CAMNASIO, S. MENDEZ, I.
LEPRA O ENFERMEDAD DE HANSEN
La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica causada por Mycobacterium leprae o bacilo de
Hansen que afecta fundamentalmente a la piel y los nervios periféricos.
Se trata de una enfermedad que a pesar de tener una clínica variable, es diagnosticable y curable al recibir el
esquema poliquimioterápico (PQT) propuesto por la OMS. El diagnóstico y tratamiento precoz previene las
discapacidades que podrían presentarse en el curso de la enfermedad, como así también su propagación
hacia los contactos de pacientes bacilíferos.
ETIOPATOGENIA
El microorganismo responsable es el bacilo de Hansen, micobacteria patógena primaria de persistencia
intracelular, y no cultivable en medios artificiales. Es un bacilo ácido-alcohol resistente que en el
interior de los histiocitos (célula perteneciente al tejido conjuntivo, es siendo un macrófago que
permanece en un órgano concreto, sin viajar a través de la sangre), se presenta en agrupamientos
denominados globi («globos» conglomerados de bacilos). Para la visualización de los bacilos se emplea la
tinción de Ziehl-Neelsen.
La lepra se adquiere por contagio exclusivamente a partir del hombre, y requiere un contacto íntimo y
prolongado. La fuente de contagio es el hombre enfermo multibacilar no tratado. Se considera que la
inhalación de gotitas de Flügge cargadas de bacilos es la vía de entrada principal. El contagio suele
producirse en la infancia o la adolescencia y se ve favorecido por condiciones de pobreza, hacinamiento,
falta de higiene y malnutrición. Sólo el 3%-6% de los contactos familiares con pacientes de lepra desarrollan
la enfermedad.
Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas:
Lepra indeterminada infección que se produce antes de que se haya definido el estado inmunológico del
organismo con respecto a M. leprae. A partir de aquí, la enfermedad puede curar o evolucionar a cualquiera
de las formas. En el caso de que la anergia con respecto a M. leprae sea total, el infectado desarrollará una
enfermedad progresiva y generalizada que afectará a la mayoría de sus órganos (Lepra lepromatosa).
Los pacientes con un grado de resistencia bueno, pero no total, desarrollarán una reacción inflamatoria
granulomatosa que detiene el progreso de la enfermedad, lo que origina un cuadro clínico limitado, con
afección de la piel y sistema nervioso periférico (Lepra tuberculoide). Entre estas dos formas polares
existe la forma inestable de la enfermedad denominada lepra borderline, intermedia o dimorfa que
refleja diferentes grados de resistencia a la infección.
El grado de resistencia puede medirse mediante la intradermorreacción de la lepromina o de Mitsuda,
positiva en el polo tuberculoide, negativa en el lepromatoso y variable en la forma dimorfa.
EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD Y VIGILANCIA DE LEPRA EN ARGENTINA
La Lepra está presente en nuestro país desde la época de la colonia.
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En la actualidad, nuestro país alcanzó un nivel endemicidad moderada. No obstante persisten áreas
geográficas con mayor endemicidad: las provincias del noreste (NEA), especialmente Chaco y Formosa, la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el conurbano bonaerense (la gran concentración de casos en estas dos
zonas se debe a la sumatoria de casos autóctonos más los casos importados producto de las migraciones
internas y de países vecinos).
La Lepra está comprendida entre los Eventos de Notificación Obligatoria (ENO). Los datos clínicos a
consignar son los de la Ficha específica del Programa Nacional de Lepra.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la lepra indeterminada el cuadro histopatológico muestra infiltrados linfohistiocitarios de disposición
perivascular, perianexial y perineural. En muy pocas ocasiones pueden evidenciarse bacilos en los fascículos
nerviosos.
En la lepra tuberculoide se observan granulomas tuberculoides formados por células epitelioides, con
ocasionales células gigantes de tipo Langhans, rodeadas por abundantes linfocitos. Es frecuente la
disposición de los granulomas alrededor de los fascículos nerviosos de la dermis, a los que en ocasiones
llegan a destruir. Habitualmente no puede demostrarse la presencia de bacilos.
En la lepra lepromatosa existe un infiltrado histiocitario en la dermis, que puede extenderse al tejido celular
subcutáneo, pero que siempre respeta una fina banda de la dermis papilar entre la epidermis y la dermis
afecta (banda de Unna). En lesiones evolucionadas, los histiocitos tienen un citoplasma vacuolizado y en su
interior se demuestran abundantes bacilos (células de Virchow). También pueden verse conglomerados
intracitoplasmáticos de bacilos, denominados globi.
CUADRO CLÍNICO
La lepra afecta principalmente la piel y el sistema nervioso periférico, si bien la forma lepromatosa puede
afectar cualquier órgano con la excepción del sistema nervioso central. El período de incubación es difícil de
determinar. Se estima que es de alrededor de 4 años para las formas paucibacilares y de 10 o más años para
las multibacilares.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
La forma tuberculoide: suelen ser MACULO/PLACAS escasas, bien delimitadas, anestésicas y anhidróticas
hipopigmentadas en la piel negra y eritematosas en la piel blanca, monomorfas para un mismo paciente y
distribuidas de forma asimétrica principalmente en el tronco. En ellas no es posible la demostración de
bacilos.
LAS 3 A:
anestésicas- hipoestesicas
alopecia
anhidrosis
La forma lepromatosa: las lesiones son muy numerosas, mal delimitadas, con tendencia a la confluencia,
polimorfas (nódulos-lepromma-, máculas e infiltraciones, alopecia en cola de la cejas), de predominio en
zonas acras y de distribución simétrica; en su inicio no presenta alteraciones de la sensibilidad ni de la
sudación. La baciloscopia en las lesiones es siempre positiva.
-alopacia en cola de la cejas: dx diferencial con hipotiroidismo, menopausia, estrés.
En la lepra dimorfa se encuentran lesiones con características intermedias entre las dos formas polares.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
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Son debidas a afección del sistema nervioso periférico y pueden ser el primer síntoma de la enfermedad.
Aparecen en todas las formas de lepra, pero son más precoces e intensas en la lepra tuberculoide. Los
nervios más afectos son el facial, el cubital, el mediano y los ciáticopoplíteos externo e interno.
Se manifiestan como trastornos de la sensibilidad. La sensibilidad superficial se afecta de forma más precoz
e intensa que la profunda. La sensibilidad térmica es la primera en alterarse, seguida, de la dolorosa y la
táctil. Las zonas más afectas son aquellas en las que existen lesiones cutáneas y las partes acras de las
extremidades.
El engrosamiento de los nervios puede llegar a ser detectado visualmente o por palpación, en especial el del
auricular del cuello, el cubital, el mediano y el ciático-poplíteo externo, y provocar síntomas compresivos (p.
ej., síndrome del túnel carpiano). Los episodios de neuritis, muy dolorosos, pueden conducir a una lesión
neural primaria que puede llegar a ser irreversible.
AFECCIÓN VISCERAL
Exclusivamente en la forma lepromatosa. Entre las más frecuentes se encuentran las lesiones oculares
(conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, glaucoma, retinopatía y neuritis óptica), la afección de la
oronasofaringe y esfera otorrinolaringológica (rinitis con epistaxis, perforación del tabique nasal,
infiltración de oído externo), articulares, orquiepididimitis e infiltración de médula ósea, bazo y ganglios
linfáticos.
Sin embargo, pueden afectarse la mayoría de los órganos con algunas excepciones como el sistema
nervioso central y muy infrecuentemente el pulmón y los ovarios. La NEFROPATÍA ES LA
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE por lesiones viscerales en la lepra, pero no es debida a una infección
directa, sino a síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis y amiloidosis, como
consecuencia de las leprorreacciones repetidas.
LEPRORREACCIONES
Son episodios agudos dentro del curso crónico de la lepra, debidos a variaciones en la situación
inmunológica, que rompen el equilibrio entre el agente infeccioso y el organismo. No aparecen en la lepra
indeterminada, son excepcionales en la lepra tuberculoide y aumentan en frecuencia y gravedad a medida
que la enfermedad se aproxima al polo lepromatoso. Son las responsables de muchas de las secuelas de la
enfermedad. Pueden ser desencadenadas por factores intercurrentes, como enfermedades febriles,
embarazo, parto, menstruación o estrés. Se distinguen los dos tipos
Leprorreacciones de tipo I
Se producen en la lepra dimorfa. Las reacciones de reversión (reversal reactions) debidas a un
incremento de la respuesta celular y causan acercamiento hacia el polo tuberculoide. Las reacciones de
agravamiento (downgrading reactions) son similares a las de tipo II, con aproximación al polo
lepromatoso.
Leprorreacciones de tipo II
Son reacciones por inmunocomplejos, que acompañan a fenómenos de diseminación bacilar y se
observan, por tanto, en las formas multibacilares (intermedia-lepromatosa y lepra lepromatosa). En
general aparecen como episodios recurrentes, de 15-30 días de duración. Se caracterizan por fiebre,
malestar general, artralgias, mialgias, neuralgias y aparición de lesiones cutáneas nuevas. Pueden
presentar afección visceral grave en forma de iridociclitis aguda, orquitis, artritis, tenosinovitis, osteítis,
adenitis, visceromegalia, alteraciones renales y deterioro grave del estado general.
FORMAS CLÍNICAS
LEPRA INDETERMINADA
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Es la forma de comienzo en todos los pacientes. Suele aparecer en la infancia o la adolescencia y puede
evolucionar hacia la curación espontánea o hacia cualquiera de las otras formas clínicas. Las lesiones más
frecuentes son MÁCULAS/PLACAS HIPOCRÓMICAS O ERITEMATOSAS, únicas o muy escasas en
número, de bordes mal delimitados, en general de pocos centímetros de diámetro y que suelen localizarse
en la cara, las nalgas o las extremidades. Su principal característica es mostrar hipoestesia térmica o
dolorosa. El test de Mitsuda puede ser positivo o negativo y la baciloscopia en moco nasal, linfa y lesiones
cutáneas es negativa.
LEPRA TUBERCULOIDE
Es una forma estable, con muy poca cantidad de bacilos (paucibacilar) debido a que existe una fuerte
respuesta inmunitaria celular, que destruye los bacilos por medio de la formación de granulomas
tuberculoides y que se pone de manifiesto por un test de Mitsuda fuertemente positivo. La
baciloscopia suele ser negativa.
Afecta sólo la piel y los nervios. Las lesiones cutáneas, de tamaño variable, son poco numerosas, y en
ocasiones únicas. Suelen ser monomorfas, se distribuyen de forma asimétrica, con predilección por el
tronco, glúteos, muslos y cara. Las lesiones cutáneas más características consisten en placas geográficas,
eritematosas o violáceas, sin pelo y anhidróticas, de bordes bien delimitados y sobreelevados, con tendencia
a la curación central. En sujetos de etnia negra o piel muy pigmentada pueden ser hipopigmentadas. Los
trastornos sensitivos en las lesiones son precoces. En ocasiones se presenta sólo con afección neural, con
dolor y engrosamiento de los nervios afectos seguido de anestesia y debilidad muscular (lepra neural pura).
LEPRA DIMORFA O BORDERLINE
Es una forma intermedia e inestable entre las dos formas polares. Según su proximidad a alguno de los
extremos del espectro: intermedia-tuberculoide, intermedia-intermedia e intermedia-lepromatosa. Las
lesiones cutáneas, de morfología variada, suelen tener una distribución asimétrica y su número es variable.
En el subtipo intermedia-tuberculoide consisten en máculas y placas. Los síntomas neurológicos pueden
preceder a la aparición de las lesiones cutáneas durante años, el test de Mitsuda es positivo y la baciloscopia
negativa. En el subtipo intermedia-lepromatosa las lesiones son muy numerosas y polimorfas, aunque sin
alcanzar la extensión y completa simetría de la forma lepromatosa y sin afección visceral. La baciloscopia de
las lesiones es positiva y la reacción de Mitsuda negativa.
LEPRA LEPROMATOSA
Es también una forma polar estable, en la que la respuesta celular inmune, puesta de manifiesto por un test
de Mitsuda negativo, no es capaz de destruir los bacilos, que son muy abundantes (multibacilar). La
baciloscopia es siempre positiva tanto en moco nasal como en linfa y en lesiones cutáneas. Puede afectar a
la piel, las mucosas, los nervios y órganos internos. La afección neurológica no es tan precoz como en la
lepra tuberculoide pero es más difusa.
Las lesiones cutáneas son numerosas, de distribución simétrica, de bordes mal delimitados y predominio en
zonas acras. El espectro de lesiones cutáneas es muy variado; las más características y definitorias son los
LEPROMAS, consistentes en formaciones nodulares o infiltraciones difusas. Las localizaciones
preferentes son la cara, el tronco y las zonas acras de las extremidades. La presencia de múltiples lepromas
faciales origina la denominada facies leonina. Entre otros tipos de lesiones cutáneas se incluyen máculas
eritematosas, hipocrómicas o hiperpigmentadas, en general numerosas, de pequeño tamaño y superficie
brillante; infiltración cutánea difusa o localizada y alopecia, trastornos de la sudación y onicodistrofias. La
alopecia de la cola de las cejas es un dato de gran valor diagnóstico.
Puede afectar a la mucosa oral en forma de pápulas en los labios y nódulos en el paladar, al que pueden
perforar, y a la mucosa nasal con úlceras y fácil sangrado; es frecuente la epistaxis. En casos de larga
evolución puede encontrarse deformidades y destrucción de la nariz secundaria a la perforación del tabique
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nasal. De igual modo puede haber afección ocular con queratitis, iridociclitis y atrofia del iris. En casos muy
evolucionados no es rara la atrofia testicular que causa esterilidad y ginecomastia.
DIAGNÓSTICO
Los hallazgos clínicos, que deben hacer sospechar una infección leprosa, son la presencia de lesiones
cutáneas con trastornos de la sensibilidad, el engrosamiento de nervios periféricos y la morfología de las
lesiones cutáneas. Otros datos que se deben tener en cuenta son la positividad del examen bacteriológico en
fresco del moco nasal, la linfa y la piel, mediante tinción de Ziehl-Neelsen, en la forma polar lepromatosa y
la respuesta positiva al test de Mitsuda leída a los 21 días propia del polo tuberculoide.
El diagnóstico diferencial es muy amplio y diferente en las distintas formas clínicas. Deben considerarse
fundamentalmente los procesos granulomatosos tales como la tuberculosis, las micobacteriosis atípicas, las
micosis profundas, la sífilis y en menor escala los linfomas cutáneos. Sin embargo, su diagnóstico no es
difícil si se tiene presente la existencia de la enfermedad.
PRONÓSTICO
Actualmente el tratamiento de la lepra es muy efectivo. El contagio desaparece en semanas y la mejoría
clínica se hace evidente en pocos meses, por lo que puede considerarse una enfermedad curable en cuanto a
infección activa. El principal problema deriva de las secuelas, principalmente las deformidades, las
alteraciones neurológicas y los trastornos tróficos. Para evitarlos son esenciales el diagnóstico y el
tratamiento precoces.
TRATAMIENTO
Esquemas terapéuticos
Esquema paucibacilar: (incluiría LT, LBT y LI con baciloscopía -)
Duración: 6 dosis en un período máximo de 9 meses. Se suspende al completar esquema.
Rifampicina 600 mg/mes x 6 meses. Supervisado
Dapsona: 100 mg/ mes. Supervisado
Dapsona 100 mg/ día. Autoadministrado
Esquema multibacilar: (incluiría LL, LB y LI con baciloscopía +)
Duración: 12 dosis en un período máximo de 18 meses. Se discontinúa al completar las 12 dosis,
independientemente del resultado de la baciloscopía control.
Rifampicina 600 mg/mes. Supervisado
Clofacimina 300 mg/mes. Supervisado
Dapsona: 100 mg/ mes. Supervisado
Dapsona 100 mg/ día. Autoadministrado
Clofacimine: 50 mg/día. Autoadministrado
Reevaluación clínica y basiloscopía hasta negativizar.
EFECTOS ADVERSOS
Dapsona: la anemia es la más frecuente
Rifampicina: son raros cuando la administración es intermitente: Coloración rojiza de la orina,
intolerancia digestiva, alergia, urticaria y falla hepática.
Clofacimina: en piel: produce una pigmentación pardo negruzca reversible lentamente una vez
suspendida la medicación. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, heces blandas, diarrea, anorexia y
pérdida de peso. Evitar su uso en insuficiencia hepática o renal.
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PROFILAXIS
La quimioprofilaxis puede aplicarse a los contactos, con un test de Mitsuda negativo, de un enfermo
multibacilar no tratado. Es suficiente administrar una dosis de rifampicina mensual durante 6 meses.