Unidad 2.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Alfonso Amado Puentes. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Pontevedra. España

Manuel Antonio Fernández Fernández. Instituto Andaluz de Neurología Pediátrica. Sevilla. España

Aránzazu Hernández Fabián. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD DIDÁCTICA

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que
tiene una alta prevalencia en la población infantil y que puede interferir de manera muy significativa
en la vida social académica o familiar. En la presente unidad vamos a hablar sobre la epidemiología
del TDAH, abordaremos tanto el diagnóstico como el diagnóstico diferencial, y explicaremos unas
nociones básicas sobre el tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico. Finalizaremos
la unidad comentando el importante papel que tienen los pediatras de Atención Primaria en el
abordaje del niño con sospecha de TDAH.

INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que
se manifiesta en la infancia con síntomas de hiperactividad, impulsividad y/o falta de atención. Los
síntomas afectan al funcionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y social. Todo ello
conduce a un importante problema de salud, educativo y social en la persona que lo padece y en su
entorno.

EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de prevalencia del TDAH varían en función de las metodologías de investigación utilizadas,
la población estudiada y los cambios en los criterios de diagnóstico. Estas variaciones se deben, por
ejemplo, al uso de diferentes criterios de identificación del caso (cribado vs. diagnóstico) o al estudio
de distintas poblaciones (atención primaria frente a hospitalaria).

El TDAH presenta una distribución universal en el mundo.

La prevalencia conjunta estimada del TDAH se sitúa alrededor del 7%, lo que lo convierte en uno de
los trastornos más comunes de la infancia. Esta prevalencia es mayor en las personas con otros
trastornos del neurodesarrollo.

La prevalencia durante la edad pediátrica aumenta con el aumento de la edad (7,7% entre los niños
de 4 a 11 años y 13,5% entre los de 12 a 17 años), probablemente por la identificación tardía de
casos en la infancia y adolescencia. El TDAH persiste en la edad adulta en el 40%-70% de las personas
diagnosticadas con TDAH en la infancia. Se estima una prevalencia del TDAH del 2,5-5% en adultos,
y alrededor del 2,8% en adultos mayores, por lo que se le considera una condición crónica.

El TDAH se identifica con mayor frecuencia en los varones que en las mujeres. La proporción entre
varones y mujeres oscila entre el 4-2:1, aproximándose más en la forma de presentación
predominantemente inatenta. La amplia discrepancia en la proporción de hombres y mujeres con

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TDAH diagnosticado se debe, al menos en parte, a la falta de reconocimiento y/o al sesgo de
derivación en las mujeres. Las derivaciones clínicas durante la edad pediátrica en los varones suelen
superar a las de las mujeres, con proporciones que van de 3-1 a 16-1. Estas discrepancias en la
proporción de sexos ponen de manifiesto que es probable que un gran número de niñas con TDAH
no sean identificadas ni tratadas, lo que repercute en los resultados sociales, educativos y de salud
mental a largo plazo.

En los últimos años la prevalencia del TDAH parece haber aumentado en todos los grupos. Entre las
posibles explicaciones del aparente aumento de la prevalencia del TDAH a lo largo del tiempo se
encuentran la mejora de la concienciación y la identificación de casos por parte de los profesionales
de atención primaria, los educadores y los padres, o la exposición más frecuente a algunos de los
posibles factores etiológicos o relacionados con el TDAH.

Factores relacionados con TDAH

El origen del TDAH no es del todo conocido. Se considera un trastorno multifactorial con una base
neurobiológica y predisposición genética influida por factores ambientales.

El TDAH tiene un marcado componente genético. La heredabilidad del TDAH se sitúa en el 0,70 y el
0,88. Aproximadamente una cuarta parte de los familiares de primer grado de un niño con TDAH
también tiene o tuvo TDAH.

No están aún claros los posibles efectos genéticos sobre el riesgo individual de desarrollo de TDAH,
de la gravedad de los síntomas y de su persistencia. Entre los genes candidatos más estudiados, en
relación con el desarrollo del TDAH, se encuentran el gen del transportador de dopamina (DAT1) y
el gen del receptor de dopamina 4 (DRD4).

Se han asociado muchos factores ambientales diferentes al TDAH, pero es difícil identificar cuáles
son definitivamente causales.

Tabla 1. Factores ambientales relacionados con riesgo de TDAH

Obesidad materna previa al embarazo

Toxinas, pre y postnatales: tabaquismo, drogas, alcohol, paracetamol en la gestación; plomo,

mercurio

Prematuridad y/o bajo peso al nacer

Trastornos genéticos: síndrome de Turner, síndrome X frágil

Enfermedades crónicas: atopia, alergia, asma, celiaquía, trastornos del sueño, hipotiroidismo

Epilepsia

Traumatismos craneales

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El pediatra debe tener en cuenta en particular la alta frecuencia de este trastorno en niños que
nacieron prematuros (alrededor del 20%) y su frecuencia relativamente alta en pacientes con
epilepsia, por ejemplo, que llega a ser del 30% en niños con POCSL (Punta Onda Continua en Sueño
Lento).

ETIOPATOGENIA
En general, los déficits neuropsicológicos son consistentes con una disfunción de los circuitos
ganglios basales frontales.

Parece que un desequilibrio en el metabolismo de las catecolaminas (dopamina y noradrenalina)

podría desempeñar un papel primario, tal y como muestran algunos estudios de neuroimagen
estructural y funcional, los estudios en animales y la respuesta a determinados fármacos, como, por
ejemplo, el metilfenidato. La dopamina parece ser el principal neurotransmisor implicado en el
TDAH. Por ello, muchos estudios genéticos se han centrado en los genes candidatos implicados en
la transmisión dopaminérgica (DRD4, DAT1, etc.)

La mayoría de los estudios de neuroimagen estructural y los de neuroimagen funcional durante

tareas neuropsicológicas revelan anomalías en las regiones frontoestriatales. En particular, se ha
descubierto que la corteza dorsal anterior del cíngulo, las cortezas prefrontales dorsolateral y
ventrolateral, la corteza parietal, el cuerpo estriado y el cerebelo —todos ellos elementos clave de
las redes cognitivas y de atención— presentan anomalías funcionales en múltiples estudios sobre el
TDAH. Los hallazgos sugirieren además la presencia de una alteración en la conectividad entre las
áreas implicadas en la fisiopatología del TDAH.

Esta disfunción conduciría a un fracaso del control inhibitorio, a la desregulación de los sistemas
cerebrales que median la recompensa y el coste de la respuesta, y a los déficits en la excitación, la
activación y el control del esfuerzo.

Con todo ello se establecería la hipótesis de que una alteración en el flujo sináptico de dopamina y
noradrenalina interferiría en la conectividad de la corteza prefrontal con regiones estriatales,
límbicas, cerebelosas, parieto-temporales y cinguladas. Esta situación desencadenaría un
funcionamiento anómalo de los mecanismos de atención, autocontrol y automonitorización de las
funciones ejecutivas, entre otras, ocasionando las manifestaciones clínicas del TDAH.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cambio de concepto sobre la sintomatología del TDAH

Uno de los aspectos más controvertidos en relación a los síntomas del TDAH, pero también de
cualquier otro trastorno del desarrollo, es el componente absolutamente subjetivo y relativo de los
mismos en función del ojo del observador y del patrón de normalidad que cada individuo o contexto
social establezcan como válido

Independientemente de ello, hay una serie de aspectos de consenso básicos sobre los que se basan
los criterios técnicos a la hora de describir los criterios diagnósticos propios del TDAH.

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Por esta razón debemos tener en cuenta los siguientes aspectos conceptuales con trascendentes
implicaciones prácticas

Concepto tradicional → Síntomas y Diagnóstico Categóricos

Cuando nos referimos a las manifestaciones clínicas del TDAH, debemos dejar de lado la tradicional
concepción teórica y categórica que ha reinado en las últimas décadas dentro del área de la
neurología y la psiquiatría.

Concepto actual → Síntomas y Diagnóstico Dimensionales

Tenemos que comenzar a valorarlas desde una perspectiva absolutamente diferente centrada en
una concepción dimensional y, por supuesto, en estrecha relación con los niveles de
neurodesarrollo en los que se encuentra cada individuo en cada momento de su vida.

Concepto actual ampliado → Espectro de conjuntos solapados entre todos los trastornos del
desarrollo y otros cuadros independientes

Para ello, tenemos que considerar el amplio cortejo de síntomas presente en el TDAH dentro de un
gran espectro continuo que va desde los niveles más normalizados de desarrollo —asociado por
tanto a los síntomas más leves y restringidos— hasta los niveles más alterados de desarrollo
neurológico, que se asocian a un importante desequilibrio de la función ejecutiva y con síntomas
mucho más amplios e intensos, en la mayoría de las ocasiones, acompañados también por un
variado conjunto de síntomas comórbidos

Síntomas nucleares del TDAH, Comorbilidades, Repercusiones

En el TDAH se produce fundamentalmente una alteración de los mecanismos de regulación de
nuestros sistemas de autocontrol. Esto condiciona los síntomas presentes así como su asociación a
otros síntomas complementarios y comorbilidades.

1. Síntomas nucleares centrales

Los síntomas nucleares del TDAH se concretan en problemas en el control de:
 La atención y la concentración, incluyendo la atención selectiva, la velocidad de
procesamiento y la atención sostenida fundamentalmente, entre otros. Esto es lo
que se ha definido clásicamente como déficit de atención.
 El movimiento tanto a nivel dinámico a lo largo del espacio como a nivel estático, en
el mismo espacio y sin necesidad de desplazamiento. Esto es lo que se ha definido
clásicamente como hiperactividad.
 Los impulsos tanto a nivel cognitivo como conductuales que clásicamente se han
definido como impulsividad.
2. Síntomas nucleares ampliados
Además de los anteriores, cada vez se presenta de forma más clara como relevante y
probablemente central, la dificultad para el control de las emociones, también conocido
como disregulación emocional.
3. Comorbilidades y asociaciones

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 De forma complementaria, frecuentemente se asocian otros síntomas que reflejan el
solapamiento con otros trastornos del neurodesarrollo y procesos neurológicos
relacionados.
Estos síntomas adyacentes se conocen como comorbilidades y dentro de la amplia variedad
existente destacan, por su elevada frecuencia:
 Trastornos específicos del aprendizaje como la dislexia en un 50% de los casos,
aproximadamente.
 Trastornos de conducta como el trastorno negativista desafiante, que ocurre hasta
en un 70% de los casos según las diferentes series.
 Trastornos del movimiento como los tics.
Entre las asociaciones no directamente relacionadas con el origen neurobiológico o
comorbilidades propiamente dichas, también conocidas como primarias, están otros
cuadros como:
 Los trastornos del sueño (30%).
 Los trastornos del estado de ánimo.
4. Repercusiones generales
Las repercusiones de este conjunto de síntomas se centran, aunque no exclusivamente, en
cuatro áreas vitales:
 Aprendizaje y rendimiento académico.
 Conducta y comportamiento.
 Relaciones sociales, familiares y personales.
 Estabilidad emocional, autoestima y autoconcepto.

Repercusiones del TDAH en las diferentes edades y áreas de la vida

Las repercusiones del TDAH, dentro de cada área descrita anteriormente, varía en función de la
edad. Debido a ello, el reconocimiento e identificación de estas puede ser dificultoso y complicar el
diagnóstico en periodos de la vida alejados del más habitualmente conocido: el de la edad escolar.

De una forma u otra, se producen dificultades en las diferentes áreas derivadas de los síntomas
nivelares, ampliados y comorbilidades.

Edad preescolar, <6 años

La edad preescolar es uno de los periodos en los que más difícil puede resultar la identificación del
TDAH y sus síntomas. En este periodo, el proceso de neurodesarrollo no ha evolucionado lo
suficiente como para generar conductas disfuncionales específicas para cada uno de los trastornos
que podemos encontrarnos. Debido a ello, el diagnóstico diferencial y la detección precoz se hacen
complicadas.

Uno de los aspectos más relevantes es el desarrollo del lenguaje, ya que puede actuar como factor
limitante en el resto de los procesos evolutivos:

 Aprendizaje y rendimiento académico. Tienen más dificultades para la comprensión y

para la adquisición de aprendizajes de nuevos conceptos y habilidades.
 Conducta y comportamiento. Presentan dificultades de adaptación a los entornos en los
que se encuentran, y esto provoca que sean catalogados como inmaduros, infantiles o
inestables.
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  Relaciones sociales, familiares y personales. Su capacidad de comunicación social es
cualitativamente correcta en la mayoría de los casos, pero cuantitativamente puede
resultar desajustada, ya sea por exceso o por defecto. Esto suele generar dificultades de
relación con iguales, principalmente, pero también con adultos.
 Estabilidad emocional, autoestima y autoconcepto. Aunque con estas edades no suelen
aparecer problemas de autoestima, sí que es frecuente encontrarse con fobias,
inseguridades, mutismos o aislamientos. Además, en los perfiles hiperactivo impulsivo,
pueden ser frecuentes las rabietas secundarias a intolerancia a la frustración.

Edad escolar, 6-14 años

La edad escolar es la más conocida dentro del TDAH. En general, el equilibrio de repercusiones va a
depender de los síntomas.

 Aprendizaje y rendimiento académico. El inicio de la escolarización muestra los

primeros problemas de rendimiento académico en función de la relación entre la
capacidad intelectual, el nivel de esfuerzo y los síntomas propios del TDAH.
 Conducta y comportamiento. El concepto de gravedad del TDAH se incluye
principalmente en esta área y se asocia a las conducta disruptivas y disfuncionales
derivadas de la impulsividad, la intolerancia a la frustración y/o el rechazo a la autoridad,
tanto familiar como académico, ya sea hacia el profesorado o los compañeros.
 Relaciones sociales, familiares y personales. En este periodo es cuando se empiezan a
evidenciar las mayores dificultades de integración social con sus iguales, así como
rechazo por parte del entorno académico. Esto, asociado a las dificultades conductuales
a nivel familiar, es un importante factor de estrés y conflictividad global.
 Estabilidad emocional, autoestima y autoconcepto. Estas situaciones van generando un
peligroso caldo de cultivo de autopercepción negativa, incapacidad y rechazo. Son
mucho más frecuentes los casos de acoso.

Edad adolescente, 14-18 años

La adolescencia es otro de los momentos más complejos en la vida de una persona con TDAH,
especialmente, en el caso de que su caso no haya sido detectado y tratado.

Es una fase de desequilibrio entre las exigencias sociales y las capacidades individuales en todas las
áreas de la vida. Un momento de cambio y redescubrimiento en el que la falta de estabilidad y
autocontrol puede llevarle a lugares oscuros de difícil salida.

 Aprendizaje y rendimiento académico. En estas edades son frecuentes las repeticiones

de cursos o incluso el abandono precoz de los estudios debido a una absoluta
incapacidad para enfrentarse a los mismos, y que, a lo largo de los años, ha ido
generando una situación de absoluto rechazo.
 Conducta y comportamiento. La propia impulsividad innata asociada al TDAH,
multiplicada por el efecto de las hormonas en la adolescencia y asociada a la frustración
evolutiva acumulada a lo largo del tiempo fruto de las experiencias negativas en las
diferentes áreas de la vida, configura un patrón conductual de rechazo al mundo,
considerado un ente hostil. Esto suele traer consigo la búsqueda de refugio para la

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 evitación de estas situaciones, ya sea en busca de compañías poco recomendables,
sustancias, etc.
 Relaciones sociales, familiares y personales. La situación descrita va generando
progresivamente un alejamiento del entorno directo, que, como parte de ese proceso,
es considerado de alguna forma culpable de la misma o, al menos, parte de ella. Se
produce un alejamiento de los padres, rechazo a los mismos y una absoluta falta de
comunicación.
 Estabilidad emocional, autoestima y autoconcepto. En esta edad son frecuentes los
problemas de ansiedad y, por supuesto, unos niveles muy bajos de autoestima.

Edad Adulta >18 años

Los casos de TDAH en la edad adulta que conocemos son los que, de alguna u otra forma, han
acabado llegando a nuestras consultas. Es más que probable que un amplio porcentaje del total se
haya quedado sin diagnosticar y haya podido evolucionar a cuadros más complejos como trastornos
límite de personalidad o similares.

Es probable que desatendamos habitualmente a los casos menos disfuncionales o con una red de
soporte social que les ha permitido mantener un rumbo razonable a lo largo de los años.

 Aprendizaje y rendimiento académico o laboral. En función del perfil nos podemos

encontrar con capacidades buenas y un adecuado rendimiento es estas áreas o casos
absolutamente disfuncionales.
 Conducta y comportamiento. El 40% de los presos en cárceles españolas cumple
criterios de TDAH del adulto de tipo hiperactivo impulsivo. Esto pone en evidencia la
gravedad del tema. El consumo de sustancias puede alcanzar al 80% a lo largo de la vida
en casos de TDAH no tratados.
 Relaciones sociales, familiares y personales. Igual que en el área laboral, las
consecuencias en las relaciones de pareja, cuidado de hijos, relaciones sociales y
similares, pueden ser ampliamente variables, pero habitualmente complejas, salvo que
los síntomas sean leves.
 Estabilidad emocional, autoestima y autoconcepto. Los trastornos de ansiedad y
depresivos son muy frecuentes en estos casos, y en muchos de ellos estos síntomas
enmascaran los propios del TDAH. Es fundamental tenerlo presente.

DIAGNÓSTICO
En el momento actual, el diagnóstico del TDAH es clínico. Todavía no contamos con recursos en
nuestra práctica diaria para poder identificar marcadores biológicos del trastorno, aunque, en este
sentido, en los últimos años se están llevando a cabo importantes investigaciones en distintos
ámbitos (estudios de neuroimagen funcional, genética y epigenética, neurofisiología…).

Para poder entender las bases diagnósticas del TDAH, debemos partir de las siguientes premisas:

 Se trata de un trastorno de la conducta, por lo tanto, de la manera en la nos comportamos.

 Posee una indudable base neurobiológica.
 Es un trastorno crónico.

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  Se caracteriza por el desarrollo inapropiado de diferentes grados de inatención e
impulsividad, con o sin hiperactividad, que tienen una interferencia negativa en el ámbito
familiar, social o escolar. Es decir, cualquier persona a lo largo de su vida puede desarrollar
esta clase de síntomas, pero solo tienen valor diagnóstico cuando generan alguna dificultad
en su desarrollo o interfieren en su normal funcionamiento escolar, social y familiar.

Como ya hemos comentado, el diagnóstico es clínico, por lo que la clave para poder identificar a los
pacientes se basa en seguir una sistemática de exploración clínica, con una adecuada recogida de
los siguientes datos:

 Antecedentes familiares: presencia de otros trastornos del neurodesarrollo,

progenitores/hermanos con síntomas similares a los que presenta el paciente.
 Antecedentes personales: incidencias durante el embarazo, como enfermedades maternas
durante el mismo, crecimiento intrauterino retardado, exposición a fármacos, consumo de
tóxicos durante el mismo (tabaco, alcohol, drogas); el parto, como edad gestacional y peso
al nacimiento, presencia o no de complicaciones durante el mismo; y el período neonatal,
como la duración de la lactancia materna. Debemos preguntar también por los hitos del
desarrollo psicomotor y por la presencia de otros problemas médicos relevantes.
 Anamnesis retrospectiva de los síntomas, con recogida de información en diferentes
contextos y ámbitos (familiar, social, escolar).
 Examen físico y neurológico completo, con toma de datos antropométricos (peso, talla y
perímetro craneal) y de constantes (tensión arterial y frecuencia cardíaca).
 Pruebas complementarias (en caso de estar indicadas en base a una sospecha clínica)
encaminadas a establecer un adecuado diagnóstico diferencial: hormonas tiroideas,
despistaje de posibles síndromes carenciales (ferropenia), estudios genéticos orientados en
el caso de presentar comorbilidades o datos sugestivos de un trastorno genético de base.
 Exploración neuropsicológica y psicométrica: valoración de cociente intelectual, realización
de test reglados encaminados a valorar funciones ejecutivas, despistaje de trastornos de la
lectoescritura, etc.

Factores que influyen en el diagnóstico de TDAH:

 Cociente intelectual. Si la capacidad intelectual es baja podemos predecir que el paciente va

a presentar dificultades de aprendizaje, independientemente de su TDAH, y del control
sintomático del mismo. Asimismo, si su capacidad intelectual es alta, el paciente puede
presentar un rendimiento escolar adecuado pero no acorde con sus verdaderas capacidades.
 Edad. Aunque la edad típica para diagnosticar estos trastornos empieza a partir de los 5 o 6
años, antes se pueden y se deben encontrar síntomas que, si bien no siempre se
correlacionan con el diagnóstico, en un futuro sí pueden ser sugerentes o, al menos, llamar
la atención sobre posibles sujetos de riesgo. Se trata de un diagnóstico evolutivo, que puede
modificarse con el tiempo, pero los síntomas deben estar presentes desde la primera
infancia. Como en cualquier trastorno del neurodesarrollo, es crucial el diagnóstico precoz
para poder iniciar una intervención temprana.
 Ambiente sociocultural de los progenitores. Debemos adaptar nuestras habilidades
comunicativas a sus características sociales y culturales. De esta manera podremos extraer
un mayor número de datos clínicos relevantes en la anamnesis, planificar conjuntamente el
plan terapéutico, realizar un adecuado seguimiento y facilitar la adherencia terapéutica. Se

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 ha mantenido durante mucho tiempo la duda de si el TDAH se trataba de un trastorno propio
de sociedades occidentales o, por el contrario, era un trastorno global. Existe una base
científica incontestable para afirmar que la conducta hiperactiva aparece con independencia
de la cultura. No obstante, sí parece existir cierta tolerancia o tendencia a infravalorar los
síntomas de TDAH en determinadas culturas.
 Información del colegio. Debemos contar con la información que nos pueda proporcionar
su colegio o centro escolar y establecer una relación fluida de intercambio de información
con este, ya que también será clave para favorecer posteriormente la adherencia terapéutica
y realizar el seguimiento evolutivo.

Criterios diagnósticos
El diagnóstico de TDAH se conceptualiza como una categoría diagnóstica por diferentes entidades
(APA: Asociación Americana de Psiquiatría, WHO: Organización Mundial de la Salud), aunque, como
veremos posteriormente, sin abordarlo desde un punto de vista dimensional.

En el momento actual contamos con dos clasificaciones diagnósticas principales:

 ICD (clasificación internacional de las enfermedades), realizada por la WHO.

 DSM (Manual diagnóstico y estadístico), realizado por la APA. Esta última ha captado mejor
la esencia del concepto de TDAH a lo largo de los últimos 20 años.

Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes se recomienda emplear los criterios
diagnósticos del DSM-5 o de la CIE-10.

Asimismo, contamos con las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad, junto con una
actualización acerca de las intervenciones.

Los criterios de la CIE-10 en comparación con el DSM-5 son más estrictos. Requiere seis de un total
de nueve síntomas de déficit de atención, además de al menos tres sobre un total de cinco síntomas
de hiperactividad y uno sobre cuatro síntomas de impulsividad, por lo que los pacientes
diagnosticados según criterios CIE-10 suelen ser más graves.

Otros criterios diagnósticos adicionales son:

 Duración: ≥6 meses.
 Edad de comienzo: < 12 años (CIE-10: no más tarde de 7 años; DSM-5 antes de los 12 años).
 Existencia: en 2 o más situaciones o ambientes.
 Disfunción: significativa en más de un área.
 Discrepancia: los problemas son mayores que los que tienen los niños de la misma edad,
desarrollo y nivel de inteligencia.
 Exclusión: no se explica por la presencia de otro trastorno como ansiedad, depresión o
esquizofrenia.

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Fortalezas y limitaciones de la clasificación DSM

Fortalezas

El objetivo principal del DSM consiste en ayudar a profesionales de la salud en el diagnóstico de

trastornos mentales. Lo único que pretende es que sea un resumen de los síndromes más
característicos, con los signos y síntomas que apuntan hacia un trastorno subyacente, con una
historia del desarrollo característica, unos factores de riesgo biológicos y ambientales, unas
correlaciones neuropsicológicas y fisiológicas, y un curso clínico típico.

La comprobación sistemática de la presencia de estos criterios y de la forma en la que los presenta

cada paciente asegura una evaluación más fiable. La gravedad relativa y la validez de cada criterio
individual, así como su contribución al diagnóstico, requieren un juicio clínico. El abanico de
interacciones genéticas y ambientales que a lo largo del desarrollo pueden afectar a la función
cognitiva, emocional o al comportamiento es prácticamente ilimitado. En consecuencia, es
imposible abarcar absolutamente toda la psicopatología.

Limitaciones de la clasificación DSM

Nuestro cerebro está en constante desarrollo, y este aspecto evolutivo no queda plasmado en las
clasificaciones actuales de los trastornos mentales, basadas, como hemos dicho, en agrupaciones
estadísticas de aspectos fenomenológicos. El DSM no proporciona todavía respuestas a la hora de
abordar el origen de los trastornos mentales.

Por otra parte, se atribuye un carácter categórico a los trastornos mentales, con lo cual en ocasiones
nos encontraremos con «casos subumbral» (mayoritarios, por otra parte), en donde las
manifestaciones están presentes en grado leve, apenas disfuncional. En la práctica clínica se nos
presentan gran cantidad de casos subumbrales, así como la constatación de fenotipos ampliados en
familiares de pacientes (progenitores o hermanos con sintomatología similar a la del paciente). De
esta manera, se generan falsas dicotomías —enfermo/sano, TDAH/no TDAH— que no se ajustan a
la realidad clínica diaria.

Diagnóstico diferencial
Hemos insistido en la importancia de la clínica para realizar el diagnóstico, siendo la recogida
sistemática de síntomas la herramienta fundamental para llegar a un correcto diagnóstico. El
problema es que hay diversas razones, más allá del TDAH, para explicar estas conductas. De forma
frecuente, las tres razones o las tres causas de estas conductas posibles, desde el punto de vista
neuropsiquiátrico, son la presencia de ansiedad, depresión o un trastorno del aprendizaje,
independientemente del TDAH.

Los síntomas del TDAH no son patognomónicos ni exclusivos del trastorno, por lo que la evaluación
debe orientarse a descartar otras patologías o situaciones que pudieran llevar a confusión. En el
diagnóstico deben considerarse factores ambientales (familiares, sociales), psicológicos y médicos
(neurológicos, endocrinos, toxicidad por drogas o medicamentos, otros problemas psiquiátricos, de
inteligencia o del aprendizaje); y, en primer lugar, debe descartarse que la sintomatología esté
dentro de lo normal para la edad del paciente. Muchos pacientes, a edades tempranas, tienen
mayor probabilidad de cumplir con uno o más criterios diagnósticos de TDAH sin presentar

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necesariamente el trastorno. La diferencia estará en la «cantidad» y «calidad» o intensidad de los
síntomas, en su penetrancia (interferencia en el funcionamiento personal y social, presentación en
más de un lugar o situación) y en la persistencia (a lo largo del tiempo).

Existen una gran variedad de problemas médicos y psiquiátricos que pueden parecerse al TDAH.
Muchas causas médicas o físicas incluyen problemas audición, epilepsia (petit mal), secuelas de
traumatismo craneoencefálico, malnutrición, alteraciones de la visión, síndrome de piernas
inquietas (que coexiste con frecuencia con un TDAH, y en el que hay que descartar una ferropenia
de base), trastornos de memoria, trastornos del sueño, problemas tiroideos, alteraciones tiroideas,
etc.

Asimismo existen algunos medicamentos antiepilépticos como fenobarbital, carbamacepina o ácido

valproico, y drogas como el alcohol, el cannabis, la cocaína, o los inhalantes volátiles que pueden
disminuir la capacidad, la atención y la concentración, provocando desajustes en los hábitos y la
organización del tiempo, problemas de memoria, falta de motivación e interés, etc.

TRATAMIENTO DEL TDAH

Conceptualización del tratamiento combinado en el TDAH

El consenso internacional ha definido claramente a lo largo de los años, en base a los resultados de
los múltiples estudios realizados, que la mejor opción de tratamiento para el TDAH es el
denominado combinado o multimodal.

Este, incluye:

 Tratamiento farmacológico.
 Terapia cognitivo conductual.
 Intervención psicoeducativa.
 Apoyos específicos en el ámbito académico, escolar y social.

Orígenes del tratamiento multimodal

El tratamiento tradicionalmente aceptado como más efectivo para el TDAH ha sido denominado
como multimodal. En base a las conclusiones de un estudio clásico (MTA), que comparó la utilidad
del tratamiento farmacológico con metilfenidato (en diferentes pautas) con el uso de terapia
cognitivo conductual, así como la combinación de ambas. Los resultados fueron claros a favor de
esta última opción de tratamiento combinado.

El tratamiento farmacológico del TDAH

Las bases fisiopatológicas fundamentales del TDAH se centran en una disfunción de los circuitos
catecolaminérgicos en diferentes áreas del cerebro, como son, a grandes rasgos, el lóbulo frontal,
los núcleos de la base y el cerebelo.

En estos núcleos se produce un exceso de recaptación presináptica de neurotransmisores de gran

importancia en los mecanismos de autocontrol, como son la dopamina y la noradrenalina.

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El tratamiento farmacológico del TDAH tiene como finalidad normalizar el metabolismo de estos
neurotransmisores en las áreas afectadas. El mecanismo principal es la inhibición de la recaptación
presináptica, pero también se incluye la estimulación postsináptica de los receptores implicados.

Actualmente, los fármacos autorizados para el tratamiento del TDAH se dividen en dos grupos en
función del perfil principal de su mecanismo de acción: estimulantes y no estimulantes

Fármacos estimulantes

Los fármacos estimulantes actúan como inhibidores selectivos de la recaptación presináptica de la

dopamina. El más conocido, por ser el más antiguo y extendido, es el metilfenidato, pero también
se encuentra en este grupo la lisdexanfetamina, que además de este mecanismo principal también
actúa excepcionalmente como inhibidor de la recaptación presináptica de noradrenalina.

Fármacos no estimulantes

Los fármacos no estimulantes son aquellos que actúan de forma exclusiva sobre el metabolismo de
la noradrenalina. De forma general, actúan como inhibidores selectivos de la recaptación
presináptica de la noradrenalina como es el caso de la atomoxetina, pero también actúan como
activadores de los receptores alfa 2 postsinápticos, como es el caso de la guanfacina.

La variedad de fármacos disponibles para el tratamiento del TDAH es escasa. Esto es debido a que
su eficacia es alta, llegando a alcanzar cifras de hasta un 75% en el control de los síntomas.

A pesar de ello, nos encontramos con casos en los que las diferentes terapias no son eficaces o, al
menos, completamente eficaces. Esto ocurre en los casos que asocian comorbilidades relacionadas
con trastornos de conducta.

En estos casos, el uso de tratamientos complementarios de la familia de los neurolépticos como el

haloperidol, la risperidona, el aripiprazol o la paliperidona, pueden ser una opción que valorar en
función del perfil y la edad del paciente.

Fármacos estimulantes

Contamos con diferentes tipos de metilfenidato en función de la duración de su efecto, la

presentación y el perfil de liberación, de forma que podemos planificar un tratamiento muy
individualizado en función de la edad, el perfil y las necesidades individuales de cada pacientes.

 Opciones Farmacológicas
 Medicamentos Estimulantes
o Metilfenidato (MTF). Inhibidor de la recaptación de dopamina
 MTF Liberación inmediata. Comprimido. Duración de 4h
 MTF Liberación Modificada. Cápsula. Pellets 30-70 - Duración de 8h
 MTF Liberación Modificada. Cápsula. Pellets 50-50 - Duración de 8h
 MTF OROS - Cápsula. Duración de 12h
o Lisdexanfetamina. Inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina
 Cápsula. Polvo soluble en agua. Duración de 13h
 Medicamentos No Estimulantes
o Atomoxetina: Inhibidor de la recaptación y noradrenalina

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  Cápsula y Solución. Duración de 20h
o Guanfacina de liberación prolongada. Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y
activador de los receptores postsinápticos Alfa 2
 Comprimidos. Duración de 24h

La lisdexanfetamina es una anfetamina modificada con un sistema de fabricación que le confiere la

denominada tecnología profármaco, que lo hace inactivo fuera del organismo. Cuenta con una
molécula de lisina unida mediante un enlace covalente a la dextro anfetamina.

Esto le permite evitar el paso por el filtro hepático y llegar directamente al torrente sanguíneo,
donde unas enzimas hidrolasas localizadas en la membrana de los glóbulos rojos va rompiendo, de
forma progresiva, el enlace de unión y liberando el ligando activo para conseguir unas 13 horas de
eficacia clínica.

Fármacos no estimulantes

La atomoxetina presenta un perfil de control de síntomas particular con una eficacia limitada para
el control de la atención, pero con un perfil favorable para el control de la hiperactividad y la
regulación emocional. Su duración media es de unas 20 horas, y su uso combinado con algún
estimulante, especialmente metilfenidato, puede ser de utilidad para el control prolongado y
equilibrado de síntomas en un determinado porcentaje de población.

La guanfacina presenta igualmente un perfil de control de síntomas particular con efectividad en el

control de la impulsividad y de cuadros comórbidos como los tics. Esto la hace especialmente
relevante en casos de TDAH con trastorno negativista desafiante comórbido. La duración de su
efecto alcanza las 24 horas. Usado en solitario puede ser de utilidad, pero su combinación con un
estimulante de acción prolongada puede suponer un importante control de síntomas en casos
necesarios.

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Eficacia y seguridad
De forma global, los estudios definen un muy elevado nivel de eficacia clínica para este tipo de
tratamientos, especialmente los estimulantes. Si bien es conocida la posibilidad de uso combinado
de fármacos de este o diferente mecanismo de acción en función de las necesidades individuales de
cada paciente.

En relación con los controles recomendados, se establece la necesidad de realizar la medición

periódica de parámetros como el peso, la talla y la tensión arterial, tanto previo al inicio del
tratamiento como posteriormente y en los cambios de dosis o pauta de tratamiento. Esto es debido
a que se han detectado cambios estadísticamente significativos en dichos parámetros, aunque sin
repercusión clínicamente significativa.

Los medicamentos autorizados para el tratamiento del TDAH son fármacos seguros a corto y largo
plazo, y según las diferentes guías nacionales e internacionales su uso debe ser durante todo el
horario de actividad del individuo y mantenerse de forma continuada hasta la decisión final de
suspensión de este, salvo que se den circunstancias —especialmente las relacionadas con efectos
adversos— que recomienden lo contrario.

Los efectos adversos más frecuentes son leves y suelen estar relacionados con la alimentación,
como pueden ser la disminución del apetito y los cambios del hábito alimentario. También pueden
aparecer otras molestias, como palpitaciones de forma transitoria y asociadas al inicio o cambio de
dosis. En relación a la dosis puede aparecer un efecto rebote, en el que nos encontramos con un
empeoramiento de los síntomas a corto plazo.

Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico agrupa al conjunto de técnicas o herramientas disponibles para el
tratamiento del TDAH que no son farmacológicas. Entre ellas tenemos:

 La estimulación cerebral con TMS y/o tDCS.

 El neurofeedback.
 Los suplementos nutricionales.
 La terapia cognitivo conductual.
 Los apoyo terapéuticos específicos.

La estimulación cerebral con TMS y/o tDCS

El objetivo de estas dos técnicas es el de aportar energía a las áreas cerebrales afectadas con el fin
de potenciar sus procesos metabólicos de regeneración y con ello, los mecanismos de plasticidad
cerebral.

La TMS aplica campos magnéticos mientras la tDCS aplica corriente eléctrica continua.

Aunque su uso no está generalizado, son varios los estudios publicados en relación a su eficacia en
los trastornos del neurodesarrollo como el TDAH.

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El neurofeedback

El neurofeedback ha sido aprobado por la FDA como tratamiento coadyuvante eficaz dentro del
manejo del TDAH y puede ser eficaz en algunos perfiles determinados.

Consiste en la recogida y análisis de actividad eléctrica cerebral a tiempo real que, tras su procesado,
se presenta de nuevo al paciente en forma de estímulos visuales y auditivos, generalmente
gamificados.

Los suplementos nutricionales

Existen complementos nutricionales funcionales —como los basado en omega 3, triptófano,

magnesio o melatonina— cuyos efectos pueden servir de apoyo coadyuvante al tratamiento
farmacológico para conseguir un mejor control de los síntomas del TDAH.

La terapia cognitivo conductual

La estimulación cognitiva mediante terapia cognitivo conductual es la técnica que mejores

resultados ofrece de forma conjunta con el tratamiento farmacológico.

Tiene como fin la estimulación de las funciones cognitivas afectadas, así como la reconducción de
las conductas disfuncionales generadas por estas.

Los apoyo terapéuticos específicos

Los apoyos escolares complementarios, globalmente conocidos como reeducación, son otro de los
pilares del manejo integral del TDAH.

Estos incluyen el refuerzo educativo, el entrenamiento en técnicas y hábitos de estudio, el fomento

de la autonomía y la autoestima, y la terapia relacional

Medidas de tratamiento conductual y recomendaciones psicopedagógicas

Programas estandarizados para padres:

 Programa de los 8 pasos de Barkley.

 Incredible Years.
 New Forest Parenting Program (NFPP).
 Comet (COMmunication METhod).
 COPE, Community Parent Education Program.
 Positive Parenting Program (PPP).
 Strategies to Enhance Positive Parenting Program (STEPP).
 Connect Parent Group (CPG).

Recomendaciones psicopedagógicas:

 Buen clima y ambiente en el aula.

 Posicionamiento que permita en control visual y físico rápido y discreto.
 Presentación del plan de trabajo general y de cada sesión.

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  Repetición y presentación visual de normas e instrucciones.
 Actitud asertiva, flexible pero firme.
 Desarrollo de complicidad con el alumno.
 Las adaptaciones metodológicas individualizadas por categorías son de utilidad para todos
los alumnos: exámenes orales, planificación del tiempo en los exámenes, la supervisión
indirecta del trabajo…

Tratamiento sin eficacia demostrada para el TDAH

La desinformación que genera los bulos se ha convertido en un problema habitual en nuestras
consultas. Debido a ello, también es importante mencionar los tratamientos que no han
demostrado eficacia en el TDAH para que los profesionales podamos rechazarlos con conocimiento
de causa y desaconsejarlos a los pacientes.

Las terapias denominadas alternativas o complementarias no están basadas en la evidencia

científica, y no solo no son efectivas, sino que pueden ser contraproducentes por cuanto pueden
generar efectos no deseados a la vez que aparentan ser un sustituto de los tratamientos
formalmente establecidos y basados en el método científico.

Dentro de las terapias complementarias sin base científica demostrada para el tratamiento del
TDAH se incluyen:

 La homeopatía.
 Las flores de Bach.
 Las dietas sin gluten o caseína.
 Los diferentes métodos de estimulación auditiva.
 La terapia optométrica comportamental o los diferentes sistemas de estimulación visual.

PAPEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

Los equipos de Pediatría de Atención Primaria (PAP) son primordiales en la vigilancia del
neurodesarrollo durante la edad pediátrica. Se encuentran en una posición privilegiada para la
detección precoz del TDAH, en especial en las personas entre 4-18 años con problemas académicos,
de conducta o con antecedentes de factores de riesgo ambiental o genético.

Entre otras funciones que pueden realizar los Equipos de PAP en el TDAH, se encuentra el desarrollo
de programas eficaces relacionados con hábitos de vida saludable (alimentación, ejercicio físico,
ocio, sueño), que puedan modificar la evolución del TDAH durante la edad pediátrica.

Tabla 2. Funciones del Equipo de Pediatría de Atención Primaria (modificado de Hidalgo y

Sánchez, 2014)

Prevención: desarrollo de Programas de vida saludable (alimentación, ejercicio físico, ocio, sueño)

Detección precoz

Diagnóstico diferencial e identificación de comorbilidades

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 Diagnóstico

Tratamiento y seguimiento

Información y orientación al paciente, familia y escuela

Derivación en casos indicados

Coordinación entre equipos sanitarios, educativos y familia

Facilitación de la transición a los equipos de adultos

La mayoría de las guías clínicas sostienen que los pediatras de Atención Primaria han de poder
diagnosticar y controlar el TDAH leve a moderado sin comorbilidad asociada. El diagnóstico de este
trastorno incluye la identificación de las comorbilidades habituales, su abordaje y los criterios de
derivación a otros especialistas en cada caso. En la evaluación de un TDAH siempre se deben
descartar problemas de aprendizaje/lenguaje, autoestima y ánimo o ansiedad, por lo que los
equipos de PAP han de estar capacitados para su detección y abordaje inicial.

Los equipos de PAP desempeñan también un papel esencial en la coordinación entre los equipos
sanitarios, educativos y la familia, tanto en la identificación del trastorno como en su diagnóstico y
tratamiento.

Finalmente, dado que en un alto porcentaje de personas el TDAH continúa durante la adolescencia
y edad adulta, será necesario facilitar la transición al servicio de adultos. Los equipos de pediatría
deben trabajar la autonomía e independencia del adolescente en el abordaje de su trastorno.

PUNTOS CLAVE

 El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del

neurodesarrollo que se manifiesta en la infancia con síntomas de hiperactividad,
impulsividad y/o falta de atención. Los síntomas afectan al funcionamiento cognitivo,
académico, conductual, emocional y social.
 La prevalencia conjunta estimada del TDAH se sitúa alrededor del 7%.
 El TDAH se identifica con mayor frecuencia en los varones que en las mujeres. La proporción
entre varones y mujeres oscila entre el 4-2:1. La amplia discrepancia en la proporción de
hombres y mujeres con TDAH diagnosticado se debe, al menos en parte, a la falta de
reconocimiento y/o al sesgo de derivación en las mujeres.
 EL TDAH se considera un trastorno multifactorial con una base neurobiológica y
predisposición genética influida por factores ambientales, con una heredabilidad 70-88 %.
 Los Equipos de Pediatría de Atención Primaria son esenciales para la prevención,
identificación, diagnóstico y tratamiento precoz del TDAH y sus comorbilidades. Así como en
la coordinación entre sanidad, educación, familia y en la facilitación de la transición a la vida
adulta de las personas con TDAH.

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