I.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: No. de folio:
Sexo: Edad:
Domicilio: Teléfono:
Fecha y lugar de nacimiento:
Escolaridad en años: Religión:
Ocupación: Edo. Civil:
II. ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
1. ¿Quiénes aportan económicamente a la casa donde habita?
2. ¿Cuántas y cuales personas dependen económicamente de usted?
3. Los que contribuyen económicamente:
¿Están trabajando actualmente? () Sí ( )No
4. Ingreso promedio mensual de la familia:
( ) Menos de $1,000 (x ) De $1,000 a $2,500 ( ) De $2,500 a $4,000 ( ) De $4,000 a
$6,000 ( ) De $6,000 a $10,000 ( ) Más de $10,000
6. A qué se dedica
7. ¿Con cuantas habitaciones cuenta su casa? (Incluyendo baño, estancia y cocina)
8. La casa que habita es:
() Propia (se está pagando o ya está pagada) ( ) Rentada
( ) Prestada ( ) Otro
9. ¿Con cuáles objetos y servicios cuenta su casa?
( ) Refrigerador ( ) Luz eléctrica
( ) Estufa () Agua potable
( ) Reproductor de C.D.
() W.C. ( ) Fosa ( ) Letrina
( ) Calentador de agua ( ) Servidumbre
( ) Lavadora de ropa (x ) Gas estacionario
( ) Automóvil ( ) Regadera
( ) Videograbadora ( ) Computadora
( ) Televisión ( ) Internet ( ) Televisión de paga ( ) Teléfono ( ) Celular
III. FAMILIOGRAMA
IV. ¿Cómo considera su calidad de sueño? y ¿por qué? Buena. Duermo antes o poco después de media
noche
V. ¿Cómo considera su calidad de alimentación? y ¿por qué?
VI. ¿Cómo considera su calidad de Actividad física? y ¿por qué?
VII. A sufrido alguna de las siguientes enfermedades
( ) Hipertensión Arterial ( ) Enfermedades pulmonares ( ) Alcoholismo
( ) Farmacodependencia ( ) Disminución de agudeza visual o auditiva ( ) Traumatismos
craneoencefálicos
( ) Diabetes ( ) Tiroidísmo ( ) Accidentes cerebrovasculares
( ) Otros: Animia
VIII. ANTECEDENTES DE HEREDOFAMILIARES
Parentesco Edad Condición Actual Enfermedad Adicciones
de Salud Crónica o Mental
XI. INFORMACIÓN DEL EXAMINADOR:
Observaciones:
__la veo bastante coperativa y abierta a mis preguntas
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________________________
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Recomendaciones
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__
Nombre del Entrevistador _________________________________________________
Nombre del Asesor _________________________________________________
Firma _________________________________________________
MINI-PLUS
INSTRUCCIÓN: No considere períodos en los que estaba intoxicado con drogas o alcohol.
Episodio (hipo)maníaco actual Código
¿Alguna vez ha habido un período en el que se ha sentido NO SI
exaltado, eufórico, o tan lleno de energía o seguro de sí mismo, y 0 0
esto le ha ocasionado problemas u otras personas han pensado
que usted no estaba en su estado habitual?
*SI EL PACIENTE PARECE CONFUNDIDO O NO ENTIENDE A LO
QUE SE REFIERE CON «EXALTADO» O «EUFÓRICO»,
CLARIFÍQUESELO DE LA SIGUIENTE MANERA:
Lo que queremos decir con «exaltado o «eufórico» es un estado de
satisfacción alto, lleno de energía, en el que se necesita dormir menos,
los pensamientos se aceleran, se tienen muchas ideas, y aumenta la
productividad, la creatividad, la motivación o el comportamiento
impulsivo.
¿En este momento se siente «exaltado», «eufórico» o lleno de energía?
0
¿Siente que puede hacer cosas que otros no podían hacer, o que
usted es una especialmente importante? 0
¿Necesitaba dormir menos (p. ej., se siente descansado con pocas 0
horas de sueño)?
¿Hablaba usted sin parar o tan deprisa que los demás tenían 0
dificultad para entenderle?
¿Sus pensamientos pasan tan deprisa por su cabeza que 0
tenía dificultades para seguirlos?
¿Se distrae tan fácilmente que la menor interrupción le hace perder el
hilo de lo que está haciendo o pensando? 0
¿Esta tan activo, tan inquieto físicamente que los demás se
preocupan por usted? 0
¿Quiere involucrarse en actividades tan placenteras que ignora NO
los riesgos o las consecuencias (p. ej., se embarcó en gastos 0
descontrolados, condujo imprudentemente o mantuvo
actividades sexuales de riesgo)?
TOTAL 3
INSTRUCCIÓN: NO considere períodos en los que estaba intoxicado con drogas o alcohol. Ahora
le voy a preguntar acerca de experiencias poco usuales que algunas personas pueden tener.
Trastorno psicótico actual Código
¿Actualmente tiene la impresión de que alguien le espiaba, o NO
conspiraba contra usted, o que trataban de hacerle daño? 0
¿Actualmente tiene usted la impresión de que alguien puede leer NO
o escuchar sus pensamientos o que usted podía leer o escuchar 0
los pensamientos de otros?
¿Actualmente cree usted que alguien o una fuerza externa se ha NO
metido en usted, que le hacen actuar de una manera no usual? 0
¿Actualmente cree que le envían mensajes especiales a través de NO
la radio, el televisor o el periódico, o que una persona que no 0
conoce personalmente se interesa particularmente por usted?
¿Actualmente consideran sus familiares o amigos que algunas de NO
sus creencias son extrañas o poco usuales? 0
¿Actualmente escucha una voz que comenta acerca de sus NO
pensamientos o sus actos, o escuchó dos o más voces conversando 0
entre sí?
¿Actualmente estando despierto, ha tenido visiones o ha visto cosas NO
que otros no podían ver? 0
BAJO EL PUNTO DE VISTA DEL ENTREVISTADOR/A:
¿Presenta el paciente actualmente un lenguaje NO
desorganizado, incoherente o con marcada pérdida de las 0
asociaciones?
¿Presenta el paciente actualmente un comportamiento desorganizado NO
o catatónico? 0
¿Hay síntomas negativos de esquizofrenia prominentes durante la NO
entrevista (un aplanamiento afectivo significativo, pobreza del lenguaje] 0
o incapacidad para iniciar o persistir en actividades con una finalidad
determinada)?
TOTAL
HISTORIA CLÍNICA
Dem 07 ¿Cumple con TODOS los criterios de inclusión? Si-1 No-0
∙ Saber leer y escribir
∙ Puntaje mayor a 18 en el MoCA (de 19 en adelante)
∙ Menos de 3 respuestas afirmativas en “Episodio (hipo)maníaco
actual” del MINI-PLUS (2 o menos)
∙ Menos de 3 respuestas afirmativas en “Trastorno psicótico actual”
del MINI-PLUS (2 o menos)
∙ Máximo 6 puntos en la segunda pregunta del ASSIST
Separado (a) 5
Dem 08 Estado civil Código
Soltero (a) 6
Casado(a) 1
Unión libre 2
Viudo (a) 3
Divorciado (a) 4
Dem 09 Ocupación Código
Estudiante de tiempo completo 1
Estudiante con actividad laboral 2
Actividad laboral estable (más de 6 meses) 3
Actividad laboral inestable (menos de 6 meses) 4
Desempleado (busca empleo) 5
Desocupado (no busca empleo) 6
Años y meses No aplica (999)
Dem 10 Tiempo en el trabajo actual X
Dem 11 Tiempo de desempleo 3 meses
Dem 12 ¿La mayor parte del año pasado fuiste estudiante? Si-1 No aplica-999
Dem 13 ¿Asiste a la escuela de manera regular? Si-1 No aplica-999
Dem 14 ¿Cuál es tu promedio escolar? 8 No aplica-999
Dem 15 ¿Tienes alguna materia reprobada? Si-1 No aplica-999
Dem 16 ¿Has dejado de estudiar durante 6 meses o más? Si-1 No aplica-999
Dem 17 ¿Has reprobado algún año escolar? No-2 No aplica-999
Dem 18 ¿Cómo consideras tu Muy bueno-1 Bueaaan Regular-3 Malo-4 Muy malo-5
desempeño escolar? o-2 3