CONTENIDOS TEMÁTICOS
1. Concepto de respiración
Consiste de la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración) sin
que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro. Representado por 10 todo
el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le sigue podría considerarse la duración de la inspiración
igual a 5, la espiración a 4 y la pausa que le sigue a 1
Proceso fisiológico del organismo en el cual da paso a la entrada del oxígeno obtenido del aire y la salida del
convertido en dióxido de carbono
2. Vías aéreas de conducción
En la vía aérea de conducción, el avance del aire ocurre debido al movimiento convectivo de sus moléculas, las
cuales se desplazan de forma ordenada y rápida, siguiendo el eje de los bronquios por los que discurren.
Están formadas por la traquea, los bronquios principales y los bronquios segmentarios y periféricos, en estos últimos
se encuentra el bronquiolo terminal, que no interviene en el intercambio de gases y forma parte del espacio muerto.
Le sigue el bronquiolo respiratorio, que tiene ya alveolos ocasionales; después vienen los conductos alveolares ya
con los alveolos y terminan con los sacos alveolares.
La formación desde el bronquiolo terminal hasta los sacos alveolares se conoce como acino alveolar o lobulillo
primario. Los sacos alveolares son los que intervienen en el intercambio de gases; entrada de O2, salida de CO2 a su
vez los alveolos están separados por tabiques o septos.
Las vías aéreas de conducción únicamente son conductos de aire, pero no intervienen en el intercambio de gases.
Durante la inspiración, las vías de conducción se dilatan y durante la espiración disminuye su diámetro de manera
pasiva.
3. Como se define enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que se caracteriza por síntomas
respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que no es completamente reversible
4. Factores de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica/ Como se calcula índice paquete- año, índice
humo de leña año.
Factores de riesgo
■ TABAQUISMO CON CIGARRILLOS
En estudios longitudinales subsiguientes se ha mostrado declinación acelerada del FEV 1 en una relación entre dosis
y respuesta con la intensidad del tabaquismo con cigarrillos, que regularmente se expresa como cajetillas-año
(número promedio de cajetillas de cigarrillos fumadas por día, multiplicado por el número total de años de
tabaquismo).
Índice de paquetes año (IPA): nº cigarrillos día x nº años fumando/20.
■ CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EPOC Una tendencia a broncoconstricción aumentada
en respuesta a diversos estímulos heterogéneos, incluso metacolina e histamina, es una de las características que
definen el asma. No obstante, muchos pacientes con EPOC también comparten esta característica de
hiperreactividad de las vías respiratorias
■ INFECCIONES RESPIRATORIAS Hay controversia respecto a las repercusiones de las infecciones respiratorias sobre
la declinación de la función pulmonar en adultos, pero después de un episodio individual de bronquitis o neumonía
aguda no se observan reducciones importantes a largo plazo de la función pulmonar. Sin embargo, las infecciones
respiratorias son causa importante de exacerbaciones de EPOC
■ EXPOSICIONES OCUPACIONALES Se ha sugerido que los síntomas respiratorios y la obstrucción del flujo de aire,
aumentados, son resultado de la exposición laboral a polvo y humo. Varias ocupaciones específicas, entre ellas
minería de carbón, oro y polvo textil de algodón, han quedado implicadas como factores de riesgo para obstrucción
crónica del flujo de aire
■ CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Algunos investigadores han reportado más síntomas respiratorios en personas
que viven en áreas urbanas en comparación con las rurales, esto tal vez se relaciona con más contaminación en los
entornos urbanos. Sin embargo, no se ha probado la relación entre contaminación del aire y obstrucción crónica del
flujo de aire
■ EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO La exposición de niños a tabaquismo materno da por resultado
reducción significativa del crecimiento pulmonar; in utero, también contribuye a reducciones importantes de la
función pulmonar posnatal.
■ CONSIDERACIONES GENÉTICAS La deficiencia grave de a1AT es un factor de riesgo genético probado para EPOC;
hay evidencia creciente de que también hay otros determinantes genéticos
5. Como se define y principales características de enfisema pulmonar y bronquitis crónica
La EPOC incluye enfisema, una enfermedad definida desde el punto de vista anatómico, que se caracteriza por
destrucción de los alvéolos pulmonares con agrandamiento del espacio aéreo;
Bronquitis crónica, trastorno con tos y flema crónicas, y enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, afección en
la cual los bronquiolos están estrechados y reducidos en número
6. Alteraciones torácicas y hallazgos físicos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
PRESENTACIÓN CLÍNICA
■ ANAMNESIS Los tres síntomas más comunes de EPOC son tos, producción de esputo, y disnea de esfuerzo.
Muchos pacientes tienen esos síntomas durante meses o años antes de buscar atención médica. Si bien la
obstrucción del flujo de aire es un proceso gradual, muchos pacientes asocian el inicio de su enfermedad a una
enfermedad o exacerbación aguda. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso revela la presencia de síntomas antes
de la exacerbación aguda. La disnea de esfuerzo, a menudo descrita como mayor esfuerzo para respirar, sensación
de pesadez en el pecho, necesidad de aire, o jadeo, puede ser insidiosa. Se detecta mejor mediante un
interrogatorio cuidadoso centrado en actividades físicas regulares, y en la manera en que la capacidad del paciente
para realizarlas ha cambiado. Las actividades que comprenden trabajo importante de los brazos, en particular al
nivel del hombro o por arriba del nivel del hombro, son en particular difíciles para muchos pacientes con EPOC. Por
el contrario, las actividades que permiten que el paciente junte los brazos y use los músculos accesorios de la
respiración se toleran mejor. Los ejemplos de esas actividades son empujar un carrito de compras, o caminar en una
cinta ergométrica. A medida que avanza la EPOC, el principal dato es disnea de esfuerzo en empeoramiento, con
intrusión cada vez mayor sobre la capacidad para realizar actividades profesionales o de tiempo libre. En las etapas
más avanzadas, los pacientes tienen disnea al efectuar actividades simples de la vida cotidiana. La obstrucción del
flujo de aire en empeoramiento se acompaña de más exacerbaciones (véase más adelante). Los pacientes quizá
también presenten hipoxemia en reposo y requieran oxígeno suplementario.
■ DATOS FÍSICOS En las etapas tempranas de la EPOC, el examen físico generalmente resulta normal. Los fumadores
actuales pueden tener signos de tabaquismo activo, entre ellos olor a humo de tabaco, o tinción de las uñas con
nicotina. En pacientes con enfermedad más grave, el examen físico de los pulmones es notable por una fase
espiratoria prolongada, y puede incluir sibilancias espiratorias. Además, los signos de hiperinflación comprenden
tórax en tonel y volúmenes pulmonares agrandados con desplazamiento diafragmático inadecuado según se valora
mediante la percusión. Los pacientes con obstrucción grave del flujo de aire también pueden mostrar el uso de los
músculos accesorios de la respiración; se sientan en la posición de "trípode" característica para facilitar las acciones
de los músculos esternocleidomastoideo, escaleno e intercostal. Los pacientes pueden presentar cianosis, visible en
los labios y en los lechos ungueales. Si bien la enseñanza tradicional es que los pacientes con enfisema
predominante, llamados "sopladores rosados" (disneicos acianóticos) son delgados y no tienen cianosis en reposo, y
hacen uso prominente de los músculos accesorios, y los pacientes con bronquitis crónica es más probable que sean
pesados y cianóticos (" congestivos azulados" [" congestivos cianóticos"]), la evidencia actual demuestra que la
mayoría de los pacientes tiene elementos tanto de bronquitis crónica como de enfisema, y que el examen físico no
diferencia de manera fiable entre las dos entidades. La enfermedad avanzada puede acompañarse de caquexia, con
pérdida de peso importante, emaciación bitemporal, y pérdida difusa de tejido adiposo subcutáneo. Este síndrome
se ha asociado tanto con ingestión oral inadecuada como con concentraciones altas de citosinas inflamatorias (TNF-
a). Esa emaciación es un factor de pronóstico ominoso independiente en la EPOC. Algunos pacientes con
enfermedad avanzada tienen movimiento hacia adentro paradójico de la caja costal con la inspiración (signo de
Hoover), que sobreviene por alteración del vector de contracción diafragmática en la caja costal como resultado de
hiperinflación crónica. Los signos de insuficiencia manifiesta del hemicardio derecho, llamada cor pulmonale, son
poco frecuentes desde el advenimiento de oxigenoterapia suplementaria. Los dedos en palillo de tambor no son un
signo de EPOC, y su presencia debe alertar al médico para que inicie una investigación para buscar la causa. En esta
población, el cáncer pulmonar es la explicación más probable para la aparición reciente de dedos hipocráticos.
7. Criterios de Anthoneesen en exacerbación de EPOC
8. Alteraciones en los volúmenes y capacidades pulmonares en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
9. Algoritmo de la correlación clínico fisiopatológica de los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
10. Alteraciones de los gases arteriales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
oLos gases arteriales y la oximetría pueden demostrar hipoxemia en reposo o de esfuerzo; proporcionan información
adicional acerca de la ventilación alveolar y el estado acidobásico al medir la Pco2 y el pH arteriales. El cambio del pH
con la Pco2 es de 0.08 unidades/10 mm Hg en etapa aguda, y 0.03 unidades/10 mm Hg en el estado crónico. Por ende,
el conocimiento del pH arterial permite la clasificación de insuficiencia ventilatoria, que se define como Pco2 >45 mm
Hg, hacia estado agudo o crónico; la insuficiencia respiratoria aguda se asocia con acidemia. Los gases arteriales son un
componente importante de la evaluación de pacientes que se presentan con síntomas de una exacerbación. Un
hematócrito alto sugiere hipoxemia crónica, al igual que la presencia de signos de hipertrofia del ventrículo derecho. Los
estudios radiográficos pueden ayudar en la clasificación del tipo de EPOC. Las ampollas obvias, la escasez de marcas en
el parénquima, o la hiperlucidez en la radiografía de tórax, sugieren enfisema. Los volúmenes pulmonares aumentados y
el aplanamiento del diafragma indican hiperinflación, pero no proporcionan información acerca de la cronicidad de los
cambios. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) del tórax es la prueba definitiva actual para
establecer la presencia o ausencia de enfisema, el patrón de enfisema, y enfermedad importante que afecta las vías
respiratorias medias y grandes (fig. 286-2). También permite el descubrimiento de enfermedad pulmonar intersticial y
bronquiectasias coexistentes, que son complicaciones comunes de la EPOC. Los fumadores con EPOC tienen riesgo alto
de cáncer pulmonar, que puede identificarse en una CT del tórax. En la EPOC avanzada, las CT pueden ayudar a
determinar el posible valor de la terapia quirúrgico