GUÍA DE ESTUDIO
CLASE 5
SHOCK Y PACIENTE CRÍTICO
CÁTEDRA: INSTRUMENTACIÓN
QUIRÚGICA CON PACIENTES CRÍTICOS
Guía de Estudio de Instrumentación Quirúrgica con Pacientes Críticos
Índice
Objetivos: ..................................................................................................................................... 2
Contenidos: ................................................................................................................................. 2
Tipos de shock ........................................................................................................................ 4
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Guía de Estudio de Instrumentación Quirúrgica con Pacientes Críticos
Objetivos:
Definir el concepto de shock
Recorrer brevemente la historia del shock
Conocer los diferentes tipos de shock
Identificar escenarios de la práctica con presencia de la patología
Contenidos:
El shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o
de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos
vitales, secundaria a diversos problemas médico-quirúrgicos. Provoca hipoxia
tisular y fallo metabólico celular, bien por un bajo flujo sanguíneo, bien por una
distribución irregular de éste. Incluye un conjunto de síntomas, signos y
alteraciones analíticas y hemodinámicas que precisan una rápida identificación
y tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad
Se define el síndrome por la presencia de hipotensión, taquicardia, diaforesis,
palidez, cianosis, hiperventilación, oliguria y alteraciones del estado mental.
Referenciando los supuestos inicios del shock, podemos referenciar en primer
lugar a Le Dran (1740), en su Traité sur les playes d’armes à feu, se refirió al
shock como a un impacto o golpe violento y Latta (1795), en la traducción inglesa
de ese trabajo, empleó por primera vez el término shock aplicado a estados
postraumáticos.
Morris (1867) escribió el primer Tratado práctico sobre el shock, que versa sobre
el primer caso documentado de anafilaxia, en el año 2641 a. C., cuando el rey
Menes de Egipto murió tras una picadura de avispa. En la era moderna, el primer
caso fatal de shock anafiláctico frente a cacahuetes fue descrito por el
canadiense Evans en 1988.
Gross (1872) lo definió como «derrumbamiento global de la maquinaria de la
vida», diciendo que es «un bárbaro desquiciamiento de la máquina de la vida».
Warren (1895) definió el shock como una «pausa momentánea en el acto de
morir» y Crile (1899) realizó el primer estudio experimental sobre la base de
entender el shock como un colapso vasomotor.
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Henderson (1908) reconoció el «fracaso de la circulación de retorno venoso»,
insistiendo en la hipoxia e hipercapnia del tejido, y Hill y McQueen (1921)
estudiaron la importancia de la detención o estancamiento de la progresión de la
sangre capilar en un modelo animal experimental.
Cannon y Catell (1920-1923) reconocieron el característico aumento del ácido
láctico en sangre en los pacientes en shock, parámetro totalmente referente en
los últimos años de los shocks sépticos, especialmente.
Blalock (1940), cirujano, consideró que el shock era «el fracaso circulatorio
periférico por la discrepancia entre el tamaño del lecho vascular (continente) y el
volumen del líquido intravascular (contenido)», especialmente dedicado al shock
hemorrágico y traumático.
Wiggers (1942) lo describió como un «síndrome que resulta de la depresión de
muchas funciones, en el cual la reducción de volumen sanguíneo circulante
efectivo tiene una importancia básica y en el que el deterioro de la circulación
progresa de manera constante hasta terminar en un estado de insuficiencia
circulatoria irreversible».
Schumer (1968) definió el shock como una «enfermedad molecular» sobre la
base del metabolismo celular anaerobio por isquemia y abogó por una nueva
filosofía en la terapia del shock: el tratamiento de la célula. Dado que el shock es
una alteración de las moléculas de las células, el médico debe comprender los
efectos de la hipoperfusión en el nivel celular.
Weil (1968) describió el shock como «un síndrome caracterizado por una
postración duradera e hipotensión, que generalmente se acompaña de palidez,
frialdad y humedad de la piel, colapso de las venas superficiales, alteraciones
mentales y falta de excreción urinaria». Según dicha definición, describió seis
tipos de shock: hipovolémico, cardiaco, bacteriémico, hipersensible, neurogénico
y obstructivo.
Cerra (1972) pensó en el shock como una «respuesta desordenada de los
organismos a un equilibrio inadecuado del abastecimiento y la demanda de
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sustrato a un nivel celular». Los avances conceptuales continúan progresando a
diario.
Para Hollenberg y Parrillo (1998), el shock es un estado en el que la incapacidad
del aparato circulatorio para mantener una perfusión celular adecuada determina
consecuentemente una reducción en el aporte de oxígeno y de otros nutrientes
a los tejidos. El objetivo final de la terapia hemodinámica en el shock debe
encaminarse hacia restaurar la perfusión tisular efectiva y normalizar el
metabolismo celular.
Tipos de shock
Clásicamente y para su estudio el estado de shock ha sido clasificado en cuatro
grupos que a su vez pueden ser divididos en dos grupos principales de acuerdo
a la condición fisiopatológica subyacente:
— AFECTACIÓN DEL CONTINENTE O EL CONTENIDO:
• Shock Hipovolémico: hemorrágico y no hemorrágico
• Shock Distributivo (vasopléjico): séptico, anafilaxia y neurogénico
— AFECTACIÓN DE LA BOMBA CARDÍACA:
• Shock Cardiogénico: disminución de la descarga sistólica, disminución del
llenado diastólico y alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardiaca
• Shock Obstructivo: obstrucción de la descarga ventricular y obstrucción del
llenado ventricular
Rara vez estos estados suelen darse en la práctica clínica en forma pura por lo
que a menudo pueden coexistir varios patrones simultáneamente lo cual, que a
veces dificulta la interpretación diagnóstica del métodos tratante por lo tanto es
importante recordar que ante un pacientes con un estado clínico compatible con
shock los esfuerzos diagnósticos irán dirigidos a evaluar: “la bomba, el continente
y el contenido”.
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Desarrollemos algunos de los tipos:
Shock anafiláctico. Reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter
grave y a veces mortal, consecuencia de la exposición a una sustancia
sensibilizante como un fármaco, una vacuna, ciertos alimentos, un
extracto alergénico, un veneno o alguna sustancia química. Puede
desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposición
y se caracteriza generalmente por dificultad respiratoria y colapso
vascular. (Buen ejemplo de shock distributivo.)
Shock cardiogénico. Se relaciona con un bajo gasto cardiaco, asociado
generalmente al infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca
congestiva o a arritmias graves. Es mortal en el 80% de los casos.
Shock hipovolémico hemorragico. Es una pérdida rápida y masiva de
sangre que acompaña a gran variedad de trastornos médicos y
quirúrgicos, como traumatismos, hemorragias gastrointestinales,
ginecológicas y enfermedades vasculares.
Shock séptico. Hipotensión arterial debida a la sepsis que persiste y no
responde a la expansión del volumen intravascular con líquidos,
acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o
hiperlactacidemia), o requiere de fármacos vasoactivos para mantener la
presión arterial.
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Bibliografía:
Navío Serrano, A. y Ayuso Aragonés, M., 2011. Introducción histórica del shock.
En: A. Navío Serrano, ed., Actualización Manejo del paciente en shock en
urgencias. Barcelona: EdikaMed, S.L., pp.3-4. Disponible en: Bibliografía de la
clase 5
Fernández-Arruty Ferro, S. y Rubio Alonso Francisco J., 2011. Definición de
shock. En: A. Navío Serrano, ed., Actualización Manejo del paciente en shock en
urgencias. Barcelona: EdikaMed, S.L., pp.11-13. Disponible en: Bibliografía de
la clase 5
Afonso, D. y Vallés, José M., 2014. Clasificación y tipos de shock. En:
Actualización del Manejo del Paciente en Shock III Edición. Editado por Bubok
Publishing S.L., pp 39-42. Disponible en: Bibliografía de la clase 5