos. La causa puede ser. infecc_iosa o no infecciosci. La
neumonía crónica afecta a per_sonas débiles de edad [Link] y de forma especial a personas con
inmunodepresión, SIDA, pacientes hospitalizados y personas con enfermedades debilitantes
(alcoholismo, diabetes, EPOC).

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La neumonía crónica puede deberse a patógenos que tfpicamente causan neumonía aguda
pero que puede persistir más allá del cuadro agudo '(rnicro~rganismos anaerobios, S.. aureus, H.
''--' influenzae, enterobacterias y P. aeruginosa) y a agentes infecciosos qUe típicamente causan
neumonía crónica entre los que se incluyen bacterias oportunistas, como Nocardia spp.,
· Rhodococcus equi, Burkholderia · pseudomallei, · Actinomyces spp., P. aeruginosa,
Enterobacteriaceae, así como otras bacterias aerobias y anaerobias. Dado que el aislamiento de
algunos de estos microorganismos puede ser lento o con dificultad; el laboratorio de microbiología
debe ser alertado acerca de su sospecha para facilitar [Link].

8.5.1. Neumonía por Nocardia spp. Las bacterias del género Nocardia, perteneciente a los
actinomicetos aerobios, se enéuentran ubiéuaménte distribuidas en la naturaleza, suelo y materia
orgánica y en el hombre causan una amplia varieda_d de enfermedades conocidas como
nocardiosis, que afectan tanto a individuos inrhúnocompetentes como inmunocoprometidos. En la
act_ualidad, hay más de 30 especies de Nocardia con significación clínica, correspondiendo la
mayoría de los aislados patógenos a las "especies N. 'asteroides tipo VI; ·N. farcinica, N. brásiliensis,
N. otitidiscaviarum complex, N. nova complex y N. tiansvalensis complex. La mitad de las nuevas
especies descritas tienen significación clínica a nivel pulmonar (N. abscessus, N. africana, N.
asiatica, N. beijingensis, N. cyriacigeorgica, N. higoensis, N. paucivorans y N. veterana) y una
distribución geográfica prevalente en determinadas localizácio~es.

La infección pulmonar es la forma clínica más frecuente de la nocardiosis y se produce por

inhalación de _las es·poras o micelios. Afecta-· de forma predominante á lbs pacientes con
inmunosupresión sistémica (linfoma, receptores de transplantes renales, cardíacos y de hígado),
enfermedad pulmonar crónica (EPOC, · enfisema, brónquitis crónita,· bronquiectasias), lúpus
. e'ritematoso y a los individuos con SIDA: [Link] de riesgo importantes para el desarrollo de la
infección los tratamientós previos prolongadOs con· corticosteroides o titótóxicos. No obstante, la
· neumonía por Nocardia spp. · puede presentarse también en pacientes sin enfermedad
concurrente ni tratamiento inmunosupresor.

N. asteroides complex es la esp~cie que se aísla con más frecuencia (80%) e incluye 6 tipos
diferentes de patrones de sensibilidad a los antibióticos: Las manifestaciones clínicas ·son
indistinguibles de las que presentan neumonías de otras etiologías. El examen microscópico de las
muestras clínicas es esencial en el diagnóstico de laboratorio de ·1a nócardiosis. La tinción de Gram
és el método más sensible para visualizar y reconocer el microorganismo en· las muestras
respiratorias (esputo, secreciones bronquiales,··- LBA) que se muestra como cocobacilos
grampositivos e hifas ramificadas y fragmentadas en formas bacilares finas o cocoides sobre un
fondo de leucocitos polimorfonucleáres. ; ··

Las pruebas inmunodiagnósticas carecen de sensibilidad y especificidad, debido a las

reacciones cruzadas con M. tuberculosis·y otros·actinomicetos, así como a la gran heterogeneidad
antigénica de las cepas de Nocardia, por lo que no son adecuadas para su empleo en el labóratorio
clínico.

8.5.2. Neumonía por Rhodococcus equi. Las especies·· del género Rhodococcus se encuentran
ampliamente distribuidas en el medio ·ambiente (principálmente estiércol de las caballerizas).
Dentro del género Rhodococcus, R. equies un patógeno importante para ·el ganado y es la especie
con · mayor significación clínica en ·el hombre: Las· infecciones por R. equi se producen
predominantemente en pacientes con inmunosupresión importante {hematológicos, neoplasias,
transplantados) en tratamiento con quimioterapia o corticosteroides y, en particular, en los
pacientes infectados por el VIH. También se han descrito casos en pacientes inmunocompetentes.
La infección pulmonar primaria por R. equi tien·e carácter invasivo y corresponde a cuadros de
neumonía, absceso pulmonar con tendencia a la cavitación (más del 50% de los casos) y derrame
pleural (20%). La neumonía es la forma clínica más frecuente (más del 70%). La adquisición se
produce por inhalación del microorganismo. El diagnóstico microbiológico de la infección
pulmonar por R. equi se puede establecer en la mayoría de los casos por el examen microscópico
directo y el cultivo del esputo o secreciones del paciente. En las muestras de esputo, LBA y sangre
predominan las formas bacilares, mientras que en las muestras de material purulento y tejidos
obtenidos por biopsia, predominan las formas cocoides. En las tinciones de colonias, el

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microorganismo también presenta variaciones morfológicas (bacilar, cocoide, filamentos con
·- J
rudimentos de ramificaciones) dependiendo del tiempo de incubación y de las condiciones de
crecimiento. El aspecto de las colonias .de· R. equi,. que no producen hifas aéreas, en medios
convencionales con 5% de sangre e incubación aerobia también es variable. Pueden presentar tres ._./

morfologías principales: colonias mucosas de color rosa p~Hdo, colonias no mucosas de color coral j
y, la menos frecuente, colonias no mucosas de color amarillo_ · pálido. Para evitar el
sobrecrecimiento dE:1 microorganismos contaminantes durante la larga incubación, se recomienda
incluir medios de cultivo con antibióticos (colistina, ácido nalidixico);
---..
•. j
En las tinciones de Kinyoun modificada y ZiE!hl-Neelsen, _R. equi muestra una débil ácido-
.j
alcohol resistencia, por lo que debe diferenciars.é _de Mycobacte_rium spp. mediante la
demostración de la [Link] de [Link] en R. equi. ,
.. .
8.5.3. Neumonía por Burkholderia pseudomal/ei. B. pseudomallei es una de las tres especies del
)
género Burkholderia patógenas para el hombre. Es un bacilo gramnegativo pequeño, intracelular,
--"-<.
oxidasa positivo y móvil, presente en el suelo y en aguas superficiales de las regiones donde es
endémico. Las regiones endémicas se localizan en el sureste asiático (Tailandia, Malasia, China,
- ./.
Taiwan y Vietnam), India y norte de A~stralia .. l_nfecta a. animales y humanos principalmente
mediante inoculación por vía percutánea, aunque también por inhalación o ingestión.
.../

El diagnóstico microbiológico se basa en el aislamiento .de B. pseudomallei que no

presenta problemas, dado que crece en los medios habituales con Agar sangre de cordero 5%. En
. los paJses no en_d~_micos puede se~ identificado erró[Link] como Pseudomonas spp. La
identificación pued~ llev;;irse [Link] por la tinción de Gram, reacción de la oxidasa, los sistema.s de
. Jd~ntifü;ación .[Link] 20N~.ó 20E y ~I-p_atrón de .resistencia .a los antibió[Link] .
. .. ~ '. ·,.

8.5.4. Enfermedad [Link] -Óbstru_ci:Íva crónica (EPOC). La EPOC es. sin duda una de las
enfermedades ~ás pr~valentes en los países de~arrollados, mostrando además una clara
tendencia ascendente que la situará como la tercera causa de muerte eo el mundo en 2020. En
. ,.Chile la EPOC es responsable de alrededor ·de_ un 10% de las hospitalizaciones de adultos y es la
novena
..
causa
.
de:. riÍ~erte,.
-· . . . ' ' ·•
co~ .[Link] . de io muertes
: .. .. . . .
diarias
'. .. Esta. patología
~ ' .
se defin~ .por
..
la
presencia de una _li.mit~c_ión deUlujo, aér1::o. irreversible c¡ue es frecuentemente progres_iva_ y está
asociada col'luna r~spt_Jesta inflama~oria anormal de los pulmones_a partícul_as y gases nocivos,
', _/

La infección por H. influenzae es, sin duda, la más estudiada en el paciente con EPOC.
Varios estudio_s ~ambién . ~an. ~~mostrado la colonización pe~sistente por H. influenzae en
pacientes con. EPOC, e_ncontrando . que . las cepas aisladas _de episodios de exacerbación
secuenciales son idénticas y que en los períodos asintomáticos, aun en· casos de [Link] negat:ivos, '· _./

es posible det~ctar por técnicas molec~lares ADN cromosómico de _la misma cepa colqnizad_ora.
No obstante, éste es un punto todavía controvertido, ya que otras investigaciones apuntan a que
las cepas que producen exace!baciones agudas presentan propiedades distintas a las cepas
colonizadoras, con una [Link] capaci_dad para_ inducir inflamación ..

8;6. Factores de riesgo

Se con;Íderan factor~s de riesgo para desarrollar un.a neurnonía tod_a_s aquellas situaciones
que favorecen la aspir~ción de secreciones en la vía aérea, aumentan la cantidad y patogenicidad
de los microorganísmos inoculados. y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio y la
inmunidad sistémica. En la Tabla 9 se incluyen los factores de riesgo asociados con NVM e
identificados a partir estudios que emplean análisis multivariante, destacando los siguientes: la
mi:lyor duración de la ventilación mecánica, la presencia de enfermedad pulmonar crónica_, la
severidad de la enfermedad, .la edad, el traumatismo craneal o presencia de monitor de presión
intracraneal, la administración de tratamientos para inhibir la acidez gástrica o lél elevación del pH
· . intragástrico y la reintubación .o_ autoextubación. La mayoría de ellos, están presentes en el
rnomento del ingreso en UCI, y en muy pocas ocasiones se puede intervenir . para evitar o
minimizar su influencia en el desarrollo de una NVM.

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Tabla 9. Factores de riesgo de neumonía en pacientes ventilados, identificados mediante análisis

multivariante.

Factor de riesgo
~- Duración de la ventll~ción mecánica .
• Enfermedad pulmonar crónica
•· Gravedad de la enfermedad
• Edad ·
• Traumatismo craneal grave o presencia de monitorización de la e1c
• Tratamiento de barbitl'.íricos después de trauma craneal
• Tratamiento con inhibidores H2 o elevación del pH gástrico
• Aspiración masiva de _contenido gástrico
• Reintubación o autoextubación . .
• Cirugía torácica o abdominal alta ·'
• Cambios de los circuitos del res'pirador en intervalos < 48 horas ,
• Cabeza en decúbito supino (<302) en la primeras 24 h de la ventilación
• Otoño o invierno
• Utilización previa de antibióticos
• Utilización de sond_a nasogástrica
• Broncoscopia
• Shock .
• Intubación urgente después de un trauma
• Hemorragia por úlceras de estrés

8.7. Métodos diagnósticos ·

En las dos últimas décadas se han desarrollado diferentes métodos para la obtención de
muestras pulmonares .bajas en pacientes con VM qué han combirtado técnicas protegidas de la
contaminación de las ~vías aereas altas, eomo son el cepillado bronquial mediante catéter
telescopado (en) o el lavado broncoalveolar (LBA), con procedimientos microbiológicos que
incluyen técnicas cuantitativas. Los puntos de corte a los que se les ha atribuido valor diagnóstico
para dichas técnicas han sido ,?.103 ufc/ml para el en y ,?.104 ufc/ml para el LBA. ·

La no utilización del fibroscopio para la realización de estas técnicas (métodos no

invasivos) ha dado paso a las denominadas "técnicas ciegas", con resultados algo inferiores a los
obtenidos con las técnicas fibroscópicas. La aplicación de procedimientos cuantitativos en
muestras obtenidas mediante aspirados traqueales (utilizados como punto de corte ,?.105-
106ufc/ml) tiene un valor diagnóstico algo inferior al de las muestras obtenidas con ·en o LBA
mediante fibroscopio.

Recientemente se ha demostrado las ventajas de la realización de técnicas diagnosticas

invasivas para adecuar el tratamiento de pacientes con NVM, así como el impacto que dichas
técnicas tienen en la evolución del proceso infeccioso, aunque sobre este último aspecto no existe
acuerdo entre diferentes investigadores. · ·

La validación de las diferentes técnicas diagnósticas se ha realizado mediante la

comparación con biopsias pulmonares, obtenidas en una fase inmediata postinorten, de pacientes
con diagnóstico de NVM. En modelos experimentales, sin utilización de antibióticos, existe una
buena correlación entre los cultivos cuantitativos del tejido pulmonar y los obtenidos mediante
en y LBA, mientras que en pacientes que reciben antibióticos, la histopatología de biopsias
pulmonares no es un buen· método de validación de las técnicas diagnosticas.

8.8. Microorganismos habituales en las NVM en cada área de riesgo.

En las ue1s de nuestro país se han realizado estudios rríulticéntricos que identifican a P. aeruginosa
y S. aureus como los agentes patógenos más frecuente en 'fas· NVM. En algunas unidades pueden
ser _otros los mas frecuentes, como A. baumannii o Klebsiefla pneumoniae, aunque ello se
relaciona con situaciones de endemia o epidemias por estos microorganismos. La elaboración de
mapas epidemiológicos, de las unidades de riesgo, permite la identificación de los agentes
bacterianos predominantes que obligatoriamente deben cubrirse en el tratamiento empírico.

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8.9. [Link] tratamiento empírico para cada grupo de riesgo.

En la T~bla 1Ü.se incluye~ l~s antibióticos que se recomiendan en diferentes protocolos de

sociedades científicas atendiendo al nivel de gravedad de la neumonía y a la clasificación de los
pacientes en grupos de riesgo. Estos antibióticos recomendados deben ajustarse en cada UCI en
función de los patógenos que predominan en cada uno de los subgrupos.

Recientemente se ha comprobado los porcentájes de adecuación de los diferentes

a_ntibióticos [Link] _en_ ·el. tratamiento_ de .NVM ·· respecto a · los microorganismos
identificados _en _cáda grupo de riesgo; Mientras que los patógenos identificados en el grupo 1
logra ti una cobertura deL100% c_on los antibióticos propuestos {en monoterapia) y los del g~upo 2
y 3 pueden llegar al 95%, los del grupo 4 -{neumonías tardías) tan solo obtienen un 64% de
cobertura en. monoterapia, llegando al 88% cuando se administra una pauta combinada con
carbapenémicos, glucopéptidos y aminoglucosidos.

La importancia de administiar un tratamiento empírico [Link] en las NVM ha sido

eva_luado en diferentes estudios qu.e consideran que este es el priílcip~I factor que influye en la
evolución de los padéntes. Asímismo, se ha demostr 9do la importancia de adminfsfrar los
antibióticos adecuados de forma precoz, desde en primer momento en que- se sospecha la "-··"'/

existencia de la NVM, evitando retrasos en el inicio dél tratamiento en espera·de realizar técnicas
diagnósticas invasivas o la confirmación de agentes patógenos en las muestras pulmonares.

8.10. Tratamiento.dirigi_do

El :tratamiento dirigido de la NVM se instaura tras la identificación de un patógeno tausal en una

rnµestra· de la vía réspiratoria. En·la'. elección ;de los antibióticos dirigidos se deben observar las
, __ _,,_

sigúientes-normas para estructurat una adecuada política antibiótica:

1. Utilizar, siempre que se pueda, antibióticos del ;esca.Ión terapéutico niás bajo' que son
aquellos de uso libre, de .espectro· más reducido y más seguros en su acción frente al
patóge~o identificado (clo_xa•cilina; en lugar de ciprofloxacii,o, cefotaxima_ Ó vancomicina,
para S. aureus señsible.·a t_odos ellos). .
- 2. Si se ha iniciado terapia .empírica con otros antibióticos de mayor espectro, ajustar
según resultado del antibiograma,. cambiando al nivel inferior si es posible (amoxicilina-
clavulánico eh· lugar· de ureidopenicilihas, · cefalosporinas · b · quinolOnas -· para un H.
influenzae o un E coli sensible a todos ellos).
3. A igual sensibilidad, usar· el antibiótico de espectro _más reducido, el menos tóxico y/o el
más económico (cefalosporinas de la tercera generación o cuarta generación en lugar de
carbapenémicos, para P. aeruginosa sensible a todos ellos) ..
4. Mantener .el tratamiento, como mínimo_ 3-5 días, antes de plantear cualquier cambio,
incluso si la, evolución no es favorable. En este ,caso se· 'deben hacer nuevos cultivos
(aplicando técnicas invasivas), buscar focos inhabituales (senos nasales, abdominales) y
descartar complicaciones de la neumonía (einpiema,·abscesos).
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Tabla 10. Protocolos terapéuticos empíricos de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica, por
grupo de riesgo.

El desarrollo de nuevas cefalosporinas de 4ª generac,on, quinolonas fluoradas y

carbapenémicos ha significado un cambio en las tendencias de tratamiento dirigido de las NVM,
habiéndose pasado, de recomendar asociaciones con acción sinergística, al empleo general de
monoterapia. La excepción a la monoterapia la constituirían la neumonías en enfermos con
inmunodepresión, y aquellas causadas por patógenos asociados con alta mortalidad y fracasos
terapéuticos con monoterapia (P. aeruginosa) en las que se recomienda terapia combinada de
diferentes betalactámicos con aminoglucósidos o quinolonas, aunque ningún estudio controlado y
comparativo ha demostrado el beneficio de esta recomendacion.

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8.11. Controles dur~n~e. el tr:atalJliento-

EI empleo de los antibióticos en los pacientes con NVM no debe ser un acto rutinario .. Su
[Link]ón. debe seguirse de una atenta vigilancia de la evolución clínica, que es un [Link]
de eficacia, así como de la posible aparición de efectos secundarios y/o l_a selección de nuevos
patógenos multirresistentes.
. .
Vigilancia microbiológica para detectar la aparición de cepas multirresistentes o de nuevos
patógenos resistentes a los antibióticos administrados. La utilización· de antibióticos en los
pacientes· con NVM favorece la aparición de agentes patógenos multirresistentes, cuya presencia
sé ásocia a fracaso de la terapia administrada en un paciente concreto, pero además, se. ha
demostrado que· faéilitan la selección de una flora endógena que forma el ecosistema de cada
unidad y que condicionará mas adelante modificaciones en la política de antibióticos de esa UCI.

El elevado riesgo ·de desarrollar niultirresistencia en los pacientes que precisan antibióticos -- /

durante largos periodos justifica los estudios epidemiológicos, que incluyen la obtención de
muestras de vigilancia de las vías aéreas en· los pacientes con NVM.

9 .. TIPOS DE MUESTRAS Y RECOGIDA DE MUESTRAS

.. :Existe [Link];:in variedad de tipos de muestras procedentes de .diferentes zonas del tracto
respiratorio inferior que se pueder¡ someter a [Link] rnicrobiológico.,Estas muestras se obtienen
por procedimientos· no invasivos b invasivos. Otros tipos demuestr;as que se emplean para el
diagnóstico de. las· infecciones· del tracto respiratorio .inferior incluyen exudados faríngeos y
nasofaríngeos para. la detección de patógenos respiratorios específicos, orina para la detección de
antígenos de algunos agentes. infecciosos; sangre para. cultivo- y, en determinadas situaciones,
suero para la determinación de anticúerpos específicos. , __/

9.1. Muestras obtenidas por procedimientos·no invasivos

9.1.1. FÍ'otis del tracto· re·spiratorio superior.: En caso de infección bronq·uial, bronquiolar o
·alveolar se pueden recoger torundas' faríngeas pará la detección de M. pneumoniaé o C.
pneumoniae. Para la detección de a:· pertussis en pacientes pediátricos, se deben recoger torundas
násofaríngeas o áspirados ria·sofaríngeos.

9.1.2. Esputo. Esputo indúcido. El esputo, además de microorganismos, contiene una mezcla de
componentés entre los que s·e encuentran células'-del epitelio respiratorio del huésped, proteínas y
o'tros mate~iales de sec~eción producidos en Íos pulmones como resultado de la respuesta
inflamatoria. El esputo obtenido por expectoración espontánea debe ser el resultadci de un golpe
de tos profunda y contener·secreciones purulentas representátivas del tracto res·piratorio inferior.
Deben desecharse los ·e·sputos compuestos por saliva o·secreciones 'postnasales,

9:1.3. Broncoaspirado / aspirado· traqueal / secreciones respiratorias. La aspiración traqueal o

endotraqueal es el método más sencillo de obtener secreciones respiratorias en los pacientes
intubados y con ventilación mecánica para la detección .de los agentes causales de la infección del
tracto respiratorio inferior. la recogida de la muestra se realiza· por aspiración a través del tubo
endotraqueal. En ocasiones puede·ser necesario diluir con-suero salino- las secreciones viscosas y
facilitar de este modo la recogida. · ·
, __./
. Con frecuencia, las secreciones . así obtenidas son -erróneamente denominadas "BAS"
-cuando en realidad se corresponden· con el aspirado 'traqueal.· Pcir · lo que es conveniente no
confundir esta muestra eón el BAS· (broncoaspirado selectivo), secreciones-bronquiales obtenidas
mediante fibrobroncosopia o mediante técnicas ciegas no broncoscópicas por aspiración tras
enclavamiento de un catéter, telescopado o no, en un bronquio distal.

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 udp Escuela de
e'' Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

e
9.2 Muestras obtenidas por procedimientos invasivos

9.2.1. Mediante fibrobroncoscopia. La fibrobroncoscopia tiene por objeto la obtención de

muestras representativas del tracto respiratorio inferior correspondientes a la vía aérea o al
segmento pulmonar radiológicamente afectos, sin contaminación con microbiota de la orofaringe
o, al menos, con la menor contaminacióri posible. · Las muestras · más empleadas son el
broncoaspirado selectivo (BAS), el cepillado bronquial mediante catéter teles·copado protegido
(CTP) ·y el LBA, pero también se emplean el lavado bronquial y la biopsia transbronquial. La
indicación de la fibrobroncoscopia es el diagnóstico de la neumonía nososcómial y de ·modo
particular de la NAV, así_como de la neumonía del paciente inmunocomprometido.

[Link]. Lavado bronquial. Cónsiste en la instilación de suero fisiológico estéril en un bronquio

principal, seguida de una aspiración .inmediata para recoger la muestra. La muestra recogida no
representa material bronquiolar ni alveolar y es equivalente a un aspirado endotraqueal. Su uso es
escaso ya que proporciona información confusa al aislarse con frecuencia microbiota orofaríngea,
sobre todo en enfermos no intubados, por lo que no se considera apropiado para el cultivo
bacteriano, excepto en casos en los que se sospechen infecciones por M. tuberculosis, Legionella _u
hongos. En enfermos intubados no presenta ninguna ventaja sobre el aspirado traqueal.

[Link] Cepillado bronquial. Su única .ind,icación es el-diagnostico de la neumonía bacteriana y su

fin obtener muestras del foco de infección evitando la contaminación orofaríngea. Para ello se
emplea un doble catéter telescópico (catéter telescopado protegido). El catéter interno contiene
un cepillo con numerosas cerdas flexibles y el externo está. ocluido en su porción distal por un
tapón de material reabsorbible. Al llegar con el fibroscopio hasta el bronquio que conduce al foco
infeccioso se empuja el,cepillo·para desalojarel·tapóri y obtener la muestra, girándolo suavemente
para conseguir que se adhieran las secrecibnés de los bronquiolos distales. Es un procedimiento
rápido y las únicas complicaciones son· las propias de la fibrobroncoscopia. Extraído el fibroscopio,
se corta el cepillo en condicion-es·estérilés y se introduce en un tubo que contiene 1 ml·de_suero
·- fisiológico estéril. Combinando este sistema de obtención de la muestra con el cultivo cuantitativo
de la misma se consigue aumentar la sensibilidad y especificidad.

[Link] Lavado broncoalveolar.

El LBA es una muestra representativa del fluido alveolar, por lo que está indicada en infecciones
que afectan a enfermos inmunodeprimidos sobre tocía por microorganismos oportunistas como P.
jiroveci, CMV, etc, que producen una. ?fectación . bronquial mínima•. Por estos motivos es la
muestra más importante en estos enfermos para [Link] de la infección pulmonar. Además,
el LBA por su volumen permite un estudio microbiológico completo para bacterias, virus, hongos y
parásitos, mediante técnicas que permiten obtener resultados pocas hóras después de obtenerla.
El empleo del LBA para el diagnóstico de las neumonías bacterianas, sobre todo en enfermos
sometidos a ventilación mecánica, fue posterior al .del cepillado bronquial. Para el diagnóstico se
hacen cultivos cuantitativos mediante diluciones seriadas, siendo significativos crecimientos
superiores a 104 ufc/ml, ya que se considera q~e ést~. nú_mero de ·colonias obtenidas del miliiitro
de secreciones alveolares diluido en los.10 a 100 mililitros de suero fisiológico recogido representa
5
entre 10 y 106 ufc/ml en la muestra original. Sin embargo este criterio es discutible pues no se
conoce el grado de dilución del· material. alveolar en el suero instilado. No obstante, para el
diagnóstico de la NAV se considera como punto de corte recuentos bacterianos en el LBA iguales o
4
superiores a 10 ufc/ml con una sensibilidad del 42~93%, media de 73% y una especificidad del 45-
100%, media del 82%. .

Debe realizarse un control de calidad de la idoneidad de la muestra, que consiste en que al

hacer·el recuento diferencial celular mediante fa tinción de Giemsa o de Gram de las extensiones
hechas tras citocentrifugación no deben observarse células escamosas en proporción igual o
superior al 1% de las células contadas, que deberían ser 300. Si se sobrepasa este punto de corte
se considera que ha habido· contaminación. por microorganismos de las vías altas y debe
cuestionarse el resultado del cultivo. Para mejorar la eficacia se puede utilizarun catéter protegido
que pasa a través. del canal interno del fibrobroncoscopio y así evitar la contaminación
orofaríngea.

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El diagnóstico se ve favorecido por la observacic'm ~e.ba_cterias intracelulares en la tinción

de Gram de una extensión hecha t_ras citocentrifug¡:¡ción, .considerá_ndose diagnóstica .si se
observan microorganismos . en: el , 5% . o más, de l;:is . células ('sensibilidad cercana al 70% y
especificidad superior al 90%).

[Link]. Punción pleural.,_ Es una técni,ca habitual en el estudio qel derrame pleural ya que puede
obtener hasta el 75% de los dia_gríósticos etiológicos, infecciosos o no. Consiste en [Link]ón de
. líquido pleural con uria aguja introducicla transparietalmente. . .'

• j
El derrame pleural .es el resultado _de la presencia de líquido en eLespacio pleural. En las
etiologías infecciosas el · me~ariismo qu·e causa el aumento de líquido es el aumento de la
pe:rmeabilidad de la microcircula~Íón y e~ f~ecuente en las neumonías (hasta un 40%), [Link] todo
-.
en las de etiología neumocócica. {1 Hquido contiene células inflamatorias y suele ser estéril a
menos que no _se trate o fracase el tratamiento antibiótico, circunstancias que favorecerían la
aparición de empiemá o derrame. purulento. El derrame pleural de etiología vírica_ también es
frecuerite y suele ser de pequeño vqlumer.

9.3. Transporte y conservación de la muestra )

El transporte al laboratorio de microbiología' debe realizarse _de forma rápida, y no debe

demorarse la llegada ·de 1~ muestí-/~n- más el~
1 hora ..En los casosen que no sea posible deben
guardarse las muestrás a tem·peratura entre 2-8ºC. . . ... ,

Para las rríuestrá~ d~ ~sputo; aspirado t~a~ueal y LBA 'sé ~tilÍzafin [Link] estériles
de boca ancha y tapón _de rosc;a .. P_ara las muestras obtenidas por ·catéter teÍescopado o biopsia
pulmonar se ~tÍlizará~ tubos estéril_es con 1 mi de suero [Link]ógico. ..

... Tabla 11. Muestras clínicas recomendada~ en relación con los diferentes agentes etiológicos de las.
infecciones del tracto respiratorio ihferiór. · · ·

·~ _/

Torunda NF (conmedio de transporte Cultivo selectivo; pruebas

de micóplasma comó M4); esputo, moleculares ,....-------.

muestra con broncoscopio Serología

Suero ·· ·

, __/.

'- ../

Nocardia y Esputo; LBA; 8TB; PAAFTB; PAAFTT; Tinción de Gram y ácido alcohol
BPA; resistencia; cultivo \

,/ ..

Streptococcus pneumoniae Esputo; muestra con broncoscopio Tinción de Gram y cultivo

Orina Antigenuria
-\if!l1.:?mPP.6ilrJJlntlU~niQg:·1"~;¡:E.•~li9X'PrM<l~$,1ti\:1:1h;5tgi)pO'sC9p1íi)lW:fW'Yiricr6p:,t1e:'.Ci't~mivH:Xhv~ SfV;T®fY:E
ªNF: nasofaríngea; _ATT: aspirado transtorácico; CTP: cepillado. por catéter telescopado [Link]; LBA: lavado ·
broncoalveolar; 8TB: biopsia transbronquial; PAAFTB: punción transbronquial con _aguja ultrafina; PAAFTT: punción
transtorácica con aguja Últrafina; BPA: biopsia a pulmón abierto. .. -
blFD: inmunofluorescencia directa.

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9.4. Manejo de la muestra

Implica la determin ación del cumplim iento por parte de la muestra de los requisitos
de calidad
necesarios para ser procesada, se deben comprob ar los-siguientes requisitos:
a) La correcta identificación de la muestra- en los recipientes y medios de transport
e, así
como en los impresos del laborator io en los que se especificará el método
que se ha
seguido para su obtención.
b) Valoración de la cantidad adecuada de la muestra para el estudio solicitado.
c) Comprobación ·de que el tíempo y las condiciones de_ transport e y conserva
ción son
adecuadas.
··~ d) Cultivos y determinaciones solicitadas.
Cada laborator io debe elaborar y distribuir los criferios áe_ aceptación y rechazo
dé las muestrás.
Las múestras que incumplan los requisitos de éalidad establecidos, deben ser
rechazadas para 'su
procesamiento y se debe emitir un informe esfrito én que St! detallen los motivos
del rechazo.

9.5. Procesamiento de la muestra, selección de los medios de cultivo y condiciones de

incubación
Las muestras se deben procesar en una cabina de bioseguridad ya que los
aerosoles pueden
producir infecciones respiratorias adquiridas en el laborator io. Se deberán tener
en cuenta las
siguientes recomendaciones:
- Procesar todas las muestras lo más rápidame nte posible para mantene r la viabilidad
de
los patógenos y evitar al paciente repetir los procedimientos de la recogida de la
muestra
- Seleccionar la porción más:purulenta o más· Sé!nguínolenta de la muestra. ·

Tabla 12. Transporte y conservación de muestras para el _diagnóstico microbio lógico

de las
infecciones del tracto respirato rio infer'ior · ·
Tipo de muestra · Determinación Envases Transporte Conservación
.:Tiempo y Tiempo y temperatura
temperatu ra

Aspirados
nasofarín eos

fi
Muestra con

n
broncoscopio

TA: temperatura ambiente; Muestra del tracto respiratorio inferior: esputo, aspirado traqueal,
lavado broncoalveolar,
cepillado por telescopado, punción transbronquial con aguja ultrafina, punción transtorácica con
aguja ultrafina,
aspirado broncoalveolar telescop_¡ido, biopsia transbronquial, biopsia a pulmón abierto

9.6. CRITERIOS MICROSCÓPICOS DE VALIDEZ DEL ESPUTO PARA SU POSTERIOR

CULTIVO

Los laboratorios que reciben ~sputos y secreciones traqueales para tinción y cultivo,
deben
seguir las siguientes recomendaciones:

-Examinar con bajo aumento {lO0X) de. 20 a 40 cámpos de_ la extensión del
esputo o secreción
endotraq ueal teñidos con tinción de Gram: R'ealizar una media del número
de células en los
campos representativos que contengan células. ·se aceptarán para cultivo:

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·r. ~-. •· 1
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)
'· /

- Las_ muestras_. con > 25 leucocitos/campq de l00X_ y < 10 células epiteliales

escamosas/carT)po de lO0X. . .• · •. . . · .. · ·
- Las muestras cor:, >. 25 leucocitos/campo de lüüx' y >10 células epiteliales/campo de
l00X, cuando el cociente leucocito/célula epitelial sea >10 y exista un predominio franco
(3 ó 4 +} de un único morfotipo bacteriano.
Cuando en uná muestra con numerosos leucocitos (4+} y detritos celulares no se observan
microorganismos, puede ser útil inundar la extensión con naranja de acridina y observarla
con microsc0pio de fluorescencia para confirmar -la' ausencia de microorganismos en los
detritos. Pseudomonas 'y -Haemóphi/us pueden no observarse e-n estas tinciones por la
dificultad de diferenciación entre los-detritos celulares. Legionella se puede observar con
la tinción de naranja de acridina, aunque en esta infección hay a menudo ausencia. de
· leucocitos en el-esputo. ,.

Se rechazarán e informarán como "muestra inaceptable" o "no compatible con procesos

infecciosos bacterianós"; según corresponda, las siguientes muestras:
· - Esputos con ~io células-epiteliales/ campo de lO0Xi .
- Aspirados traqueales ~e- adultos con ~10 células epiteliales/campo de l00X, o los
aspirados en los que no se observan microorganismos.
~ Aspirados traqueales. de pacientes pediátri!=OS en los · que no se observen
microorganismos, independientemente del número de células epiteliales. .j

Nci se rechazarán los esputos y aspirados endotraqueales con petición de cultivo para Legionella,
Mycobacterium,· Nocardia y Rhodococcus, ni las ·muestras de pacientes con fibrosis quística o
· neutropenia aunque no cumpla~ los criterios citológicos de calidad.

:9'.7. Cuitivos cualitativos

Se realizarán cultivos cualitativos de bacterias en todas las muestras respiratorias excepto ,./
,,en. los aspirados endotraqueales (Al:}, muestras obtenidas :Por fibrobroncoscopia (CTP y LBA) y
muestras obtenidas por técnicas ciegas. Los AT no deben cultivarsé [Link] por su .falta
de especificidad para el diagnóstico de la NAV.
' - .
. . La mayoría d~ los patóg;eno~ bacterta_n':)S que causan infeccion,es del tra<::to respiratorio
•. inferior pueden,detectarse en medios de cultivo comunes.

9;7.1. Medios de cultivo. L~s medios de cultivo convencionales para el aislamientO de bactetias
respiratorias comunes incluyen Agar sangre de cordero 5% de carnero 5% (o Agar sangre de
cordero 5% de caballo), una placa de agar chocolate y una placa de agar MacConkey o aga~ EMB.
En caso de sospecha de infección por Legionella spp. se incluirán placas de agar BCYErn. En caso de
sospecha de infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae se inocularán las muestras- en· los . ./
•

medios de cultivo específicos para estos microorganismos.

En las placas de Agar sangre de cordero 5% y chocolate se inoculará la muestra reaislando en, al
menos, tres áreas de reaislamiento, eón el fin de valorar la cantidad de crecimiento de los posibles
patógenos.

Opcionalmente, se pued·e réalizar'uno ci más de lo siguientes procedimientos:

-Añadir un disco de bacitracina de 10 UI á la placa de aganhocolate ·o Agar sangre de
cordero 5% para inhibir la microbiota respiratoria superior y mejorar la detección de H.
lnfluenzae.
-Inocular una estría de 5. aureus {ATCC 25923) en la· placa de Agar sangre de cordero 5%
para demostrar el satelitismo deHaemophilus directamente en la placa.
-Añadir un disco de optoquina en el segundo cuadrante de la placa de Agar sangre de
cordero 5% para observar la inhibición de 5. penumoniae, y así realizar la detección directa -~.
,j
en las placas primarias.

Como todas estas muestras pueden estar muy contaminadas con microbiota normal respiratoria,
no son apropiadas la utilización de caldos de enriquecimiento, ni de medios para anaerobios. Los
cultivos para anaerobios se podrían realizar én muestras obtenidas por aspiración percutánea o
en las muestras de CTP con una solicitud específica.

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9.7.2. Condiciones de incubación. Se incubarán las placas a.35-372C en 5% de CO2 durante 48 a 72

horas. Los cultivos de muestras pulmonares ·obtenidas por .procedimientos invasivos se incubarán
durante 4 días. Las placas de medio de Legionella se incubarán 7 días. Las placas para cultivo
de
Nocardia y Rhodococcus se in'cubarán hasta 2 seniárias antes de descartarlas éomo negativas.

9.8 CULTIVOS CUANTITATIVOS EN MUESTRAS OBTENIDAS POR FIBROBRONCOSCOPIA

9.8.1 Procesamiento de la muestra. -Existen d,os métodos para la realización de los cultivos
cuantitativos: el método de las diluciones en el que se realizan diluciones decimales seriadas de
las
muestras en suero_ salino fisiológico y posterior siembra_ de alícuotas de las diferentes diluciones
en los medios de cultivo y el mé~odo de. la sie_mbra con asa calibrada. Después de la incubación
se
cuentan las colonias y se multiplican por el factor de dilución apropiado para. determina
r el
número de bacterias presentes en 1 mi de líquido.

9.8.2. Medios de cultivo. Como -medios primarios de. cultivo para el aislamiento y recuento de
bacterias se utilizan placas de Agar s·angre de. cord_er.9 5~, agar chocolate y agar Mac Conkey
6
EMB_como medio selectivo para bacilos Gram negativos. Además se incluirá .. agar BCYE para
el
cultivo de Legionel/a spp., y agar Sabouraud para _el _cultivo de hongos, preferiblem ente en tubo
. inclinado .. Op_cionalmente puede utiliza_rse ajar. para anaerobios {en muestras de cepillado
bronquial y biopsia_s). _ ...

9.8.3 Incubación. Para el aislamiento ba~eriano se,incuban las placas a 35~~7ºC en atr:nósfera de
C:O 2 al 5% durant_e 48 _horas.como mínimo, sier,ido .pre_f~-rible_ [Link] incubación hasta las
72
hor~s. La placa para anaerobio s se inc,ub~~á.en a~méi¿fera, de anaerobiosÍ~ durante el mismo
tiempo y temperatura. Las placas para Legionella spp. deben incubarse en la misma atmósfera
de
CO 2 durante 10 días. El medio de Sabouraud se debe incubar durante 3 semanas en estufa
de
302(.

9.9 CULTIVOS CUANTITATIVOS EN MUESTRAS· OBTENIDAS POR PROCEDIMIENTOS · NO

INVASIVOS

El cultivo del aspirado traqueal {AT) y las muestras obtenidas por técnicas ciegas (aspirado
bronquial ciego, minilavado broncoalveolar) deben próéesarse cuantitativamente por el método
de las diluciones seriadas o de forma más prá-ctiéa'y·sendlla mediante·e1 método del asa calibrada
(0,0025 mi). El resto del procesamiento, los medios de cultiyo y las atmósferas de incubación
son
los mismos que los empleados para los cultivós cuantitativos de las muestras obtenidas
por
fibrobroncoscopia. ·

9.10. CRÍTERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS. INFORMACIÓN DE LOS

RESULTADOS

9.10.1. MUESTRAS CONTAMINADAS CON MICROBIOTA DEL TRACTO-RESPIRATORIO SUPERIOR

Para la interpretación de los cultivos de esputo se utilizará como guía la información del
morfotipo bacteriano predominante observado en la tinc:ión de Gram de la muestra, una
vez
comprobado que cumple los criterios de calidad. ·

Se valorarán, identificarán e informarán los microorganismos no pertenecientes a la

microbiota normal, como los aislados de S. pyogenes, estreptococos del grupo B en neonatos,
Bordetella {especialmente B. bronquiseptica}, M .. ·pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella,
Nocardia, F. tularensis, B. cmthracis, Cryptococcus neoformans .y hongos filamentosos
{no
considerados contaminantes}.

También, se identificarán e informarán los microorganismos pertenecientes a la

n:,icrobiota de colonización cuyo morfotipo esté presente de forma predominante en el Gram de
la
muestra y que crezcan en cantidades significativ as en la segunda o en la tercera área
de
reaislamiento de la placa, aunque no sean predomihantes en el cultivo. En este grupo se incluyen
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. udp Escuela de ...

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los _aislados de s. pneumoniae, H. influenzae, M. catar~haHs, p. áéruginOsa, s. maltophilia,

Acinetobacter spp. y _Burkholderta 'spp:, éstos úhi~ós_ de_ particular' interés. eri pacientes
hospitalizados y en paé:fentes nÓ hospitalizados c~ri bronquiectasias. .

Igualmente, se identificarán e informarán los microorganismos con crecimiento en . )

cantidad significativa y predominante en el cultivó, en particular si se ha observado su morfotipo
en la tinción de Gram de la_ .muestra_'. En este grupo se incluyen 5. aureus, estreptococos del grupo
B en adultos, estreptococos Is-hemolíticos de los grupos C o G, bacilos gramnegativos cuando
crezca un solo mOrfotipo (eri especial K. pneumoáiae), especies de Corynebacterium (urea positiva
o ,aisladas en pacientes intuba_dos) y R.. equi (en pacientes inml!nodeprimidos). Además, se
considerará el crecimiento 'dé' pequeñas cantidades -de especies bacterianas, siempre que
coincidan con el morfotipo bacteriano observado en la tinción de Gram del esputo, así como .,/

también el crecimiento de colonias en el primer cuadrante de la placa en cultivo puro o

prácticamente puro.
Por el contrario, no se debe valorar el crecimiento de más de un morfotipo de bacilos
gr~mnegativos ·en el medio de ·MacConkey (E. coli, Proteus spp., etc) y se debe informar como
"crecimiento de bacilos gramnegativos entéricos". Tampoco se valorará ni informará el j
aislamient9 de Enterococcus spp., a menos que se aísle en cultivo puro. Las especies de Candida
no son causa de neumonía (colonizan habitualmente la boca), excepto posiblemente en los
pacientes oncológicos (leucemia), transplantados pulmonares y en los neonatos.
Cuando la muestra de esputo se rechace para cultivo siguiendo los criterios de la tinción de Gram,
es apropiado comunicar uno de los siguientes resultados:
-"Se observan ?. 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento, lo cual
sugiere mala calidad de la muestra; el cultivo no se realiza. Por favor, recoger nueva
muestra si existe indicación clínica."
-"No se observan bacterias tras el examen con objetivo de 100X; el. cultivo no se· realiza.
Contactar con el laboratorio si están indicados clínicamente otro_s estudios" ·
-Si no se aísla ningún patógeno en el cultivo se informará como "crecimiento de
microbiota habitual".
-Si se. aíslan microorganismos patógenos se informará la especie iden_tificada y las prue_bas
de sensibilidad.

. . . .
9.10.2. MUESTRAS NO CONTAMINADAS CON MICROBIOTA DEL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR .__/

En las biopsias pulmonares por punción transtoráci,ca, bio_psias .a pulmón abierto y en el

líquido pleural todos IÓs patógenos s·e deben identifi¿ar e inform-ar junto con las prüebas de
sensibilidad a antibióticos.
_____,,/

CULTIVOS CUANTITATIVOS EN'MUESTRAS OBTENIDAS POR FIBROBRONCOSCOPIA

En las muestras obtenidas por fibrobroncoscópia los puntos de corte están fijados en
3 4
1.000 ufc/ml (10 ufc/ml} para el cultivo del cepillado bronquial y 10.000 ufc/ml (10 ufc/ml) para
el cultivo bacteriano del LBA y se consideran un buen indicador de neumonía bacteriana, en
especial en los enfermos ventilados mecánicamente con sospecha de neumonía nosocomial.
3
Recuentos inferiores a 10 ufc/ml _suelen indicar contaminación pór microbiota orofaríngea. La
tinción de Giemsa permite observar la distribución porcentual de células y orientar la etiología, ya
, __,/
que la infección bacteriana suele cursar con una proporción de células inflamatorias superior a la
de las etiologías víricas o fúngicas. La observación de células epiteliales escamosas indica
. contaminación orofaríngea. ·-'

Por otra parte, en el caso del lavado, la observación en la tinción de Gram de bacterias
intracelulares en un porcentaje superior al 5% indica la existencia de neumonía con sensibilidades
cercanas al 70% y especificidades superiores al 90%.

En la información de los resultados deben considerarse los siguientes aspectos:

- Se debe informar el recuento de cada tipo de colonias bacterianas expresado en
unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/ml). , ___ ,,,-

, __./
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....__,., -~~
,.,. __. ·1·
 udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológic_o. Edición Nº7 - 2014

- Recuentos superiores o inferiores de microorganismos no potencialmente patógenos se

pueden informar como microbiota respiratoria habitual.
- Considerar como mues~ra pobre o de mala calidad, e informarlo así, a aquellas en las que
'-.........,. se observen menos de 10 neutrófilos por campo de 1.000 aumentos en la tinción de Gram
o de Giemsa.
- Si en la tinción_ de Gram o de Giémsa se observan células epiteliales en una proporción
superior al 1% se ha de _ informar. qye el resultado del cultivo bacteriano puede
correspÓnder a microbiota Órofáríngea. · - - ·_
- Se informará del morfotipo o morfotipos bacterianos observados en la tinción de Gram.
- En el LBA se debe informar si se obsérvan ba.éterias intrácelulares en la tinción de Gram.
- Del resto de pruebas' pará vi~us, hongos, parásito~ y b~cterias se informará del resultado,
, --
añadiendo la _interpretación _del' microbi~logo si se c~~siéfera :c:on~eniente. -

/ --

10. PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO

10.1. CULTIVOS CUANTITATIVOS "EN MUESTRAS· DE ·ASPIRADO TRAQOEAL (CCAT) Y LAVADO

BRONCOALVEOLAR (LBA).·
r·

10.1.1 Materiales:
1. Placas de Agar sangre de cordero 5% cordero 5%
2. Placas agar Me Conkey
3. Placas agar chocolate
-- 4. Agar Sabóuraud ' · ·• ·
~- s. Vortex
_.,;.. .:
6. Asa calibrada _de 10 µL
7. Pipeta pasteur-sellada
8. Suero fisiológico
9. Perlas de vidrio estériles

10;1.2. MUESTRA: Aspirado traqueal y lavado brontdalveolar. Ambas tomas de muestras son
procedimientos m.édicos.

10.2. MEDIO DE TRANSPORTE:

10.2.1 Líquido traqueal:

a) Frasco estéril, volumen 2 mi. Mánten~r a temperatura a~biente máximo 2 horas. Envío
inmediato al Laboratorio.

b) Para cultivos anaerobios usar frasco de transporte anaerobio, la muestra. permanece

estable por 24 horas a temperatura ambiente.

10.2.2 Lavado broncoalve_olar:

· a) Frasco estéril, volumen .2 mi. Mantener a temperatura ambiente, enviar al Laboratorio
antes de 30 minutos.

b) Para cultivo de Koch y/o baciloscopía enviar frasco estéril con 5 mi de muestra, antes de
30 minutos o mantener refrigerada hasta 4 horas. (frasco oscuro)

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10.3. DESARROLLO:
10.3.1. ASPIRADO TRAQUEAL:
1) Preparar extensiones de la muestra sobre variós portaobjetos para las tinciones (Gram,
Giemsa, Ziehl, etc). Utilizar una citocentrífuga para las extensiones del LBA. En las biopsias
pulmonares se prepararán improntas de las muestra.s para tinciones directas.
2} Utilizar tórula, pipeta o asa estériles para inocular las muestras en los medios de cultivo.
3) En los cultivos cualitativos de esputo, AT y secrecié:inés bronquiales se realizará la siembra
en placa .reaislando ·con asá estéril en, ·al menos, trés áreas de reaislamiento. ·
4) La porción inicial de las muestras del LBA [Link].
5} Las piezas de tejido recogidas por biopsia transbronquial deben introducirse en un
contenedor estéril con una pequeña cantidad de suero salino no bacteriostático. A
continuación se homogeneizará la muestra con salino no bacteriostático para inocular en
los medios de cultivo.
6) El resto de las muestras deben centrifugarse entre 1.500 a 1.800 x g durante 15 a 20
minutos para utilizarlas par.a otros cultivos selectivos,
7} Homogenizar la muestra en vortex por unos 2-3 minutos;
8} Realizar 2 extendidos en portabjetos para realizar tinción de Gram. ~-
9) Medir el volumen de muestra disponible y diluir la muestra a la mitad con suero fisiológico •./

estéril al 0,9 %. ·
10) Homogeneizar con 3 perlas de vidrio esté[Link] y agitador durante 3 minutos. )
.. /
11) Extraer con micropipeta 1 ml de esta muestra y diluir en.9 .mi de NaCI al 0,9 %, agitar en
vortex durante 30 seg. (dilUción 1/10).
____ , /
12) Sembrar con asa de 10 ul en 3 placas marcadas co,mo D1 (Agar sangre de cordero 5%,
Agar Chocolate y Agar Mac Conkey). ·.
13} Sembrar en estría unidireccional.
14) Repetir esta· mi~m:a siembra pero con asa de 1 ul y rotular las placas como D2.
15) Incubar las placas a 35-37° C en estufa con atm de 6% C0 2, para las placas de chocolate.
16) Si se solicita cult_ivo de ..hongos realizar la siembra correspondiente en agar Sabouraud.
../
lncubarn 35-37° en·. estufc1 cimiente.

Informe .. _ . _
• Cultivo aerobio: ident'ificación de cada bacteria" con recuento en UFC/mL y .susceptibilidad en
48 a 72 horas. ·
• Cultivo hongos: hasta 14.días (solo si se solicita}
Interpretación
Recuentos ~ 10 UFC/mL se asocian neumonía y permiten respaldar el uso de antibióticos
6
•
ajustando el esquema según los microorganismos aislados.
3
• Recuentos S10 menor probabilidad de neumonía.
4 5
• Recuentos 10 -10 quedan a criterio del grupo tratante la suspensión de antibióticos.
•.. /

10.3.2 LAVADO_BRONCOALVEOLAR (LBA}:

Cultivo con técnica cuantitativa. de LBA con el fin de realizar estudio etiológico de neumonía.

1) Homogeneizar la muestra en vortex 10 segundos.

2) Sembrar con asa estéril de 10 ul, de igual forma que para Urocultivo, en la mitad de la
placa de Agar sangre de cordero 5%, Agar chocolate; Agar Mac Conkey.
3) Sembrar con asa estéril de 1 ul en la otra mitad de la placa de Agar sangre de cordero 5%,
Agar Mac Conkey y Agar chocolate, de igual forma que la etapa anterior.
4) · Realizar 2 frotis colocando con la misma pipeta 1 gota en el centro de cada portaobjeto
nuevo, extendiendo la gota con la misma pipeta y dejando secar. al ambiente.
· 5) Incubar a 35-37º C en estufa, con .atmósfera de C0-2 para las [Link] chocolate.
6) Sembrar además agar Sabouraud
7) Incubar 72 horas.·

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/."' Informe
• El informe del cultivo aerobio será cuantitativo expresándose en UFC/ml.
• Informe cultivo de bacterias: negativo a las 72 horas.
• . Informe cultivo de hongos: negativ~ a los 15 días.

10.4. Antibióticos recomendados para_incorporar en el Antibiograma

Una vez aislado el agente involucrado o los agentes involucrados en el proceso infeccioso
considerado patógenos, determinar el espectro de antibióticos a utilizar según el arsenal con que
cuenta. y las recomendaciones de [Link] Ml00 S22. Enero 2012.

Flujograma de estudio de expectoración

·~

/ .

·.. -·~ ..

1
_ _ _........__.,,¡,._,- - - -
. INFORME DE .1
RESULTAD OS' · 1••;-:- - - ~ - ~ ~ - ~ - - - - - - '
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Rl8~NQ~Tls;Q. MIS:BQ~IQbQ~lf;;Q R~ LQ~ PRQ~§~A~

~~P~88RQ~
1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones de piel y tejidos blandos incluyen a todas las que afectan_a piel y anejos
cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculo estriado y son, junto con las infecciones
de
las vías respiratorias, las infec"ciones más frecuentes en clínica humana.
. . .
Estas infecciones pueden estar· producidas por una amplia variedad de microorganismos
/. que forman parte de la microbiota de la piely de fas ~ucosas, y también proceder del medio
ambiente, pueden producirlas. Estos_ microorgánisinos penetran en el organismo a través
de
soluciones de continuidad en la piel o en las mucosas, secundariamente a la producción de una
herida traumática, de una quemadura o de una mordeclura (origen exógeno), como c~mplicaci
ón
de la cirugía (origen endógeno) o pueden producirse des'de un foco de infecdón distante a través
de la s,rngre (diseminación hematógena).

Cuando en un tejido se producé ún daño por cualquier agente físico, químico o vivo. El
organismo responde con una reacción local, ~[Link] inflamación._ Este proceso tien_es
dos
fines: ·

1.- ·Destruir o neutralizar al a·gente lesivo y si ~o es posible, limitar lo más que se p·ueda sus
efectos.
2..- Facilitar la reparación de lá lesión.
Desde este punto dé vista destaca el exudado ext~avascular _rico en proteínas y leucocitos.
De
acuerdo a ello, podemos distinguir:

a) Inflamaciones serosas
b) Inflamaciones catarrale·s
c) Inflamaciones hemorrágicas
d) Inflamaciones purulentas

Esta última tiene estrecha relación con la microbiología. ·

lnflamáción purulenta: se caracteriza porque s'u formación se [Link] a una .bacteria

piógena y el aspecto· que presenta el exudado es consecuencia de la gran cantidad
de
_polimorfonucleares que contiene. Este ex_udado aparece ppaco, espéso, de color amarillo verdoso
y posee poca fibrina. Los polimorfonucleares, que han fagocitado a las bacterias y que reciben
el
nombre de piocito, junto a la necrosis tisular y el réblandamieñtc{deÍ material necfóticci por acción
proteolítica, constituyen elpüs~ que'es característica de este tipo de inflamación.

La inflamación purulenta se presenta eri .diversas forma~:-

a) Catarro purulento
b) Absceseís
e) Flegmón
d) Empiema
e) Pústula
f) Furúnculo
g) Ántrax

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La inflamación pu [Link] no siempre· sé presenta sola, puede estar asociada a otros tipos de
exudados. Así podemos tener inflamación de tipo:

1} Fibrina purulenta
2) Mucopurolenta
3) Hemorrágico purulento
4) Gangrenoso purulento
5) Etc

Las bacterias según su capacidad piógena se pueden dividir en dos grupos:

1.- Bacterias piógenas verdaderas son agentes de procesos supurativos de evolución aguda. Ej.
Staphylocoécus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas ;eruginosa, etc. .

.·. 11.- Bacterias piógenas circunstanciales. son por lo general agente de prO!=eSÓ de evolución cróni,co .
. •_Ej. EtJterobacterias, Mycobacterium tuberculosis, AnaerObios, etc. . . .·, . . .
.,,/

Las infecciones intraabdominales sbn, muy frecuentes, se producen cas.i siernpre por ,,_}
perforación o inflamación de la pared intestinal y especialmente a partir. de la microbiota
gastrointestinal. [Link]'.se originan por.vía hematógena,Jnoculación o extensión de procesos de
la proximidad. Desde un punto de vista ·clíhico, se distinguen las infecciones intraabdominalE!s no
·complicadas; en las que el proceso infeccioso se limita al órgano o tejido de origen y :1as
complkadas cuando la infección se extiende y afecta al peritoneo produciendo peritonitis difusas
,, ó procesos localizados {abscesos). .

•. El espectro de este tipo de infecciónes abarca desde procesos leves hasta cuadros g'raves
· con gran éompromiso sistémico que precisan de una intervención inmediata.

.____/
El diagnóstico de infecdon· es; erí general, un diagnóstico clínico y no microbiológico. El
diagnóstico microbiológico se reserva para los casos en los que se precis'a conocer la etiología de la
infección, bien porque sean de particular gravedad, porque se sospeche la presencia de
microorganismos menos·frecúentes (por ejemplo en enfermos inmúnodeprimidos), porque haya
1
habido mala 'respuesta a tratamientos aiitimicrobianos previos'; o· porque son heridas de larga
j

·, evolución que río cicatrizan dentro de un periodo de tiempo razonable.

. ,,
· Mic:robiotá norínalde"la piel, •·'.
Patógenos habituales
Difteroid~s . ~ .
Clostridium perfringens
Stáphylococcus epidermidis •. c. novy;··
Staphylococcus co 9gulasa. r,egativo c. sepJicµm. . '
Proponiobacterium acnes C. bifermentans /"""
\._ __,/
C. histolyticum
,,
C. sordellii
C. spori:Jgenes
Especies de Bacil/us
Especies de Aeromonas
Especies de Peptostreptococcus
Streptococcus microaerofilos
Especies de Bacteroides
~-.
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Streptococcus grupo A
Pseudomonas mallei ..,.
P. psudomal/ei
Vibrio vulnificus
Mycobacterium tuberculosis

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológi~o. Edición Nº7 - 2014

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Salmonella Typhi
. Especies de Legionefla
· Especies de Rickettsia
('
Virus
Staphylococcus coagulasa negativo
Enterococcus sp
Especies de Candida
Especies de Prevotella
Pseudomonas aeruginosa

2.- MICROBIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

2.1. COLONIZACIÓN MíCROBIANA

/'
El tejido subcutáneo expuesto es un excelente medio de cultivo para la colonización y
proliferación de los microorganismos, que dependen de las ca'racterísticas de la lesión (tipo de
herida, profundidad , localización, grado de pérfus'ión sangu.ínea, inmunidad iotros factores como
la presencia de material extraño o tejido necrótico), y de factores propiamente microbianos; como
la carga bacteriana y lbs factores de virulencia de los microorganismos.

Los microorganismos que colonizan fas heridas .provienen del entorno ambiental, de la
propia microbiota de la piel.y de la microbiota comensal de mucosas (especialmenternucosa oral,
gastrointesti nal y genitourinaria). ·

Tradicionalm ente se consideran potencialme nte patógenos- a los Streptococcus beta-

.hemolíticos, Staphylotoccus aureus, Enteroéoccus spp., Baci/lus ahthracis, Pseudomonas
aeruginosa y otros bacilos Gram negativos como las Enterobacteriaceae, tanto en las heridas
agudas como en las. crónicas. No es despreciable la presencia de microorganismos anaerobios en
ambos tipos de lesiones (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. y
··- Peptostreptococcus spp.), ya que la microbiota anaerobia €Stá implicada en un 38-48%. de los
. . '
procesos, según las diferentes series.

Se considera_n microbiota habitual los siguientes microorganismos aerobios:

Corynebacterium spp., Staphy/ococcus coagulasa. negativo, Micrococcus spp., Aerococcus spp.,
especies de Neisseria spp. no patógenas, yStreptococcus alfa y no-hemolíticos, etc.,) y anaerobios
(Propionibacterium spp., C/ostridium spp., Peptostreptococcus spp.).

No obstante, existen excepciones. El aislamiento dé un Staphylococcus coagulasa negativo

en cultivo puro en muestras significativas (por ejemplo en esternotomía,· piel del orificio de
entrada de un catéter central, prótesis artii:ulár o de cualquier dispositivo) puede ser
,/.
significativamente valorable. En ese caso debe realizarse su identificación y antibiograma según el
protocolo correspondiente. Otras excepciones en las que se recomienda la identifiéación de los
microorganismos serían:

1. Los Streptococcus sp aislados en cultivo puro en muestras de abscesos.

2. Corynebacterium spp. aisladas en la puerta de entrada de un catéter central: se
recomienda la identificación a nivel de especie.
3. Erysipelothrix sp.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 ~ 2014

3. TIPOS DE INFECCIONES

[Link]Ó[Link] LA HERIDA QÚIRÚRGICA(IHQ)

3.1_.l. Definición. Se define como la infección que se .próduce en la herida de una incisión
quirúrgica. La definición al uso, que es la indicada por del CDC (Centers
. - for Disease Control and
. .

Prevention", de EEUU) es compleja y consta de diferentes requisitos:

a) tipo de· procedimiento quirúrgic;o (no todos los procedimientos realizados en un quirófano
se consideran ''.quirúrgicos") .• Ui;, c:irujano debe realizar un~ incisión a través de la piel o
membranas mucosas y sutu:rarla antes tje que el ·enfermó abandone el quirófano. .
b) referencia terriporal: para excluir Ía existencia de una IHQ se precisa del seguimient_o del
erifermci durante un periodo determinado. (Aplicación" de la 'normativas de Infección
lntrahospitalaria vigente)
c) referencia anatómica: en fúnCión de la profundidad de la afección se diferencian tres
tipos: superficial, profunda y de órgano o espacio.
d) criterios diagnósticos: pueden ser de tipo clínico, microbiológico. o según . ~I c:riterio
personal del médico que atiende al enfermo. )
_)

,. '

[Link]:ia de:Microorganismo en IHQ

- ' '¡

-Staphylococcus aureus
- '/

Bacilos Gram negativo no fermentadores .\ _;

~,
--._,.)
Anaerobios estrictos ·,
-/

Levaduras

3.2. INFECCIONES AGUDAS DE TEJIDOS BLANDOS

. 3.2.1. Definición y clasificación.,Bajo el término "infecciones de pi~I y partes blandas" se .engloban

todas las infecciones_ que afectan a. la piel, anexos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascia y
músculo estriado, aunque es un anglicismo ("soft tissue infections") no del todo acertado ya que,
en realidad, también son blandas otras partes del· organismo (ganglios, vísceras, etc.) y sería
preferible hablar de "infecciones de tejidos superficiales".

Dentro de este. grupo .se incluyen los abscesos cutáneos, las heridas traumáticas y las
infecciones necrotizantes. Esta clasificación tiene poca utilidad desde el punto de vista clínico, ya
. que el pronóstico. y tratamiento de las distintas entidades suele ser similar. No obstante, lo
verdaderamente importante es [Link] entre la. mionecrosis por Clostridium ..:.ya que existe
afección muscular y la mortalidad-es más alta- y otras infecciones que no afectan al músculo..

La piel es el órgano más grande. y visible del cuerpo y su principal función es el de

protegerlo contra los .microbios y .otras agresiones no microbianas: .Los principales factores que
aseguran la protecció.n de la piel frente a fa infección son:

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico_. Edició_n N~7 - 2014
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1) Locales: su integridad, pH ácido, secreción pilosebácea y equilibrio ecológico entre la microbiota
saprofita (S. epidermidis, Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium y Peptostreptococcus)
y la microbiota potencialmente patógena (S. aureus, S. pyogenes, bacilos Gram negativos,
Candida).

2) Generales: ausencia de enfermedades y situaciones que condicionan inmunodepresión en

sentido amplio (diabetes, hemodiálisis, inmunodeficiencias primarias, infección .VIH, neoplasias,
inmunosupresores, antibióticos de amplio espectró). · ·

Las infecciones de los tejidos superficiales son muy frecuentes en la práctica clínica, tanto
en atención primaria como en los hospitales. Estas infecciones afectan a pacientes de todas las
edades y el espectro de gravedad oscila desde la simple erupción acneiforme de la adolescencia a
la fulminante mionecrosis clostridiana. En ocasiones pueden tener complicaciones a distancia
como por ejemplo glomerulonefritis postestreptocócica después de un impétigo o síndrome de
·-·-
/
shock tóxico estafilocócico secundario a una infeccióri de herida quirúrgica.

3.3.- QUEMADURAS

3.3.1. Definición. La "infección de una quemadura", según el toe, se diagnostica con algunos los
siguientes criterios:
- Cambios en la apariencia de la quemaduraí como separación rápida de la escara, áreas de
(' decoloración local (parduzca, negra, violácea) o edema en el margen de la herida.
'--
,·.
-Al menos dos de los siguientes signos osínton:iás,sih otra causa conocida:
a) fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC), hipotensión, oliguria (<20 cm 3/h), hiperglucemia,
confusión mental.
b) examen histológico de una biopsia . cutánea donde . se observe invasión de
microorganismos en el tejido viable adyacente.

- Al menos uno de los siguientes hallazgos:

a) hemocultivo positivo en ausencia de otro focó de infección.
b) aislamiento de virus herpes simplex,. identificación histológica de inclusiones por
microscopía •óptica o electrónica, o vis'ualiiación de partículas víricas por microscopía
electrónica en biopsias o raspado de la lesión.

Un caso especial lo constituyen las quemaduras. Se recomienda reéoger más de. una
muestra, de diferentes zonas de la quemadura, porque una única muestra puede no reflejar todos
los microorganismos productores de infección.

Es imprescindible evidenciar la presencia de signos clínicos de infección de la quemadura

antes de valorar los resultados obtenidos. :En ausencia de infección clínica, la presencia de
microorganismos en muestras superficiales indica en la mayoría de los casos -colonización de la
quemadura con microbiota de la piel. No se deben tomar muestras en estos casos, a no ser que
sea como parte de un protocolo de vigilancia de lá infección.

Para el diagnóstico de infección, no sólo hac_e falta hacer un éultivo cuantitativo de la

quemadura, sino que además es necesaria la valoración histoll_'.>gica de la misma. La combinación
de ambos estudios es la técnica de referencia o "gold standard" para el diagnóstico de infección.
Se confirma la presencia de-infección invasiva de la quemadura cuahdó se aíslánmás de 105 ÜFC/g
de bacterias, y mediante histología se confirma la presencia de microorganismos en la dermis por
debajo de la escara y alrededor de los tejidos sanos adyacentes. •

e Los cultivos superficiales de la quemadura, al ser fáciles de obtener, se realizan de forma

habitual en la mayoría de las unidades de quemados. El objetivo es realizar una estrecha vigilancia
,/··. de la quemadura para detectar los microorganismos antes de que se produzca la invasión de la
misma. Pueden sembrarse de manera cualitativa o semicuantitativa. Para algunos autores, la
correlación entre los cultivos semicuantitativos y los obtenidos mediante biopsia no es del todo
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buena; globalmente, es del 52% y' sólo cüandb se aíslan Staphylocoécvs aureus o Acinetobacter
baumannii supera él 60%. Para otros, sin embargo, la correlación entre los· resultados de cultivos
superficiales semicuantitativos y de ~ultivós cuantitatívos es excelente._ ·

"-j
Microorganismos que originan inf~ccion_es_invasivas de quemaduras:

categoría Microorganismo

Gram positivo!;

Grám negativos Pseüdómonas deruglnosa ··

Escherichia coli
Klebsiel/apneumoniae
Serratia marcescéns
Enterobacter' spp.
Proteus spp. -,
Acinetobacter spp.
-Bacteroides spp:
Hongos.

__)

Virus .Herp~s simplex

Ótomegalovirus
Varicella-zoster

3A PIE DIABÉTICO
3.4.L Definición y clasificación. Ségún la Organización Mundial de la Salud (OMS}, se define cómo
''.la existencia de ulceración,· infección y/o destrucción' de tejidos profunaos asociada a altéraciones
neurológicas y a enferrnedad ·vascular p'eriférica eri los rriiembr~s inferiores, que se presenta en
enfermos con diabetes mellitus".

Hay varias clasificaciones para definir la gravedad de la infección del pie diaqético, aunque
ninguna se ha aceptado de forma universal. Según la clasificación de Karchmer~Gibbson (1994) se
distinguen:
- Infecciones leves: celulitis de menos de 2 cm. de extensión y úlceras superficiales (dermis
y epidermis} que no representan un riesgo para la extremidad. Hay buena perfusión
arterial, pocós signos inflamatorios y no háy complicaciones locales.- Se tratan eri régimen
ambulatorio.
- Infecciones moderadas: celulitis más extensa y úlcera profunda, que pueden llegar a
causar osteomielitis. Representan una amenaza para la extremidad. Requieren ingreso
hospitalario.
- Infecciones graves: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosantes, que
amenazan la vida del enfermo. Suelen asociarse a toxicidad sistémica (fiebre y/o
leucocitosis) e inestabilidad metabólica (hiperglucemia, acidosis, azoemia}. Requieren
tratamiento rápido por vía intravenosa e ingreso hospitalario, ya que comprometen
seriamente la vida del enfermo.

Sigue existiendo controversia sobre el diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis del pie

diabético. Suele ser una infección por contigüidad. Aparece en el 10~20% de los enfer111os con

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r' infecciones leves o moderadas y en el 50-60% de los enfermos con infecciones graves. El
diagnóstico es difícil, ya que se producen muchos. cambios óseos destructivos durante la
neuroartropa tía diabética. La exteriorización ósea eñ la base de una ulceración tiene un valor
/
predictivo positivo del 9Ó% para' el diagnóstico éie_ o,si:eOmielitis. El diagnóstico etiológico requiere
la identificación del microorganismo casual mediante la obtención de muestras óseas para
('
estudios microbiológicos e histológicos.

No se deben tomar muestras de las lesiones que no presenten signos clínicos de infección,
a no ser que sea como parte de un protocolo de vigilancia de la infección. Se recomienda tomar las
muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico. Cuando la infección sea
leve y se hayan administrado antibióticos previamente, los cultivos pueden ser innecesarios.

Como se indicó anteriormen te, también en estos enfermos se recomienda recoger más de
una muestra, de diferentes zonas de la-herida, porque una única muestra puede no reflejar todos
los microorganismos productores de infección. Se recomienda limpiar bien y realizar el
desbridamie nto de la lesión antes de tomar la muestra.
(

/
Se debe evitar. tomar muestras superficiales mediante tórula. Estas muestras están
contaminadas con microbiota colonizadora e incluso con microorganismos potencialme nte
patógenos que no participan en la infección, y no reflejan toda la microbiota que produce
infección en la profundidad de la herida. Las muestras-deben obtenerse mediante el curetaje de
r· lesiones profundas (raspado del tejido de la base de la úlcera, después del desbridamiento, con
'-- hoja de bisturí estéril) y la toma de biopsia de- los tejidos desbridados (muy útil en caso de
osteomielitis). Muchas veces, por la neuropatía sensitiva é¡ue presentan estos enfermos, ·la toma
de biopsia no requiere anestesia. La toma de b_iópsias no se asocia con complicaciones (por
ejemplo, empeoramie nto de la circulación,f racturas, infección de hueso).

'~ Cuando haya un absceso también se puede aspirar-el pus con jeringa, preferentem ente a
través de una zona de piel sana.
. . ..

las muestras de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiología en cásos de

osteomielitis subyacente. · ·-
/ .
\_
¡'
\
Etiología de la infección del pie diabético

Tipo de infección
e lnfe_cción leve (no complicada) Cocos Grarñ po~itiyos aerobios. '80-90%'
0
(celulitis, paroniquia, abscesos saéi1os grárñnégátivos_aerobio_s _- lÓ-20%
superficialés, úlceras ·crónicas Anaerobios <1%
con infección aguda)

infecciones moderadas/graves Polimié:robÍanas 99%

(complicadas) -Aerobios - 66%
(celulitis se_vera, fascitis Bact,~rias Gram positivas (proporción
necrosante, abscesos profundos · 2/3)
y afección osteoarticular) Bacterias Gram negativas (proporción _ 33%
1/3}
-Anaerobios

• * Especies asociadas a infecciones de heridas post-operatoria

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3.5.1 PROCESO MICROBIOLÓGICO GENERAL DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES

El diagnóstico microbiológico de la mayoría de las infecciones intraabdominales es directo,

se fundamenta en el análisis microscópico y en el cultivo de muestras representativas de los
diversos procesos siguiendo un esquema común. Varía'.ligeramente en las infecciones relacioQadas
cqn la Diálisis Peritoneal y en las peritonitis bacterianas espontáneas y es específico cuando se
inyéstigan bacterias de crecimiento lento, difícil o que requieren condiciones especiales, así como
determinados hongos o parásitos. En el diagnóstico de algunas de estas infecciones se aplican
proé:edimiéntos de amplificación genómica.

3.5.2 OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS \

La calidad de las muestras clínicas recibidas en el laboratorio depende del cumplimiento

de· una serie de normas,. referidas· sobre todo a la recogida y transporte de las .mismas. Estas
'""· .
recomendaciones, así como las pautas de identificación de las muestras, cumplimentación del
volante de petición y los criterios de aceptación o rechazo deben estar reflejadas en un manual
elaborado en el laboratorio y estar disponible para su consulta.

Microbiota del tracto gastrointestinal \

.)

'·
.. /

Lugar

Estómago
-..·
Duodeno,yeyuno
,-__.
. )
\
. Íleon terminal .)

Colon

.Microbiota transitoria Pseudomonas spp., Cpndida spp .

. <10 6

UFC = unid;des formadoras de colonias.

Tomado de Chow AW, et al. Can J lnfect Dis Med Microbio!. 2010; 21:11-37.

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3.5.3 Líquido peritoneal. Se obtiene por aspirac,on percutánea {paracentesis) o mediante

procedimientos quirúrgicos, bien por cirugía abierta o vía laparoscópica.

En las peritonitis primarias se recomienda recoger un volumen mínimo de 25 mi e inocular

directamente 10 mi en un frasco aerobio de hemocultivo, 10 mi en un· frasco anaerobio y
depositar al menos 0,5-1 mi en un tubo estéri_l ·sin aditivos para la tinción de Gram. Como
alternativa se puede realizar en el propio laboratorio. Se debe inocular el volumen recomendado
por los fabricantes ya que el polianetol sulfonato sódico · (SPS) puede inhibir el crecimiento
bacteriano.
/ '

· En las peritonitis secundarias y terciariás se debe aspirar con jeringa y aguja la mayor
cantidad posible de muestra e inocularla directamente en un viál de transporte para anaerobios.
La muestra se inyecta a través del tapón de goma previamente desinfectado con povidona yodada.
No se debe abrir el vial. Si la cantidad es pequeña o no se puede aspirar, se realizará un lavado de
la cavidad con solución Ringer lactato.

En las peritonitis tuberculósás el volumen de muestra recomendado es de 10-50 mi

depositado en un frasco estéril sin conservantes.· ·

3.5.4 Bilis. Las muestras se obtienen por aspiración percutánea con aguja y jeringa o mediante
procedimientos quirúrgicos o endoscópicos.

Se recomienda, si es posible, obtener un volumen de muestra de entre 1 y 5 ml e

inocularla directamente en un vial de transporte para anaerobios. También se puede trasferir a un
tubo o frasco estéril sin [Link]. El volumen mínimo requerido es de 1 mL

Como altérnativ~ ei líquido biliar _se puede inocular en botellas de hemocultivo aerobio y
anaerobio. La inoculación puede realizarse en el momento de la toma de la muestra o a su llegada
al laboratorio, introduciendo e·I mayor volumen de muestra posible, hasta un máximo de 10 mi por
botella. En caso de remitir las muestras inoculadas hay que enviar un tubo estéril con al menos
0.5-lml para la tinción de Gram.

3.5.5 Líquido efluente. Se obtiene por punción con aguja y jeringa de la zona diseñada para la
administración de fármacos de la bolsa de diálisis más turbia.

Se recomienda recoger como mínimo 50 mi en·u'n frasco estéril y/o inocular en botellas de
hemocultivo aerobio y anaerobio, introduciendo. la mayor cantidad de líquido, hasta un máximo de
·- 10 mi por botella. En caso de enviar soio los frascos de hemocultivo hay que remitir además un
tubo estéril con 10 mi (opinión de los autores) para realizar la tinción de Gram.
' . . .
-· .- .
De manera opcional se puede enviactoda la bolsa de diálisis al laboratorio donde se
procederá según lo .expuesto anteriormente;

3.1.4 Exudados purulentos y abscesos: Se ~ecogeñ por ·aspiraCión con aguja y jeringa mediante
procedimientos quirúrgicos (laparotomía o laparoscopia) o por vía percutánea guiada por imagen.
Si no se puede utilizar la aguja, se recoge directaménte con jeringa o con catéter.

El material obtenido se trasfiere. directamente a

un vial de transporte de anaerobios
evitando la entrada de aire. La muestra se inoculará a través del tapón de goma previamente
desinfectado. No se debe abrir el vial. Si la muestra es escasa o se va a procesar dentro de los 30
minutos siguientes se puede mantener en la misma jeringa con la que se ha extraído el material
del absceso eliminado _el aire y tapando con un capuchón.

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3.1.S Biopsias y tejidos. Se recogen mediante procedimientos quirúrgicos, percutáneos o

·- /
endoscópicos. Las muestras de tamaño pequeño se pueden depositar en un tubo de transporte de
anaerobios. Las de mayor tamaño se introducen en envases estériles sobre una gasa estéril ' /

humedecida en solución salina para evitar la desecación y: después se depositan en una bolsa de
transporte de anaerobios.,
./

Si se solicita estudio de micobacterias la biopsia debe depositarse en un envase estéril sin

./
medio de transporte de anaerobios.

3;1.6 Prótesis biliares. Se extraen mediante procedimientos quirúrgicos, percutáneos o por vía
endoscópica. Se depositan en un fráséó estéril sin aditivos. Si hay alta sospecha de anaerobfos se
puede depositar en una bolsa de transporte de anaerobios. ·

3;1.7. Catéter. En las infecciones del catéter en la Diálisis Peritoneal mediante procedimiento
quirúrgico con anestesia local, se recoge la parte intraabdominal del catéter, a partir del manguito
externo, y se deposita en un frasco estéril.

4;-. pbtención de la mues~ra tras la limpieza y desinfección ·

- -Absce$os cerrados: se recomienda aspirar el pus con jeringa y aguja, preferiblemente a través de ._/

una zona de piel sana. Si así no se obtuviera una muestra, se puede inyectar suero salino estéril . )

subcutáneo, y volver a aspirar. Una vez realizada la aspiración se debe expulsar el aire, tapando la
aguja con una· ga·sa estéril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. A
continuación, se debe cambiar la aguja por otra estéril e inocular el contenido, previa-desinfección
·del tapón de goma, en ún vial de transporte para·anaeróbios. Alternativamente, se puede tapar el
cono de la jeringa con un tapón; asegurarlo bien y enviar así la muestra al laboratorio.

2
-· ;Heridas abiertas: con-' una ti:5rula· ·se 'debe muestrear un á_rea de aproximadamente 1 cm- del ·, _/

•- : tejido celúlar subcutáneo dé los bordes de la_ herida o de la base de la lesión. No se debe frotar con
fuerza para evitar el sangrado. En el caso de heridas muy secas, se'recomienda impregnar la tórula
con suero salino estéril antes de realizar la toma. Se recomienda que la tórula sea de alginato. Se
enviará-en un medio de transporté éspetíficó {por ejemplo, Amies/Stüart/medio de transporte
para anaerobios).

~ Pus: se recomienda aspirar eil pús de la zona más profunda de la herida con jeringa y aguja. La
muestra se inoculará enun vial de transporte para anaerobios, como en el caso de los abscesos
- - . cerrados; - '"--~✓

- ,Tejidos obtenidos mediante curetaje y biopsias: se recomienda obtener suficiente muestra,

evitando las zonas necróticas. Estas muestras pueden obtenerse mediante punción-aspiración con
aguja fina o con cualquier dispositivo al efecto o mediante procedimiento quirúrgico abierto: En
quemaduras, se' recomienda realizar dos incisiones paralelas de unos 1-2 cm. de longitud
separadas 1,5 cm.; luego, con un bisturí y pinzas estériles, se obtendrá una muestra lo
suficientemente prqfunda como para llegar hasta el tejido viable. En determinadas heridas {como '· /
las quemaduras o las heridas crónicas) se recomienda recoger más de una muestra, de diferentes
zonas de la· herida, porque Una única muestra puede no reflejar todos los microorganismos
productores de la infección. Si los fragmentos son pequeños se inoculan en un sistema_ de
transporte para anaerobios. Si son más grandes, se introducen en contenedores estérile·s sobre
una gasa estéril humedecida en suero salino estéril para evitar su desecación. Las biopsias se
deben fraccionar en dos mitades, una se enviará para estudios microbiológicos y la otra para
estudio histológico.

. /

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PROTOCOLO DE TRABAJO DE LAS MUESTRAS

'·.

'· - 1. PROPÓSITO Y ALCANCE

/•
El objetivo del presente procedimiento es describir los métodos de diagnóstico microbiológico de
los procesos supurados. Se describen los tipos de muestras, su procesamiento en el laboratorio y
los criterios de interpretación de los cultivos.

2. TOMA DE LAS MUESTRAS

2.1. SOLICITUD DE PETICIÓN
La solicitud de petición que acompaña a cada muestra debe ser estrictamente cumplida y en ella
deberá constar la filiación; edad, número de historia, servicio de procedencia, tipo de muestra (de
forma muy específica), localización anatómica de la muestra, tratamiento previo y diagnóstico del
enfermo, así como el código del clínico que realiza la petición. - ·

2.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA

Se admiten las siguientes muestras:
2.2.1. Tórulas superficiales. Se recomienda eliminar ·et pus, el material necrótico y los tejidos
desvitalizados y lavar "a chorro" con suero salino estéril. Con una tórula, muestrear el tejido
celular subcutáneo· a lo largo de los bordes de la herida, cubriendo un área de aproximadamente 1
cm2. No frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el caso de heridas muy secas, se recomienda
impregnar la tórula en suero salino estéril antes_ de f.a tpr:r,a._ Se r~comienda .que la tórula sea de
alginato.

Si la muestra se recoge con tórula, siempre [Link] posible, se remitirán [Link] tórulas de la
misma muestra; _una se empleará para inocular los medios de cultivo y la otra para realizar la
extensión para tinción de Gram. En. caso de recibir una ,sola tórula se inocularán primerolos
medios de cultivo y en último lugar se hace la extensión para Gram.

2.2.2. Abscesos cerrados. Se recomienda. aspirar [Link] con jeringa y aguja, preferiblemente a
través de la piel· sana. Si así no se obtiene muestra, se .puede inyectar suero salino estéril
subcutáneo, e intentar volver a aspirar.

/ -
2.2.3. Pus. Se recomienda aspirar el pus de la zona m¡3s profunda de la herida con jeringa y aguja.

2.2.4. Biopsias y tejidos. Se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y
lavar "a chorro" con [Link] salino estéril.

Las muestras deben obtenerse mediante el curetaje de lesiones profundas (raspado del
tejido de la base de la úlcera, después del desbridamiento, con hoja de bisturí estéril) y la toma de
biopsia de los tejidos. También se pueden tomar biopsias con sacabocados. La toma se realiza con
una cuchilla cilíndrica hueca. Se obtiene un cilindro de piel, desde la capa córnea hasta el tejido
graso subcutáneo, de 2-6 milímetros de diámetro, normalmente bajo anestesia local y con un
punto de sutura. ·

2.2.5. Heridas abiertas. Se recomienda eliminar .el pus, el material necrótico y los tejidos
desvitalizados y lavar "a chorro" con suero salino estéril. Con una -tórula, muestrear el tejido
celular subcutáneo a lo largo de los b~rdes de la herida, cubriendo un área de aproximadamente 1
cm2. No frotar con fuerza para evitar el sangrad~. _En el cáso de heridas muy secas, se recomienda
impregnar la tórula en suero salino estéril antes de la toma. Se recomienda que la tórula sea de
alginato. ·

Si la muestra se recoge con tórula, siempre que sea posible, se remitirán dos tórulas de la
misma muestra; una se empleará para inocular los medios de cultivo y la otra para realizar la
extensión para tinción de Gram. En caso de recibir una sola tórula se inocularán primero los
medios de cultivo y en último lugar se hace la extensión para Gram.
/ -

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Las muesÚas de' tejido. se,.pueden obtener mediante el tu retaje de la base de la lesión,
después del desbridamiento, con hoja de bisturí estéril, o mediante biopsia (con -sacabocados o
procedimiento quirúrgico abierto). El sacabocados consiste en una cuchilla cilíndrica hueca, con la
que se obtiene un cilindro de piel,[Link] capa córnea hasta el tejido graso subcutáneo, de 2-6
milímetros de diámetro, normalmente bajo anestesia local y con un punto de sutura.

2.2.6. Heridas cerradas. Si el contenido de la lesión se puede aspirar con jeringa y aguja (vesículas,
abscesos, nódulos o ganglios que fluctúen), se procederá así, pinchandO preferiblemente a través
de una zona de piel sana.
·,. /
En caso de celulitis, se puede inyectar suero salino estéril subcutáneo en el borde aétivo de
la. lesión, y luego intentar _aspirarlo, aunque la sensibilidad diagnóstica de esta técnica es baja ·- /

{aproximadamente, 30%). · •... /

Las muestras de tejido se obtienen mediante biopsia {con sacabocados o procedimiento

,./
quirúrgico abierto), del borde activo de la ·lesión·. .

2.2.7. Otras muestras. En enfermos con infección grave o repercusión sistémica se recomienda
extraer hemocultivos. Como ejemplo, son positivos en el.5%. de los enferm,os con erisipela:!.· en el 2-
4% de los enfermos con celulitis. (especialmente si hay linfedema asociado) y en más def 50% de
los casos'de fascitis ríec'rotizant~ y'de celulitis sihé~gic~ necrotizante. .

•Tipo de procesamienfo recdmeridádo para cáda tipo de infección

_Infección ·. Jipo de,, Cultivo- Cultivo Cultivo cuantitativo
; . ,. mu_estra.· · .. cuci litativo · semicuantitativo ·
,.
·· Gram Cultivo· 'Gram ·cultivo i Gra'in Cultivo
-. ·.
Herida quirúrgica Superficial X .. X

Invasiva
. --~
X .. X X .. - X X X
' - •· ..

Heridas agudas Superficial· X X X X-

,·
invasiva X X X X
Heridas crónicas - Superficial ,·f'X X .. X,, X
UPP 1, úlceras
Invasiva X X X X X X ',._../
vasculares-

Quemaduras Superficial X X X X
Invasiva X X
Pie diabético Superficial X X
Invasiva X X
1
UPP: úlceras por presión · :_ ·
,j

2.2.8. Examen maqoscópico

Toda muestra antes de sembrar se obser~ará color, olor y--consistencia del pus, ya que estas
'· _/
características orientan a la búsqueda de un determinado organismo.

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Característic~ de la muestra [ Posibles agentes involucrados

[Link] nte cremoso [Link] to. Stqphylococcus aureus, N. gonorrhoeae

Pus fluido y seroso Streptococcus sp.

Pus verde azulado Pseudomonas sp

Pus café o gris, olor pútrido y gas [Link]

Pus olor fecaloideo Enterobacterias

Pus con granos blancos o amarillos Nocardia sp, Actinomyces

Pus con granos negros o colóreados Micetomas

2.3. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE. LA MUESTRA

.
·Los resultados del cultivo dependen de la demora en el transporte y de las condiciones de
conservación de la muestra.

Si se usan tórulas, se enviaran en medio d_e transporte específico (por ejemplo,

Amies/Stuar t/medio de transporte pára anaerobios): Si ia muestra se recoge con jeringa y aguja
(por ejemplo absceso, pus), una vez realizada la aspiración se-debe expulsar el áire, tapando la
aguja con una gasa· estéril ·impregnada en -alcohol para -eliminar el riesgo de aerosoles. A
continuación; se cambia la aguja por otra estérH y se ¡nocula el contenido, previa desinfección del
tapón de goma, en un vial de transporté para anaerobios. Alternativamente, se puede tapar el
cono de la jeringa con un tapón, asegurarte bien y enviar así la' muestra al laboratorio.

Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son. pequeños, se inoculan en un sistema de

transporte para anaerobios. Si son más grandes, se introducen en contenedores estériles sobre
una gasa estéril humedecidá en suero salino esterii para 'evhár su desecación.
Las muestras se enviarán inmediatamente al laboratorio, preferiblemente en las dos horas
posteriores a la toma. Si el transporte se demora, se-mantendrán a temperatura ambiente; --

2.4. CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO

Deben ser cuidadosamente observadas las siguientes incidencias relacionadas con la muestra:

1) Defectos encontrados en la identificacion de la misma: etiquetado erróneo e

inadecuada o incompleta cumplimentación de lá hoja de petición.
2} Mala conservación (temperatura inapropiada, muestras en medio no apropiado}.
3) Muestras con aspecto dé mala conservación (biopsias secas).
4) Tórulas sin medio de transporte, cuando haya transcurrido más de 1 hora desde el
momento de la toma.
5) Muestra insuficiente para todas las determinaciones solicitadas. Todas estas
incidencias deben ser comunicadas al clínico correspondiente, indicando el
procesamiento o no de la muestra e incidiendo en la interpretación de los
resultados si se llevara a cabo el mismo.

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3. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y PRODUCTOS

'·
Medios de cultivo: /

-Agar sangre
-Agar chocolate
-Agar Mac Conkey / agar CNA (optativos)
-Agar Sabouraud / Agar [Link] con antibióticos
-Agar Brucella / Agar kanamicina~varícomicina / Agar BBE (Anaerpbios)
- [Link] enriquecimiento, para muestras invasivas (Caldo tioglicolato/BHI)
- Frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio (Muestras intraabdominal) '~ _.,/

1
Reactivos y productos: ./

• Sistemas de transporte para anaerobios

·. • · Colorantes para tinción de,Gram
• Sistemas c~merciales generadores de atmósfera {con 5-7% de CO 2 y de anaerobios is)
• Jarras de incubación o cáriia·ra de
anaerobibsis
• . Centrífuga. . .
• Microscopio ~ _./

• Sistema autómatizado de identificación y sensibilidad ·(aerobios-facultativos)

• Sistema de id~ntificación d~' anaerobíos (API o similar)
• Sistema automatizado de incubación de hemoc~lti~6s

.4. Ai>ARATOS Y !\/IA:T°ERIP.,LES

- ·cabina de seguridad bioÍógica. . .
- Hojas de bisturí estériles/ cuchillas cilíndricas hu-ecas estériles tipo ,,.punch;'
- Pinzas estériles
- Asas de siembra estériles
- Sistema para homogeneizació.n [Link]
./
- Estufa de aerobiosis a 3SQC
- Jarras de incubación ./
' ..
S. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA (~

5.1. PREPARACIÓN E INOCULACIÓN DE LA MUESTRA

Las tórulas se siembran de manera semicuantitativa tal como se describe a continuación:

, 5.1.1. Cultivo .semicuantitativo. Realizar una estría de. descarga a lo largo del diámetro de una
placa de agar chocolate, y extenderperpendicularmente sobre toda la superficie de. la placa-con un
asa de siembra.

Posteriormente sembrar el. resto de medios (agar para anaerobios, agar sangre, agar Mac
Conkey/CNA -optativos-, agar Sabouraud) por el método habitual de siembra y preparar. una
extensión sobre un portaobjeto.

, Las muestr:as obtenidas mediante jeringa y aguja se inoculan. con, la técnica. de los 4
[Link] en agar para anaerobios,. agar chocolate, agar [Link], ·agar MacConkey/CNA, agar
. Sabouraud, y caldo. de.. enriquecimiento (este último en. las. muestras obtenidas mediante
aspiración). Por último, ·. preparar la extensión sobre porta para realizar la tinción de, [Link] .. Se
describe brevemente el procedimiento a continuación .

. 5.1.2. Cultivo cualitativo. Sembrar. la muestra sobre uno de los cuadrantes de cada placa; con un
asa estéril, realizar estrías desde la zona de descarga (cuadrante 1) por. el .resto de los cuadrantes
de la placa (cuadrantes 2, 3 y 4).

Las muestras de biopsias y tejidos homogeneizarán previamente en 1-2 mi de caldo de

enriquecimiento durante 30 segundos y se inoculará 0,1 mi del homogeneizado en los medios de
cultivo. Las muestras de gran tamaño no precisan trituración, se debe fraccionar la muestra con
bisturí, realizar una impronta con el borde de la muestra recién cortado en los diferentes medios y
. . ~- .: ' ":~

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'('( ..

la extensión sobre porta. Las muestras muy pequeñas pueden inocularse directament e en el caldo
de enriquecimiento.

El procesamiento de las biopsias y téjidos de manera cuantitativa se resume a

continuación. No obstante, si el laboratorio considera que la relación costo-eficacia es demasiado
alta para realizar cultivos cuantitativos de biopsias y tejidos, estos pueden proéesarse de manera
cualitativa, como se ha descrito anteriormen te.

5.1.3. Cultivo cuantitativo de muestras de tejidos y biopsias

/ '
- Pesar el envase que contiene la muestra en una balanza de·precisión.
- Sacar de forma aséptica la muestra e introducirla·en 5 mi de suero salino estéril. Equivale
a una dilución 1:5.
- Pesar de nuevo el envase vacío, se resta este peso del primero y así se obtiene el peso de
la muestra.
- Homogeneizar la muestra durante 30 segundos. .
- Inocular 0,1 mi del homogeneizado (dilución 10·1) en los medios de cultivo. La extensión
para la tinción de Gram se prepara a partir del. homogeneizado: se extienden 0,01 mi (con
un asa calibrada de 10 µL) sobre un área del portaobjeto de 1 cm. de lado.
- Realizar 3 diluciones seriadas del homogeneizado (0,5 mi en 4,5 mi de suero salino
estéril). Así se obtienen tres dilüciones, 10·2, 10·3 y 10-4.
- Alternativam ente, se puede obtener una dilución 10·3 sembrando con un asa calibrada de
10 µL a partir de la dilución 10-1; y se p~ede obtener una dilución 10·4 se~brando con un
asa calibrada de 1 µLa partir d~ la dilución lÓ-1:
- Sembrar con pipeta estéril 0,1 mi de" cada uria de las diluciones en medios de agar
chocolate y agar Me Conkey (total 6 placas}. Rotular cada placa con su dilución, como 10·2,
10·3 ó 10·4 ,
Se pueden hacer cultivos cuantitativos para anaerobios, pero los resultadps son peores porque las
diluciones seriadas dificultan su crecimiento.

5.2. CONDICIONES DE INCUBACIÓN

-Agar sangre, Mac Conkey/CNA, Sabouraud (aerobiosis); 48 horas.
-Agar chocolate (5-7% CO 2): 48 horas.
- Agar Brucella, agar kanamicina-vancomicina, agar BBE (anaerobiosis): 7 días.
- Agar sangre, agar chocolate, agar CNA (35-37ºC, 5-7% CO2): 3-5 días (muestras intraabdominales)
- Agar Sabouraud con antibióticos (30ºC, aerobiosis): 48 horas.
- Caldo tioglicolato (35-37ºC, aerobiosis): 5 días.

5.3. VALORACIÓN DE LA TINCIÓN DE GRAIVI Y DE LOS MEDIOS DE CULTIVO.

Las placas y los caldos de cultivo se leen diariamente, sahio en el caso de las placas incubadas en
anaerobiosis, cuya primera lectura no puede realizarse hasta pasadas Un mínimo d.e 48 horas de
incubación.

En los cultivos semicuantitativos y cuantitativos, e.l recuento de colonias se realiza a las 48

·- horas de incubación.

Los medios de cultivo para aerobios se incuban 48 horas cuando se trata de muestras no
invasivas.y al menos 4 días cuando. se trata de muestras invasivas. Los medios de cultivo para
. anaerobios se incuban durante 7 días. En. el caso· de heridas de mordeduras , se recomienda
incubar las placas durante al menos 7-10 días, ya que algunos. patógenos son de crecimiento más
lento. Si se sospecha actinomicosis el tiempo de incubación debe ser. mayor, generalmente entre 2
y 4 semanas.

Los caldos se incuban durante un mínimo de 4 días. Cuando se observa turbidez, se realiza
un subcultivo a medios sólidos en las siguientes situaciones:

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,- . ~ ., .
 udp Escuela de' .,
Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y_Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

a) Si en las placas se aíslan <3 morfotipos bacterianos diferentes, se hace una tinción de Gram del
caldo buscando morfotipos que no se hayan visualizado en las placas y, si se observan, entonces se
subcultiva el caldo; los medios para realizar el subcultivo se eligen en función de lo observado en
latinción de Gram. · · ·
.)
b).Si en las placas originales no se observa crecimiento.
. ./

c) Siempre que para el cultivo de la muestra sólo se haya inoculado caldo de enriquecimiento,
como en el caso de fragmentos óseos.

'_,,/

5.4. Valoración microbiológica de los cultivos cualitativos: se inicia con la evaluación de la tinción
de Gram y, tras la incubación, se procede a la .valoración de los aislamientos en los medios de
cultivo ..

5.4.1..Valoración de la tinción de Gram. La tinción de Gram .se utiliza como un método de ,_ ~/

despistaje para evaluar la calidad de diferentes tipos de muestras clínicas, incluyendo muestras
respiratorias, orina y muestras no invasivas de heridas. La base científica de esta tinción consiste
[Link] la presencia de polimorfonucleares se considera indicativa de la existencia de inflamación o
infección, y la. de células epiteliales se considera indicativa de contaminación superficial de la
muestra. Esta tinción también se puede utilizar para decidir cuántos microorganismos se van a ./
valorar en muestras con cultivos polimicrobianos. Además, la observación ·de determinados
microorganismos puede indicar la realización de procedimientos especiales de trabajo {inoculación
de la muestra en medios especiales, incubar los medios en determinadas condiciones o prolongar ___ ../

la incubación).

Tras realizar la tinción de Gram, se determina el número de células' epiteliales (puntúan

negativamente) y de polimorfonucleares (puntúan positivamente) por campo de bajo aumento
("cba"; x10), y se calcula el índice Q con la ayuda de la Tabla 3.

Tabla.1. [Link] para la lectura de los medios _de cul_tivo

Medios de cultivo Primera · Lectura Recuento Tiempo de Subcultivo

' lectura ,','diaria _i.ncubación

· Aerobios 24 horas Sí 48 horas 48 horas ---- 1

...
Muestras no invasivas 24 horas Sí 48 horas 4 días ----1 __j

Muestras invasivas
-
Anaerobios .. 48 horas Sí 48 horas 5-7 días ----1
Caldo de 24 horas Sí ---- 4 días ---- 2
enriquecimiento .,

Situaciones especiale_s 24 horas Sí 48 horas 7-10 días ---- 1

Mordeduras
48 horas Sí ---- 2A semanas ----1
Actinomicosis
1
EI microbiólogo debe valorar los subcúltivo a otros medios y valorar los microorganismos
2
Cuando se observe turbidez en el caldo, debe subcultivarse a medios sólidos:
a) si en las placas se aíslan <3 morfotipos bacterianos diferentes, debe realizarse una tinción de Gram del caldo
· -buscando morfotipos no observados en las placas, subcultivando en su caso el caldo. Las placas para el
subcultivo se elegirán en función de lo observado en la tinción de Gram
b) si en las placas originales no se observa crecimiento;
c) siempre que para el cultivo de la muestra sólo se haya inoculado caldo de enriquecimiento, como en el caso
.de fragmentos óseos.. . . . . . .

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,.,--\-·

(. Tabla 2. Valoración de la tinción de Gram y del crecimiento en los medios de cultivo

Técnica Procedimiento cualitativo. Procedimiento Procedimiento
diagnóstica
semicuantitativ o cuantitativo
Muestras no Muestras Herida quirúrgica y otras Muestras
invasivas invasivas muestras invasivas
(biopsias y {biopsias y
tejidos) tejidos)
Tinción Índice Q: Informar La visualización de Observar al
de Gram determina nº todos los microorganismo s se menos 10
patógenos a morfotipos correlaciona con una carga campos a 100X.
evaluar observados bacteriana de .:::,106 ufc3 ufc*/g La visualización
(ID+AB 1) 2 (significativo) de
Si nº aislados en microorganism
cultivo> Índice os se
Q aplicar Índice correlaciona
Q con una carga
Ej.: se c1íslan 3 bacteriana de
patógenos e .:::,105 ufc* 3/g
índice Q es 2. (significativo)
Mirar cuántos
patógenos se
vieron en el
Gram:
· 1 ó 2: ID+AB
. 3:
identificación
morfológica
[Link]
(consultar texto) ... . .

Cultivo de Se consideran Si la toma se 1

ID+AB de los 1
ID+AB de los Hacer el
aerobios patógenos: reáliza sin mi<:'róorg,foism rriicro~rganis recu~nto(n) en
- Staphylococcus contaminació·n · _os que se mosque se la placa en
aureus su perfida 1, ¿¡fslen en aíslen en los donde se aíslen
- Estreptococos 1
ID+AB de. recuento-de cuadrantes 32 entre 30-300
8 hemolíticos todos los >15 y4º, que se ufc de al menos
- Enterococcus microorganisrn ufc•3/placa [Link] . un único
spp. os aislados (significativo )3 con cargas morfotipo.
- Bacilos Gram
bacterianas Cáléulos:
negativos · 5
de >10 n x 5 (dilución
- Baci/lus
ufc*3/g y e10 6 original) x
anthracis
ufc*3/g, dilución placa/
Se consideran
respectiva me peso biopsia
contaminantes:
nte Valoración:
- Difteroides ·
(significativo )3 Recuentos de
5
.:::,10 ufc* /g se
Staphylococcus
consideran
coagulasa
significativos
negativa 4
(infección o ..
- Neisseria spp.
ausencia de
~o patógenas
cicatrización
- Estreptococos
del injerto) 3
a y no
hemolíticos 4

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 udp Escuela de : ,
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Técnica Procedimiento cualitativo Procedimiento Procedimiento

diagnóstica
semicuantitativo cuantitativo

Muestras no Muestras Herida quirúrgica y otras Muestras

invasivas invasivas muestras invasivas
''
(biopsias y (biopsias y
tejidos) tejidos)

Cultivo de Identificación Si la toma se Identificación morfológica

anaerobios morfológica de: realiza sin de los microorganismos
- contaminación que se aísle!') en recuento
Peptostreptococcus superficial; significativo (el recuento
spp. identificación se hace como para los
- Clostridium spp. morfológica de microorganismos
- Bacilos . los aerobios)
gramnegativos microorganismos
,j
pigr:nentados y no [Link] .
pigmentados de los
géneros
Bacteroides,
Prevotella y
Fusobacterium
, '

1
1D: identificacióD a niveL de géoero y especie;,AB: antibiograma .
2
Ql: se valora 1 patógeno¡ Q2: se va,loran2 patógenos; Q3.: se .valoran 3 patógenos
*ufc: unidades formadoras de colonias
4
Existen excepciones, consultar texto

Tabla 3; CálcÚlo dei índice Q. . .. /

Número de células
• j
., epiteliales/cba
.. •., ... .,, . __ j

Número dé o -1 -2 -3
.s._/
polimorfonucleares/cba

o 3 o o o
+1 ,3 o o o ~.
,j

+2 3 1 o o
+3 3 2· 1 o
"
Equivalencias: O= no se ven células; 1 = 1-9 células/ campo de bajo aumento (cba);
2 = 10-24 células/ cba;,3 = ~25 células/ cba.

6. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE RESULTADOS \., __,/

6,1. TORULAS
El recuento semicuantitativo· del cultivo procedente de una herida quirúrgica tomada con tórula,
se interpreta ·de la 'misma manera· que los· cultivos semicuantitativos de catéteres, es decir,
recuentos de >15 ufc/placa de un mismo microorganismo se consideran significativos y son
diagnósticos de infección por ese microorganismo, y deben:ser valorados. Los microorganismos en
recuentos inferiores a este dintel se consideran colonizadores·. 'Se' valoran (identificación y
antibiograma) únicamente los microorganismos que se recup·eren en recuento significativo.··

..,...,_
·.../

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6.2. MUESTRAS INVASIVAS

Las muestras obtenidas mediante jeringa y aguja y que se inoculan con la técnica de· 1os 4
cuadrantes se pueden interpretar de manera cu_alitativa, o semicuantitativamente.
. . ..
En la interpretación cualitativa,_ y siempre que la toma se haya realizado de manera
correcta sin contaminación superficial, se informan todos los_morfotipos observados en la tinción
de Gram y se valoran (identificación y antibiograma) todos los microorganismos aislados.

La interpretación de los cultivos semicuantitativos se realizará según se ha descrito

anteriormente.

En cuanto a las biopsias y muestras de tejidos, la valoradón microbiológica de los cultivos

cuantitativos se describe en los apartados 3.1.5 y 6 del documento.

Si, por el contrario, las biopsias u otras muestras invasivas no se -procesan de manera
cuantitativa sino cualitativa, y siempre que la toma se haya realizado de manera correcta sin
contaminación superficial, se informan todos los morfotipos observados en la tinción de Gram y se
valoran (identificación y antibiograma) todos los microorganismos aislados. Los anaerobios se
identifican sólo a nivel de morfotipos bacterianos.

6.3. PARA TODO TIPO DE MUESTRAS

Se valora siempre el crecimiento de - microorganismos considerados esenciálmente

patógenos como Staphylococcus aureus, Streptococcus B-hemolíticos y Pseudomonas aeruginosa,
independiente del índice Q y de ·su recuento: Se ·recomienda · investigar tambié·n · los
microorganismós-que crecén en agar chocolate ·pero' no en agar sangre. -

El aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativos o ·de- Enterococcus spp. tiene valor

microbiológico en aquellas muestras en las que se aíslan en cultivo puro, especialmente en
muestras invasivas cuando la tindón de. Gram es sugestiva de su presencia. El aislamientp de
Staphylococcus epidermidis en heridas de esternotomía se considera significativo.

Los cultivos en los que se aísla micróbiota comensal del área anatómica sé informa como
"microbiota normal de ... ". tos cultivos sin aislamientos se informan como "no se aislamn
microorganismos".

7. RESPONSABILIDADES
El proceso de recogida de la muestra es responsabilidad del servicio solicitante o-del laboratorio
de microbiología si se realiza en él la toma de li inúestra.

La información sobre las normas de recogida, transporte y conservación de las muestras y

su distribución a los servicios solicitantes es-responsabilidad del laboratorio de microbiología.

Área de recogida y procesamiento de muestras del- laboratorio de microbiología:

recepción, identificación y procesamiento de las muestras. Rechazo de las muestras remitidas en
condiciones defectuosas (medios de transporte inadecuados, derramadas) y adopción de medidas
correctoras.

Personal técnico: realización de las técnicas microbiológicas de identificación y

• determinación de la sensibilidad élntibiótica. Registro de resultados. Archivo de hojas de trabajo.

Facultativo responsé!ble: valoración de. la tinción de Gram, lectura de los cultivos y

[Link]ó.n de los microorganismos a [Link]: .Supervisión del trabajo del personal técnico,
adopción de medidas. correctoras de errores cometidos,. firma del informe de resultados,
interconsultas.

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 1 .

. udp Escuela dé ..
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8. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO

Aunque, en general, no s.e recomienda tomar m,uestras [Link] mediante tórula, es

un método sencillo, barc1to, .no iny~sivo y ~onveniente p_a~a la Íl)ayoría de las heridas abiertas,
incluyendo las heridas quirúrgicas. · ·

El cultivo a partir de muestras tomadas con tórula se ha cuestionado en base a que la

microbiología de la superficie de la herida puede no reflejar exactamente lo que ocurre en
profundidad, y que pueden aislarse microorganismos de la microbiota comensal del individuo e
incluso microorganismos patógenos que no participan en la infección. Sin embargo, dado que la
mayoría de las heridas están colonizadas con microorganismos de origen endógeno, cualquier
microorganismo presente éri la profundidad dé la herida es muy probable que también esté en la
superficie. Además, _estas muestras permiten un .estudio semicuantitativo que es más fácil de
realizar que los estudios cuantitativos, y se ha demostrado que existe una buena correlación entre
cultivos semicuantitativos de tórulás y cultivos cuantitativos de biopsias.

El _índice Q también es válido para la interpretación cualitativa de cultivos de herida

quirúrgica obtenidos con tórula.
. . ' ' . ,. -
Existe cierta controversia acerca ~e· la utilidad .de 1~ toma de muestras con tórula para
aislamiento de anaerobios. Algunos autores (Bowler, McConville), consideran necesario cultivar
todas las muestras de heridas, aunque se. recojan con tórula, para aislamiento de anaerobios,
siempre y cuando la muestra se envíe en .un sistem.á de transporte adecuado. En el caso de
tórulas, estos autores consideran que los medios .de _transporte habituales (por ejemplo,
Amies/Stuart) son válidos si el envío al labor~torio no se retrasa.
._ /

9. LIMITACIONES DEL PROCEDIIVIIENTO

El tratamiento antimicrobiano tópico previo a la obtención de la muestra puede alterar los

resultados [Link] cultivos.
No se recomienda recl1pzar o no procesar. ninguna muestra sin consultar previamente con el
clínico.

10.- ANTIBIOGRAMA

Este se realizará según el agente aislado, tipo de muestra y condición del paciente, considerando
lo. recomendado por 1~ CLSL Este se reaHzará a todos los microorganismos patóg~nos o
potencialmente patógenos según la localización de la muestra, considerando el valor Q, valorado
en la tinción de Gram. . ./

--~
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1.- PROCEDIMIENTO DE CULTIVO DE SECRECION DE HERIDAS PROFUNDAS Y ABSCESO:

Frasco o
tubo estéril

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1-.... __

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2.- PROCEDIMIENTO DE CULTIVO DE HERIDAS SUPERFICIALES Y PIEL:

Tórula .er1 , )
medio de
·/
transpo,te
Stuart ,)

,,/

. )

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,/ .

.. /

,./

¡
h~o
,¡
......110
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hlibo,desarróll.o:.
~·· .. : ,_.. . . . ·::,:

A.- CULTIVO DE LIQUIDOS ESTERILES:

· MATERIALES:

1) Pipetas Pasteur estéril

2)· Placas agar sangre cordero 5%
3) Placas agar chocolate
4) Placas agar Mac Conkey "-._~/ .
5) Caldo Tioglicolato/ BHI

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MUESTRA: Líquido ascítico, L. pleural, articular, etc.

MEDIO DE TRANSPORTE: Frasco estéril o tubo estéril. (Volumen 1-2 m L)

DESARROLLO:

• Si el líquido está transparente centrifugar en túbo estéril a 2500 rpm x 10 minutos

(volúmenes inferiores a 1 mL, no centrifogar, sólo agitar).

• Realizar siembra del líquido de acuerdo al procedimiento de siembra, sacando 2-3 gotas
del tubo estéril con asa de nicróm, en los siguientes medios :
*placa sangre cordero 5%
*placa agar chocolate (en atm de 6% de C02)
*placa agar Mac Conkey
*caldo tioglicolato/BHI . _ _
• Realizar una tinción de Gram con 2-3 gotitas deUíquido. Observar de inmediato.
. '~- . . . . . . . . . ~ . .
• Si al Gram se observan microorg·ariismosjnformar de inmediato.

• Incubar las placas por 18-24 horas a 25-372 C. Si existe desarrollo realizar las pruebas
bioquímicas correspondientes e informar de inmediato. Realizar antibiograma.

• Si el desarrollo_ resulta negativo· reincl!b~r· hasta las '72 horas. Si existe desarrollo se
realizan las pruebas bioquímicas correspondientes y el antibiograma, de lo contrario se
desarrollo negativo.

Nota: El antibiótico a utilizar en el antibiograma dependerá del agente o los agentes infecciosos
aislados.

B.-CULTIVO DE LÍQUIDO PERITONEAL:

MATERIALES:

1) Caldo Tioglicolato / BHI

2) '. Agar sangre cordero 5%
3) Agar chocolate -
4) Agar Mac Conkey

MUESTRA: La muestra es tomada por el médica por aspiración estéril con jeringa heparinizada.
Líquido peritoneal, volumen 2 mi.

MEDIO DE TRANSPORTE:

• Frasco o tubo sin anticoagulante estéril. Mantener a temperatura ambiente máximo 2

horas. Envío inmediato al Laboratorio.

• Para cultivos anaerobios usar frasco de transporte anaerobio, la muestra permanece

estable por 24 horas a temperatura ambiente.

• Para estudios de baciloscopía y/o cultivos de Koch, la muestra se toma en frasco o tubo
~) estéril, y permanece estable por 24 horas si está refrigerada (volumen 2 m L).

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. /

DESARROLLO: . /

ü"]Bg¿g,~i~;~~~~
\~1Jt~m-~~9Ji~Jt(;\lFE!911$§ifr!:;~.¼10_

INFORME· o·e
RE1:lULTApos •.
k--------------
... Tlogllcolnrc de,be 'lrJ:S~'ts:irse -c1 lt1s 24 bo1:t:J: s·, el Crll'tlvo. 11!.S. ne.g:nivu ·
~ . . -

Nota: El antibiótico-a utiliz?r en el antibiograma q~penderá_ del agente o los agentes infecciosos
aislados. · ·- · · ·

, ..../

.... , /

.. .< ~- ', .•
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==···=·--··=--=---=---=--·-=-=-·=·====~-7,-~~-----------~----,,--,-------~-----~-------~ -·-··--·-----,-----~---,----·-~~----·~----...--.- ----·----

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1. PROCEDIMIENTO PARA CULTIVO DE LIQUIDOS:

Frasco o
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\.,. __

,,,.--·--,
Objetivos .
1. Investigar la presencia de hongos en ·m_uestras clínicas.
(
2. Diferenciar los principales elementos fúngicos al examen microscópico directo.
3. Realizar cultivQ de hongos a partir de muestras clínicas. .
4. Observar microscópicamente y en forma macroscópica; éultivos de hongos identificando sus
principales diferencias.

Características generales: ·.

Los hongos presentan una gran variedad de colonia_s que van desde colonias similares a las
bacterianas, producidas por el crecimiento de levadu_ras hasta colonias muy algodonosas capaces
de cubrir toda la superficie de cúltivo. ·

Las características morfológicas de la colonia fúngica son en muchos <:asas particulares a

determinados hongos, así la correcta interpretación del análisis de la .colonia ·es un paso
importante en el proceso de identificació_n. Sin embargo, la colonia de. muchos hongos
. filamentosos puede variar considerablemente .entre un '!'edio y otro ..

/'
Conocer las colonias de hongos patógenos. es importante para identificarlos en cultivos
polimicrobianos, obtenidos frecuenteme nte en micosis superficiales y cutáneas.

Características macroscópicas:_

1. Textura: determinada por la longitud del micelio aéreo y el número de conidios presente:
glabra, pulverulenta, granular; aterciopelada, vellosa, algodonosa, mucosa, cremosa, cérea
membranosa.
2. Aspecto: brillante o húmeda, opaca o seca ..
3. Topografía o superficie~ lisa,. rugosa, plana,. convexa, umbilicada; plegada,, cerebriforme,
verrucosa. : ~ '· ..,; '

4. Color: blanco, crema, verde, salmón, negro; etc.

5. Pigmento: presente o ausente. Si está presente, definir el coJor y si difunde en el medio o está
restringido a la colonia.
~

6. Bordes: regulares, irregulares, radiado.

Características microscópicas:

Las células fúngicas presentan morfología variable, inclusive dentro de los organismos de
una misma especie y cepa, mostrando gran diversidad en las estructuras de propagación,
dispersión y fructificación, tanto en su forma como en tamaño;

Blastoconidio: organismo unicelular, globoso a elipsoide que se [Link] por gemación a

. partir de una célufa :madre. · ·

Pseudohifa: cadena de célula_s, formada.-por levaduras yemantes y que semejan una hifa,
pero que presentan constricciones a ,nivel del septo y que en el sitio de ramificación parten con un
tabique. Nunca llegan a separarse de. la levadura-de origen.

Hifa cenocítica: hifas sin septos o tabiques.

Artroconidio: células rectangulares de paredes gruesas formadas por fragmentación de

estructuras tubulares de los hongos.

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
- d.,L.,

üdp Escuela de' · · ·

Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

_/

Clamidioconidicis:. estructura de resistencia, producida como respuesta a las condiciones • .J

adversas del medio. Són células globosas u ovoides, de pared doble y gruesa, localizándose a nivel
terminal, proximal o intercalar.
. /

Cápsula: e~tructura de mucopolisacáridós focalizada externamente al blastoconidio. Esta

estructura es característica de las levaduras del género Cryptococcus spp.

Procesamiento del material clínico

.. j

Recolección de muestras:

El procedimiento de recolección varía según la sospecha clínica, región afectada y tipo

de material clínico procesado. La calidad de la muestra esta directamente relacionada con la
, __ j
sensibilidad del examen.

El material clínico: .j

-Debe ser procesado en el ·rminortiempo posible;

-Debe haber cantidad suficiente de muestra para realizar el o los exámenes. .j

-Debe estar debidamente'identificé:l~O, con datos [Link], sospecha clínica, enfermedad de base, ~--✓
;

tratamiento actual, etc.

Resumen de muestras según tejido afectado y recomendación para su transporte

Secas Pelo, piel y uñas Placa de petri, portaobjetos o papel

,)
Húmedas Mucosas, vesículas y secreciones Tubo con suero fisiológico estéril
Líquidas Orina, lavado bronquial, LCR, LS Frasco_p tubo estéril
Coagulables Sangre y médula ósea Hemocultivo o anticoagulante
Tejido Biopsia y necrosis Tubo con suero fisiológico estéril

LCR: líquido cefalorraquídeo; LS: líquido sinovial

v'

Examen microscópico directo

. __,/

El examen microscópico directo (EMD) es uno de los procedimientos más baratos, simples
y útiles para el diagnóstico de las micosis, otorgando un resultado rápido .al emitirlo como Informe
preliminar, que permitirá al clínico iniciar la terapia antifúngica.

El EMD puede ser realizado en frotis, fijándose la muestra al portaobjetos y usando a

tinción de Gram o Giemsa, para poder observar con la objetiva de inmersión {lOOX). Lo más
frecuente, es la preparación a fresco con soluciones clarificadoras con o sln colorantes como KOH
10 o 20% con o sin tinta Quinck-Parker permanente. Además, se emplea la tinta de China o Nankin
o India para observar la presencia de cápsula en levaduras del gé~ero Cryptococcus, observándose
con objetivas de 10 y 40X de aumento. En muestras de tejido, además puedé solicitarse examen
histopatológico donde se verá además la reacción tisular en preparaciones teñidas con
hematoxilina eosina, mientras que el hongo se evidencia con PAS y principalmente con Gomori-
Grocott.

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Tecnología Médica
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 udp Escuela de
Tecnología Médica 396_ './ · · : .
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Identificación de hongos filamentosos: Se basa en la observación de las características macro y

microscópicas del cultivo.
e
-----'----'l.·__,,.,,,,. _I,_
r
_T_o_m_a_d_e_M_u_es_tr_a~
'- Estudio Clínico _.,,,.,,,.,- .. Transporte de la
muestra
Examen Directo

- Preparación
'--
Liquido: Centrifugación/filtración
Desgarro: Centrifugación
Purulento: Lavado
Heces: Lavado
Tejidos: Maceración

✓-· ....
.-----. Aislamiento

1 Medios Generales 1
1 Medios Selectivos 1

~ - ,------,
.
--1 ...,;----
Identificación _
. . 1

RENDIMIENTO DE LOS EXAMEN ES MICROSCÓPICOS DIRECTOS PARA DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO

• KOH (20%)
• KOH + DMSO (40%)
• KOH + Tinta Parker {80%)
• Tinción Gram {45-75%)
• Tinción Giemsa (45-75%)
• PAS (89%)
• KOH + Lactofenol + Tinta Parker (80-90%)

Muestras de Micosis Superficiales y Cutáneas

• Muestras de piel
• Muestras de uña
• Muestra de cabello y pelo
• Muestras oculares
• Muestras otológicas
• Mucosa oral
• Mucosa nasal
• Mucosa vaginal
• Mucosa genital Masculina
• Mué:e>sa perianal
,¡
l
Muestras de Micosis Subcutáneas

'"--· • Lesiones sugerentes de esporotricosis

• Lesiones sugerentes de nii<::etoma
• Lesiones sugerentes de cromoblastomic osis
• Lesiones sugerentes de lobomicosis

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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1 .

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

. ../
. _,/
Toma de muestra Superficial - Recomendaciones de Laboratorio

• Al momento de la toma de muestra el paciente NO debe estar usando antifúngicos en

un plazo de 1 mes para los Orales y 2 semanas para los Tópicos.
• Al momento de la toma de muestra el paciente NO debe estar usando Cremas o Talco
en un plazo de 3 días.
• Al momento de latoma de muéstra el paciente NO debe estar cortado de uñas en un
plazo de lsemana.
• Al momento de la toma de muestra el paciente NO. debe haber limpiado sus uñas
previamente.
• La desinfección realizarla con Alcohol 70%
• La muestra debe ser tomada desde el sitio activo.

Muestras superficiales
Uñas ./

·./
DOASALVIEW

Nail plata
j
Naílbed
Lunula (distal matrix) ;
Proxlmal naíl fold

LATERAL VIEW

,J

Hyponychium

Muestras superficiales
• 1 . . •
"··
Uñas
A) Onicomicosis distal y lateral subungueal
B) Onicomico~is blanca superficial
C) Onicomicosis blanca proximal subungueal
D) Onicomicosis distrofica total
Cremas antifúngicas
antifúngico de uso parenteral
~
~

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 udp Escuela de
e Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

• Muestras de cabello y pelo

- Lesiones nodulares (piedras)

- Bordes de las placas alcipecicas

•Muestras oculares
- Material de co_njuntiva
- Córnea

0 Muestras ótológicas

- Conducto auditivo externo

• Mucosas -Mucosa oral

- Raspado asa (superficie epitelial)

- Tórula estéril (placas blanq~ecinas).

,. Mucosa nasal ·
- Espátula, bisturí, asa o tórula
- Biopsia

• Mucosa vaginal ·

- Sin aseo previo

., Mucosa genital Masculina

- Glande (puntos emblanquecidos o pseudo membranosos)

- Prepucio (vesículas)

• Mucosa perianal

- lesiones blanquecinas o ulceradas

• Micosis subcutáneas

- Lesiones sugerentes de esporotricosis:

+ Material purulento (punciqn)· . · .
_; + Cuando el absceso drena· espontáneamente (tórula o asa)

Procedimiento:

1. Cultivo en placa de petri. Inocular el hongo en estudio en el centro de una placa de

agar
Sabouraud glucosado para observación del desarrollo de la colonia, velocidad de crecimiento,
.____ ;
textura, etc .

2. Observación directa. Observar el desarrollo de la colonia y las características macroscópicas.

\.._,}

3. Observación a través de las paredes del tubo. Se pueden apreciar estructuras reproductoras
asexuadas de cultivos de hongos que se desarrollan en la superficie del vidrio al observar
directame nte bajo objetivo menos _del microscopio.

4. Montajes directos. Usando técnica estéril realizar un preparado por disgregación mediante
2
asas sacar una porción de la colonia a investigar, incluyendo una pequeña porción del agar.
Colocar en una gota de lactofenol con o sin colorante, entre lámina y laminilla. Presionar
suavemente y examinar con 40X.

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 -··---- _____ _ __________ ---------·----···---L•s- .L

udp Escuela de -
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5. Montaje con cinta adhesiva transparente (scotch). Este mé~odo mantiene intactas las
estructuras fúngicas. El preparado se realiza tomando·un trozo de cinta adhesiva y presionarlo
suavemente sobre la colonia, levantando una porción del micelio aéreo. Montarlo en un
. portaobjetos con una gota de lactofenol y examinar con objetivo de 40X.

6. Cultivo en lámina o microcultivo. Permite la observación continua del hongo, la formación de

conidios y su disposición sin alteraciones por traumatismo.

Diagnóstico
.D~rmatc>fitos _,/

Escamas de piel, pelo, uñas

/
Examen Dirécto Cultivo
KOH 10 % + Tinta Parkef Agar Dextrosa de Sabouraud
Agar Micosel Agar Lactrimel
15- 21 días

Metodología general para la -identificación de Dermatofitos .

,_/

. Caracterización Macroscopicas

• Medios de Cultivo adecuados: ···

Agar Sabouraud dextrosa 20%
Agar Lactrimel
• Pruebas Bioquímicas
Urea

.Caracterización Microscopicas .
1 Presencia de microcoinidios
2 Presencia de macroconidios .·

Llaves de Clasificación
Inmunología
Molecular

CULTIVO Y FROTIS DIRECTO DE HONGOS

MATERIALES:
• Tubo con medio Sabouraud dextrosa
• Tubo estéril
• KOH al 40 %
• Tórula estéril

·:··¡' , __/
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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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í~ Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológic:;o. Edición Nº7 • 2014
\,_...,•·

r--<
MUESTRA: Raspado de uñas, pelo, escamas de piel, etc.

MEDIO DE TRANSPORT~: Plac_a Petri ~stéril

DESARROLLO:

_Cultivo:

• Tomar una parte de la muestra con una tórula estéril.

• Sembrar en estría dos tubos de agar Sabouraud, la muestra debe quedar bien impregnada
en el agar.
• Incubar por 15Y30 días a temperatura ambiente. Emitir el primer informe a los 15 días. El
segundo informe se emitirá a los 30 días. ·
• En agar Sabouraud con actidiona crecen sólo Cándida albicans, C. guillermondii,C. kefyi
• Si el cultivo resulta positivo se realizan dos estudios para llegar al género y especie que se
informará:

a) Análisis macroscópico: velocidad de crecimiento, extensión de la colonia, aspecto de la

superficie, color, pigmentos.
' .
b) Análisis microscópico: aspecto del micelio, ausencia o presencia de órganos de
reproducción (micro o macroconidias). ·

\. __ Directo al fresco:

• Colocar en un tubo estéril 3 mL de KQH al 20 % (cuidado con salpicaduras, existe peligro

de quemaduras con este reactivo).
• Agregar la muestra restante y mezclar.
• Incubar por 18 horas a 35º-37º C.
• Después de la incubación, centrifugar el tubo por 5 _minutos a 2000 rpm.,
• Eliminar con cuidado el sobrenadant e.
• El pellet que queda en el tubo· resuspender lo suavemente con los mismos restos de
volumen que le quedaron.
• Realizar el montaje para la observación al microscopio.
• Observar la muestra con aumento 40X, en búsqueda de hifas, aitroconidias , o levaduras.

Prueba del Tubo germinativo: (realizar sólo si no se dispone de agar cromocandid a)

• Se basa en la rápida germinación de las levaduras y la formación de hifas en suero humano

o animal a 37° C durante 2-4 horas.
• Se observan directament e entre porta y cubre objeto al microscopio.
• Sólo Candida albicans produce hifas cortas, sin estrechamie nto en su base, llamados tubos
germinativos .
• Se deben estudiar levaduras de cultivos jóvenes (24-48 horas).

Bibliografia:

l. "Bailey & Scott. Diagnóstico Microbiológi co". Weissfeld, Alice S.; Sahm, Daniel F.; Forbes,
Betty A. Editorial Médica Panamericana S.A. 12 edición (2009).

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Agrupación de los,dermatofltos basados en la ecología y la

preferencia del hospedador

Antropofílico Zoofílico Geofílico

T. interdigitale M. amazonicum M. cookei

E..floccosum_.
.·
M. canis- M. fulvum
M. audoinii M. ·ga/lirfae M. gypseum

M. duboisii M. nanum M. racemosum

M. ferrugineum M. persicolor T. ajelloi

T. concentricum M praaecox T. flavescens

T. rubrum T. erinacei T. gloriae

.,

T. schoenleinii T. mentagrophytes
... ,
T. terrestre

T. tonsurans T. simii T. vanbreuseghemii

...,,,;

T. violaceum T tonsui-ans K. ceretanicus

'• T, verrucósum T. phaseoliforme
·. _)

T. tonsurans T. thuringiense

Distribución de los principales medios de cultivo

· según _contenido de·nutrientes

Clasificación Agar . Tipo de Muestras

.

Primario Sabouraud-glucosa Todas excepto Malassezia

furfur .
..
J
. Selectivos Sabouraud-glucosa + ATB Muestras polimicrobianas
. Sabourc1Lid~glucosa + ATB-!- •.../
Cicloheximida
Enriquecidos . · Bilis de Buey. (dixon Modificado Para Malassezia spp
Leeming & Notman

Indicadores Níger o Guizotia Cryptococcus

Cromogénicos Gandida
.. ,

'-j '

ATB = antibiótico

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ESQUEMA DE TRABAJO DE MUESTRAS EN MICOSIS SUPERFICIALES

1- EXAMEN MICROSCÓPICO
MUESTRAS CULTIVO
DIRECTO
Tiña de Cuero AgarSabouraud ,agar
Escamas de piel y pelos A fresco con KOH 20%
Cabelludo Lactrimel, DTM
Candidiasis cutáneo- Agar Sabouraud, agar
Escamas de piel A fresco con KOH 20%
mucosas Lactrim'el
Tiña de piel AgarSabouraud ,agar
Escamas de piel A fresco con KOH 20%
Lactrimel, DTM
Escamas uña, borde libre AgarSabouraud ,agar
Onicomicosis A fresco con KOH 20%
o borde periungueal Lactrimel, DTM
Pelos cuero cabelludo, AgarSabouraud ,agar
Piedras A fresco con KOH 20%
barba y bigote Lactrimel
Agar Sabouraud con
Pitiriasis Escamas de piel A fresco con KOH 20% aceite de oliva o con
ácido mirística o !áurico
(
Por fijación con plasma o
suero y tinción con azul de
Eritrasma Escamas de piel No cultivable
metileno 1%, o con tinción
de Kynyoun
Por fijc;ición con plasma o
suero y tinción con azul de
Tricomicosis Pelos pubianos y axilares No cultivable
mefüeno 1%, o con tinción
de Kynyoun
,,_ DTM: Agar selectivo para Dermatofitos.

HONGOS, MEDIOS DE CULTIVO, TEMPERATURA Y ESTRUCTURA PARA DIAGNOSTICO.

HONGO MEDIOS DE CULTIVO INCUBARA· ..

OBSERVACIÓN
Observación de macroconidias.
Observación de microconidias. Órgano
Dermatofitos Agar Sabouraud 24-28!!( perforador. Ureasa. Pruebas de
requerimientos nutricionales en
·algunas especies
Tú bulo germinativo. Pseudomicelio y
Agar Sabouraud
Candida albicans 24-28-372(
. clamidosporas. Asimilaciones y
Lactrimel .
,_ fermentaciones .
Agar Sabouraud Pseudomicelio, morfología.
Otras levaduras 24-282(
· Lactrimel Asimilaciones y fermentaciones .
Piedraia horteae Agar Sabouraud 24-282C · · Ascos típicos con 8 ascosporas

Colonia mucosa, cápsula. Urea.

Cryptococcus Agar Sabouraud sin Asimilaciones y fermentaciones para
·- neoforma ns actidiona. Lactrimel
24-282( establecer especies. Discos de ácido
cafeico o extracto de semilla de
Guizotia absyssinica.
Tubos de: agar 28 9 C: observar macroconidias
Histoplasma Sabouraud-CAF tubérculadas.
capsulatum 28-372C
A. glucosado (2) 37ºC: colonia levaduriforme con células
/' A. sangre-CAF (2) ovaladas.
Tubos de: 28 2C: colonia poco vellosa. Sin
Paracoccidioides Sabouraud-CAF (2) estructuras diferenciales.
brasiliensis 28-372C
A. glucosado (2) 372C: colonia levaduriforme con células
A. sangre-CAF (2) yemantes en rueda de timón de barco.
Tubos de: 282C: colonia blanco algodonosa sin
Coccidioides immitis 28-372C
Sabouraud-CAF (2) fructificación y con las características
udp Escuela de
Tecnología Médica
· TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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 ···-··-·~--.[Link] ... _ ..

. /

.~./ ·'•.:.:\·~ ·..

··,.. :,:,,
udp Escúela de' . .
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

~- glucosado (2) claryiidoa rtrosporas.

A. sangre~CAF (2) 37ºr:=: ·desconocida. Tejidos: .
.. ·- esporangios .
,j

Observa~ color de 1~. colonia.

A. saboura'u_d Esporóforo (recto o flexuoso). Vesícula.
Aspergil/us 28-37Q(. ___)
Lactrirnel Forrna esterigrna y localización de
. .' . ' conidias.
A. saboúraud Observar la típica [Link]ón de ------,
Geotrichum 24-28Q( . /

Lactrirnel micelio en artrosporas.

A. sabouraud Ausencia de pseudomicelio y cápsula.
Torulopsis 28-37Q(
Lactrimel Asimilaciones y fermentaciones.
24ºC: colonia blanca miceliar con
Agar Sabouraud microconidias en margarita.
Sporothrix schenckii glucosado 24-37º( 37ºC: colonia levaduriforme con las
Lactrimel típicas células alargadas como
cigarrillos puros o navetas.

,./
CAF = Cloranfenicol -----__.

-.
Actividades

Con muestras clínicas obtenidas de pelo, piel y uñas de los sitios de lesión, realizar: ./
-------

- _,./
1. Examen Directo: montaje de preparaciones húmedas con solución de hidróxido de potasio al
10%.
, ..
1.1. Depositar escamas de la piel o los pelos, en un portaobjeto, agregar una gota de KOH al
10%, cubri~ conun cubreobjeto, calentar suavemente y esperar 15 a 20' para que la
preparación se clarifique. .)
1.2. Determinar la :Presencia de elementos fúngicqs: hifas hialinas,. septadas, ramificadas y/o
la presencia de conidios o artroconidios.
1.3. En infecciones por hongos levaduriforme, observar las levaduras, pseudohifas e hifas.

2. Para identificación de hongos filamentosos.

2.1 Realizar observación .macroscópica de cada uno de ellos, en el anverso y en el reverso de

la coloniás ·cultivadas en agar SabouraÜd, observando textu;a, producción de pigmentos, \
.J
difusión de éste, etc.
2.2 Montar preparación con las cepas, tomando parte _del desa_rrollo del hongo con un trozo
de cinta adhesiva y depositarla sobre una gota de solución de lactofenol y cubrir con el
portaobjetos. ,. . _ . .. . , .
2.3 Realizar observación microscópica, diferenciando hifas, tipos de conidias: r:nacroconidias
y microconidias (presencia de septos).
2.4 Diferenciar las principales características morfológicas macroscópicas y microscópicas de
los 3 géneros· de: hongos patógenos agentes· de dermatofitosis .
. : . ' .. • 1

3. _ En cultivos de hongos levaµuriformes.

3.1 lnvestlgarprueb,.ás de fi,larrientacié>n de .ieváduras. _ , _

3.2 Tipificar diferentes especies de levaduras mediante kits de identificaéión.

\
,../

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e-··
Observación de las estructuras de los hongos.

Si bien la [Link]' microscópica es decisiva para la. clásificación, para el micólogo

experimentado las características visibles son muy importantes debido a que, a simple vista, el
aspecto de las colonias es a veces tan característico que le permite identificar enseguida el tipo de
,,
1
hongo. Sin embargo, es indispensable para .la clasificación final determinar las peculiaridades del
'---' hongo al nivel microscópico que presentan estos microorganismos. Generalmente por medio de
una aguja de disección o un asa bacteriológica con un pequefío ganchito en la punta es posible
·desprender pequeñas porciones de la colonia para su estudio microscópico. Sin embargo, quizá el
mejor método para el estudio microscópico es el MICROCULTIVO que permite observar
cuidadosamente y a intervalos las estructuras microscópicas intactás, mientras que en la técnica
de desprender una porción del cultivo se altera muy seriamente [Link] microscópica
tanto que a veces es imposible reconoce.r el hongo. ·

Observación directa

1. De las colonias de hongos aislatjos, tomar. nota de sus características: forma, aspecto del
micelio {algodonoso, aterciopelado u otro), pigmentación, elevación, c~nsistencia, etc.

2. Seleccionar una de las colonias aisladas y con el asa bacteriológica con un pequeño ganchito
en la punta desprender una pequeña porción.

3. Extender el material obtenido en una gota de agua puesta sobre un portaobjetos y colocar
con cuidado uncubreobjetos sobre éste.

4. Examinar al microscopio con objetivo seco débil buscando estructuras representativas.

Dibujar las observaciones hechas.

5. Cambiar al objetivo seco fuerte para observar mejor las. estructuras seleccionadas,
procurando que éstas presenten ·fa' ·arquitectura ·cómpleta del ho_ngci ·para facilitar su
identificación.
L
e · 6. · · Dibujar las observaciones hechas utilizando bbjetivo en sefo en menor y mayor aumento.

MICROCULTIVO

1. [Link] una placa Petri que conteniia de~tro un círculo de papel filtro del diámetro de la caja,
un portaobjetos y Uri cubreobjetos· estériles: ..

Con el asa estéril y en ángUlo recto, cortar en cuadritos'de aproxin'iádamente 3 a 5 mm por

'-
lado el medio de SDA en capa delgada contenido en uná placa Petri, tomar un cuadrito y
colocarlo en condiciones asépticas en el centro del portaobjetos, levantando· la tapa de la
caja sólo lo suficiente. · ·

3. En condiciones asépticas, tomar Una pequeña porción del cultivo por estudiar con el asa
bacteriológica en ángulo recto y depositarla [Link] el cuadrito de agar en el
!'.
portaobjetos dentro de la placa Petri.

4. Levantando con la mano izquierda la tapa de la placa Petri y con unas pinzas ligeramente
flameadas en la mano derecha, tomar el cubreobjetos y colocarlo sobre el cuadrito de agar
inoculado, procurando que quede bien centrado y aprísionándolo ligeramente para que se
adhiera. · · · ·

/.
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 1

-udp Escuelá de'' ' ~. .,'' ~-' •. ·.

Tecnología Médica
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5. Con un gotero que contenga agua estéril depositar lás gotas n·ecesarias sobre el papel filtro
hasta lograr que éste se humedezca completamente.
"
~- ../

6. Cerrar la placa y sellarla con un poco de cinta para enmascarar. .

7.- Íricuba~ á.teiT1peratura ambi-~nte durante 48 a 72 horas.

_Observar· el cul~ivo a simple vi~ta. y no hacer ninguna obs~rvación microscópica hasta que
haya desárrollo visible· fuera· d~I cu~drito. del agar. Tener mucho cuidado, para evitar
destruir
' . iaestructura
.,
dei
.
hongo.
.,, . ,'

9. Cuando ,esto suceda, abrir la caja, sacar la preparación, secarla con gasa por debajo del
portaobjetos si está húmedo, y observarlo al microscopio con objetivo seco débil y el
condensador muy bajo para reducir la cantidad de luz.

10. Cambiar al objetivo seco fuerte para distinguir mejor la estructura del hongo.

11. Dibujar lo observado: ?eéo débil Seco fuerte.

_)
- - -
12. · · Comparar la e_stru~tura observada con las mostradas en dibujos y láminas.

13. Si se desea hacer una: preparación permanente, hacer fluir cuidadosamente' entré porta y
· cubreol:>j~to.s un pocp:de lac;:to-fenol-azul de algodón o_lacto-f!rnólfucsina· ácida, hasta que se _J
haya llenac!btodo eicübreohjetos. -- - . - . .
. ... ' ',¡~. ·. .
í,_/.
14. Flainearligera~enteJnclinando
,· . . . ' . . . ·... . la preparació[Link]
. elÚninar la~ burbúj~s de aire atrapadas.

15. Dejar enfriar la preparación y sellarla dando pinceladas de esmalte de uñas alrededor del
cubreobjetos.

-../

·,_ '~ ,, : . ·. • ·.;

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológi~o. Edición Nº7 - 2014

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1

Características morfológicas microscópi!=~S de los ~ongos de importancia clínica

e
e

Ma/assezia furfur (agente de Pitiriasis TrichospÓron . beigelii (agente de Crytococcus neoformans (agente de
Piedra Blanca) meningitis, micosis oportunistas)
versicolor en el ser humano)

,-- '
1
Gandida albicans (agente de micosis oportunista)
Rhodotorula (agente de micosis oportunista)
,. '

/'

,_

A/ternaria (agente de micosis opottunista) Exophiala jeanselmei (agente de, micetoma, una
micosis subcutánea)

("

Fonsecae pedrosoi (agente de cromoblastomicosis,

una micosis subcutánea)

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C/adophialophora' bantiana {agente de

cromoblastomicosis)

!
/

Curvularia lunata (agente de queratitis y

C/adosporium carrionii .{agente de · sinusitis) · \
cromoblastomicosls)..

' .../

,j

. ./

Epidermophyton floccosum {agente de micosis cutánea, Microsporum canis {agente de micosis cutánea, tiña de
tiña crural) · · · la piel lampiña)

.>t®r •e-O nK.110-1;,

J.X!H!llá11d• oon
[Link]~ta..
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M. canls

Microsporum gypseum (agente de micosis cutánea)

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Trichophyton rubrum (agente de Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes

micosis cutánea) . (agente de micosis cutánea)

Confdios Confdios

Flállde

Ve¡lcula

Conidióforo

Aspergillus sp. Penici/lium sp.

Penicillium sp. (agente de micosis oportunista) Aspergillus terreus (agente de micosis oportunista)

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Aspergil/us fumigatus. (agente de micosis oportunista) Aspergil/us niger (agente de micosis· oportunista)

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Aspergillus f/avus (agente de micosis oportuni~ta)

Fusarium sp. {~gente i:le micosis superficiales Y
· sistémicas)

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ORINA ([Link] MICCIÓN, SONDA O CATETERISMO)·

Siembra: Agar sangre y Mac Conkey. Incubación aerobia por 24 ha 37ºC.

Recuento: asa calibrada: 0,00:l, ml = 1 µL. Cada colonia debe multiplicarse por 1.000 para obtener
recuento final. Si el asa es de 0,01 = _10 µL, multiplicar pÓr ·100 (este último tipo de asa se
recomienda cuando la orina es tomada por punción iuprapúbica). .

Agentes frecuentes:
En general las !TU no complicadas de_ la población ambulatoria que no han sido sometidos a
instrumentación y que no han recibido tratamiento antimicrobiano, son monomicrobianas
causadas en más del 90% por las Enterobacterias y de ellas el 80% corresponde a Escherichia coli y
el resto a Klebsiella y Proteus mirabilis. Un 10 a 15 % tiene como agente a Staphylococcus
saprophyticus.

En pacientes hospitalizados, E. coli sigue siendo el más aislado, pero en un porcentaje menor {40 -
50%). El resto está representado por Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas. También se
aísla Providencia, Serratia, Morganella y Acinetobacter .. Entre los Gram positivos destacan
Enterococcus y Staphylococcus aureus. En estos pacientes son más frecuentes las infecciones
mixtas. Los microorganismos anaerobios rara vez producen ITU. Las candidurias son raras,
observándose en especial Candida albicans eri pacientes con catéter vesical que ha recibido
antimicrobianos.

Otros microorganismos que pueden causar ITU son Gardnerella vaginalis, Streptococcus
agalactiae y Ureaplasma urealyticum, especialmente en mujeres embarazadas. Corynebacterium
urealyticum es un patógeno reconocido del tracto urinario debido a su intensa actividad ureásica,
capaz de alcalinizar rápidamente la orina produciendo la precipitación de cristales de fosfato
amónico magnésico con posterior formación de cálculos.

Consideraciones especiales en el antibiograma: en embarazadas y niños no deberían utilizarse

sensidiscos de Aminoglicósidos, quinolonas ni nitrofurantoína. Sin embargo queda a criterio
médico su utilización.

INFORME: si no hay colonias, informar "No hubo desarrollo microbiano aerobio a las 24 h de
incubación". Recuento de colonias: "cero col/mL orina".

DEPOSICIONES PARA COPROCULTIVO

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Si la tórula no viene en sist~ma d.e [Link] {Cary_ Blair) y viene seca, no trabajar y se informa:
"Muestra mal tomada, enviar nueva muestra". · · · ·

1. Muestras provenientes de lactantes o RN (menores de 2 años):

Búsqueda ·de: ·_salmoneita, ·shigella, E. coli enterÓpatógena clásica {ECEP), E. coli

enteroinvasora {ECEI), Yersinia. enterocolitica, tampylobacter termotolérantes .. En la
actualidad debe conside;arsé
.
la bós'queda
. ·. ' ' ..· ,· . . ,
deVibrio
. . ~
éholerae_y
'
Vibrio paráhaemolyticús.
. . .-: '

Siembra en:_ ..,.-'

·1 Agar SS ó XLD: incubar 24 ha 37ºC.

2 Agar Mác éonkey:'tomar 4 colonias sospech~sas de ser- E. coli y semb~ar cada una en
Kligler {o TSI}; MIÓ, LIA
y Citrato. Con la~ que correspondan a E. c~li, hacer un pool, hervir
_. y realizar serología_ utilizand.o sueros polivalentes. Leer informativo de los sueros ya que
. algunos'no requieren dé [Link] para aglutinar. lncubar,24,h a 37°C. ,
. 3 Caldo Selenit~: És un medio de enriquecimiento de Salmonella. _Incubar 16~18 h a
37°C. Resembrar en XLD ó SS. ·
·4 Agar de Skirrow modificado: para Campylobacter. Incubar en jarra con vela (o con
sobre generador de microaerofilia) por 48 h a 42ºC.
5 Agar TCBS:_ Incubar a 37°C por 24 h._ Vibrio parahaemolyticus = coJonias verdes y
·_ Vibrio cholerae = .colÓ_~ias amarillas. Háy diferentes criterios para incorpÓrar este ·111edio
para la húsqued,a de Vibrio. De acuerdo a la \/igilan'cia establecida por" el ISP en Chile, este
- señala: se'ml:irar'en TCB~itodas las muestras 'de déposiciones desde diciembre a marzo.
Desde marzo a diciembre sembrar 1 de cada 10 coprocultivos de adultos y de cada 5 l
. ~opro~ult)v~s ni~os. 9e

2. Muestras provenientes de Adultos y Pediátricos mayores de 2 años de edad

Búsqueda de: lo mismo que en lactantes o menores de 2 años, menos ECEP.

. .--,
0

Siembra e~: lo mism~- que ~n

. .. iactahtés
. . -.: ' 0, menores
. .. '
de 2 años. ..

INFORME: si es negativo, informar "No hubo desarrollo de Salmonella, Shigella, Yersinia

enterocolitica, ECEP, ECEI ni Campylobacter" . .

ECEP y ECEI se :~g(egan al inforn1é: sólo si fueron pu~cados especialmente, lo_ cual .impÍica
aislamiento, identificación y s~roiogía: Eri el caso de cámpylobacter, se· agrega ai informe sólo
. si fue buscado, lo cual implica que se utilizó el medio de cultivo, temperatura y atmósfera de , __ ,

incubación para su aislamien_to e identificación. ,

LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR).

Transportar en frasco estéril y procesar en el acto. Si no está el Profesional en el laboratorio debe ·,_.)
_dejarse en estufa a 35-~GºC. NO _REFRIGERAR. (N. _meningitidis y· H. influenzae pierden su
viabilidad).
..... ___,./

Si hay sospecha de meningitis viral congelar una parte del LCR y enviar a un laboratorio
· especializado.

Centrifugar el LCR en tubo estéril: 2.500-3.000 rpm {1500 G) x 10 a 30 min. Guardar una parte para
el examen citológico. Después de centrifugar hacer Gram directo del sedimento y realizar dos ó
más extendidos para hacer tinciones de Ziehl-Neelsen u otro (si hay sospecha de meningitis

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

tuberculosa). El Gram directo debe informarse de inmediato.

Si hay sospecha de meningitis criptococócica realizar preparación a fresco del sedimento con tinta
china para ver cápsula. Cuidado con confundir Cryptococcus neoformans con polimorfonuc leares
en esta observáción. Informar de inmediato;

Siembra:

- Agar sangre o mejor aún Agar Chocolate en CO 2 (ambos). Si se usa Agar Sangre colocar estría de
Staphylococcus aureus para aislar H. influenzae que crece [Link]. Incubar a 35-36ºC hasta
72 h (sobre todo si ya se había comenzado terapia anti microbiana).
- Agar Me Conkey: en niños menores de 30 días.(meningitis por E. coli es [Link] frecuente en
este grupo). Incubar a 35-37°C en aerobiosis.
- Caldo Trvptosa más 3 gotas de sangre (este medio puede distribuirse en tubos de ensayo de 20
mi). Incubar en CO 2 hasta 72 hrs. a 35-36ºC. Repicará Agar Chocolate o hacer Gram y antibiograma
directo en un medio adecuado. Informar a las 24 y 72 hrs. cuando esté positivo.

Si hay sospecha de meningitis tuberculosá sembrar en 2 a 3 tubos de Lowenstein Jensen. Si

sospecha de hongos, sembrar en agar Sabouraud sin cicloheximida (Cryptococcus neoformans es
inhibido por este compuesto). ·

Búsqueda de:

Meningitis del recién nacido il-30 días): Son causadas fundamenta lmente por enterobacterias,
siendo Escherichia coli el responsable en ~I 80a90% de los casos. Se áíslan además, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacte·r, Protéus y Salmonella, entra otras. El otro grupo importante, lo
constituye Streptococcus agalactiae (grupo B). ·. ·

Streptococcus pneumoniae, Enterococcus, N. meningitidis, H. lnfluenzae, Staphyiócoccus son

aislados con menor frecuencia en este grupo etario.

Cuando se aísla P. aerugino!a, B. cepacia, otras Pseudomonas,· Flavobacterium, Acinetobacter,

debe sospecharse de una infección de nosocomial.

Meningitis del Lactante (1 mes - 2 y jóvenes hasta 18 años): Esta es producida [Link]
por N. meningitidis, H. influenzae y Streptococcus pnéumoniae.

Meningitis del Pre-escolar (2-6 años): Es producida eri orden de frecuencia por Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus; aún cuando ocasionalmente se
observan otros agentes. Esto cambia en un brote epidémico donde predomina N. meningitidis.

Meningitis dél adulto: los tres principales agerites son: Streptococtus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y las Enterobacterias. Haemophilus influenzae está en menor porcentaje.

Notas para considerar:

• Especial atención hay que tener con listeria monocytogenes ya que produce meningitis
en neonatos, mujeres embarazadas, ancianos y pacientes con inmunodepre sión, con una
frecuencia qué ha ido aumentando en los últimos años y que es alta importancia.

• · La frecuencia de Haemophilus influenzae ha disminuido considerablemente en los últimos

años gracias al programa de vacunación contra el serotipo b, de manera que la
información que se entrega en esta sección está basada en una población no vacunada.

INFORME: del microorganismo patógeno y su antibiograma. La Tinción Gram debe informarse de

inmediato una vez recibida la muestra.

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.pus y SECRECIONES DE HERIDAS

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Microorganismos más frecuentes:

Heridas traumáticas: S. aureus, S. pyogenes, Enterococcus faecalis, Pseudomonas, E. coli,

' /
Proteus, Flavobacterium, Acinetobacter y Stenotrophomonas. Anaerobios: Clostridium
perfringens y Clostridium tetani.

Infección · de Heridas post-quirúrgicas: S. aureus, Proteus, E. coli, Pseudomonas,

Stenotrophomonas, Klebsiella-Enterobacter, Flavobacterium, Acinetobacter, Clostridium y
Bacteroides.

Infecciones post-aborto séptico: Clostridium:

Endometritis post-aborto: Bacteroides fragilis, S. aureus, P. aeruginosa. S. pyogenes, S.

agalactiae; E. faecalis, E. coli, G. vaginalts, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma.

Quemaduras: P. aeruginosa y S. aureus . .

Abscesos Pulmonares (Empiema Pleural): S. aureus, Klebsiella, S. pyogenes y S. pneumoniae. Se

han descrito también otras enterobacterias, Pseudomonas y H. influenzae. Anaerobios:
Fusobacterium nucleatum, Pr~votella .. melaninogenica, Peptostreptococcus, Actinomyces,
Bacteroides.

Esquema de trabajo:

Gram directo: Informar el resultado sólo cuando se [Link]

. .
;·
o frente ; a hallazgo importante. ,:

Siembra:

a
- Agar Sangre y [Link]: incubar p~r 24h 37°C; aerobio~is. (O Ag~r Sangre Hemina~Vrtamina
K si se hace cultivo anaerobio). De haber sospecha de S. pneumoniae, incubar en microaerofilia.
-Tioglicolato: Incubar 24 h a 37°Caerobiosis. Si al Gram se observan las mismas morfologías que en
Agar Sangre y Mac co'nkey,·descartar. Si ho, resembrar en estos medios o usar otro alternativo.

La siembra en otros medios especiales se realiza frente a un diagnósticó específico o en basé a lo

observado al Gram directo. Si el Agar Sangre y Mac Conkey están negativos, incubar sólo el
tioglicolato hasta 48 hrs.

INFORME: del o los.-microorganismos

; ... patógenos
. ,,
y. su antibiograma.
. •,

SECRECIÓN OCULAR

Microorganismos más frecuentes:

S. aureus, Haemophilus sp., S. · pneumoniae, Moraxella lacunata, Pseuclomonas sp.,

enterobacterias, ocasionalmente Corynebacterium xerosis, Mycobacterium, Nocardia, Fusarium,
'-.,..,,/
Actinomyces.
Anaerobios: Propionibacterium, Peptoestreptococcus, Peptococcus.
Oftalmia neonatorum: Neisseria gonorrhoeae • .,J
Conjuntivitis de inclusión: Chlamydia trachomatis
.j

Esquema de trabajo:
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·

El mismo que se utiliza para Pus y Secreciones de Heridas, pero incluyendo un Agar Chocolate
o
incubado en C0 2 y a 35-36ºC cuando al Gram se· observan morfologías sugerentes
de N.
gonorrhoeae.

/ . INFORME: del o los microorganismos patógenos y su antibiograma.

SECRECIÓN OTICA

Agentes causales más frecuentes de otitis: ·

Conducto Auditivo Externo: P. aeruginosa, S. aureus, Morganella morganii, Proteus.

Conducto auditivo medio: S. pneumoniae, H. influetizaé; Moraxella catarrhalis.

Gram directo: realizarlo siempre.

Siembra:
- Agar Sangre (con estría de S. aureus) o Agar Chocolate.
- Mac Conkey
'-. __
- Tioglicolato

INFORME: del o los microorganismos patógenos y sü antibiograma.

SECRECIÓN FARINGEA

Agentes más frecuentes de fari~gitis: S. aureus;· s: pneuínoniae, S. pyÓg~~es, Haemophilus y

bacilos Gram negativos.

Gram directo: [Link] para establecer_ estado_de l;,l [Link] o paraobser var morfotipos
de
importanci a. · ·· · · · · · · ·

s, la muestra correspondiera a pseudomembrana faríngea, y al Gram directo se observan

abundantes levaduras y ps~udohifas, sembrar ~n Sabouraud e incubar a 25-26ºC por 48-72
h.
(Sospecha de Candida sp.)

Una pseudomembrana faríngea puede tratarse ·de una amigdalofaringitis por asocIac1on
fusoespiroquetal (Angina de Vincent). En este caso, hacer Gram directo prolongando la coloración
con safranina, para mejor observación de Borrelia y Fusobacterium sp.

Si la pseudomembrana correspondiera a sospecha de Difteria (Córynebacterium diphteriae

),
realizar tinción de Loeffler .o Neisser o Azul de Metileno, para observación de gránulos
metacromáticos.
(

Siembra:

- Agar Sangre: con estría de S. aureus, ó Agar Chocolate. Incubar 24 h en microaero filia a 36 ±
lºC.
,· .
' - Agar Mac Conkey: si al Gram se observan bacilos·•Gr_am negativos en predomi·nio.

INFORME: informar el o los patógenos aislados, con su antibiograma si corresponde.

( .
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. .J

. SECRECIÓN NASAL · j

. /
Agentes más frecuentes de sinusitis:

S. pneumoniae, H.. influenzae . no capsulados, S.. aureus. Con menor frecuencia: anaerobios
(Peptoestreptococcus, Bacteroides) ..· Moraxella catarrhalis. Pseudomonas sp., · Menos
frecuentemente: Aspergillus fumigatus. ~-.
'· /

Gram directo: realizar especi~lmente

. . .
para
.
'
escoger medio de cultivo:
~ .. ·- ' ~ . •/

Siembra:
-Agar sangre (con estría de S.,aureus) ó Agar Chocolate. Incubar 24 h. 37ºC en CO 2 ._
. .. .
INFORME: informar elo los patógenos aislados, con su antibiograma.

./

DESGARRO {EXPECTORACIÓN)

Agentes bacterianos más frecuentes de infecciones del tracto Respiratorio bajo (50% de ellas son
producidas por bacterias):

-S. pneumoniae (90%): existe entre un 5 a 70% de portación asintomática.

-Klebsiella pneumoniae (5%): en enfermos debilitados principalmente
-H. influenzae (1%): en niños de 4 meses a 4 años principalmente
-S. aureus.

En menor frecuencia: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycobacterium

tuberculosis, Aspergillus spp.

Gram directo: realizar para evaluar calidad de la muestra y observar morfotipos de importancia --.,-
que puedan orientar los medios de cultivo a utilizar. En general sólo se informa cuando el médico
lo solicita o cuando hay un hallazgo de importancia como suele ser la observación de levaduras o
hifas.

Baciloscopía: realizar sólo si es solicitada. Realizar tinción de Ziehl Neelsen. El óptimo de

rendimiento para diagnosticar BAAR es con 3 láminas de la misma muestra .. '.,/

La decisión de trabajar o no una muestra de desgarro se realiza en base a la presencia de células

descamativas a la tinción Gram con lOOX. En términos generales se valoran como aceptables las '-. ,/

muestras con menos de 25 células epiteliales escamosas y más de 25 leucocitos por campo, o
aquellos que corresponden a los grupos 4, 5 y 6, según el esquema de graduación de Murray y
j
Washington (1975):

No. células epiteliales

Grupo No. leucocitos
escamosas
.j
1 < 10 >25
2 10-25 >25
3 >25 >25
4 >25 10-25
5 >25 <10
6 <25 <25

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0:
,'-'•,
Siembra:

- Agar Sangre (con estría de 5. aureus para aislamiento de Haemophilus). Incubar a 37°C en
microaerofilia.
- Agar Me Conkey. Si al Gram se observan Bacilos .Gram negativos.

INFORME: informar el o los patógenos aislados, con su antibiograma. Si se solicitó baciloscopía

[Link] además la observación, basado en lo establecido para Chile:

(+) Menos de 1 B.A.A.R. por campo, en 100 campos observados.

(++) 1-10 B.A.A.R por campo, en un mínimo de 50 campos observados
(+++) Más de 10 B.A.A.R. por campo, en un mínimo de 20 campos observados.

Si la lectura es negativa, informar: "No se observan bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR)
Si la lectura es positiva, informar: "Se observan bacilos ácido alcohol resistentes ... " (se debe indicar
las cruces encontradas).

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DESCONTAMINACIÓN DE MUESTRAS PARA CULTIVO DE MYCOBACTERIUM:

Método de Pétroff Modificado.
El método más utilizado para. decontaminar las muestras clínicas es. el de Pétroff. El NaOH-y el
H2S04 a las concentraciones que son empleadas, son mucho menos tóxicas para las mycobacterias
que para las bacterias asociadas. En una primera etapa, el NaOH licúa el mucus que rodea las
.. bacterias. En una segunda etapa,- estas últimas, más. sensibles a la acción de la soda, son
progresivamente destruidas, mientras que las micobacterias guardan su vitalidad. Estos dos
tiempos que se efectúan simlilt'áneamente,· representan el ·tratamiento de la muestra, llamado
·. comúnmente homógenizacióni Las micobacterias resisten la acción: del Na OH por más o menos 5
-horas y la-del H2S04 por más o menos 30'. Sin embargo, a estos límites la viabilidad es muy escasa.

Técnica:
1.- En tubos de fondo cónico colocar, en partes iguales,'la muestra más NaOH al 3,5%.
a) agitar en cámara a 37° C por 20'.
a
a) agitado' si-el agitador se encuentra temperatura ambiente. Si no se dispone de agitador,
agitar fuertemente· por 5', a mano; y colocar en estufa de cultivo a 37° C por 20'; sacar y agitar
nuevamente ¡jor 5',más.
2.--,Sacar el tubo de la cámara. Neutralizar con H2S04 al 7%, adicionado de un indicador de pH (ej.:
tornasol). El ácido se·agrega·gota a gota agitando a-mano; observar el viraje a color celeste a un
color rosado.-
3.- Continuar agregando ácido, más lentamente, hasta que la adición de una gota de un color -, /

rosado (pH ácido).

· 4.'- Ajustar a pH neutro ·con NaOH al 3,5% (el viraje del indicador debe pasar de rosado a violeta,
equivalente a un pH de 6,6 a 7,2).
·5.- Sembrar.

El fosfato trisódico, el cloruro de· benzalconio y acetil cisteína son algunos de los agentes
liqueflcantes deJ mucus, ut_iliz_acJo~ en>otros. P,rocedimientos descontaminantes.

SIEMBRA:
i . -se· siembra más o· menos 0,3 a 0,5 ml de la muestra descontaminad~ en· medio de Lowenstein
Jensen. Sembrar 3 tubos. Si es orina, se siembran 6 tubos.
2.- Quemar y hundir los tapones de algodón, sin tocar el medio
3.- Colocar los tubos en cajas de fondo inclinado por 24-48 hrs. a 37°C.
. ./
4.- Transcurrido este tiempo, taponar los tubos (encima de los tapones de algodón), sin tocar el
m~dio de cultivo, con tapón de ~aucho, parafina, nylon o parafilm.

EXPECTORACiÓN Y CONTENIDO GASTRICO: .

·Descontaminarla ~ue.~~rc:1 antes ci~ sembrar.
•../

HISOPADO LAR!NGEO:
Se descontamina con H2S0 4 al 4% estéril; se sumerge el algodón totalmente por 10'. Neutralizar
con NaOH al 6% en presencia de un indicador de pH .

.ORINA:
Descontaminar antes de sembrar.

H2S04 al 7%: ác. Sulfúrico conc = 7ml. NaOH 3,So/o: NaOH = 3,5 g
Agua destilada = 930 ml . Agua destilada = 100 ml
. Tornasol 10% = 6ml . '- ...)

Tornasol 10%: Tornasol = 10 g

Agua destilada = 100 ml
Esterilizar en autoclave 121ºC x 20 min. Guardar refrigerado.

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ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

Enfermedades transmisibles que - deben ser notificadas y periodicidad (Referencia:

[Link] [Link] ):

Las enfermedades infecciosas en las ,últimas décadas, han representado una pesada carga
de enfermedad y muerte. debido principalmente,, a la emergencia y, reemergencia de patógenos
causantes de graves enfermedades. Los cambios demográficos, tecnológicos, ambientales y
sociales que ocurren en el mundo, han -creado las condiciones para este constante resurgimiento
de nuevas formas de expresión de las enfermedades. Además, con la aparición de enfermedades
exóticas, se ha incrementado la resistencia a los antimicrobianos a causa del amplio y mal uso de
los antibióticos, hasta tal punto que la farmacoresistencia se está convirtiendo en uno de los
principales obstáculos para el control de estas infecciones.

El Reglamento sobre Notificación; de ·Enfermedades Transmisibles de Declaración

Obligatoria · incluidas en el Decreto .Supremo Nº 158/04, publicado en el Diario Oficial el
10/05/2005, entrega, de acuerdo al escenario epidemiológico actual nacional e internacional, un
marco regulatorio actualizado,. lo . que permite una vigilancia efectiva. Esta normativa se
complementa con la. entrada en vigencia del RSl-,200_5, que fortalece 1~ capacidad de detección,
verificación, evaluación, notificación y respuesta frente- a los eventos de importa_ncia en salud
pública.

Se notifican 47 erifermedades, los brotes de enfermedades infecciosas y los fallecimientos

de causa no explicada donde se sospeche causa infecciosa, en perso_nas previamente ·sanas,
dejando abierta la posibilidad de notificar nuevas enfermedades y brotes de cualquier enfermedad
en que se sospeche causa infecciosa. Asimismo, incorpora los compromisos de Chile, debido a su
participación en la Comisión de Vigilancia Epidemiológica de MERC_OSUR ..
Estas enfermedades tienen distinta'formá y periodicidad de notificación, distinguiéndose:
las de notificac'ión inmediata, las de notificación diaria y por centinelas.
Los Dec_retos Supremos 158 y 147 regulan la notificación Obligatoria de Enfermedades
transmisibles. · · · · · ·

_ Responsables de_ la Notificación

Según el DS Nº 158/2004 la respon;abilidad de la notificación de. las' ENO recae eri el

Director del establecimiento de salud público o privado, cuando los médicos_ pertenecen a una
dotación. En el caso de establecimientos o consultas de at~ncióñ ambulatoria, en los cuales se
ejerce libremente la profesión, esta responsabilidad recaé directamente ~-n el médico que atendió
el caso (artículo 6º). En laboratorios públicos y privados, la responsabilidad de la notificación del
agente de laboratorio
- aislado, recae en el Director
- . . . . del Establecimiento .
'. . .. - . . . . . . .. .~

Sanciones.

La infracción según sea por su periodicidad: inmediata, diaria o semanal, o al tipo de falta:
sin notificación o notificación tardía, se clasificará en: muy grave, grave y leve. Esta se aplicará
conforme al mérito del procedimiento, corresponderá a una amonestación o multa,. dependiendo
de la calificación de la infracción y del número de veces que se haya incurrido en ella. También en
estos casos, si se estimaren procedentes, pueden aplicarse· lás medidas adicionales que establece
el Código, que están destinadas a impedir, detener o evitar el daño a las personas, entre las que se
cuentan el decomiso, la destrucción o desnaturalización de productos, clausura, prohibición de
funcionamiento, etc.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Se recomienda que para una infracción calificada como grave o leve lncurrida por primera
vez, la sanción corresponda a una amonestación {Art. 177C.S.) y para aquellas calificadas como
muy grave o grave o leve incurrida en más de una oportunidad, la sanción corresponderá a una ._..- '
multa al responsable o su representante legal.

El Código Sanitario propone un rango de valores en Unidades Tributarias Mensuales

(UTM), para la aplicación ·de las multas, dependiendo qe· ia calificación de la infracción. Podrán
variar desde un décimo a mil UTM, éonsiderando los riesgos para la salud de las personas. En caso
de reincidencia, se puede llegar a duplicar el monto del máximo valor de la multa. ·
. /

l. Enfermedades de Notificación Inmediata

La sospecha de casos de Botulismo, Brucelosis, Carbunco, Cólera, pengue, Difteria,
Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae, Enferm~dad Meningocócica, Fiebre AmárÍlla,
Fiebre del Nilo Occidental, Leptospirosis, Málaria, Peste, Poliomielitis, Rabia humana, Sarampión,
· SARS, Síndrome Pulmona'r por Hantavirus; Triquinosis,
' _.\. . ....\ , :'• .'-·. ·.,,·•
La ocurrencia de. toda agrupadón de casos relacionados en el tiempo y en el [Link], .J

.· donde se sospeche una causa infecciosc;1 transmisible, incluidos los Brotes de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos.
La ocurrencia de fallecimientos de causa no explicada, en personas previamente sanas,
cuando se sospeche la presencia de un agente infeccioso transmisib_le.

Cómo se notifica:
Frente a la sospecha de alguna enfermedad de declarac_ió~ obliga_toria. inmediata, se
deberá comunicar . en forma inmediata, por cualquier medio, a la autoridad sanitaria
· córres¡:i_b"ndiente (Seremi de Salud), desde el lugar en que fue diágnosficada. Posteriormente,
dentro del plazo de 24 horas sé procederá a llenar el fo'rmlilario respectivo. La autoridad sanitaria
deberá, a su· v:ez, co~unicarlo ~J- Ministerio de Salud, por la ~fa más expedita (correo electrónico,
fax, teléfono u otro).

Formularios para Notificación

Todas las enfermedades de declaración obligatoria deben notificarse en el· Formulario
ENO (Enfermedad dé Notificaéióri
. . Obligatoria).
. Disponibles en [Link]
-•.
Además, para las enfermedades de notfficación inmediata existen formularios ad-hoc, los
que se pueden solicitar a ·la autoridad sanitaria correspondiente.

2. Enfermedadés de Notificación Diaria:

Coqueluche, Enfermedad·· de •Chagas (Tripanosomiasis Americana), Fiebre Tifoidea y .)
Paratifoidea, Gonorrea, Hepatitis viralA, B, e, E, Hidatidosis, Lepra, Parotiditis, Psitacosis, Rubéola,
Rubéola Congenita, Sífilis_ .en todas SU$ formas y localizaciones, Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (VIH/Sl[)A),. Tétanos, -Tétanos neonatal,. Tuberculosis en· todas sus form~s y
localizaciones,Tifus . Exantemático Epidémico.

Cómo se notifica:
Las enfermedádes de declaración obligatoria diaria, deberán ser notificadas, una vez
confirmado el diagnóstico, porel respe"ctivo establecimiento asistencial, enviándose el form~lario
correspondienté, ef mismo día de la tonfirmación a la autoridad sanítaria comp~tente, desde \
donde se remitirá al Min_isterio d_e _Salud una vez por semana. ··

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Formularios para Notificación.

Una vez confirmado el d-iagnóstico, se debe llenar el Formulario ENO:

3. Enfermedades de Notificación exclusiva a través de establecimientos centinelas:

Las siguientes enfermedades corresponden a las · que deben ser notificadas
"-.,,·

obligatoriamen te sólo por los centros y establecimiento s definidos como centinelas por la
autoridad sanitaria:
Influenza, Infecciones Respiratorias Agudas, Diarreas, Enfermedades de Transmisión Sexual
(excepto Gonorrea, Sífilis y VIH/SIDA), Varicela.

Cómo se notifica:
Las enfermedades de declaración obligatoria a trávés de establecimiento s centinelas,
deberán ser notificadas en cuanto al número de casos semanales, según sexo y grupos de edad,
una vez confirmado el diagnóstico en el respectivo establecimiento centinela, enviándose el o (IÓs)
formulario(s) correspondiente (s) semanalmente, - indu'yendo los datos de laboratorio, a la
autoridád sanitaria competente; desde donde ·se remitirán al Ministerio -de Salud con igual
periodicidad.

Normativas y Circulares vigentes al 2011

1.- VIGILANCIA UNIVERSAL -

·;;._o,-"' ·.,,,,'
-JI ?}41\2t,~N:~ttlfí~~cipfü2&\~1jil~i '"·'"---"-
,U_
rltJt:\~: ~ifi::;i}é1r,i,\Nºr;tri~J•Sr:efx~~tfü1t¡ ;fzá:!P~~~Jgif~tt~J~~r
Botulismo (CIE 10: A0S.1). · Clostridium botu/inum Normativa de vigilancia y Universal
,, . '
/
éontrol:· CÍRD. 4F 30/50 inmediata
del 7 Junio 2000.
Brucelosis (CIE 10: A23). Bruce/la spp Normativa de vigilancia y Universal /
control: Circular 851/ 03 inmediata
del 14 Enero-2011
Carbunco (CIE 10: A22). Baci/lus anthracis Normativa de vigilancia y Universal /
control: Circular 851/ 36 inmediata
del 27 Octubre 2010
Cólera (CIE 10: A00). Vibrio cholerae Oi o 0139. Normativa de vigilancia y Universal
,,
/
control: Circular N2 inmediata
851/41 del 03 diciembre
2010.
Coqueluche (CIE 10: A37). Bordetella pertussis Normativa de'vigilancia y Universal /
control: _Circular B 51/04 diaria
---
: - del 09 Febrero 2007.
Circular -B51/27 del os
,,
de Julio del 2011.
Dengue (CIE 10: A90 - A91). Virus dengue Normativa de vigilancia y Universal /
control: Circular B51/26 inmediata
del 23 julio 2010
Difteria (CIE 10: A36). Corynebacterium Normativa de vigilancia y Universal /
diphteriae control: Circular B 51/01 inmediata
- del 22 Enero 2010.
Enfermedad De Chagas Trypanosoma cruzi Normativa de vigilancia y Universal
r - /
(Tripanosomiasis Americana) control: DS 158/04. diaria
CIE 10:B Circular bSl/17 del 11
(Enfermedad De Chagas); de Mayo di 2011.
P00.2 (Chagas Congénito);
Z 22.8 (Portador T. Cruzi).

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Enfermedad de Creutzfeldt prion (PrP). Normi3tiv·a de vigilancia y Universal

Jakob (CIE 10: A81.0). control: Circular 851 N°
15 del.18 Julio 2007.
Enfermedad Invasora por Haemophi/us influenzae. Normativa de vigilancia y Universal /
Haemophilus lnfluenzae 8
A41.3; GOO.O; J14.X).
Tipo 8 control: . Circular Nº inmediata
./
851/18 del 23 julio 2008.
Enfermedad Meningocócica Neisseria meningitidis Normativa de vigilancia y Universal /
1
(CIE 10: A39). control: Circular 851/09 inmediata
del 06/02/2009.
Fiebre Amarilla (CIE10: A95). Virus de la fiebre Amarilla N~r¡nat_iva de vigilancia y Universal /
-- control: OS N° 158/04. inmediata
Fiebre del Nilo Occidental. virus del Nilo Normativa de vigilancia y Universal /
(West Nile) (CIElO: A92.3). control: Circular 8 51 N° inmediata
,.,
17 del 28 Abril 2006.
Fiebre Tifoidea y Paratifoidéa Salinonélla Typhi o Normativa de vigilancia y Universal /
(CIE 10: A01.0 - AOl.4). Paratyphi A, 8 y e control: Circular 851/17 diaria
·,,
de 17 Juli.o 2008.
Gonorrea (CIE -10: AS4. · Neisseria :gonorrhoeae Normativa de vigilancia y Universal /
.. control: os Nº 158/04: diaria
Hepatitis A, Vira\ sin otra. Virus 9e la Hepa_titis, A y E .. Norma~iva de vigHancia y U_niversal /
especificación ·•
., control: Circular 851/31 diaria
(CIE 10: 815.0; 815.9,; 819:0 Y . .
'
.. del 31 Julio 2006 .
819.9) Hepatitis E (CJEJO:
817.2).
.. ·,

Hepatitis 8 (CIE 10: 816; ,\,'

Virus de !:a Hepatitis 8 Normativa de vigilancia y Universal /
818.0- 818.1). control: Circular 8511/16 diaria
del 30 Marzo 2009.
Hepatitis c (CIE 10:, 817.1; Vjrus de la Hepatitis C Normativa de vigilancia y Universal /
818.2 '" control: Circular 8511/16 diaria
del 30 Marzo 2009.
,)
Hidatidosis (Equinococosis) E.qt1inococcus granulosus Normativa de vigilancia y Universal /
(CIE 10: 867). . . ., ·[Link]:- OS N° 158/04. diaria
Infección por Hantavirus (CIE Hantavirus Normativa de vigilancia y Universal /
10: 833).
.,.. - control: -Circular 4F/45 inmediata
" -· del 31 Diciembre 2001
Infección por VIH y SIDA (CIE VIH Normativa de vigilancia y Universal/
10: 820-824; 221.X). control: Circular 851/35 diaria
del 14 Octubre 2010.
ORO. 822/N°4220 del 28
Octubre 2009 (instruye
·-·
- sobre. codificáción de.
casos).
Res. Exenta N° 371 de
febrero del 2001 del
... MINSAL (la infección por
VIH/SIDA debe
ser confirmada por el
. " ISP) .
Infección Respiratoria Aguda Virus Influenza Normativa de vigilancia y Universal /
Grave por Influenza (CIE control: Circular 8 51/20 inmediata
10:J09, J10-J11). ' del 14 mayo 2010
Lepra (Enfermedad de •'
Mycobacterium /eprae Normativa de vigilancia y Universal
Hansen) (CIElO: A30). control: OS N° 158/04 -
Serie de Informes
Jécnicos·del Comité de
Expertos en Lepra,
Informe 7º.
OMS, 1998. ~-
-- ,/
Leptospirosis (CIE 10: A27). Leptospira spp Normativa de vigilancia y inmediata
control: Circular 851 N2
.. 10 del 6 Febrero 2009 .
Malaria (CIE 10: 850-854). Plasmodium sp Normativa de vigilancia y Universal /
control: ORO. 851 N2 inmediata
··•,_ •.-:-',.
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~·

2233 de 9 Mayo 2007.

Meningitis Bacterianas (CIE Neisseria meningitidis y Normativa de vigilancia y Universal /
10: A39 - G00 - A32.1). Stfeptócoccus pneumoniae control: OS N° 158/04. inmediata
Stréptococcus agalactiae,
bacilos Gram negativos
como Escherichia coli,
Listeriá monocytogenes
y rviycobacterium
tuberculosis y en forma ..
éada vez menos frecuente
Haemophilus influenzae,
debido a la introducción
de vacuna.
Parotiditis {CIE 10: 826). Virus de la Parotiditis Normativa de vigilancia y Universal
/ .. control: Circular 851 N2
19 de 25 Julio 2008.
Peste {CIE 10:A20 . Yersinia pestis Normativa de vigilancia y Universal · /
control: OS N° 158/04. inmediata:
Poliomielitis {CIE 10: ASO). Polio virus Normativa de vigilancia y Universal /
control: <;ircular N° 1351:/ inmediata·-
18 del 4 Mayo 2010.
Psitacosis (CIE.10: A70). Chlamydophila psittaci · • Normativa de vígilancia y Universal /
control: OS N° 158/04. inmediata·.
Rabia Humana (CIE 10: A82). Virus de la Rabia Normativa de vigilancia y Universal/
control: OS N° 158/04 inmediata
ORO. 15 AE N2 1116, 28
Febrero 2003, Norma de
Ti'at'ainiehto Rabia
Humana.
. . . .. _os 89/02, [Link]
.. .. · · 2003,·sobre Reglamento
de Prevención de la
. ~abia. en t?I Hombre
y en los animales .
. Rubéola (CIE 10: B06r Virus Ru_béola. Norryiativ_a de vigilancia y Universal/
control: Circular B51/N2 · inmediata
27 del 23/07/2010:
.... _ Actualización
Enfermedades
eliminadas de América:
Vigilancia Integrada
Sarampión (B05)-
Rubéola (B-06).
Rubéola Congénita (CIE 10: Virus Rubéola Normativa de vigilancia y Universal/
P35). control: ORO 4F N!!4402, diaria
31 Agosto 1999.
Circular 851/N!! 27 del
23 Julio 2010.
Sarampión (CIE 10: B05). Virus Sarampión Normativa de vigilancia y Universal/
control: Circular B51/N!! inmediata
27 del 23/07/2010:
Actualización'
Enfermedades
·-- E!_liminad~s de América:
Vigilancia Integrada
Sarampión (B05)-
Rubéola (B-06).
Sífilis (CIE 10: A50-A54). Treponema pal/idum Normativa de vigilancia y Universal/
subespecie pallidum control: OS Nº 158/04. diaria
ORO. 851 /1040 del 11
Abril 2006 y ORO
851/1649 de 26 Mayo
2006 (Vigilancia
de Sífilis Congénita).

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udp Escuela de'. ..

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Normas de Manejo
Clínico y Terapéutico de
ITS. CONASIDA,
,, . MI_NSAL 2008.
Tétanos (CIEl0: A34 y A,-35.X) Clost,:idium tetani
..
. _Nofrnativ,á de vigilancia y Universal/. ·
Tétanos neonatal (CIE 10: control: Circular de diaria
A33) Vigilancia 851/25 de 7
..
Julio 2010.
Tifus Exantemático Epidémico Rickettsia prowazeki Normativa de vigilancia y Universal/
{CIE 10: A75) control: DS N° 158/04. diaria
Triquinosis (CIE_ 10: 87~) T(ich,'inella spiralis Normativa de vigilancia y Universal/
control: Circular 851/06, inmediata
30 Enero 2009. ./
Tuberculosis (CIE 10: A15- M. tuberculosis Normativa de vigilancia y universal
A19) control: Norma General
Técnica Nº 16 del 14 de ..J
Octubre
de 1996. Manual de
Organización y Normas
Técnicas de
Tuberculosis, 2005.
MINSAL.

• J
11. Brotes de causa Infecciosa

--
Brote (1) enfermedad o Normativa de vigilancia y Universal/
Síndrome; control: DS Nº 158/04. Inmediata .)
(2) agente, en caso que se ORD. 851/ 910 del 02
haya identificado; (3) Marzo 2007 (notificación ~

alimento en caso de brote de Brotes)

de enfermedades ,__/

transmitidas -,
por alimento (ETA); (4)
-~.
lugar y fecha de inicio del '-./

brote; (5) número de casos

y fallecidos; (6) modo de
~

transmisión; (7) factores . _/

;

asociados a la ocurrencia ---..,

O__/
del brote; y (8) medidas de
control adoptadas.
-
'-.,J

Enfermedades Transmitidas
por Alimentos.
Dos o más personas que
presentan un cuadro
Normativa de vigilancia y
control: Circular N° 48/
Universal/
inmediata
../
compatible con la 09 de Diciembre de 1993
descripción (División ,__/
\
clínica después de haber Ambiental).
estado expuestas a una
~

fuente común (ingestión •,__/ '

del mismo alimento o
', _/
agua de la misma fuente),
/"·,
donde la evidencia , __ _¿

epidemiológica o el análisis --,

·_,/
de laboratorio implica a
los alimentos y/o agua
como vehículos de la ~
'-...__,/
misma.
~.
Vibrio parahaemolyticus Vibrio parahaemolyticus Normativa de vigilancia y Universal •.. /
(CIE 10: A05.3). control: Circular N° ,·---.
, .. /
851/30 del 25 Julio 2006.
',.,/

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111. Vigilancia Centinela

21 rll~;iJ'{QtJf14i1UO:óY:tllii+l9 tiii~l:llAle,ijl~t~:0lrttiw:• ~t:!t~4ls@~c;,:t,ntal,Síj3'ff!silf'il ~TJp:C:~Mg11li:1'.~l~l{\'pW?

Influenza virus influenza: A, 8 y C. Normativa de vigilancia y Centinela
control: Circular B 51/20
del 14 Mayo 2010
Diarreas Agudas en causado por variados Normativa de vigilancia y Centinela ·
Menores de 5 Años (CIE agentes etiológicos control: Circular N!! B51/
10: A00-A09). . 29 del 6 Agosto 2010.
Varicela (CIE 10: 801~802). virus varicela-zoster Normativa de vigilancia y Centinela
/' control: Circular B51/16/
del 28 abril 2006

•.
'---··

/ .....

/.

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

l.~ GESTION DE CALIDAD

· 1. INTRODUCCIÓN. · '/

La acreditación es el procedimiento por el cual un. organismo autorizado reconoce

formalmente que una entidad o persona es competente para llevar a cabo unas tareas específicas.
Es un mecanismo transparente para que cualquier organización pueda demostrar su competencia •,j

. con respecto a normas y guías internacionalmente reconocidas y aceptadas. Es una manera segura
de identificar a aquellos que ofrecen sUs ·servidos con una fiabilidad máxima.

En el marco de la asistencia sanitaria existe una apuesta clara por alcanzar y demostrar la
calidad en los servicios prestados. En nuestro país desde el Ministerio de Salud y los órganos
competentes fomenta la evaluación periódica y externa de la calidad y la seguridad de los centros
mediante auditgrías por pélrte de. las instituciones públicas o privadas que garanticen la calidad de
____ /
.
.· las prestaciones.. · · · · · ·

El reconocimiento formal por u~a [Link] evaluadora, au~o-rizada para ello, de la aptitud
de un laboratorio clínicÓ p_a¡-a realizar un ensayo o. conjunto de ensayos ·determinados se
dl:nomina Acreditación de un laboratorio. A diferencia de fo certificación, que no presupone la
. calidad.d~I producto/[Link]ón ·cpnfirma la competencia técnica. y esto lleva implícito. haber
superado un listón r,,;ínimo de calidad. · · · · ·
,_)

Las acreditaciones disponen de reconocimiento internacional, al ser firmante de todos los

¡¡cuerdos multilater~íes de recÓ[Link] (MLA) en el seno de EA .(European Cooperation for ,./
Áccreditation), ILAC (Í[Link] Laborqtories Accreditation Cooperation) e IAF (lnternational .-.
Accreditation Fo~um). · · · . ./ .

' .. . .' ..
. ,/

Actualmente, los faborai:orios de MicrÓbiología que deseen. acreditarse deben cumplir los
'· /
requisitos establecidos en la norma UNE-EN-ISO 15189:2007 / Nch-1S0 15189-2012(Ex Nch 2547
of 2003}. "Laboratorios clínicos. ,Requisitos particulares para la calidad y la competencia". Esta
y
norma anula sustituye a la norma [Link].E:EN ISO 15189:2003; si bien ·no se han producidp cambios ,j

~ignificativos entre las dos versio~es, la no~ma _de 2007 i~cluye fundame11talmente [Link]
en la redacción de algunos apartados_ y correcciones gramaticales, qu~ no afectan a los. requisitos
técnicos.

La norma ISO 15189 está basada én las normas ISO/IEC .17025:2005 .. "Requisitos generales
para la competencia de laboratorios de ensayo y calibración" e ÍSO 9001:2000. "Sistemas. de
Gestión de la calidad: Requisitos". ·

La implantación de esta norma en los laboratorios de Microbiología Clínica garantiza que

a
los ensayos acreditados se lleven cabo coñ un alto grado de calidad que se acompañen de una y
mejora en el servicio ofrecido al_paciente así como de una mejora en la sistemática de trabajo, que
facilite la labor al personal del laboratorio: La norma incluye los req~isitos de gestión éxigidos por
la norma ISO 9001:2000, y además incluye la evaluación de la competencia técnica del laboratorio,
haciendo hincapié en: · · ·

• la cualificación, formación, experiencia y competencia del [Link]! y definición de

· responsabilidades,
• instalaciones y condiciones ambientales,

,-~ .....: . : '~

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\.. '.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. !=dición Nº7 - 2014

• métodos de ensayo apoyados científicamente o desarrollados por el laboratorio siempre

í ·. que sean validados,
• control de datos, equipos y normalización de informes de resultados,
• participación en programas de intercomparaciones (control de calidad externo).

Como cualquier documento de este tipo, tras su lectura resulta difícil incorporar a nuestra
práctica diaria conceptos como trazabilídad, incertidumbre, no conformidad, validación,
verificación, etc. Se hace necesario, por tanto, para aquellos laboratorios que quieran emprender
un proceso de acreditación, un documento o guía que adapte los requisitos de la norma ISO
15189- Nch-1S0 15189-2012 (Ex Nch 2547 of 2003) a la realidad de los laboratorios de
Microbiología y que se centre en los requerimientos más importantes y la forma de aplicarlos en el
día a día, siendo éste el objeto del presente documento para los estudiantes.

i DEFINICIÓN DE ALCANCES

Se denomina alcance de acreditadón al conj~nto de ensayos para los que el lab~ratorio ha

demostrado su competencia técnica. Debe describirse de forma que. sea posible establecer .de
manera precisa y sin ambigüedades los tipos de ensayos cubiertos por la acreditación del
laboratorio.

2.1. DEFINICÍÓN DE ALCANCES EN BACTERIOlOGÍÁ

2.1.1. Utilizadón de prÚ'ebas adecuadas ·para· el diagnóstico microbiólógico. La exactitud y el ·vaior .

clínico de las pruebas que el laboratorio realiza sobre la muestra clínica y sobre el microorganismo
aislado dependen de la calidad de la muestra, del tipo de pruebas realizadas sobre la misma y de
las técnicas utilizadas para la realización ·de las pruebas. Para ello es necesario establecer unas
· nor'nias que establezc'an lo que es uha ·prUeEi,{inadectiáda ·y definir fas pruebás adecuadas para
tipos específicos de muestras. Asimismo,·se deEien·espedfiéar los criterios para realizar úna prueba
adecuada y prbp~rcionar información pára evitar l~s deficiencias enla solicitud de pruebas: .

Tampoco se deben realizar pruebas microbiológicas en muestras que son inherentemente

de baja calidad y su examen· microbiólógico produce una ·información inútil;' tal es el caso de los
cultivos de úlceras de decúbito, lesiones periodontales; aoscesos perirrectales, puntas de sondas
de Foley, abscesos pilonidales, loquios, vóm'itos, placenta (elimiñada por vía vaginal) y el cultivo de
exudados bucales y de contenido intestinal para investigación de bacterias: En algunas ocasiones
se puede almacenar sin procesar una muestra inadecuada hasta que se notifique este hecho al
clínico responsable del paciente y se tome un acue·rdo_;

2.1.2. Contenido mínimo de los estudios bacteriológicos. El alcance de un estudio bacteriológico

se refiere al conjunto de requisitos, en tuah_to a tipo de:·muestras, estudiós a realizar y métodos a
emplear, que debe tener dicho estudio para que su utilización sea adecuada. Algunos son fáciles
de delimitar y se consideran obligados; miehtras 'que otros· pueden considerarse optativos y
podrían ser motivo de opinión entre los profesionales. En este documento siempre que se refiere
a un estudio como optativo se debe tener en cuent_a que el laboratorio debe tener capacidad para
y
poder realizarlo siempre que sea necesario [Link] disponga de datos complementarios o de la
información adecuada referente a las característicaSdel pacien~e en la solicitud de la prueba.

11. ASEGURÁMIENTO DE LA CALIDAD: CONTROL DE CALIDAD INTERNO

El laboratorio debe disponer de un programa de ~ontrol de calidad interno para verificar

que se consigue la calidad prevista_ en lc;s _resultados. Este programa debe reflejarse en un
documento donde queden recogidas las actividades que se van a realizar, la frecuencia de las
mismas y las responsabilidades del personal en este tema.

Cuando en cualquier· procedimiento ·de ~ontrÓI de calidad interno se_ detecte algún
resultado anómalo, habrá que investigar cuál ha sido la causa, examinando retrospectivamente el

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiologia Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

ensayo, y una vez determinada ésta, hay que llevar a cabo-las acciones correctoras pertinentes
para eliminar la fuente de error>así como las acciones preventivas para qué no vuelva a ocurrir.

Todos los procedimientos y técnicas de control de calidad que se lleven a cabo deben
quedar registrados de manera detallada, con los correspondientes -resultados e indicando la
persona que las ha llevado a cabo; en caso de detectarse alguna incidencia, también quedará
registrada, así como las j:rosibl~s acciones correctivas realizadas.

,./
3. BACTERIOLOGÍA -
El laboratorio de Microbiología _debe asegurarse del adecuado funcionamiento de los medios de
cultivo y reactivos antes de usarlos, tanto si son comerciales como preparados en el laboratorio.

3.1. Medios de cultivo: Los medios _de cultivo deben estar sometidos a un proceso de control de
calidad interno que asegure que son estériles, que permiten el crecimiento de microorganismos
específicos y/o inhiben el crecimiento de otros y que proporcionan una adecuada respuesta
bioquímica,

3.1.1 Medios de cultivo come~ciales: Es recomendable que sean proporcionados por fabricantes
certificados. En cada envío, el fabricante debe aportar información sobre: el nombre del medio,
número de lote, cantidad enviada y fecha de caducidad. Además, para cada lote de medio debe
facilitar un certificado del contror 'de· cálida~_ en _el_ que se especifican _las condiciones de
conservación, control de esterilidad, criterios de aceptabilidad, control del funcionamiento
indicando las [Link], fecha de,emisión y firma del responsable del laboratorio fabricante.

Antes de introducir un nuevo .medio en el laboratorio, debe ser- validado con cepas de
referencia; este_ procedimiento- debe -repetirse siempre que el fabricante indique que las
caracter:ísticas del medio han cambiado o que se detecte alguna deficiencia en el uso rutinario. - _I

Tras la recepción de los medios en ellaboratorio y.antes_de usarlos, hay que comprobar las
características físicas (color, precipitados, placas rotas, excesivo número de burbujas, crecimiento
de colonias, etc.) y se debe documentar. cualquier anomalía detectada. El control de calidad se
completa con el estudio de la _esterilidad y la comprobación del crecimiento de microorganismos
específicos y/o inhibición. de otros, o bien producción de reacciones. bioquímicas o morfologías
típicas de los microorganismos ensayados.

Según los requerimientos de control de calidad los medios comerciales se clasifican en: .

• Medios exentos: no requieren que el laboratorio controle su esterilidad o su

adecuado funcionamiento, siempre qué el fabrkante aporte las especificaciones
de éalidád tcirresporidientes.
• Medios no exe·11to:5=_el usuario debe comprobar su esterilidad y funcionarriiento, ya
• qu~ puede variar en función del lote:

El documento del. CLSI M22-A3 "Quality Control __ for Commercially Prepared

Microbiological Culture Media; Approved _Standard-Third Edition" proporciona una relación
detallada de medios exentos y no exentos (ver Tabla 1B del documento citado). Algunos de los ,_/

-medios recogidos como exentos son:

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Tabla 1B

-Agar sangre (no selectivo) - - Agar Salmonella- Shigella {SS)

- Agar chocolate - Caldo Selenita o caldo GN

- Caldo tioglicolato , _-,. s:[Link] -,

- Caldo BHI áTSB -Agar Levine o·Agar EMB

', -·-
[- Medios de hemocultivo - Agar Mac Conkey
-Agar sangre colistina nalidíxico para Legionella CYE/BCV
- Agar manitol-sal . - Agar Brucella

- Agar alcohol fenil etílico -Agar yema de huevo

-Agar selectivo para enterococo -Agar sangre lacada con

kanamicina

-AgarTCBS -Agar Sabouraud dextrosa

- Agar Hektoen -Agar;cornmeal

-AgarXLD - Lowenstein-Jensen
-Agar CIN -Agar Middlebrook
(- -. . ..

Entre los medios no exentos se encuentran el agar Müeller-Hinton, los medios .selectivos
í para cultivo de Neisseria spp. y Campylobacter spp., entre otros. El laboratorio debe repetir e~
control de esterilidad y· funcionamiento .en estos medios y en cualquiera de los relacionados
anteriormente que demuestren alguna deficiencia en la recepción [Link] su uso, hasta que el
problema quede resuelto. El laboratorio ·puede decidir .. incluir también en el control del
funcionamiento a los medios de cultivo exentos, y según la carga de trabajo, puede realizarlo
_. únicamente en algunos lotes-elegidos aleatoriamente •.

í"
Si los medios [Link] de empresas no certificadas por la norma ISO o no
cumplen con las especificaciones de calidad recomendadas, el usuario debe. realizar el control de
todos los lotes que se reciben como si se tratase [Link] preparados en el laboratorio.

(
Cualquier deficiencia en el aspecto físico, esterilidad, no crecimiento de la cepa deseada, o
no inhibición de la cepa no deseada, será documentada y notificada a los fabricantes para que
emprendan las medidas correctoras.

í"
3.1.2. Medios de cultivo preparados en el laboratOrio. Algunos medios de _cultivo se preparan en
el propio laboratorio, bien porque es necesario que sean recientes p~ra determinados cultivos o
porque se debe disponer de ellos inmediatament e y no hay t_ien:ipo de solicitarlos a un fabricante.
En este caso, hay que controlar el medio deshidratado, los aditivos que se van a utilizar, el
procedimiento de la elaboración, el envasado, etiqUetado y almacenamiento y por último,
comprobar las características físicas, esterilidad y funcionamiento del medio preparado con cepas
de referencia. Todas las fases del proceso han de estar· documentadas en un manual de
· procedimiento y debe mantenerse un registro detallado de las mismas.

Los medios deshidratados y aditivos que se utilizan para preparar los medios deben estar
etiquetados con las fechas de caducidad, de recepción y la fecha en la que se abrieron por primera
vez y se deben almacenar en condiciones adecuadas.
í.

í" El proceso de elaboración debe quedar registrado, anotando la identidad de los medios,
\
número de lote o fecha de preparación, condiciones de almacenamiento, fecha de caducidad y la
identidad de la persona que los ha preparado. Es recomendable que cada placa o tubo individual
vaya identificado con el nombre del medio y número de lote o fecha de preparación. Si se van a
preparar diferentes medios en el propio laboratorio es conveniente disponer de un sistema

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Tecnología Médica
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automático de etiquetado. Los tubos Ó placás preparados se deben almacenar en las condiciones
adecuadas establecidas. . .

Para realizar el control de calidad del medio una vez preparado, se seguirá el mismo
procedimiento que para los medios comerciales no [Link].
\
./
3.2. Reactivos. Se consideran como tales, entre otros, los colorantes para tinciones, discos con
~\
reactivos o con antimicrobianos; y los kits o sistemas comerciales que incorporan una variedad de . /

medios, sustancias bioquímicas y reactivos o cualquier combinación de los mismos.

Para los reactivos preparados. en el laboratorio, debe -existir una ficha técnica. de
elaboración que incluya-el control de esterilidad y de funcionamiento adecuado y un registro en el
que se [Link] fecha de preparación; la validación realizada y, las personas responsables. En el
caso de preparados comerciales ,deben solicitarse al. fabricante evidencias. de que cumplen \

criterios de calidad;

. Todos los reactivos deben estar etiquetados con su contenido, concentración, condiciones
de conservación, fecha de· preparación o de reconstitución, y fecha de caducidad o ·periodo
· recome_ndado de almacenamiento, y se deben conservar siguiendo- las r_ecomendaciones de _los
~

fabricantes. .)

Debe existir un documento o ficha para cada_· reactivo o· kit donde se [Link] _sus
componentes y proporción, _la indicación (ensayo microbiológico: para el que se utiliza), .los
controles que deben, u\ilizarse y los criterios de aceptabilidad,-el plan y frecuencia de control, las
condiciones de. conservación; ·!imitaciones de su uso ó de -interpretactón, descripción del tipo de
lectura de los resµltados y método de lectura .. En el caso. de los kits comerciales, solamente se
, podrá[Link] Jos componentes de uno con otros si pertenecen al .mismo número de lote, s·atvo
)
. especificaciopes concretas del fabricante .. ·

. . La ·frecuencia de- contro.l con .cepas de referencia depende -del tipo de reactivo, de su
. estabilidad y de las características intrínsecas de la reacción. En la tabla l se resumen las
frecuencias de control requeridas para algunos de los reactivos más utilizados. ·

Tabla i. Frecuencia de .control de los reactivos utilizados con mayor. frecuencia en Microbiología

Gram Nuevo lote+ semanal

Ácidoaalcohol resistenci¡3 • · Nuevo lote+ cada día de uso \

' /
. Tinciones fluorescentes Nuevo lote+ cada día de uso '...__,,,/

Azul de lactofenol Nuevo lote o cuando se prepare

Tinciones de parasitología · Nuevo 'lote+ una vez cada mes de uso · ·

.\
./

Reactivos, discos y tiras \

•. /

Cata lasa _Nuevo lote o vial+ cad¡i día de uso

Oxidasa Nuevo l~te o vial+ [Link] día de .USO

Coagulasa Nuevo lote o vial+ i:ada día de uso

· Bacitracina Nuevo lote+ una vez cada semanade uso

· Optoquina Nuevo lote+ una vez cada semana de uso

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ONPG Nuevo lote+ una vez cada semana de uso

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Factores X, V y XV Núevo lote+ una vez cada semana de uso
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Antisueros Nuevo vial+ una vez cada mes de uso

Detección de antígenos bacte•rianos Nuevo lote o vial+ cada día de uso

. Kits comerciales de identificación . Validacipn inicial

.,
Sondas de ADN Nuevo lote ó vial+ cada día de uso
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3.3. Cepas de· referencia.-· Las cepas · de · referencia 'o cepas patrón se definen como
'""-. _ _,
microorganismos procedentes de un cultivo puro, definidos por lo menos al nivel de género y
especie, catalogados y descritos según sus características y preferiblemente de origen conocido. El
laboratorio de Microbiología debe mantener una colección de microorganismos de referencia· para
utilizarlos en la verificación y validación de los medios de cultivo, reactivos, colorantes para tinción
y otras sustancias bioquímicas y para el control de la exactitud de las pruebas de sensibilidad a
antimicrobianos y de los distintos ensayos microbiológicos. El laboratorio•debe manejar las cepas
de referencia siguiendo procedimientos que aseguren una conservación adecuada, el control de su
pureza y que no hayan perdido sus· características, Debe existir un procedimiento de trabajo
escrito para sistematizar el procesamiento de las cepas de referencia.

3.3.1. Mantenimiento y utilización de las cepas de referencia ·

Las cepas de referencia deben reconstituirse siguiendo las instrucciones del suministrador.
· ·Las cepas de reserva se· ·obtienen por subtultivo en los medio·s adecuados 'de las cepás de
· referencia. Las cepas de reserva ·se pueden conservar mediante liofilización, en nitrógeno líquido o
congeladas a temperaturas 111 -=50ºC en medios con· agentes estabilizantes para la congelación, por
ejemplo, caldo de soja tripticasa con· glicerol· al ·:10-15% v/v o tubos comerciales con 20-30
esferas/tubo (permiten tomar una esfera sin necesidad de descongelar todo el tubo). Según el
documento M22-A3 del CLSI en estas condiciones pueden mantenerse indefinidamente y a
temperaturas entre ~SQQC y -2QQC se pueden conservar hasta un año; Todos· los viales deben
·identificarse con el nombre de la cepa, procedencia y •fecha de congelación. Una vez
descongeladas las éepas de reserva no se deben-volver a congelar ni a reutilizar.

: Las cepas de trabajo· se obtienen -·por ·subcultivo de las -cepas de· reserva, una vez
descongeladas, en medios sólidos seleccionados según el microorganismo. Se conservan a 2-8QC o
a temperatura ambiente durante un máximo dif un mes, siempre que se asegure la viabilidad de la
cepa. De las cepas de trabajo se puede~ réalizar como máximo tres subcultivos, siempre que la
cepa conserve sus características. Posteriormente, deben reemplazarse a partir de la cepa de
reserva congelada. Las cepas de trabajo no se deben subcultivar para sustituir a las cepas de
reserva.

Cada vez que se vaya· á hacer uso de una cepa de referencia, cepa de reserva o cepa de
trabajo, hay que comprobar, una vez subcultivadas, :Su pureza, morfología típica, y si es necesario,
las pruebas bioquím"icas"c:a'racterísticas. ·

Todo el procesamiento [Link] quedar registrado, detallando las operaciones realizadas,

resultados de los controles, así -como las personas que lo han realizado;

3.4. Antibiograma. El aseguramiento de la calidad del antibiograma es una de las táreas de mayor
importancia en el laboratorio de Microbiología Clínica; ya que existen multitud de factores que
pueden afectar a los resultados de un antibiógrama.
Por ello, es obligatorio realizar estas pruebas siguiendo métodos normalizados y controlar los
siguientes aspectos: · · ·
- Control de calidad interno: precisión del procedimiento.
- Calidad de los medios de cultivo,
"-.._ __ ,./ - Calidad de los _reactivos (discos; tiras y antibióticos).
- Control del inóculo.

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- Lectura int~rpretada del ántibi?grama

a) Control de calidad interno

El control de calidad rutinario del antibiograma sea por difusión con discos o por cálculo de la
concentración mínima inhibitoria {CMI) está basado en. -la realizació.n de estas pruebas en unas ._j

condiciones estándar. y c;on la .inclusión de cepas de referencia que, lógicamente, sean

genébcamente estables. Los. resultados que se debe·n esperar en estas pruebas realizadas con
cepas de referencia son conocidos, siendo los mas utilizados los publicados por el Clinical and
Laboratory Standards lnstitute {C_~S0.

Las cepas que se lltilizan con . mayor · [Link], .recomendadas . por organismos
internacionales como el CLSI, son cepas sensibles. Sin embargo, con frecuencia hay que utilizar
[Link] resistentes que pueden ser genéticamente menos· estables;. En estos casos es necesario
. controlar sus mecanismos [Link] con periodicidad.

La frecuencia recomendada para realizar las pruebas de control de calidad es muy alta. De
hecho, cuando se pone en marcha la técnica o si se produce cualquier cambio del procedimiento,
la frecuencia debe ser diaria. Una'. vez que la técnica es absolutamente exacta y reprnducible, se
. puede. pasar a frecuencia semanal. El CLSI sugiere pasar a frecuencia semanal solo si no se
sobrepasa la cifra de. 3 diámetros de inhibición o de tres valore.s de CMI incorrectos de cada 30 J

ensayados. Hay que dejar cqnstancia de estos controles con sus resultados en un formulario _)
preparado con esa finalidad.
_)

Cualquier diámetro de inhibición o CMI diferente al valor esperado debe hacer sospechar ../

d_e .una contaminación [Link] una mutación. En este último caso se debe reemplazar la cepa de j
trabajo por un nuevo subcultivo de la cepa de reserva o de referencia.

b) Calidad de los medios de cultivo. ,J

j
.. [Link] utilizados para realizar antibiograma, agar Mueller-Hinton, Haemophillus Test Medium,
•. . /
!:!te., son medios no e~entos según el documento M22-A3 del CLSI, por lo tanto, es necesario
controlar cada nuevo lote recibido en .el laboratorio [Link] cepas de referencia (características
físicas, esterilidad, f~ncionamiento). Estos ensayos deben inclui_r los antibióticos que se utilizan
con cada medio. Si los ya lores obtenidos _no son. los esperados hay que revisar los siguientes
aspectos:
./

• Verificar que el resto de los reactivos utilizados {discos y antibióticos) ya han sido . ./

sometidos al correspondiente control de calidad.·

• Revisar las característica·s físicas del mec:íio/ por ejemplo, las placas con poco agar, por
debajo de 15 mi por placa, es fácil que provoquen que los halos sean mayores de ios
debidos, lo contrario_puede sucede_r con placas de mayor espesor.

c) Control de los discos, tiras y antibióticos

_ Es necesario controlar cadá nuevo lote que se reciba en. el laboratorio. Además, se debe estar
alerta a la disminución de los valores de un único antibiótico incluid.o en el antibiograma, ya que
indicaría un probable deterioro de un disco o antibiótico concreto: Otros aspectos que se deben
controlar son los siguientes:

• Temperatura de almacenc!mÍento:- debe ser preferentemente a -20ºC, salvo el

cartucho en uso que se almacenará a temperatura de refrigeración o si así lo aconseja
el fabricante.
• Deben estar protegidos de la luz. \.,_/

• Es recomendable permitir que los reacti"'.os alcancen la temperatura ambiente antes

de utili~arse_ para evitar condensaciones.
• La fecha de· caducidad.

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Un caso aparte es el de los discos _con inhibidpres de beta-lacta masa que requieren un
/ \
control específico para detectar el deteriqro de( inhibidor. Este deterioro se puede poner de
mánifiesto utilizando una cepa patrón de E. coli productora de beta-lacta masa. ·

d) Control del inóculo

La densidad del inóculo también áfecta al rendimiento del antibiograma. De hecho, los
inóculos con mayor carga bai:tEÚiana de la normalizada provocán diámetros de inhibición menores
o CMls más elévadás de las debidas, ocurriendo lo cOntrario cúando ~I inoculo es demas·iado bajo.

En los documentos del CLSI y de otros organismos habitualmente aparece como Ínóculo
normalizado el equivalente al 0,5 de la escala de Me Farland. Para preparar este inóculo se deben
utilizar en la medida de lo posible métodos pE!rféctamente reproducibÍes; el más utilizado es la
comparación visual con la eséala de turbidez de Me Fariand. ·sin embargo; existen métÓdos mucho
más exactos como los basados· en ia determinación ·de la absorbaricia de la suspensión bacteriana
mediante un espectrofotómetro que, coñ urí mínimo de entrenamiento, se realiza en poco tiempo
y permite obtener resultados mucho más exactos.

Es recomendable realizar periódicamente,· eón la frecuencia qué el laboratorio establezca,

controles de los inóculos preparados para llevará cabo las distintas técnicas de antibiogrania; para
elló, se puede realizar un· cultivo cuantitati\io a partir de la suspensión bacteriana empleada, y
comprobar· que el recueriÚ:> obtenido·· éstá 'dentrfr· de· lo 'espeí'ado ·según el microorganismo
ensayado i¡ técnica empleada (riorrríalmé'nte éntre'105-108 UFC/ml}.

e) Lectura interpretada del antibiograma

La lectura interpretada déi'antibiogramá és una'hert~imienta extraordinaria para el control

de calidad del antibiograma.

El establecimiento de reglas llexpertas" para la lectura· l:lel antibiograma no s0Ío'perm1te

predecir el fracaso terapéutico en base a la caracterización de los mecanismos de resistencia s1no
que támbién nos permite detectar la presencia' de-iresultado's atípicós. Estas reglas expertas deben
estar recogidas en el procedimiento de trabajo utilizado para· realizar los antibiograrrías de modo
que se pueda verificar ante cualquier regla "'expeita" aplicada en un informe si procede realmente
utilizarla. Asimismo; estas reglás deben someterse·;:i"révisiones periódiéas con objeto de que estén
·permanentemente actualizadas. Estas actividades de revisión deben quedar registradas.

Para ello, la valida_ción facultativa de los resultados del antibiograma está basada, en gran
parte, en la ausencia de resultados atípicos,· pol'e)emplO; no puéde ser posible informar una cepa
de S. pyogenes como resistente a la penicilina/ya que hasta el momento actual esta resistencia no
ha sido des~rita. La sola presencia de este fenotipo obligaría a repetir el ensayo y verificar los
controles de calidad realizados a los discos de penicilina ..

3.5. Sistemas automatizados: heinocultivos. Erprograma· de control de calidad de estos equipos

debe contemplar dos aspectos:

- Validación inicial. A la puesta en marcha del equipo se debe llevar a cabo un pequeño
esquema de validación que consistirá en'uná verificadón, mediante el ihóculo de cepas
.pátrón','del sistema dé detección· de· crecimiento microbiano que incluyen estos equipos.
Se debe preparar un protocoio qúe 'describa estás actividades y los resultados de las
mismas. Se dejará constancia de las cepas y de la densidad del inóculo utilizado. En
definitiva, se trata de poner a prueba los sensores que incluyen estos equipos por lo que
sería conveniente utilizar no solo los microorganismos aislados habitualmente sino los de
lento crecimiento y los microorg·anísmos fastidiosos: '

- Control de los medios de cultivo. Según el documento del CLSI M22-A3 estos medios de
cultivo comerciales están exentos control de calidad periódico, siempre que el fabricante
aporte evidenéias del control realizado. Sin embargo, sí se debe confirmar su capacidad
para permitir el crecimiento de microorganismos fastidiosos. Como en el caso anterior, se
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debe preparar úñ pequeño 'protocoló que describa - estás' controles incluyendo un

formulario que·se completará· para dejar constancia·de'.·estas actividades.
. . .

·3.5. SEROLOGÍA

_ El laboratori6 de diagnó;tico serológico debe ten~r éstabÍecido un sistema que permita el

aseguramiento de la calicl,ad. Así, se deben establécer unos indicadores de calidad que permitan la
identificación de los errores. Éstos indicadores deben Í[Link] aspéctos prearialíticos, anaÚticos y
postanalíticos. Al igual que sucede en otro tipo de laboratorios, la mayoría de errores ocurren en
,- l~s fases pre-ána.lítica y pos_t-analític~. -· . . . .

-.
En la fase preanalítit:a ·hay que considerar como factores irnportantes i'a idoneidad de las
. peticiones analíticas y la calÍdalde la muestra (ausencia dé hemólisis, contaminación o lipemiá). El
transporte no esespecialment~ crítico para la reali~adón de estudios serológicos, au'nque se debe
. réaiizar en frío y lo más· rápid_ámente posible. Una fuente importante de error consiste en· la
identificación de la muestra, siendo recomendable· utilizar· sistemas automáticos para · el
. [Link], de la~ muestras._En,cualquier c~so, todas las incidencias en relación con las
.
muestras
.-
" ,
deben estar adecuadamente
. '.
registradas.
~
- ·_
.•

En la fase postanalítica hay que controlar tres aspectos: la emisión de resultados, que
pueden causar errores en la [Link]ón; el tiempo de respuesta, y, muy importante, la
interpretación' de Í6's resultad~~, por lo qUe debe ser siempre realizada por personal facJltatÍvo
.especia liza do.

En lo que se refiere específicamente a la fase analítica se deben tener en cuenta algÚnos

factores. Se deben emplear [Link] ensayos validados. Los ensay9s_co.merciales con marcado CE
~ ..../
hai:i sÍd<> validados por _el fabricante, pero antés de incorporarse al laborator,io deben ser
[Link] las caract~rísticas dC;? su tunciona~iento. Por. otra parte, . los ensayos propios del
· laboratorio, así como aquellos con étiquetado CE que se pretenden aplicar para un fin di5-tln_to al
. /
establecido por el fabricante, por ejemplo para aplicar a muestra éle LCR un ensayo diseñado para
muestra de suero, o para ,caracteriiar la .avidez de lgG en _un ensayo diseñado para medir lgG
. e.;pecífica, deben ser - ol:>jeto di,i validación . por. el lab~ratorio. Pa_r'a la valiqacióri y para la
á
verificación se deben emplear _muestras ele resultado conocido, '.ser posible con resultado
contrastadq en laborat_orios de .~eferencia. Tanto la
valid~ción como la verificación ensayos se de - /

deben llevara caboan~[Link] [Link]'os én

uso· para emitir resúÍtados sobre muest-ras clínicas.

Para la obtención de resultados fiables, como una norma general, se debe contemplar la
obligatoriedad de seguir rigurosé:lmente las instrucci_ones establecidas en el procedimiento. Para el
- control de calidad se deben incluir (ps controle; q~e 'permitan· ásegurar que el ensayo ha
, funcionado de form; iid~c~ada, y que los resultados [Link] son cÓrrectos. Así se deben incÍuir
sueros de control pci'sitivo (1 o varios) y suero de control negativo. Igualmente, se deben incluir en
lo posible controles de todos los- componentes de lareacción que sean precisos.
'· ./

Entre los ensayos comerciales cabe distinguir aquellos que no permiten manipulación por
el operador, realizados en sistemas cerrados, y aquellos que, aunque pueden ser realizados de
forma manual o de forma automática en procesadores, tienen un alto componente de
------- .
manipulación por el operador. El primer tipo de ensayos, independientemente de que se realicen
determinaciones en dispositivos individuales, o de que se realicen agrupadamente, suele precisar
la calibración del ensayo, .que se debe realizar en. diferentes situaciones: al incorporar un nuevo
. lote, cada cierto período efe tiempo, o ;,11 inicio de. cada sesión de .trabajo. En cualquier caso se
deben seguir riguroscimente los criterios de ensayo .de los calibradores, y de_ inclusión de sueros de
cÓntrol, establecidos por el fabricante, Ade~ás debe_ seguirse el protocolo de control del
funcionamiento del equipo, según la programación de mantenimiento indicada por el fabricante.

Los ensayos comerciales en forma de kit que pueden ser realizadqs de forma manual o
automática, incluyen controles que permiten asegurar que cada ensayo ha funcionado de acuerdo
con lo esperado. La mayoría de ensayos comerciales de estas características se llevan a cabo
mediante la técnica de ELISA y la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), aunque con
menor frecuencia utilizan otros formatos de reacción (aglutinación, y otros). En general contienen

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sueros de control, incluyendo suero negativo y uno o varios controles positivos, alguno de los
cuales se emplea como calibrador, bien para establecer el valor de corte, o bien para aplicarlos en
determinaciones cucJntitatiyas .. Los valores _obtenidos por los _sueros .de• control siempre deben
estar en el rango esperado, establecido por el fabricante, y recogido generalmente en una hoja de
especificaciones técnicas, o en el propio vial del suero de control. En los ensayos en fase sólida
(ELISA, IFI) se deben incluir pocillos de blanco, para excluir que no hay unión inespecífica del
anticuerpo secundario a la fase sólida, y controlar la obtención de resultados positivos falsos
generalizados, siendo esta situación de especial importancia para aquellos marcadores serológicos
de alta prevalenci~, en los que la obtenci6n de resultados· riegati~os es póco frecuente. . .

Por otra parte, los ensayos comerciales modificados. para una aplicación diferente al
diseño especificado por el fabricante, requieren la inclusión. de controles· específicos de la· nueva
aplicación del ensayo: por ejemplo, para ensayos de. avidez de lgG realizados en ensayos de
determinación de lgG específicá se· deben inclujr [Link] control de baja y de alta avidez.
Adicionalmente, se debe ·considerar la o·portunidad de controlar los en·sayos en otras situaciones.
Es especialménte importante realizar la verificación cuando s~ producen desviaciones siste~·áticas
en los resultados obtenidos, bien sea en los [Link] de los c:ontroles o 'bien en la proporción de
· resultados esperados en las muestras estudiadas. . .
En cualquier caso el aseguramiento de la calidad en lós 'ensayos serológicós debe estar basádo en
/ ·,
el control de todas las actividades que conducen ··a emitir resultados por parte de persónal
responsable adecuadamentf; cualificado.

4. ASEGURAMIENTO DE LA ~ALIDAD. CONTROL DE CAÚDAD.~XTERNO: INTÉRCOMPARACIONES

· La participación en programas de evaluación externa de la calidad .es un elemento

fundamental en todo sistema de calidad.
. . ~' .. •' ~

. El Director del laboratorio debe gestionar la participación· del láboratorio en ejercicios de

intertomparació n organizados n~cional. o. in.té[Link]álmertte y reconocidos oficial menté por
. servicios de salud, sociedades científicás, etc.;
ébn ei fin de cbhtrastar sus resultados con otros
laboratorios ·de su campo de aéti~idad. ·· · · · ·

Las muestras del programa de control decalidad externo se deben analizar dentro de la
rUtina del laboratorio, como si fueran muestras clínicas, utilizando las mismas técnicas y realizadas
por el pers·onal habitual que intervendría eri i:Ú p'rocesamientci de ese tipó de muestras. Eri la
. medida de lo posible, el tratamiento de las. m;úestras (distribución, preparación, a·nálisis y registro
de resultados) se realizará del mismo modo que para el resto de las determinaciones efectuadas
en el laboratorio.

Tras la recepción· de íos resultadds .émitidos po'r el organismo organizador, deben revisarse
los resultados emitidos por e·1 laboratorio, dejando ·cónstanéia de las conclusiones obtenidas tras el
estudio de los resultados: Si el resultado óbtenido no es el ·ádecuado, hay qué analizar las causas y
poner en marcha las acciones correctivas adecuad~s,. deja'ndo é:oristancia de todas las actuaciones.

En este caso y siempre que el resultado no sea satisfactorio se realizarán las siguientes
actividádes: · · · · · ·· · ·· ·
• Revisión ·de los datos primarios. ·
• _Controles realiiados (medio~ de cultivo, temp~r~tura de estufas, etc'.)
• Si no se encuentra la causa, se realizará un control interno para evaluar si el
problema persiste o es imputable a un problema puntual.
• Se· evaluará; durante el · periodo ·comprendido entre la realización del control
interlaboratorio y el primer control interno posteriormente realizado, el efecto del
problema en las muestras analizadas. ·

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

5 .. EQUIPOS
Ü laboratorio debe contar _con Íos equipos necesarios par_~ la correcta· ej~cÚción de los ensayos y
disponer de un irÍ~entario actualizado de los equipos en uso. 1.a calidad de un análisis
microbiológicodepende, entre otros _factores, del buen uso y funcionamiento de los equipos'. . _/

5.1.
.
CONCEPTOS . .. . , . , . .
'

A lo largo de este documen~o se van. a ei-nplear_una _serie d_e conceptos, cuya definición es la
siguiente:

- Validación: Confirmación a través de evidencia objetiva (documentos, resultados de las

comprobaciones de la prueba antes de su implantación) de que los requisitos previstos han sido
satisfechos para una áplicación específica. En referencia a los equipos se refiere· al conjunto de
operaciones que se deben realizar a un equipo antes de ponerlo_. en_ uso para _compr'?bar su
funcionamiento y conocer sus características que pueden influirsobre los resultados del ensayo.

- Calibración: Conjunto de operaciones que permiten establecer, en condiciones específica;, la

relación entr_e los valores [Link]: por. e.l instrumento o sist_ema de medida y los. valores
.correspondientes del mensurando oqtenidos [Link] un patrón de referencia que [Link]. tener
...trazabi!idad con [Link] nacjonales o internaciona_les rec~mocidos. El resultado de . una
calibración permite estimar los errores que comete un instrumento en su rango de metjida,
pudiendo registrarse en un documento denominado certificado o informe de calibración. Para los
, _sistemas analíticos (conjunto de instrumento, método [Link]) d!=be aplicarse el concepto de
calibración analítica basada en el _uso de materiales de referencia/calibradores .

. -- Incertidumbre
,.. . de medida
,, ' ' ' . -·. . Parámetro
. de un '.instrumento:
'. .
~ . . asociado
.
al resultado
' . . .
~ ~ .
de las
.
sucesivas
.,. .
. m~didas, que cara~teriza l_a dispersió[Link] [Link]. que· razona_bJen:iente pueden [Link] al
_: me11su_ra,ndo .(magnitud. que _se. -de_sea · _medir, por ejemplo, valor [Link] .la temperaj:uré!~- El
cpnocimiento_ de :la i11certidumbre. indica .la calid 9d de una medición, permitiendo conpcer. el
posible error. Por ejemplo, si en un termómetro se tiene una incertidumbre de medida de 0,3ºC,
cuando marque una temperatura de 30ºC, hay que tener. en _cuenta que la temperatura real puede
estar entre 29,7ºC y 30,3ºC.

En general en los laboratorios de microbiología no es n_ec_esario el . ~~lculo de la

incertidumbre, a no ser que el organismo acreditador o el laboratorio considere crítica una medida
en un determinado equipo

- Caracterización de un equipo:. Procedimiento para conocer-. la incertidumbre de medida del

mismo (por ejemplo, de un termómetro). Hay que tener ,en ..cuenta que al hablar de
caracterización, por ejemplo, de una cámara caliente, se, está calculando la incertidumbre de la
medida de temperatura, teniendo en cuenta la incertidumbre del t(=r.mómetro que se ha utilizado, '-.,., I

la incertidumbre debida a la posible inestabilidad de la temperatura y la incertidumbre debida a la

diferencia de temperatura en distintos puntos (uniformidad).

, Intervalo de tolerancia: Intervalo de valores en el que debe encontr~rse una magnitud para que
se acepte como válida. En magnitudes críticas para el resultado de un ensayo para conocer. si el
'- ../
val_or concreto de una medición está dentro del rango de tolera11cia, hay que tener en cuenta la
incertidumbre de medida.

El laboratorio debe establecer los criterios de aceptación de incertidumbre para un \ ___,.

.. equipo, cuando proceda, según _el r:ango de tolerancia de medición [Link]. Por ejemplo, en el
. caso de que en una estufa sea crítico que la temperatura.rea_! [Link] entre 35±2ºC, y si se le
permite al termómetro de la misma una incertidumbre <lºC, el rango de tolerancia permitido a la
estufa debe ser 35 ± lºC {lo que marca el termómetro), ya que si marcara un valor de 36,SºC y la
incertidumbre del termómetro fuera de 0,7ºC, :se podría tener. una temperatura de 37,2ºC, que
estaría fuera del rango 35±2ºC.

Verificación: Confirmación a través de evidencia objetiva de que los requerimientos para el uso o
' ./
aplicación propuestos {comprobados en la validación) se cumplen en el día a día. Se trata de
comprobar que diariamente un equipo cumple con sus especificaciones, como ·es el' caso' de

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. E,win Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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 udp Escuela de
/- ·, Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológi~o. Edición Nº7 - 2014
-'':;r.',
_,;,----.;,

comprobar· diariamente la temperatura de una estufa, el funcionamiento de jarras de

anaerobiosis, etc. En Microbiología, es posible realizar verificaciones biológicas comprobando el
crecimiento de un microorganismo en un ambiente o medio específico, por ejemplo, un
meningococo en una estufa de C02, un anaerobio en un sistema para anaerobiosis, etc.

Mantenimiento: Conjunto de operación:es que permiten que un equipo o sistema de [Link] esté
en condiciones de uso adecuadas a su propósito. Puede estar destinado a corregir fallos o averías
una vez producidas y detectadas (mantenimiento correctivo) o a prevenir fallos, deterioros o
potenciales causas de malfuncionamiento (mantenimiento preventivo).

5.2. CONTROL DE EQUIPOS .

El control de los equipos incluye la recepción, puesta en uso y revisión de los equipos.

5.2.1. Recepción, validación y puesta én üso de los equipos. Cuando un nuevo equipo se recibe
en el laboratorio hay que comprobar que cumple con·lo especificado en el contrato, solicitud de
compra o condiciones explícitas o implícitas de cesión, además de verificar la documentación que
lo acompañe y su estado. Antes de ponerlo en uso se le realizará una validación inicial que puede
incluir, en caso de ser' un instrumento de medida; su caracterización determinando la
incertidumbre en las medidas (hay que tener en cUentá que la norma ISO 15189, relacionada se
refieren a estos procedimientos como ·calibración) y otras características en las medidas como
exactitud, precisión, etc. ·
- . . .. ...
':" ~

Una vez que se haya ·cbmprobádo el adecuado funcionamiento del equipo, se autorizará su
puesta en servicio.

5.2.2. Expediente e in"'.entario de equipos; Es nece'sario identificar los equipos de formá única con
· un código siguiendo el siste·ma que elija el laboratorio y abrir el exped1ente del equipo,·que no es
· más que el conjunto de documenta_ción referente' al equipo· archivada dé manera que esté
fácilmente-localizable y sea de fácil man'ejo.'EI expediente del equipo debe contener lo siguiente:

· Ficha de equipo con la siguiente información:

- Descripción y código del equipo.
- Localización habitual del equipo.
· - Datos del fabricante.
- Fecha de recepción.
- Fecha de puesta en servicio.
- Firma de quien abra la ficha o autorice la puesta en servicio del equipo.
·- Tipo de validación/calibració n y verificación y periodicidad.
· - Procedimiento de mantenimiento y periodicidad. - .
- Precauciones de bioseguridadi
- Ficha histórica donde se describen todas las revisiones hechas al equipo.

· Documentación del fabricante (manual· del equipo). , -

· Instrucciones de uso y mantenimiento, que deben estar fácilmente disponibles para el persona1
del laboratorio autorizado.·
· Registros de las revisiones realizadas. -· ·
· · Instrucciones de uso resumidas, en caso de que existan, que deben permanecer junto al equipo.

El laboratorio debe disponer ·de un [Link]· de ·equipos, que es un listado· de los equipos
actualmente en uso en el laboratorio, el· cual debe estar actualizado y es recomendable que
incluya la siguiente información:

- Denominación del equipo, fabricante, número de serie.

- Código de identificación y localización del equipo.
- Tipo de revisión: validación/calibració n/verificación/mante nimiento, interno o externo.
- Periodicidad.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

- Documento de referencia en el que se describen las instrucciones para la revisión del

equipo.

5.2.3 .. Revisión de e,quipos. El laboratorio debe disponer de un programa de. validac(ón (o

calibración), vérifica~ión y mantenimiento de_ sµs equipos; _la ·frec~enciá ,_de cada prncedimiénto se
establece~á en función del'uso;·tipo ·v· fu,ncionamientó previo de los mismos. Cada procedimiento
de revisión [Link] qu~da.r re&istrad,o y _!os registros manten~rse y _estar fácilmente. disponibles
durante la vida útil del equipo. · · ·' · · ·

·. /
[Link]. Validación (caracterización, calibración) y verificación. Estará[Link] a estos procesos
aquellos equipos que puedan influir significativamente en los resultados de los ensayos. Los
equipos utilizados para hacer mediciones que tengan un efec:to s_igr¡ificativo en la validez de los
.,resultados, deben ser caracterizados para conocer sus características metrológicas (incertidumbre,
exactitud, precisión, según proceda) antes de ponerlos en uso. Posteriormente, los periodos de
validación (o calibración) y/o verificación se establecen en función de la naturaleza del equipo,
. _condicion,es de uso, hist9ria previa _del equipo_ y recomendaciones _del fabricante. _Es aconsejable
validar y verificar el f!Jnci¡mamiento d_e)os equipos después de operaciones de m_antenimi~nto
. preverltivo y correctivo o modifica~ión del equipo.

[Link]. Mantenimiento. El mantenimiento de equipos_. como baños termostáticos,, est4fas,

refrigeradores, congelad~res, ,cabjn,as ele ,~[Link] biológica, termómetros, balanzas, material
volumétrico, microscopios, etc. consiste en Hmpieza, inspección de posibles daños y comprobación -.
general. La frecuencia de estas operaciones la .establecerá .el _labor_atorio segúl') sus necesidades,
~ipo y foncionarniento.p_revio del equipo,(Apéndice 14).

En el c:aso de . slsterr:ias_ ayto_matizados. [Link] analizadores .de ser9logía, sistemas de

identificación y antibiogramas, hemocuitivos, etc., debe existir un pr()grama de mantei:iimiento
preventivo quer -como mínimo siga las re_comendaciones- del _fabr:icante, ajustándose las
operaciones de mantenimiento.a lo descrito en el [Link] equipo.

Cuando el resultado de la revisión de un equipo no es satisfactorio, se estudiarán las

causas y la incidencia de dicha cirqmstancia e_n las medidas realizadas y se tomarán las acciones
.. correctoras pertinentes. En. el caso de que el equipo quede fuera de uso, se colocará la etiqueta
EQUIPO NO CONFORME o bien será trasl,adado a una zona de productps NO CONFORMES.

, 6. PERSONAL: .REQUISITOS
En el laboratorio de Microbiología debe existir .una -relación detallada de puestos de trabajo, en la
, [Link] defina para cada puesto :la titulación, cualificación y obligaciones del. personal que lo ocupa.
._,
Se debe establecer una sistemática para;garantizar que e,I personal estáfo_rmado.y capacitado para
desempeñar las funciones específicas de su puesto de trabajo y así asegurar en este aspecto la
calidad en todas las etapas del proceso analítico. Es necesario que el personal esté entrenado en ,-,
•_.J
los principios de las buenas prácticas de laboratorio, que reciba la formación y entrenamiento
adecuados para-las técnicas que va a realizar y que se evalúe su competencia de modo continuo.
La dirección del laboratorio debe mantener registros de la formación . y cualificación,. de. la
experiencia profesional y de la competencia de todo el personal.

7. SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

[Link] solicita -un estudio microbiológico [Link] proceso que acaba cuando el
. resultado del ensayo al que es sometida una .muestra clínica .es reeibido o conocido por el médico
que lo solicitó. A lo largo de este proceso se genera información; el laboratorio debe .establecer
procedimientos_ para s11 gestión que garanticen la integridad de los datos del paciente y de los
resultados [Link], al mismo tiempo que un alto [Link] confidencialidad. Los re·sultados y la
información que éstos generan son [Link] del laboratorio de Microbiología, y la forma en
que el clínico los recibe debe reflejar la calidad del proceso analítico y contribuir al correcto
tratamiento del paciente, o lo que es lo mismo, deben tener utilidad clínica. Esto se consigue no
solo gestionando bien la información dentro del laboratorio, sino también de puertas afuera; para

. . . -~~ .. ,. - ~.-
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
y.·
ci· ello es necesario que existan unos adecuados canales clínico-microbiológicos de difusión de la
información.

7 .1. TRAZABILIDAD
El sistema debe permitir la trazabilidad del informe microbiológico, o lo que es lo mismo, que se
pueda relacionar a través de una cadena ininterrumpi da_ de actuaciones a los responsables
establecidos en la totalidad de las fases' preanalítica, analítica y posta na lítica. Esto quiere decir que
el laboratorio debe establecer un sistema para identificar a los individuos que han participado en
cada uno de los pasos del procesamiento de una muestra clínica desde que se recibe en el
laboratorio hasta que su resultado se envía al facultativo que solicitó su estudio.

7.2. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Es recomendáble que el laboratorios tengan un procedimien to documentad o para establecer la

política de la gestión de la información; disponible para el personal, en el cÚal se queden
establecidos:

- La adecuada localización y mantenimie nto de las instalaciones informáticas, para garantizar su

adecuado uso y funcionamie nto y al mismo tiempo, protegerlas de accesos no autorizados.
- La política de utilización del sistema informático por el personal del laboratorio, definiendo los
distintos niveles de acceso al mismo.
- La metOdología para realizar los siguientes procesos:
- Registro de peticiones (datos del paciente, datos de la muestra);
-·Introducción (o transmisión desde analizadores) de resultados.
- Revisión, validación, impresión y autorizáción de informes;
- El sistema de almacenami ento (en formato papel o electrónico) de datos (aréhivo de peticiones,
resultados e informes), que debe permitir su fácil recuperación en caso de ser necesario, e impedir
la- pérdida de datos relevantes para la asistencia dé un paciente, así como el accéso no autorizado
o manipulació n indebida. ·· ,·
- Planificación de resolución i:le incidencias ·relacio-nadas con la gestión de la información.
- Estrategias para garantizar la protección de los datos del paciente en cumplimient o de la
legislación vigente (políticas de acceso, trazabilidad, localización del sistema informático y
· archivos, etc.).
- Responsabilidades del personal en cuanto· a la gestión de la información microbiológica; es
recomendable que exista una persona responsable tjue se encargue de gestionar las incidencias
del sistema informático, así como las posibles·modificaciones a realizar en el mismo.
- También en este documento el laboratorio puede definir el formato del informe de resultados y
su contenido mínimo (debe comunicar eficazmente la información microbiológica y cumplir las
expectativas de los usuarios clínicos); •Igualmente· los distintos métodos que dispone para
comunicar los resultados (distribución en formato papel, electrónico, telefónico, etc.) según sean
informes de rutina, previos, urgentes, procedentes de laboratorios externos, u otros.

Además de un Manual de procedimien tos de gestión de la información, el laboratorio

·debe disponer de los correspondientes· manuales sobre ·el funcionamie nto y mantenimien to del
· sistema informático en uso.

7.4. VALIDACIÓN DEL SISTEMA INFORMÁTIC O

La NCh 2547 de 2003 siguiendo las directrices marcadas por la norma ISO 15189:2007,
recomienda que el laboratorio realice una validación del sistema informático, para comprobar que
cumple con sus .especificaciones. Para ello,. el laboratorio puede proceder a crear una petición
ficticia y seguir todo el procedimien to de introducción de resultados, validación, emisión del
informe, etc., comproband o que el proceso cumple con las especificaciones establecidas en
/.
cuanto a integridad de los datos, trázabilidad, confidencialidad y es capaz de producir informes
adecuados a las exigencias del laboratorio. Una ver verificado el correcto funcionamie nto del
programa en este punto, es necesario archivar la documentac ión generada.

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PROTOCOLOS DE TRABAJO Y REGISTRO DE COI\ITROL DE CALIDAD ,_ ../

Luego de revisar ábundante bibliografía y basándose [Link] criterios deÍ Committe for Laboratory
Standards lnstitute ·(CLSI)· se ha confeccionado estas tablas de · procedimientos· para realizar
· controles y técnicas con la mejor calidad posible. - )

1. Control de Calidad de procedimientos de Bacteriología

Se deben realizar controles de calid_ad de acuerdo al sigu_iente ~ronograma. . )

Semanal
aureus.

Tinción de bacterias ·
Semanal Realizar el procedimiento con Escherichia coli
Grani·( - r · · ··
Si se observan abundantes células epiteliales
Cada vez que se
Sedimento órinario y polimicrobismo, se recomienda solicitar
, ..,.. realice _j
~ueva muestra, por estar mal tomada.

Debe existir concordancia, entre el sedimento

y el urocultivo; si no indagarsi tubo buena
Cultivo / siembra, lectura, corroborar misma muestra o
si el cliente está tomando antibióticos

Clasificar la muestra en buena, regular o

mala, de acuerdo a leucocitos y células
Cada vez que se
Tinción de Gram épiteliales énccintradas. ·
realice Grupo Leuco Cél. Epite.
6: . >25. <5
5 >25 >10
4 >25 10-25
3 >25 >25
2 10-25 >25
Cultivo· 1 _ < . >25
/
Rechazar grupo 1, 2 y 3 por ser muestras de
mala calidad

2. Control de calidad de Medios·de Cultivo preparados en el laboratorio

'·_,/

Se describe .los controles de calidad a realizar si lo"s medios fúesen [Link] situ, en el
Laboratorio.

a) Control de esterilidad: sacar al ·azar entre 5 a un 10% de las placas preparadas, incubar 48 hrs.
a 35º C y luego 48 hrs. Temperatura ambiente. Si es tubo,-sacario d~ en· medio del canastillo recién
esterilizado. Revisar si hubo desarrollo de cualquier-tipo, si fuese así, descartar toda la partida
preparada.
•• h • -

b) Control de las propiedades de los medios: los medios que se vayan a controlar, deben ser
apropiados para las bacterias a utilizar.
;,- ......., ·, ·: ~. ·,. ,... '

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico: Edición N°7 - 2014
\...,

r-·"
1) Medios sólidos diferenciales
,-.

Escherichia coli ATCC A/A+-

Proteus vu/garis A/A++·

TSI
Shigella flexneri K/A - ~

Pseudomqnas aeruginosa R/R - - ( no vira )

·-- K/A + - Descarboxilación de Lisina positiva

Escherichia coli ATCC
· {columna púrpura)

LIA R/A + + Deaminación de [Link] positiva {tendido

Proteus vulgaris · rojo) descarboxilación lisina negativa ( columna
amarilla)

K/A Descarboxilación lisina negativa (columna

O
-
Shigel/a flexneri
1
amaril1a)

+++·Movilidad, ·indo! y ornitiná positiva

MIO Escherichia coli ATCC

Klebsie/Ja pneumoniae - - - Movilidad, indol y ornitina negativo

Klebsie/Ja pneumoniae Vira a azul

CITRATO
Escherichia coli ATCC [Link]

Proteus vu/garis Fucsia

CALDO UREA Escherichia co/i ATCC No vira

Klebsiella pneumoniae fucsia

2) Medios sólidos diferenciales-selectivos

Aerobiosis 18-
Salmonella sp Colonias Incoloras ( Lac - )
24 h 35ºC

· Colonia roja de escaso desarrollo {

Escherichia coli ATCC
Lac+)
Agar SS (S)
Col. Incolora centro negra (Lac -, H2S
-Sa/monella Typhimurium
+) Aerobiosis 18-
24 h 35ºC
Shigella flexneri Col. Incolora (Lac-, H2S -)

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico, Edición Nº7 - 2014

3) Medios sólidos y caldos Nutritivos; caldos enriquecidos

Streptococcus grupo A
; Desarrollo
Agar Sangre Aerobiosis
1-------------+-------~---1 18-24 h 35ºC
Streptococcus pneumoniae ATCC Desarrollo

-..
Agar Chocolate Haemophilus influenzae Desarrollo 5-10% C02, /

24 h, 35ºC
-
Streptococcus pneumoniae -
Desarrollo

-
--~/
[Link] aureus ATCC Desarrollo 18-24 h, 35ºC ~

Agar Müeller Hinton

1--------------------------1
Escherichia -·
co/i ATCC Desarrollo
-- . ./
Caldo Tioglicolato Staphylococcus aureus ATCC 18-24 h, 35ºC
·. Desarrollo
-
Streptococcus grupo A ATCC · Desarrollo
--
Sálnionéfla Typhimurium Desarrollo en subcultivo ~

Shigella sonnei Inhibición parcial

Caldo Selenito

Escherichia co/i ATCC Inhibición parcial en el 12 h, 35ºC

subcultivo

Si no obtuviese el resultado esperado, descartar toda la partida y revisar:

1. Modo d.e preparación del. medio. . -

2. _Mediocor:nercíal.(fech;:i de expiración)
3. Forma de plaquear o dispensar en tubos. para encontrar el error y tomar aéciones
preventivas.

•. /

e) Control de pH: el pH del agua es relevante en la calidad final del medio a preparar, este . .,)

control se realiza, con una cinta reactiva o pHmetro.

d) Control de fecha de expiración: se debe controlar tanto [Link] ya preparado, durando éste
14 días refrigerado o hasta 2 meses refrigerado en bolsas selladas, al igual que el medio comercial
,,....
para preparación manual.
,......,_
, __ /

3. Control de Calidad con cepas ATCC , __ /

a) Cepas Control

1) Selección de cepas control: Se utilizarán las cepas ATCC de [Link], S. aureus, P. ~ .•

.. /
aeruginosa para realizar controles de susceptibilidad a antibióticos

:-· <:~ \. •./

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/-", 2) Mantención viable de las cepas:

( . • La cepa mantenida congelada y/o liofilizada, debe ser tratada por suspensión en leche
descremacia [Link] 20% y en alícuotas de 0.5 a 1.0 mi.
á
~Sise congela ·-20°c d·ura 1 áño.
(' - •Sise congela a -70ºC tiene un·a duración indefrnida ai igual que liofilizada.
• Realizar el primer traspaso a medio sólido para obtener semilla.
• Controlar viabilidad por lo menos una vez al año.

b) Reproducción de cepas control:

• Se recomienda no realizar más de 4 subcultivos, pues la cepa comienza a mutar.·

• Para trabajar viales congelados se colocan en agua tibia y se cultiva en medio
apropiado.
• No recongelar.
•Sembraren med_ios idóne_os a la bacteria.
• No pueden ser mantenidos en placas o tendidos por períodos superiores a 4 semanas.

4) _Control de calidad material de vidrio estel'.ili;i:_ad.o ..

• Se lava todo el'm·aterial de vidrio, según lo señalado en el Manual de Bioseguridad.

• Una vez secos, se envuelven en papel kraft y se sellan con cinta masking. (Si son
placas Petr!, s~ ponen 10 unidades c\Pilaci,atv si_son [Link] envuelven de a una
indicando s·u volumen) · ·· · ··
• Sobre la parte ext~rna del papel, se pone un .trozo de ci¡1ta control de poupinel. .
• Transc~rrido el tiempo (según manual d~ [Link]}, se revisa la cinta control,
para ver el viraje de ésta.

Apéndice 1

Ejemplo de Registros de Controles:

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Manual de_ Microbiología Clínica Y. Díag_nóstíco Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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Cepa
ResUltado Cepa Resultado

Cepa Resultado Cepa Resultado

----\·

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
(',:.

Registro Control Coagulasa (con S. aureus)

MES
- ..

Reacción Reacción Reacción Reacción

Fecha Fecha Fecha Fecha

Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg

.. ··•

MES

Reacción Reacción Reacción Reacción

Fecha Fecha Fecha Fecha

Pos · Neg Pos ·_ Neg · .. Pos Neg Pos Neg

.... Apéndice 2

Control de calidad de [Link]áción demedias de cultivo

Medio de cultivo:

Proveedor:

Aditivos:

Presentación (tubos, placas):

Tiempo de esterilización a 121!!C:

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./
Apéndice.~

Preparación del estándar [Link] Farland

' . .

1.0 0.1 9.9 3.0 -

2.0 0.2 9.8 6.0 .,/

3.0 0.3 9.7 9.0

·-.
4.0 0.4 9.6 12.0

5.0 0.5 9.5 15.0

6.0 0.6 9.4 18.0

7.0 0.7 9.3 21.0

8.0 0.8 9.2 24.0

9.0 0.9 9.1 27:0

10.0 1.0 9.0 30.0

* La solución de BaCI es al 1.175% (peso/vol), mientras que la solución de H2504 es al 1% (vol/vol).

•, /

Apéndice 4
• _.J
Métodos d~ i~oculación para control de cálidad de medios de cultivo

Diluya la suspensión bacteriana (Mac Farland 0.5) 1:100

Análizar las propiedades· (0.1 mi de la suspensión+ 9.9 mi de solución salina
nutritivas: estéril). Inocule cada medio con 10 µL de la dilución. Si no
se obtienen colonias aisladas, utilice una dilución 1:1000.

Diluya la suspensión bácteriana (Mac Farland 0.5) 1:10

Analizar las propiedades
(0.1 mi de Ja suspensión+ 0.9 mi de solución salina
selectivas.
estéril). Inocule cada medio con 10 µL de la dilución.
'/

Analizar las propiedades lriocule cada medio con 1o·µL de la suspensión bacteriana ·
'c._/

de medí.os de cultivo en (Mac Farland 0.5). Ajuste el inóculo si se requiere de un \

crecimiento mayor o menor.

Analizar las propiedades Inocule cada medio según el procedimiento de rutina

bioquímicas. para la prueba bioquímica en particular.
""·
_, __/

Coloque un hisopo estéril en la suspensión bacteriana

Analizar las propiedades (Mac Farland 0.5), exprima el exceso en las paredes del
de los medios de tubo e inserte el hisopo en el medio de transporte.
'·
transporte. Mantenga a temperatura ambiente por el período __,,/

indicado y subcultive en un medio apropiado. )

\
.)

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. ~dición Nº7 - 2014

Apéndice 5
/" -.

Control de calidad de los medios de cultivo

Medios de cultivo para aislamiento primario. .

·~/

S. pyogenes 19615 Crecimiento, 111-hemólisis

- A 1 día
S. aureus 25923 Crecimi~nto
/ -~

E. co/i 25922 Crecimiento

N. gonorrhoeae 43069 Crecimiento

A 1-3 días
H. influenzae, 10211 Crecimiento

N. gonorrhoeae ·· 43069 Crecimiento

·-
··N, .meningitidis 13090 Crecimiento

·· N. sicca · 9913 Inhibición

A,B 1-3 días
S. epidermidis· 12228 Inhibición

E. co/i 25922 [Link]ón

P. mirabilis 43071 Inhibición

S. Typhimurium 14028 Crecimiento, incoloro

A 1 día E. coli 25922 Crecimiento, metálico

~ ..
E,faecolis 29212 Jnhibición {parcial)

S. Typhimurium . 14028 Crecimiento, incoloro

·s. flexneri · 12022 Crecimiento, incoloro

A,B 1 día
E. co/i • 25922 Inhibición

EJaeca/is 29212 Inhibición

V. a/ginolyticus 17749 Crecimiento, amarillo

--
A,B 1 día V. parahaemolyticu s 17802 Crecimiento, verde

E. coli 25922 Inhibición

P. mirabilis 12453 Crecimiento, sin swarming

E. coli· 2.5922 Crecimiento, rojo

A,B 1-2 días
S. Typhimurium 14028 Crecimiento, incoloro

[Link] 29212 Inhibición

A,B 1-2 días E. coli0157:H7 43888 Crecimiento, incoloro

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Tecnología Médica
·Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

·./ "
E. coli 25922 Crecimiento, rojo

[Link]/is 29212 Inhibición

C. jejuni 33291 · Crecimi·ento

S. epidermidis 12228 Inhibición

-
,.j

A,B 2-3 días E. coli 25922 Inhibición

P. mirabilis 12453 Inhibición

P. aeruginosa 27853 Inhibición (variable)

5. Typhimurium 14028 Crecimiento (subcultivo) ·-

A,B 2-8dí'as
-.
S. sdnnei 9290 Crecimiento (subcultivo)

E. coli 25922 Inhibición

S. aureus 25923 Crecimiento, a~arillo

A, B 1-2 días· S. epidermidis 12228 Crecimiento, rojo

P. mirabilis 12453 Inhibición -

• ,J

Medios de cultivo para transporte.

·.,J

N. gonorrhoeae 43069 Crecimiento en subcultivo

C. jejuni 33291 · Crécimiento en subcultivo

1 día [Link] 12022 Crecimiento en subéultivo

.. ./
Y. enterocolitica 9610 Crecimiento en subcultivo

S. pyogenes 19615 Crecimiento en subcultivo \. . ./

6-8 horas
N. gonorrhoeae 43069 Crecimiento en subcultivo
'- _,/

-._./

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',.,.-e
,0: .
'---'

/'
Medios de cultivo para pruebas bioquímicas de identificación.
'---

'-..-

é'

4 días
E. cloacae 13047 Amarillo o no cambio

K. pneumoniae 13883 Amarillo o no cambio

E c/oacae 13047 Púrpura

K, pneumoryiae 13883 Púrpura

,,.--~ E. cloacae 13047 Amarillo o no cambio

K. pneumoniae 13883 Amarillo o no cambio ·

E. cloacae 13047 Púrpura

5. ·marcescens 43861 Licuefacción

2-14 días
· E. co/i 25922 Sin licuefacción

E. co/i 25922 Verde o amarillo

1-2 días
K. pneumoniae 13883 Azul

E. colt · 25922 RM +, VP - ·

K,. pneumoniae 13883 RM-, VP +

P. mirabilis . 12453 Positivo

1 día
E. co/i'. 25922 Negativo•

K. pneumoniae 13883 Crecimiento, azul

1-2 días
E. coli 25922 Sin crecimiento, verde

S. Typhimurium 14028 K/A, H2S +, gas l1J

1 día E. coli 25922 A/A, H2S -, gas+

P. aeruginosa 27853 K/NC, H2S -, gas -

E. coli 25922 Indo! positivo

1 día
K. pneumoniae 13883 Indo! negativo

P. mirabilis 12453 Rosado o rojo

1 día
'---·
/,-, E. coli 25922 No cambio

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

·_ Apéndice _6 .

Control de' calidad de me~ios de cultivo

Medio de cultivo:

Apariencia física aceptable::"

Condiciones de incubación:
- _;
Rendimiento aceptable:

-' /

Apéndice 7 _

Control de calidad para tinciones -

negativos)

)
Staphy/ococcus aureus, 25923 Cocos azules-púrpura (Gram- semana de uso
-positivos) " _j

25177 Bacilos rosados-rojos (ácido- Cada lote nuevq y cada

resistentes) _·
~
, __ ./

25922 Bacilos azules (no ácido- semana de uso

'/
resistentes) -

25177 Bacilos fluorescentes verde- Cada lote nuevo y cada

amarillos

25922 Bacilos no fluorescentes vez que se usa

12453 Flagelos perítricos Cada lote nuevo y cada

13883 Sin flagelos vez que se usa

\; ._ .;
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Tecnología Médica TM. Mg Cs. _Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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,r •. Tecnología Médica
\.--. Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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Apéndice 8
r'
'-. ....,, Condiciones de almacenamiento de reactivos de identificación bacteriana

1 año ámbar - oscuro 4

' -
' --
,.
3 semanas ámbar - oscuro 4

·1- 3 semanas - ámbar --- oscuro 4

-1 - 3 semanas · · ·ámbar-oscuro 4

3 meses ámbar- oscuro 4

3 niéses ámbar-oscuro 4

.variable · · · · ámbar.:..qscuro 4

-·
variable ámbar - oscuro 4

variable translúcido 4

variable· ámbar - oscuro 15-30

Apéndice 9

Control de calidad para reactivos utilizados en bacteriología aerobia

Streptococcus pyogenes Cada lote y cada semana de

[Link]
Streptococcus agálactiae 12~$6 No hay zona de inhibición.

Staphylococcus aureus 25923 Positivo (burbujas) Cada día de uso

Streptococcus pyogenes 19615 Negativo (no hay burbujas)

,/-

·-

33420 Positivo (verde) Cada lote y cada mes de uso

Escherichia coli 25922 Negativo (sin cambio de

color)

Staphy/ococcus·aureus 25923 Positivo (cualquier coágulo) Cada lote y cada vez que se
usa
Staphylococcus 12228 Negativo (no hay coágulo)

25922 Positivo (anillo rojo Cada lote y cada mes de uso

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Tecnología Médica
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 udp Escuela de
Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

superficial)

Pseu<iomona! aerúginosa 27853 !':!E!~ati':'o. (sin_ . C?mb_io_ . de

color)

· Escherichia coli 25922 Positivo (rojo) Cada lote y cada mes de uso
~
Acinetobacter 19606 Negativo (sin cambio de ./

calcoaceticus color) .)

.[Link] pneumoniae 6305 Zona de inhibición 111.16 mm Cada. lote y cada semana de
---,----'-_,....;--,----+ -'----+-----'----------lu so
Enterococcus faecalis 29212 No hay zona de inhibición

Pseudomonas aeruginosa 27853 Positivo en 10 seg (azul Cada día de uso

oscuro)

Escherichia coli 25922 Negativo (sin cambio de

color)

Escherichia coli 25922 Positivo en 48 h (rojo) Cada lote y cada mes de uso

K/ebsiella pneumoniae 13883 · Negativo . (sin cambio de

color)

Enterobacter c/oacae 13047 Positivo en 48 h (rojo) Cada lote _Y cada mes de uso

Escherichia coli 25922 Negativo (sin - cambio de

color)

Apéndice 10

Control de calidad de tlnéiones

1 Número de muestra: . .. · 1 . 1

Nombre del medio: . .. ..

Proveedor:

Número de lote: Presentación:

Fecha de recibido: Recibido por:

Fecha de análisis: Analizado por:

' /

' .. ·. ~ '•

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[Link] Microbiología Clínica y Dlagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Características del producto

,··
\. .. _ /

Envase:

Contenido:
/ -

Pruebas de colorantes

/ -.

~péndice 11.

Control de calidad para reactivos de identificación

'_, -.
Núinero de muestra:

Nombre del medio:

. -·· ..
Proveedor:

Número de lote: Presentación:

. -
Fecha de recibido: Recibido por:
. -

Fecha de análisis: Analizado por:

·•

Características del producto

Envase:

Contenido:

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés- A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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Esterilización_
_)
~-j
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,_,/
Temperatura: Control de esterilidad:
_/

'\
Tiempo: Color:

,j

Consistencia:

---..
Pruebas de crecimil:!nto
--)
---..
/

Temperatura: !lC Atmósfera: Período de incubación: hrs

~

---..)
--,-
,__/

--.,
_/

Lote de reactivos:

Apéndice 12

Registro de control de calidad de incubadoras

', _,/

', _/
Mes: Año: Laboratorio:

Acciones correctivas:

,.,. ., ....
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TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Apéndice 13
( '
Registro de Mantenimiento Preventivo/ Correctivo de Microscopios

Identificación: Localización:

Actividad: Frecuencia:

Limpiar el objetivo de inmersión y el [Link] vez que se use (diariamente).

Limpiar todas las piezas con limpiador de lentes mensualmente.

Mantenimien to por parte del fabricante cada 6 meses.

Nota: Escriba la fecha en que realiza el mantenimiento y sus iniciales. Si hay algún problema ocurre,
anote la fecha, sus inidales, descripción del problema y la acción cor:re~tiva.

/'

Mantprev.

Corrección:

Problemas/ acciones correctivas:

( ..

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

---- -~~·------·-,- -- -·-----~---··--------

 ¡_

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Apéndice 14 _

Pr9grama de actividades de control de .calidad

.
para instruml:!ntos
~ -

Revisar
válvula de empaques. ';
indicador químico seguridad;
limpiar drenaje. probar
indicador )
biológico.

./
Revisar temp, fugas, Drenar y limpiar. Drenar y remover
nivel de agua, depósitos
contaminació_n, minerales.
'.,/
depósitos.
"""·
Balancear carga; Limpiar todas Revisar los carbones y Calibrar la
las partes con las conexiones velocidad.
limpiar el interior · desinfectante. eléctricas.
con desinfectante.

--,
Limpiar el interi_or: - · '/

j
limpiar jarras. Revisar y lubricar
atmósfera; empaque; pesar
regenerar catalítico; catalítico; probar-
cepas de co11t~oL

Limpiar el aceite; Remover el polvo; Limpiar, lubricar e

cubrirlo después de limpiar todos los · inspeccionar todas
le_ntes con limpiador las partes; ~

',., J
especial; limpiar la realinear la fuente
platina. de luz. -----
,./

----.,

Calibrar con Limpiar el aparat_o; --,

Revisar (y
', _/
·estándares; revisar revisar conexiones. reemplazar
y limpiar electrodo. electrodo)

daños; calibrar Calibrar pipetas y Calibrar

cada lote de asas asas calibradas. pipetas.
desechables.

Deshielar
congelador y Revisar
Registrar temp;
limpiar interior y alarmas
revis,ar abanicos.
exterior; revisar externas.
empaques.

Verificar
subdivisiones rn
1.02c

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Tecnología Médica
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 ~...1--~-.--,...1..,_,__ - - ~ ------'--

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Tecnología Médica tl-56 :, ,· ,
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Calibrar pipetas y Calibrar

asas calibradas. pipetas.

Deshielar
congelador
y limpiar Revisar
Registrar temp;
interior y alarmas
revisar abanicos.
exterior; externas.
revisar
empaques.

Verificar
Revisar por daños. ·subdivision
es rn [Link]

l
temperatura
Caracterización*"':· ·:1
controlada:
- Uniformidad y
cámaras, Diario/en cada
![Link] la Cada 2 años Temperatura
estufas,_ l' uso
¡temperatura
refrigeradores,
\- lnéertidumbre
congeladores, :l
.!

baños, etc.

, d i' Incertidumbre de
Termometros e ,1 .
1 medida en su rango ; Cada 5 años
referencia 11 de medida· ·
=;

' Incertidumbre de
l
medida frente a 'I
Termómetros de termómetro de ;j ··
trabajo referencia en el l Anualmente
l rango de 1 .
1
i temperatura de uso
·-iI
1 ·--~ 1

¡!
Estufa~ de ¿02 . · CaHbrar: . t~ualrne~te Temperat~ra Diario
Temperatura ¡Anualmente o Nivel C02 Diario
1 Nivel C0 2 interno j según uso l Humedad Semanalmente
•• (utilizar aparato j ·· Control biológico Diario o
i:r,edidor de C02 j (Neisseria semanal según
certificado} ¡ · gonorrhoeae) uso
Incertidumbre de
1 Ajustar cero y
medida
Balanzas Anualmente comprobar con Cada uso
Error máximo
permitido pesa control
1

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
---- -------~-----· . -··· -~-------ti __¡__ ___ _ ·-···-·L____ -··-- ~--- ---------

udp Escuela de
Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico: Edición Nº7 - 2014

Masas de ¡
,!
Incertidumbre de
ll Cada 5 años
referencia • medida

Funcionamiento: ·Temperatura/tiemp
- Uniformidad de la o
Cada carga
temperatura Indicadores
Autoclaves , Cada 2 años Cada carga
Tiempo de_ )
químicos
Semanalmente
temperatura Indicadores
máxima biológicos
1
.,
:I Inicialmente o
Cada 6 meses o
1Comprobación cuando se
Microscopios Rea lineamiento antes, si es
¡j., características j cambie algún
necesario
1
•¡ componente
1 !

1Calibrar velocidad Equilibrar carga

Diario/ en cada
Centrífugas*** 1frente a tacómetro Anualmente Funcionamiento
uso
trazable . - . general
' •,. ·. ~ ·• . ·.- .

_- Exactitud
Pipetas _~Precisión
Anualmente
automáticas - Incertidumbre de
medida

JVeloddad del flÚjci -

.-
-.
Cabinas de
· l dé a'ire y otras --- -.-
:i Anualmente o. - !
J especificaciones 1Comprobar flujo de
.seguri\iad : cuando cambie ! ; ..· . Cada uso,
1técnicas.' · · ' l aire
biológica
l ri;itegridad filtro ·
'I _. 1
de lugar .,
_

¡HEPA
! 1
Indicador de 1 · Indicador de ."· /

Jarras/estufas
anaerob~osis
• anaerobiosis ¡Inicialmente anaerobiosis Cada uso
_Control biológico Control biológico .
·¡ l

* La norma ISO 15189 Yla ·documentación NCh 2547 óf 2d03 relaóbnada· se refieren, en algunos
·casos, a estos procedimientos· cofrÍo calibración. Además de la frecue·ncia indicada para la
_, · validación se ·realiza"tá siempre· iñiciálmerite antes de la puesta en uso d~I equipo y después de
cada reparación o modificación importantes. ·
~n
**' s·olo reéomendable cámaras o estufas de cultivo· grandes, qúe deben mantenerse a una
temperatura crítica para el resultado de ún ensayo. ·
*** Solo calibrar las centrífugas que se consideren críticas para el resultado de un ensayo. -/

.----.
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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. .- TM. Pedro Cortés A.

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Í' Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
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Apéndice_ 15

CONTROL DE CALIDAD DE SENSIDISCOS

MATERIALES:

r·
a) -Placas de agar MüeHer Hinton {adquiridas preparadas o preparadas en el Laboratorio)
b) ·-Tórulas estériles
c) -Standard Mac Farlánd 0,5
d) -Cepas ATCC

DESARROLLO:

1) Medio utilizado:

• Si las placas deben prepararse, se utiliza el meqio deshidratado y se prepara de .acuerdo a

las instrucciones del fabricante.
• El medio de agar debe dejarse enfriar a Tª ambiente y posteriorme nte guardar· en
refrigerador a 2-8ª C. ·
• Las placas con medio deben tener un espesor Uniforme de aproximadamente 4 mm.
• A estas placas se realiza un control de· esterilidad incubándolas a 35-37° C por 24 horas.
• La superficie del medio debe ser húmeda, pero sin gota~ en la superficie o en la tapa de la
placa.
• El agar Müeller Hinton debe ser de muy bajo contenido en timidita .c;:omo sea posible. Para
evaluarlo se utiliza la· cepa Enterococcus· faecafis ATCC · 29212, con discos de
trimetoprim/ sulfametoxa zol. Un medio satisfactorio dará. z~nas nítidas de inhibición de 2:
20mm.

11) Conservación de los sensidiscos:

• Refrigerar los viales a 4-8ª C o congelar a -.14ª .C,:según las indicaciones del fabricante.
• Los viales de sensidiscos con drogas ~-lactamicos deben ser almacenados congelados,
excepto cantidades pequeñas para el trabajo diario~,Estas canti_dades· de uso diario pueden
ser refrigeradas por una semana.
• Los viales de _sensidiscos que no hayan sido abiertos deben ser sacados del refrigerador o
congelador, 1 o 2 horas antes de ser usaqos para igualar su temperatura a la temperatura
ambiente. Después qe esto, abrir. ·
• Cuando se utilizan dispensadores de sensidiscos, éste debe· ser puesto con una cubierta
ajustada y con un agente desecante. El dispensador debe alcanzar la temperatura
ambiente antes de abrirse.
• Utilizar los sensidiscos sólo si están dentro de su fecha de uso, no usar fuera del plazo de
expiración.

111) Standard de turbidez para preparación del inóculo:

• Para estandarizar la densidad del inóculo se utiliza un Standard Mac Farland 0,5 .
• Este Standard se guardan en la oscuridad ar ambiente .
• El Standard Mac Farland debe agitarse antes d~ usar y debe tener una apariencia turbia
uniforme. Si se observan partículas grandes, debe ser reemplazado.

udp Escuela de
Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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•, _ _/

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014 , __ j

IV) Interpretación de _los resul~ad_~s de la prueba de Dif~sión en· Disc~:

• Las tablas de la étSI indic;an los criterios para interpretar los diámetros de zonas para
categorizar los niveles de susceptibilidad · de los microorganismos a diferentes
anti microbianos.

• Las tablas CLSI deben ser las vigentes, . ya • que, per:iódicamente pueden sufrir '-j
modificaciones.
.)

_/
V) Cepas Control:

• Para controlar la precisión y exactitud de los procedimientos del método de difusión en

disco deben utilizarse las siguientes cepas de referencia: ___ )

_j
a) Enterococcus faeca/is AT<:;C::: 29212
. b) Escher:ichia co/[Link].25922 ,j

c) Haemophilus influenzae ATCC 49247 (para HTM) - _)

d) Klebsiella pneumoniae ATCC 700603, como control en la determinación de ~-lacta masa de
espectro expandido
e) Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226 (para agar GC)
.J
f) Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
g) 5taphylococcus aureus ATCC 25923
h) 5treptococcus pneumoniae ATCC 49619 ._;

• Las cepas de control de calidad deben ser probadas con el procedimiento estándar del -.j

método de difusión en disco, utilizando los mismos materiales y métodos que se utilizan
cuando se tratan muestras de pacientes.
• Los límites aceptables de las pruebas de difusión para una combinación droga-cepa control
se presentan en las Tablas CLSI 3 y 3-A. M100 521.
• La Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos del documento
CLSI Ml00-522 {2012) muestran los límites aceptables para las cepas de control de
microorganismos no fastidiosos: E. coli ATCC 29922, 5. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa
ATCC 27853.
• La Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobi_anos del documento
j
CLSI Ml00-522 {2012) muestran los límites aceptables para las cepas de control de los
microorganismos fastidiosos, usando el método de difusión eri disco: H. influenzae ATCC
49247, N. gonorrhoeae ATCC 49226, 5. pneumoniae ATCC49619.
• Este control se realiza semanalmente o con cada lote nuevo de sensidiscos. Se deja
registro de él en un cuaderno destinado a este fin. Los registros se guardarán por 6 meses
en la sección pat:a ser enviados posteriormente a bodega. Su almacenamiento será por un
período total de 3 años.

VI) Control de calidad en micobacteriología

~-
.__ )
El programa de aseguramiento de la calidad en Micobacteriología, consta de tres
componentes: confirmación diagnóstica, rondas de. evaluación externa del desempeño e
inspecciones de calidad.

La confirmación diagnóstica y las rondas de evaluación externas del desempeño evalúan al

personal que realiza y tiñe los frotis y al microscopista que reporta los-resultados. Esto constituye
la piedra angular de la Red de-laboratorios contra la tuberculosis. La primera modalidad permite
conocer los resultados del trabajo diario del laboratorio; la segunda modalidad evalúa al
profesional que reporta y aporta información sobre el desempeño de toda la Red. En éste sentido,

udp Escuela de
Tecnología Médica TM. Mg Cs. Ervvin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 udp Escuela de
e Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

('· el control de calidad se inicia con una adecuada muestra, y el resto del trabajo a realizar depende
directamente de ésta etapa inicial.

Las inspecciones de calidad permiten conocer el entorno en el que se desenvuelve el

/ -, microbiólogo, el cual influye directamente en la calidad del trabajo efectuado. Por lo tanto, los tres
componentes de este programa_ son c9mplementarios y conjuntamente brindan una visión
integral de la calidad del [Link]Ó en el diagnóstic0 de la tuberculosis.

,. Los indicadores de calidad son los porcentajes de falsos positivos y negativos de donde se
deriva la sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo y negativo y la concordancia.
Recomendamos el seguimiento del protocolo de trabajo de·la Red Nacional.

Por otro lado, los nuevos métodos de amplificación del ADN para detectar m. tuberculosis,
se han incrementado como un arma más del laboratorio en su diagnóstico. Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de estas pruebas ha sido cuestionada, como la falta de reactivos
estándar para su control de calidad, por lo que se recomienda tomar las medidas de control
requeridas.

VII) Control de calidad en micología

r El Control de calidad en micología ha tomado gran impulso gracias entre otras cosas, por el interés
de las empresas productoras de materiales de laboratorio, por incursionar en un campo aún en
desarrollo. Así como ejemplo, las siguientes: marcas realizan esfuerzos en métodos para·
( antifungigramas:
,-. • Sensititree (lzasa )
• Fungitest ( BioRad )
• ATB-Fungus ( Biomerieux )
• Candifast ( Oxoid }
(. • E-Test
,·
Algunas cepas control ATCC para micología son:
(
• C. albicans ATCC 14053
• C. albicans ATCC 60193
• C. albicans ATCC 90028
• C. tropicalis ATCC 66029
• C. parapsilosis ATCC 22019
• C. krusei ATCC 6258
• Aspergil/us niger ATCC 10428 ·
• C. glabrata DMS 70614 ·
• Mucor racemosus ATCC 42647
• Penicillium communeATCC 10428-
• Saccharomyces cere\/iseae ATCC 9763
r • Geotrichum candidum DMS 1240
• Microsporum gallinaeATCC 12108 · :
_(·

r
a) Control de calidad de tinciones en micología:
í a.1} Tinta China
(' Cryptococcus a/bidus: Presencia de cápsula
C. albicans: Negativo por cápsula
a.2} Hidróxido de potasio
Combinar con-una muestra de esputo para coi:ifirmar que se disuelve
a.3 } Lactofenol - azul de algodón
Penicillium sp.: Se observa la pared celular de azul intenso
a.4} Calcoflúor
Candida a/bicans: Color azul brillante o verde.
Control negativo: KOH mezclado con el blanco del calcoflúor

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnó~tico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014 -,_/

)
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1
,/
b) Control de calidad de procedimientos de identificación en micología :
\
b.l)Tubos germinales · -· -
b.1.1) Candida albicans ATCC 60193: Control positivo. Tubos germinativos. .\__ /

b.1.2) Candida tropica/i; ATCC 60029: Control hegativo. Ausencia de tubos \

gemilnativos. ,,
b.2) Perforación de cabello
l:>.2;1) Trichophyton mentagrophytes: Control positivo, [Link]ón del cabello )
b.2.2) Trichophyton rubrum: Control negativo. Ausencia de perforación ---.
_b.3) Conversión _dimórfica
\
b.3.1) Histoplasma capsulatum: Crecimiento/conversión a levadura ' /

b.3.1) Sin inóculo: No_crecimiento \

b.4) Termotolerancia \
b.4.1) Aspergillus Jumigatus: Control posltivo. Crecimiento a 45-50ºC
1
b.4.2) Aspergi/lus flavus: Control negativo. Ausencia de crecimiento
1
e) Control de calidad de pruebas ~ioquímicas en micología: \
,/

c.1) Levaclurás -Asimilación de' carbohidratos

\_/
\
/

Candida albicans ATCC \

10231
1
/
Celobiosa Cryptococcus /aurentii ATCC - crecimiento
-18803 •. \

1
-_ Candida krusei_ATCC 6258 No crecimiento \
_/
Galactosa Cryptococcus laurentii ATCC _ crecimiento
\ ;
18803, -- - /

Candida krusei ATCC 6258 No crecimiento 1/

Glucosa Cryptococcus laurentii ATCC Crecimiento ---.
18803 \
lnositol Cryptococcus /aurentii ATCC Crecimiento ,/

\
18803 /
Candidakrusei ATCC 6258. ,No crecimiento ------,
,_/
Lactosa Cryptococcus /aurentii ATCC . Crecimiento \
18803 , ,y

\
Candida krusei ATCC 6258 No crecimiento '-..._;/

Maltosa ·Cryptococcuslaurentii ATCC

18803
Crecimiento
-
\
./
)
''-./
Candida'krusei ATCC 6258 No crecimiento
\ __/
Suerosa Cryptococcus laurentii ATCC Crecimiento , _

18803 )

Candida krusei ATCC 6258 - No crecimiento \

,_ /
Trehalosa Cryptococcus laurentii ATCC Crecimiento
,)__ ,,.
18803
Candida krusei ATCC 6258 No crecimiento - \
__)

\
'/

C.2) Levaduras - Fermentación de carbohidratos \

, _/_

,')
/"
, ___ .,,1
Control Negativo. No gas
)
Celobiosa Candida lusitaneae ATCC Positivo. Gas. '-,."_/

34449 \
,.,
Galactosa Candida kefyrATCC2512 - -Positivo. Gas
Cryptococcus /aurentii ATCC Negativo. No gas -~,\ /

18803 ,__)
\
Glucosa Candida albicans ATCC 10231 Positivo. Gas ,j

. l' •-.••.,
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Cryptococcus laurentii ATCC Negativo. No gas
18803
Lactosa Candida kefyr ATCC 2512 Positivo. Gas
Cryptococcus laurentii ATCC Negativo. No gas
18803
Maltosa Candida albicans ATCC 10231 Positivo. Gas
Candida kefyr ATCC 2512 Negativo. No gas
Suerosa Candida kefyr ATCC 2512 PositJvo. Gas
Candida krusei ATCC 6258 · Negativo. No gas
Trehalosa Candida tropicales_AT_CC Positivo. Gas
13803
Cryptocaccus laurentii ATCC Negat]vo. No gas
18803 .,

C.3) Control de calidad de medios de cultivo en micología :

Agar extracto de arroz

Crecimiento.-
No clamidosporas
Urea de Christensen Cryptococcus- neoformans Positivo. Rosado
ATCC 66031
Candida albicans ATCC-60193 - Ausencia de color
Agar dermatofitos Trichophyton Crecimiento Rojo.
mentagrophytes ATCC 9533
Candida a/bicans ATCC 10231 Crecimiento escaso
Aspergillus Níger ATCC 16404 Inhibición
Sabouraud dextrosa agar Candida CÍ/bicans ATCC 10231 Crecimiento
Mycosel Candida a/bicans ATCC: 10231 Crecimiento

BIBLIOGRAFÍA
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Press, Washington, o:c; 2007.
12. UNE-EN-ISO 15189:2007. Laboratorios Clínicos. Requisitos particulares para la calidad y la
competencia.
13. Nch 2547 of 2003. Laboratorios Clínicos. Requisitos particulares para la calidad y la
competencia. ~

-,_ /
14. UNE-EN-ISO/IEC 17025:2005: Requisitos generales para la competencia de laboratorios de
ensayo y calibración.
15. _UNE-EN-ISO 9001:2000. Sist~mas de Gestión de la calidad. Réiquisitos.
16. NCh-lSO 10013.Of2003, Directrices para la documentaéión· d~ sistemas de gestión de la
calidad

17. UNE-~N-ISO 9000:200.5. Sistemas de GE)stión de la C~lidad. Fundamentos y vocabulari9.

18. "Bailey & Scott: Diagnóstico•Microbiológico". Weissfeld, Alicé S.; Sahm, Daniel F.; Forbes,
Betty A. Editorial Médica Panamericana SA 12 edición {2009).
19. Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los
Antimicrobianos de Patóg~_r10s Bacterianos de Importancia para la Salud Pública en el
Mundo en Desarrollo, 2003, WHO/CDS/CSR/RMD/2003.6 Original: Inglés.
20. Revista Iberoamericana de Micología, Asociación Española de Micología - ISBN: 84-607-
3050-6, ©2001.
· 21. CLSI EP15-A2- Verificación del Desempeño de la Precisión y Veracidad por el Usuario:
Directriz Aprobada- Segunda Edición {ISBN 1-56238-574-7f 2005_.
22. Nch-lSO 15189-2012 Laboratorios Clínicos. Requisitos parikulares para la calidad y la
competencia.

APENDICE 16:

-/

COMPOSICIÓN DE MEDIOS DE CULTIVO

'-_./

Agar Almidón Ingredientes g/litro

Extracto de carne 3.0
Peptona 5.0
Cloruro de sodio 8.0
----,
Almidón soluble 2.0 ' _./

Agar 15.0

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~====~~-..,,..,. ..----------.---'--- -~'---~--------~-- ---- -----------------------------·-- --~---,- ------- -•--

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' ' -. ' ,,

·(J'.

Agarbase GC lngredien~es. g/litro

(N. gonorrhoeae)

Peptona proteos·a Nº 3 (Difco) 15.0

Almidón de maíz 1.0
Fosfato pe potasio dibásic;o . 4.0.
Fosfato de potasio monobásico 1.0
Cloruro de sodio 5.0
Agar 10.0
pH: 7.2

Agar base para Agar Ingredientes g/litro

Sangre
Infusión de corazón de buey 500.0
Triptosa 10.0
Cloruro de sodio· 5.0
Agar 15.b

Después de autoclaver el medio, se debe enfriar a 45-50 ºc, se agrega sangre desfibrinada de
conejo; humana, ovina o bovina (para la pruebá de CAMP)· a ·concentración final del 5-10% y
mezclar. Se pueden usar otras bases como agar tripticase saya, agar infusión c:erebro corazón, agar
Columbia (para Campy/obacter y Helic_oba~te!)/ aga,r Brucella, ~te..._

Agar Bismuto-Sulfito lngredien~e·s g/litro··

Lab-Lem·co powder ·· 5.0

Peptona 5.0
Glucosa 5.0
Fosfato de Sodio 4.0
Sulfato ferroso 0.3
Indicador bismuto sulfito · 8.0
Verde brillante 0.016
Agar 12.7
pH: 7.6±0.2

Agar Citrato de Simmons Ingredientes g/litro

Fosfato de amonio -1.0

K2HP04 1.0
NaCI 5.0
- Citrato de sodio 2.0
Sulfato de magnesio 0.2 ·
Agar 15.0
- Azul de bromotimol .[Link].·
pH: 6.9

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Agar Chocolate 1ngred ientes g/sooí-n1 ~

•.-._)

Medio base GC $6.0

Después de autoclavar el medio se debe enfriar a 45-50 ºe y se agrega 500 mi de una solución de -~-
hemoglobina al 2% y 10 mi de una solución de suplementos V y X (I00x).

Agar DTM (Dermatofitos Ingredientes g/litro:

Test Medium) Phytona lb.o
Dextrosa 10.0
Agar-agar 20.0
Solución Rojo Fenol 40 mL
(R9jo fenol 0,5 g disuelto en 15 mL de una solución al 0,1N de Na OH.
Enrasar 100 ml). a . . .
HCI 0,8N 0,5
Sulfato de Gentamicina 0,1 g (100 µg/mL de medio)
Agua destilada csp 1000 mL

Agregar la Phytona, dextrosa y el ·agar agar al agua destilada y liervir. Luego agregar 40 mL de la --,
solución de Rojo Fenol. Disolver-cicloheximida en 2 mL'de acetona y agregar al medio caliente.
Disolver el sulfato de gentamicina en polvo en 2 mL de agua destilada de tal manera que la '-...,/

concentración final sea 100 µg de droga activa por mL de medio. Esterilizar en autoclave por 15
minutos a 1 atmósfera 'de presión. ·Enfri'ar a 45-50ºC. Preparar 0;1 mL de tetráciclina en 25' ml de
aguá destilada estéril y agregue al medio·. [Link] tÚbos y tender, Almacén ar eh refrigeración.
:_ Los··carnbios del'indicador'deben ínt'erpretarse no más de:2 sermi"nás: El medio varíá a alcalino con
los dermatofitos.
~--
Agar EMB de Levine Ingredientes g/litro
Peptona 10.0
Lactosa 10.0
K2HP04, 2.0
Agar 15.0
Eosina Y 0.4 ... _,,/

Azul de metilerio 0.065 ,___ ,;

pH: 7.1

Agar F Ingredientes g/litro

Glicerol 10.0
Peptona 10.0
Digerido pancreático de caseína io:o
K2HPO4 1.5
MgSO4 7HzO 1.5
~

Agar 15.0 '

pH: 7.0 ± 0.2 a 25 ºe

Agar Fenilalanina Ingredientes g/litro

DL-Fenilalanina 2.0
Extracto de levaduras 3.0
Na 2HPO4 1.0
Agar 12.0
PH: 7.3
-~-
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Agar Hektoen Ingredientes g/litro

Proteasa peptona 12.0
Extracto de levadura 3.0
Lactosa 12.0
Sacarosa 12.0
Salicina 2.0
Sales biliares · 9.0
NaCI 5,0
Tiosulfato de Sodio 5.0
Citrato férrico de amonio 1.5
Fucsina ácida 0.1
Azul de bromotimol 0.065
Agar 14.0
pH: 7.5 ±0.2

Agar Lowenstein-Jensen Ingredientes g/1600ml

Asparagina 3.6
Fosfato monopotásico · 2.4
· . Sulfato de magnesi'o 0.24
Citrato de magnesio 0.6
tfarina .de papa _ . 30.0
Verde de malaq_uita __ , 0.4

Se .disuelven los. ingredjentes en [Link]

. . . agua. destilada,
. . .
se -·agrega 12 mi
. de glicerol, se caliente
.
hasta ebullición y se autoclava. Se enfría a 45~50QC y -~e.añ~de 1 litro de una suspensión uniforme
de huevos frescos homogenizados prep?rados bajo condiciones asépticas. Se mezcla sin formar
burbujas, se dispensa en tubos estériles con tápa de rosca y se deja solidificar en posición
inclinada.

/ ",\
Agar Mac Conkey Ingredientes g/litro

Peptona (Gelytase, Bacto peptona) 17.0

Peptona (Polypeptone) 3.0
Lactosa 10.0
Mezcla de sales biliares 1.5
NaCI 5.0
Agar 13.5
Rojo neutro 0.030
Cristal violeta 0.001
pH: 7.1

Agar Movilidad Edward y Ewing Ingredientes, g/litro

Extracto de carne 3.0
Peptona 10.0
NaCI 5.0
Agar 4.0
pH: 7.3

AgarOF Ingredientes g/litro

Tripticase 2.0
NaCl 5.0
K2HPO4 0.3
Agar 3.0
Azul de bromotimol 0.02
pH: 7.1

/ .
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Agar P (para Pseudomonas) Ingredientes g/litro

__ _,,,'
Peptona 20.0
'-.

Glicerol 10.0
K2HPO4 10.0
MgC!i6H 2 O 1.4
Agar 15.0
pH: 7.0 ± 0.2 a 25 ºc

Agar Salmonella-Shigella (SS) Ingredientes g/litro

-.
Extracto de carne res 5.0
Peptona 5.0
Lactosa 10.0
Mezcla de sales biliares 8.5
Citrato de sodio 8.5
Tiosulfato de sodio 8.5
Citrato férrico 1.0
Agar 13.5
Rojo neutro 0.025
Verde brillante 0.330
pH: 7.0

Agar Tergitol -7 Ingredientes g/litro

·Peptona 10.0
Extracto de carne_ 5.0
Extracto de levadura, 6.0
Lactosa 20.0
Azul de bromotimol [Link]
Tergitol-7 0.1
Agar 13.0
pH: 7.2±0.2

• Agar Tiosulfato Citrato Bilis Ingredientes g/1600ml

Sacarosa (TCBS)
Extracto de levadura 5.0
Peptona proteosa 10.0
Citrato de sodio ... 10.0
Tiosulfato de sodio 10.0
Bilis 8.o·
Sacarosa 20.0
NaCI 10.0
Citrato fénico 1.0
Azul de bromotiinol 0.04
Azul de timol 0.04
Agar 15.0
pH: 8.6

Agar Triple Azúcar Hierro (TSI) Ingredientes _g/litro

Peptona o polipeptona 20.0
Extracto de carne 3.0
Extracto de levaduras 3.0
Glucosa 1.0
Lactosa 10.0
Sacarosa 10.0
Sulfato ferroso 0.2
NaCl 5.0
Tiosulfato de sodio 0.3

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Agar 13.0
Rojo de fenol 0.024
· PH: 7.3

Agar Tripticase-Soya (TSA) Ingredientes g/litro

Peptona (Tripticase) 15.0
Peptona (Phytoné) 5.0
Cloruro de sodio 5.0
Agar 15.0
pH: 7.3

Agar Urea de Christensen Ingredientes g/litro

Peptona 1.0
Glucosa 1.0
NaCl. 5.0
KH2P04 2.0
Urea · 20.0
Rojo fenol 0.012
Agar 15.0
PH: 6.8

Caldo Base de Moeller Ingredientes g/litro

Peptona 5.0
Extracto de carne· 5.0
Púrpura de bromocresol 0.01
Rojo de tresol - 0.005
Glucosa·· 0.5
Piridoxal 0.005
pH: ·... 6.0

Base Caldo Púrpura de Ingredientes g/litro

Bromocresol Extracto de carne 1.0
_,,....
Peptona 10.0
Cloruro de sodio 5.0
Púrpura de bromocresol 0.015
pH: 6.8

Caldo Malonato Ingredientes g/litro

Extracto de levaduras · 1.0
K2HP04 0.6
KH2P04 0.4
NaCI 2.0
Malonato de sodio .. , 3.0
Azul de bromotiniol 0.025
Glucosa 0.25
pH: 6.7

,---.,,\
Caldo MR-VP Ingredientes g/Jitro
Peptona 7:0
' 1
Glucosa 5.0
Fosfato dipotásico 5.0
pH: 6.9

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Tecnología Medica
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)
Caldo Nitrato Ingredientes g/litro
Extracto de carne 3.0
Peptona 5.0
Nitrato de potasio 1.0
pH: 7.0

Caldo Triptona Ingredientes g/litro

Peptona 20.0
NaCI 5.0
pH: 7.0

Caldo Todd-Hewit Ingredientes g/L

!nfusión cerebro corazón 3¡1
Peptona 20 ./

Glucosa. 2
NaCl 2
Fosfato disódico 0.4
Carbonato de sodio 2.5
pH final 7,8 ± 0.2

Gelatina Nutritiva Ingredientes ' .g/litro

. Agar Base sangre ·40
Gelatina 40
pH: 7.2

Cloruro mercúrico ácido (Revelador): g/litro

HgCl 2 150
HCI concentrado 200
Agua destilada 800

Agar Telurito Potasio (0,04%) .. (Staphylococcus

.- .'
- E11terococcus)
. .

Ingredientes g/litro
· -Agar Soya Tripticasa (TSA) 40
Íe)urito Potásio: ' · · 0,4
pH: 7.0

El telurito debe preparase aparte y esteriHzar por filtra ció~. Agregar [Link] fundido y enfriado a.
50~C PlaqL1ear. · ·

Agar Sangre Cistina TelUrito .. (Corynebacterium)

Ingredientes g/l00mL , __ ,/
Agar Infusión Cerebro Corazón: 2
Luego de autoclavar agre~ar: Telurito Potasio 0,3%: 15 ml
Sangre cordero: 5 ml
Cistina: .3
pH: . · 7.0

El telurito 0,3% se prepara pesando 0.06 g por cada20 ml de agua destilada. Esterilizar por
filtración. Agregar al agarJnfusión cerebro
' .·
corazón fundido
.
y. enfri~do .,.a 50ºC.
" " . Plaquear. · ·

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Anexo

Nomógrafo para el cálculo de la fuerza centrífuga relativa {FCR}

20 50 20.000

18
15,000

14 10,000
30,000

30 Uso del nomógrafo FCR 20,000

Para determinar la füerza. 10,000 ~.ooo

centrlfuga relativa {ter), trace ...-.
una linea tectll que conecte la .s
velocidad conocida (rpm) y el ...
_s.ooo
4,000 -~
radío de rotación conocido. El
punto donde la finca intercepia
..
-
~
...,.
~ 2,000-
. . . . . . ...,=
••'
~
3,uoo a.
E

, ' e! eje for es la fuerza .•. ..,,

:!
', .. -¡--1,000•••
...
e
o
Por ejemplo: si el radio de
rotación es de l-0 cm \' la · .. ..:i········ ~.ooo ·g
••' :.! 500 o....

-...
c1t velocldad es 3000 rp~i, la
14
:; fuerza centrífuga rclativ;i es :. Jg_

12 ~
"V 1()00 xg (gravedades), ie 200 . "'D
·¡¡
Si la fuerca y e! radio son ._ ~
.,. 1,000_:
conocidos, se puede determinar . !;¡. >
la velocidad correspondiente. ' · :- -~
50
9
Para calcular FCR
8
FCR ""' .00001113 :x r x N2 20 500
FCR "' fuerza ~mrlf11ga relativa
7
(gravedades)
r = radio de rotación (cm)
N = velocidad de rotat:iótf (rpm)"

o
5 • 200

OTRAS BIBLIOGRAFÍAS CÓNSULTADAS

1. Elmer Koneman: "Diagnostico Microbiológico" 5ºEd.-(1999} Editorial Médica Panamericana.

2. OMS, CDC, USAI.D: "Manual de laboratorio -para fa identificación y prueba de susceptibilidad a
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3. Montiel F., Lam M.,: Manual de Microbiología Clínica" (2001).
/' .,, 4. García P., Perez C.: "Apuntes de hemocultivos" P,U.C. (2001)~
5. SOCHINF: Consenso "Síndrome diarreico agudo: Recomendaciones para el diagnóstico
microbiológico" (2002).
6. SOCHINF: "Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria"
(2001).
7. Curso Internacional de Micología Médica "Manual práctico" (2005}.
8. Manual de bacteriología Clínica. Costa _Rica.
9. Valenzuela M.,: "Apuntes de Bacterias anaerobias" ISP.
1O. John Bernard Henry, E_I Laboratorio en el DiagnosticO Clínico, (2005).
11. Bailey- Scott, DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO, 10º ED. 2004.
12. Murray, Patrick R.; Microbiología Clínica, 5a Ed. 2006.
13. Medica! Microbiology ([Link] et al., Thieme 2005, ISBN 1588902455).
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15. Kayse'r, Medica! Microbiology © 2005 Thieme.
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Supplement. Clinical and Laboratory Standards lnstitute. MSlO0-S22, Vol 32, N°3, 2012.

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DROGAS ANTIMICROBIANAS
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r-;, .'.~·: r_ ~: T"'::-: .-t::-·t--f'.".'.";{· .
.?:) :;_ ~ ?'·•:·,::: .? f?"""~~, it t·,.,;:--·,,_

~LASIFICA~IQN Q~ ANTl~IQTlf;QS [Link]~RAP,~Q~

Estructura • Betalactámicos
química • Macrólidos ,j

• Quincilonas
• Aminoglicósidos
• Lincosamidas
,....,,
• Glicopéptidos /

• : Clóramfenicol
• Rifamicinas
• Tetraciclinas
• •. Sulfamidas
• Nitroimidazoles
• Nitrofuranos
,_/

• Trimetoprim
• bxazolidinorias
Mecanismo . - lnhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos
de acción Nitfoimidazoles, nitrofurános, quinolonas y rifamicinas. \

- Interfieren en la síntesis de proteínas

Aminoglucósidos, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólídos, ketólidos,
lincos~midas, estreptograminas, ácido fusídico y oxazolidinonas.
"7 Alteran la función de la membrana citoplasmática
Polipéptidos y poliénicos.
- lnhibidores de la síntesis del peptidoglicano .
Fosfomicina, glucopéptidos, betalactámicos, mureidomicinas.
- lrihibidores de la síntesis de cofactores metabólicos
[Link] trimetoprim.
- lnhibidores de enzimas inactivadoras de antibióticos
lnhibidores de las betalactamasas (ácido clavulánico, sulbactam, ,_.--
Tazobactam y avibactam).
Espectro de - Amplio espectro.
actividad - Espectro reducido.
Efecto [Link] - Bactericidas.
- Bacteriostáticos.

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e
1.• BETALACTÁM!COS
Actividad
Grupo Drogas Vía de Administración
Predominante
l. Penicilinas naturales Cocos Gram Penicilina G (im,iv)
positivos Penicilina V (vo)
11. Penicilinas S. aureus Meticilina (im,iv}
( - ·resistentes a la product~r _de Oxacilina (im,iv)
penicinilasa betalactamasa. Cloxacilina (vo,im,iv)

111. Aminopenicilinas Cocos Gram Amoxicilina (vo,im,iv)

positivos y Ampicilina (vo)
microorganismos Bacampicilina (vo)
Penicilinas Gram negativbs Ampicilina/sulbactam (vo,im,iv)
adquiridos en la Amoxicilina/ácido clavulánico (vo,
comunidad . im,iv)
IV. Carboxipenicilinas P. aeru9,inpsa y Carbenicilina (iv)
microorganismos Ticarcilina (im,iv)
Gram negativos Ticarcilina/ácido clavulánico (iv) .
V. Ureidopenicilinas adquiridos en el Azlocilina (iv)
h'o~pitar Mezlocilina (im,iv)
Piperacilina (im,iv)
.-
Piperacilina/tazobactam (iv)

Grupo Drogas Vía de Administración

Cefalosporinás de Primera geríera~ión Cefalotina (im,iv)
Cefalexina (vo)
Cefazolina (im,iv)
Cefradina (vo,im,iv)
Cefapirina (im,iv)
- Cefadroxilo (vo)
¡' -
Cefalosporinas de Segunda generación Cefaclor {vo}
Cefamandol (im,iv}
''
Cefuroxima (im,iv)
Cefonicid (im,iv)
Cefuromima-axetil (vo}
Cefalosporinas de Tercera generacion . - Cefixima (vo}
Cefems
Ceftibuteno (vo)
rcetotaxima (im,i~
Cetoperazona (im,iv)
Ceftizoxima (im,iv)
~eftriaxón~ (im,iv)
vCéftaziditm) (im,iv)
Cefalosporinas de Cuarta generación Cefepime {im,iv}
Cefpirome {im,iv)
Cefamicinas Cefoxitin {im,iv)
Cefmetazol {im,iv)
Cefminox (im,iv)
( -
Oxacefem Moxalactam (im,iv)
Penems Carbapenem lmipenem (im,iv}
¡' - Meropenem (im,iv)
Ertapenem (iv)
Monobactámicos Aztreonam (im,iv)
Vo = vía oral im = intramuscular iv = intravenosa

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2. CEFALOSPOliUNAS. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ACTIVIDAD PREDOMINANTE

Actividad predominante .Drogas Generación Vía de

administración
Cocos Gram positivos Cefalotina 1ª i.m.-i.v. \__J
Cefapirina 1ª Lm.-i.v.
"\
Cefazolina . 1ª Lm.-i.v. .j
1

Cefalexina 1ª V.O.
Cefradina 1ª i.m.-i.v.-v.o.
Cefadroxilo 1ª V.O.
\
Gram negativos: Cefaclor 2ª V.O. ___)

a) adquiridos en la Cefprozil 2ª V.O. )

·- /

comUnidad Cefpodoxima 3ª V.O.

Cefamandol 2ª i.m.-i.v.
Cefuroxima 2ª i.m. - i.v. -v.o.
b) Bacteroides fragilis Cefoxitina 2ª - cefamicina i.m.-i.v.
Cefmetazol 2ª - cefamicina i.m.-i.v.
Cefminox 2ª - cefamicina i.m.-i.v.
Gram negativos: Cefixima 3ª V.O.
e) cepas resistentes Ceftibuteno 3ª V.O.
(hospitalarias) Cefotaxima 3ª i.m.-i.v.
,.
Ceftizoxima 3ª i.m.-i.v.
... •.
Ceftriaxona 3ª [Link].-i.v.
\
._ _J

Cefo pe razona 3ª i.m:- i.v. ------,

./

d) Pseudomonas Ceftazidima 3ª i.m.-i.v;

aeruginosa Cefpirome 4ª i.m.-i.v.
Cefepime 4ª i.m.-i.v. - ..,/

\
/

\. j

3. AM!NOGl.!JCÓS!DOS: activos sólo frente a bacilos aerobios Grani negativos y Staphylococcus, y ~·

,)
tienen poca o ninguna actividad frente a Stteptococcus y anaerobios.

Amikacina
Neomicina
Estreptomicina
Aminoglucósidos Netilmicina
Gentamicina
Karíamicina
Tobramicina •/

4. AM!NOC!CUTO!.ES: se usa sólo en el tratamiento de las infecciones gonocócicas, debiéndos,e

reservar para los pacientes que no pueden tratarse con ceftriaxona y que probablemente estén
infectados por microorganismos resistentes a la penicilina. Es eficaz en dosis única intramuscular
para el tratamiento de la uretritis, cervicitis y proctitis gonocócica, pero no es eficaz en la faringitis
gonocócica.

Aminociclitoles Espectinomicina

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5. FEN!COLES: de amplio espectro.

\ Fenicoles \ Cloranfenicol

6. GUCOPtPTIDOS: de espectro dirigido a Gram positivos y ·cÓnstituyen el tratamiento de elección

sólo a cepas de Staphylococcus aureus y Enterococcus sp. multirresistentes.

Glicopéptidos Vancomicina

Lipoglicopéptido Teicoplanina ··

7. [Link]:_de espectro dirigido a Gram positivos.

\ Uncosamidas 1Cli~damicina

8. MACRÓUDOS: Son activos frente a Gram positivos y algunos Gram negativos (Haemophilus,
Bordetella, Pasteurel/a, Bruce/la}, frente a espiroquetas, .a-lgunos protozoos y algunas especies de
/',
Ricketsia, así como frente a Ch/amydia, Actinomyces, Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma (no
frente a M. hominis}.

Eritromicina
Diritromicina
14átomos
Roxitromicina
Telitromicina
Claritromicina
15 átomos Azitromicina
Espiramicina
16 átomos Josamicina
Diacetil-midecamicina

9. OXAZOLIDINONAS: Activo frente Gram positivos (bactericida frente a Streptococcus, y

bacteriostático frente a Staphylococcus y Enterococcus),.L. pn_e.umphila, M. catarrhalis, B. pertusis,
Fusobacterium, Nocardia, Bacter0ides spp.

1 Oxazolidinonas 1Linezolid
1
(''

10. UPOPiPT!DOS: dirigidos a Gram negativos. Activa frente a P. aeruginosa, E. co!i, Haemophilus,
Klebsiella y Enterobacter spp., y otros Gram negativos.

,. '\ Daptomicina
Lipopéptidos
Polimixinas Colistin
Polimixina B

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11. RIFAM!C!NAS (A,l\!SAMICINAS): Activas frente. a bacterias Gram positivas y Gram negativas
incluidas las enterobacterias. También son activas frente _M. [Link] M. /eprae. ·

1Ansamicinas 1Rifampicina

12. TETRAC!CUNAS: Activas frente a Bruce/la, Calymmatobacterium granulomatis {granuloma

inguinal), V. cholerae y V. vulnificus y Gram positivos, aunque muchas cepas de Staphylococcus y
Streptococcus son resistentes. Espiroquetas (Treponema, Leptospira y Borrelia), rickettsias y
algunas micobacterias (M. marinum, M. fortuitum). Son activas frente a la mayoría de anaerobios .
. Resistentes: Pseudomonas y enterobacterias.

.. /
T. de vida media corta Tetraciclina

Doxiciclina
T. de vida media larga
Minociclina ~,

Glicilciclinas: es un derivado modificado de la minociclina. Es de muy amplio espectro. La

tigeciclina es activa contra patógenos Gram positivos, Gram negativos, anaerobios y
atípicos, incluyendo bacterias resistentes a múltiples antimicrobianos. Se ie considera
activo contra patógenos nosocomiales emergentes como Staphylococcus aureus resistente
a metici_lina, enteÍ-obaé:terias productoras de (~-lactamasas de espectro extendido y '/

Acinetobacter sp, multi resistente.

0

[Link] 1Tigedclina .
1

13. [Link]: su uso clínico es importante en el tratamiento de infecciones por Gram

positivos, especialmente resistente a lá meticilina como 5. aureus y S. epidermidis y enterococos,
incluyendo E. faecium resistente a la vancomicina. No es activo contra E. faecalis.

. /
Quinüpristin~.
Estreptograminas
dalfopristin

,_ .,·

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14. NITROFURANOS: son bactericidas de amplio espectro, contra una amplia variedad de bacterias
Gram positivos y Gram negativos, principalmente contra microorganismos Gram negativos del tipo
Salmonella spp y Escherichia coli. La nitrofurantoína es de uso exclusivo en el tratamiento de
infecciones del tracto urinario.

,, Nitrofurantoína
Furaltadona
Nitrofuranos
Nitrofurazona
Nifuroxima Furazolidona ·

15. NITROIMIOAZOLES: muy activo frente [Link] como B. fragili5.. y Bacteroides sp.,
í'
Clostridium, Fusobacterium y Peptococcus y Peptostreptococcus, y algo menos frente cocos Gram
'- positivos anaerobios. Gardnerella vagina/is es
se·nsible al metronidazol. Activos frente a
Trichomonas vagina/is.

1Nitroimidazoles 1Metronidazol ...

· 16. QU![Link]
..
Acido nalidixico Activas frente a
Cinoxacino enterobacterias
1!! Generación
Acido oxolinico exclusivamente de
(Quinolonas)
Rosoxacino localización urinaria
Acido pipemidico
Norfloxacino Activos frente a bacilos
2!! Generación Ciprofloxacino Gram negativos
(Fluoroquinolonas) Enoxacino aerobios
Ofloxacino
Activos frente a bacilos
3!! Generación Levofloxacino Gram negativos
(Fluoroquinolonas) Gemifloxacino aerobios y cocos Gram
positivos aerobios
Activos frente a bacilos
4!! Generación Moxifloxacino
.. Gram· negativos
(Fluoroquinolonas) aerobios, cocos Gram
Gatifloxacino
positivos aerobios y
bacterias anaerobias

17. INHBBIDORES DE LA VÍA OE!. fOLATO: Sulfamidas: actividad frente a Gram positivos (5.
pyogenes) y Gram negativos (Neisseria spp., H. influenzae y enterobacterias), Actinomyces,
Nocardia, Chlamydia. Algunas cepas de Neisseria spp., Shigella spp. y E. coli son resistentes.
Trimetoprima: actividad frente a Gram positivos: Streptococcus, S. epidermidis, S. aureus y Gram
negativos: enterobacterias: Vibrio, Aeromonas. Actividad antibacteriana superior a sulfonamidas '
(unas 20 veces).

lnhibidores de la vía del Sulfametoxasol - Trimetoprim

Folato (Cotrimoxazol)

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j
Las drogas· antiniicrobianas actúan inhibiendo diversos procesos metabólicos que· son
esenciales para ,la supervivencia de los microorganismos. La especificidad de acción depende de ' /

que el fármaco·bloquee• una·erízima o sustrato no presente en las células eucariotas humanas o

sea suficientemente·distinto. Los blancos de acción son:.

• Pared bacteriana
• Membrana citoplasmática
• Síntesis de proteínas
Síntesis de Proteínas
• Síntesis de ácidos nucleicos ~.
(lnhinidores de SOS)
RNA Polimerasa
-Macrólidos
-Rifampicina
-Anfenicoles
-Lincosaminas

Síntesis DNA
-Metronidazol

Síntesis de pared
Celular
Metabolismo . ;
-Penicilinas
Ácido Fólico -Cefalosporinas
-Trimetoprim
-Carbapenems
-Sulfonamidas -Monobactámicos
Síntesis de Proteínas -Vancomicina
Membrana -Bacitracina
cito !asmática (lnhibidores de 305)
-Tetraciclinas
Estructura de la Membrana -Aminoglicósidos
Citoplasmática -Nitrofuranos
-Polimixina
-Daptomicina

Pared bacteriana: las drogas que actúan en la pared bacteriana ejercen su efecto a través del
bloqueo de su síntesis. Interfieren con la síntesis de peptidoglicanos, elementos esenciales de la
constitución de la pared. Los defectos de la pared celular llevan a la lisis bacteriana. Actúan
solamente frente a microorganismos que están en crecimiento activo. Pertenecen a este grupo: .11
lactámicos, glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina), bacitracina y estreptograminas
'-.._/
(virginiamicina, quinupristina-dalfopristina).

Membrana citoplasmática: las drogas antimicrobianas activas en la membrana celular bacteriana

son las polimixinas (polimixina B y colistín). Estas drogas son péptidos catiónicos con actividad de
tipo detergente que disrumpen la porción fosfolipídica de la membrana externa de las bacterias
Gram negativas.

Síntesis de proteínas: la inhibición ocurre en diversos niveles del ribosoma. Varios son las drogas
que actúan en este organelo, a saber: Aminoglucósidos y aminociclitoles, tetraciclinas,
cloranfenicol. lincosamidas y macrólidos. Los aminoglucósidos y aminociclitoles actúan a nivel de
la porción 30 S del ribosoma, induciendo errores en la lectura de la información aportada por el
ARN mensajero. De esta manera, la proteína que se sintetice contendrá errores y no será útil.
También son capaces de inducir alteraciones de las membranas. Las tetraciclinas, por su parte,
también se unen al ribosoma en la porción 30 S, en forma similar a lo que ocurre ·con los
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aminoglucósidos. Cloranfenicol y tianfenicol. actúan a nivel de la porción 50

S del ribosoma,
inhibiend o la transpeptidasa, lo que impide que se formen los péptidos.
Lincosamidas y
macrólidos, también se unen a la porción 50 S, inhibiend o la traslocac
ión. Todos estos
u
mecanismós, de una otra manera, detienen o desvían la síntesis de proteínas.

Áciclos nucleicos: entre las drogas que los afectan están las. sulfamidas y trimetop
rim cuya acción
como antimetabolitos. impiden !a síntesis de purinas. Las fluoroqui nolonas y novobioc
ina actúan a
nivel de las. cadenas de ADN, impidien do el superenr rollamien to, ¡:ior
inhibición de _las
topoisomerasa 11 (DNA girasa) y IV. Los . nitroimidazoles, como dimetridazol,
metronidazol y
tinidazol dan lugar ·a la disrupción de las cadenas de ADN, impidien do su
reparación. Los
nitrofuranos, por su parte impiden la lectura codónica ADN-ARN mensajero.

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 Sitios y mecanismos de acción de drogas antimicrobia nas
Target (Blanco) lnhibidón enzimática Fijación a Sustrato Otros mecanismos Efecto
. '
Enzima murA Fosfomicina Afecta el primer paso en la síntesis
del peptidoglucano
Transglucosilasas Glué:opéptidos Inhibición de la síntesis del
peptidoglicano
Transpeptidasas B Lactámicos Glucopéptidos Inhibición de la síntesis del
peptidoglicano
Fosfatasa del difosfato de Bacitradria Inhibición de la síntesis del
undecaprenilo peptidoglicanó
RNAr 16S (de subunidad 30S)
- Iniciación Aminoglucósidos ' Inhibición de la Síntesis Proteica / '
- Elongación Tetraciclinas
RNAr 23S (de subunidad SOS) ,·

- Iniciación Tianfenicoles, Lincosaminas,

Estreptograminas, Macrólidos,
Cetólidos, Estreptograminas. ' Inhibición de la Síntesis Proteica

,
- · Elongación Oxasolidinonas

Proteínas ribosómicas Nitrofurantoína

Síntesis proteica
DNA Lesi_ón directa del DNA
Cadena Respiratoria
Topoisomerasa 11 (DNA girasa) Quinolonas Síntesis DNA
Topoisomerasa IV
Rifamicinas Síntesis RNAm
RNA polime,rasá
Sl)lfamidas Inhibición de la síntesis de ácidos
Síntetasa de dihidropterato
nucleicos
Trimetoprim Inhibición de la síntesis de ácidos
Reductasa de dihidrofolato
nucleicos
Metronidazol Lesión directa de ácidos nucleicosy
Ácidos nucleicos y proteínas
proteínas
Colistín Desestructuració11 de la membrana
Membrana externa de Gram
externa
negativos
Daptomicina, posiblemente nuevos Permeabilización de la membrana
Membrana citoplasmática
glucopéptidos citoplasmática

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Tabla de Resistencias naturales en la familia Enterobacteriaceae (2013) ·

.;,.,.....~=~

Aeromonas hydrophíla e Re R Re S-R R 1 SR 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s

Citrobacter koseri R .R s R SR s s s s s s s s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s
Citrobacter freundii R R s s R R s s s s s s s s s. ·1 ·S 1 s 1 s
Enterobacter aerogenes y
E. c/oacae
R R s s R R s s s s s s s s s 1 s 1 s 1 s
Paritoea agglomerans SR. SR 1 s 1 s 1
SR 1 SR 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s
E. coli 1 s 1 s s s s s s s s s s s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s
Klebsie/la sp. R SR . Re R s s s s s s s s s 1 s s 1 s 1 s s
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Morganella morganii 1 R 1
SR 1 R 1 s 1 Re 1
SR 1 s 1 s 1 s 1 s 1 R 1 s 1 R 1 s 1 s 1 s 1 Re 1 Re

Proteus mirabílis 1 s 1 s .R s s s s s s s s s Re s s s Re .Re

P. vulgarís y P. penneri R SR R s Re s s s s s R s Re s s s Re Re
Providencia spp. R SR R s Re SR s s s SR 1 s 1 s 1 Re 1 s 1 s 1 R 1 Re 1 Re
Sa/mone/la spp. 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s
'. Yersinia enterocolitica ~ R ) 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 s
1
Serratia spp. SR 1 s 1 s 1 s 1 5R 1/ ºR JI s 1 s 1 s 1 s 1 s 1 Re 1 Re
---
Shige/la spp. · 1 s .J . s I s I s I s · 1 s. 1. s. ¡· ·s ·¡ ·s ·1 · s . 1 s I s I s ·I s I s j s j s I s
Abreviaturas: S, susceptible; R, resistente; S , susceptible o resistente; AMP, ampicilina; AMP/SUL, ampicilina/sulbactam; Cb, carbenicilina; TIC, ticarcilina; MEZ, mezlocilina; PIP, piperacilina; CPG, cefalosporinas de
primera generación; FOX, cefoxitina; CTG, cefalosporinas de tercera generación; CFP, cefoperazona; IMP, imipenem; GEN,gentamicina; TOB, tobramicina; NET, netilmicina; AK, amikacina; CSG, Cefalosporina de
.• b . e
segunda generación, CAF, cloranfenicol; TET, tetraciclina; SXT, trimetoprima/sulfametoxazol; CIP, ciprofloxacina; NAL, ácido nalidíxico; NIT, nitrofurnatoina; PB, polimixi~a. Miembro de la familia Vibrionaceae Muy
inusual encontrar aislamierytos sensibles a esta droga. SR Providencia stuartii y Serratia marcencens puede producir enzimas que afectan· la actividad en el tratamiento.

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Tabla de Resistencias naturales en Bacilos Gram neaativos No fermentadores {2013

Acinetobacter
baumannii
Acinetobacter
calcoaceticus
comQ!ex
01@ s s s s ()1€) R s s s s s s SR s s

Acinetobacter Jwoffii SR
R s s s s s R SR SR s s s s s R s s s
Achromobacter
xy/osoxydans R .s s s. s S, I R R .. R. 1- S R s S. s s I s s I s s s
Pseudomonas 4sR
aerug/nosa R R s s s S I R R R I S R s s s R. 1 R
5
1 S R s
Burkho/deria cepacia
complex R R R R s S 1 'R s s I s R R s ·R R I R
3
S I R s ,R

Pseudomonas
fluorescens y P. R R R R SR .s R R R s s . SR R s R SR s
putida
Stenotrophomonas
maltophilia
Pseudomonas
®J® s
© R R Rs R R R s s R3 R1 R s s

SR SR SR SR SR SR R I sR SR s s SR s s s s s
stutzeri
Chrysobacterium
meningoseptica R s R R s s R R R R R R R s s s s s s R

Ochrobactrum
anthropi R R R R R R' R R R R R s s s s s s s s s
Abreviaturas: S, susceptible; R, resistente; s\
susceptible o resistente; AMP, ampicilina; AMP/SUL, ampicilina/sulbactam; TIC,ticarcilina; TIM, Ticarciclina/ac. clavulanico; PIP, piperacilina; TZP,
Piperacilina/tazobactam, CPG, cefalosporinas de primera generación; CTX,Cefotqxima¡ CTR, Ceftriaxona, CAZ, Ceftazidima, ETP, ertapenem, IMP, imipenem; MEM, Meropenem; CIP,
ciprofloxacina CAF, clorahfenicol; AMG, Aminoglicosido; SXT, trimetoprima/sulfametoxazol;FOS , Fosfomicina; TET, tetraciclina; TGC, Tigeciclina; PB, Polimixina B; CL, Colistin(l) Acinetobacter
baumannii puede aparecer susceptible a ampicilina -sulbactam en algunas especies; (3) Resistencia intrinsica a través de la porinas y efflux. (4) Resistencia intrinsica a la Kanamicina y Neomicina
(5) Resistencia al Trimetropim; (6) Susceptible a Cotrimqxazol pero resistente a trimetropim. ·
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Tabla de Resistencias naturales en Cocos Gram positivos (2013)

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Staphy/ococcus spp. 1 Rb 1 s 1 Rb Is Is Is 1 SR1 IR Is IS IS IS IS IS IS

Enterococcus faeca/ís s s s R R R R R s s R s Rd (R) 1S
Enterococcus faecium Re Re Re R R R R R Re s Re s Rd (R) 1S
Enterococcus rafinosus Re Re Re R R R R R Re s R s Rd (R) 1S
Enterococos móviles
E. gallinarum, E. casse/íf/avus y E. flavescens
s s s R R R R R s s R s Rd (R) (R)
-
S(reptococcus spp. s s s s s. s s R s s s s Rd s s

Referencias: S, susceptible; R, resistente; SR susceptible o resistente; AMP,, ampi~ilina; AMP/SUL, ampicilina/sulbactam; PEN, penicilina; OXA, oxacilina; CPG, cefalosporinas de primera
_generación; CSG, cefalosporinas de segunda generación; CTG, cefalosporinas de t'ercera· generación; AZT, aztreonam; IMP, imipenem; CAF, cloranfenicol; DA, clindamicina; ERI, eritromicina; GEN,
.. . · . - . . b , , · · . . e
gentamicina; SXT, trimetoprima/sulfametoxazol; VAN, vancomicina. Más del 90% de los Staphylococcus spp. son productores de fs-lactamasas y por lo tanto serán resistentes a AMP y PEN Es
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inusual encontrar aislamientos susceptibles a esta droga · Resistencia natural [Link] nivel. (-1) Resistencia a Ceftazidima ..

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Tabla de Resistencias naturales en Bacterias Gram negativo fastidioso {Cocos y bacilos) (2013)

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Campy/obacter jejuní, Campylobacter colí . , , ' s R R R s
R = resistente; 1= intermedio S= Susceptible

Bibliografía
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1.- Navarro, F; etal, Lectura interpretada del antibiograma de enterobacterias, Enferm lnfecc Microbio! Clin.2010;28(9):638-645
2.- Lecierg, R; et al, Expert Rules in Antimicrobial susceptibilitytesting, ÉUCAST, Clinlcal Microbiology and infección. 2011.
3.-Alós,J; Rodriguez-Baño,J. ¿Qué antibióticos debemos informaren el antibiograma y;cómo?, Enferm lnfecc Microbio! Clin.2010: 28(10):737-741

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Objetivo:

Detectar resistencia inducible a Clindamicina en Staphylococcus aureus y Staphy/ococcus

coagulasa negativos resistentes a eritromicina y susceptibles .o medianamente susceptibles a
Clindamicina. También se aplica a Streptococcus ~-hemolíticos resistentes a eritromiciria {como S.
pyogenes y S. aga/actiae). A partir de 2013, el CLSI ha incorporado la detección en Streptococcus
pneumoniae.
/. ~-
Se realiza ya que algunos pacientes no pueden tolerar la penicilina, en caso de infecciones
serias y conociendo que la eritromicina y clindamicina son las alternativas terapéuticas.

En el caso de Staphylococcus aureus y Stáphy/ococcus coagulasa negativos (incluido S.

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lugdunensis) y Streptococcus ~-hemolíticos, la mayor parte de las cepas que son resistentes a la
eritromicina lo son también a las Lincosamidas. Esto es codificado por el gen erm que induce la
/ ,.
metilación de la subunidad 23S ribosomal lo que éonlleva a la modificación del sitio de unión de
estos antibióticos. Estas cepas presentan resistencia. inducible, cuya resistencia a los
antimicrobianos MLS (macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B) puede ser inducida por
concentraciones subinhibitorias (0,01 a 0,1 µg/mL) de eritromicina (MLSi). La resistencia inducible
para macrólidos, lincosamidas y streptograminas no se detecta usando los test de susceptibilidad a
antimicrobianos estándar. La no identificación de esta resistencia inducible puede conducir a falla
del tratamiento con clindamiciria. Además, si se considerara como clindamicina resistente a todas
las especies nombradas anteriormente como eritromicina resistentes, se rechazaría la posibilidad
de tratar con clindamicina infecciones por bacterias que son susceptibles. Para identificar in vitro
las cepas de Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos y Streptococcus ~-
hemolíticos (Streptococcus pyogenes y Streptococcus .agalactiae) y en Streptococcus pneumoniae
que poseen una resistencia inducible a la clindamicina, existe un método de laboratorio conocido
como test de difusión de doble disco (D test). Este método consiste en colocar en un cultivo de la
bacteria (0,5 Mac Farland), un disco de clindamicina (2 µg) y uno de eritromicina (15 µg) a una
,/-'·
distancia específica (según Performance Standards- for Antimicrobial Susceptibility Testing;
Twenty-Third lnformational Supplement, M100-S23 del CLSI, 2013). Aquellas bacterias con
resistencia inducible a clindamicina forman una letra D en la zona circular de inhibición alrededor
í'. del disco de clindamicina hacia el lado que enfrenta al disco de eritromicina.

. O-Test · Positivo: hay inducción de

resistencia a clindamicina. Se debe
informar como Clindamicina resistente.

Para Staphylococcus el test se puede realizar en agar Müeller Hinton o en agar sangre de cordero,
incubando 16-18 h a 35±2ºC, en aerobiosis. La distáncia entre los sensidiscos debe ser entre 15 a
26 mm borde a borde.

Para Streptococcus ~ hemolíticos y Streptococcus pneumoniae, debe hacerse en agar Müeller

Hinton adicionado de 5% sangre de cordero, o en TSA adicionado de 5% sangre de cordero,
incubando 20-24 h a 35±2ºC en microaerofilia (5% CO2). La distancia entre los sensidiscos debe ser
de 12 mm borde a borde.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 -- 2014

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ENTEROCOCCUS

La ausencia de un transporte eficiente de los aminoglicósidos al interior de la bacteria es el

mecanismo por el cual Enterócoccus manifiesta resistencia intrínseca-o de bajo nivel a estas drogas
· antimicrobianas. [Link] por presentar valores de CMI que oscilan entre 4 y 64 µg/mL para
la .gentamicina y entre 16 y 256 µg/ml. para la estreptomicina. La resistencia de alto nivel a los
aminoglicósidos, de mayor trascendencia clínica por suprimir la sinergia con los B-lactámicos, se
produce por mutaciones ribosómicas o por la adquisición de genes responsables de la síntes"is de
enzimas modificantes de aminoglicósidos. Las mutaciones ribosómicas afectan específicamente a
-- la estreptomicina,. mientras que el perfil de resistencia asociado a la síntesis enzimática varía con
el tipo de enzima modificante.

,Para predecir clínicamente -la ·respuesta . smerg1ca de los aminoglicósidos con los B- )
lactámicos basta con determinar el alto nivel de resistencia a la gentamicina y la estreptomicina.
· En general, los aislamientos con alto. nivel de resistencia a la gentamicina lo son también a la
tobramicina, netilmicina y amik-acina. - Por .el contrario, la resistencia de alto nivel a la
--. estreptomicina es .independiente del resto de los aminoglicósidos. En -[Link] se sintetiza de
forma constitutiva una :acetiltransferasa que modifica la amikacina, kanarnicina, tobramicina y )
'¿

netilmicina. Aunque no confiere ·resistencia de alto nivel, su presencia impide el sinergismo con los \
.,/
8-lactámicos.y lós glicopéptidos. Porello, esta especie [Link] siempre con altonivel de
resistencia a aminoglicósidos. En E. faecalis la resistencia a la gentamicina se acompaña siempre
· de·resistencia al resto'de los aminoglicósidos, excepto la estreptomicina, y suele ser debido a la ·
síntesis de una fosfotr-ansferasa. Sin embargo, las cepas sensibles :de E. faecalis a la gentamicina
pueden ser , resistentes a la' amikacití.a ,. por la síntesis de las enzimas fosfotransferasa y
adeniltransferasa. .j

Esto cobra·vital ·importancia-en la endocarditis producida por Enterococcus, donde el uso

de sólo penicilina o ampicilina [Link] a [Link] terapéuticos. Cuando Enterococcus es
- sensible in vitro- a altos·· niveles de de. estreptomicina o gentamicina, la adición de este
anti microbiano a la' penicilina o· ampicilina es sinérgica [Link] correlaciona desde el punto de vista
clínico con un mejor índice de curaciónde los pacientes..

Para la .detección de alto nivel de resistencia a aminoglicósidos se puede utilizar un

método por microdilución en caldo, o por dilución en agar o por difusión en disco. En este último
se emplea el medio de Mueller Hinton sin suplementos donde se inocula la cepa en estudio en
concentración de 0,5 Mac Farland. En este. caso, .los discos de aminoglicósidos contienen 120 µg
para la gentamicina y 300 µg para la estreptomicina. Los halos de inhjbición se deben medir a las ,J
18-24h después de incubar las placas a 35-37°C.

Interpretación: halo :?!10 mm es considerado Susceptible y un halo de 6 mm es

1
considerado Resistente. Halos entre 7 y 9 mm son considerados inconclusos. \.,_¡_,/

Se realiza en placas de agar BHI con 6 µg/ml de vancomicina.- Se prepara una suspensión
equivalente a la escala del 0,5 Mac Farland de la cepa de Enterococcus. Se siembra la placa con un
asa· calibrada de 10 µL Se inc~ba durante 24 .horas a 372c. La presencia de más de l. colonia o una
ligera película de crecimiento,· es· un indicador presuntivo de susceptibilidad disminuida a la
vancomicina.

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La producción de ~-lacta masas por parte de todos los bacilos Gram negativos es uno de los
más comunes e importantes mecanismos de resistencia en clínica. Las ~-lactamasas son enzimas
f • que hidrolizan la estructura química ~-lactámica de la droga y la inactivan. Han sido clasificadas
por Ambler y además por 8ush-Jácoby-Medeiros. Con la clasificación de Ambler, las beta-
lactamasas son divididas en- 4 clases basadas .en similitud de aminoácidos. Por ejemplo, las de
· clases A, C, y D son serina ~-lacta masas,. mientras que las enzimas de clase 8 son zinc ~-lacta masas.
La clasificación de 8ush-Jacoby-Medeiros divide.· las ~-lacta masas en 4 grupos. y múltiples
subgrupos, basados en el sustrato y perfil inhibidor.

La producción de metalo-enzimas es uno de los mecanismos principales involucrados en la

resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los ~-lactámicos de amplio espectro. Estas enzimas,
presentes de forma natural en algunas especies de bacilos Gram negativos ambientales, tienen la
· capacidad de hidrolizar a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. La mayoría de estos
f '
tipos de carbapenemasas, se encuentran asociadas a lntegrones clase 1, que capturan y almacenan
genes de resistencia. Estos integrones por si solos no son móviles, pero al·encontrarse asociados a
plásmidos o transposones aseguran la transferencia y diseminación de este y de otros tipos de
• resistencia en el ambiente hospitalario pudiendo generar un grave problema ya. que son muy
pocas las opciones terapéuticas disponibles para los· pacientes. Eventualmente se pueden utilizar
aminoglucósidos o fluoroquinolonas . como · alternativas, pero estas· familias de drogas
.· antimicrobianas tienen mayores porcentajes de resistencia en muchos,servicios hospitalarios.·

De acu·erdo con la secuencia nucleotídica de los genes que codifican para las metalo ~-
/ ". . lactamasas y las características estructurales de cada enzima, éstas han sido divididas en tres
subclases en el grupo 8 de la clasificación molecular de Ambler. La subclase 81 agrupa ·a las
enzimas inducibles o asociadas a plásmidos. En este grupo se encuentran las de tipo IMP, VIM,
5PM, GIM y SIM. Las subclases B2 y 83 agrupan las metalo ~-lactamasas cromosómicas derivadas
de·Aeromonas spp, Serratia fonticola y Stenotrophomonas maltophi/ia. En P. aeruginosa se han
detectado cuatro de los cinco tipos de metalo ~-lactai'nasas que constituyen la subclase 81 (IMP,
VIM, 5PM y GIM). Las metalo-enzimas (o· zinc-dependientes) pertenecientes a la familia IMPy VIM
son las. más frecuentes y diseminadas en todo el· mundo. Estas enzimas {tipo IMP, VIM, SMP y
GIM), no son inhibidas por el ácido clavulánicoi tazobactam o sulbactam, son susceptibles al
quelante EDTA y capaces de degradar virtualmente a todos los ~ lactámicos, con excepción del
Aztreonam; y se encuentran más frecuentemente en Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
bdumannii.

Serina Residuo o ión en el

Metalo (Zn) sitio activo

Grupo 1 Grupo 4 ~ Grupo Funcional

CARBAPENEMASAS

Clase e Clase A Clase D Clase B

AmpC Clase Molecular
(TEM / SHV) (0:XA) IMP / VIM / AIM
CMY/DHA CTX-M/ KPC OXA-23· 'SPM/GIM/SIM

Cefoxitin R Cefoxitin S Penicilinasas Metalo 13-lactamasas

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Test de Hodge Modificado para Carbapenemasa. Detección en Enterobacteriaceae.

En el año 2009 el CLSI aprobó los' procedimientos de tamización y confirmación para

\
determinar la presencia de una carbapenemasa en enterobacterias. No es necesario realizar la
prueba confirmatoria cuando el método ·empleado para el estudio de susceptibilidad de la bacteria
la ~eportaComo resistente o con susceptibilidad ·intermedia a todos_ los carbapenems ensayados,
ya que en estos casos se considera que la bacteria ·posee _una carbapenemasa como mecanismo de
resistencia.

Se debe tener présente que el ertapenem y el meropenem son los más sensibles, pero al
mismo tiempo los menos específicos para detectar la presencia de una carbapenemasa. Una
"prueba de tamización positiva" es aquella en la cual la cepa estudiada presenta un halo de
inhibición al ertapenem entre 19-21 mm y/o al meropenem entre 16-21 mm, o una CIM al
ertapenem de 2 µg/mL, o _al meropenem o imipenem de 2 - 4 µg/mL, o cuando -presenta
resistencia a una o más de las cefalosporinas de tercera generación. Cuando esto ocurre se debe
confirmar la presencia de una carbapenemasa, po.r medio de una prueba confirmatoria
denominada "Test dé! Hodge modificado". cUando la prueba es positiva pero la cepa es sensibl_e a ~ j
un carbapenéni se debe reportar la CIM del carbapenems pero sin la interpretación, con el
./
siguiente comentario: "Este aislamiento demuestra producción de carbapenemasa. La eficacia
clínica de los carbapenems no ha sido establecida para tratar infecciones causadas por
enterobacterias que sean sensibles a los carbapenems pero demuestran producción de "· ,,/
carbapenemasa in vitro;,; Si la prueba es negativa/se deben interpretar los halos de inhibición y las
CIM de acuerdo corí los parámetros establecidos por el CLSI. Es importante aclarar que la
sensibilidad y especificidad del test de Hodge modificado exceden al 90% y que esta prueba no es
específica para algún tipo de carbapenemasa.

' ..,,/
. En álgunas partes dél mundo; cómo en Estados Unidos~· Ia·carbapenetnasa más común
encóntrada en EnterobtJcteriaceae es Iá· de Klebsie//a pneumoniáe (KPC). Otras carbapenemasas,
como las metalo ~-lactamasa (MBL) y el SME-1 en Serratia marcescens, puede producir también '~-/

un MHTpositivo, pero son infrecuentes.- :.

Propósito:

La producción de carbapenemasa es detectada por el MHT cuando- las cepas a estudiar

producen la enzima y permiten el crecimiento de una cepa susceptible a carbapenem (E. coli ATCC
25922) frente a un· sensidisco -de carbapenem. El resultado es la formación- de un trébol
característico:

,--..,_
(l}Cepa clínica, resultado positivo. 'j

(2) K. pneumoniae ATCC BAA 1705, resultado positivo.

(3) K. pneumoniae ATCC BAA 1706, resultado negativo.
(4) Césped con E. coli ATCC 25922.

En la figura, las cepas 1 y 2 de K. pneumoniae mejoraron el crecimiento de f. coli ATCC

25922. Las carbapenemasas producidas por K. pneumoniae ATCC BAA-1705 inactivaron el
carbapenem que difundió en el medio. De esta forma, no habrá suficiente carbapenem para
inhibir E. coli ATCC 25922 y se forma un incremento de crecimiento (invaginación hacia el
sensidisco) de esta bacteria.

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Procedimiento:

1. Preparar una suspe~sión de E. ~o/i

ÁTCC.25922 equivalente al 0,5 Me Farland en caldo o
salino y diluir 1:10 en salino o caldo.
2. Inocular una placa de agar Müeller Hinton siguiendo el procedimiento para difusión por
disco.
3. Permitir ·que las placas se sequen entre 3 a 10 minuto's. .
4. Colocar un sensidiscos de 10 µg de ertapenem 6 mernpenem en el centro de la placa.
5. Usando un asa en loop de 10 µLo tórula, tomar 3 a 5 colonias de la cepa en estudio o bien
de las bacterias Control (K. pneumoniae ATCC BAA-i705 y ATCC BAA-1706) crecidas en una
placa de agar sangre por 18 h e inocular con una estría desde el borde del disco hacia el
borde de la placa. Esta estría debería tener una longitud entre 20 a 25 mm.
6. Se pueden poner hasta 4 cepas en estÚdio én la misma piad en tornó a un sensidisco
(considerando una placa Petri de 100 mm). __ _
7. Incubar a 3SºC ± 2ºC en aer9hiosis por 16-20 horas.

Interpretación:

Exacerbación del crecimiento= positivo para la pr.Óducció_n de carbapenemasa. .

Si~ exacerbación del crecimiento= negativo para la producción de c~rbapenemasa.

,· Limitaciones del método:

r· . .

Se debe· tener e~ consideració~ _ que _no todas las_. ·Enter:obacteriaceaé qúe produce
catbap_~nemasas dan _el Test de Hodge_Modificado positivq.··se puede dar un test positivo pero
causado por un mecanismo de resistencia dÍ[Link].' ·-· ·- - - - -
: • • • ' , • • • ,• • ' • • - ' • ~ V ' ._

Las cepas que den on Test de Hodge Modificado positi~~ d~ben ser ev·~-luádas utilizando pruebas
de CIM antes de inform_ar el resultado de suscept_ibiHdad a carbapenems. A ~u vez, un re,sultado de
CIM de carbapenems no puede ser modificac;lo basaqo _en un Test de Hodge Modificac;lo positivo.
~ .
Proteus spp., Providencia spp., y Morganella spp. pueden tener CIM t:?levadas a imipe:nem por
mecanismos diferentes al de producción de carbapenemasas, por lo tanto la utilidad de
determinar CIM de imipenem para la detección de carbapenemasas en estos tres géneros no-se_ha
establecido. Además, el test usando disco de imipenem muestra un pobre rendimiento de
,- detección de la enzima en todas las Enterobacteriaceae.

La sensibilidad y especificida_d del. test para detectar otras carbapenemasas que no sean tipo KPC
puede variar. Por ejemplo, la sensibilidad del test para detectar carbapenemasas tipo NDM es baja
(11%).

No existe información de la utilidad de este test para la detección de carbapenemasas en bacilos

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· Gram negativos no fermentadores. _· -· · · · ·-

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

PB~t;~A Pf; R~TEt~!QN Rf; ~ETA ~tTAMASAS Pf; 1;s,r~tTRQ ~XT~NRIRQ

OUE~).
Lás ~ lacta masas de espectro extendido (BLEE) son enzimas producidas por bacterias Gram
negativas capaces de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas incluyendo las de 3a y 4a generación y
monobactámicás. Se caracterizan porqüe pueden ser inhibidas por el ácido clavulánico u otros
inhibidores de ~ -lactamasas cC>mo ·el tazobactam y el sulbactam. Son resistentes a todos los
antibióticos ~ -lactámicos con la excepción de los carbapenems, las cefamicinas y las
combinaciones de ~ -lactámicos con .inhibid ores de ~ - lacta masas. Se localizan en plásmidos y son
transferibles de cepa a cepa entre especies bacterianas. De acuerdo al Performance Standards for
Antimfcrobial Suscéptibility Testing; Twentieth lnformational [Link], M100-S22 de la CLSI,
· Vbl. 32 No: 3, 2012}, las principales cepas productoras de BLEE son enterobacterias como
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ProteÚs mirabilis y Klebsiella oxytoca.

Test de Screening Inicial: sospecha de la presencia de BLEE. Cuando se obtengan halos menores o
iguales o valores de CIM mayores. o lguales a los indkados en la siguiente tabla para los agentes
· bácterianos qu'e se especifican:

Concentración
Difusión en disco ÜJQ) ,' Halo CIM ·
Cefpodoxima 10 S17mm ::: 4 ua/mL
Ceftazidima 30 S22mm ::: 1 ua/mL E. coli, K. ,)
Aztreonam 30 S27mm ::: 1 ui:i/mL pneumoníae, K. \
/
Cefotaxima 30 [Link] ::: 1 ua/mL oxytoca
\
. . Ceftriaxona '' 30 S25mm ::: 1 µg/mL ' .../

Cefpodoxima 10 S 22 mm ::: 1 ua/mL

)
Ceftazidima 30 S [Link] ::: 1 µi:i/mL P. mírabilis ·
Cefotaxima 30 · S 27 mm ::: 1 UQ/mL
\

Test de confirmación fenotípica: se basa en la capacidad del ácido clavulánico de incrementar la \

'./
, actividad de una cefalosporina de 3a generación, gracias al efecto inhibitorio que este ejerce. sobre
. una f?LE.E. Para ellos se debe emplear. simultáneamente un sensidisco de [Link] sola y otro
de Ceftazidima con ácido clavulánico, y además un sensidisco de cefotaxima solo y cefotaxima [Link]
ácido clavulánico frente a la cepa bacteriana en estudio. Ün aumento .:: 5 mm en el diámetro de la
'
'j

combinación de cualquiera de estas drogas beta lactámicas con ácido clavulánico versus el
diámetro de la droga sola confirma la producción de BLEE.
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.)
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Ceftaz/CA = ceftazidima c::on ácido clavulánico

Céfotax/CA = cefotaxima con ácidcfdavulánico
Ceftaz = ceftazidinia
Cefotax = cefotaxima ·

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Las AmpC constituyen otro tipo de betalactamasas que, a diferencia de las BLEE, no
poseen en la actualidad un método estandarizado por el Instituto de Estándares de Laboratorios
Clínicos {CLSI), para su detección fenotípica.

Las ~-actamasas tipo AmpC p~rtenecen al grupo f según la clasificación de Bush et al

(clase e de Ambler). Son cefalosporinasas pobremente inhibidas por ácido clavulánico y sulbactam,
pero son inhibidas de manera específica y reversible por el ácido borónico.
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¡
--
\__j Estas enzimas son de importancia clínica porque confieren resistencia a una variedad de
antibióticos ~-lactámicos incluyendo las - aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina),
aminopenicilinas/inhibidor, cefalosporinas de primera generación y cefamicinas (cefoxitin).
Además, cuando son producidas en alta cantidad (hiperproducción), también confieren resistencia
-~- a las oxiiminocefalosporinas (cefalosporinas de tercéra generación).

Ciertas enterobacterias, tales como Enterobactér cloacae, Enterobacter aerogenes,

Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia sp., Serratia sp., naturalmente expresan
en forma inducible estas enzimas, codificadas a nivel cromosómico.

A fines de la década de 1980 se reportó la existencia de ~-lactamasas -tipo AmpC

'-~ plasmidicas en otras enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae, Escherichia co/i, Proteus
mirabilis, Salmone/la spp.

Aunque la resistencia a las cefamicinas (cefoxitina), en bacterias sin ~-lactamasa AmpC

cromosómica, puede sugerir la presencia de ~-lactamasa tipo AmpC plasmídica, también puede
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deberse a una reducción en .la permeabilidad de la membrana externa. Asimismo, la resistencia a
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cefalosporinas de tercera generación podría deberse a hiperproducción de AmpC o a la presencia
,,,,.,, de ~~lactamasas de espectro extendido (BLEE). Cada uno de estos posibles mecanismos tiene
\
distintas implicancias terapéuticas y epidemiológicas. --

Por ello, disponer de métodos fenotípicos, rápidos, prácticos y simples, para detectar
microorganismos que poseen estas enzimas es de enorme utilidad, tanto en estudios de vigilancia
,,,-- · como para control de infección y evitar brotes nosocomiales. A continuación se describen algunos
métodos propuestos por diversos autores. · · ·

Método: Sensidiscos con Acido Borónico 300 µg

Se prepara un antibiograma convencional por el -Método de Difusión en Agar Mueller Hinton

según normas CLSI. Para la detección de lase,nzima_s ~-lactámasas AmpC, sesigue el método de la
Doble Difusión de Discos, que se describe a continuación:

• Colocar un disco de cefoxitina 30, ug y un discó de ácido borónico 300 µg, separados por
una distancia aproximada de 20 mm de-centro a centro.
• Colocar un disco de cefotaxima 30 ug y Un disco de ácido borónico 300 µg, a una distancia
aproximada de 20 mm de centro a centro, contrapuesto al de cefoxitina.

Interpretación: una prueba positiva consiste en la observ_ación del agrandamiento de la zona de

inhibición del desarrollo alrededor del antibiótico ~-lactámico hacia el disco de acido borónico (a
este fenómeno de agrandamiento, se lo llama comúnmente "Efecto Huevo").

( Una prueba negativa se considera cuando hay ausencia de agrandamiento de la zona de inhibición
del desarrollo alrededor del disco de antibiótico ~-lactámico hacia el disco de ácido borónico.

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Método de Aproximación de Sensidiscos.

Propuesto por Sanders y Sanders, es aplicable a betalactamasas AmpC inducibles. La técnica

consiste en realizar un antibiograma convencional, pa'ra luego c_olocar un disco de cefoxitina o
cualquier otro antimicrobiano inductor a una distan cía de 27 m·m centro-centro de un disco de
ceftazidima, ceftriazona o cefotaxima (antimicrobiano sustrato, revelador o testigo}. El
microorganismo producirá una beta lacta masa inducible si se ·observa un halo de inhibición
truncado del anti microbiano sustrato, testigo o revelador.

Antimicrobianos ind~ctores de la síntesis de [Link] cromosómicas inducibles

..._)
Antimicrobianos con acción inductora alta Antimicrobianos con acción inductora débil
Aminopenicilinas Ureidopenicilinas
Acido Clavulánico Cefalosporinas de 3ª generación
Cefalosporinas de 1ª generación Cefalosporinas de 4ª generación
Cefoxitin . Aztreonam
"
Carbapenem
-j'

...._)

CAZ= Ceftaiidima
IMP = lmpipenem
AMC = Amoxicilina-ácido clavulánico ~-

1
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Ante una prueba positiva se deb~ inf9rmar al médico de la presencia de una betalactamasa .___,)
inducible, que püede ocasionar un fr 9caso durante el tratamiento con betálactámicos para los
.- ctiales la Amp(: es activa, como consecuencia de la selección de mutantes derreprimidos.
' ., . ,. '

Método de inhibición de AmpC pór Cloxaciliria

El método de aproximación d~ discos no es de _ninguna utilidad en cepas derreprimidas,

- hiperproductoras o'con béta(acta~as~s AmpC plasmídicas constitutivas. En estos casos, deben
~-
adicionarse técnicas que incluyan la uÚlización de inhibido res de .AmpC. La cloxacilina, constituye __)

_ un inhibidor de AmpC cuya técnica consiste en inocular la cepa eh estudio en placas con ágar -.__j
Mueller-Hinton según métodos convencionales, para luego colocar un disco de cloxacilina (S00µg}
y a· ambos lados, discós de ceftazidim~ (30µg} y cefotaxima (30µg} a una distancia de 25mR1
centro-centro. Un a·umento del halo de inhibición de [Link] adyacente a la cloxacilina,
se interpreta como prueba positiva para la producción de AmpC. Otros antimicrobianos como la
oxacilina y el aztreonam, presentan de igual manera acción inhibitoria.

· Bibliografía:

Prospecto Laboratorio Britania:

([Link] ab:[Link]/espariol/a cidobor%F3nico300 [Link]}

Rojas, D. Betalactamasas tipo AmpC: generalidades y métodos para detección fenotípica. Revista
de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2009; 29:78-83.
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R~G!.AS PARA !.A ~~CTYRA ~ INT~RPR~AqóN (:LÍNICA DEL ANT11310GRAMA

lnter.e_retación Exce.e_ciones
Penicilina a
Sysceptible .Penicilinas naturales /aminopenicilinas, Considerar apropiado reportar resistencia de Benzylpenicilina,
(Benzylpenicilina) combinaciones inhibidores 13-lactamicos/¡3-lactamasa, ampicilina y amoxicilina (90% produce 13 lactamasa)
cefems y Carbapenems
Oxacilina o Penicilinas isoxazólicas / Cefalosporinas/ Monobactam/ Productores de PBP2a (mecA) se puede utilizar ceftobiprole y
cefoxitin Carbapenems ceftaroline
•.Ampicilina Susceptible a las aminopenicilina j No utilizar amoxicilina como predictor de la susceptibilidad de
ampicilina
Staphylococcus sp
Tetraciclina Susceptible a Doxiciclina y Minociclina ·
Eritrom icina Susceptible a Azitromicina, Claritromicina y Roxitromicina .
Ciprofloxacino, .. ~uscep~ible a todas las fluoroquinolo,nas I Considerar la posibilidad de adquirir las mutaciones gr/Ay gyrA
'Ofloxacino
Levofloxacino y
Moxifloxaci no
Vancomicina Susceptible a los Glucopéptidos
Ampicilina Súsceptible a Penicilinas naturalesc /Aminopenicilinas, se : Resistencia a Ampicilina reportar .resistencia a ureidopenicilina y
usa para predecir la susceptibilidad de amt?XicHina/ac: Carbapenem.
Clavulánico/ Ampicilina /Sulbactam, Piperacilina/ ·
Sulbactam, carbapenem Alteraciones en PBP 5 provoca baja afinididad de 13 lactamasa.
Enterococcus spd Vancomicina Susceptible a los Glucopéptidos
Tetraciclina Susceptible a Doxiciclina y Minociclina
Gentamicina (alto Susceptible a todos los Amilioglicósidos No se considera a Estreptomicina como susceptible
nivel)
Streptococcus sp ((3 Penicilina Susceptible a Amoxjcilina, Amoxicilina/Ácido Ciavulánico, · .Aislamiento raros de Streptococcus grupo B tienen disminuida la
hemolítico) (Benzylpenicilina) cefalosporinas y carbapenem. susceptibili,dad a Penicilina.
[Link] realizar CIMde B~nzylpenicilina debe estar sobre 1
mg/dl.
Eritromicina Susceptible a todos los Macrólidos (Realizar D~Test)
Ci profloxaci no Susceptible a Ofloxacina y Levofloxacino
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Streptococcus del Penicilina I Susceptible a aminopenicilirías, Céfotaxima o Ceftriaxona Si es resistente a Benzylpenicilina entonces determinar el CIM de
grupo viridans (Benzylpenicilina) Ampicilina o Amoxicilina y Cefotaxima o Ceftriaxona. Se observan
distintos patrones de resistencia, se recomienda analizar los
resultados.
Ampicilina Susceptible a Amoxicilina.
Cefalotinae Susceptible a todas las Cefalosporinas de primera
generación, Cefazolina
Ac. Nalidixico ·Susceptible a todas [Link]ónas
Tetraciclina Susceptible a Doxiciclina y Minociclina
Cefazolina Susceptible a todas las Cefalosporinas de primera
generaciónt, Cefalotina , · · · ·
Cefotaxirnac · Susceptible a Cefalosporinas de tercera generación/ Selección de cepas AmpC [Link] se activan durante la _ .
/Ceftrjaxona Monobactam
. terapia.
Enterobaderiaceae '

· El uso de Cefalospórinas de 3era Generación combinado con ··

Aminoglicósidos también puede conducir por la selección de tm
mutante de tipo AmpC
Ceftazidimag Susceptible a Cefalosporinas de tercera generación/
Monobactam
Gentamicina / Susceptible a todos los aminoglicósidosh .· Si Tobramicina es intermedia o Resistente y susceptible a
Amikacina Gentamicina y Amikacina entonces reportar Amikacina intermedia
para Enterobacteriaceae y Resistente para Pseudomonas spp y
Acinetobacter spp.
Si Gentamicina es intermedio y susceptible a otros Aminoglicósidos
entonces informar Resistente a Gentamicina.
Ciprofloxacino Susceptible a todas las quinolonas En el caso de Salmonella spp; Si Ciprofloxacino CI M > 0,06 mg/dL
entonces informar resistente a las fluoroquinolonas.
Se ha observado esta resistencia en cepas que presentan la
mutación en gyrA.

Ticarcilina Susceptible a Piperacilina _Solo interpretable para Klebsiella spp y Escherichia coli

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Streptococcus Oxacilina Cuando el halo de inhibición del disco de Oxacilina es igual Se han encontrado varios tipos de producción de PBPs dando
pneumonioe o superior a 20 mm, la cepa de Streptococcus pneumoniae varios patrones [Link]. Es necesario interpretar los
antibióticos: Ampicilina, Amoxicilina, resultados obtenidos: ...
Amoxicilina/ÁcidoClavulánico, Ampicilina/ Sulbactam,
Cefaclor, Cefuroxima, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefixima,
Cefepime, Loracarbef, lmipenem y Meropenem.

Cuando el halo de inhibición del disco de Oxacilina es igual No informar la Penicilina hasta obtener los resultados del CIM
o inferior a 19 mm puede tratarse de una cepa de
Streptococcus pneumoníae sensible, de bajo nivel de
resistencia o de alto nivel de resistencia a Penicilina.
En estas cepas debe determinarse la CIM de la Penicilina
.pues no es posible categorizar al Streptococcus
pneumoniae como resistente a este antibiótico basado
Únicamente en el resultado del disco de Oxacilina .
. .

Eritromicina Susceptible a Azitromicina, Roxitromicina y Claritromicina

Levofloxacin o Susceptible a Moxifloxacino y Gemifloxacino.
Hoemophilus sp Ampicilinai Susceptible a Amoxicilina y piperacilina
Amoxicilina/ Susceptible Ampicilina/sulbactam, cefaclor,Cefuroxime, Algunas cepas producen [3-lactamasa y han reducido la afinidad de
clavulánico Piperacilina y Piperacilina/Tazobactam PBP para [3-lactámicos.
Neisserio Penicilina ~usé:eptible a Benzylpenicilina, ArripiciHna y Amoxicilina . La Resistencia a la Penicilina puede s,er causada por plásmido que
gonorrhoeoe codifica el gen TEM-1.
Ciprofloxacino, Susceptible a todas las fluoroquinolonas Riesgo de adquisición de mutación gyrA, gyrB y parC
Ofloxacino

b Si se tiene una zona de inhibición de 14 mm o menos, se recomienda la medición de la CIM de este antibiótico para descartar una posible "susceptibilidad disminuida".

·Si la cepa es intermedia a Vancomicina y/o Teicoplanina, se recomienda la medición de la CIM de estos antibióticos para descartar una posible resistencia (Enterococos}
e Los Enterococcus sp susceptible a la ampicilina no se puede asumir como susceptible a la Penicilina
d En el caso de Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglicósidos (excepto para la búsqueda de alto nivel de resistencia}, clindamicina, y sulfametoxasol trimetoprim pueden

aparecer activas in vítro, sin embargo no son efectivas clínicamente razón por la cual ·1as cepas no deberían ser informadas como susceptibles.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

e También es válido para Cefadroxilo, Cefradina, Cefalexina, Cefaclor y Loracarbef pero únicamente de las cepas aisladas de infecciones urinarias;
t En el caso de Sa/monella spp y Shige/la spp las Cefalosporinas de primera y segunda generación no son eficaces clínicamente por lo que deben ser reportadas como resistentes a
estos antibióticos aún cuando se observe actividad in vitro.
g Para Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proí:eus vulgaris, Morgane/la morganii y Providentia stuartii un resultado intermedio o resistente a

Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima o Aztreonam obliga a reportar como intermedio o resistente a todo este grupo de antiqióticos.
h En el caso de Salmonella spp. y Shige/la spp los Aminoglucósidos no son eficaces clínicamente por lo que deben ser reportadas como resistentes a estos antibióticos aún cuando

~e observe actividad in vitro. . . . . . . . .

i Para detectar una posible resistencia a Ampicilina y Amoxicilina por producción de una [Link] la realización del test de la nitrocefina.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Microorganismo Resistente a: Interpretación Excepciones

Oxacilinaª / Resistentes a Penicilinas naturales/ Aminopenicilinas / Susceptible a Cefalosporinas anti-SARM. (ceftoprole y
Cefoxitin Penicilinas isoxazólicas / Carboxipenícilinas/ Ureidopenicilinas/ ceftaroline)
Cefalosporínas/ Carbapenems

Penicilina pero Resistentes a penicilinas lábil~s a penicilinasas pero susceptibles

susceptible a otras penicilinas estables a penicilinasas, conbinaciones de
oxacilina · inhibidores de l3-lactamicos/l3-lactamasa, cefems y
Carba penems.

Clindamicina Resistente a las· Lincosamidas y Quinupristin-dalfopristin Quinupristin-dalfopristin aparece como susceptible in vitro,
pero se ha observado resistencias en animales con
aislamientos de cepas constitutivas MLSs
Staphy/ococcus sp
Gentamicina Resistente a los aminoglicósidos La Resistencia a la Tobramicina reportar resistencia a
Kanamicina y Amikacina.

Eritromicina Resistente a todos los Macrólidos Resistencia a Eritromicina generalmente es producido por el
gen erm produciendo fenotipos inducibles (MLS 8 ) confiere
resistencia a Macrolidos- Lincosamidas - Estreptograminas. Se
debe realizar el D-Test.

Ciprofloxacino Resistente al Ciprofloxacino y evaluar otras fluoroquinolonas. ~is~ presenta resistencia a Ciprofloxacino y Ofloxacino pero
no a Levofloxadno y Moxifloxacino informar posible riesgo de
desarrollo de resistencia durante la terapia.
Si presenta· resistencia a Levofloxacino o Moxifloxacino
informar resistencia a las Fluoroquinolonas.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Gentamicina / Si la cepa es intermedia a Gentamicina y/o Estreptomicina, se

.~ ·... ; .
Estreptomicina recomienda la medición de la CIM'de estos antibióticos para
descartar una posible resistencia de alto:nivel.
Enterococcus sp
Penicilina Resistente a Penicilinas naturales/ Aminopenicilinas

Streptococcus sp (13 Eritromicina Resistente a todos los Macrolidos Resistencia a Eritrornicina generalmente es producido por el
h_emolítico) geri er:rri produciendo fenotipos inducibles {MLS 8 )-confiere ·
resisten_cí,a a_ Macrolidos- Lincosamidas - Estreptogram,i_nas. Se
debe realizar el O-Test.
Clindamicina Resistente atodasfas Lincosamidas
~ .·

Gentamicina Resistente a los aminoglicósidos Si Gentamicina es intermedio y susceptible a otros

, . ·. -
Aminoglicosidos entonces informar Resistente a Gentamicina,
La expresión de la enzima AAC(3') no puede conferir
Enterobacteriaceae resistencia fenotípica solo reduciendo la susceptibilidad de la
Gentamicina.
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Resistente a la Gentamicina y susceptible a la amikacina
entonces informar.
Amikacina Resistentes a los aminoglicósidos Si Tobramicina es intermedia o Resistente y susceptible a
...
Gentamicina y Amikacina entonces reportar Amikacina
intermedia para Enterobacteriaceae
La expresión de la enzima AAC(6') no puede conferir-
resistencia fenotípica solo reduciendo la susceptibilidad de la
Amikacina.

Ciprofloxacino Resistente a todas las fluoroquinolonas: Algunas cepas producen la enzima AAC{6') que afecta a
Ciprofloxacino y no a Levofloxacino.
Cefotaxima / Resistentes a cefalosporinas de tercera generación/ Determinar si es cepa de tipo BLEE o AmpC
Ceftazidima ¡ Monobactam
Ticc1rcilina Resistente a Piperadlina No aplica resultado para las combinaciones con inhbidores 13-
lacta micos y 13~1actamicos

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiologia Clinica y Diagnóstico Microbiológico. Edidón Nº7 - 2014

Oxacilina Tampoco es posible determinar el grado de resistencia a los

ótr'ós betalactárriicos basado únicamente en los resultados del
disco de Oxacilina, por lo que se recomienda determinar la CIM
de ciertos antibióticos que pueden ser eficaces en el
tratamiento de infecciones debidas a Neumococo resistente a
Penicilina (Amoxicilina, Cefuroxima, Cefotaxima, Ceftriaxona,
lmipenem y Meropenem).
En infecciones severas debidas a Neumococo (meningitis,
bacteriemia) se recomienda determinar la CIM de la cepa para
Penicilina, Cefotaxima (o Ceftriaxona) y Meropenem. La
Vancomicina debe también estudiarse en estos casos, sea
ínclJJyendo el disco de este antibiótico en el antibiograma o por
[Link]ón de la CIM.
En el caso de cepas aisladas no de meningitis, la CIM de
Streptococcus penicilina puede predecir la susceptibilidad a otros ~ lactámicos
pneumoniae de la siguiente forma: CIM de Penicilina::;; 0,06 µg/ml (o zonas - ·
de oxacilina <=!: 20 mm) indican susceptibilidad a: ampicilina (oral
o parenteral), ampicilina-sulbactam, cefaclor, cefdinir,
cefditoren, cefpodoxima, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima, ·
imípenem; lora'carbef, y'meropenem. CIM de Penicilina:;; 2 ,
µg/ml índica susc.e~ibilidad a: amoxicilina, amoxicilina-ácido
clayulánico, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, y ertapenem.
Levofloxaci no Resistente a Gemifloxacino y moxifloxacino
Haemophilus sp Ampicilina Resistente a Amoxicilina, Ampicilina/Sulbactam, Resistencia a Ampicilina con un test de nitrocefina negativo
Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Cefaclor, piperacilina y obliga a informar la cepa como resistenté. Si ~-lactamasa
é:efuroxfma, a pesar de üna aparente actividad in vitro. negativo pero resisteriteAmpici_lina informar Resiste11te a
Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, Ampicilina
/sulbactam, piperacilina, Piperacilina/Tazobactam, cefaclor,
cefuroxime.
Amoxicilina/ Si ~- lactamasa positivo y resistencia Amoxicilina/clavulanico La resistencia mediadas por PBP son menos afectadas para
clavulanico (BLPACR) es Resistente a Ampidlina/sülbaé:tám, Piperacilina y Piperacilina/Tazobactam pero los mecanismos
cefaclor,Cefuroxime, Piperacilína y Piperacilina/Tazobactam de eficacia clínica son insuficiente.

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Tecnología Médica
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

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Neisseria Penicilina Si 13-lactamasa es positivó y Resistente a Benzylpeniéilina, La Resistencia a la Penicilina puede ser causada por plásmido
gonorrhoeae entonces es Resistente Penicilina, Ampicilina y Amoxicilina que codifica el gen TEivl-1. ..

Mutaciones cromosómicas que afectan la afinidad a las PBPs,

disminución de la permeabilidad o efflux también pueden
conferir resistencia a lo's 13-lactamicos con sus inhibidoi-es de
13-lactarriasa.
Ciprofloxacino, Resistente a todas las fluoroquinolonas Presencia mutación gyrA o gyrB o parC
Ofloxacino '
..

ª El disco de Oxacilina no debe incluirse en el antibiograma de Staphylococcus saprophyticus pues con frec1..1encia al utilizar los diámetros críticos. válidos para los otros
estafilococos coagulasa negativos, se le clasifica incorrectamente como resistente a este antibiótico.
; Algunas cepas de enterobacterias, principalmente de Escherichia coli y Klebsiella pneúmoniae, son clínicamente resistentes a las Cefalosporinas de tercera generación y al .
Aztr,eonam debido a la producción de "betalactámasas de espectro extendido". Este tipo de resistencia puede ser difícil de detect;:ir en el antíbiograma estándar.-

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Detección de mecanismos de resistencia a los antimicrobianos en el laboratorio

Bacilos Gram Negativos

Presencia de BLEA (válido sólo para E. coli, P. Es dependiente del cuadro clínico:
BLEAen Discos de AMP, Caracterización de la enzima {PCR, mirabilis, Shigella spp, Salmonella spp y Klebsiella - Infección urinaria baja no complicada:
entero bacterias AMC, CEP, FOX y hibridación con sondas específicas spp (que presenta siempre este mecanismo): los antibióticos (3-lactámicos se
C3G (Cn<, CAZ) o de familia, punto isoeléctrico, Fenotipo: informan según la interpretación de sus
C2G (CXM) secuenciación de ADN. halos de inhibición, aclarando que, las
AMPR
drogas para las cuales se observe
AMC* S, 1o R (Casi siempre G-AMC > AMP) CEP* S,
sensibilidad intermedia, podrían ser
1o R (casi siempre G-> 06) FOX, C2G y C3G S (sin
útiles clínicamente por la concentración
deformación del halo de inhibición en las cercanías
que éstas alcanzan en orina.
deAMC).
- Infección severa; se informa cada
*Depende del nivel de producción enzimática
antibiótico (3-lactámico según la
interpretación de s~ halo éle inhibición.

BLEE en 1) Discos de 2) Método automatizados Tamizaje: Informar resistente a: todas las

entero bacterias CAZ,AMCy 3) Discos de CTX-CTC y CAZ-CCV. 1) Resistencia o sensibilidad intermedia a en< o penicilinas, ClG, C2G, C3G, C4G y el
en< 4) Tiras de E-test para detección de CAZ con la deformación del halo de inhibición de ATM independientemente de su
BLEE: ·cn<-CTC y CAZ-CCV. cualquiera de las cefalosporinas de tercera eventual sensibilidad in vitro.
5) CIM en medio sólido o líquido generación en las cercanías de AMC se considera La FOX, las combinaciones de
para CTX, CTC, CAZ y CCV. prueba confirmatoria éle BLEE por recómendación · antibióticos (3-lactámicos con
Caracterización de la enzima (PCR, Regional OPS. inhibidores de (3 lactamasas (AMC,
hibridación con sondas específicas Excepción 1: aislamientos próductores de BLEE con 5AM, CFS, TIM y TZP} y los
de familia, punto isoeléctrico, · altó nivel de resistencia dónde la deformación carbapenemes (1PM y MEM) se
secuenciación de ADN. puede no observarse.· informan según la interpretación de los

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Excepción 2: sensibilidad a CTX y CAZ con halos de inhibición obtenidos.

deformación del halo de inhibición. Ambas Excepción: En una infección urinaria
excepciones requieren confirmación. baja no complicada causada por una
Confirmación: enterobacteria productora de BLEE con
2) Resultado positivo para la presencia de BLEE por sensibilidad a alguna de las C3G (según
el método automatizado utilizado. los puntos de corte del CLSI), podría
Los métodos automatizados que utilizan CLAV para haber éxito terapéutico con dicha
detección no requieren confirmación (Ej. Vrl~EK), droga.
otros como el Microescan si la requieren.
3) Diferencia superior a 5mm entre los O para CTX
¡-
y CTC o entre los de CAZ y CCV. !
¡
4) Relación mayor o igual a 8 entre las
CIMs (por E-test) de CTX y CTC o las de CAZ y CCV.
5) Disl'l"ltnución de tres o más diluciones en la CIM
de CTX y/o CAZ en presencia de ac. davulánico.
..
Resistencia a Discos de NAL y CIMs para NAL y CIP o NOR. Fenotipos observables: · 1) Sensibilidad a NAL y CIP.
quinolonas en CIP o NOR Secuenciación de los sitios calientes y
1) NAL CIP S. 2) Resistencia a NAL y sensibilidad CIP
Entero bacterias de mutación 2) NAL R y CIP S (O reducido). para Salmonella spp informar
de la ADN girasa y la Topoisomeras 3) NAL y CIP R (Fenotipo muy inusual para sensibilidad disminuida a CIP. Probable
IV (QROR). Salmonella spp o Shigella spp.) falla de tratamiento en caso de
Análisis de proteínas de membrana 4) Tamaño de halo dé inhibición de CIP< NAL o Salmonella extraintestinal.
externa (porinas). CIMs para Ni:\L y CIP=NAL. 3) Resistencia a NAL y CIP.
CIP en presencia y ausencia de 4) Posible presencia de nuevos
inhibidores de las bombas de eflujo mecanismos plasmídicos de resistencia
(CCCP o reserpina). a fluoroquinolonas.
El impacto clínico de estos mecanismos
de resistencia aún no está definido.
Informar las fluoroquinolonas según
puntos de corte.

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Tecnología Médica · Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Resistencia 1) Detección d~ 3) Antibiograma por difusión con 1) Presencia de 13-lactamasas: cambio de 1) Informar resistencia a AMP.
enzimática a ¡3..factamasa por discos o determinación de la CIM en color en el reactivo de nitrocefin (amarillo 2) Informar resistencia a AMP o CHL
AMP'yCHLen el método de medio HTM. al rojo). según corresponda.
Haemophi/us spp nitrocefin. 2) Método microbiológico. 3) Informar según interpretación de los
2) Método A-presencia de 13-lactamasa: diferencia halos de inhibición.,
microbiológico superior a 3mm entre la distancia del
para crecimiento del S. aureus ATCC 25923
detección de de un lado (con Haemophilus) y el otro
13-lactamasa y (sin Haemophilus) del disco de AMP.
cloranfenicol · B-presencia de cloranfenicol acetil transferasa:.
acetil transferasa. ldem punto 2A pero con el disco de CHL.
·,
C-en caso de prueba negativa para ampicilina,
'no se puede descartar la resistencia por
,,
mecanisnios'no'erizimáticos
3) Interpretación de los halos de inhibición y/o la
·-
. . , .
CIM según las tablas_ 2e de las recomendaciones
del CLSI para la prueba de difusión y dilución.

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014
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Cocos Gram Positivos

Detección de 1) Disco de FOX 2) Prueba de tarhizaje con 1} Interpretar según normativas CLSI documento lnfo,rmar resistencia a todos los
resistencia a oxacilina placa de agar MH~OXA 6 · de pruebas de difusión por discos, Tabla 2C. antibióticos 13-lactámicos aunque hayan
(Meticilina) en µg/ml-CIN 4% (sólo para 2) Desarrói'lo de más de una colonia debe presentado halos de sensibilidad en el
Staphylococcus spp. s. ailreus) interpretarse·como resistencia a OXA. · antibiograma ó nó se hayan ensayado.
3) Prueba de latex para la · 3} Aglutinación positiva para PBP2a debe Importante ver comentarios.
detección de PBP . interpretarse cómo resistencia a OXA .
2a. Válido para Staphylococcus 4) lriterprefar según nórinativas CLSI documento
spp. (Métodci comercial}: · . de pruebas de dilucion. ·
4} CIM de ÓXA (Vá[Link] 5) Resultado positivo para la PCR del gen
Staphylococcus spp). mecA iridica en' todos los casos resisténcia a OXA.
5) PCR para gen mecA.

Resistencia a Discos de ERI Fenotipos observables: 1) Informar sensibilidad a ERI y CU.

macrolidos, y cu 1} ERI y CLl"sensibles: Sin Mecanismo de' 2) a) Informar resistencia a ERI, CU, UN y
lincósamidas resistencia. · SBb independientemente de la eventual
y estreptograminas 2) ERI resistente y CU sensible: sensibilidad in vitro.
B {MLS 8 ) inducible, a) Con achatamiento del halo de CU sugiere MLS 8 b) Informar resistencia a ERI y sensibilidad
constitutiva y por inducible: a CU.
eflujo en cocos b) Sin achatamiento del halo del CU sugiere 3) Informar resistencia a ERI y·CU.
positivos mecanismo de eflujo u otro.
3) ERI y CU resistentes: MLSs constitutivo o
combinación de mecanismo

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Tecnología Médica · ·~ . .
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clíníca y Diagnóstico Mícrobiológico. Edicíón N°7 - 2014

Mecanismo 1) Antibiograma 2) Placa de VAN de 6 µg/ml en 1) Fenotipos posibles: Informar VAN resistente. TEI se informará
de resistencia a por difusión de agar BHI a) VAN yTEI R: probable genotipo VAN A. según el diámetro de inhibición
glicopéptidos en VANyTEI. 3} CIM a VAN y TEi. b} VAN R y TEI S: probale genotipo VAN B ó VAN interpretando con los puntos de corte de la
Enterococcus spp 4) PCR para genes de c. Tabla 2D de las normas CLSI para pruebas
resistencia a VAN (VAN A, VAN c} VAN y TEI S: cepa sin mecanismo de resistencia de difusión.
B, VAN e, etc}. o posible genotipo VAN B o VAN C de muy bajo
nivel.
2) Crecimiento de más de una colonia implica
-
resistencia a VAN (determinar el nivel de
resistencia por CIM).
3} Se interpreta según puntos de corte del CSLI
para las pruebas de dilución.
4} Producto de amplificación esperado para VAN
. A, VAN B, VAi\! C, etc. Implica presencia del gen. ..

Detección de alto nivel 1) Antibiograma 2) Prueba de tamizaje de alto 1} Interpretar la sensibilidad según puntos de Informar resistencia de alto nivel a GEN_ y/o
de resistencia de por difusión nivel de resistencia a corte propuestos por el CSLI para las pruebas de STR. Ausencia de sinergía con los
aminoglucósidos en con discos de aminoglucósidos. (ver CLSI sensibilidad por difusión en agar (Tabla 2D}. antibióticos
., ,.
Enterococcus spp GEH (120µg} y Tabla 2D Doé:uménto de CIM ·2} a~Más de 'una colonia en la placa de agar indica 13-lactámicos o glicopéptidos.
5TH (300µg} para Enterococcus sp}: resistencia de alto nivel alaminoglucósido ,
a~ Placa de agar BHI con 500 considerado.
µg/ml de GEN y con 2000 b-Cualquier enturbiamiento del caldo indica ,
µg/ml STR. resistencia de alto nivel·al aminoglucósido
b-Tubo con caldo BHI y considerado.
S00µg/ml GEN y otro con 1000
µg/ml STR.

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. Tecnología Médíc_a
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 ACRÓNIMOS

ADN: ácido PCR: Reacción en Cefalotina (CEP); Enrofloxacina Oxacilina (OXA); Ofloxacina
, .J
desoxirribonucleico [Link] la Cefalosporinas de (ENR); Eritromicina (OFX); Penicilina (PEN);
ATCC: colección polimerasa tercera generación (ERI); Pefloxacina (PEF); Piperacilina )
americana de (por sus siglas en (C3G); Cefazolina Estreptomicina (PIP); Piperacilinaatazobactam
cultivos ti pos inglés) (TZP); Rifampicina (RIF);
(CFZ); Cefepime (STR);
BLEA: beta Sulfatiazol (SLF); Sulfisoxazol
.Siglas de (FEP); Estreptomicina de
(SOX); Teicoplanina (TEC);
lactamasas de antib\óticos, Cefoperazona alta carga (5TH); Tetraciclina (TCY); Ticarcilina
espectro ampliado según WHOJ\IET: .(CFP); Cefotaxima Fosfomicina (FOS); (TIC);
BLEE: beta Acido nalidíxico ' (CTX); Cefotaxima- Furazolidoría (FRZ); Trimetoprima+sulfametoxazol
lactamasas de ,, (NAL); Amikacina Ac, Clavulánico Gentamicina (SXT); Tobr-amicina (TOB);
espectro extendido (AMK); · (CTC); Ceftazidima (GEN); Vancomicina (VAN).
CIM: concentración Amoxicilina ; (CAZ); Cefoxitina Gentamicina de
inhibitoria mínima• (AMX); (FOX); Ceftriaxona alta carga (GEH);
CLSI: comité Amoxicilina-Ac. (CRO); Cefuroxima Kanamicina (KAN);
nacion~I para Clavulánico (CXJvl);
)
lmipenem (1PM);
, está,ndares de (AMC); _Ampicilina Ciprofloxacina Levoflcixacina·
laboratorio clínico (AMP); Ampicilina- (CIP); (LVX); Uncomlcina
. (por sus siglas en· sulbactam (5AM); ,. Claritromicina, (UN);
inglés).- Azitromiciria -- -{CLR); CHndamicina Lorriefloxacina , ,,,

(AZM); Azlocilina (CU}; Cloranfenicol (LOM);

(AZL); Aztreonam - (CHL); Colistín Meropenem
(ATM); Cefaclor (CÓL); Doxiciclina (MEM); Minociclina
(CEC); Cefaloridina (DOX); (MNO);
,,· (CEF)i Nitrofurantoína
(NIT); Norfloxacina , ,

(NOR);

Bibliografía:

· i.- tli'nical and Laboratory Standards lnstitute. Performance Standards fer Antimicrobial
.
Susceptibiliy Testing; Twentieth lnformational Supplement. CLSI document M100-S23. Wayne;'PA.
2013. , ., , , '

2.- Bush K, Jacoby GA. Updated functional classification of beta-lacta mases. Antimicrob Agents
Chemother 2010; 54:969-76 .

3.- Cantón R, Alós JI, Baquero F, Cal\/6 J, Campos J, Castillo J, Cercenado E, DomínguezMA, liña res
J, López-Cerezo L, Marco F, Mirelis B, Morosini MI, Navarro F, Oliver A, Pérez-Tralléro E, Torres C,
Martínez-Martínez L; Grupo de Consenso de Recomendaciones para Selección de Antimicrobianos
y Concentraciones en Estudio de Sensibilidad in vitro con Sistemas Automáticos y
Semiautomáticos. Recomendaciones para· la selección de antimicrobianos en el estudio de la
sensibilidad in vitre con sistemas automáticos y semiáÚtomátkos. Enferm lnfecc Microbio! Clin
2007; 25:394-400

4.- European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. EUCAST 2013

5.- Ferran Navarro, Jorge Calvo, Rafael Cantón, Felipe Fernández-Cuenca y Beatriz Mirelis;
Detección fenotípica de mecanismos' de· resistencia en microorganismos gram negativos;
EnfermlnfeccMicrobiolClin.2011;29(7}:524; .. 534. -

F,
6,- Navarro F, Calvo J, Cantón R, Fernández-Cuenca Mirelis B. Detec~ión fenotípica de
mecanismos de resistencia engramnegativos. En: Cantón R·, Cercenado E; editores.
Procedimientos en microbiología cl(nica. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica;2a Edición (38), 2011 ...

, _ _,,J

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"'
 udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

7.- Morosini M; Ardanuy C; Cercenado E; Torres C. Detección fenotípica de mecanismos de

resistencia en grampositivos En: Cantón R, Cercenado E, editores. Procedimientos en
microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2a
Edición (38), 2011.

8.-Lectura_ interpretada del antibiograma en cocos gram positivo. Enferm lnfecc Microbio! Clin.
2010 28:541-53.

Sugerencias para Verificación de Resultados · de Prueba de Susceptibilidad

Antimicrobiana y Confirmación de Identificación d_e Organismos

Organismo o Grupo Categoría 1 Categoría 11 Categoría 111

Fenotipos que no han . Fenotipos que pueden. Fenotipos que
sido ser poco pueden ser
reportados, no son comunes en dada Comunes
comunes· institución y/o consideradas en
y/o resultan ·de errores resultan de errores la epidemiología
técnicos técnicos
Gram negativos 1

Enterobacteriaceae Ca~bapenem I o R Amikacina R

(cualquiera) ,, (Meropenem o Gentamicina R
lmipenem) Tobramicina R

Escherichia coli BLEE confirmado

Klebsiellá sp positivo
Proteus mirabilis
Salmonella sp Cefalosporinas de 3 "'ª
Shigella sp Generación I o R
Fluoroquinolona I o R
Acinetobacter Colistín R Carbapenem I o R
baumannii
.,
Pseudomonas Colistín R gentamicina y
aeruginosa tobramicina y
amikacina R
Carbapenem I o R
Stenotrophomonas trimetrhoprim-
ma/tophilia sulfamethoxazole R
Haemophilus inf/uenzae Carbapenem S Ampicilina. Ry beta-
Ceftaroline R . [Link] negativa
cefalosporina· 3er~ amoxicilina~ácido
generación R , . ctavuiánico R
fluoroquinolona _·R
Neisseria gonorrhoeae cefalosporina 3era Fluoroquinolona 1
generación R oR
Neisseria meningitidis Ampicilina o Penicilina .. FluoroquinoJona I o R
R Ampicilina o Penicilina
cefalosporina 3era .
, ,
Azitrnmicina R
generación Ry . : Cloranfenicol I o R
,

Meropenem R Minociclina R
Rifampicina I o R
f \
Gram positivos i 1

1
1

Enterococcus spp Daptomicina R Vancomicina R

Linezolid R Aminoglicósidos
de alto nivel R

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A,
 L
--
. /
.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

Staphylococcus aureus vancomicina CIM .? 8 Oxacilina o

mg/dl Cefoxitin R
Ceftaroline R
Daptomicina R
Linezolid R
quinupristin~dalfopristin
1o R
vancomicina CIM = 4
mg/dl
.j

Staphylococcus, Daptomicina R
coagulosa-negativa Linezolid R
quinupristin-dalfopristin
1o R
vancomicina CIM .? 8
mg/dl ./

. Streptococcus Ceftaroline R Fluoroquinolonas I o R Amoxicilina o

pneumonlae Linezolid R Meropenem o Penicilina R
Vancomiciria R lmipenem I o R cefalosporina
quinupristin-dalfopristin 3era:generación
. ·' ·,
1o R. R ..
Rifampicina I o R
:' ,, ~
~-.

Streptococcus beta Ampicilina o Penicilina ··quinupristin-dalfopristin ., . .. ,

hemolítico R 1o R
Ceftaroline R
DaptomicÍna R
Ertapenem o.
Merope~em R
cefalosporina- 3era
generación R
Linezolid R
· Varicomicina R
óxacilina Streptococcus Daptomkina R Penicilina I o R
·grupó viridans Ertapenem o
Mefopenem R. ·
Linezolid R
quinupris_tin-
dalfópristin I o R
Vancomicina R

Categoría 1

Cuando los resultados listados en esta categoría son observados en aislamientos individuales de pacientes, deben ser
. verificados por uno o más de los s_iguientes: . .
1. Asegurando que los resultados inusuales no son debido a errores de trascripción, contaminación o uso de un panel,
. ./
cultivo o medio defectuoso. . ./
2. Revisando reportes anteriores del paciente para determinar si el aislamiento fue encontrado y verificado
anteriormente.
3. Confirmando la identificación de aislamientos.
4. Repitiendo la prueba de susceptibilidad para confirmar los resultados. Algunas veces ayuda el usar métodos de .,--..,,
prueba alternativos para la prueba a repetir. '-_.)

5. Para aislamientos que muestran resultados otros que susceptibilidad para esos agentes antimicrobianos para los que ~-
',)
solo son proveídos criterios interpretativos de susceptibilidad en las Tablas y para estafilococos con vancomicina
intermedia o resultados
resistentes; 1) confirmar la identificación del organismo; 2) confirmar el resultado de la prueba de susceptibilidad
antimicrobiana; 3) guardar el aislamiento; y 4) mandar el aislamiento a un laboratorio de referencia que lo probará por
medio de un método de dilución de referencia CLSI. MlOO s24

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

:, '--~ ,. -·
Categoría 11
Cuando los resultados listados en esta categoría son observados en aislamientos individuales de pacientes, los pasos de
verificación como se resalta en la Categoría 1, deben ser considerados si la resistencia. es poco común en dada
'--~
institución.

Categoría 111
1) Confirmar identificación y susceptibilidad si és común en si institución.
2) Chequear con el departamento de infección intrahospitalaria y en especial los procedimientos de reporte si es
necesario.

Bibliografía:
-----
1.- Clinical and Laboratory Standards. lnstitute. Performance Standards far Antimicrobial
Susceptibiliy Testing; Twentieth lnfor-matiqnal Supplement. CLSI document M100-S24. Wayne, PA.
2014.
' -
2.- Bush K, Jacoby GA. Updated fúnctional classification of beta-lactamases. Antimicrob Agents
Chemother. 2010; 54:969-76

3.- Cantón R, Alás JI, Baquero f, Calvo J, Campos J, Castillo J, Cercenado E, Domínguez MA, Liña res
J, López-Cerezo L, Marco F, Mirelis B, Morosini MI, Navarro F, Oliver A, Pérez-Trallero E, Torres C,
Martínez-Martínez L; Grupo de Consenso de Recomendaciones para Selección de Antimicrobiano~
y Concentraciones en Estudio de Sensibilidad in vitre con Sistemas Automáticos y
Semiautomáticos. Recomendaciones para la selección de antimicrobianos en el estudio de la
sensibilidad in vitre con sistemas au_tomáticos y semiautomáticos. Enferm lnfecc [Link]
2007; 25:394-400

4.- European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting. EUCAST 2014

5.- Ferran Navarro, Jorge Calvo, Rafael Cantón, Felipe Fernández-Cuenca y Beatriz Mirelis;
Detección fenotípica de mecanismos de resistencia .en - microorganismos Gram negativos;
EnfermlnfeccMicrobiolClin.2011;29(7):524 ... 534.

6.- Navarro F, Calvo J, Cantón R, Fernández-Cuenca F, Mirelis B. Detección fenotípica de

mecanismos de resistencia . en graml')egativos. En: c;antón R, Cercenado E, editores.
Procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica; 2a Edición (38), 2011. · ·

7.- Morosini M; Ardanuy C; Cercenado E; Torres C.. Detección fenotípica de mecanismos de

resistencia en grampositivos En: Cantón R, Cercenado _E, editores. Procedimientos en
microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española dé Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2a
Edición (38), 2011. .

8.-Lectura interpretada del antibiograma en cocos Gram positivo. Enferm lnfecc Microbio! Clin.
201028:541-53.

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Consideraciones especiales de susceptibilidad:

Discos de Aminoglucósidos:
En el caso de Salmonelfa spp. yShigelfa sp·p los Aminoglucósidos no son eficac·es clínicamente por ·/

lo que deberi ser reportadas comó résistentes a estos antibióticos aún cuando se observe actividad
in vitro.

Disco de Tetraciclina:
El resultado del estudio de susceptibilidad con el disco de Tetraciclina es válido también para la
Doxiciclina y Minociclina.
)

Discos de Cefalosporinas de tercera generación y Aztreonam:

a. Para Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proteus vulgaris, Morganef/a
morganii y Providentia stuartii un resultado intermedio o resistente a Cefotaxima, Ceftriaxona,
Ceftazidima o Aztreonam obliga a informar como intermedio o resistente a todo este grupo de
antibióticos. /
\

b. El disco de Cefixima no debe utilizarse en el antibiograma de Morganella morganii.

c. Algunas cepas de enterobacterias, principalmente de Escherichia cofi y Klebsielfa pneumoniae,
son clínicamente resistentes a las Cefalosporinas de tercera generación y al Aztreonam debido a la
producción de "betalactamasas de espectro extendido". Este tipo de resistencia puede ser difícil
de detectar en el antibiograma estándar.

Resistencias Naturales
)
a) Los enterococos son resistentes a oxacilina, cefalosporinas, Clindamicina, y Cotrimoxazol. )
b) los enterococos presentan una resistencia de bajo nivel a los aminoglucósidos, lo cual no
suprime la sinergia con los betalactámicos, por tanto deben utilizarse discos con mayores
concentraciones de antibiótico que las habituales buscando detectar una resistencia de
alto nivel que sí elimina el efecto sinérgico. ~
:
,/

e) Enterococcus gal/inarum y Enterococcus casseliflavus son resistentes a los glicopéptidos.

d) Pseudomonas aeruginosa es resistente a Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, cefalosporinas

de primera y segunda generación, Cefotaxima, Ceftriaxona, Kanamicina, Tetraciclina,
Cloramfenicol, Ácido Nalidíxico y Ácido Pipemídico.

e) Acinetobacter baumannii y Acinetobacter calcoaceticus son resistentes a Penicilina,

Ampicilina, Amoxicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación y a furanos.
~-,
./

f) Acinetobacter haemolyticus es resistente a Gentamicina y Amikacina.

g) Las enterobacterias son resistentes a Penicilina, Oxacilina, Macrólidos, Clindamicina y

Glicopéptidos.

h) Klebsiella spp es resistente a las Aminopenicilinas.

\
,/,
---.,
i) Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae y Enterobacter aerogenes son resistentes a las ,./

Aminopenicilinas, Aminopenicilinas/lnh ibidores de betalactamasas, Cefalosporinas de

primera generación y Cefuroxima.

j) Serratia marcescens es resistente a las Aminopenicilinas, Aminopenicilinás/lnh ibidores de

beta lacta masas, Cefalosporinas de primera generación y Cefoxitina.

k) Proteus mirabilis es resistente a Nitrofurantoína.

1) Proteus vulgaris es resistente a las Aminopenicilinas, Cefalosporinas de primera

generación, Cefuroxima y Nitrofurantoína.
. .J
udp Escuela de
Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 udp Escuela de
Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

\ __ _

Í' m) Morganella morganii es resistente a las Aminop~nicilinas, Aminopenicilinas/lnhibidores de

betalactamasas, Cefalosporinas de primera generadón, Cefuroxima y Nitrofurantoína.

n) Providencia stuartii es resistente a las Aminopenicilinas, Aminoperiicilinas/lnhibidores de

beta lacta masas, Cefalosporinas de primera generación, .Gentamicina (bajo nivel} y
Nitrofurantoína.

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1

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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Tabla de interpretación .de [Link] halos de inhibición a los antimicrobianos para

miembros d~ la familia Enterobacteriaceae y rangos de control de calidad
para E. co/i ATCC 25922
Halo de inhibición (diámetro en mm)
Agente antimicrobiano Conc. (µg) R 1 s Rango E. coli ATCC 25922
Amikacina 30 S14 15-16 2:17 19-26
.Amoxicilina /ác. clavulánico 20/10 $13 14-17 ~18 18-24
Ampicilina 10 $13 . 14-16 ~17 16-22
Ampicilina / sulbactam
~.
10/10 <11. 12-14 >15 19-24 ._)
Aztreonam 30 S17 18-20 ~21 28-36
Cefalotina 30 $14 15-17 ~18 15-21
Cefamandol . 30 S14 15-17 ~18 26-32
Cefazolina 30 $14 - ~15 21-27
Cefepime 30 S18 19-24 ~25 31-37 \
./
Cefixima 5 $15 16-18 ~19 23-27
Cefmetazol 30 S12 .13-15 2:16 26-32
.. Cefonicid 30 S14 15-17 ~18 25-29 --. ../
Cefoperazona 75 $15 16-20 ~21 28-34
Cefotaxima 30 $22 23-25 ~26 29-35
Cefotetan 30 $12 13-15 2:16 28-34
Cefoxitin 30 $14 15-17 2:18 23-29
Cefpodoxima ._.10 :<;;17 18-20 2:21 23-28
Cefprozil
' 30 $14 15-17 2:18 21-27
Ceftaroline 30 $19 20-22 ~23 26-34
Ceftazidima 30 $17 18-20 ~21 25-32
"Ceftizoxima 30 $21 22-24 ~25 30-36
Ceftriaxona 30 $22 23-25 ~26 29-35
Cefúroxima (oral) 30 $14 15~22 2:23 20-26
Cefuroxima.(parenteral) 30 $14 15-17 ~18 20-26
·.
Cloranfenicol 30 $12 13-17 ~18 21-27
Ciprofloxacino 5 $15 16-20 ~21 30-40
Ciprofloxacino (S. Typhi y
5 $20 21-30 2:31 30-40
Salmonella spp. extraintestinal)
Colistín 10 11-17 ·.
~,
Doripenem 10 $19 20-22 ~23 27-35
Ertapenem 10 S18 19-21 2:22 29-36 ·
Gentamicina 10 $12 13-14 ~15 19-26 ·
lmipenem 10 $19 20-22 2:23 26-32 .
Kanamicina 30 · $13 14-17 ~18 17-25
Levofloxacino 5 $13 14-16 2:17 29-37
Moxalactam 30 ,. $14 15-22 2:23 28~35 ·
Meropenem 10 $19 20-22 2:23 28-34
Netilmicina 30 S12 13-14 ~15 22s30
Piperacilina 100 $17 18-20 ~21 24-30
Piperacilina-tazobactam 100/10 $17 18-20 ~21 24-30-
Tetraciclina 30 $11 12-14 2:15 18-25
Ticarcilina 75 $14 15-19 ~20 24-30
Ticarcilina / ác. clavulánico · 75/10 S14 15-19 ~20 25-29
Tobramicina 10 $12 13-14 2:15 18-26
Trimetoprim /sulfametoxazol 1,25/23,75 $10 11-15 ~16 23-29
Sólo para informar en muestras de orina:
Nitrofurantoína . 300 Sl4 15-16 ~17 20-25
Norfloxacino 10 $12 13-16 ~17 28-35
Ofloxacino 5 :<;;12 13-15 ~16 29-33
Cefazolina 30 $14 - ~15 21-27

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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e Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edidón Nº7 - 2014
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-

• El antibiograma para Enterobacteriaceae debe realizarse en agar Müeller Hinton a 35 ±

2ºC en aerobiosis por 16 a ;s horas. .
• En el caso de Sa/monella spp. y Shigella spp., los aminoglicósidos, Cefalosporinas de
primera y segunda generación y cefamicinas pueden aparecer como activos in vitro, pero
no son efectivos clínicamente por lo cual no deberían ser informados como susceptibles.
• Cuando a aislados fecales de Salmonella y Shigel/a spp. se les realiza antibiograma se
debería incorporar sólo los sensidiscos de ampicilina, una fluoroquinolona , y
í'
sulfametoxazol trimetoprim. En forma adicional, en el caso de aislados extra intestinales de
Salmonella spp. se debería agregar e i_nformar sensidiscos de clo,ranfenicol y una
cefalosporina de_ tercera generación, si es que es solicitado. La prueba de _suscepti_bilidad
e
está recomendada para Salmonella. tíficas (S. Typhi y Salmonella Paratyphi A-C) de
1
origen extraintestinal e intestinal. Sin embargo, no está recomendada para Salmonella
spp. no tíficas de origen intestinal.
• La Cefalotina puede ser usada sólo para predecir la actividad de drogas [Link]
orales como· cefadroxil; cefalexina, cefpodoxima y loracarbef. _Podría predecir la
(
susceptibilidad a otras cefalosporinas, pero no se dispone de información concreta.
• -La Cefotaxima y ceftriaxona deberían ser ensayadas e informadas siempre en cepas
aisladas de LCR en lugar de Cefalotina y Cefazolina.
• Bacterias que son susceptibles a tetraciclina son también considerada susceptibles a
doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunas bacterias que son intermedias o [Link]
o
a tetraciclina pueden ser susceptibles a doxiciclina minociclina o a ambas.

Tabla de interpretació n de los· halos de inhibición a los antimicrobianos para

[Link] y'rangos de control de calidad para 5. aureus ATCC 25923.

Halo de inhibición (diámetro en mm)

Rángo S. aureus ATCC
-Agente antimicrobiano Conc. (µg) R '1 s 25923
,_
Amoxicilina /ác. clavulánico 20/10 · S19 - ~20 -28~36j:
Ampicilina 10 ~28 - <!:29 27-35
Ampicilina/sulbactam 10/10 -· Sll 12-14 :?!15
<

29-37
Amikacina 30 Sl4 15-16 >17 20-26
Cefazolina 30 S14 15-17 :?!18 29~35 _.
Cefotaxima 30 S14 15-22 <!:23 25-31
Cefoxitin {S. aureus y S.
/ugdunensis) .30 S21 - :?!22 23-29 ·
- ._

Cefoxitin {Staphyloéoccus coagulasa "

\
·~ negativa, excepto S. 'fugdunensis)
30' _S24 - ~25 23-29
Ceftriaxona 30 S13 14-20 :?!21 22-28
Cefalotina 30 <14 15-17 >18 29-37
Cefuroxima 30 Sl4 15-17 <!:18 27-35
Ceftaroline 30 S20 -- 21-23 :?!24 26-35
Cloranfenicol · •30 ·s12·' 13-lT .. :?!18 19-26
Ciprofloxacino 5 - .
S15 .- 16-20 ~21 22-30
Clindamicina 2 Sl4 15-20 >21 24-30
Doripenem - 10 _.
- ~30 33-42
Eritromicina 15 Sl3 14-22 ~23 22-30
Enoxacino 10 S14 15-17 ~18 22-28
Gentamicina 10 S12 13-14 ~15 19-27
lmipenem 10 S13 14-15 ~16 -
/ - Kanamicina 30 S13 14-17 ~18 19-26
Linezolid 30 S20 - >21 25-32
Levofloxacino 5 S15 14-15 ~19 25-30
Meropenem 10 :,13 14-15 ~16 29-37
Ofloxacino 5 Sl4 · 15-17 >18 24-28
Oxacilina 1 18-24
Penicilina 10 u- S28 - ~29 26-37

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Rifampicina 5 :516 17-19 <!20 26-34

Tetraciclina 30 :514 15-18 >19 24-30
Sulfametoxasol Trimetoprim 1,25/23,75 :510 11-15 <!16 24-32 ,..,i

Para informar Staphy/ococcus en muestras de orina:

Halo de inhibición (diámetro en mm)
Rango S. aureus ATCC
Agente antimicrobiano Conc. (µg) R. 1 s 25923
Nitrofurantoína 300 :514 15-16 ~17 18-22
Norfloxacino "·
·-· 10 :512 13-16 >17 17-28
Sulfametoxasol Trimetoprim 1,25/23,75 :510 11-15 >16 24-32.

• El antibiograma para Staphylococcus debe realizarse en agar agar Müeller Hinton a 35 ±

2ºC en aerobiosis por 16 a 18 horas. Incubar por 24 horas sise trata de un Staphy/ococcus
coagulasa negativo. Si se está evaluando Oxacilina, Meticilina o Vancomicina se debe
)
incubar 24 horas y la temperatura NO debe exceder los 35ºC ya que ciertas cepas
meticilino-resistentes podrían no ser detectadas. ·
• Los Staphylococcus susceptibles a Penicilina son también susceptibles a otras penicilinas,
combinaciones de· inhibidores - de ~-lactámicos/~-lactamasa, cefems, y carbapenems -,
' ,,/·
aprobados para uso por laFDA para infecciones estafilocócicas.
j
• Las cepas de Staphylococcus resistentes a. Penicilina pero susceptibles .a _Oxacilin_a (o
Cefoxitin) son resistentes _a penicilinas lábiles a penicilinasas, pero' susceptibles a otras
penicilinas esta-bles a [Link], combinaciones· de inhibidores de ~-lact¿micos/~-
lactéimasa, cefems y carbapenems importantes.
'
. ./

• Los Staphylococcus resistentes a Oxacilina (o Cefoxitin) son resistentes a todas los

antibióticos ~-lactámicos disponibles actualmente. De esta forma la susceptibilidad o
resistencia a un amplio rango de antibióticos B-lactámicos se puede deducirrealizando el
antibiograma sólo con Penicilina u Oxacilina (o Cefoxitin).
• _la susceptibilidad de S. lugdunensis y los demás Staphylococcus coagulasa negativas
frente a oxacilina sólo puede ser determinada a través de CIM, no por sensidisco. Sólo
puede realizarse utilizando sensidisco con S. aureus.
• Los resultados obtenidos para Ampicilina son aplicables a Amoxicilina. 1
- _,J
• -En el caso de Staphy/ococcus oxacilina resistentes se debe informar la Ampicilina como
resistente o no informarla.
• La Meticilina. sólo es de uso in vitro.
• El FDA aprobó la Enoxacina .para S. saprophyticus y S. epidermidis pero no para S. aureus.
• La resistencia inducida a Clindamicina puede ser detectada usando el.D-Tt!st (eritromicina
con clindamicina).
• Las bacterias con resultados de resistencia a· Linezolid deberían ser ensayadas con el
método de CIM.
• Para Staphylococcus que son susceptibles a las pruebas, los aminoglicósidos son usados \
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sólo en combinación con otros agentes activos a los que demuestran susceptibilidad.

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

o
Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos para
Enterococcus spp.
Halo de inhibición {diámetro en mm)
Agente antimicrobiano Conc.(µg) R 1 s
Ampicilina 10 Sl6 - ~17
Cloranfenicol 30 Sl2 13-17 ~18
Eritromicina 15 S13 14-22 ~23
Penicilina 10 Sl4 - ~15
Vancomicina (*) 30 S14 15-16 ~17
Teicoplanina 30 Sl0 11-13 ~14
Linezolid 30 S20 21-22 ~23
'\__ __.,.
Rifampicina 5 S16 17-19 ~20
Gentamicina (de alto nivel) 120 S6 7-9 ~10
Estreptomicina (de alto nivel) 300 S6 7-9 ~10
{*) = la lectura debe realizarse después de las 24 h de incubación. . .

Para informar Enterococcus spp. en muestras de orina:

Halo d~ inhibición {diámetro en mm)

Agente antimicrobiano Conc: (µg) R 1 s
Ciprofloxacino 5 S15 16-20 ~21
Nitrofurantoína 300 S14 15-16 ~17
í'
Norfloxacino 10 ~12 13-16 ~17
Tetraciclina 30. Sl4 15-18 ~19
Levofloxacino 5 S13 14-16 ~17

• El antibiograrria para Enterococcus debe realizarse en agar Müeller Hinton a 35 ± 2ºC en

aerobiosis por 16 a 18 h. Sise está evaluando vancomicina debe ser 24 h de incubación.
• En el caso de Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglicósidos {excepto para la
búsqueda de alto nivel de resistencia), clindamicina, y sulfametoxasol trimetoprim pueden
aparecer activas in vitro, sin embargo no son efectivas clínicamente razón por la cual las
cepas no deberían ser informadas como susceptibles.
• Los resultados con Ampicillina pueden ser usados para predecir fa susceptibilidad a
amoxicilina-ácido • clavulánico, ampicilina · sulbactam, piperacilina, y piperacilina-
tazobactam entre los enterococos no productores de ~-lactamasas.
r •.
• Los enterococos susceptibles a Penicilina son predictores de susceptibilidad a ampicilina,
amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-ác. clavulánico, piperacilina, y Piperacilina
tazobactam para las cepas no productoras de ~-lactamasa. Sin embargo, los enterococos
susceptibles a ampicilina no se pueden asumir como susceptibles a Penicilina.
• Cuando se está ensayando con sensidiscos de Vancomicina, el período de incubación de
antibiograma debe ser de 24 horas.

r.

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TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
 udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014
--.
.
J
)

Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos para

P. aeruginosa. Rahgás de·cohtrol decalidad para P. aeruginosa ATCC 27853.

Halo de inhibición (diámetro en mm) ..

Rango P. aeruginosa \
Agente antirriicrobfano
. , ..
Conc. (µg) R 1 s ATCC 27853
.../

Amikacina 30 :514 15-16 <!17 18-26

Aztreonam . 30 :515 16-21 <!22 23-29 .__/
Cefepime :: 30 ::,14 .15-17 .?18 24-30
.)
Ceftazidima 30 :514 15-17 <!18 22-29
Ciprofloxacino 5 :515 16-20 ;;:21 25-33
Colistín · 10 :510 - <!ll 11-17
Doripenem 10 :515 16-18 .<!19 28-35
Gentamicina 10 :512 13-14 <!15 16-21
lmipenem .10 :515 16-18 <!19 20-28
Meropenem 10 :515 16-18 <!19 27-33
Levofloxacino 5 :513 14-16 <!17 19-26
Pi¡¡:¡eracilina 100 :514 15°20 <!21 25-33
Piperacilina/tazobactarh 100/10 :514 15-20 <!21 25-33 -~)
Ticarcilina · 75 :515 16-23 <!24 21-27
Tkarcilina/ác. clavulánico 75/10 515 16-23 <!24 20-28
Tobramicina ,.,; ~
10 :512 · 13-14 <!15 ._ 19-25

Para informar P. aeruginosa eri muestras de orina:

Halo de inhibición (diámetro en mm) ~,
/
Rango P. aeruginosa
Agente antimicrobiano Conc.(µg) . · ,R 1 s ATCC27853
Norfloxacino 10 :512 13-16 <!17 22-29
.
Ofloxacirio 5 512 13-15 ~16 17-21
· Lomefloxacino* · '. ..
-io :518 19-21 <!22 22-28
..
*== Se utiliza Ofloxacino o bien Lomefloxacmo.. ,

./
-.1

Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos para \

A-cinetobacter spp.

Halo de inlÍ.ibición (diámetro en mm)

Agente antimicrobiano Conc. (µg) R 1 s
Amikacina 30 :514 15-16 <!17
Ampicilina / sulbactam 10/10 :511 12-14 <!15
Cefepime 30 514 15-17 <!18
Cefotaxima 30 :514 15-22 '<!23
Ceftazidima 30 :514' 15-17 <!18
Ceftriaxona 30 :513 -14-20 <!21
Ciprofloxacino 5 :515 16-20 <!21
Doripenem 10 :514 15-17 <!18
Gentamicina 10 :512 . 13-14 <!15
lmipenem 10 :518 19-21 <!22
Meropenem 10 :514 15-17 <!18
Levofloxacino 5 :513 14-16 <!17
Mezlocilina 75 :517 18-20 <!21
Piperacilina 100 :517 18-20 <!21
Piperacilina/tazobactam 100/10 517 18-20 <!21
Tetraciclina 30 :511 12-14 <!15
Tobramicina 10 :512 13-14 <!15
Trimetoprim/sulfametoxasol 1.25/23.75 510 11-15 <!16

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. E,win Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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udp Escuela de
Tecnología Médica Manual de Microbiologla Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos para

Streptococcus pneumoniae
Halo de inhibición (diámetro en mm)
Agente antimicrobiano Conc. (µg) R 1 s
Azitromicina 15 S13 14-17 ~18
Ceftaroline (no meningitis) 30 - - ~26
Cloranfenicol 30 S20 - ~21
Claritromicina 15 S16 17-20 ~21
Clindamicina 2 S15 16-18 ~19
Doxiciclina . 30 S24 25-27 ~28
Eritromicina 15 S15 16-20 ~21
Levofloxacino 5 '. S13 14-16 ~17
linezolid 30 - - ~21
Ofloxacino 5 Sl2 13-15 ~16
Oxacilina (*) 1 - - ~20
..
Tetracié:lina 30 S24 25-27 ~28
Trimetoprim/sulfametoxasol 1.25/23.75 SlS 16-18 ~19
Vancomicina 30 - - ~17

• El antibiograma de Streptococcus pneumoniae débe realizarse en agar Müeller Hinton +

5% sa~gre cordero, en microaerofiliá, 35 ± 2ºC; 20 a 24 horas de incubación.
• {*) = La Oxacilina se utiliza para determinar susceptibjlidad de S. ¡,neumoniae a Penicilinas
y Cefa]osporinas. Si_ el halo de inhibición es_ ~20 mm, se informa como suscepti~le a
Penicilina, Ampicilina, Cefalosporinas e lmipenem/Meropenem. Sí el halo es S19 mm, se
debe realizar CIM de Penicilina y Cefotaxima, Ceftriaxona o Meropenem.
• La amoxicilina, ampicilina, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, ertapenem,
imipenem, y meropenem pueden . ser usados para el tratamiento de infecciones
_neumocócicas; sin embargo, las pruebas de susceptibilidad con sensidiscos no son
confiables:- La actividad de estas drogas in vitro deberían ser determinadas a través del
método de CIM.
• En el caso de. cepas deStreptocóccus pneu~oniae aisladas desde LCR, se debE;! realizar
·- ~IMde penicilina y Cefotaxima, ceftriaxona o meropenem. También se debería determinar
CIM de Vancomicina frente a la bacteria o [Link] ..
• En el caso _de cepas aisladas no de meningitis, la CIM de penicilina puede predecir la
susceptibilidad a otros ~ Iactámicos de la siguiente forma: CIM de Penicilina s 0.06 µg/ml
{o halos de inhibición de oxacilina ~ 20 mm) indican susceptibilidad a penicilina (oral o
parenteral), ampicilina {oral· o parenteral), · ampicilina-sulbactam, cefpodoxima,
ceftizoxima, cefuroxima, imipenem, loracarbef, y meropenem. Una CIM de Penicilina s 2
µg/ml indica susceptibilidad a penicilina parenteral, amoxicilina, amoxicitina-ácido
clavulánico, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, y ertapenem.

SUSCEPTIBLE s 0.06 µg/ml s 0.06 µg/ml s 2 µg/ml

INTERMEDIO 0,12 "'.1 µg/ml 4 µg/ml
RESISTENTE ~ 2 µg /mi ~ 0.12 µg /mi ~8 µg/ml

udp Escuela de
Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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"-·'
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Tecnología Médica
Manua.1 de Microbiología Clí~ica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

~;
CIM de CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA frente a CIM de MEROPENEM frente a.
S. pneumoniae S. ¡:meumoniae

SUSCEPTIBLE s 0,5 µg/ml :S 1 µg/ml SUSCEPTIBLE :S 0,25 µg/ml

INTERMEDIO 1 µg/ml 2 µg/ml INTERMEDIO 0,5 µg/ml
RESISTENTE ;:: 2 µg/ml ~ 4 µg/ml RESISTENTE ~ 1 µg/ml

_j

Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los anti microbianos para

Streptococcus spp. y grupo Beta Hemolítico.
Halo de inhibición (diámetro en mm)
Agente antimicrobiano Conc. (µg) R 1 s
Ampicilina · 10 - - 2:24
Azitromicina 15 ::;13 14-17 2:18
Cefotaxima (grupo~ hem.) 30 - - >24
Cefotaxima (grupo viridans) 30 S25 26-27 2:28
Cefepime (grupo~ hem.) 30 - - 2:24
Cefepime (grupo viridans) 30 ::,21 22-23 2:24
Ceftaroline 30 - - 2:26
Céftriaxona (gruj:fo ~ hem:) 30 - - 2:24
Ceftriaxona.(grupo viridans) 30 :S24 25-26 · 2:27
Claritromicina 15 ::,16 · 17-20 2:21
Cloranfenicol 30 S17 18-20 2:21
Clindamicina 2 S15 16-18 2:19
Eritromicina ·. 15 S15 16-20 2:21
Levofloxacino 5 ::,13 14-16 217
. Linezolid · . '. .. · .. 30 - - >21
Ofloxacino .. 5 :S12 . 13-15 2:16
'/
Penicilina ... 10 U - . - ~24
Tetraciclina 30 <18 19-22. 2:23
Vancomicina. 30 - - 2:17
\

• El antibiograma debe ser realizado en agarMüellerHinton adicionado de 5%de sangre de

· cordero, e incubado a 35± 2ºC en microaerofilia por 20 a 24 horas.
• Una cepa de Streptococcus que es susceptible ·a pE!nicilina puede ser [Link] ../
susceptible a ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-ác. clavulánico, ampicilina-sulbactam,
cefaclor, ·cefazolina, cefdinir, · cefepime; ·· cefprozil, · cefotaxima, ceffibuten .. (sólo
Streptococcus Grupo A), ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, ceftizoxima; cefradina,
cefalotina, cefapirina, ertapeneni, imipenem, loracarbef, y meroperiem, por lo cual no se
requiere ensayar con estas drogas:
• La resistencia indÚcicÍa a Clindamicina en Streptococcus 13 hemolítiéos puede ser dE:tectada
usando el D-Test (eritromicina con clindamicina).

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

.. '•.,:. -

Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos para

Neisseria gonorrhoeae y rangos de control de calidad para N. gonorrhoeae
ATCC 49226
Rango N. gonorrhoeae
Agente antimicrobiano Conc .. (µg) R 1 s ATCC49226
Cefepime . 30 - - >31 37-46
Cefixima 5 - - 2::31. 37-45
Cefotaxima 30 - - >31 38-48
Cefotetan 30 <19 · 20~25 2::26 30-36
Cefoxitina 30 S23 24-27 2::28 33-41 ·
Ceftazidima 30 - - 2::31 35-43
Ceftizoxima 30 - - >38 42-51
Ceftriaxona 30 - - 2::35 39-51
Cefuroxima 30 . S25 26-30 2::31 33-41
í .
Ciprofloxacino 5 S27 28-40 2::41 48-58
Enoxacino 10 S31 32-.35 2::36 43-51
Ofloxacino 5 s.24 25-30 2::31 · 43-51
( . Penicilina 10 U <26 27-46 2::47 26-34
Espectinomicina 100 S14 · 15-17 2::18 23-29
Tetraciclina · 30 S30 · 31-37 2::38 30-42

El antibiograma debe hacerse en agarbase GC y 1% de suplemento de crecimiento defi~ido.

Incubar a 36 ± 1 ºC {no exceder 37 ºC) microaerofilia; 20 a 24 horas.

Tabla de interpretación de los halos de _inhibición a los antimié~obianos para

Haemophi/us in/luenzae y Haemophilus parain/luenzae y rabgos de control
.'- de calidad para H. influenzae ATCC49247 y 49766 .

Rango Rango
Agente antimicrobiano . Conc. (µg) · R
. 1 s , H.. influenzae H. influenzae
,_ ATCC49247 ATCC49766
Amoxicilina /ác. clavulánico 20/10 S19 - .2::20 15-23
Ampicilina 10 S18 19-21 2::22 13-21
( Ampicilina/sulbactam 10/10 S19 - 2::20 14-22
Azitromicina 15 · . ., ..
2::12 -
.,
Aztreonam 30 - - 2::26 30-38
Cefaclor 30 S16 17-19 ;;-;20 - 25-31
Cefepime 30 - - >26 -
"
Cefixima 5 - - 2::21 . 25-33
.,
Cefotaxima 30 - - 2::26 31-39
Cefprozil 30 S14 '' 15-17 2::18 -
Ceftazidima · 30 - - 2::26 27-35
Ceftizoxima 30 -. - >26 29-39
•:.
Ceftaroline (sólo H. influenzae) 30 - ' . -· 2::30 29-39 -
,,-··.
Ceftriaxona ', 30 - - 2::26 31-39
Cefuroxima . 30 . <16 17-19 >20 - 28-36
Claritromicina 15 Sl0 11-12 >13 -
Cloranfenicol 30 <25 26-28 · >29 31-40
Ci profloxacino 5 - - >21 34-42
Doripenem 10 - - 2::16 21-31
Ertapenem 10 - - >19 -
lmipenem 10 - - 2::16 21-29
Levofloxaci no 5 - - 2::17 -
Meropenem 10 - - >20 -
Ofloxacino 5 - - 2::16 -
Rifampicina 5 <16 17-19 >20
·- Tetraciclina 30 S25 26-28 2::29
22-30
14-22
Trimetoprim/sulfameto xazol 1.25/23.75 Sl0 11-15 >16 24-32
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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014
\
/

• El antibiograma debe. reaJizars~ en Haemophilús Test Medium (HTM), 35 ± 2 ºC;

microaerofilia; 16 a 1á horas. · ·
• Para las cepas de Haemophi/us influenzae aisladas desde LCR, se recomienda incluir e
informar en el antibiograma los sensidiscos de ampicilina, una cefalosporina de tercera
generación, cloranfenicol y Meropenem.
• Los resultados de susceptibilidad a Ampicilina deberían ser usados para predecir la
actividad de Amoxicilina.

Tabla ~e interpretaci_ón de los hal()s de inhibición a los antimicrobianos para

Burkholderia cepacia .)
Halo de inhibición diámetro en mm)
\
.. Agente antimicrobiano Conc.(µg) R 1 s
Ceftazidima 30 S17
~,
18-20 ~21 j
Meropenem ,. . 10 . S15. 16-19 ~20
Minocidina 30 <14 15-18 ~19 'J
Sulfametoxasol ./ Trimetoprim 1.25/23.75 S10 11-15 ~16
, El antibiograma para Burkholderia cepacia debe realizarse en agar Müeller Hinton a 35 ± 2ºC eh ·
aerobiosis por 20 a 24 horas.

: Tabla: de interpretación de. los halos de inhibición a los antimicróbianos para

. Stenotropho_monas maltophilia
. .. Halo de inhibición (diámetro en mm)
Agente antimicrobiano
... Conc.(µg) R 1 s
Minocidina 30 S14 15-18 ~19
Levofloxacino 5 S13 14-16 ~17
Sulfainetoxasol / Trimetoprim 1.25/23.75 SlO 11-15 ~16
El antibiograma para Stenotrophomonas maltophilia debe realizarse en agar Müeller Hinton a 35
±. 2ºC en aer6biosis por 20 .a 24 horas.

)
./
Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianbs para
Plesiomonas shigelloides y Complejo Aeromonas hydrophila: \
Halo de inhibición (diámetro en mm)
Agente antimicrobiano Conc. (µg) R 1 s
Amikacina 30 S14 15-16 ~17
Amoxicilina /ác. clavulánico (*) 20/10 S13 14-17 >18
Ampicilina/sulbactam 10/10 <11 12-14 >15
Aztreonam 30 <15 16-21 ~22
Cefalotina : 30 <14 15-17 >18
Cefazolina 30. <14. 15-17 >18
Cefepime (*) 30 <14 15-17 ~18.
Cefotaxima (*) 30 <14 15-22 >23
Cefoxitin 30 <14 15-17 ~18
\
Ceftazidima (*) 30 <14 15-17 >18 ,./

Ceftriaxona (*) 30 <13 14-20 >21 ,·,

.)
Cefuroxima (parenteral) 30 <14 15-17 ~18
Cloramfenicol 30 <12 13-17 >18
[Link] (*) 5 <15 16-20 ~21
Ertapenem 10 <15 16-18 >19
Gentamicina 10 <12 13-14 >15
lmipenem 10 <13 14-15 ~16
Levofloxacino (*) 5 <13 14-16 ~17
Meropenem 10 <13 14-15 >16
Tetraciclina 30 S14 15-18 ~19
Trimetoprim/sulfametoxazol (*) 1.25/23.75 <10 11-15 ~16

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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición N°7 - 2014

El antibiograma debe realizarse en agar Müeller Hinton a 35 ± 2ºC en aerobiosis por 16 a 20 horas,
con inóculo 0,5 Mac Farland. El antibiograma primario debe realizarse incluyendo las drogas
indicadas con (*), e·s. decir . amoxic:ilina-ácido davuiánicó, 'fluoroquinolonas, cotrimoxasol y
cefalosporinas de tercera o cuarta generación.

El Complejo Aeromonas hydrophila incluye A. caviae, A. hydrophila, A. jandaei, A. schubertii y A.

veronii.
1·
\ ... __..../

'---· Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos para

especies de Vibrio spp. (no V. cholerae}:
Halo de inhibición (diámetro en mm)
Agente antimicrobiano Conc. (µg) R 1 s
Amikacina 30 $14 15-16 ~17
Ampicilina 10 $13 14-16 ~17
Amoxicilina /ác. clavulánico 20/10 $13 14-17 ~18
"'-......-'
Ampicilina/sulbactam 10/10 Sll 12-14 ~15
Cefalotina 30 $14 15-17 ~18
Cefazolina 30 $14 15-17 ~18
Cefepime ..
30 $14 15-17 ~18
Cefotaxima (*) 30 $14 15-22 ~23
Cefoxitin 30 $14 15-17 ~18
Ceftazidima (*) 30 $14 15-17. ~18
Cefuroxima (parenteral) 30 $14 15-17 ~18
Cloramfenicol 30 $12 · 13-17 ····· ~18
Ciprofloxacino (*) 5 SlS . 16-20 ~21
Gentamicina 10 $12 13-14 ~15
lmipenem 10 $13 14-15 . ~16
Levofloxacino (*) 5 $13 14-16 ~17
Meropenem 10 $13 14-15 ~16
Pi peracili na 100 $17 18-20 ~21'.
Tetraciclina (*) 30 $14 15-18 ~19 ·
Trimetoprim/sulfametoxazol 1.25/23.75 $10 11-15 ~16

El antibiograma debe realizarse en agar Müeller Hinton a 35 •e en aerobiosis por 16 a 20 horas,

con inóculo 0,5 Mac Farland. (*) = [Link] el antibiograma primé!rio.

Bibliografía:
- . .
Performance Standards far Antimicrobial. Susceptibility Testing: Twenty-Second lnformational
Supplement. MlO0-S24, 2014.

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Tecnología Médica
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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

ÁCIDO NALIDÍXICO · .,,

. NA, NAL .

AMIKACINA AK, AN, Ak, AMI, AMK_

AMOX/CLAVULANICO AMC, Ame, A/C, AUG, Aug, XL; AML
AMOXICILINA AMX, AMx, AMOX, AC
AMPI/SULBACTAM 5AM, A/5, AMS, AB
AMPICILINA AM,Am,AMP
~¡
AZTREONAM ATM, AZT, Azt, AT, AZM
CEFADROXILO CFR, FAD
CEFALOTINA CF, Cf, CR, CL, CEP, CE, KF
CEFAZOLINA CZ, CFZ, Cfz, FAZ, KZ .J
CEFEPIME FEP, Cpe, PM, CPM )
--~'
CEFIXIMA CFM, FIX, Cfe, IX
CEFOPERAZONA CFP, Cfp; CPZ, PER, FOP, CP
CEFOTAXIMA CTX,TAX,Cft,FOT,CT
CEFOXITIN. .- ... FOX, ex, Cfx, FX
.
CEFUROXIMA ,
CXM, CFX, ROX, Crm [FUR,XMparenteral] · ·.J.
".
CEFRADINA 'RAD,CH ,)
,.
CEFTAZIDIMA CAZ, Caz, TAZ, TZ .
CEFTIZOXIMA ZOX, CZX, CZ, Cz, CTZ, TIZ ~;

CEFTRlAXONA CTR,CRO,FRX,Cax,AXO,TX
CIPLOFLOXACINO CIP, Cp, CI ·.
. .J

CLARITROMICINA CLR, CLM,CLA, CLa, CH

CLINDAMICINA o'A, ce, CM, CD, Cd, cu -.. __ ,) :-

CLORANFENICOL C, CHL, CL
ERITROMICINA EM,E, ERY.
ERTAPENEM ETP j
GENTAMICINA GM,Gm, GEN, CN ,j
IMIPENEM IMP, IMl,lmp, IP
KANAMICINA K, KAN, HLK, KM
[Link] LVX,Lvx, LEV, LEVO, LE
LINEZOLID LZD, LNZ, LZ
MEROPENEM · MEM, Mer, MERO, MRP, MP
MOXALACTAM MOX
,.
MOXI FLOXACINO MXF
NITROFURANTOINA F/M, FD, Fd, FT, NIT, NI, F
NORFLOXACINO •,
NOR, Nxn, NX
OXACILINA Ox, OX, OXS, OXA
PENICILINA P, PEN, PV · · ·
PIPERACILINA PIP; PP, PI, Pi
..
RIFAMPICINA RA, RIF, Rif, RI, RD ·.. J
SULFAMETOXASOL
SXT, SxT, T/S, TS, COT
TRI METOl'RI M
TETRACICLINA Te, TE, TET,TC
TIGECICLINA TGC
TOBRAMICINA NN, TM; TO, To, TOB
TROVAFLOXACINO TVA, Tva, TRV, TV
VANCOMICINA VA, Va, VAN
~,
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INDICE,

Materia Página
RAICES DE PALABRAS UTILIZADAS EN MICROBIOLOGIA 2
PREFIJOS GRIEGOS DE USO EN TÉRMINOS MÉDICOS 8
ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 11
PROCEDIMIENTO GENERAL DE SIEMBRA .
12
TINCIONES ESPECIALES 16
Tinción de Esporas 16
Tinción de Cápsula 17
Tinción de Kinvoun 18
Tinción de Loeffler 1.8
MEDIOS DE CULTIVO 19
AGAR MAC CONKEY 22
AGAR SS 23
AGARTCBS 24
r. AGARXLD 25
REACCIONES BIOQUÍMICAS 27
PRUEBA DE LA OXIDASA 27
..
PRUEBA DEL INDOL 29
PRUEBA DEL ROJO METILO Y VOGES PROSKAUER 29
PRUEBA DEL CITRATO · '. 31
_,,,.-,\
PRUEBA DE REDUCCIÓN DEL NITRATO 33
PRUEBA DE HIDRÓLISIS DE LA UREA 34
PRUEBA DE LA COAGULASA ... 35
PRUEBA DE LA CATALASA 36
PRUEBA DE REDUCCIÓN DEL TELURITO ·' 37
PRUEBA DE KLIGLER .
38
PRUEBA DEL TSI ... 40
PRUEBA DE LIA 42
PRUEBA DEL MIO 44
PRUEBA DE HIDRÓLISIS DE GELATINA •,•
45
r. PRUEBA DE LA HIDRÓLISIS DEL DNA - ., ..
47
~

PRUEBA DEL 0/F ,· 48

PRUEBA DE LA BILIS-ESCULINA 50
PRUEBA DEL MANITOL SAL .. 51
PRUEBA DEL PYR 52
,, ... PRUEBA DE TOLERANCIA AL CLORURODÉ SODIO 6,5% 53
TEST DE OPTOQUINA 53
'
TEST DE SOLUBILIDAD BILIAR 53
TEST DE LA BACITRACINA 55
í·-\
TEST DE CAMP 55
EL ANTIBIOGRAMA 56
(' LA CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA(CIM) 60
.r··,, ESTUDIO DE MORFOLOG(A DE COLONIAS BACTERIANAS 62
·- CAPÍTULO l. COCÁCEAS GRAM POSTIVAS 64
FAMILIA "STAPHYLOCOCCACEAE" 64
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS 64
,
r, FAMILIA MICROCOCCACEAE 68
GÉNERO MICROCOCCUS 68
GÉNERO STOMATOCOCCUS (ROTHIA)
·- Pruebas convencionales usadas en la ·identificación de Staphvlococcus
68
69
/' FAMILIA STREPTOCOCCACEAE 76
GÉNEROSTREPTO COCCUS 76
r,
FAMILIA "AEROCOCCACEAE" 83
r-,.,
GÉNEROS ABIOTROPHIA Y GRANULICATELLA . ... 83

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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-Materia Página )
FAMILIA ENTEROCOCCACEAE 84
GÉNEROENTEROC OCCUS 84
Pruebas convencionales para la identificación de Streptococcus y Enterococcus 86
CAPÍTULO 11. FAMILIA NEISSERIACEAE 95
GÉNERO NEISSERIA .95
GÉNERO EIKENELLA 96 '/

GÉNERO KINGELLA 97
GÉNERO CHROMÓBACTERIUM 97
., FAMILIA MORAXELLACEAE 97
,. \,,
· GÉNERO MORAXELLA 97 J

CAPÍTULO 111. BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES .·102 \,,/

. FAMILIA PSEUDOMONADACEAE 105 \

GÉNERO ACINET0BACTER · 105 \
GÉNERO PSYCHROBACTER 105 '/
,,

GÉNERO PSEUDOM0NAS 105

FAMILIA FLAV0BACTERIACE AE 108
GÉNERO CHRYSEOBACTERIUM 108 '
·. FAMILIA XANTHOMONADACEAE . 109
GÉNERO STENOTROPHOMONAS 109 \

FAMILIA [Link] 110 \

GÉNERO LEGIONELLA 110
. FAMILIA BURKHOLDERIACEAE )
112 ' /

' GÉNERO BURKHOLDERIA

\
,
112
FAMILIA ALCALIGENACEAE 113 \
/
GÉNERO ALCALIGENES 113 .-.,
1
GÉNERO ACHROMOBACTER 114
GÉNERO BORDETELLA 114
· .:· GÉNERO OLIGELLA ., 116 '-
.-.,
./

1
Pruebas usadas en la identificación de bacilos Gram negativos no fermentadores 117 '· /

CAPÍTULO IV. ORDEN PASTEURELLALES

FAMILIA PASTEURELLACEAE
126
126
' ./

GÉNERO HAEMOPHILUS 127

GÉNERO PASTEURELLA 129
. FAMILIABRUCELLA CEAE , 130
GÉNERO BRUCELLA 130
GÉNERO GARDNERELLA 132
Pruebas convencionales para lá identificación de especies de· Haemophi/us 133
CAPÍTULO V. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE 134
GÉNERO ESCHERICHIA 137
GÉNERO SHIGELLA 137
GÉNERO SALMONELLA 138
', \
GÉNERO YERSINIA .140
~-
GÉNERO KLEBSIELLA 141 ____ /

· . GÉNERO PLESIOMONAS 141

CAPÍTULO VI. ORDEN VIBRIONALES 151 \,
FAMILIA VIBRIONACEAE 151 '/

GÉNERO VIBRIO 152

FAMILIA AEROMONADACEA E 155
GÉNERO AEROMONAS '155
FAMILIA CAMPYLOBACTERACEAE 159
GÉNERO CAMPYLOBACTER 159
FAMILIA HELICOBACTERACEAE 162
GÉNERO ARC0BACTER 162
GÉNERO HELICOBACTER 162
CAPÍTULO VII. BACILOS GRAM POSITIVOS AEROBIOS NO ESPORULADOS 166
FAMILIA "LISTERIACEAE" ·. 167
GÉNERO LISTERIA . 167
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Tecnología Médica Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

"

Materia Página
FAMILIA "ERYSIPELOTRICHACEAE" .. ,. 169
,, ..
GÉNERO ERYSIPELOTHRIX 169
FAMILIA CORYNEBACTERIACEAE 170
,-.. GÉNERO CORYNEBACTERIUM 170
\,, ___.,

FAMILIA NOCARDIACEAE 172

GÉNERO NOCARDIA 172
FAMILIA MYCOBACTERIACEAE 173
GÉNERO MYCOBACTERIUM " 173
Pruebas convencionales para la identificación de Bacilos Gram positivos No 178
esporulados '

BACILOS GRAM POSITIVOS ESPORULADOS 182

FAMILIA BACILLACEAE 182
GÉNERO BACILLUS 182
Pruebas convencionales oara la identificación de bacilos Gram oositivos esoorulados · 184
CAPITULO VIII. BACTERIAS ANAEROBIAS OBLIGADAS DE IMPORTANCIA 186
MÉDICA
BACILOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS ESPORULADOS 190
FAMILIA CLOSTRIDIACEAE 190
'.
\
'-.,.-
GÉNERO-CLOSTRIDIUM 190
COCOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS 193
FAMILIA PEPTOSTREPTOCOCCACEAE " .193
GÉNEROS PEPTOSTREPTOCOCCUS, ANAEROCOCCUS, PEPTONIPHILUS, 193
FINEGOLDIA, MICROMONAS, SLACKIA
FAMILIA PEPTOCOCCACEAE 194
GÉNERO PEPTOCOCCUS 194
COCOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS . 195
FAMILIA VEILLONELLACEAE 195
' BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS . 195
FAMILIA BACTEROIDACEAE " 195
GÉNERO BACTEROIDES '' 195
GÉNERO VEILLONELLA " 195
FAMILIA "PREVOTELLACEAE" 196
FAMILIA "FUSOBACTERIACEAE" 197
FAMILIA "PORPHYROMONADACEAE" 197
GÉNERO FUSOBACTERIUM " 198
FAMILIA "LEPTOTRICHIACEAE" 198
GÉNERO LEPTOTRICHIA . ., ~98
BACILOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS NO ESPORULADOS 200
( FAMILIA DESULFOVIBRIONACEAE 199
''-
FAMILIA LACTOBACILLACEAE 200
GÉNERO LACTOBACILLUS 200
FAMILIA BIFIDOBACTERIACEAE 201
GÉNERO BIFIDOBACTERIUM 201
FAMILIA "EUBACTERIACEAE" 201
FAMILIA PROPIONIBACTERIACEAE ' 202
GÉNERO EUBACTERIUM 202
GÉNERO PROPIONIBACTERIUM 202
FAMILIA ACTINOMYCETACEAE 203
GÉNERO ACTINOMYCES - 203
GÉNERO MOBILUNCUS 203
CAPÍTULO IX. FUNGI 206
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SUPERFICIALES 207
Malassezia furfur 207
(' Trichosporon 207
Hortaea werneckii '. 208
Piedraia hortae 208
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS CUTÁNEAS· 208
GÉNERO EPIDERMOPHYTON 210
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Tecnología Médica
TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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 ····---·--·------,----'-------'-----'-----'-------""--'---'----'----------'-----'---------'----'--=

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Tecnología Médica
Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 7 2014

.. ·.__/
\

_Materia Página
·. . .
GÉNERO TRICHOPHYTON · 211
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS 214
Gandida albicans ·. 214
Aspergi/lus fumigatus 215 J
Aspergillus niger 215
Cryptococcus neoformans 216
Rhizopus 216
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SISTÉMICAS 217
Histop/asma capsu/atum 217
Coccidioides immitis 218 _) .
Paracoccidioides brasi/ierisis 218 ___)
8/astomyces dermatitidis 219 _)
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SUBCUTÁNEAS 221 ~.
ESPOROTRICOSIS: Sporothrixschenckii 221 _)
).
CROMOBLASTOMICOSIS: Fonsecaea, Phialophora y Cladophia/ophora 222 .J

FAEOHIFOMICOSIS 223 J
MICETOMAS
Actinomicetomas
223
223 ~·
Eumicétomas 224 )
CAPÍTULO X. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 227
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS MENINGITIS 227
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS SEPSIS 248
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN 263
SEXUAL (ITS)
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES GASTROINTESINALES 291
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS 304 J
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO 317 _)

RESPIRATORIO SUPERIOR, INFERIOR Y OTRAS INFECCIONES DE LA CAVIDAD ___ )

. ORAL Y EL CUELLO
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LOS PROCESOS SUPURADOS 368
DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO 394
ESQUEMAS DE TRABAJO DE MUESTRAS CLÍNICAS 411
ORINA 411
DEPOSICIONES PARA COPROCULTIVO 412
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR) 414
PUS Y SECRECIONES DE HERIDAS 414 ~.
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SECRECIÓN OCULAR 414
SECRECIÓN FARINGEA 416
SECRECIÓN OTICA 416
SECRECIÓN NASAL 416
DESGARRO (EXPECTORACIÓN) 416
DESCONTAMINACIÓN DE LAS MUESTRAS PARA CULTIVO DE MYCOBACTERIUM 418
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA 419
CAPITULO XI. CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE 426
MICROBIOLOGÍA
CAPÍTULO XII. DROGAS ANTIMICROBIANAS. CLASIFICACION DE 472
ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS
481
Tabla de Resistencias naturales en la familia Enterobacteriaceae
485
Prueba O-Test: Resistencia inducible en Clindamicina
ESTUDIO DE SINERGISMO DE LA ESTREPTOMICINA Y LA GENTAMICINA EN 486
ENTEROCOCCUS
SCREENING DE LA SUSCEPTIBILIDAD A VANCOMICINA EN ENTEROCOCCUS 486
Test de Hodge Modificado: detección de carbaoenemasas. 487
PRUEBA DE DETECCIÓN DE BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO 490
(BLEE)
PRUEBAS DE DETECCIÓN DE BETA LACTAMASA TIPO AMPC 491

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Tecnología Médica TM. Mg Cs. Erwin Landskron V. - TM. Pedro Cortés A.

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Tecnología Médica
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Manual de Microbiología Clínica y Diagnóstico Microbiológico. Edición Nº7 - 2014

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REGLAS PARA LA LECTURA E INTERPRETACIÓN CLINICA DEL ANTIBIOGRAMA
Página
494
Detección de mecanismos de resistencia a los arítimicrobianos en el laboratorio 501
Sugerencias para Verificación de Resultados de Prueba de Susceptibilidad 507
Antimicrobiana y Confirmación de Identificación de Organismos
Tabla de interpretación de los halos de inhibición a los antimicrobianos 511

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