Manual de Procedimientos en

Bacteriología Clínica

Volumen II
Toma de Muestra y Procesamiento de Paz Montes, América
Perozo Mena, Armindo
Cultivos de Tejidos Superficiales y Oculares. Piña Reyes, Eyilde
Sandrea Toledo, Lisette

Práctica Profesional de Bacteriología

Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia
Centro de Referencia Bacteriológica SAHUM
Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del
Zulia

Manual de
Procedimientos en
Bacteriología Clínica
Maracaibo, 2010
Volumen II: Toma de Muestra y Procesamiento
de Cultivos de Tejidos Superficiales y Oculares

Paz Montes, América

Perozo Mena, Armindo
Piña Reyes, Eyilde
Sandrea Toledo, Lisette
 Tabla de Contenido
Tabla de Contenido ................................................................................................................. i
Lista de Cuadros..................................................................................................................... v
Lista de Figuras ..................................................................................................................... vi
Abreviaturas .........................................................................................................................vii
Glosario ................................................................................................................................. ix
Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales ............................. 1
Introducción .................................................................................................................... 1
Clasificación de las Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales .................................... 1
Las infecciones agudas ............................................................................................ 1
Las infecciones crónicas .......................................................................................... 2
Microbiología de las Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales .................................. 2
Factores Predisponentes para la Adquisición de Infecciones de Piel y Tejidos
Blandos .................................................................................................................... 2
Tipos de Infecciones ................................................................................................ 3
Consideraciones Generales ............................................................................................. 3
Tipos de Muestras .........................................................¡Error! Marcador no definido.
Recolección de las Muestras .................................................................................... 3
Transporte de las Muestras al Laboratorio............................................................... 5
Identificación de las Muestras y Solicitud de Exámenes ......................................... 5
Manejo de las Muestras en el Laboratorio ............................................................... 6
Procesamiento de las Muestras ................................................................................ 6
Consideraciones Generales sobre la Coloración de Gram ....................................... 8
Técnicas de Cultivo.................................................................................................. 9
Consideraciones Generales sobre la Lectura de los Cultivos ................................ 16
Consideraciones Generales sobre la Interpretación y Reporte de los Resultados
................................................................................................................................ 16
Limitaciones de los Cultivos para el Diagnóstico de Infecciones de Piel y
Tejidos Blandos ..................................................................................................... 16
Infecciones en Heridas Quirúrgicas .............................................................................. 17
Definición .............................................................................................................. 17
Epidemiología ........................................................................................................ 17
Patogenia ................................................................................................................ 17
Etiología ................................................................................................................. 18
Diagnóstico Microbiológico .................................................................................. 18
Infecciones en Heridas Agudas de Piel y Tejidos Superficiales ................................... 19
Definición .............................................................................................................. 19
Clasificación de las Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales ........................... 19
Epidemiología ........................................................................................................ 20
Patogenia ................................................................................................................ 20
Agentes Etiológicos ............................................................................................... 20
Infecciones de Mordeduras .................................................................................... 21

i
 Diagnóstico Microbiológico de las Infecciones Agudas de Piel y Tejidos
Superficiales .......................................................................................................... 22
Infecciones en Quemaduras .......................................................................................... 24
Definición .............................................................................................................. 24
Epidemiología ........................................................................................................ 24
Patogenia ............................................................................................................... 24
Etiología................................................................................................................. 25
Diagnóstico Microbiológico .................................................................................. 25
Tipos de Muestras .................................................................................................. 26
Esquema Diagnóstico ............................................................................................ 26
Diagnóstico Microbiológico de las Infecciones de Heridas Crónicas de Piel y
Tejidos Blandos: Infecciones de Úlceras por Presión (Escaras) Úlceras Vasculares
Venosas ......................................................................................................................... 26
Definiciones y Clasificación .................................................................................. 26
Epidemiología ........................................................................................................ 27
Patogenia de las UPP ............................................................................................. 28
Patogenia de las UVV............................................................................................ 28
Etiología................................................................................................................. 28
Diagnóstico Microbiológico .................................................................................. 28
Infecciones del Pie Diabético ....................................................................................... 30
Definición .............................................................................................................. 30
Clasificación (Karchmer-Gibson-1994) ................................................................ 30
Osteomielitis del Pie Diabético ............................................................................. 30
Epidemiología ........................................................................................................ 31
Patogenia y Factores de Riesgo ............................................................................. 31
Etiología................................................................................................................. 31
Diagnóstico Microbiológico .................................................................................. 32
Tipos de Muestras .................................................................................................. 32
Esquema Diagnóstico ............................................................................................ 33
Bibliografía Consultada ................................................................................................ 34
Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de
Infecciones Oculares ............................................................................................................ 35
Introducción .................................................................................................................. 35
Patogénesis de las Infecciones Oculares ....................................................................... 35
Flora Ocular Normal ..................................................................................................... 35
Tipos de Infecciones y Agentes Etiológicos ................................................................. 36
Conjuntivitis .......................................................................................................... 36
Queratitis ............................................................................................................... 38
Endoftalmitis ......................................................................................................... 40
Uveítis/Corioretinitis ............................................................................................. 42
Infecciones de Anexos Oculares ............................................................................ 42
Celulitis Pre-Septal y Orbitaria .............................................................................. 44
Recolección. Transporte y Conservación de las Muestras ........................................... 44
Consideraciones Generales .................................................................................... 44
Tipos de Muestras .................................................................................................. 45
Manejo de las Muestras en el Laboratorio ............................................................. 47
ii
 Procesamiento de las Muestras .............................................................................. 48
Criterios para la Interpretación de Resultados ....................................................... 49
Reporte de Resultados............................................................................................ 50
Procedimientos No Aceptables .............................................................................. 50
Limitaciones de los Cultivos Oculares .................................................................. 51
Procedimientos Adicionales en Situaciones Especiales ........................................ 51
Procesamiento de Muestras Oculares para Detección y Cultivo de Acanthamoeba
spp. ................................................................................................................................ 52
Fundamento............................................................................................................ 52
Muestras ................................................................................................................. 52
Procesamiento ........................................................................................................ 53
Coloración de Giemsa ................................................................................................... 54
Coloración Blanco-Calcoflúor ...................................................................................... 54
Esquemas Para la Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico
Microbiológico de las Infecciones Oculares ................................................................. 57
Hisopados Conjuntivales ....................................................................................... 60
Raspados Conjuntivales ........................................................................................ 60
Hisopados Corneales o del Aparato Lagrimal ....................................................... 59
Raspados Corneales ............................................................................................... 63
Fluidos Intraoculares: Humor Vítreo y Acuoso ..................................................... 64
Celulitis Pre-septal y Orbitaria............................................................................... 63
Infecciones de Anexos Oculares ............................................................................ 64
Bibliografía Consultada ................................................................................................ 65

iii
 Lista de Cuadros
Cuadro 1 Colonización y Proliferación Microbiana en Tejidos Subcutáneos Expuestos ...... 2
Cuadro 2 Patógenos Potenciales y Microbiota Habitual de Heridas ..................................... 3
Cuadro 3 Tabla para Calcular el Índice Q ............................................................................ 11
Cuadro 4 Criterios para la Valoración Microbiológica de los Cultivos Cualitativos .......... 12
Cuadro 5 Agentes Etiológicos Asociados a Infecciones de Heridas Quirúrgicas ................ 18
Cuadro 6 Esquema General para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones de
Heridas Quirúrgicas ...................................................................................................... 19
Cuadro 7 Esquema Simplificado para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones de
Heridas Quirúrgicas ...................................................................................................... 19
Cuadro 8 Agentes Etiológicos de Celulitis en Determinadas Situaciones ........................... 21
Cuadro 9 Agentes Etiológicos Asociados a Infecciones por Mordeduras ........................... 22
Cuadro 10 Esquema General para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Agudas
de Piel y Tejidos Superficiales ...................................................................................... 23
Cuadro 11 Esquema Simplificado para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones
Agudas de Piel y Tejidos Superficiales......................................................................... 23
Cuadro 12 Agentes Etiológicos de Infecciones Invasivas de Quemaduras ......................... 25
Cuadro 13 Esquema para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones de Quemaduras
....................................................................................................................................... 26
Cuadro 14 Esquema General para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones
Crónicas de Piel y Tejidos Superficiales (Escaras y Úlceras Vasculares) .................... 29
Cuadro 15 Esquema Simplificado para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones
Crónicas de Piel y Tejidos Superficiales (Escaras y Úlceras Vasculares) .................... 30
Cuadro 16 Clasificación de las Infecciones del Pie Diabético según Karchmer-Gibson .... 30
Cuadro 17 Etiología de la Infección del Pie Diabético ........................................................ 31
Cuadro 18 Esquema para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones del Pie
Diabético ....................................................................................................................... 33
Cuadro 19 Conjuntivitis Bacteriana: Clasificación, Agentes Etiológicos y Probables
Contaminantes ............................................................................................................... 38
Cuadro 20 Queratitis Bacteriana: Agentes Etiológicos, Frecuencia y Probables
Contaminantes ............................................................................................................... 40
Cuadro 21 Endoftalmitis: Clasificación, Frecuencia y Agentes Etiológicos ....................... 41
Cuadro 22 Infecciones de Anexos Oculares: Tipos, Agentes Etiológicos y Probables
Contaminantes ............................................................................................................... 43
Cuadro 23 Celulitis Pre-septal y Orbitaria: Tipos, Agentes Etiológicos y Probables
Contaminantes ............................................................................................................... 44

v
 Lista de Figuras
Figura 1 Técnica de homogeneización de tejidos mediante trituración .................................. 6
Figura 2 Técnica de homogeneización utilizando una hoja de bisturí .................................... 6
Figura 3 Técnica de homogeneización utilizando un mortero ................................................ 6
Figura 4 Técnica de homogeneización utilizando un Stomacher ........................................... 7
Figura 5 Confección de frotis por aposición ........................................................................... 7
Figura 6 Confección de frotis mediante hisopado .................................................................. 8
Figura 7 Confección de frotis de tejido por impronta ...........¡Error! Marcador no definido.
Figura 8 Confección de frotis mediante homogeneizado de tejido ........................................ 8
Figura 9 Siembra de muestras por la técnica de los 4 cuadrantes........................................ 10
Figura 10 Inoculación de homogeneizados de biopsias y tejidos ......................................... 10
Figura 11 Inoculación de la placa de GC en heridas quirúrgicas…………………………..13
Figura 12 Cultivo Cuantitativo de Muestras de Tejidos y Biopsias ..................................... 15
Figura 13 Infecciones Oculares más Frecuentes................................................................... 36
Figura 14 Conjuntivitis ......................................................................................................... 37
Figura 15 Conjuntivitis aguda............................................................................................... 38
Figura 16 Conjuntivitis hiperaguda ...................................................................................... 38
Figura 17 Conjuntivitis crónica ............................................................................................ 38
Figura 18 Tracoma ocular ..................................................................................................... 38
Figura 19 Queratitis herpética............................................................................................... 40
Figura 20 Queratitis por Acanthamoeba ............................................................................... 40
Figura 21 Queratitis por Fusarium ....................................................................................... 40
Figura 22 Queratitis bacteriana ............................................................................................. 40
Figura 23 Úlcera Corneal por P. aeruginosa ........................................................................ 40
Figura 24 Endoltalmitis ........................................................................................................ 41
Figura 25 Uveítis .................................................................................................................. 42
Figura 26 Blefaritis ............................................................................................................... 43
Figura 27 Orzuelo ................................................................................................................. 43
Figura 28 Dacriocistitis ......................................................................................................... 43
Figura 29 Dacrioadenitis ....................................................................................................... 43
Figura 30 Canaliculitis .......................................................................................................... 43
Figura 31 Celulitis pre-orbitaria ........................................................................................... 44
Figura 32Celulitis orbitaria ................................................................................................... 44
Figura 33 Hisopado conjuntival ............................................................................................ 45
Figura 34 Queratitis por Acanthamoeba spp ........................................................................ 52
Figura 35 Trofozoítos y quistes de Acanthamoeba .............................................................. 54

vi
 Abreviaturas
ARNr Ácido ribonucleico ribosomal o ribosómico
BGN Bacilo Gram negativo
BGNNF Bacilo Gram negativo no fermentador de la glucosa
BHI Caldo cerebro corazón
c.m.b.a. Campo microscópico de bajo aumento
CDC Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades
CE Célula epitelial
CGP Coco Gram positivo
CIM Concentración inhibitoria mínima
CMV Citomegalovirus
CST Caldo soya tripticasa
CT Caldo Tioglicolato
Dil. Dilución
EBV Virus de Epstein-Barr
GC Agar chocolate
ID Identificación
IHQ Infecciones de heridas quirúrgicas
ITS (ITS1-ITS2) Espaciadores internos transcritos
ITS1 Ubicado entre el gen que codifica por el rRNA de 18S y el gen que
codifica al rRNA de 5.8S.
ITS2 se ubica entre los genes de los rRNA ribosómicos de 5.8S y 28S
MC Agar MacConkey
mL Mililitro
mm milímetro
OMS Organización Mundial de la Salud
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
PMN Leucocitos polimorfonucleares
PP Probable patógeno
PSA Pruebas de susceptibilidad
SB Agar Sabouraud
SBH Streptococcus beta hemolítico
SC Sangre de carnero
SCN Staphylococcus coagulasa negativa
SH Agar sangre humana
SHA Agar sangre humana anaerobiosis
SSF Solución salina fisiológica
UDVP Usuarios de drogas por vía parenteral
UFC Unidades formadoras de colonias
UFC/g Unidades formadoras de colonias/gramo
UPP Úlceras por presión
UVV Úlceras vasculares venosas
VCN Agar vancomicina-colistina-nistatina

vii
 VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo
VVZ Virus Varicela Zoster

viii
 Glosario
Absceso: acumulación de pus en los tejidos orgánicos internos o externos.
Apósito: remedio que se aplica exteriormente, sujetándolo con paños, vendas, etc.
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.
Biopsia: extirpación quirúrgica de un fragmento de tejido obtenido de un ser vivo, para su
análisis en laboratorio con fines de diagnóstico.
Blefaritis: infección del párpado que puede afectar al margen anterior o a las glándulas
meibomianas.
Calcáneo: Uno de los huesos del tarso, que en el hombre está situado en el talón o parte posterior
del pie.
Canaliculitis: inflamación de un canalículo lagrimal.
Canalículo: pequeño conducto, especialmente el que va desde el punto lagrimal al saco
lagrimal.
Cataratas: opacidad del cristalino producida por degeneración de las proteínas del mismo.
Celulitis orbitaria: infección de la órbita ocular que envuelve los tejidos posteriores al septum
orbitario.
Celulitis preseptal o preorbitaria: proceso inflamatorio que envuelve los tejidos por delante
del septum orbital.
Celulitis: inflamación del tejido conjuntivo subcutáneo.
Celulitis periorbital: celulitis sinérgica necrotizante: es una variante de la fascitis necrotizante
que afecta piel, tejido celular subcutáneo, fascias y músculo.
Chalazón: quiste producido por la oclusión de una de las glándulas sebáceas del párpado
(glándula de Meibomio) o a partir de un orzuelo cronificado (4 semanas).
Su localización más frecuente es la conjuntiva tarsal superior donde origina un nódulo rojizo,
indoloro y generalmente asintomático.
Colonización bacteriana: capacidad de las bacterias para establecerse y multiplicarse en la piel
y/o mucosas del huésped en cantidades suficientes que permitan mantener un cierto número
poblacional; sin que su presencia establezca o determine respuestas clínicas ni
inmunológicas.
Concreción: acumulación seguida de endurecimiento de una sustancia o material.
Conjuntiva: capa de tejido que cubre la porción anterior del globo ocular y la cara posterior de
los párpados.
Conjuntivitis: inflamación aguda o crónica de la conjuntiva.
Contaminación: presencia de microorganismos en tejidos. Algunas tejidos presentan
habitualmente en su superficie gérmenes, los cuales se comportan como una barrera que los
protege de infecciones debido a la invasión por otros microorganismos.
Coriorretinitis: inflamación que afecta conjuntamente coroides y retina.
Córnea: disco transparente, engastado en la esclerótica que forma la parte anterior de la cara
externa del globo ocular. Consta de 5 capas: epitelial, membrana de Bowman, sustancia
propia, membrana de Descemet y capa endotelial.
Coroides: capa oscura y vascular situada entre la retina y la esclerótica, cuya función es nutrir
la retina y el cristalino.
Cristalino: cuerpo lenticular biconvexo, transparente, situado entre el humor acuoso y el cuerpo
vítreo que constituye el órgano de enfoque de la visión.

ix
 Curetaje: remoción de tejido dañado.
Dacrioadenitis: inflamación de la glándula lagrimal.
Dacriocistitis: inflamación del saco lagrimal.
Dacriocistotomía: incisión o punción quirúrgica del saco lagrimal.
Debridación: eliminación de de materia extraña y tejido muerto.
Discrasia sanguínea: término utilizado para describir una mala composición, especialmente de
la sangre. Actualmente se utiliza para describir desórdenes asociados a una depresión de la
hematopoyesis
Debridación: eliminación de materia extraña y tejido muerto.
Dermatitis: inflamación de la piel.
Dermatosis: término general para describir cualquier anomalía cutánea o aparición de lesiones
en la piel.
Ectima: lesión erosionada y costrosa de la piel.
Edema: presencia excesiva de líquido en los tejidos.
Endoftalmitis: inflamación de los fluidos y tejidos intraoculares (úvea y retina).
Equimosis: área grande de hemorragia dentro de la piel, a menudo deriva de la confluencia de
petequias.
Erisipela: inflamación microbiana de la dermis, caracterizada por el color rojo y comúnmente
acompañada de fiebre.
Eritema: color rojo causado por la dilatación de los vasos sanguíneos.
Escara: área necrótica de la piel, parecida a una costra.
Esfácelo: parte mortificada de la piel o de los tejidos profundos, que se forma en ciertas heridas
o quemaduras.
Estroma: trama o armazón, de tejido conjuntivo, que sirve para sostener entre sus mallas los
diferentes elementos celulares. Debe diferenciarse del parénquima, que es la parte funcional.
Exantema: enfermedad en la que la dermatosis es la principal manifestación.
Fascias: hojas de tejido conjuntivo especializado.
Fascitis necrotizante: es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo
y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave afección del estado general.
Fistula: conducto anormal, ulcerado y estrecho, que se abre en la piel o en las membranas
mucosas.
Fómites: objetos inanimados que transmiten agentes infecciosos.
Furúnculo: infección purulenta de un folículo piloso; divieso.
Glándulas meibomianas o de Meibomio: (o glándulas tarsales) son glándulas situadas en el
borde posterior de lo párpados, que producen una secreción de tipo sebáceo.
Glaucoma: enfermedad ocular asociada con aumento de la presión dentro del ojo. Puede
lesionar el nervio óptico y causar disminución de la visión y ceguera.
Granulomatoma: conjunto organizado y compacto de fagocitos mononucleares maduros
(macrófagos y células epiteloides) que pueden ir acompañado de necrosis o de infiltrados de
otros leucocitos inflamatorios.
Hipercapnia: concentración de dióxido de carbono en sangre superior a lo normal.
Hiperemia: acumulación de sangre en un órgano o una parte.
Hipopión: acumulación de pus en la cámara anterior del ojo.
Hipoxia: disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos.
Humor acuoso: líquido claro que ocupa el espacio entre la córnea y el cristalino.
Humor vítreo: sustancia gelatinosa transparente que llena el centro del ojo.

x
Impétigo: infección pustular superficial de la piel.
Impronta: reproducción de imágenes en hueco o en relieve, en cualquier materia blanda o
dúctil.
Infección: término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies
exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es
perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica
al microorganismo como patógeno.
Infección bacteriana: Es la entrada, establecimiento y multiplicación de bacterias en la
superficie o interior del huésped que va asociada a una respuesta específica; pudiendo o no
ser acompañada de manifestaciones clínicas.
Inflamación: respuesta de los tejidos del organismo ante una irritación o lesión. La inflamación
puede ser aguda o crónica; sus signos más importantes son enrojecimiento (rubor), calor,
tumefacción (tumor) y dolor.
Infiltrado estromal: sustancia depositada por infiltración en el estroma.
Infiltración: proceso por el que pasa un líquido hacia los tejidos. Acumulación en un tejido de
una sustancia extraña a él y estado morboso a consecuencia de dicha acumulación.
Insuficiencia vascular periférica: dificultad que tienen las venas de las extremidades inferiores
para empujar la sangre desde éstas hasta el corazón, debilitándose e hinchándose, porque la
sangre se acumula en ellas y la circulación se hace difícil.
Isquemia: disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una parte del cuerpo,
producida por una alteración normal o patológica de la arteria o arterias aferentes a ella.
Iris: disco membranoso del ojo semejante a un halo, de color vario, en cuyo centro está la pupila.
Leucoma: opacidad blanca de la córnea consecutiva a una pérdida de sustancia de la misma.
Lesiones purpúricas: extravasación de sangre en piel o mucosas que da origen a lesiones que
no desaparecen a la vitropresión, a diferencia del eritema. Se clasifican de acuerdo con su
tamaño en, petequias, puntiformes o de pequeño tamaño, sigilaciones, de diámetro
aproximado al de una moneda, y equimosis, cuando ocupan áreas mayores. El color es
inicialmente rojo o rojo-negruzco. Al evolucionar adquieren tonalidades verdosas y
amarillentas hasta desaparecer totalmente o dejar un tono marrón por depósito de
hemosiderina. Sí a la extravasación de hematíes se acompaña de una lesión vascular
significativa (vasculitis) la lesión purpúrica puede estar elevada y ser palpable.
Linfadema: obstrucción de los vasos linfáticos.
Linfadenitis: inflamación de los ganglios linfáticos, por lo general causada por drenaje directo
de microorganismos, haciendo que aparezcan nódulos aumentados de tamaño y dolorosos.
Linfangitis: Proceso inflamatorio infeccioso de los vasos linfáticos, generalmente producido
por gérmenes Gram. (+), que llegan a los vasos linfáticos a través de una puerta de entrada
exógena como excoriaciones, rasguños, piodermitis, úlceras, etc. o una puerta de entada
endógena como pueden ser las amigdalitis, sinusitis y otras. Por vía exógena viajan de la piel
a los vasos linfáticos y en la endógena por vía hemática.
Mácula: lesión plana de la piel.
Meibomianitis: inflamación de las glándulas meibomianas.
Micropannus: vascularización superficial de la córnea.
Mionecrosis: o "gangrena gaseosa" es una infección infrecuente de los músculos, de evolución
rápidamente fatal, producida generalmente por Clostridium spp.
Miositis: inflamación de los músculos esqueléticos o músculos voluntarios.

xi
 Neuritis óptica: inflamación del nervio óptico. Se clasifica como intraocular, afectando la parte
del nervio en el interior del globo ocular (papilitis) y retrobulbar, cuando afecta la porción
que de encuentra más allá del ojo
Neuroartropatia: artropatía (artritis) asociada con una afección del sistema nervioso central o
periférico.
Neuropatía: enfermedad del sistema nervioso periférico.
Neuropatía periférica: afectación de los nervios que llevan la información hasta y desde el
cerebro, y la médula espinal, lo cual produce dolor, pérdida de la sensibilidad e incapacidad
para controlar los músculos.
Neuropatía diabética: es una complicación frecuente de la diabetes en la cual se presenta daño
a los nervios como resultado de los altos niveles de azúcar en la sangre (hiperglucemia).
Nódulo: concreción de pequeño tamaño y forma esferoidal, constituida por la acumulación de
linfocitos, principalmente en el tejido conjuntivo de las mucosas.
Oftalmía: inflamación grave del ojo con irritación constante de la conjuntiva
Orzuelo: pequeño forúnculo en el borde del párpado que puede ser interno afectando a una
glándula de Zeiss, o interno, afectando a una glándula de Meibonio.
Osteomielitis: inflamación de la médula ósea y el hueso subyacente.
Palpebral: relativo a los párpados.
Pápula: nódulo de la piel pequeño, firme y elevado.
Paracentesis ocular: punción quirúrgica del globo ocular para la evacuación de un líquido.
Patógeno: capaz de causar enfermedad.
Patognomónico: diagnóstico, distintivo; se dice del síntoma que caracteriza y define una
determinada enfermedad.
Percutáneo: sustancia o de un medicamento que se administra y actúa a través de la piel.
Perfusión: introducción lenta y continua de un líquido, como la sangre o una sustancia
medicamentosa, por vía intravenosa o en el interior de órganos, cavidades o conductos.
Periulceral: alrededor de la úlcera.
Petequias: pequeñas hemorragias (<3 mm) en la piel que contienen eritrocitos y hemoglobina.
Proptosis ó Exoftalmia: protrusión anormal (situación saliente del globo ocular) de uno o de
los dos ojos debida a problemas orbitarios, inflamatorios, endocrinos, tumorales o vasculares.
Pústula: presencia de pus en un folículo piloso infectado o glándula sudorípara, lo que produce
inflamación visible.
Punch o sacabocados: cuchilla hueca, con la que se obtiene un cilindro de piel, desde la capa
córnea hasta el tejido graso subcutáneo, de 2-6 mm. de diámetro, bajo anestesia local y con
un punto de sutura.
Quemosis: edema o hinchazón blanda de la membrana que cubre parte del globo ocular.
Quemosis hemorrágica: cúmulo hemático importante bajo la conjuntiva la cual se encuentra
engrosada de forma heterogénea. Puede deberse a causas traumáticas locales o a
enfermedades sistémicas, generalmente discrasias sanguíneas.
Queratectomía parcial: escisión quirúrgica de una porción de la córnea.
Queratitis: infección del epitelio corneal y con cierta frecuencia, de otras capas de la córnea.
Retina: la capa más interna de las tres capas del globo ocular, rodea al cuerpo vítreo y continúa
por detrás del nervio óptico. Está formada por un tejido sensible a la luz que transmite
impulsos visuales al cerebro a través del nervio óptico.

xii
Secreción pilosebácea: secreción oleosa denominada sebo, producida por las glándulas
dérmicas alveolares situadas en la mayor parte de las regiones corporales. Esta secreción
desemboca por el conducto sebáceo en la porción infundibular del folículo pilosebáceo.
Shunts arteriovenosos: derivaciones arteriovenosas.
Sinusitis: inflamación de los senos paranasales (cavidades aireadas de los huesos de la cara
cuya función es conducir, calentar, humedecer y filtrar el aire para que llegue a los pulmones
limpio y caliente), con acumulación de secreciones por deficiencia de drenaje.
Tarsal: referente a cada lámina de cartílago de aproximadamente 2,5 cm. de longitud que
forman los párpados, inferior o superior.
Tracciones vítreas: estiramiento del cuerpo vítreo.
Tracoma: conjuntivitis granulosa, afección contagiosa de la conjuntiva palpebral, caracterizada
por la formación de pequeñas elevaciones acompañadas de escozor, lagrimeo, fotofobia y
secreción mucopurulenta seguida de retracción y deformidad de los párpados. Es producida
por Chlamydia trachomatis. También se la denomina tracoma de Arlt.
Trocánter: prominencia redondeada que algunos huesos largos tienen en su extremidad. Se usa
más frecuentemente para hacer referencia a la protuberancia de la parte superior del fémur.
Trepanación: perforación de los huesos craneales con objeto de acceder a la duramadre y a los
hemisferios cerebrales.
Trépano: instrumento quirúrgico, en forma de broca, que se usa para trepanar.
Úlcera: es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (al perderse
parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. A menudo son
provocadas por una pequeña abrasión inicial, casi siempre van acompañadas de inflamación
y a veces infección / Cualquier solución de continuidad o rotura con pérdida de sustancia, de
cualquier superficie epitelial del organismo.
Úlcera corneal: pérdida superficial de tejido corneal por una necrosis secundaria a un proceso
infeccioso.
Úvea: epitelio posterior pigmentado del iris.
Uveítis: inflamación de la úvea.
Vénula: son pequeñas venas que conducen la sangre desde los capilares hacia las venas.
Vesícula: pequeña cavidad llena con líquido.
Vítreo: relativo al cuerpo vítreo del ojo localizado en la cámara posterior del ojo.
Vitrectomía: procedimiento quirúrgico para reemplazar el contenido de la cámara vítrea del
ojo.
Vitritis: presencia de células inflamatorias en la cavidad vítrea.
Vitropresión: presión de la piel con un vidrio o plástico transparente, para permitir un vaciado
de la sangre, es de utilidad para identificar lesiones.

xiii
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Capítulo Toma de Muestra y Procesamiento

3 de Cultivos de Tejidos Superficiales
Introducción
Bajo el término infecciones de piel y tejidos blandos se engloban todas aquellas infecciones
que afectan la piel y anexos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculo estriado. La piel es
el órgano más grande y visible del cuerpo y su principal función es el de protegerlo contra los
microbios y otras agresiones no microbianas. Para ello, los principales factores que aseguran la
protección de la piel frente a la infección son: a) locales: su integridad, pH ácido, secreción pilo-
sebácea y equilibrio ecológico entre la flora saprofita y la flora potencialmente patógena; b) generales:
ausencia de enfermedades y situaciones que condicionan inmunodepresión en sentido amplio
(diabetes, usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), hemodiálisis, inmunodeficiencias primarias,
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasias, inmunosupresores,
antibióticos de amplio espectro).

Las infecciones de piel y tejidos superficiales engloban todas aquellas infecciones que
afectan la piel y anexos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculo estriado. Constituyen,
junto con las de las vías respiratorias, las infecciones más frecuentes en la práctica clínica. Afectan a
pacientes de todas las edades y el espectro de infecciones abarca desde procesos leves hasta cuadros
graves con gran afectación sistémica que precisan de una intervención inmediata. Su diagnóstico es
en general, clínico y no microbiológico. El diagnóstico microbiológico se reserva sólo para los casos
en los que se precisa conocer la etiología de la infección, porque sea de particular gravedad, porque
se sospeche la presencia de microorganismos infrecuentes (por ejemplo, en enfermos
inmunodeprimidos), porque haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos, o en
el caso de heridas de larga evolución que no cicatrizan dentro de un periodo de tiempo razonable.

El objetivo del presente manual es describir los métodos de diagnóstico microbiológico

actualmente empleados y recomendados en la literatura para el manejo de las infecciones de piel y
tejidos blandos. Para ello se describen los tipos de infecciones que estas envuelven y se consideran
para cada una de ellas aspectos relacionados con su epidemiología, patogenia y agentes etiológicos,
tipos de muestras, métodos adecuados para su recolección y transporte al laboratorio, criterios de
rechazo de muestras, siembra y procesamiento de éstas, así como los criterios de interpretación de los
exámenes microscópicos directos de las muestras y los criterios de interpretación o valoración de los
cultivos específicos para cada tipo de muestra. Adicionalmente se indican las limitaciones inherentes
a cada procedimiento que debe tener en cuenta el microbiólogo para la interpretación y reporte de
resultados.

Clasificación de las Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales

Las infecciones de piel y tejidos superficiales pueden clasificarse o dividirse en agudas y
crónicas, según la aparición y evolución de la infección.

Las infecciones agudas se producen por un daño externo sobre la piel intacta: los
microorganismos penetran a través de soluciones de continuidad en la piel o en las mucosas,
secundariamente a la aparición de una herida traumática, de una quemadura o una mordedura (origen

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exógeno), debido a complicaciones quirúrgicas (origen endógeno), o se producen desde un foco de

infección distante a través de la sangre (diseminación hematógena).

Las infecciones crónicas son favorecidas por factores propios del hospedero, como el
déficit de perfusión, la presión mantenida de la piel sobre prominencias óseas, o enfermedades
metabólicas, como la diabetes. Ej.: úlceras vasculares, úlceras por presión, infecciones del pie
diabético. Usualmente son polimicrobianas, con participación de bacterias aerobias y anaerobias.

Microbiología de las Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales

La colonización y proliferación de microorganismos en tejidos subcutáneos expuestos
depende de factores como las características propias de la lesión, así como de ciertos factores
inherentes al microorganismo.

Cuadro 1 Colonización y Proliferación Microbiana en Tejidos Subcutáneos Expuestos

Características de la lesión

•Tipo de herida
•Profundidad
•Localización
•Grado de perfusión sanguínea
•Inmunidad
•Presencia de material extraño o necrótico

Factores microbianos

•Carga microbiana
•Factores de virulencia

Factores Predisponentes para la Adquisición de Infecciones de Piel y Tejidos

Blandos
 Edad
 Diabetes
 Inmunosupresión
 Obesidad
 Malnutrición
 Alteraciones circulatorias

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Cuadro 2 Patógenos Potenciales y Microbiota Habitual de Heridas

Patógenos Potenciales

Microbiota Habitual
Streptococcus betahemolíticos Corynebacterium spp.
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo
Enterococcus spp. Micrococcus spp.
Bacillus anthracis Aerococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa Especies de Neisseria no patógenas
Enterobacterias Estreptococos alfa y no hemolíticos
Bacterias anaerobias (Bacteroides Propionibacterium spp.
spp., Prevotella spp., Porphyromonas
spp. y Peptostreptococcus spp., las
cuales están implicadas en un 38-48%
de los casos)

Tipos de Infecciones
 Infección de Herida Quirúrgica
 Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales
 Abscesos cutáneos
 Heridas traumáticas
 Infecciones necrotizantes
 Linfadenitis
 Infecciones de mordeduras
 Infecciones de Quemaduras
 Infección del Pie Diabético
 Infecciones de Úlceras por Presión y Úlceras Vasculares Venosas

Tipos de Muestras
 Aspirados de lesiones cerradas: vesículas, abscesos, nódulos o ganglios que fluctúen.
 Pus de lesiones abiertas.
 Biopsias y tejidos.
 Hisopados de heridas abiertas.

Recolección de las Muestras

Consideraciones Generales
Desde el punto de vista microbiológico las mejores muestras son tejidos y las obtenidas por
aspiración. En general, no se recomienda tomar muestras superficiales mediante hisopados. Pero sí
ese es el caso, deben remitirse al laboratorio dos hisopados de la misma herida, uno para inocular los
medios de cultivo y el otro para realizar un extendido coloreado con Gram.

Previo a la toma de la muestra es indispensable hacer la limpieza y desinfección del área

involucrada, en biopsias y heridas cerradas, se debe desinfectar la piel con clorohexidina al 2% o
etanol al 70%, seguido de povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con etanol. En

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heridas abiertas, se debe eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y lavar "a chorro"
con solución salina estéril.

Obtención de las Muestras Después de la Limpieza y Desinfección

Aspirados de heridas o lesiones cerradas

Vesículas, abscesos, nódulos o ganglios que fluctúen: desinfectar la piel con clorohexidina
al 2% o etanol 70%, seguido por povidona yodada 10%. Dejar secar y eliminar el yodo con etanol.
Aspirar el contenido de la lesión con jeringa y aguja, pinchando preferiblemente a través de una zona
de piel sana. Si no se obtiene muestra inyectar subcutáneamente solución salina estéril y aspirar
nuevamente. Una vez realizada la aspiración, expulsar el aire de la jeringa, tapando la aguja con una
gasa estéril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. Cambiar la aguja por otra
estéril e inocular el contenido de la jeringa en un vial de transporte para anaerobios, previa
desinfección del tapón de goma. Alternativamente, ocluir el cono de la jeringa con un tapón y enviar
al laboratorio.

Celulitis: inyectar suero salino estéril subcutáneo en el borde activo de la lesión, aspirar con
jeringa y aguja y seguir las indicaciones anteriores. Este tipo de muestras posee una sensibilidad
diagnóstica baja, aproximadamente del 30%.

Pus
Aspirar el pus de la zona más profunda de la herida. Inocular la muestra en un vial de
transporte para anaerobios.

Muestras de tejidos
Evitar las zonas necróticas. Obtener la muestra de tejido mediante punción-aspiración con
aguja fina u otro dispositivo apropiado (Ej. sacabocados o punch) o mediante procedimiento
quirúrgico abierto. En quemaduras: realizar biopsia incisional practicando dos incisiones paralelas de
1-2 cm. de longitud, separadas por 1,5 cm. con bisturí y pinzas estériles para obtener una muestra lo
suficientemente profunda de tejido viable y enviar la mitad de la muestra obtenida para estudios
microbiológicos y la otra mitad para estudios histológicos. En quemaduras y heridas crónicas debe
enviarse al laboratorio más de una muestra de diferentes zonas adecuadamente identificadas y
diferenciadas, debido a que una única muestra puede no reflejar todos los microorganismos
responsables de la infección.

Hisopados de heridas abiertas

En general, no se recomienda tomar muestras superficiales mediante hisopados. Sin embargo,
este es un método sencillo, barato, no invasivo y conveniente para la toma de muestra de la mayoría
de las heridas abiertas, incluyendo las heridas quirúrgicas. La utilización de hisopados es cuestionada,
debido a que la microbiología de la superficie de la herida puede no reflejar exactamente lo que ocurre
en la profundidad y a que mediante este método frecuentemente pueden aislarse microorganismos de
la microbiota comensal del individuo e incluso microorganismos con potencial patógeno, pero que no
participan en la infección. Sin embargo, la mayoría de las heridas son colonizadas con
microorganismos de origen endógeno y por ello, cualquier microorganismo presente en la profundidad
de la herida es muy probable que también se encuentre en la superficie.

4 Maracaibo, 2010
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Los hisopados de heridas abiertas tienen como ventaja que pueden procesarse fácilmente a
través de cultivos semicuantitativos. Algunos estudios señalan que siempre y cuando se realiza la
limpieza y desinfección previa del área afectada, existe una buena correlación entre los cultivos
semicuantitativos de hisopados y los cultivos cuantitativos de biopsias. Se recomienda la utilización
de hisopos de alginato de calcio. En su defecto, salvo algunas excepciones, pueden emplearse hisopos
de algodón. El procedimiento recomendado para la obtención de hisopados tras la limpieza y
desinfección del área afectada es el siguiente: tomar la muestra de los bordes de la herida o de la base
de la lesión en un área aproximada de 1 cm2 del tejido celular subcutáneo. No frotar con fuerza para
evitar el sangrado. En heridas muy secas, humedecer previamente el hisopo con solución salina estéril.
Enviar al laboratorio en un medio de transporte adecuado suministrado por el laboratorio (por ejemplo,
Cary-Blair, Stuart o un medio de transporte para anaerobios).

Transporte de las Muestras al Laboratorio

Las muestras deben enviarse al laboratorio lo antes posible, preferiblemente dentro de las 2
horas posteriores a su recolección. En el caso de muestras de tejido deben emplearse envases estériles
con cierre hermético que permitan mantenerlas en condiciones adecuadas de humedad. Antes de su
envío al laboratorio deben mantenerse a temperatura ambiente. No deben refrigerarse debido a que las
bajas temperaturas aumentan la difusión del O2, perjudicando así la recuperación de bacterias
anaerobias y tampoco deben pre-incubarse (colocarlas en la estufa), ya que esto favorece el sobre-
crecimiento de unos microorganismos en detrimento de otros, al enmascarar o impedir su crecimiento.

Identificación de las Muestras y Solicitud de Exámenes

Toda muestra enviada al laboratorio debe estar acompañada de su respectiva boleta de
solicitud de exámenes, la cual debe contener de forma clara la siguiente información:
 Nombre, edad, N° de historia del paciente, servicio de procedencia,
 Tipo de muestra (tejido profundo, muestra superficial, herida quirúrgica, mordedura,
úlcera por presión, úlcera vascular, herida crónica, quemadura, etc.) y su localización
anatómica. Esta información es indispensable, ya que de ello depende la selección de
los métodos o procedimientos para el diagnóstico microbiológico y los medios de
cultivo a emplear, así como los criterios de interpretación de resultados y el reporte
de los mismos.
 Determinaciones microbiológicas solicitadas (Ej. cultivo de anaerobios, cultivo de
hongos, Gram, etc.)
 Fecha y hora de la toma de la muestra.
 Diagnóstico presuntivo.
 Enfermedad de base (diabetes mellitus, insuficiencia vascular periférica, etc.)
 Tratamiento antimicrobiano previo.

Manejo de las Muestras en el Laboratorio

Todas las muestras deben ser manipuladas y procesadas observando las normas de
bioseguridad para minimizar el riesgo de contaminación tanto del manipulador como de la muestra.

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Procesamiento de las Muestras

Técnicas de homogeneización de muestras de tejido y biopsias

Cada laboratorio puede seleccionar cualquiera de las siguientes técnicas de
homogeneización.

Homogeneización mediante trituración

Homogeneizar el tejido en 1-2 mL de caldo de enriquecimiento durante 30 segundos.

Figura 1 Técnica de homogeneización de tejidos mediante trituración

Homogeneización utilizando una hoja de bisturí

Traspasar con una pinza estéril la muestra de tejido a una placa de Petri estéril. Desmenuzar
el tejido con una hoja de bisturí hasta obtener una consistencia homogénea. Traspasar la muestra
homogeneizada a un envase estéril con una pipeta Pasteur. Homogeneizar nuevamente en 1-2 mL de
caldo de enriquecimiento durante 30” antes de sembrar los medios de cultivo.

Figura 2 Técnica de homogeneización utilizando una hoja de bisturí

Homogeneización utilizando un mortero

Traspasar la muestra de tejido con una pinza estéril al interior de un mortero estéril y añadir
1-2 mL de caldo de cultivo. Triturar la muestra mediante movimientos rotatorios con la mano del
mortero. Traspasar la muestra a un envase estéril con una pipeta Pasteur.

Figura 3 Técnica de homogeneización utilizando un mortero

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Homogeneización utilizando un Stomacher®

Colocar la muestra en el interior de una bolsa de Stomacher. Añadir 1-2 mL de caldo de
cultivo. Colocar la bolsa en el interior del Stomacher, dejando sobresalir unos centímetros de la bolsa
sobre la tapa. Cerrar la tapa y conectar el Stomacher durante 1 a 5 minutos. Desconectar, extraer la
bolsa y traspasar el contenido a un envase estéril.

Figura 4 Técnica de homogeneización utilizando un Stomacher

Siembra de homogeneizados de biopsias y tejidos

Inocular cada uno de los medios de cultivo en placa y el caldo de enriquecimiento con 0,1
mL del homogeneizado preparado. Realizar un extendido con 0,01 mL del homogeneizado y colorear
con Gram.

Preparación de extendidos para la coloración de Gram

Depende del tipo de muestra:
 Material purulento: Preparar el extendido por aposición, colocando una porción de la
muestra sobre un portaobjeto, se coloca encima otro portaobjeto y se presionan las dos
láminas. Desplazar el portaobjeto superior sobre el que contiene la muestra hasta
separarlos y repetir este último paso hasta conseguir un extendido fino.

Figura 5 Confección de frotis por aposición

 Líquidos: Depositar con una pipeta estéril una gota del líquido sobre un portaobjeto. Dejar
secar y colorear con Gram.

 Hisopados: Rotar el hisopo suavemente sobre la lámina portaobjeto para evitar la

destrucción de elementos celulares y la alteración de la disposición bacteriana, dejar secar,
fijar y colorear. Sí se recibe un sólo hisopo, colocarlo en 1 a 2 mL de caldo estéril, realizar
movimientos rotatorios, exprimiendo el hisopo contra las paredes del tubo. Inocular las
placas y preparar el extendido en un área de 1 cm.

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Figura 6 Confección de frotis mediante hisopado

 Tejido: Se prepara mediante impronta de la pieza de tejido, para ello se coloca el tejido en
una placa de Petri y se corta una porción con una hoja de bisturí, se toma con unas pinzas
la pieza cortada y se realizan impresiones sobre un portaobjetos por la superficie del corte
realizado.

Figura 7 Confección de frotis de tejido por impronta

 Homogeneizado de tejido: Colocar 0,1 mL de éste sobre un portaobjeto en un área de 1

cm., dejar secar y fijar con metanol por 5 minutos. Colorear con Gram y examinar un
mínimo de 10 campos con objetivo de 100X. Los microorganismos son visibles en el
Gram cuando hay al menos 105 UFC por gramo de tejido.

METANOL
100%

Figura 8 Confección de frotis mediante homogeneizado de tejido

Consideraciones Generales Sobre la Coloración de Gram

 Evaluar la calidad de las muestras clínicas, mediante la presencia de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y de células epiteliales (CE). La presencia de PMN se
considera, por lo general, indicativo de inflamación o infección, mientras que, la
presencia de CE es indicativa de contaminación superficial de la muestra.
 Para decidir cuantos microorganismos deben valorarse en cultivos polimicrobianos
Identificación bioquímica (ID) + Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos
(PSA).
 Para orientar la realización de procedimientos especiales de acuerdo a la observación de
morfotipos sugestivos de microorganismos fastidiosos (empleo de otras coloraciones,
inoculación de medios de cultivo especiales, incubación en condiciones especiales,
incubación prolongada, etc.).

En cuanto a su lectura e interpretación:

 Se deben examinar un mínimo de 10 campos con el objetivo de inmersión (100X).

8 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

 La visualización de microorganismos se correlaciona con una carga bacteriana de ≥105

UFC/g de tejido.
 La observación de microorganismos intraleucocitarios es patognomónica de infección
por dichos microorganismos.
 Debe informarse rápidamente en muestras tomadas por técnicas invasivas.
 En muestras tomadas mediante procedimientos no invasivos en las cuales se supone
puede ocurrir contaminación con la microbiota normal asociada de piel (Ej. hisopados,
heridas abiertas, etc.), la coloración de Gram debe valorarse primeramente con el
objetivo de 10X mediante la aplicación del Índice Q (ver más adelante).

Técnicas de Cultivo
Dependiendo del tipo de muestra, se pueden realizar cultivos cualitativos, semicuantitativos
o cuantitativos.

Cultivos Cualitativos
Finalidad: Evaluar la microbiota presente en la herida o lesión, proporcionando información
sobre la diversidad de microorganismos existentes y sobre la posibilidad de sinergia entre ellos.
Requieren optimizar la toma de la muestra, de manera que los resultados que se obtengan sean
confiables, de lo contrario, sí la muestra ha sido mal tomada o contaminada se aíslan sólo
microorganismos que dificultan la correcta interpretación de los cultivos.

Aplicación: Se realizan tanto a muestras no invasivas, (tomadas por hisopados y aspirados

con aguja y jeringa de pus de heridas superficiales o abiertas), como a muestras invasivas (tomadas
por aspiración con aguja y jeringa de heridas cerradas y a muestras de biopsias y tejidos).

Procedimiento
Para hisopados y muestras tomadas por aspiración
Sembrar los medios Sangre Humana Anaerobiosis (SHA), Agar chocolate (GC), Sangre
Humana (SH), McConkey (MC) y Agar Sabouraud (SB) en este orden, por el método de los 4
cuadrantes. Para ello, se coloca el inóculo principal en el primer cuadrante de cada una de las placas
y luego con un asa estéril se realizan estrías desde la zona de descarga (cuadrante 1) por el resto de
los cuadrantes de la placa (cuadrantes 2, 3 y 4), sin esterilizar el asa entre cuadrante y cuadrante, en
cada una de las placas inoculadas, como se muestra en la siguiente figura:

Colocación del inóculo

principal

Primer cuadrante

Cuarto cuadrante Segundo cuadrante

Tercer cuadrante

Figura 9 Siembra de muestras por la técnica de los 4 cuadrantes

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 9

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Sembrar un Caldo Tioglicolato (CT) sólo sí la muestra ha sido tomada por aspiración
(muestra sin contaminación superficial). Preparar un extendido para la coloración de Gram e incubar
los medios a 35-37ºC en la atmósfera correspondiente.

Para homogeneizados de muestras de biopsias y tejidos

Una vez realizado el homogeneizado de la muestra mediante la técnica que más se ajuste al
trabajo del laboratorio, inocular 0,1 mL del homogeneizado en cada uno de los medios de cultivo
(SHA, GC, SH, MC, SB, CT). Inocular los medios en placas de la manera anteriormente descrita y
colocar 0,1 mL de la alícuota del homogeneizado sobre la lámina portaobjeto en un área de 1 cm.,
dejar secar, fijar y colorear con Gram.

Homogeneizado

Preparar el homogeneizado 0,1 mL

0,01 mL

Preparar un extendido para la

coloración de Gram
Inocular las placas por la
técnica de los 4 cuadrantes

Figura 10 Inoculación de homogeneizados de biopsias y tejidos

En el caso de muestras de tejido de gran tamaño que no precisen trituración, se colocan en

una placa de Petri estéril y se fraccionan con bisturí. Se toma con una pinza estéril la pieza de tejido
cortado, se siembran por impronta los medios de cultivo y se prepara de la misma forma el extendido
para el Gram. Mientras que las muestras de biopsia excesivamente pequeñas se inoculan directamente
en un caldo de enriquecimiento.

Valoración microbiológica de cultivos cualitativos de muestras tomadas por técnicas no

invasivas
Valoración de la coloración de Gram: aplicar primeramente el índice Q.
Índice Q (Matkoski y col.): es el número (Nº) que se obtiene al determinar la relación entre
PMN y CE, e indica el número de patógenos que deben valorarse (ID y PSA) en el cultivo. Se
determina contando el número de CE y de PMN por campo microscópico de bajo aumento (10X).
Deben examinarse un mínimo de 10 campos microscópicos. Las CE puntúan negativamente: -1, -2, -
3. Mientras que los PMN puntúan positivamente: +1, +2, +3. Para calcular el índice Q se emplea la
siguiente tabla:

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 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Cuadro 3 Tabla para Calcular el Índice Q

Nº de Células Epiteliales
Nº de PMN/cmba
0 -1 -2 -3
0 3 0 0 0
+1 3 0 0 0
+2 3 1 0 0
+3 3 2 1 0
(PMN) leucocitos polimorfonucleares; (CE) células epiteliales; (cmba) campo
microscópico de bajo aumento; (0) no se observan células; (1) 1-9 células por cmba; (2)
10-24 células por cmba; (3)  25 células por cmba.

Nota: El cálculo del índice Q está basado fundamentalmente en que la presencia de células epiteliales es
indicativa de contaminación superficial de la muestra, por ello en cierto grado no depende de la presencia de PMN, por
ello permite la identificación de hasta 3 microorganismos potencialmente patógenos cuando no se observan ni CE ni PMN,
lo cual no necesariamente excluye la observación de estos microorganismos al examinar el extendido con el objetivo de
inmersión.

Ejemplos:
 Sí en el examen directo coloreado con Gram se observan como promedio con el objetivo de 10X,
de 10-24 CE (esto correspondería a una puntuación de -2) y de 1-9 PMN (esto correspondería a
una puntuación de +1); al llevar estos valores a la tabla, nos daría un índice Q= 0, indicativo de una
muestra de mala calidad, en la cual no debe valorarse ningún microorganismo.

 Sí en el examen directo coloreado con Gram se observa como promedio con el objetivo de 10X, de
1-9 CE (puntuación de -1) y más de 25 PMN (puntuación de +3), al llevar estos valores a la tabla,
nos daría un índice Q= 2, indicativo de pueden valorarse hasta 2 microorganismos potencialmente
patógenos (PP).

Valoración del cultivo empleando el índice Q

 Si al valorar el Gram se obtuvo un Índice Q= 1 ó Q= 2: ID y PSA a 1 ó 2 patógenos
potenciales, respectivamente.
 Sí el Índice Q= 0: la muestra se considera no apta para cultivo. Debe solicitarse una nueva
muestra indicando las condiciones precisas para su recolección y transporte y reportar los
resultados del Gram con el objetivo de 100X.
 Sí se aíslan más patógenos probables en el cultivo, que los señalados por el índice Q de la
coloración de Gram, se debe: revisar nuevamente el Gram para comprobar cuantos
patógenos se observaron. Debe prevalecer el resultado del Gram. Otros criterios de
interpretación se muestran en el siguiente cuadro:

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Cuadro 4 Criterios para la Valoración Microbiológica de Cultivos Cualitativos

Microorganismo Comentario Acción

S. aureus, SBH, P. aeruginosa y B. anthracis Considerar siempre como PP Valorar (ID + PSA)
Valorar (ID + PSA)
≤ 3 especies: Significativo sólo sí es una muestra de calidad
Enterobacterias y otros BGNNF Informar como flora mixta
>3 especies: Identificar sólo morfológicamente
Gram-negativa
Salmonella, Shigella, Yersinia y
Considerar siempre como PP Valorar (ID + PSA)
Campylobacter spp.
Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio spp. y
aislamientos pigmentados de C. violaceum y Considerar siempre como PP Valorar (ID + PSA)
Sphingobacterium
Streptococcus del grupo viridans y Considerar significativo en muestras invasivas, en cultivo puro o Valorar (ID + PSA) sólo en
Enterococcus spp. claramente predominante y sí el Gram sugiere su implicación estos casos
Difteroides, SCN, neiserias saprofitas y
Considerar como microbiota habitual, salvo algunas excepciones
estreptococos α y no hemolíticos
Significativo sólo en cultivo puro, especialmente en muestras
Valorar (ID + PSA) sólo en
invasivas sí el Gram sugiere su presencia y en muestras de
SCN estos casos
esternotomía, implantes protésicos, y pacientes
inmunocomprometidos
Tienen valor sólo si se aíslan de sitios anatómicos habitual-mente
Bacilos Gram-positivos ID sólo en estos casos
estériles o de muestras invasivas
Listeria spp., Erysipelothrix rhusiopathiae,
Bacillus cereus, B. anthracis,
Investigar su presencia cuando se trate de la puerta de entrada de un
Arcanobacterium spp., Actynomices spp, ID sólo en estos casos
catéter central
Corynebacterium ulcerans y Nocardia spp.
y Corynebacterium jeikeium
BGN fastidiosos que crecen en SH y GC
Investigar su presencia, especialmente en muestras de heridas por
pero no en MC: Brucella, Haemophilus, Valorar (ID + PSA)
mordeduras
Pasteurella y Francisella spp., etc.
Considerar como microbiota comensal. Valorar sólo sí se aísla en
cultivo puro o claramente predominante, los aislamientos de sitios
Levaduras ID sólo en estos casos
anatómicos estériles o de muestras invasivas y cuando el Gram
sugiere su implicación
Suelen informarse como
"Microbiota mixta aerobia-
Anaerobios Identificar sólo a nivel de morfotipos de acuerdo al Gram
anaerobia", con la excepción de
C. perfringens

ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; BGN: Bacilos Gram negativo; SBH:
Streptococcus Beta-hemolíticos; BGNNF: Bacilos Gram negativos No Fermentadores. SCN: Staphylococcus coagulasa negativa

Valoración microbiológica de Cultivos Cualitativos de muestras tomadas por técnicas

invasivas (abscesos cerrados, biopsias y tejidos)
Valoración de la coloración de Gram: Informar todos los morfotipos observados.
Valoración del cultivo: Valorar (ID + PSA) todos los microorganismos aislados.

Cultivos Semicuantitativos
Finalidad: Ofrecen información acerca de la densidad o carga bacteriana de la herida. En
términos cualitativos, la microbiota de una herida permanece constante, pero la probabilidad de
infección aumenta a medida que la carga bacteriana aumenta hasta llegar a un punto crítico en el que
la infección o la ausencia de cicatrización es inevitable.

Aplicación: Se realizan a muestras tomadas por técnicas invasivas o no invasivas.

Procedimiento
Para Heridas Quirúrgicas: Hacer una estría de descarga de la muestra con el hisopo a lo
largo del diámetro de una placa de GC y extender el inóculo perpendicularmente sobre toda la

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superficie de la placa con un asa estéril (como en los cultivos de orina). Sembrar el resto de los medios
(SHA, SH, MC, y SB) por el método de los 4 cuadrantes.

Figura 11 Inoculación de la placa de GC en heridas quirúrgicas

Preparar un extendido para la coloración de Gram.

Incubar las placas a 35-37ºC en la atmósfera correspondiente.
No se emplean caldos de enriquecimiento. Estos sólo están indicados en muestras obtenidas
por procedimientos invasivos.

Para el resto de las muestras: Sembrar todas las placas por el método de los 4 cuadrantes
(SHA, GC, SH, MC y SB). Incluir CT sólo en muestras tomadas por procedimientos invasivos.
Preparar un extendido para la coloración de Gram.

Valoración microbiológica de los cultivos semicuantitativos

Valoración de la coloración de Gram: La visualización de microorganismos en el Gram se

correlaciona con una carga bacteriana significativa en el cultivo de 106 UFC/g y por tanto deben
reportarse.

Valoración del cultivo:

De heridas Quirúrgicas: se interpretan igual que los cultivos semicuantitativos de catéteres
sembrados por el método de Maki. Recuentos de >15 UFC/placa de un mismo microorganismo se
consideran diagnósticos de infección y deben valorarse (ID + PSA). Los microorganismos que no
superan este punto de corte deben considerase como simples colonizadores.
.
Para el resto de las muestras: crecimiento en el 1er, 2do, 3er y 4to cuadrante se correlacionan
con recuentos de 103, 104, 105 y 106 UFC/g, respectivamente. Sólo se valoran (ID + PSA) los
microorganismos recuperados en recuento significativo: 105 UFC/g (microorganismos que crezcan
en el 3er y 4to cuadrante), ya que estos recuentos predicen infección o ausencia de cicatrización en el
caso de injertos.

Interpretación de los resultados de cultivos semicuantitativos:

 La presencia de S. aureus, Streptococcus β-hemolíticos y P. aeruginosa, se valora (ID +
PSA) en cualquier recuento.
 Los anaerobios sólo se identifican a nivel de morfotipos según el Gram.
 El laboratorio debe ser estricto en la valoración microbiológica de los aislamientos, ya que
si se emite un informe con la ID y las PSA de uno o más microorganismos, estos resultados

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 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

se interpretarán como diagnósticos de infección, lo que puede provocar que se administre

tratamiento antimicrobiano innecesario.
 Los cultivos negativos se reportan como “No se observó crecimiento bacteriano después
de (X) horas de incubación”.

Cultivos Cuantitativos
Finalidad: Al igual que los cultivos semicuantitativos ofrecen información acerca de la
densidad o carga bacteriana de la herida.

Aplicación: Se emplean sólo para muestras de biopsias y tejidos.

Procedimiento
 Pesar en una balanza el envase que contiene la muestra.
 Sacar de forma aséptica la muestra e introducirla en 5 mL de solución salina estéril
(NaCl al 0,85 %) o CT (sí se va a realizar investigación de bacterias anaerobias). Esto
representa una dilución 1:5. Aunque pueden hacerse cultivos cuantitativos para
anaerobios, los resultados no son satisfactorios debido a que las diluciones seriadas
dificultan su crecimiento.
 Pesar el envase vacío y restar este peso al primero, para obtener el peso de la muestra.
 Homogeneizar la muestra durante 15-30 segundos según el método que se prefiera.
 A partir del homogeneizado obtenido inocular 0,1 mL (dilución 10-1) en los medios
de cultivo GC, MC y SHA (sólo se incluye si se quiere incluir la investigación de
anaerobios).
 Preparar el extendido para el Gram, extendiendo 0,01 mL del homogeneizado sobre
la lámina portaobjeto en un área aproximada de 1 cm. Puede emplearse para ello un
asa calibrada de 10 µl.
 Realizar diluciones seriadas del homogeneizado 10-1, colocando 0,5 mL del
homogeneizado en 4,5 mL de solución salina estéril y así sucesivamente, hasta
obtener tres diluciones: 10-2, 10-3 y 10-4.
 Sembrar con pipeta estéril 0,1 mL de cada uno de las diluciones en medios de GC y
MC, rotular cada placa con su dilución correspondiente (10-2, 10-3 y 10-4).
 Incubar las placas a 35-37ºC en la atmósfera correspondiente.

Valoración microbiológica de los cultivos cuantitativos

Valoración de la coloración de Gram
Se recomienda examinar al menos 10 campos con objetivo de (100X) del extendido del
homogeneizado de la muestra. La visualización de microorganismos se considera significativa, ya que
se correlaciona con una carga bacteriana en el tejido de ≥105 UFC/g y por tanto deben informarse.

14 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Pesar el envase vacío y restar

Homogeneizar la muestra
Pesar el envase Colocar asépticamente este peso al primero, para
por 15-30 segundo
conteniendo la muestra la muestra en 5 mL de obtener el peso de la muestra
SSF o CT (dilución 1:5)

Diluciones

0,1 mL del
homogeneizado 0,5 mL del 0.5 mL del 0.5 mL del
1 homogeneizado dil 10-1 homogeneizado dil 10-2 homogeneizado dil 10-3
(dil. 10- ) en 4,5 mL SSF ó CT en 4,5 mL SSF ó CT en 4,5 mL SSF ó CT
(dil. 10-2) (dil. 10-3) (dil. 10-4)
0.1 mL 0.1 mL 0.1 mL

GC ó SC
GC MC

Preparar el extendido para el

Gram con 0,01 mL del
homogeneizado sobre un área
GC MC GC MC GC MC
aproximada de 1 cm

Figura 12 Cultivo Cuantitativo de Muestras de Tejidos y Biopsias

Valoración del cultivo

El recuento de colonias para la mayoría de los microorganismos se efectúa a las 48 h de
incubación. El recuento de cada tipo de colonia se realiza a partir de la dilución en la que se observe
un crecimiento de entre 30 y 300 UFC. Para obtener el recuento definitivo de cada microorganismo
por gramo de tejido se realiza el siguiente cálculo:

N° de colonias × 5(dilución original del homogeneizado) × dilución de la placa

𝑈𝐹𝐶/𝑔 =
peso en g de la biopsia o tejido

Ejemplo: para un peso de biopsia de 0,3 g y un recuento de 50 colonias en la placa de la

dilución 103 (1:1000) al aplicar la fórmula se obtendría el siguiente recuento:

𝑈𝐹𝐶 50 × 5×103
= = 8,3x105 UFC/g
𝑔 0,3 g

Interpretación de los resultados

La presencia de microorganismos en los extendidos coloreados con Gram de las muestras
para cultivo cuantitativo debe informarse, ya que se correlaciona con recuentos bacterianos

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 15

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

significativos. Recuentos bacterianos superiores a 105 UFC por gramo de tejido en una herida (tanto
aguda como crónica) predicen infección o ausencia de cicatrización en caso de injerto. Por ello, todos
los microorganismos en recuento >105 UFC deben valorarse (ID y PSA), con excepción de S. aureus,
Streptococcus β-hemolíticos y P. aeruginosa que se valoran en cualquier recuento. Los anaerobios
sólo se identifican a nivel de morfotipos según el Gram. El laboratorio debe ser estricto en la
valoración microbiológica de los aislamientos, ya que, si se emite un informe con la identificación y
las pruebas de susceptibilidad de uno o más microorganismos, estos resultados se interpretaran como
diagnósticos de infección, lo que puede provocar que se administre tratamiento antimicrobiano
innecesario. Los cultivos negativos se informan como “No se observó crecimiento bacteriano ó No se
aislaron microorganismos después de (X) horas de incubación”.

Consideraciones Generales Sobre la Lectura de los Cultivos

 Las placas y los caldos se leen diariamente, excepto las placas incubadas en
anaerobiosis, cuya primera lectura no debe realizarse antes de las 48 h de incubación
en muestras no invasivas y al menos 4 días cuando se trata de muestras invasivas.
 Los medios de cultivo para anaerobios se reincuban hasta 7 días. En heridas de
mordeduras las placas deben reincubarse por un mínimo de 7-10 días, ya que algunos
patógenos son de crecimiento lento. Para microorganismos fastidiosos, el tiempo y
condiciones de incubación se deben adecuar a cada uno de ellos.
 Si se sospecha de actinomicosis el tiempo de incubación debe ser entre 2-4 semanas.
Los caldos de enriquecimiento se incuban durante un mínimo de 4 días. Cuando se
observa turbidez o algún otro signo de positivad se sub-cultivan a medios sólidos sólo
en las siguientes situaciones:
 En el caso de muestras muy pequeñas de tejido y en cultivos de fragmentos óseos,
en los que sólo se haya inoculado el caldo de enriquecimiento.
 Cuando en las placas originales no se observa crecimiento.
 Cuando se aíslen <3 microorganismos en las placas. En este caso se hace
primeramente una coloración de Gram a partir del caldo para buscar morfotipos
que no se correspondan con los de los microorganismos aislados en las placas. Sí
se observan morfotipos diferentes se sub-cultiva el caldo a medios apropiados en
función de lo observado en el Gram.

Consideraciones Generales Sobre la Interpretación y Reporte de los Resultados

 Cada laboratorio debe seleccionar las técnicas y establecer los criterios microbiológicos a
aplicar en función del tipo de muestra y de sus recursos o disponibilidades.
 La interpretación de los resultados varía en función del tipo de herida que se evalúe.
 Debe existir una comunicación abierta entre el clínico y el microbiólogo para lograr una
interpretación apropiada de los resultados.
 El reporte de un microorganismo seleccionado de un cultivo mixto puede conducir a
errores en la interpretación de los resultados.
 Cuando se aíslan más de 3 microorganismos potencialmente patógenos y sólo se describen
morfológicamente los que no se observaron en la coloración de Gram, se recomienda
incluir la siguiente observación en el informe: "Se aislaron varios microorganismos
potencialmente patógenos. La correlación entre lo observado en la coloración de Gram y
los resultados del cultivo no permite asignar un papel patógeno claro a ninguno de los
aislamientos. Estos aislamientos pueden representar colonización o contaminación".

16 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

 Reportar los cultivos de heridas como: “Número total de organismos o UFC por gramo de
tejido”, acompañado de la identificación del microorganismo y las PSA, sí es el caso.
 Los cultivos en los cuales sólo se aísla microbiota comensal del área anatómica se
informan como “Microbiota saprofita de …”
 Los cultivos negativos se informan como “No se observó crecimiento bacteriano después
de (X) horas de incubación”.

Limitaciones de los Cultivos para el Diagnóstico de Infecciones de Piel y Tejidos

Blandos
 Si el paciente es inmunocomprometido, las células inflamatorias pueden no estar presentes
en el examen directo coloreado con Gram, por lo que no se tendría este indicador como
guía para la realización e interpretación del cultivo.
 Microorganismos fastidiosos presentes en la muestra en bajo número pueden no ser
recuperados en los cultivos.

Infecciones en Heridas Quirúrgicas

Definición
Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), se define como la
infección que se produce en la incisión de una herida quirúrgica, pero abarca diferentes requisitos:
 Tipo de procedimiento quirúrgico: abarca sólo incisiones hechas a través de la piel o
membranas mucosas que hayan sido suturadas antes de que el enfermo abandone el
quirófano.
 Referencia temporal: se precisa del seguimiento del enfermo durante un período
determinado para concluir que se trata de una infección de herida quirúrgica (IHQ).
 Referencia anatómica: las IHQ se diferencian en 3 tipos de acuerdo a la profundidad
de la afección, superficial, profunda y de órgano o espacio.
 Criterios diagnósticos: Puede ser de tipo clínico, microbiológico o según el criterio
personal del médico a cargo.

Epidemiología
Las infecciones de heridas quirúrgicas (HQ) son un problema relativamente frecuente.
Constituyen la segunda causa de infección nosocomial, después de las infecciones respiratorias. Se
presentan en el 2-20% de los enfermos operados, dependiendo del tipo de cirugía.

Patogenia
Se producen por contaminación de la herida durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio
inmediato. En su desarrollo intervienen características o factores de riesgo, tanto del enfermo como
las inherentes al tipo de procedimiento quirúrgico. La cirugía se clasifica en 4 tipos, según el grado
de contaminación bacteriana de los márgenes de la herida:
 Cirugía limpia: cuando la incisión atraviesa piel sana y no afecta a las mucosas ni
cavidad orofaríngea. Se realiza en condiciones de esterilidad y la herida se cierra
inmediatamente. Posee un riesgo de infección bajo (1-5%).
 Cirugía limpia-contaminada: son intervenciones en las que hay apertura del tracto
respiratorio, gastrointestinal o genitourinario, sin contaminación excesiva de la HQ y
siempre de manera controlada. Posee un riesgo de infección medio (5-15%).

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 17

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

 Cirugía contaminada: son todas aquellas intervenciones que se realizan sobre una
herida traumática reciente, incisión sobre tejido inflamado no infectado,
derramamiento importante del contenido de tracto gastrointestinal en el campo
operatorio, técnica quirúrgica con violación de la esterilidad (Ej. masaje cardiaco
externo). Tienen un riesgo de infección medio (5-15%).
 Cirugía sucia: es una herida que acompaña a una infección clínica (pus) o víscera
perforada, o herida traumática de más de 6 horas de evolución. Tiene un riesgo de
infección alto (hasta 40%).

Etiología
Algunos de los agentes etiológicos frecuentemente involucrados en la infección de heridas
quirúrgicas, se alistan en la siguiente tabla:

Cuadro 5
Agentes Etiológicos Asociados a Infecciones de Heridas Quirúrgicas
Enterobacterias
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
BGNNF
Staphylococcus epidermidis
Bacterias anaerobias (Bacteroides spp., Prevotella spp.)
Porphyromonas spp. y Peptostreptococcus spp.)
Levaduras
Otros Cocos Gram-positivos

Diagnóstico Microbiológico

Tipos de Muestras
 Hisopados superficiales
 Abscesos cerrados
 Pus
 Biopsias y tejidos

18 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Esquemas Diagnósticos

Cuadro 6 Esquema General para el Diagnóstico Microbiológico de

Infecciones de Heridas Quirúrgicas
Tipo de Muestra:
Técnica Hisopados Abscesos cerrados, pus Biopsias y tejidos
Diagnóstica Cultivo Cultivo Cualitativo
Cultivo Cualitativo Cultivo Cualitativo Cultivo Cuantitativo
Semicuantitativo (Opcional)
La visualización de
microorganismos se La visualización de
Aplicar el índice Q
correlaciona con una Informar todos los microorganismos se
Valoración del para determinar Nº Informar todos los
carga bacteriana de morfotipos correlaciona con una carga
Gram de patógenos a morfotipos observados
10 UFC/g
6
observados bacteriana de 105 UFC/g
evaluar (ID+ ATB)
(Significativo) (Significativo)

Hacer el recuento en la placa

Sí la toma de la muestra Sí la toma de la
ID + PSA de los en donde se aíslen entre
se realiza sin muestra se realiza
microorganismos 30-300 UFC de al menos un
contaminación sin contaminación
Valoración del que se aíslen en Evaluar (ID+ PSA) único morfotipo. Recuentos de
superficial. Realizar ID superficial, realizar
Cultivo recuento de >15 de hasta 3 PP 106 UFC/g se consideran
+ PSA de los ID + PSA de los
UFC/placa significativos (infección o
microorganismos microorganismos
(Significativo) ausencia de cicatrización del
aislados aislados
injerto)
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras de
colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Cuadro 7 Esquema Simplificado para el Diagnóstico Microbiológico de

Infecciones de Heridas Quirúrgicas
Tipo de Muestra
Técnica Diagnóstica Hisopados Abscesos cerrados / Pus
Cultivo Semicuantitativo Cultivo Cualitativo
La visualización de microorganismos se
Valoración del Gram correlaciona con una carga bacteriana de 106 Informar todos los morfotipos observados
UFC/g (Significativo)
Sí la toma de la muestra se realiza sin
ID + PSA de los microorganismos que se aíslen
Valoración del Cultivo contaminación superficial realizar ID +
en recuento de >15 UFC/placa (Significativo)
PSA de los microorganismos aislados
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras de
colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Infecciones en Heridas Agudas de Piel y Tejidos Superficiales

Definición
Engloba todas las infecciones que afectan a la piel, anexos cutáneos, tejido celular
subcutáneo, fascias y músculo estriado. Se prefiere usar el término “infecciones de tejidos
superficiales” por ser más exacto. El espectro de este tipo de infecciones abarca desde procesos leves
hasta cuadros graves con gran afección sistémica e incluyen: Infecciones superficiales, abscesos
cutáneos, heridas traumáticas, infecciones necrotizantes, la linfadenitis, la linfangitis y las infecciones
de mordeduras.

Clasificación de las Infecciones de Piel y Tejidos Superficiales

 Infecciones superficiales
 Impétigo
 Forunculosis
 Erisipela

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 19

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

 Sobre infección de quistes epidérmicos

 Abscesos cutáneos
 Heridas traumáticas
 Infecciones necrotizantes
 Celulitis aeróbica y anaeróbica (piel)
 Fascitis necrotizante (tejido celular subcutáneo y fascia)
 Miositis estreptocócica
 Mionecrosis por Clostridium (músculo)
 Linfangitis
 Linfadenitis
 Linfadenitis
 Infecciones de Mordeduras

Epidemiología
Las infecciones de tejidos superficiales constituyen un problema relativamente frecuente. En
los últimos años han experimentado un aumento moderado pero constante.

Patogenia
Existen 3 mecanismos patogénicos principales envueltos en las infecciones de tejidos
superficiales: origen exógeno, origen endógeno, y por diseminación hematógena; y un cuarto
mecanismo indirecto, debido a toxinas o reacciones inmunológicas. En muchos casos la aparición de
la infección es potenciada debido a la sinergia que se establece entre aerobios y anaerobios. Esto
ocurre, debido a que los aerobios consumen oxígeno y disminuyen el potencial de óxido-reducción,
favoreciendo la proliferación de microorganismos anaerobios. Por otra parte, algunos aerobios (Ej. S.
aureus) producen metabolitos (Vitamina K) que potencian el crecimiento de determinados anaerobios
(Ej. Prevotella melaninogenica). Así también, algunos microorganismos como: E. coli, K.
pneumoniae y especies de Bacteroides, producen succinato que se acumula en los tejidos e inhibe la
fagocitosis de S. aureus y E. coli.

Agentes Etiológicos
La mayoría de las infecciones de piel y tejidos superficiales son monomicrobianas.
Staphylococcus aureus es responsable del 43-46% de todas las infecciones de piel y tejidos
superficiales en enfermos hospitalizados y del 25-30% de los abscesos cutáneos. Sin embargo, 30-
50% de los abscesos cutáneos, el 50% de las heridas traumáticas y el 47% de las infecciones
necrotizantes tienen una flora aerobia y anaerobia.

Dentro del grupo de infecciones de piel y tejidos superficiales cabe considerar por separado
las infecciones de mordeduras por sus particularidades, en cuanto a la epidemiología, patogenia y
agentes etiológicos.

20 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Cuadro 8 Agentes etiológicos de Celulitis en Determinadas Situaciones

A. hydrophila Tras inmersión en agua dulce.

Vibrios halofilicos Tras inmersión en agua salada.

Streptococcus iniae Acuicultores.

Erysipelothrix rhusopathiae Trabajadores en contacto con pescado o carne.

H. influenzae Celulitis periorbital en niños.

Infecciones de Mordeduras

Definición
Una mordedura es una herida producida por los dientes de un animal o de otra persona, que
laceran, perforan o aplastan los tejidos del paciente. Puede afectar a la piel, los nervios, los vasos
sanguíneos, los tendones, los músculos, las articulaciones e incluso el hueso (causando osteomielitis);
puede causar infecciones a distancia, o lesionar determinadas estructuras como el globo ocular.

Epidemiología
Las mordeduras, tanto de animales como humanas, representan el 1% de las visitas de niños
a urgencias; las más frecuentes son las de perro (80-90%), gato y hombre. Los niños son los más
afectados por mordeduras de perros, siendo mordidos más frecuentemente en la cara o en el cuero
cabelludo, mientras que los adultos son mordidos en brazos o piernas. Se infectan el 10-50% de las
mordeduras humanas (dependiendo de la localización y de la gravedad de la lesión), el 3-20% de las
de perro y el 30-80% de las de gato. Las mordeduras por otros animales infrecuentes no suelen precisar
un cuidado diferente al de las mordeduras por animales domésticos, excepto en que hay que considerar
la posibilidad de rabia. Es importante valorar el estado de la inmunización antitetánica y realizar
profilaxis frente a esta enfermedad, si está indicada. Es básica la valoración de la herida, y en caso de
sospecha de sobre infección la recogida de cultivos locales (y hemocultivos si fiebre), y el tratamiento
de la misma, tanto de forma tópica, como, en caso necesario, con antibioterapia sistémica. En ciertos
casos la profilaxis antibiótica es importante debido a la elevada frecuencia de infección posterior tras
ciertas heridas por mordedura.

Patogenia
Las mandíbulas de un perro producen una herida traumática con laceración, arrancamiento y
perforación de los tejidos. Las mordeduras de gatos se infectan más porque sus incisivos son afilados
y estrechos y perforan en profundidad, causando osteomielitis con más frecuencia que las de perro.
Sin embargo, las mordeduras que originan las infecciones más graves son las humanas, dada la gran
cantidad y diversidad de microbiota oral que hay en la boca del hombre. Estas mordeduras se clasifican
en lesiones oclusivas o por puñetazo. Las lesiones oclusivas se producen accidentalmente (en
actividades deportivas, por agresiones o durante la actividad sexual) o de forma intencionada
(agresiones por mordedura). Al dar un puñetazo a otra persona, el puño choca contra sus dientes, que
llegan hasta la articulación metacarpo falángica. Cuando el puño se extiende, los tendones se retraen
y los microorganismos penetran por debajo de la superficie de la piel. La herida suele ser pequeña y
se pasa por alto hasta que aparecen el dolor y la infección.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 21

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Etiología
Los microorganismos que se aíslan en estas infecciones son los de la microbiota comensal
de la boca del agresor. Las infecciones son polimicrobianas en el 74% de lo casos. En las infecciones
de mordeduras de animales (perros, gatos) los microorganismos más frecuentes son estreptococos del
grupo viridans. En estos casos pueden aislarse otros microorganismos menos frecuentes como
Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Bartonella henselae, Eikenella corrodens y
Moraxella spp. En mordeduras humanas, los principales patógenos también son estreptococos del
grupo viridans, especialmente Streptococcus anginosus, S. pyogenes, S. aureus, Eikenella corrodens
y anaerobios. En mordeduras de serpientes, la microbiota oral del reptil incluye P. aeruginosa, Proteus
spp. y otras enterobacterias, Staphylococcus coagulasa negativa y Clostridium spp., y además
Bacteroides fragilis y Salmonella arizonae si la serpiente es de cascabel. Las muestras tomadas en las
primeras 12 horas tras la mordedura presentan el riesgo de aislar los microorganismos comensales de
la boca del agresor; su aislamiento puede no ser significativo y no permite predecir si posteriormente
se producirá la infección.

Cuadro 9 Agentes Etiológicos Asociados a Infecciones por Mordeduras

Tipo de Mordedura Agentes Etiológicos
Streptococcus del grupo viridans, S. aureus y anaerobios y menos frecuentemente
Perro/gato Pasteurella spp, Bartonella henselae, Capnocytophaga spp, Moraxella spp,
Corynebacterium spp.
Streptococcus del grupo viridans, especialmente Streptococcus anginosus, S. pyogenes,
Humanas
S. aureus, Eikenella corrodens y anaerobios
Reptiles P. aeruginosa, Proteus spp. y otras enterobacterias, SCN y anaerobios

Caballos y ovejas Actinobacillus spp.

Pájaros Estreptococos, Clostridium, Bacteroides y Pseudomonas

Animales marinos Plesiomonas, Aeromonas, Vibrio y Pseudomonas

Streptococcus spp., S. epidermidis, enterococos, Neisseria spp., E. corrodens,
Monos
Entererobacterias, H. parainfluenzae, Virus herpes B, anaerobios.
Leptospira spp., Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus, Pasteurella spp.,
Roedores
Acinetobacter spp., Francisella tularensis
Iguana Streptococcus agalactiae, Staphylococcus y Corynebacterium spp.

Diagnóstico Microbiológico de las Infecciones Agudas de Piel y Tejidos

Superficiales
El diagnóstico de las infecciones de heridas agudas de piel y tejidos superficiales se establece
en base a datos clínicos. Los cultivos están indicados sólo en heridas graves y en los casos en los que
el tratamiento antimicrobiano previo ha fracasado. En Estados Unidos cuando se cultivan muestras de
heridas de piel y tejidos superficiales, en el 53,4 % de los casos se toman hisopados, en el 41,8 %
hisopados acompañados de biopsia y en un 4,3 % únicamente biopsias (Bamberg y col., 2002).

Recolección de las muestras

La forma de presentación de las infecciones agudas de piel y tejidos superficiales es muy
variada, estas pueden presentarse como heridas abiertas o cerradas (vesículas, máculas, pápulas,
ectima, nódulos, lesiones purpúricas, petequias, etc.).

22 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Tipos de muestras
 Heridas abiertas, hisopados y muestras de tejido
 Heridas cerradas, vesículas, máculas, pápulas, ectima, nódulos, lesiones purpúricas,
petequias, celulitis y muestras de tejido.
 Otras muestras: deben hacerse hemocultivos en enfermos con infección grave o
repercusión sistémica. Estos son positivos en el 5% de las erisipelas, en el 2-4% de
pacientes con celulitis (con linfadema asociado) y en más del 50% de los casos de
fascitis necrotizante y de celulitis sinérgica necrotizante.

Esquemas diagnósticos

Cuadro 10 Esquema General para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones

Agudas de Piel y Tejidos Superficiales
Tipo de Muestra
Técnica Hisopados Abscesos cerrados Biopsias y tejidos
Diagnóstica Cultivo Cultivo
Cultivo Semicuantitativo Cultivo Semicuantitativo Cultivo Cualitativo
Cualitativo Cualitativo
Aplicar el índice
La visualización de La visualización de
Q: para
microorganismos se Informar todos los microorganismos se
Valoración de determinar Nº de Informar todos los
correlaciona con una carga morfotipos correlaciona con una carga
Gram patógenos a morfotipos observados
bacteriana de 106 UFC/g observados bacteriana de 106 UFC/g
evaluar (ID+
(Significativo) (Significativo)
PSA)
ID + PSA de los
Sí la toma de la ID + PSA de los Sí la toma de la muestra
microorganismos que se
muestra se realiza microorganismos que se aíslen se realiza sin
aíslen en los cuadrantes 3 y
Evaluar (ID+ sin contaminación en los cuadrantes 3 y 4, que se contaminación
Valoración del 4, que se correlacionan con
PSA) de hasta 3 superficial realizar correlacionan con cargas superficial realizar ID +
Cultivo cargas bacterianas de 105
PP ID + PSA de los bacterianas de 105 UFC/g y PSA de los
UFC/g y 106 UFC/g,
microorganismos 106 UFC/g, respectivamente microorganismos
respectivamente aislados (Significativo) aislados
(Significativo)
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras de
colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Cuadro 11 Esquema Simplificado para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Agudas

de Piel y Tejidos Superficiales
Tipo de Muestra
Técnica Diagnóstica Hisopados Abscesos cerrados
Cultivo Cualitativo Cultivo Semicuantitativo Cultivo Cualitativo
La visualización de
Aplicar el Índice Q para
microorganismos se correlaciona Informar todos los
Valoración del Gram determinar Nº de patógenos a
con una carga bacteriana de  106 morfotipos observados
evaluar (ID+ PSA)
UFC/g (Significativo)

ID + PSA de los microorganismos

Sí la toma de la muestra se
que se aíslen en los cuadrantes 3 y 4,
realiza sin contaminación
Evaluar (ID+ PSA) que se correlacionan con cargas
Valoración del Cultivo superficial realizar ID +
de hasta PP bacterianas de 105 UFC/g y 106
PSA de los
UFC/g, respectivamente
microorganismos aislados
(Significativo)
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras
de colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

En el caso de heridas de mordeduras, se recomienda incubar las placas durante al menos 7-

10 días, ya que algunos patógenos son de crecimiento más lento. Si se sospecha actinomicosis el

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 23

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

tiempo de incubación debe ser mayor, generalmente entre 2 y 4 semanas. Deben valorarse los
aislamientos de bacilos Gram-negativos fastidiosos: Brucella spp., Haemophilus spp., Pasteurella
spp., Francisella spp., etc., y que presentan como característica que crecen en SH y GC y no crecen
en agar MC. Estos microorganismos son frecuentes en muestras de mordeduras.

Infecciones en Quemaduras
Definición
Según el CDC, “la infección de una quemadura”, se diagnostica con algunos de los siguientes
criterios:
 Cambios en la apariencia de la quemadura:
 Separación rápida de la escara.
 Áreas de decoloración local (parduzca, negra, violácea).
 Edema en el margen de la quemadura.
 Al menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa conocida:
 Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC).
 Hipotensión.
 Oliguria (<20 cm 3/h).
 Hiperglucemia.
 Confusión mental.
 Al menos uno de los siguientes hallazgos:
 Hemocultivo positivo en ausencia de otro foco de infección.
 Aislamiento de virus herpes simplex.
 Identificación histológica de inclusiones por microscopia óptica o electrónica.
 Visualización de partículas víricas por microscopia electrónica en biopsias o
raspados de la lesión.

Epidemiología
En pacientes quemados las complicaciones infecciosas constituyen una de las causas más
importantes de morbi-mortalidad en pacientes quemados, siendo la causa de muerte en más del 50%
de estos pacientes. Los principales factores que determinan la gravedad de la infección de una
quemadura son: la extensión y profundidad de la quemadura, la edad del enfermo, la etiología de la
quemadura y las lesiones asociadas.

Patogenia
La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo ocasionando importantes
alteraciones hemodinámicas, metabólicas, respiratorias, renales e inmunológicas. Entre los factores
que favorecen la infección de quemaduras se encuentran:
 La destrucción de las barreras mecánicas (piel y mucosas).
 La pérdida de proteínas por alteración de la barrera endotelial o por déficit de síntesis
(malnutrición).
 La inmunosupresión local y sistémica.
 Los trastornos de perfusión local.
 Los procedimientos invasivos (catéteres, respirador, sonda vesical, etc.).

24 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Etiología
La mayoría de las infecciones de quemaduras son de origen bacteriano y monomicrobianas.
Las bacterias Gram-negativas invaden con mayor facilidad los tejidos sanos subyacentes, produciendo
con frecuencia bacteriemia e infecciones a distancia. Las bacterias Gram-positivas muestran escasa
tendencia invasiva local y no suelen llegar a la fascia. P. aeruginosa y S. aureus son la principal causa
de infección. En los últimos años se ha observado un aumento de infecciones fúngicas en pacientes
con quemaduras extensas e inmunosupresión grave, producidas por Candida spp., Aspergillus spp., y
otros hongos oportunistas (Mucor spp., Fusarium spp. y Rhizopus spp.). Las infecciones víricas, en
especial por herpesvirus (Herpes simplex, Varicella-zoster y citomegalovirus) suelen ser
autolimitadas y aparecen entre la segunda y la sexta semana tras la quemadura.

Cuadro 3 Agentes Etiológicos de Infecciones Invasivas de Quemaduras

Staphylococcus aureus
Bacterias Gram-positivas Enterococcus spp.
Staphylococcus coagulasa negativa

Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Bacterias Gram-negativas
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Acinetobacter spp.
Bacteroides spp.

Candida spp.
Aspergillus spp.
Fusarium spp.
Hongos
Alternaria spp.
Rhizopus spp.
Mucor spp.

Herpes simplex
Virus Citomegalovirus
Varicella-zoster

Diagnóstico Microbiológico
Para el diagnóstico microbiológico de infecciones de quemaduras es necesario realizar tanto
un cultivo cuantitativo de la quemadura, como la valoración histológica de la misma. La combinación
de ambos estudios es la técnica de referencia o “Gold Standard” para el diagnóstico de infección. La
presencia de infección invasiva de la quemadura se confirma cuando se aíslan más de 105 UFC/g, y
mediante histología se confirma la presencia de microorganismos en la dermis por debajo de la escara
y alrededor de los tejidos sanos adyacentes. Se recomienda recoger más de una muestra de diferentes
zonas de la quemadura, porque una única muestra puede no reflejar todos los microorganismos
productores de la infección.

Antes de valorar los resultados de los cultivos es imprescindible evidenciar nuevamente la

presencia de signos clínicos de infección de la quemadura. La presencia de microorganismos en
muestras superficiales, en ausencia de infección clínica, indica en la mayoría de los casos sólo la
colonización de la quemadura con microbiota de la piel, por lo cual sólo estaría indicado tomar
muestras para cultivo en estos casos, sí los mismos forman parte de un protocolo de vigilancia de la
infección.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 25

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Tipos de Muestras
Ante la sospecha clínica de “infección de quemadura”, deben tomarse tanto muestras
superficiales (hisopados) como muestras de biopsias o tejido, para diferenciar entre colonización de
la quemadura e infección invasiva. Las muestras de biopsias y tejidos pueden obtenerse con
sacabocados o “punch” o mediante biopsia incisional, y enviar la mitad de la muestra obtenida para
estudios microbiológicos y la otra mitad para estudios histológicos, como fue descrito anteriormente
en las consideraciones generales sobre toma de muestras.

Esquema Diagnóstico

Cuadro 4 Esquema para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones de Quemaduras

Tipo de Muestra
Técnica
Hisopados Biopsias y tejidos
Diagnóstica
Cultivo Cualitativo Cultivo Semicuantitativo Cultivo Cuantitativo
Aplicar el Índice Q para La visualización de La visualización de
Valoración del determinar Nº de microorganismos se correlaciona microorganismos se correlaciona
Gram patógenos a evaluar (ID+ con una carga bacteriana de 106 con una carga bacteriana de
PSA) UFC/g (Significativo) 105 UFC/g (Significativo)

Hacer el recuento (n) en la placa

ID + PSA de los microorganismos en donde se aíslen entre 30-300
que se aíslen en el 3 y 4 cuadrante, UFC de al menos un único
Valoración del Evaluar (ID+ PSA) de lo cual se correlacionan con cargas morfotipo, recuentos de 106
Cultivo hasta 3 PP bacterianas de 105 UFC/g y 106 UFC/g se consideran
UFC/g, respectivamente. significativos (infección o
(Significativo) ausencia de cicatrización del
injerto)
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras
de colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Diagnóstico Microbiológico de las Infecciones de Heridas Crónicas de

Piel y Tejidos Blandos: Infecciones de Úlceras por Presión (Escaras) Úlceras
Vasculares Venosas

Definiciones y Clasificación
Úlceras por presión (UPP)
Es toda lesión de la piel originada por una presión mantenida sobre un plano o prominencia
ósea, o por la fricción, cizallamiento o combinación de las mismas, causando una isquemia que
provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, y que puede afectar incluso músculo
y hueso. Las úlceras por presión se clasifican en estadios según las estructuras afectadas de los tejidos:

UPP Estadio I
Hay alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por
una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloración habitual en treinta minutos. La
epidermis y dermis están afectadas, pero no destruidas. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos,
azules o morados. En comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presión,
puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos, temperatura de la piel (caliente o fría),
consistencia del tejido (edema, induración), y/o sensaciones (dolor, escozor).

26 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

UPP Estadio II
Úlcera superficial que presenta erosiones o ampollas con desprendimiento de la piel. Pérdida
de continuidad de la piel únicamente a nivel de la epidermis y dermis parcial o totalmente destruidas.
Afectación de la capa subcutánea.

UPP Estadio III

Úlcera ligeramente profunda con bordes más evidentes que presenta destrucción de la capa
subcutánea. Afectación del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudación. Según algunos
autores su extensión hacia abajo no traspasa la fascia subyacente.

UPP Estadio IV
Úlcera en forma de cráter profundo, que puede presentar cavernas, fístulas o trayectos
sinuosos con destrucción muscular, hasta la estructura ósea o de sostén (tendón, cápsula articular,
etc.). Exudado abundante y necrosis tisular. En todo caso que proceda, deberá retirarse el tejido
necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera, sirviendo la zona de afectación estructural más
profunda de la totalidad de la lesión para definir el estadio en que se encuentra.

Úlceras vasculares venosas (UVV)

Son lesiones con pérdida de sustancias que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis
secundaria a una hipertensión venosa. Constituyen la complicación principal de la insuficiencia
venosa crónica. Estas se clasifican en:

UVV Estadio I
Es la fase inicial, hay varices que afectan al arco plantar, zonas maleolares y tobillo, el
paciente refiere sensación de pesadez y dolor al final de la jornada.

UVV Estadio II
 Edema.
 Hiperpigmentación purpúrica.
 Aumento del grosor, pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad.
 Zona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolar.
 Eczema de éxtasis, que ocasiona un intenso prurito, es frecuente que pequeñas
erosiones por rascado puedan transformarse en úlceras.
 Tromboflebitis.
 Hemorrágicas que pueden ser importante por rotura de venas muy dilatadas.

UVV Estadio III

 Además de la clínica anterior ya aparecen úlceras abiertas, de comienzo súbito
(traumatismo directo, rotura de una variz, agentes infecciosos en la piel, etc.) o
insidioso (costra persistente, descamación profusa, leves excoriaciones, etc.).
 Cicatriz ulcerosa.

Epidemiología
Las UPP son una complicación habitual en pacientes hospitalizados. Suelen presentarse en
pacientes graves y con estancias hospitalarias largas. El 27% de las UPP se localizan en el talón, el
26,7% en el sacro y el 17,8% en los trocánteres. La infección es rara en las UPP de estadios I ó II

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 27

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

(superficiales), pero mucho más frecuente en los estadios III ó IV (profundas). Debe considerarse que
una UPP está infectada siempre que no se cure a pesar de haber eliminado la presión constante. Las
UVV representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares y su incidencia aumenta a partir
de los 65 años.

Patogenia de las UPP

Las UPP se producen a consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al enfermo (hueso) y otro externo a él (sillón, cama, etc.). Esta presión sobre un área
concreta desencadena un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular
y su necrosis. Siendo más importante la continuidad en la presión, incluso aunque sea moderada, que
su intensidad. Otros factores predisponentes son, la edad, incontinencia (urinaria o fecal), disminución
de la sensibilidad, actividad y/o movilidad, el dolor, presión arterial baja, déficit nutricional y cifras
bajas de hemoglobina. La infección se produce tras la pérdida de la integridad de la piel, por mínima
que sea, por las modificaciones inducidas por la hipoxia tisular y la contaminación desde áreas
contiguas altamente colonizadas.

Patogenia de las UVV

Debido a que la hipertensión venosa mantenida produce:
 La apertura de los shunts arteriovenosos, con incremento de la permeabilidad
vascular.
 La extravasación de proteínas de alto peso molecular que actúan como una barrera
que disminuye la oxigenación.
 El acumulo de leucocitos con fenómenos de trombosis local de las vénulas.
Esto trae como consecuencia que alrededor de los vasos aparezca una zona de hipoxia con
un bajo contenido en nutrientes y factores de crecimiento, que provoca la falta de regeneración de los
tejidos una vez que se pierde la capacidad protectora de la epidermis. Por ello, al igual que en las UPP,
la infección se produce tras la pérdida de la integridad de la piel, por mínima que sea, por las
modificaciones inducidas por la hipoxia tisular y la contaminación desde áreas contiguas altamente
colonizadas.

Etiología
La etiología de las infecciones de estos dos tipos de heridas (UPP y UVV) es polimicrobiana
y la patogenicidad de cada uno de los microorganismos aislados es difícil de establecer. S. aureus es
el principal patógeno. No obstante, los anaerobios (Peptostreptococcus spp. y bacilos Gram-negativos
pigmentados y no pigmentados) también juegan un papel importante. Representan el 30% de todos
los microorganismos que colonizan estas heridas y cuando hay síntomas de infección, se aíslan en el
41-49% de los casos. Al igual que ocurre en las infecciones agudas de piel y partes blandas, en la
patogenia de las infecciones de UPP y UVV, la interacción entre aerobios y anaerobios es más
importante que la presencia en sí de determinados microorganismos. Las úlceras crónicas suelen
colonizarse por microbiota de los tractos gastrointestinal y respiratorio del propio paciente y por
bacterias del ambiente hospitalario, que llegan a través de fómites o del personal sanitario.

Diagnóstico Microbiológico
El diagnóstico de infección de una UPP o de una UVV se basa únicamente en los signos
clásicos (eritema, edema, aumento de la temperatura y dolor). Sin embargo, estos signos suelen existir
en ausencia de infección, ya que son lesiones en un estado de inflamación crónica. Siendo en estos

28 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

casos más importante determinar si ocurre cualquier cambio, por muy sutil que sea, que indique
infección. El diagnóstico microbiológico se reserva para los casos en los que haya habido mala
respuesta a tratamientos antimicrobianos previos, o en heridas de larga evolución que no cicatrizan
dentro de un período de tiempo razonable si existe el riesgo de extensión de la infección (aparición de
celulitis, osteomielitis o bacteriemia). Antes de valorar los resultados de los cultivos es imprescindible
evidenciar nuevamente la presencia de signos clínicos de infección de la quemadura. La presencia de
microorganismos en muestras superficiales, en ausencia de infección clínica, indica en la mayoría de
los casos sólo la colonización de la quemadura con microbiota de la piel, por lo cual sólo estaría
indicado tomar muestras para cultivo en estos casos, sí los mismos forman parte de un protocolo de
vigilancia de la infección.

Tipos de muestras
Las muestras pueden ser: aspiración percutánea, biopsias, tejidos e hisopados. Debe
muestrearse el tejido celular subcutáneo de los bordes de la úlcera en la zona donde los signos de
infección sean más evidentes. La aspiración percutánea es el método preferido por su sencillez y
facilidad. La punción se realiza a través de la piel íntegra periulceral, seleccionando la zona de la
úlcera con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos. Se limpia la zona de
forma concéntrica con alcohol al 70%, desinfectar con povidona yodada al 10% y se deja secar durante
al menos 1 minuto y eliminar el yodo con alcohol. Se realiza una punción-aspiración con jeringa y
aguja, manteniendo una inclinación de unos 45º y aproximándose hasta la pared de la lesión hasta
aspirar entre 1-5 mL. En procesos no supurados, se carga la jeringa con solución salina estéril, que se
inyecta y posteriormente se aspira, como se describió anteriormente. Las condiciones de preservación
y transporte al laboratorio son las mismas descritas para muestras tomadas por aspiración.

Esquemas Diagnósticos

Cuadro 14 Esquema General para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Crónicas de

Piel y Tejidos Superficiales (Escaras y Úlceras Vasculares)
Tipo de Muestra
Técnica Hisopados Aspirados Percutáneos Biopsias y tejidos
Diagnóstica Cultivo Cultivo Cultivo
Cultivo Cualitativo Cultivo Cuantitativo Cultivo Cualitativo
Cualitativo Semicuantitativo Semicuantitativo
La visualización de
La visualización de La visualización de
bacterias se
bacterias se Informar todos los bacterias se Informar todos los
Valoración del Aplicar el correlaciona con
correlaciona con una morfotipos correlaciona con una morfotipos
Gram índice Q una carga de 106
carga de 106 UFC/g observados carga de 105 UFC/g observa-dos
UFC/g
(Significativo) (Significativo)
(Significativo)

ID + PSA de los Contar (n) en la placa

ID + PSA de los
microorganismos en donde se aíslen
microorganismos que Sí la toma de la
Sí la toma de la que se aíslen en el 3 entre 30-300 UFC de
se aíslen en el 3 y 4 muestra se
muestra se realiza y 4 cuadrante, lo al menos un único
cuadrante, lo cual se realiza sin
Evaluar (ID+ sin contaminación cual se morfotipo, recuentos
Valoración del correlacionan con contaminación
PSA) de hasta superficial realizar correlacionan con de 106 UFC/g se
Cultivo cargas bacterianas de superficial realizar
3 PP ID + PSA de los cargas bacterianas consideran
105 UFC/g y 106 ID + PSA de los
microorganismos de 105 UFC/g y significativos
UFC/g, microorganismos
aislados 106 UFC/g, (infección o ausencia
respectivamente aislados
respectivamente de cicatrización del
(Significativo)
(Significativo injerto)
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras de
colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 29

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Cuadro 5 Esquema Simplificado para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones

Crónicas de Piel y Tejidos Superficiales (Escaras y Úlceras Vasculares)
Tipo de Muestra
Técnica Diagnóstica Hisopados Aspirados Percutáneos
Cultivo Cualitativo Cultivo Semicuantitativo Cultivo Cualitativo
La visualización de bacterias se
Informar todos los morfotipos
Valoración del Gram Aplicar el índice Q correlaciona con una carga de 106 UFC/g
observados
(Significativo)

ID + PSA de los microorganismos que se Sí la toma de la muestra se

aíslen se aíslen en el 3 y 4 cuadrante, lo cual realiza sin contaminación
Valoración del Evaluar (ID+ PSA) de
se correlacionan con cargas bacterianas de superficial realizar ID + PSA
Cultivo hasta 3 PP.
105 UFC/g y 106 UFC/g, respectivamente de los microorganismos
(Significativo) aislados
ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras de
colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Infecciones del Pie Diabético

Definición
Según la OMS, se define como “la existencia de ulceración, infección y/o destrucción de
tejidos profundos asociada a alteraciones neurológicas y a enfermedad vascular periférica en los
miembros inferiores que se presenta en enfermos con diabetes mellitus”.

Clasificación (Karchmer-Gibson-1994)
De acuerdo a la gravedad de la infección se distinguen en infecciones leves, moderadas y
graves. Las características principales de cada una de ellas se presentan en la siguiente tabla:

Cuadro 6 Clasificación de las Infecciones del Pie Diabético Según Karchmer-Gibson

Infecciones Leves Infecciones Moderadas Infecciones Graves

•Celulitis de < 2 cm. de extensión y •Celulitis más extensa y profunda, •Celulitis masiva
úlceras superficiales (dermis y que puede llegar a causar •Abscesos profundos y fascitis
epidermis). osteomielitis. necrosante.
•No representa riesgo para la •Representa una amenaza para la •Representan una amenaza a la
extremidad. extremidad. vida del enfermo.
•Buena perfusión arterial •Requiere ingreso hospitalario. •Toxicidad sistémica (fiebre y/o
•Pocos signos inflamatorios leucocitosis)
•Sin complicaciones locales •Inestabilidad metabólica (hiper-
•Tratamiento ambulatorio glucemia, acidosis, azoemia).
•Requieren tratamiento rápido
por vía intravenosa e ingreso
hospitalario

Osteomielitis del Pie Diabético

Suele ser una infección por contigüidad. Aparece en el 10-20% de los enfermos con
infecciones leves o moderadas y en el 50-60% de las infecciones graves. El diagnóstico es difícil, ya
que se producen muchos cambios óseos destructivos durante la neuroartropatía diabética. La
exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 90%

30 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

para su diagnóstico. El diagnóstico etiológico requiere la identificación del microorganismo causal

mediante la obtención de muestras óseas para estudios microbiológicos e histológicos.

Epidemiología
Aproximadamente hasta un 55% de los pacientes diabéticos desarrollan problemas
relacionados con el pie. Según la Federación Internacional de Diabetes, 7 de cada 10 amputaciones de
miembros inferiores se realizan en personas diabéticas. La incidencia de ulceraciones es de 6-16,5%,
de las cuales un 15% requieren amputación parcial o total de la extremidad afectada y son más
frecuentes en enfermos con un mal control de su enfermedad, deformidades en el pie, ausencia de
pulso pedio o insensibilidad.

Patogenia y Factores de Riesgo

La neuropatía periférica, motora, sensorial y de fibras autonómicas, favorecen la aparición
de pequeñas heridas y que los microorganismos de la piel invadan el tejido subcutáneo. La
insuficiencia arterial, provoca isquemia tisular e impide la adecuada cicatrización de la herida. La
hiperglucemia u otras alteraciones metabólicas, producen disfunciones inmunológicas.

Etiología
Las infecciones agudas en enfermos sin tratamiento antibiótico previo generalmente son
monomicrobianas y son causadas por CGP aerobios (80-90%) (S. aureus y Streptococcus -
hemolíticos). Las infecciones crónicas o de heridas profundas suelen ser polimicrobianas (90%) y son
causadas por CGP, BGN y anaerobios. Frecuentemente pueden aislarse entre 3-5 microorganismos
diferentes, siendo difícil establecer la patogenicidad de cada uno de ellos. Entre los BGN predominan
las enterobacterias, especialmente E. coli y Proteus spp. y entre los BGNNF, P. aeruginosa. Entre los
anaerobios, sí el procedimiento microbiológico es adecuado, se aíslan hasta en el 95% de los casos,
Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. y Prevotella spp.

Microorganismos de baja virulencia, como: SCN y difteroides, pueden comportarse como

patógenos, debido a las alteraciones de la inmunidad local que existen en los tejidos isquémicos de
estos pacientes. En enfermos con tratamiento antibiótico reciente, hospitalización previa o que residen
en unidades de cuidados crónicos, se aíslan con más frecuencia bacterias multiresistentes. En los
últimos años, como consecuencia del aumento en el uso de cefalosporinas para tratamiento y profilaxis
en cirugía, se ha observado un aumento en el aislamiento de Enterococcus spp., aunque su papel
patógeno es discutido. Candida spp. y Aspergillus, spp. representan el 4% del total de
microorganismos aislados, Se consideran de significado clínico, en especial cuando no se obtiene
mejoría de las úlceras del pie diabético con un tratamiento antibiótico prolongado.

Cuadro 7 Etiología de la Infección del Pie Diabético

Tipo de infección Etiología Frecuencia
Infección leve (no complicada) CGP aerobios 80-90%
(Celulitis, abscesos superficiales, úlceras BGN aerobios 10-20%
crónicas con infección aguda) Anaerobios <1%
Polimicrobianas (aerobios)
Infecciones moderadas/graves 99%
Bacterias Gram-positivas (proporción
(complicadas) 66%
2/3)
(celulitis severa, fascitis necrosante,
Bacterias Gram-negativas (proporción
abscesos profundos y afección
1/3)
osteoarticular) 33%
- Anaerobios

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 31

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Diagnóstico Microbiológico
El diagnóstico de la infección es clínico, no microbiológico. Sin embargo, en algunos casos
es necesario conocer la etiología de la infección para administrar un tratamiento antimicrobiano
dirigido que cubra todos los patógenos implicados, especialmente en el caso de microorganismos
multiresistentes. El principal problema en la interpretación de los cultivos de pie diabético y por tanto
en el diagnóstico etiológico de la infección, es la exposición de las lesiones a la microbiota habitual
de la piel, dificultando la diferenciación de “contaminación”, “colonización crítica” e “infección”. La
valoración de los resultados depende en gran medida de los datos precisos sobre el tipo de muestra y
la extensión de la lesión (superficial o profunda).

En ausencia de infección clínica, la presencia de microorganismo en muestras superficiales

indica en la mayoría de los casos colonización de la lesión con microbiota de la piel. Sólo estaría
indicado tomar muestras para cultivo en estos casos, sí los mismos forman parte de un protocolo de
vigilancia de la infección. Se recomienda recoger más de una muestra, de diferentes zonas de la lesión,
porque una única muestra puede no reflejar todos los microorganismos productores de infección. Se
debe evitar tomar muestras superficiales mediante hisopados. Estas muestras están contaminadas con
microbiota colonizadora e incluso con microorganismos potencialmente patógenos que no participan
en la infección, y no reflejan toda la microbiota que produce infección en la profundidad de la lesión.
No se recomienda el cultivo cuantitativo de las muestras del pie diabético.

En los casos de osteomielitis subyacente las muestras de trayectos fistulosos no son

representativas para determinar los verdaderos agentes etiológicos. El aislamiento de P. aeruginosa
puede representar únicamente colonización superficial de la herida (especialmente en lesiones
ulceradas tratadas con apósitos húmedos), excepto en el caso de osteomielitis o afectación del
calcáneo.

Tipos de Muestras
Los tipos de muestra pueden ser pus, abscesos cerrados y las biopsias y tejidos mediante:
 Sacabocados o “punch”, para obtener un cilindro de piel, desde la capa córnea hasta
el tejido graso subcutáneo, de 2-6 mm. de diámetro. En la mayoría de los casos no es
necesaria la aplicación de anestesia local, debido a la neuropatía sensitiva que
presentan estos enfermos. La toma de biopsias no se asocia con complicaciones,
empeoramiento de la circulación, fracturas o infección del hueso.
 Por curetaje de lesiones profundas, en este caso, después del desbridamiento, se
obtiene la muestra mediante el raspado del tejido de la base de la úlcera con la hoja
de un bisturí estéril y se toma biopsia de los tejidos desbridados. Este tipo de muestra
es muy útil en el caso de osteomielitis.
 Otras muestras, deben hacerse hemocultivos en enfermos con infección grave o
repercusión sistémica.

32 Maracaibo, 2010
 Toma de Muestra y Procesamiento de Cultivos de Tejidos Superficiales

Esquema Diagnóstico

Cuadro 18 Esquema para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones del Pie Diabético

Tipo de Muestra
Aspirado del pus de lesiones abiertas o Aspirado de abscesos cerrados
Técnica Diagnóstica
superficiales biopsias y tejidos
Cultivo Cualitativo Cultivo Cualitativo

Aplicar el Índice Q para determinar Nº de

Valoración del Gram Informar todos los morfotipos observados
patógenos a evaluar (ID + PSA)

Sí la toma de la muestra se realiza sin

Valoración del Cultivo Evaluar (ID + PSA) de hasta 3 PP contaminación superficial realizar ID +
PSA de los microorganismos aislados

ID: Pruebas de identificación; PSA: Pruebas de susceptibilidad; PP: Microorganismos potencialmente patógenos; UFC: Unidades formadoras
de colonias; UFC/g: Unidades formadoras de colonias/gramo de tejido.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 33

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

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34 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Capítulo Recoleccion y Procesamiento de Muestras

para el Diagnostico Microbiologico de
4
Infecciones Oculares
Introducción
Las infecciones oculares constituyen una de las principales causas de ceguera en los países
en vías de desarrollo y, más recientemente, han cobrado relevancia debido al aumento de las
intervenciones quirúrgicas oculares y las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto.

En la mayoría de las infecciones oculares las manifestaciones clínicas son a menudo

inespecíficas, por lo que es importante realizar el diagnóstico microbiológico para conocer el agente
etiológico implicado y aplicar el tratamiento adecuado. Sin embargo, esto constituye un reto, ya que
el manejo de estas infecciones debe hacerse lo más pronto posible, debido a que los tejidos oculares
son muy vulnerables a la respuesta inflamatoria y su lesión conduce a la pérdida irreversible de la
agudeza visual, haciendo esto necesario, la instauración de un tratamiento antibiótico empírico, en
primer lugar porque la anatomía de las estructuras oculares no permite el fácil acceso a la toma de
muestras, tales como la punción ocular para obtener una biopsia o un aspirado y en segundo lugar,
porque el cultivo de los exudados oculares posee una sensibilidad baja o moderada (alrededor del
60%), a lo que hay que añadir el tiempo requerido para obtener los resultados. Sin embargo, siempre
que sea posible, deben tomarse muestras oculares para su análisis microbiológico, teniendo presente
que un requisito indispensable para ello, es que la toma de la muestra se realice antes de instaurar el
tratamiento antibiótico empírico.

El bajo rendimiento de las muestras clínicas se debe, en parte, al pequeño volumen de

material que puede obtenerse. Otros factores importantes de los cuales depende el diagnóstico
microbiológico de las infecciones oculares son: el empleo de métodos de transporte adecuados que
eviten la dilución excesiva, deshidratación o pérdida de la muestra; poder obviar la interferencia de la
microbiota ocular (párpados y conjuntiva) en el aislamiento del verdadero agente etiológico y la buena
comunicación entre el médico y el laboratorio, ya que son los datos clínicos los que guiarán la elección
de los medios de cultivo más apropiados y la distribución del escaso volumen de la muestra en éstos.

Patogénesis de las Infecciones Oculares

La patogénesis de las infecciones oculares está determinada por múltiples causas, entre ellas:
la virulencia intrínseca del microorganismo, la respuesta natural del hospedero y la estructura
anatómica, fisiológica y bioquímica del ojo. Las infecciones pueden originarse externamente
afectando las zonas directas de contacto; sin embargo, en ocasiones las bacterias afectan tejidos
circundantes extendiendo la infección al ojo interno e incluso al cerebro.

Flora Ocular Normal

La mucosa conjuntival puede hospedar frecuentemente microorganismos como
Staphylococcus coagulasa negativa o S. aureus y con menor frecuencia pueden recuperarse algunas
corinebacterias, neiserias no patógenas, Streptococcus del grupo viridans, S. pyogenes,
Propionibacterium acnes y Peptostreptococcus spp., entre otros. Sin embargo, estos microorganismos
pueden comportarse como patógenos oportunistas, causando diversas infecciones oculares entre las

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 35

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

cuales se encuentran: conjuntivitis, blefaroconjuntivitis, dacriocistitis y queratitis, cuando el tejido

involucrado sufre algunos cambios en su estructura anatómica, su fisiología o su bioquímica; los
cuales pueden ser inducidos, inclusive, por estos mismos agentes, favoreciendo así su propia
colonización y diseminación a tejidos adyacentes. Además, dependiendo del tiempo de evolución de
la infección y del tratamiento instaurado inicialmente, pueden incluso generarse complicaciones
severas que pueden conducir a la pérdida parcial o total de la visión.

En el caso particular de S. epidermidis y Corynebacterium spp., considerados comensales

normales de conjuntiva y párpado, su aislamiento generalmente se asocia con contaminación, y sólo
son considerados clínicamente significativos cuando su presencia es consistente con los signos
clínicos, se observan en los extendidos directos de la muestra y crecen inicialmente en más de uno de
los medios de cultivo empleados. Las infecciones producidas por estos dos agentes habitualmente son
localizadas pero pueden diseminarse desde la conjuntiva hasta la córnea, al ojo interno, a la órbita e
incluso al cerebro.

Tipos de Infecciones y Agentes Etiológicos

Conjuntivitis

Endoftalmitis

Queratitis

Uveítis/Corioretinitis

Infecciones de los
Anexos Oculares

Figura 13 Infecciones Oculares más Frecuentes

Conjuntivitis
Es una inflamación aguda o crónica de la conjuntiva (capa de tejido que cubre la porción
anterior del globo ocular y la cara posterior de los párpados). Los síntomas pueden ser unilaterales o
bilaterales e incluyen enrojecimiento, lagrimeo y descarga purulenta. La etiología más común es la
vírica, seguida por la bacteriana, siendo la etiología fúngica o parasitaria excepcional. Puede tener
también una etiología no infecciosa: física, química o alérgica.

36 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Figura 14 Conjuntivitis

Por lo general, la forma de presentación depende de su etiología. La conjuntivitis vírica, en

la mayoría de los casos, presenta un curso autolimitado y la valoración de la presentación clínica y las
características epidemiológicas en general hacen innecesario realizar pruebas para establecer el
diagnóstico etiológico, salvo en caso de estudios epidemiológicos. Los virus más frecuentemente
implicados son adenovirus, virus respiratorios y herpesvirus.

Las bacterias son responsables del 50-75% de los episodios de conjuntivitis en los que se
realiza la toma de muestra para cultivo. La conjuntivitis bacteriana se clasifica en función de su
gravedad en agudas, hiperagudas, crónicas y las causadas por Chlamydia.

La infección aguda es la más frecuente, es muy contagiosa, generalmente es bilateral y se

caracteriza por abundante secreción mucopurulenta o purulenta. Habitualmente no cursa con dolor,
pero sí con ardor y sensación de cuerpo extraño ocular, edema palpebral y aglutinamiento matutino
de las pestañas debido al acúmulo de la secreción conjuntival. La secreción es de color amarillento o
verdoso y la hiperemia conjuntival es prominente en el fondo de saco. Cuando la infección es severa
se pueden presentar membranas y pseudomembranas. La sintomatología es de menos de 2 semanas
de evolución: Están implicados en su etiología Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Haemophilus influenzae y en algunas ocasiones enterobacterias y otros bacilos Gram-
negativos. En la forma hiperaguda la causa más importante es Neisseria gonorrhoeae, aunque es poco
frecuente, afecta a neonatos (oftalmia neonatorum) y a los adultos (como enfermedad de transmisión
sexual).

La conjuntivitis crónica, de más de 2 semanas de duración, suele ser recurrente y de

sintomatología variable, se asocia a factores predisponentes tales como: el uso de lentes de contacto,
cosméticos, prótesis oculares, dacriocistitis y blefaritis. Los microorganismos más frecuentemente
implicados son, S. aureus y Moraxella lacunata, otros menos comunes son Actinomyces spp. y bacilos
Gram-negativos como Escherichia coli y Proteus.

Por último, la infección ocular por Chlamydia trachomatis produce tres tipos de
padecimientos conjuntivales: conjuntivitis de inclusión, tracoma y conjuntivitis oculoglandular. La
conjuntivitis por inclusión es secundaria a la infección ocular por clamidias provenientes del cérvix o
uretra en forma directa a través del canal del parto o por contacto sexual, e indirecta por contaminación
de piscinas. En el recién nacido se manifiesta como una conjuntivitis aguda mucopurulenta con
hiperemia intensa, quemosis y formación de pseudomembranas. Se distingue de la oftalmia
neonatorum gonocócica porque se presenta en forma más tardía al parto (5 a 12 días después del
parto). En el adulto produce una conjuntivitis folicular crónica caracterizada por cuadros recurrentes
de hiperemia ocular, secreción mucopurulenta, fotofobia y ocasionalmente edema palpebral.
Clínicamente se observa infiltración inflamatoria y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior,
folículos y se asocia a queratitis puntiforme superior; puede cursar con infiltrados subepiteliales

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 37

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

corneales y en etapas crónicas se manifiesta un micropannus (vascularización superficial de la córnea)

superior. El tracoma es una conjuntivitis crónica infecciosa que en etapas tardías de la enfermedad
produce necrosis tisular y cicatrización conjuntival que distorsiona la arquitectura y función normal
de la conjuntiva, córnea, párpados y sistema lagrimal llegando a la ceguera en casos no tratados en
forma oportuna. La conjuntivitis oculoglandular es una inflamación de tipo granulomatoso asociada
a linfadenopatía de inicio agudo que se presenta en el linfogranuloma venéreo. Se caracteriza por
hiperemia conjuntival moderada, secreción, fotofobia, ardor y la presencia de nódulos linfoideos
preauriculares o submandibulares. Además, el paciente cursa con malestar general, fiebre, anorexia y
cefalea. Clínicamente se aprecian granulomas conjuntivales en el fondo de saco inferior que llegan a
ulcerarse, así como edema palpebral superior severo.

Figura 15 Conjuntivitis aguda Figura 5 Conjuntivitis hiperaguda

Figura 6 Conjuntivitis crónica Figura 7 Tracoma ocular

Cuadro 8 Conjuntivitis Bacteriana: Clasificación, Agentes Etiológicos y Probables

Contaminantes
Clasificación Agentes Etiológicos Probables Contaminantes

S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae,

Aguda ocasionalmente enterobacterias y otros bacilos Gram-
negativos especialmente en pacientes hospitalizados
Propionibacterium acnes
Hiperaguda N. gonorrhoeae Peptostreptococcus spp.
Staphylococcus coagulasa negativo
S. aureus, y M. lacunata, menos frecuentemente bacilos
Crónica
Gram negativos y Actinomyces spp.

Tracoma Chlamydia

Queratitis
La queratitis es una infección del epitelio corneal y con cierta frecuencia, de otras capas de
la córnea. Cursa con enrojecimiento de los ojos, dolor, fotofobia, disminución de la agudeza visual y
secreción. Hasta hace unos años, las queratitis de etiología bacteriana o fúngica eran raras y estaban
asociadas a un trauma ocular o de la superficie corneal. Sin embargo, la incidencia de esta infección
ha variado, por un lado, debido al amplio uso de lentes de contacto, y con menor frecuencia por la

38 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

cirugía corneal no invasiva foto-refractiva. La queratitis es 6 veces más frecuente en portadores de

lentes de contacto, debido no sólo a las posibles escoriaciones y al uso inapropiado por parte de sus
usuarios, sino también a la hipercapnia e hipoxia corneal que causan las lentes, además de la
composición de la lente y el uso de líquidos de conservación con un alto contenido en polímeros.

La mayoría de las queratitis adquiridas en la comunidad se resuelven con tratamiento

empírico sin necesidad de establecer el diagnóstico microbiológico. Las características clínicas de las
úlceras permiten en un número elevado de casos (65%) predecir su etiología, sobre todo cuando son
producidas por Pseudomonas aeruginosa o por Acanthamoeba. Sin embargo, la mayoría de las
queratitis infecciosas bacterianas son causadas por cocos Gram-positivos, entre ellos SCN,
aproximadamente un 80% de los casos, y en segundo lugar enterobacterias y Pseudomonas spp. (10-
20%). La incidencia de queratitis por Acanthamoeba y por hongos (especialmente Fusarium spp.) es
baja (1-2%), así como las de etiología mixta (2,5%).

En el caso particular de la queratitis por P. aeruginosa, ésta se manifiesta clínicamente con

úlceras periféricas o paracentrales muy superficiales, de evolución rápida, llegando a alcanzar en
menos de 24 horas dos veces su tamaño, pudiendo provocar una perforación ocular en 2-5 días. Suelen
producir un infiltrado estromal denso y secreción mucopurulenta amarillo-verdosa, pudiendo
evolucionar hasta abscesos corneales profundos con hipopión asociado. Al igual que ocurre con otros
Gram-negativos, es característica la aparición de necrosis, pliegues del estroma corneal posterior, así
como placas endoteliales y edema circundante con pérdida de la transparencia corneal de aspecto
grisáceo, en «vidrio deslustrado», en las regiones adyacentes a la úlcera. Las formas severas son
capaces de producir endoftalmitis y perforación en cualquier momento de la evolución, incluso tras
períodos de mejoría clínica y sintomática. Las formas benignas que evolucionan favorablemente
pueden también dejar como secuela leucomas más o menos densos (manchas blancas, que
corresponden a opacidad de la córnea), con riesgo de compromiso del eje visual.

En general, existe consenso en que se deben tomar muestras para examen microbiológico en
los siguientes casos: cuando la úlcera es profunda (mayor de 1x1 mm en extensión), la lesión está
adelgazando la córnea, la inflamación es significativa, el infiltrado se extiende a la profundidad del
estroma, existe hipopión o necrosis, la úlcera es crónica, hay sospecha de queratitis fúngica, amebiana
o micobacteriana o el tratamiento empírico fracasa. Se emplean tanto muestras de raspados corneales
como de conjuntiva (Ver más adelante).

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 39

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Figura 20 Queratitis por Figura 21 Queratitis por

Figura 8 Queratitis Acanthamoeba Fusarium
herpética

Figura 22 Queratitis Figura 23 Úlcera Corneal

bacteriana por P. aeruginosa

Cuadro 20 Queratitis Bacteriana: Agentes Etiológicos, Frecuencia Y

Probables Contaminantes
Agentes Etiológicos Frecuencia Probables Contaminantes
Cocos Gram-positivos: Principalmente
SCN y menos frecuentemente: S. Aproximadamente un
pneumoniae, Streptococcus grupo 80% de los casos
viridans y S. aureus
SCN
Enterobacterias y P. aeruginosa 10-20%
Corynebacterium spp.
Otros: Propionibacterium acnes
Moraxella spp. Streptococcus grupo viridans
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
H. influenzae
Nocardia spp.
Micobacterias de crecimiento rápido

Endoftalmitis
La endoftalmitis es la inflamación de los fluidos y tejidos intraoculares (úvea y retina). A
pesar de un tratamiento adecuado, con frecuencia conduce a la pérdida total o parcial de la visión. Los
microorganismos pueden alcanzar el globo ocular por dos vías: 1) por inoculación directa en una
herida traumática o post-quirúrgica o a través de una úlcera corneal o queratitis, o 2) por diseminación
hematógena. Los microorganismos causales y la forma de presentación clínica difieren en función de
la puerta de entrada.

40 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

La endoftalmitis postquirúrgica es la más frecuente, constituyendo

hasta un 70% de todas las formas de endoftalmitis. Es más frecuente tras
cirugía de catarata (0,05%) y tras intervención del glaucoma. Puede
presentarse de forma aguda, dentro de las 6 primeras semanas tras la
intervención, sobre todo entre el tercer y séptimo día postoperatorio, o de
forma tardía, varios meses después de la cirugía. Los microorganismos más
frecuentes en las formas agudas son SCN (>60%), seguido de S. aureus, S. Figura 24 Endoftalmitis
pneumoniae, estreptococos del grupo viridans y bacilos Gram-negativos en un porcentaje pequeño de
casos. En cambio, en las formas tardías se detectan microorganismos menos virulentos, como P.
acnes, SCN y con menos frecuencia Corynebacterium spp., y micobacterias atípicas como
Mycobacterium chelonae. Los hongos pueden llegar a representar en algunos estudios entre el 8 y el
18% de los casos.

La endoftalmitis postraumática es secundaria a la penetración en el globo ocular de un cuerpo

extraño y representa el 25% de las endoftalmitis (incluyendo el trauma rotura de la cápsula del
cristalino). Las especies de Bacillus, especialmente B. cereus, son los microorganismos mas
frecuentes, causando entre el 28 y el 46% de estas infecciones, seguido de estafilococos y de
infecciones polimicrobianas.

La endoftalmitis endógena es poco frecuente, representa sólo el 2-17% de todos los casos de
endoftalmitis, y a menudo se produce en pacientes inmunodeprimidos o adictos a drogas parenterales.
A diferencia de las otras formas de endoftalmitis, es causada con mayor frecuencia por hongos que
por bacterias. Candida spp. es el agente aislado en el 35% de todos los casos, y en segundo lugar
Aspergillus spp., que produce el 24%. Dentro de las formas bacterianas, la incidencia de
microorganismos Gram positivos y Gram-negativos es similar, destacando S. aureus, estreptococos,
Neisseria meningitidis, enterobacterias y P. aeruginosa.

Cuadro 21 Endoftalmitis: Clasificación, Frecuencia y Agentes Etiológicos

Clasificación Frecuencia Agentes Etiológicos

Principalmente SCN, y con menor frecuencia: S.

aureus, S. pneumoniae, estreptococos del grupo
viridans y bacilos Gram-negativos.
Postquirúrgica 70%
En las formas tardías: Propionibacterium acnes,
SCN y con menos frecuencia Corynebacterium spp.,
M. chelonae y hongos.

Bacillus spp., Staphylococcus spp.

Postraumática 25%
Infecciones polimicrobianas

Con mayor frecuencia por hongos (Candida spp. y

Aspergillus spp.). Dentro de las formas bacterianas,
Endógena 2-17% la incidencia de microorganismos Gram-positivos y
Gram-negativos es similar (S. aureus, estreptococos,
N. meningitidis, enterobacterias y P. aeruginosa).

La toma de la muestra para el diagnóstico microbiológico se realiza mediante técnica invasiva

para llegar a la cámara anterior (humor acuoso) ý la cámara posterior (humor vítreo).

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 41

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Uveítis/Corioretinitis
En el curso de un episodio de bacteriemia el microorganismo puede
focalizarse en las coroides o la retina. Mycobacterium tuberculosis,
Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi pueden causar corioretinitis, tanto
en el polo anterior como posterior. Los virus causales de corioretinitis y uveítis
son el virus del herpes simple (VHS) (necrosis retiniana), el virus varicela
zoster (VVZ), el Citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (EBV) y
el virus de la rubéola. Varios parásitos pueden producir patología en la Figura 25 Uveítis
coroides, el más frecuente es Toxoplasma gondii, Toxocara spp. y larvas de
Taenia solium.

Infecciones de Anexos Oculares

Blefaritis
Es una infección del párpado que puede afectar al margen anterior o a las glándulas
meibomianas. Estas infecciones suelen relacionarse con alteraciones de las secreciones lipídicas. Las
bacterias aisladas de pacientes con blefaritis incluyen S. aureus, S. epidermidis, P. acnes y
corinebacterias. También se han observado hongos como Pityrosporum, especialmente en el caso de
blefaritis posterior o meibomianitis, y parásitos como Demodex folliculorum. Se recomienda un
diagnóstico microbiológico en los casos recurrentes y que no responden al tratamiento.

Orzuelo
Es un absceso de la glándula palpebral originado por microbiota cutánea, principalmente por
S. aureus. Se presenta en individuos de cualquier edad, pero es más común en niños y adultos jóvenes.
Esta asociado a blefaritis. El síntoma principal es el dolor localizado, lagrimeo y fotofobia, al examen
físico, se aprecia edema y un punto amarillento en el centro de la inflamación.

Dacriocistitis
Es la inflamación del saco lagrimal, suele deberse a la obstrucción del conducto lagrimal
inferior, por lo que las secreciones lagrimales permanecen en el interior de este, produciéndose un
sobre-crecimiento bacteriano e infección posterior. La dacriocistitis puede presentarse de forma aguda
o crónica, siendo ésta última la más frecuente. Los microorganismos relacionados frecuentemente con
esta patología son cocos Gram-positivos como S. aureus y S. pneumoniae, en segundo lugar están los
bacilos Gram-negativos, predominantes en las formas crónicas, como H. influenzae, Pseudomonas
spp., y enterobacterias, y por último en raras ocasiones pueden estar implicadas micobacterias.

Dacrioadenitis
Es la inflamación de la glándula lagrimal. Puede presentarse de forma aguda, con frecuencia
es secundaria a una infección diseminada, como mononucleosis infecciosa, tuberculosis o incluso
brucelosis. Puede ser crónica debido a trastornos inflamatorios no infecciosos.

Canaliculitis
Es la Inflamación de un canalículo lagrimal. Es un proceso local y nunca se extiende más allá
del saco lagrimal a los tejidos circundantes. La infección puede acompañarse de conjuntivitis e
hiperemia unilateral del párpado. La zona del canalículo se torna inflamada, enrojecida y a menudo
dolorosa a la palpación y pueden exprimirse masas granulares o pus. Es una infección poco frecuente

42 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

y se suele presentar en personas de edad avanzada. Los agentes etiológicos más frecuente son los
actinomicetos, sobre todo Actinomyces israelii, aunque también se pueden aislar Nocardia spp. y
Mycobacterium spp. y bacterias anaerobias como Fusobacterium spp.

Figura 9 Blefaritis Figura 27 Orzuelo Figura 10 Dacriocistitis

Figura 11 Dacrioadenitis Figura 30 Canaliculitis

Cuadro 9 Infecciones de Anexos Oculares: Tipos, Agentes Etiológicos y

Probables Contaminantes
Tipos Agentes Etiológicos Probables Contaminantes

S. aureus, S. epidermidis, P. acnes y corinebacterias.

Blefaritis Hongos (Pityrosporum) y parásitos (Demodex
folliculorum)
Orzuelo Microbiota cutánea, principalmente S. aureus.

Cocos Gram-positivos como S. aureus, S. pneumoniae

y S. pyogenes. En las formas crónicas: bacilos Gram- SCN, corinebacterias y
Dacriocistitis
negativos, como H. influenzae, Pseudomonas spp., Streptococcus grupo viridans
enterobacterias, y en raras ocasiones micobacterias

Con frecuencia es secundaria a una infección

diseminada, como mononucleosis infecciosa, SCN, corinebacterias,
Dacrioadenitis tuberculosis o incluso brucelosis. Otros agentes P. acnes y Streptococcus
bacterianos implicados pueden ser: S. aureus, grupo viridans
S. pneumoniae y S. pyogenes

Actinomicetos (A. israelíi), Nocardia spp. y

Mycobacterium spp., y bacterias anaerobias como
SCN, corinebacterias y
Canaliculitis Fusobacterium spp. y P. propionicum. Otros:
P. acnes
Moraxella spp., corinebacterias y Streptococcus grupo
viridans

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 43

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Celulitis Pre-Septal y Orbitaria

Celulitis Pre-Septal o Pre-Orbitaria

Es un proceso inflamatorio que envuelve los tejidos por delante del septum
orbital, puede ser secundaria a una sinusitis, lesión cutánea o por una bacteriemia
en niños por H. influenzae o S. pneumoniae. Otros microorganismos implicados en
el caso de la lesión cutánea son S. aureus o S. pyogenes. Se produce edema con
hiperemia del párpado y tejidos circundantes, pero sin afectar al globo ocular ni al
hueso orbitario, por lo que la visión y la movilidad son normales. Debe realizarse
un drenaje quirúrgico para recoger muestra para realizar el diagnóstico Figura 31 Celulitis
microbiológico. pre-orbitaria

Celulitis Orbitaria
Es una infección de la órbita ocular que envuelve los tejidos posteriores al
septum orbitario, como resultado de traumatismo, cirugía, o una extensión de una
sinusitis o una celulitis pre-septal. En este caso se afecta el globo ocular y la órbita
existiendo quemosis conjuntival, limitación de los movimientos oculares, proptosis
y neuritis óptica con disminución de la visión. Suele ir acompañada de fiebre y
leucocitosis. Los agentes etiológicos más frecuentes son S. pneumoniae, H.
influenzae y S. aureus. Figura 32 Celulitis
orbitaria
Cuadro 10 Celulitis Pre-septal y Orbitaria: Tipos, Agentes Etiológicos y
Probables Contaminantes
Agentes Etiológicos Probables Contaminantes
Celulitis pre-orbitaria:
Traumas: Clostridium spp. y aerobios
S. aureus
mixtos. Otras agentes como: P.
S. pyogenes
aeruginosa y otros bacilos Gram-
H. influenzae (niños de 6 - 30 meses)
negativos
Otros Streptococcus

Celulitis orbitaria:
S. aureus
S. pneumoniae
P. aeruginosa Traumas: infecciones por aeróbicos
H. influenzae (niños < 5 años) mixtos y anaerobios
S. pyogenes
Bacilos Gram-negativos
Anaerobios
Staphylococcus coagulasa negativa
Corynebacterium ssp.

Recolección. Transporte y Conservación de las Muestras

Consideraciones Generales
 La flora ocular saprófita está formada en su mayoría por bacterias Gram-positivas
aerobias. En un 6-25% de individuos sanos también se aíslan levaduras (C.
parapsilosis).
 La mayoría de las muestras oculares son recolectadas por el oftalmólogo.

44 Maracaibo, 2010
Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

 La toma de la muestra debe realizarse previamente a la administración de antibióticos

y/o esteroides.
 El clorhidrato de proparacaína es el anestésico más recomendado.
 Para bacterias, en especial Chlamydia se recomienda el uso de hisopos de alginato de
calcio.
 Todo cultivo debe acompañarse de un frotis o extendido para coloración de Gram. Si
se sospecha de microorganismos inusuales que requieran de otro tipo de coloración
deben referirse varios extendidos al laboratorio (2 a 3).

Tipos de Muestras
Hisopado conjuntival
 Debe obtenerse antes de la aplicación de tratamiento tópico
con colirios.
 Frotar la conjuntiva tarsal con un hisopo de dacrón o
alginato de calcio e introducirlo en un medio de transporte.
 Si la mucosa está seca, humedecer el hisopo en caldo soya
tripticasa (CST) o en caldo infusión cerebro-corazón (BHI)
antes de tomar la muestra. Figura 33 Hisopado
 Obtener una segunda muestra sin medio de transporte y conjuntival
realizar un extendido para la realización de un examen
microscópico directo.
 Cultivar ambos ojos por separado.
 Si se sospecha infección por Chlamydia hay que tomar un hisopado adicional usando
hisopo de alginato de calcio y colocar la muestra en el medio de transporte específico
que utilice el laboratorio.
 Durante la toma de la muestra ha de evitarse el contacto con el borde del párpado para
no arrastrar microbiota colonizante.

Raspado corneal
 La muestra debe tomarse antes de comenzar el tratamiento antibiótico, sobre todo si
es un colirio (Se calcula que el inóculo bacteriano en los raspados puede variar entre
100 a 300 UFC en total, en muestras cuyo volumen oscila entre 1 y 3 µL, por lo que
un inóculo tan bajo se afecta de forma significativa por la presencia de antibióticos
tópicos, reduciendo la sensibilidad del cultivo en un 30-40%).
 Anestesiar previamente la lesión.
 No existe consenso sobre el instrumento o el procedimiento a seguir para la toma de
muestra. Se pueden utilizar tanto espátulas de Kimura como hojas Bard-Parker, hojas
de bisturí por el extremo no cortante (número 15), agujas estériles o hisopos
humedecidos en caldo.
 La espátula o la hoja de bisturí permiten desbridar la capa superficial y acceder a los
microorganismos que invaden las capas más profundas.
 Se debe raspar tanto el fondo como los bordes de la úlcera.
 Introducir el raspado en 0,5 mL de caldo de transporte (BHI, CST o Tioglicolato).
 También se puede recoger material de la superficie corneal con un hisopo de alginato
de calcio previamente humedecido con CST y remitir al laboratorio en medio de
transporte.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 45

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Biopsia corneal
 Este tipo de muestra está indicada si la infección no responde al tratamiento o si los
cultivos de los raspados han sido negativos y continúa la sospecha clínica de queratitis
infecciosa. También está indicada si la infección se localiza en las capas profundas
del estroma inaccesibles al raspado.
 Puede realizarse con ayuda de un microscopio quirúrgico usando un trépano o una
hoja pequeña para tomar de 2-3 mm de diámetro. Se lleva a cabo trepanación no
penetrante y con ayuda de una espátula se finaliza la queratectomía parcial.
 Tradicionalmente, el raspado de la úlcera, debido al volumen de muestra tan pequeño
que se obtiene, se sembraba directamente en medios sólidos en la misma consulta del
oftalmólogo. Sin embargo, esta práctica presenta varios inconvenientes: a) hay que
mantener varios medios de cultivo en la consulta; b) es difícil la siembra en la
superficie del agar utilizando la mayoría de las veces una hoja de bisturí, sobre todo
para personal no experimentado en las técnicas microbiológicas; c) el manejo de
medios enriquecidos fuera del ambiente controlado del laboratorio favorece que éstos
se contaminen; d) es necesario raspar varias veces la úlcera y a veces no es posible
debido a la delgadez de la córnea, y por último; e) una vez realizada la siembra hay
que enviar las placas rápidamente al laboratorio para su incubación en una atmósfera
apropiada. Por ello, se recomienda la alternativa de utilizar medios de transporte en
lugar de la inoculación directa, lo cual ofrece un rendimiento similar para la
recuperación de bacterias y hongos, en 3-4 horas e incluso 24 horas tras la toma de la
muestra.
 Para el transporte se puede utilizar también un hisopo en medio de transporte o bien
enviar la biopsia al laboratorio en solución salina estéril o en caldo de transporte (BHI,
CST o Tioglicolato).
 La utilización de un medio líquido tiene la ventaja que permite la homogeneización
de la muestra una vez que llega al laboratorio, por lo que se puede realizar un único
raspado y a partir del caldo, una vez homogeneizado, se pueden realizar extendidos
para el examen microscópico, el sub-cultivo en varios medios sólidos, además, de que
el caldo sirve como medio de enriquecimiento.

Lentes de contacto
 El cultivo de lentes de contacto tiene utilidad en los casos de sospecha de infección
por Acanthamoeba spp.
 Deben enviarse urgentemente al laboratorio en un envase estéril con una pequeña
cantidad de solución salina.
Humor vítreo
 La muestra debe tomarse antes de la instauración del tratamiento antibiótico,
especialmente si éste se administra mediante inyección intravítrea.
 Puede obtenerse por aspiración con jeringa y aguja estéril en el quirófano o
preferentemente por vitrectomía o tras lavado para evitar tracciones vítreas.
 El análisis del humor acuoso tiene escasa sensibilidad para determinar la etiología de
una vitritis
 Las muestras de aspirado vítreo o lavados tras vitrectomía deben enviarse
urgentemente al laboratorio. Una alternativa para su transporte y posterior cultivo es

46 Maracaibo, 2010
Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

la inoculación directa en viales de hemocultivo pediátricos, ya que se trata de

muestras con un escaso volumen, o bien remitir en un envase estéril.

Lente intraocular
 Esta indicado su cultivo en los casos de endoftalmitis postquirúrgica tras implante.
 Una vez extraída, introducir la lente en 0,5 mL de solución salina estéril o en caldo
de transporte (BHI, CST o Tioglicolato) y enviar al laboratorio urgentemente.

Exudado palpebral
 Frotar el borde del párpado o de la zona ulcerada con un hisopo de algodón o alginato
de calcio previamente humedecido en CST o BHI para recoger el exudado del borde
palpebral, previa eliminación del pus con solución salina estéril.
 Introducir el hisopo en medio de transporte y enviar al laboratorio.

Muestras del aparato lagrimal

 Si drena exudado purulento procedente del canal o del saco lagrimal, presionar el
conducto o el saco y recoger el exudado mediante aspirado con jeringa e introducir
el contenido de la jeringa en un vial adecuado para transporte de anaerobios, ó en su
defecto puede recogerse el exudado con hisopo de alginato de calcio y remitir éste en
medio de transporte.
 Si el exudado no drena tras presión, se puede aspirar el material obtenido en el curso
de una dacriocistotomía o canaliculotomía e igualmente remitir el exudado en medio
de transporte para anaerobios.
 Si se observan concreciones en el canal deben extraerse con una espátula o cureta y
extenderlas sobre un portaobjetos para su posterior tinción.
 Si se realiza la extirpación del saco o de la glándula lagrimal, éstos se deben introducir
en suero salino estéril y remitirlos al laboratorio.
 Tanto los aspirados como las muestras resultantes de una extirpación quirúrgica
deben remitirse en envases con atmósfera reducida para detección de
microorganismos anaerobios.

Sangre
 En caso de endoftalmitis hematógena deben realizarse.

Manejo de las Muestras en el Laboratorio

 El límite para aceptar muestras de exudados oculares o intraoculares una vez
recolectadas, debe ser un máximo de 24 horas.
 Las muestras deben estar correctamente identificadas, acompañadas de su
correspondiente boleta de solicitud y en un envase adecuado. En caso contrario, deben
ser rechazadas para su análisis, comunicando esta incidencia lo antes posible al
remitente.
 Cuando ocurran retrasos excesivos en el envío de muestras al laboratorio, notificar al
médico que el cultivo puede verse comprometido o contaminado debido a esta causa.
 Las muestras recogidas por técnica invasiva deben acompañarse de una muestra de
hisopado de conjuntiva para determinar y evaluar la presencia de microbiota.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 47

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

 Aún en los casos de sospecha de conjuntivitis unilateral, los cultivos bilaterales son
obligatorios para determinar y evaluar la presencia de microbiota.

Procesamiento de las Muestras

Siembra:
 Los exudados palpebrales y conjuntivales se inoculan directamente en medios
sólidos.
 Las muestras corneales, vítreas o del aparato lagrimal se inoculan directamente en
medios sólidos y debe emplearse además un caldo de enriquecimiento (CST, BHI o
Tioglicolato).
 Si se ha empleado un caldo como medio de transporte, debe homogeneizarse en
vortex antes de inocular los medios sólidos.
 En el caso de lentes intraoculares, deben agitarse vigorosamente en la solución salina
de transporte con ayuda de un vortex durante al menos 10 minutos para permitir el
desprendimiento de células.
 Los lentes de contacto se raspan con la hoja de un bisturí por la cara cóncava.
 El lavado de humor vítreo debe concentrarse mediante filtración, con filtros estériles
de polivinilo de 0,22 µ, y cultivar el filtro ó concentrar mediante centrifugación,
ambas técnicas permiten aumentar la sensibilidad hasta en un 30-40%.

Examen microscópico:
 Es fundamental en el caso de conjuntivitis hiperaguda, oftalmia neonatorum,
queratitis y endoftalmitis, ya que la evolución de la infección puede ser muy rápida.
La posibilidad de diferenciar células bacterianas o estructuras fúngicas puede orientar
un tratamiento precoz.
 También es importante el resultado de la tinción de Gram en las muestras corneales,
conjuntivales y palpebrales para evaluar el significado clínico de los aislamientos y
descartar la microbiota colonizante.
 La tinción de Gram tiene una sensibilidad baja en los raspados corneales,
aproximadamente de un 30% en las úlceras tempranas o pequeñas (< 2 mm) y entre
un 40-60% en las úlceras más avanzadas, debido a que por lo general los pacientes
han recibido antibióticos previamente.
 La sensibilidad de la tinción de Gram en las muestras vítreas es muy baja.
 Los hongos pueden detectarse en las muestras de raspado con varios métodos
incluyendo: preparación en fresco con KOH, coloración con Naranja de Acridina,
Azul de Lactofenol, Giemsa y Blanco Calcoflúor con una sensibilidad que varía entre
el 50-80%.
 En las infecciones del aparato lagrimal deben realizarse adicionalmente extendidos
para coloraciones de ácido-alcohol resistencia (Ziehl Neelsen, Kinyoun, o Auramina-
Rodamina).
 Si existe sospecha clínica de queratitis por Acanthamoeba (infiltrado en anillo en
portadores de lentes de contacto), se debe realizar un examen en fresco del raspado o
biopsia corneal ó del raspado de la lente de contacto, aunque la sensibilidad es baja.
En la preparación en fresco o con 10% de KOH, Acanthamoeba se reconoce por los
quistes de doble pared característicos, una pared arrugada externa (ectoquiste) y una

48 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

interna poligonal (endoquiste). Si se deja transcurrir el tiempo de la preparación, la

morfología del quiste puede desintegrarse.
 En caso de sospecha de infección por Chlamydia, dependiendo de las técnicas
disponibles en el laboratorio, se pueden hacer extendidos para immunofluorescencia
directa, cultivo o detección mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

Selección de los medios de cultivo y condiciones de incubación:

 Los medios de cultivo sólidos deben incluir GC y Agar Sangre de Carnero 5% (SC)
o de caballo, ó en su defecto Agar Sangre Humana (SH), incubados a 37ºC en
atmósfera con 5% de CO2, y MC a 37ºC en aerobiosis.
 Si se trata de una conjuntivitis hiperaguda o de un recién nacido, inocular VCN para
investigar N. gonorrhoeae e incubar a 37ºC en atmósfera con 10% de CO2.
 En caso de sospecha de infección fúngica añadir agar SB incubado a 25-30ºC por 5-
7 días.
 En las muestras del aparato lagrimal hay que incluir medios para anaerobios (SHA) e
incubar en condiciones de anaerobiosis por 5 días.
 Excepto en las muestras de exudado palpebral y conjuntival, el resto de las muestras
oculares deben inocularse en caldo de enriquecimiento, incubado a 37ºC y un mínimo
de 5 días y si existe sospecha de hongos a 25ºC durante un período entre 5-14 días.
En los casos de canaliculitis y sospecha de actinomicosis hay que mantener la
incubación dos semanas. Existen varios estudios que demuestran que la incorporación
de un medio líquido, a los medios sólidos tradicionales, incrementa el rendimiento
del cultivo bacteriano en un 20-30%. Pueden emplearse como medios líquidos: caldos
peptonados de fabricación casera, caldo Tioglicolato, caldo BHI y medios
comerciales de sistemas automatizados como el BACTEC Peds Plus.

Criterios para la Interpretación de Resultados

Examen microscópico:
El examen microscópico de las muestras permite valorar la significación de los aislamientos,
especialmente cuando se trata de microorganismos propios de la microbiota cutánea del párpado. La
visualización de bacterias en el examen directo indica su presencia en número significativo. La
presencia de leucocitos y bacterias intracelulares también son indicativos de infección por esos
microorganismos.

Cultivo:
 Deben valorarse los aislamientos que crezcan en cultivo puro y que coincidan con los
hallazgos del examen microscópico en fresco o en extendidos coloreados.
 Se valora (ID + PSA) siempre la presencia de patógenos como S. aureus, S. pyogenes,
S. pneumoniae, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, H. influenzae, P. acnes, Actinomyces
spp., Nocardia spp., levaduras y hongos filamentosos.
 En muestras del aparato lagrimal se debe valorar la presencia de microbiota mixta
anaerobia.
 En las muestras intraoculares y biopsias todos los aislamientos son significativos.
 La detección de C. trachomatis es siempre significativa.
 En la mucosa sin infección se encuentran SCN y corinebacterias, pero también
patógenos reconocidos como S. aureus, estreptococos, Haemophilus y Moraxella. En

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 49

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

situaciones de no infección, la cantidad presente de estas bacterias en la conjuntiva es

pequeña, generalmente produciendo menos de 10 colonias en la placa de cultivo,
mientras que en los casos de conjuntivitis aguda se obtiene un crecimiento confluente.
 Para valorar los cultivos corneales se deben tener en cuenta las siguientes situaciones:
en primer lugar que un resultado negativo no descarta el origen infeccioso de la
úlcera, y en segundo lugar que la superficie de la córnea puede estar cubierta
transitoriamente de microbiota vehículizada por el flujo lagrimal. No es posible
detectar el agente causal en aproximadamente el 35-60% de los pacientes con
sospecha de queratitis infecciosa, posiblemente debido al insuficiente material que se
puede obtener, el retraso en la toma de muestra o el uso previo de antibióticos.
 La sensibilidad del cultivo disminuye cuando se trata de infecciones fúngicas respecto
a las bacterianas.
 En general, las úlceras corneales de mayor tamaño (>2 mm) proporcionan suficiente
material para el análisis microbiológico, tanto para extendidos para tinciones como
material para el cultivo.
 Para considerar como relevante un aislamiento, especialmente cuando se trata de SCN
o estreptococos del grupo viridans, debe ser en cultivo puro y coincidir con los
hallazgos del examen microscópico o detectarse en varios medios de cultivo o en
varios raspados.

Reporte de Resultados
 Una vez valorado un aislamiento como significativo, se debe llevar a cabo la
identificación y las pruebas de susceptibilidad en el caso de etiología bacteriana o
fúngica. Es importante considerar que los niveles de antibióticos que se alcanzan con
la administración tópica o subtenal son superiores a los séricos, por lo que el valor de
la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) convencional tiene poco valor cuando se
va a emplear esta vía.
 Debido a la importancia en las infecciones oculares de un adecuado tratamiento
precoz, debe emitirse un informe preliminar de forma urgente cuando se detecten al
examen microscópico directo microorganismos intracelulares, levaduras, hifas o
quistes amebianos mediante.
 Los cultivos en los que se aísle sólo microbiota comensal del área palpebral se
informan como "Flora Ocular Normal en cantidad (escasa, moderada o abundante)".
 Los cultivos negativos se reportan: "No se aislaron microorganismos después de (X)
horas de incubación".

Procedimientos No Aceptables
 No deben admitirse muestras si han transcurrido más de 24 horas de su recolección,
así como muestras enviadas sin medio de transporte.
 No deben procesarse especímenes para la investigación de anaerobios si ha
transcurrido más de una hora desde la toma de la muestra ó si ésta no se ha conservado
en un medio de transporte reducido.
 No deben admitirse para cultivo bacteriano o fúngico: lentes de contacto, soluciones
oftálmicas, ni el contenido de las cajas conservadoras de lentes, por las siguientes
razones: 1) En la queratitis bacteriana o fúngica el cultivo de éstas no aporta nada el
diagnóstico microbiológico. 2) Los líquidos conservantes o la superficie de la lente

50 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

de contacto pueden estar contaminados por microbiota mixta saprófita debido a las
costumbres higiénicas del usuario y al contenido del líquido y 3) En menos del 25%
de los casos coincide el microorganismo aislado en la lente o en el líquido de lentillas
con el aislamiento de la úlcera corneal.

Limitaciones de los Cultivos Oculares

El examen microscópico de los exudados conjuntivales y raspados corneales tiene baja
sensibilidad para las infecciones bacterianas (30-60%) y moderada para las fúngicas (50-80%). La
sensibilidad del cultivo de muestras corneales e intraoculares depende del volumen de muestra y el
uso de antimicrobianos previos por vía tópica o intravítrea.

Procedimientos Adicionales en Situaciones Especiales

Cultivo de micobacterias
En lesiones oculares crónicas con cultivos negativos reiterados y sospecha de etiología
infecciosa se debe incluir el cultivo del material en medio sólido y líquido para micobacterias.

Serología
El diagnóstico de coroiditis y retinitis se basa habitualmente en la presencia de características
clínicas en la coroides y la retina, la recuperación de microorganismos en sangre mediante
hemocultivo o la demostración de títulos elevados o seroconversión a patógenos como VVZ, CMV,
EBV, T. pallidum, B. burgdorferi, T. gondii y Toxocara spp. También es posible realizar una biopsia
retiniana con objeto de detectar virus de la familia de los herpesvirus en cuadros de necrosis retiniana.

Métodos Moleculares
En la mayoría de las infecciones oculares fúngicas se requiere el empleo de la Reacción en
Cadena de la Polimerasa (PCR) en primer lugar debido a que la sensibilidad del cultivo en los casos
de endoftalmitis no es superior al 70% y en las queratitis no supera el 75-80% (debido al escaso
volumen de muestra cultivado) y en segundo lugar, porque el procedimiento de cultivo e identificación
puede requerir más de una semana, lo que demora la instauración precoz de un tratamiento adecuado.
La desventaja de la utilización de métodos moleculares es que no permiten el estudio de sensibilidad
ni la recuperación del aislamiento con fines epidemiológicos. La emergencia actual de queratitis por
Acanthamoeba spp. y la gravedad de estas úlceras también ha motivado el diseño de métodos
moleculares para su diagnóstico. Las lesiones producidas por este parásito no siempre tienen una
morfología típica en estadios precoces, pudiéndose confundir con queratitis víricas, retrasando el
tratamiento correspondiente. Actualmente no existe un método comercial validado, pero se han
diseñado procedimientos de PCR en tiempo real con sondas TaqMan dirigidas a secuencias específicas
de la fracción 18S del ARNr. Estas técnicas permiten detectar un bajo número de quistes y trofozoítos
en lesiones de portadores de lentes de contacto.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 51

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Procesamiento de Muestras Oculares para Detección y Cultivo de

Acanthamoeba spp.

Fundamento
Acanthamoeba spp. es un protozoario pequeño no flagelado de
vida libre ampliamente diseminado en el ambiente, tanto en la tierra como
en entornos acuáticos. Presenta dos formas de vida: quiste y trofozoíto. Es
un patógeno oportunista que puede causar encefalitis granulomatosa
amebiana y queratitis amebiana. También ha sido asociada con lesiones
cutáneas y sinusitis en pacientes con VIH y en otros individuos
inmunocomprometidos. Respecto a la infección ocular, la forma infectante
es el trofozoíto, que tiene un diámetro de 15 a 45 µ, y está asociado al Figura 33 Queratitis por
inadecuado mantenimiento de las soluciones oftálmicas de las lentes de Acanthamoeba spp
contacto. Los trofozoítos revierten a la forma quística en condiciones adversas de pH, temperatura o
alimentación. Las pequeñas abrasiones de la córnea facilitan la entrada de Acanthamoeba spp. Una
vez en la córnea ocurre la adhesión de la ameba a las células epiteliales corneales, lo cual constituye
el primer paso crítico en la patogénesis. La adhesión que se produce es especie específica. En una
etapa inicial del proceso los síntomas son enrojecimiento, irritación, sensación de cuerpo extraño y
fotofobia. A medida que el parásito va penetrando en la córnea el daño aumenta y los síntomas son
más severos, observándose hiperemia, edema y queratoneuritis. Acanthamoeba tiene predilección por
el tejido nervioso, siendo ésta es la causa de que se produzca un intenso dolor. En estados avanzados
puede detectarse un infiltrado con forma de anillo que es patognomónico de este tipo de queratitis.
Ante cualquier lesión corneal con estas características y con antecedentes de uso de lentes de contacto,
es imprescindible la búsqueda de Acanthamoeba spp. El diagnóstico temprano y la instauración rápida
del tratamiento son muy importantes para una evolución favorable. Acanthamoeba spp. puede
recuperarse fácilmente a partir de agar no nutriente (medio salino de Page) o que contenga bajas
concentraciones de nutriente (0,05% de peptona, 0,05% de extracto de levadura, 0,1% de glucosa) en
presencia de bacterias y a 30ºC. En general, se deben usar cepas no mucosas de E. coli, Enterobacter
spp. o Klebsiella spp. debido a que la presencia de la cápsula mucosa impide la fagocitosis amebiana.

Muestras
 Las muestras se deben obtener lo antes posible en pacientes con queratitis y usuarios
de lentes de contacto, así como en pacientes con úlceras de larga evolución que no
curan con el tratamiento antibiótico o si existe antecedente de cirugía corneal.
 Previa anestesia de la zona, se debe obtener la muestra mediante:
 Raspado corneal realizado con espátula de Kimura, bisturí quirúrgico o aguja,
el cual debe ser enviado al laboratorio en 0,5 mL de caldo BHI o Tioglicolato.
 Lente de contacto enviado en suero salino estéril.
 Biopsia corneal enviada en suero salino estéril.
 No es recomendable el análisis de las soluciones oftálmicas debido a que contienen
sustancias inhibidoras y pueden estar contaminadas con bacterias saprofitas,
pudiendo interferir el crecimiento amebiano.
 Las muestras remitidas en hisopos no son aceptables para el examen microscópico ni
para cultivo.

52 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Procesamiento

Preparación de la muestra
 Raspado corneal: retirar el bisturí o la espátula del caldo y mezclar en vortex durante
5 minutos.
 Biopsia: mezclar en vortex durante 5 minutos con perlas de vidrio estériles en 0,5 mL
de solución de Page.
 Lente de contacto: con un bisturí estéril raspar la parte cóncava de la lente e inocular
en 0,5 mL de solución de Page.

Examen microscópico
 Colocar una gota de la suspensión ya homogeneizada sobre un portaobjetos y cubrir
con una lámina cubreobjetos.
 Examinar con un microscopio convencional, con el objetivo de 10X y de 40X con
baja intensidad de luz.

Cultivo
 Preparar un inóculo de la suspensión bacteriana en solución de Page con una turbidez
equivalente al 0,5 de McFarland.
 Sembrar con un asa la suspensión bacteriana estandarizada en una placa de Page
previamente estabilizada.
 Inocular con una pipeta Pasteur 2-3 gotas de la suspensión homogeneizada de la
muestra sobre la superficie de la placa de Page y marcar en el reverso el punto de
inoculación.
 Sellar o precintar la placa para evitar su desecación e incubar a 30ºC en atmósfera
aeróbica.

Control del crecimiento

Examinar la superficie del agar con un microscopio convencional, invirtiendo la placa, y
enfocando con el objetivo de 10X. En uno o dos días las amebas empiezan a cubrir la superficie del
agar, por lo que los cultivos deben examinarse cada día. Se deben descartar como negativos a los 7
días.

Obtención, interpretación y expresión de los resultados.

 La identificación de Acanthamoeba se basa en las características morfológicas de la
forma trofozoítica y quística.
 El trofozoíto es moderadamente grande, con un tamaño de 15 a 45 µm, sin flagelo y
con proyecciones denominadas acanthopodia.
 El quiste tiene una doble pared: la externa arrugada o ectoquiste y la interna poligonal
o endoquiste.
 La detección de trofozoítos o quistes en el examen microscópico directo o del cultivo
es siempre significativo y debe informarse lo antes posible.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 53

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Figura 34 Trofozoítos y quistes de Acanthamoeba

Anotaciones al procedimiento
 Es recomendable incluir controles positivos (de cultivos de referencia o de muestras
positivas anteriores).
 Se puede mantener un cultivo de Acanthamoeba cortando una pequeña fracción de
agar de un cultivo positivo y colocándolo sobre una placa de Page previamente
sembrada con bacterias. Otra posibilidad es cultivar Acanthamoeba en caldo con
peptona como el CST y realizar subcultivos semanales a un medio fresco.

Limitaciones
El examen en fresco directo junto con el cultivo tiene una sensibilidad del 50-80% en función
de la cantidad de material analizada, tanto en el caso del raspado como de la biopsia.

Coloración de Giemsa
Está indicada cuando se sospeche de infección por Chlamydia, para buscar inclusiones
intracitoplasmáticas. Alternativamente, pueden realizarse pruebas para determinación de anticuerpos
por fluorescencia directa o cultivo para Chlamydia o Pruebas de ácido nucleico.

Técnica de Giemsa
 Fijar el frotis con metanol neutro al 100% durante diez (10) minutos y secar al aire
hasta eliminar al metanol.
 Colorear con una solución de Giemsa* recién preparada, en la siguiente proporción:
7,5 mL de colorante más 15 mL de agua tamponada a pH 6,8 durante 10-20 minutos.
Lavar con agua corriente.
 Dejar secar en el aire. Examinar con aceite de inmersión y un objetivo de × 100.

* Colorante de Giemsa
Eosina azul II ....................................................................... 3 g
Azul II ...........................................................................800 mg
Glicerina ....................................................................... 250 mL
Alcohol metílico neutro (libre de acetona) .................. 250 mL

Coloración Blanco-Calcoflúor
Está indicada si se sospecha de hongos o quistes de Acanthamoeba. El Blanco de Calcoflúor
es un fluorocromo que se une a ciertos polisacáridos presentes en la pared celular de los hongos y
quistes de Acanthamoeba, aumentando considerablemente su visibilidad en los tejidos y otras

54 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

muestras. Precisa de un microscopio de fluorescencia. Se puede usar en combinación con hidróxido

potásico (KOH) que es un álcali que digiere parcialmente restos proteináceos como células
queratinizadaso exceso de mucina en la muestra. Los organismos fluorescen con luz blanco-azulada
o verde manzana, según la fuente luminosa que se utilice.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 55

 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Esquemas para la Recolección y Procesamiento

de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico
de Infecciones Oculares

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 57

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Hisopados Conjuntivales

Recolección y Procesamiento de la Muestra

 Obtener la muestra con un hisopo estéril de algodón o de alginato

de calcio previamente humedecido en CST.
 Rotar el hisopo en la conjuntiva.
 Introducir el hisopo en el medio de transporte.
 Obtener una segunda muestra para preparar un extendido sobre un
portaobjetos en un área circular de 1 cm. de diámetro. Dejar secar
y enviar al laboratorio.
 Cultivar ambos ojos por separado.

Inoculación de la muestra
También pueden ser recolectadas e
inoculadas de la misma forma muestras de
los párpados derecho e izquierdo para
facilitar la interpretación de los cultivos, en SH GC MC SB*
el caso de aislamientos de microorganismos
de la microbiota normal. *Añadir VCN en caso de
conjuntivitis neonatal o hiperaguda

Fijar y colorear con Gram los

extendidos preparados por el
oftalmólogo

Conjuntiva derecha Conjuntiva izquierda

58 Maracaibo, 2010
Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Raspados Conjuntivales

Recolección y Procesamiento de la Muestra

 Colocar l ó 2 gotas de clorhidrato de proparacaína.

 Con una espátula de Kimura, raspar suavemente en la
parte inferior derecha de la conjuntiva tarsal.
 Introducir el raspado en 0,5 mL de caldo de transporte (CST
o BHI) para su cultivo.
 Adicionalmente, el oftalmólogo debe tomar material para
preparar un extendido sobre un portaobjetos con ayuda de
la espátula en un área circular de 1cm de diámetro. Dejar
secar y enviar al laboratorio

 Repetir los pasos con la conjuntiva izquierda (Deben

cultivarse ambos ojos por separado)

Inoculación de la muestra

SH GC MC SB*
*Añadir VCN en caso de conjuntivitis neonatal
o hiperaguda

Metanol
100%

Conjuntiva derecha Conjuntiva izquierda Fijar con metanol x 5’ y

colorear con Gram

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 59

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Hisopados Corneales o del Aparato Lagrimal

Recolección y Procesamiento de la Muestra

▪ Tomar la muestra antes de instaurar el tratamiento.

▪ Anestesiar previamente la lesión.
▪ Recoger material con un hisopo de alginato de calcio previamente
humedecido con CST y enviar al laboratorio en medio de transporte.

Inoculación de la muestra

SH GC MC SB*

*Añadir VCN en caso de conjuntivitis neonatal o hiperaguda

Preparar extendidos para examen al fresco,

coloración de Gram, Blanco Calcoflúor y/o
Ziehl-Neelsen

60 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Raspados Corneales

Recolección y Procesamiento de la Muestra

 Colocar l ó 2 gotas de clorhidrato proparacaína

 Obtener raspados corneales del borde de la úlcera, raspando varias áreas (3–
5 raspados por córnea) con una espátula Kimura estéril para desbridar la
capa superficial tanto en el fondo como en los bordes de la úlcera
 Introducir el raspado en 0,5 mL de caldo de transporte (BHI, CST o
Tioglicolato) y enviar al laboratorio

Homogeneizar la muestra agitando 10 minutos en vortex

Inocular con pipeta Pasteur directamente Preparar frotis y colorear con Gram

SH GC MC SB CT* Sí existe sospecha de queratitis fúngica,

realizar examen al fresco con KOH o
* Puede incluirse también: Lowestein-Jensen coloración Blanco Calcoflúor

Nota: para lentes intraoculares, proceder para su cultivo como en el raspado corneal.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 61

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Fluidos Intraoculares: Humor Vítreo y Acuoso

Recolección y Procesamiento de la Muestra

Recolectar aspirado del líquido vítreo o ejecutar una paracentesis de la

cámara anterior usando la técnica de aspiración con aguja para recoger
fluido intra-ocular (Humor acuoso).

Recolectar muestras para cultivos conjuntivales para determinar el

significado de la microbiota.

 Si la muestra es obtenida mediante aspiración con jeringa o biopsia,

inocular directamente en los medios o remitir inmediatamente al
laboratorio en envase estéril.
o Si se trata de un lavado del vítreo concentrar la muestra mediante
filtración, con filtros estériles de polivinilo de 0,22 µ y cultivar el filtro,
o centrifugar la muestra x 15’.

Inoculación de la muestra

SH GC MC SB SHA CT LJ*
*Puede incluirse también Lowestein-Jensen

Frotis directo coloreado con Gram u otro tipo de coloración que se

considere apropiada.

62 Maracaibo, 2010
 Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Celulitis Pre-septal
Celulitis y Orbitaria
Pre-septal y Orbitaria

Recolección y
Procesamiento de la Muestra

 Limpiar la piel con alcohol y tintura de  Obtener aspirado o biopsia de la herida.

yodo o un yodoforo.  Recolectar hemocultivos.
 En ausencia de herida abierta: hacer una
incisión en el parpado inferior o superior
con un bisturí hoja Baird-Parker Nº 11.
 Si hay una herida abierta: recoger el Inocular
material purulento con una jeringa y aguja.

Inocular SH GC MC SB SHA CT

SH GC MC SB CT

Colorear con Gram u otro tipo de

coloración que se considere
apropiada.

Colorear con Gram u otro tipo de

coloración que se considere
apropiada.

Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 63

 Manual de Procedimientos en Bacteriología Clínica

Infecciones de Anexos Oculares

Recolección y Manejo de las Muestras

Dacriocistitis Dacrioadenitis Canaliculitis

 Presionar el saco lagrimal y  No realizar aspiración de  Comprimir el párpado para extraer pus
recoger el exudado aspirando la glándula lagrimal con  Obtener cultivos conjuntivales.
con aguja e inyectadora, referir aguja.
en vial para anaerobios. Si la  Recolectar una muestra
muestra se recoge con hisopo de de la parte purulenta Inocular los medios
alginato de calcio enviar en utilizando un hisopo.
medio de transporte.  Obtener cultivos
 Si el exudado no drena tras conjuntivales.
presión, aspirar el material
obtenido a través de una
dacriocistotomía y referir en vial SH GC MC SB CT
para anaerobios.
 Obtener cultivos conjuntivales
 Colocar el material aspirado en Inocular los medios
un medio de transporte y enviar
al laboratorio.

Frotis Gram
Sí se recibe un aspirado o biopsia: SH GC
Homogeneizar con 0,1 mL de
Caldo Tioglicolato en vortex
durante 1-2 minutos y sembrar con
pipeta Pasteur

Inocular los medios

Frotis Gram

SH GC SHA CT

Frotis Gram

64 Maracaibo, 2010
Recolección y Procesamiento de Muestras para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Oculares

Bibliografía Consultada
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Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. 65

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Práctica Profesional de Bacteriología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. Maracaibo 2010.