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Formato Digital de Afiliación SIS

Este documento es un formulario de afiliación al SIS Gratuito para Eslith Sarahi Zurita Cruz, una niña de 0 años de edad. El formulario incluye información sobre la fecha de afiliación, el plan de beneficios, los datos personales de la afiliada y su domicilio, el establecimiento de salud de adscripción y la persona mayor de edad acreditada para solicitar la prestación económica de sepelio en caso de fallecimiento.

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Juan Alberto Mendoza Morales
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Este documento es un formulario de afiliación al SIS Gratuito para Eslith Sarahi Zurita Cruz, una niña de 0 años de edad. El formulario incluye información sobre la fecha de afiliación, el plan de beneficios, los datos personales de la afiliada y su domicilio, el establecimiento de salud de adscripción y la persona mayor de edad acreditada para solicitar la prestación económica de sepelio en caso de fallecimiento.

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.::. Formulario de Afiliación - SIS Gratuito [Link]

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO


17/05/2022 09:14 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

MENDOZA MORALES, JUAN ALBERTO PALTASHACO

AFILIADO

(GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO


F9 POR NORMA - NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS
345-2323.
(DS Nº 305-2014-EF))

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 92672271 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación / 2022


1 MARZO
levantamiento : 12:00 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 92672271


Apellido Paterno: * ZURITA Apellido Materno: * CRUZ
Nombres: * ESLITH SARAHI
Fecha de
17 DICIEMBRE 2021 Edad : 0 Sexo: FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * PIURA


Provincia: * MORROPÓN
Distrito: * SANTA CATALINA DE MOSSA
Centro Poblado: PUEBLO NUEVO DE MARAY (PUEBLO NUEVO)
Dirección: * CASERIO PUEBLO NUEVO

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

0000000000 OTRO LUGAR(NO ES EESS)

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

200408A305 (RENAES:0000002200) ESTABLECIMIENTO DE SALUD PUEBLO NUEVO DE MARAY.

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)


PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 09255068

Apellidos CASAS SULCA

Nombres ROSA ELVIRA

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio


Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 47108695
Identidad: *
Apellido Paterno: CRUZ Apellido Materno: PEÑA
Nombres: MERLY VANESSA

Fecha de Nacimiento: 1 ENERO 1991 Edad : 31 Sexo: FEMENINO

1 de 1 17/05/2022 09:13

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