Accidente cerebro vascular

 -ACV
 -EVC
 -Ictus
 -derrame cerebral
 -Trombosis cerebral
 -Apoplejia cerebral
 -Stroke
 Stroke
 Es la pérdida aguda de la perfusión de un
territorio vascular del cerebro, dando lugar a la
isquemia y la correspondiente pérdida de la
función neurológica.
 TIA: signos y sintomas de lesion neurologica que se
resuelven antes de las 24 horas.

 Cuando los sintomas duran mas de 24 horas se dice

que se ha producido un ACV establecido.

 La isquemia o infarto cerebral se produce por trombos

en los propios vasos cerebrales o por embolos
provenientes del corazon o de una arteria proximal.
 El ACV hemorragico se produce por la rotura de un
vaso …….
Factores de riesgo para ACV
 _hipertension
 -Diabetes
 -tabaquismo
 -hiperlipidemia
 -fibrilacion auricular
 -estenosis carotidea
 Otros……..
Manifestaciones clinicas del ACV
Prevencion secundaria del ACV
isquemico
 -Antiagregantes plaquetarios
 Aspirina 50 a 325 mg por dia

 Clopidogrel 75 mg por dia

 -Anticoagulantes
 Warfarina…….

 -Estatinas……
Dr. Brito R.
 La American Stroke Association aconseja que el
público sea consciente de los síntomas del
derrame cerebral que son fácilmente reconocidos
y llame al 911 inmediatamente.
 La estrategia actual enmarca a estos pctes en la
denominada ´´cadena asistencial del ictus´´…


 Tratamiento en la fase prehospitalaria.

 Llenar el sigte. Protocolo…
 Protocolo ´´ABC´´
 A) vías aéreas permeables…..
 B) Mantener adecuada función respiratoria
 stO2 >95%....
 C) controlar la función cardiorespiratoria…

 Si es posible canalizar una vía y determinar

glicemia…
 Tratamiento en la fase hospitalaria

 Dónde debe ir el pcte? Unidad de ictus

 Por que???
 50% de los que fallecen lo hacen como
consecuencia de complicaciones generales que
podrían ser tratables.

 1/3 empeoran en las 1ras. 48 horas.

 En los primeros 10 minutos:

 Signos vitales
 Evaluación cardiorespiratoria
 Oxigeno por cánula nasal
 Obtener vía para adm. De soluciones y fármacos.
 Rutina de laboratorio
 EKG.
 En los primeros 25 minutos:

 Evaluación neurologica(glasgow…)
 TAC de cráneo sin contraste
 Evaluar para terapia fibrinolitica…..
Actualmente se requiere esto
 Objetivo de tiempo  Intervalo de tiempo
 10 minutos
Llegada al doctor

 Acceso a la experiencia  15 minutos
neurológica.  25 minutos
 Realización de TC
 Interpretación de la TAC
 45 minutos

 Decisión del tratamiento

 60 minutos

 3 primeras horas
 Admisión a la unidad de ictus o
UCI
 TROMBOLISIS.
 Se utiliza el activador tisular del plasminógeno
(tPA).
 Inicio del Tx en las 3 primeras horas del inicio de
los síntomas.
 La dosis es de 0.9 mg/Kg (dosis máxima 90mg)
10% rápido y el resto en 60 min.
 CRITERIOS DE INCLUSION PARA TERAPIA
FIBRINOLITICA

 Mayor de 18 años.

 Dx clínico de ACV isquémico que produce un

déficit neurológico mesurable.

 Tiempo de comienzo de los síntomas <180 min

antes del inicio del Tx.


CRITERIOS
 DE EXCLUSION
- Hemorragia intracraneal demostrada con TAC.
 -Síntomas de ACV menores o con rápida mejoría.
 -Alta sospecha clínica de HSA aun con TAC normal.
 -Sangrado interno activo (gastrointestinal o urinario en los últimos 21
días).

 -Diástesis hemorrágica documentada que incluye:

 - Recuento plaquetario <100,000/mm3.
 - Pcte. que recibió heparina dentro de las 48hs. y tuvo
 un PTT elevado.
 - Administración reciente de anticoagulantes orales y TP
 elevado > 15 seg.


 -3 meses de cirugía intracraneal, traumatismo craneoencefálico grave o
ACV previo
Criterios de exclusión II
 Dentro de los 14 días de cirugía mayor o traumatismo
grave.
 Punción arterial reciente en sitio no compresible.
 PL dentro de los últimos 7 días.
 Antecedente de HIC, MAV o aneurisma.
 Convulsión presenciada al comienzo del ACV.
 IAM reciente, endocarditis bacteriana o pericarditis.
 PA sistólica >185 mm Hg o PA diastólica >110 mm Hg.
 Glicemia <50 o > 400 mg/dl.
Tratamiento en la actualidad
 Los tratamientos actuales para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo incluyen:

 la terapia trombolítica IV con activador del

plasminógeno tisular ( t-PA ) y

 las terapias endovasculares que utilizan dispositivos de

recuperación de stent.
TRATAMIENTO GENERAL: (APLICABLE A
NUESTRO HOSPITAL)

 1. Líquidos IV Evitar D5A y carga excesiva de líquidos.

 2. Glucemia Determinar de inmediato. Bolo dextrosa

al 50%, si hay hipoglucemia; insulina
si>300mg/dl.

 3. Tiamina 100 mg, en caso de desnutrición o
alcoholismo.

 4. Oxígeno Oximetría de pulso, suplementar si esta
indicado.

 5. Paracetamol Si hay fiebre.
 6. Nada por boca (Si existe riesgo
de aspiración.)
 La TVP complica hasta el 75% de los px con
hemiplejia crural y de estos 1-2% pueden
desarrollar tromboembolia pulmonar fatal POR
TANTO DEBEMOS USAR:

 -Bolsas de compresion
 -Uso de medias
 -Uso de heparina profilactica.
 Se recomienda administrar heparina profilácticas.
5,000ui c/12h o c/8h.

 Administrar AAS, el estudio CAST demostró
además de su actividad antitrombotica, tiene
actividad neuroprotectora ya que dism. Los
niveles del glutamato.
 Consciencia:

 Determinar glasgow…..
 Cánula de Mayo, intubación
 Sonda nasogastrica…
Función respiratoria:

 Oximetría de pulso
 Oxigenoterapia 4L por cánula si stO2 menor 90%..

 Antibioterapia si se sospecha de aspiración

pulmonar.
 La neumonia por aspiracion se produce en 25% de
los px con infartos hemisfericos y en 60% de los px
con infartos del tronco cerebral.

 La mitad de los px pueden aspirar sin clínica de

tos o disnea.
 FUNCION CARDIOVASCULAR

 La hipotensión es inusual, su presencia obliga a
D/C:

 Arritmia cardiaca
 ICC
 IAM
 sepsis
 La hipertensión es lo habitual…..

 Se recomienda NO tratar cifras tensionales por
debajo de 200-220/110-120mmhg.

 Si es necesario solo reducir 15-20% de la PAM.

TRATAMIENTO ANTI-HIPERTENSIVO EN PACIENTES CON
ICTUS.

TRATAMIENTO
 No candidatos a fibrinoliticos

 1. PAD > 140 mmHg Nitroprusiato de sodio
(0.5μg/Kg/min).
 Objetivo: reducir 10 - 20% la PAD.
 2. PAS > 220 o PAD 121-140 Labetalol 10-20 mg IV en bolo en 1-2 min.
 o PAM > 130 mmHg

 Se puede repetir o duplicar el

labetalol
 cada 20 minutos, hasta una dosis máxima
 de 150 mg. O nicardipina 5mg/h en
infusion
 IV.
 3. PAS < 220 o PAD ≤ 120 o Se posterga el tratamiento
antihipertensivo
 PAM < 130 mm Hg de emergencia, si no hay disección
aórtica,
 IAM, ICC grave o ecefalopatía
hipertensiva.


Candidatos a fibrinolíticos

 Antes del tratamiento:

 PAS > 185 o
 PAD > 110 mm Hg

 labetalol, 10-20 mg IV 1 a 2 dosis o enalapril

1.25mg
 Ciertas condiciones obligan a ser mas energico en
el tx de la hipertension:

 Disección aortica
 IAM
 Fallo cardiaco
 IRA
 Encefalopatía hipertensiva
 Candidatos a fibrinolisis
 HIPERGLICEMIA EN EL PCTE CON ICTUS..

La hipoglicemia es la condición mas confundida con un

ictus.

 La hiperglicemia empeora el pronóstico en los

primeros días de un ictus….

 Actualmente se recomienda medicar con insulina si la

glucemia es superior 180-200mg/dl. Aun el paciente no
tenga historia de diabetes.
 HIPERTERMIA

 La fiebre empeora el pronóstico en los pctes con
ictus….
 Se recomienda tratar las temperaturas >37.5 con
paracetamol (500mg c/6-8h) o

 Metamizol (2gr en 100 ml. De solución salina,

pasar en 15min c/2horas)
 La presencia de fiebre en el ictus nos obliga
pensar otras posibilidades:

 Que la fiebre sea antes del ACV….
 Que sea consecuencia del propio ACV….
 Que sea consecuencia de una complicación
sistémicas.
 CONTROL NUTRICIONAL

 La nutrición enteral temprana mejora el
pronóstico..
 25-50% tienen disfagia al momento del ingreso.
 Valorar sonda nasogastrica….si persiste más de
una semana considerar gastronomía.
 Se aconseja una dieta pobre en hidratos de
carbono….
CONVULSIONES

 Las crisis epilépticas se observan en 5% de los

pctes con ictus….

 Su tratamiento no difiere al de la epilepsia

convencional….
 HIPERTENSION ENDOCRANEANA:

 Suele aparecer entre el 2do y 5to dia del ictus.

 En los casos leves basta con posición de la cabeza

a 30 grados y…….

 En casos más graves ACV ACM podemos usar

manitol y diuréticos de asa….
 Hemorragia cerebral

 Se toman las mismas medidas que en el ictus
isquémico con algunas salvedades:

 Mayor tendencia a profundizar, mayor posibilidad de

intubación.

 El control de la TA es mas estricto(185/105mmhg), pero

sin ser agresivos.

 Las convulsiones suelen aparecer mas
tempranas….

 Valorar la posibilidad de cirugía.

 No utizaremos aspirina ni otras medicaciones que

puedan agravar la hemorragia…
Dr. Brito R.
 La epilepsia se define como un trastorno
cerebral caracterizado por una predisposición
permanente para generar ataques epilépticos.
 Las crisis epilépticas pueden ser:

 [Link](simples, complejas)

 [Link]…..
 Muchos pacientes con convulsiones parciales
complejas tienen aura…..

 La propia aura se considera una convulsión

parcial simple….

 si el aura dura más de 30 minutos, se

considera estado epiléptico parcial por
definición.
 crisis de ausencia
 Convulsiones mioclónicas
 Clónicas
 Convulsiones tónicas
 Convulsiones tónico-clónicas generalizadas –
 Convulsiones atónicas
 Por lo general duran menos de 20 segundos.
Pueden ocurrir automatismo repetitivo como
el parpadeo…….

 La hiperventilación o la estimulación fótica

con frecuencia precipitan estos ataques, que
por lo general comienzan en la infancia o en
la adolescencia y pueden persistir en la edad
adulta.
 El clásico EEG de las crisis de ausencia se
compone de complejos generalizados
espiga-onda lenta a 3 Hz que pueden ser
inducidas por la hiperventilación y la
estimulación fótica.
 Convulsiones mioclónicas consisten en
sacudidas arritmicas breves que duran menos
de 1 segundo y, a menudo se agrupan en
unos pocos minutos.

 Si las mioclonias evolucionan en movimientos

espasmódicos rítmicas, se llaman clónica.
 El mioclono no siempre es de origen
epiléptico. Por ejemplo, las sacudidas
mioclónicas durante la fase I del sueño son
fenómenos normales de liberación.

 las crisis mioclónicas en el EEG se compone

de complejos-polipuntas ondas lentas.
 Clónicas consisten en movimientos con
sacudidas motoras rítmicas con o sin
alteración de la conciencia; que pueden tener
un origen focal. Las convulsiones clónicas
generalizadas típicas implican
simultáneamente las extremidades superiores
e inferiores.
 consisten en la extensión o flexión de inicio
súbito de la cabeza, el tronco y / o
extremidades durante varios segundos. Estos
ataques suelen producirse en relación con el
sueño, poco después de que los pacientes se
quedan dormidos, o justo después de que
despiertan. Convulsiones tónicas se asocian a
menudo con otras anomalías neurológicas.
 se denominan comúnmente como crisis de
gran mal……
también se llaman "ataques de gota." Estos
ataques se producen en personas con
alteraciones neurológicas clínicamente
importantes y consisten en breve pérdida del
tono postural, a menudo resulta en caídas y
lesiones (por lo tanto, algunos pacientes
necesitan cascos).
 -Clinico….

 TAC de craneo
 IRM
 EEG
 FARMACOSUTILIZADOS EN
EL TRATAMIENTO DE LA
EPILEPSIA……
 Carbamazepina
 Oxcarbzepina
 Acido Valproico
 Lamotrigina
 Topiramato
 Fenobarbital
 Difenilhidantoina
 Levetiracetam
 Lacosamida
 Se Trata Realmente de una Convulsión?????

 Tratamiento del del paciente a, b, c, d

 A) Un paciente conocido epiléptico que ha
tenido una sola convulsión típica y cuyo
estado mental ha vuelto a la normalidad
 NO NECESARIAMENTE TIENE QUE SER
TRATADO EN LA EMERGENCIA.

 YA QUE EL INCUMPLIMIENTO EN LA TOMA DE

LA MEDICACION ES LA PRINCIPAL CAUSA POR
LA CUAL UN EPILEPTICO CONVULSIONA,

 DEBEMOS ALENTARLO A QUE TOME SU

MEDICAMENTO Y REFERIRLO A LA CONSULTA
DE NEUROLOGIA LO MAS PRONTO POSIBLE.
 Si de todos modos este paciente llega a la
emergencia no hay que realizar
neuroimagenes ni pruebas de laboratorios, si
es posible podemos medir los niveles del
anticonvulsivante que este usa.
 B) Paciente sin antecedentes de epilepsia que
ha recuperado la conciencia después de una
convulsión.
 Este paciente debe ser evaluando en la
emergencia . La evaluación debe incluir.

◦ Los signos vitales generales.
◦ Exámen neurológico
◦ Rutina de laboratorio y
◦ Un panel toxicológico.

 Investigar la circunstancia que pueden haber
participado en una convulsión, como la
abstinencia al alcohol, uso de estimulantes, o
lesión en la cabeza.

 Una TAC y EEG deben ser realizados y
posteriormente una IRM de cráneo.
 Si el paciente tiene fiebre o historia de cambio
subagudo del comportamiento con dolor de cabeza,
realice una punción lumbar para buscar evidencia de
encefalitis por herpes u otras infecciones CNS.

 Si no es posible realizar todo en emergencia entonces

se ingresa con fines de completar la investigación.

 El paciente que ha tenido una primera convulsión no

necesariamente hay que iniciar tratamiento
antiepiléptico.
 c) Paciente sin antecedentes de epilepsia que
no recupera la conciencia después de una
convulsión.
 Este debe ingresarse y recordar:

 Durante el período post-ictal, los pacientes a

menudo se confunden o aletargan. Esto suele
durar 20-30 minutos.

 Si el período post-ictal se prolonga, realizar

una TAC de cráneo tan pronto como sea
posible.
 A menos que está contraindicado una punción
lumbar también se deben realizar para buscar
evidencia de hemorragia o infección.

 Si está disponible, un EEG puede discriminar si

aun hay actividad en curso (es decir, estado de
mal epiléptico).

 O si se trata de un estado encefalopatológico que

puede ser por un estado postictal prolongado o
por otra causa.
 d) paciente en estado de mal epiléptico.
 El estado de mal epiléptico tradicionalmente
se define como una convulsión continua que
dura 30 minutos o convulsiones recurrentes
durante este período sin recuperación de la
conciencia entre los eventos ictales.
 La mayoría de las convulsiones duran entre
2-3 minutos ahora se sabe que una
convulsión que dura más de 5 minutos tiene
mucho mayor probabilidad de progresar a
estado mal epiléptico.

 Por lo tanto estos pacientes deben ser

tratados temprano y agresivamente.
 Protocolo ABC.
 Canalizar una vía al mismo tiempo extraer
sangre …
 Monitorizacion hemodinamica y demas
 Si el paciente tiene hipoglicemia
inmediatamente administrar 100mg de
tiamina seguido por 50 ml de dextrosa 50%
IV…
 Naloxona 0.4-2 mg I.V dentro de la
 Bolsa de dextrosa.
 El fármaco de elección es el lorazepam.
 0.1mg/kg…..o Diazepan 0.15 mg/kg….

 También existen informes del uso de

midazolam como el tratamiento inicial del
estado de mal epiléptico, pero tiene una vida
media muy corta.
 Benzodiacepinas pueden causar depresión
respiratorias, por lo que los medios para
ventilar el paciente deben tenerse a mano.
 Luego de la administración del diazepan el
paso a seguir es una impregnación con
fenitoina IV a razón de 15-20 mg/kg…..
podemos prepararla en 250ml de solución y
psarla en 1-2 horas, siempre monitorizando
el ritmo cardiaco…..fin
 Nunca mezclar con solucion dextrosa ya que
precipita a cristales……..
 Si los ataques continuan luego de 20 minutos
 Se puede dar una carga adicional fenitoina a
10 mg/kg.
 Si no hay respuesta tradicionalmente se
continua con fenobarbital, pero este causa
mucha depression cardiaca, por lo cual antes
de su uso podemos utilizar alternativas
como:
 Acido valproico en infusión 25mg/kg a razón
de 3-6mg / kg / min.
 -Levetiracetam 500mg c/8h en infusion I.V

 Si todos estos medicamentos fallan en
controlar las crisis entoces:

 El paciente debe ser intubado si no ha sido
intubado ya, podemos usar Fenobarbital IV,
20mg/kg (a 60mg/ min)

 Si este no tiene éxito en detener las

convulsiones podemos utilizar:
 pentobarbital se administra a una dosis de
10-15mg/kg dosis de carga (a 50mg/min) y
luego una infusión de 0.5-1 mg/kg/h.
 debido a la profunda hipotensión que estos
producen muchos prefieren utilizar primero
el propofol y el midazolam a las siguientes
dosis:
 Iniciar con un bolo de 0.2mg/kg de
midazolam o 1mg / kg de propofol, seguido
por una infusión contínua (0.045 mg/kg/h
para el midazolam, 2mg / kg / h de propofol.

 Si no tenemos éxito con estos medicamentos

podemos recurrir a la Anestesia general
inhalada…..