UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
TEMAS: - MANEJO DE HISTORIA CLINICA
- EXAMEN FISICO
CURSO: PROCEDIMIENTOS BASICOS DE
ENFERMERIA
DOCENTE: MARIA VERONICA CASAFRANCA
ZAMBRANO
INTENGRANTES:
RUTH MERY DELGADO SUELDO
ABANCAY-APURIMAC
2023
DEDICATORIA
Este presente trabajo lo dedicamos a cada una de nosotras por el
esfuerzo que día a día damos por salir adelante asimismo a nuestros
padres por ser el apoyo principal para poder seguir adelante con
nuestros estudios.
INTRODUCCION
El Dengue es una grave enfermedad infectocontagiosa, actualmente una de las
más frecuentes que afectan al hombre y constituye un severo problema de
Salud Pública en el mundo, especialmente en la mayoría de los países
tropicales y templadas, donde las condiciones del medio ambiente favorecen el
desarrollo y la proliferación de Aedes Aegypti, el principal mosquito vector. Esta
enfermedad, con un comienzo generalmente brusco es también conocida como
“fiebre rompe huesos” debido a su reputación por presentar generalmente
mialgias y dolor óseo interno y rara vez ocasiona la muerte, especialmente si
no se lo trata a tiempo.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido
a varios
factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas
urbanas de
ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable
que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente
descubiertos, la inadecuada
recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que
sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A
esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los
vectores y la falta de una
vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
Es necesario, por lo tanto, conocer las medidas de prevención que
se están implementando para el control de esta enfermedad, y no solo eso,
sino también, saber cuáles son los conocimientos, y prácticas que tienen los
habitantes sobre el dengue. El estar conscientes de la falta de un volumen
significativo de trabajos de investigación sobre la problemática a nivel local, es
un aspecto muy importante para la salud pública. Es aquí donde juega un
papel importante este tipo de estudios, en el cual participa la comunidad y
cuya función es la de orientar las medidas de prevención y control de la
enfermedad.
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INDICE
1. MANEJO DE HISTORIA CLINICA.................................................................................1
2. OBJETIVOS.......................................................................................................................2
3. CARACTERISTICAS....................................................................................................2
4. EXAMEN FISICO..........................................................................................................5
5. INTRODUCCION...........................................................................................................5
7.1 INSPECCION......................................................................................................................7
7.2 PALPACION....................................................................................................................7
7.3 PERCUSION...................................................................................................................7
[Link]......................................................................................................................8
10. CONCLUSION.......................................................................................................9
[Link]..........................................................................................................10
ANEXO.....................................................................................................................................12
1. MANEJO DE HISTORIA CLINICA
1.1 DEFINICION DE HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la
relación entre el médico y el paciente; entre usuarios y hospital. Es el único
documento válido desde el punto de vista clínico legal. La historia clínica refleja
el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la
relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis, conocido como
diagnóstico y tratamiento.
1
2. OBJETIVOS
Registrar los problemas por los que nuestro paciente está consultando.
Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes
para la salud de nuestro paciente y su familia.
Registrar no sólo los hechos relacionados con la enfermedad, sino
también aquellos relacionados con la salud.
Registrar el contexto en el que esta relación se está desarrollando.
Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a los fines de
auditoria, evaluación de calidad, planificación, etcétera.
Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del equipo de
salud.
Dar un marco administrativo legal para el ejercicio médico.
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3. CARACTERISTICAS
Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la
historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se
relacionan.
Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la
intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un
documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión.
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible
perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a
los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir
tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código
Penal como un delito de falsedad documental.
2
Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la
patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases
médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales.
Identificación del profesional : Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación,
con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos,
del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos
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89582013000200010
3.1 COMPONENTES
INDENTIFICACION DEL PACIENTE
Los contenidos minimos de este componente son datos
personales de identificación del usuario, apellidos y nombre
completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de
residencia, nombre y teléfono del acompañante responsable del
paciente, tipo de vinculación.
REGISTROS ESPECIFICOS
Es el documento en el que se consignan los datos e informes de
un tipo determinado de atención, el prestador de servicio de salud
debe seleccionar para consignar la información de la atención en
salud brindada al usuario, los registros específicos que
correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
ANEXOS
Son todos los documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y administrativo de las acciones realizadas al
usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones
para intervenciones quirúrgicas, procedimientos, autorización
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para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos.
REGISTROS:
Son todos aquellos documentos donde se consigna información
del paciente acerca de su estado de salud, antecedentes,
evolución y tratamiento.
Hoja de admisión
Hoja de signos vitales
Kardex
Hoja de balance de líquidos
Evolución medica
Ordenes medicas
Nota de enfermería
Hoja de control de medicamentos
Distribución de líquidos
Rótulos
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3.2 CONCLUCION
La historia clínica es un documento médico legal que contiene todos los
datos psicopatológicos del paciente.
El buen manejo de las historias clínicas contribuye a la mejor atención del
paciente en la enfermedad del presente teniendo en cuenta antecedentes
pasados y recientes .
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4. EXAMEN FISICO
5. INTRODUCCION
Es muy importante para el profesional de la salud tratante enfermero,
Medico, Kinesiólogo, Etc. realizar una evaluación previa, para saber el
estado del paciente antes de dar un diagnóstico y tratamiento.
El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de
reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose
de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo
mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro
entre los más utilizados. Esto nos ayudara a mejorar nuestra valoración de
enfermería y realizar nuestros registros de enfermería.
6. DEFINICION
El “Examen Físico” es el principal método para obtener datos objetivos
observables y medibles del estado de salud del paciente/usuario. Por lo tanto,
el examen físico es esencial para completar la fase de valoración ya que, el
profesional de enfermería podrá confirmar los datos subjetivos obtenidos
durante la entrevista.
Como primera medida al realizar el examen físico, el profesional de enfermería
debe de tener en cuenta la “Apariencia General”, de la persona, la cual
contiene ciertos elementos como; la constitución personal o sea las
características en relación al desarrollo muscular, a la obesidad o pérdida de
peso, y a la talla. Otro componente importante a tener en cuenta es la edad; la
edad aparente en relación con la edad cronológica. Las características del
lenguaje, el tono de voz, la postura que adopta la persona, como los
movimientos corporales voluntarios o involuntarios, la presentación personal de
aseo o descuido y el grado de cooperación, brinda importante información
sobre el estado de salud.
Los datos del Examen Físico se obtienen a partir de una exploración-física
pautada, estructurada y metódica, que se puede abordar:
De cabeza a pies (céfalo caudal)
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Examen regional (por regiones)
Por sistemas-aparatos
Por patrones funcionales de salud
El examen Céfalo Caudal es el procedimiento más usado, aunque se debe
tener en cuenta la energía y el tiempo disponible del paciente.
El examen por “Sistemas y Aparatos”, esencialmente surge de la información
obtenido durante la entrevista y la observación realizada durante la entrevista,
dicha información orienta a decidir qué sistemas necesitan un mayor estudio
durante la exploración física.
En situaciones de urgencias la exploración física puede realizarse de forma
“Regional”, lo que implica hacer una exploración solamente de la zona afectada
para recabar datos precisos de dicha afección, para iniciar la atención de forma
rápida. Luego de iniciada la atención y en relación al estado de salud, se
deberá de completar el examen físico.
Los “Patrones Funcionales de Salud”, permiten la recogida ordenada de datos
de cada patrón. A partir de los datos obtenidos el profesional de enfermería
podrá centrar el examen físico en áreas funcionales concretas. El
procedimiento para realizar el examen físico puede variar de acuerdo con la
edad del paciente/usuario, el problema de salud y la severidad de la afección, o
de la prioridad de poder contar con datos concretos y objetivos que permitan
proveer la atención necesaria. Cualquiera sea la forma de abordar el examen
físico, la información del estado de salud obtenida es idéntica. Por lo tanto, el
profesional de enfermería deberá escoger el método más eficaz o el más
apropiado a la situación de cada persona.
[Link]
publica/examen-fisico-semiologia-medica-hidalgo-romero-yosimara-sayne/
11170107
7. ELEMENTOS ESENCIALES PARA PRACTICAR UN EXAMEN
MEDICO.
Inspección
Palpación
Percusión
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Auscultación
En general, es útil pensar en el examen físico como un modo de probar lo que
ya dedujiste del paciente a partir de un cuidadoso interrogatorio. Realizar el
examen confirmará lo que ya sospechabas al levantar la historia clínica, o te
llevará a hacer nuevas preguntas e indagaciones. Considera que examinar a
un paciente avanza de ser menos a más invasivo. Empezamos con la simple
observación hasta auscultar con un instrumento especializado, como un
estetoscopio.
7.1 INSPECCION
La inspección implica buscar signos anormales. La inspección general
comienza en el momento en que el paciente entra en el consultorio. Por
ejemplo, ¿cojea o le duele alguna parte del cuerpo? ¿Su forma de andar es
anormal, arrastra los pies al caminar? ¿Hay una erupción visible o una pérdida
de masa muscular o de tejido que implique una pérdida de peso significativa?
La inspección nos da pistas esenciales sobre la salud general del paciente.
7.2 PALPACION
La palpación es el proceso de tocar una parte del cuerpo en busca de
anomalías. Aunque la mayoría de la gente piensa que la palpación se hace
sobre el abdomen, esta no es la única forma de utilizar las manos para
examinar a un paciente. Los latidos anormales o sostenidos que se perciben en
la zona por encima del corazón, el contorno de los pulsos periféricos, la
temperatura de la piel o si una lesión es abultada o plana son ejemplos de
cómo la palpación ayuda a acotar un diagnóstico diferencial.
7.3 PERCUSION
La percusión utiliza la resonancia de los distintos tejidos para determinar
aspectos como la presencia o ausencia de fluidos, sólidos o aire en una
cavidad corporal. Para ello, se golpea una superficie corporal hueca con un
dedo, ya sea directamente o poniendo una mano sobre la superficie y
golpeando ese dedo con uno de la otra mano. Las mezclas de sólidos, fluidos y
aire conducen el sonido a distintas frecuencias. Esto produce diferentes tonos
7
que se pueden distinguir con un oído entrenado. La percusión es una de las
habilidades de exploración física más difíciles de dominar para el principiante.
Incluso para los profesionales experimentados, normalmente solo sirve para
sugerir, más que confirmar, un diagnóstico.
7.4 AUSCULTACION
En la auscultación se utiliza un estetoscopio para escuchar los movimientos y
sonidos de los órganos internos, sobre todo el corazón, los pulmones y el
abdomen. De entrada, es bastante difícil distinguir los sonidos normales de los
anormales, así que, para empezar, intenta escuchar todos los sonidos
normales que puedas. Al adquirir experiencia, descubrirás cuándo algo se
desvía del patrón habitual. La auscultación es una de las habilidades más
difíciles de dominar para los principiantes debido a la variedad de sonidos.
[Link]
los-pacientes/
[Link].
Aprender hacer un buen examen físico correctamente
se usará las técnicas de exploración para obtener el resultado de los
pacientes
Nos informaremos sobre los tipos de examen físico.
Aprenderemos a tener una buena comunicación con los pacientes
Usaremos la técnica de la observación y exploración.
Es importante conocer la anatomía del cuerpo humano para una buena
exploración física.
Aprenderemos a usar el examen físico según sea el caso del paciente.
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Con el examen físico aprenderemos a reconocer una enfermedad.
El examen físico también nos ayudará a prevenir enfermedades y darle
correcto tratamiento
Obtener datos basales, observables, medibles y objetivos
sobre el estado de salud actual.
Confirmar o refutar los datos subjetivos obtenidos en la
entrevista, “historia de enfermería”, por medio de las técnicas del
examen físico.
Completar los datos mediante la valoración integral de la
persona, para establecer los diagnósticos enfermeros y planificar
los cuidados.
10. CONCLUSION
Después del siguiente trabajo realizado por mi persona y mi compañera,
podemos concluir que el examen físico es el paso más importante que
debemos realizar los enfermeros antes de la atención medica general; ya
que es el primer contacto que tenemos con los pacientes, donde
utilizaremos mayormente la observación y menos la proporción de
interrogatorio.
9
Una vez realizado el examen físico general se podrá saber el tipo de
enfermedad o dolencia que padece el paciente y se transferirá al área
médica correspondiente para la atención que esta requiera.
[Link]
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ANEXO
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