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Solicitud de Electrocardiograma IMSS

El documento es una solicitud de electrocardiograma para un paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene los campos para el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, edad, localidad, si es una solicitud ordinaria o urgente, fecha de la solicitud y diagnóstico. Al final se incluye el nombre de la doctora que solicita el estudio.

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El documento es una solicitud de electrocardiograma para un paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene los campos para el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, edad, localidad, si es una solicitud ordinaria o urgente, fecha de la solicitud y diagnóstico. Al final se incluye el nombre de la doctora que solicita el estudio.

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NOMBRE DEL PACIENTE

____________________________________________________
PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________________________

EDAD: ____________ LOCALIDAD: ___________________________________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

REGION 3 ZONA 13

SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA

ORDINARIA URGENTE

FECHA DE LA SOLICITUD DIAGNOSTICO:


DIA MES AÑO

ESTUDIO SOLICITADO: ELECTROCARDIOGRAMA

DRA. GLORIA ESTEFANIA MAYA MORA 11806127


BRIGADA DE SALUD 7 SAN FELIPE LOS ALZATI
NOMBRE DEL PACIENTE

____________________________________________________
PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________________________

EDAD: ____________ LOCALIDAD: ___________________________________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

REGION 3 ZONA 13

SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA

ORDINARIA URGENTE
FECHA DE LA SOLICITUD DIAGNOSTICO:
DIA MES AÑO

ESTUDIO SOLICITADO: ELECTROCARDIOGRAMA

DRA. GLORIA ESTEFANIA MAYA MORA 11806127


BRIGADA DE SALUD 7 SAN FELIPE LOS ALZATI

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

REGION 3 ZONA 13

SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA

ORDINARIA URGENTE

NOMBRE DEL PACIENTE ____________________________________________________ PATERNO MATERNO
ESTUDIO SOLICITADO: ELECTROCARDIOGRAMA DRA. GLORIA ESTEFANIA MAYA MORA 11806127 BRIGADA DE SALUD 7 SAN FELIPE LOS ALZATI

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