PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

GENERALIDADES

Se puede definir la Toxicología como la “disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes químicos y de los
agentes físicos (agentes tóxicos) en los sistemas biológicos y que establece, además, la magnitud del daño en función
de la exposición de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los mecanismos de las
lesiones y de la evaluación de los diversos cambios biológicos producidos por los agentes nocivos”. (Corey, 1988).
Actualmente, la toxicología ha alcanzado un desarrollo muy importante debido al impacto social, ambiental y
económico que produce la aparición permanente en el mercado, de nuevos productos cada año. Este impacto se ve
reflejado a diario en el número de personas que son asistidas en los hospitales, por exposición laboral, por uso indebido
de drogas, por efectos adversos de medicamentos, accidentes, catástrofes o con trastornos por contaminación
ambiental.
Se puede entonces dividir a la toxicología en diferentes áreas o disciplinas:

Toxicología clínica: Es la disciplina médica que estudia los efectos de las sustancias químicas que resultan perjudiciales
para el hombre, incluyendo las sustancias naturales. Se ocupa de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las
intoxicaciones en el hombre1. Puede aquí agregarse otra vertiente, que es la Toxicología veterinaria.

Toxicología analítica: Conocida también como química toxicológica, provee la identificación, caracterización y
cuantificación de las sustancias tóxicas en muestras biológicas y no biológicas.

Toxicología alimentaria: Se ocupa de la prevención y diagnóstico precoz de los efectos nocivos de los aditivos
alimentarios, pesticidas naturales y artificiales, y otras sustancias persistentes en fuentes alimenticias, susceptibles de
generar alteraciones en el hombre, o en las especies animales.

Toxicología laboral: Se ocupa de la “detección temprana, en fase precoz y reversible, de las alteraciones a la salud
provocadas por la exposición a agentes de riesgo presentes en el ambiente de trabajo para tomar las medidas técnica
y medicas adecuadas para evitar el desarrollo de una enfermedad profesional con su consecuente incapacidad.” 2

Toxicología regulatoria: Coordina a través de normas legales la prevención, minimización y control de la exposición a
los riesgos tóxicos. Interviene asimismo en la evaluación de las situaciones de exposición de una comunidad y en su
relación con contaminantes ambientales, laborales o domésticos.

Ecotoxicología: Es la disciplina que estudia los potenciales efectos nocivos que las sustancias tóxicas presentes en el
ecosistema generan en los seres vivos.
Toxicología forense: Conocida también como Toxicología Legal, trabaja en auxilio de la Justicia para hacer el
diagnóstico médico-legal en las intoxicaciones y arribar a la causa de muerte en las necropsias cuando un tóxico está
involucrado.
Toxicología experimental: Tiene por objeto el estudio de los posibles efectos perjudiciales de sustancias químicas en los
seres vivos, su comportamiento en el organismo, las causas de esos efectos y la forma en que los mismos pueden
prevenirse o contrarrestarse. Interviene como la principal disciplina para la obtención de datos primarios en los
mecanismos de evaluación y manejo de riesgos químicos y aporta criterios para la toma de decisiones respecto de
ellos, nutriendo a la toxicología regulatoria de fundamentos para la elaboración de perfiles normativos.

El médico toxicólogo es un médico con varios años de experiencia en el tratamiento de pacientes intoxicados
y conocimientos de base en áreas tales como medicina de emergencia, pediatría, salud pública, medicina interna,
cuidados intensivos y medicina forense. Además ha de poseer los conocimientos toxicocinéticos y bioquímicos
necesarios para establecer estrategias terapéuticas basadas en los mecanismos de toxicidad y debe ser capaz de
interpretar los hallazgos patológicos. Debe, también, conocer las limitaciones de los métodos analíticos y de los servicios
de información toxicológica. Particular relevancia tiene la experiencia clínica en enfermedades ocupacionales,
enfermedades causadas por contaminantes ambientales, así como las derivadas del uso indebido de drogas. 3

Definiciones
Pero, ¿Qué es un tóxico?
Es una sustancia, elemento o compuesto químico capaz de producir en un órgano o sistema de órganos, lesiones
estructurales o funcionales e incluso provocar la muerte.
Sin embargo, potencialmente casi todas las sustancias conocidas pueden provocar daño y/o la muerte si están
presentes en el organismo en una cantidad suficiente. De acuerdo con las enseñanzas de Theophrastus Phillippus
Aureolus Bombastus von Hohenheim, más conocido como Paracelso, es la dosis la que determina que una sustancia,
compuesto, pruducto, etc, sea o no un veneno, “Dosis sola facit venenum”.

1
Resolución 222/99 – Ministerio de Salud de la Nación.
2
Toxicología Laboral criterios para la vigilancia de los trabajadores expuestos a sustancias químicas peligrosas. Albiano /
Epelman. 1999
3
Resolución 222/99 – Ministerio de Salud de la Nación.
1
 Así, completaríamos la definición anterior diciendo que es un tóxico o veneno, cualquier sustancia, elemento o
compuesto químico que, absorbido por el organismo, es capaz de producir un daño, aun a bajas dosis.

Esto esta asociado al concepto de peligro, que define la capacidad que tiene un tóxico para ocasionar daños, y que
se evalúa y mide estudiando las características de dicho tóxico sin tener en cuenta las posibilidades de estar expuesto
a él. De acuerdo a ello, para poder establecer distintos grados de toxicidad aguda (distinta peligrosidad de un tóxico),
se utilizan indicadores tales como la Dosis Tóxica 50 (DT50), Dosis Letal (DL), Dosis Letal 50 (DL50), entre otros:

Definimos como Dosis a la cantidad de un tóxico que ingresa al organismo en un tiempo determinado, y dosis umbral
aquella por debajo de la cual un organismo expuesto no sufre daño agudo.
La DT50 o Dosis Tóxica 50, es la dosis necesaria para generar efectos tóxicos al 50% de los animales en estudio
expuestos
Se define como DL, a aquella dosis capaz de causar la muerte y como DL50: (Dosis Letal 50) a la dosis que causa la
muerte al 50% de una población de animales expuestos en estudio.

Hay muchas clasificaciones de las sustancias tóxicas. Entre ellas se destacan la clasificación según sus características
fisicoquímicas (sólidos, líquidos, gases, polvos, vapores, nieblas, humos) según su mecanismo de acción (genotóxicos,
metabólico celulares, de la estructura celular o sistémica), según su acción (selectiva, no selectiva), según el principal
órgano-blanco (hepatotóxicos, nefrotóxicos, neurotóxicos, etc.) entre otras muchas.
Las formas y la gravedad que adquieran las intoxicaciones dependen no solo del peligro, representado por las
características del veneno, sino de las formas que asuma la exposición. Definimos exposición como las diferentes
maneras en que un ser vivo entra en contacto con un tóxico que puede ingresar, por distintas vías, al interior del
organismo. Este concepto esta relacionado con el de Riesgo, definido como la posibilidad de ocurrencia de un daño.
El riesgo se evalúa estudiando no ya las características de la sustancia peligrosa, sino las vías de exposición y los
organismos expuestos. Así, el efecto de la exposición dependerá de la duración del contacto, del mecanismo por el
cual el tóxico ingresa en el organismo, y también de la cantidad de sustancia tóxica que el organismo puede absorber
y eliminar durante ese tiempo. La exposición puede ser única o múltiple, en corto plazo o repetidamente a lo largo de
mucho tiempo.

Contaminación: Es la presencia de un tóxico en un organismo (sin que ello represente necesariamente la presencia de
síntomas propios de una enfermedad) o en un medio físico o en un ecosistema en el cual dicho tóxico no debería estar.

Intoxicación: es el conjunto de signos y síntomas (enfermedad) desarrollados por la presencia de un tóxico en el

interior de un organismo una vez superada la dosis umbral.

Las intoxicaciones se pueden agrupar según su etiología en:

- Intoxicaciones Intencionales
- Intoxicaciones Accidentales
- Intoxicaciones Ambientales
- Intoxicaciones Alimentarias
- Intoxicaciones Laborales
- Intoxicaciones por Plantas Tóxicas
- Ponzoñas y Venenos de animales
- Uso Indebido de Drogas
- Intoxicaciones Iatrogénicas

Atendiendo a su evolución (cronología), a los modos de exposición y a la rapidez con que se instala el proceso
mórbido, las intoxicaciones se pueden clasificar como: sobreagudas, agudas, subagudas y crónicas.

Las intoxicaciones sobreagudas son aquellas en las cuales después del antecedente de estar expuesto a importantes
dosis durante un periodo corto de tiempo, el daño se produce con gran rapidez ocasionando con frecuencia la muerte
en pocos minutos u horas.

Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a síntomas visibles y generalmente graves, - en algún caso mortales - por
exposición en tiempos cortos a dosis importantes, pudiendo eventualmente producir la muerte en pocos días.

Se denomina subaguda a la intoxicación que siendo menos grave que la anterior, cursa con periodos más
prolongados: en el transcurso de varios días o semanas.

Las crónicas son debidas a la exposición repetida a pequeñas cantidades de una sustancia tóxica (siempre dosis por
debajo de la dosis umbral) durante largo tiempo. Los efectos se relacionan con una lenta acumulación de tóxico en el
organismo, porque la cantidad eliminada es menor que la absorbida; o bien, porque los efectos producidos por las
exposiciones repetidas se suman. Los cuadros tóxicos asociados a exposiciones de larga data a químicos adoptan
diversas formas de expresión, no siempre claramente vinculadas con el antecedente de la exposición y muchas veces
vinculados a fenómenos multicausa que dificultan el establecimiento de relaciones de carácter lineal (causa / efecto).
Entre las manifestaciones crónicas vinculadas a riesgos químicos se cuentan alteraciones de la conducta, problemas de
aprendizaje, neuropatías periféricas, alteraciones genéticas, Linfomas no Hodkin, cáncer, fenómenos de disrupción
2
endocrina, alteraciones de la fertilidad masculina y femenina, disminución de la agudeza visual, alteración de la
capacidad de respuesta inmunológica y muchas otras.

TOXICOCINETICA

La toxicocinética, es el estudio de los procesos que experimenta un tóxico o sustancia en el organismo en función del
tiempo. En forma práctica, estos procesos se denominan LADME, acrónimo de las etapas bien definidas y secuenciales
que intervienen:
- Liberación
- Absorción
- Distribución
- Metabolismo (Biotransformación)
- Eliminación

El principal mecanismo involucrado en los procesos LADME es el transporte a través de membranas biológicas. Las
formas de transporte más importante son:

1. Difusión pasiva: Es el mecanismo más importante de transporte de sustancias tóxicas, no consume energía y se
hace a favor de un gradiente de concentración en virtud de su liposolubilidad.
Debe recordarse que la membrana celular es tanto más permeable cuanto más liposoluble sea la sustancia y que
el grado de ionización es un factor determinante en este mecanismo. Un elevado porcentaje de tóxicos son ácidos
o bases débiles, que pueden ionizarse en el rango de pH fisiológico. Las moléculas no ionizadas son generalmente
liposolubles y pueden difundirse, en cambio, la fracción ionizada es incapaz de atravesar la membrana de lípidos.

2. Filtración: De esta forma se permite el paso de moléculas no liposolubles y de los iones en general, a través de los
poros de las membranas, sin consumo de energía y a favor de gradientes de concentración. Como la barrera
hematoencefálica carece de poros, el paso de sustancias por filtración en este punto es nulo.

3. Transporte activo: Este mecanismo es muy importante en toxicología. Se produce en contra de gradientes químicos
o físicos, es selectivo, saturable y consume energía. Disponen de este tipo de transporte las membranas neuronales,
los plexos coroideos, las células tubulorrenales e intestinales y los hepatocitos.

4. Difusión facilitada: es un proceso selectivo de transporte mediado por portadores que no requiere consumo de
energía, por lo cual el movimiento de la sustancia en cuestión no puede producirse en contra de un gradiente
electroquímico.

Compartimento. Orden de los Procesos.

Se define como compartimento al conjunto de tejidos y biofluidos en los que el comportamiento cinético de una
determinada sustancia es homogéneo.

El orden de los procesos es una expresión matemática que describe la velocidad de cambio de un determinado
parámetro cinético, referido a la concentración del tóxico en un compartimento. Así encontramos que hay 3 órdenes:

1. Procesos de Orden Cero: Se caracterizan porque la velocidad de cambio es constante y no depende de otros
factores. Estos procesos son frecuentes en toxicología. Un claro ejemplo es la biotransformación del etanol, luego
de la saturación enzimática.

2. Procesos de Orden Uno: Se caracterizan porque la velocidad de cambio varía con la concentración del tóxico. Son
los procesos más comunes en nuestra fisiología. Todos los fenómenos cinéticos que exigen el paso de la membrana
y se realizan por mecanismos de difusión pasiva o filtración, siguen este orden.

3. Procesos de Orden Dos: Se caracterizan porque la velocidad de cambio con relación a la concentración del tóxico
varía notablemente más que en el proceso de orden uno. Son infrecuentes.

Liberación
Es el conjunto de modificaciones de estado que experimenta un tóxico para posibilitar su absorción. En la mayoría de
los compuestos, la liberación consiste en una solubilización. Así, por ejemplo, una ingesta intencional de varios
comprimidos de aspirina o fenotiazinas, que tienden a formar conglomerados en el estómago, sigue un patrón de
absorción errático, dependiendo de la irregular disolución del fármaco en el líquido gástrico.

Absorción
La absorción es el paso del tóxico desde el sitio de administración a la sangre y el grado o la medida en que lo hace.
Con la excepción de la administración parenteral (intravenosa, intramuscular, etc.) en la que no se puede hablar de
absorción, sólo un determinado porcentaje de la dosis administrada llega a absorberse.

3
 El concepto de Biodisponibilidad se refiere a la fracción o porcentaje de fármaco que alcanza inalterado la
circulación sistémica y la velocidad a la que ocurre el proceso. Esta biodisponibilidad está influenciada por varios
factores entre los que se encuentra un proceso conocido como “Efecto de primer paso”.
Por ejemplo, una droga absorbida en el estómago e intestino debe pasar por el hígado antes de llegar a la
circulación general. Si la droga se metaboliza en el hígado o se excreta en la bilis, una parte de la droga activa
quedará inactivada antes de poder llegar a la circulación general y distribuirse a sus sitios de acción. Si la capacidad
metabólica o excretora del hígado para el agente en cuestión es grande, la biodisponibilidad disminuye
sustancialmente.

Factores que modifican la absorción

Son muchos los factores que influyen en la absorción.
Entre ellos se puede mencionar:

- La solubilidad del tóxico: Las drogas en solución acuosa se

absorben más rápidamente que las que están presentes en
soluciones oleosas, suspensiones o formas sólidas.

- La velocidad de disolución: la disolución de comprimidos

puede ser un factor limitante en su absorción.

- La concentración: Las sustancias ingeridas o inyectadas en

solución de gran concentración, se absorben más
rápidamente.

- La circulación en el sitio de absorción: El mayor flujo

sanguíneo debido a masaje o aplicación local de calor,
aumenta la absorción de una droga.

- El área de la superficie absorbente: Grandes superficies

como el epitelio alveolar pulmonar o la mucosa intestinal,
facilitan la absorción.

- La vía de administración y/o exposición.

Absorción digestiva

Es una importante vía de ingreso de sustancias tóxicas, especialmente en las tentativas de suicidio y en las ingestas
accidentales e infantiles. Depende de una serie de factores ya mencionados, como la disolución del tóxico y su
concentración.
Dado que casi toda la absorción en esta vía se produce por procesos pasivos, será mayor cuando la sustancia se
encuentre en la forma no ionizada y más lipófila. Así, puede esperarse que la absorción de ácidos débiles sea óptima
en el medio ácido del estómago y la de bases en el intestino delgado. Pero si se tiene en cuenta la superficie del
intestino (aumentada por sus microvellosidades), su función (absorción de nutrientes), los movimientos peristálticos, la
vascularización intestinal y la función del estómago (digestión), se puede concluir que siempre será mayor la absorción
en el primero que en el segundo.

En situación de intoxicación la velocidad de absorción puede estar muy disminuida. Entre las causas de la
disminución de la absorción digestiva se encuentran las siguientes:

- Ingesta de grandes cantidades de comprimidos o tabletas

- Formas farmacéuticas con cubierta entérica
- Formas de liberación sostenida
- Baja hidrosolubilidad (difenilhidantoína, carbamacepina)
- Acción anticolinérgica (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, fenotiazinas, biperideno, etc.)
- Hipotensión o hipotermia (antagonistas de los canales de calcio, narcóticos)
- Insuficiencia cardíaca congestiva

Absorción pulmonar

El tracto respiratorio ofrece algunas barreras que sirven como filtro del aire inspirado. Así, las partículas de diámetro
entre 10 y 30  quedan retenidas en el espacio nasofaríngeo, las de 5 a 1  lo hacen en la región traqueobronguial,
siendo las de menos de 1  las que alcanzan el saco alveolar y se absorben por difusión a través de la barrera
alveolocapilar, o son fagocitadas por los macrófagos.

La superficie de absorción alveolar es de 50 a 100 m2, apareciendo el tóxico en sangre en forma casi instantánea por
lo que resulta una ruta sumamente eficaz.

4
Absorción dérmica y mucosa

La piel permite la absorción de moléculas liposolubles y de pequeño tamaño molecular, siendo las mucosas mucho
más permeables a la penetración de tóxicos, ya que la capa de queratina actúa como barrera efectiva. También se
facilita la absorción cuando la piel está abrasionada, quemada o inflamada (por aumento de la circulación
sanguínea).

Entre los factores que influyen sobre la absorción se encuentra la presencia o no de la capa córnea y su espesor, el
grosor de la propia piel y el grado de vascularización de la misma. Por ello, en algunas zonas como escroto o labios
mayores de la vulva, flexura de los codos o rodillas, axilas y fosa supraclavicular, la piel es mucho más permeable que el
resto.

La capacidad de predecir la magnitud y velocidad del proceso de absorción, permitirá seleccionar de manera
más eficiente las medidas de decontaminación gastrointestinal:

- Cuando la absorción digestiva esta retardada, la emesis, el lavado gástrico, la irrigación intestinal o la catarsis están
indicados durante un tiempo más prolongado. También la administración de carbón activado puede ser efectiva
por algunas horas más, después de la ingesta (Ej. fármacos con acción anticolinérgica).

Distribución

La distribución es el proceso mediante el cual

el tóxico pasa desde la sangre a los tejidos. El
mecanismo más importante en este proceso es la
difusión pasiva, siendo importantes la liposolubilidad de
la sustancia y su peso molecular.

La distribución en el organismo de muchas

sustancias tóxicas puede explicarse considerando que
éste se divide en dos compartimentos (modelo
bicompartimental).

En este modelo hay un compartimento central,

compuesto por la sangre y los órganos muy
perfundidos como corazón, riñón, hígado, pulmones y cerebro, donde la distribución de la sustancia es inmediata, y un
compartimento periférico, compuesto por músculo, piel, tejido adiposo y hueso, donde el acceso del tóxico es lento.
Entre ambos compartimentos se establece, transcurrido un tiempo desde la absorción, una situación de
equilibrio.

Si se analizan los procesos de distribución de una sustancia midiendo los niveles plasmáticos, se evidencian dos
fases: una primera fase , en la que la sustancia difunde velozmente a los tejidos, disminuyendo en forma paralela la
concentración plasmática, y otra de disminución lenta, o fase , producida cuando se alcanza una situación próxima
de equilibrio entre los compartimentos central y periférico
(fase de eliminación).

Volumen de distribución (VD)

Es un parámetro muy útil para comprender los

procesos de disposición de las sustancias. Es un concepto
ficticio que relaciona la cantidad de droga en el
organismo con la concentración de droga en la sangre o
plasma.
Este volumen no indica necesariamente un
volumen fisiológico identificable, sino simplemente el
volumen de líquido que sería necesario para contener la
dosis de tóxico absorbido, si la concentración del mismo
fuera igual a la plasmática.

VD= Cantidad de droga en el organismo

Concentración plasmática

El VD, se considera una constante para cada tóxico aunque puede variar con ciertas enfermedades que
modifiquen los niveles de proteínas plasmáticas.
Aquellas sustancias que difunden bien en los tejidos, tienen volúmenes de distribución altos, de 2 – 3 L/Kg,
mientras que aquellos que permanecen en plasma, tienen valores muy bajos.

5
 Tener un bajo volumen de distribución es una de las condiciones que debe cumplir una sustancia tóxica para
que la hemodiálisis sea útil.

Vida media
La vida media (t½) de una sustancia es el tiempo que tarda la concentración plasmática o la cantidad de droga en
el cuerpo en reducirse a la mitad. Depende de dos factores cuya alteración producen significativos cambios en ella: el
clearance (Cl) y el volumen de distribución (VD).

t ½ = 0,693 . VD/Cl

Conocer la vida media de una sustancia tóxica resulta muy útil para calcular el tiempo que demandará su
desaparición del organismo en un cuadro de intoxicación, ya que se requieren cuatro vidas medias para eliminar
alrededor del 94% de ella.

Reservorios de sustancias

Las sustancias pueden acumularse en algunos tejidos en concentraciones significativas y ser cedidas al torrente
sanguíneo lentamente. Si el tóxico almacenado se halla en equilibrio con el presente en el plasma y se libera cuando la
concentración plasmática declina, la concentración de la droga en este sitio y en su lugar de acción resulta sostenida
y se prolongan sus efectos.
Algunos compuestos organoclorados, muy estables en el organismo, se acumulan en el tejido adiposo durante la fase
de absorción, siendo tan lenta su liberación, que su t ½ en ese tejido es de varios años.
El plomo es otro ejemplo, cuyo reservorio, el hueso, acumula más del 90% del metal contenido en el organismo y la
vida media para ese tejido es de entre 10 y 30 años.

Muchas drogas se ligan a proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina (las drogas ácidas) y a la alfa-1
glucoproteína (las drogas básicas), siendo una unión reversible. Esto limita la concentración de la sustancia en los
tejidos, puesto que únicamente la droga no ligada está en equilibrio a través de las membranas.

La fracción del tóxico en plasma que se intercambia con los tejidos es la que aparece disuelta en el líquido
plasmático, por lo que esta fracción libre plasmática es la que indica la concentración efectiva de la sustancia.

S: sustancia libre S-P: sustancia unida a proteínas plasmáticas

S-T: sustancia en los tejidos S-R: sustancia unida al receptor

Metabolismo (Biotransformación)

El término metabolismo, cuando se trata de sustancias tóxicas no es adecuado si se tiene en cuenta que éste
es un proceso que involucra las sustancias endógenas (carbohidratos, proteínas, ácidos nucleicos, etc.) y que por lo
tanto, los sistemas enzimáticos responsables están diseñados para ellas. Los tóxicos son sustancias exógenas, ajenas al
organismo (xenobióticos) que usan estos sistemas para su transformación.

La biotransformación es entonces el proceso mediante el cual los xenobióticos son alterados químicamente por
los sistemas enzimáticos del organismo para producir moléculas más hidrosolubles y así eliminarse eficientemente. Si el
tóxico no es hidrosoluble, la biotransformación lo hará, pero si esto no ocurre, se acumula en tejido graso, lo que
aumenta su tiempo de vida media. Es erróneo pensar que la biotransformación solo origina sustancias inactivas
farmacológicamente; por el contrario, en algunas ocasiones el metabolito es una sustancia mucho más activa que el
fármaco original.

Las reacciones químicas que participan en el mecanismo de la biotransformación de los xenobióticos se

clasifican en reacciones de fase I y de fase II.

6
 Las reacciones de fase I (o de activación) generalmente convierten la sustancia en un metabolito más polar
por oxidación, reducción o hidrólisis. El metabolito resultante puede ser más activo, menos activo o inactivo.

Las reacciones de fase II (o de conjugación) producen el acoplamiento de la sustancia o su metabolito y un

sustrato endógeno como ácido glucurónico, glicina o el anión sulfato, para aumentar su hidrosolubilidad.

El proceso biotransformador se desarrolla fundamentalmente en el hígado y en menor proporción en plasma, riñón,

pulmón e intestino, pudiendo dividirse en dos grandes grupos. El primero y más importante, lo constituyen los sistemas
microsomales, ubicados en el retículo endoplasmático liso hepático. Las enzimas microsomales catalizan las
conjugaciones de glucurónidos y casi todas las oxidaciones y reducciones de drogas. Las reacciones de reducción e
hidrólisis son catalizadas por enzimas microsomales y no microsomales.
El segundo de los grupos es el formado por las enzimas solubles, que pueden encontrarse en el interior de la célula o
disueltas en el plasma (Biotransformación no microsomal).

La actividad de las enzimas microsomales puede ser aumentada o inhibida con la administración de ciertas drogas y
con la exposición a diversas sustancias químicas ambientales; estos inductores no necesitan ser sustratos de las enzimas
afectadas. Entre los inductores enzimáticos se encuentra la carbamacepina, el etanol, el fenobarbital y el metronidazol.
Entre los inhibidores, se pueden mencionar el alopurinol, la clorpromazina, la imipramina y la warfarina.

Eliminación
Las sustancias tóxicas se excretan del organismo sin modificaciones o como metabolitos, siendo el riñón el órgano más
importante en la eliminación de ellos. Las sustancias eliminadas por heces son principalmente drogas ingeridas, no
absorbidas o metabolitos excretados en la bilis y no reabsorbidos en el tracto intestinal. Por la vía pulmonar se excretan
fundamentalmente gases tóxicos y anestésicos y con la leche materna pueden excretarse sustancias que son
potencialmente tóxicas para el lactante.

Excreción renal
La eliminación de drogas y metabolitos en la orina implica tres procesos: filtración glomerular, secreción tubular y
reabsorción tubular, dependiendo a su vez, de ciertas características propias de cada sustancia tales como porcentaje
de unión a proteínas, tasa de filtración glomerular e hidro o liposolubilidad.

La velocidad de filtración de una sustancia depende del volumen de líquido filtrado por el glomérulo y de la
concentración no ligada a proteínas, pues la droga ligada a proteínas no se filtra.

En el túbulo renal proximal, ciertos aniones y cationes orgánicos se añaden al filtrado glomerular por secreción tubular
activa mediada por transportadores.

Un factor importante que debe tenerse en cuenta siempre es el pH de la orina, que en el supuesto de sustancias
ionizables, impide la reabsorción tubular y por lo tanto, facilita la eliminación de los compuestos básicos con pH urinarios
ácidos y viceversa.

Excreción biliar y fecal

Muchos metabolitos de drogas formados en el hígado luego de la biotransformación son excretados con la bilis, pero
la mayoría de ellos sigue un circuito enterohepático, eliminándose luego por orina. En este tipo de drogas, es posible
aumentar la eliminación por heces, administrando carbón activado seriado, que impide la reabsorción intestinal.

Excreción pulmonar
Algunos compuestos volátiles que son absorbidos por vía digestiva, son eliminados por pulmón, llegando incluso a
producir lesiones difusas en ambos campos. Tal es el caso de la ingestión de hidrocarburos volátiles.

Excreción salival
La cantidad total de droga excretada por esta vía es elevada si se tiene en cuenta que la producción diaria de saliva
es de 3 a 10 litros, pero como vuelve a tragarse, su destino posterior es el mismo que las sustancias ingresadas por vía
digestiva.

Excreción láctea
Por la elevada fracción lipídica de la leche materna y por tener un pH de 6.5, se ve favorecida la eliminación por esta
vía de compuestos básicos y en general, todos los liposolubles.

TOXICODINAMIA

El estudio de la toxicología abarca múltiples áreas de ciencia básica y aplicada. Entre ellas, la toxicodinamia
constituye la identificación y comprensión de los mecanismos celulares, bioquímicos y moleculares a través de los
cuales diversos agentes ejercen sus efectos tóxicos sobre organismos vivientes. Su conocimiento es altamente relevante
para diversas áreas de la toxicología. Entre las más importantes, aquellas dedicadas a la determinación de
mecanismos de toxicidad en modelos animales y su extrapolación a modelos humanos. Y, a partir de ese punto, la
utilización de estos hallazgos para el desarrollo racional de mejores tratamientos en intoxicaciones. De esta manera, si
7
sabemos cómo actúa íntimamente un tóxico, estaremos en mejores condiciones de generar un tratamiento efectivo.
Asimismo, otros aportes de estudios toxicodinámicos son el conocimiento y caracterización de mecanismos fisiológicos y
fisiopatológicos (muchas patologías pueden ser estudiadas gracias a modelos animales generados por la acción de un
tóxico: la enfermedad de Parkinson gracias al MPTP; la Diabetes Mellitus gracias a la pentazocina) y, en la última
década, diversos aportes que han facilitado la expansión de la toxicogenética como disciplina.

¿Cómo se estudia la acción de un tóxico?

La toxicología, así como la farmacología, recurre al concepto de correlación dosis - respuesta. Desde un punto de
vista práctico, en la toxicología, se manejan dos tipos de relaciones dosis respuesta. La primera, llamada relación dosis
respuesta individual o graduada, constituye la expresión de un efecto para un tóxico dado en un rango de
concentraciones crecientes en un mismo individuo (Figura 1). La segunda, llamada poblacional o cuantal, constituye la
distribución de una misma respuesta (fenómeno todo o nada, existe o no existe) a diferentes dosis dentro de una
población de organismos individuales (Figura 2). El ejemplo clásico de este caso lo constituye la caracterización de la
dosis letal para un tóxico determinado.

7
15
Cantidad de eventos
6
Efecto tóxico

5
arbitriarias)
(unidades

10
4

5 3
2
0 1

-10.0 -9.5 -9.0 -8.5 -8.0 0

0-20 20-40 40-60 60-80 80-100
log [ X ]
(molar) [X] mg/kg

Figura 1 Figura 2

Cuando se utiliza una correlación dosis respuesta graduada para estudiar la relación de un tóxico con un efecto
determinado se recurre a una serie de presunciones. La primera es que existe un sitio molecular con el cual el tóxico
interactúa, a pesar de que este no sea conocido. Luego, que la concentración del agente en el sitio de acción esta
relacionada con el grado de efecto. Y por último, que la concentración en biofase está relacionada con la dosis de
exposición. Si alguna de estas presunciones no fuera legítima el modelo de correlación dosis respuesta no es, en
términos generales, válido.

Molécula blanco
Para que un tóxico actúe como tal debe reaccionar, en la mayoría de los casos, con uno o más blancos específicos
dentro del sistema analizado. Entonces, en primer lugar, la molécula blanco debe ser reactiva frente a la presencia del
tóxico. En segundo lugar deben llegar suficientes moléculas del tóxico al sitio de acción. Pese a que este elemento se
encuentra dominado por fenómenos toxicocinéticos no debe dejar de tenerse en cuenta cuando se piense en la
acción de un tóxico. Y en último lugar, la reacción debe afectar alguna función celular elemental.
No todos los blancos de sustancias tóxicas contribuyen a sus efectos dañinos. Por ejemplo, el CO además de unirse al
grupo hemo de la hemoglobina se une al mismo grupo prostético presente en el citocromo P 450. Mientras que puede
producir la muerte por el primer mecanismo, no tiene consecuencias apreciables por el segundo.

Activación metabólica
Dentro de los mecanismos de acción de numerosos tóxicos encontramos la necesidad de una transformación a partir
de un protóxico en el agente tóxico propiamente dicho. Aunque este tipo de activaciones metabólicas corresponden
formalmente a la toxicocinética, vale hacer una breve referencia a esos procesos nuevamente aquí.
Mientras que algunos tóxicos se transforman a sustancias con características físico-químicas que afectan
negativamente determinados procesos biológicos (por ejemplo, el ácido oxálico que se genera a partir del etilenglicol
es capaz de precipitar en los túbulos renales y producir así necrosis tubular aguda), otros cobran mayor reactividad y/o
especificidad hacia determinadas moléculas efectoras. En algunos casos este aumento de reactividad es específico
como cuando, debido a su biotransformación, un tóxico aumenta su afinidad por una enzima blanco. En otros suele ser
más o menos inespecífico, como cuando se generan sustancias electrofílicas, radicales libres, o sustancias nucleofílicas.
Electrofílica es aquella especie que contiene un átomo deficiente en electrones, con carga positiva parcial o total,
que le permite reaccionar con especies nucleofílicas compartiendo pares de electrones. A través de la generación de
moléculas electrofílicas, numerosas sustancias tales como etanol, paracetamol, parathion y halotano median al menos
parte de sus efectos tóxicos. Otras especies tóxicas altamente reactivas son como ya mencionamos, los radicales libres.
Uno de los mecanismos para la generación de radicales libres es la aceptación de electrones por parte del tóxico.
Comúnmente algunos xenobióticos aceptan un electrón a partir de reductasas y a su vez transfieren el electrón extra a
una molécula de O2, generándose anión superóxido. La relevancia de este proceso reside en que a partir del anión
superóxido se generan por un lado radical hidroxilo y por otro peroxinitritos que resultan en dióxido de nitrógeno y el
radical anión carbonato. Otros mecanismos para la formación de radicales libres implican la perdida de electrones por

8
parte de sustancias nucleofílicas a través de reacciones catalizadas por peroxidasas y la ruptura homolítica de uniones
covalentes. Este último mecanismo esta involucrado en la generación de Cl3C a partir de Cl4C mediada por citocromo
P450 y en la generación de OH a partir de H2O por el efecto de radiaciones ionizantes.

Tipo de reacción

Unión no covalente. Este tipo de reacción es generalmente reversible e involucra la unión de ligandos y moléculas
receptoras como receptores de membrana, receptores intracelulares, canales iónicos o enzimas.

Unión covalente. La formación de uniones covalentes involucra fundamentalmente moléculas electrofílicas y radicales
libres. Estas especies reaccionan fundamentalmente con moléculas de ADN y con proteínas celulares.

Sustracción de hidrógeno. Este tipo de reacción consiste en la sustracción de un átomo de hidrógeno por parte de un
radical libre neutro, convirtiendo a la molécula blanco en un nuevo radical libre. Cuando este tipo de reacciones se
dan sobre moléculas de ADN o sobre proteínas contribuyen a la formación de entrecruzamientos entre bases
nitrogenadas del ADN entre sí o entre bases nitrogenadas y proteínas.

Reacciones enzimáticas. Algunos tóxicos como la ricina producen la degradación hidrolítica de los ribosomas,
produciendo la detención de la síntesis proteica. Otros tóxicos como ciertas toxinas bacterianas actúan a través de la
ADP-ribosilación de enzimas celulares produciendo activación o inhibición de las mismas.

Mecanismos de toxicidad

Alteración en la función de la molécula blanco.

Determinados agentes son capaces de modificar en más o en menos la función de su blanco toxicológico. Esto se
produce gracias a que estas moléculas simulan en su estructura terciaria y en su reactividad a ligandos endógenos de
receptores, enzimas, canales y otras macromoléculas relevantes a la fisiología celular. Ejemplos de esta clase de tóxicos
son la atropina, los inhibidores de colinesterasa, la mayoría de los psicofármacos y drogas de abuso. Este tipo de
efectos podría ser encuadrado dentro de un modelo farmacológico clásico de interacción droga-receptor. Sin
embargo, existen otros mecanismos para la alteración de la funcionalidad de diversas moléculas. Uno de ellos es la
modificación de la estructura o conformación de las mismas. Esto es factible en particular en aquellas moléculas que
dependen del estado de oxidación de sus grupos tiol para conservar su estructura terciaria y su función. Frente a la
exposición a sustancias que modifican grupos tiol, enzimas tales como piruvato deshidrogenasa o fosfatasas de tirosina
pierden funcionalidad.

Destrucción de la molécula blanco.

Este mecanismo se ha documentado fundamentalmente para el ataque de radicales libres sobre moléculas de ADN.
Sin embargo también es importante en la acción tóxica de radicales libres sobre lípidos de membrana.

Formación de neoantígenos.
Mientras que algunas sustancias, tales como la penicilina, pueden actuar como inmunógenos por si mismos, otras
requieren de su unión a moléculas portadoras para generar una repuesta inmune. Uno de estos haptenos es uno de los
metabolitos del halotano, el cloruro de trifluoroacetilo. Este metabolito generado por el citocromo P450 se une a varias
proteínas microsomales y citosólicas hepáticas desencadenando la producción de anticuerpos que producen el
síndrome símil hepatitis por halotano.

Mecanismos de acción inespecíficos.

Dentro de este grupo se encuentran aquellos tóxicos que median sus efectos modificando el pH, ocupando espacio o
disolviendo membranas por su acción detergente.

Toxicidad celular resultante

Entre los efectos tóxicos más importantes a nivel celular se encuentran la alteración en la regulación de la expresión
génica, la alteración de la función de células excitables y finalmente la alteración de la viabilidad celular. Las
modificaciones de la funcionalidad celular en alguno de los sentidos mencionados constituyen los mecanismos de
acción finales fundamentales de la mayoría de los tóxicos conocidos.
Dentro de la alteración de la expresión génica pueden verse modificados numerosos mecanismos tales como la
transcripción génica y/o la producción y mecanismos de transducción de señales mitogénicas.
La alteración de la función de células excitables tiene alta relevancia entre los tóxicos con acción a nivel del sistema
nervioso central y periférico, aparato musculoesquelético y cardiovascular. Entre los mecanismos más relevantes se
encuentran la modificación de la concentración de neurotransmisores en biofase, modificación de la función
receptorial (ya sea a través de agonistas o antagonistas), alteración de la transducción intracelular de señales y por
último la disregulación de los mecanismos de terminación del fenómeno de neurotransmisión química.

En cuanto a la alteración de la viabilidad celular debemos tener en cuenta tres procesos relevantes: la depleción de
ATP, la acumulación intracelular de calcio y la generación de especies reactivas de oxígeno y de nitrógeno. La
combinación de estos fenómenos lleva a un final común, la muerte celular.
La síntesis normal de ATP depende de una serie de procesos finamente coordinados. En primer lugar la cadena de
electrones debe tener una adecuado suministro de NADH. De esta forma, aquellas sustancias que interfieren con los
9
procesos generadores de NADH, como el ciclo de Krebs (fluoroacetato, peroxinitritos), inhiben la fosforilación oxidativa.
En segundo lugar debe haber un adecuado suministro de O2. Todos los tóxicos que producen hipoxia celular (CO,
nitratos) actúan en este nivel. En tercer lugar, el transporte de electrones a través de la cadena respiratoria debe
encontrarse indemne. De esta manera, aquellos tóxicos que interfieren con este proceso (cianuro) también depletarán
el nivel de ATP celular. Finalmente, la inhibición de la ATP sintasa (en forma secundaria a la disipación del gradiente
electroquímico de hidrogeniones mitocondrial) es responsable de la disminución de ATP celular provocada por
dinitrofenol o salicilatos.
La acumulación de calcio intracelular produce importantes alteraciones de la fisiología celular debido a varios
procesos. En primer lugar la elevación de la concentración citoplasmática de calcio produce el ingreso del mismo a
las mitocondrias. Una vez en la matriz mitocondrial, el calcio es devuelto al citoplasma a través de un transportador que
utiliza la diferencia de potencial a los lados de la membrana mitocondrial interna (fuerza protón - motriz). De esta
manera al disiparse este potencial disminuye, como ya hemos visto, la actividad de la ATP sintasa. En segundo lugar, la
disociación de la interacción de microfilamentos citoplasmáticos predispone a la ruptura de la membrana celular. En
tercer lugar, el aumento de calcio intracelular produce la activación de numerosas enzimas hidrolíticas dependientes
de cationes divalentes. La activación de enzimas denominadas calpaínas tiene como resultado la degradación de
numerosas proteínas de membrana mientras la activación de fosfolipasas dependientes del calcio lleva a la
degradación de fosfolípidos de membrana. Finalmente, el aumento del calcio citosólico conduce a la activación de
enzimas que producen especies reactivas de O y de N.

Diferentes tóxicos pueden provocar un aumento de los niveles intracelulares de calcio a través de varios mecanismos.
Por un lado algunas sustancias pueden aumentar el pasaje de calcio a través de la membrana plasmática, ya sea a
través de canales preformados (activación de canales de calcio), por ionóforos o por alteración estructural de la
misma membrana plasmática (detergentes, enzimas hidrolíticas, peroxidantes lipídicos, toxinas que afectan el
citoesqueleto asociado a la membrana). Por otro lado, algunos tóxicos pueden elevar los niveles de calcio por
permeación a partir de mitocondrias y retículo endoplásmico.

Aunque en forma muy sintética, los anteriormente mencionados constituyen los mecanismos de toxicidad más
comunes producidos por xenobióticos. Una compleja correlación entre fenómenos toxicocinéticos y toxicodinámicos
provocará lesiones más o menos específicas en los diversos sistemas y aparatos del organismo humano. Y, a medida
que progresemos en el estudio de la toxicología clínica, el conocimiento de los mecanismos de acción toxicológica
probará ser una herramienta muy útil para su comprensión y análisis.

Bibliografía

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Editorial El Manual Moderno; México 1999.
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- VICCELLIO, PETER ¨Emergency Toxicology¨. 2ºnd. Ed. Lippincott - Roven. Philadelphia, 1998.

10
 TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
Introducción

Un paciente intoxicado puede llegar a la consulta con diagnóstico conocido o sin él, para confirmar una sospecha o
para excluir la misma. En todos los casos se necesita un médico con la formación necesaria y la habilidad para discernir
entre los distintos diagnósticos diferenciales y entonces aplicar un tratamiento adecuado.

Las medidas a tomar variarán si se está frente a una intoxicación aguda o una exposición crónica. En el primer caso,
el tratamiento estará dirigido a impedir la absorción del tóxico, a estimular su eliminación o a disminuir los efectos
perjudiciales sobre el organismo en el caso que la consulta haya sido tardía.

Tratamiento General del Paciente Intoxicado

1- Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación en el caso de existir una fuente
tóxica ambiental.
2- Evaluación y tratamiento inmediato
Vía aérea permeable
Ventilación y oxigenación adecuada
Control de Signos Vitales y Estabilización cardiovascular
Corrección del medio interno
Evaluación del estado de conciencia
Tratamiento sintomático de la urgencia
3- Confirmación del diagnóstico o exclusión de la intoxicación
Anamnesis al paciente o familiar acompañante
Examen físico
Estudios complementarios de laboratorio clínico y otros
Exámenes toxicológicos específicos
4- Tratamiento específico de la intoxicación
Disminuir la absorción
Favorecer la eliminación
Administrar el antídoto y/o antagonista específico
5- Control y cuidado continuo del paciente

Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación

Para el correcto diagnóstico de la intoxicación es muy importante contar con toda la información que puede brindar
el lugar donde ésta se ha producido. Ante la sospecha de una intoxicación de origen ambiental se debe retirar al
paciente del lugar, con todas las medidas de seguridad correspondientes tanto para el paciente como para el equipo
de rescate, y facilitar su trasladado al centro asistencial que pueda brindarle el tratamiento adecuado para el caso.
Es imprescindible buscar en el lugar del hecho elementos que orienten al diagnóstico como por ejemplo calefones o
estufas sin salidas al exterior y encendidos que nos puede sugerir una intoxicación por monóxido de carbono, o envases
de medicamentos o jeringas que nos orienten hacia una intoxicación de tipo medicamentosa o por drogas de abuso, a
modo de ejemplos.
Evaluación y Tratamiento Inmediato
Pocas intoxicaciones tienen un tratamiento específico, y aún en estos casos, ello no nos exime de la necesidad de
usar otras medidas no específicas pero quizás tanto o más importantes que las primeras. Estos procedimientos
terapéuticos inespecíficos son en muchas oportunidades los únicos que se pueden ofrecer al paciente intoxicado.
Ante la sospecha de una intoxicación, debe siempre pensarse que se está frente a un paciente de riesgo, dado que
por la evolución propia de muchas intoxicaciones puede ocurrir que al recibir al mismo no esté establecido el cuadro
clínico por completo y agravarse posteriormente.
Por lo antes expuesto es imprescindible:
Vía Aérea Permeable
Se evaluará la necesidad de la intubación orotraqueal del paciente; en caso de no ser necesaria es conveniente
colocarlo en decúbito lateral izquierdo para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración de un vómito que
pueda ocasionar una neumonitis aspirativa.
Adecuada Ventilación y Oxigenación
Si se considera necesario se administrará oxígeno al 100%, teniendo en cuenta que en algunas intoxicaciones como la
de monóxido de carbono es conveniente tomar una muestra de sangre previamente, pues rápidamente se producen
cambios en la carboxihemoglobinemia, y el valor de ésta, es importante para decidir el mejor tratamiento a seguir.
Control de Signos Vitales y Estabilidad Cardiovascular
Medir la tensión arterial, frecuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas. Muchas intoxicaciones requieren un
monitoreo cardíaco constante.

Corrección del Medio Interno

Acceso Intravenoso Periférico: en todo caso de urgencia siempre debe haber una vía intravenosa para hidratar,
realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno del paciente y suministrar la medicación que se
requiera.
Estado de Conciencia
Aunque muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia siempre deben descartarse otras
etiologías no tóxicas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia, infecciones y
11
otros). Como sus causas son tan variadas y el médico de urgencia dispone de poco tiempo para hacer el diagnóstico e
iniciar el tratamiento adecuado antes de que se produzcan lesiones cerebrales irreversibles, muchos autores han
aconsejado manejar estos casos de una forma empírica y sistemática. Esto incluye la administración de tiamina,
glucosa, flumazenil y naloxona en los casos de coma de causa desconocida. Aún hoy este tratamiento es
controvertido.
Tratamiento Sintomático de la Urgencia
Cuando el diagnóstico no sea claro y la urgencia lo imponga se puede comenzar con un tratamiento sintomático. En
el caso de la intoxicación aguda grave por compuestos organofosforados, y previamente a tener el diagnóstico de
certeza, el inicio del tratamiento sintomático es vital para el paciente.
Confirmación Diagnóstica o Exclusión de la Intoxicación
Anamnesis o Interrogatorio Dirigido
Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la búsqueda de la fuente y al establecimiento de la relación causa
efecto, permitiendo que el paciente o su familiar puedan colaborar con el mismo sin ocultar datos importantes para el
médico.
Es importante tratar de reconstruir lo sucedido, para lo que se interrogará al paciente y/o sus familiares, así como al
profesional interviniente en caso de un traslado.
Examen Físico
- Signos vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura. Olor Sustancia
- Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras del Acetona Alcohol Etílico
cuadro que padece el paciente, también es importante ver si hay Alcohol Isopropílico
Laca
nistagmus.
Ajo Arsénico
- Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, sitio de Gas arsina
punción, etcétera. Dimetilsulfóxido
- Olores: muchos tóxicos pueden detectarse en el aliento o en el olor de la Organofosforados
orina (tabla 1) Fósforo
- Examen neurológico Selenio
- Emesis: si el paciente presentó emesis espontánea, debe tenerse en Talio
cuenta la descripción de su contenido (comprimidos, cantidad, color, olor), Almendras Amigdalina
amargas Cianuro
si tuvo hematemesis.
Aroma Etclorvinol
- Exploración general por aparatos para detectar alteraciones.
penetrante
Tabla 1- Sustancias que Producen un Olor Característico Bolita de Naftalina
Estudios Complementarios naftalina Paradiclorobenceno
Laboratorio: Cuerda Marihuana
quemada
Rutina básica de laboratorio (hemograma, coagulación, ionograma,
Huevo podrido Sulfuro de hidrógeno
glucemia, uremia, sedimento de orina, gasometría) Mercaptanos
Test toxicológicos y otros análisis (enzimas hepáticas, CPK, mioglobinuria) Gas de cloaca
cuando se tenga hipótesis diagnóstica. Maní Rodenticidas
ECG Pera Hidrato de cloral
Radiografía de tórax, abdomen, tomografía computada Paraldehido
Pomada de Nitrobenceno
Tabla 2- Sustancias Radioopacas zapatos
Violetas Trementina
Antidepresivos tricíclicos Zanahoria Cicutoxina
Antihistamínicos Ioduros
Bario Metales pesados
Calcio Paquetes de cocaína
Fenotiazinas Potasio
Hidrato de cloral Tabletas con capa entérica

 Medidas generales de tratamiento en intoxicaciones agudas

Tienen por objeto disminuir la absorción y aumentar la eliminación de los tóxicos. Adquieren particular importancia,
fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la intoxicación no tiene
tratamiento específico.
1- Disminuir o evitar la Absorción
Detener el ingreso o dificultar la absorción del tóxico:
Métodos de eliminación gastrointestinal:
A- Vómito Provocado (VP)
Es una indicación muy efectiva dentro de los primeros 60 minutos de ingesta. Pasada la 1 ra hora la eficacia puede
reducirse a menos del 20%.

Contraindicaciones :
Dependen de:
Las características de la sustancia:
- Ingestión de cáusticos
- Ingestión de hidrocarburos
- Ingestión de plaguicidas diluidos en hidrocarburos
- Ingestión de partículas de gran tamaño o cápsulas de disolución entérica o de otro elemento que pudiera
actuar como cuerpo extraño
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 - Ingestión de mercurio metálico
- Ingestión de estricnina (por su alto e inmediato poder convulsivante)
- Cuando la sustancia tóxica debe ser eliminada inmediatamente
- Ingestión de barbitúricos de acción corta (riesgo de aparición temprana de síntomas)
- Ingestión de opiáceos

Las características del paciente:

- Edad: niños menores de 1 año y ancianos
- Embarazadas
- Enfermedades preexistentes: cardiopatías y encefalopatías que comprometan el reflejo del vómito
- Compromiso del sensorio
- Convulsiones

Eméticos : Se emplea el Jarabe de Ipecacuana o Ipeca

Dosis : Niños: 1 a 8 años: 15 – 20 ml

Niños mayores de 8 años y adultos: 30 - 40 ml.

Debe acompañarse de la administración simultánea o inmediata de agua o bebida gaseosa no alcohólica 300 - 400
ml en adultos y 150 - 250 ml en niños.

Tiene efecto retardado entre 15 y 20 minutos después de la ingesta. Debe recordarse que los vómitos son reiterados. Si
no es efectivo al cabo de ese tiempo debe repetirse una 2da. Dosis. Si no hay respuesta debe efectuarse lavado
gástrico.
Debe administrarse siempre antes del carbón activado.

Tabla 3- Métodos Contraindicados para Producir el Vómito

Apomorfina
Sulfato de Cobre
Detergentes o jabones
Inducción mecánica
Solución de Mostaza
Agua Salada
B- Lavado Gástrico (LG):
Se efectúa en las primeras 4 horas de la intoxicación. La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de
droga, forma de presentación de la misma y dosis ingerida.
Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos:
a) Por aumento del tono pilórico:
Atropina Antidepresivos tricíclicos
Benzoatropina Trihexifenidilo
Carbamacepina Biperideno
Difenhidramina Opiáceos.

b) Por atonía gastrointestinal:

Barbitúricos
Benzodiacepinas
Opiáceos

Contraindicaciones relativas:
Alteración del estado de conciencia
Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.

En estos casos el LG debe ser realizado previa intubación endotraqueal con sonda de manguito inflable.

Contraindicaciones absolutas:
Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis)
Convulsiones en el momento del procedimiento
Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.
Técnica del Lavado Gástrico
Para realizar el lavado gástrico se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de
Trendelemburg con las rodillas flexionadas.
Si el paciente puede comprender, explíquele los pasos que habrán de seguirse y los momentos en que habrá de
necesitar su ayuda.
Se elige la sonda nasogástrica del mayor diámetro posible; determine la longitud de la sonda necesaria midiendo la
distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides.
Aplicar en la fosa nasal en la que va a colocar la sonda 2-3 ml de un lubricante con anestésico local. Pídale al
paciente que inspire profundamente y espere 5-10 minutos que el anestésico actúe. Aplique en la punta de la sonda el
mismo lubricante.
Introducir la sonda en la narina en ángulo de 90 º al plano de la cara, hasta encontrar resistencia.
13
 Con una presión suave y empujando posterior y perpendicularmente en relación con el eje mayor de la cabeza,
hacer avanzar la punta de la sonda inferiormente y hacia la nasofaringe.
Se le pide al paciente que tome un poco de agua a través de una bombilla y que la conserve en la boca sin
deglutirla. A continuación, se le indica que trague y simultáneamente se hace avanzar la sonda hacia el esófago. Si se
tiene éxito con esta maniobra, pronto aparecerá en la sonda el contenido gástrico; si falla y la sonda se introduce en la
tráquea, el paciente toserá con violencia y la sonda se empañará. En este caso, se retira la sonda hacia la bucofaringe
y se vuelve a tratar.
Cuando la sonda se encuentra en el esófago, hacerla avanzar hacia el estómago, hasta la marca calculada.
Una vez que la sonda se encuentra en el estómago, inyecte aire en la sonda en tanto se escucha en el cuadrante
superior izquierdo con un estetoscopio, la formación de burbujas. Si no se escucha ruido alguno, se retira la sonda y se
vuelve a colocar. Nunca debe asumirse que la sonda se encuentra en la posición correcta sin efectuar alguna
maniobra confirmatoria.
La sonda no se debe fijar a la nariz pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las
paredes gástricas, además para sacar el líquido se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico y este sale
solo por la diferencia de nivel, debiéndose recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene
algún comprimido o elemento que nos pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación.
El lavado se hace con solución fisiológica empleando en cada instilación pequeñas cantidades para evitar forzar el
pasaje a duodeno (en adultos 2-3 lts de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado).
Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.
Una vez realizado el LG debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u
osmótico (PS), (PO) o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera.

En la intoxicación aguda por arsénico el lavado gástrico debe efectuarse con hidróxido de magnesio (leche de
magnesia) en solución al 10 o 15%. Asimismo en la intoxicación aguda por cianuros el lavado gástrico se realizará con
solución de agua oxigenada 10 volúmenes.

Recordar que en la intoxicación por cianuro el lavado gástrico se debe demorar hasta que se haya iniciado el
tratamiento específico sistémico. Igual criterio debe seguirse con aquellos pacientes sintomáticos que presentan otras
intoxicaciones cuyo tratamiento debe ser inmediato (opiáceos, insecticidas organofosforados).
Tabla 4- Sustancias que causan formación de material sólido
Barbitúricos
Hierro
Glutetimida
Meprobamato
Teofilina en comprimidos de liberación lenta
Salicilatos

C- Adsorción Gastrointestinal
Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el Carbón activado
(CA) en dosis única o reiteradas.
Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.

Dosis : Adultos: 50 g por vez.

Niños : 1 g/Kg de peso por vez.

Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas.

El CA debe diluirse en agua en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se
administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su
administración.
La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según la calidad del mismo y el tipo de sustancia a
adsorber, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen
circulación entero-hepática o secreción gástrica.

El CA está contraindicado en la intoxicación por cáusticos.

El uso de CA en dosis repetidas, es muy útil en aquellas sustancias que tienen circulación entero-hepática. Esto se
conoce como diálisis intestinal.

Las dosis múltiples de CA reducen la vida media (t ½) de las siguientes drogas:

Fenilbutazona Digoxina Satalol.
Fenobarbital Digitoxina
Teofilina Nadolol
Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica:
Digital (digoxina, digitoxina) Metacualona Fenotiacinas
Isoniazida Meprobamato Salicilatos
Carbamazepina Nadolol Antidepresivos tricíclicos.
Hidrato de cloral Fenitoína
Glutetimida Fenciclidina
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El CA no debe asociarse a:
Jarabe de Ipecacuana
N-Acetilcisteína
Vitamina K1.

No es eficaz en las intoxicaciones por:

Acido bórico Litio Metanol
Sulfato ferroso Acidos minerales Sustancias insolubles en agua
DDT Moléculas muy ionizadas Kerosene (discutido su empleo).
Cianuros Etanol
Tabla 5- Sustancias Adsorbidas por el Carbón Activado
Acetaminofeno Colchicina Hexaclorofeno Plata
Acido Mefenámico Dapsona Imipramina Potasio
Aconitina Difenilhidantoina Isoniazida Primaquina
Alcanfor Digital Jarabe de Ipeca Probenecid
Anfetaminas Digitoxina Kerosene Propantelina
Antidepresivos Ergotamina Malatión Propoxifeno
Tricíclicos Estramonio Meprobamato Quinacrina
Arsénico Estricnina Metotrexate Quinidina
Atropina Etclorvinol Morfina Quinina
Azul de Metileno Fenilbutazona Muscarina Salicilamida
Barbitúricos Fenilpropanolamina Narcóticos Salicilato de Metilo
Carbamazepina Fenitoina Nicotina Salicilatos
Chlorfheniramine Fenobarbital Nortriptilina Selenio
Clordano Fenoftaleina Opio Sulfonamidas
Cloroquina Fenotiazinas Oxalatos Teofilina
Clorpromazina Fósforo Paratión Yodo
Cocaína Glutetimida Penicilina

Dar siempre prioridad al Antídoto Específico

Tabla 6- Sustancias con Pequeña o Nula Adsorción por el Carbón Activado

Acido Bórico Hidróxido de Sodio

Acidos Minerales Hierro
Alcohol Etílico Litio
Alcohol Metílico Mercurio
Carbamatos Metasilicato de Sodio
Cianuro Organoclorados
Hidróxido de Potasio Plomo

Carbón Superactivado:
Es una preparación con una mayor capacidad de adsorción pues tiene una superficie de contacto dos a tres veces
mayor que el carbón activado común por lo cual se podría disminuir la cantidad necesaria de este último, pero el
carbón superactivado solo ha sido usado en experimentaciones in vitro, no estando aún disponible en el mercado.

D- Aceleración del tránsito intestinal

Disminuye el tiempo de contacto tóxico/mucosa digestiva y por ende, la absorción del mismo. Está especialmente
indicado en el caso de tóxicos de absorción lenta y aquellos que se absorban en gran medida en el intestino.

Contraindicaciones absolutas:
Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).
Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos la indicación de un catártico debe ser
considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).
Ileo paralítico
Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.
Catárticos :

a) Se emplean purgantes salinos (P.S.):

Sulfato de magnesio o sulfato de sodio.
Dosis : Niños: 250 - 300 mg/Kg
Adolescentes y adultos: 30 gr

Leche de Magnesia (hidróxido de magnesio):

Dosis : Niños: 10 - 20 ml
Adolescentes y adultos: 30 - 40 ml

Contraindicaciones :
Sales de Magnesio:
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Enfermos renales
Expuestos a sustancias nefrotóxicas
Pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria

Sulfato de Sodio:
Pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.

Precaución : Tener en cuenta la posible hipernatremia.

b) Purgantes osmóticos:
Sorbitol : Solución al 70%.
Dosis : 2 - 3 ml/kg.
Dosis máxima: 250 ml en adultos y 120 ml en niños.

Debe administrarse conjuntamente con la dosis inicial de carbón activado si éste tiene indicación.

Sorbitol en dosis fraccionadas: Solución al 70%: 70 ml con incorporación de 17 g de CA (sí éste tiene indicación): c/4 hs.

Decontaminación Cutánea:
La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel, al estar esta lesionada o irritada puede producirse la
absorción de una sustancia que de otro modo seria imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles puede pasar
la piel intacta, por ejemplo los plaguicidas organofosforados. En estos casos se hace el lavado del cuerpo, quitando las
ropas y lavando la superficie expuesta, con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser
sustancias cáusticas deben lavarse a chorro durante unos 5-10' la superficie expuesta.
Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla,
delantal plástico, etc.).
Decontaminación ocular:
Lavado continuo de los ojos durante, por lo menos, 15 minutos, manteniendo los párpados separados. Se
emplea agua estéril ó solución salina isotónica, para que actúe como arrastre
Están contraindicados los antídotos químicos.

2- Aumentar la Eliminación
Con este fin pueden utilizarse diferentes métodos, según la sustancia a eliminar.

- Diuresis forzada
- Alteración del pH urinario: diuresis alcalina, diuresis ácida
- Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal
- Hemoperfusión
- Carbón Activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal
- Plasmaféresis
- Exanguíneo transfusión
Diuresis Forzada:
Muchas de las drogas que son parte de las intoxicaciones tienen eliminación por la vía renal por lo cual el aumentar el
volumen urinario podría facilitar su eliminación del organismo, pero solo pueden ser eliminadas por la orina aquellas
drogas que tienen baja unión a proteinas, que no tengan un alto volumen de distribución y que posean grupos polares
para impedir su reabsorción tubular. Pocas sustancias cumplen con estos requisitos, por lo cual la diuresis forzada sola,
no ayuda a aumentar la eliminación de la droga pues incrementar el flujo urinario no implica el aumento del clearence
renal de la misma; aunque en los casos de intoxicación siempre hay que tener bien hidratado al paciente para
mantener un buen volumen de diuresis, pero se debe estar atento a las complicaciones de toda diuresis forzada como
ser edema pulmonar, hipokalemia o hiperkalemia, etc. Sirve en la intoxicación con bromuros y es controversial en litio e
isoniazida.
Se debe conseguir un flujo urinario de 3-5 ml/kg/h, con lo cual se requerirá un plan de hidratación parenteral de por lo
menos 1500 ml/día de solución fisiológica más 10 mEq de ClK cada 500 ml de suero y un diurético que puede ser
furosemida (40 mg cada 4-6 hs) o manitol (250 ml al 20%).
Esta contraindicado en las insuficiencias renal y cardiaca.

Modificando el pH Urinario:
La modificación del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción a través del
túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares siendo estas
reabsorbidas rápidamente. Pero, si la sustancia esta polarizada, se produce un atrapamiento iónico porque ésta no
puede atravesar la membrana, quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida, eliminándose entonces por la orina.
La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular, por lo cual las
drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa básico (7,5-10,5)
lo hacen mejor con un pH urinario ácido.

Alcalinización:
Es efectiva en aquellas sustancias que tiene un pKa ácido; se utiliza bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg (hasta lograr pH
sanguíneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4 mEq/Kg durante 6 a
12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8. Siempre hay que chequear antes y después el pH urinario, como así
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también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la alcalosis metabólica y la
depleción de potasio por lo que puede ser necesario la incorporación de cloruro de potasio.
Drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina:
Fenobarbital
Primidona
Salicilatos
Acido 2,4 Diclorofenoxiacético
Controversial: Isoniazida, Litio

Acidificación:
Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH urinario de 4.5 - 5.
Diluir 4 g de ácido ascórbico en un frasco de 500 ml de solución glucosada al 5% (al abrigo de la luz) y
administrar en forma intravenosa en 2 hs. Continuar con 1 g de vitamina C en bolo c/2 hs. durante 12 hs. Regular
posteriormente la frecuencia de la dosis según el pH urinario y evolución clínica. En niños se usa la mitad de la dosis.
Debe tenerse presente que la acidificación de la orina con altas dosis de ácido ascórbico no produce acidosis
metabólica.
Debe tenerse especial cuidado al acidificar la orina con aquellos tóxicos que produzcan rabdomiolisis (Ej: cocaína),
pues la mioglobinuria producida precipita en un medio ácido, provocando de esta manera una insuficiencia renal
aguda. Por lo que se debe SIEMPRE determinar CPK en sangre, previo a la administración de Vitamina C.
Drogas que se eliminan mejor al acidificar la orina:

Cocaína
Efedrina
Pseudoefedrina
Anfetaminas
Fenciclidina
Difenhidramina
Quinidina
Estricnina
Fenotiazina
Amitriptilina
Imipramina.

Hemodiálisis:
Su utilización depende de la sustancia tóxica, la cual debe pasar de la sangre a través de una membrana
semipermeable hacia el líquido de diálisis, por lo cual es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso
molecular (500 daltons), hidrosoluble, tenga baja unión a proteinas y lípidos, que posea un bajo volumen de distribución
y difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos
en el dializador.
Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia ingerida. Esta
contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico.
Drogas en que se puede Indicar Hemodiálisis:
Acetaminofeno Fenitoina Potasio
Alcoholes (etílico, metílico, Fenobarbital Quinidina
etilenglicol) Hidrato de cloral Salicilatos
Anfetaminas IMAO Teofilinas
Arsénico Isoniazida Tetracloruro de carbono
Atenolol Isopropanolol Tiocianato
Bromuros Litio
Estricnina Plomo
Drogas en que la hemodiálisis esta contraindicada:
Aluminio Cobre Fenciclidina Metaqualone
Antidepresivos Cocaína Fenotiazinas Opiáceos
Antihistaminicos Digital Glutetimida Organofosforafos
Benzodiazepinas Digoxina Hierro
Cianuro Etclorvinol Mercurio

Diálisis Peritoneal: en este caso la membrana de diálisis es el peritoneo; la ventaja es que no requiere
anticoagulación, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.
Hemoperfusión:
Similar a la hemodiálisis pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La
anticoagulación debe ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia pues el tamaño
molecular, la hidrosolubilidad y la unión a proteinas no afectan la adsorción. Además es más rápida, pero
tiene mas complicaciones como embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.

Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión:

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Amanita phalloides
Barbitúricos de larga duración
Cloranfenicol
Difenilhidantoina
Digitoxina
Diquat
Etclorvinol
Fenobarbital
Fenotiazinas
Meprobamato
Metaqualone
Metilfenobarbital
Metotrexate
Paraquat
Pentobarbital
Salicilatos
Talio
Tetracloruro de carbono
Teofilina.

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Hemofiltración:
Es la hemofiltración arteriovenosa continua a través de un gradiente de concentración de una membrana
semipermeable, pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación. La
ventaja es que no es necesario un equipamiento complejo, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre la
circulación arterial y la venosa.
Plasmaféresis:
A través del pasaje de la sangre por un filtro se produce la separación del plasma del resto de la sangre y se sustituye
este, por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con fuerte
unión a proteinas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.
Diálisis intestinal:
Se da carbón activado seriado (60 gr cada 4-6 hs); en este caso las múltiples dosis de carbón activado ayudan a la
excreción de las drogas al interrumpir la circulación enterohepática y por la adsorción de ciertas drogas que difunden a
través de las membranas gastrointestinales hacia la luz intestinal. (Ej. : ácido acetilsalicílico en altas dosis, pues por demora
del metabolismo hay circulación entero-hepática).
Exanguíneo transfusión:
Es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo y es utilizada en casos de extrema gravedad, al no poder usar otro
medio de eliminación. Por ejemplo en una metahemoglobinemia que no responde al azul de metileno.

 Tratamientos específicos
Quelantes:
Sustancia que se une al tóxico, lo neutraliza formando un complejo hidrosoluble permitiendo que se eliminan juntos por
orina. Ej. : Dimercaprol o B.A.L.(British Anti Lewisita), se utiliza en intoxicación aguda con Hg inorgánico, As, Pb.
Antídotos:
Sustancia que neutraliza la acción del tóxico. Ej. : en las intoxicaciones por organofosforados que producen la inhibición
de la enzima colinesterasa, se utiliza pralidoxima que es un activador de la misma. También se utilizan en mordeduras de
animales ponzoñosos.
Tabla 7- Antídotos y sus Dosis
Antídoto Uso Dosis
Almidón Yodo Cantidad necesaria
Anticuerpos Fracción Digoxina, digitoxina, laurel Cantidad necesaria
Fab Antidigoxina
Antídoto antiofídico Ofidios Cantidad necesaria
Antitoxina botulínica Clostridium botulinum Cantidad necesaria
Insecticidas organofosforados, Cantidad necesaria
Atropina
carbamatos
Azul de metileno Metahemoglobinemia 1-2 mg/kg en solución al 1%
Bicarbonato de sodio Antidepresivos tricíclicos 1-3 meq/kg
Carbón activado Adsorbente general 60 gr en adultos o 30 gr en niños
Cloruro de sodio Bromuro Cantidad necesaria
Desferoxamina Hierro 10/15 mg/Kg/hr
Hipoglucemia, alteraciones del estado 25 gr en adultos
Dextrosa 50%
de conciencia
Dimercaprol (B.A.L.) Metales pesados 3 a 5 mg/Kg/dosis. Dosis máxima: 30 dosis
EDTA disódico Metales pesados Cantidad necesaria
Epinefrina Anafilaxis 0,02-0,03 mg subcutáneo
Etilenglicol, metanol 0,75 ml/Kg como dosis de carga
Etanol
0,5 ml/Kg cada 4 - 6 horas de mantenimiento
Antimuscarínicos Adultos 1-2 mg IV lento
Fisostigmina
Niños 0,5 mg o 0,02 mg/kg según necesidad
Flumazenil Benzodiacepinas 0,1 – 0,4 mg/hora IV hasta 3 mg
-bloqueantes, bloqueantes de canales 1 a 5 mg IV
Glucagon
de calcio, hipoglucemia
Bloqueantes de canales de calcio, 500 mg a 1gr
Gluconato de calcio oxalatos, etilenglicol, fluoruros, ácido
fluorhídrico
Cianuro Adultos 12,5 gr IV
Hiposulfito de sodio
Niños 1,5 ml/kg
Acetaminofeno (paracetamol) Dosis de carga 140 mg/kg VO
N-Acetilcisteína
Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4hs, 17 dosis
Naloxona Opioides 2 mg IV hasta 10 mg
Cianuro Adultos 300 mg
Nitrito de sodio
Niños 10 mg/kg
Oxígeno (1 atm) Monóxido de carbono 100% no menos de 8 horas
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Piridoxina Isoniazida, hongo Gyromitra 2-5 gr IV lento
Pralidoxima Insecticidas organofosforados 1-2 gr IV
Catártico Adulto 100 a 150 ml en 70% solución
Sorbitol
Niños 1 a 2 ml/kg en 70% solución
Succimer Plomo Cantidad necesaria
Catártico Adultos 15 a 30 gr
Sulfato de magnesio
Niños 250 mg/kg
Sulfato de protamina Heparina Cantidad necesaria
Tiamina Déficit de tiamina, etilenglicol 50-100 mg IV
Tierra de Fuller Paraquat Cantidad necesaria
Vitamina K1 Warfarina Cantidad necesaria
Antagonistas:
Son sustancias que carecen de actividad reguladora intrínseca pero causan efectos de inhibición de la acción de un
agonista; se utilizan para revertir las acciones del tóxico. Ej. Atropina, utilizada en la intoxicación por organofosforados por
su efecto enticolinérgico.

 Observación y Cuidado Continuo

Luego de haber hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento específico de la intoxicación se debe continuar con la
observación y cuidado continuo del paciente, debido a la posibilidad de que pueda agravarse o aparecer una
complicación.
Además cuando se considere necesario, deberán realizarse las interconsultas pertinentes.

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PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

CIANURO
Introducción
El cianuro es considerado en la actualidad uno de los tóxicos más potentes y de acción más rápida. Suele
relacionárselo con episodios de muerte intencional, ya sean ejecuciones en las llamadas cámaras de gases, homicidios
como los ocurridos en Chicago en 1982, por consumo de comprimidos de paracetamol adulterados, o suicidios, como las
900 muertes de tipo religioso que ocurrieron en Guyana en 1978.
Sin embargo, el cianuro también ha originado algunas de las catástrofes toxicológicas más resonantes del siglo XX.
Incendios en aeronaves en vuelo mataron a 119 pasajeros en París, en 1973, y a 303 peregrinos en Arabia Saudita en 1980,
debido a la combustión de material plástico. En 1984, un escape del gas isocianato de metilo (ICM) en una factoría de
Bhopal (India), provocó Alrededor de 3000 muertes. A fines de 2004 en Buenos Aires un incendio en una discoteca
provocó la muerte por cianuro y monóxido de carbono de más de 190 personas.
Debido a su potencia y velocidad de acción, la letalidad del cianuro es muy elevada, lo que hace aún más importante
que el médico sepa reconocer esta intoxicación e implementar con urgencia las medidas necesarias.

Características
El ácido cianhídrico (HCN, cianuro de hidrógeno o ácido prúsico) es un líquido volátil incoloro o blanco azulado, cuyo
punto de ebullición es 27,7ºC. Como gas, es incoloro, explosivo y muy irritante.
En estado sólido, se encuentra al cianuro como sales, principalmente de sodio, potasio o calcio. La mezcla de estas
sales con diversos ácidos minerales (por ejemplo el ácido clorhídrico) o con agua genera grandes cantidades de HCN
gaseoso.
Todos estos compuestos poseen un olor que ha sido descrito como “agridulce”, “metálico” o “a almendras amargas”.
Entre las diversas formas en que se encuentra al cianuro tenemos: cloruro de cianógeno, cianacetamida,
cianacetonitrilo, cianacrilonitrilos, compuestos de mercurio, cianometilacetato, cianoetilacrilato, cianamida, cianatos,
cianodietilamida , glucósidos cianogénicos y amigdalina.

Fuentes
El cianuro es utilizado como reactivo en procesos químicos industriales debido a su capacidad de formar complejos con
metales. Se lo utiliza en galvanoplastia, galvanostegia, limpieza de metales, metalurgia, análisis de laboratorio, fotografía
(como ferrocianuros), producción de caucho (como acetonitrilos, acrilonitrilos), pesticidas, rodenticidas, síntesis de
plásticos y refinado de petróleo.
Existen fuentes botánicas de cianuro, en las que existe como amigdalina o como glucósidos cianogénicos. Entre ellas
tenemos las semillas de albaricoques, duraznos, manzanas, peras, ciruelas y cerezas. Se lo encuentra también en brotes
de bambú, yuca (tapioca o mandioca), nueces y, por supuesto, las almendras amargas, de las que es responsable del
olor.
Las fuentes medicinales conocidas de cianuro son el nitroprusiato de sodio, cuando es utilizado a grandes dosis, en
infusión rápida o en pacientes con insuficiencia renal, y el ácido l-mandelonitrilo B-glucurónico (Laetrile), un agente
antineoplásico no comprobado.
También origina cianuro la combustión de ciertos productos, como el poliuretano y el poliacrilonitrilo (utilizados en
muebles de plástico), la seda, el nylon, la lana y el caucho. Es también producto de la combustión del cigarrillo,
observándose mayores niveles de tiocianato en sangre en los fumadores.
Por último, el cianuro es utilizado como fertilizante (cianamidas), para cementar metales (cloruro de cianógeno) y como
removedor de pegamento artificial de uñas (acetonitrilo).

Toxicocinética
Absorción: La absorción inhalatoria (hasta un 77%) es extremadamente rápida, apareciendo los síntomas en segundos
con altas dosis. Por vía oral (aproximadamente 50 %) el ácido clorhídrico del estómago provoca liberación de HCN, que
es absorbido como ion cianuro (CN-), generando síntomas en minutos. Tanto las mucosas como la piel intacta poseen
también rápida absorción, dependiendo la aparición de sintomatología principalmente del área expuesta.
Distribución: El cianuro se une en un 60% a las proteínas plasmáticas, encontrándose el resto concentrado en los
glóbulos rojos o como cianuro libre. Su Volumen de Distribución es de 1,5 L/kg de peso.
Metabolismo: El principal mecanismo de metabolización del cianuro (80%) es su transformación por las enzimas
rodanasa mitocondrial (localizada principalmente en hígado, riñones y músculo esquelético) y mercaptopiruvato
sulfurtransferasa (en hígado, riñones y eritrocitos). Ambas enzimas median la transferencia de azufre desde el tiosulfato
hacia el cianuro, formando así tiocianato, un compuesto marcadamente menos tóxico que el cianuro. El paso limitante
de esta reacción es la presencia del tiosulfato como dador de azufre.
Otras vías metabólicas incluyen la combinación con hidroxicobalamina para formar cianocobalamina (Vitamina B12),
la oxidación a ácido fórmico o a CO2, o la incorporación a la cistina.
La vida media del cianuro es de 0,7 a 2,1 hs.
Existen pequeñas cantidades de cianuro endógeno, y sólo cuando estos sistemas se saturan por agregado de cianuro
exógeno es que aparecen los síntomas.

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 Excreción: El tiocianato se excreta en la orina, y la hidroxicobalamina en la orina y la bilis. Pequeñas cantidades de
cianuro se excretan por vía pulmonar y por el sudor, dando olor a almendras amargas.

Toxicodinamia
El cianuro posee la capacidad de unirse a diversas proteínas como la mioglobina o las enzimas nitrato reductasa,
anhidrasa carbónica, catalasa y diversas metaloenzimas. También afecta el metabolismo de lípidos y el transporte de
calcio. Sin embargo, su toxicidad radica principalmente en su capacidad para inhibir la enzima citocromo oxidasa,
última enzima en la cadena de transporte de electrones.
Debido a su alta afinidad por el hierro en estado férrico (Fe3+), el cianuro se une casi inmediatamente al hierro
presente en el grupo hemo del complejo citocromo a-a3 presente en los tejidos. De esta manera, inhibe la fosforilación
oxidativa y detiene la producción de la mayor parte del ATP celular, por impedir la respiración aerobia. Se genera así una
hipoxia histotóxica, ya que los tejidos no extraen oxígeno de la sangre por no poder utilizarlo. Esto provoca la llamada
“arteriolización de la sangre venosa”, que tiene un alto contenido de oxígeno y un color rojo similar al de la sangre
arterial. Ante esta situación, las células recurren a la respiración anaerobia, con menor producción de ATP y mayor
producción de lactato e hidrogeniones, resultando en una acidosis metabólica.
Al afectar este proceso órganos esenciales, se comprende por qué al poco tiempo sobreviene la muerte. Las
dosis letales de cianuro se han calculado en 200 a 300 mg para las sales de potasio y de calcio (por vía oral), 50 mg para
el HCN líquido (vía oral), y 200 a 300 ppm de HCN gaseoso, para provocar la muerte de forma casi inmediata (menores
exposiciones por más tiempo pueden también resultar letales).

Clínica
Intoxicación aguda
Se verán afectados en primer lugar los órganos más sensibles a la deprivación de energía (cerebro, corazón), en los que
también se observa una mayor concentración de cianuro al momento de la muerte.
En el SNC se observa en un principio una estimulación que provoca cefalea, confusión y agitación debido a niveles
relativamente bajos de cianuro. Posteriormente sobrevienen convulsiones hipóxicas, opistótonos, trismo, parálisis y coma.
La estimulación inicial de receptores del cuerpo carotídeo se asocia a taquipnea, para luego progresar a depresión
respiratoria y apnea. Es de destacar que con altas dosis de cianuro, el período inicial de estimulación puede estar
ausente.
En cuanto al sistema cardiovascular, suele observarse inicialmente taquicardia, que progresa luego a bradicardia con
aparición de hipotensión, arritmias y finalmente colapso circulatorio. El ECG mostrará imágenes de arritmia e infartos.
Debe notarse que los pacientes geriátricos con historia de patología cardiovascular pueden estar más predispuestos al
desarrollo de lesiones cerebrales y cardíacas.
En el tracto respiratorio, el cianuro causa sensación de quemazón en boca y garganta, dando el característico olor a
almendras amargas. También puede generar edema pulmonar.
En lo que respecta a la visión, esta puede presentarse borrosa, con una marcada midriasis. El contacto del cianuro con
la mucosa ocular (y todas las mucosas en general) es muy corrosivo.
La piel se observa fría y diaforética, pudiendo presentar abrasiones en las zonas de contacto. La cianosis suele ser un
hallazgo tardío.
La ingestión provoca náuseas y vómitos, así como dolor abdominal.
Otros efectos del cianuro podrán ser la rabdomiólisis, la insuficiencia renal, la necrosis hepática y el síndrome de distress
respiratorio del adulto.
Los síntomas se presentarán casi inmediatamente si la vía de absorción es inhalatoria, o en forma retrasada por vía oral
o cutánea. Los niveles plasmáticos de cianuro se han relacionado a la sintomatología de manera tal que
concentraciones de menos de 20 g% se presentan asintomáticas, de 50 a 100 g% se observa taquicardia, de 100 a 250
g% hay disminución del nivel de conciencia, de 250 a 300 g% aparece el coma, y con valores superiores a 300 g%
sobreviene la muerte. Se suele aceptar que aquellos pacientes que sobreviven a una intoxicación por cianuro no
presentan secuelas. Sin embargo, se han observado casos de secuelas neurológicas que incluyen síndromes
extrapiramidales, cambios de la personalidad y déficit de la memoria.

Intoxicación subaguda y crónica

La exposición por periodos prolongados a niveles bajos de cianuro puede provocar cefalea, mareos, náuseas, vómitos y
un gusto amargo o a almendras en la boca. Una serie de enfermedades se ha relacionado también a la exposición
crónica al cianuro. Ellas son: la ambliopía por tabaco (similar a la neuritis retrobulbar por anemia perniciosa) en la que el
paciente desarrolla un escotoma central con palidez ocasional de la zona temporal del disco óptico (la
hidroxicobalamina mejora el cuadro en algunos pacientes); la atrofia óptica hereditaria de Leber, en la que se
encuentran niveles disminuidos de tiocianato en sangre, probablemente por un defecto metabólico congénito; la
Neuropatía Atáxica Nutricional de Nigeria, en poblaciones de ese país que consumen grandes cantidades de yuca (que
contiene glucósidos cianogénicos) y que lleva a neuropatía periférica, atrofia óptica, ataxia, sordera, glositis, estomatitis
y dermatitis escrotal, con elevados niveles de tiocianato en sangre y niveles bajos de aminoácidos que contienen azufre
(lo que resalta la importancia de la dieta); y por último el Konzo, observado en la República Centroafricana, una

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enfermedad de la neurona motora superior debida a consumo de yuca y baja ingesta de proteínas, con altos niveles de
tiocianato.
Con relación al embarazo, no se han demostrado efectos teratogénicos en humanos, pero la exposición crónica se ha
asociado a bajo peso al nacer.

Diagnóstico
Los niveles de cianuro en sangre superiores a 50 g% se consideran tóxicos, y marcan el diagnóstico de certeza. Sin
embargo, en la práctica clínica, rara vez se dispone de los niveles de cianuro a tiempo para favorecer el diagnóstico y
tratamiento de un caso sospechoso. Por lo tanto, la decisión suele depender de otros factores.
El característico olor a almendras amargas puede desencadenar la sospecha, pero se ha comprobado que un 20 a
40% de la población carece genéticamente de la capacidad para reconocer este olor.
La medición de las presiones arterial y venosa de oxígeno revelan una mínima diferencia, debido a la incapacidad de
los tejidos de extraer oxígeno de la sangre. Esta diferencia de presión de oxígeno arterio-venosa disminuida, con una
presión venosa de oxígeno aumentada es la base de la llamada “arteriolización de la sangre venosa”. Por esto mismo la
sangre venosa recién extraída del paciente suele tener un color rojo más intenso, y en el examen de fondo de ojo las
venas de la retina se observarán del mismo color.
Por último, en la intoxicación por cianuro se observa siempre una acidosis de tipo metabólica con anión gap
aumentado.

Diagnóstico Diferencial
Toda intoxicación caracterizada por la aparición repentina de convulsiones puede estar acompañada de hipotensión,
hipoxia y acidosis metabólica, por lo que los diagnósticos diferenciales pueden ser muchos (por ejemplo: isoniacida,
estricnina). Debe considerarse también a la metahemoglobinemia (cuando existe cianosis), asfixia (por gases inertes), e
intoxicaciones por ácido sulfhídrico, gas arsina, fenol y monóxido de carbono.
Otras causas de acidosis metabólica incluyen al hierro, el alcohol, la insuficiencia renal, las cetoacidosis diabética y la
alcohólica, la acidosis láctica y los salicilatos.
Nunca está de más en la sospecha de intoxicación por cianuro realizar mediciones de CO y metahemoglobinemia.
En todos los casos, el colapso que sobreviene de modo súbito, acompañado de inconsciencia o convulsiones y acidosis
metabólica, con disminución del consumo de oxígeno a pesar de un óptimo aporte, debe hacer sospechar una
intoxicación por cianuro.

Tratamiento
Ante la sospecha de intoxicación por exposición a cianuro, lo más importante para aquellos individuos aún no
afectados es protegerse y abandonar el área. El rescate de una víctima incapacitada debe ser efectuado únicamente
por personal equipado con trajes protectores, respiradores e instrumental capaz de medir la concentración de cianuro
en el aire. Una vez que el paciente se encuentra en un sitio seguro, es de primera necesidad establecer una vía aérea y
asegurar una ventilación adecuada, preferiblemente con oxígeno al 100%, ya que, a pesar del mecanismo de acción del
cianuro, esta medida aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos y puede reactivar citocromos inhibidos, además de
aumentar la efectividad del tiosulfato (uno de los antídotos en este tipo de cuadros). De ser necesario, se intubará al
paciente, pero nunca se realizará respiración boca a boca, debido al pequeño porcentaje de cianuro que se libera por
la vía respiratoria. Deberá asegurarse un acceso intravenoso, manteniendo la tensión arterial según necesidad y se
realizará tratamiento sintomático en caso de convulsiones o arritmias.
La decontaminación consistirá en retirar las ropas contaminadas y lavar la piel y mucosas afectadas con agua, debido
a la solubilidad del cianuro. El lavado gástrico se realizará en caso de sospecha de ingestión de cianuro en las 2 horas
previas, agregando carbón activado (siendo suficientes 80 gramos para adsorber una dosis potencialmente letal de 200
mg de cianuro). Puede administrarse un catártico junto con el carbón activado, pero la administración de eméticos está
contraindicada debido a la rapidez con que sobreviene la pérdida de conciencia y el riesgo subsiguiente de aspiración.
Existen diversos antídotos para la intoxicación por cianuro, siendo una característica común a todos ellos la necesidad
de instaurarlos en forma inmediata.

El tratamiento específico más conocido y universalmente usado es el ideado por los toxicólogos argentinos Buzzo y
Hugh, llamado también Estuche de Lilly, que ejerce su efecto en dos etapas. La primera etapa consiste en la cesión de
nitritos con el objetivo de inducir metahemoglobinemia. Debido a su afinidad por el hierro en estado férrico, el cianuro se
une en forma preferencial al hierro de la metahemoglobina, formando el compuesto cianmetahemoglobina y liberando
así las enzimas citocromo oxidasa afectadas y permitiendo la reanudación de la fosforilación oxidativa. Para esto, el
estuche cuenta con perlas de nitrito de amilo, que deben aplastarse en cantidad de 1 o 2 entre 2 gasas y colocarse
debajo de la nariz del paciente, en una mascarilla facial, o en el puerto de la cánula endotraqueal por intervalos de 30
segundos en cada minuto. Cada perla dura de 2 a 3 minutos. La administración de nitrito de amilo sólo genera una
metahemoglobinemia de 3%, y se realizará hasta poder obtener un acceso intravenoso. En caso de ya existir uno, este
paso deberá omitirse. Debe recordarse que el mantenimiento de la ventilación y un importante aporte de oxígeno al
100% toman prevalencia ante la administración de nitrito de amilo.
Más importante para la cesión de nitritos es la administración de nitrito de sodio en forma endovenosa. En adultos
deben administrarse 10 mL en una solución al 3% (es decir, 300 mg de nitrito de sodio), durante 3 a 5 minutos, asumiendo
que no exista anemia, metahemoglobinemia o carboxihemoglobinemia previa.

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 La cantidad óptima deseada de metahemoglobinemia se ha calculado teóricamente desde el 25 hasta el 40%, y
aunque este tratamiento tan sólo ha demostrado generar valores del 12 al 20% a los 30 minutos de la instauración, se
puede constatar una rápida mejoría de los pacientes.
Altos niveles de metahemoglobinemia resultan fatales, por cuanto de ser posible debe investigarse si el paciente
presenta esta condición previa al tratamiento, buscando también la presencia de anemia. La dosis pediátrica de nitrito
de sodio se ha calculado en 0,15 a 0,33 mg/kg a una velocidad de 2,5 mL/minuto, hasta un máximo de 10 mL.
Los efectos adversos de los nitritos incluyen la metahemoglobinemia, que deberá ser controlada mientras se administren
estos fármacos (niveles superiores a 30% pueden causar cianosis e hipoxia), así como cefalea, náuseas, vómitos, e
hipotensión y síncope en el caso de administración endovenosa rápida.
La segunda etapa de este método consiste en la administración del dador de azufre tiosulfato de sodio. Este acelera la
conversión del cianuro unido a la metahemoglobina a tiocianato, por aumentar la cantidad de tiosulfato disponible,
paso limitante de la reacción mediada por las enzimas rodanasa y mercaptopiruvato sulfurtransferasa. Debe
administrarse por vía endovenosa, en dosis de 50mL (12,5 g) en solución al 25% durante 3 a 5 minutos. La dosis pediátrica
es de 1,65 mL/kg (400 mg/kg) con un máximo de 50 mL. Niveles de tiocianato en sangre superiores a 10 mg% provocan
náuseas, vómitos, artralgias, calambres y psicosis. La insuficiencia renal aumenta los niveles de tiocianato. Se desconocen
los efectos de nitritos y tiocianato en el embarazo y la lactancia, pero se acepta que los beneficios superan a los riesgos.
En Europa se utiliza el 4 dimetilaminofenol (4 DMAP) en lugar del nitrito de sodio. Este compuesto induce una formación
mayor y más rápida de metahemoglobina, que alcanza niveles de hasta 30% en 5 minutos. Se administra en dosis de 3
mg/kg por vía endovenosa.

Otro esquema de tratamiento para la intoxicación por cianuro es la administración de hidroxicobalamina. Esta se
combina con el cianuro para dar cianocobalamina (vitamina B12), que es excretada por el riñón. Se administra en dosis
de 4 g (50 mg/kg) y su ventaja es la falta de efectos adversos, pero su desventaja es la necesidad de administrar hasta
3500 mL de fluido en un adulto de 70 kg (con las diluciones disponibles en el comercio).

El EDTA dicobalto (Kelocyanor) es un quelante que adsorbe al cianuro circulante sin causar metahemoglobinemia. Se
aplica por vía intravenosa lenta en dosis de 600 mg. Actúa mas rápidamente que los nitritos, y su uso es común en Gran
Bretaña y Francia. Sin embargo, debido a que no actuaría a nivel tisular y a sus efectos adversos (vómitos, dolor
retroesternal, diaforesis, edema laríngeo), se lo recomienda únicamente como droga de segunda elección.

Manejo
Todo paciente que haya estado expuesto al cianuro por vía inhalatoria y no desarrolle síntomas inmediatamente, o
aquellos que lo hayan ingerido y no presenten sintomatología a las 3 o 4 horas, pueden ser dados de alta luego de un
breve período de observación. Si el paciente ha ingerido una sustancia que requiere su conversión a cianuro, el período
de observación debería ser extendido hasta 12 horas.
Los pacientes que desarrollen sintomatología deberían ser internados en una unidad de terapia intensiva por 24 a 48
horas. Deberá controlarse el nivel de metahemoglobinemia durante el tratamiento con nitritos o cuando exista cianosis.
La acidosis metabólica requiere del uso de bicarbonato cuando el pH sanguíneo desciende por debajo de 7,20,
debiendo corregirse también las alteraciones de los electrólitos. También debe considerarse el desarrollo de edema
pulmonar, y la neumonía aspirativa en pacientes comatosos. Hay que recordar que varios pacientes sobreviven con
medidas de sostén vital adecuadas.
Los pacientes debieran ser dados de alta del hospital solamente cuando todos los signos, síntomas y alteraciones de
laboratorio hayan desaparecido, continuando con control médico ambulatorio.

Bibliografía

- ASTOLFI, E. y Col; Toxicología de Pregrado; Lopez Editores; 2ª ed., 1985.

- DART, R.; The 5 minute toxicology consult; Lipincott, Williams and Wilkins; 2000.
- ELLENHORN,M; SCHONWALD, S; ORDOG, G.; WASSERBERGER, J.; Ellenhorn´s Medical Toxicology; Williams and
Wilkins; 2ª ed., 1997.

24
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Principios de Medicina Interna; McGraw-Hill – Interamericana; 14ª ed., 1998.
- HARDMAN, J., LIMBIRD, L.; GOODMAN GILMAN, A. Goodman y Gilman, Las bases de la Farmacología
Terapéutica; McGraw-Hill; 9ª ed., 1996.
- KLAASEN, C.; WADKINS III, J.; Casarett & Doull´s Toxicology, the Basic science of poisons; McGraw-Hill; 6ª ed., 2001.
- LEIKIN, J.; PALOUCEK, F. Poisoning and Toxicology compendium; Lexicomp; 1998.
- SULLIVAN, J.; KRIEGER, G. Clinical Environmental Health and Toxic Exposures; Lipincott, Williams and Wilkins; 2ª ed.,
1999
- VICCELLIO, P. Emergency Toxicology; Lipincott-Raven; 2ª ed., 1998.

25
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA – UBA

MONOXIDO DE CARBONO
Introducción
Dentro de las intoxicaciones, la producida por monóxido de carbono (CO) continúa siendo una de las principales
causas de mortalidad. Si bien presenta un patrón estacional, debe considerarse en cualquier época del año, ya que la
etiología es considerable en magnitud y diversidad, incluyendo los intentos suicidas.
La intoxicación con CO todos los años se cobra un importante número de víctimas, esto sucede por la escasa
valoración del riesgo por parte de la población en general y de las características físico químicas del CO que es
imperceptible para los sentidos, pues es un gas más liviano que el aire, inodoro, incoloro, insípido y no irritante, de ahí su
peligrosidad, ante la carencia de características organolépticas para ser detectado
Fuentes de Monóxido de Carbono
El CO proviene de la combustión incompleta de materia orgánica, siendo la concentración media de CO en la
atmósfera de aproximadamente 0.1 ppm.
Existen diversas fuentes entre ellas podemos distinguir las naturales, como la oxidación atmosférica de metano, la
actividad volcánica, los incendios en bosques, y la acción de los microorganismos en el océano, que producen
aproximadamente el 90% del CO atmosférico.
Las fuentes antropogénicas son responsables de producir aproximadamente el 10% del CO atmosférico. Se destacan:
- Combustión de motores: El automóvil es la mayor fuente de CO; las concentraciones pueden alcanzar 115 ppm en
tráfico pesado, 75 ppm en vehículos en autopistas, y 23 ppm en áreas residenciales. En garajes subterráneos y
túneles, se han encontrado niveles de CO para exceder 100 ppm. La instalación de los dispositivos para
disminuir la polución incluye a los catalizadores del sistema de descarga de los automóviles y ha reducido
emisiones de CO y debe disminuir concentraciones de CO en atmósferas urbanas.
- Humo del cigarrillo: en los fumadores crónicos de 20 a 40 cigarrillos diarios la unión de CO a la hemoglobina es del
5-7%.
- Gas ciudad, que contiene hasta un 9% de CO.
- Combustión incompleta de productos que contengan carbono. Cualquier hornillo, estufa, calentador, etc., cuya
fuente energética sea butano, propano o gas natural, todos ellos sin contenido en CO, pueden generar
monóxido por defecto en su instalación, en su quemador o, con mayor frecuencia, porque la combustión se
realiza en un ambiente pobre de oxígeno (por exceso en su consumo o por tratarse de un habitáculo pequeño
y sin aireación). La falta de limpieza en hornallas y quemadores de hornos y estufas favorece la combustión
incompleta
- Incendios, donde además se producen otros gases tóxicos.
- Determinados procesos industriales.
- Producción endógena a partir de la metabolización del solvente diclorometano tras su inhalación.
- Producción endógena fisiológica, sin interés patógeno.
La concentración máxima admisible en el ambiente es de 50-70 ppm.

Fisiopatología
El principal efecto tóxico es debido a la combinación del CO con la
hemoglobina, formando la carboxihemoglobina (COHb), pues el CO atraviesa
rápidamente la membrana alveolar y se une a la hemoglobina la cual de esta
forma no puede transportar oxígeno produciéndose una hipoxia de tipo
anémica; por el desplazamiento de la oxihemoglobina (OxiHb) por la COHb. La
afinidad de la hemoglobina por el CO es de aproximadamente 200 a 250 veces
mayor que por el oxígeno, por lo que el CO es incluso peligroso en
concentraciones muy bajas. El aire contiene 21% oxígeno; por consiguiente, la
exposición a una mezcla de gas de 0.1% CO (1000 ppm) en aire produciría
aproximadamente 50% carboxihemoglobinemia.
La reducción en la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre es
proporcional a la cantidad de COHb. Sin embargo, la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos está más reducida
por la influencia de la inhibición de la COHb en la disociación de la OxiHb todavía disponible pues desplaza la curva de
disociación a la izquierda (gráfico 1). Esto puede ser entendido mejor comparando a un individuo anémico que tiene un
valor de hemoglobina de 80 g/l con una persona que tiene un valor de hemoglobina de 160 g/l pero con la mitad de él
en la forma de COHb. En cada caso la capacidad de oxígeno transportado es el mismo; el individuo anémico puede
mostrar pocos síntomas, pero quien padece intoxicación con CO tendrá varios síntomas.
La toxicidad del CO no es solamente debido a la interferencia en la entrega de oxígeno por la sangre; también ejerce
un efecto tóxico directo por unión a otras proteínas entre las que se incluyen la mioglobina (incluso de células cardíacas
produciendo depresión en las mismas, que lleva a la arritmia), catalasas, peroxidasas, citocromo c oxidasa y citocromo P-
450, entre otras.
Los mayores efectos de la intoxicación se atribuyen a la unión del CO a la citocromo oxidasa y al citocromo P 450. La
hipoxia genera liberación de óxido nítrico induciendo la formación de radicales libres, que en el SNC, producen
disfunción mitocondrial, más formación de estos radicales, lesión en membrana neuronal y posterior lisis.

26
Gráfico 1. Efecto de la carboxihemoglobina (COHb)
en la disociación de la curva de la oxihemoglobina.
 La vida media plasmática de la COHb es de 4 a 6 hs.
Se debe recordar que este gas atraviesa todas las barreras incluyendo la placentaria. La Hb F o fetal tiene mayor
afinidad que la Hb A del adulto.

Clínica
Las manifestaciones clínicas dependen de varios factores:
- concentración de CO en el ambiente
- tiempo de exposición
- actividad física
- características propias del paciente: anemia, tabaquismo, volumen minuto respiratorio, el rendimiento cardíaco,
la demanda de oxígeno por los tejidos, y la concentración de hemoglobina en la sangre. Por lo cual los extremos de
la vida y las personas con patología respiratoria o cardíaca previa, son los más afectados. .

Intoxicación aguda
Los hallazgos clínicos en pacientes intoxicados en forma aguda por CO son múltiples y corresponder a diversas
patologías, por lo que el médico actuante deberá considerar esta situación para establecer el diagnóstico presuntivo y
los diferenciales
Los signos y síntomas de la intoxicación con CO son los característicos de la hipoxia; y al ser el cerebro y corazón los
órganos con mayor demanda de oxígeno y con proporciones metabólicas más altas, son los más sensibles a esta. La
hipoxia es de tipo anémica, lleva a la vasodilatación arterial, para tratar de compensarla, por lo cual produce una
cefalea pulsátil que es principalmente fronto-temporal, parietal e incluso puede ser total.
La hipotensión arterial, debida a la vasodilatación, se acompaña de taquicardia compensadora; produciendo
aumento de gasto cardíaco. El cuadro puede presentar además midriasis, náuseas y vómitos (origen central),
decaimiento, disminución de fuerza y tono muscular en las extremidades, alteraciones del sensorio desde cuadros
depresores (coma) a excitatorios, convulsiones, relajación de esfínteres, disestesias (destellos visuales, acúfenos) y si la
hipoxia es suficientemente intensa se produce rabdomiólisis con depósito de proteínas musculares en el riñón y riesgo de
IRA.
En las primeras fases de la intoxicación, como respuesta a la hipoxia, se incrementa la ventilación pulmonar, lo que
condiciona una mayor velocidad de absorción del tóxico y una disminución de la pCO2 sanguínea, que compensa en
sus fases iniciales la acidosis metabólica consecuencia de la hipoxia celular. Al aumentar la COHb la acidosis metabólica
se hace más intensa con incremento de ácido láctico y disminución del bicarbonato sérico, disminuyendo la reserva
alcalina y aumentando el anión GAP, sin alteración en la osmolaridad plasmática.
En base a lo mencionado, se pueden registrar una serie de manifestaciones clínicas en los distintos órganos de la
economía:
- SNC: Cefalea intensa pulsátil, causada por la vasodilatación arterial, y debido a la transudación excesiva de los
capilares cerebrales por la hipoxia, se produce un aumento en la presión intracraneal, con el consiguiente edema
cerebral. Además hay vómitos, disminución de la motricidad y sensibilidad, mutismo akinético, convulsiones, pérdida de
conciencia, relajación esfínteres, respiración lenta o irregular. También puede acompañarse de trastornos
neuropsiquiátricos conductuales múltiples (gran irritabilidad, trastornos mnesicos), encefalopatía desmielinizante,
parkinsonismo por afectación de ganglios de la base, neuritis óptica; estos pueden aparecer en las primeras tres
semanas postexposición como secuelas de la misma.
- Cardíacos: hipotensión y taquicardia (por estimulación de centro cardiomodulador en un primer momento puede
aparecer hipertensión leve y bradicardia). Además arritmias supraventriculares y ventriculares, agravándose las
cardiopatías preexistentes. El corazón puede ser dañado permanentemente por la presencia de COHb en la sangre;
hay evidencia de cambios por la isquemia pudiendo observarse infartos subendocárdicos.
- Respiratorias: edema agudo de pulmón que se produce por acción directa del CO y/o por disfunción ventricular
izquierda.
- Piel: formación de flictenas: de posición (decúbito) y de glándulas sudoríparas. En intoxicación por CO la piel
presenta cianosis, palidez o ambas (livideces). La rubicundez se observa solamente con elevadas concentraciones de
carboxihemoglobinemia.
- Quemaduras de vía aérea: en aquellos pacientes que provienen de un incendio hay que mirar si las vibrisas están
quemadas o hay restos carbonáceos en la vía aérea. En estos casos, se debe realizar una intubación precoz por la
rápida edematización de la vía aérea.
- Renal: IRA secundaria al catabolismo muscular por el decúbito y acción del CO sobre la mioglobina que generan
rabdomiólisis.
Los casos rápidamente fatales de intoxicación por CO se caracterizan por congestión y hemorragias en todos los
órganos pero cuando hay un mayor tiempo entre la exposición al CO y la muerte, esta se relaciona con lesiones
hipóxicas en los diferentes órganos y con el tiempo de duración de la inconciencia posthipóxica.

Muchas veces se relacionan los síntomas de la intoxicación por CO con el valor de COHb de la sangre, sin embargo, es
importante destacar que en un individuo dado, los signos y síntomas clínicos pueden no correlacionarse estrictamente
con la COHb de una manera cuantitativa, no todos los síntomas son experimentados por el paciente, que hay una
variación significativa entre individuos y una información insuficiente acerca de la proporción y duración de la exposición,
y sobre los parámetros cinéticos relacionados para definir una exacta correlación entre clínica y COHb (Tabla 1). Sin

27
embargo, las relaciones pueden ser útiles de una manera semicuantitativa para dar una idea de la exposición. Aunque la
inhalación de una concentración alta puede producir señales de advertencia como cefalea, debilidad y vértigo antes
que pérdida de la conciencia, puede no haber ninguna advertencia en absoluto.

COHb Signos y síntomas

10-20%: Cefalea, mareo y embotamiento psíquico, disnea ante esfuerzo moderado, piel caliente, seca y rojiza
(por vasodilatación).
20-30% cefalea pulsátil moderada, disnea ante esfuerzos mínimos, taquicardia, irritabilidad, deterioro de la
conciencia, deterioro de la coordinación motora, acidosis metabólica, hipocapnia,  reserva alcalina,
 ácido láctico, fasciculaciones, pérdida de fuerza
30-40% cefalea pulsátil severa, náuseas, vómitos, vértigo,  nivel de conciencia (embriaguez oxicarbonada),
acidosis metabólica intensa, trastornos visuales, trastornos isquémicos cardíacos, piel cianótica,
flictenas, convulsiones y coma
40-50% confusión creciente, alucinaciones, ataxia severa, taquipnea y respiración superficial, convulsiones y
coma
50-60% Coma con relajación de esfínteres, ausencia de reflejos y muerte.
Tabla 1: Correlación entre carboxihemoglobinemia y signosintomatología

Manifestaciones tardías
Quizás el efecto más insidioso del CO es el desarrollo tardío del Daño neuropsiquiátrico de instalación demorada o DNS.
Muchos pacientes intoxicados con CO pueden no manifestar signos de compromiso del SNC en un principio, pero
pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos luego de recuperarse de la intoxicación aguda, pudiendo aparecer estos
en un 10-30% de los pacientes y se producen entre los 3 y los 240 días después de la exposición, con una frecuencia
mayor en las primeras 3 semanas.
Deben pesquisarse cambios cognitivos y de personalidad, parkinsonismo, incontinencia, neuritis óptica, trastornos del
aprendizaje y de la conducta, demencia y psicosis, también pueden presentar infarto de miocardio y bronconeumonía.
Los factores de riesgo para presentar DNS son: acidosis metabólica, coma inicial, deterioro hemodinámico, acidosis
metabólica, ancianos. Se sostiene que la recuperación completa se alcanza al año entre un 50 – 75% de los pacientes
La necrosis bilateral del globo pálido es la lesión característica de toxicidad de monóxido de carbono. Otras áreas
vulnerables son la sustancia nigra, el hipocampo, la corteza cerebral y el cerebelo. Estos cambios histopatológicos
también pueden suceder por otras causas como hipoxia, hipoglucemia, e intoxicación por cianuro.

Intoxicación Crónica
Presencia reiterada del paciente en ambientes que contienen entre 100 y 200 ppm de CO. Se ve en personas que
pasan mucho tiempo junto a estufas, cocinas, calderas, grandes fumadores, conductores de ómnibus y camiones.
Las personas se presentan con síntomas diversos e inespecíficos como cefalea, náuseas, diarrea, dolor abdominal,
fatiga, parestesias, palpitaciones, dificultad en mantener la atención, conducta inestable, bradipsiquia y trastornos
visuales, que pueden afectar la calidad de vida del paciente en la esfera laboral, escolar, o en cualquier actividad
cotidiana. El diagnóstico puede ser dificultoso.

Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico, la anamnesis con el paciente o con un acompañante es fundamental; en la sospecha de
la intoxicación por CO hay que averiguar si el paciente es fumador, que enfermedades previas tiene, si está en
tratamiento médico y características de su vivienda y trabajo. También el examen físico puede ser orientador.
El diagnóstico de certeza depende de la demostración de COHb en sangre; para lo cual se debe tomar una muestra
de 5 cc de sangre heparinizada preferentemente antes de dar O2; esta determinación también es importante porque
brinda el pronóstico y el tipo de tratamiento. La determinación se debe efectuar en un cooxímetro, ya que informa en
forma real el contenido de oxígeno y además permite distinguir a la carboxiHb de la meta y sulfoHb gasometría.

La COHb es totalmente disociable y una vez que la exposición aguda termina, el CO se eliminará por los pulmones. Sólo
una cantidad muy pequeña se oxida a dióxido de carbono (CO2). Pero el CO no puede eliminarse sin la respiración
activa.
Además, la COHb es sumamente estable y es poco afectada por la descomposición. Por consiguiente, pueden
tomarse muestras de sangre cuyas concentraciones de COHb son válidas mucho tiempo después de la muerte, pues
muy poco o casi nada de CO es absorbido después de la muerte, por lo que una muestra de sangre cardíaca
proporciona una medida exacta de la concentración de COHb en la sangre al producirse la muerte. Estos factores
tienen importancia del medicolegal.

La rutina de guardia de laboratorio nos puede dar indicios de la intoxicación, pues en estos casos se puede encontrar:
- leucocitosis: liberación de leucocitos del compartimento marginal
- hiperglucemia
- acidosis metabólica
- sospecha de rabdomiólisis: CPK y función renal
- enzimas cardíacas, principalmente cuando hay precordalgia.

28
Diagnósticos diferenciales
Accidente cerebrovascular, intoxicaciones alimentarias, cuadros infecciosos neurológicos, drogas de abuso, cuadros
psiquiátricos. migraña. Intoxicación por otros gases

Tratamiento

Alejamiento de la fuente. Tratamiento sintomático y de sostén. Monitoreo cardíaco en casos necesarios Debido al riesgo
de edema cerebral por la vasodilatación arterial, se debe dar hidrocortisona (500 mg cada 12 hs) o dexametasona (8mgr
cada 8-12 hs), o manitol 200-400 mg por goteo IV rápido.

Oxigenación: la misma puede hacerse en forma normobárica o hiperbárica

Terapia normobárica: existen formas no invasivas e invasivas.
Dentro de las primeras: tres tipos de máscaras: de Campbell, con reservorio y CPAP. Dentro de las terapias invasivas se
encuentra la intubación y asistencia respiratoria
1. Máscara de Campbell, es la más accesible a nivel asistencial, se basa en el principio de Venturi , solo
aporta O2, hasta una FIO2 de 50% .
2. Máscaras con reservorio y válvula unidireccional, aporta una FIO2 aproximada del 100%
3. Máscaras de CPAP o Continuos positive-airway pressure ó ventilación nasal no invasiva

Terapia invasiva (ARM)

Puede utilizarse ARM por ciclos o por volumen

Oxigenoterapia Hiperbárica

Esta técnica utiliza O2 al 100% a 3 atmósferas de presión. Incrementa la disociación del CO de la citocromo
oxidasa a3 reducida, desplazando al CO de la hemoglobina, con lo que mejora el metabolismo celular oxidativo
Disminuye la vida media de la COHb a 23 minutos Impide la peroxidación lipídica cerebral mediada por el CO
(involucrada en la producción de lesión por reperfusión postisquémica) Previene la aparición del Síndrome Neurológico
Tardío
Hay divergencias entre los distintos autores, considerando además su difícil acceso se toma como sugerencia la Tabla 2
que aparece en el New England Journal of Medicine del 26/11/98 que es coincidente con lo que recomienda el Servicio
de Toxicología del Hospital "Juan A. Fernández"

Indicación de Cámara Hiperbárica

- coma
- pacientes con concentraciones de COHb mayores a 30%
- embarazada sintomática o concentraciones de COHb mayores al 15%
- pacientes con cuadros neurológicos persistentes
- pacientes con tratamiento O2 normobárico no eficaz después de 4-6 hs de tratamiento
- pacientes con signos de isquemia cardíaca y COHb mayor a 20%
- pacientes con trastornos cardíacos o respiratorios previos

Tabla 2: Sugerencia para la indicación de Cámara Hiperbárica

A estas indicaciones se pueden agregar: Acidosis metabólica, intoxicación con cloruro de metileno y uso precoz de esta
técnica (primeras horas).
No se recomienda: para cuadros crónicos, pacientes con EPOC o con descompensación hemodinámica.
Reacciones adversas: Emesis. Barotrauma/ Empeoramiento de neumotórax. Convulsiones. Agitación. Sordera.

Bibliografía
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- FARRERAS, ROZMAN; Medicina Interna, 13ª Edicion, CD-Rom.
- GOMEZ, J.M.; PUJOL, R.; SABATER, R.; Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias, Mosby-Doyma Libros, S.A., 1996
- HARDMAN, JOEL G.; LIMBIRD, LEE E.; GOODMAN GILMAN, ALFRED; "Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of
Therapeutics". The MC Graw-Hill Companies Inc. 1996.
- LADRON DE GUEVARA, J.; MOYA PUEYO, V.; Toxicología Medica, Clínica y Laboral, Mc Graw-Hill - Interamericana de
España, 1995.
- VICCELLIO, PETER; "Emergency Toxicology", 2º edition, 1998.
- ARMIN, E.; ZIBRAK, J.; "Carbon Monoxide Poisoning", New England Journal of Medicine, Vol. 339, 1603-1608, 1998.
- TIBBLES, P.M.; EDELSBERG, J.S.; "Hiperbaric-oxigen therapy". New England Journal of Medicine, Vol 334, 1642-1648, 1996.
- VALLEJO, NORMA; "Jornada de Capacitación sobre Intoxicación con Monóxido de Carbono", 5/6/2001

30
HIDROCARBUROS

Generalidades:

Los Hidrocarburos son disolventes y representan un grupo de compuestos orgánicos que contienen solamente carbón e
hidrógeno. El término ¨hidrocarburo¨ se ha utilizado a veces en forma errónea como sinónimo de ¨derivado¨ del petróleo,
ya que la mayoría derivan de su destilación, pero no todos. Por ejemplo, la turpentina es un hidrocarburo derivado de la
resina de pino.
Estas sustancias se encuentran de forma aislada o mezcladas en una gran variedad de productos de uso hogareño o
laboral tales como disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos para automotores
y combustibles.
A temperatura ambiente, en general, se encuentran en estado líquido y desprenden vapores, siendo la vía de
intoxicación más frecuente la inhalatoria, seguida de las vías digestiva y cutánea.
Sus vapores son más pesados que el aire, encontrándose su mayor concentración cerca del suelo. Se absorben rápido
por vía pulmonar, y llegan a altas concentraciones en el SNC. Su excreción es pulmonar, y a excepción de los que se
metabolizan por oxidación hepática y se excretan por vía renal.
La Clínica de las intoxicaciones es muy variada pudiendo presentarse síntomas agudos y efectos por la exposición
crónica a largo plazo.

Clasificación :

A. Hidrocarburos alifáticos o lineales:

1. Hidrocarburos de cadena abierta de menos de 4 átomos de carbono: metano (CH4), etano (CH3CH3), propano
(CH3CH2CH3), y butano (CH3(CH2)2CH3 )
2. Hidrocarburos de cadena larga: pentanos, hexanos, heptanos y octanos
3. Destilados del Petróleo: gasolina y keroseno

B. Hidrocarburos aromáticos o cíclicos:

1. Benceno (C6H6)
2. Tolueno (metilbenceno) (C6H5CH3)
3. Xileno (dimetilbenceno) (C6H4(CH3)2)
4. Benzol (formado por 75% de benceno, 15% de tolueno y 9% de xileno)

C. Hidrocarburos derivados:

Halogenados:
Tetracloruro de carbono (CCl4)
Cloroformo (CHCl3)
Diclorometano (CHCL2)
Bromuro de metilo (BrCH3)
Tricloroetileno
Tetracloroetileno
1,1,1-tricloroetano
1,1,2-tricloroetano
Bifenilos Policlorados

Nitro y amino derivados: anilinas

Hidrocarburos alifáticos o lineales:

Fuentes
Se encuentran tanto en el hogar como en el ámbito laboral / industrial. La intoxicación por destilados del petróleo
suele producirse por vía oral, accidentalmente debido a su habitual almacenamiento en el hogar con botellas no
identificadas y al alcance de niños, o por vía inhalatoria (accidental o voluntaria) de vapores desprendidos ya que son

31
muy volátiles.

1. Hidrocarburos alifáticos o lineales de cadena corta (C1-C4)

Son gases inflamables; gas natural (metano, etano) y gas envasado (propano, butano).
Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico
Actúan como "asfixiantes simples", disminuyendo la presión parcial de oxígeno cuando están en grandes
concentraciones. Son muy volátiles y poco viscosos, por lo que causan hipoxia hipóxica rápidamente y originan síntomas
neurológicos y cardiotóxicos con arritmias potencialmente fatales causadas aparentemente por sensibilización
miocárdica a las catecolaminas.
Diagnóstico
Se deben determinar gases en sangre arterial donde pueden evidenciarse distintos grados de hipoxia. Raramente puede
haber leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma.
Debe realizarse monitoreo cardíaco por posible aparición de arritmias, con ECG.
Se realiza una radiografía de tórax al ingreso, que no suele presentar hallazgos patológicos relacionados con la
intoxicación para poder comparar con cambios posteriores adjudicables a la intoxicación.
En trabajadores expuestos debe controlarse semestralmente: hepatograma y orina completa.
Tratamiento
Debe alejarse al paciente de la fuente de intoxicación y administrarle medidas de soporte:
- O2 según gasometría y FIO2.
- ARM en caso de ser necesario.
- Para el edema cerebral puede usarse manitol y/ó glicerol y
eventualmente, corticoides.

2. Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8)

Son líquidos a temperatura ambiente y se usan como disolventes de grasas.

Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico

Producen depresión del SNC, mareos e incoordinación motora. Tienen volatilidad intermedia y baja viscosidad. Son de
bajo poder tóxico y se necesitan altas concentraciones para producir depresión central. (A mayor número de carbonos,
menor es la concentración necesaria para producir toxicidad: hexanos se calcula que es de 30.000 ppm, para los
heptanos de 15.000 y para los octanos de 10.000 ppm.)
El efecto tóxico primario del n-hexano (industria del cuero y del calzado) es la polineuropatía con disfunción sensorial
simétrica distal en extremidades, debilidad muscular de dedos de manos y pies y la pérdida de los reflejos sensitivos
profundos. La recuperación suele ser favorable luego de varios meses, aún cuando el trastorno se puede intensificar
inicialmente.
Diagnóstico
El cuadro clínico de incoordinación motora y sensación vertiginosa en el individuo con exposición laboral a estos
compuestos debe hacernos sospechar el diagnóstico.
Tratamiento
Sintomático y de sostén fundamentalmente respiratorio en la exposición aguda.

3. Destilados del petróleo

Son mezclas de hidrocarburos alifáticos y aromáticos con clínica muy similar.
Toxicocinética y mecanismo de acción
Son tóxicos para los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en menor medida, con el gastrointestinal.
La lesión pulmonar posterior a la ingesta se debe a aspiración que puede ocurrir, cuando la sustancia es ingerida, o
durante el vómito posterior.

La aspiración laringotraqueal es la complicación más temida de estas sustancias, y se ve favorecida por las
características fisicoquímicas de los hidrocarburos:
Baja tensión superficial (favorece la rápida extensión sobre la superficie de contacto).
Baja viscosidad (gran penetración a vías aéreas distales).
Gran volatilidad (permite la sustitución del aire alveolar por el hidrocarburo, provocando la cianosis inicial).

Producen inhibición del surfactante pulmonar, llevando a colapso alveolar, alteraciones de la relación
ventilación/perfusión e hipoxemia. Produce un cuadro similar a la enfermedad de la membrana hialina.
Conjuntamente con el broncoespasmo y la lesión capilar directa producen neumonitis química con hiperemia, edema y
hemorragia alveolar.
Tras la aspiración puede producirse alveolitis hemorrágica difusa con infiltrados granulomatosos que alcanza su pico
máximo alrededor del tercer día y habitualmente se resuelve en unos 10 días, aunque pueden ocurrir complicaciones
posteriores como neumonía bacteriana, pequeñas alteraciones residuales de la ventilación y neumatoceles.

32
Las alteraciones neurológicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar.
A pesar que se absorben mal por vía oral, pueden producir, inflamación y ulceración de las mucosas e infiltración grasa
del hígado, miocarditis y arritmias severas e incluso muerte súbita por sensibilización miocárdica a las catecolaminas
endógenas, hemólisis intravascular y lesión renal.

Cuadro clínico
La clínica es variable, desde pacientes asintomáticos hasta manifestaciones respiratorias y neurológicas importantes.
Los síntomas suelen aparecer en los 30 minutos posteriores a la aspiración.

En principio se observan irritación de mucosas oral y traqueobronquial, sensación de ardor boca, ahogo, tos y respiración
agitada. Puede evolucionar con aleteo nasal, retracción intercostal, disnea, taquipnea y cianosis.
Rápidamente pueden desarrollarse atelectasias y neumonía, y lesiones más severas como edema y hemoptisis, llevando
a hipoxemia importante con un compromiso respiratorio severo pudiendo llevar a paro cardiorrespiratorio.

La mayoría de los cuadros pulmonares no son tan severos progresando, habitualmente durante 24-48 horas y
estabilizándose en las siguientes 48 horas, con resolución, a lo largo de 3-5 días.
Los pacientes suelen tener un olor típico al tóxico.
A la auscultación aparecen crepitantes, roncus y disminución del murmullo vesicular.
Los hallazgos radiológicos no se correlacionan siempre con los síntomas clínicos. Es importante realizar una radiografía de
tórax al ingreso para poder comparar la evolución posterior. Pueden verse infiltrados básales y perihiliares uni o bilaterales
y áreas de atelectasia.
Si aparece fiebre a las 24-48 horas sugiere sobreinfección bacteriana, no recomendándose antibióticos en forma
profiláctica.
A nivel gastrointestinal las náuseas y vómitos aumentan la posibilidad de aspiración.
Por la hipoxemia y dependiendo de la gravedad de la intoxicación pulmonar aparecen síntomas neurológicos, (letargia
y alteración de la conciencia, convulsiones, mareos, incoordinación, excitación, confusión, coma).
También se ven síntomas cardiovasculares como arritmias y por contacto, eritema y eczemas pudiendo llegar a necrosis.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico es de fundamental importancia, adquiriendo relevancia la historia clínica, el interrogatorio dirigido y
el examen físico.
Al ingreso está indicado hacer una radiografía de tórax y gases en sangre.
Si bien el ECG suele ser normal, debe monitorearse por la posible aparición de arritmias.

Tratamiento
Ante una exposición cutánea se debe retirar la ropa contaminada, y lavar paciente con agua y jabón en ducha por
arrastre.
En caso de ingesta, el lavado gástrico esta contraindicado por el peligro de provocar neumonitis química.
De ser necesario por ser el hidrocarburo un vehículo de otra sustancia de mayor toxicidad, debe procederse a la
intubación endotraqueal antes de realizarlo (ingesta de metales pesados, pesticidas, hidrocarburos halogenados o
aromáticos).
El carbón activado no es útil.
Ante la aparición de síntomas neurológicos o respiratorios los pacientes deben ser internados, monitoreados por ECG
continúo, canalización de vía venosa y administración de oxígeno.
Si existieran evidencias de neumonía, administrar antibiótico de amplio espectro, nebulizaciones con broncodilatadores y
pueden administrarse corticoides para evitar la fibrosis pulmonar, aumentar la síntesis de surfactante y disminuir la
inflamación. Se demostró que éstos últimos disminuyen las secuelas pulmonares aunque su uso es discutido ya que
favorecerían el desarrollo de infecciones.
Debe realizarse protección gástrica con sucralfato.
Los pacientes que permanecen asintomáticos, sin cambios entre la radiografía de tórax al ingreso y a las 6 horas pueden
darse de alta.

Hidrocarburos cíclicos

Pueden ser divididos en saturados ó insaturados, éstos últimos más conocidos como aromáticos, conteniendo un
anillo bencénico en su estructura molecular.
Provienen de la destilación del alquitrán de hulla (carbón mineral), aunque también pueden ser extraídos del petróleo.
Los más utilizados en la industria son el benceno, el tolueno y el xileno.

1. Benceno
Fuentes de exposición
Es un líquido claro extensamente usado en distintas industrias por ser económico y de secado rápido (caucho, látex,
solventes de pinturas, plásticos, componente de pegamentos para calzado y marroquinería). Es la materia prima para la

33
producción de estireno, fenol y ciclohexano. Es muy volátil, inflamable, incoloro y de olor dulzón.

El benceno es cancerígeno para el hombre.

Toxicocinética y mecanismo de acción:

Se absorbe bien por vía respiratoria y digestiva siendo escasa por mucosas. La principal ruta de ingreso es la inhalatoria,
reteniéndose entre el 30 al 80 % en el cuerpo. El resto se excreta sin transformar por el pulmón.

Es muy liposoluble por lo que se acumula con facilidad en tejido graso, incluida la médula ósea y SNC.
Es metabolizado en el hígado por el sistema de oxidasas de función mixta a un compuesto altamente reactivo: epóxido
de benceno, a fenoles, ácido fenilmercaptúrico e hidroquinona. Existe también un sistema de oxidasas en la médula ósea
que produciría los metabolitos tóxicos responsables de la toxicidad hematológica.
El epóxido de benceno por ser altamente reactivo, se liga al material genético y a las proteínas. Se considera que este y
la hidroquinona son responsables de la mielotoxicidad del benceno.

Los fenoles se eliminan a su vez en forma libre y conjugada con sulfatos y glucurónidos.

Clínica:

Aguda:

Actúa directamente sobre los ojos y la piel produciendo eritema y dermatitis con daño importante a nivel subcutáneo. La
aspiración pulmonar puede producir edema y hemorragia. Si la exposición es a altas concentraciones de la sustancia, el
principal efecto es sobre el SNC con euforia primero y posteriormente cefalea, náuseas, ataxia, convulsiones y coma.
Pueden aparecer arritmias cardíacas por sensibilización miocárdica.

Crónica (benzolismo):

Ocurre principalmente en medios laborales por vía inhalatoria y percutánea (concentración máxima permitida en
ambientes laborales: 10 ppm ó 30 mg/m3).

La acción mielotóxica del benceno se traduce en alteraciones de la serie roja, blanca y de las plaquetas, las cuales se
pueden dar en forma aislada ó combinada, hasta que ocurra una depresión global medular. Clínicamente se manifiesta
con reducción de las células rojas, debilidad, fatiga, aumento de las infecciones, y signos de coagulopatía tales como
petequias, equimosis, epistaxis y hemorragias gastrointestinales.

Una concentración ambiental de benceno mayor a 70 mg/m3 se ha asociado con la aparición de anemia
aplástica y leucemia mieloide aguda. La pancitopenia puede cursar con una médula ósea hiperplásica en un primer
momento, y puede revertir cuando se discontinúa la exposición. El período hiperplásico de la anemia aplástica es
característico del benceno y puede ser reversible.

La leucemia mieloide aguda por benceno tiene un período de latencia de aproximadamente 10 años.

Se ha relacionado la exposición al benceno con otras alteraciones tales como aberraciones cromosómicas (las
cuáles pueden buscarse en leucocitos periféricos ó en material de punción en médula ósea), metaplasia mieloide,
mielifibrinosis y linfomas no Hodgkin.

Diagnóstico:

- Índice de exposición: Mide la concentración de benceno en el aire ambiental, siendo el máximo permitido de 10 ppm.

En orina puede determinarse:

Ácido transtransmucónico: Es el metabolito más específico. Indice biológico de exposición: 500 mcg/g de creatinina.

Acido S-fenilmercaptúrico, de segunda elección y de difícil técnica de determinación.

Fenoles: Aunque no es un parámetro sensible, se lo puede utilizar como alternativa.

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Controles: Ante alteraciones en el hemograma ó paciente expuesto a concentraciones altas de benceno, deben
repetirse los exámenes hematológicos cada 3 a 6 meses.

Tratamiento:

Medidas generales para hidrocarburos en la intoxicación aguda dirigidas en el mantenimiento de la ventilación y

detección de arritmias cardíacas.
En la intoxicación crónica debe alejarse al paciente de la fuente. El tratamiento de las patologías hematológicas será
realizado por un especialista en el área de oncohematología evaluando la necesidad de quimioterapia y transplante de
médula ósea como opciones terapéuticas.

2. Tolueno
Fuentes de exposición
Es un líquido claro, volátil, dulzón, muy liposoluble. Constituido por la unión de un grupo metilo con un anillo de benceno,
lo cuál lo hace menos volátil y más lipofílico que el benceno.

Es uno de los solventes más utilizado como droga de abuso (esnifadores). Se usa en la manufactura del benceno y
productos tales como detergentes, adhesivos, pegamentos, colas, lacas, nitrotolueno, ácido benzoico y en la
elaboración de sacarina.

Toxicocinética y mecanismo de acción:

Su absorción es muy buena por vía inhalatoria y digestiva, aunque escasa por vía cutánea sobre piel intacta. Los
pulmones retienen un 50 % de la dosis inhalada.
Por su alta liposolubilidad, se concentra en SNC y SNP, riñón y corazón, pudiendo originar alteraciones electrolíticas y
metabólicas. Se elimina sin modificar por vía respiratoria en un 20 % y una minúscula cantidad por la orina.

EL 80 % es metabolizado por las oxidasas de función mixta hepáticas a alcohol benzólico, y este por la alcohol
deshidrogenasa a ácido benzoico. Este último se conjuga con glicina y se excreta como ácido hipúrico en la orina.
Una pequeña cantidad se conjuga con ácido glucurónico.

El mecanismo exacto de acción del tolueno es desconocido, a pesar de que inhibe la síntesis proteica bacteriana.

Clínica:

Aguda:

Es un irritante para los ojos, pulmones y piel, produciendo eritema, dermatitis y conjuntivitis. Puede observarse midriasis y
lagrimeo durante la exposición a bajas concentraciones.

A altas concentraciones (inhaladores) se produce un efecto inicial de excitación, euforia y comportamiento alterado.
Luego deviene la depresión del SNC con cefaleas, confusión, ataxia, vértigos, nistagmus, convulsiones y coma. La muerte
puede estar ocasionada por arritmias (por sensibilización del miocardio a las catecolaminas), paro respiratorio y/o
neumonitis química aspirativa.

Crónica:

Ocurre en los medios laborales y en los inhaladores. Produce un síndrome neuropsiquiátrico con ataxia cerebelosa
permanente ó ¨encefalopatía crónica¨ (ataxia, temblores, cambios de personalidad, labilidad emocional y cefaleas
recurrentes).
En trabajadores industriales con exposición crónica puede manifestase insomnio, ansiedad, aislamiento, fatiga y
depresión, así como alteraciones cognitivas (alteración de la memoria a corto plazo, dificultad para concentrarse,
inestabilidad emocional) o alteraciones psicomotoras.

En inhaladores se observa hepatomegalia y hepatotoxicidad. En estos pacientes pueden aparecer alteraciones

electrolíticas (hipocalcemia, hipokalemia, hipofosfatemia e hipercloremia), con acidosis tubular renal distal, acidosis
metabólica con GAP aumentado, hematuria, piuria.
Generalmente estos cambios son reversibles, pero pueden avanzar a un compromiso muscular con dificultad para
caminar, rabdomiólisis, debilidad y cuadriparesias.

Diagnóstico:

35
Clínico

Laboratorio:

Se determinará:

Ácido hipúrico en orina: Se realiza en orina emitida espontáneamente y debe tenerse en cuenta que existen sustancias
que aumentan sus valores sanguíneos (alimentos enlatados, frutas, metabolismo de proteínas endógenas). En los no
expuestos es de 0,5 a 1,6 g/litro ó inferior a 1,5 g por gramo de creatinina. En los expuestos es de 1,9 a 3,5 g/litro ó hasta
3,8 g por gramo de creatinina.
Debe tenerse en cuenta que a las 18 horas de cesada la exposición, la eliminación es completa

O-cresol en orina emitida espontáneamente.

Tolueno en sangre venosa.

En los ambientes laborales la concentración máxima permitida es de 100 ppm (375 mg/m3).

Tratamiento:

Es fundamentalmente de soporte. Se debe siempre retirar al paciente de la fuente de exposición.

En la exposición aguda, es importante el monitoreo del ritmo cardíaco y la corrección de las alteraciones electrolíticas.
Asimismo, se administrará oxígeno suplementario, y si es necesario se instaurará ventilación mecánica, ya que su aporte
disminuye el riesgo de aparición de arritmias.
3. Xileno

Fuentes de exposición:

Es un solvente orgánico producido por la unión de dos grupos metilo con un anillo benceno. Se emplea como solvente,
combustible para aviones, agente de limpieza y desengrasante, encontrándose como componente de algunos
pegamentos.

Toxicocinética:

Se absorbe principalmente por pulmón, con retención del 60 %. También ingresa por vía digestiva y percutánea. Se
concentra en glándula adrenal, médula ósea, bazo, cerebro.
Se metaboliza en su mayor parte a ácido metilhipúrico (ácido tolúrico), el cuál se elimina por vía renal en su totalidad
dentro de las primeras 24 horas post-exposición.

Clínica:

El xileno es un depresor del SNC que produce cefalea, náuseas y ataxia a bajas dosis; a dosis mayores ocurre confusión,
depresión respiratoria y coma. En la exposición crónica produce disfunción neuroconductual con labilidad emocional,
pérdida de memoria, dificultad en la concentración, etc.

Es un potente irritante de la vía respiratoria, causa conjuntivitis, irritación nasal y dermatitis.

Se lo reportó como hepatotóxico al provocar una elevación transitoria leve de las transaminasas, y como causa de falla
renal reversible.

Diagnóstico:

Clínico
Laboratorio:
Se determinará ácido metilhipúrico en orina, en personas expuestas, el cual debe ser inferior a 1,5 gramo por
gramo de creatinina.

Debe realizarse monitoreo de la función hepática y renal.

Tratamiento:

36
Medidas de soporte dirigidas a mantener una adecuada ventilación evaluando la necesidad de administrar oxígeno
suplementario o intubación traqueal.

Hidrocarburos halogenados

Son hidrocarburos lineales y cíclicos que contienen en su molécula uno o más átomos de cloro, bromo, flúor o yodo.
A temperatura ambiente están en estado líquido, siendo muy volátiles. Se usan en el hogar y en la industria como
disolventes, desengrasantes, agentes para limpieza en seco, vehículo para pinturas y barnices. Son liposolubles y se
absorben rápido por vía oral en forma líquida, piel, o inhalación.
Producen depresión dosis-dependiente del SNC. Son hepatotóxicos y, producen sensibilización del miocardio al efecto de
las catecolaminas endógenas.
Existe un gran número de compuestos pertenecientes a este grupo de hidrocarburos, y su metabolismo, eliminación y
peculiaridades toxicológicas varían de una a otra sustancia. A continuación describimos con más detalle las
características de los compuestos más representativos.

1. Tetracloruro de carbono

Fuentes de exposición
El tetracloruro de carbono (CCl4) es un líquido incoloro, no inflamable y de olor dulzón. Se utiliza en extintores de
incendios, productos de limpieza e insecticidas Su uso con fines médicos, como agente anestésico y como
quitamanchas, antihelmíntico, desengrasante ha sido restringido, por ser altamente tóxico. Actualmente es utilizado en la
manufactura química de refrigerantes fluorocarbonados, solventes y propelentes de aerosoles.

Toxicocinética y mecanismo de acción

La vía de ingreso puede ser respiratoria, por inhalación de vapores, digestiva, o piel, concentrándose posteriormente en
el tejido adiposo.
Aproximadamente el 50% de la dosis absorbida se excreta a través de los pulmones sin metabolizar, y la mayor parte del
otro 50% restante se metaboliza en el hígado. Tiene una vida media muy prolongada en el cuerpo.
Es un anestésico capaz de causar la muerte por depresión del SNC. Asimismo es un potente tóxico hepático y renal. En el
hígado altera la capacidad de los hepatocitos para ligar los triglicéridos a las lipoproteínas transportadoras, originando
acumulación intracelular de lípidos y degeneración grasa. Se forman metabolitos extremadamente tóxicos, que originan
muerte celular y necrosis hepática centrolobulillar, mediado por el sistema enzimático microsomal citocromo P 450.
La lesión renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el túbulo proximal y el asa de Henle,
desencadenando una necrosis tubular aguda.
Otros efectos atribuidos a la exposición crónica a este tóxico son: dermatitis por destrucción de la grasa de la piel,
polineuritis, déficit visual, parkinsonismo, depresión de médula ósea.

Cuadro clínico
La exposición aguda a vapores de tetracloruro de carbono produce irritación de mucosas, nauseas, vómitos, dolor
abdominal, cefaleas, sensación vertiginosa, ataxia y deterioro del nivel de conciencia. Los síntomas desaparecen en
pocas horas si se suspende la exposición, pero si se prolonga o se absorben concentraciones altas, lleva a depresión
severa del SNC, coma, con convulsiones, hipotensión e incluso muerte por depresión respiratoria central.
Puede presentarse muerte súbita por fibrilación ventricular o depresión de centros bulbares vitales.

Frecuentemente, en paciente que han sido evaluados y dados de alta con recuperación aparente, puede desarrollarse
una lesión hepática y/o renal en las siguientes 24 - 72 horas, que lleve a la muerte del paciente dentro de la semana de
exposición.
Cuando el paciente sobrevive, la recuperación es completa y sin secuelas.
La falla renal aguda, con necrosis tubular, aparece en los primeros siete días tras la exposición, pudiendo requerir
tratamiento con hemodiálisis.

Debe tenerse en cuenta que si bien las alteraciones hepáticas son las de más frecuente presentación y morbilidad, son
las alteraciones renales las que llevan al paciente a la muerte.

Diagnóstico:
Laboratorio y radiología (el tetracloruro de carbono es radiopaco). Puede determinarse tetracloruro de carbono
en sangre.

Tratamiento
El tratamiento es sintomático y de sostén, luego de las medidas de decontaminación, carbón activado y purgante salino.
Todo paciente intoxicado con tetracloruro de carbono debe ser hospitalizado.

37
 Existe controversias sobre la utilidad de la hemodiálisis o la hemoperfusión en las intoxicaciones agudas.
La administración de N-acetilcisteína podría reducir las complicaciones ya que disminuiría la cantidad de
radicales libres formados.

2. Cloroformo (Triclorometano - CHCl3).

Es un líquido incoloro y no inflamable, de olor y sabor dulzón, extremadamente volátil y muy liposoluble. Usado durante
algún tiempo como anestésico, se discontinuó su empleo por su gran toxicidad hepática y renal.

Fuentes de exposición
Se usa en laboratorios y en la industria química como disolvente. La intoxicación aguda y crónica puede ocurrir por
exposición a sus vapores.

Toxicocinética y mecanismo de acción

Por vía respiratoria, digestiva o dérmica produce severa depresión del SNC.
El metabolismo del cloroformo no esta claramente definido, pero por acción del sistema citocromo p450 termina
formándose fosgeno. El fosgeno reacciona con el agua para formar dióxido de carbono ó uniones covalentes con
macromoléculas celulares.
La exposición crónica puede producir hepatotoxicidad, caracterizada por necrosis centrolobulillar y/o degeneración
grasa del hígado, el riñón y el corazón.

Cuadro clínico
El cuadro clínico y la severidad de sus síntomas están en relación directa con la dosis absorbida. Cuando es inhalado, se
manifiesta por un cuadro de embriaguez progresiva, produciendo todos los niveles de anestesia, pero con un margen de
seguridad muy estrecho, causando fallo cardiorrespiratorio.
Pueden aparecer náuseas, vómitos, vértigo y cefaleas. Exposiciones mayores producen pérdida de conciencia y muerte.
Dependiendo de la dosis absorbida va a producir alteraciones más o menos importantes de la función hepática, renal y
cardíaca. La hepatotoxicidad se manifiesta con un pico de transaminasas al tercer día normalizando hacia las 6 - 8
semanas. Son raras las secuelas a largo plazo. El fallo renal ocurre entre las 24 - 48 horas de la exposición caracterizándose
por proteinuria y hematuria.

Tratamiento
El tratamiento es sintomático y de sostén debiendo prestarse especial atención al compromiso de la función hepática y
renal en las primeras 72 horas.

3. Diclorometano

Fuentes de exposición
Es un líquido incoloro y no inflamable, soluble en agua, que se usa como solvente, desengrasante, espumante de
plásticos y quitamanchas de pinturas.

Toxicocinética y mecanismo de acción

Buena absorción pulmonar, gastrointestinal y piel alterada.
Produce depresión directa del SNC. Es metabolizado por el hígado a dióxido de carbono (CO2) y monóxido de carbono
(CO) cuya concentración puede alcanzar, niveles peligrosamente altos, ocasionando una intoxicación grave por éste
último. Existe una relación lineal entre el nivel de carboxihemoglobina y la concentración del tóxico en el ambiente
contaminado.
Cuadro clínico
Clínicamente, la toxicidad se debe, al efecto directo sobre el SNC, y a los efectos del nivel elevado de
carboxihemoglobina.
Dependiendo de la concentración puede producir cefaleas, náuseas y letargia después de 30 minutos. La exposición a
concentraciones superiores produce estupor y coma.
Por vía oral puede producirse acidosis, hemólisis intravascular y deterioro neurológico hasta el coma.
Cuando se producen altos niveles de carboxihemoglobina, son evidentes los signos y síntomas de intoxicación por
monóxido de carbono.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica. Debe determinarse niveles de carboxihemoglobinemia.

Tratamiento
La primera medida es retirar al paciente del ambiente contaminado, desnudarlo y lavar la piel con agua y jabón. Si la
intoxicación ha sido por vía oral se realiza lavado gástrico.
El paciente debe ser internado con monitoreo del ritmo cardíaco durante, al menos 24 horas, por la posibilidad de
aparición de arritmias.

38
4. Bromuro de metilo
Es un gas incoloro, con sabor a quemado, casi inodoro. Soluble en agua y miscible en muchos disolventes
orgánicos.

Fuentes de exposición
Es un insecticida altamente tóxico, que se utiliza para la conservación de granos, tratamiento de los lugares de
almacenamiento o transporte de cereales y tratamiento de los suelos. Muy usado en los sectores tabacaleros, hortícolas y
florícolas.
Actualmente se encuentra prohibido en varios países por su gran efecto perjudicial sobre la salud y el ambiente
(destruye la capa de ozono).

Toxicocinética y mecanismo de acción

El bromuro de metilo ingresa al organismo a través de las vías respiratoria, digestiva y dérmica. Esta última es tan
efectiva, que se han presentado intoxicaciones en trabajadores expuestos, aún utilizando elementos de protección
personal.
Al ingresar al organismo el bromuro de metilo se transforma en bromuro inorgánico, menos tóxico. Tiene una vida media
en el organismo de 12 días.
El bromuro de metilo se excreta parcialmente a través del aire exhalado y la fracción metabolizada se elimina por la
orina en forma de bromuro.

Es un genotóxico que actúa como alquilante del ADN, por lo que debe considerarse potencialmente
cancerígeno.

Cuadro clínico
Los signos y síntomas de intoxicación aparecen de 4 a 12 horas después de la exposición e incluyen cefalea, temblores,
ataxia, incoordinación, debilidad muscular, arreflexia, convulsiones, trastornos de la conducta y anorexia.
Por ser un potente irritante del tracto respiratorio inferior, puede llegar a producir edema pulmonar, hemorragia y
predisponer a una neumonitis. También puede producir hiperactividad bronquial.

En la piel su contacto produce quemaduras severas, prurito y formación de ampollas.

A nivel renal presenta uremia, oliguria y anuria.

Diagnóstico
Se tratará de determinar el bromuro de metilo en el aire espirado. También pueden determinarse los niveles de
bromuro en sangre (si puede excluirse el bromuro inorgánico de otras fuentes).

Tratamiento
Se deberán realizar las medidas de decontaminación y de rescate extremando las medidas de protección para
el personal de salud que las lleve a cabo.
Se ha propuesto administrar dimercaprol (BAL) intramuscular a dosis de 3 - 5 mg/Kg cada 6 horas, 4 a 6 dosis en
adulto; sin embargo, no hay eficacia probada de este antídoto.

5. Tricloroetileno
Se usa como sustituto del tetracloruro de carbono por poseer un potencial tóxico menor. Es un líquido poco viscoso,
incoloro y no inflamable, con un olor similar al cloroformo.
Fuentes de exposición
Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en seco, extracción selectiva de
medicinas y alimentos, y como intermediario químico.
Toxicocinética y mecanismo de acción
Se absorbe rápidamente por vía respiratoria y digestiva, pero su absorción es pobre a través de la piel. Su efecto tóxico
más importante es la depresión respiratoria, debida, en parte a la depresión generalizada que produce sobre el SNC.
Otro efecto tóxico importante es la sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas, con el riesgo de
producir fibrilación ventricular.
Cuadro clínico
La exposición aguda al tóxico produce depresión del SNC acompañada de náuseas y vómitos, que ceden
habitualmente cuando se retira al paciente del ambiente contaminado. En algunos casos se ha visto también la
aparición de irritación de piel y mucosas, así como enrojecimiento de cara y cuello, necrosis hepática centrolobulillar,
necrosis tubular, arritmias cardíacas.
En exposición crónica puede aparecer neuritis del trigémino.
De los estudios epidemiológicos surge que el Tricloroetileno puede inducir la aparición de cáncer hepático, de tracto
biliar y linfoma no-Hodgkin.

39
Diagnóstico
Se puede determinar ácido tricloroacético en orina.
Tratamiento
El tratamiento es de soporte.

6. Tetracloroetileno
Fuentes de exposición
El tetracloroetileno (CCl2=CCl2) también conocido como percloroetileno es un líquido incoloro y no inflamable que se usa
principalmente como agente para limpieza en seco.
Toxicocinética y mecanismo de acción
La absorción se produce principalmente por vía respiratoria, siendo menor a través de la piel. Tiene propiedades tóxicas
similares a las del cloroetileno, incluyendo depresión del SNC e irritación de piel y mucosas.
Cuadro clínico
Produce escasos síntomas, siendo los más llamativos los relacionados con la depresión del SNC, como mareos, náuseas y
vómitos. Es un irritante de ojos y vías respiratorias.
Diagnóstico
Se basa en la historia de exposición y en la clínica. Se puede determinar ácido tricloroacético en orina.
Tratamiento
Es totalmente de soporte y asintomático
.
7. Tricloroetano (1,1,1)
Fuentes de exposición
Este compuesto (CH3CCl3) conocido también como metilcloroformo, se usa en la industria como desengrasante, en la
limpieza de metales, en la limpieza en seco y como pesticida. Es uno de los hidrocarburos halogenados que pueden
encontrarse con mayor facilidad, ya que muchos productos de limpieza del hogar lo contienen en un porcentaje alto de
su composición. Es un líquido incoloro, no inflamable, de olor similar al cloroformo y de muy baja toxicidad. No obstante
son frecuentes los casos de intoxicación por inhalación o ingestión, sobretodo en jóvenes.
Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico
La intoxicación puede producirse por inhalación de vapores en un ambiente contaminado cerrado o por vía digestiva,
por ingestión accidental o suicida. Se distribuye principalmente por los tejidos con alta concentración de lípidos, incluido
el SNC. La mayor parte del tóxico absorbido se excreta sin transformar a través del pulmón, y una pequeña parte se
metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón. El efecto tóxico principal es la depresión respiratoria secundaria a
depresión generalizada del SNC, que desaparece rápidamente al retirar al paciente del ambiente contaminado. Son
frecuentes síntomas como ataxia, cefaleas, fatiga y temblores, pudiéndose producir convulsiones y coma en casos de
exposiciones más intensas. Se ha sugerido que sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endógenas y produce arritmias
fatales.
Diagnóstico
Se basa en la historia clínica, ofreciendo el laboratorio poca ayuda. Si se dispone de cromatografía de gases, puede
confirmarse el diagnóstico, midiendo el nivel del compuesto en el gas espirado del paciente. Para exposiciones laborales
se puede solicitar tricloroetanol y ácido tricloroacético en orina.
Tratamiento
Es principalmente de soporte. Si la intoxicación es por ingestión, se hará lavado gástrico con protección de vía aérea. Si
hay depresión respiratoria puede ser necesario el aporte de oxígeno suplementario y el soporte ventilatorio.

8. Tricloroetano (1,1,2)
El 1,1,2- tricloroetano (CH2ClCHCl2) es un isómero del metilcloroformo con un poder anestésico aún mayor. Es bastante
tóxico a nivel hepático y renal y, además, produce irritación de piel y mucosas.
El tratamiento es de soporte.
9. Bifenilos Policlorados (PCB)

A diferencia de todos los derivados halogenados anteriores, los bifenilos policlorados son derivados halogenados de los
hidrocarburos aromáticos. Forman parte de los Compuestos Orgánicos Persistentes (COPs).
Son mezcla de diversos bifenilos clorados, que se presentan en forma líquida, muy solubles en las grasas y disolventes y
prácticamente insolubles en agua y alcoholes. Su vida media puede variar desde 10 días a un año y medio; por lo
general estos compuestos son termoestables, no los ataca la luz y son difícilmente biodegradables.

Fuentes:
Se usan como fluidos dieléctricos e hidráulicos, como modificadores de aceite (adelgazadores), como fluido de
intercambio de calor y en bombas de vacío. También como impregnadores de resistencias de carbón y como selladores
en agentes impregnantes en sistemas eléctricos.

Toxicocinética:
Las principales rutas de ingreso al organismo son por vía respiratoria, con aire contaminado, por vía dérmica, mediante el

40
contacto directo con materiales contaminados con PCB o por intoxicación alimentaria.

Su principal mecanismo biotransformativo es la hidroxilación aromática, eliminándose por la orina los metabolitos
hidroxilados.

Cuadro clínico:
Con relación a su intoxicación aguda, puede decirse que los bifenilos policlorados son débil a moderadamente tóxicos,
siendo el hígado su órgano blanco.

En exposiciones crónicas, los pacientes pueden presentar acné clórica, foliculitis, hiperpigmentación cutánea y de uñas.
Además se evidencia hepatomegalia, neuropatía periférica y alteraciones de la inmunidad.

Están considerados probables cancerígenos para el hombre, fundamentalmente relacionados al cáncer de hígado.

Diagnóstico:
Pueden determinarse bifenilos policlorados en sangre.
Tratamiento:
Debe alejarse al paciente de la fuente de exposición y en caso de intoxicación aguda, realizar medidas de
rescate y tratamiento de sostén.

Hidrocarburos nitro y aminoderivados

Los compuestos nitro aromáticos son sustancias caracterizadas por la sustitución de un grupo nitro (NO 2) en el
hidrocarburo aromático; los compuestos amino tiene un grupo NH2. Sus usos incluyen productos farmacéuticos,
manufactura de explosivos y gomas químicas, y producción de colorantes.
Anilinas, nitrobenceno y homólogos relacionados como el dinitrobenceno, son potentes formadores de
metahemoglobina.

Anilina

La anilina es un líquido incoloro, oleoso, que se oscurece rápidamente en contacto con el aire. Tiene un olor aromático y
es inflamable.

Fuente:
La anilina se usa en la síntesis de tintas, pinturas, tintes, plásticos, gomas, fungicidas y productos farmacéuticos. También
se emplea como disolvente.

Toxicocinética y mecanismo de acción:

La intoxicación aguda puede ser de carácter accidental o en medio laboral, por inhalación o absorción cutánea, o por
ingestión con intención suicida. En niños la intoxicación puede darse por la absorción por piel del colorante de sus
zapatos o ropa y en adultos por las tinturas de cabello.
La anilina es transformada en el hígado a fenilhidroxialamina y nitrobenceno que pueden entrar al eritrocito y producir
metahemoglobinemia, son carcinógenos. La fenilhidroxialamina es eliminada por orina transformada en paraminofenol o
conjugada en hígado con ácido glucurónico.
Es altamente oxidante e induce la producción de metahemoglobinemia, a veces severa, con la subsecuente producción
de hemólisis intensa y anoxia anémica. La metahemoglobina es una hemoglobina anormal en la que el hierro del grupo
hemo, está en forma férrica (oxidado), a diferencia de la hemoglobina normal, que está en estado ferroso (reducido).

Clínica:

Aguda:
La sintomatología va a depender del nivel de metahemoglobinemia producida. (Ver metahemoglobinemias)

Crónica:
Produce metahemoglobinemia de intensidad variable, dermatitis por irritación directa y por alergia. En hígado los grupos
d-amino son hepatotóxicos pudiendo llegar a ser carcinógenos. A nivel respiratorio pueden generar crisis asmáticas.
En el aparato urinario pueden causar cistitis hemorrágica y cáncer del tracto urinario.

Diagnóstico:

- Clínico por la signosintomatología de la metahemoglobinemia.

41
- Aspecto achocolatado de la sangre al momento de la extracción.
- Pueden determinarse paraaminofenol en orina.

Tratamiento:
Esta intoxicación que puede ser grave, tiene un tratamiento específico para la metahemoglobinemia con azul de
metileno, a una dosis de 1-2 mg/Kg. (Ver metahemoglobinemias).

Otras aminas aromáticas

Los productos más carcinógenos son la 2-naftilamina y la bencidina. El periodo de latencia es de 15 a 20 años. El
metabolito formado en el hígado 2-naftilhidroxilamina es un compuesto alquilante y potente carcinógeno que
normalmente es glucuronizado en el hígado para ser excretado pero, como los túbulos renales tienen beta
glucuronidazas que en orina ácida los hidrolizan, se libera el carcinógeno, pudiendo producir papilomas o carcinomas
del tracto urinario.

Bibliografía

ALBIANO NELSON F. “Toxicología Laboral: Criterios para la vigilancia de los trabajadores expuestos a Sustancias Químicas
Peligrosas”. SRT, 1999.
CEPIS/OPS: Curso de autoinstrucción en diagnóstico, tratamiento y prevención de intoxicaciones, 2006.
DREISBACH. “Manual de toxicología clínica”. 6 edición. E. Manual Moderno, 1988.
ELLENHORN. “Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning”. 1 y 2 edición.
J. GIL CEBRIÁN, R. DÍAZ-ALERSI ROSETA, Mª. JESÚS COMA,D. GIL BELLO: “Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados
Críticos”.
LADRON DE GUEVARA, MOYA V. Toxicología médica clínica y laboral. Madrid: Interamerican McGraw-Hill, 1995
MORRISON, R.; BOYD, R; Química Orgánica, Addison-Wesley –Iberoamericana, 1990.
STRYER, L.; Bioquímica, Ed Reverté, S.A., 1985.
VICCELLIO, PETER. “Emergency toxicology”. 2 edición.

42
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

METAHEMOGLOBINEMIA
Introducción
La hemoglobina es un tetrámero compuesto por dos pares de cadenas de polipéptidos, estando unidas cada una de
ellas a un grupo hem. El hem contiene en su centro un átomo de hierro, que en condiciones normales se encuentra en
estado ferroso o reducido (Fe2+). El mantenimiento de la hemoglobina en éste estado reducido (Fe2+) permite la
realización de su principal función, fijar oxígeno y transportarlo a los tejidos.
Cuando el hierro del hem es oxidado, pasa de su estado ferroso habitual al estado férrico (Fe 3+), y es incapaz de unirse
al oxígeno. La metahemoglobina, es la hemoglobina que se ha oxidado, conteniendo el hierro en estado férrico, (Fe 3+).

Fisiopatología

En condiciones fisiológicas, una pequeña cantidad de hemoglobina se oxida a metahemoglobina, no superando el 1%

del total. Este estado de equilibrio entre la hemoglobina y la metahemoglobina se mantiene gracias a la existencia de
dos sistemas enzimáticos reductores de la metahemoglobina dentro del eritrocito.
El sistema reductor primario es una metahemoglobina reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1, que cataliza la
reducción del 95% de la metahemoglobina a hemoglobina. El NADH es el cofactor de ésta reacción y actúa como
dador de electrones para reducir el hierro Fe3+ a Fe2+. La vía de la glucólisis anaeróbica de Embden Meyerhof es la que
provee el NADH necesario para la actividad de ésta enzima. (Ver figura)
El otro sistema encargado de la reducción de la metahemoglobina es la metahemoglobina reductasa NADPH
dependiente, o diaforasa 2, que cataliza sólo el 5% de la reacción en condiciones normales, pero su importancia radica
en que puede ser acelerado por un transportador exógeno de electrones, como el azul de metileno. La
metahemoglobina reductasa NADPH dependiente reduce al azul de metileno a azul de leucometileno. Luego éste último
reduce directamente la metahemoglobina a hemoglobina, amplificando de ésta manera la reacción. (Ver
tratamiento). El NADPH es generado en la vía de las pentosas o de la hexosa monofosfato y es el cofactor necesario para
el funcionamiento de la diaforasa 2. (Ver figura).
Existen situaciones de deficiencias enzimáticas hereditarias o no hereditarias de estos dos sistemas reductores. Estas
deficiencias pueden traducirse en la presencia de metahemoglobinemia espontanea o desencadenada ante la
exposición a sustancias oxidantes, o bien en la falta de respuesta al tratamiento instaurado. Los individuos con
deficiencia de la metahemoglobina reductasa NADPH dependiente, no poseen aumentados los niveles de
metahemoglobina, dado que ésta enzima cataliza una pequeña porción de la reacción, pero no responden al
tratamiento con azul de metileno. Esta situación de falla en la respuesta al tratamiento se presenta también en pacientes
con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH). La G6PD es la primer enzima del ciclo de las pentosas,
por lo tanto su déficit limita la producción de NADPH y la actividad de la diaforasa 2 al estar disminuido su cofactor.
Los individuos con deficiencia de la metahemoglobina reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1, tienen un patrón
de herencia autosómico recesivo. Los homocigotas tienen niveles de metahemoglobina entre el 10 y el 50 %, y se
encuentran habitualmente asintomáticos, salvo por la presencia de cianosis. En cambio los heterocigotas no incrementan
los niveles de metahemoglobina, pero son más susceptibles a toxinas oxidantes. La metahemoglobina reductasa NADH
dependiente, no desarrolla su máxima actividad hasta los cuatro meses de edad, lo cual explica la mayor
susceptibilidad de los lactantes a situaciones de estrés oxidante.
Existen, entonces, varias causas de aumento de las concentraciones de metahemoglobina:
1. Deficiencias hereditarias de los sistemas reductores enzimáticos.
2. Exposición a sustancias metahemoglobinizantes que superen la capacidad reductora del eritrocito.
3. Presencia de una hemoglobina anormal hereditaria, hemoglobina M, que se caracteriza por la sustitución de varios
aminoácidos en su estructura que la vuelven más susceptible de ser oxidada.

Glucólisis anaeróbica G6PD

MetaHb Azul de Metileno
(Fe3+) (Reducido)
NADH NADPH

MetaHb MetaHb
reductasa Reductasa
NADH dep. NADPH dep.

NAD Hb Azul de Metileno NADP

(Fe2+) (Oxidado)

Fuentes inductoras de metahemoglobina.

Se enuncian una larga lista de sustancias capaces de inducir la formación de metahemoglobina, algunas de
ellas son medicamentos y otras, productos de uso industrial u hogareño. Una de las sustancias más reconocidas por su
43
poder oxidativo de la hemoglobina son los nitritos, además de las anilinas, los nitratos, los anestésicos locales y algunos
antibióticos.
Los nitritos son compuestos que pueden inducir fácilmente metahemoglobinemia, como por ejemplo el nitrito de
amilo y el nitrito de Na+ (usados en el tratamiento del envenenamiento por cianuro), el nitrito de butilo y el nitrito de
isobutilo (usados para desodorizar ambientes) y el nitrito de isoamilo (droga psicodélica). Los nitratos orgánicos tales
como la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbide (IsordilR), usados como vasodilatadores, raramente causan
metahemoglobinemia. El agua de pozo contaminada por fertilizantes y deshechos orgánicos, además de plantas tales
como la coliflor, la espinaca y el brócoli, pueden contener altos niveles de nitratos inorgánicos que una vez ingeridos
pueden por si mismos producir metahemoglobinemia o luego de ser reducidos a nitritos por bacterias del tracto intestinal.
También se utilizan nitratos y nitritos como aditivos en productos cárnicos, como los embutidos y el jamón, con el fin de
protegerlos de las bacterias que causan el botulismo (Clostridium botulinum).
Se ha establecido una ingesta diaria admisible, no superior a 3,7 mg de nitrato por kilo de peso4. Esto supondría
unos 259 mg para un adulto de 70 kilos de peso. Obviamente, la cantidad sería mucho menor en una persona de menor
peso y, sobre todo, en un niño.
La anilina y el nitrobenceno son encontrados en productos del hogar como pinturas, barnices, tintas, pomada
para zapatos, tinturas, etc.

Agentes inductores de metahemoglobina

Azul de metileno altas dosis Metoclopramida Prilocaína

Acetanilida Nitrofurantoína Primaquina
Anilinas Nitroprusiato Quinolonas
Benzocaína Nitroglicerina Sulfonamídas
Bismuto Nitrito de amilo Trimetropina
Cloratos Nitrito de butilo y isobutilo Tetracaína
Dapsona Naftaleno Trinitrotolueno
Fenacetina Nitroclorobenceno Agua de pozo contaminada
con nitritos o nitratos
Fenazopiridina Nitrato de plata Dinitrotolueno
Fenitoína Nitrofenol Alimentos ricos en nitratos
Fenobarbital Nitrobenceno Carne adulterada c/nitritos
Lidocaína Procaína .

Mecanismo de acción
La metahemoglobina es incapaz de fijar el oxígeno, por lo tanto su toxicidad está en función de la disminución de la
capacidad de transporte de oxígeno. Sumado a lo anterior, produce una desviación de la curva de disociación de la
hemoglobina a la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina normal por el oxígeno y disminuyendo su
liberación en los tejidos (aumenta la PO2 50%, o sea la PO2 a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en el 50 %).

Cuadro clínico
La sintomatología causada por la metahemoglobinemia está relacionada con la disminución de la oxigenación de los
tejidos. Enfermedades previas como insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares y anemia incrementan la
toxicidad.
Los pacientes con bajos niveles de metahemoglobinemia (10 a 15 %) con frecuencia presentan como único síntoma
una coloración cianótica de la piel y las mucosas. La temprana aparición de cianosis en ésta intoxicación se debe a que
la metahemoglobina es un fuerte pigmento y se requieren sólo 1,5 g/dl de metahemoglobina para decolorar labios y
mucosas, en contraste con los 5 g/dl de desoxihemoglobina requeridos para presentar igual grado de cianosis. La
presencia de metahemoglobina y de pigmentos resultantes de la destrucción de eritrocitos puede producir la emisión de
orinas oscuras.
Niveles entre 20 y 40 % producen además de cianosis, cefalea, fatiga, debilidad, vértigo, intolerancia al ejercicio y
taquicardia. Con niveles mayores del 40 %, se agrega disnea, bradicardia, letargia, deterioro del sensorio hasta el coma,
convulsiones y acidosis metabólica, y niveles mayores al 70 % usualmente están seguidos de muerte.
La cianosis, en ésta entidad, tiene varias características que la hacen distintiva. La ya mencionada aparición temprana,
y su particular tinte azul achocolatado. Pero la clave inicial para la sospecha diagnóstica a partir del examen físico, está
en que ésta cianosis no se correlaciona con una alteración cardiorespiratoria que la justifique (salvo en cuadros severos),
ni responde con la administración de oxígeno, como usualmente ocurre con las cianosis de etiología hipóxica.
El curso clínico depende en gran parte del tipo de agente causante de metahemoglobinemia. Por ejemplo, las drogas
usadas en la práctica médica usualmente no producen severa metahemoglobinemia, a diferencia de los agentes
usados en la composición de productos domésticos.

4
Comisión conjunta de Expertos de FAO/OMS, 1995

44
Diagnóstico
La sintomatología suele ser vaga, e inespecífica, y los tests de rutina del laboratorio no son de utilidad, lo cual puede
dificultar el diagnóstico. Los gases arteriales fundamentalmente son de ayuda para excluir la causa hipóxica de cianosis.
La presencia de cianosis como único síntoma, con un examen cardio-pulmonar normal, y la no-respuesta a la
oxigenoterapia debe alertar sobre otras etiologías de cianosis distintas a la hipóxica. Si esto es obviado o ignorado
inicialmente, una coloración achocolatada de la muestra de sangre arterial pero con una PO2 normal (lo que refleja una
adecuada función pulmonar), nuevamente debe alertar sobre la posibilidad de la existencia de una metahemoglobina y
se debe interrogar sobre posibles fuentes causales.

Cuando ciertas hemoglobinas, tales como metahemoglobina o carboxihemoglobina, están presentes, la saturación de
oxigeno, calculada según la PO2, es falsamente normal. El oxímetro de pulso tampoco brinda una exacta medición de
la saturación de oxígeno. Si la metahemoglobina está incrementada, la saturación en el oxímetro de pulso está
descendida, pero no en igual proporción al aumento de la metahemoglobina. Por lo tanto, la saturación de oxígeno
está sobrestimada. En éstas circunstancias la exacta saturación de oxígeno debe ser determinada por un co-oxímetro.
Este aparato es capaz de identificar distintos tipos de hemoglobina según su particular longitud de onda. Así reconoce la
presencia de la metahemoglobina, y confirma el diagnóstico.

Tratamiento
Las medidas generales del tratamiento están dirigidas a la estabilización del paciente e incluyen los siguientes puntos:
1. Asegurar una adecuada vía aérea, y garantizar una buena oxigenación y ventilación, con la administración de
oxígeno en altas concentraciones e intubación si es necesario.
2. Mantener la presión arterial, con la administración de fluidos endovenosos o vasoconstrictores como la dopamina,
según necesidad.
3. Monitoreo cardíaco, especialmente en pacientes con coronariopatía o enfermedad pulmonar previa, y tratamiento
de las arritmias según protocolo, pero recordar que la Lidocaína puede inducir metahemoglobinemia y está
contraindicada.
4. Tratar las convulsiones, si aparecen con diazepam.

Las medidas de decontaminación dérmica incluyen lavado con agua y jabón, cuando la exposición fue
cutánea. La decontaminación gastrointestinal, incluyen el vómito provocado, el lavado gástrico y la administración de
carbón activado, según lo expuesto en el capítulo respectivo.

El tratamiento específico, consiste en conseguir la reducción de la metahemoglobina a hemoglobina. El ácido

ascórbico o vitamina C, es un reductor no enzimático de la metahemoglobina. Está indicado en intoxicaciones leves,
con niveles de metahemoglobinemia menores al 30 % y en pacientes asintomáticos salvo por la presencia de cianosis. La
administración de vitamina C se realiza por vía endovenosa u oral, según la gravedad del caso en dosis de 2 a 8 gr día.
El azul de metileno, es el antídoto de elección para intoxicaciones moderadas y severas. Actúa como un
cofactor de la metahemoglobina reductasa NADPH dependiente o diaforasa 2. En presencia de NADPH y diaforasa 2, el
azul de metileno es reducido a azul de leucometileno, el cual reduce directamente la metahemoglobina. (Ver figura).
Esto resulta en la inducción de dicha enzima, acelerando la conversión de metahemoglobina en hemoglobina. En
ausencia de azul de metileno ésta reacción es limitada.
Los pacientes sintomáticos o los que tengan niveles de metahemoglobinemia mayores al 30 %, deben ser
tratados con éste antídoto.
La dosis de azul de metileno a administrar es de 1 mg/Kg en una solución al 1% por vía IV, a pasar en 5 minutos. Si
los síntomas no resuelven en una hora, se puede repetir una segunda dosis.
Ante la falla del tratamiento con azul de metileno, se deben considerar las siguientes posibilidades:
1- El agente oxidante no ha sido removido por inadecuada decontaminación.
2- Estamos ante una deficiencia de G6PD o de diaforasa 2.
3- La causa de cianosis no es por la presencia de metahemoglobina sino
de sulfahemoglobina (algunas de las drogas que producen
metahemoglobinemia también pueden causar sulfahemoglobinemia)

Paradójicamente, el azul de metileno puede actuar como un agente oxidante y producir metahemoglobinemia o
anemia hemolítica. Ambas entidades son producidas por un daño oxidante en diferentes localizaciones dentro del
eritrocito. Pudiendo la metahemoglobinemia progresar o no a hemólisis.
La aparición de hemólisis, con la administración de azul de metileno puede presentarse especialmente en pacientes
con déficit de G6PD. Esto se debe a que el principal antioxidante celular, el glutation, necesita para mantenerse
reducido del NADPH generado en la vía de las pentosas. Este estado reducido le permite al glutation actuar como
agente protector contra la hemólisis y la metahemoglobinemia. Por lo tanto, los pacientes con déficit de G6PD, no
generaran la suficiente cantidad de NADPH, para reducir al glutation y al azul de metileno exógenamente administrado,
deplecionándose las reservas de glutation reducido. Esta competición por el NADPH, entre el glutation y el azul de
metileno es postulada como la causa de la hemólisis inducida por el azul de metileno.

45
 Por lo expuesto anteriormente, cuando el tratamiento con azul de metileno falla, se debe sospechar la posibilidad de
deficiencia de G6PD y evitar la administración de dosis repetidas por el riesgo de producir una hemólisis inducida por azul
de metileno.

EFECTOS ADVERSOS DEL AZUL DE METILENO

Dolor precordial Disuria

Disnea Polaquiuria
Temblor Inquietud
Anemia hemolítica (con dosis altas en Metahemoglobinemia (con dosis altas)
pacientes con déficit de G6PD)

La exanguineotranfusión y la cámara hiperbárica, son las opciones terapéuticas ante la falta de respuesta al tratamiento
con azul de metileno, generando ambas indicaciones controversias.

46
Bibliografía

-ELLENHORN . “Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning”. 1 y 2 edición.

- GOLDFRANK´S. “Toxicologic emergencies”.
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Farmacoterapéutica y toxicología. Año 96, abril, p 3.

47
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA – UBA

ALCOHOLES
Son compuestos orgánicos, derivados de los hidrocarburos, resultantes de la sustitución de un átomo de H por el
grupo funcional OH.
Dentro de los compuestos de cadena abierta o alifática, los de mayor interés toxicológico son: el metanol o
alcohol metílico y el etanol o alcohol etílico.
Los que poseen dos o más funciones alcohol se denominan polialcoholes. Los más importantes son los glicoles,
alcoholes con dos funciones alcohol.
Los de menor número de carbonos (menor peso molecular) son miscibles en agua, los de 11 átomos de carbono
son sólidos a temperatura ambiente.
Los alcoholes de peso molecular más bajo son líquidos con olor característico y sabor ácido.
Los alcoholes se obtienen fundamentalmente por el proceso clásico de fermentación y destilación de zumos
azucarados (etanol) o destilación seca de la madera (metanol). Actualmente se sintetiza en grandes cantidades
mediante la oxidación del etileno.
Metabólicamente, los alcoholes primarios se oxidan al aldehído y posteriormente al ácido carboxílico
correspondiente. Los alcoholes secundarios lo hacen directamente a cetonas.

ETANOL

El etanol o alcohol etílico es la sustancia de abuso más antigua y difundida, posee también un amplio uso
industrial.

Características físico – químicas

Sabor urente
P.M 46 Gusto fuerte y agradable
Densidad 0.78 g/ml Miscible en agua
Liquido incoloro Soluble en solventes orgánicos
Volátil Inflamable.
Olor característico

Concentración
Su concentración en solución, se representa en grados, expresión del porcentaje en volumen de alcohol de la bebida o
solución que lo contiene.

Grados de alcohol: ml de alcohol / 100 ml de solución

Una bebida de 10 grados, contiene 10ml de etanol cada 100ml de solución.

Grados proof: número de grados de alcohol x 2

Una bebida 30 proff tiene 15°, es decir, 15ml etanol por cada 100ml.

Cantidad Consumida
La cantidad de alcohol consumida (g.) se obtiene como producto del cociente entre el volumen (dl) consumido por la
graduación (ml /100) por la densidad del alcohol (0.78).
Gramos de alcohol: volumen (dl) x graduación (ml/100) x 0.78

Fuentes

Bebidas alcohólicas
Habitualmente se clasifican, de acuerdo a su origen en fermentadas y destiladas. En el primer grupo se encuentran el
vino, la cerveza y la sidra.
El grado alcohólico de los mismos no supera los 16 grados, pues el alcohol al alcanzar dichas concentraciones inhibe la
acción de las levaduras (saccharomyces cerevisiae) que participan en el proceso fermentativo.
En el segundo grupo se encuentran el whisky, vodka, gin, ron, cognac, brandy etc.
Obtenidos de la destilación de líquidos, originados en la fermentación alcohólica, la graduación alcohólica no supera los
50 grados.

Usos farmacéuticos y cosméticos

Debido a sus propiedades de desinfectante y disolvente, su principal aplicación es como antiséptico local, en
forma pura o iodado. También se utiliza como vehículo en la elaboración de perfumes.
48
 Asimismo se lo emplea en la conservación de piezas anatómicas.

Uso industrial
Como intermediario químico, solvente y desengrasante.

Uso terapéutico
Tiene una indicación precisa en la intoxicación por metanol, donde compite con el mismo como sustrato de la
enzima alcohol deshidrogenasa.

Toxicocinética

Absorción
El etanol es un compuesto hidrosoluble, que atraviesa fácilmente las membranas celulares alcanzando un rápido
equilibrio.
Se absorbe bien por vía digestiva, parenteral e inhalatoria, poco frecuente, debe considerarse en causas accidentales o
profesionales.
La absorción se inicia en el estómago, aproximadamente el 20 %, a los 10 minutos de haber sido ingerido, se completa
en duodeno y yeyuno íleon el 80% restante. El mecanismo de absorción se realiza por difusión pasiva, siguiendo la ley de
Fick.
Todo el alcohol ingerido pasa a la sangre entre 30 y 60 minutos después de la ingestión, en algunas circunstancias puede
retrasarse hasta un máximo de 3 horas.
Los factores que condicionan la absorción son de dos órdenes, aquéllos que modifican la evacuación gástrica y los que
modifican la velocidad de difusión.
La evacuación gástrica puede estar acelerada, en procesos tales como gastrectomías, gastritis, dispepsias
hiperesténicas etc. favoreciendo la absorción.
Al aumentar la superficie de mucosa gástrica disponible, como cuando el estómago está vacío, la absorción es mayor,
lo contrario ocurre con la presencia de alimentos, especialmente proteínas.
La concentración, graduación alcohólica, también modifica la absorción. Las bebidas de alrededor de 20 grados, la
favorecen, por encima de la misma se produce espasmo pilórico.

Distribución
El proceso de difusión hística, es regulado por dos factores; la concentración de agua y la de alcohol con respecto a la
sangre.
Como el proceso de distribución se realiza a velocidades distintas, la concentración de alcohol, dependerá de la fase
en que se encuentre.
Una vez que el alcohol llega a la sangre, debido a su gran hidrosolubilidad, difunde a los tejidos en función de la riqueza
en agua de los tejidos extra e intracelulares.
Deberá tenerse en cuenta, que la concentración de alcohol difiere si se trata de líquido cefalorraquídeo, plasma, sangre
total o tejidos.
Atraviesa la barrera placentaria, incorporándose a la circulación fetal.

Metabolismo
Casi el 98% del alcohol que ingresa al organismo, sufre un proceso oxidativo que tiene lugar en el hígado. Utiliza una
cadena enzimática que transforma el alcohol en aldehído acético y posteriormente en acetato. Las enzimas intervinientes
son la Alcohol Deshidrogenasa (ADH) y la Aldehído Deshidrogenasa (ALDH); ambas utilizan como cofactor al par redox
NAD/NADH.
Las ADH son enzimas inespecíficas, que actúan sobre sustratos endógenos y exógenos. El factor limitante de la velocidad
de este proceso oxidativo, no es la actividad catalítica de la enzima, sino la disponibilidad de NAD a partir de la
transformación de la forma reducida NADH.
Este paso metabólico, exige de un sistema de transporte transmembrana (malato/aspartato) saturable y la transferencia
de electrones desde el citosol a través de la membrana mitocondrial.
Las ALDH tienen una amplia gama de sustratos. Se encargan de catalizar el 90% del acetaldehído generado en el
hígado. Se agrupan en tres clases, pero solo la ALDH 2 es mitocondrial y tiene alta afinidad por el acetaldehído, siendo la
responsable de su oxidación a ácido acético.
El segundo sistema involucrado en la oxidación del alcohol utiliza la catalasa, enzima localizada en los peroxisomas y los
microsomas.
Existe un tercer sistema enzimático, que se cree, entra en funcionamiento cuando el consumo supera determinados
límites y en forma habitual: el MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System). Es un sistema enzimático microsómico,
representado por la isoenzima P450 II E 1, su actividad es inducible por lo que se incrementaría en bebedores habituales y
su afinidad por el etanol es menor a la de la ADH, por lo que solo intervendría ante concentraciones elevadas.
Su coenzima es el par NADP/NADPH, su actividad oxidasa es elevada y su acoplamiento con la NADPH citocromo P450
reductasa deficiente. Como consecuencia de ello genera una tasa importante de radicales libres a partir del oxigeno
molecular y directamente del etanol. Estos estarían involucrados directamente en la patogenia de la hepatopatía
alcohólica. Este sistema puede oxidar hasta 10% del etanol a niveles séricos más elevados

49
 La reacción limitante es la transformación de etanol en acetaldehído, ya que la ALDH oxida con eficacia el
acetaldehído producido por la ADH y utiliza el NAD disponible con preferencia sobre dicha enzima. De esto resulta
entonces que el factor limitante de la reacción de oxidación del etanol sea la disponibilidad de NAD.
El ácido acético da lugar a la formación de la Acetil Coenzima A, que se incorpora al Ciclo de Krebs, dando como
producto final anhídrido carbónico y agua. Empero el exceso de ácido acético, originado por un alto consumo de
alcohol, disminuye la movilización de ácidos grasos en las células hepáticas, además incrementa la transformación de ATP
en AMP generando mayor nivel de purinas, responsables de la hiperuricemia alcohólica.

Consecuencias Tóxicas de la metabolización del Etanol

1- Generación excesiva de NADH en hígado

En su metabolización el etanol, a través de la ADH y la ALDH, genera un exceso de NADH, que supera la capacidad de
los hepatocitos de mantener el equilibrio redox, originando:
- Hipoglucemia

Bloqueo de la neoglucogénesis, por disminución de la síntesis de fosfoenolpiruvato, secundaria al desequilibrio

NAD/NADH.
-  de la síntesis de Acidos Grasos

Por estimulo directo de la NADH.

-  de la utilización de Acidos Grasos

Cesa la utilización de ácidos grasos para producir energía, debido a que el déficit de NAD reduce la eficacia del Ciclo
de Krebs.
-  del Acido Láctico

El desequilibrio NAD/NADH se trasmite al par Piruvato/Lactato a favor de este último.

- Hiperuricemia

El aumento del ácido láctico, disminuye la capacidad renal de excreción de ácido úrico. A esta se suma el efecto del
ácido acético sobre el aumento del AMP, que deriva en mayor producción de purinas.

2- Efectos tóxicos del aumento del Acido Acético

- Déficit de Fosfato de Piridoxal

El ácido acético compite con el fosfato de piridoxal en su unión con las proteínas, desplazándolo y aumentando su
degradación.

- Alteración de Proteínas del Citoesqueleto

El ácido acético por ser muy reactivo, establece con facilidad enlaces covalentes, formando complejos con las proteínas
del citoesqueleto, alterando su función. La tubulina, pierde su capacidad de polimerización, alterando el sistema de
transporte y el colágeno, no puede ser degradado y se acumula en el hígado.

- Peroxidación de Lípidos
El ácido acético interviene indirectamente, consumiendo el glutation reducido (GHS), encargado de neutralizar la
formación de radicales libres generados por la actividad del MEOS, a través de una isoenzima del sistema dependiente
del citocromo P450.

Cinética
La capacidad del sistema enzimático de la ADH es saturable a niveles relativamente bajos de alcohol. Al saturarse el
metabolismo cambia de cinética de orden 1 (proporción fija en la unidad de tiempo) a orden 0 (cantidad fija en la
unidad de tiempo). La cantidad oxidada en la unidad de tiempo es proporcional al peso corporal y específicamente al
peso del hígado.
Teniendo en cuenta la variabilidad interindividual, se calcula que el metabolismo promedio de un adulto es de 7 a 10
g/hora. Con relación al peso corporal sería de 100 a 125 mg/Kg/hora, mientras que en bebedores habituales podría
aumentar a 175mg/Kg/hora. En la práctica debe tenerse en cuenta la variabilidad horaria de la etanolemia: esta
disminuye en promedio 15 a 20 mg%/hora, pudiendo llegar en alcoholistas crónicos a disminuir 30 a 40 mg en el mismo
tiempo.
Es importante observar, que la presentación clínica no se relaciona necesariamente con los niveles de alcohol.

Excreción
El 2% del alcohol absorbido no se oxida, su principal vía es la renal, por difusión simple, en función de su gran
hidrosolubilidad.

50
 En el aire espirado alcanza sólo el 0.05% de su concentración sanguínea, teniendo escasa importancia en el
proceso de eliminación, siendo utilizada en algunos casos para determinaciones legales.

Toxicodinamia
La estructura de bicapa lipídica de las membranas, otorga a la misma el grado adecuado de fluidez y soporte de las
estructuras insertas en [Link] etanol por su liposolubilidad interacciona con las mismas incrementando su fluidez.

Sistema Nervioso
En el ámbito del sistema nervioso central el etanol ejerce su acción, sobre las neuronas incorporándose a sus
membranas, desorganizando su estructura lípido/proteica y alterando sus propiedades electrofisiológicas y su sistema de
transporte.
Se postula que el alcohol afecta específicamente a ciertas proteínas de membrana, los canales iónicos dependientes
del receptor GABA-A favoreciendo la entrada de cloro por estímulo del mismo e inhibiendo al NMDA, disminuyendo la
actividad glutaminérgica.
El etanol, produce aumento de la liberación de dopamina y serotonina; en los bebedores crónicos se produce
tolerancia a este efecto. Se postula que el consumo de alcohol estimula los receptores opioides, especialmente el , y
aumenta la liberación de endorfinas, responsables de la sensación de bienestar, que forma parte de la conducta de
reforzamiento positivo.

Aparato Cardiovascular
El alcohol es un vasodilatador per se y a través de la liberación de histamina, produciendo en forma refleja aumento de
la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. A grandes concentraciones, produce disminución de la contractilidad
cardíaca.

Aparato Digestivo
La ingesta de alcohol, produce aumento de la secreción ácida gástrica y de gastrina. A dosis altas inhibe el
peristaltismo.
A nivel hepático los mecanismos de lesión mediados por el alcohol son múltiples, postulándose que están basados en el
daño oxidativo, la formación de radicales libres y la participación de endotoxinas que activan citokinas.

Riñón
Inhibe la liberación de ADH, provocando diuresis y aumento en la eliminación de ácido úrico.

Intoxicación Alcohólica Aguda

La etiología más frecuente de la intoxicación aguda encontrada en la practica clínica, se debe a la ingesta excesiva
de alcohol,
El etanol es un depresor selectivo del Sistema Nervioso Central en bajas dosis y un depresor generalizado o no selectivo a
altas dosis.
Los efectos se correlacionan con su concentración en sangre y cerebro. Inicialmente, sensación de bienestar y
relajación, desinhibición, sociabilidad, con ligera incoordinación motora y alteraciones sensoriales incipientes.
A estos efectos se agregan: alteraciones de la función cognoscitiva (concentración, memoria, juicio y coordinación) de
la timia (cambios bruscos de humor, locuacidad, labilidad emocional, agresividad, risa y llanto inmotivado).
Asociados a estos se producen cambios sensitivos y motores. Con el incremento de la alcoholemia se agregan
nistagmus, disartria, diplopía, incoordinación, ataxia, hiperreflexia, sensación vertiginosa, náuseas y vómitos.
Se describen episodios de amnesia anterógrada transitoria (blackouts, lagunas o palimpsestos), constituyen verdaderos
estados crepusculares de la conciencia, que se presentan luego de una ingesta aguda.
A nivel cardiovascular se presenta taquicardia, vasodilatación periférica, responsable de la inyección conjuntival y la
rubicundez del rostro, hipotensión arterial, trastornos de la conducción, arritmias auriculares (fibrilación o aleteo)
extrasístoles supraventriculares y taquicardia paroxística supraventricular.
La vasodilatación, es resultante de un doble mecanismo, depresión vasomotora central y acción vasodilatadora directa
del etanol.
Por aumento de la sudoración, se pierde calor con mayor rapidez y disminuye la temperatura interna. Hay depresión a
nivel central del mecanismo regulador de la temperatura; esta acción es más pronunciada cuando la temperatura
ambiente es menor.
En esta etapa se instala un estado confusional agudo, que puede agravarse hacia el coma, depresión respiratoria y
muerte.
En la intoxicación aguda se observan alteraciones del equilibrio ácido-base, alteración de los electrolitos, anormalidades
en el metabolismo de la glucosa y alteraciones de la osmolaridad sérica.
El efecto agudo del alcohol sobre el balance de agua es inducir la diuresis, en forma aproximadamente proporcional a
la cantidad de alcohol ingerida, inicialmente con preservación de la pérdida de electrolitos.
Está demostrado que el alcohol inhibe la liberación de ADH, al aumentar la osmolalidad plasmática (mecanismo
osmótico), aumentando el aclaramiento de agua libre y disminuyendo la osmolalidad de la orina.
La cetoacidosis alcohólica (CAA), es una acidosis metabólica, con hiato aniónico aumentado, por la presencia de b-
hidroxibutirato y lactato, producidos por la deplección de NAD empleado en el metabolismo del alcohol.

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 Se desarrolla como resultado del aumento de la producción de cuerpos cetónicos y la disminución de la oxidación de
ácidos grasos. El paciente presenta generalmente ingesta dietética pobre, dolor abdominal, náuseas y la presencia de
vómitos.
Otras causas de acidosis pueden ser adjudicadas a los niveles elevados de ácido láctico, producidos en el metabolismo
del alcohol y la conversión subsiguiente de NAD en NADH; a la presencia de convulsiones, al déficit de tiamina, al
descenso de su empleo para la producción de glucosa y a la disfunción hepática.
La acidosis metabólica que no altera el hiato aniónico puede deberse a una pérdida indirecta de bicarbonato en la
orina, o a la presencia de hipercloremia, sin cetosis, con elevación leve del ácido láctico.
Como resultado del efecto diurético del alcohol o en asociación con cetoacidosis alcohólica, el paciente se encuentra
deplecionado de volumen.
La hipoglucemia se puede deber a una ingesta alimentaria inadecuada, al agotamiento de los depósitos de glucógeno
del hígado y a la inhibición de la gluconeogénesis por deplección del NAD.
Su presencia no es dependiente de la dosis y debe ser considerada siempre al evaluar las alteraciones del sensorio.
Relacionada con el alcohol alcanza una morbi-mortalidad del 10% en los adultos y un 25% en los niños.
Las convulsiones pueden desarrollarse, por hipoxia o por hipoglucemia severa.
Los cuadros clínicos de los pacientes con intoxicación incluyen otros procesos mórbidos, que comprenden la
intoxicación aguda misma, los traumatismos resultantes, las sobredosis de otros fármacos, las alteraciones metabólicas y la
descompensación de cuadros psiquiátricos.
Se deberá tener presente muy especialmente, la concurrencia de traumatismos (hematoma subdural) y el uso de
drogas y/o sustitutos del alcohol (metanol, etilenglicol).
El diagnóstico de certeza, se basa en la determinación cuantitativa del alcohol en sangre, realizado en tiempo útil.

Diagnóstico
Resulta generalmente difícil obtener una historia clínica completa, frecuentemente los pacientes ingresan a los servicios
de urgencia, sin acompañantes, encontrados en la vía pública, siendo a veces incapaces de relatar los síntomas o
acontecimientos ocurridos.
La exploración física debe realizarse en forma detallada; estado nutricional, de hidratación, estigmas de cronicidad:
arañas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, atrofia muscular etc.
El examen de cabeza y cuello, incluirá la búsqueda de evidencias de traumatismos, laceraciones o déficit neurológico.
El del tórax, evaluará la función pulmonar y cardíaca. La exploración abdominal, deberá descartar evidencias de
obstrucción, pancreatitis, enfermedad ulcerosa e insuficiencia hepática. El abdomen agudo en un paciente intoxicado,
puede hallarse enmascarado por los efectos del etanol.
El estado neurológico se investigará con la escala del coma de Glasgow, exploración de nervios craneales, fuerza
motora, reflejos y función cerebelosa. Es de buena práctica realizar la tomografía axial computada (TAC) en todo
paciente, con estado mental que se deteriora, con hallazgos neurológicos focales, con episodios convulsivos y en aquéllos
cuyo grado de alteración mental resultase desproporcionado en relación con su grado aparente de intoxicación.
Deberán considerarse otras sustancias en el diagnóstico diferencial, incluyendo otros alcoholes (etilenglicol, metanol),
opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos. La encefalopatía hepática es otra etiología que
deberá tenerse presente, al evaluar la alteración de los estados de conciencia.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO

- Rutina: hematocrito, recuento de glóbulos blancos, glucemia, urea.
- Enzimas: TGO y TGP, amilasa
- Ionograma: Na+, K+
- Bicarbonato
- Electrolitos: Ca++, Mg++
- Osmolaridad sérica
- Gases en sangre arterial
- Cetonas en sangre u orina
- Determinación de etanol en sangre (etanolemia)

IMÁGENES:
- Rx de tórax
- TAC de cerebro

Electrocardiograma

Tratamiento
Como en todos los pacientes la atención inicial deberá ser dirigida hacia la estabilización. Deberá determinarse, si la
intoxicación aguda es la única causa del cuadro clínico o si la misma forma parte de otras alteraciones mórbidas
presentes y/o concurrentes en el mismo paciente.

De sostén
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.

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2. Mantenimiento de una vía de acceso parenteral.
3. Control de la hipotermia.
4. Inmovilización cervical (traumatismo craneano y/o de columna cervical).
5. Intubación nasogástrica.

De la intoxicación

1. Tiamina, 100mg. por vía intravenosa.

2. Solución Glucosada hipertónica al 25%-50%, 1 ampolla.
3. Corrección de la acidosis metabólica.
4. Reposición de electrolitos, K+, Mg++, Ca++.
5. Decontaminación gastrointestinal, ante la sospecha de ingestión de otras
sustancias.
6. Hemodiálisis (etanol en sangre de 500mg % o entre 400mg. %y 500mg.
con pH menor o igual a 7.0)

Consideraciones especiales:

En pacientes agitados o violentos:

- Haloperidol.
- Medidas de contención física.

En este último caso deberá documentarse por escrito su necesidad, para evitar la auto y heteroagresión del paciente.

Intoxicación Crónica
El alcoholismo, como se denomina genéricamente, es la consecuencia del consumo continuado y excesivo de alcohol,
(acción directa) asociado a otros factores: biológicos, ambientales y psicosociales (acción indirecta)

Aspectos Orgánicos
La hepatopatía alcohólica es la consecuencia más frecuente del consumo crónico excesivo de alcohol. La lesión
hepática por alcohol fue descripta por primera vez en 1892 por Sir William Osler.
Los mecanismos de la lesión hepática son múltiples, pero básicamente se describen tres, dos de ellos directamente
relacionados con las alteraciones inducidas por el etanol en su metabolismo, daño oxidativo por la formación de
radicales libres de oxígeno y formación de complejos entre acetaldehído y macromoléculas y el tercero a través de los
efectos directos de la endotoxina intestinal, sobre la pared.
Los radicales libres inducen la peroxidación de los lípidos celulares con formación de aldehídos muy reactivos, el daño
oxidativo activa las células de Kupffer para la producción de citoquinas mitógenas que estimulan las células que
intervienen en la síntesis del colágeno.
Los radicales hidroxietilo y el acetaldehído reaccionan con proteínas microsómicas originando complejos que se
comportan como neoantígenos y frente a los cuales se producen anticuerpos IgA e IgG. Dichos anticuerpos participan
en la fibrogénesis y en los procesos inflamatorios de la hepatopatía alcohólica.
La endotoxina producida por la flora intestinal activa la producción de citoquinas inflamatorias y citotóxicas, por las
propias células de Kupffer, encargadas de su neutralización, cuya capacidad se encuentra reducida por el efecto del
alcohol.
El espectro anatomopatológico de la hepatopatía alcohólica incluye, la esteatosis, la hepatitis alcohólica y la cirrosis,
las mismas no marcan un estadío evolutivo de la enfermedad ya que pueden coexistir en un mismo paciente, su
desarrollo implican formas clínicas de gravedad creciente.
No hay síntomas específicos que separen la hepatitis alcohólica de otras formas de hepatopatías, ellos dependen de la
severidad de la lesión subyacente. Entre las alteraciones más frecuentes se encuentran: debilidad, anorexia, fiebre e
ictericia pérdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa, ascitis, várices esofágicas y cuadros
encefalopáticos.
El pronóstico a largo plazo depende de la severidad de la lesión aguda así como del mantenimiento en la abstinencia
del alcohol. El 40% de estos pacientes desarrollaran cirrosis a pesar de no ingerir alcohol y solamente el 30% de ellos
sobrevivirá a los cinco años, si continúa el consumo de alcohol.

Las alteraciones de la mucosa gástrica, asociadas al consumo de alcohol incluyen: gastritis hemorrágica, várices
esofágicas, úlcera péptica crónica, desgarro de Mallory-Weiss, duodenitis y esofagitis.

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 El etanol, estimula la secreción ácida, aumenta la permeabilidad de la mucosa gástrica, por aumento de la
retrodifusión de iones hidrógeno, deplecciona los componentes sulfhidrílicos de la mucosa, altera la microcirculación y
produce daño directo sobre las células parietales.

La erosión de la mucosa y la hemorragia son el resultado final de este proceso. Los síntomas más frecuentes que se
presentan son: anorexia, náuseas, vómitos y dolor epigástrico de intensidad variable.
Los hallazgos endoscópicos incluyen, congestión de la mucosa y lesiones hemorrágicas, los histológicos, exfoliación de
la capa celular superficial, edema y lesiones hemorrágicas, funcionalmente hay aumento del pH intraluminal y un
descenso de la diferencia de potencial transmucosa.

Las alteraciones nutricionales obedecen a varias causas, el efecto calórico (7 Kcal/g) pero sin valor plástico de su
metabolismo energético, la alteración intestinal que modifica la absorción de nutrientes y el déficit por consumo excesivo
de nutrientes específicos utilizados para metabolizar la sobrecarga de alcohol.
La carencia de tiamina (vitamina B 1) se debe con mayor frecuencia al alcoholismo, su absorción es alterada por el
alcohol ingerido, así como su metabolismo y conversión en pirofosfato de tiamina, su forma de almacenamiento y
depósito corporal en el músculo. Sus manifestaciones clínicas incluyen polineuritis sensitivo-motora, en la deprivación leve
y encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakoff, en la deprivación grave.
El déficit de ácido nicotínico (niacina) o pelagra, también se asocia al alcoholismo, por alteración de su absorción y
metabolismo. El alcohol acelera también el catabolismo del fosfato de piridoxal (vitamina B 6).
En la carencia de vitamina A, el alcohol participa por un doble mecanismo, asociado al déficit de zinc relacionado con
él, en la utilización de la vitamina de sus sitios de depósito y por la saturación de la enzima alcohol deshidrogenasa, que
convierte el retinol en retinal en la retina disminuyendo su producción.
El déficit nutricional y vitamínico, coincidente con la mala nutrición y las alteraciones de la función gastrointestinal y
hepática, estarían asociados a los síndromes neuropsiquiátricos presentes en los pacientes alcohólicos.

Las alteraciones pancreáticas asociadas al abuso crónico de alcohol, incluyen la pancreatitis aguda y crónica. Empero
sólo un 10% de los alcohólicos desarrollan pancreatitis.
La enfermedad puede presentarse como un único episodio agudo o como exacerbaciones de episodios agudos
recurrentes. El alcohol, además de ejercer un efecto tóxico directo sobre el páncreas, desarrolla en este órgano una
actividad alcohol deshidrogenasa, con liberación in situ de acetaldehído y daño oxidativo
Inicialmente hay una alteración funcional en la síntesis y excreción de triglicéridos y aumento en la concentración de
proteínas del jugo pancreático que aumenta su viscosidad y precipitación intracanalicular.
Los episodios agudos asientan generalmente sobre un páncreas crónicamente lesionado, por un abuso prolongado e
intenso y excepcionalmente por un consumo aislado y masivo sobre un órgano sano.
La pancreatitis aguda se produciría por autodigestión del páncreas por sus enzimas prematuramente activadas dentro
de la glándula. La misma se desencadenaría a partir de un aumento de la secreción pancreática y por una disminución
de la capacidad de inactivación de la tripsina en el interior de la glándula, que pone en marcha la cascada de
activaciones enzimáticas, de factores de la coagulación y de mediadores de la inflamación que participan en el cuadro
agudo.
En la enfermedad crónica, hay evidencia de lesiones inflamatorias con fibrosis y destrucción del parénquima exócrino y
endócrino, con presencia de calcificaciones características.
Clínicamente la pancreatitis aguda se relaciona con una ingesta alcohólica excesiva reciente (24 a 48 horas) que se
manifiesta con dolor de inicio brusco, continuo, sordo o tenebrante localizado en epigastrio o hipocondrio izquierdo de
intensidad mediana a incapacitante que se irradia a tórax, espalda y flancos con escasa respuesta terapéutica al uso de
analgésicos.
En la pancreatitis crónica los episodios agudos pueden ocurrir en ausencia de causa inmediata desencadenante,
separados por períodos de normalidad clínica que se van haciendo más breves hasta llegar a un cuadro persistente de
dolor abdominal, insuficiencia pancreática exócrina y eventualmente diabetes.

Las alteraciones cardiovasculares, tienen a la miocardiopatía alcohólica como trastorno más específico. Las arritmias
producidas por consumos masivos ocasionales son una causa importante de morbi-mortalidad.
La toxicidad sobre el miocardio se ejerce por su interacción con las membranas celulares. Se produce una reducción
de la entrada de calcio en el sarcolema, alteración de las proteínas contráctiles y degradación y alteración de la
disposición de las miofibrillas.
Clínicamente tiene una prolongada fase silente, solo puesta de manifiesto por técnicas diagnósticas. La
ecocardiografía revela una disminución de la distensibilidad diastólica y trastornos de la función sistólica con descenso
de la fracción de eyección; asociados a un aumento de la masa miocárdica.
La miocardiopatía manifiesta se comporta como una miocardiopatía dilatada con desarrollo progresivo hacia la
insuficiencia cardíaca congestiva.
El consumo de alcohol es un factor de riesgo para la hipertensión arterial, el efecto presor radicaría en un aumento de
la entrada de calcio en la fibra muscular lisa de los vasos y en un estímulo persistente de la secreción de catecolaminas y
de cortisol. También se reduce la respuesta al tratamiento antihipertensivo

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 Las alteraciones neurológicas involucran un amplio espectro de manifestaciones clínicas. El tejido nervioso no posee
capacidad oxidativa sobre el etanol, sus efectos nocivos dependen directamente de él y no de sus metabolitos. También
están involucrados los déficit nutricionales, las alteraciones tóxico-metabólicas y las alteraciones secundarias a las
complicaciones orgánicas del alcoholismo.

Enfermedades nutricionales asociadas al alcoholismo

- Síndrome de Wernicke-Korsakoff
- Degeneración cerebelosa
- Ambliopía alcohol-tabaco
- Pelagra

Enfermedades tóxico-metabólicas
- Enfermedad de Marchiafava-Bignami
- Mielinolisis central de la protuberancia
- Demencia alcohólica
- Polineuropatía alcohólica
- Disautonomía

Enfermedades secundarias a complicaciones orgánicas

- Encefalopatía hepática

Enfermedades Nutricionales Asociadas al Alcoholismo

Síndrome de Wernicke-Korsakoff
La encefalopatía de Wernicke y el síndrome amnésico o psicosis de Korsakoff, fueron inicialmente descriptas por
separado. La causa de ambos procesos es la deficiencia de tiamina, formando una unidad patológica de instalación
secuencial.
La encefalopatía de Wernicke, es de inicio generalmente agudo, de causa bioquímica y de curso potencialmente
reversible, el síndrome de Korsakoff en cambio, es crónico, estructural e irreversible.
El déficit de tiamina en el alcoholismo se debe a la disminución de la ingesta, alteración de la absorción intestinal,
disminución de las reservas hepáticas y utilización deficiente. La tiamina actúa como coenzima de diversos sistemas
enzimáticos relacionados con el metabolismo y utilización energética de la glucosa en el cerebro.
Las lesiones de la encefalopatía de Wernicke son de distribución periaxial y simétrica, localizadas en las zonas
paraventriculares del tálamo e hipotálamo, cuerpos mamilares, sustancia blanca periacueductal y vermis cerebeloso. En
estas zonas se desarrolla desmielinización, gliosis y necrosis neuronal.
Clínicamente, se describe la aparición aguda de la clásica triada sintomática: confusión, ataxia y alteraciones
oculomotoras. El estado confusional, es de intensidad variable sobre el que pueden superponerse las manifestaciones
propias de la abstinencia. La ataxia afecta sobre todo la marcha y la postura. Los signos oculares incluyen parálisis del
motor ocular externo bilateral, parálisis de la mirada conjugada y nistagmus horizontal.
En las fases agudas de la enfermedad, se describe la presencia de paresia vestibular, en forma bilateral y simétrica. La
alteración de la función vestibular se evidencia a través de la prueba de calor.
La psicosis de Korsakoff, considerada la fase crónica de la encefalopatía de Wernicke es un trastorno relativamente
selectivo de la memoria anterógrada y de la retrógrada reciente (incapacidad para recordar la información
recientemente adquirida a pesar de un nivel normal de conciencia). La falta de recuerdos está sustituida con
fabulaciones o expresiones sin sentido. La memoria inmediata y la atención están conservadas.

Degeneración cerebelosa
Es considerada por muchos autores como una forma parcial, en íntima relación con la encefalopatía de Wernicke. Es
una forma frecuente, no familiar y estereotipada de la ataxia cerebelosa producida en el contexto de la ingesta
frecuente de alcohol.
Las lesiones revelan reducción de las ramificaciones dendríticas y degeneración de las células de Purkinje, que afectan
la parte superior y anterior del vermis cerebeloso y los lóbulos cerebelosos anteriores.
El cuadro clínico es de desarrollo subagudo, con ataxia de la marcha, aumento de la base de sustentación,
inestabilidad e incoordinación de los miembros inferiores.

Ambliopía alcohol-tabaco
Considerada de origen pluricarencial, afecta a alcohólicos crónicos que además son grandes fumadores. Se
caracteriza por aparición progresiva de deterioro visual y escotomas centrales o centrocecales. La lesión es de tipo
desmielinizante y afecta el haz papilomacular de toda la vía óptica.

Pelagra
Su etiología es la carencia de ácido nicotínico (niacina), es un cuadro exclusivo de los pacientes alcohólicos. La niacina
es un derivado del triptofano, imprescindible para la síntesis de NAD y NADP.

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 La función patógena del alcohol consiste en la sustitución de los alimentos por las bebidas alcohólicas. El cuadro clínico
clásico tiene manifestaciones dermatológicas, dermatitis, gastrointestinales, diarrea y neuropsiquiátricas, demencia.
Es de desarrollo tardío, pero tiene formas parciales en las que predomina el deterioro neuropsíquico, con confusión,
alucinosis, ideación paranoide, movimientos sacádicos mioclónicos y paratonía (resistencia involuntaria a los movimientos
pasivos).

Enfermedades Tóxico- Metabólicas

Enfermedad de Marchiafava - Bignami

Descripta originalmente por Marchiafava y Bignami en el año 1903 en una publicación sobre alteraciones del cuerpo
calloso observada en sujetos alcohólicos.
Afecta principalmente al sexo masculino, entre los 45 y 60 años, con historia de consumo inveterado de alcohol,
desnutridos y algunos con manifestaciones clínicas de cirrosis hepática.
La presentación clínica puede ser aguda, subaguda o crónica, generalmente es inespecífica con convulsiones, o coma
que evoluciona a la muerte o con estado confusional, apatía, alteraciones del habla, de la marcha, del tono muscular y
de la conducta, que evoluciona hacia la demencia.
La lesión anatomopatológica descripta es la destrucción de las fibras mielínicas del cuerpo calloso en particular de la
lámina central de la rodilla de éste y de la comisura anterior.
Se han observado mejorías con la abstinencia y el suplemento nutricional, pero el curso suele ser hacia la estabilización
prolongada de la demencia.

Mielinolisis central de la protuberancia

Esta entidad no se considera exclusiva del alcoholismo crónico, aparece en aquéllas situaciones en las que se
producen variaciones bruscas de la osmolaridad plasmática.
La hiponatremia se asocia a la mielinólisis central pontina, cuando aparece en general en sujetos alcohólicos
desnutridos.
El cuadro clínico es de presentación aguda o subaguda, se inicia con déficit neurológico progresivo, anomalías de la
motilidad ocular, disartria y disfagia, parálisis pseudobulbar, paraparesia o cuadriparesia espástica, con frecuente
evolución hacia el síndrome de enclaustramiento (locked in) en donde el paciente permanece consciente y recibe
estímulos sensoriales pero no puede comunicarse.
La anatomía patológica muestra desmielinización simétrica de la protuberancia anular que puede afectar también
ganglios basales, tálamo, cerebelo y sustancia blanca cortical. La sospecha diagnóstica se confirma con resonancia
magnética.
El pronóstico es grave, no existe tratamiento específico, es posible que se reduzca el riesgo de mielinólisis central pontina
en los pacientes hiponatrémicos mediante, la limitación de la tasa a la que se corrige la hiponatremia a no más de 12
mmol/L/día e incremento de la concentración sérica de sodio a no más de 120 a 130 mmol/litro.

Demencia alcohólica
El diagnóstico de demencia alcohólica debe realizarse luego de haber descartado otras causas. Los factores que
facilitan la aparición de demencia son los déficit vitamínicos, los traumatismos craneoencefálicos repetidos, la anoxia y/o
hipoglucemia durante las fases de estupor alcohólico y la insuficiencia hepática crónica.
La demencia es una disminución de la cognición, el deterioro es de naturaleza estable y persistentes. Esta entidad que
se atribuye al efecto tóxico directo del alcohol, puede considerarse casi siempre como parte de uno o una combinación
de otros procesos patológicos (encefalopatía aguda, hidrocefalia comunicante, Enfermedad de Marchiafava-Bignami,
infarto isquémico, etc.) y no posee un patrón histopatológico distintivo.
A partir del DSM-III-R el termino demencia alcohólica primaria ha sido sustituido por demencia alcohólica relacionada
con el alcoholismo, en sus aspectos diagnósticos esenciales esta consiste en persistencia de la demencia durante mas de
tres semanas después de interrumpir la ingestión de alcohol y en la exclusión de todos los posibles factores causales
distintos al consumo prolongado e intenso de esta sustancia.
Hasta que no establezcan de manera definida sus bases morfológicas el termino demencia alcohólica debe
considerarse ambiguo.

Polineuropatía Alcohólica:
La lesión fundamental es la degeneración axonal de las fibras mielínicas y amielínicas que se traduce clínicamente en
una polineuropatía crónica mixta, distal y simétrica que afecta sobre todo a los miembros inferiores y produce perdida
de fuerza, parestesias y dolor.
Inicialmente se observan los signos sensoriales, que implican la modalidad de distribución en calcetín, luego aparecen
dolor y parestesias en los pies y los músculos de la pantorrilla son sensibles a la presión. Los reflejos tendinosos profundos
pueden estar disminuidos o abolidos, se encuentra alterada la sensibilidad táctil discriminativa y vibratoria, el
componente sensitivo puede producir ataxia.
Debe confirmarse mediante electromiografía, que muestra retraso de la velocidad de conducción motora y sensitiva
sobre todo en los segmentos distales y potenciales de denervación motora.

56
Disautonomía
Es el equivalente de la polineuropatía sensitivo-motora en el sistema nervioso autónomo. Poseen una combinación
variable de síntomas cardiacos (taquicardia, extrasístoles) circulatorios (hipotensión ortostática) digestivos (alteraciones
del ritmo evacuatorio, diarreas persistentes) genito-urinarios (impotencia, incontinencia urinaria) de las respuestas
pupilares y de la sudoración. Los pacientes con disautonomía alcohólica, tienen peor pronostico de muerte súbita por
arritmias.

Enfermedades Secundarias a Complicaciones Orgánicas

Encefalopatía Hepática
Es una complicación metabólica del abuso crónico de alcohol, la etiología es multifactorial; al aumento del déficit de la
función hepática se suma el desarrollo de hipertensión portal, y subsecuente circulación portosistémica colateral, además
de la absorción de toxinas nitrogenadas derivadas de la acción bacteriana dentro del colon.
Se postula la producción de moléculas endógenas del tipo de las benzodiacepinas, mediadas por el complejo receptor
del ácido gamma-aminobutirico (GABA) demostrado por un incremento funcional de la neurotrasmisión inhibitoria
mediada por dicho complejo. Existiría un componente endógeno que actuaría como un agonista benzodiacepínico. El
uso de antagonistas benzodiacepínicos (flumazenil) reducirían transitoriamente los signos neuropsiquiátricos de la
encefalopatía hepática.
La presentación es clásica con olor rancio y dulce en el aire espirado (causado por mercaptanos) asterixis (temblor
aleteante, irregular, bilateral, de baja frecuencia, asincrónico e inducido por el esfuerzo), espasticidad, hiperreflexia y
respuestas plantares extensoras.
Los hallazgos que apoyan la encefalopatía hepática incluyen estigmas de enfermedad hepática crónica: ictericia,
arañas vasculares, hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral y atrofia testicular.
Puede precipitarse en un enfermo previamente compensado por hemorragia gastrointestinal, aumento de las proteínas
de la dieta, constipación, infecciones, uso de drogas sedantes o narcóticas e ingesta importante de alcohol.

Trastornos relacionados con el alcohol

Trastornos por consumo de alcohol:

1. Dependencia del alcohol
2. Abuso de alcohol

Trastornos inducidos por el alcohol

1. Intoxicación por alcohol 8. Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con
2. Abstinencia de alcohol alucinaciones
3. Delirium por intoxicación por alcohol 9. Trastorno del estado de ánimo inducido por el
4. Delirium por abstinencia de alcohol alcohol
5. Demencia persistente inducida por el alcohol 10. Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol
6. Trastorno amnésico persistente inducido por el 11. Trastorno sexual inducido por el alcohol
alcohol 12. Trastorno del sueño inducido por el alcohol
7. Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con
ideas delirantes

Intoxicación por alcohol

A. Ingestión reciente de alcohol
B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos (labilidad, agresión, deterioro de la capacidad de
juicio, sexualidad inapropiada)
C. Uno o más síntomas que aparecen después del consumo de alcohol:
1. Lenguaje farfullante 4. Nistagmo
2. Incoordinación 5. Deterioro atención y/o la memoria
3. Marcha inestable 6. Estupor o coma

Abstinencia de alcohol
A. Interrupción o disminución del consumo de alcohol
B. Dos o más de las siguientes manifestaciones desarrollados horas o pocos días después del criterio A.
1. Hiperactividad autónoma 5. Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o
2. Temblor de manos auditivas transitorias.
3. Insomnio 6. Agitación psicomotora
4. Náuseas o vómitos 7. Ansiedad.
8. Crisis de gran mal.

57
 C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o
social.
D. Los síntomas no se deben a una enfermedad medica y no se explican por otro trastorno mental.

El síndrome de abstinencia, se presenta cuando los niveles de alcohol en sangre disminuyen, la gravedad del cuadro
clínico depende de la dosis y de la duración del consumo de alcohol. La presencia de este trastorno suele significar que
ha habido una gran ingesta de alcohol durante al menos varios días.
Dicha disminución no siempre es brusca, a veces reducciones relativas de la dosis habitual, pueden desencadenarla. Su
intensidad varia en función del grado de dependencia físico-metabólica del paciente al alcohol (dosis diaria, frecuencia,
tiempo de evolución, etc.)
Aparece entre las 12 a 48 horas posteriores a la última ingesta y dura de 2 a 7 días. Está constituido por un amplio
espectro sintomático que oscila desde una abstinencia leve con insomnio e irritabilidad a una abstinencia grave con
diaforesis, fiebre, desorientación, alucinaciones, delirio y convulsiones. La complicación final y más grave de este cuadro
lo constituye el delirium tremens. Los síntomas y signos pueden ser variados: de tipo conductual, neurológico, cognitivo;
alteraciones del sistema gastrointestinal; alteraciones del sueño y del sistema nervioso autónomo (taquicardia, diaforesis,
hipertensión, fiebre, etc.).

Signos y síntomas de la abstinencia alcohólica

- Hiperactividad neurovegetativa
Taquicardia Temblor
Hipertensión Fiebre
Diaforesis Alcalosis respiratoria

- Síntomas digestivos
Anorexia
Náuseas y vómitos

- Alteraciones del sueño

Insomnio de conciliación
Disminución del sueño profundo
Aumento del período REM

- Síntomas psiquiátricos
Ansiedad, agitación Alteraciones de la memoria
Inquietud Alteraciones del juicio
Irritabilidad Alucinosis (visuales, con mayor frecuencia)
Disminución de la capacidad de concentración

- Convulsiones tonico-clónicas generalizadas

Alucinosis Alcohólica
Se presenta entre los consumidores inveterados, con varios años de evolución. El inicio puede ser agudo o subagudo
(días o semanas), prolongándose incluso varios meses luego de suspendido el consumo.
Se caracteriza por presentar un trastorno alucinatorio, fundamentalmente alucinaciones auditivas, de género y fuente
definida, de personas conocidas, con nitidez sensorial.
El paciente conserva la orientación temporoespacial, la capacidad intelectual, el nivel de conciencia no se encuentra
alterado, no presenta signos neurológicos, ni somáticos específicos. Durante el episodio, oye voces que hablan entre sí,
con referencias en tono acusatorio o amenazante, creyendo estar rodeado de enemigos y vigilado por ellos.
No guardan relación con la abstinencia, de hecho a veces hay aumento del consumo, no hay signos neurológicos o
somáticos específicos.
El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una
psicosis paranoide esquizofrénica.

Delirium Tremens

Delirium :
Alteración de la conciencia con cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la
preexistencia o desarrollo de una demencia:

Criterio A: disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención

58
Criterio B: alteraciones de la percepción, interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones

Criterio C: la alteración se desarrolla en un corto período de tiempo (en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

El delirium se caracteriza por alucinaciones vívidas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje y agitación. Los síntomas
fluctúan, son fragmentarios y no sistematizados se presentan en el contexto de una disminución de la capacidad para
mantener y dirigir la atención. Debe distinguirse del trastorno psicótico breve, la esquizofrenia, y de los trastornos del
estado de ánimo con síntomas psicóticos.
Se produce en consumidores crónicos de alcohol en los que decrecen los niveles plasmáticos de alcohol.
Desde el punto de vista clínico es un estado confusional con obnubilación de la conciencia, alteraciones
sensoperceptivas y psicomotoras e hiperactividad del sistema autónomo.
El comienzo puede ser brusco o venir precedido por la sintomatología propia de la abstinencia alcohólica. Los
trastornos perceptivos son las alucinaciones visuales microzoopsicas y las táctiles, vividas con gran angustia y agitación,
conducen a conductas agresivas de defensa o evitación. Otra característica es la gran sugestionabilidad y la presencia
de delirio ocupacional (realiza movimientos propios de su trabajo habitual)
El cuadro tiene una mortalidad del 20%, sin tratamiento y del 5 al 10% a pesar del mismo. La muerte se produce
como consecuencia de la deshidratación, la hipertermia, las alteraciones hidroelectrolíticas, las infecciones y el colapso
cardiovascular.

El diagnóstico se fundamenta esencialmente en la evaluación del paciente.

- Historia de interrupción de ingesta de alcohol varios días antes

- Estado mental: desorientación, pérdida de memoria, efecto plano, imposibilidad de concentración.
- Estado físico: examen neurológico y cardio-pulmonar
- Laboratorio clínico: se solicita cuadro hematológico, química sanguínea (electrolitos, glucemia, calcio), gases
arteriales, niveles de alcohol en sangre.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Componentes neurosiquiátricos Hiperactividad autonómica

Delirium
Midriasis

Agitación Diaforesis
Verborrea Fiebre
Desorientación Taquicardia
Alucinaciones táctiles y visuales Taquipnea
Temblor Oliguria
Insomnio y pesadillas Convulsiones
Alteración del sueño con inversión sueño vigilia
Desde la agitación psicomotriz, hasta la letargia

El primer objetivo de esta evaluación es confirmar el diagnóstico de delirium tremens y diferenciar otras posibles causas.
A pesar que el delirium tremens se considera característico del alcoholismo crónico, pueden detectarse hallazgos
similares en otras formas de encefalopatías metabólicas, aguda o post-traumática. Entre ellos el Síndrome de Wernicke –
Korsakof, el hematoma subdural y los síndromes esquizofrénicos agudos.

Tratamiento

Esta psicosis orgánica representa un estado de gravedad, es preferible darle tratamiento bajo régimen hospitalario.
Debe evitarse, en lo posible, el uso exagerado de hipnosedantes que por lo común acentúan el delirio o lo hacen más
prolongado. Se debe optar por atenuar la excitación psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores, recordando
siempre su acción hepatotóxica colateral.
Es conveniente la administración de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del glucógeno
hepático), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electrolítico, vitaminas, sobre todo del complejo B,
anticonvulsivos (fenitoínas o diazepan).
En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso examen para
detectar cualquier trastorno orgánico (TEC, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o hepática, miocarditis, etc.) que
puede pasar inadvertido por el estado de inquietud.
59
Embarazo y Alcohol

El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa de retraso mental en el mundo occidental. Se calcula
que uno de cada 30.000 nacidos vivos padece un conjunto de alteraciones causadas por el consumo materno de
alcohol durante el embarazo, este síndrome se denomina síndrome alcohólico fetal (f.a.s descripto por Jones y Smith en
1973)
El alcohol es directamente tóxico para el feto en todas las fases de su desarrollo intrauterino, pero lo es especialmente
en el primer trimestre en la fase de desarrollo embrionario.
Esta caracterizado por:

1- Retraso prenatal y posnatal del crecimiento (peso, talla, circunferencia cefálica o combinación de estas por debajo
del percentilo 10)
2- Afectación cerebral (anomalías neurológicas, retraso del crecimiento o trastornos intelectuales)
3- Dismorfología facial, con 2 o 3 signos de
a- Microcefalia c- Fisuras palpebrales cortas
b- Microftalmia d- Párpado superior delgado
4- Prematurez
a- Menor edad gestacional

Existe una clara relación con la dosis y con episodios agudos de consumo masivo. El retraso mental es el trastorno más
frecuente, se manifiesta en el desarrollo del lenguaje y en los trastornos de conducta, impulsividad y labilidad emocional .

Criterios diagnósticos del Síndrome de Alcohol-Fetal - SAF

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3

Retraso del crecimiento Alteraciones del SNC Anomalías craneoencefálicas

Prenatal o posnatal Retraso mental Microcefalia

< Percentil 10 en peso, altura o

diámetro encefálico
Irritabilidad e hiperactividad Microftalmía con o sin estrechez de las
hendiduras palpebrales

Hipotonía Labio superior delgado , filtrum

atrófico, hipotrofia mandibular

Para establecer el diagnóstico es necesario que exista al menos una anomalía de cada
una de las categorías 1 y 2 y dos de la categoría 3.
Las formas menores se denominan “Trastornos congénitos relacionados con el alcohol”.

Efectos sobre el crecimiento

a- Bajo peso
b- Disminución de la circunferencia cefálica
c- Mayor riesgo de RCIU asociado al tabaco.

Síndrome de Supresión
Se presenta en horas, después del nacimiento:
a- Inquietud
b- Agitación
c- Hipertonía muscular
d- Temblor
e- Depresión respiratoria
f- Opistótonos
g- Convulsiones

60
Bibliografía :
 Pedro Lorenzo, Jose M. Ladero, Juan C. Leza e Ignacio Lizasoain. Drogodependencias Ed. Médica Panamericana.
1998.
 Alonso Fernández, F (1992). Alcoholdependencia. 3.a ed. Salvat. Barcelona.
 Ladero, J. M. Alcohol y enfermedades provocadas por el abuso de alcohol. Tratado de Medicina Interna. Eds. Díaz-
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 Alonso-Fernandez, F: Alcoholodependencia. Pirámide, 1992 (3ª edición)
 APA (American Psychiatric Association) Guía clínica para el tratamiento de los trastornos por consumo de
[Link] Medica: colección Guías Clínicas. 2001.
 Rubio Valladolid G. Actualización del Concepto de Alcoholismo. Coloquios sobre drogodependencias. 1998
 Schuckit M, Alcohol y Alcoholismo. En: Fauci A, Braunwald E, de Harrison Principios de medicina interna. 14ta ed.
Madrid: Mac graws-Hill Interamericana, 1996.
 Hobbs W, Rall T, Verdoorn T. Hipnóticos y sedantes; Etanol. En: Goodman & Gilman, Las bases farmacológicas de la
terapéutica, 9na ed. Mac graws-Hill Interamericana, 2001.
 Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento: DSM IV - CIE-10 (OMS). Editorial Médica
Panamericana, 2000.
 Steiner J.C., Kirsteins L., La Paglia L., Lawrence A., Williams D., Emanuele M., et al. The effect of acute ethanol (EtOH)
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 Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. Barcelona: Masson SA; 1994.
 Rubio G, Santo-Domingo J. Guía Practica de Intervención en el Alcoholismo. Madrid: Agencia Antidroga.
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid; 2000.
 OMS. Problemas relacionados con el consumo de alcohol. Serie de Informes Técnicos. Informe Nº 650. Ginebra:
OMS; 1980.
 American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR).
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

61
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

ETILENGLICOL
Generalidades:
El etilenglicol es un líquido no volátil, incoloro, inodoro, con un sabor agridulce que posee similar estructura que el
alcohol etílico, pero con la suma de un grupo hidroxílo en cada carbono ( CH2OHCH2OH ). Tiene un punto de
ebullición de 197 C y un bajo punto de congelación.
La intoxicación con etilenglicol es potencialmente letal, siendo ingerido en general, en forma accidental, con fines
suicidas, o como sustituto del alcohol etílico en etilistas crónicos.
El etilenglicol tiene propiedades tóxicas similares al alcohol, pero de su toxicidad son responsables,
fundamentalmente sus productos metabólicos. Sus metabolitos producen disfunción del sistema nervioso central,
cardiopulmonar y renal, junto a una severa acidosis metabólica.
La dosis letal mínima es de 1 a 1,5 ml/Kg en niños y de 100 ml en adultos.

Fuentes:
El etilenglicol es extensamente utilizado como anticongelante en motores, en líquidos de freno e hidráulico, como
solvente de pinturas y lacas, en tintas, detergentes y cosméticos.

Farmacocinética y metabolismo:
La vía habitual de absorción del etilenglicol es la oral, presenta un pico plasmático entre la 1ra y 4ta hora. Es
altamente soluble en agua y se distribuye en todo en cuerpo luego de su absorción.
El etilenglicol se metaboliza a nivel hepático, siendo oxidado por las mismas enzimas que metabolizan el etanol y el
metanol. La primera enzima encargada de oxidar el etilenglicol a glicoaldheído es la alcohol deshidrogenasa, la cual
requiere del NAD como cofactor. La segunda enzima, es la aldehído deshidrogenasa, que también requiere del NAD
como cofactor, y transforma el glicoaldehído en ácido glicólico. El ácido glicólico es posteriormente oxidado a ácido
glicoxílico, el cual posee una corta vida media y sigue varias vías metabólicas distintas dependiendo de la presencia
de ciertos cofactores.

El ácido glicoxílico es convertido en glicina, en presencia de piridoxina, y luego la glicina en dióxido de carbono y
agua con la intervención del ácido fólico. Otro camino metabólico del ácido glicoxílico, es la conversión en
alfahidroxibetacetoadipato con la ayuda de tiamina y magnesio. Por último, la conversión del ácido glicoxílico en
ácido oxálico y posteriormente en oxalato de calcio trae importantes consecuencias clínicas. Por un lado, la aparición
en orina de cristales de oxalato y por el otro la hipocalcemia resultante de la unión del ácido oxálico al calcio.
El etilenglicol y sus metabolitos son excretados por el riñón, dependiendo de la integridad de la función renal.
Aproximadamente el 20% del etilenglicol es excretado en forma inalterada por orina.
La disminución de la relación NAD/NADH resultante del metabolismo del etilenglicol, produce una desviación del
piruvato hacia la formación de ácido láctico, contribuyendo en la producción de acidosis metabólica.
La intoxicación con etilenglicol está marcada por una severa acidosis metabólica con aumento del anión gap. El
anión gap es definido como la diferencia entre los cationes medidos y los aniones medidos. (Ver formula). Esta brecha
aniónica representa aquellos aniones normalmente no determinados. El valor normal es de 12+/- 4 mEq/L.

A.G= ( Na + K ) - ( HCO3 + CL )

Cuando aumenta la cantidad de ácidos en el organismo (por ej., ácido láctico, glicólico, glicoxílico u oxálico), éstos
son amortiguados por el bicarbonato el cual se une al exceso de iones de hidrógeno transformándose en dióxido de
carbono y agua. Esta pérdida de moléculas de bicarbonato, se traduce en un aumento del anión gap, lo que
equivale al aumento de aniones no medidos.
El etilenglicol es una sustancia osmóticamente activa, por lo que produce un aumento de la osmolaridad medida,
no así de la osmolaridad calculada. La osmolaridad se calcula por la concentración de glucosa, urea y sodio en el
plasma, según la siguiente formula:

osmolaridad calculada = 2 X Na + glu mg/dl + urea mg/dl

18 2,8

La osmolaridad normal es entre 285 y 295 mOsm/Kg. Una osmolaridad medida que exceda en más de 10 mOsm la
osmolaridad calculada sugiere la presencia de sustancias osmóticamente activas no medidas.
La presencia de una severa acidosis metabólica con aumento del anión gap y osmolo gap debe alertar sobre la
posibilidad de una intoxicación con etilenglicol o metanol, entre otras.

Presentación clínica:
El etilenglicol por si mismo tiene leves propiedades tóxicas, una vez ingerido produce inicialmente una leve euforia
similar al etanol, siendo sus metabolitos los responsables del posterior desarrollo del cuadro clínico. La severidad y el
comienzo de los síntomas dependen de la cantidad de etilenglicol ingerida. Pero el inicio de los síntomas puede
demorarse por el consumo concomitante de etanol. Clásicamente se describen tres estadíos clínicos:

Primer estadio: Aparece entre los 30 min. y las 12 hs posteriores a la ingesta y es similar a una intoxicación por etanol
pero con ausencia de aliento etílico. Se caracteriza por la presencia de depresión del SNC, relacionada con el edema
62
cerebral y los depósitos de oxalato de calcio en las meninges. Los síntomas gastrointestinales incluyen, nauseas, vómitos
y dolor abdominal. Cuando se ingieren altas dosis de etilenglicol, las manifestaciones neurológicas incluyen confusión,
alucinaciones, coma y convulsiones, las cuales pueden ser de difícil control. El fondo de ojo es usualmente normal, pero
ocasionalmente aparece papiledema como en la intoxicación con metanol. Otros hallazgos oculares incluyen,
disminución de los reflejos pupilares, nistagmus, disminución de la agudeza visual y oftalmoplejías. Una acidosis
metabólica con aumento del anión gap y del osmolol gap, aparecen en éste estadio junto con hipocalcemia y
tetania. El análisis de orina puede mostrar la presencia de cristales de oxalato de calcio.

Segundo estadio: Ocurre entre las 12 y 48 hs después de la ingesta e involucra principalmente al sistema
cardiopulmonar. El paciente puede presentar taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensión. Edema pulmonar
cardiogénico y no cardiogénico han sido reportados.

Tercer estadio: Se presenta entre las 24 y 72 hs después de la ingestión y se caracteriza por la falla renal aguda. Cursa
con oliguria y dolor lumbar. La necrosis tubular aguda, el edema renal y los depósitos de cristales intratubulares
contribuyen al desarrollo de la insuficiencia renal. El daño renal puede ser permanente.
Una intoxicación similar a la intoxicación etílica, sin aliento etílico, con coma, acidosis metabólica con anión gap y
osmolol gap aumentados y cristales de oxalato de calcio, sugieren una intoxicación por etilenglicol.

Laboratorio:
Los gases arteriales muestran una acidosis metabólica. La urea y la creatinina pueden mostrar la falla renal. Los
electrolitos séricos son útiles para calcular el anión gap y la osmolaridad calculada.
La osmolaridad se debe medir y al compararla con la osmolaridad calculada se obtiene de la diferencia entre
ambas, el osmolol gap. Una vez que el etilenglicol se metaboliza, desciende el osmolol gap. Consecuentemente los
metabolitos resultantes se incrementan empeorando la severidad de la acidosis metabólica.
Los niveles de calcio sérico, pueden mostrar una severa hipocalcemia. La cetonemia y los cuerpos cetónicos en
orina son útiles para excluir otros diagnósticos. También es importante determinar los niveles de ácido láctico.
El análisis de la orina es de ayuda para evaluar la presencia de cristales de oxalato de calcio. Hay dos formas de
cristales, una de monohidrato de calcio y la otra de dihidrato de calcio. La primera forma aparece en condiciones
normales. La segunda forma, octahédrica, aparece sólo cuando hay altas concentraciones de calcio y oxalato
urinario, como en el caso de la intoxicación con etilenglicol.
Los niveles de etilenglicol se deben determinar ante la sospecha de ésta intoxicación. Niveles de etilenglicol que
exceden los 50 mg/dl, producen un aumento del osmolol gap de aproximadamente 10 mOsm y sugieren la necesidad
de diálisis.
Para monitorear el tratamiento es necesario determinar los niveles de etanol.
En el electrocardiograma pueden aparecer manifestaciones eléctricas secundarias a la hipocalcemia.

Tratamiento:
Las medidas de decontaminación gastrointestinal, incluyen el vómito provocado o el lavado gástrico, según cual sea
estado del sensorio del paciente. El carbón activado no es útil como adsorbente del etilenglicol, pero es razonable
administrarlo junto a un catártico si se sospecha ingesta de múltiples sustancias.

Las medidas generales, incluyen el ABC de la resucitación, además de la corrección de la acidosis metabólica y del
balance hidroelectrolítico. Las convulsiones son una manifestación frecuente y son tratadas según protocolo, pero
cuando no pueden ser controladas se deben monitorear los niveles de calcio y magnesio séricos.

El tratamiento específico, consta de cuatro puntos fundamentales: la etilterapia, la hemodiálisis, la administración de

cofactores enzimáticos, y el metilpirazol, actualmente no disponible en el país.
La administración de etanol es un paso clave en el tratamiento de la intoxicación con etilenglicol al igual que en la
intoxicación con metanol. El metabolismo del etilenglicol depende de la alcohol deshidrogenasa y el etanol inhibe
competitivamente ésta enzima e impide la formación de metabolitos tóxicos.
Las indicaciones de etilterapia incluyen una fuerte sospecha de importante ingesta de etilenglicol, o niveles de
etilenglicol mayores de 20 mg/dl con o sin síntomas. El etanol debe ser administrado inmediatamente en forma
endovenosa u oral hasta alcanzar una etanolemia de100 a 150 mg/dl, capaz de inhibir a la alcohol deshidrogenasa.
Por vía endovenosa a una dilución del 10% y por vía oral al 20%.

La etilterapia se inicia con una dosis de carga de 0,75ml de etanol / Kg de peso. Luego se continúa con una dosis de
mantenimiento de:
0,50ml / Kg cada 4hs el 1° día
0,50ml / Kg cada 6hs el 2° día
0,50ml / Kg cada 8hs el 3° día
0,50ml / Kg cada 12hs el 4° día

La hemodiálisis remueve el etilenglicol y sus metabolitos. Disminuye la vida media del etilenglicol, mientras que la
etilterapia sola, la aumenta.
Las indicaciones de hemodiálisis son las siguientes: niveles de etilenglicol mayores de 50 mg/dl con o sin síntomas, una
severa acidosis metabólica, anormalidades electrolíticas, edema pulmonar, o insuficiencia renal.
El tratamiento con cofactores, incluye la administración de tiamina y piridoxina, necesarias para convertir el ácido
glicoxálico en glicina y alfahidroxibetacetoadipato, un metabolito no tóxico. (Ver figura). De ésta manera se intenta
63
disminuir la formación de ácido oxálico. Las dosis de tiamina y piridoxina son de 100 mg IV cada 6 hs hasta que los
niveles de etilenglicol sean iguales a cero.
El ácido fólico promueve la conversión del ácido fórmico en dióxido de carbono y agua. ( Ver metanol). El magnesio
también es un cofactor que debería ser repuesto, especialmente en alcohólicos crónicos.
El 4-metilpirazol es un inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, que no posee los efectos adversos del etanol,
actualmente no disponible en nuestro país.

DIETILENGLICOL
Generalidades
El dietilenglicol es al igual que el etilenglicol un líquido no volátil, de sabor agridulce utilizado como solvente industrial
y anticongelante. Su estructura es la siguiente: HOCH2-CH2-OCH2-CH2-OH.
En el contexto industrial ocurre escasa toxicidad, pero han ocurrido intoxicaciones epidémicas, como la ocurrida en
nuestro país entre agosto y septiembre de 1992. Este episodio ocasionó 25 muertes y cientos de intoxicados al ingerir
caramelos y jarabes de propóleos (productos derivados de la miel de abejas), contaminados con dietilenglicol.

Presentación clínica

El dietilenglicol produce síntomas a nivel del sistema nervioso central, seguidos de insuficiencia renal. Aunque el
dietilenglicol es más nefrotóxico que el etilenglicol, raramente produce acidosis metabólica, y no es metabolizado a
ácido oxálico ni tampoco a ácido fórmico.

Tratamiento

Las medidas usuales de decontaminación, como el vómito provocado y el lavado gástrico son recomendadas antes
de las 2 horas, y el carbón activado y catárticos en caso de ingesta de múltiples sustancias.
Las medidas generales de soporte deben ser implementadas según el caso, y la hemodiálisis en intoxicaciones
severas. En cuanto a la etilterapia no se ha demostrado su utilidad.

Bibliografía

-ELLENHORN . “Medical toxicology diagnosis and treatment of human pisoning”. 1 y 2 edición.

- GOLDFRANK´S. “Toxicologic emergencies”.
-VICCELLIO, PETER. “Emergency toxicology”. 2 edición.
-BRYSON, PETER D. “Comprehensivs review in toxicology for emergency clinicians” 3 edición.
-DREISBACH. “Manual de toxicología clínica”. 6 edición.
-BURTON D ROSE, MD ¨Tretment of metanol and ethylene glycol intoxication¨ Dec 1999
- BURTON D ROSE, MD Äpproach to the patient with metabolic acidosis¨ Jan 8, 1999.

64
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

ALCOHOL METÍLICO
Metanol CH3
I
OH
SINONIMIA Alcohol de Madera

CARACTERÍSTICAS FÍSICO QUÍMICAS Incoloro

Volátil
Olor dulce
Sabor urente

Se obtiene por destilación de Madera o por hidrogenación catalítica del CO

USOS
Disolvente Universal
Solvente industrial
Solvente Pinturas
Solvente de Goma Laca y Barnices
Anticongelante
Removedor Pinturas
Desnaturalizante del alcohol

TIPO DE INTOXICACION Accidental

Intencional
Epidémica

Suele aparecer como brotes epidémicos; la aparición de casos aislados, generalmente está en relación con
alcohólicos crónicos tras ingesta voluntaria sustitutiva del etanol o tentativas suicidas.

CINETICA
1. Absorción
Por todas las vías (piel, digestiva, respiratoria) pero la digestiva es la forma más frecuente.

2. Distribución
Se distribuye de acuerdo al contenido de agua de los tejidos ( VD 0.6 L/Kg. ) hasta una semana después de su
ingestión pueden hallarse concentraciones superiores a la del plasma en LCR , jugo gástrico y humor acuoso .No tiene
unión a proteínas, razón por la cual se puede dializar.

3. Metabolismo
No se conoce por completo la suerte metabólica del metanol. Su biotransformación se realiza en el hígado y de un 3·
a un 5% se excreta sin cambios.
En su mayor parte parece ser metabolizado de manera análoga a como lo hace el alcohol etílico a través de la
enzima alcohol deshidrogenasa, aunque esta tiene menos afinidad por el metanol y por lo tanto su metabolismo se
produce a una velocidad mucho menor.
Su velocidad de metabolización es 5 veces menor que la del etanol, su vida media es de 12 a 14 hs. (con diálisis
=2.5) .Su cinética es de orden 1.
La enzima alcohol deshidrogenasa, es 22 veces más afín por el etanol que por el metanol, razón por la cual se utiliza
el etanol como antídoto de esta intoxicación, ya que al preferir la enzima como sustrato el etanol se evita la formación
de los metabolitos tóxicos del metanol el formaldehído y el ácido fórmico

ETANOL METANOL

Alcohol deshidrogenasa

ACETALDEHÍDO FORMALDEHÍDO

Aldehído deshidrogenasa
ÁCIDO ACETICO ÁCIDO FÓRMICO

Tanto el formalaldehído como el ácido fórmico son potentes inhibidores de los sistemas citocromo-oxidasa
interfiriendo en el metabolismo oxidativo, produciendo así la mayor parte de sus efectos nocivos.

65
4. Eliminación
El 80 % se metaboliza en el hígado el 10-20% restante se excreta sin cambios por los pulmones y un 3% por el
riñón.

ALCOHOL METILICO
1. Presenta el Fenómeno de Activación Tóxica: Producción de metabolitos de toxicidad creciente.
2. Su velocidad de metabolización es 5 veces menor que la del etanol.

TOXICODINAMIA

Metanol
- Irritante directo
- Disolvente de grasas (fluidifica y altera las membranas)

Formalaldehído
- Gas
- Gran difusibilidad
- Más soluble en agua que en grasas
- Se acumula en compuestos ricos en agua ( Globo ocular , LCR )
- Precipita las proteínas ( se une al grupo amino de los Aa , formando Base Shiff )
- Alcanza altas concentraciones en pulmón
- Inhibe la citocromo oxidasa

Acido Fórmico
- Liquido irritante
- Muy soluble en agua , insoluble en grasa
- Fuerte carácter ácido
- Inhibe la citocromo oxidasa

Uno de los efectos mas extraños y aún inexplicados de la intoxicación con metanol es la variabilidad de su dosis
tóxica. Se han descripto intoxicaciones fatales con cantidades tan pequeñas como 15 ml. y otras cercanas a los 500
ml. que no han tenido un curso mortal.

CUADRO CLÍNICO
Periodo de latencia o asintomático
Todos los trabajos señalan un período de latencia variable de aproximadamente 12 hs. ( hasta 48 hs. ) posiblemente
se deba a su lenta conversión metabólica en sus metabolitos más tóxicos.

1er. Periodo ó Sintomático inicial

Efecto narcótico similar al del alcohol, puedo o no presentar aliento etílico.
Alteraciones neurológicas de gravedad variable

Agitación e inquietud
Astenia, debilidad
Cefalea pertinaz
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal.
Alteraciones visuales, inicialmente visión borrosa, fotofobia.
Acidosis Metabólica

2do. Período o de la Acidosis Metabólica

Depresión del SNC.
Acidosis metabólica descompensada, no acompañada de depresión respiratoria o hipercapnia
Disminución de la agudeza visual, diplopía.
Dilatación pupilar, presentan una respuesta lenta al estimulo luminoso (en el fondo de ojo hay edema de
papila e hiperemia retiniana en forma característica)
Respiración rápida y superficial.
Cianosis de piel y mucosas.

3er. Período o de la Lesión Neuronal

Hipotensión marcada.

Colapso circulatorio.
Midriasis bilateral, ceguera
Delirio

66
 Coma profundo
Acidosis intensa

Taquipnea
Respiración de Kussmaul
Insuficiencia respiratoria
Apnea
Convulsiones
Paro respiratorio ( tórax fijo en inspiración completa )
Muerte

PATOGENIA
Acidosis metabólica con anión GAP elevado

La patogenia de la acidosis se explica por la presencia de ácido fórmico y ácidos producidos por el metabolismo
intermedio a los que se agregan una cantidad extra aportada por el ácido láctico y los cuerpos cetónicos.

Lesión Neuronal
En las intoxicaciones agudas se ha descripto derivado de la lesión neuronal, necrosis retiniana y de los ganglios
basales, la necrosis bilateral y simétrica en el putamen y hemorragias en la sustancia blanca subcortical, muy similares a
las observadas en la intoxicación por tricloroetano y monóxido de carbono.
El ácido fórmico, produce una abolición de la glucólisis retiniana y un bloqueo de la acción de la alcohol
deshidrogenasa encargada de reducir el retineno a vitamina A e inhibición del transporte axoplasmático normal
dependiente del metabolismo oxidativo.
La mayor susceptibilidad estaría dada por
a- Critica y escasa concentración de citocromo-oxidasa en el disco óptico
b- Alta concentración de formiato a la que este se encuentra expuesto.
Las alteraciones de la visión generalmente ocurren al inicio del cuadro clínico.

DIAGNOSTICO
1- Antecedentes de ingesta de alcohol
2- Visión borrosa
3- Acidosis metabólica , con anión GAP elevado

El diagnóstico se basa en la presencia de acidosis metabólica, con brecha aniónica y cloro normal, debido a la
retención de ácidos orgánicos de origen desconocido, acompañada de hipokalemia (debido a la unión del potasio
con ácido fórmico formando formiato de potasio)

Acidosis Metabólica + Alteraciones de la Visión + Dolor abdominal

con anión GAP elevado

LABORATORIO
1. Estado Ácido-Base
2. Rutina de laboratorio + Amilasa
3. Ácido fórmico en orina.
4. Cálculo del Anión GAP
5. Cálculo de la Osmolaridad

Una vez que se inicia el metabolismo del metanol a formaldehído, este último no se puede detectar, por ser un
producto muy reactivo, no así el ácido fórmico el cual se puede medir en sangre y orina aún cuando los niveles de
metanol en sangre sean negativos.
La eliminación de ácido fórmico aumenta en presencia de ácido fólico, ya que este último promueve la conversión
del ácido fórmico a dióxido de carbono y agua, evitando de esta manera la toxicidad.

ESPECIFICOS
1- Metanol en sangre y en orina
El metanol se cuantifica por cromatografía de detección de etanol. Existe un cribado que se basa en la conversión
del metanol a formaldehído; no lo distingue del etilenglicol, aunque sí del etanol

2- Fondo de ojo
Hiperemia del disco óptico con bordes borrosos (edema retiniano), hemorragia retiniana.

67
TRATAMIENTO
De Rescate: Antes de las 6 (seis) primeras horas, lavado gástrico con solución bicarbonatada al 2 - 10%. El carbón
activado y el purgante salino resultan ineficaces, así como las medidas para forzar la diuresis

De Sostén: El tratamiento debe iniciarse con la:

1. Estabilización de vía aérea
2. Soporte circulatorio
3. Corrección de la acidosis
4. Oclusión ocular temprana
5. Protectores gástricos a dosis usuales

El desequilibrio ácido-base se corregirá con bicarbonato de sodio a 1-2 meq/Kg y se continuará su uso según el
déficit de bases; se iniciará dexametasona 8 mg IV C/8h para disminuir la inflamación del nervio óptico; las
convulsiones se controlarán con diazepam ; en caso de edema cerebral se aplicará manitol.

Específico: Etilterapia

Fundamentos
- Disminuir la formación de metabolitos tóxicos .
- Competencia a nivel del sustrato enzimático de la alcohol deshidrogenasa
- La alcohol deshidrogenasa es 22 veces más afín por el etanol que por el metanol
- Bloqueo del metabolismo del metanol

Dosis de carga : 0.75 ml. / Kg.

Dosis de Mantenimiento: 0.50 ml./Kg./Dosis a pasar durante 4 (cuatro) días según esquema:
1er. día cada 4 horas.
2do.día cada 6 horas.
3er. día cada 8 horas.
4to. día cada 12 horas.

Indicaciones de Diálisis:
1. pH < 7.3
2. Acidosis que no corrige con Bicarbonato
3. Metanol en sangre > 50 mg/100ml.
4. Pte. Inconsciente de ingreso

Como alternativa tenemos la hemodiálisis, cuatro veces más eficaz que la diálisis peritoneal. Elimina tanto el metanol
como el formaldehído y el ácido fórmico; disminuye la vida media del metanol a 2,5 horas. Para mantener los valores
de metanol por debajo de 0,2-0,3 g/l pueden requerirse hasta 12 horas de tratamiento con hemodiálisis.

OTROS TRATAMIENTOS
Administración de folato, a dosis de 50-70 mg. cada 4 horas por vía intravenosa, aumenta la eliminación de ácido
fórmico, disminuyendo la vida media del formato, así como la administración de 4-metilpirazole, que inhibe la 1-25
alcohol deshidrogenasa.

El fomepizole (4-metilpirazole), es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, tiene como
característica que induce su propio metabolismo por lo que las dosis deben ser aumentadas después del segundo o
tercer día de tratamiento; entre las reacciones adversas más importantes tenemos rash, aumento de las enzimas AST
(aspartato aminotransferasa) y CPK y toxicidad ocular por inhibir la formación de vitamina A activa; la dosis es de 15
mg/Kg IV en bolo, seguido por 10 mg/Kg IV c/12h por 4 dosis, para luego aumentar a 15 mg./Kg IV c/12h.

En caso de hemodiálisis la dosis de etanol debe aumentarse un 30% y la dosis de fomepizole darse c/4h; el
tratamiento con etanol, fomepizole o hemodiálisis se continuará hasta que los niveles de metanol desciendan a menos
de 20 mg/dl; además entre más rápido se instaure el tratamiento habrá menos posibilidades de complicaciones
neurológicas (ceguera y necrosis de los núcleos de la base del cráneo principalmente el putamen).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que tener en cuenta la intoxicación por otros alcoholes como el etilenglicol, la cetoacidosis diabética e
intoxicaciones que cursan con brecha aniónica elevada como la causada por hierro y salicilatos

BIBLIOGRAFIA
1- Córdoba Darío, Toxicología, Editorial Manual Moderno, Cuarta Edición, 2000, Paginas 393-398.
2- Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, Pag. 1149-1151.
3- Goldfrank, S. Toxicology emergencies, Ed. Appleton and Lange, 6ta Edition, 1998, Pag. 1053-1069.
4- Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, Pag. 491-495.

68
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

TABACO
Cristóbal Colón y sus tripulantes fueron los primeros europeos que observaron fumar tabaco, y desde ese momento su
uso se extendió por todo el mundo. La planta de tabaco se denominó Nicotiana tabacum en homenaje a Jean Nicot,
quien la estudió y promovió su importación y cultivo, creyendo que tenía valor medicinal. En 1828, Posselt y Reiman
aislaron su principio activo, la nicotina, popularizándose su uso a mediados del siglo XIX, con la aparición del cigarrillo.
También la nicotina ha tenido amplio uso como insecticida.

Composición química del humo del tabaco.

La composición del humo aspirado depende de la clase de tabaco, densidad y longitud de la columna de tabaco,
características del filtro y del papel y la temperatura a la cual se quema.

La combustión del cigarrillo durante el acto de fumar va aumentando progresivamente su nivel de toxicidad. El
primer tercio del cigarrillo es la parte menos dañina, el segundo tercio posee una nocividad intermedia y el último
tercio es la parte, sin duda, más tóxica, porque la propia dirección de la columna de humo arrastra y deposita en la
parte anterior del filtro, una gran parte de los productos ya volatilizados y transformados en el momento de la
combustión, condensándolos y almacenándolos, de manera que la parte del cigarrillo mas cercana al fumador (último
tercio) es la mas dañina, sobre todo en el contenido de alquitrán.

Las diferentes longitudes de la colilla determinan que la penetración de las sustancias perjudiciales dentro del pulmón
del fumador varíe de forma importante; en la zona más próxima al filtro es donde se condensa y almacena mayor
proporción de alquitranes y nicotina. Además la duración de la succión y su intensidad o profundidad en la inhalación
del humo también influye. Aquellos fumadores que apuran más el cigarrillo y absorben el humo mas intensamente
manteniendo el humo más tiempo en el pulmón, son los que sin duda padecerán mas enfermedades derivadas del
consumo del tabaco.

El humo es un aerosol constituido por una fase gaseosa en la que se hallan suspendidas más de 3.000 millones de
partículas cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 1 micra. De los casi 4.000 componentes del humo aislados hasta ahora, unos
400 - 500 se hallan en la fase gaseosa y el resto en la fase de partículas.

a- fase gaseosa: entre los elementos que la componen figuran: monóxido de carbono, dióxido de carbono,
óxidos de nitrógeno, amoníaco, nitrosaminas volátiles, cianuro de hidrógeno, compuestos volátiles que
contienen azufre, nitrilos y otros compuestos con contenido de nitrógeno, hidrocarburos volátiles, alcoholes,
aldehídos y cetonas.

b- fase particulada: contiene nicotina (piridil n-metil pirrolidina), agua y “alquitrán”. El alquitrán es lo que
permanece luego de la eliminación de la humedad y la nicotina; sus componentes principales son
hidrocarburos policíclicos aromáticos, algunos de ellos cancerígenos, también iones metálicos y
compuestos radioactivos.

Según los efectos que potencialmente pueden provocar, algunos de los componentes tóxicos del humo del cigarrillo
se pueden agrupar en:

Iniciadores tumorales Benzopireno, Benzoantraceno, otros Hidrocarburos Polinucleares Aromáticos,

Dibenzacridina

Co-carcinógeno Pireno, Fluranteno, otros Hidrocarburos Polinucleares Aromáticos, Naftalenos,

Formaldehido, 1-metilindoles, Catecol, Fenoles y ácidos desconocidos.

Carcinógenos N-Nitrosonornicotina, Dimetilnitrosamina, Etylmetilnitrosamina, otras Nitrosaminas no

volátiles, compuestos de Niquel y Cadmio, Arsénico, Polonio 210, Hidrazina, Cloruro de
vinilo.

Carcinógenos de Vejiga -Naftilamina, otras aminas aromáticas y compuestos nitrogenados desconocidos.

Tóxicos Nicotina, otros alcaloides del tabaco, Monóxido de carbono, Oxidos de nitrógeno,
Piridinas.

Tóxicos Ciliares Fenol, Cresoles, Acetaldehido, Formaldehido, Acroleina.

Cada uno de los componentes del humo tiene un mecanismo de acción propio en el organismo.

69
 La nicotina es la responsable de la adicción al tabaco y del desarrollo de los fenómenos de tolerancia, dependencia
psicofísica y el síndrome de abstinencia.

Las concentraciones de nicotina en los cigarrillos con filtro son variables, aunque se acepta que contienen de 0,2 a
1,0 mg de nicotina. El alquitrán varía su concentración entre 7 mg en los de baja concentración (suaves o “light”) hasta
los 15 mg en un cigarrillo común.

Efectos farmacológicos

La nicotina ejerce su principal acción sobre SNC, aunque produce alteraciones en todos los órganos y
sistemas.

1- Efectos en el SNC: tiene acción estimulante por interacción con los receptores nicotínicos. La nicotina provoca un
aumento en el temblor de las manos y patrón de actividad en el EEG, con disminución del tono de algunos
músculos esqueléticos (por ej.: cuádriceps), de la amplitud del EMG y de los reflejos tendinosos profundos.
Produce náuseas y vómitos por estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo bulbar y por activación de los
reflejos vagales con relación al acto del vómito. Facilita la memoria, disminuye la agresividad y disminuye el apetito.
Estos efectos son aparentes y actuarían como reforzadores de la adicción.

2- Efectos en el sistema nervioso periférico: su acción principal es estimular los ganglios autonómicos de manera
transitoria, para luego deprimirlo de un modo más persistente.

3- Efectos sobre el aparato cardiovascular: produce aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, con
vasoconstricción periférica y coronaria.

4- Efectos sobre el aparato digestivo: aumenta el tono y actividad motora intestinal.

5- Efecto sobre las glándulas exócrinas: provoca, inicialmente, aumento de secreciones salival y bronquial, seguida de
inhibición.

6- Efectos sobre el sistema endócrino: produce un aumento en los niveles de catecolaminas, vasopresina, hormona
del crecimiento, ACTH, cortisol, prolactina y beta-endorfina. También aumenta el metabolismo basal.

Toxicocinética
La nicotina es uno de los pocos alcaloides líquidos naturales. Es incolora, volátil (pK 8,5) que se torna de color pardo
y adquiere su olor característico cuando se lo expone al aire.
Se encuentra suspendida en el humo en partículas de alquitrán y es rápidamente absorbida en los pulmones. Por ser
una base débil, no se absorbe bien en la boca; aunque se absorbe mejor la contenida en el humo de pipa y cigarros,
ya que su pH es más alcalino. Luego de su inhalación, llega al cerebro en menos de 10 segundos. Posee un volumen
de distribución grande con baja unión a proteínas plasmáticas.

Su vida media es de 2 a 3 horas, y en los fumadores se acumula durante 6 a 8 horas, periodo luego del cual
comienzan a aparecer los primeros síntomas de abstinencia.

Alrededor del 80-90 % de la nicotina se metaboliza en el hígado; el resto lo hace en riñon y pulmón.
Se producen unos 20 metabolitos inactivos, de los cuales la cotinina es el más importante. Dado que este tiene una
vida media de eliminación de 19 horas, la medición de cotinina urinaria, es útil para evaluar el grado de exposición al
humo de tabaco entre la población no fumadora, y para controlar el seguimiento en el tratamiento de cesación
tabáquica. También se elimina por leche materna, alcanzando concentraciones importantes.

Intoxicación aguda:
En caso de una ingesta importante de tabaco (alrededor de 10 gr), son comunes las manifestaciones bucales por la
irritación de la mucosa. Puede aparecer cefalea, vértigo, vómitos y aumento de la frecuencia cardíaca. En casos más
severos se puede observar ansiedad con confusión mental y hasta convulsiones. En casos graves puede sobrevenir la
muerte.
En algunas ocasiones, los fumadores iniciales (inhalación) presentan signos y síntomas por estimulación
parasimpática.

La dosis letal de nicotina para un adulto está estimada en 60 mg.

El tratamiento es sintomático.

TABAQUISMO

El tabaquismo es una adicción prevenible, controlable y tratable. A pesar de ello se trata de la etiología
médicamente documentada que mayor daño causa a la salud humana. Dejar de fumar no es fácil, como no lo es
abandonar ninguna adicción.

70
 Según el Atlas del Tabaco de la OMS, la Argentina es el segundo país de Latinoamérica con mayor proporción de
fumadores. El 40,4 % de la población fuma. En los últimos años el tabaquismo creció entre los jóvenes y puede ser la
puerta de entrada a otras adicciones. También se señala que el consumo de tabaco tiende a disminuir en los países
desarrollados, pero aumenta en los subdesarrollados.
Es por ello que en varios países del mundo se han aplicado medidas tendientes a reducir el consumo de tabaco.
Entre ellas se puede mencionar:

- aumento de impuestos al tabaco,

- prohibición la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco,
- información a los consumidores, mediante campañas en los medios de comunicación y en los envases, de la
acción deletérea de su uso,
- restricción al consumo de tabaco en lugares públicos y de trabajo,
- apoyo a los fumadores que quieran dejar la adicción,
- control del contrabando.

La dependencia a la nicotina es importante; así lo demuestra la alta tasa de fracasos entre los fumadores que
intentan dejar el hábito. Aunque más del 80% de los fumadores expresa su deseo de dejar de fumar, solo el 35%
realmente lo intenta y menos del 5% lo logra.

En esta adicción influyen múltiples factores. La nicotina produce un refuerzo positivo por su efecto estimulante del
SNC. Si tenemos en cuenta que, luego de aspirar, sus efectos en el SNC comienzan a los 7 - 10 segundos, y que con
cada cigarrillo se hacen 10 aspiraciones, el fumador de una caja diaria refuerza su hábito alrededor de 200 veces al
día.

La nicotina tiene efecto estimulante y depresor. El fumador se siente alerta con cierto grado de relajación muscular.
Activa el sistema de recompensa del núcleo Accumbens y afecta la liberación de opioides endógenos y de
glucocorticoides.

En los fumadores dependientes, el impulso de fumar se relaciona con la concentración sanguínea de nicotina; por lo
tanto, el fumar, es un medio para lograr que esta concentración se mantenga dentro de ciertos límites, y evitar así, los
síntomas de abstinencia. Este fenómeno se denomina refuerzo negativo.

Enfermedades relacionadas con el tabaco.

Entre los grandes fumadores es frecuente observar:
1. A nivel del SNC: trastornos de la memoria, depresión nerviosa o excitación, insomnio, inapetencia;
2. En el aparato respiratorio: EPOC, cuadros bronquíticos a repetición;
3. A nivel cardiovascular: coronariopatías, IAM, enfermedad vascular periférica,
4. En el aparato digestivo: dispepsia, hipercloridia, gastritis, diarrea, gingivitis, estomatitis, problemas dentarios;
5. Neoplasias: pulmón, boca, lengua, labio, laringe, vejiga;
6. A nivel ocular: trastornos de la acomodación.

Los que fuman sin fumar:

Los efectos deletéreos del tabaquismo durante el embarazo han sido ampliamente estudiados. La nicotina provoca
vasoconstricción placentaria con disminución del flujo sanguíneo y menor nutrición y oxigenación fetal. Esto determina
menor peso para la edad gestacional, alteración del ritmo cardíaco fetal con aparición de extrasístoles y taquicardia.
Además estimula las contracciones uterinas, aumenta el índice de abortos espontáneos con posibilidades de
desencadenar trabajo de parto prematuro. La hemoglobina fetal se combina con el monóxido de carbono con una
unión más estable, esto provoca carboxihemoglobinemia persistente, e hipoxia fetal.

Luego del nacimiento estos bebés tienen bajo peso, aumento de la mortalidad perinatal, daños al aparato
respiratorio del recién nacido tales como disminución de la compliance pulmonar, de la capacidad residual funcional
y de la capacidad vital forzada. También aumenta la susceptibilidad a infecciones de la vía respiratoria y al asma,
síndrome de muerte súbita del lactante y aumento del riesgo de desarrollo de neoplasias en la infancia.

En el acto de fumar se producen dos tipos de corrientes de humo, llamadas corrientes primaria y secundaria. La
corriente primaria es el humo que aspira el fumador; la corriente secundaria incluye el humo exhalado por el fumador
y el que se desprende del extremo incandescente del cigarrillo. En esta última las concentraciones de toxinas son mas
elevadas. De allí la importancia de proteger al fumador pasivo y más aún cuando muchos de estos fumadores pasivos
son niños que, al estar al cuidado de adultos fumadores, tienen mayor riesgo de enfermar que los niños no expuestos.

Dependencia
Es de tipo psicofísica.

Síndrome de abstinencia
El cuadro de abstinencia se presenta en fumadores crónicos y depende del tiempo transcurrido desde el inicio, la
cantidad de cigarrillos diarios consumidos y el entorno de la persona al momento que decidió abandonar el hábito.

Se caracteriza por: - irritabilidad, impaciencia, hostilidad, inquietud;

71
 - ansiedad;
- humor disfórico o depresivo;
- dificultad para concentrarse;
- bradicardia;
- aumento del apetito y del peso.

Fármaco-terapéutica del tabaquismo.

El tratamiento de la cesación tabáquica está basado en dos líneas:

1. Terapias de reemplazo de nicotina (TRN).

Se basa en el uso de sustitutos como parches transdérmicos, goma de mascar o aerosoles nasales de nicotina.
Con estas terapias se evita seguir incorporando otros componentes del tabaco y se reduce gradualmente el de
nicotina, que es el responsable de la adictividad del tabaco. Se eliminan también los daños a los fumadores
pasivos, se controla el déficit cognitivo producido por la abstinencia, no afecta el aparato respiratorio y tiene bajo
riesgo cardíaco.

Aunque con esta terapia aumenta el número de fumadores que superan el síndrome de abstinencia, la
mayoría recae durante las semanas o meses siguientes. Frecuentemente esta forma se complementa con otros
fármacos.

2. Terapias de cesación tabáquica.

Estas se basan en la cesación del hábito como objetivo principal, por lo cual se deberá controlar el síndrome de
abstinencia. Se han usado varios esquemas terapéuticos, como la asociación clonazepam - clonidina, pero los
resultados no han sido alentadores. Estas terapias pueden combinarse con sustitutos de nicotina, ya sea
simultáneamente o por etapas. El tratamiento farmacológico podrá extenderse 2 a 6 meses.

Actualmente los esquemas farmacológicos más usados son:

- Bupropión.
Es un débil inhibidor de la recaptación de dopamina con moderado efecto en la recaptación de noradrenalina
y ningún efecto en la recaptación de serotonina. Se lo utiliza en dosis de 150-300 mg/día y debe indicarse varios
días antes de dejar de fumar. Su metabolito tiene una vida media de 20 horas y una importante acción
antidepresiva. Se lo puede usar solo o en asociación con otras drogas.

- Nortriptilina.
Se lo utiliza en dosis de 75 a 100 mg/día. Se recomienda comenzar con 25 mg/día e ir incrementando la dosis
lentamente.

- Asociación amineptino - tianeptina.

El mecanismo de acción del amineptino es esencialmente dopaminérgico. Su inicio de acción es rápido, pero
necesita entre 10 y 20 días para llegar a su nivel óptimo de acción. Es por ello que debe indicarse varios días antes
de dejar de fumar. Se utilizan dosis de 50-200 mg/ día en dos tomas.
La tianeptina favorece la recaptación de serotonina y tiene acción antidepresiva, ansiolítica y antiestrés.
Genera un efecto modificador de los síntomas vinculados al trastorno cognitivo (memoria, atención,
concentración, comprensión) se la utiliza en dosis de hasta 37,5mg/ d en tres tomas.

Estrategias complementarias.
Estas deberán recomendarse para ser aplicadas a partir del primer día en que se deja de fumar:
- dieta hipocalórica hipograsa;
- realizar diariamente caminatas y gimnasia respiratoria;
- ingerir abundantes líquidos;
- cepillarse los dientes 5 a 10 veces diarias en los primeros días;
- evitar el contacto con fumadores o lugares donde se fuma;
- buscar apoyo en personas que hayan dejado de fumar; asistir a grupos de reflexión de ex fumadores;
- evitar el consumo de alcohol, dulces y cafeína.

Bibliografía

- ELLENHORN, M.; SCHONWALD, S.; ORDOG, G.; WASSERBERG, J.; Ellenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and
Treatment of Human Poisoning, Second Edition Williams&Wilkins, 1997.
- HADDAD, L.; SHANNON, M.; WINCHESTER, J. Clinical Management of Poisoning and drug overdose, 3 rd. Edition, W.B.
Saunders Company, 1998.
- KALINA, E. Adicciones. Edit. Paidós. 1ª edición. 2000.
- KLAASSEN, C.; WATKINS III, J. Casarett y Doull. Fundamentos de Toxicología. McGraw-Hill – Interamericana, 2005.
- MARTÍNEZ, I.; DONADO, V.; HARPER, I. Tabaquismo y embarazo. Revista Asoc. Médica Arg. Vol.114 nº 3 9/2001.
- MATEU SANCHO,J. Toxicología médica. Edit. Doyma. 1993.
- National Institute of Drug Abuse (USA) [Link]
- Wanadoo [Link]
72
73
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

USO INDEBIDO DE DROGAS

La Drogadependencia es uno de los problemas más extendidos en la cultura de este fin de siglo. El uso y abuso de
drogas es responsable de enfermedad y muerte, horas de trabajo perdidas, daños a la propiedad y años sin actividad
productiva, dando lugar, por tanto, a importantes cargas sociales y económicas para el individuo y para la sociedad
en conjunto.
Aunque la magnitud del problema de la drogadicción es muy grande cuando se convierte en valores monetarios, las
intangibles mediciones de las consecuencias sobre la calidad de vida y el comportamiento, son también igualmente
significativas.
La medicina actual define la drogadependencia como “una enfermedad mortalmente contagiosa”.
Esta “enfermedad” ubica al paciente dentro de un cuadro clínico preciso, ajeno a toda alusión peyorativa de vicio o
delito. El “mortalmente contagiosa”, subraya el carácter epidemiológico de incremento de enfermedad,
transmisibilidad y muerte, lamentablemente confirmado a diario por los hechos.
El consumo de drogas ilícitas es hoy “un hábito global en un mundo sin fronteras”. El dinero que moviliza tiene tal
magnitud que resiste todo esfuerzo contable; los cálculos ubican su producido anual entre los 350 mil y los 500 mil
millones de dólares estadounidenses.
La crisis social que dicho problema simboliza, no tiene una solución única. Pero es al ámbito médico, a quien le
corresponde la investigación y el estudio de los efectos clínicos y toxicocinéticos de las drogas de abuso,
para evaluar y tratar apropiadamente a los pacientes intoxicados.

Reseña Histórica
La Humanidad utilizó siempre las drogas psicoactivas para modificar la percepción de la realidad, en su constante búsqueda de
apartarse del sufrimiento, sea éste físico, psíquico, social ó espiritual.
Desde muy temprano en la Historia se han utilizado sustancias con fines medicinales, placenteros ó para dar cumplimiento a ritos de
la época.
La primera prueba del uso medicinal del Cannabis es un herbario publicado durante el reinado del emperador chino Chen Nung
hace 5.000 años. Este era recomendado para la malaria, el estreñimiento, los dolores reumáticos, las “distracciones” y los trastornos
femeninos. Homero, en La Odisea, hace referencia expresa a la “nepenta”, bebida a base de cáñamo que es utilizada para
“combatir la melancolía” en los siglos IX-VIII a. C.
Hipócrates consideraba al opio como una panacea, pero también señaló los estragos que podía producir su abuso y es Galeno
quien describió al primer opiómano.
Pero es seguramente Hassan Ibn Sabah, en el siglo XI, quien marca un hito histórico, cuando forma un poderoso ejército que lo
obedecía ciegamente usando la técnica de la embriaguez con el haschish y logra así dominar Siria y Persia a través de horrendos
crímenes.
En el Imperio Incaico, grandes cantidades de Erythroxylon coca eran consumidas por sus habitantes, que las masticaban ó
chupaban tratadas con la ceniza de la planta por la sensación de bienestar que producía. La ceniza de la planta es alcalina y por
ello libera el alcaloide de forma que puede ser absorbido a través de la mucosa oral.
Ya en épocas más cercanas, cabe recordar que los soldados de Napoleón Bonaparte conocieron el haschish en Egipto,
extendiéndose entre ellos el hábito, que persistió, pese a la severidad de las sanciones impuestas.
China fue la nación mas afectada por la droga, motivo de una guerra en el siglo pasado conocida como la “Guerra del opio”. En el
año 1909 se realizó la primera reunión en Shanghai para tratar el problema. En 1914, se llevó a cabo la Primera Reunión Internacional
en La Haya, Holanda, para controlar el opio, resolviéndose controlar su producción con fines terapéuticos. Durante la Primera Guerra
Mundial, los derivados opiáceos invadieron Occidente y aumentó el tráfico, el cual se mantiene hasta la época actual.
Las anfetaminas alcanzaron gran popularidad a partir de la Segunda Guerra Mundial, donde se les proveía de ellas a los soldados,
llegando a un consumo elevado hacia los años ‘70, junto a los barbitúricos.
Sin embargo, el uso tradicional de estas sustancias, asociado a circunstancias muy especiales, festivas ó rituales, cambió
radicalmente a mediados de este siglo. En el marco de corrientes filosóficas y sociales particulares, se modificaron las condiciones en
que dicho consumo se realizaba, haciéndolo desde entonces, al margen de las circunstancias de “fiesta” y con el único fin de la
acción psicoactiva. Esta modificación de las costumbres se expandió rápidamente, en forma de una explosión epidémica, entre las
poblaciones de adolescentes de casi todo el mundo.
En nuestro medio, la cocaína, es la substancia que actualmente genera la mayoría de las consultas por Uso Indebido de Drogas
(UID) en los centros asistenciales dedicados a tal fin, como en aquellos que sin ser especializados deben dar respuesta en las
situaciones de urgencia.

Consideraciones Generales
Se han propuesto muchas soluciones para resolver el problema de la drogadicción a nivel nacional e internacional.
Van desde el tratamiento frente a la demanda espontánea exclusivamente al tratamiento obligatorio, o desde la
legalización y despenalización, a la sistemática “guerra contra las drogas”, filosofía que se basa en la disminución del
tráfico de drogas y en el aumento de las penas para los delitos relacionados con las mismas.
Aunque aún no está claro cual de estos enfoques, si es que hay alguno, es el más adecuado para alcanzar la
resolución de nuestra crisis actual, se siguen requiriendo más recursos destinados al tratamiento de las
complicaciones de los drogadependientes que a los inherentes a la prevención primaria que incluyen el
tratamiento de las causas.
La sociedad debe empezar a poner énfasis en difundir medidas preventivas así como el conocimiento de
las complicaciones del uso y abuso de las drogas a través de la educación a los jóvenes; esto requeriría un
acceso universal a la misma y su refuerzo desde la familia, religión y grupos de apoyo sociales.
En muchos países los problemas de drogadicción se han reducido a problemas médicos. La delegación de este
importante problema social a nivel internacional no puede ser llevada a cabo adecuadamente solo por la comunidad
médica sino que requiere un enfoque interdisciplinario.
74
 Debe considerarse como en todos los problemas que afectan a la Salud Pública, a la prevención, como el enfoque
más eficaz.

Existen diferentes criterios en cuanto a la terminología de Adicción, Drogadependencia y Abuso de sustancias. Así la
Organización Mundial de la Salud (OMS) define la drogadependencia como “un estado psíquico y algunas veces físico
resultante de la interacción entre un organismo vivo y un producto psicoactivo y que se caracteriza por modificaciones
de la conducta y por otras reacciones que incluyen siempre un deseo invencible de consumir la droga, continua o
periódicamente, a fin de experimentar nuevamente sus efectos psíquicos placenteros y evitar el malestar de su
privación”.
La tendencia actual es definir a la adicción como el consumo compulsivo de sustancias.
Se define como tolerancia a una reducción en la reacción a una droga después de la administración repetida,
requiriéndose dosis cada vez más altas que la inicial para obtener los mismos efectos y a la dependencia física como
un estado que resulta de la adaptación o tolerancia producida por el reajuste de todos los mecanismos homeostáticos
ante la administración repetida de la droga. Las personas que tienen dependencia física de una sustancia requieren la
administración sostenida de la misma para conservar su estado adaptativo.

Goodman y Gilman clasifica a las Drogas de Abuso de la siguiente forma:

OPIOIDES PSICODELICOS
- LSD
DEPRESORES DEL SNC - Mescalina
- Barbitúricos - Psilocibina
- Benzodiacepinas - Dimetiltriptamina
- Alcohol etílico - Dietiltriptamina
- D.O.M.
PSICOESTIMULANTES - M.D.M.A.
- Cocaína
- Anfetaminas ARILCICLOHEXILAMINAS
- Fenciclidina
- Ketamina
NICOTINA Y TABACO
INHALANTES
CANNABINOIDES - Oxido Nitroso
- Eter Etílico
- Solventes Volátiles

OPIOIDES

Los opioides son drogas naturales o sintéticas, que tienen una acción similar al opio y a la morfina. El término
“opiáceo” se usa para definir solo a los derivados del opio.
Estos compuestos han sido utilizados con fines terapéuticos por los menos durante 4000 años. Homero se refería a
ellos como “una droga para aliviar todo dolor y todo enfado y para llevar el olvido a todos los pesares”. Los médicos
árabes tenían amplios conocimientos de las aplicaciones del opio y en Oriente, donde se lo utilizaba principalmente
como tratamiento de las disenterías, fueron los comerciantes árabes quienes introdujeron el fármaco.
En el año 1806, un científico alemán, Sertürner, aisló la morfina a partir del opio, Robiquet descubrió la codeína en el
1832, Merck la papaverina en el 1848 y en 1874 se sintetizó la diacetilmorfina (heroína).
En nuestro medio, en la actualidad se ha observado una disminución importante de los casos registrados de
pacientes dependientes de opiáceos, con relación a años anteriores. Las drogas con mayor demanda del grupo son:
codeína, propoxifeno, meperidina, morfina y nalbufina.

El opio se obtiene de una planta, la Papaver Somniferum (adormidera), que alcanza una altura de 40 a 150 cm. Las
flores son de color blanco con cuatro pétalos que al caer deja en su lugar el fruto o cápsula, de forma esferoidal, de 3
a 6 cm de diámetro, del que se extrae, estando aún verde. Tiene más de 20 alcaloides, entre ellos la morfina y la
codeína y según su estructura se clasifican en los que tienen:
a- núcleo fenantrénico integrado principalmente por la morfina, codeína, y tebaína, y
b- núcleo isoquinolínico: papaverina, narcotina y narceína.

egún su origen podemos clasificarlos en

a- Derivados naturales: codeína, morfina, Tintura de Opium.
b- Agentes semisintéticos: buprenorfina, hidrocodona, dihidrocodeína, heroína, nalbufina, oxicodona, oximorfona.
c- Agentes sintéticos: fentanilo, loperamida, meperidina, propoxifeno, metadona.

Según su acción se clasifican en:

a- Agonistas: codeína, fentanilo, heroína, meperidina, morfina, propoxifeno, sufentanilo.
b- Agonistas – antagonistas: buprenorfina, butorfanol, pentazocina.
c- Antagonistas: naloxona, naltrexona.

75
Farmacocinética
Los opioides son generalmente bien absorbidos luego de la administración oral, rectal o parenteral así como también
por vía nasal o respiratoria. Se distribuyen rápidamente depositándose primeramente en riñón, hígado, cerebro,
pulmones, músculo esquelético y placenta. Se metabolizan en el hígado y sus metabolitos se excretan por orina. Sus
vidas medias (t ½) son variables: morfina, codeína, heroína y opio: 2,5 – 3 horas, meperidina: 3 horas, nalbufina: 5 horas,
buprenorfina: 1 – 7 horas, propoxifeno: 4 – 12 horas, metadona: 24 – 48 horas. Los antagonistas: naloxona: 1 – 1,5 horas y
naltrexona: 4 – 10 horas.

Mecanismo de acción
Se han identificado al momento cinco tipos de receptores: Mu (), Kappa (), Delta (), Sigma (), y Epsilon (), y
algunos subtipos de receptores: 1 , 2, 1, 2, 3.
Se cree que los receptores 1 son responsables de la analgesia supraespinal y los 2 mediarían en la depresión
respiratoria, en los efectos cardiovasculares (hipotensión y bradicardia) y en la disminución de la motilidad del tubo
digestivo.
Los receptores  producen analgesia sin presentar tolerancia, así como depresión respiratoria (menos que los ),
miosis, disforia y efectos psicotomiméticos (alucinaciones y delirio). En estos últimos efectos también participan los
receptores . Se desconoce actualmente la función de los receptores .
Los opioides interactúan con los receptores específicos del Sistema Nervioso Central inhibiendo la actividad de las
fibras del dolor por dos mecanismos:
1- Disminuyendo la liberación del neurotransmisor
2- Produciendo una hiperpolarización de la membrana celular debido a la apertura de los canales de potasio (K +).

Debe tenerse en cuenta que los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas pueden precipitar un Síndrome de
abstinencia en pacientes dependientes de opioides agonistas.

Propiedades y efectos
Son drogas con acción hipnoanalgésica, antiespasmódica y antitusígena, y por ellas se usan en terapéutica. Pero
también producen depresión respiratoria, edema pulmonar (característico de la sobredosis) y rigidez muscular. A nivel
cardíaco producen hipotensión arterial, principalmente si están asociados a benzodiacepinas, y bradicardia.
En el aparato urinario dan espasmo ureteral con hipertonía del esfínter vesical dificultando la micción, pudiendo
llegar a la retención urinaria.
Es común encontrar rubefacción de cara, cuello y parte superior del tronco por vasodilatación cutánea.
Retardan el vaciado gástrico y enlentecen la motilidad intestinal con la consiguiente constipación. Provocan
espasmo de las vías biliares evitando el drenaje del colédoco.

Intoxicación aguda
Es un cuadro frecuentemente grave que puede ser mortal si no recibe tratamiento inmediato. Se presentan en los
adolescentes y adultos, generalmente en consumidores habituales de este tipo de drogas o en niños como
consecuencia de una ingesta accidental o por error terapéutico.
La tríada característica de la sobredosis aguda está formada por: depresión del sensorio, depresión respiratoria y
miosis puntiforme bilateral. Otros signos y síntomas son: euforia seguida de apatía, disforia alteración de la capacidad
de juicio, cianosis por hipoxia, disminución de los ruidos intestinales, hipotensión arterial, bradicardia, espasticidad,
hiporreflexia y convulsiones. La muerte se produce por shock y paro cardiorrespiratorio.
El comienzo de los efectos tóxicos varía según la droga y la vía de administración. Sus efectos persisten en general de
3 a 6 horas para la mayoría de los opiáceos, con excepción de la metadona que pueden prolongarse por 48 horas.

Tratamiento de la intoxicación aguda

1- Medidas de eliminación: se indicarán según corresponda, vómito provocado o lavado gástrico, administración de
carbón activado y purgante salino. Medidas de sostén: hidratación parenteral, corrección del medio interno y
shock, oxigenación – asistencia respiratoria.

2- Tratamiento específico:
- Antagonista de los opioides: Naloxona.
Acción farmacológica: bloquea los efectos de los opiáceos al ocupar sus receptores específicos. Su vida
media (t ½) es menor que la de las drogas cuyos efectos antagoniza.
Está indicada en intoxicaciones agudas por opiáceos (confirmadas) y como prueba terapéutica, en cuadros
comatosos sin diagnóstico.
Dosis:
Niños: 0,01 mg/Kg IV. Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2 - 3 minutos, según necesidad. Si el caso es
severo la 2a dosis puede ser de 0,1 mg/Kg. Si al cabo de la dosis total de 2 mg no hay respuesta, se debe descartar
otra patología.
Adultos y adolescentes: 0,4 mg a 2 mg IV. Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2-3 minutos hasta un
máximo de 10 mg; si al cabo de la misma no hubiera respuesta, hay que descartar otra patología.

Debido a que la vida media (t ½ ) de la naloxona es menor que la de los opiáceos, es necesario observar la
reaparición de los síntomas de intoxicación. En función de ello se sugiere la indicación de:
76
 - Naloxona 0,4 mg vía I.M.
- Naloxona en perfusión: 4 ampollas de 0,4 mg en 500 ml de Dextrosa al 5% (velocidad de administración: 0,4 –
0,8 mg/hora, pudiéndose aumentar según necesidad).

En los pacientes drogadependientes debe interrumpirse la administración de naloxona una vez lograda la
respuesta clínica esperada y antes de la aparición del síndrome de abstinencia.

Dependencia y síndrome de abstinencia

El uso de los opioides en tiempo variable produce dependencia mixta (psicofísica). Es conocido que las acciones de
refuerzo y recompensa de la conducta serían el resultado de la estimulación del sistema dopaminérgico mesolímbico.
La administración reiterada, es decir varias veces al día, produce dependencia física en pocas semanas, que a su
vez conducirá al síndrome de abstinencia al retirar la droga. Su comienzo, intensidad y duración variará
significativamente según el opioide utilizado. Para la heroína y la morfina el síndrome aparece a las 8 – 12 horas de la
última dosis.
Los síntomas tempranos más frecuentes son: bostezos, inquietud, anorexia, midriasis, lagrimeo, sudoración. Estos
aumentan llegando a su pico máximo a las 48 – 72 horas en que se agregan calambres, piloerección, espasmos
musculares, mialgias, artralgias, diarrea, vómitos, taquipnea, hipertensión arterial y taquicardia. Estos síntomas
persisten durante aproximadamente una semana y se acompañan de un síndrome de abstinencia psíquico
(deliberado) con demanda expresa de la droga.
El tratamiento del síndrome de abstinencia consistirá en:
- Internación en centro asistencial
- Medidas generales de sostén
- Tratamiento farmacológico:
- Disminución progresiva de la dosis diaria del producto (reducción de un 10 – 20 % cada 48 horas
aproximadamente y según criterio del médico)
- Administración de ansiolíticos
- Clonidina: 17 a 20 g/Kg/día repartidos en tres dosis (agonista central alfa2 que puede utilizarse para disminuir
los síntomas)
- Contención psicológica

Síndrome de abstinencia neonatal

Los niños recién nacidos de madres que durante el embarazo han ingerido opiáceos regularmente, son físicamente
dependientes. Este cuadro se caracteriza por rinorrea, lagrimeo, llanto agudo, hiperactividad, hipertonía, hiperreflexia,
temblores, distress respiratorio, diarrea, diaforesis, trastornos de la succión, taquipnea, apnea, detención o pérdida de
peso, alcalosis respiratoria e hipoacusia.
No hay un acuerdo general sobre el mejor método para tratar este cuadro, aunque el más efectivo y racional
parece ser el paregórico en dosis de 0,2 ml por vía oral cada 3 o 4 horas. Debe vigilarse con atención al recién
nacido, ya que la abstinencia de un opioide puede ser letal para el mismo.

COCAINA

Conocida popularmente como "merca", "dama blanca" o "frula", la cocaína es la droga ilícita que provoca mayor
demanda por urgencias en centros asistenciales de nuestro país. Es la benzoilecgonina y pertenece junto con las
anfetaminas al grupo de drogas simpaticomiméticas y estimulantes del Sistema Nervioso Central. Originaria de
América Central y del Sur, es el principal alcaloide del arbusto "Erythroxylon Coca". El uso de sus hojas se remonta a
épocas anteriores a los 1500 años a.C., ya que los Incas las masticaban para aumentar su resistencia y su capacidad
de trabajo en grandes alturas. Aislada por Nieman en el año 1857, fue usada por Sigmund Freud en el tratamiento de la
depresión y de las adicciones a alcohol y a opioides. En los principios del siglo XX se decidió controlar el cultivo de la
planta por los efectos adictivos y la peligrosidad de su uso.
La cocaína tiene aspecto de polvo blanco, sabor amargo y produce por contacto bucal insensibilidad
gustativa.

Se consume fundamentalmente de cinco formas:

1- Clorhidrato de cocaína: Contiene el 89 % de cocaína. Es un polvo cristalino blanco, soluble en agua, que se
descompone antes de alcanzar el punto de ebullición por lo que no se puede fumar. Es la forma más difundida,
usándose por aspiración nasal o por vía intravenosa. Suele estar adulterada con anfetaminas, cafeína, polvo de vidrio
molido, azúcar, ácido ascórbico o teofilina, entre otros.
2- Sulfato de cocaína: Conocida también como "pasta base" es el sulfato de cocaína, tiene un punto de ebullición de
250º C por lo que se puede fumar. Contiene del 40 al 85% de cocaína.
3- Base libre purificada: Es el "crack". Se produce por ebullición del clorhidrato en una solución de bicarbonato de
sodio, seguido de extracción con un solvente. Es de uso poco frecuente en nuestro medio. Puede fumarse.
4- "Coqueo": es la rumiación de las hojas frescas de coca, con la incorporación de bicarbonato de sodio. Es una
práctica común en el altiplano y algunas provincias del noroeste argentino. Contiene del 0,5 al 1 % de cocaína.
5- "Té de coca": la infusión de coca, al igual que el "coqueo" producen la absorción del principio activo (cocaína) que
es metabolizado y excretado por orina, según se demostró en un estudio llevado a cabo en la Unidad Toxicología del
Hospital Fernández, en el año 1995.
77
Toxicocinética
Se absorbe por todas las vías (oral, rectal, vaginal, intravenosa, intranasal, inhalatoria) aunque la oral es de uso poco
frecuente. Es metabolizada por las estearasas plasmáticas y hepáticas a benzoilecgonina (principal metabolito) y a
metilester de ecgonina, que se eliminan por orina. Del 10 al 20 % se excreta sin cambios. La vida media plasmática (t
½) es de 60 minutos aproximadamente (aunque algunos autores sostienen que es de 60 a 120 minutos) y su volumen
de distribución de 1,2 a 1,9 l/Kg. La dosis mortal es variable.

Si la cocaína se acompaña de la ingesta de bebidas alcohólicas, se produce en el organismo un único

metabolito: la etilcocaína. Este metabolito activo tiene un efecto similar a la cocaína sobre la estimulación
psicomotora, pero produce mayor depresión sobre la función cardíaca y tiene a su vez una vida media más larga.

Mecanismo de acción
Las acciones más importantes de la cocaína son:
1- Inhibición de la recaptación de noradrenalina: esto produce un efecto simpaticomimético.
2- Estimulación de la liberación de dopamina: También disminuye la recaptación de dopamina. Este efecto produce
estimulación del Sistema Nervioso Central.
3- Bloqueo de la reabsorción de serotonina: esto lleva a la reducción de la concentración de serotonina y sus
metabolitos con lo que reduciría la necesidad fisiológica del sueño.
4- Inhibición del flujo de sodio en los tejidos neuronales: ello produce el afecto anestésico y es responsable de la
depresión del SNC.

Intoxicación aguda
La intoxicación aguda por cocaína representa una emergencia clínico toxicológica dependiendo su gravedad de la
cantidad de droga consumida, de su pureza y del paciente. Siendo motivo frecuente actualmente en las salas de
emergencia de los hospitales, requiere de profesionales capacitados para un rápido arribo al diagnóstico preciso y la
implementación del tratamiento adecuado.

Los signos y síntomas más frecuentes son:

A nivel cardiovascular produce un aumento del gasto cardíaco, palpitaciones, taquiarritmias, vasoconstricción intensa
que conduce a hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis, endocarditis de válvulas aórtica y
mitral, ruptura y disección aórtica, compromiso de vasos periféricos.

Debe destacarse que los efectos no se relacionan con la vía, cantidad consumida o frecuencia de uso, siendo
mayor el riesgo de manifestaciones graves en la primera hora posterior al consumo.

Las arritmias más frecuentes son las supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilación auricular) pudiendo aparecer
en casos graves arritmias ventriculares, como fibrilación ventricular, secundaria a aumento de catecolaminas
circulantes, aumento de Ca2+ intracelular en el miocardio y bloqueo de canales rápidos de Na+.

El IAM puede darse con o sin enfermedad coronaria previa, produciéndose una vasoconstricción focal o difusa
de las arterias, agravada por alteraciones en los mecanismos vasodilatadores, como la liberación de óxido nítrico y
prostaciclina en las células endoteliales. Puede haber infarto renal.
La trombosis de arterias aorta y/o mesentérica es infrecuente.
Factores mecánicos ligados a HTA y un hematoma subintimal, pueden conducir a la disección y ruptura de la
aorta.

En casos severos puede haber hipotensión arterial y shock.

Sobre el SNC pueden encontrarse hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, infartos de cerebro, cerebelo y
médula, convulsiones tónico clónicas, temblores, cefaleas, reacciones distónicas. En el aparato respiratorio da
taquipnea, broncoespasmo, edema pulmonar, paro respiratorio por acción central, pulmón de “crack” (eosinofilia,
hemoptisis, broncoespasmo, infiltrados pulmonares, dolor torácico).
Produce priapismo y gangrena de pene por aplicación directa, disfunción sexual con excitación al comienzo e
impotencia posterior, galactorrea, amenorrea, e insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria por
rabdomiólisis, en el aparato genitourinario.
Los trastornos psiquiátricos y conductuales más frecuentes son: insomnio, euforia, excitación, labilidad emocional,
agitación, irritabilidad, confusión, alucinaciones visuales, olfatorias, auditivas y táctiles, trastornos de la memoria,
ataques de pánico, ideación suicida, comportamiento violento, psicosis paranoide aguda, conducta estereotipada,
movimientos compulsivos, bruxismo.
A nivel ocular se observa midriasis, nistagmus vertical, iritis, inyección conjuntival, lagrimeo, fotofobia, anisocoria,
ambliopía bilateral y dolor ocular.

Las complicaciones pueden variar según la vía de administración, teniendo entonces flebitis, abscesos, trastornos
circulatorios locales y endocarditis derecha, así como enfermedades de transmisión sanguínea como las hepatitis y el
VIH en los pacientes que usan la vía intravenosa, o, rinitis, sinusitis, perforación del tabique nasal, entre otras, en
aquellos que utilizan la aspiración nasal.
78
 El diagnóstico de la intoxicación puede confirmarse con la detección de los metabolitos en orina. Los mismos pueden
ser detectados hasta 22 días después de la supresión, en pacientes consumidores crónicos.

Tratamiento de la intoxicación aguda

La intoxicación aguda por cocaína no posee tratamiento específico, pero requiere terapéutica inmediata adaptada
al cuadro clínico y su fisiopatogenia.
Debe implementarse según el caso:

1- Medidas generales de sostén, establecer vía intravenosa para hidratación parenteral y administración de
medicación, registrar pulso y tensión arterial. Tomar muestra de sangre para realizar hemograma, y determinar
transaminasas hepáticas y enzimas cardíacas en el laboratorio. Siempre debe efectuarse un electrocardiograma.
2- Acidificación de la orina:
Considerando que hasta el 20 % de la cocaína se elimina sin cambios por orina, siendo su excreción pH
dependiente, es aconsejable usar este método. Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH
urinario de 4,5 – 5, con la ventaja que esta vitamina, no altera el medio interno.

- Diluir 4 gr de ácido ascórbico en 500 ml de solución glucosada al 5 % (protegiendo de la luz) y pasar por
infusión continúa en 2 horas.
- Continuar con 1 gr de vitamina C en bolo cada 2 horas durante 12 horas.

Debe recordarse que antes de administrar el ácido ascórbico debe descartarse la presencia de rabdomiólisis
por el riesgo de producir insuficiencia renal secundaria.

3- Tratamiento de las convulsiones: Diazepam IV en bolo:

- Dosis adultos: 5 – 10 mg (inicial) hasta un máximo de 30 mg
- Dosis niños: 0,25 – 0,40 mg/Kg/dosis hasta 10 mg

4- Tratamiento de la hipertensión arterial:

- Leve a moderada: responde a la sedación con diazepam
- Grave: Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 g/Kg/minuto en infusión IV
Labetalol: 0,25 mg/Kg en inyección intravenosa lenta.

5- Tratamiento de las arritmias:

- Labetalol (en iguales dosis que para la hipertensión arterial)
- Fenitoína: 100 mg IV a una dosis máxima de 50 mg/minuto. Se repite cada 5 minutos hasta controlar la arritmia.
- Lidocaína en caso de arritmias ventriculares.

6- Tratamiento de precordialgia e isquemia:

De primera elección: AAS, NTG y BZD.
De segunda elección: Fentolamina (antagonista alfa adrenérgico)
La trombolisis no está recomendada excepto IAM persistente a pesar del tratamiento médico y angiografía que
demuestre oclusión coronaria.
El propanolol está contraindicado.

7- Tratamiento de la hipertermia: métodos físicos.

8- Tratamiento de la excitación psicomotriz: contención física y sedación con benzodiacepinas, siendo el lorazepam
en dosis de 2 a 4 mg la droga de elección por su disponibilidad por vía intramuscular y sublingual. Si se accede a
vía IV también puede utilizarse la misma o diazepam en iguales dosis que para las convulsiones. Contraindicados
los neurolépticos si hay hipertermia.

9- Medidas de contención psicológica

Tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia

El consumo crónico de cocaína produce tolerancia y desarrolla dependencia psicofísica, pero su importancia
no impide la supresión brusca de la misma. Los síntomas más frecuentes son: depresión, disforia, somnolencia, fatiga,
deseo compulsivo de la droga, hiperfagia y bradicardia. Para tratarlo pueden administrarse ansiolíticos.

79
ANFETAMINAS

Químicamente la anfetamina es una fenilisopropilamina que carece de grupo catecol y pertenece al conjunto de
drogas simpaticomiméticas, además de poseer una poderosa acción estimulante del Sistema Nervioso Central (SNC).
Se las conoce como “anfetas”, “cruces blancas”, y como “éxtasis” o “ice” a sus derivados ilícitos (MDMA).
La anfetamina y su dextroisómero activo, la dextroanfetamina, con sus derivados directos, la metanfetamina y el
mitilfenidato poseen propiedades farmacológicas similares. Otras drogas utilizadas como anorexígenos son derivadas
indirectas: fenmetrazina, mazindol, fenfluramina, dietilpropión y se consideran sus análogos.
Fueron descubiertas en 1887 pero recién se las utilizó en medicina en 1927. Durante la Segunda Guerra Mundial los
soldados consumían esta droga para contrarrestar la fatiga. A fines de los años ’50 y en los comienzos de los ’60 se
emplearon como anorexígenos en los tratamientos adelgazantes y también en el tratamiento para la depresión.
Actualmente sus indicaciones terapéuticas son muy restringidas pero su uso ilícito ha ido incrementándose en los
últimos años.

Mecanismo de Acción
- Estimula la liberación central de dopamina e inhibe su recaptación
- Estimula la liberación periférica de noradrenalina (en la membrana sináptica) e inhibe su recaptación
- Estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptación
- Estimula directamente los receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos
- Unión a los receptores serotoninérgicos en el caso de MDMA o MDA. (Ver alucinógenos)

Toxicocinética
Las anfetaminas y sus metabolitos son bases débiles (pKa: 9,9). Se absorben bien en el trato gastrointestinal,
utilizándose también por vía inhalatoria, subcutánea, intramuscular, intravenosa y vaginal (como afrodisíaco). Por vía
oral sus efectos aparecen entre los 30 y los 60 minutos, alcanzando la mayor concentración en plasma entre los 60 y
los 120 minutos. Demoran el vaciamiento gástrico y disminuyen la motilidad intestinal.
Atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica y se metabolizan en hígado donde son hidrolizadas y
desmetiladas por enzimas microsomales. Se eliminan en 24 horas por orina los metabolitos (hidroxiefedrina y
norefedrina) y el 30 – 50 % como droga sin metabolizar, pudiendo llegar esta última fracción al 60 % con orina ácida.
La anfetamina tiene una vida media de 5 – 30 horas con un volumen de distribución de 3 – 51 l/Kg.

Intoxicación aguda
Dentro de los signos y síntomas más frecuentes en la intoxicación aguda por anfetaminas, predominan los
cardiovasculares y del SNC: insomnio, cefaleas, midriasis, palpitaciones, dolor torácico, taquiarritmias cardíacas,
hipertensión arterial, IAM, inquietud y agitación, temblores, sudoración, convulsiones, hipertermia y deshidratación,
crisis de paranoia, psicosis tóxica, rabdomiólisis e insuficiencia renal secundaria. Pueden haber hemorragias
intracraneales, paro cardiorrespiratorio, coma y muerte.

Tratamiento

1- Medidas generales de eliminación y de sostén

2- Acidificación de la orina (recordar que debe siempre descartarse previamente rabdomiólisis).

Síndrome de abstinencia
Las anfetaminas desarrollan tolerancia y dependencia mixta con el uso crónico, pero ello no impide la brusca
suspensión de la administración.
Los síntomas son: ansiedad, insomnio, cólicos abdominales, mialgias, vómitos, diarrea, hiperfagia o a veces
letargia y somnolencia. El tratamiento es sintomático.

MARIHUANA

La marihuana es la droga ilícita más utilizada en nuestro país. Es el cáñamo de la India, planta anual herbácea,
perteneciente a la familia de las cannabáceas, con una especie: cannabis sativa y dos variedades: índica y
americana. Los productos de esta planta reciben distintos nombres, además de marihuana: haschish, bhang, ganja,
dogga.
La primera prueba del uso medicinal del cannabis es un herbario publicado durante el reinado del emperador
chino Chen Nung, hace 5000 años. Este era recomendado para la malaria, los dolores reumáticos, y los trastornos
femeninos. Durante el siglo XIX se lo usó como estimulante del apetito, sedante, antidiarreico, analgésico,
antiparasitario, broncodilatador, antimigrañoso, pérdida de la memoria, gonorrea y psicosis. Al finalizar el siglo, fue
reemplazada por otros fármacos.
Este vegetal contiene más de 400 compuestos químicos, de los cuales 60 o más son los cannabinoides:
sustancias psicoactivas que se encuentran distribuidas en toda la planta, siendo el del 9 tetrahidrocannabinol (9 -
THC) el isómero responsable de la mayoría de los efectos psicológicos de la marihuana. La concentración del 9 -
THC en ella varía entre el 0,5 y 6 %, estando sus mayores concentraciones en los cabos florecidos de los extremos.

80
 Se llama haschish al exudado resinoso seco de estos cabos, utilizándose actualmente el término de marihuana
para referirse a cualquier parte de la planta o extracto de ella que produzca cambios somáticos o psíquicos en el
hombre.

Propiedades y Mecanismo de acción

En la clasificación de drogas de abuso, la marihuana ocupa una categoría propia dado que se comporta
como una droga psicoestimulante, psicodepresora y alucinógena.
El 9 – THC interactúa con distintos sistemas neurotransmisores: noradrenérgico, dopaminérgico, colinérgico,
serotoninérgico y GABAérgico, con efectos propios a bajas dosis, mientras que con dosis altas, presenta efectos
similares a otros hipnosedantes.

Se han identificado receptores específicos para los cannabinoides, denominados CB1 y CB2, así como
un ligando endógeno, derivado del ácido araquidónico al que se llamó Anandamida.

Los receptores CB1 están localizados a nivel del sistema nervioso central, en ganglios de la base, hipocampo,
cerebelo, corteza cerebral y tienen una acción inhibidora sobre la proteína G que a su vez está unida a la
adenilciclasa de un modo inhibitorio. La unión de los cannabinoides con estos receptores es la responsable de la
mayoría de los efectos.
Los receptores CB2 tienen localización periférica en macrófagos y monocitos.

Toxicocinética
Por la vía inhalatoria a través del fumado se obtiene el mayor porcentaje de biodisponibilidad del 9 – THC,
absorbiéndose entre el 10 y el 50 %, en cambio por vía digestiva, la absorción es de 1 – 10 %. El pico plasmático se
alcanza entre los 7 y 8 minutos de comenzar a fumar, pero los efectos clínicos máximos (cardiovasculares y del SNC)
aparecen a los 20 – 30 minutos. Circula unido a proteínas en un 99 %, distribuyéndose en tejidos ricos en lípidos.
No existe correlación entre los efectos psicosomáticos y las concentraciones sanguíneas dado que éstos se
correlacionan mejor con el total de 9 – THC en estado libre solamente.
Se hidroliza rápidamente en el hígado por las enzimas microsomales, eliminándose el 65 % de los metabolitos por
heces y del 18 al 23 % por orina. La eliminación es lenta (a veces de 4 a 6 semanas) debido a la elevada solubilidad en
lípidos, la profunda distribución en tejidos grasos, la circulación enterohepática y la reabsorción renal.
Desarrolla una rápida tolerancia para los efectos autónomos y psicoactivos, siendo cruzada con el alcohol y los
opiáceos. Genera una dependencia psicofísica, aunque el síndrome de abstinencia no impide la brusca suspensión de
la droga.

Signos y Síntomas de la Intoxicación Aguda

Los efectos más importantes ocurren en el aparato cardiovascular y en el SNC. Las funciones sobre las que actúa
selectivamente son: la coordinación motora y la función cognitiva.
Se puede ver: relajación, euforia, midriasis (a veces miosis), marcada inyección conjuntival, sequedad de mucosas,
nistagmus, aumento del apetito, alteraciones de la percepción, compromiso de las funciones cognitivas, palabra
arrastrada, taquicardia sinusal, aumento de la presión sistólica en posición supina con hipotensión ortostática,
flashbacks, despersonalización, ilusiones y alucinaciones, y a dosis altas, psicosis tóxicas.
Están afectados el humor, la memoria, la atención, y el tiempo de reacción, aún con dosis bajas o moderadas,
persistiendo estos efectos 4 – 8 horas después que los efectos subjetivos de la droga han disminuidos.
Las dosis letales para el hombre se desconocen.
Si bien es poco frecuente la consulta en los Servicios de emergencia por episodios agudos, éstas se producen en la
mayoría de los casos por pacientes probadores (primera experiencia).
Existen varios factores que influyen en la intensidad de las propiedades psicoactivas del 9 – THC: su potencia, la vía
utilizada, la técnica del fumado y la forma de preparación del “porro” (cigarrillo), la dosis, las experiencias previas del
consumidor y sus expectativas, entre otros. Suelen verse cuadros de ansiedad que conducen a crisis de angustia,
cuando se trata de experimentadores.
Hay aumento de la sensibilidad a los estímulos externos, los colores se perciben más luminosos y brillantes, con
sensación subjetiva de enlentecimiento del tiempo.
Los trastornos de la coordinación motora aparecen con dosis bajas y duran más en el tiempo que la euforia (pueden
persistir más de 12 horas), potenciándose con el alcohol.

Tratamiento de la intoxicación aguda

No existe tratamiento específico para la intoxicación aguda con 9 – THC.
Los cuadros psiquiátricos pueden tratarse, según el caso con benzodiacepinas (diazepam) o con neurolépticos
(haloperidol). Debe contenerse psicológicamente al paciente.

Intoxicación Crónica
Los síntomas que se observan con el uso crónico son: fatiga crónica, letargia, cambios de los grupos de
pertenencia con abandono de las actividades deportivas, estudiantiles y/o laborales, cefaleas, irritabilidad, trastornos
del estado anímico, ataques de pánico, cambios de la personalidad, alteraciones de la memoria, compromiso del
razonamiento abstracto, demencia. En el tracto respiratorio se ve: tos seca, congestión nasal, exacerbación del asma,
infecciones frecuentes, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de pulmón. En el hombre
81
es frecuente observar impotencia, disminución de la libido, infertilidad secundaria, disminución del tamaño testicular
con espermatozoides anormales. En la mujer, trastornos menstruales, amenorrea, dismenorrea, alteración en los niveles
de prolactina. Se han evidenciado trastornos de la inmunidad celular.

El Síndrome amotivacional se caracteriza por apatía y desinterés en las actividades y en el logro de objetivos,
dependiendo ello de las características de personalidad del paciente y las del medio, aunque es controversial si es
producido específicamente por la marihuana.

Los flashbacks son eventos breves que suelen ser desencadenados por el uso de otras drogas, por estrés o por
estímulos ambientales, reproduciendo una experiencia alucinatoria vivida previamente bajo el efecto de la marihuana
(es más común en los pacientes abusadores de ácido lisérgico). Pueden ser placenteros o desagradables, aparecen
semanas o meses después de la experiencia original y tienden a disminuir en intensidad, frecuencia y tiempo de
duración.

El síndrome de abstinencia es leve, aparece aproximadamente a los 10 días de suspendida la droga y dura de
4 a 5 días. Los síntomas más comunes son: inquietud, excitación, depresión, adelgazamiento, insomnio, náuseas,
mialgias, hipertermia, entre otros.

SOLVENTES VOLATILES

Toda sustancia gaseosa o que desprenda vapores a temperatura ambiente, que difunda rápidamente y que sea
muy bien absorbida a través del pulmón es llamada compuesto volátil.

Si bien muchas sustancias responden a estas características, son los hidrocarburos los más utilizados como drogas de
abuso. Por ser altamente solubles en lípidos, se distribuyen rápidamente por el Sistema Nervioso Central produciendo
euforia y desarrollando su capacidad adictiva.

Desde la época de la Antigua Grecia se menciona la inhalación de sustancias euforizantes. En el siglo XX, la
inhalación de gasolina en los años ’50 y del cemento para aeromodelismo en los ’60 configuraron una problemática
social más actual (“glue sniffing”), que perdura hasta nuestros días.

Clasificación
Los solventes volátiles comprenden, químicamente, un conjunto de variadas sustancias que la Prof. Norma Vallejo los
clasifica en:

Hidrocarburos alifáticos
Gas natural (metano y etano) Kerosene
Gas de petróleo líquido (butano y propano) Alcoholes minerales
Bencina Combustible de avión
Nafta Gasolina

 Fuentes y usos: Combustibles para motores, lámparas, encendedores, solventes para grasas, pinturas, plásticos.

Hidrocarburos aromáticos
Entre ellos:
Benceno
Metilbenceno (tolueno)
Dimetilbenceno (xileno)
 Fuentes y usos: Solventes para pinturas acrílicas, pegamentos, cementos, colas, tintas indelebles, plásticos.

Alquilhaloides
Entre otros:
Cloruro de metilo Tetracloruro de metano
Cloruro de metileno Tetracloruro de acetileno
Cloruro de etilo Freones (fluobromometano y cloromono-fluorometano)
Triclorometano (cloroformo) Tetracloruro de carbono
Tricloroetileno

 Fuentes y usos: Propelentes de aerosol, quitamanchas y líquidos para limpieza a seco, líquidos
refrigerantes, anestésicos cutáneos, líquido corrector para máquina de escribir.

Alquilnitritos
Nitrito de amilo
82
 Nitrito de propilo
Nitrito de butilo
 Fuentes y usos: Antídoto para la intoxicación con cianuro, vasodilatadores, combustible para jet.
Eteres
 Fuentes y usos: Combustible de cohetes, solvente para alcaloides, tintas, éteres, goma, lacas, aceites,
pinturas, plásticos, resinas.

Cetonas
 Fuentes y usos: Limpia esmalte de uñas, solvente para adhesivos, derivados de la celulosa.

Prácticas de inhalación:
Según denominación inglesa pueden efectuarse de las siguientes maneras:

Sniffing: Inhalación de vapores directamente de un recipiente abierto o de una superficie recientemente

impregnada.

Huffing: Inhalación de vapores desde una tela recientemente impregnada que se coloca cubriendo boca y
nariz.

Bagging: Inspiración y espiración dentro de una bolsa de papel o plástico en la que se ha colocado la
sustancia.

Mecanismo de acción
La extensa superficie capilar del sistema alveolar pulmonar es la responsable primaria del inmediato efecto de los
solventes volátiles al ingresar por vía inhalatoria al organismo. Su eficacia se compara con la de la inyección
intravenosa.
Debido a sus características lipofílicas y su naturaleza desgrasante, estas sustancias causan severo y frecuente
daño neurológico irreversible, por afectación de la mielina y de la membrana neuronal. La esfera cognitiva y la
conducta también se ven afectadas.
Actualmente la hipótesis del mecanismo se centra en la presencia de un ligando a la entrada de los canales
iónicos, asociado con los receptores de glutamato y GABAA. Dado el efecto anestésico – like de los hidrocarburos,
la acción de estos neurotransmisores en sus receptores se ve potenciada.

Metabolismo
Cada sustancia tiene su particularidad de metabolismo, pero la eliminación se produce por una combinación de
tres vías: excreción pulmonar, urinaria y metabolización hepática.

Intoxicación Aguda
Los efectos aparecen entre segundos y minutos después de la inhalación, produciéndose la concentración pico
en sangre entre los 15 y 30 minutos. Los efectos máximos se ven más tarde, debido a la lenta difusión en los tejidos.
La gravedad del cuadro clínico depende siempre de la dosis administrada (concentración de vapor x volumen
minuto respiratorio x duración de la exposición).
La vía inhalatoria aumenta el riesgo tóxico ya que la absorción pulmonar evita el metabolismo del primer paso
hepático.

Los signos y síntomas de la intoxicación aguda por hidrocarburos alifáticos y aromáticos (son los de uso
frecuente) más comunes son: mareos, cefaleas, irritación del tracto respiratorio, neumonitis química (con
concentraciones elevadas), anorexia, diplopía, acúfenos, alucinaciones visuales y auditivas, síntomas
gastrointestinales, excitación psicomotriz, euforia, temblores, ataxia, convulsiones. Es constante la presencia de
depresión del SNC en grado variable: estado de ebriedad, somnolencia, obnubilación, estupor, narcosis o coma.
Producen edema cerebral.
A nivel cardiológico se evidencian arritmias (sensibilizan el miocardio a las catecolaminas), miocardiopatías e
infarto agudo de miocardio, hipotensión arterial.
Alteraciones hemáticas, así como daño hepático y renal, acidosis tubular renal, rabdomiólisis y
metahemoglobinemias pueden estar presentes.
Son complicaciones graves la oclusión de la arteria carotídea, la hipertensión endocraneana, edema pulmonar,
las arritmias cardíacas, asfixia o la depresión respiratoria.

Diagnóstico
En el caso de los niños inhaladores de pegamento, suelen encontrarse restos del mismo en cara, manos y en la
ropa. El estado de “ebriedad” en los mismos debe hacer pensar en la intoxicación por hidrocarburos.
La confirmación diagnóstica se da con la presencia en la orina de fenol para la intoxicación con benceno, ácido
hipúrico en la intoxicación por tolueno, ácido tricloroacético y tricloroetanol, en el tricloroetileno, o ácido
metilhipúrico cuando se usó xileno.

Tratamiento

83
 Son intoxicaciones sin tratamiento específico, a excepción de los casos muy poco frecuentes de uso de metanol,
o las intoxicaciones por nitritos y por tetracloruro de carbono.
Las medidas generales consisten en hidratación parenteral con expansores de volumen, corrección del medio
interno, oxigenación y tratamiento de las posibles complicaciones como trastornos de la tensión arterial, arritmias
cardíacas, depresión respiratoria.
Las convulsiones se tratan con diazepam y los cuadros alucinatorios y la excitación psicomotriz severa con
haloperidol.

ALUCINÓGENOS

Cuando en 1943 Albert Hofmann descubrió las propiedades alucinógenas de la dietilamida del ácido lisérgico
(LSD), los usos originales de los alucinógenos, limitados históricamente por la geografía, creencias religiosas y
ceremonias rituales cedieron su lugar a uno recreacional. Pero, ¿qué es un alucinógeno? Algunos investigadores
definen como tal a todo agente causante de alteraciones perceptivas, cognitivas y emotivas en ausencia de otras
alteraciones del sensorio. Sin embargo, como suelen hacerlo todas las definiciones, esta tiene sus fallas. Veremos
entonces que algunos tóxicos, como los anestésicos disociativos o ciertos hongos, producen importantes
alteraciones de la conciencia, y no por eso puede dejar de considerárselos como alucinógenos.

Dietilamida del Ácido Lisérgico (LSD)

El LSD constituye el tóxico patrón de los alucinógenos. Se origina en el ácido lisérgico, el componente activo más
importante del hongo Claviceps purpurea. Este parásito del centeno, cebada, trigo y hasta de hierbas salvajes ha
producido intoxicaciones consistentemente desde la Antigüedad y, en la Edad Media, produjo verdaderas
epidemias toxicológicas entre aquellos que basaban su alimentación en pan de centeno. Éstas se manifestaban
con cuadros convulsivos y necróticos de partes acrales (por la acción de principios activos con capacidad
agonista -adrenérgica) junto con efectos alucinógenos.

Sin embargo, su aparición en el mundo de la toxicología analítica se produjo el 16 de abril de 1943 cuando Albert
Hofmann se vio obligado a interrumpir su trabajo en su laboratorio, en el medio de la tarde, sintiéndose
profundamente inquieto y mareado. Estos fenómenos se dieron luego de haber ingerido accidentalmente una
pequeña cantidad de uno de los derivados del ácido lisérgico en los que había estado trabajando hacía ya unos
años, el LSD-25.
Más tarde, impelido por esta primera experiencia, realizó un auto-experimento. Ingirió una solución de 0.25 mg de
tartrato de dietilamida diluida en 10 cm3 de agua. La solución probó ser insípida. Luego de media hora comenzó a
experimentar mareos, ansiedad creciente, distorsiones visuales y un intenso deseo de reír. A partir de ese punto,
Hofmann no pudo seguir registrando su experiencia. Sin embargo, más tarde, pudo reconstruir sus recuerdos.
Camino a su casa las imágenes ondeaban y se distorsionaban mientras sentía un intenso temor. A pesar de que
conducía una bicicleta rápidamente no percibía avance alguno en su recorrido. Una vez en casa, los objetos
familiares adquirían formas grotescas y amenazantes. Por momentos, círculos y espirales de colores llenaban su
habitación que parecía moverse rítmicamente. Sentimientos de miedo, desesperación e indefensión lo invadían.
Finalmente, sintió que estaba fuera de su cuerpo. Hacia la noche, los efectos fueron gradualmente disminuyendo
en intensidad hasta que pudo concebir el sueño.

Este primer relato de Hofmann describe los efectos típicos de una dosis baja, posiblemente 25 a 50 g de LSD puro:
corta duración, poca inestabilidad afectiva e ilusiones visuales sin alucinaciones. En estas dosis la percepción se
intensifica y las vivencias usuales adquieren significados reveladores o místicos. Asimismo memorias de eventos
pasados pueden ser reexperimentadas con idéntica intensidad.
Su segunda ingestión nos revela el efecto de una dosis más elevada. En una primera etapa aparecen mareos y
ansiedad 20 o 30 minutos luego de la ingesta. Estos síntomas se corresponden con signos de activación simpática:
aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, midriasis, piloerección, hiperreflexia y leve pirexia.
Algunos signos de activación parasimpática como sialorrea, epífora y rubor facial pueden observarse.

En una segunda etapa, se desarrolla un período de distorsión progresivo de la percepción. Las ilusiones suelen ser
el efecto prominente del LSD. Los colores parecen más intensos, las formas aparecen alteradas y el sujeto puede
focalizar su atención en objetos inusuales. Pueden ocurrir alucinaciones en cualquier modalidad sensorial siendo
más frecuentes las visuales. Los delirios son poco comunes aunque pueden estar presentes. La percepción del paso
del tiempo se altera. Las sinestesias, es decir, la fusión de modalidades sensoriales, suele observarse con menos
prevalencia en la clínica que en la literatura.
Finalmente, la intensidad de los efectos decrece, siendo alrededor de 6 a 12 horas la duración del efecto de esta
droga.

En una tercera etapa, existe un período llamado residual, en el cual permanecen alteraciones del sueño y
pueden reaparecer los efectos alucinógenos. Este período no suele extenderse más allá de las 24 o 36 horas de la
ingesta.

84
 La evidencia científica actual sugiere que el LSD mediaría sus acciones a través de su unión a receptores 5-
HT2A. Al ser un agonista parcial de este receptor se explica su capacidad para actuar como antagonista a nivel
sistémico (produciendo, por ejemplo, inhibición de la función plaquetaria) y potente agonista en el sistema nervioso
central (SNC).

El mecanismo alucinógeno del LSD ha sido motivo de intensas investigaciones. A nivel cortical, el LSD produciría la
activación de células piramidales a través de dos mecanismos diferentes pero sinérgicos. Por un lado ejerce un
efecto agonista directo sobre receptores 5-HT2A en estas células, aumentando su excitabilidad. Y, por otro, también
actuando sobre receptores 5-HT2A, produce el aumento de liberación de glutamato sobre la célula piramidal por
parte de los axones de proyección tálamo-cortical. Estas proyecciones llevan hacia la corteza la información
sensorial que ha sido procesada a nivel talámico. El efecto final sería el aumento de la excitabilidad cortical
sumado al aumento del tono glutamatérgico talámico.
Datos obtenidos en modelos experimentales parecerían indicar que al aumentar la excitabilidad cortical por las
dos vías descriptas, el LSD altera el circuito que normalmente lleva información sensorial a la corteza. Este hecho se
corresponde con el aumento y la distorsión de las percepciones experimentados durante la intoxicación por LSD.
Asimismo, explicaría la falla de los mecanismos de filtro normales que normalmente nos permiten focalizar la
atención en determinados estímulos, descartando los menos relevantes.

Existe una variabilidad considerable en la respuesta a LSD entre individuos y en una misma persona en diferentes
momentos. Esto parece estar relacionado con la situación ambiental al momento del consumo y con la
personalidad del sujeto y sus expectativas. Por ejemplo, en estudios tempranos sobre el LSD como modelo de
psicosis, se demostró que sujetos advertidos sobre los posibles efectos adversos de la droga sufrieron con frecuencia
ansiedad, pánico y sentimientos de irrealidad y pérdida de control. Las personas que experimentan este tipo de
efectos durante la intoxicación aguda por LSD suelen ser los que se presentan en las guardias hospitalarias. A estas
intoxicaciones se las denomina, en términos generales, malos viajes (bad trips). La característica fundamental es la
presencia de sentimientos de terror y profunda depresión.
Estos casos, una vez realizado el diagnóstico, suelen ser tratados exitosamente tranquilizando al paciente y
eventualmente mediante el uso de benzodiacepinas y la provisión de medidas generales de sostén. El uso de
neurolépticos de acción anti-dopaminérgica puede intensificar el cuadro.

El LSD se obtiene generalmente adsorbido en pequeños rectángulos de papel (pepas, blotters) y, con mucha
menor frecuencia, en forma de terrones de azúcar, aspirinas o solubilizado en agua o alcohol. La administración es
oral. Otras vías menos frecuentes son la endovenosa y la ocular. El LSD no se fuma. El antecedente de un
alucinógeno fumado debe sugerir intoxicación por fenciclidina (ver PCP).
El consumo de LSD produce tolerancia y tolerancia cruzada a psilocibina, psilocina y mescalina (ver Plantas
Alucinógenas). En seres humanos se desarrolla entre los 4 y 7 días de consumo continuo, y decae en 3 días. Por el
contrario no produce tolerancia a anfetaminas alucinógenas ni a marihuana. Asimismo, el LSD no produce síndrome
de abstinencia ni adicción. No existen modelos de autoadministración de LSD que evidencien efectos de refuerzo
positivo. Este hecho correlaciona con la incapacidad de aumentar los niveles de dopamina en el sistema
dopaminérgico mesolímbico.

No hay reportes de muerte por LSD. La dosis letal 50 en roedores es de 150.000 g /Kg. Existen reportes sobre ocho
personas que confundieron LSD puro con cocaína e inhalaron cantidades estimadas entre 10.000 y 100.000 g. En
estas condiciones, todos los pacientes sufrieron confusión, alucinaciones y hemorragias posiblemente producidas
por el antagonismo de los efectos de la 5-HT a nivel plaquetario. Todos se recuperaron.

Aunque el LSD no haya provocado muertes por sobredosis, sí han ocurrido accidentes fatales durante
intoxicaciones con esta droga. Creer que uno tiene poderes sobrehumanos mientras nuestro juicio está alterado por
el uso de alucinógenos puede llevar a severas lesiones o a la muerte. Algunas lesiones son extremadamente
particulares. Por ejemplo, daño ocular severo e irreversible puede resultar de mirar fijamente al Sol bajo los efectos
del LSD. Adicionalmente, se han reportado suicidios durante el transcurso de malos viajes.

Dentro de los efectos crónicos por consumo de LSD se encuentra la inducción de cuadros psicóticos crónicos y
trastornos depresivos. Algunos estudios han estimado la incidencia de psicosis inducida por LSD en 8/10.000. Sin
embargo estas drogas no parecen producir alteraciones de novo, sino que las precipitan en individuos
predispuestos.

Otro de los efectos adversos crónicos del uso de LSD son los llamados flashbacks. Este fenómeno, que ha sido
clasificado por el DSM IV (1994) como Desorden Perceptual Persistente por Alucinógenos (HPPD, en inglés), consiste
esencialmente en la reexperimentación recurrente de una o más de las alteraciones perceptivas previamente
inducidas por el consumo de LSD, pero en ausencia completa de la droga. La forma de presentación suele consistir
en la aparición de síntomas visuales que pueden persistir por meses y hasta por años. Las manifestaciones más
comunes incluyen las pseudoalucinaciones, los falsos movimientos en la periferia visual, la visión de luces
coloreadas, estelas tras un objeto móvil, macropsias, micropsias y lentificación del tiempo. Los episodios pueden
durar de segundos a pocos minutos. Los factores precipitantes son el estrés, la fatiga, ambientes oscuros, uso de
marihuana, neurolépticos y estados de ansiedad.

85
 El éxito del tratamiento es parcial e incluye benzodiacepinas y psicoterapia. Debe contemplarse el tratamiento de
comorbilidades frecuentes como los trastornos depresivos, psicosis y trastornos de pánico.

Anfetaminas Alucinógenas
Tanto el metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis, adán) como el metilendioxianfetamina (MDA, droga del
amor) pertenecen a las feniletilaminas. Sus mecanismos de acción incluyen la liberación presináptica de 5-HT,
dopamina y noradrenalina por desplazamiento de las mismas a nivel de sus vesículas de almacenamiento.
Asimismo, inhibirían la recaptación presináptica de aminas así como su degradación a través del sistema de
monoaminooxidasa. Estos mecanismos explican el efecto simpaticomimético de este grupo, característico de las
anfetaminas, así como también su refuerzo positivo, responsable de su potencial adictivo. En cuanto a sus efectos
alucinógenos, estos estarían mediados por la activación de receptores 5-HT2A en forma análoga al mecanismo de
acción del LSD.

El MDA y el MDMA tuvieron su auge durante la década de 1980, cuando comenzaron a ser utilizados como
coadyuvantes en psicoterapia. Sin embargo, en 1985 se describió que el MDA ejercía efectos tóxicos sobre
neuronas serotoninérgicas de rata. Fue a partir de entonces que la Drug Enforcement Administration (DEA) prohibió
el uso de MDA y MDMA. Adicionalmente, se ha descripto que el MDMA disminuye los niveles cerebrales de 5-HT en
animales y que además daña las ramificaciones eferentes de las neuronas serotoninérgicas. En cuanto a los efectos
en humanos, se demostró que los niveles de los metabolitos de 5-HT en líquido cefalorraquídeo se encuentran
disminuidos en usuarios de anfetaminas alucinógenas. Asimismo, estudios con tomografía por emisión de positrones
han demostrado una marcada disminución de los receptores a 5-HT a nivel cerebral en estos sujetos con respecto al
grupo control. Pero a pesar de todo, los efectos a largo plazo del uso de estas drogas no han sido dilucidados.
Existe evidencia que sugiere que el MDMA afecta procesos tales como los ciclos del sueño, la memoria y el curso
del pensamiento. Sin embargo, se plantean serias dificultades metodológicas si se tiene en cuenta que las personas
que consumen MDMA frecuentemente pasan la noche en vela y pueden consumir otras drogas.

En el año 2002, la revista Science publicó un trabajo que brindaba evidencia de que, en primates, la
administración prolongada de MDMA llevaba a la destrucción de células dopaminérgicas de la sustancia negra,
produciendo una condición similar a la enfermedad de Parkinson. Casi simultáneamente se había aprobado en
Estados Unidos y en España un ensayo clínico para evaluar los posibles efectos terapéuticos del MDMA en
pacientes con trastornos por estrés post-traumático. Los ensayos fueron suspendidos, pero debido a que más tarde
se comprobó que en el reporte citado se había utilizado metanfetamina en lugar de MDMA se siguió adelante con
los estudios. Los mismos no han concluido aún.

El consumo de ambas drogas se produce por vía oral y el MDMA se metaboliza por desmetilación a MDA a nivel
hepático. Sus efectos comienzan alrededor de los 30 minutos con una duración total de entre 6 y 8 horas. Su
eliminación es renal y aumenta por la acidificación del pH urinario.

El cuadro clínico es similar a la intoxicación por LSD con el agregado, en dosis altas, de efectos
simpaticomiméticos tales como hipertensión arterial, taquicardia y rigidez muscular. Adicionalmente, intoxicaciones
graves pueden provocar agitación y ataques de pánico, hipertermia y rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda.
La intoxicación aguda puede tratarse con medidas de sostén vital, benzodiacepinas y, eventualmente,
acidificación urinaria habiendo descartado previamente la posibilidad de rabdomiólisis.

Anestésicos Disociativos

La fenciclidina (PCP) se desarrolló originalmente como un anestésico a mediados de los años 1950 pero su uso fue
luego abandonado por la alta incidencia de confusión postoperatoria y alucinaciones. Integra junto a la ketamina
el grupo de los anestésicos disociativos por su capacidad de producir anestesia con conservación de la
conciencia. En la década de 1970 el PCP se transformó en una droga de abuso, primero por vía oral y luego
fumada a través de su mezcla con tabaco o marihuana. Una vez consumido se absorbe rápidamente y atraviesa
con facilidad la barrera hematoencefálica. Su mecanismo de acción fundamental es el antagonismo de
receptores NMDA a glutamato a nivel cortical. Este hecho ha fomentado particular interés, ya que en la injuria
neuronal por isquemia se producen fenómenos excitotóxicos por liberación exagerada de glutamato. En
consecuencia, el desarrollo de análogos de PCP con menores efectos psicoactivos podría ser de alta relevancia
clínica en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.

A dosis bajas el PCP produce respiración superficial y taquipneica, aumento de la tensión arterial y de la
frecuencia cardíaca e incremento de la temperatura corporal. En dosis de 10 mg se acentúan los efectos
descriptos y se agregan nauseas, visión borrosa, mareos y anestesia. Se produce además incoordinación y rigidez
muscular que, en casos graves, puede llevar a rabdomiólisis. En dosis aún más elevadas produce convulsiones,
coma, hipertermia y muerte. Sus efectos en la esfera psi son impredecibles. Estos incluyen despersonalización,
distorsión de la percepción espacial, temporal y de la propia imagen corporal, alucinaciones y pánico.
Eventualmente puede producir sentimientos de invulnerabilidad y fuerza sobrehumana. Los efectos crónicos del uso
de PCP consisten en trastornos mnésicos y depresión.

86
 Se han observado efectos de refuerzo positivo en modelos de autoadministración en animales. Existe además
evidencia de tolerancia a los efectos del PCP y de síndrome de abstinencia en primates. Estos efectos no se han
comprobado sistemáticamente en humanos. La intervención terapéutica debe ir dirigida a proveer medidas de
soporte vital. El estado psicótico inducido por PCP puede tratarse con diazepam. Si éste se prolongara se utilizará
haloperidol. No deben usarse neurolépticos con acción anticolinérgica, por ejemplo, clorpromazina.
La ketamina tiene propiedades similares al PCP. Se utiliza en anestesia veterinaria y médica. Se obtiene
principalmente en forma líquida pero a partir de ella se generan formas sólidas que son inhaladas o comprimidas en
píldoras para su ingesta. Sus efectos tóxicos son muy parecidos a los del PCP siendo sensiblemente menos potente.
Finalmente, el dextrometorfano puede producir efectos disociativos similares a los de los dos tóxicos descriptos. Su
mecanismo de acción también es a través del antagonismo de receptores NMDA.

Plantas Alucinógenas

Dentro de los hongos utilizados como alucinógenos se incluye al género Psilocybe (cucumelo). Se han descrito
más de 20 especies diferentes dentro de este genus, siendo las más importantes a los fines toxicológicos el P.
Mexicana, P. Semilanceata, P. Cubensis y P. caerulescens. Sus principios activos son la psilocibina (O-fosforil-4-
hidroxi-N-dimetil-triptamina) y la psilocina (4-hidroxi-N-dimetil-triptamina), siendo ésta producto de la desfosforilación
a nivel intestinal de la primera. Otros principios con acciones alucinógenas incluyen la normaeocistina y la
bacocistina. Todos ellos pertenecen a las indolalquilaminas y su similitud con la estructura de la 5-HT explica sus
acciones agonistas sobre el receptor 5-HT2A.
Se ha estimado en base a reportes hechos sobre humanos que la psilocina sería 10 a 100 veces menos potente
como alucinógeno que el LSD, hecho que correlaciona con sus afinidades por el receptor 5-HT2A.(Ki 2 nM y 25 nM
para LSD y psilocina, respectivamente).

P. Semilanceata, la especie más difundida, crece en condiciones de alta humedad y temperatura,

preferentemente en zonas con presencia de estiércol de animales de ganado. Posee un sombrero cónico, de color
oliva, que termina en punta (1-2.5 cm de diámetro). La mayoría de los integrantes del género Psilocybe contiene
alrededor de un 1 % de psilocibina y solo rastros de psilocina en su estado natural. Los hongos son consumidos
frescos o bien molidos y preparados en infusión. Su sabor amargo impone el consumo con bebidas azucaradas.

El comienzo de acción se da en 30 minutos pero puede ser más rápido cuando se realiza una masticación
prolongada. Sus efectos suelen ser ilusiones visuales, disforia, euforia y vértigo. Acompañando a esta sintomatología
se constatan efectos atropínicos como rubefacción facial, hipertensión arterial, taquicardia y aumento de la
temperatura corporal. En dosis altas se agregan retención vesical, sequedad de mucosas y aumento de los efectos
alucinógenos. La duración de acción es de aproximadamente 6 horas.

Las diferentes especies de Datura (stramonium –chamico-, innoxia) contienen los mismos principios activos que
otras solanáceas (Brugmansia, Atropa), principalmente escopolamina y, en menor cantidad, hiosciamina. Aquella
se presenta en concentraciones suficientes para ejercer efectos psicotrópicos en las raíces, hojas y semillas de las
Daturas.
Estas hierbas, que alcanzan alturas de 1 a 2 m, poseen hojas con bordes aserrados y tallos limpios, desprovistos de
ellas. La variedad más común presenta flores blancas, de cinco puntas, que se mantienen erectas (6-9 cm de
largo). En la inspección se destaca la presencia de su fruto, verde y de forma ovoidea, cubierto de espinas. Dentro
de él se encuentran las semillas, aplanadas y de color negro. El uso de las semillas incluye la preparación de
bebidas alcohólicas o de polvos que se aplican en forma ocular.
Las solanáceas Brugmansia arborea, B. aurea, B. sanguinea, B. suaveolens y B. versicolor (Floripondio) contienen los
mismos alcaloides que las Daturas: escopolamina, hiosciamina, atropina y otros alcaloides secundarios de los
tropanos, tales como norescopolamina, apoescopolamina y meteloidina. Las hojas y tallos de B. aurea contienen
un 0.3 % de alcaloides de los cuales el 80 % corresponde a escopolamina, el principio alucinógeno predominante.
La planta es un arbusto que puede medir entre 3 a 6 m de altura de hojas elípticas con pequeñas vellosidades. Sus
elementos característicos son sus flores, péndulas, de 20 cm de largo, forma de trompeta y color blanco (otras
especies poseen colores diferentes). Tienen además la particularidad de emitir una fragancia característica,
especialmente por las tardes. Diversas investigaciones sugieren que el uso de Brugmansia en América derivaría de
sus similitudes morfológicas con las Daturas asiáticas. Se cree que los primeros habitantes de América, que llegaron
a través del Estrecho de Behring, prosiguieron con sus costumbres religiosas utilizando las nuevas plantas que les
proveía el nuevo ambiente.

El consumo se realiza principalmente a través de la maceración de las flores en bebidas alcohólicas o en infusión.
Cuando la preparación es por cocimiento la liberación de nicotina a partir de las flores de Brugmansia constituye
un importante factor de riesgo para la producción de arritmias potencialmente mortales.

Plantas como Atropa belladonna, Hyosciamus niger, H. albus y Mandrágora contienen los mismos principios
activos: hiosciamina, atropina y escopolamina. Sus diferencias residen fundamentalmente en sus concentraciones.
87
A. belladonna posee hiosciamina pero poca escopolamina, mientras que este principio es especialmente
abundante en H. niger y Mandrágora. Las formas de consumo son variadas. Entre ellas se destacan las de H. niger
cuyas hojas y semillas secas pueden fumarse o bien agregarse al preparado de diversas bebidas alcohólicas. Estas
plantas tienen poca difusión en el Nuevo Mundo.
Para interpretar los efectos alucinógenos de las solanáceas mencionadas es útil recordar la farmacología de la
escopolamina. Este antagonista muscarínico, a diferencia de la atropina, produce, en dosis bajas, importantes
efectos a nivel del SNC. Sus acciones incluyen depresión de la conciencia, abotagamiento, amnesia y fatiga.
También produce euforia, excitabilidad, inquietud, alucinaciones y confusión. Estos fenómenos solamente pueden
obtenerse con dosis tóxicas de atropina.

La Amanita muscaria es un hongo raro en Sudamérica, aunque se encuentra en la llanura argentina. Sin embargo
podría ser el primer alucinógeno cuyo uso haya sido registrado en la historia. Numerosas investigaciones
etnobotánicas han sugerido que este hongo sería la representación de una deidad india llamada Soma cuyo culto
tuvo lugar hace aproximadamente 3500 años.
Sus características externas son típicas de los hongos tóxicos. Existen tres variedades. La más característica muestra
un sombrero rojo con verrugas blancas. La segunda tiene sombrero amarillo con verrugas de un tono ligeramente
diferente mientras que la última tiene un sombrero enteramente blanco. Posee una volva blanca que se adhiere la
base del tallo. Sus principios activos son el muscimol, el ácido iboténico, y la muscazona. El muscimol es el principio
activo más importante, comportándose como agonista no selectivo de receptores GABA. Por otro lado, el ácido
iboténico actúa como bloqueante de los receptores NMDA a glutamato. El principio activo más abundante en el
hongo intacto es el iboténico pero, tanto en el proceso de secado como luego de su ingestión, se transforma por
descarboxilación en muscimol.
Cabe mencionar que a pesar de haberse aislado la muscarina por primera vez de este hongo, sus
concentraciones son pequeñas y además se absorbe muy pobremente. Los hongos se consumen secos al sol o
tostados al fuego. También pueden consumirse en infusiones. El comienzo de acción se produce luego de los 30
minutos y hasta 3 horas luego de la ingesta y se manifiesta por vómitos, vértigo, somnolencia y depresión del SNC
que puede llevar a un sueño profundo. Otros efectos son la euforia, disforia, visiones coloreadas y macropsias.

La conducta a seguir en los cuadros de intoxicación por los hongos y plantas alucinógenas descriptas consiste
en medidas de rescate cuando fueran pertinentes (lavado gástrico, carbón activado), soporte vital (adecuado
aporte de O2 e hidratación), benzodiacepinas y antipsicóticos cuando fueran necesarios. Es importante recordar no
utilizar antipsicóticos con efecto anticolinérgico. Adicionalmente, en cuadros anticolinérgicos graves, se contempla
la posibilidad de utilizar un inhibidor colinesterásico reversible como la fisostigmina.

88
Datura stramonium

Mandrágora

89
 Floripondio

amanita muscaria

atropa belladonna

hyoscyamus niger

hyoscyamus albus

90
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91
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

PSICOFARMACOS

Son drogas que incorporadas al organismo, producen efectos en la esfera intelectual, afectiva y volitiva.
Existen numerosas clasificaciones de estos fármacos.

Delay y Denicker, clasificaron a los psicofármacos en tres grandes grupos

Psicolépticos o timolépticos: son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC)

1. Psicoanalépticos o timoanalépticos: actúan estimulando al SNC

2. Psicodislépticos o despersonalizantes o alucinógenos: producen manifestaciones psicóticas, por lo que también se

denominan psicotomiméticos.

Psicolépticos:
Dentro de este grupo, se clasifican:
a) Ansiolíticos e hipnosedantes de tipo barbitúrico: fenobarbital
b) Ansiolíticos e hipnosedantes de tipo no barbitúrico: benzodiazepinas, buspirona
Opiáceos (que además son analgésicos)
c) Antipsicóticos: butirofenonas (ej. haloperidol), fenotiazinas ( ej. clorpromacina)
d) Antimaníacos, antirrecurrenciales: sales de litio
e) Anticonvulsivantes: difenilhidantoína, carbamacepina. Se incluyen también a los barbitúricos y benzodiazepinas, que
poseen esta acción.

Psicoanalépticos

a) Antidepresivos: estimulan y mejoran el estado de ánimo de los pacientes depresivos, pero no ejercen esta acción en
los pacientes que no presentan depresión. Entres estos fármacos se encuentran los antidepresivos tricíclicos, los de
segunda generación y los atípicos.
b) Estimulantes: provocan estimulación en todos los pacientes. Ej. cafeína, cocaína, metilfenidato, anfetaminas.

Psicodislépticos
Dentro de estas drogas psicotomiméticas, se encuentran entre otras: el ácido lisérgico, la mescalina, psilocina,
psilocibina,etc.

BARBITÚRICOS
Son drogas de origen sintético, derivadas del ácido barbitúrico o malonil urea que resulta de la condensación de la urea
y el ácido malónico. Su uso ha sido desplazado en gran parte por las benzodiazepinas. Los cuadros de intoxicación,
cuando se presentan suelen revestir gravedad y requieren un manejo terapéutico muy cuidadoso.
Lideraron las causas de muerte por sobredosis con sedantes durante los años ’50 y ’60 hasta que fueron ampliamente
reemplazados por las benzodiacepinas hacia los años ’70.

Mecanismo de Acción:

Interactúan con los receptores GABA inhibidores:

 Prolongan la duración de la apertura de los canales de cloro, asociados al receptor GABA.

 Intensifican la fijación del GABA al receptor GABAA.
 Promueven la fijación de benzodiacepinas (BZD) al receptor GABA.

Acción farmacológica:
Provocan depresión del Sistema Nervioso Central en forma descendente. Asimismo, deprimen los centros vasomotores.
Producen hipotensión arterial y en dosis altas depresión del Centro Respiratorio Bulbar, parálisis de los ganglios del Sistema
Nervioso Autónomo y shock. Disminuyen el metabolismo basal y estimulan los sistemas microsomales hepáticos. Son
drogas lipofílicas.

Tolerancia:
Se desarrolla rápidamente con casi todos los barbituratos. Esta propiedad disminuye el efecto terapéutico.

Clasificación:
De acuerdo a la duración de su acción se clasifican en: barbitúricos de acción prolongada, intermedia y corta. (No se
incluyen los de acción ultracorta utilizados como anestésicos). Los barbitúricos de acción corta provocan intoxicaciones
más graves que los de acción prolongada.

92
BARBITÚRICOS Fenobarbital Amobarbital Pentobarbital Secobarbital
Acción : Prolongada Intermedia Corta < 3 hs Corta < 3 hs
> 6 hs 3 - 6 hs
pKa 7.24 7.25 7.96 7.90
Dosis mortal (en g): 5-8 3-5 2–3 2-3
Dosis tóxica (mg/Kg): 15 - 35 6 3–5 3-5
Concentración terapéutica en 10 - 35 5-6 1–4 3-5
sangre (µg/ml)
Concentración tóxica en sangre > 40 10 - 30 > 10 > 10
(µg/ml)
Concentración mortal en sangre > 100 > 50 > 35 > 35
(µg/ml)
Vida media (t ½) en horas : 80 - 120 8 - 42 15 – 48 19 - 34

La dosis potencialmente letal es generalmente 3 a 10 veces la dosis hipnótica.

Los valores de la concentración mortal en sangre son aproximados, ya que existen variaciones individuales.

Toxicocinética:
Se absorben muy bien en el estómago e intestino cuando son administrados por vía oral. El fenobarbital es el único que
se utiliza por vía intramuscular (I.M.)
Desde la sangre se distribuyen a todos los tejidos. La velocidad de pasaje al SNC depende del grado de liposolubilidad
de cada uno de los barbitúricos. Los más liposolubles son los de acción ultra corta y corta. Los barbitúricos menos
liposolubles pasan más lentamente a los tejidos. La distribución depende entonces de la liposolubilidad, la unión a la
proteínas plasmáticas y el grado de ionización. La unión proteica en el plasma es baja para los barbitúricos de acción
prolongada e intermedia, y superior al 35% para los de acción corta y ultracorta.
La eliminación del organismo se realiza por biotransformación a nivel del hígado y por excreción renal. Los de acción
corta y ultra corta se metabolizan en el hígado donde se inactivan. La biotransformación hepática es muy intensa para los
barbitúricos de acción corta, menor para los de acción intermedia y escasa o nula para los de acción prolongada. Estos
últimos se excretan por riñón por un proceso de filtración glomerular y de reabsorción tubular pH dependiente: en el caso
del fenobarbital cuyo pKa es de 7.3 la alcalinización de la orina aumenta la fracción ionizada de la droga, disminuyendo
la reabsorción tubular. Este principio es utilizado en el manejo terapéutico.

Tiene pasaje mamario y trasplacentario.

Indicaciones Terapéuticas:
Se utilizan como sedantes, hipnóticos, en la anestesia pre-operatoria y como anticonvulsivantes y antiepilépticos.

Efectos Adversos:
Producen náuseas, vómitos, trastornos dermatológicos (exantema, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson),
angioedema, somnolencia, letargia, excitación paradojal en niños y ancianos.

En administración prolongada desencadena tolerancia (esta es cruzada con el alcohol, el meprobamato y el

diazepam).

Produce dependencia (psicofísica). La supresión brusca en administraciones crónicas está contraindicada porque
ocasiona la aparición de un síndrome de abstinencia.

Interacciones con otras drogas:

Potencia los efectos depresores del alcohol, hipnóticos, tranquilizantes y opiáceos. Por inducción enzimática que
aumenta la biotransformación, reduce los niveles plasmáticos de las siguientes drogas: fenotiacinas, carbamacepina,
fenitoína, digitoxina, quinidina, corticoesteroides, estrógenos , anticonceptivos orales, fenilbutazona, algunos antibióticos
(griseofulvina y tetraciclinas) y bloqueantes beta-adrenérgicos. La asociación con primidona, como ésta se metaboliza in
vivo a fenobarbital, puede producir niveles sanguíneos tóxicos del mismo. Con dosis elevadas de antidepresivos tricíclicos
los barbitúricos aumentan la acción depresora sobre el Sistema Nervioso Central.

Signos y Síntomas de la Intoxicación Aguda:

Fundamentalmente producen depresión del Sistema Nervioso Central con coma progresivo, hipotónico, con hipo o
arreflexia (a predominio en los barbitúricos de acción prolongada) o con hipertonía con signos de descerebración, (más
frecuente en los barbitúricos de acción corta). Esto se acompaña de depresión del centro respiratorio (temprana en los
barbitúricos de acción corta): bradipnea, apnea. También se evidencia miosis que evoluciona a midriasis paralítica por
hipoxia, hipotensión arterial, hipoglucemia, shock, acidosis mixta, hipotermia, cianosis, lesiones bullosas de piel, y depresión
miocárdica.

Entre las complicaciones más frecuentes podemos encontrar: distress respiratorio, edema pulmonar, atelectasia,
insuficiencia renal, necrosis cutánea, y rabdomiólisis.

Tratamiento:

93
1. Medidas generales:

- De eliminación: Se destaca particularmente el lavado gástrico aún tardío con intubación endotraqueal y la
administración de dosis múltiples de carbón activado para el fenobarbital.

- De sostén y de eliminación renal:

 Oxigenación - Asistencia respiratoria
 Hidratación parenteral
 Corrección de medio interno
 Tratamiento del shock - Expansores de Volumen - Dopamina o noradrenalina
 Diuresis forzada: Deben administrarse de 6 a 8 litros de líquido en 24 horas.
Está contraindicada en: insuficiencia renal e insuficiencia cardiovascular. Debe tenerse especial cuidado en corregir
el medio interno antes de forzar diuresis así como evitar el excesivo aporte de líquidos por riesgo de edema pulmonar
y acentuación del edema cerebral.

 Alcalinización de orina: Eficaz en los barbitúricos de acción prolongada. Bicarbonato de sodio: 2 mEq/Kg (hasta lograr
pH sanguíneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4 mEq/Kg
durante 6 a 12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8.

Vigilar la Alcalosis metabólica y la aparición de hipokalemia.

- Métodos excepcionales:

 Hemodiálisis o Hemoperfusión: Deben ser consideradas tempranamente en intoxicaciones graves, por dosis cercanas
a las mortales o por la presencia de insuficiencia respiratoria y cardiocirculatoria resistente al tratamiento
convencional. Asimismo en la insuficiencia renal y/o hepática. También si la concentración de fenobarbital en
plasma es  100 mg/l y la concentración de los otros barbitúricos  50 mg/l.

BENZODIACEPINAS

Son fármacos de comercialización lícita, que poseen efecto sedante, hipnótico, ansiolítico, miorrelajante y
anticonvulsivante e influyen en la memoria pudiendo producir amnesia y deterioro de la función cognitiva.
Son los psicofármacos más empleados en la actualidad, con fines terapéuticos y también adictivos.

Mecanismos y sitios de Acción:

Actúan sobre el receptor GABA (acción gabaérgica)

a . Producen incremento de la frecuencia de descarga de apertura de los canales del cloro (Cl-).
b . Producen incremento de la magnitud de la corriente de cloruro generada por la activación del receptor GABAA.

Existen receptores específicos en el Sistema Nervioso Central (SNC): sistema límbico, corteza cerebral, formación
reticular y otras estructuras del bulbo y protuberancia produciendo depresión de los mismos.

Toxicocinética:
Las benzodiacepinas e absorben rápidamente por vía digestiva iniciando su efecto en forma temprana. Por vía
intravenosa su acción es inmediata, en cambio la absorción por vía intramuscular es más lenta e incompleta.
Tienen alta fijación a las proteínas plasmáticas. Se metabolizan por los sistemas microsomales hepáticos, formándose
varios metabolitos activos cuya vida media (t½) es más prolongada que la de las drogas originales (clordiazepóxido,
clorazepato, diazepam, halazepam, fluorazepam y prazepam).

Duración de su acción:
Está relacionada con la de sus metabolitos farmacológicamente activos, y siendo su vida media (t½) variable. Se
pueden clasificar en:

 De acción corta: menos de 10 hs.

- Midazolam 2 - 5 hs. (Hipnótico)
- Triazolam 1.7 - 3 hs. (Hipnótico)

 De acción intermedia: de 10-24 hs.

- Alprazolan 11 - 19 hs. (Ansiolítico)
- Lorazepan 10 - 20 hs.(Ansiolítico)
- Oxazepan 3 - 21 hs. (Ansiolítico)
- Flunitrazepan 10 - 20 hs.(Hipnótico)

De acción prolongada: más de 24 hs.

- Clordiazepóxido 5 - 30 hs. (Ansiolítico)
94
- Clorazepato 36 - 200 hs (Ansiolítico)
- Clonazepam 10 - 50 hs (Anticonvulsivante)
- Diazepam 20 - 50 hs. (Ansiolítico-Anticonvulsivante-Miorrelajante)
- Flurazepam 50 - 100 hs. (Hipnótico)

Efectos Adversos:
El uso crónico pude provocar diversos efectos adversos, los que se ven marcadamente en pacientes ancianos. Entre
ellos: confusión mental, hipotonía muscular, somnolencia, desorientación, depresión, amnesia retrógrada y fragmentaria,
ataxia, excitación paradojal, alucinaciones, náuseas, mareos, alteración de la libido, disminución del estado de alerta
(muy acentuado en pacientes ancianos), tolerancia, dependencia mixta (psicofísica), síndrome de abstinencia mixto.

Tolerancia:
Se desarrolla tolerancia aguda y crónica y hay cierta tolerancia cruzada entre ellas, existe tolerancia cruzada parcial
entre benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.

Interacciones:
Potencian los efectos de otras drogas depresoras del SNC tales como: barbitúricos, alcohol etílico, opiáceos,
hipotensores arteriales, anticonvulsivantes, antihistamínicos.
Asociados a la Levodopa disminuyen la eficacia de esta última. Los antidepresivos tricíclicos reducen su acción
anticonvulsivante.

Intoxicación Aguda:
En la intoxicación aguda puede aparecer un cuadro variable de depresión del sensorio, que va desde la sedación al
coma profundo.
También podemos encontrar: desorientación, ataxia, hipotonía, visión borrosa, disartria, nistagmus, miosis, diplopía,
hipotensión arterial, amnesia leve o severa, depresión respiratoria (a predominio de las BZD de acción corta y del
flunitrazepam y asociada a alcohol) y bradicardia.

Diagnóstico:
Además de la clínica del paciente, el diagónstico puede confirmarse determinando benzodiacepinas en sangre y/ o en
orina.

Tratamiento de la intoxicación aguda:

1.- Medidas generales:

- De eliminación: Son efectivos el vómito provocado si no hay alteraciones de consciencia o el lavado gástrico con
intubación endotraqueal, carbón activado y purgantes.

- De sostén:
Oxigenación - Asistencia respiratoria
Hidratación parenteral
Corrección de medio interno.

2.- Tratamiento específico:

 Antagonista de las Benzodiacepinas: Flumazenil, acción farmacológica: es una imidazobenzodiacepina. Actúa

bloqueando por inhibición competitiva los efectos que sobre el Sistema Nervioso Central producen las
benzodiacepinas.

Dosificación: En intoxicaciones agudas: 0,3% mg a repetir cada 60 segundos hasta que el paciente recupere la
conciencia o hasta una dosis total de 2 mg. En caso de reaparecer el compromiso del sensorio se administra una infusión
I.V. de 0,1 a 0,4 mg/hora. La velocidad de la infusión debe adaptarse a la respuesta obtenida a nivel del grado de
conciencia y a la función respiratoria.

Si no hay respuesta a las dosis máximas debe descartarse otra patología.

Recordar en las intoxicaciones agudas que la vida media (t ½) del flumazenil es menor que las de las BDZ por lo que
se requiere continuar con la infusión i.v. y vigilar la reaparicion de los síntomas.

Cuando se sospecha la asociación de benzodiacepinas con antidepresivos en una ingesta masiva intensional, el
flumazenil está contraindicado por la posible aparición de convulsiones.

Síndrome de abstinencia de las Benzodiacepinas:

El cuadro de abstinencia es mixto, físico y psíquico y puede manifestarse por: trastornos del sueño, ansiedad, excitación
psicomotríz, sudoración, temblores, fotofobia, alucinaciones, despersonalización, paranoia, dolor abdominal, convulsiones
y cefaleas.
95
 La aparición del insomnio y la ansiedad del síndrome de abstinencia, así como la intensidad de los mismos, producido
por la supresión brusca de estas drogas, está vinculada con la velocidad de eliminación de las benzodiacepinas. Son más
intensos para los que tiene vida media (t ½) corta ya que no permite el reemplazo rápido de estas drogas con
compuestos endógenos similares a las benzodiacepinas en sus receptores específicos. Con los de acción intermedia y
prolongada estos efectos son menores.

En los pacientes consumidores habituales de benzodiacepinas en altas dosis, la administración de Flumazenil puede
desencadenar el síndrome de abstinencia. En este caso está indicada la administración por vía IV de Diazepam (5 a 10
mg según el caso).

Tratamiento del síndrome de abstinencia:

Depende de la gravedad de los síntomas y de cada caso individual (fecha de la última dosis, tipo de benzodiazepinas,
consumo o no de otras drogas asociadas, etc.)
Comúnmente se indica contención psicológica más medidas generales de sostén y administración de benzodiacepinas
con reducción gradual de la dosis diaria o reemplazo de las de acción corta por las de acción prolongada.
(Clonazepam).

ANTICONVULSIVANTES

Las drogas anticonvulsivantes constituyen un grupo de medicamentos de prescripción frecuente, que poseen diferentes
mecanismos de acción y toxicidad.
Pueden clasificarse en 3 grandes grupos según su mecanismo de acción:
- Grupo 1: son drogas selectivas, no sedantes, que afectan el flujo iónico a través de las membranas celulares
(especialmente el de sodio). Se incluyen aquí la difenilhidantoína y la carbamacepina.
- Grupo 2: son agentes no selectivos y sedantes, que se caracterizan por incrementar la acción postsináptica del ácido
gama – amino – butírico (GABA). Este incluye a los barbitúricos (fenobarbital y primidona) y las benzodiacepinas
(diazepam, clonazepam).
- Grupo 3: son drogas cuyo mecanismo de acción no está claro aún. Pertenece a este grupo la etosuximida.

El ácido valproico y el valproato de sodio comparten propiedades de los grupos 1 y 2.

Difenilhidantoína (DFH)

La difenilhidantoína o fenitoína ha demostrado ser efectiva en el control de las convulsiones así como en el tratamiento
de alteraciones en el ritmo cardíaco, especialmente asociadas a toxicidad digitálica. Esta disponible desde 1938 y se
presenta en comprimidos o en solución para uso intravenoso. La dosis diaria es de 3 a 5 mg/Kg para los adultos y de 4 a 7
mg/Kg en los niños, siendo la concentración sérica terapéutica de 10 a 20 g/ml.

Toxicocinética
La absorción oral de la fenitoína es lenta, variable y a veces incompleta, dependiendo en gran medida de la calidad del
producto de formulación. La vía intramuscular no es recomendada porque la absorción es muy lenta, produciéndose la
cristalización en el sitio de inyección.
Circula unida a proteínas en un 90-95%, tiene un volumen de distribución de 0,6 a 0,7 L/Kg y es muy liposoluble por lo
que difunde fácilmente en todos los tejidos. La vida media en dosis terapéuticas es de 20 a 30 horas, pudiendo llegar a 3 -
5 días cuando se encuentra en concentraciones tóxicas.
El 95 % de la fenitoína es metabolizada en el hígado por parahidroxilación, siguiendo una cinética de primer orden, que
pasa a orden cero cuando el sistema enzimático se satura. Los metabolitos son eliminados por orina y solo el 5 % se
excreta sin cambios.

Toxicidad en tratamientos prolongados

El 45 % de los pacientes que reciben DFH en tratamientos prolongados y que poseen una concentración sanguínea
superior a 15 g/ml, presentan efectos colaterales. El más serio de ellos es el síndrome de hipersensibilidad caracterizado
por fiebre, rash, linfadenopatías, eosinofilia y hepatitis.
Los signos y síntomas de toxicidad que manifiestan los pacientes con uso crónico de esta droga son principalmente
cerebelares: nistagmus (horizontal o vertical), ataxia y somnolencia. Otros síntomas son: náuseas y vómitos, hipotonía,
signos extrapiramidales y movimientos desordenados.
La droga deberá suspenderse hasta que el paciente se encuentre asintomático y la concentración sérica dentro del
rango terapéutico.
Se ha demostrado que las terapias prolongadas pueden provocar atrofia cerebelosa.

Intoxicación aguda
Los signos más comunes que se manifiestan en la intoxicación aguda por ingestión de DFH son: nistagmus, disfagia y
ataxia cerebelosa. Estos se acompañan de disquinesia, temblor y disturbios visuales. El nistagmus que puede ser horizontal
o vertical, está presente en el 75 % de los pacientes con una concentración plástica mayor de 30 g/ml. La presencia de
náuseas y vómitos es secundaria a irritación gastrointestinal. Otros síntomas neurológicos con niveles plasmáticos altos

96
incluyen: somnolencia, delirio y trastornos de la conducta, pudiendo aparecer convulsiones con valores superiores a 50
g/ml.
La administración intravenosa de fenitoína debe ser cuidadosa ya que una dosis superior a 50 mg por minuto puede
provocar hipotensión, depresión de la contractilidad miocárdica, y prolongación del intervalo PR y del complejo QRS en el
electrocardiograma.

Diagnóstico
La confirmación de la intoxicación se obtiene con la determinación de los niveles séricos de fenitoína.

Tratamiento
1. Estabilización del paciente:
Registrar tensión arterial y establecer vía endovenosa periférica para hidratación.
Debe realizarse monitoreo cardíaco.

2. Decontaminación:
- Provocar vómito o realizar lavado gástrico cuando hayan pasado menos de 6 horas de la ingestión y si no hay
contraindicaciones.
- Administrar carbón activado y purgante salino.
- Administrar carbón activado seriado por la presencia de circulación enterohepática (50 gr en los adultos y 1 g/Kg
peso en niños, cada 4 horas).
- La hemodiálisis no es efectiva.

3. Tratamiento de las complicaciones:

El tratamiento de las arritmias es difícil. La atropina puede ser usada en los casos de bradicardia así como en
los bloqueos AV.

Carbamazepina (CBZ)

La carbamazepina es farmacológica y estructuralmente similar a los antidepresivos tricíclicos. Desde 1960 se la ha usado
para el tratamiento de las convulsiones parciales simples y complejas, las convulsiones generalizadas tónico-clónicas (gran
mal) y las neuralgias del trigémino, en las que es la droga de elección.
Se presenta en comprimidos de 200 mg y 400 mg o en jarabe al 2 %. La dosis terapéutica para los adultos es de 100 –
1600 mg/día y en los niños 10 – 20 mg/Kg/día.

Toxicocinética
Es poco hidrosoluble y se absorbe lentamente desde el tracto gastrointestinal debido a que disminuye su motilidad
(efecto anticolinérgico). Cuando se ingiere en grandes cantidades, forma una masa compacta en el estómago pudiendo
demorarse entonces la aparición de los signos de toxicidad hasta 72 horas.

El metabolismo de la CBZ sigue una cinética de primer orden, siendo su principal metabolito un epóxido (activo) el que se
elimina por orina.

Tiene una gran circulación enterohepática.

La vida ½ plasmática de la droga y el metabolito es de 18 a 54 horas luego de una dosis única y de 16 a 20 horas en
pacientes tratados crónicamente. Esta disminución se produce porque la CBZ induce su propio metabolismo.

Toxicidad en tratamientos prolongados

El 25 % de los pacientes tratados con CBZ presentan efectos adversos entre los que se incluyen leucopenias transitorias,
incremento de la actividad de las enzimas hepáticas, aletargamiento, diplopía, aplasia medular (rara), etc.
Deben tenerse en cuenta las interacciones medicamentosas, las que se describen en el siguiente cuadro:

Drogas que Drogas que Drogas que

disminuyen la aumentan la disminuyen su
concentración de concentración de concentración por
CBZ CBZ el uso de CBZ
Fenobarbital Propoxifeno Warfarina
Fenitoína Eritromicina Acido valproico
Acido valproico Cimetidina Haloperidol
Diltiazem Teofilina
Verapamilo Clonazepam
Isoniazida Fenitoína

La CBZ puede inducir alteraciones en la conducción cardíaca principalmente en pacientes de mayores de 50 años. La
bradicardia es una de las consecuencias más frecuentes pudiendo causar convulsiones.

Intoxicación aguda

97
La severidad de la intoxicación no debe juzgarse por la concentración de CBZ en sangre sino por la sintomatología
presentada. Una concentración sérica de 4 mg% es índice de intoxicación severa, pero una menor no indica benignidad
en el curso de la misma.

La ingesta de una cantidad tóxica de CBZ usualmente causa depresión del sensorio, nistagmus, ataxia y midriasis. Los
síntomas cardíacos incluyen depresión cardíaca con bradicardia, hipotensión y desórdenes en la conducción (bloqueo
AV completo, prolongación del QRS, etc.). Puede haber alteración en los reflejos tendinosos profundos con hipertonía y
clonus. El laboratorio muestra hipokalemia, hiponatremia, hiperglucemia y elevación de las transaminasas hepáticas.

Tratamiento de la intoxicación aguda

Deben tenerse en cuenta las características de la CBZ para realizar la decontaminación, dada la capacidad de la
misma para formar una masa en el estómago por la compactación de los comprimidos, así como el efecto
anticolinérgico que retarda el vaciamiento gástrico.

El vómito provocado debe evitarse por el deterioro del sensorio que produce. Está indicado el lavado gástrico con
abundante solución fisiológica teniendo en cuenta la formación compacta mencionada.

Debe administrarse carbón activado en dosis repetidas para disminuir la absorción intestinal, interfiriendo con la
circulación enterohepática que la droga posee.

La hemoperfusión es efectiva y está indicada en pacientes con riesgo serio de vida, así como en los que presentan
arritmias cardíacas refractarias a tratamientos convencionales o convulsiones. La hemodiálisis o la diálisis peritoneal no es
efectiva.
El uso del flumazenil, aunque algunos trabajos han demostrado resultados satisfactorios, no está indicado.

Todo paciente con intoxicación aguda con CBZ será hospitalizado hasta que las concentraciones séricas de la misma
estén en franco descenso.
Se discontinuará la administración de la medicación en todo paciente tratado con ella que presente algún signo de
toxicidad.

ETOSUXIMIDA

La etosuximida es una droga del grupo de las succinimidas, usadas para el tratamiento de las convulsiones (ausencias).

Toxicocinética
Es una medicación con buena absorción oral, presentando el pico máximo entre las 3 y las 7 horas luego de su
administración. Circula con una ligadura proteica mínima y es metabolizada en el hígado por el sistema enzimático
microsomal, sin metabolitos activos. La vida media plasmática es de 2 horas.

Intoxicación aguda
Generalmente la clínica no se correlaciona con los niveles plasmáticos. La depresión del Sistema Nervioso Central es el
signo más frecuente, aunque puede estar acompañado de convulsiones paradojales. Si el paciente estuvo medicado
prolongadamente con etosuximida debe evaluarse el hemograma. Se han reportado casos de pancitopenia y eosinofilia.

Tratamiento
Se realizarán las maniobras de rescate, según el tiempo transcurrido desde la ingestión. Está indicada la administración
de carbón activado seriado. En casos de riesgo de vida para el paciente, la hemoperfusión puede ser de utilidad.

ACIDO VALPROICO (AVP)

El ácido valproico o valproato (AVP) fue introducido para el tratamiento de las convulsiones parciales o generalizadas, en
el año 1978. Se presenta en cápsulas de 250 mg y la dosis diaria para los adultos es de 1000 mg a 2000 mg y para los niños
de 15 a 60 mg/kg.

Toxicocinética
El AVP es rápida y completamente absorbido luego de la administración oral, con una concentración sérica máxima
entre 1 a 2 horas.
Tiene una vida media de 7 a 15 horas, pudiendo llegar hasta 42 horas en intoxicaciones agudas.
Circula unida a proteínas en un 90% y tiene un pequeño volumen de distribución (0,13 a 0,23 l/kg). Se metaboliza por
oxidación e hidroxilación a metabolitos activos que se eliminan por orina.

Mecanismo de acción

El AVP actúa por acumulación cerebral del neurotransmisor inhibitorio ácido gama aminobutírico (GABA).
98
Intoxicación aguda
La intoxicación aguda con AVP ocurre infrecuentemente y tiene un curso benigno.
Los signos y síntomas más frecuentes incluyen adormecimiento, ataxia, nistagmus, confusión y convulsiones. La pérdida
de conciencia aparece con ingestas de dosis mayores a 200 mg/kg. Hay miosis puntiforme, hipotensión, náuseas, vómitos,
diarrea e hipertermia. El laboratorio puede mostrar hipernatremia, acidosis metabólica, hipocalcemia y elevación de las
transaminasas hepáticas. Pueden estar alterados los tiempos de coagulación y sangría.

Pueden presentarse dos tipos de hepatotoxicidad con el AVP: una más común, asintomática, dosis dependiente y
reversible; la otra más grave, idiosincrática, tiene curso impredecible y puede conducir a la falla hepática y muerte del
paciente.

Tratamiento de la intoxicación aguda

Se realizarán las medidas de rescate, y se indicará carbón activado seriado. La hemoperfusión o la hemodiálisis pueden
ser útiles cuando las condiciones del paciente lo permitan y la gravedad del cuadro lo justifique.
Algunos estudios han demostrado que la naloxona puede revertir la depresión del Sistema Nervioso Central inducida por
el valproato.

La administración de ácido valproico durante el primer trimestre del embarazo puede provocar un “síndrome fetal
valproico” caracterizado por malformaciones cardíacas.

ANTIDEPRESIVOS (ATD)
Son psicofármacos psicoanalépticos, indicados para el tratamiento de los estados depresivos.

Clasificación
1. ATD tricíclicos
2. IMAO o Inhibidores de la enzima mono-amino-oxidasa
3. Atípicos
4. Otras sustancias con efectos antidepresivos

ATD tricíclicos

Son drogas sintéticas emparentadas químicamente con los antipsicóticos de estructura tricíclica. Por ejemplo: la
imipramina, deriva de las fenotiazinas, la amitriptilina del tioxanteno.
Es importante destacar que los ATD tricíclicos estructuralmente son aminas secundarias o terciarias. Son aminas
secundarias entre otras, la amoxapina, desimipramina, nortriptilina. Dentro de las terciarias se ubican: imipramina,
clorimipramina, doxepina, amitriptilina, como principales representantes.

Toxicodinamia
Los ATD tricíclicos actúan por distintos mecanismos
1. Bloqueo de recaptación de aminas.
Las aminas secundarias, son más potentes en el bloqueo de recaptación de noradrenalina (NA), mientras que las
terciarias ejercen igual acción pero sobre la serotonina (5 HT).
2. Bloqueo sobre receptores muscarínicos (efecto anticolinérgico)
Mayor con protriptilina
3. Bloqueo alfa 1 adrenérgico
Principalmente con amoxapina, doxapina, nortriptilina
4. Bloqueo muscarínico y alfa 1 con similar afinidad
Imipramina, clorimipramina, amitriptilina
5. Bloqueo histaminérgico (H 1)
Más manifiesto con doxepina, trimipramina, amitrptilina
A partir del 5 - 7º día de tratamiento los ATD tricíclicos producen una disminución de receptores postsinápticos
noradrenérgicos y Beta adrenérgicos.

A mediano y largo plazo pueden producirse las siguientes acciones:

1) Restablecimiento de la descarga de neurotransmisores por parte de las neuronas adrenérgicas.
2) Modificación en la densidad de receptores
- dopaminérgicos presinápticos (disminución)
- para benzodiazepinas (aumento)
- opiodes (aumento)
- GABA B (aumento)

Toxicocinética

 Son bases muy lipofílicas.

99
 Se absorben por vía digestiva en forma rápida y completa.
 Retardan el vaciamiento gástrico por aumento del tono pilórico (dato valioso para el tratamiento de la sobredosis)
 Tienen gran volumen de distribución
 Presentan una gran fijación a los tejidos, especialmente al haz de His y su ligadura proteica es del 90%,( por lo que la
diálisis no resultará eficaz)
 Sufren un importante efecto de inhibición de primer paso hepático ( o eliminación presistémica ) y su
biotransformación se produce por oxidación y conjugación.
 La vida media es variable según la droga, así la de la imipramina es de 10 -16 hs., Amitriptilina 9-25 hs., doxepina, de
11 a 13 hs.
 Las aminas terciarias dan como metabolitos activos a sus aminas secundarias, que tienen mayor vida media:
desimipramina 13-23 hs., nortriptilina 18-44 hs., doxepina: 34-68 hs.
 Poseen circulación enterohepática y excreción renal.

Interacciones
No deben asociarse por su potenciación a:
 Alcohol y otros depresores del Sistema Nervioso Central (SNC)
 Drogas anticolinérgicas ( especialmente antiparkinsonianos, antipsicóticos)
 Quinidina, tioridazida

Tampoco corresponde asociarlos a:

 Hormonas tiroideas: ya que se potencian por sensibilidad adrenérgica, lo que producirá un efecto terapéutico, pero
por acción beta 1, es causa de taquiarritmias.
 Neurolépticos, anovulatorios esteroides, metilfenidato, porque interfieren el metabolismo hepático de los ATD
tricíclicos.
 Carbamacepina y fenobarbital porque son drogas que producen inducción y autoinducción de enzimas hepáticas.

Intoxicación aguda

Manifestaciones clínicas

1. SNC (efectos psicomotrices de depresión y/o excitación)

- Efectos sedativos por acción H1
- Crisis convulsivas: mayor incidencia con imipramina, amoxapina, amitriptilina y, con menor frecuencia con doxepina,
- Síndrome confusional por bloqueo muscarínico central.
- Fasciculaciones y coreoatetosis ante estímulos táctiles o nociceptivos
- Extrapiramidalismos
- Delirio, agitación, somnolencia o coma son manifestaciones dosis dependientes.
- Temblor fino en manos y lengua por estimulación beta adrenérgica.

2. Efectos anticolinérgicos por bloqueo muscarínico

Sequedad de piel y mucosas, rash, retención urinaria, disminución de ruidos hidroaéreos, íleo,hipertermia, taquicardia
sinusal.
La midriasis y la fotofobia son frecuentes y pueden acompañarse de aumento de presión intraocular. Puede haber
sudoración por hiperactividad adrenérgica.

3. Efectos sobre aparato respiratorio

Hipoxia, sequedad de mucosas, hipoventilación

4. Efectos cardiovasculares
- Bloqueo de canales de Na, lo que provoca prolongación del segmento PR
- También puede observarse prolongación del QT, eje a la derecha y bloqueo aurículo ventricular (BAV)
- Ensanchamiento del complejo QRS
- Acción quinidino-simil
- Hipotensión arterial ortostática e hipotesión arterial por bloqueo alfa 1, con taquicardia compensadora
- Puede haber arritmias, como taquicardia supraventricular, ventricular o fibrilación ventricular(FV) y asistolia
- La hipotensión arterial, cuando la evolución es desfavorable, puede asociarse a bradicardia, como paso previo a la
asistolia. En estos casos pueden verse bradiarritmias ventriculares, Mobitz II y BAV de 3º grado.
- Puede producir hipertensión arterial, por efecto anticolinérgico.

Diagnóstico
Se fundamenta en:
Anamnesis al intoxicado (si es posible), y/o familiares, acompañantes
Evaluación Clínico-Toxicológica
Estudios complementarios
Rutina de laboratorio
Gases en sangre
ECG y monitoreo cardíaco
Determinación de drogas en orina
100
Rx Tórax (siempre se deben tener presente posibles aspiraciones)

Tratamiento

Mantener vía aérea permeable

Efectuar medidas de rescate (actuar de acuerdo al sensorio del paciente con los recaudos correspondientes).

Carbón activado seriado debido a la recirculación enterohepática

Acidificación urinaria con Vitamina C para favorecer la excreción por orina. (EXCEPTO si hay arritmias)

Si hay arritmias
- Alcalinización con bicarbonato de sodio: 1 mEq/l. Debe ser precoz si hay alteraciones de la conducción, arritmias e
hipotensión arterial
- El uso de la fenitoína es controvertido
- La diuresis forzada y la diálisis no han demostrado una eficacia adecuada, ya que los ATD tricíclicos, tienen gran valor
volumen de dustribución, presentan una ligadura proteica aproximada al 90% eliminándose por biotransformación
hepática.

Está contraindicado el uso de:

- Algunos antiarrítmicos como disopiramida, procainamida, quinidina, por potenciar la cardiotoxicidad propia de estos
ATD
- El propanolol y verapamilo, provocan mayor injuria en la contractilidad miocárdica
- La fisostigmina, puede producir bradicardia, hipotensión arterial y asistolia.

No dar de alta antes de las 36 horas de la ingestión por riesgo de arritmias

INHIBIDORES DE LA ENZIMA MONO AMINO OXIDASA (IMAO)

Son ATD que inhiben a las enzimas MAO A y B, principalmente ya que también ejercen este efecto sobre otras. La IMAO
A tiene mayor acción sobre la serotonina y la B sobre la feniletilamina (FEA)

Clasificación
Hidrazínicos: Fenelzina (de mecanismo irreversible) es IMAO A y B
No hidrazínicos de mecanismo reversible: Tranilcipromina, es IMAO A y B
de mecanismo irreversible : Deprenil (IMAO B)
Clorgilina (IMAO A)

Toxicodinamia
Por su mecanismo de acción inhibe a la MAO, aumentando por esto la concentración de catecolaminas (NA,DA,
Adr,FEA, tiramina) y de indolaminas como la serotonina (5-HT).
Presentan menores efectos sedantes y anticolinérgicos que los ATD tricíclicos, pero son más estimulantes, especialmente
la tranilcipromina.

Cinética
Poseen buena absorción por vía oral, sufren biotransformación hepática por acetilación

Manifestaciones clínicas
Hipotensión ortostática por doble mecanismo a nivel central y periférico.
En SNC hay disminución del tono simpático por altas concentraciones de 5HT en hipotálamo y de NA en zona reticular
bulbar.
En Sistema Nervioso Periférico (SNP) la tiramina normalmente se metaboliza por la MAO. Al estar inhibida por estos ATD,
aumenta la concentración de la amina y se transforma en un falso neurotransmisor, la octopamina, que se encontrará
aumentada en relación a la NA, disminuyendo la tensión arterial y taquicardia compensadora.
Hay alteraciones de la conducta: agitación, delirio.
Se observa hepatotoxicidad principalmente con hidrazínicos y en el uso crónico

Interacciones
Con ATC: convulsiones, hipertermia
Con alcohol, barbitúricos, otros sedantes, anticolinérgicos, potenciación
Con aminas de acción indirecta: FEA, tiramina, anfetaminas: síndrome tiráminico
Con precursores de aminas: DA, L-DOPA, 5OH-triptofano: potenciación de sus efectos.

Intoxicación aguda
El paciente puede presentar agitación, delirio o excitación psicomotriz
Producen hiperreflexia, convulsiones, hipertermia
Hipotensión arterial con taquicardia compensadora

101
Las crisis hipertensivas (síndrome tiramínico): aparecen solo en pacientes tratados con IMAO(excepto deprenil) que
ingieren alimentos ricos en tiramina, ya que se produce un desplazamiento de NA alojada en las vesículas, con el
consiguiente cuadro de hipertensión grave.

Tratamiento
Mantener vía aérea permeable
Efectuar medidas de rescate. Tratamiento sintomático para la hipotensión arterial y las convulsiones
Medios físicos para controlar la hipertermia
Si se produce crisis hipertensiva: fentolamina 2 - 5 mg IV
Deben contraindicarse para evitar las crisis hipertensivas, los alimentos ricos en tiramina: yoghurt, embutidos, chocolate,
caviar, pescado seco, quesos añejos, suplemento de levadura)

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS

1. monocíclicos
2. bicíclicos
3. tricíclicos (con características diferenciales a los ya estudiados)
4. tetracíclicos

1. Monocíclicos

a) Venlafaxina
Farmacodinamia:
Es un ciclohexano y su mecanismo de acción es inhibir la recaptación de 5HT, NA y en forma débil a la dopamina (DA)
No actúa sobre receptores M, H ni alfa adrenérgicos
La droga y su metabolito activo, la desmetilvenlafaxina, producen múltiples reacciones adversas que generalmente son
dosis dependientes y de baja frecuencia.
De las mismas, las que merecen citarse son: náuseas, diarrea, anorexia, astenia, cefalea, insomnio, confusión mental,
ansiedad y rash cutáneo

Cinética:
Tiene buena absorción vía oral, con distribución generalizada y alta ligadura proteica.
En la sobredosis, los pacientes pueden presentar alteraciones del sensorio, depresión o excitación, y alteraciones del
ECG: taquicardia sinusal y prolongación del segmento QT.
El diagnóstico y tratamiento es semejante al aplicado en la intoxicación por ATD tricíclicos. No son efectivas, la diuresis
forzada ni la diálisis.

b) Trazodone
Farmacodinamia:
Es un ATD cíclico modificado, débil inhibidor de la recaptacón de 5HT, presentado a su vez potente antagonismo de
receptores 5HTcentrales y a través de su metabolito activo, m-clorofenil-piperacilo es un potente agonista de receptores
5HT postsinápicos.
Estas características complejas de su mecanismo de acción, lo diferencian de otros ATD.
No produce efectos anticolinérgicos,Tampoco cardiotoxicidad, ni convulsiones.
El paciente puede presentar náuseas, vómitos, mareos, hipersomnia.
La hipotensión arterial es de relativa frecuencia. Se menciona al priapismo como una observación ocasional y estaría
mediada por bloqueo de receptores serotoninérgicos.

Cinética:
La absorción vía oral es buena. Presenta distribución generalizada, elevada ligadura proteica, y
biotransformación hepática. Su vida media es 4- - 8 horas.
Requiere un tratamiento sintomático y de sostén en el cuadro de intoxicación aguda, con las medidas generales
correspondientes.

2. Bicíclicos

a) Viloxazina
Farmacodinamia:
Es un potente inhibidor de la recaptación de NA.
Presenta escasos efectos anticolinérgicos y sedantes.
Tiene un alto margen de seguridad y escasa toxicidad ya que no es proconvulsivante y las manifestaciones más
habituales son náuseas, vómitos, migraña, tanto en la forma aguda como en la crónica. A largo plazo, se observa pérdida
de peso por mecanismo desconocido.

b) Fluoxetina
Farmacodinamia:

102
 Este antidepresivo es un selectivo inhibidor de la recaptación de serotonina (IRSS). La interacción con receptores alfa
adrenérgicos, M y H es mínima, y no actúa sobre receptores DA ni NA, por lo que sus efectos tóxicos son escasos.
Además del efecto antidepresivo esperado pueden observarse distintas reacciones adversas: insomnio, cefalea,
náuseas, vómitos, cuadros alérgicos dermatológicos.

Cinética:
Tiene buena absorción por vía oral, circula unido a proteínas, con elevada ligadura proteica (95%). Su vida media es de
2 á 3 días.
Se metaboliza en hígado por conjugación y por desmetilación, siendo su principal metabolito activo la norfluoxetina,
con una vida media de 7 á 9 días.
Se excreta por heces 15% y 85% por orina ( 2,5% como droga inmodificada, 10% como principio activo y el resto como
metabolitos conjugados)
Las manifestaciones de toxicidad de este antidepresivo son a mediano y largo plazo y merecen citarse lla
hiperprolactinemia, ginecomastia y ginecorragia.
El aumento de transaminasas hepáticas y leucopenia, son hallazgos de laboratorio, dado que cursan en forma
asintomática.
Las convulsiones aún con sobredosis, son poco frecuentes.

c) Sertralina
Farmacodinamia:
Antidepresivo derivado de la naftilamina, es un potente IRSS, con débil efecto sobre la recaptación de otras aminas: NA,
DA.
Carece de afinidad sobre receptores M y GABA.

Cinética:
Tiene buena absorción vía oral. Circula unido a proteínas y su ligadura proteica es del 98%
Se metaboliza en hígado. Tiene una vida media de 26 horas. Su metabolito activo se denomina desmetil sertralina con
una vida media muy variable de 60-100 horas. Se excreta por orina 50% y por heces 50%.
La toxicidad aún en sobredosis, no representa riesgo de vida.
La fluvoxamina que no se expende en la Argentina, ocasiona mayor incidencia de temblor generalizado y
convulsiones.

El tratamiento con los ATD bicíclicos mencionados es sintomático y de sostén. Se deben efectuar las medidas
correspondientes en caso de intoxicación aguda

3. Tricíclicos

a) Amineptino
El amineptino es un ATD tricíclico psicotónico (efecto desinhibitorio), que tiene características diferentes a los clásicos.
Bloquea la recaptación de DA y además favorece su liberación.
Puede provocar ansiedad, náuseas, vómitos, dolor gastrointestinal irradiado al resto de los órganos abdominales. Esto
ocurre con dosis mayores a 800 mg (el doble de las terapéuticas). Tiene escasos efectos anticolinérgicos y no se observan
alteraciones cardiovasculares. En dosis terapéuticas a mediano plazo, inhibe la secreción de prolactina.

En la sobredosis deben emplearse medidas de rescate.

4. Tetracíclicos

a) Mianserina
Farmacodinamia:
Actúa bloqueando en forma específica la liberación de NA.
Entre las principales reacciones agudas graves se encuentran las convulsiones, alergia generalizada, daño hepático. En el
corto y mediano plazo, las alteraciones hemáticas son de importancia, como la granulocitopenia y la anemia aplástica.
Cinética:
Se absorbe bien, presentando efecto inhibitorio de primer paso hepático. Posee una fuerte ligadura proteica y su
distribución es generalizada.
El tratamiento es sintomático y de sostén

b) Maprotilina
Farmacodinamia:
Esta droga no se comercializa en la Argentina. Por sus efectos tóxicos se comporta en forma similar a los ATD tricíclicos.
Produce bloqueo de recaptación de NA, H1 y alfa 1.
Si bien tiene baja potencia como bloqueante muscarínico, se observa QRS ensanchado y además es altamente
convulsivante, pudiendo provocar coma prolongado.

Cinética:

103
 La absorción digestiva es elevada(90-95%), la ligadura proteica es del 90%, con distribución generalizada. Su vida media
es de 48 horas. Presenta biotransformación hepática, originando distintos metabolitos activos. La excreción por vía biliar es
del 31% y por el riñón 60%
El tratamiento es similar al indicado para la sobredosis de ATD tricíclicos.

Litio
Es un metal que presenta un comportamiento químico similar al de otros cationes como el potasio, calcio, magnesio y
principalmente al sodio.

Fuentes: Pilas de reloj, fármacos de liberación normal y prolongada.

Indicaciones médicas: Si bien se utiliza generalmente para cuadros psiquiátricos, como antirrecurrencial, antimaníaco, se
usa con variado éxito para distintas afecciones como hiperuricemia, gota, colitis ulcerosa.

Toxicocinética:
Se administra únicamente vía oral, presentando buena absorción y una biodisponibilidad del 100%.
Un comprimido de 300 mg de litio equivale a 8,1 mEq/litro
A los 30-60 minutos alcanza su pico plasmático y una vida media de 18 a 24 horas. Tiene distribución generalizada y hay
dos elementos importantes relacionados con su toxicidad y eventual tratamiento: no sufre biotransformación hepática (no
se metaboliza) y su ligadura proteica es cero.
Su excreción principal es la renal, presentando reabsorción cercana al 80% en el túbulo contorneado proximal. Otras
vías de excreción son la saliva y leche.

Toxicodinamia:
Su mecanismo de acción es múltiple y complejo y no alcanza a explicar los múltiples cuadros que produce su
sobredosis
- Inhibe a la enzima inositol monofosfatofosfatasa
- Inhibe a la liberación de NA y DA
- Inhibe a la adenilciclasa, disminuyendo al AMPc
- Hiperpolariza al interior celular
- Altera la distribución de otros iones como el Na, K, Mg

Manifestaciones clínicas
1) Agudas
La intoxicación tiene repercusión en distintos órganos
Cardiovascular
Alteraciones ECG en un 20 a un 100% de los pacientes con aplanamiento o inversión de la onda T, aparición de
ondas U, QT prolongado
Disfunción del nódulo sinusal(bloqueo, taquicardia) mareos, síncope, palpitaciones. Hipotensión arterial.
Sistema nervioso
Alteraciones del sensorio; sedación somnolencia, confusión, mareos, pérdida de conciencia y coma, convulsiones,
hiperreflexia, hipertonía, fasciculaciones musculares, disartria, ataxia, movimientos coreoatetósicos
Sistema muscular
Debilidad muscular transitoria, temblor, mialgias
Renal
Nefrotoxicidad,, poliuria por incapacidad del riñón de responder a la HAD que puede estar aumentada o normal
Gastrointestinal
Nauseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, deshidratación, astenia
Medio interno
Acidosis metabólica, trastornos en el ionograma.
La intoxicación aguda también puede clasificarse de acuerdo a la litemia
Valores de 1,5-2,5 mEq/litro corresponden a un grado leve, de 2,5 á 3,5 es moderada y mayor a 3,5 grave

Intoxicación leve
Astenia, temblor fino, debilidad muscular, nauseas, vómitos, diarrea
Intoxicación moderada
A la anterior se agrega temblor grueso, disartria, ataxia, hipertonía, mioclonías. Son observables en esta etapa los
cambios electrocardiográficos y la dehidratación que produce alteraciones del medio interno.
Intoxicación grave
El paciente puede presentar estupor, convulsiones, movimientos coreoatetósicos, rigidez muscular y convulsiones
La hipotensión arterial y la bradicardia, llevan al paciente al colapso, produciéndose además arritmias

2) Intoxicación crónica
 Hipertiroidismo (al inhibir a la adenilciclasa, que media la acción de la tirotrofina sobre la glándula tiroides)
 Hiperorexia y aumento de peso
 Alteraciones electrocardiográficas
 Acné, psoriasis
 Elevación del Ca, Mg sérico y glucemia
104
 Elevación de hormona paratiroide
 Leucocitosis, con neutrofilia y leucopenia.
 Edema facial y/o pretibial

Diagnóstico:
- Cuadro clínico
- Antecedentes de la ingesta
- Laboratorio (litemia – ionograma)
- Electrocardiograma

Cabe consignar que es una droga de bajo margen de seguridad, por lo que las litemias de control, se deben
efectuar a las 12 horas posteriores a las dosis nocturnas, considerándose valores normales a 0,8 – 1,2 mEq /l.

Tratamiento:
Medidas de rescate (el carbón activado no es eficaz).
Corrección según ionograma.
Diálisis con litemias > a 3,5 mEq/litro. Se requieren varias horas con este procedimiento y debe dosarse litio cada 6 - 8
horas, ya que suele observarse efecto rebote.
Si hay poliuria: amiloride, porque inhibe el ingreso de Li a la célula, inhibiendo el cotransporte de Na/K.
Para el temblor se utilizan benzodiazepinas o betabloqueantes, recordar que los antiparkinsonianos no son útiles.

Consideraciones a tener en cuenta:

Las reacciones adversas son similares al cuadro de intoxicación, aunque de diferente magnitud, por lo que se debe hacer
un seguimiento estricto a fin de establecer qué cuadro presenta el paciente.

 Las concentraciones de Litio en sangre y líquido céfalo-raquídeo tardan en igualarse es posible que el paciente
puede empeorar aún cuando la litemia disminuye.

Hay medicaciones que pueden aumentar la litemia como algunos diuréticos el tipo de las tiazidas, furosemida,
espironolactona, antibióticos como las tetraciclinas

La gravedad del cuadro cuando los pacientes se encuentran deshidratados puede aumentar al estar más concentrado el
tóxico.

Pueden observarse secuelas como los trastornos cerebelosos, como ataxia de tronco, de la marcha y alteraciones del
lenguaje.

NEUROLEPTICOS

Estas drogas clasificadas por Delay y Denicker como psicolépticas, comenzaron a utilizarse en la década de 1950.
Sus efectos antipsicóticos, han determinado que sean de elección ante estos y otros cuadros psiquiátricos, ampliándose
su espectro para otras indicaciones.

Clasificación: (se incluyen solo las de importancia toxicológica)

1. Butirofenonas : haloperidol, bromperidol

2. Fenotiazinas
 Alifáticos: clorpromacina
 Piperidinas tioridazina, mesoridazina
 Piperazinas: trifluoperazina
 Dibenzoxazepinas: loxapina

3. Dibenzodiazepinas: clozapina

4. Benzisoxazole: risperidona

Toxicodinamia:
El mecanismo de acción, es múltiple, por lo que sus efectos clínicos deben ser interpretados en función de la
preponderancia del bloqueo de los receptores involucrados.
1. Bloqueo alfa 1: el principal efecto es la hipotensión arterial ortostática
2. Bloqueo histaminérgico (H1): sedación

3. Bloqueo muscarínico (M): produce un cuadro de tipo anticolinérgico similar a la intoxicación atropínica (midriasis,
taquicardia, sequedad de piel y mucosas, hipertermia, retención urinaria, disminución del tránsito intestinal).

105
 4. Bloqueo dopaminérgico (DA), principalmente DA2. Por este mecanismo de acción se producen diversos efectos:
 extrapiramidal a través de la vía nigroestriada),
 antiemético (sobre la zona quimiorreceptora gatillo bulbar),
 antpsicótico, con anergia psíquica, enlentecimiento motriz (vías mesolímbica y mesocortical)

5. Bloqueo hormonal: por la vía tuberoinfundibular se produce hiperprolactinemia

6. Bloqueo serotoninérgico (5-HT

Los nuevos antipsicóticos presentan algunas particularidades en sus mecanismos de acción

o clozapina: es antagonista alfa, H y M. Tiene gran afinidad por receptores DA-4
o risperidona: actúa sobre receptores 5HT2 y en menor grado alfa 1, 2 y DA2.

Toxicocinética:
La absorción es buena principalmente por vía intramuscular. Tiene un alto volumen de distribución y una fuerte ligadura
proteica. Estas propiedades farmacocinéticas deben ser tenidas en cuenta en el tratamiento.
Presentan efecto de primer paso, y su biotransformación es hepática. La producción de metabolitos activos es elevada
para las fenotiazinas y escasa para las butirofenonas.
La vida media es variable, pero siempre prolongada (20 -40 horas). Tienen circulación enterohepática y se eliminan por
riñón.

Manifestaciones clínicas:

Intoxicación aguda
 Sistema Nervioso Central (SNC)
El paciente puede presentar cuadros de agitación, excitación, convulsiones, pérdida de conciencia y coma.
Las pupilas pueden estar mióticas por bloqueo alfa principalmente con clorpromacina o midriáticas tioridazina,
clozapina.
Los cuadros extrapiramidales son frecuentes. En algunos casos es posible observar, distonías bucofaciales, crisis
oculógiras, desviación conjugada de la mirada, signo de rueda dentada, hiperreflexia, opistótonos
 Aparato cardiovascular:
La hipotensión arterial severa por bloqueo alfa es un efecto de riesgo, que es común a todos los neurolépticos, aunque
es más notoria con la clorpromacina. Cursa con taquicardia sinusal compensadora.
Pueden detectarse diversos trastornos de conducción, prolongación del segmento QT y del PR, ensanchamiento del
complejo QRS, arritmias ventriculares y supraventriculares.
El antipsicótico más cardiotóxico es la tioridazina.
 Aparato respiratorio
No sufre habitualmente afectaciones de consideración, pero puede haber compromiso de la vía aérea con la
disminución del reflejo nauseoso y la posibilidad de aspiración. También se ha descripto el edema agudo de pulmón.
Aparato digestivo:
La disminución de ruidos hidroaéreos pueden preanunciar la instalación de un íleo. También el efecto antiemético de
estas drogas debe considerarse.
Aparato genitourinario
Debe detectarse la retención urinaria con la posibilidad de presentar globo vesical La eyaculación retrógada es otro
efecto que puede producirse por bloqueo alfa. El priapismo es otro signo orientador de la intoxicación

Otras manifestaciones clínicas

- Termorregulacón
Puede haber hipotermia por vasodilatación y por sobre hipotálamo.
El cuadro más grave es el denominado Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), que se verá luego.
- Piel y mucosas: sequedad por efecto anticolinérgico
- Rabdomiólisis con Insuficiencia Renal Aguda (IRA) secundaria
- Colestasis. Ictericia

Diagnóstico:
Antecedentes del uso de estos psicofármacos, cuadro clínico.
Laboratorio: no es habitual solicitar determinación de estas drogas y/o de sus metabolitos. Solo se efectuará rutina
incluyendo CPK, por posible rabdomiólisis.
Radiografía de abdomen: útil porque estas sustancias son radiopacas

Tratamiento:
1. Asegurar vía aérea, ventilación y circulación
2. Medidas de rescate. Carbón activado seriado (recordar circulación enterohepática)
3. Hemodiálisis : no es efectiva (ver características farmacocinéticas)
4. Monitoreo cardíaco continuo y ECG seriados
5. Hipotensión:
- Solución salina
- Dopamina (si la hipotensión es refractaria) o alfa agonistas
106
6. Acidificación urinaria para favorecer la excreción (indicada para fenotiazinas. Contraindicada si hay arritmias
cardíacas)
7. Arritmias
 Bicarbonato de sodio
 Lidocaína
 Antiarrítmicos tipo quinidina, procainamida.
9. Convulsiones: de elección benzodiazepinas (diazepam, lorazepam) o fenobarbital si las mismas son refractarias al
tratamiento anterior

Otros cuadros:
o Distonías:
Estos cuadros pueden aparecer entre la primer hora y los 5 días de iniciado el tratamiento. El paciente puede presentar
crisis oculógiras, movimientos coreoatetósicos, espasmos de los músculos de la lengua, cara, cuello, signos
extrapiramidales, a veces opistótonos.

Diagnóstico:
Por cuadro clínico, por antecedente del uso del medicamento

Diagnóstico diferencial
Cuadros epileptiformes, psiquiátricos, distonías por consumo de drogas (cocaína)

Tratamiento:
Se puede utilizar uno de los siguientes fármacos, asociados a diazepam
Biperideno: 0,04 mg/kg/dosis IV o IM hasta 3 dosis niños
2,5 – 5 mg IV adultos
Difenhidramina: 1 mg/kg IV – Dosis máxima: 50 mg hasta 2 dosis (adultos)
1 mg/kg/dosis IV en dos minutos(niños) y luego continuar con
5 mg/kg/día vía oral en tres tomas por 48 hs.
Trihexifenidilo 5 - 10 mg/día
Diazepan: 0,1 mg/kg IV niños
10 – 30 mg IV adultos

o Síndrome Neuroléptico Maligno

La fisiopatología de este cuadro no está bien establecida y si bien se considera idiosincrático, se sabe que la rigidez
muscular que presentan los pacientes se debe la liberación excesiva de calcio del retículo sarcoplasmático. Su
incidencia es baja, pero la letalidad alcanza al 20%.
El paciente presenta temperaturas elevadas de 40 – 41º de origen hipotalámico, con alteraciones del sensorio,
confusión, encefalopatía, coma.
La rigidez muscular es generalizada, con rabdomiólisis y aumento de la enzima creatinfosfoquinasa, la que al
depositarse en el riñón puede lesionarlo, provocando insuficiencia renal aguda secundaria.
La inestabilidad autónoma puede ser importante y manifestarse con variaciones de la tensión arterial, frecuencia
cardíaca, arritmias.

Diagnóstico: Cuadro clínico, antecedente del tratamiento con neurolépticos.

Diagnóstico diferencial
Cuadros catatónicos, tetania, hipocalcemia

Tratamiento:
Dantroleno: útil para revertir la exagerada contracción muscular. Dosis: 2,5 mg/kg IV cada 6 horas.
Bromocriptina: Es un agonista central dopaminérgico. Dosis: 5 mg cada 8 horas vía oral o por sonda nasogástrica.

o Parkinsonismo
Este cuadro aparece entre lo 5 y 30 días de iniciado el tratamiento. También puede verse con el aumento de la dosis o
con el cambio de neuroléptico.
Se caracteriza porque el paciente presenta rigidez generalizada de variada magnitud, temblor, bradicinesia,
situaciones que pueden llevar a la incapacidad.

Tratamiento:
Disminuir o cambiar el antipsicótico
Trihexifenidilo 5 - 10 mg/día
Amantadina: 10 mg/día
Se sugiere no utilizar L-DOPA ya que por acción del antipsicótico hay un bloqueo D2 en la vía nigroestriada

o Diskinesia
Aparece entre los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento, con un cuadro movimientos incoordinados bucolinguofaciales
más frecuente en pacientes añosos. En la lengua el movimiento es de tipo vermicular.

Tratamiento: (escaso éxito)

107
Agonistas dopaminérgicos
Benzodiazepinas + ácido valproico

o Acatisia
Entre los 5 y 60 días puede aparecer este cuadro de agitación o excitación psicomotriz, con movimientos constantes,
estereotipados a predominio de miembros inferiores

Tratamiento:
Benzodiazepinas: lorazepam 2–4mg
Betabloqueantes 20 –80 mg día

Bibliografía:

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Interamericana.
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- VICCELLIO, PETER. “Emergency Toxicology” 2nd Ed. Lippincott – Roven. Philadelphia, 1998.
- VICCELLIO, PETER. “Handbook of Medical

108
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

DIGITAL

Los glucósidos cardíacos, de los cuales la digital es la más comúnmente usada, tienen una larga historia en la
terapéutica.
La digoxina es la preparación digitálica más usada en nuestro país, existiendo también la digitoxina, el lanatósido C, el
deslanósido, pero con un uso más restringido.
Se extraen de diferentes plantas, siendo las más comunes las Digitalis Purpurea y Digitalis Lanata.
La digital y los glucósidos cardíacos aumentan la fuerza de contracción del miocardio. En dosis excesivas, estos
compuestos aumentan la irritabilidad del miocardio ventricular, dando extrasístoles, luego taquicardia ventricular y
finalmente fibrilación ventricular.
Por todo lo anterior es que se usó mucho tiempo en los cuadros de insuficiencia cardíaca. Pero también tienen efectos
sobre la electrofisiología, produciendo un enlentecimiento de la conducción eléctrica y un incremento del periodo
refractario, por estimulación del tono vagal (propiedad parasimpático mimética).

Mecanismo de acción:
1- Los glucósidos cardíacos inhiben la bomba de Na+/K+ ATPasa dependiente, llevando a un incremento del Na+
intracelular y del K+ extracelular. Esto afecta la relación Na+/Ca++ causando un aumento del Ca++ intracelular y por
ende aumenta la contractilidad.
2- Los digitálicos producen hipersensibilización de los receptores del seno carotídeo y estimulación del núcleo central
vagal.
3- Causan vasoconstricción directa a nivel arterial y venoso, aunque esto es controvertido.

Toxicocinética:
Absorción:
Depende de la preparación farmacéutica, si se ingirió con alimentos, y del pH del estómago. Se absorbe entre el 50 -
80%, haciendo el pico efectivo entre las 3 y las 6 horas. La digoxina tiene una vida media (t ½) de 30 – 45 horas. La
digitoxina tiene una t ½ mayor (100 horas).

Distribución:
La digoxina tiene un gran volumen de distribución aparente, siendo de 7 – 8 l/Kg en los adultos y de 16 l/Kg en los niños.
El 65 % se distribuye en músculo esquelético. La ligadura proteica es baja (25 %) a diferencia de la digitoxina que tiene un
pequeño volumen de distribución con alta ligadura proteica (95 %).

Eliminación:
El riñón excreta sin cambios el 60 – 80 % de la digoxina, no presentando circulación enterohepática en dosis
terapéuticas. La digitoxina presenta metabolismo hepático con gran circulación enterohepática.

Factores predisponentes para la intoxicación:

1- Interacción con otras drogas: La quinidina, los bloqueantes cálcicos, la amiodarona y la espironolactona, aumentan
los niveles de digoxina, disminuyen su eliminación renal y reducen el volumen de distribución.
2- Disbalances electrolíticos: La hipokalemia, la hipomagnesemia, la hiperkalemia, la hipernatremia y la alcalosis,
aumentan la toxicidad de la digoxina.
3- Enfermedades concomitantes: hipotiroidismo, enfermedades renales, infarto agudo de miocardio, miocardiopatía
dilatada, reducción de masa muscular.

Presentación clínica:

Intoxicación aguda:
Los síntomas pueden aparecer a las 6 horas de la intoxicación. El motivo de consulta más frecuente es náuseas y
vómitos, siendo también común visión borrosa, pérdida de la agudeza visual o delirio. Al ingreso se observa en el ECG
arritmia supraventricular con bloqueo y bradicardia. No son comunes las arritmias ventriculares, aunque si las hay son de
mal pronóstico. Hay prolongación del intervalo PR sin cubeta digitálica. Los niveles de potasio suelen estar normales o altos
dependiendo de la magnitud de la intoxicación.
Son signos de mal pronóstico: niveles serológicos superiores a 15 ng/ml (digoxina), edad superior a los 60 años,
hiperkalemia mayor a 6 mEq/l, bloqueo A-V completo, taquicardia ventricular (mortalidad del 60 %).
Dentro de las causas de muerte encontramos: arritmias ventriculares por aumento del automatismo (70 % de las
muertes), fallas de conducción con severo bloqueo A-V (20 % de las muertes), falla de bomba secundaria al inotropismo
negativo (10 %).

Datos del laboratorio:

Se considera intoxicación con niveles séricos de digoxina superiores a 2 ng/ml y de digitoxina, superiores a 25 ng/ml. Los
niños toleran mejor altas concentraciones.
La hiperkalemia, la hipokalemia y la hipomagnesemia deben ser corregidas rápidamente.

Tratamiento de la intoxicación aguda:

109
1- Estabilización del paciente:
- Registrar tensión arterial
- Establecer vía endovenosa periférica
- Tomar muestra de sangre
- Monitoreo cardíaco

2- Decontaminación:
- Provocar vómito o realizar lavado gástrico cuando hayan pasado menos de 6 horas de la ingestión y si no hay
contraindicaciones.
- Administrar carbón activado y purgante salino
- Administrar carbón activado seriado por la presencia de circulación enterohepática (50 gr en los adultos y 1 g/Kg
peso en niños, cada 4 horas). Esta medida es más efectiva en la intoxicación con digitoxina que con digoxina.

3- Eliminación:
Por el gran volumen de distribución, la diuresis forzada, la hemodiálisis y la hemoperfusión no tendrían efecto, pero
ésta última tiene indicaciones controversiales en la intoxicación aguda por digitoxina con altas concentraciones
séricas.

4- Antídotos:
Actualmente se dispone de un polvo liofilizado de fragmentos Fab de anticuerpos antidigoxina heterólogos. Se
producen en ovejas y son efectivos en adultos y niños.
Estos anticuerpos se unen a los compuestos digitálicos haciéndoles perder su acción. Actúan rápidamente y tienen un
rango de acción de 20 a 90 minutos. Están indicados en niños con una ingesta de más de 0,1 mg/Kg, en adultos con
más de 10 mg (3 a 15 mg), en hiperkalemia superior a 5 mEq/l, en bloqueo A-V secundario a la intoxicación, en
pacientes con rápida evolución de los síntomas o en shock cardiogénico y cuando los niveles séricos de digoxina están
por encima de 5 ng/ml.
No se ha determinado con exactitud la dosis necesaria para neutralizar la digoxina y la digitoxina, calculándose que
por cada 1 mg de digoxina se requieren 50 – 100 mg de Fragmentos Fab para su neutralización y por cada 1 mg de
digitoxina se necesitan aproximadamente 65 mg del antídoto. El laboratorio productor recomienda usar 200 mg
cuando la dosis ingerida es desconocida, aunque otros autores recomiendan 400 mg como dosis empírica, siendo la
misma para adultos que para niños.
Debe tenerse siempre presente la posibilidad de reacciones alérgicas por el suero heterólogo, aunque son poco
frecuentes.

5- Tratamiento de las complicaciones:

Tratamientos convencionales deberán aplicarse para las arritmias y la hiperkalemia inducidas por la toxicidad
digitálica.

Intoxicación crónica:
Es común que los síntomas iniciales sean parecidos a los que motivaron el comienzo del uso de la droga. El paciente
consulta por náuseas y vómitos, anorexia, astenia, cefaleas, debilidad, somnolencia. Puede haber diarrea, cambios en la
visión de los colores y rash cutáneo. También pueden verse parestesias, confusión, desorientación, alucinaciones.
Se le han atribuido a los digitálicos todas las arritmias, pero las más comunes son: taquicardia sinusal con disociación A-V
y taquicardia ventricular bidireccional. Todos los grados de bloqueo A-V pueden ocurrir. En el electrocardiograma se
evidencia la “cubeta digitálica”.
Los niveles de potasio están normales o levemente disminuidos. Los niveles séricos de digoxina pueden estar dentro del
rango terapéutico o levemente aumentados.

Tratamiento de la intoxicación crónica

Se debe discontinuar la administración de la droga, hospitalizar al paciente para un monitoreo cardíaco permanente y
tratar sintomáticamente las complicaciones que pudieran aparecer hasta volver las concentraciones séricas al rango
terapéutico.

ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)

El ácido acetilsalicílico o aspirina es el fármaco de venta libre más vendido en nuestro país y su ingestión accidental es
la causa más frecuente de intoxicación medicamentosa en la infancia. Esto se ve favorecido por el sabor agradable y
dulce con el que se la comercializa, por el fácil acceso a la misma, ya que no requiere de la prescripción médica y por el
tipo de envase, fácilmente violable por los niños.
Los salicilatos tienen una larga historia de uso. En el año 1829 fue aislada la "salicilina" por Leroux quien demostró sus
efectos antipiréticos. Hacia el año 1875 ya se utilizaba el salicilato de sodio para la fiebre reumática, siendo Dreser quien
la incorpora como antiinflamatorio con el nombre de aspirina en 1899, manteniéndose su uso hasta la actualidad.
Se indica como antitérmico, antiinflamatorio, analgésico y antiagregante plaquetario en dosis de 30 a 50 mg/Kg/día,
pudiendo llegar a dosis de 80 a 100 mg/Kg/día en la artritis reumatoidea o fiebre reumática. La presentación farmacéutica
más común es en comprimidos de 500 mg para los adultos y de 100 mg para los niños, encontrándose variedades en las
concentraciones, así como otras presentaciones con cubiertas de disolución entéricas, según los laboratorios.
Toxicocinética
La absorción del ácido acetilsalicílico en el tubo digestivo depende de la cantidad ingerida del fármaco, del tipo de
preparado y de la presencia de alimentos en el estómago. Dado que la misma se produce por difusión pasiva pH
dependiente, los procesos cinéticos siguen curvas de orden uno.
110
 El pKa es de 3, lo que facilita su absorción, alcanzándose el pico máximo de concentración sérica a las 2 horas. En
grandes dosis, ésta es más lenta debido a la acción inhibidora que la aspirina posee sobre el vaciamiento gástrico y a la
formación en el estómago de aglomerados o concreciones de comprimidos. Los salicilatos con recubrimiento entérico
tienen una absorción más lenta e irregular.
Circula unida a proteínas en un 80 – 90 % a niveles terapéuticos, disminuyendo este porcentaje en concentraciones
tóxicas. La vida media plasmática (t ½) es de 2 – 4.5 horas, pero en sobredosis se prolonga pudiendo llegar a 18 – 36
horas.
En dosis terapéuticas la aspirina se conjuga en el hígado con ácido glucurónico para dar glucuronatos y con glicina
formando ácido salicilúrico, pero con dosis tóxicas estos procesos se saturan, pasando su cinética de orden uno a orden
cero. Esto evidencia por qué se producen significativas modificaciones en la salicilemia con pequeños incrementos en la
dosis ingerida.
La excreción es urinaria, dependiendo de varios factores: el pH de la orina (pudiendo incrementarse con la
alcalinización), los niveles de potasio, la función renal y la dosis ingerida.

Mecanismo de acción
El mecanismo por el cual la aspirina produce sus efectos tóxicos es complejo y aún no ha sido totalmente comprendido.
Sin embargo es sabido que:
1- Estimula el centro respiratorio llevando al paciente a la alcalosis respiratoria. Esto es compensado por el riñón, que
incrementa la eliminación de bicarbonato, aumentando también la pérdida insensible de líquidos. Cuando las
concentraciones séricas de ácido acetilsalicílico son altas, produce acidosis respiratoria secundaria a depresión del
Sistema Nervioso Central (SNC).
2- Desacopla la fosforilación oxidativa dando como resultado una acidosis metabólica, el incremento de la producción
de calor (hipertermia) y la hipoglucemia.
3- Inhibe algunas enzimas del Ciclo de Krebs, ocasionando un aumento de los ácidos láctico y pirúvico y como
consecuencia una disminución del pH plasmático.
4- Estimula la gluconeogénesis y el metabolismo de los lípidos.
5- Interfiere en la función plaquetaria y prolonga el tiempo de protrombina.

Intoxicación aguda
Los efectos tóxicos de la aspirina aparecen con concentraciones plasmáticas variables, pero hay claras manifestaciones
de intoxicación con una salicilemia de 50 mg%. La muerte se produce con valores cercanos a los 130 mg%, para lo cual se
necesita una dosis estimada en 200 a 500 mg/Kg.
Se puede clasificar a la intoxicación aguda en leve, moderada y grave según la salicilemia en función del tiempo
transcurrido desde la ingesta. (Nomograma de Done). También pueden diferenciarse 3 etapas en la evolución de la
enfermedad, principalmente en los niños. (Ver cuadro)
Los síntomas gastrointestinales van de náuseas y vómitos a dolor epigástrico, pudiendo acompañarse de hematemesis y
melena. Hay disminución de la motilidad intestinal. Las perforaciones gástricas se han asociado a ingestas de grandes
cantidades de aspirina, siendo poco frecuentes. Puede haber hepatotoxicidad cuando los niveles séricos superan los 20
mg%.
A nivel metabólico ocurren gran parte de las manifestaciones, habiéndose ya comentado la fisiopatología. Hay alcalosis
respiratoria secundaria a la taquipnea y acidosis metabólica con aumento del Anion Gap. En los niños la acidosis
metabólica se instala más temprana en la evolución, pudiendo no advertirse la alcalosis respiratoria y generalmente hay
hipoglucemia, mientras que en los adultos la presencia de hiperglucemia es lo más frecuente. La fiebre y deshidratación
traen como consecuencia taquicardia e hipotensión ortostática. También hay alteraciones en el balance de electrolitos:
hipocalcemia, responsable de la tetania y las parestesias, hipokalemia, que puede producir arritmias cardíacas, hipo o
hipernatremia.
En el Sistema Nervioso Central las manifestaciones son marcadas: tinnitus, disminución de la agudeza auditiva, vértigo,
alucinaciones, agitación, letargia, estupor, convulsiones, coma. Puede haber edema cerebral.
Oliguria, con daño tubular renal y uremia pueden aparecer. Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria son menos
frecuentes.
Aunque produce disfunción plaquetaria, hipoprotrombinemia, disminución del factor VII e incremento en la fragilidad
capilar, estos trastornos contribuyen, pero raramente son la causa cuando hay hemorragias gástricas, que se atribuyen a
erosión directa de la mucosa.

ETAPA EVOLUCION MANIFESTACIONES

(en hs post-ingesta)
1 0,5 a 12* Taquipnea por estimulación directa del centro respiratorio: alcalosis respiratoria y
alcaluria. Pérdida de K+ y Na+. Puede no estar presente en lactantes.
2 12 a 24* Depleción renal de K+. Hipokalemia. Aciduria.
3 >24* Acidosis metabólica. Deshidratación. Desacople de la fosforilación oxidativa. Hipo
o hiperglucemia.
Cuadro. Etapas de la Intoxicación Salicílica.
*En los lactantes la evolución es más rápida.

Diagnóstico
Debe medirse la concentración sanguínea de aspirina (salicilemia) para confirmar la intoxicación y tratarla
adecuadamente.
Un método cualitativo sencillo y rápido, como procedimiento de apoyo orientador, consiste en el agregado de algunas
gotas de tintura de cloruro férrico al 10 % a 1 ml de orina hervida. Cambios en la misma hacia el color violeta indican la
presencia de salicilatos. Esta reacción puede tener falsos positivos, pero es raro un resultado falso negativo.
111
Tratamiento
Todo paciente en quien se sospeche la intoxicación por aspirina, se someterá a estricta vigilancia médica. La gravedad
y pronóstico de la enfermedad se determina por los niveles plasmáticos de salicilatos, el tiempo transcurrido desde la
administración, la posible dosis y la existencia de dosis reiteradas.
La intoxicación por ácido acetilsalicílico no tiene tratamiento específico.
En los casos más leves se realizará el rescate del tóxico con vómito provocado o lavado gástrico, según corresponda
(hasta 2 – 3 horas de la ingesta), y se administrará carbón activado (50 g en adultos, 1 g/Kg en niños) y purgante salino
(sulfato de magnesio o de sodio 300 mg/Kg en los niños, 30 g en los adultos). (Ver capítulo de Tratamiento General de las
Intoxicaciones).

En los casos más severos y debido a las masas sólidas de comprimidos que suelen formarse en el estómago, se justifica
realizar las medidas de rescate hasta las 12 horas de la ingesta. Luego se continuará con carbón activado seriado (diálisis
intestinal) cada 4 – 6 horas y se iniciará hidratación parenteral. Deben corregirse la hipoglucemia, la hipocalcemia, la
hipokalemia y la hiponatremia, cuando estuvieran presentes.
Se corregirá la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio 1 – 2 mEq/Kg en bolo, si el pH en sangre arterial es inferior
a 7,2 y luego se medirá nuevamente. Cuando el pH sea superior a 7,25 el bicarbonato de sodio puede administrarse por
infusión continua.
La hipoprotrombinemia será tratada con vitamina K1 (fitonadiona): 5 mg/día por vía intravenosa. La hipertermia se
tratará con medios físicos.
La alcalinización de la orina es un factor determinante en la excreción de la aspirina. En condiciones normales, esta
droga es excretada por filtración glomerular y por secreción tubular. Sin embargo, los salicilatos se reabsorben en el túbulo
contorneado proximal, siendo este proceso pH dependiente. Cuando el pH de la orina se incrementa de 5 a 8, el
clearance de salicilatos aumenta 10 – 20 veces.
Hay diversas formas sugeridas de alcalinización, siendo una de ellas el agregado de 50 mEq de bicarbonato de sodio a
500 ml de una solución de dextrosa al 5 %, administrado a razón de 200 ml/hora en los adultos. De no existir insuficiencia
renal, a esta solución se le agregarán 10 a 20 mEq de potasio. Está contraindicado el uso de acetazolamida para
alcalinizar la orina, por la producción de acidosis metabólica. En los niños la alcalinización no debe comenzarse hasta
que no se haya corregido la hipokalemia, si la hubiere.
La hemodiálisis se indicará en intoxicaciones con una salicilemia superior a 100 – 120 mg%, en pacientes con insuficiencia
renal, edema pulmonar, alteraciones persistentes del SNC, deterioro progresivo de los signos vitales o acidosis metabólica
que no responde a la corrección con bicarbonato. La hemoperfusión es poco efectiva, ya que no corrige las alteraciones
electrolíticas.

Intoxicación crónica
El diagnóstico de la intoxicación crónica por ácido acetilsalicílico es difícil tanto en los niños como en los adultos, y en
especial en los ancianos. Es frecuente que los pacientes se encuentren con otras patologías que lo conducen a la
sobredosificación prolongada e ignorada por ellos, por lo que entonces tampoco informan al médico. Cabe señalar que
pequeños incrementos en la dosis en personas que usan habitualmente esta droga, así como una leve disminución de su
metabolismo o de la función renal, pueden acompañarse de una sustancial elevación de los niveles séricos de la aspirina.
En los niños puede manifestarse con hiperventilación, acidosis, deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos y de la
coagulación y alteraciones en el nivel de conciencia. En la edad adulta a estas manifestaciones se agregan náuseas,
tinnitus y disminución de la agudeza auditiva.
Debe pensarse siempre en la intoxicación salicílica crónica en pacientes con edema pulmonar no cardiogénico o con
alteraciones en el equilibrio ácido - base, en especial con acidosis metabólica y en presencia de hipouricemia (por el
efecto uricosúrico de la aspirina).

Tratamiento
Se suspenderá inmediatamente la administración de la droga, se hospitalizará al paciente y se indicará hidratación
parenteral. La alcalinización de la orina es efectiva, pero no lo es la administración de carbón activado seriado.
En presencia de edema de pulmón, confusión o severa acidosis metabólica puede indicarse hemodiálisis.

Síndrome de Reye
Se ha asociado epidemiológicamente el empleo de salicilatos con la lesión hepática grave y la encefalopatía
observada en el Síndrome de Reye. El uso de aspirina está contraindicado en niños y adolescentes con varicela o
influenza, ya que este síndrome, aunque raro, es una consecuencia a menudo fatal en estas infecciones. Algunos autores
sugieren que la aspirina junto a la enfermedad viral actuarían para dañar las mitocondrias en personas genéticamente
predispuestas.

PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
El paracetamol fue usado por primera vez en medicina en 1893 por von Mering, pero en 1949, al conocerse que era el
principal metabolito activo de la fenacetina y de la acetanilida, su uso se intensificó. Es indicado como analgésico y
antipirético, con baja toxicidad en dosis terapéuticas, pero gran morbilidad y mortalidad en dosis tóxicas, por lo que el
médico de emergencia no puede desconocer los aspectos de esta intoxicación.
Las presentaciones farmacéuticas más comunes son: comprimidos de 500 mg, supositorios de 150 a 600 mg y gotas para
niños(100mg/ml).

Toxicocinética

112
 Todos los preparados se absorben por vía digestiva fácilmente, alcanzándose el pico plasmático a los 20 – 90 minutos de
la administración. La dosis terapéutica es de 10 a 15 mg/Kg repetida 3 o 4 veces hasta un total de 2,6 g diarios en los
adultos. Las concentraciones plasmáticas terapéuticas van de 5 a 20 g/ml.
Tiene un volumen de distribución de 0,9 a 1 l/kg y una cinética de eliminación de primer orden. La vida media (t ½) es de
1 a 3 horas, aunque se prolonga en lactantes, ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática.
Se metaboliza en hígado donde el 90 % se convierte en conjugados glucurónidos y sulfatos que son inactivos y carecen
de efectos tóxicos. Un 5 % es convertido por el sistema P450 a un producto intermedio de gran reactividad y toxicidad, el
N – acetil – parabenzo – quinonimina (NAPQI), que es rápidamente inactivado por conjugación con glutation, y el resto se
elimina sin transformar por orina.

Fisiopatología de la intoxicación
Con la administración de una dosis de paracetamol superior a 140 – 150 mg/Kg en los niños o 7,5 g en los adultos, se
producen cantidades excesivas del mencionado metabolito tóxico (NAPQI), aumentando los requerimientos de glutation
para su inactivación. Como la generación de éste último se produce por un proceso enzimático saturable y bastante
lento, su utilización supera esta capacidad espontánea de regenerarse. Entonces, cuando el aporte de glutation
desciende por debajo del 30 % de lo normal, el metabolito causa la muerte celular con necrosis hepática centrilobulillar.

Intoxicación aguda
La intoxicación aguda con paracetamol es grave por lo que es esencial que el diagnóstico y tratamiento se realicen
precozmente.
Se pueden evidenciar en esta patología 4 fases o etapas:

Fase 1 (0,5 a 24 horas después de la ingestión)

Los pacientes pueden estar asintomáticos en esta etapa, aunque son frecuentes náuseas, vómitos, palidez, sudoración y
malestar general. En los niños son más frecuentes los vómitos, pero no la sudoración. Si hay pérdida de conciencia deben
descartarse otras patologías.

Fase 2 (24 a 48 horas después de la ingestión)

Es la etapa del comienzo de las manifestaciones hepáticas, con disminución de los síntomas anteriores. Se manifiesta
con dolor en hipocondrio derecho que se acompaña de aumento de las enzimas hepáticas, de la bilirrubina sérica y del
tiempo de protrombina, además de hipoglucemia. Puede haber dolor lumbar, hematuria, proteinuria y oliguria

Fase 3 (72 a 96 horas después de la ingestión)

Es el periodo de máxima hepatotoxicidad, dependiendo las manifestaciones de la gravedad de la intoxicación. En los
casos más serios puede evidenciarse una insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía, hipoglucemia y
hemorragias por alteraciones de la coagulación. La ictericia raramente aparece antes del 4º o 5º día de evolución.
Algunas complicaciones poco frecuentes son: pancreatitis, metahemoglobinemia y anemia hemolítica, entre otras.
La muerte se produce por hemorragias, edema cerebral o pulmonar (falla multiorgánica), generalmente entre el 7º y el
10º día.

Fase 4 (4 a 15 días después de la ingestión)

Los pacientes que sobreviven entran en esta etapa de recuperación, donde la regeneración hepática y renal son
completas.

Diagnóstico
En aquellos pacientes en que la dosis administrada es desconocida o la información obtenida del paciente no se
presuma fidedigna, debe realizarse una determinación de la concentración de acetaminofeno en plasma. El momento
considerado más oportuno para la toma de la muestra es a las 4 horas de la ingestión o en un momento posterior
(después de la fase de distribución). Niveles de paracetamol en plasma a las 4 hs superior a 150ug/ml o niveles a las 12 hs
mayor a 35 ug/ml indican potencial hepatotoxicidad y tienen indicación de tratamiento con antídoto.
Los exámenes de laboratorio incluyen la evaluación de las funciones hepática y renal, la amilasemia y glucemia.

Tratamiento
1- Decontaminación:
Se indicará jarabe de Ipecacuana para provocar el vómito, excepto que haya alteraciones de la conciencia. Si el
paciente consulta antes de las 6 horas de la ingesta, se administrará una única dosis de carbón activado y catártico
salino.
Nota: si bien el carbón activado puede interferir con el antídoto específico del paracetamol, la N – acetilcisteína
(NAC), algunos estudios han demostrado que los niveles séricos de éste disminuyen solo el 30 % cuando es administrado
por vía oral, media hora después del adsorbente.

2- Tratamiento específico:
La N – acetilcisteína (NAC) es un derivado del aminoácido cisteína el cual constituye la porción central de la molécula
de glutation. Al administrarse NAC, ésta proporciona el suficiente glutation para conjugar el metabolito hepatotóxico del
paracetamol, transformándolo en otro no tóxico.
Se presenta en solución al 20 % para uso por vía oral, debiendo indicarse una dosis de carga de 140 mg/Kg y una de
mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4 horas que se repite 17 veces. Esta solución debe ser diluida al 5 % con agua o jugo
de fruta. Si el paciente vomita dentro de la primera hora de ingerida la dosis del antídoto, se repetirá la misma.
La NAC es más efectiva cuando comienza a ser administrada dentro de las primeras 8 horas después de la ingestión.

113
SALES DE HIERRO
La intoxicación con sales de hierro es frecuentemente accidental, en especial en los niños, siendo medicamentos que se
encuentran habitualmente en los hogares luego del período del embarazo y posparto. Además muchos de los
preparados son comprimidos vistosos y coloridos, atractivos para los niños y están accesibles a ellos por creencia de sus
padres que se tratan de medicamentos no potencialmente tóxicos.
Fisiopatologia
El hierro es el metal más abundante y es esencial para el organismo. Participa en la síntesis de hemoglobina, mioglobina,
citocromos y proteínas de transporte. El contenido corporal es regulado por cambios en la absorción y carece de
efectivos mecanismos de eliminación.
De los 10 a 20 mg del hierro elemental que se ingiere en la dieta normalmente se absorbe un 10 % en el duodeno y
yeyuno, encontrándose en estado ferroso (fe++). Luego se oxida a estado férrico (fe+++) y se une a la transferrina,
molécula de transporte que lo libera en un 80 a 90 % en la medula ósea para la eritropoyesis. El exceso de hierro es
almacenado como ferritina o hemosiderina. No existen mecanismos significativos de excreción, la eliminación por heces
por descamación de células de la pared intestinal es de 1 mg día, en las mujeres en período menstrual asciende a 2 mg
día. Por lo que en condiciones habituales el balance entre el ingreso y el egreso de hierro es neutro.
La capacidad total de transporte del hierro esta dada por los sitios de unión del hierro a la transferrina y es de
aproximadamente 300 ug/dl. Normalmente solo un 20 a 45 % de los sitios están ocupados. Los valores normales de
ferremia son entre 70 y 175 ug/dl.
La toxicidad del hierro esta dada por un efecto cáustico directo sobre la mucosa gastrointestinal y por el hierro
libre en circulación que una vez saturada la capacidad de transporte de la transferrina, difunde por si mismo dentro de las
células, causando peroxidación lipídica de membranas, disfunción en la capacidad energética celular, seguida de
muerte celular.

Toxicidad
El daño gastrointestinal esta dado por un efecto cáustico directo sobre la mucosa, causando hemorragias, necrosis,
perforación y peritonitis. Estas alteraciones pueden desarrollar 4 a 6 semanas complicaciones como obstrucciones.
La afectación cardiovascular, se presenta con hipotensión arterial o shock. Es producida primariamente por pasaje de
plasma de intravascular al extravascular, por efecto vasodilatador post arteriolar directo del hierro. Sumado a esto, están
las perdidas de volumen por hemorragias y un efecto depresor miocárdico directo por toxicidad celular.
El compromiso metabólico esta dado por una acidosis metabólica con anión gap aumentado. Existen varias causas que
llevan a la acidosis. El pasaje del estado ferroso a férrico puede jugar un rol con la liberación de un hidrogenión. La
alteración en la función mitocondrial celular y la hipoperfusión fuerzan la glucólisis anaeróbica con la consiguiente
producción de ácido láctico.
Las manifestaciones hepáticas aparecen después de las 24 hs, y van desde cambios leves hasta necrosis con aumento
de transaminasas y coagulopatías.
El compromiso del sistema nervioso central, desde una ligera depresión del sensorio al coma, es secundario a la
hipoperfusión y a la acidosis.

Clinica
Los síntomas iniciales se deben al efecto corrosivo de las sales de hierro sobre la mucosa gastrointestinal. Habitualmente
se presentan dentro de las 6 hs posteriores a la ingesta, si no aparecen es probable que la ingesta no haya sido masiva.
Los mismos constan de nauseas, vómitos y diarrea explosiva a veces hemorrágica, pudiendo evolucionar el cuadro al
shock hipovolémico y a la acidosis metabólica.
La siguiente fase, en las próximas 24hs hasta las 48hs posteriores a la ingesta puede presentarse un periodo de relativa
quiescencia con restablecimiento hemodinámica. Luego de este periodo, nuevamente se recrudecen los síntomas
gastrointestinales con empeoramiento del estado hemodinámico agregándose elevación de transaminasas y alteración
de la función hepática y renal.
La cuarta fase es la de las secuelas, que aparecen entre las 2 y 6 semanas posteriores a la ingesta, pudiendo
desarrollarse estenosis intestinal o pilórica con o sin obstrucción y cirrosis hepática.

DOSIS
Dosis menores a 20 mg/Kg de hierro elemental no son tóxicas
Dosis entre 20 y 60 mg/Kg de hierro elemental son potencialmente tóxicas.
Dosis mayores a 60 mg/Kg de hierro elemental son tóxicas.
Dosis letal mayor a 200mg/kg de hierro elemental
La cantidad de hierro elemental por comprimido depende del tipo de sal presente en el preparado. Por ejemplo,
el sulfato ferroso contiene un 20% de hierro elemental, el fumarato ferroso un 33%, el gluconato ferroso un 12%, y el
carbonato ferroso un 48%.
Para calcular la dosis total ingerida de hierro elemental.

* número de comprimidos x cantidad de sal de hierro(mg) x porcentaje de FE elemental

peso del paciente (Kg)

TEST DE PRUEBA CON DEFERROXAMINA

La deferroxamina es un quelante específico del hierro, que se une al hierro libre del plasma, atraviesa las membranas
plasmáticas y mitocondrial pero no remueve el hierro unido a la transferrina a la hemoglobina o al citocromo. La
deferroxamina se une al ión férrico y forma en complejo llamado ferroxamina que se elimina por orina, tornando su color
anaranjado o rojizo.
100mg de deferroxamina se unen a 9 ug de hierro libre.
114
 El test de deferroxamina se realiza administrando 50 a 90 mg/Kg IM y se observa el cambio de coloración de la
orina lo cual demuestra la presencia de hierro libre quelable.

Estudios Complementarios

- RX DE ABDOMEN: Los comprimidos pueden visualizarse como imágenes redondeadas radioopacas a nivel gástrico o
como masas al formar concreciones adheridas a la pared gástrica. La Rx de abdomen sirve como guía de tratamiento
para verificar la remoción de los comprimidos con las maniobras de decontaminación gastrointestinal. La presencia de Rx
de abdomen positiva luego del VP o LG debe considerar la implementación de una irrigación gastrointestinal (IGI) para
eliminar los comprimidos.

- LABORATORIO: Urea, creatinina, hemograma, EAB, electrolitos, transaminasas, glucemia y coagulograma.

- FERREMIA: Niveles de ferremia entre 50 y 175 ug/dl, son normales. Valores mayores de 300ug/dl son tóxicos dado que
superan la capacidad de transporte del hierro de la transferrina. Niveles mayores de 500 ug/dl indican la necesidad de
tratamiento quelante independientemente de la presencia de síntomas. Con niveles entre 300 y 500ug/dl el tratamiento
quelante se inicia según la presencia o no de síntomas y los valores de nuevas determinaciones de ferremia hasta las 8hs
posteriores a la ingesta.

Tratamiento
Las medidas de rescate gastrointestinal como el VP y el LG pueden ser implementadas, y posteriormente verificar la
remoción de los comprimidos con controles radiográficos. En caso de que el VP o el LG no haya sido exitoso y las
radiografías abdominales identifiquen la persistencia de los comprimidos se debe considerar la realización de maniobras
de irrigación gastrointestinal (IGI).
La deferroxamina, quelante especifico del hierro, se administra 90 mg/Kg IM hasta 1 gr en los niños y 2 gr en los adultos,
cada 6 a 8 hs hasta una dosis total máxima de 6gr. Si el paciente está con inestabilidad hemodinámica severa puede dar
en forma de infusión IV continua. (15 mg/Kg/h hasta un máximo de 6 gr en total). No debe usarse por vía oral, la
hipotensión arterial es el efecto adverso más frecuente.
Las indicaciones de tratamiento quelante son niveles de ferremia superiores a 500ug/dl, ingesta de dosis superiores a 60
mg/Kg, paciente con historia de ingesta de sales de hierro con síntomas de severa intoxicación. Los pacientes con
síntomas leves o que ingirieron dosis entre 20 y 60 mg/Kg se deben someter a medidas de rescate y observar, si elevan los
niveles de ferremia a más de 300 ug/Kg o presentan una Rx de abdomen (+) o un test de deferroxamina (+), hay que
realizarles tratamiento quelante.

VITAMINAS

Intoxicacion por Vitamina A

La vitamina A cumple con varias funciones importantes en el organismo, es fundamental en la función de la retina, para
el crecimiemnto y diferenciación del tejido epitelial y óseo, para la reproducción, el desarrollo embrionario, la función
inmunitaria, como cofactor de múltiples reacciones bioquímicas. La vitamina A pertenece al grupo de las denominadas
vitaminas liposubles, las mismas se acumulan en el organismo a diferencia de las hidrosolubles que se eliminan
facilmente, por ello la toxicidad es más probable.
Los alimentos que son fuente de vitamina A son el hígado (vacuno, de pescado), manteca, quesos, leche entera, yema
de huevo, etc. El exceso en el consumo de estos alimentos podría, en algunas circunstancias provocar un cuadro de
intoxicación, pero sin dudas la causa más frecuente de esta es la ingesta exagerada de suplementos vitamínicos. Los
carotenos, precursores de la vitamina A son abundantes en verduras como zanahoria, zapallo, calabaza, pero su
consumo no genera toxicidad.
Los preparados comerciales de vitamina A se utilizan para la prevención y tratamiento de estados carenciales, a sus
derivados (ácido isotretinoinico y tretinoico) se los usa en patologías de la piel como acné, psoriasis, ictiosis, etc. Se los
usa en combinación con minerales u otras vitaminas como suplemento dietario, aún en personas con buen estado de
salud (según datos de E.E.U.U. el 50% de su población consume suplementos de vitaminas y/o minerales).

INTOXICACION AGUDA
Tras la ingesta de vitamina A más del 90% se absorve en un intestino sano en presencia de sales biliares y enzimas
pancreáticas, se une a una proteína celular que une al retinol (CRBP), se vuelcan a la circulación viajando en los
quilomicrones y a dosis muy altas también lo hacen en las lipoproteínas de baja densidad alcanzando su máxima
concentración en plasma aproximadamente cuatro horas después de la ingesta. Las capta el hígado y allí se acumulan.
El límite normal en plasma del retinol es de 30 a 70 microgramos / dl. Se excreta en cantidades similares por bilis y orina.
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por vitamina A se caracteriza por presentar náuseas, vómitos,
dolor abdominal, hemorragia gingival, cefaléa, edema de papila, diplopia, en los lactantes se observa irritabilidad y
abombamiento de las fontanelas. Más tardíamente aparece descamación generalizada de la piel (los preparados para
niños que se usan habitualmente contienen 5000 UI cada 0,6 ml que es la dosis que se suele indicar. La intoxicación se
produce con la ingesta de veinte veces o más, de los requerimientos diarios).

INTOXICACION CRONICA
La intoxicación crónica se puede producir con la ingesta de 25000 UI diarias durante períodos prolongados y se
caracteriza por hiperostosis, dolores óseos y articulares, alopecia, sequedad y fisura de los labios, anorexia,
hepatoesplenomegalia, febrícula, hipertensión endocraneana y síntomas de pseudo tumor cerebral, con hidrocefalia
transitoria.
115
 El consumo en exceso de alfa o beta carotenos produce coloración ictérica, con tinte anaranjado, sobre todo en
palmas y plantas pero siempre respeta las escleróticas.
La vitamina A puede producir malformaciones fetales sobre todo durante el primer trimestre, ante la necesidad de
administrarse durante el embarazo debe hacerse con mucho cuidado.

DIAGNOSTICO
Como dato analítico diagnóstico de considera la elevación de ésteres de retinol en suero. La concentración de la
proteína CRBP es normal y el exceso de vitamina A viaja unida a las lipoproteínas de baja densidad.

TRATAMIENTO
La estrategia terapéutica consiste fundamentalmente en la supresión de la ingesta de vitamina A, tras la cual sobreviene
el alivio de los síntomas que suele ser rápido.
Puede en algunos casos quedar una hepatopatía residual. Se recomienda la anticoncepción en las mujeres durante
algunos meses en las que han sido expuestas a altas dosis de vitamina A, isotretinoína y tretinoína, y hasta dos años si se
expusieron a altas dosis de los derivados sintéticos como la acitretina y etretinato.

Intoxicacion por Vitamina D

La vitamina D participa en conjunto con la hormona paratiroidea regulando la homeostasis del calcio y los fosfatos. La
vitamina D actúa como conservador de los niveles plasmáticos de calcio facilitando su absorción intestinal disminuyendo
la excreción renal y aumentando la movilización desde el hueso.
La vitamina D puede provenir de la dieta, o bien sintentizarse en el organismo (en la piel por acción de la luz solar) y
ambas deben activarse para formar el metabolito activo 1,25 dihidroxivitamina D. El mecanismo de acción de la vitamina
D es semejante al de las hormonas tiroideas y esteroideas, interactuando con el ADN para inhibir o estimular la
transcripción genética.
Los requerimientos de vitamina D se cubren con facilidad en los países tropicales por la exposición a la luz solar de sus
habitantes, en los climas más fríos los requerimientos deben ser cubiertos con los alimentos, hoy en día se la encuentra
adicionada a muchos alimentos de consumo frecuente, leche, quesos, cereales, etc., con lo cual una dieta normal cubre
los requerimientos de la población en general. En los lactantes se suele adicionar suplementos vitamínicos con vitamina D
para la profilaxis del raquitismo. Estos preparados son muy usados en pediatría. Se los utiliza también para prevenir y tratar
la osteoporosis, hipoparatiroidismo, etc
La administración excesiva o prolongada en cantidades abundantes puede desencadenar alteraciones del
metabolismo del calcio que traen aparejado el cuadro clínico de la intoxicación la cual está comandada por la
hipercalcemia. En líneas generales cuando los valores de calcemia son superiores a 11,5-12 mg/dl suelen comenzar los
síntomas, observándose cuadros muy severos con valores superiores a 15 mg/dl.
La intoxicación suele comenzar con náuseas, vómitos, sequedad de boca, cefaleas, astenia, anorexia, y puede ir
agravándose con poliuria, orina turbia, nefrocalcinosis y deterioro de la función renal, a nivel cardíaco puede haber
acortamiento del QT en el electrocardiograma, alteraciones del ritmo cardíaco (son especialmente sensible aquellos
pacientes con insuficiencia renal, ateroesclerosis, en tratamiento con digitálicos, etc), puede haber un ligero aumento de
la tensión arterial. Pueden observarse depósitos de calcio en la córnea y conjuntiva, y calcificaciones múltiples de tejidos
blandos, evidenciables mediante los rayos X, estos últimos son más comunes en la intoxicación crónica.
Si la intoxicación ha sido severa, con un solo episodio de hipercalcemia importante, se puede detener el crecimiento
óseo incluso durante meses y afectar la talla final del niño. El consumo de grandes cantidades de vitamina D durante el
embarazo puede resultar teratogénico.
Las causas de hipercalcemia son muy variadas y según la misma el tratamiento difiere en algunos puntos. Para la
hipercalcemia provocada por la intoxicación con vitamina D, el primer paso terapéutico es mantener un estado de
hidratación normal con esto se consigue facilitar la eliminación renal del calcio disminuyendo entonces el riesgo de que
este precipite en los túbulos. Se puede sumar aquí un diurético como la furosemida que también facilita la excreción de
calcio. Siempre se deben monitorear los niveles de K+ y de Mg ++, se debe evitar la deshidratación. Siempre que se
utilicen diuréticos es aconsejable mantener una buena hidratación con solución salina, agregando K+ y Mg ++ si fuese
necesario.
Los glucocorticoides en los pacientes intoxicados por vitamina D aumentan la excreción urinaria de calcio y disminuyen
la absorción de éste, aunque los efectos no son inmediatos pudiendo aparecer luego de uno o dos días. Se puede utilizar
prednisona de 40 a 100 mg por día o algún equivalente dividido en cuatro tomas diarias. Se debe también limitar la
ingesta de calcio con la dieta.
Si el cuadro se complica con insuficiencia renal el tratamiento de elección en ese caso es la diálisis.
Hay experiencias que mostraron buenos resultados en la disminución de la calcemia, tanto en adultos como en niños,
con el uso de bifosfonatos.
La calcitonina es útil para disminuir la calcemia en un primer momento, actúa rápidamente y por cortos períodos, de
todas maneras el descenso de la calcemia no es muy marcado y posee efectos adversos potencialmente graves.
Tanto los bifosfonatos como la calcitonina se aconseja su utilización solo en casos de hipercalcemia severa que
comprometen la vida. Se debe manejar la tríada terapéutica de hidratación, diuréticos y glucocorticoides.

116
Bibliografía:

- ASTOLFI, E. y Col. “Toxicología de Pregrado” 2º Ed. López Libreros Editores. Buenos Aires, 1984.
- “CONCEPTOS Y CONTROVERSIAS EN TOXICOLOGÍA”. Clínicas de Medicina de Urgencia de Norteamérica. Vol. 2 – 1994. Ed.
Interamericana.
- ELLENHORN, M. ¨Medical Toxilogy¨. Barceloux, D. Ed. Elsevier. New York. 1988.
- ELLENHORN´S MEDICAL TOXICOLOGY. 2° Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, U.S.A. 1997.
- GOLDFRANK’s TOXICOLOGIC EMERGENCIES. 5th Ed. Appleton & Lange. USA, 1994.
- GOODMAN & GILMAN. ¨The Pharmacological Basis of Therapeutics"¨ 9th Ed. Mc. Graw - Hill Companies, Inc. USA, 1996.
- HADDAD, L.; SHANNON, M.; WINCHESTER, J. “Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose” 3rd Ed. W.S. Saunders Company.
USA, 1998.
- NELSON. TRATADO DE PEDIATRIA. 14 º Ed. Interamericana. McGraw - Hill, España, 1992.
- VICCELLIO, PETER. “Emergency Toxicology” 2nd Ed. Lippincott – Roven. Philadelphia, 1998.
- VICCELLIO, PETER. “Handbook of Medical Toxicology”. Little, Brown. USA, 1993.

117
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

PLOMO
El plomo es un metal pesado, gris y blando muy difundido en la corteza terrestre. Con frecuencia se encuentra asociado
a otros metales como plata, cobre, cinc y hierro. Forma compuestos en estado de valencia 2+ y 3+, orgánicos, como
acetato, tetraetilo y tetrametilo e inorgánicos, como nitrato, arsenato, carbonato, cloruro, óxidos y silicato. Por su bajo
punto de fusión fue uno de los primeros metales empleados por el hombre y su intoxicación crónica, el saturnismo, se
conoce desde la antigüedad. Ya en el año 370 A.C, Hipócrates realiza la primera descripción de cólico abdominal en un
minero.

Epidemiología
La exposición a elementos metálicos ocurre de forma específica, en la actividad laboral pero además la población
general entra en contacto con ellos a través del agua, los alimentos y el ambiente donde su presencia se ha
incrementado por la intervención de la actividad industrial humana.
Las fuentes de exposición pueden dividirse en:

- Ocupacionales: El plomo es ampliamente utilizado en diversas actividades entre ellas las que revisten mayor riesgo son la
fusión, el pulido y refinado del metal. La fabricación y fundición de baterías y la elaboración de plásticos y vidrio (pues
aquel más resistente presenta plomo en su composición). Por otra parte, se asocia a distintos oficios como la construcción
y demolición, la cerámica y la plomería. Por último, su empleo está relacionado a la fabricación y uso de pinturas y es
utilizado como antidetonate en combustibles.

- No ocupacionales: La principal fuente de exposición para la población general que genera exceso y efectos tóxicos es
usualmente ambiental y presumiblemente controlable. Esta incluye la contaminación del aire a partir de emisiones
industriales, hogares con pinturas a base del metal, aguas de consumo canalizadas a través de cañerías de plomo y el
cocinar o almacenar alimentos o bebidas en recipientes de cerámica vidriada.

En los niños, el hábito de pica, la juguetería y la exposición ocupacional secundaria (familias de trabajadores de las
industrias ya mencionadas que lo transportan a sus hogares en vestimenta y calzado)
Debe mencionarse la asociación con el tabaquismo y el alcohol (ingesta de vinos tratados con arseniato de plomo o
con acetato de plomo como antifermentativo)
Por último, la intoxicación puede ocurrir intraútero debido a que el metal rápidamente atraviesa la placenta desde la
sangre materna. El espectro de toxicidad es similar al experimentado en niños. La fuente en sangre materna puede
provenir de la redistribución de sus depósitos endógenos, (hueso) o ser adquirido en el transcurso del embarazo.
En distintos países, se ha logrado una importante reducción de los niveles del metal en la población debido a la
incorporación de medidas como la prohibición de combustibles con plomo (USA 1998), la concientización sobre el peligro
de las pinturas con plomo dentro de los hogares y además, se ha puesto en desuso la utilización de soldaduras a base del
metal en latas de bebidas y conservas

Toxicocinética
- Absorción:
Oral: En adultos la absorción de plomo es del 5 al 15% del ingerido y se retiene menos del 5% de lo absorbido. Los niños
presentan un mayor porcentaje de absorción determinado por la edad, desarrollo del aparato gastrointestinal y status
nutricional.
La absorción gastrointestinal de plomo está influenciada por diversos factores Por un lado, bajos niveles de hierro,
calcio y zinc en la dieta favorecen su absorción. Por otra parte, la biodisponibilidad oral varía de un 10 % al ser
administrado con los alimentos a un 60 –80% si se realiza en ayunas.
Inhalatoria: Los adultos no absorben por esta vía más del 20-30% de la dosis de exposición pero en los niños alcanza
hasta un 50%. En el aparato respiratorio se absorbe bien en forma de humos o partículas finas que son fagocitadas por los
macrófagos alveolares. Aquellas mayores de 0.5 m, retenidas en el pulmón son removidas del tracto respiratorio hacia
el gastrointestinal y deglutidas. En cambio aquellas menores de 0.5um son retenidas a nivel alveolar y su absorción es
relativamente eficiente y completa.
Percutánea: La absorción cutánea tiene escasa importancia aunque pueden absorberse las formas orgánicas
(tetraetilo de plomo).

- Distribución:
La distribución sigue un modelo tricompartimental, con tres pools con distinta velocidad de recambio. Estos son, la
sangre, tejido blando y hueso.
En la sangre, el 90% del plomo absorbido se encuentra en el interior de los hematíes y el 1% en plasma. La relación
entre eritrocitos y plasma es estable y lineal hasta niveles de plumbemia de 50 ug/dl. Superado este valor la relación se
torna exponencial, con rápido incremento de los niveles plasmáticos posiblemente por saturación de los hematíes.
El mayor y más estable de los compartimientos es el hueso. El plomo a nivel cortical, presenta una vida media de 20
años, en cambio, en el tejido óseo trabecular (esponjoso) con una vida media de 90 días, se halla en forma inestable y
por lo tanto es fácilmente liberado en situaciones de mayor recambio como la acidosis y la descalcificación. El plomo en
hueso puede contribuir con el 50% de la plumbemia por lo tanto, es una importante fuente de exposición interna.
En cuanto a los tejidos blandos los órganos de mayor depósito son hígado, riñón bazo, SNC y pulmón.

- Excreción:

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 La eliminación se produce principalmente por orina y heces. El 80 % se elimina por filtrado glomerular, probablemente
seguido de reabsorción tubular. Con altos niveles de plomo la excreción puede aumentar por transporte transtubular. En
menor medida también es excretado por la bilis y jugo pancreático y por lo tanto heces No está claro qué proporción
del plomo detectado en las heces corresponde a la parte no absorbida. También se encuentra en otros fluidos
biológicos: leche materna, sudor, lágrimas, fluido seminal, pelos y uñas. Es importante recordar el pasaje
transplacentario, los niveles en sangre del cordón, aunque ligeramente menores guardan buena correlación con los
niveles maternos

Manifestaciones clínicas
Intoxicación aguda:
La intoxicación aguda, menos frecuente que la crónica, puede ser accidental o intencional. Como fuentes se destacan
la ingesta de subacetato de plomo, la inhalación de vapores a partir de la fundición de plomo domiciliaria.
En el caso de ingesta oral, predominan los síntomas gastrointestinales, lesiones erosivas de la mucosa, anorexia, cólicos
abdominales, constipación pertinaz y se puede asociar a manifestaciones neurológicas como letargo, irritabilidad, ataxia,
convulsiones y coma. En cambio, si la vía de ingreso es inhalatoria, predominan los síntomas respiratorios y de acuerdo a la
magnitud de la exposición puede asociarse a síntomas neurológicos. En general, se observa con niveles de plumbemia
mayores a 60ug/dl

Intoxicación crónica:
- Sistema Nervioso central:
La manifestación más grave de compromiso del sistema nervioso central y más frecuente en niños que en adultos, es la
encefalopatía aguda. Se manifiesta por letargia, irritabilidad, ataxia, convulsiones y deterioro del sensorio que puede
progresar al coma. La encefalopatía es producto de un intenso espasmo vascular con el consiguiente edema e
hipertensión endocraneana. La mortalidad es elevada, de hasta un 25% y son frecuentes las secuelas neurológicas como
el retardo mental, anormalidades electroencefalográficas o convulsiones francas.
En cuanto a la fisiopatología, el desarrollo del cuadro se debe a la similitud química del plomo con el calcio, esto le
permite interferir con diversas vías metabólicas en la mitocondria y en sistemas de segundos mensajeros que regulan el
metabolismo energético, así como en los canales de Ca dependientes de voltaje, que intervienen en la neurotransmisión
sináptica, a los que inhibe, y en las proteín-kinasas dependientes de calcio, que activa. Esta interferencia con al Ca, en las
células endoteliales de los capilares cerebrales, es la base de la encefalopatía aguda, pues produce una disrupción de la
integridad de las uniones intercelulares fuertes que caracterizan a la barrera hematoencefálica y da lugar al edema
cerebral. Otros autores, explican estos efectos por el aumento de los precursores de la síntesis del hemo, como por
ejemplo, el Acido Delta Aminolevulínico que ingresa al SNC en competencia con el GABA e inhibe a la Na/K ATPasa y es
además tóxico para células gliales y nerviosas en cultivo.
La intoxicación crónica suele manifestarse como un cuadro de disfunción neuropsicológica con signos subjetivos e
inespecíficos como por ejemplo; trastornos del aprendizaje, alteraciones de conducta, deterioro del cociente intelectual,
pérdida de memoria, ansiedad e irritabilidad. Disminuye la performance en pruebas psicomotrices y se presentan
alteraciones en los potenciales evocados auditivos, visuales y sensoriales. Las alteraciones del desarrollo psicomotor en los
niños, relacionadas con la exposición a bajas dosis de Pb, están condicionadas tanto por la mayor permeabilidad al
tóxico de los capilares inmaduros, junto a las mencionadas alteraciones en la neurotransmisión, de mayor impacto en
fases de desarrollo de la organización del SNC. Diversos sistemas de neurotransmisión afectados por el Pb son los regulados
por la acetilcolina, dopamina, norepinefrina, GABA y glutamato.
En el adulto las manifestaciones a nivel central son inespecíficas, se asocia a convulsiones, deterioro del sensorio o
incluso cuadros delirantes. La encefalopatía es menos frecuente y se asocia a exposición masiva.

- Sistema nervioso periférico:

La neuropatía periférica es una manifestación clásica de la intoxicación por plomo que se caracteriza por la
desmielinización segmentaria y degeneración axonal del asta anterior de la médula. Por lo tanto, afecta la motoneurona
periférica selectivamente generando una parálisis periférica simétrica, bilateral e indolora. El territorio más frecuentemente
comprometido es el antebraquial, con compromiso del nervio radial, afecta primero al extensor común de los dedos (de
esta forma sólo extiende índice y pulgar) y posteriormente todo el territorio con la consecuente mano péndula. También
puede comprometerse el territorio braquial y el peroneo, éste último es más frecuente en los niños. Al progresar el cuadro
puede conducir a la atrofia, por lo tanto es importante la realización de un electromiograma con velocidad de
conducción motora pues el pronóstico se relaciona con la rapidez de instalación del tratamiento.

- Aparato digestivo:

Por la alta recirculación del metal en la cavidad oral puede generar cuadros de parotiditis obstructiva y a nivel del
cuello dentario, una pigmentación pardusca, el ¨Ribete de Burton¨ producto de la combinación del plomo con grupos
sulfihidrilos producidos por bacterias de esa localización. Este cuadro, sólo aparece en una proporción menor de los
pacientes y se observa también en la intoxicación por otros metales.
El cuadro más característico a nivel gastrointestinal es el Cólico Saturnino debido al exceso de protoporfirinas con intensa
actividad vasoconstrictora y a la acción del plomo sobre la musculatura lisa intestinal y de la pared abdominal. Este
cuadro se caracteriza por dolor de tipo cólico, localizado o generalizado con hiperestesia a la palpación superficial que
cede con la palpación profunda Se suele acompañar de anorexia, nauseas, vómitos, palidez, hipertermia y mal estado
general. Precede al cuadro la aparición de constipación pertinaz y síntomas gastrointestinales inespecíficos. Un rasgo
distintivo que es utilizado como terapéutica y como prueba diagnóstica es la remisión del cuadro con gluconato de
calcio al 20%. Es imprescindible ante la sospecha realizar diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo
médico, por ejemplo, la porfiria intermitente aguda, la intoxicación con talio, el lactrodectismo y descartar la patología
quirúrgica.
119
- Sistema hematopoyético:
Las principales dianas del plomo son una serie de sistemas enzimáticos con grupos sulfihidrilo. Entre los de mayor
expresión clínica destacan las enzimas que intervienen en la síntesis del grupo hemo: la delta-aminolevulínico deshidrasa
(ALA-D) y la ferroquelatasa. Su inhibición por el Pb interfiere con la síntesis del hemo y se traduce en un aumento de la
coproporfirina urinaria y un aumento de la protoporfirina eritrocitaria.

Otros sistemas enzimáticos afectados se relacionan con alteraciones en la integridad de las membranas celulares. Estos
dos tipos de efecto tienen como consecuencia una anemia normocrómica y normocítica que presenta un punteado
basófilo característico en los hematíes.

Este punteado está constituido por agregados de ARN degradado, normalmente eliminado por la enzima pirimidina-5-
nucleotidasa, que se encuentra inhibida. El plomo interfiere también con la bomba ATPasa y afecta la membrana de los
glóbulos rojos, incrementando la fragilidad de los mismos y disminuyendo su sobrevida.

Papel del plomo sobre la síntesis de hemo.

Mitocondria
Hemo Glicina + ALA Sintetasa
Ferro quelatasa SuccinilCoA
Pb
Protoporfirina IX Acido Delta Amino levulínico

Coproporfirinógeno Pb ALA dehidratasa

Porfobilinógeno

Coproporfirinógeno Uroporfirinógeno

- Aparato urinario:
La patogenia de la nefropatía se describe en reversible (aguda) y crónica o irreversible. La lesión aguda, reversible con
el tratamiento, está limitada a cambios funcionales y morfológicos de las celulas tubulares renales, se manifiesta por una
disminución en el transporte dependiente de energía con aminoaciduria, glucosuria y alteración en el transporte de iones.
Los cambios funcionales a nivel tubular, se cree están relacionados con el efecto del plomo sobre la respiración
mitocondrial y fosforilación oxidativa.
Un cambio característico, es la observación de cuerpos de inclusión citoplasmáticos en las células tubulares renales
formados por complejos Plomo-proteínas. Al microscopio óptico son inclusiones densas, homogéneas y eosinófilas con
tendencia a migrar hacia el núcleo. En la medida en que las células tubulares se atrofian y la fibrosis intersticial se
incrementa en severidad las inclusiones nucleares se tornan menos frecuentes.
En la etapa crónica, la disfunción tubular proximal no es usualmente demostrable, en cambio, predomina la fibrosis
intersticial que se asocia habitualmente a azoemia asintomática y reducción del filtrado glomerular
El Pb disminuye la eliminación renal de ácido úrico produciendo hiperuricemia y puede desencadenar “gota saturnina”.
No existe un biomarcador de daño renal por plomo sin embargo, la exposición de larga evolución a niveles de
plumbemia mayores de 60 ug/dl se asocia a nefropatía intersticial crónica.

- Aparato cardiovascular:
El desarrollo de hipertensión arterial, frecuente en la intoxicación crónica en el adulto se debe a la disminución de la
actividad de la ATPasa Na-K y al aumento de la bomba de intercambio Na-Ca que genera alteraciones en la
contractilidad del músculo liso vascular y por otra parte se asocia a variaciones en los niveles plasmáticos de renina y
calicreaína y en la respuesta a catecolaminas. El efecto del plomo sobre la presión es débil con un aumento tanto de la
TA sistólica como diastólica de aproximadamente 0.7 mmHg por cada 10 ug/dl de aumento de la plumbemia.

- Otras alteraciones:
- A nivel óseo: la aparición de las líneas de Meiss en metáfisis de huesos largos en jóvenes debido a la inhibición de la
actividad osteoclástica Se asocia en niños a retardo crecimiento posiblemente por inhibición de la síntesis de Vitamina D .
- Alteraciones endocrinas y reproductivas: infertilidad en ambos sexos, abortos, prematuridad y anomalías congénitas.
- Alteraciones inmunitarias: Es considerado inmunosupresor con una disminución en el nivel de linfocitos B e
inmunoglobulinas así como disminución de la actividad quimiotáctica de polimorfonucleares.
- Carcinogénesis: el IARC categoriza al Plomo como posible carcinógeno para humanos, categoría 2B. En animales se
asocia con el desarrollo de carcinoma de pulmón y sistema nervioso central sin embargo, en humanos, la relación no es
tan clara debido a la falta de estudios epidemiológicos concluyentes.

Diagnóstico:
Ante la sospecha clínica y la pesquisa de la fuente, para confirmar el diagnóstico se pueden utilizar parámetros de
exposición y marcadores de efecto. Entre los primeros es de elección determinar los niveles del metal en sangre y orina
mientras que las pruebas bioquímicas, ALA-D y Coproporfirinas urinarias pueden utilizarse para determinar la duración de
la exposición. La asociación de estos factores es lo que se conoce como perfil plúmbico:
120
Perfil Plúmbico
Plumbemia La plumbemia es el principal parámetro de exposición, valor normal: menor a 25 µg% de sangre.
En niños el valor normal no debe superar los 10 µg%. (según la CDC,1991)
Para su determinación, se debe proceder de la siguiente forma:
La toma de la muestra de sangre (anticoagulada) se puede hacer en cualquier momento, con
jeringa descartable y mantener en la misma para su transporte. Se debe mantener refrigerada a
una temperatura de 4ºC.
En niños suele bastar con la plumbemia para arribar al diagnóstico. En cambio, para la valoración
de la exposición crónica en adultos se debe asociar a biomarcadores de efecto pues la
plumbemia no ofrece un resultado real de la carga de plomo en el organismo debido a la
transferencia, movilización y depósito del metal en los distintos compartimientos corporales.
Enzima ALAD Acido Delta Aminolevulínico Dehidratasa en sangre
Valor normal 50 a 80 unidades/ml. Principal biomarcador de efecto. Su disminución implica la
inhibición de la síntesis de hemo.
La gran sensibilidad de la D-ALA a la inhibición por el plomo (50% de inhibición con Pb en sangre
de 15 µg%) no nos permite distinguir entre exposiciones moderadas o severas
Plumburia VN 80 µg/L
Coproporfirina VN 100 a 300 µg%. Parámetro de efecto de segunda elección.
Urinaria
ALA urinaria Acido Delta aminolevulinico Urinario (ALA-U).
Valor normal: 100 a 400 µg% (menor a 4,5 mg/g de creatinina).

Radiografías óseas:
Las líneas de plomo son áreas de densidad aumentada en la porción distal de los huesos en crecimiento (donde ocurre
el crecimiento rápido óseo). Sólo se observan después de exposiciones crónicas (mínimo 4 semanas). El espesor y
densidad de las líneas aumenta con la duración de la exposición. La presencia de múltiples líneas indica episodios
repetidos de exposición. Las líneas de plomo son más comunes de ver entre los 2 y los 5 años de edad, cuando el hueso
crece rápidamente.

Tratamiento

Intoxicación aguda:
Se utiliza BAL (British antilewisite o dimercaprol) a 3mg/kg/dosis cada cuatro horas por cinco días. (Lo que correspondería
a 30 dosis) Se administra por vía intramuscular profunda.
En el caso de finalizar el tratamiento y que el perfil plúmbico continúe positivo se recomienda continuar con D-
penicilamina 250 mg cada 6 horas.
Recordar: Al cuarto día de iniciado el tratamiento con BAL se debe evaluar la función hepática y suspender la
administración si presentara alguna alteración.

Intoxicación crónica:
La primera medida debe incluir el cese de la exposición y la prevención primaria, educación-medidas de protección. El
tratamiento se establece de acuerdo a los valores de la plumbemia en relación a la enzima Acido Delta Aminolevulínico
Dehidratasa en sangre.

Plumbemia Tratamiento recomendado. Intoxicación crónica en Adultos

Menores a No se recomienda tratamiento quelante. Indicar el cese de la exposición, medidas de prevención.
40 µg%

121
40-80 µg% Se administra EDTA (ampolla 1g diluida en 500 cm3 de dextrosa en goteo intravenoso lento.)
La dosificación se realiza de la siguiente forma:
1. 1 ampolla de EDTA por día por cinco días
2. Descansar 10 días. Si el perfil plúmbico continua positivo repetir el esquema aumentando la
dosis:
Primer y segundo día: 1 ampolla/día
Tercer, cuarto y quinto día: 2 ampollas/día
3. Descansar 10 días. Si el perfil plúmbico continua positivo repetir el esquema aumentando la
dosis:
Primer día: 1 ampolla/día
Segundo y tercer día: 2 ampollas/día
Cuarto y quinto día: 3 ampollas/día
Mayor a 100 - Se repite el esquema anterior. Debe administrarse una ampolla de BAL 30 minutos antes de
120 µg% comenzar con la infusión de EDTA. Esto se debe al riego de exacerbar los síntomas de la
intoxicación pues el EDTA, remueve el plomo de los depósitos.
Superior a 150- Se trata como agudo: Por lo tanto se administran 30 dosis de BAL a 3 mg/Kg/dosis.
180 µg%

En niños el tratamiento se establece de la siguiente forma:

Plumbemia Tratamiento recomendado en niños
Asintomático Eliminar la fuente de exposición. Dar pautas de alarma. No se indica tratamiento quelante.
20-44 µg% Con niveles entre 35-44 µg%, si la plumbemia va en aumento o es menor de 2 años Puede
administrarse succímero o D-penicilamina
45-69 µg% EDTA (50 mg/Kg/día) en infusión continua diluido y lento por cinco días.

Pb mayor a 70 Tratamiento combinado con

µg% o con -BAL (3 – 4 mg/Kg/dosis) cada 4 horas por cinco días y EDTA (50 mg/Kg/día) en infusión
síntomas continua diluido y lento luego de la 2° dosis de BAL.
Encefalopatía Tratamiento combinado con BAL + EDTA. (Dosis igual al esquema anterior)

ARSENICO

El Arsénico (As) es el 33° elemento de la tabla periódica y se lo considera un elemento de transición o metaloide, ya que
se lo puede encontrar formando complejos con otros metales pero también reacciona con Carbono, Hidrógeno y
Oxigeno.
Existen formas orgánicas e inorgánicas y se halla ampliamente distribuido en la naturaleza. Las concentraciones de As
en la corteza terrestre varían entre 2 a 5 partes por billón.
Si bien los niveles de As en aire y agua se consideran bajos, en ciertas regiones del mundo (América del Sur, Asia) las
concentraciones en el agua de consumo son extremadamente altas. Existe en nuestro país una región donde la
concentración de As en las napas de agua es tal, que ha llevado a la descripción de un cuadro de intoxicación crónica,
conocido como Enfermedad de Bell Ville o Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE).
El As fue muy popular en la Edad Media, siendo utilizado como una eficaz herramienta homicida, gracias a su
apariencia similar a la del azúcar y a carecer de sabor. Existen relatos que datan del siglo I donde se describen casos
letales en los trabajadores de las minas de As en Pantus, Grecia, debidos a emanaciones tóxicas.

Fuentes
Las fuentes y usos del As son múltiples y pueden ser divididos en:
- Naturales: suelos, aguas subterráneas, agua dulce, océanos, rocas.
- Industrias: pesticidas, herbicidas, fungicidas, insecticidas, rodenticidas, Cobre, Zinc, Plomo, vidrio, textiles, aleaciones
metálicas, pirotecnia, algodón, armas químicas (gas Lewisita), refinerías de petróleo, industria de la semiconducción
(comunicaciones, computación, instrumental científico), conservantes de la madera, productos veterinarios, quema
de desechos agrícolas.
- Alimentos: mariscos, peces, algas, bebidas alcohólicas de fabricación casera, vinos, alimentos y tabaco tratados
con pesticidas.
- Administración intencional: drogas antiparasitarias (Tripanosomiasis africana), medicinas homeopáticas, medicinas
folclóricas (Asia), inhalación de opio (Asia), uso del As con fines suicidas u homicidas.

Formas de presentación
La toxicidad del As varía considerablemente según el tipo de compuesto del que forme parte, y tiene relación con la
valencia, el tamaño de las partículas, la solubilidad y si se trata de un compuesto orgánico o inorgánico.
Se considera al As elemental como un compuesto prácticamente atóxico; a los compuestos trivalentes como más
tóxicos que los pentavalentes; y a los compuestos inorgánicos como más tóxicos que los orgánicos.

Los compuestos de As pueden ser divididos en 3 grandes grupos:

- Orgánicos: trivalentes, pentavalentes, formas metaladas (originadas por microorganismos en aguas y suelos). Se
encuentran en altas concentraciones en mariscos y pescados pero tienen baja absorción a nivel del tracto
digestivo.
122
 - Inorgánicos: trivalentes, pentavalentes. Liberados al medio ambiente principalmente por fuentes antropogénicas,
tienen gran solubilidad y atraviesan la barrera placentaria.
- Gas arsina (AsH3): altamente tóxico, generado por la reacción del H con el As, como un producto intermedio en la
industria metalúrgica.

Según sus 3 estadios de valencia se pueden clasificar en:

- Metaloides (As 0): es la forma elemental.
- Trivalentes (As 3+): principal forma tóxica, gran solubilidad y son acumulables.
- Pentavalentes (As 5+): formas menos tóxicas con menor solubilidad y no alteran significativamente la función
enzimática. Están presentes en la corteza terrestre y alimentos.
Si bien existen compuestos orgánicos e inorgánicos tanto pentavalentes como trivalentes, a los fines prácticos es
útil considerar la siguiente clasificación, que considera las formas de mayor importancia toxicológica en orden creciente
de toxicidad:
- Pentavalente, orgánico: arsenatos
- Trivalente, inorgánico: arsenitos
- Gas arsina

Toxicocinética
El As puede ingresar al organismo por ingestión, inhalación o por vía percutánea.
Inicialmente se liga a la porción proteica de la Hb de los eritrocitos, para luego ser distribuido a hígado, bazo, pulmones,
intestinos y piel en las primeras 24 horas, donde se une a los grupos sulfhidrilos de las proteínas tisulares. El cleareance
desde estos tejidos es dosis dependiente.
Luego de la intoxicación aguda, el As se deposita en tejidos ricos en queratina (pelo, uñas, piel) y reemplaza al Fósforo
en el tejido óseo, donde permanece por años (en el pelo, se deposita luego de 30 horas post-exposición). La vida media
plasmática (t ½) es de 42-48 horas y su volumen de distribución (Vd) es de 0,2 L/kg.
Los compuestos inorgánicos pueden atravesar la placenta, pero no atraviesan la barrera hematoencefálica ni
adquieren concentraciones importantes en la leche materna.
El metabolismo es hepático, a través de un proceso de biometilación, en el cual se forman dos metabolitos, el ácido
monometilarsénico (MMA) y el ácido dimetilarsénico (DMA). Ambos son menos tóxicos que sus precursores y son mejor
eliminados por riñón. La biometilación es un proceso saturable, por lo que altas dosis implican mayor toxicidad y mayor
retención de As en los tejidos.
La excreción es principalmente renal, en forma de metabolitos MMA y DMA, y en menor medida en las formas no
metabolizadas. Dependiendo de la dosis, se puede detectar el As y sus metabolitos en orina hasta 2 meses después de la
exposición.
Se considera que la dosis letal oral, para una ingesta aguda, varía en un rango de 10 a 300 mg. La concentración letal
de gas arsina es de 150 ppm.

Fisiopatología
Existen dos mecanismos principales por los cuales el As ejerce su toxicidad.
El primero implica su unión a grupos sulfhidrilos, que lleva a la inhibición de vitales sistemas enzimáticos que utilizan a los
mismos. Las vías del piruvato y succinato se ven particularmente afectadas. Como consecuencia el ciclo de Krebs y la
fosforilación oxidativa son inhibidos. El déficit de ATP subsiguiente lleva a la falla metabólica y a la muerte celular.
El segundo mecanismo, denominado arsenolisis, se produce cuando el As es intercambiado por el fosfato en el ATP,
conduciendo también a una inhibición de las enzimas del ciclo de Krebs y a un desacople de la fosforilación oxidativa.
Este mecanismo resulta en un daño celular en el endotelio, que se manifiesta por una pérdida de la integridad de los
capilares, que lleva a un aumento de la permeabilidad vascular e hipoxia tisular.

Intoxicación aguda
El cuadro producido por la intoxicación aguda es en la mayoría de las veces muy grave y se caracteriza por
afectar múltiples órganos y sistemas. Los signos y síntomas más frecuentes son:

- Tracto gastrointestinal: Estos síntomas dominan el cuadro de inicio el que se caracteriza por sabor metálico o aliáceo,
sensación de quemazón, nauseas, vómitos, dolor abdominal, erosión de mucosas, diarrea en agua de arroz (diarrea
riciforme), y cuando las lesiones de la pared intestinal son más profundas, aparece hematoquecia, melena y
hematemesis.
- Sistema cardiovascular: cambios electrocardiográficos en el segmento ST y la onda T, similares a los de la isquemia, y
prolongación del QT, torsade de pointes, taquicardia ventricular atípica, fibrilación ventricular. También se observa
dilatación de los vasos sanguíneos y daño endotelial, lo que causa hipotensión y acumulación de líquidos en un
tercer espacio. Esto conduce a un compromiso hemodinámico progresivo y shock.
- Sistema respiratorio: (principalmente por inhalación) tos, disnea, dolor torácico, insuficiencia respiratoria aguda,
edema de pulmón (tanto cardiogénico como no cardiogénico).
- Sistema hematopoyético: hemólisis eritrocitaria, hematuria, pancitopenia, leucopenia, eosinofilia.
- Sistema Nervioso Central: estupor, confusión, delirio, convulsiones, coma, encefalopatía.
- Riñón: proteinuria, hematuria, oliguria, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal.
- Sistémicos: sed, hiperpirexia, aliento aliáceo, hipovolemia.
- Dermatológicos: Hay eritema seguido de hiperpigmentación, hiperqueratosis y dermatitis exfoliativa.

La intoxicación por gas arsina es un cuadro grave, potencialmente mortal en pocos minutos. Se trata de un gas incoloro,
no irritante, inflamable y con un típico olor aliáceo, al que se encuentran expuestos los trabajadores de las industrias
metalúrgicas. El cuadro clínico demora de 2 a 24 horas en instalarse y puede comenzar con mareos, debilidad, disnea,
123
fiebre, mialgias, sed, nauseas, vómitos, cefalea y dolor abdominal. Los pacientes desarrollan una anemia hemolítica
severa con prueba de Coombs negativa, a la que sigue una insuficiencia renal, con hemoglobinuria y hematuria. Puede
haber cambios en el ECG, hiperkalemia y coloración rojiza de las conjuntivas. Se ha descripto la triada clásica de dolor
abdominal, hematuria y coloración bronceada de la piel (por depósito de Hb). El paciente, dependiendo de la
concentración a la que fue expuesto, puede evolucionar a la muerte en minutos u horas, sin llegar a desarrollar el cuadro
característico, y si sobrevive puede persistir en insuficiencia renal, junto con la signosintomatología de la intoxicación
crónica por As.

Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE)

Esta patología, propia de regiones con alta concentración de As en el agua, afecta grandes extensiones de la
Argentina. Originalmente llamada “Enfermedad de Bell Ville” por la ciudad de la provincia de Córdoba donde se
registraron y estudiaron los primeros casos en nuestro país, hoy se conoce que se extiende a las provincias de Buenos Aires,
Salta, Santiago del Estero, Santa Fe, La Pampa, además de la totalidad de la provincia de Córdoba. La napa subterránea
con contenido arsenical es de origen precordillerano volcánico, y ocurre algo similar con su vertiente occidental chilena.
Los valores permitidos de As en el agua son de 0,12 mg/litro para la Argentina
El depósito de As a través de los años debido al consumo de aguas no tratadas lleva a un cuadro clínico que se divide,
desde el punto de vista didáctico, en:

Lesiones cutáneas: atraviesan 4 períodos, que generalmente se presentan en este orden, pero que pueden superponerse:
- Período hiperhidrótico: sudoración de palmas y plantas, de grado variable, acompañado de prurito, rubicundez y
disestesias.
- Período hiperqueratósico: es el síntoma más constante y evocador del HACRE, la hiperqueratosis puede ser difusa o
localizada; las lesiones que pueden ser simétricas en palmas y plantas, pueden llegar a comprometer el dorso de
manos y pies. Se han encontrado atípicas celulares e imágenes similares a la enfermedad de Bowen.
- Período melanodérmico: descripto como “en gotas de lluvia”, puede abarcar cuello, axilas, tronco, brazos, abdomen,
muslos y se caracteriza por respetar cara y mucosas.
- Período de las complicaciones: es desde hace años conocida la asociación de HACRE y carcinoma de piel, y los tipos
pueden ser espinocelular, basocelular, melanoma, epitelioma de Bowen o carcinoma de Hutchinson, etc.

Lesiones extracutáneas no cancerígenas: puede afectar a diferentes órganos, en forma concomitante con la afectación
dérmica:
- Sistema cardiovascular: alteraciones electrocardiográficas, acrocianosis, enfermedad de Raynaud, enfermedad del
pie negro (gangrena de las extremidades con tromboangeítis obliterante y arterioesclerosis obstructiva),
acrodermatitis atrofiante.
- Hígado: aumento de las transaminasas, citoesteatonecrosis, hipertensión portal, cirrosis.
- Riñón: insuficiencia renal.
- Tegumentos: bandas blanquecinas y transversales en uñas (leukonychia striata arsenicalis transversus), llamadas
líneas de Mess-Aldrich, alopecia.
- Sistema nervioso: polineuropatías sensitivo-motoras, con distribución en botas y guantes, generalmente simétricas,
con pérdida de la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica; debilidad muscular; neuritis retrobulbar, lesión del oído
interno con pérdida de la audición, cuadros psiquiátricos.
- Aparato respiratorio: traqueobronquitis, enfisema, fibrosis pulmonar difusa.
- Sistema hematopoyético: anemia, leucopenia, pancitopenia.

Lesiones cancerígenas viscerales: la asociación se conoce con diferentes órganos, de los cuales los de mayor
importancia son:
- Pulmón: generalmente de tipo histológico epidermoide con baja diferenciación celular.
- Hígado: hemangioma, hemangioendotelioma.
- Sistema hematopoyético: leucemia mieloide aguda, linfomas.
- Otros tumores: angiosarcomas, esófago, vejiga, aparato digestivo, laringe, riñón, etc.

Laboratorio
El estudio de un paciente en el que se sospecha intoxicación por As debe incluir:
- determinación de As en sangre entera (no plasma), cuyo valor debe ser menor a 1 g%, ésta medición sólo es útil en
las primeras horas de una ingesta aguda y es por lo tanto menos valiosa que la medición de As en orina.
- determinación de As en orina, es el test diagnóstico mas especifico y confiable, en la intoxicación aguda se puede
utilizar una sola muestra de orina, aunque la medición ideal debe hacerse en orina de 24 horas. Los valores normales
son de menos de 50 g/L en muestra única y de menos de 25 g en orina de 24 horas. Una ingesta de mariscos en
las 48 horas previas a la toma de la muestra puede interferir de manera importante con los valores obtenidos, por lo
que los pacientes deben ser correctamente interrogados y advertidos de ésta circunstancia.
- determinación de As en pelo, detectable después de las 30 horas post-ingesta, es útil para confirmar exposición
pero puede estar contaminado por factores externos.
- hemograma con recuento celular, ionograma, hepatograma, urea, creatinina, gases en sangre, creatinkinasa.
- electrocardiograma.
- electromiograma y estudios de la conducción nerviosa periférica.
- radiografía de abdomen, en caso de ingesta de compuestos arsenicales radioopacos.

Diagnósticos diferenciales

124
 Deben hacerse principalmente con intoxicaciones por Mercurio, Plomo, Selenio, Talio, Salicilatos, drogas
antineoplásicas, y dentro de los cuadros no toxicológicos con un cuadro de gastroenteritis y con la enfermedad de
Guillian-Barré.

Tratamiento
Los pilares del tratamiento en la intoxicación aguda consisten en la administración del quelante y las medidas de
soporte. Tradicionalmente el quelante de elección ha sido el Dimercaprol o BAL (British Anti-Lewisita) desarrollado durante
la Segunda Guerra Mundial, para contrarrestar los efectos de la Lewisita, un gas vesicante con contenido de As que había
sido ampliamente utilizado durante la Primera Guerra Mundial. Debe usarse por vía IM (nunca e.v.) a una dosis inicial de 3-
5 mg/Kg cada 4 horas y se irá aumentando el intervalo inter-dosis en los días subsiguientes hasta llegar a la administración
cada 12 horas. Su utilidad es mayor si es utilizado tempranamente.
Una vez que el cuadro clínico se estabiliza puede cambiarse la administración intramuscular del BAL por la
administración oral de Succímero o DMSA (ácido dimercaptosuccínico), un análogo hidrosoluble. Este último se ha
postulado últimamente como más efectivo que el BAL, y se ha destacado por su menor toxicidad.
Otro quelante que pueden ser utilizado es la D-penicilamina, a menudo en asociación con BAL, y en intoxicaciones
pediátricas. Otras medidas de decontaminación como el vómito provocado, lavado gástrico y carbón activado se
aplicarán según corresponda. Las medidas de soporte consisten fundamentalmente en el control de los signos vitales, el
tratamiento de la hipovolemia, el shock, las arritmias cardíacas, las alteraciones electrolíticas, la hemólisis y las demás
circunstancias que se puedan presentar.
La indicación temprana de hemodiálisis ha demostrado ser efectiva en la intoxicación aguda,
El tratamiento del HACRE debe enfocarse hacia la signosintomatología, y será específico para el tipo de lesiones que
presente el paciente. Como primera medida se alejará al paciente de la zona contaminada. La terapia quelante, si bien
es aplicada en casos de determinaciones patológicas de As en sangre, no ha demostrado tener resultados exitosos en el
cuadro crónico.

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125
MERCURIO

Introducción:

Durante muchos años el mercurio fue un componente importante de diferentes fármacos, como diuréticos,
antibacterianos, antisépticos, ungüentos cutáneos y laxantes. A su vez, durante el último siglo se produjeron dos hechos de
trascendencia mundial: en el año 1972 Irak importó grandes cantidades de cereal tratados con metilmercurio y distribuyó
el grano para la siembra. Este se molió para obtener harina y hacer pan y en consecuencia, 6.530 victimas fueron
hospitalizadas y 500 fallecieron. También, durante la década del ’50 una fabrica de Japón que producía acetaldehído
usando como catalizador mercurio, liberaba éste a la Bahía de Minamata (Japón), que tiene la característica de ser una
bahía cerrada, lo que provoca que su recambio de agua y principalmente de sedimentos con el mar sea lento. Como
consecuencia, los habitantes de la zona, así como peces, mariscos, pájaros y animales domésticos resultaron
contaminados, atribuyéndosele a esta causa alrededor de 12.000 personas afectadas (Enfermedad de Minamata) y más
de 1000 muertos para el año 1992.
Actualmente el mercurio continúa formando parte de termómetros, tensiómetros, baterías, interruptores, tubos de
luz fluorescente y su uso en la industria es responsable del mayor porcentaje de intoxicaciones por este metal.

Formas químicas y Fuentes:

El Mercurio (Hg) es un metal, miembro del grupo II de la tabla periódica de los elementos con un PM de 200,6. Su
símbolo químico procede del latín hydragyros que significa plata liquida, lo que indica su aspecto. Es el único elemento
metálico líquido y algo volátil a temperatura ambiente. Forma parte de la corteza terrestre, hallándose, en consecuencia,
en el aire, agua, sedimentos acuáticos, plantas y animales. Su forma más frecuente en la naturaleza es en forma de
sulfato mercúrico, aunque se lo puede encontrar en tres formas diferentes:

1- Hg elemental o metálico, es líquido a temperatura ambiente pero tiene la propiedad de evaporarse al aumentar ésta.
Por lo tanto se sabe que su concentración en la atmósfera depende de la temperatura ambiente, de la cantidad de
mercurio expuesta y de la ventilación del medio. Forma parte de interruptores, termómetros, barómetros, tubos
fluorescentes, tubos de rayos X, blanqueadores, etc.
2- Hg inorgánico, como cloruro de mercurio, se encuentra presente en pesticidas, antisépticos, baterías de larga duración,
pinturas protectoras, amalgamas, etc. y durante muchos años formó parte de laxantes y cremas para la piel (calomel).
3- Hg orgánico, como el metilmercurio y etilmercurio. La principal fuente de metilmercurio es el pescado que se encuentra
contaminado por el agua, como se vio en la intoxicación de Minamata. A su vez, el etilmercurio forma parte de un
conservante, el Timerosal, utilizado hasta hace un par de años en Estados Unidos en las vacunas de Hepatitis B y la
cuádruple bacteriana. También se lo encuentra formando parte de antisépticos (Mertiolate), gotas nasales, tinturas, etc.
Antiguamente, el Hg orgánico era usado como fungicida para tratar semillas y madera y también era usado como
diurético.

Cinética:

El mercurio puede absorberse por todas las vías. En su forma elemental, el Hg es poco tóxico si se ingiere, ya que se
absorbe alrededor del 10 - 12% en el tubo digestivo debido a que forma gotas y no reacciona con moléculas
biológicamente importantes. Al inhalar los vapores, en cambio, la absorción es rápida y completa en la membrana
alveolar y allí se oxidan hasta convertirse por medio de la catalasa eritrocitaria en catión mercúrico divalente. Luego éste
y parte de los vapores que no se oxidan, son transportados por sangre hasta el sistema nervioso central (SNC) donde estos
últimos atraviesan las membranas con mucha mayor facilidad que las formas divalentes. Como conclusión, la toxicidad
del SNC es más notable con los vapores mercuriales que con las formas divalentes de este metal. También atraviesa
placenta.
El mercurio elemental tiene una vida media de 60 días y después de oxidarse, el mercurio ionizado actúa como el
inorgánico eliminándose principalmente en orina, aunque también en heces.
Las sales inorgánicas de mercurio solubles llegan a la circulación después de ingeridas. Se absorbe entre 10 al 15% y
el resto queda unido a la mucosa digestiva. Los compuestos insolubles son oxidados hasta formar compuestos solubles
para facilitar su absorción. Tienen una distribución amplia pero irregular, encontrándose la mayor concentración en
riñones. No atraviesan barrera hematoencefálica y se eliminan principalmente por vía renal con una vida media de 30 a
60 días.
Los compuestos orgánicos se absorben en mayor proporción que los inorgánicos, ya que son más liposolubles y
menos corrosivos para la mucosa intestinal. Tienen distribución amplia en los tejidos, con preferencia sobre aquellos más
ricos en lípidos como el cerebro y tejido adiposo. Atraviesan barrera hematoencefálica y placenta produciendo
importantes efectos neurológicos y teratógenos. Debido a que el mercurio tiene la propiedad de combinarse con cisteína
es capaz de acumularse en cerebro, riñón, pelo y células endoteliales. Se elimina principalmente por heces
experimentando ciclo entero hepático, lo que prolonga su vida media hasta 70 días.

Mecanismo de Acción:

El mercurio deprime los mecanismos enzimáticos celulares mediante su unión covalente con el azufre de los grupos
sulfhidrilos, reemplazando al hidrógeno para formar mercapturos. De esta manera, este metal inactiva enzimas
sulfhidrílicas interfiriendo con el metabolismo y funciones de las células.
Además, el mercurio también se combina con otros ligandos como los grupos carboxilo, amida, amino y fosforilo.

126
 De su mecanismo de acción se deducen los aspectos tóxicos y terapéuticos de los mercuriales, ya que modifican la
solubilidad, afinidad, distribución, disociación y excreción de los diferentes sustitutivos químicos.

Formas de intoxicación:

1- Ambiental: Es la forma más frecuente de intoxicación por mercurio ya que este metal, como se explica
anteriormente, forma parte de la corteza terrestre contaminando de esta manera aguas, suelos, animales y
vegetales. A su vez, estos también son contaminados por los residuos industriales.
2- Laboral: En esta participan tanto aquellas personas que trabajan en la industria minera como aquellas que utilizan
el mercurio para fabricar otros instrumentos como termómetros, barómetros, baterías, interruptores, lámparas
fluorescentes y de neón y amalgamas. Incluso en este grupo se incluyen a los hijos de los trabajadores que se
enferman al entrar en contacto con las ropas contaminadas por los vapores mercuriales.
3- Accidental: Esta forma de intoxicación se presenta al romperse los termómetros o cualquier otro instrumento que
contenga mercurio en su interior que al liberarse se evapora. Los niños al estar más cerca del suelo son los
principales afectados.
4- Intencional: Se produce al ingerir pesticidas, antisépticos o fungicidas que se encuentran hechos a base de este
metal.
5- Alimentaria: Es la que se produce al ingerir alimentos, como pescados, que están contaminados por mercurio.
6- Iatrogénica: Por fármacos, como antiguamente eran los diuréticos y laxantes; y vacunas que contengan timerosal
como conservante.

Formas Clínicas:

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por mercurio dependen en gran medida de la vía de exposición y de
la forma química del metal implicada. Sin embargo el mercurio presenta gran afinidad por el sistema nervioso central y el
riñón, encontrándose estos afectados en la gran mayoría de los casos. A continuación se detallan las manifestaciones
según la forma química que produjo la intoxicación:

Mercurio elemental: Los pacientes que inhalan vapores de mercurio se pueden presentar asintomáticos durante las
primeras 4 horas post exposición a altas concentraciones del metal en el aire. El vapor se absorbe rápidamente por los
pulmones llegando a la sangre y al sistema nervioso central. Los órganos blanco en este tipo de exposición son el SNC, el
sistema nervioso periférico (SNP), el sistema respiratorio y el riñón. El cuadro clínico se puede dividir en tres fases:
La fase inicial, que implica los primeros días post exposición, se caracteriza por un síndrome símil gripe que presenta
escalofríos, dolor muscular, fiebre, sequedad de boca y garganta y cefaleas. También en esta fase aparece sabor
metálico en la boca, náuseas y vómitos.
La fase intermedia, dos semanas post exposición, se caracteriza por el gran compromiso sistémico donde el paciente
puede presentar edema pulmonar no cardiogénico, disnea, cianosis, enfisema subcutáneo, neumotórax,
neumomediatino, pudiendo incluso llegar a la muerte. Raramente puede presentarse insuficiencia renal aguda siendo el
principal signo clínico la proteinuria (>500 µg/m³ de aire), hepatotoxicidad y convulsiones. La toxicidad pulmonar puede
evolucionar a una neumonitis intersticial, con disminución importante de la función respiratoria. La recuperación total de
esta puede verse afectada por la fibrosis intersticial residual.
Y por último, la fase tardía se caracteriza por la persistencia de los síntomas neurológicos que eventualmente sin el
tratamiento adecuado, pueden dejar secuelas.
La intoxicación crónica por los vapores de mercurio se caracteriza por presentar una tríada que consiste en temblor,
gingivitis (Lisere hidrargírico de Gilbert) y eretismo. La exposición repetida a altas concentraciones de vapor mercurial es
potencialmente más peligrosa para el SNC que la exposición crónica de bajas concentraciones de este metal debido a
que las concentraciones en sangre del mercurio elemental son mayores en las exposiciones a altas concentraciones y la
proporción del metal que atraviesa la BHE depende de la cantidad de mercurio no oxidado en sangre. El temblor es el
signo más frecuente. Generalmente se presenta en aquellos trabajadores que están expuestos al mercurio por más de 10
años. Este signo evoluciona progresivamente en etapas. Inicialmente se presenta como un temblor leve que se evidencia
con los brazos extendidos y los dedos separados pero que generalmente no es manifestado por el paciente. Luego el
temblor aumenta afectando levemente la actividad muscular. Este progresa a un temblor de reposo y de acción que
altera las actividades diarias como escribir, afeitarse o sostener un vaso. Y por ultimo, el temblor se hace generalizado e
intenso impidiendo las actividades cotidianas. A esta forma de intoxicación se la llama Síndrome vegetativo asténico, que
además de los síntomas neurológicos presenta tres o más de las siguientes manifestaciones: gingivitis, taquicardia, pulso
lábil, dermografismo, incremento de la concentración de mercurio en orina e incluso bocio y aumento de la captación de
yodo radioactivo por la tiroides. En concordancia con la evidencia manifiesta de los temblores, también surgen cambios
psíquicos como depresión, irritabilidad, timidez excesiva, insomnio, disminución de la confianza en sí mismo, inestabilidad
emocional y perturbaciones vasomotoras que en conjunto se denomina eretismo.

Mercurio inorgánico: Las sales inorgánicas de mercurio se caracterizan por producir una intoxicación aguda intensa
y sus síntomas son producto del efecto corrosivo de éstas. Después de la ingestión de cloruro de mercurio, algunos
pacientes pueden permanecer asintomáticos, pero la gran mayoría desarrolla síntomas gastrointestinales. Las proteínas de
las mucosas precipitan por acción del metal lo que genera que se tiñan de un color gris ceniza en la mucosa de boca,
faringe e intestinos. También, la ingestión produce dolores abdominales intensos que pueden acompañarse de vómitos.
Debido a que el vómito actúa como protector, ya que libera del organismo al mercurio no absorbido, es importante no
suprimir este signo en aquellos pacientes que estén alertas y concientes. Otros síntomas acompañantes de este cuadro
son ardor en la boca, dolor de garganta, náuseas, erosiones esofágicas, fatiga, debilidad, palidez, hematemesis,
127
hematoquesia, shock, colapso vascular e incluso muerte. Todos estos signos y síntomas, como se explicó anteriormente, se
deben al poder corrosivo que tiene el mercurio inorgánico.
En término de horas comienza la toxicidad sistémica y suele persistir durante días. El sabor metálico en la boca es
intenso y surge estomatitis, gingivitis, fetidez del aliento y aflojamiento de los dientes. Frecuentemente los pacientes
presentan toxicidad renal ya que este órgano posee una importante capacidad de almacenar el mercurio. La
nefrotoxicicidad asociada a mercurio puede manifestarse como una necrosis tubular aguda cuando la exposición al
metal fue breve, o como una glomerulonefritis si la exposición fue a largo plazo. La necrosis tubular aguda culmina con
oliguria o anuria. El daño glomerular se produce por mecanismos directos sobre la membrana basal glomerular, y por
mecanismos indirectos mediados por complejos inmunes. La proteinuria que presentan estos pacientes puede ser de dos
tipos, la proteinuria tubular caracterizada por la presencia de una variedad de proteínas y enzimas; y la proteinuria
glomerular caracterizada por la ausencia de proteínas séricas, sobretodo las de alto peso molecular.
Con la exposición crónica a mercurio inorgánico puede manifestarse una acrodinia o enfermedad rosada. Este
complejo sintomático se caracteriza por presentar diversos síntomas asociados. En los niños pequeños la enfermedad
generalmente es insidiosa con anorexia, insomnio e irritabilidad. También se acompaña de sudoración profusa y fotofobia.
Las manos y los pies están rosados, dolorosos, parestésicos, sudorosos y se descaman. En casos severos pueden presentar
ulceraciones en las encías y deshidratarse por la sudoración excesiva. Los músculos pueden estar débiles y los miembros
hiperextendidos. También es frecuente que presenten hipertensión arterial. En adolescentes los síntomas son menos
severos, las extremidades no se presentan tan rosadas como en los niños de menor edad. Sin embargo se pueden
presentar trastornos de personalidad, fatiga, insomnio, alopecia o pérdida de pelo, hipertensión o hipotensión arterial. En
adultos los síntomas más frecuentes son insomnio, sed, dolor abdominal, dolor de las extremidades y trastornos
psicológicos.

Mercurio orgánico: Dentro de las formas orgánicas del mercurio, existen dos que son de gran importancia en
toxicología. La primera es el metilmercurio, cuya principal fuente es el pescado. En este caso, el sistema nervioso central es
el órgano blanco de este metal. Los síntomas que aparecen por la exposición consisten generalmente en trastornos
visuales como escotomas y constricción campimétrica, aumento de la vasculatura en la unión corneoescleral, reflejo
marrón el cual es bilateral y simétrico pudiendo variar de intensidad desde claro a marrón oscuro. Este reflejo persiste por
años incluso después de haber removido la fuente de exposición. Otros síntomas que involucran al SNC son ataxia,
temblor muscular, parestesias, neurastenia, hipoacusia, disartria y deterioro mental. En los casos más graves se puede
presentar parálisis y muerte. Existe evidencia de la presencia de alteraciones morfológicas en el área calcarina de los
lóbulos occipitales, los lóbulos precentrales y poscentrales, y la circunvolución transversa temporal así como lesiones
difusas en el cerebro y aumento de las células granulares en el cerebelo. Incluso, aún esta en discusión la relación entre el
consumo de pescado, el metilmercurio y la incidencia de enfermedades cardiovasculares. El metilmercurio promueve la
ateroesclerosis al estimular la producción de radicales libres o al inactivar varios mecanismos antioxidantes al unirse a los
grupos sulfhidrilos de las moléculas en cuestión. Hasta la fecha, diferentes estudios difieren en sus resultados encontrando
algunos una estrecha relación entre los niveles de mercurio en las uñas de los pacientes estudiados y los eventos
cardiovasculares, mientras que otros descartan cualquier tipo de asociación entre estos.

El otro elemento de importancia, sobre todo en estos últimos años, es el etilmercurio. La principal fuente de este
metal son las vacunas triple bacteriana (sarampión, rubéola, paperas) y la de Hepatitis B. El etilmercurio forma parte del
Timerosal, el cual es un conservante que se emplea en vacunas ya que destruye bacterias y hongos. Diversos estudios se
llevaron a cabo para estudiar la relación entre la aplicación de estas vacunas y el desarrollo de autismo en los niños.
Tanto la intoxicación por mercurio como el autismo afectan al SNC, pero lo hacen en diferentes sitios, incluso las células
cerebrales afectadas son diferentes. El mercurio, además, afecta el sistema nervioso periférico y otros órganos que el
autismo no altera. Recientemente la OMS concluyó que era seguro continuar vacunando a los niños con este preparado
debido a la mayor posibilidad de que estos se enfermaran de rubéola, paperas o sarampión antes que desarrollar autismo
debido a un exceso de etilmercurio. Sin embargo es útil tener en cuenta que estas tres vacunas por separado no
contienen timerosal como conservante.

Dosis Tóxicas:

La dosis letal de mercurio inorgánico es de 1 gramo aunque hay evidencias de toxicidad con valores de 50 a 100 mg.
La dosis letal del mercurio orgánico es dos a tres veces mayor. La concentración máxima permisible de mercurio
ambiental en los lugares de trabajo es de 25 µg/m3.

Diagnóstico:

Como siempre, en toxicología, el interrogatorio es el pilar fundamental para poder arribar a un diagnóstico de
certeza. Se debe interrogar sobre una posible exposición al metal tanto en la industria como en el ambiente. Es
importante saber cual es el ámbito de trabajo del paciente y que precauciones toma ante una eventual exposición.
También se debe interrogar sobre posibles accidentes que involucren este metal o si ingirió algún alimento o sustancia que
contenga mercurio. En segunda instancia, la sintomatología y el examen físico nos acercan al diagnóstico ya que la
asociación de gingivitis, temblor y acrodinia sugiere una intoxicación por mercurio. Sin embargo, el método de
diagnóstico que nos certifica el origen de la intoxicación es el análisis de laboratorio que debe incluir análisis de orina de
24 horas y sangre.

En sangre concentraciones superiores a los 4 µg% indican exposición superior a la normal a mercurio y se sugiere
evaluación ambiental y valorar los posibles efectos adversos en el paciente. La medición del mercurio total en eritrocitos
permite obtener una mejor estimación de la carga corporal de metilmercurio ya que este se une a hemoglobina
encontrándose en el interior de estas células, mientras que el mercurio inorgánico debe ser valorado en plasma.
128
 Concentraciones mayores a 5 µg% en orina de 24 horas nos indica intoxicación por mercurio. Existe una relación
lineal entre la concentración plasmática y la eliminación por orina en un paciente expuesto a vapores de mercurio, pero
debe tenerse en cuenta que con el metilmercurio no sucede lo mismo ya que este se elimina en su mayor porcentaje por
heces.
Otro marcador de exposición al mercurio es el pelo. El metilmercurio se incorpora al pelo durante su formación ya
que se almacena en el folículo piloso. Pero, debido a esto, para detectar concentraciones de este metal se debe esperar
por lo menos un mes desde la exposición. Dependiendo del largo de la muestra de pelo, la concentración de mercurio
puede reflejar exposiciones pasadas, mientras que más cercana al cuero cabelludo, la muestra refleja exposiciones más
recientes.

Tratamiento:

Según la forma del metal involucrado el tratamiento implicado es diferente. En el caso de una intoxicación por
vapores de mercurio, el tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente de exposición y vigilancia detenida de los
pulmones, ya que en algunos casos se puede llegar a necesitar asistencia respiratoria. Además, se deberá administrar BAL
(dimercaprol) en exposiciones a altas concentraciones, o D-Penicilamina en exposiciones a bajas concentraciones o en
pacientes sin síntomas. Si hubo ingestión de mercurio elemental, la misma puede confirmase con una radiografía simple
de abdomen, no se realizarán medidas de rescate.
En el caso de una intoxicación por mercurio inorgánico esta contraindicado realizar vómito provocado debido a que en
esta forma el metal es corrosivo. En esta situación se debe administrar BAL o D-Penicilamina con el mismo criterio que en
una exposición a vapores de mercurio. Las dosis recomendadas de BAL son 5mg/kg por vía intramuscular inicialmente,
seguida de 2,5 mg/kg por vía intramuscular cada 12 a 24 horas durante 10 días. La Penicilamina puede utilizarse sola o
después de administrarse BAL en dosis de 250mg por vía oral cada seis horas. Concomitantemente debe evaluarse las
concentraciones del metal en sangre y orina y la evolución de los síntomas del paciente.
Si la intoxicación se produjo por mercurio orgánico, primero se realizarán medidas de rescate como lavado
gástrico, vómito provocado o carbón activado más purgantes. El BAL esta contraindicado ya que se observó que
produce un aumento de las concentraciones del metal en el cerebro de animales de experimentación. La D-Penicilamina
facilita la eliminación de metilmercurio del organismo produciendo primero un aumento de las concentraciones del metal
en sangre debido a la rápida movilización de éste desde los tejidos. Las dosis que deben utilizarse son mayores a las
necesarias para mercurio inorgánico siendo de 2g/día. También puede dializarse a estos pacientes siempre y cuando se
introduzca L-cisteína ya que esta forma complejos con el mercurio permitiendo así la liberación de éste del organismo.

MANGANESO

Es un metal muy duro de color gris acerado. Si bien presenta 11 estados de oxidación, los más importantes son +2, +4 y
+7.
En el medio ambiente lo podemos encontrar en el suelo, sedimentos, roca y agua.

Fuentes
Industria eléctrica: en la construcción de pilas secas se utiliza el dióxido de manganeso.
Antidetonantes: se utiliza metilciclopentadienilmanganeso para nafta libre de plomo.
Curtido de pieles
Fertilizantes: las escorias de acero se usan como abono en la agricultura.
Desecantes: esterato de manganeso
Industria química: como antisépticos se utiliza permanganato de potasio.
Industria metalúrgica: en la fabrica de aleación de hierro y cobre, procesos de soldaduras, fundición de hierro para la
fabricación de acero.
Fabricación de vías de trenes: para la fabricación de metales con gran resistencia al choque.
Fabricación de porcelanas
Fabricación de vidrios: para limpiar impurezas del vidrio.
Fabricación de artesanías: Biyuteri.

Mecanismo de Acción
Es un oligoelemento esencial, usado como cofactor de ciertas enzimas como la superoxido dismutasa. El
requerimiento diario es de 4 mg
En dosis elevadas se manifiesta la toxicidad que puede ser local, principalmente en tubo digestivo y pulmón o
sistémica, afectando principalmente al SNC (cuerpo estriado, globo pálido, núcleo caudado, y putamen) donde
produce inhibición presináptica de neurotransmisores, disminuyendo así la cantidad de ellos liberada.
Estimula la formación de radicales libres.
Inhibe la adenilciclasa y estimula al AMPc fosfodiesterasa llevando a la disminución del AMPc de las células
nerviosas.
Otros efectos importantes son la hepatotoxicidad y poliglobulia.

Toxicocinética

Absorción: Es por vía inhalatoria principalmente bajo la forma de humo o polvo. Por vía digestiva solo se absorbe
del 3 al 12 % y la absorción transdérmica es poco frecuente.
129
 Distribución: viaja unido al glóbulo rojo y en plasma junto con beta globulinas. Se deposita en páncreas, hígado,
intestino, cerebro y hueso, este último en un 43%. Atraviesa barrera hematoencefalica y también tiene pasaje
trasplacentario.
Eliminación: Es secretado por bilis y eliminado por heces. Parte de lo secretado es reabsorbido por el intestino,
eliminándose por orina del 0.3 al 1.3 %. La vida media es de 37 días.

Toxicidad aguda

Las personas expuestas a la escoria de Thomas (residuos de las transformaciones en acero) y los trabajadores en
minas que están expuestos al manganeso tienen 30 veces mayor incidencia de neumonitis manganésica que la
población normal; esta produce necrosis del epitelio alveolar que responde bien a quelantes.
Además se pueden presentar quemaduras en el tubo digestivo con vómitos sanguinolentos y eventualmente
edema de glotis.

Toxicidad crónica

Por ingesta de agua de pozo contaminada produce brotes letárgicos, edema y síntomas de lesiones
extrapiramidales.
Por inhalación produce cefaleas, nasofaringitis, bronquiolitis, neumonías.
Es frecuente encontrar un síndrome psiquiátrico caracterizado por hiperactividad motora, ”deseos de bailar" o
“marcha sin descanso”, euforia, irritabilidad y agresividad, seguido de cuadros de depresión e inestabilidad emocional.
Además el paciente puede presentar: trastornos de la memoria y reducción del rendimiento mental, temblor en
reposo que se intensifica con el movimiento, alteración de la escritura , alteración de la marcha, expresada ésta como
pérdida del equilibrio, marcha espástica e hipertónica, el paciente camina apoyando primero las puntas de los pies (
caminar del gallo), a veces se presentan calambres musculares muy dolorosos, trastornos de la audición, voz monótona,
tartamudeo, risas o llantos espasmódicos, rueda dentada.

Se pueden distinguir tres fases en el desarrollo del manganismo crónico:

a) Estadío subclínico con síntomas inespecíficos como astenia y cambio de humor.

b) Enfermedad inicial : trastornos psicomotores, disartria, trastornos de la marcha.
c) Estadío florido del parkisonismo y psicosis maníaco-depresiva.

Otras manifestaciones: Dermatitis y Hepatomegalia

130
Diagnóstico

Se debe realizar una rigurosa anamnesis y examen clínico que descarte otras patologías como la Enfermedad de
Parkinson.
En caso de trabajadores que tengan exposición continua al manganeso debe realizarse los siguientes estudios:

1. Determinación de manganeso en orina

La medición del manganeso en la orina no constituye un parámetro fiable dado que este metal se excreta
fundamentalmente por materia fecal. No obstante se puede determinar valor normal en orina: menor a 3 mcg/g de
creatinina.

2. Determinación de manganeso en sangre: 1 g%.

3. Exámenes Neurológicos, es el principal método de diagnóstico precoz de las lesiones ocasionadas por el
Manganeso

4. Exámenes psiquiátricos.

Tratamiento

No existe un quelante realmente efectivo para esta intoxicación. Se aplicarán medidas de rescate en la
intoxicación aguda. En la exposición crónica pueden administrarse altas dosis de vitamina b1 y b12 y Levodopa para
tratar el Parkinson.

Medidas de Prevención:
1. Cambiarse la ropa y bañarse después de trabajar.
2. No enterrar pilas secas, cerca de abastecimientos de agua

CROMO

Es un metal blanco grisáceo muy resistente al desgaste. Tiene tres valencias, 2+, 3+ y 6+. Los derivados bivalentes
son muy inestables y se oxidan fácilmente a derivados trivalentes, en este estado se utilizan como oligoelementos
esenciales. Las sales hexavalentes se consideran las más peligrosas y tienen utilidad industrial.

Fuentes

Fábrica de acero: aleación con hierro y níquel para la formación de acero de alta dureza.
Adición de cromo: a ladrillos refractarios para hornos.
Cromado electrónico: Protege superficies metálicas de la corrosión.
Soldadora de aleación metálica que contiene cromo Ej.: acero inoxidable.
Curtido de cuero: se utiliza cromo trivalente
Industria automotriz: Baterías eléctricas
Pulido de muebles
Contaminación ambiental: cemento, bandas magnéticas, pinturas y humo de tabaco.
Industria de la fotografía y en las imprentas.

Mecanismo de acción

El cromo trivalente es un oligoelemento esencial, que participa en la activación de receptores celulares para la
insulina y de esta manera ingresa glucosa a la célula.
Su efecto tóxico esta relacionado con la forma hexavalente, que es reducida a una forma pentavalente más
inestable y responsable de la acción carcinogénica (tiene uniones covalentes con bases del ADN nuclear).
Además la forma hexavalente actúa como hapteno que en la dermis produce una hipersensibilidad tipo 4
llevando a la aparición de dermatitis.

Toxicocinética

Los compuestos hexavalentes se absorben por vía digestiva, cutánea y respiratoria. Penetra con facilidad en el
interior de los eritrocitos, combinándose con la fracción globínica de la hemoglobina, reduciéndose posteriormente a
estado trivalente; se distribuyen por hígado, cerebro, testículos, riñón y hueso. La principal vía de eliminación es la renal
(80%) tiene una fracción que se elimina rápidamente, entre 7 y 8 horas, y otra mas lentamente que tarda varios meses. En
un porcentaje mínimo se elimina por heces y piel (por transpiración y descamación). Dosis letal: 6 gramos.

Intoxicación Aguda

131
 Se presenta como un cuadro agudo gastrointestinal con sed intensa, dolor abdominal, vómitos que pueden ser
amarillos, cuando la intoxicación fue por bicromato, pero en general son hemorrágicos y diarreas abundantes.
Todo esto lleva a la muerte por colapso cardiovascular y si el paciente sobrevive puede aparecer insuficiencia
renal aguda debido a necrosis tubular aguda. También puede ocasionar fallo hepático, coagulopatía y hemólisis
intravascular.

Intoxicación Crónica

Generalmente es una intoxicación profesional que se produce por inhalación de polvos que contienen cromo y se
presenta en obreros que manipulan estos compuestos. Es cancerígeno.
El cuadro clínico se manifiesta con lagrimeo, conjuntivitis, secreciones nasales fétidas, ulceras indoloras o
hemorragias y perforaciones del tabique nasal. Estas perforaciones pueden llevar al secuestro en huesos vecinos que
producen fistulización y sepsis. Son frecuentes las rinitis, laringitis y bronquiolitis. Algunas publicaciones demuestran una
incidencia de carcinoma bronquial en los individuos expuestos 60 veces superior si se compara con la población no
expuesta.
A nivel dérmico puede producir una dermatitis por contacto conocida como “sarna del cemento”. Es mas
frecuente en el antebrazo y se presenta como una erupción eritematosa o vesiculopapulosa, secretora y pruriginosa.
La formación de ulceras con aspectos de “nido de paloma” o “agujero del cromo” son otra manifestación
frecuente que se presenta en saca bocado y con fondo necrótico ubicándose en dorso de la mano, dedos, antebrazo,
cara, piernas y dorso del pene.
Otras lesiones son ulceras, gastritis y esofagitis y hepatitis aguda con ictericia.

Diagnóstico

Es importante realizar una anamnesis rigurosa determinando la posible fuente y tener en cuenta las
manifestaciones clínicas más frecuentes que se presentan con la intoxicación con cromo.
Estudios complementarios: deben evaluarse el hemograma, la función renal y hepática.
Determinaciones: el valor normal de cromo en sangre es de 0,3 a 1,2 g/L y en orina de 24 horas, menor a 40 g/L.
En la población expuesta laboralmente debe realizarse una vigilancia estricta determinando semestralmente
cromo en orina y proteinuria, y anualmente, orina completa, espirometría, rinoscopía, placa de tórax y un examen clínico
con orientación dermatológica y respiratoria.

Tratamiento

Intoxicación aguda
Si la intoxicación fue por vía oral se debe administrar Acido ascórbico 2 a 4 g por vía bucal para reducir los
compuestos a una forma trivalente y después se debe realizar vómito provocado o lavado gástrico seguido de carbón
activado y purgante salino.

Intoxicación crónica
Lesiones dérmicas se utiliza hiposulfito de Na+ al 5 % o compresas húmedas con aceite de aluminio al 1 %
En cuanto a la hepatitis se debe realizar una dieta rica en hidratos de carbono, proteínas y vitaminas.

Prevención
Se debe realizar un control ambiental en los ámbitos laborales. Deben utilizarse materiales de protección para los
trabajadores, que incluyan máscaras y guantes así como deben bañarse y cambiarse de ropa al finalizar la tarea.

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133
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

PLAGUICIDAS 1
ORGANOFOSFORADOS

Los insecticidas, dentro de los plaguicidas, son sustancias ampliamente utilizadas en el medio agrícola para controlar y
erradicar vectores de enfermedad que permiten mejorar la producción agrícola y proteger los productos almacenados.
Más de 1000 compuestos químicos, agentes biológicos y agentes físicos, con múltiples formulaciones y nombres
comerciales, son utilizados en el mundo para combatir plagas de animales, plantas indeseables que dañan, destruyen o
causan enfermedad al hombre y a las mismas plantas y animales.
El uso de plaguicidas (pesticidas) en los países desarrollados se ha hecho tan extenso que está íntimamente ligado a la
calidad de vida y a la sociedad del bienestar. Igualmente han sido usados como armas de guerra química, así como
aditivos del petróleo, disolventes, en la industria de colorantes, barnices, aislantes eléctricos etc.
Ocurren unas 80.000 muertes al año por exposición a plaguicidas si se asume una tasa de mortalidad en países
desarrollados del 0.2% y del 0.5% en países en vías de desarrollo.
La causa más frecuente de intoxicación por estos productos es por manipulación sin unas adecuadas medidas de
protección, en el medio laboral (en el proceso de fabricación, transporte, almacenaje, aplicación, etc.). Los casos graves
de intoxicación se producen por vía oral tras ingesta voluntaria o accidental (en este caso por contaminación del
alimento o del agua).
Las estimaciones de la OMS indican que cada año ocurren en el mundo intoxicaciones graves con carácter accidental
y unos dos millones de intentos de suicidio son producidas por pesticidas.
Los insecticidas organofosforados se clasifican según su fórmula general
(Holmstedt), en cuatro categorías de acuerdo con el carácter del grupo X. (Ver
fórmula general de los organofosforados).

Fórmula general de los compuestos organofosforados.

Categoría I: (X contiene un nitrógeno cuaternario) constituido por las

fosforilcolinas. Son los más tóxicos. No se usan como insecticidas. Uno de ellos el ecotiofato se usa en el tratamiento del
glaucoma.

Categoría II: (X es flúor) constituido por los florofosfatos. Son muy volátiles. Usados como gases de guerra. El más
representativo es el Sarín.

Categoría III: (X es un grupo CN, OCN, SCN u otro halogenado que no sea flúor) el más representativo es el Tabún.
Utilizado también como gas de guerra y no como insecticida.

Categoría IV: (X es otra molécula distinta de las anteriores) incluye la mayoría de los compuestos utilizados como
insecticidas. A su vez se subdividen en 8 subgrupos en relación con los sustituyentes R1 y R2.

Los insecticidas organofosforados que más comúnmente son responsables de intoxicaciones en el hombre son:
parathion, malathion, dimetoato, clorpirifos, diazinón, diclorvos, (DDVP, 2,2-diclorovinil dimetil fosfato), entre otros.

Exposición

Población con riesgo potencial

Destaca el personal de empresas dedicadas a la aplicación de plaguicidas de tipo agrícola, de tipo ambiental (en
interior de locales), trabajadores de empresas agrícolas que manipulan o aplican tales productos; en la industria
alimentaria; trabajadores de unidades de salud pública, centros veterinarios; pilotos y personal auxiliar que interviene en
las aplicaciones agrícolas aérea, trabajadores de aplicaciones forestales y de tratamientos estructurales de edificios;
trabajadores de la desinfección de barcos o grandes almacenes, y, desde luego, los que se dedican a la fabricación,
formulación y/o envasado de organofosforados, es decir, su producción industrial.

Aun sin manipular ni utilizar estos productos en ningún momento, puede estar laboralmente expuesto de manera
accidental (por circunstancias que no son inherentes a la propia actividad y como consecuencia de tratamientos
incorrectos realizados por terceras personas): el personal que trabaja en centros hospitalarios, al que se considera como
“grupo de alto riesgo” de exposición por las frecuentes y “programadas” aplicaciones de insecticidas, el de hostelería,
oficinas, centros docentes, recreativos, residencias de ancianos, entre otros.

Asimismo, pueden estar expuestas las personas que a tales centros acuden como pacientes (enfermos), simples
ciudadanos, niños, adultos o ancianos, muchos de ellos más susceptibles por sus características o condiciones de salud

134
que la mayoría de la población general, lo que constituye un problema de salud pública adicional al que debe prestarse
especial atención.

Patrón de exposición
En general, el patrón de exposición de un trabajador a un contaminante viene determinado por la concentración, el
número de horas y la periodicidad de la misma. Cuando la exposición es única (por un periodo de menos de 24 horas) y a
una concentración relativamente elevada, hablamos de exposición aguda. Cuando la exposición se repite diariamente
durante un periodo de tres o más meses (sin límite máximo) se dice que la exposición es crónica; situaciones intermedias
son la subaguda (hasta un mes) y subcrónica (menos de tres meses), siendo habitualmente (aunque no siempre) las
concentraciones más bajas que en la exposición aguda.

La exposición a organofosforados (y plaguicidas en general), se caracteriza porque tales patrones son relativamente
fáciles de discernir para los trabajadores de la producción industrial, tiende a ser continua y prolongada, de nivel muy
constante, a uno o muy pocos compuestos, y, por tanto, fácil de reducir a límites aceptables, siempre que se adopten y
apliquen de manera estricta las medidas de seguridad e higiene industrial adecuadas. De no ser así, el riesgo de
enfermedad profesional de los trabajadores por exposición crónica a compuestos organofosforados puede ser elevado,
ya que en los procesos industriales se utilizan ingredientes activos con un grado de pureza próximo (o superior) al 95 %
(máxima toxicidad, según la especie química implicada; y riesgo de contacto por fugas, vertidos, polvo, etc.) y/o pueden
entrar en contacto con importantes cantidades del producto ya formulado.

Por el contrario, la exposición de los trabajadores que utilizan estos productos (manipuladores, aplicadores y similares)
es de duración variable, intermitente, muy variable en cuanto al nivel, a numerosos compuestos diferentes (de manera
sucesiva en el tiempo o simultáneamente por el uso de mezclas) y a la protección usada en la aplicación; resumiendo, los
usuarios están sometidos a una exposición intermitente, de intensidad variable y múltiple, por lo que el término exposición
crónica no se puede aplicar en su sentido habitual.

El personal no usuario de los plaguicidas, al que se refiere el apartado de población con riesgo potencial, puede estar
sometido a exposiciones agudas repetidas cada vez que se realiza un tratamiento (fumigación), sobre todo en los
“tratamientos programados”, de carácter “preventivo”, es decir, sin diagnóstico de la existencia de una plaga, de no
seguir un protocolo escrupuloso, o no respetando estrictamente, además, el plazo de seguridad. Según la permanencia
del ingrediente activo en la zona tratada (estabilidad), frecuencia de los tratamientos y grado de contacto con esos
productos, la exposición de este personal puede ser subaguda, subcrónica o crónica.

Vías de exposición
En el ámbito laboral, la exposición puede tener lugar por las tres vías clásicas: digestiva, inhalatoria y dérmica. La vía
digestiva directa se suele considerar como accidental (ingestión de una solución por error o con fines suicidas, o de
alimentos directa o indirectamente contaminados). Deberá, por tanto, evitarse en todo momento el contacto de alimentos
(y su almacenamiento) con tales productos, así como comer, beber o fumar durante su manipulación o sin lavarse
previamente las manos y la cara.
En el ámbito hogareño, la mayoría de las intoxicaciones se produce accidentalmente por el uso de insecticidas en
forma exagerada o sin protección, o por intentos suicidas, con ingesta masiva.
Desde hace muchos años, es bien conocido que las vías inhalatoria y la dérmica están muy estrechamente
relacionadas con la exposición en las distintas operaciones en que se pueden manipular este tipo de productos por parte
de operarios con distintas actividades o de personas que accidentalmente pueden entrar en contacto con ellos sin
manipularlos, tal como ya se ha señalado.

La absorción de la contaminación no eliminada de la piel (que implica un contacto prolongado y por tanto una mayor
facilidad del proceso), especialmente cuando el ingrediente activo está diez, cien o mil veces más concentrado que en
la dilución final empleada en la aplicación (como en los procesos de formulación, o manipulación del formulado
concentrado), puede ser cuantitativamente muy elevada, frecuentemente conducente a intoxicaciones agudas. Una
higiene personal escrupulosa es un elemento preventivo imprescindible, adicional a las medidas de higiene y seguridad a
seguir en el desarrollo de la propia actividad.

Toxicocinética

Absorción
Los organofosforados son absorbidos de forma rápida y efectiva prácticamente por todas las vías (tracto gastrointestinal,
piel, o mucosas) tras su exposición con las formas líquidas (por ingesta o contacto con la piel) o bien a través de los
pulmones después de inhalar polvo o aerosoles tras fumigación. Las manifestaciones clínicas aparecen entre minutos y
varias horas después de la intoxicación.
La absorción por la piel no es uniforme en toda la superficie corporal para un determinado compuesto. En el caso del
paratión, la absorción dérmica en distintas zonas del cuerpo humano varía desde el 0 %, en el arco plantar, hasta el 100
%, en el escroto; entre ambas cifras extremas están: 8.6 % en la cara ventral del antebrazo, alrededor del 33 % en distintos
puntos de la cara y el 63 % en las axilas. La toxicidad aguda por vía dérmica se evalúa mediante la determinación
experimental de la DL50: dosis letal media, es decir, la dosis (mg/Kg de peso del animal) que causa la muerte del 50 % de
los animales a los que se les ha administrado por aplicación sobre la piel.
La absorción por vía inhalatoria debe ser tomada especialmente en consideración cuando se trata de plaguicidas que
se emplean en forma de aerosoles o cuyo ingrediente activo pasa fácilmente al estado de vapor o se trata de un gas. En
general, la absorción por esta vía es muy elevada y, si no se dispone de datos experimentales que demuestren lo
contrario, se considera que es del 100%. La toxicidad aguda por vía inhalatoria, cuando es potencialmente peligrosa, se
135
evalúa determinando experimentalmente la CL50: la concentración letal media, es decir, la concentración en aire (mg/l)
que en una exposición de 4 horas causa la muerte del 50 % de los animales sometidos a ensayo.
En los demás casos, la evaluación de la toxicidad aguda se realiza administrando el compuesto por vía digestiva a ratas
o ratones, obteniéndose así la correspondiente LD50 por vía oral, expresada en mg/Kg de peso del animal.

Distribución
Una vez absorbidos, los organofosforados y sus metabolitos se distribuyen rápidamente por todo los órganos y tejidos,
aunque las concentraciones más elevadas se alcanzan en el hígado y los riñones, antes de ser eliminados de manera
prácticamente total por la orina y las heces. No obstante, los compuestos más lipofílicos pueden almacenarse en
pequeña proporción en los tejidos grasos y el tejido nervioso, dada su riqueza en lípidos, de donde pueden ser
posteriormente liberados.

Metabolismo
El metabolismo de los compuestos organofosforados una vez absorbidos tiene lugar, en parte, a través de las llamadas
esterasas “A”, enzimas que los hidrolizan a una velocidad considerable, actuando como detoxificadoras.
El catabolismo de los organofosforados sigue las dos fases habituales de detoxificación de los xenobióticos en el
organismo en general, las denominadas fase I y fase Il. Paradójicamente, en ocasiones, el organofosforado requiere
metabolizarse antes de convertirse en un compuesto biológicamente activo, y por tanto nocivo, en el organismo. El
metabolismo de estos compuestos transcurre principalmente en el hígado, y como resultado final de la transformación de
la molécula se originan los “grupos salientes” que son característicos de cada organofosforado en particular (por acción
de citocromos P-450), y un total de hasta 8 alquilfosfatos diferentes (por acción de las esterasas A), que son comunes para
el conjunto de los organofosforados.

Eliminación
En términos generales, entre el 75 y el 100 % de los organofosforados administrados por vía oral se transforma en
compuestos solubles, entre los que se encuentran los alquilfosfatos, prolongándose su eliminación urinaria por un periodo
que oscila entre las 24 y 48 horas tras la administración (experimental).
Debe tenerse en cuenta, no obstante, que la absorción por vía dérmica puede ser más lenta, extenderse durante un
periodo más largo y, en consecuencia, la eliminación prolongarse más allá del referido plazo, puesto que representa el
resultado de la integración de todo el proceso de absorción.

Mecanismo de acción
Las esterasas “B”, son las enzimas diana sobre las que los organofosforados actúan en el organismo, ejerciendo así su
acción tóxica, como es el caso de la acetilcolinesterasa (AChE) (con una muy destacada función fisiológica en el sistema
nervioso) cuya actividad bioquímica resulta inhibida, con una rapidez e intensidad que dependen de la naturaleza del
propio compuesto, además de su concentración. La butirilcolinesterasa (BuChE), llamada pseudocolinesterasa o
colinesterasa sérica, por encontrarse en el suero, es de características análogas a la anterior pero con función
detoxificadora frente a los
organofosforados.
La acetilcolinesterasa verdadera o
eritrocitaria, además de encontrarse en
los glóbulos rojos, donde no se le
conoce acción fisiológica, regula la
transmisión de los impulsos nerviosos
en las terminaciones colinérgicas (por
hidrólisis de la acetilcolina, que actúa
como neurotransmisor, una vez que ha
alcanzado su destino) de las neuronas
preganglionares del sistema simpático
y parasimpático (receptores
nicotínicos), de las postsinápticas del
sistema parasimpático (receptores
muscarínicos), de una parte importante
de las sinapsis existentes entre
neuronas del propio SNC, y de las
terminaciones motoras en los músculos
estriados (voluntarios), en las uniones
neuromusculares, también con
receptores nicotínicos (ver figura 1).

Figura 1. Sistema nervioso periférico

con los principales neurotransmisores
preganglionares y postganglionares, y
tipos de receptores en los efectores

El acúmulo de acetilcolina en cualquiera de esos puntos que se acaban de citar, por inhibición de la actividad
colinesterásica, trae como consecuencia la aparición de trastornos de mayor o menor intensidad y de naturaleza distinta.
136
Toxicodinamia
Los efectos que de una manera general se observan a consecuencia de la exposición a organofosforados son, en gran
parte, resultado de la combinación del tipo de exposición (aguda/crónica), la intensidad (dosis o concentración) y la/s
especie/s química/s implicadas (categoría toxicológica) pudiéndose agrupar en los siguientes tipos:

1. Exposición aguda. Efectos inmediatos y retardados

2. Exposición repetida o crónica. Efectos agudos y crónicos
3. Exposición aguda/crónica. Efectos permanentes

1. Exposición aguda

- Efectos inmediatos
Dentro de este apartado se sitúan los efectos más frecuentes, que constituyen las que comúnmente se denominan
intoxicaciones agudas por exposición a organofosforados, siendo sus principales manifestaciones consecuencia directa
de la inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa ejercida por estos compuestos. En este tipo de intoxicaciones se
presentan signos y síntomas correspondientes a manifestaciones que se clasifican en tres tipos: muscarínicas, nicotínicas,
y del sistema nervioso central (SNC), como consecuencia de la acumulación de la acetilcolina en los receptores. (Se
presenta en la tabla 1).

Según su severidad, clásicamente las intoxicaciones agudas se han venido clasificando en:

- Latentes: sin manifestaciones clínicas;

- Ligeras: astenia, inyección conjuntival y algunas manifestaciones de tipo central, como cefalea;
- Moderadas: el paciente no puede deambular, se presentan manifestaciones muscarínicas típicas muy
marcada; buena recuperación con tratamiento adecuado, pero sin él puede ser grave, y;
- Graves: el paciente presenta alteraciones del sensorio, miosis, falta de reflejos oculares, fasciculaciones
musculares, bradiarritmias, dificultad respiratoria y cianosis; pronóstico fatal sin tratamiento adecuado.

TIPO DE
SIGNOS / SÍNTOMAS
MANIFESTACIÓN
Aparato respiratorio: opresión torácica, broncoconstricción, disnea, aumento de la secreción
bronquial, tos, edema pulmonar, cianosis.
Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, compresión abdominal, calambres, aumento del
peristaltismo con dolores de tipo cólico, diarrea, incontinencia fecal.
Cardiovascular: Bradicardia. (Inicialmente puede predominar la taquicardia por efecto
nicotínico)
Manifestaciones
muscarínicas
Estimulación de distintas terminaciones en glándulas, sialorrea y epífora, rinorrea, sudoración,
diaforesis (Sistema Simpático de efectores colinérgicos).

A nivel ocular: Contracción de pupilas (miosis puntiforme). Cuerpo ciliar: no se acomoda (visión
borrosa). Inyección conjuntival.

Incontinencia urinaria.
Músculo estriado: temblor muscular, fasciculaciones, calambres, debilidad muscular, incluyendo
Manifestaciones
los músculos respiratorios, mioclonías.
nicotínicas
Palidez, taquicardia (temprana), aumento de la tensión arterial.
Depresión del centro respiratorio, con disnea, cianosis y caída de la tensión arterial.
Efectos psicomotores inespecíficos: aprensión, ansiedad, intranquilidad, inestabilidad emocional,
Sistema Nervioso
insomnio, pesadillas, dolor de cabeza, temblor, depresión, apatía, sensación de borrachera,
Central
dificultad concentración, confusión, dificultad en la expresión oral, debilidad general. Coma con
ausencia de reflejos.

Tabla [Link] y síntomas de la intoxicación aguda por organofosforados

Una característica esencial de este tipo de intoxicaciones lo constituye el descenso de la actividad colinesterásica
(eritrocitaria y plasmática). Se considera que la actividad de la AChE eritrocitaria refleja de una forma más fiel que la de la
pseudocolinesterasa (BuChE, butirilcolinesterasa, sérica) la actividad de la AChE del sistema nervioso, porque en definitiva
es la mismo enzima, aunque localizada en otro tejido. La BuChE normalmente responde de una forma más rápida a la
acción de un inhibidor y vuelve a la normalidad más rápidamente que la AChE eritrocitaria. Así, se considera que un ligero
descenso de aquella que no vaya acompañado de un descenso de ésta puede ser sólo indicativa de una posible
exposición, pero no necesariamente indicativa de la existencia de riesgo. El descenso gradual de la actividad de la AChE
eritrocitaria es fisiológicamente mejor tolerado que un descenso rápido; de modo que la inhibición lenta (a lo largo de
muchos días de exposición) de una proporción importante de la misma (75-80 % del valor basal de preexposición), puede
no ocasionar sintomatología en el sujeto expuesto; no obstante, la sintomatología aguda puede aparecer en cualquier
momento, tras una ligera exposición adicional, al sobrepasar la capacidad fisiológica de adaptación del individuo, por
efecto acumulativo. Por el contrario, se pueden presentar manifestaciones clínicas inmediatas de intoxicación cuando se
137
produce la inhibición de forma súbita, incluso siendo relativamente muy baja la magnitud de la misma. En la práctica,
interesa la determinación de ambas colinesterasas.

Los principales criterios diagnósticos de una intoxicación aguda por organofosforados son:

- Historia de exposición a uno o más organofosforados

- Manifestaciones clínicas de tipo muscarínico y/o nicotínico
- Inhibición de la actividad colinesterásica sérica.

La coincidencia de al menos dos de tales criterios en un caso permite deducir, con una alta probabilidad, que se
trata de una intoxicación aguda por organofosforados. Un criterio adicional es la evolución favorable del paciente con
una terapia a base de atropina y oximas.

La persistencia de algunos signos y síntomas como son la visión borrosa o cefalea, luego de una intoxicación
aguda, puede ser de varios meses, aunque esto no es frecuente.

- Efectos retardados
Dentro de este apartado el aspecto más destacado lo constituye la neuropatía retardada (o síndrome tardío) inducida
por organofosforados, cuyos síntomas aparecen entre 1 y 3 semanas después de la exposición aguda (y al cabo de un
periodo más incierto cuando la exposición es crónica). Este retraso está relacionado con la dosis del agente tóxico y con
su naturaleza química. Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero también con
manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos distales de las extremidades en grado variable, incluso
tetraplejía, aunque, en general, resultan más afectados los miembros inferiores. Distintas especies animales presentan
susceptibilidades diferentes.
Esta neuropatía, se produciría por la fosforilación de la enzima esterasa neurotóxica (ENT) del sistema nervioso, una vez
ingresado el organofosforado en el organismo. La inhibición, primero, y posterior “envejecimiento” (del 70 al 80 % de la
ENT del cerebro, medula espinal y nervios periféricos, en las gallinas) constituyen procesos bioquímicos subyacentes a la
aparición de esta polineuropatía axonal.

Deben señalarse dos aspectos concretos:

1º) la inhibición de las colinesterasas y la de la ENT son procesos independientes, y
2º) los resultados experimentales obtenidos no han permitido calcular el umbral de inhibición de la ENT
correlacionable con la polineuropatía en el hombre. La recuperación puede tardar entre 6-12 meses.

El síndrome intermedio es un cuadro de parálisis de la musculatura proximal de las extremidades, de los flexores
del cuello con afectación de pares craneales que aparece a las 24-96 horas tras la recuperación de una crisis colinérgica.
No coexisten con los síntomas colinérgicos y la recuperación ocurre a los 4 -18 días.

2. Exposición repetida o crónica

- Efectos agudos
Los efectos agudos en la exposición repetida, tal como se ha comentado anteriormente, son consecuencia de la
inhibición progresiva de la acetilcolinesterasa, que cuanto más lenta es, más tardan las manifestaciones de tipo
muscarínico o nicotínico en presentarse. En consecuencia, la actividad puede haberse reducido hasta un 20 ó 30 % del
valor de base (80 ó 70 % de inhibición) sin que los trabajadores manifiesten trastorno clínico alguno tras varias semanas de
trabajo con una exposición moderada. Por el contrario, si la exposición es intensa y la inhibición es rápida, basta que sea
del 30 % del valor de base, o incluso inferior, (manteniéndose un 70 % o más de la actividad) para desencadenar la
aparición de la sintomatología descrita.

3. Exposición aguda/crónica

- Efectos permanentes
Se ha señalado que los efectos neurológicos subclínicos son frecuentes en los sujetos expuestos a organofosforados, en
ausencia de signos clínicos, e incluyen una disminución de la velocidad de conducción nerviosa sensorial y un aumento
de la densidad de las fibras.
A mediados de los años 50 se empezaron a describir los efectos de los organofosforados sobre el SNC, que se
manifiestan como trastornos del comportamiento (cambios neuropsiquiátricos) y/o de las funciones superiores.

El examen neuropsicológico de pacientes que han sufrido intoxicación aguda por organofosforados puede revelar
disminuciones en distintas funciones y habilidades de tipo intelectual (capacidades de tipo cognitivo) que pasarían
inadvertidas en un examen neurológico clínico. Posteriormente se ha demostrado y confirmado el descenso persistente de
la funcionalidad neuropsicológica (incluyendo la atención acústica, atención verbal, memoria visual, velocidad
visuomotora, secuenciación y solución de problemas, estabilidad motora, reacción, destreza) en individuos que han
sufrido episodios de intoxicación aguda.

- Otros efectos
Se ha comprobado que los organofosforados pueden unirse directamente con los receptores de la AChE, especialmente
los muscarínicos, del cerebro (varios tipos) y del músculo cardíaco (tipo M2, muy afín). Consecuencia de tal activación
138
directa de los receptores M2 sería un aumento del efecto del exceso de acetilcolina, acumulada por inhibición de la
AChE, reduciendo aun más la contracción y frecuencia cardíacas. Lo que refuerza el papel terapéutico de la atropina por
su acción protectora del tejido cardíaco, bloqueando sus receptores muscarínicos, en las primeras fases de la
intoxicación.

Se han descrito también alteraciones de tipo bioquímico, como son anomalías en los niveles de catecolaminas. En
formuladores de insecticidas expuestos a organoclorados, organofosforados y carbamatos, se han hallado niveles de
adrenalina significativamente más altos (alrededor de un 35 %), que favorecen la glucogenolisis hepática y los
consiguientes niveles de glucemia más elevados (con ligera tendencia a la hiperglucemia), aun con similares
colinesterasas (en comparación con el grupo control).

La exposición a organofosforados se ha relacionado de forma repetida con la aparición, en algunas personas, de una
serie de trastornos, muy variables en su manifestación e intensidad, que han sido englobados bajo la denominación
común de síndrome de sensibilidad química múltiple (MCSS, del inglés “multiple chemical sensitivity syndrome”). El
diazinón, el gutión, y otros organofosforados han sido identificados como agentes causantes de este síndrome. Una cierta
vulnerabilidad a la acetilcolina, que tendería a acumularse, explicaría la sensibilidad ambiental y la tendencia endógena
a la depresión (relacionada con el aumento de la acetilcolina) que presentan ciertos afectados.

Indicadores de efecto y exposición

Las colinesterasas constituyen los biomarcadores de efecto de elección para el control biológico de los trabajadores
expuestos a organofosforados. En realidad, el parámetro que tiene auténtico interés a tal fin es la medida de la inhibición
de estas enzimas producida por tal exposición.

Desde un punto de vista analítico, y de cara al control biológico, al hablar de las colinesterasas, puede tratarse de las
determinaciones de AChE (acetilcolinesterasa) eritrocitaria, de BuChE (butirilcolinesterasa) plasmática, ya comentadas, y
de la colinesterasa en sangre total, que es el resultado de la actividad combinada de ambos enzimas.
Conviene destacar que, si bien los distintos organofosforados inhiben las colinesterasas neural, eritrocitaria y plasmática
en diferente medida y según diferentes patrones temporales, estas determinaciones proporcionan una indicación valiosa
de su absorción por parte de las personas expuestas.

Con el fin de establecer el diagnóstico etiológico, y siempre que se sospeche que se ha producido una exposición
aguda a organofosforados, es muy útil la determinación de la actividad colinesterásica sin disponer del valor basal, a
condición de que la toma de muestra se realice lo más pronto posible después de la exposición. En tal caso esta
determinación se emplea como un elemento de confirmación diagnóstica, sin relación alguna con pretendidos fines
preventivos del control biológico.

Un criterio genérico para evaluar la intensidad y la antigüedad de una intoxicación a partir de las colinesterasas,
resumiendo de manera práctica parte de lo expuesto, se basa en:
- Una intoxicación reciente de intensidad baja mostrará una disminución aislada de la pseudocolinesterasa plasmática.
- Una intoxicación “antigua” se pondrá de manifiesto por una disminución aislada de la acetilcolinesterasa eritrocitaria
cuya intensidad depende del grado de inhibición enzimática.
- Una intoxicación implicando la disminución simultánea de las colinesterasas plasmática y eritrocitaria atestiguaría una
intoxicación reciente, a menudo aguda, cuya intensidad depende del grado de inhibición de la actividad
colinesterásica.

La recuperación de la actividad colinesterásica eritrocitaria se produce a un ritmo del 1 % diario, a medida que los
eritrocitos pasan a la sangre periférica; la de la colinesterasa plasmática es algo más rápida (1,5 % diario) por síntesis
hepática de nueva enzima. Por tal motivo, tras un exposición intensa con una inhibición de las colinesterasas cercana al
80 %, la recuperación de la actividad puede requerir varios meses. La colinesterasa plasmática, en ese sentido, se ha
mostrado de gran utilidad en las exposiciones agudas, ya que responde con mayor rapidez que la eritrocitaria, aparte de
que hay organofosforados que sólo actúan sobre aquella y no sobre ésta.

Los valores de referencia tanto para la acetilcolinesterasa eritrocitaria, como para la plasmática son variables y
dependen del método analítico utilizado.

Tratamiento

Aunque todas las medidas terapéuticas contribuyen al éxito y la recuperación del intoxicado, se ha establecido el
siguiente orden de prioridad.

1 – Administración de antagonistas:
Se actúa sobre los efectos del plaguicida administrando un anticolinérgico: el sulfato de atropina. Se debe “atropinizar “
al enfermo y cuando aparezca midriasis, se sequen las mucosas y se acelere la frecuencia cardíaca, podrá decirse que
la dosis ha sido suficiente.
Cada paciente necesitará una cantidad determinada que no puede establecerse previamente. Hay reportes de
aplicación de 300, 500 o más ampollas de sulfato de atropina de 1 mg en 24 horas.

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 Inicialmente se debe aplicar una dosis de 2 a 4 mg en los adultos y de 1 mg en los niños por vía subcutánea o
intravenosa. Si con esa dosis no se consiguen los signos de atropinización mencionados, se instituirá una infusión continua
de 20 a 40 ampollas de sulfato de atropina de 1 mg en un frasco de 500 ml de dextrosa al 5 % a velocidad variable de
acuerdo a la respuesta clínica del enfermo.
Las dosis no deben ser “cautelosas” sino “suficientes”. En caso de aparecer signos de exceso de atropina, éstos no
ofrecen riesgos vitales y desaparecen en breve lapso.

2 – Decontaminación del enfermo

Bañar cuidadosamente al paciente y cambiarle la ropa. En caso de realizar rescate del tóxico, debe tenerse en cuenta
que muchos organofosforados usan hidrocarburos como diluyentes en sus presentaciones comerciales por lo que tienen
las mismas contraindicaciones que aquéllos.

3 – Administración de antídotos
Las oximas son muy efectivas en algunos organofosforados, pero no en todos. Actúan produciendo un ataque
nucleofílico al átomo de fósforo del dimero enzima-insecticida. A continuación, la oxima se fosforila, desfosforilando la
enzima y regenerándola. Pero deben administrarse en las primeras 18 horas desde la exposición, siendo el límite de su
uso, las 36 horas, ya que pasado ese tiempo, las enzimas “envejecidas” son inaccesibles a su acción regeneradora. Se
pueden usar por vía intramuscular o intravenosa en infusión continua. Las oximas disponibles y las dosis son:

Pralidoxima (ContrathionR): 2 gr/día en infusión o 500 mg cada 6 horas (IM). (Niños: 20 a 40 mg/Kg/día en infusión)
Obidoxima (ToxogoninR): 500 – 700 mg en infusión en 6 horas.
(Niños: 4 mg/Kg en igual tiempo)

4 – Duración del tratamiento

No debe confundirse el cuadro de broncorrea pulmonar con el edema clásico de pulmón y están formalmente
contraindicadas las drogas que se emplean en este último: morfina, teofilina. También está contraindicado el uso de
succinilcolina.
La respuesta a la atropina y a las oximas puede ser inmediata y espectacular hasta el punto de dar seguridad de que se
ha superado el episodio, lo que a veces no es real dado que mientras la acción del tratamiento es pasajera, el veneno
perdura, produciendo recaídas, a veces mortales.

CARBAMATOS
El grupo químico de los carbamatos corresponde a ésteres derivados de los ácidos N-metil o dimetil carbámico y
comprende más de 25 compuestos que se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas, herbicidas o
nematicidas.

Entre los carbamatos más usados se incluyen: aldicarb, aminocarb, benomyl, carbaryl, carbofuran, methiocarb,
methomyl, mexacarbate, oxamyl, propoxur,

Toxicocinética
Los carbamatos, del mismo modo que los organofosforados, ingresan al organismo por las vías cutánea, respiratoria y
digestiva y no se acumulan. Su biotransformación se realiza a través de tres mecanismos básicos: hidrólisis, oxidación y
conjugación. La eliminación se hace principalmente por vía urinaria.

Mecanismo de acción:
Al igual que los insecticidas organofosforados, los carbamatos son inhibidores de la colinesterasa pero con varias
diferencias con éstos. Causan una inhibición reversible de dichas enzimas porque la unión enzima-carbamil es reversible,
lo que origina un síndrome clínico más benigno y con una duración más corta que aquellos. También a diferencia de los
organofosforados, tienen muy mala penetración al sistema nervioso central, con convulsiones muy raras en la clínica.

Los valores de colinesterasa en suero y hematíes retornan a su valor normal a las pocas horas.

Además disminuyen la actividad tiroidea y del metabolismo hepático. Disminuyen también la síntesis de fosfolípidos en
el cerebro y alteran los niveles de serotonina en plasma.

Manifestaciones Clínicas
No existen diferencias importantes con respecto a la sintomatología encontrada en las intoxicaciones por
organofosforados. Suele haber un predominio de síntomas muscarínicos debido a su mínima penetración en le sistema
nervioso central. Al ser la unión a la enzima colinesterasa reversible, la duración de estas manifestaciones es mucho
menor. Se han descrito efectos tóxicos sobre distintos órganos sobre todo sobre el parénquima renal.

Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo si se asocian a consumo de alcohol. Pueden
inhibir la dopamina hidroxilasa con la consiguiente disminución de la síntesis de noradrenalina, lo que puede conducir a
shock en ocasiones irreversible. Se han descrito casos con afectación del sistema nervioso central y periférico, así como
fracaso renal agudo por acción directa del tóxico.

140
 La evolución suele ser favorable en la mayoría de los casos, siempre que no haya complicaciones intercurrentes, debido
a la corta duración del efecto tóxico.
Algunos trabajos muestran neurotoxicidad retardada por carbamatos, que es infrecuente y con recuperación completa
en la mayoría de los casos.

Diagnóstico:
Se determinará la actividad de la colinesterasa sérica.

Tratamiento:

El tratamiento de la intoxicación por carbamatos incluye monitoreo de signos vitales, mantenimiento de vía aérea
permeable con intubación y ventilación mecánica si ello fuera preciso, lavado gástrico o administración de jarabe de
Ipecacuana para retirar el tóxico del tubo digestivo si hubo ingesta, con las precauciones habituales. La administración de
carbón activado y catárticos está indicada si hubo ingestión. Si el contacto con el tóxico fue a través de la piel,
retiraremos toda la ropa y lavaremos al paciente con agua y jabón de cabeza a pies durante al menos diez minutos.

El tratamiento específico de esta intoxicación es igual al descrito para los insecticidas organofosforados, con la
excepción del uso de oximas. Estas sustancias no son eficaces en la intoxicación por carbamatos como lo son en
aquellos, por lo que no deben indicarse.

Las dosis de sulfato de atropina son iguales a las indicadas para la intoxicación por organofosforados.

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES

Se denominan rodenticidas a aquellas sustancias que tienen como finalidad la destrucción de los roedores, y por
extensión, la de todos los animales vertebrados indeseables. Dentro de los roedores los tres tipos más frecuentes son la
rata parda común (Rattus norvegicus), la rata negra o rata de los barcos (Rattus rattus) y el ratón doméstico (Mus
musculis). Los roedores son un importante problema de salud pública, debido a que transmiten múltiples enfermedades y
a que son voraces omnívoros.
Dentro del grupo de rodenticidas anticoagulantes, existen los de primera generación, derivados de las Cumarinas, como
la warfarina, y derivados de la Indandiona, como la fenindiona y los de segunda generación o superwarfarínicos, como
brodifacum, bromadiolona y difenacuom. Su presentación comercial es generalmente en forma de cebos (en granos de
trigo) o en forma granulada para disolver en agua.
Las superwarfarinas son conocidas con este nombre porque se diseñaron para ser efectivas incluso contra los roedores
resistentes a la warfarina. Su mecanismo de acción es idéntico, pero pueden ser letales con tan solo una dosis, a
diferencia de los 21 días necesarios de alimentación constante para los warfarínicos. Esto sucede por que las
superwarfarinas tienen una solubilidad en lípidos mucho mayor y se concentran en forma más selectiva en las células
hepáticas, con niveles séricos menores.

Toxicidad:
En general los productos warfarínicos son de baja toxicidad, ya que se necesita una ingesta grande o una ingesta
prolongada por varios días para poder ocasionar el efecto anticoagulante. Por el contrario los superwarfarínicos, sólo
requieren pequeñas ingestas, una sola dosis y sus efectos anticoagulantes son muy prolongados.
Dosis letal media: warfarina: 186 mg/Kg brodifacum: 0,27 mg/Kg

Toxicocinética:
Las cumarinas, indandionas y otros anticoagulantes se absorben muy bien a través del tracto gastrointestinal, a los pocos
minutos de ser ingeridos. La proporción de lo que se absorbe a través de la piel intacta es muy baja.
La warfarina se metaboliza en el hígado. Estas sustancias y sus productos de biotransformación se excretan por la orina y
las heces.

Mecanismo de acción:
Estos rodenticidas actúan uniéndose al receptor proteico que tiene la membrana de los hepatocitos para la vitamina K,
impidiendo la incorporación de ésta al interior de la célula hepática y por consiguiente deprimen la síntesis de las
sustancias esenciales para la coagulación de la sangre: protrombina (factor II) y los factores VII, IX, y X. Al mismo tiempo
se produce un aumento de la permeabilidad capilar. El efecto definitivo de estas acciones es la inducción de una
hemorragia interna generalizada.

Manifestaciones clínicas:

En la mayoría de las ingestas de cebos con anticoagulantes, las víctimas se presentan asintomáticas, debido a las
pequeñas dosis ingeridas. En los niños, aún en casos de ingestas de dosis mayores, frecuentemente la
hipoprotrombinemia no se acompaña de sintomatología clínica.
Las hemorragias sólo se observan cuando son absorbidas cantidades excesivas (tentativas de suicidio) o en ingestión de
cebos durante varios días (personas con déficit intelectual o intentos de homicidio).
Las manifestaciones hemorrágicas incluyen epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis, hematuria, enterorragia y
erupción cutánea petequial.

141
Diagnóstico:
En el laboratorio podemos hallar alteraciones en:
- Tiempo de protrombina (prolongado)
- Tiempo de coagulación (prolongado)
- Citoquímico de orina (hematuria)
- Heces (melena)

Tratamiento:
El tratamiento consiste en la decontaminación gastrointestinal (vómito provocado, lavado gástrico, carbón activado y
catárticos) si el agente se ingirió en las últimas 3-4 horas.
El único antídoto para los rodenticidas anticoagulantes es la vitamina K1 (fitonadiona). Las otras vitaminas K, no son
útiles.

La dosis recomendada de vitamina K1 son:

Adultos: 25 mg/día por vía intravenosa lenta o intramuscular
Niños: 0,6 mg/Kg/día por vía intravenosa lenta o intramuscular

Precaución: Se han presentado reacciones adversas, algunas de ellas fatales, tras la aplicación intravenosa de la
fitonadiona, por lo cual esta vía sólo se recomienda en los casos severos de intoxicación. Las reacciones adversas se
caracterizan por rubor, desvanecimiento, hipotensión, disnea y cianosis. En algunos casos se ha presentado shock
anafiláctico.

En los casos de hemorragia severa la vitamina K1 debe acompañarse de transfusiones de sangre fresca o plasma fresco.
El uso de sangre o plasma es el método más rápido y efectivo para controlar hemorragias causadas por estos
anticoagulantes, aunque su efecto no perdura.
Debe observarse cuidadosamente al paciente durante 4 - 5 días después de la ingestión, especialmente si se trata de
niños y si la ingesta ha sido de superwarfarínicos.
El tratamiento se ajustará de acuerdo con los resultados del tiempo de protrombina teniendo en cuenta que los valores
de estas pruebas pueden dar resultados normales aún después de 72 horas de la ingesta, por lo cual su determinación
debe realizarse a las 24, 48 y 72 horas. Si en este lapso aparecen alteraciones en estas pruebas, el seguimiento del
paciente debe ser por tiempo prolongado (hasta tres meses).

Bibliografía

- Astolfi y col. Toxicología de Pregrado, 2° Edición. López Libreros Editores, Buenos Aires, 1985.
- CEPIS – OPS Curso de autoinstrucción en diagnóstico, tratamiento y prevención de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas.
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- Córdoba Escámez J., Martín Rubí JC, Yélamos Rodríguez F. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. UNINET.
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- Jordi Obiols Quinto, NTP 512: Plaguicidas organofosforados (I): aspectos generales y toxicocinética. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
[Link] [Link]
- Ladrón de Guevara, J.; Moya Pueyo, V.; Toxicología Médica. Clínica y Laboral. Interamericana Mc Graw – Hill, 1995.
- Ling, L.; Clark, R.; Erickson, T.; Trestrail III, J. Secretos de la Toxicología;
McGraw-Hill - Interamericana; 2002.
- OPS/OMS. Plaguicidas y salud en las Américas. Serie Ambiental 2. Washington, OPS, 1993.
- Repetto M y col. Toxicología avanzada. Madrid, Diaz de Santos, 1995
- VIASALUS. [Link]

142
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

PLAGUICIDAS 2
PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS

Los insecticidas organoclorados han sido el grupo de plaguicidas más importante y de uso cuantitativamente
mayor en todo el mundo, en zonas rurales, agrarias e inclusive en productos de uso domiciliario. Han sido utilizados en los
últimos 2 siglos, fundamentalmente el DDT (diclorodifeniltricloroetano), con gran éxito para el tratamiento de
enfermedades endémicas cuyos vectores son insectos y ácaros, como la malaria, la fiebre amarilla y el tifus.
Son potentes insecticidas de amplio espectro, moderadamente tóxicos para el hombre y otras especies, con bajo costo
de producción, gran persistencia en su acción y de muy fácil manejo, cuya principal limitación en el uso proviene de su
perdurabilidad en la biosfera.
Actualmente la mayoría de ellos está prohibido o su uso está muy restringido en todo el mundo.
Desde el punto de vista químico son hidrocarburos aromáticos clorados.

Clasificación química

1- DDT y derivados: DDT, DDD, metoxicloro.

2- Hexaclorociclohexano y análogos: HCH y lindano.
3- Dienos: aldrín, dieldrín y endrín.
4- Indenos clorados: clordano, heptacloro.
5- Terpenos clorados: toxafeno.
6- Otros: clorbencide, paradiclorobenceno.

Entre ellos, el hexaclorociclohexano merece una mención especial, ya que es un importante insecticida
que, al contrario de otros organoclorados, sigue teniendo vigencia, pues su uso en terapéutica, en forma del isómero
lindano, como escabicida y pediculicida, produce frecuentes fenómenos tóxicos.

Propiedades
a) Amplio espectro: son venenos para todas las especies de animales, incluyendo el hombre.

b) Estabilidad: no sufren procesos de transformación ni en organismos vivos ni en el medio ambiente.

c) Movilidad: capacidad por la cual el plaguicida se adhiere a partículas de polvo o al agua de

evaporación y se transporta alrededor del mundo.

d) Se concentra en organismos vivos; son altamente liposolubles, por lo tanto, un alto porcentaje de estos
compuestos disueltos en el agua, pasa a los seres vivos y a la cadena alimentaria.

Por estas propiedades expuestas puede afirmarse que no existe ser vivo sobre la tierra que no esté contaminado con
plaguicidas clorados.

Mecanismo de acción
No está totalmente comprobado. Se ha sugerido que produce en el SNC un proceso de deshidrohalogenación. Esto
alteraría la conducción electroquímica neuronal con trastornos en la conducción nerviosa.

Toxicocinética
Son absorbidos por vía oral o respiratoria. Se absorben poco por piel, a no ser que exista exposición prolongada, se
afecte una amplia superficie de piel o esté dañada.
Se metabolizan en el hígado y sufren circulación enterohepática. Se depositan en tejidos ricos en grasas (celular
subcutáneo, SNC).
Se eliminan por vía renal, heces, leche materna. Atraviesan todas las barreras incluso la placenta.

Cuadro clínico
Puede comenzar con cambios en el comportamiento (agresividad) y con respuesta exagerada a estímulos nerviosos. A
esto siguen manifestaciones neuromusculares caracterizados por temblores, fasciculaciones de los músculos de cara,
cuello y extremidades inferiores. Se acompaña de cefalea y midriasis.
Estos síntomas progresan dando lugar a convulsiones y estado de coma.
En algunos casos el comienzo es súbito apareciendo rápidamente convulsiones.
Puede presentarse arritmias cardíacas (sensibilizan el miocardio a las catecolaminas), rabdomiólisis e insuficiencia renal
secundaria y acidosis metabólica.
Dependiendo de la vía de entrada del tóxico se agrega irritación de la vía aérea superior, broncoespasmo y edema
pulmonar o náuseas, vómitos y diarrea.

Diagnóstico
Determinación de organoclorados urinarios. También puede analizarse una muestra de grasa de tejido subcutáneo.

Tratamiento
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 No existe antídoto específico. En casos de intoxicación aguda las primeras medidas están orientadas a la
decontaminación según la vía de ingreso y al sostén clínico del paciente. Las convulsiones se tratarán con diazepam
intravenoso.
Debe indicarse una dieta libre de grasas durante al menos una semana.

Carcinogénesis
Hay evidencias de que estos compuestos aumentan la incidencia de cáncer de colon e hígado.

HERBICIDAS
Son sustancias utilizadas para el control de las malezas.
En función de su mecanismo de actuación los podemos clasificar en dos grupos: selectivos y de contacto.
Los herbicidas selectivos, destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco
tóxicos. En este grupo se encuentra el dalaprón y los derivados diclorofenólicos.
Los herbicidas de contacto son tóxicos para las plantas por su acción local y lo pueden ser para el hombre y animales.
En este grupo encontramos las sales de cloro, derivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y urea, derivados del
bipiridilo, paraquat y diquat.

PARAQUAT

El paraquat es el mas potente y también el más tóxico de los herbicidas derivados del bipiridilo. Muy utilizado en la
agricultura, tiene como característica que al contacto con la tierra, se desnaturaliza, preservando de esta forma la semilla
de su acción tóxica.
Por su DL50 es clasificado como moderadamente tóxico. Pero: la intoxicación es irreversible, carece de antídoto, el
tratamiento tampoco es eficaz y tiene una mortalidad mayor al 75-80%.
La presentación comercial común es en forma de líquido concentrado, siendo al 20% el producto más empleado.
Puede encontrarse en forma de gránulos asociado al diquat y también en forma de aerosol.

Mecanismo de acción
El paraquat tiene capacidad para liberar O2 en forma de óxidos y superóxidos. Cuando ingresa al pulmón infiltra a los
profibroblastos que cuando maduran ocluyen el espacio alveolar impidiendo su función normal. Hay destrucción de
neumonocitos I y II con alteración de la tensión superficial. Esto provoca fibrosis intraalveolar progresiva, irreversible y
mortal.
Recientemente se ha comprobado que la peroxidación lipídica es un fenómeno relativamente tardío en el pulmón,
(entre 5 y 7 días), y paralelo al aumento del número de macrófagos del pulmón. También se ha demostrado aumento de
la enzima prolil hidroxilasa pulmonar que favorece la formación de colágeno y la fibrosis. El oxígeno potencia la fibrosis
pulmonar.

Toxicocinética
Su absorción es rápida por vía oral. Por la piel solo produce al contacto lesiones locales por ser un compuesto
fuertemente alcalino, apareciendo las alteraciones sistémicas solo cuando hay lesiones que permiten su absorción. La
inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el tamaño de las partículas no permite que alcancen la membrana
alveolar.
Permanece poco tiempo en sangre y se almacena en los tejidos. En 24 horas se ha eliminado por vía renal el 90% del
tóxico ingresado.

Cuadro clínico
La vía de ingreso determina algunos signos y síntomas con relación a su efecto cáustico. Irritación, ulceración de piel y
mucosas, queratitis, conjuntivitis, ulceración corneal, irritación gastrointestinal, hemorragias.

Aunque se elimina el 90% en las primeras 24 horas hay una concentración selectiva en pulmón y riñón. Dentro de las
primeras 36 horas aparece edema agudo de pulmón, perforación esofágica con mediastinitis. Si sobrevive a este cuadro
agudo aparece la fibrosis intraalveolar antes mencionada que puede ocasionar la muerte en 20 a 30 días.

Se acompaña de insuficiencia hepatorrenal con fenómenos hemorrágicos.

Diagnóstico
Se deben tomar muestras de sangre, y remitirlas a un laboratorio que determine niveles de paraquat por
radioinmunoensayo, lo que además puede tener valor pronóstico.

Tratamiento

La conducta a seguir en la intoxicación aguda se basa en:

1. Impedir la absorción: Se realizarán medidas de rescate según la vía de ingreso. Está indicado el uso de
absorbentes como la tierra de Fuller al 30% o de bentonita al 7% con purgante salino, 2 veces al día durante
las primeras 48 horas. En caso de no disponer de tierra de Fuller o de bentonita, se usará carbón activado.
2. Acelerar la excreción: Se indica diuresis forzada. La hemodiálisis así como la hemoperfusión tienen máxima
eficacia si se inician en las primeras 12 horas.

144
 3. Medidas de mantenimiento: Debe vigilarse el estado hidroelectrolítico del paciente. La administración de
oxígeno en concentraciones elevadas aumenta la gravedad de las lesiones pulmonares, por lo que sólo debe
administrarse en caso de necesidad. Generalmente, se administra con una concentración máxima del 21 % si
la pO2 es inferior a 40 mmHg, con presión final espiratoria positiva y presión continua positiva durante la
inspiración.

4. Prevención de la fibrosis pulmonar: Inicialmente puede ser útil el empleo de hidrocortisona, 200 mg por vía
intravenosa cada 6 horas, pero los corticosteroides no son de utilidad tardíamente. También pueden ser
usadas tempranamente grandes dosis de vitamina C como antioxidante.
En algunos centros se asocia también ciclofosfamida.

Hasta el momento se han intentado variados tratamientos, pero ninguno ha demostrado efectividad.

DIQUAT
Tiene un comportamiento similar al paraquat, es menos tóxico pero también menos efectivo como herbicida y menos
usado. Sigue los mismos lineamientos en cuanto a la terapéutica.

PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Las piretrinas son insecticidas de origen natural obtenidos de las flores secas del Chrysanthemun cineriifolium muy
utilizados por el hombre desde hace muchos años. Son bastante inestables a la exposición a la luz y al calor, lo cual les
resta utilidad para su aplicación en la agricultura. Son poco solubles en agua y se hidrolizan rápidamente por los álcalis.

Los piretroides son insecticidas sintéticos, con una estructura química similar a la de las piretrinas, modificada para
mejorar su estabilidad en el ambiente. Se disuelven mejor en el agua y, al igual que las piretrinas, son hidrolizados por los
álcalis. Se dividen en los de tipo I que incluyen aletrina, permetrina y cismetrina; y los de tipo II, que son fenvalerato,
deltametrina y cipermetrina.

Muy usados en la actualidad en productos hogareños, se presentan en forma de aerosoles, pulverizadores,

vaporizadores, tabletas para aparatos eléctricos, espirales, lociones y champúes.

Mecanismo de acción
Los piretroides de tipo I producen un retraso en la desactivación del canal de sodio. Los de tipo II prolongan la
entrada de sodio al axón provocando despolarización persistente y bloqueo de la conducción axónica. A esto se
asocia bloqueo del receptor GABA con alteración del canal de cloro.

Toxicocinética
Pueden ingresar por vía oral o respiratoria; la absorción por vía cutánea no es importante.
Ambos grupos de compuestos son biotransformados con gran rapidez por las esterasas y oxidasas microsomales
hepáticas mediante mecanismos de hidroxilación y conjugación. Son eliminados en su mayor parte por orina. Esta rápida
metabolización, junto con la pobre absorción, explican la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para los
humanos. (Dosis letal: 1 a 2 gr/Kg).

Cuadro clínico
Las manifestaciones más comunes en la intoxicación aguda son de hipersensibilidad o reacciones alérgicas y efectos
irritantes directos (dermatitis de contacto, rinitis, hiperreactividad bronquial, estornudos).

En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades, la sintomatología inicial puede ser neurológica, con
cefalea, vértigo, parestesias faciales, fasciculaciones musculares, excitación del SNC, convulsiones. Pueden sumarse
síntomas digestivos con diarrea por estímulo vagal.
Algunos autores señalan que, en las intoxicaciones por piretrinas de tipo I aparece temblor e hiperexcitabilidad
(conocido como Síndrome “T”), mientras que en las de tipo II se observa sialorrea, incoordinación motora y coreoatetosis
(Síndrome “C”).

En caso de exposición a productos comerciales debe tenerse presente la frecuente combinación de estos insecticidas
con otros sinergistas o con plaguicidas organofosforados y carbamatos. También debe tenerse en cuenta la toxicidad de
los solventes utilizados (comúnmente derivados del petróleo).

No han sido reportados efectos crónicos de piretrinas y piretroides en humanos.

Diagnóstico
Aún no se ha encontrado ninguna prueba de laboratorio específica para la determinación de piretrinas o piretroides en
muestras biológicas.

La presencia de ácido crisantémico o sus derivados en la orina, puede ser indicativa de absorción de piretrinas, pero su
ausencia no descarta la absorción de estas últimas.

145
 En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradación, tales como
bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este último también se encuentra cuando hay absorción de permetrina y
cipermetrina.

Tratamiento
La intoxicación aguda carece de tratamiento específico.
Debe realizarse la decontaminación según la vía de ingreso. Pueden requerirse medidas sintomáticas y de apoyo para
el broncoespasmo o la anafilaxia (antihistamínicos, corticoides).

Bibliografía

- CEPIS – OPS Curso de autoinstrucción en diagnóstico, tratamiento y prevención de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas.
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- Córdoba, Darío y col. Toxicología. 4a ed. - Bogota: Editorial El manual moderno S. A., 2000.
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Mc Graw-Hill - Interamericana; 2002.
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- Repetto, M. y col. Toxicología avanzada. Madrid, Diaz de Santos, 1995.

146
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

TOXICOS Y AMBIENTE

Introducción
Los contaminantes químicos son capaces de dar por resultado alteraciones en el medio físico o la biomasa que lo
ocupa, en ambientes rurales o urbanos, naturales o antrópicos. En muchos casos estos efectos son negativos y percibidos
en la calidad de los componentes ambientales así como sobre la salud y el bienestar de las poblaciones que los ocupan.

Entre las propiedades de los químicos que facilitan su papel como contaminantes se cuentan como principales la
toxicidad, la estabilidad y la persistencia. Entre las fuentes-problema, a las emisiones y transferencias desde origen
(producción, derrames accidentales o voluntarios, vertidos industriales, aplicación, uso domestico, etc.) se suman la
inactivación y destino final de remanentes y envases de químicos ya utilizados así como de los químicos obsoletos. La
mención de algunos contaminantes y de las vías de transferencia ambientales, así como un somero enunciado de sus
impactos, y maneras de predecirlos son el objeto de aproximación de este apunte.

Contaminación del agua

La contaminación química de cursos y masas de agua ocurre por la descarga de residuos industriales sólidos o líquidos,
los sobrantes de agua del lavado de equipos, de ropa y de materiales contaminados, la descarga de químicos de uso
doméstico y domisanitario a través de los desagües pluviales, por aplicación directa de químicos al agua, por disposición
final intencional, por derrames accidentales, por el desplazamiento de tóxicos arrastrados por las lluvias o el aire hacia los
cauces, por contaminación del suelo, para mencionar sólo las formas más comunes. Las fuentes pueden ser puntuales o
difusas, y estar afectados cursos superficiales o subterráneos: pozos, manantiales, arroyos, ríos y acuíferos, lagos, lagunas,
embalses, estanques. Como resultado, aumenta el caudal de contaminantes al mar, que es el mas grande continente de
sustancias químicas del planeta.

Ciertas características de los compuestos químicos ejercen un peso importante a la hora de evaluar su persistencia
(definida por la capacidad que un químico tiene para conservar sus características fisicoquímicas) en un medio liquido: 1-
su velocidad de degradación, en la que intervienen mecanismos relacionados con la volatilidad (dependiente de su
tensión de vapor), hidrólisis (proceso por el cual una sustancia se degrada por reacción química con el agua), fotolisis
(proceso de descomposición de una sustancia en el agua, activada por la energía luminosa absorbida), adsorción al
sedimento y posibilidad de establecer depósitos bentónicos (bentos: superficie del lecho hídrico), biodegradación
(posibilidad de ser degradado por microorganismos), 2-su movilidad (solubilidad en agua, coeficiente de partición suelo
/agua), y 3- su bioacumulación (coeficiente de partición octanol /agua) en organismos de la cadena trófica.

La contaminación del agua con residuos tóxicos puede llevar a estos a la cadena alimentaria a través de la fauna
doméstica que abreva en ellos, o directamente a las personas que la utilicen como fuente de agua de consumo. Se debe
tener asimismo presente la dimensión de la contaminación natural del agua utilizada como fuente de consumo en el país,
en especial la endemia que supone la presencia de Arsénico en el agua de abastecimiento de vastas zonas en varias
provincias del país (HACRE- Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico) así como los altos tenores de Nitritos /Nitratos
presentes en varios acuíferos de la región Pampeana, entre ellos el Puelche, sobrealimentados por la explotación
ganadera intensiva y por el uso de fertilizantes en la región.

Eutroficación
Puede ser que un compuesto o mezcla de compuestos no resulte tóxico en forma inmediata y directa para un ambiente
en especial: muchos químicos se utilizan, por ejemplo, como fertilizantes, y el mismo efecto pueden tener residuos con alto
contenido en nitrógeno y fósforo. Pero si este proceso de fertilización afectara a un curso cerrado de agua (por ejemplo,
una laguna) el enriquecimiento de la masa viva vegetal quebraría el equilibrio ecológico con un crecimiento
descontrolado de la vegetación, mas allá de la capacidad de los herbívoros para mantener un volumen constante. La
descomposición natural de dicha masa vegetal ocupara espacio y sus microorganismos competirán por el oxigeno
disuelto en agua, vital para la fauna acuática. Con el tiempo, peces, crustáceos y microorganismos acuáticos morirán, y
la laguna terminara secándose. Este proceso se conoce como Eutroficación. Es, en si, un fenómeno natural que se lleva a
cabo en centurias, pero los contaminantes químicos aceleran este proceso hasta el término de décadas, poniendo en
riesgo fuentes de agua dulce (tan escasas en el planeta) así como a la vida vegetal / animal que de ella depende. En un
rol de eslabón es importante en la cadena de efectos que lleva a la desertificación.

Contaminación del suelo

El suelo contiene organismos vivos (protozoos, bacterias, hongos) que contribuyen a la descomposición orgánica y
consecuente entrega de nitrógeno, metano, gases de carbono así como al intercambio de iones, factores vitales para la
fertilidad natural y consecuente manutención de la diversidad biológica en la tierra y el mantenimiento de parámetros
equilibrados de gases en la atmósfera. La evaluación del grado de contaminación del suelo es de particular importancia
entonces, por la eventual transferencia de los contaminantes a los alimentos, la perdida del perfil edafológico útil para
actividades productivas, alteración de su calidad escénica y por el potencial fenómeno de desertificación y afectación
de vida silvestre.

Los mecanismos de contaminación de suelos incluyen la lixiviación, filtración, la lluvia ácida, el transporte aéreo de
sustancias y compuestos, el escurrimiento superficial, y la propagación a través de ríos o fuentes de agua subterráneas.
Participan en este proceso la capacidad de drenaje de los distintos suelos, la existencia de napas freáticas altas, las

147
velocidades de degradación ambiental de los agentes químicos involucrados, el volumen de lluvias, la temperatura
ambiente, la cantidad de tóxico liberada y sus características fisicoquímicas.

El suelo que hoy esta contaminado con químicos de corta vida media, seguramente estuvo (o esta aun) contaminado
con compuestos persistentes, usuales en actividades agrarias y sanitarias décadas atrás, o ser asiento no reconocido de
enterramientos antiguos o clandestinos recientes, de químicos prohibidos por las normas vigentes o disposiciones finales de
plaguicidas, metales, aceites minerales, basurales a cielo abierto, plásticos, etc.

Desertificación
Se define desertificación como la degradación de las tierras a áridas, semiáridas y subhúmedas secas resultantes de
diversos factores, tales como las variaciones climáticas y las actividades humanas. El fenómeno no es un proceso
meramente fisicoquímico, sino que debe ser entendido en un marco de complejas relaciones que alcanzan aspectos
políticos, sociales, culturales y económicos. En nuestro país, vasto en suelos áridos y semiáridos, las zonas de deterioro
alcanzan el 75% del territorio nacional. La expansión de la ganadería - que genero llanos donde antes había bosques- y la
utilización masificada de plaguicidas y fertilizantes, son dos causas importantes para explicar la perdida de la
biodiversidad y la pérdida de condiciones productivas del suelo en los últimos 100 años. Entre las causas de la
desertificación, la degradación a través de los procesos erosivos (erosión hídrica y eólica) es una de las principales. A su
vez, ésta es facilitada por la pérdida de vegetación cuyas raíces fijan el terreno superficial construyendo una barrera a los
efectos del agua y el viento, además de servir de nicho a una población de microorganismos y humus que mantiene y
enriquece la superficie de los suelos. En los últimos 75 años la reducción de la superficie forestal natural argentina alcanza
el 66%, debido a la producción de leña y carbón vegetal, al desmonte para la extensión de la frontera agropecuaria y a
la contaminación química por fuentes industriales y por plaguicidas. Esto afecta a terrenos altamente ricos en diversidad
biológica y en recursos hídricos, a la vez que edafológicamente frágiles.

Contaminación del aire

Mas allá de su rol en la transferencia de compuestos químicos, el aire contaminado constituye una de los principales
problemas del ambiente urbano: a partir de la movilización ambiental de productos utilizados en el campo, de la
fumigación urbana para el control de plagas, de las emisiones de plantas industriales, de la emisión de fibras de asbesto
de instalaciones y estructuras deterioradas, de la producción de gases tóxicos desde fuentes fijas (fábricas) o móviles
(medios de transporte) con aporte de gases de Carbono y Nitrógeno hacia la atmósfera. Determinadas condiciones
geográficas y climáticas sumadas a la concentración industrial en áreas cercanas a grandes asentamientos humanos y a
políticas insuficientes de control de establecimientos y emisiones, conspiran para dar lugar a que el fenómeno de
contaminación atmosférica sea considerado un problema de salud publica, grave en ciertos núcleos urbanos del planeta.
Los fenómenos alérgicos (dérmicos y respiratorios) y la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) son
consecuencias directas.

Especial atención como contaminante para el ser humano merece la emisión de fibras de asbesto en aire interior y
exterior de viviendas, en lo que puede considerarse una de las ”epidemias” de origen químico más importantes a esperar
en este siglo, con su cortejo de efectos invalidantes y mortales: cánceres (broncogénico, pleural – Mesotelioma -, y
peritoneal), e insuficiencia respiratoria crónica (Asbestosis).

Por último, algunos aspectos relacionados con la contaminación del aire atmosférico están llamando la atención por su
repercusiones globales, mas relacionadas con la continuidad de la vida en el planeta que con efectos directos sobre las
poblaciones de un determinado lugar.

Atmósfera
El aire atmosférico es una mezcla natural de gases que incluye Nitrógeno, Oxigeno, Argón, Dióxido de Carbono, Neón e
Hidrógeno entre los principales componentes.

Cuadro 1- Composición El O2 es producido en grandes cantidades por las plantas y es a su vez regulado
fundamentalmente por el Dióxido de nitrógeno y el Metano. En condiciones
del aire atmosférico
naturales este equilibrio se mantiene constante. Sin embargo, la actividad industrial,
dadora ambiental de gases antropogénicos y macropartículas a la atmósfera,
Elemento Porcentaje modifica la estructura y la dinámica naturales.
N2 78.03 Los principales
O2 20.99 Grafico 1- El Oxigeno es producido por contaminantes
Ar las plantas atmosféricos en orden
0.94
de importancia por
CO2 0.035 Luz solar
magnitud de emisión
Ne 0.0024 6 CO2 + 6 H2O C6H12O6 + 6 O2 anual, son Monóxido y
H2 0.00005 Clorofila Dióxido de Carbono,
Hidrocarburos, Óxidos
de Azufre, de Nitrógeno y partículas sólidas (Sílice, Berilio, Asbestos, Plomo, Arsénico, Carbón proveniente de humos) que
tienen su fuente en el uso de combustibles fósiles, (los motores de combustión interna siguen siendo la fuente principal), en
procesos industriales que utilizan metales pesados, en la industria petroquímica, o plantas productoras de Energía. Todas
estas fuentes están ligadas a los sistemas macro productivos con gran concentración humana en mega-urbes del mal
llamado desarrollo.

148
 Los Hidrocarburos reaccionan fácilmente con el Ozono para formar compuestos de radicales libres que se combinan
entre sí, con otros contaminantes y con elementos propios del aire para formar el ”Smog” fotoquímico, que afecta a
plantas y animales, especialmente a las coníferas, cítricos, cultivos de hortalizas.
Los Oxidos de Nitrógeno intervienen en el ciclo del Ozono.
Los Óxidos de Azufre son protagonistas en las lluvias ácidas.
Los gases de Carbono los principales responsables del efecto invernadero.

Lluvia Ácida
En áreas industrializadas, óxidos de Nitrógeno y de Azufre son liberados a la atmósfera donde se oxidan primero (SO 2 -----
--SO3, por una reacción de oxidación catalítica que ocurre en la superficie de gotas de agua o de partículas
suspendidas, en presencia de catalizadores específicos como el Fe y el Mn) y reaccionan luego fácilmente con la
humedad ambiente para formar ácidos (SO3 + H2O------ SO4H2). Estos ácidos permanecen disociados en la atmósfera pero
precipitan con la lluvia o la nieve.

Los edificios muestran signos de corrosión evidente. Los cuerpos cerrados de agua dulce se acidifican y también los
suelos, alterándose el perfil edafológico. Las plantas expuestas a la lluvia ácida tienen inhibido el proceso de fotosíntesis:
disminuye la cantidad de clorofila producida, las hojas se vuelven amarillentas y en ellas pueden acumularse depósitos de
sales de azufre que causan una rápida destrucción. La presencia de óxidos o sales de Azufre en el aire causa en el
hombre vasoconstricción, dificultad respiratoria, efectos irritantes en las mucosas, cuadros asmatiformes, eventualmente se
han descripto fenómenos de hipersensibilidad alérgica.

Adelgazamiento de la Capa de Ozono

La concentración de Ozono en la atmósfera depende de un equilibrio ecológico especialmente lábil. En ausencia de la
participación humana este equilibrio entre formación – degradación mantiene un nivel de O3 suficiente para permitir su
acción absorbente de rayos ultravioletas de alta energía, provenientes del sol, en una proporción adecuada a las
necesidades del planeta.

El O3 se forma a partir de la incorporación transitoria, en presencia de catalizadores específicos, de un átomo de

Oxigeno (iones desprendidos por acción de la luz solar), a una molécula de Oxigeno, y se degrada a partir de su
encuentro con otras moléculas de Oxígeno, también en presencia de catalizadores específicos y por la misma acción de
la luz.

Grafico 2 – Producción de Ozono Grafico 3 – Degradación del Ozono

Luz Luz
O2 O. + O. O3 O2+ O.

O2 + O. O3 O3 + O2 2 O2
Sustancias catalizadoras Sustancias catalizadoras
Entre las sustancias catalizadoras en el ciclo del Ozono se encuentran NO 2 y átomos de halógenos cedidos por
compuestos halogenados que han representado una de las fuentes catalíticas de Ozono mas importantes durante el siglo
pasado. Entre otros se incluyen los compuestos cloro-fluoro-carbonados (CFC) - usados como propelentes de aerosoles -,
los freones - usados como refrigerantes en heladeras - y los gases bromados como el Bromuro de Metilo - de amplio uso en
actividades agrícolas. Un desequilibrio entre los procesos de formación y degradación de Ozono a expensas del
incremento en este ultimo, facilitado por este incremento de iones halogenados en la atmósfera, disminuye la cantidad
total de O3 y por lo tanto disminuye también el efecto protector de la biosfera a las radiaciones ultravioletas, fenómeno
asociado a un incremento en la incidencia de cataratas y cáncer de piel en población expuesta. Los efectos sobre
ecosistemas terrestres o acuáticos son todavía impredecibles; se entiende, sin embargo, que la desaparición del Ozono de
la atmósfera del planeta es incompatible con la vida. La mecánica de flujos que localiza áreas de menor cantidad de
Ozono en el hemisferio Sur, asociada a fenómenos climáticos y estacionales, excede de las competencias de este
apunte.

Efecto “Invernadero”
La capa mas baja de la atmósfera, además de actuar como filtro a las radiaciones solares, impide la salida de la
irradiación, conservando parte de la Energía recibida y manteniendo una temperatura promedio relativamente estable
en la superficie de la Tierra. Si así no fuera, la superficie se helaría por las noches y las variaciones térmicas en 24 horas
tendrían una amplitud incompatible con la vida tal como la conocemos.

Si el nivel de contaminantes aumenta, la retención de Energía aumente también en la superficie terrestre y aumenta por
lo tanto la temperatura del planeta. Consecuencias a esperar: disminución de las capas de hielo en los polos, aumento
del nivel de los océanos y consecuente inundación de áreas costeras, corrimiento de especies de un área geográfica
hacia otra, modificaciones en la dirección y fuerza de los vientos, instalación de plagas agrícolas o sanitarias en áreas
geográficas hasta ahora libres de ellas.

Si bien la mecánica del proceso se encuentra aun en revisión y el tema es motivo de discusión técnico política, existen
acuerdos entre muchos países para reducir la emisión de ciertos gases a la atmósfera (fundamentalmente gases de
149
Carbono: CO /CO2) de modo de retrasar los efectos derivados del aumento de la carga térmica en la superficie de la
Tierra. La emisión de dichos gases esta directamente vinculada con los perfiles de desarrollo de los distintos países, siendo
mayores en el hemisferio norte y prácticamente despreciables en las áreas menos desarrolladas del mundo. Como en la
mayoría de los aspectos relacionados con la producción y uso de compuestos químicos, la distribución de sus beneficios y
perjuicios no es equitativa.

Inversión Térmica
En concentraciones urbanas geográficamente localizadas en áreas de depresión o cercadas por montañas puede
pasar que –en especiales condiciones climáticas- quede limitada la dispersión por corrientes horizontales de aire de los
contaminantes localmente emitidos; la remoción es entonces solo posible por un movimiento de intercambio vertical en
distintas masas columnares de aire, y el recambio se enlentece. A veces una capa de aire frío queda ubicada entre la
superficie terrestre y la capa densa y caliente del aire contaminado, que actúa como limitante de la llegada de radiación
solar a la superficie. De noche, esta capa de contaminantes, en ausencia del calor cedido por el sol, precipita en forma
de smog a la superficie terrestre, para volver a comenzar el ciclo al día siguiente. Este fenómeno conocido como de
“inversión térmica” puede durar varios días. Las poblaciones afectadas por estos procesos tienen aumentada la
incidencia estacional de patologías irritativas bronquiales, y son masivos los cuadros de dificultad respiratoria, conjuntivitis
químicas, broncoespasmos, rinitis, EPOC.
Contaminación de la Cadena trófica
Los compuestos que persisten mas tiempo en el ambiente tienen mayor posibilidad de ingresar en la cadena
alimentaria: si la frecuencia de emisión supera a su vida media terminan acumulándose en el ambiente físico y en su
biomasa. La diferencia en la vida media de los químicos es muy grande, y puede ir de unas pocas horas a mas de 20
años. Por otro lado, la degradación de muchos tóxicos en el ambiente da lugar a la producción de productos que son
más persistentes que el compuesto original. Algunos ejemplos:

Cuadro 2- Persistencia de algunos plaguicidas

Familia Principio Activo Persistencia en Suelos (semanas)

Aldrin 530
Organoclorados Dieldrin 312
Endrin 624
DDT 546
HCH 208
Lindano 728
Organofosforados Malatión 2
Paration 8
Carbamatos Carbaryl 2
Carbofuran 12

Se define como bioacumulación la capacidad de un organismo para acumular en sus tejidos algún compuesto químico,
y como biomagnificación el aumento continuo de la concentración de ese compuesto en cada eslabón de la cadena
alimentaria, hasta que alcanzan potencialmente una concentración letal para algún organismo constituyente de la
cadena. Este fenómeno depende de las características de la sustancia así como de la constitución del organismo
receptor, y sus especiales velocidades de absorción y excreción.

Gráfico 4- Vías de acceso de un tóxico. Evaluación de riesgos humanos, ambientales y ecológicos

Dibujo: ICPS / UNEP
-
COPs - (Compuestos Orgánicos
Persistentes. )
Son compuestos de mayor
persistencia ambiental y son, junto con
los metales pesados y los hidrocarburos,
los más frecuentemente implicados en
las situaciones de contaminación
ambiental, ya sea en el lugar de uso o
por movimiento a través de las vías de
transferencia ambiental, de manera
especial en cursos de agua, siendo
eventualmente depositados en los
lagos y océanos, como lo prueba la
detección de organoclorados en
aguas de la Antártida. La
contaminación de ríos y océanos y a
partir de ellos de la fauna dependiente,
constituye hoy un problema mundial.

150
 Su acción contaminante depende del número de moléculas de Cloro en su composición (elemento considerado el peor
veneno ambiental conocido) y sus residuos se acumulan en forma progresiva en la cadena alimentaria, siendo más
notable en peces, aves y mamíferos. Los fenómenos de bioacumulación y biomagnificación son de especial importancia
en el caso de estos compuestos y exponen mas riesgosamente a los consumidores habituales de pescados, carne,
lácteos, a los fetos y los lactantes cuyas madres han acumulado en el cuerpo dichas sustancias y a las personas enfermas
que metabolizan tejidos grasos con plaguicidas bioacumulados.
En general los compuestos persistentes son liposolubles y tienden a depositarse en los tejidos grasos de los organismos
que contaminan. Alteran asimismo el metabolismo cálcico y como expresión de esto, las aves expuestas a compuestos
clorados producen huevos débiles, con cáscaras muy delgadas, que son causa de gran mortandad en los embriones.
Otra expresión de problema relacionado con los compuestos persistentes se evidencia en los organismos que acumulan
grasa durante el verano para disponer de ella durante la hibernada; las truchas, por ejemplo, suelen acumular grasa
durante el periodo estival; la utilización de dicha grasa acumulada durante las épocas de baja disponibilidad alimentaria,
provoca la intoxicación y eventual muerte del animal.

Si bien estos procesos son conocidos desde hace muchos años, los mecanismos para su remediación ha resultado
ineficaces (y tardío para muchas especies), y las acciones para su prevención se han recientemente puesto en marcha a
partir de la eliminación de los químicos mas persistentes por parte de los gobiernos de muchos países y la firma del
Convenio de Estocolmo (2002).

Cuadro 3- Concentración de DDT en una cadena trófica

Lista de COPs sujeta a mecanismos
internacionales de control, según el
ppm de residuos totales
Convenio de Estocolmo:
de DDT+DDD+DDE
1. Dieldrin
Agua 0.00005 2. Aldrin
Plancton 0.04 3. Endrin
Lucio americano (pez rapaz) 1.33 4. DDT
Aguja (pez rapaz) 2.07 5. Hexaclorociclohexano ( HCH)
Garza (depredador de pequeños animales) 3.57 6. Hexaclorobenceno ( HCB)
Golondrina de mar 3.91
7. Heptacloro
8. Furanos
Gaviota 6.00
9. Dioxinas
Mergo (pato comedor de peces) 22.80 10. Fenilos Policlorados
Cormorán (depredador de peces mayores) 26.40 11. Dodecacloro
12. Toxafeno

En Argentina se han medido niveles peligrosos de compuestos clorados en los alimentos, en el agua y en leche materna,
con concentraciones de HCH total de 0,025 en leche de madre contra 0,004 en leche vacuna y DDT de 0,058 en leche
humana contra 0,002 en leche de vaca, en un claro ejemplo de bioconcentración y biomagnificación (UTN, 1981).

En 1994, cuarenta muestras de leche materna tomadas en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la ciudad de Santa
Fe, fueron analizadas en búsqueda de residuos de plaguicidas: 90 % dieron resultados positivos para el hallazgo de
algunos de los siguientes compuestos: HCB, HCH, Heptacloro, Drines, Clordano, Endosulfan, pp’DDE, pp DDD, o pDDT y
pp’DDT (INTEC - CONICET).
# COP hallados por # de muestras +
Recientemente se llevaron a cabo determinaciones de muestra
organoclorados en sangre de habitantes de un barrio de la ciudad de 0 5
Rosario (CENATOX . Informa SERTOX – Abril 2005) encontrándose los
1 8
siguientes resultados:
2 18
Cuadros 4 y 5. Distribución de muestras según tipo y cantidad de 3 14
compuestos encontrados 4 14
5 3
COP hallado N° de muestras + Total 62
HCH 45
HCB 26
Lindano 8
Heptacloro 14
Clordano 16
Endosulfan 2
DDT 47
Aldrin -Dieldrin 2

Llama la atención en estos cuadros la cantidad de muestras en las que se hallaron entre 3 y 5 de los compuestos
buscados. Si bien las concentraciones encontradas son muy bajas, se trata de compuestos que, con excepción del
Lindano para uso medico y del Endosulfan para uso agrario, están prohibidos y fuera del mercado comercial legal desde
hace mas de una década. Las consecuencias de su uso en el pasado y las malas disposiciones de obsoletos en el

151
presente, siguen siendo una amenaza a encarar. La manera en que esta población (urbana, no relacionada con la
agricultura) fue contaminada todavía se encuentra en estudio.

Todos los COPs son Disruptores endocrinos y la mayoría de ellos está asociada a fenómenos de teratogenicidad,
fetotoxicidad, mutagenicidad y consecuente causa de cáncer en poblaciones expuestas. Por disruptor endocrino se
categoriza a cualquier compuesto capaz de alterar el funcionamiento hormonal normal y causar efectos en las funciones
reproductivas, de crecimiento e inmunológicas de las poblaciones expuestas, incluido el ser humano. Esto implica
alteraciones en la espermatogénesis, efectos sobre la fertilidad masculina y femenina, alteraciones inmunológicas con
retraso en la respuesta de la serie blanca a antígenos comunes (OPS/OMS).

En el suero de trabajadores expuestos a organoclorados durante la producción, formulación o aplicación de estos

compuestos químicos, se noto hipertensión, hiperlipoproteinemia, discrasia sanguínea y dermatosis. Exposiciones a
concentraciones de DDT entre 0.2 y 5.5 mg/m3 de aire se relacionaron con alteraciones de la función renal, cambios
que se pusieron de manifiesto durante los primeros 5 años de trabajo. Durante el mismo lapso se registraron asimismo
alteraciones electrocardiográficas por posible disfunción del sistema nervioso neurovegetativo. Se han detectado -
también en trabajadores industriales- modificaciones de la fosfatasa alcalina e incremento de la LDH y sus izoenzimas. Se
ha descripto insuficiencia suprarrenal en relación con exposición a DDD y se ha implicado a estos productos como
factores etiológicos en anemia aplásica, cirrosis hepática, insuficiencia renal, leucemia y tumores sólidos. Trabajadores con
mas de dos años de exposición al Endosulfan han presentado alteraciones cognoscitivas y emocionales, perdida grave
de la memoria, alteraciones en la coordinación visual motora (OPS /OMS).

Las aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica se consideran indicador sensible de la respuesta del
organismo a la acción mutagénica de estos compuestos. La evidencia carcinogenética en animales ha sido dada
principalmente por el incremento en tumores de hígado (DDT y sus derivados).

Como efectos crónicos se han manifestado dificultad respiratoria, desordenes nerviosos o tumores; anorexia,
signos polineuríticos, alteraciones hepáticas, trastornos del ritmo cardiaco, lesiones alérgicas dérmicas o conjuntivales,
angiopatía retiniana.

Contaminación de alimentos por tóxicos

Además de la bioacumulación que causan algunos plaguicidas en la cadena alimentaria, existen otras formas de
contaminación química de los alimentos no necesariamente dependientes de la persistencia del compuesto involucrado:
a. El uso desproporcionado de plaguicidas en el sector agropecuario.
b. La recolección de los productos agrícolas sin esperar el intervalo de seguridad (período de carencia).
c. La contaminación durante el almacenamiento, transporte, expendio o preparación de los alimentos.

Es frecuente identificar residuos de plaguicidas en los alimentos, en muchos casos con concentraciones por encima de
los limites de tolerancia (valores - guía) recomendados por FAO / OMS. Debe tenerse en cuenta que en el país no están
generalizados los controles de residuos de plaguicidas en alimentos antes de su ingreso en la cadena comercial local.

No solo alimentos de origen vegetal son blanco de la contaminación química: la contaminación de sábalos por parte
de Bifenilos Policlorados en la cuenca del Río de la Plata, la contaminación de peces por mercurio, o de ganado bovino
por compuestos clorados plaguicidas, son algunos de los ejemplos que inducen a establecer controles periódicos en el
escenario local.

Vida Silvestre
Aun compuestos químicos considerados de bajo impacto para la salud humana pueden ser altamente tóxicos para la
fauna que habita arroyos, ríos y mares. El plancton, los crustáceos y los peces son con facilidad víctimas no deseadas de
aplicaciones con derivados del Piretro, por ejemplo. La contaminación del fitoplancton tiene singular importancia, no solo
por constituir el primer eslabón de cualquier cadena alimentaria, sino por ser la mayor biomasa vegetal productora de
Oxigeno en el planeta.

El impacto por exposición a compuestos químicos mas estudiado en fauna, es el derivado del uso de plaguicidas, que
ha dado lugar a efectos importantes en el país, algunos de los cuales ha tenido eco en aspectos productivos o de
información publica general. El impacto de los piretroides en fauna ictícola, de los fosforados en comunidades de aves
rapaces, de ambos en poblaciones de abejas de cría, etc. son antecedentes importantes para revisar decisiones
relacionadas con el tipo de control de plagas elegido.

Especialmente estudiados en fauna silvestre han sido los efectos disruptores de muchos compuestos persistentes:
 Perturbación de la función tiroidea en aves y peces,
 Disminución de la fertilidad en aves, peces, moluscos y mamíferos
 Desmasculinización y feminización de peces machos, aves y mamíferos
 Desfeminización y masculinización de peces hembras, gasterópodos y aves
 Perturbaciones en el sistema inmune en aves y mamíferos

Esta capacidad para interferir en la función endocrina de especies animales en sus hábitats es conocida desde hace
mas de 30 años, y documentada en poblaciones que, (expuestas a compuestos organoclorados, Dicofol, alquilfenoles,
clorofenoles y los bifenilos o terfenilos policlorados), evidenciaron problemas reproductivos graves, con dramático
descenso en el numero de sus habitantes: alta mortalidad de huevos, formas juveniles con anormalidades severas en
gónadas y desordenes fenotípicos sexuales. Se ha supuesto que en los casos asociados a disrupción hormonal, los efectos
152
no se hagan presentes en forma inmediata y que sean aun mas evidentes en la descendencia de la población que ha
estado expuesta.

Uno de los organismos que más ha motivado la preocupación relacionada con la contaminación química son las
abejas, fuente de un ingreso sustantivo para el país, que es uno de los primeros exportadores mundiales de miel. El
problema no es nuevo, y ya en el año 1973, la Revista Educación para la Salud (Ministerio de Salud de la Nación) advertía
sobre la extinción de especies animales causada por el uso de plaguicidas Organofosforados y la necesidad de revisar los
controles de plagas en la provincia de Río Negro después de que una mortandad de abejas obligo a la importación de
las mismas para repoblar los centros de cría y continuar la producción local de miel. Los apicultores han manifestado
preocupación en muchas provincias del país por este tema, y sigue siendo una amenaza para aspectos naturales y
económicos que debe ser primordialmente tenida en cuenta.

Otro episodio localmente bien estudiado ha sido la altísima mortandad de Aguiluchos langosteros en la provincia de
Buenos Aires, expuestos a Monocrotofos. Estas aves rapaces, que se alimentan fundamentalmente de langostas y tucuras,
sufrieron durante el verano de 1996, una mortandad de mas de 20.000 (veinte mil) individuos. La magnitud de la
reducción de la población de estas aves, que migran todos los años entre Canadá y Argentina, condujo a un trabajo
internacional respecto de su protección y a una revisión local de la normativa, que primero restringió y luego prohibió el
uso de ese plaguicida organofosforado en el país.

Evaluación y Manejo de Riesgos

Para evaluar los riesgos químicos se tienen en cuenta la identificación de la sustancia (cual es, que propiedades tiene),
la cantidad de esa sustancia que produce efectos en la salud (cual es la dosis tóxica, que relación existe entre distintas
dosis y los efectos que provoca en diversos organismos), y las maneras en que llega a contactar con una persona
/personas (exposición). La evaluación de riesgo pretende cuantificar la posibilidad de un daño, estableciendo
predicciones sobre datos evaluados que resulten representativos de la relación entre la sustancia evaluada y la persona
/organismo expuesta.

Para poder obtener dichos datos, se llevan a cabo estudios experimentales que pueden ser realizados sobre cultivos de
células y tejidos humanos (in Vitro), especialmente con células de interés - como los linfocitos -, o sobre animales (in vivo),
más complejos pero más útiles para elaborar predicciones de toxicidad para el hombre. Los estudios pueden ser hechos a
corto plazo o a largo plazo, incluir una o varias especies, abarcar pocos o muchos individuos. Estas diferencias entre
estudios marcan una diferencia en la calidad de los datos que se obtienen.

Algunos datos de frecuente uso en procesos de evaluación de riesgo:

- DL50 = (Dosis Letal 50) es la cantidad de sustancia química que causa el 50% de las muertes en una población en
estudio. Da indicación sobre la toxicidad aguda de dicha sustancia en la población estudiada y permite establecer
categorías de peligrosidad.
- NOAEL = (Sigla en ingles: No Observed Adverse Effect Level. Nivel de efecto adverso no observable). Mayor
concentración de una sustancia que no produce un efecto observable en la población en estudio.
- NOEL = (Sigla en ingles: No observed effect Level. Nivel de efecto no observable). Mayor concentración de sustancia
que no produce alteraciones fisiopatológicas en la población en estudio
- LOAEL = (Sigla en ingles: Low Observed Adverse Effect Level. Nivel del menor efecto adverso observable). Cantidad
mínima de una sustancia que produce alteraciones observables en la población expuesta.
- UMBRAL: Dosis de una sustancia por debajo de la cual no es dable esperar efectos en los organismos expuestos. Este
valor NO SE UTILIZA para las sustancias con efectos cancerígenos o genotóxicos, que no reconocen ninguna dosis por
debajo de la cual pueda considerarse que existen certificadas referencias sobre seguridad en la exposición a las mismas.

La evaluación de la Exposición, por otro lado, estudia los mecanismos y las vías (suelo, agua, aire, alimentos) a través de
las cuales una sustancia llega a ser absorbida por un organismo.

Es necesario recordar que solo una pequeña parte de los químicos tiene completada su evaluación de riesgo.

La evaluación de riesgo es, sin embargo, una evaluación de probabilidad, una predicción, con base científica pero con
precisiones acotadas. La Seguridad, por otro lado, es la certidumbre practica de que no habrá daño como resultado de
estar expuesto a algún peligro en determinadas condiciones. La diferencia entre ambos conceptos debe ser reducida
para limitar las posibilidades de enfermar y morir. Para ello se dispone de mecanismos por los cuales un riesgo, ya
conocido a través de estudios previos, con un NOAEL o un LOAEL determinado, es reconsiderado bajo la perspectiva de
la exposición humana, permitiendo obtener las Dosis de Referencia, fundamentales para llegar a instancias de toma de
decisiones sobre su regulación.

Se define Dosis de Referencia como un valor estimativo de la exposición diaria a la que una persona puede verse
sometida durante toda su vida, sin evidenciar efectos adversos. Así se determinan, por ejemplo, la Dosis Diaria Admisible
(DIA. Cantidad de una sustancia que puede ser ingerida diariamente durante toda la vida sin que cause problemas de
salud), o la Concentración Máxima Permisible (CMP. Concentración de una sustancia en aire que puede ser inhalada
durante toda la vida sin provocar efectos dañinos), etc. Esta Dosis de Referencia es solamente válida para sustancias que
posean un valor umbral.

153
 En esta etapa del proceso intervienen aspectos técnicos que agregan factores de seguridad sobre las evaluaciones ya
hechas en animales o en personas, de modo de considerar las incertidumbres que marcan las diferencias entre especies
y aun entre sujetos de la misma población. Estos factores de seguridad se llaman factores de extrapolación, y constituyen
el denominador de los datos de NOAEL o LOAEL para el cálculo de las dosis de referencia (DRf = NOAEL / Factor de
extrapolación). Para definirlos se tienen en cuenta eventuales problemas derivados de las variaciones entre distintas
especies, la variabilidad entre individuos de la misma especie (por sus características de genero o edad) y la confiabilidad
de los datos previos. Se las representa por medio de potencias de 10, con los siguientes criterios:
- Variaciones entre individuos a partir de datos tomados de estudios de exposición en humanos durante largos periodos:
Factor de extrapolación = 10

- Variaciones inter- especies a partir de datos colectados en estudios a largo plazo realizados con animales: factor de
extrapolación = 10

- Factor de corrección si los estudios realizados en animales fueron hechos en corto plazo (esto es, variación que existe
entre valores de NOAEL subcrónicos y valores NOAEL crónicos): Factor de extrapolación = 10

- Factor de corrección si en ausencia de datos NOAEL se utilizan datos LOAEL: Factor de extrapolación = 10
Un Ejemplo:
Problema:
Estudios a largo plazo llevados a cabo en ratones expuestos al plaguicida X por vía oral, arrojan resultados de ligero
daño hepático con 15 mg/kg/día, sin que se haya revelado desarrollo de tumores a ninguna dosis. Quiere saberse que
concentración de sus residuos puede haber en alimento para que las personas que lo ingieran no presenten problemas
de salud a lo largo de su vida.

Solución:
- Como en el estudio no se revelo desarrollo de tumores, el plaguicida no es un compuesto cancerígeno y por lo tanto
es valido calcular la Dosis de Referencia.
- Se llevo a cabo en ratones, así que hay que tomar en cuenta las diferencias entre especies (entre ratones y seres
humanos). (10)
- Solo se tiene el dato LOAEL, así que hay que tener en cuenta otro factor de seguridad, por ser el LOAEL un dato
menos confiable que el NOAEL. (10)
- Hay que tener en cuenta también las diferencias entre todas las personas que comerán los alimentos (chicos, viejos,
mujeres, desnutridos, enfermos, etc.). (10)
Dosis de Referencia = NOAEL / Factor de incertidumbre o
= LOAEL / Factor de incertidumbre

= LOAEL = 15 = 15 = 0,015 mg/Kg/día

Factor de incertidumbre 10 X 10 X 10 1000

Si el estudio hubiera sido a corto plazo, se hubiera sumado otro factor de incertidumbre mas (un extra 10) para tomar en
cuenta las variaciones entre efectos subcrónicos y efectos crónicos. Si el estudio se hubiera realizado con seres humanos,
se habría ahorrado el factor de incertidumbre correspondiente a la diferencia inter- especies.

Con estos cálculos se establecen Valores que guían las medidas regulatorias decididas por cada país para
proteger a la población de los efectos de exposiciones innecesarias a algunas sustancias químicas. Así hay guías sobre
calidad de agua de consumo, sobre calidad de aire, sobre concentraciones máximas permisibles de sustancias
determinadas en lugares de trabajo, concentración máxima permisible de residuos de plaguicidas en alimentos, etc.
Evaluación de riesgo ambiental en ecosistemas
Establecer predicciones de impacto en ambiente es una tarea científica compleja que en todo caso debe ser siempre
seguida de monitoreos de control. Exige del estudio de factores químicos así como ecológicos (dinámica poblacional,
estructura del ecosistema, factores climáticos) y conlleva un tenor de incertidumbre alto dado, entre otras cosas, por las
fallas de apreciación de los efectos causados por la interacción de distintos contaminantes entre sí y con los factores de la
biota involucrada, así como por la imposibilidad de establecer predicciones certeras sobre el comportamiento futuro de
los ecosistemas.

Algunos datos utilizados para evaluar efectos tóxicos en organismos y hábitats, incluyen:
CL50 = (Concentración letal media) concentración de una sustancia que produce la muerte del 50% de los individuos
de la población en estudio.
CE50 = (Concentración eficaz media) concentración de una sustancia que provoca un efecto no letal en el 50% de la
población en estudio.
NSENO = ( Nivel sin efectos negativos observados) Concentración mas alta de la sustancia tóxica que no tiene ningún
efecto cuantificable en los organismos de prueba.

La correcta elección de los organismos es el primer paso en esta cadena de estudios y la vigilancia continua del
ambiente el necesario proceso de contralor. Medir la concentración de una sustancia o grupos de sustancias en el medio,
en un momento determinado, no resulta un método representativo de los efectos que esa sustancia pueda causar en el.
El análisis químico debe complementarse obligatoriamente con un análisis ecológico que mire, a través del tiempo,
diferencias en los organismos y en la estructura que lo compone, u pueda ser capaz de detectar en forma precoz

154
alteraciones en los patrones de crecimiento, desarrollo y de comportamiento de los individuos, de las comunidades y de
las relaciones entre ellas.

Bibliografía

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- IPCS. Centro de Toxicología de Edimburgo. Evaluación de Riesgos Humanos, Ambientales y Ecológicos. 1998
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Plaguicidas de Uso Sanitario. 2005
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155
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

ANIMALES PONZOÑOSOS

Introducción
El conocimiento de las características morfológicas, el hábitat y el cuadro clínico provocado por la toxicidad de los
venenos de distintas especies, permite distinguir los eventos sin importancia de los que ponen en riesgo la vida del
paciente.
Se describen los accidentes más habituales y aquellos que por su peligrosidad, deben tenerse en cuenta, especificando
las pautas de alarma que deberá conocer el profesional actuante y la víctima.
Los factores de riesgo, inherentes a la edad, las patologías previas de la víctima, el sitio de lesión, el mecanismo de
acción de los componentes del veneno y la precocidad para implementar el tratamiento adecuado, son aspectos que
deben jerarquizarse por ser de suma importancia.
También se pondrá especial énfasis en las medidas preventivas.

Clasificación

1. Animales terrestres:

a) Vertebrados: Ofidios: bothrops, crotálidos y elápidos

Saurios: Helodermos (Monstruo de Gila)

b) Invertebrados: Artrópodos
Arácnidos : arañas, escorpiones
Insectos: Himenópteros{abejas, avispas, hormigas
Coleópteros{ bicho moro, bicho de fuego
Lepidópteros{ orugas y mariposas nocturnas

2. Animales marinos:
a) Peces
b) Celenterados

OFIDIOS
Son animales vertebrados, de respiración pulmonar. Se tratarán en este apartado a los de hábitat terrestre.

Características diferenciales por su morfología

Característica Ponzoñosos No ponzoñosos

Forma de la cabeza Triangular o lanceolada Redondeada
Pupilas Alargadas (verticales) Redondeadas
Foseta loreal (1) Sí (excepto coral) No presentan
Escamas Triangulares lanceoladas, carenadas, De forma cuadrangular, se disponen una
dispuestas como techo de tejas al lado de la otra, como azulejos
Piezas dentarias (2) De disposición anterior De disposición posterior
Anillos o manchas Anillos grupos de 3 o individuales. Hemianillos o anillos agrupados de a 2.
Manchas geométricas regulares Manchas irregulares
Cola (3) Bien diferenciada del resto del cuerpo, No se diferencia bien del resto del
por sexo y por especie(crótalo) cuerpo.

(1) Foseta o fosita loreal:

Es un órgano termorreceptor, bilateral, ubicado entre las narinas y los ojos.

(2) Piezas dentarias:

a) Aglifos: son piezas dentarias macizas, como las que presentan las culebras como las boas, dejan huellas (improntas)
de seis filas de puntos con gotas de sangre.
b) Opistoglifos: estas piezas son macizas y presentan un surco, tal es el caso de algunas culebras ofidiófagas como las
mussuranas. Como los aglifos, la disposición de sus dientes en la cavidad bucal es posterior.
c) Proteroglifos: presentan un conducto central por donde discurre el veneno. Estas piezas tienen ubicación posterior y
escasa movilidad y son las que se observan en los elápidos, pueden dejar dos puntos en el sitio de la picadura
separados por 0,5 cm. o más.
d) Solenoglifos: Piezas dentarias con un conducto que le permite inocular el veneno. Las improntas pueden aparecer
como dos orificios separados por 1 cm. o más. Estas piezas que también tienen disposición posterior son móviles, las
presentan los bothrops y los crotálidos.

Por pérdida de una de las piezas, puede aparecer una sola impronta.

Los dientes inyectores de estos animales tienen rápida reposición.

156
Clasificación de los principales ofidios ponzoñosos del país
1. - Familia Crotalidae
a) Bothrops
b) Crotálidos

2. - Familia Elapidae
Elápidos

Bothrops o yarará
Constituyen el género que mayor cantidad de accidentes provoca en la
población humana y animal.
En la República Argentina se encuentran 6 especies de bothrops, mientras que
en países limítrofes o con los que existe gran intercambio su número es variable:
Bolivia cuenta con 11 especies, Brasil con 32, Paraguay: 4, Uruguay: 2, Perú: 13
Las 6 especies argentinas de Bothrops son las siguientes:
1. alternatus o yarará grande, urutú o víbora de la cruz
2. neuwiedi o yarará chica o cabeza de candado o cabeza
3. ammoditoydes o yarará ñata
4. jarararacussú
5. jararacá
6. cotiara

Distribución geográfica y morfología

Es importante destacar que la misma no está perfectamente delimitada, ya que las
migraciones de estos animales pueden deberse a factores climáticos (variaciones de
temperatura, lluvias, inundaciones) o a situaciones provocadas por el
hombre(desplazamiento de su hábitat por desmalezamiento, desvío de curso de ríos,
construcciones, transporte de mercancías)
Yarará grande: habita la región de Córdoba, Mesopotamia, Santa Fe, Islas del Delta,
Pcia. de Bs. As. a predominio de costa atlántica y sierras. También en la Reserva
Ecológica de la Ciudad de Buenos Aires, viven ejemplares en libertad.
Mide 1,20 - 1,50 metros - Su color es marrón claro con dibujos castaño oscuros que semejan tubos de teléfonos. En la
cabeza, presenta manchas simétricas a modo de cruz.
Yarará chica: Habita las regiones noroeste, centro y nordeste del país. Mide 0,50 - 0,70 metros. Tiene colores marrones
claros, aunque pueden encontrarse ejemplares de tonalidades oscuras, para mimetizarse con el medio ambiente
Yarará ñata: En todo la región oeste del país excepto Tierra del Fuego Sus colores varían del marrón claro al gris. Mide de
0,50 á 0,90 metros.
Jararacá: especie de la provincia de Misiones. Mide entre 0,80 y 1 metro. Color amarillo verdoso
Jararacussú: también de Misiones. Mide entre 2 y 2,20 metros. De color amarillo con diversas tonalidades oscuras o
negras.
Las piezas dentarias de los bothrops llamadas opistoglifos, poseen conductos, por donde circula el veneno que proviene
de la expresión de glándulas salivales modificadas.

Mecanismo de acción del veneno

a) coagulante: convierte el fibrinógeno en fibrina y luego cuadro de Coagulación intravascular diseminada (CID), en los
primeros 30 minutos. Por agotamiento de los factores de coagulación, se produce hemorragia a partir de los 30-45
minutos posteriores.
b) proteolítica: produce necrosis tisular y muscular y lesiones endoteliales

Dentro de los componentes del veneno se destacan: fosfolipasa A, hialuronidasa, bradiquininas, estearasas.
La dosis letal del veneno es de 1 mg./ Kg de peso de la víctima, por lo que en niños debido a que tienen menor volemia
que los adultos el cuadro es más grave.

Cuadro Clínico
El cuadro clínico es similar con cualquiera de las especies.

a) Acción local
Edema doloroso en el sitio de la picadura, que no deja Godet y progresa de 5 á 20 cm/hora
Adenopatías regionales
Quemosis localizada en el sitio de la mordedura
Ampollas con contenido serohemático ( entre las 12 y 24 horas)
Necrosis tisular( 4 - días)

b) Acción Sistémica
Nauseas, vómitos, diarreas
Trastornos visuales( midriasis, disminución de agudeza visual)
Coagulación intravascular diseminada
Hemorragias de localizaciones múltiples ( gingivorragia, hematemesis, hemoptisis)
Ictericia
Shock
157
 Taquicardia
Necrosis tubular e Insuficiencia renal.

Diagnóstico
Antecedente de la picadura
Improntas de piezas dentarias
Cuadro clínico
Captura del animal ( confirmatorio por morfología)

Laboratorio
Rutina de ingreso
Coagulograma (útil también para el seguimiento)
Función hepática y renal

Tratamiento

a) Inespecífico (válido para todos los accidentes con animales venenosos)

1) inmovilizar al paciente
2) elevar el miembro afectado
3) lavar la herida con agua y jabón sin frotar
4) plan amplio de hidratación ( 5 litros/día, ya que el veneno provoca una reacción de tipo antígeno - anticuerpo
con precipitación de macromoléculas en el riñón y puede ser causa de insuficiencia renal aguda, además el
tóxico se elimina por orina.)
5) antibióticos( algunos autores no lo creen necesario)
6) analgésicos no esteroides
7) prevención antitetánica
8) corticoides: hidrocortisona 500 mg o dexametasona 0,15 mg./kg.
9) traslado a Centro Asistencial

NO se deben efectuar los siguientes procedimientos

1) torniquete
2) suero antiofídico lesional o perilesional
3) succión
4) debridación
5) cauterización
6) destechamiento de las vesículas
7) colocar en la lesión extractos de plantas o partes de otros animales.

b) Tratamiento específico para Bothrops

Suero antibothrópico bivalente neutraliza 25 mg de veneno de Alternatus y 15 mg. de neuwiedii

Suero antibothrópico tetravalente: Además neutraliza las especies misioneras 18 mg. de veneno de jararacá y 15 mg. de
jararacussú.
La ñata siempre queda cubierta por reacción cruzada
Es un suero heterólogo, es una gamma globulina preformada de origen equino y actúa solo sobre las toxinas circulantes
y no sobre lo que se fijó a los tejidos.
Se pueden suministrar 15 minutos antes de la aplicación del suero, antihistamínicos como el astemizol en dosis de 10
mg. y en niños: 2 mg.
Puede inyectarse 0,5 cc. del antiveneno por vía subcutánea, teniendo preparadas las medidas correspondientes,
adrenalina y asistencia respiratoria en caso de ser necesario. La adrenalina 1:1000 se suministra en dosis de 0,5 -1 mg en
adultos y de 0,01 mg/kg. en niños.
Dosis : 3 ampollas IV todas juntas en 250 cc. de solución fisiológica a goteo rápido En casos graves se puede duplicar
esta dosis efectuando una nueva serie.

Tiempo máximo útil: 8 horas ( hasta 12 hs)

Cuando el tiempo de coagulación se va restableciendo, se considera que el tratamiento ha sido eficaz. A las 6 horas
debe ser normal y si a las 8 horas no se ha normalizado, el cuadro es de mal pronóstico.

Secuelas
Insuficiencia renal crónica
Amputación por necrosis
Deformación por cicatrices ( pueden ser invalidantes)
Secuelas neurológicas por hemorragias (discutidas)

Complicaciones
Sobreinfecciones agregadas, principalmente con
estafilococos

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Crotálidos
Cascabel (Durissus Terrificus)

Distribución geográfica y morfología:

Habita en las siguientes provincias: Córdoba, Tucumán, La Rioja, Santiago del Estero, Chaco, Formosa.
Mide de1,50 á 2 metros y presenta en su cola un elemento bien diferenciado: el crótalo. Este se forma porque el animal
sufre repetidas mudas de su tegumento, el que queda aprisionado parcialmente en el coxis y constituye una estructura
anillada, que tiene una movilidad igual a la de los bothrops, pero la intensidad de su sonido es mucho mayor. Por el
número de anillos, se puede conocer la edad del animal ( viven hasta 30 años).
Por sus piezas dentarias está clasificado como solenoglifo.

Mecanismo de acción del veneno

El veneno está constituido por varias toxinas, que se unen a receptores
colinérgicos pre y postsinápticos, provocando la inhibición de la liberación de
acetilcolina y efecto curarizante respectivamente.

La acción de la fosfolipasa A2 es responsable de la rabdomiólisis, la que origina el

cuadro renal
a) acción hemolítica: el veneno transforma la lecitina en isolecitina, lo que
provoca hemólisis y secundariamente insuficiencia renal aguda. Actualmente
se sostiene que los trastornos renales, obedecen a distintas causas, además de
la mencionada, la principal es la precipitación tubular de la mioglobina, hipotensión arterial, shock hipovolémico,
etc.

b) Acción neurotóxica: por inhibición de la liberación presináptica de acetil colina

Dosis letal del veneno: 0,2 - 0,3 mg./kg. de peso de la víctima.

Cuadro clínico
Acción local
Escasa repercusión, pueden observarse las improntas de las piezas dentarias.
El dolor y las parestesias son de escasa magnitud

Acción sistémica
a) hemolítica con insuficiencia renal secundaria que ocurre entre las 2 y 10 horas
b) neurotóxica: por inhibición de la liberación de acetilcolina y el efecto curarizante

1. Ptosis palpebral
2. midriasis
3. visión borrosa
4. disminución del reflejo fotomotor
5. parálisis de pares craneales III, IV y VI
6. ataxia
7. parálisis muscular a las 8 - 10 horas
8. dificultad respiratoria
9. obnubilación
10. coma y muerte

Diagnóstico
Son válidas las consideraciones efectuadas en el accidente bothrópico

Tratamiento
a) Inespecífico: ver bothrops

b) Específico
De 3 á 5 ampollas de suero anticrotálido, diluídas en solución fisiológica por vía intravenosa., recordando que es
heterólogo.
Tiempo máximo útil para su aplicación: 6 horas ( hasta 8 horas )

Secuelas
No se observan

Elápidos
Víbora de coral: Micrurus coralinus o frontalis

Distribución geográfica- Morfología

Se encuentra en las provincias de Córdoba - Tucumán, La Rioja,
Santiago del Estero, La Pampa, Mendoza, San Luis, Chaco, Formosa,
Santa Fe.
Mide de 0,50 á 1,20 metros
159
 Presenta anillos de color en su cuerpo, en número impar ( 1 ó 3 de color negro) la secuencia es la siguiente: negro,
blanco, negro, rojo.
Su cabeza es redondeada, carece de foseta loreal
y se clasifica como proteroglifa por sus piezas
dentarias. Puede dejar improntas separadas entre sí
por más de 0,5 cm
Comparte características morfológicas con los
animales no ponzoñosos, pero la neurotoxicidad de
su veneno la convierte en la más letal de todas las
especies que habitan nuestro suelo.
La falsa coral que NO es ponzoñosa, tiene anillos
dispuestos en número par de a 2 ó 4. Es importante
destacar que en la zona ventral los mismos son
incompletos, por lo que también se los denomina
hemianillos.

Mecanismo de acción del veneno

Inhibe la liberación de Acetilcolina pre y
postsináptica, con afectación de distintos pares
nerviosos a predominio del V, IX y X

Cuadro Clínico
a) Manifestaciones locales:
De escasas proporciones, dolor leve, parestesias en el sitio de puntura.

b) Manifestaciones sistémicas:
Se inicia entre los 5 y 30 minutos de ocurrido el accidente
La acción símil curare del veneno, afecta principalmente los pares nerviosos V,IX y X. La muerte se produce por
paro respiratorio entre las 5 y las 10 horas.

Diagnóstico:
Ver bothrops

Tratamiento
a) Inespecífico :Ver bothrops
b) Específico:
5 ampollas de pool de suero antielapídico todas juntas diluídas en solución fisiológica , recordando que es un suero
heterólogo.
El tiempo útil máximo de aplicación es de 4 horas
Secuelas: No son observables

Consideraciones especiales sobre Ofidismo

A) Sobre el animal
1) El Hábitat: como ya se aclaró oportunamente no está estrictamente delimitado y al sufrir modificaciones por agentes
climáticos y humanos.
2) La conducta del animal: está más agresivo con mayor presencia de humanos y otros animales y con el aumento de
temperatura y magnitud de vientos.
3) Metabolismo y veneno: los animales aumentan su metabolismo cada 10º de temperatura. Además a mayor
temperatura el veneno se torna más alcalino y por lo tanto más tóxico.

B) Sobre la víctima
1) Cuanto más proximal es la puntura mayor gravedad presenta el cuadro.
2) Las enfermedades de base de la víctima: mayor riesgo en portadores de coagulopatías, hepatopatías, enfermos
renales, desnutridos.
3) La edad : los niños son los más afectados porque al ser menor su volemia el veneno estará más concentrado.

C) Las características del suero.

1) Todos los sueros son heterólogos de origen equino
2) No deben congelarse (temperatura adecuada entre 4 y 8 grados)
3) Tienen vencimiento
4) Se presentan en frascos ampollas de 10 cc. cada uno.
5) Siempre pensar que el animal pudo inyectar sobre la víctima, toda la capacidad de veneno aunque hubiera picado
previamente otro elemento, por lo que se debe calcular la dosis adecuada.

D) Medidas de prevención

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1) El calzado de cuero impide que la víbora de coral por su pequeña apertura bucal inocule su veneno, no ocurre esto
con otras especies ponzoñosas.
2) Se recomienda no introducir las manos en troncos de árboles o sentarse sobre los mismos, ya que al estar huecos
sirven de refugio a distintos tipos de animales ponzoñosos
3) Desmalezamiento en las zonas donde habita el hombre
4) Cerciorarse que en los sitios donde se acampa, no haya ejemplares mimetizados con el medio
5) Protegerse con ropa y calzados adecuados al transitar por zonas boscosas, riberas, sierras.
6) En las zonas de médanos pueden hallarse ejemplares de bothrops
7) Aumentar las precauciones en caso de lluvias intensas, inundaciones, sequías, incendios y toda situación que
provoque mayor movimiento de estos animales.
8) En el caso de transporte de mercancía, a pesar de lo dificultoso registrar la carga a fin de evitar accidentes en ruta o
cuando se llegue a destino.

ARTROPODOS

ARAÑAS

Son animales invertebrados de hábitos terrestres, de variada peligrosidad para el hombre.

En nuestro medio se destacan las siguientes:
 Loxosceles Laeta
 Latrodectus Mactans
 Phoneutria Fera
 Lycosa Crythognata
 Polybetes Pytagoricus

 Loxosceles Laeta (araña parda u homicida)

Hábitat: es domiciliaria, en lugares oscuros (detrás de cuadros, interior de muebles, altillos,

etc.)

Morfología: presenta un cefalotórax pardo-rojizo, abdomen negro,

tres pares de ojos simples (2 laterales y uno frontal) en triángulo. El
cuerpo mide de 8-15 mm. sin patas por 6 mm. De ancho.

Mecanismo de acción del veneno: el veneno de Loxosceles tiene

toxinas polipeptídicas 1 y 2 con acción coagulante y necrótica
dérmica, proteína termolábil acción dermonecrótica,
esfingomielinasa que ataca a membrana celular, hialuronidasa
(factor de difusión).

Cuadro clínico
Se describen dos formas de presentación: local y sistémica.

Cuadro local o Loxoscelismo cutáneo

Dolor intenso en el sitio de la picadura. La piel se tornará
congestiva, edema que no deja Godet, apareciendo en el sitio del
piquete una pápula de 2-3 cm. que puede evolucionar a una placa
eritematosa, que a las 24 horas presenta zonas de palidez y de
cianosis, por lo que pasa a denominarse placa livedoidea o
marmórea.
Esta placa presenta en su centro hiposensibilidad termoalgésica
mientras que en la periferia hay hipersensibilidad.
Entre el 2º y 3º día de la picadura, aparecen vesículas que se
mantienen de 24 a 48 horas y al desaparecer disminuye el edema y
el dolor y la placa se torna negra formándose una escara a partir
del 5º o 6º día.
Esta placa se desprende por los bordes a la tercer semana,
dejando una úlcera sangrante que cicatriza entre la 4º y 6º semana
de iniciado el cuadro.
La evolución es tórpida, y la presencia de bordes anfractuosos favorece la sobreinfección bacteriana con gérmenes
Gram positivos y negativos.

Tratamiento
Suero antiloxoscélico: 1 ampolla = 5 ml, neutraliza hasta 100 glándulas de veneno, que corresponden a 75 DMN (Dosis
Mínimas Necrotizantes), por lo que se requieren 5 ampollas por vía intravenosa del suero, recordando que el mismo es
heterólogo.
También deben indicarse corticoides, analgésicos, antibióticos y profilaxis del tétanos.
161
Cuadro sistémico o cutáneo- visceral
Se inicia con malestar general, cefalea, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, taquicardia, etc., apareciendo a las
12/24 horas, hematuria, ictericia, hemoglobinuria, disnea, cianosis, colapso cardiovascular, coma y muerte. Las lesiones
renales, la hemólisis y la ulterior CID son los elementos más importantes del diagnóstico, ya que la picadura si bien pudo
haber sido dolorosa, puede no manifestarse tanto como en el cuadro cutáneo.

Tratamiento: 10 ampollas IV del suero antiloxosceles, sintomático y de sostén para el resto.

Diagnóstico diferencial: ántrax, forúnculo, picadura ulcerada de vinchuca.

 Lactrodectus Mactans (araña del lino, viuda negra, poto rojo, mico/mico)

Hábitat: áreas rurales y urbanas, graneros, rincones, altillos, etc.

Morfología: entre patas mide 25-30 mm, color negro. El abdomen presenta manchas
de color rojo o naranja, a veces similares a un reloj de arena.

Mecanismo de acción del veneno: contiene ácido aminobutírico, hialuronidasa,

fosfodiesterasa, polipéptidos, deplesionando vesículas colinérgicas, dando efecto
colinérgico y catecolaminérgico sobre SNP, SNC Y SNA.

Clínica (lactrodectismo)
Inicio: dolor urente o el piquete puede tener escasa repercusión. Aproximadamente a la hora: cuadro neurotóxico grave
con contractura muscular generalizada, raquialgia lumbar, hiperreflexia osteotendinosa, taquicardia, taquipnea,
hipersudoracion, precordialgia, vómitos, midriasis, agitación, delirio, ABDOMEN AGUDO.
La evolución es generalmente favorable a partir de las 24 horas, la muerte es infrecuente y se produce por EAP.

Tratamiento inespecífico: gluconato de Ca. Al 10% 10 ml IV, analgésicos , compresas heladas en la picadura, corticoides,
antitetánica, antibióticos,. Especifico: suero antilactrodectus 1 ampolla = 2 ml (generalmente única dosis IM)
Siempre teniendo en cuenta el hábitat de las distintas arañas, prevención con uso de guantes, botas, camisa gruesa
abotonada, revisar ropa de cama, indumentaria, calzado, etc.

 Phoneutria Fera (tarántula)

Hábitat: área rural, altamente agresivas.

Morfología: 4-4,5 cm, colores oscuros, pardo, gris, cubierta de pelos.

Clínica: veneno de acción violenta tetanizante, generalmente local, pero puede dar
síntomas generales, sialorrea, hipersudoración, taquicardia, HTA, parálisis vesical e
intestinal, hiperestesia cutánea, hipotermia, priapismo (orientador de la etiología)

Evolución: generalmente favorable en 20 días, pero puede ser mortal.

Tratamiento; Inespecífico: ídem anterior.
Específico: suero antitecnus o antiarácnido polivalente en casos graves.

 Lycosa Crythroggnata (corredera de jardín)

Hábitat: campos, jardines, parques.

Morfología: color del gris al pardo, con una banda clara en cefalotórax mide de 40 a 60 mm

Clínica: acción local, con edema doloroso y pápula en el sitio de la picadura, repercusión ganglionar regional.

Evolución: favorable en 24 horas, en casos aislados, escara que se desprende a los 4-5 días dejando una ulcera que tarda
en cicatrizar.

Tratamiento: sintomático e inespecífico.

 Polybetes Pytagoricus (arañón del monte)

Cuerpo marrón con manchas negras, en el dorso de forma triangular.

Hábitat: altamente agresiva vive en arboles, jardines, bosques.

Clínica: dolor urente, edema, anestesia, adormecimiento y pesadez en el sitio

de picadura y vecindades, mareos, hipotensión arterial, cefalea.

Evolución: buena, en pocas horas desaparece el cuadro.

Tratamiento inespecífico y sintomático.

162
 ESCORPIONES (TITYUS BAHIENSIS, TITYUS SERRULATUS)

Hábitat: en Brasil, pero pueden llegar al país por el transporte de mercaderías, los
alacranes locales son de escasa toxicidad.

Morfología: característica. La púa terminal, sirve a través del telson para inyectar
le veneno que es una toxoalbúmina neurotóxica.

Clínica: local: dolor urente, parestesias, vesículas locales.

Sistémica: espasmos faríngeos, náusea, vómitos, diarreas, temblor, contractura

muscular, hipertermia, taquicardia, convulsiones, oliguria, arritmias cardiacas,
edema pulmonar, paro respiratorio.

Tratamiento: especifico: suero antiescorpiónico.

Inespecífico: gluconato de Ca. al 10% 10 cc. IV. Corticoides, analgésicos no opiáceos, paciente inmóvil, compresas
heladas locales.

Evolución: si es desfavorable en las primeras 3-4 horas, óbito.

 RECORDAR

A mayor temperatura ambiental, mayor alcalinidad en todos los venenos de cualquier animal ponzoñoso.

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163
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

PRODUCTOS DE USO DOMESTICO

Las intoxicaciones domésticas suelen ocurrir por imprudencia. Generalmente se deben a envases no rotulados, por usar
envases que contenían otro producto conocido (Por ejemplo: plaguicidas o kerosene en botellas de gaseosas), por dejar
sustancias tóxicas al alcance de los niños, por guardar envases con sustancias tóxicas junto a otros que no lo son. Estos
descuidos, junto a distracción o apuro hacen que se ingiera por error o se incorpore a otra preparación.
Los hogares están llenos de sustancias que pueden intoxicar: detergentes, limpiadores, hidrocarburos, plaguicidas,
blanqueadores, desinfectantes, etc.
Cualquier producto del hogar puede producir una intoxicación.

Cosméticos y productos para la higiene

Son productos de uso externo destinados a fines estéticos y de protección o embellecimiento.
Se incluyen:
1. Cremas: por lo general contienen aceites, vaselina, lanolina, etc., pueden provocar cuadros de irritación
gastrointestinal con náuseas, vómitos y diarrea. El tratamiento es meramente sintomático.

2. Bronceadores y protectores solares: son mezclas de aceites, estearatos, alcohol etílico y emolientes. Provocan un
cuadro de irritación gastrointestinal y según la concentración de etanol un cuadro de intoxicación etílica de distinta
gravedad.

3. Jabones: están formados por sales sódicas o potásicas de ácidos grasos y una serie de aditivos mejoradores (lanolina,
glicerina, etc.). Son productos escasamente tóxicos, solo pueden provocar irritación gastrointestinal. Si su espuma
entra en contacto con los ojos solo provocan irritación. Tratamiento únicamente sintomático.

4. Desodorantes: las intoxicaciones producidas por estos productos son excepcionales por la baja concentración de sus
componentes. La ingestión accidental produce sialorrea, disfagia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Si entran en
contacto con los ojos provocan irritación que calma con el lavado abundante con agua.

5. Talcos: formado por talco pulverizado, esencias y otros carbonatos. La inhalación puede provocar broncoespasmo y
síndrome de condensación pulmonar.

6. Perfumes y colonias: son fragancias de variados orígenes, disueltas en etanol y agua. Son inocuos al ser aplicados
sobre la piel, pero, si son ingeridos, se presentan síntomas de intoxicación etílica. La gravedad de estos síntomas
dependerá de la concentración de alcohol y de la cantidad ingerida.

7. Productos para las uñas: esmaltes, lacas, quitaesmaltes, etc. Su toxicidad por vía oral es baja y se considera más
molesta que tóxica. Los quitaesmaltes están compuestos por etanol y acetona, por eso puede observarse cierto
efecto narcótico.

8. Cremas depilatorias: suelen provocar irritación cutánea. En caso de ingestión se observan lesiones cáusticas en boca
y tracto digestivo con dolor retroesternal y abdominal. Al ser una sustancia cáustica se contraindican el lavado
gástrico y la inducción del vómito, el tratamiento general es el de las sustancias cáusticas.

9. Champúes: su ingestión puede provocar irritación gastrointestinal. El tratamiento es sintomático debiéndose indicar
dilución con agua o leche.

10. Tintes capilares: contienen agua oxigenada en bajas concentraciones, tienen efecto irritante si son ingeridos. Deben
administrarse líquidos para diluir y observar al paciente. El colorante puede originar un cuadro de irritación.

11. Dentífricos: aunque son prácticamente inocuos su ingestión en grandes cantidades produce irritación gastrointestinal.

Agentes de limpieza doméstica

Los que más frecuentemente causan intoxicación son los detergentes y blanqueadores.
Se incluyen:

1. Lavandina: compuesto de hipoclorito de sodio a distintas concentraciones (comúnmente del 3 al 20%) que al ser
ingerido reacciona con el ácido clorhídrico del estómago formando ácido hipocloroso, siendo éste poco tóxico.
Pueden manifestarse vómitos con la posibilidad de aspiración, laringitis, broncoespasmo y neumonitis química.
Provoca también irritación del tubo digestivo con dolor, disfagia, sialorrea. Frecuentemente se ingiere poca cantidad,
pero es necesaria la vigilancia de la función respiratoria y si se sospecha aspiración, deben realizarse Rx de tórax,
nebulizaciones con solución fisiológica y seguimiento de la probable neumonitis. Deben administrarse abundantes
líquidos, de preferencia fríos y fraccionados y protectores de la mucosa gástrica. Luego se reiniciará la alimentación
con dieta blanda hipograsa. No deben administrarse neutralizantes, ya que por ser un cáustico puede agravarse la
sintomatología.

164
2. Aceite de pino y similares: provocan irritación gastrointestinal y manifestaciones neurológicas como irritabilidad,
excitación, hiporreflexia y posterior depresión del SNC.

3. Detergentes: son compuestos cuyo objeto es disolver las grasas, siendo su acción más intensa que la de los jabones.
Suelen clasificarse en catiónicos (muy tóxicos), aniónicos (tóxicos), no iónicos (poco tóxicos) y anfóteros.
Los detergentes catiónicos son de uso industrial o también se los utiliza como antisépticos en bajas
concentraciones, y como componente de los suavizantes de la ropa. Pueden provocar, luego de una ingestión
abundante, convulsiones, coma y muerte. Su tratamiento consiste en la dilución del tóxico con agua o leche, estando
contraindicado el vómito. La indicación de ingerir agua jabonosa (como neutralizante) no ha demostrado ser beneficiosa
y además puede resultar perjudicial por inducir al vómito.
La mayoría de los detergentes comerciales de uso doméstico son de tipo aniónico. En contacto con los ojos producen
irritación o reacciones alérgicas en piel. Si son ingeridos producen irritación gástrica y mucha espuma que se
neutraliza con la administración de leche o aceite.
No deben realizarse medidas de rescate. Está indicada la administración de líquidos, preferentemente fríos.

4. Quitamanchas: existe gran diversidad de compuestos en su formulación (hipoclorito de sodio, tricloroetileno,

alcoholes, ácido oxálico). La conducta estará determinada por la composición del preparado.

5. Pomada de zapatos y tinturas de calzado: Tienen un alto contenido de anilinas y en el caso de las tinturas pueden
estar diluidas en alcohol metílico, por lo que deben evaluarse ambos tóxicos. (Ver tratamiento de
metahemoglobinemias e intoxicación por alcohol metílico)

CAUSTICOS
Producto cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz de dañar con rapidez los tejidos
con los que se pone en contacto mediante un mecanismo químico, produciendo lesiones similares a las de una
quemadura, sin transformarse en el organismo.

La característica química diferencial es su situación extrema respecto al pH, al cual debe su acción agresiva. Su
capacidad tóxica guardará relación con el pH más extremo, su mayor viscosidad, su concentración más alta, el volumen
ingerido, el tiempo transcurrido y el estado de plenitud o vaciado gástrico.

Aunque se los divide en ácidos (pH menor a 3) y álcalis (pH mayor a 12) se incluyen otras sustancias, como detergentes
e hidrocarburos, que pueden ocasionar quemaduras graves luego de su exposición a mucosas.

Son de uso frecuente en productos hogareños, producen accidentes severos cuando se encuentran al alcance de los
niños, y cuando son utilizados en tentativas de suicidio tienen una alta tasa de mortalidad o provocan secuelas severas.

Los productos cáusticos actúan sobre los tejidos y los lesionan por diferentes mecanismos:
1. Efecto directo por la acción lesiva del producto (ácidos y álcalis tienen mecanismo propio).

2. Por la acción de las sustancias derivadas de la acción del cáustico sobre los líquidos biológicos.

3. Por acción térmica de la temperatura liberada de las reacciones químicas con los líquidos orgánicos.

Cáusticos ácidos

- Acido carbólico: antisépticos, conservantes.

- Acido acético (ácido etanoico): removedores de óxido, industria farmacéutica, producción de plásticos, fotografía,
pinturas.
- Acido clorhídrico (ácido muriático): limpiametales, limpiadores de baños, limpiadores de piscinas.
- Acido fluorhídrico: productos antioxidantes.
- Acido fórmico (formaldehído): tabletas desodorantes, productos para reparar plásticos.
- Acido oxálico: desinfectantes, pulidores de muebles.
- Acido pícrico (trinitrofenol): industria del vidrio, histología, fotografía.
- Acido sulfúrico: baterías de automóviles, limpiadores de sumideros, agua fuerte (sulfúrico + nítrico), fertilizantes,
explosivos.
- Bisulfito sódico: limpiadores de baños.
- Sulfato de cobre: uso en piscinas, jardinería e industria.

Estas sustancias causan desecación o desnaturalización de proteínas, que precipitan coagulando los tejidos, con
formación de una escara oscura, impermeable y poco infiltrante. (Necrosis por coagulación). Esto limita la extensión de la
lesión.
Los ácidos fuertes pueden producir lesiones muy profundas, pero proporcionalmente son menos infiltrantes que las
producidas por los álcalis; se requiere que sean soluciones concentradas y que actúen en la misma zona durante tiempos
relativamente prolongados.

165
Cáusticos alcalinos

- Amoníaco: limpiadores de baños, limpieza y pulimento de metales, colorantes y tintes para el cabello, productos de
antioxidantes, productos para la limpieza de joyas, fertilizantes.
- Hidróxido de sodio (soda cáustica): detergentes, limpiadores de hornos, productos para limpiar dentaduras,
destapadores de cañerías.
- Hidróxido de potasio: pilas alcalinas, destapadores de cañerías.
- Hipoclorito sódico: lejías, limpiadores.
- Permanganato sódico: desinfectantes.
- Sales sódicas (boratos, carbonatos, fosfatos): detergentes, productos para lavaplatos eléctricos, reblandecedores del
agua.

Estos saponifican los lípidos, formando una lesión ulcerosa blanca (infiltración jabonosa de los tejidos), gelatinosa, friable
y permeable. (Necrosis por licuefacción). Esta lesión penetra en profundidad y progresa lentamente dejando una lesión
cicatrizal.

Cuadro clínico común

La exposición accidental a pequeñas cantidades produce irritación de piel y mucosas y, en algunos casos, ardor
intenso. Las lesiones cáusticas oculares (por salpicadura) son extremadamente dolorosas. Se puede acompañar de
lagrimeo y sialorrea.
En caso de ingestión hay dolor e inflamación bucofaríngea y esofágica, dolor retroesternal y epigástrico, náuseas y
vómitos. Si son inhalados provocan dificultad respiratoria, broncoespasmo y edema de glotis.

Una diferencia importante entre ácidos y álcalis es la rapidez con que se producen las lesiones. Los tejidos que entran en
contacto con ácidos fuertes experimentan la lesión antes que los que contactan con las bases, pero con concentraciones
equivalentes, las soluciones de álcalis son proporcionalmente más agresivas que las de ácidos.

Complicaciones
En los casos de ingestión puede ocurrir perforación esofágica con mediastinitis, perforación de estómago con peritonitis
y estenosis cicatrizal del tubo digestivo.

Lesiones esofágicas:

- Primer grado: Hiperemia de mucosa, edema y desprendimiento de placas mucosas. Afectación exclusiva de la
mucosa.
- Segundo grado: Ampollas, úlceras, hiperemia y exudado membranoso de la mucosa. Afectación de la pared
esofágica.
- Tercer grado: Afectación de la pared esofágica y tejido periesofágico, mediastínico, pleural o peritoneal.

Tratamiento

Decontaminación según vía de ingreso: la exposición de la piel o los ojos deben tratarse con lavado abundante con
agua. Dado que las sustancias alcalinas penetran la piel o mucosas por tiempo prolongado, la irrigación debe
prolongarse al menos 15 minutos.
Si se ingirió poca cantidad deben administrarse pequeñas cantidades de líquidos para diluir (grandes cantidades
conllevan el riesgo de producir vómitos). Está formalmente contraindicado inducir el vómito y/o realizar lavado gástrico,
por el elevado riesgo de lesión esofágica o aspiración. No debe colocarse sonda nasogástrica, ni usar neutralizantes
potentes.

Medidas generales:

Controlar la mecánica respiratoria. Ante cualquier evidencia de obstrucción de la vía aérea deberá realizarse
intubación endotraqueal de urgencia.
Realizar radiografías de tórax y abdomen para evaluar posible perforación.
Determinar gases arteriales y rutina básica de laboratorio.
Los antibióticos profilácticos podrían beneficiar en caso de quemadura esofágica grave.
Se evaluará la posibilidad de realizar endoscopía digestiva alta con endoscopio flexible dentro de las primeras 24 horas
para evaluar la gravedad de las lesiones; pasado este tiempo hay riesgo de perforación. Debe tenerse en cuenta que
este procedimiento tiene valor diagnóstico y en caso de hallarse lesiones esofágicas de segundo o tercer grado, debe
suspenderse el estudio.

El estado hipercatabólico del paciente obliga a la administración de alimentación parenteral total rica en proteínas.

Se desaconseja el uso de corticoides.

166
Pronóstico
Los pacientes con quemaduras esofágicas de primer grado suelen curar sin formación de estenosis cicatriciales.
Los pacientes con lesiones esofágicas de segundo o tercer grado tienen un pronóstico más grave con aparición de
estenosis entre 2 y 8 semanas después del evento agudo.

Baterías de botón
Este tipo de baterías es usado con frecuencia creciente en los últimos años en calculadoras, relojes, juegos electrónicos
y equipos de audio entre otros, siendo su tamaño de 8 a 25 mm. La mayoría de ellas contiene algún metal pesado como
el mercurio y un cáustico alcalino, y puede producir injuria por 4 mecanismos diferentes:

- Necrosis por licuefacción alcalina debida al escape del separador electrolítico alcalino compuesto por hidróxido de
sodio y potasio.

- El efecto corrosivo del óxido de mercurio.

- La lesión eléctrica por contacto entre la batería y los líquidos gastrointestinales.

- Necrosis por compresión de las baterías impactadas.

Las baterías que contienen litio tienen mayor incidencia de pronósticos adversos.

Se realizarán Rx de tórax y abdomen con el objeto de determinar la localización de la batería. El vómito no es efectivo y
puede ser inseguro.
Si el paciente está asintomático y la localización es posterior al esófago, se mantendrá una conducta expectante. Por el
contrario, si se encuentra alojada en esófago por más de 4 horas, debe ser removida por endoscopía.

Bibliografía

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- Ladron De Guevara, J.; Moya Pueyo, V.; Toxicología Medica, Clínica y Laboral, Mc Graw-Hill - Interamericana de España, 1995.
- Ling, L.; Clark, R.; Erickson, T.; Trestrail III, J. Secretos de la Toxicología;
Mc Graw-Hill - Interamericana; 2002.
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- Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. UNINET [Link]
- Viasalus Pro [Link]
- Viccellio, P. ¨Emergency Toxicology¨. 2ºnd. Ed. Lippincott - Roven. Philadelphia, 1998.

167
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

INTOXICACIONES ALIMENTARIAS

La OMS define las intoxicaciones alimentarias o Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) como aquellas
“enfermedades que con los conocimientos y métodos actuales pueden ser atribuidas a un alimento específico, sustancia
en el alimento o recipiente, que hayan sido contaminados por organismos o sustancias patógenas, o al particular modo
de producir o elaborar el alimento en el lugar donde ha ocurrido la contaminación”.

Existen miles de tipos de bacterias en nuestro ambiente, pero no todas ellas causan patología en el ser humano (por
ejemplo, el lactobacilo es un germen beneficioso presente en el yoghurt).
Las bacterias que causan enfermedades se denominan patógenas; éstas invaden los alimentos crudos, mal preservados
y/o mal cocidos pudiendo producir las ETAs.

Se reconocen tres mecanismos bien diferenciados por los cuales se producen las intoxicaciones:

1. Por contaminación bacteriana:

a. El germen se desarrolla en el alimento previamente a su consumo y en él produce exotoxinas que, al ser
absorbidas, dan lugar a una propia y verdadera intoxicación.

b. El germen que contamina los alimentos coloniza el organismo, generalmente a nivel del aparato
digestivo, y desarrolla la enfermedad de acuerdo con su naturaleza.

2. Por alimentos que contienen sustancias tóxicas:

a. De origen animal: moluscos y peces, en ciertas condiciones biológicas.

b. De origen vegetal: hongos tóxicos, glucósidos cianogenéticos en diversos vegetales, leguminosas, habas,
solanáceas.

3. Por contaminación química: con sustancias tales como metales (por los envases), plaguicidas (para tratamiento
de los cultivos), colorantes artificiales, compuestos agregados al agua, entre otros, a los cuales no nos
dedicaremos en este capítulo.

Debe tenerse en cuenta que, independientemente del microorganismo o de la toxina que produzca la enfermedad,
existen ciertos factores individuales que aumentan la susceptibilidad del individuo para desarrollar una ETA como ser: Edad
(Los niños y los ancianos son más susceptibles), patologías asociadas, factores inmunológicos (principalmente los de tipo
anafilactoide y las depresiones inmunitarias) y embarazadas.

INTOXICACIONES POR CONTAMINACION BACTERIANA

La ingestión de alimentos contaminados por bacterias o toxinas producidas por microorganismos, antes o durante su
permanencia en el tubo digestivo, provoca cuadros tóxicos agudos de diversa gravedad, con características comunes en
cuanto al inicio de los síntomas, evolución y la afectación simultánea de varias personas que tienen en común la ingesta
de los mismos alimentos. En términos globales, la mortalidad es inferior al 1%, siendo el pronóstico más reservado en los
niños, ancianos o personas con enfermedades previas.
Podría asegurarse que menos de la mitad de los brotes conocidos de enfermedades transmitidas por los alimentos se
atribuyen a un agente etiológico específico. Sin embargo, es importante identificar el microorganismo y confirmar la
causa de estos brotes.

Botulismo
Es la intoxicación alimentaria producida por una exotoxina elaborada por el Clostridium botulinum, la toxina botulínica. El
bacilo es un germen Gram (-) termolábil, de crecimiento anaerobio estricto que habita ordinariamente la tierra y el
intestino de animales; que puede contaminar agua y alimentos. Se desarrolla óptimamente entre los 20-30º centígrados, a
un pH superior a 4,6, generando esporas resistentes al calor.
Se han aislado siete tipos toxígenos de este bacilo, A, B, Ca, Cb, D, E y F; sin embargo, en los seres humanos la
enfermedad se debe casi siempre a los tipos A ó B, y más raramente al tipo E.

La toxina botulínica producida es una proteína que, al igual que el bacilo, es termolábil, inactivándose por ebullición.
Como las diferencias entre los distintos tipos de bacilos son esencialmente antigénicas, las respectivas toxinas sólo son
neutralizadas por su antitoxina específica; de ahí la necesidad de disponer de sueros antitóxicos propios para cada tipo
de bacilo.

La forma de intoxicación resulta de la ingestión de alimentos que contienen la toxina. Éstos nunca son frescos, se trata de
alimentos mal cocidos, en salmuera (sobre todo las conservas de elaboración casera), ahumados o en aceite, que
favorecen un ambiente de anaerobiosis ideal para el desarrollo del bacilo, generación de esporas, crecimiento y
producción de la toxina.

Se incluyen todos los alimentos envasados, vegetales, carnes y algunos no envasados como jamón, queso y embutidos.

168
 Se exceptúan, en principio, los alimentos envasados y preservados en vinagre (pH menor a 4,5) o salmueras con
concentraciones de cloruro de sodio superiores al 7%, los congelados, deshidratados, dulces y alimentos naturalmente
ácidos.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción

La toxina, considerada como la más potente entre las conocidas, es fácilmente absorbida en el tubo digestivo llegando
por vía hemática a su sitio de acción: la placa neuromuscular. Se une selectivamente y de forma irreversible a receptores
presinápticos inhibiendo la liberación de acetilcolina a la brecha intersináptica provocando una parálisis fláccida
simétrica y descendente símil curare.
La toxina carece de efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) y la conducción axónica.

Cuadro Clínico
Es una intoxicación tardía ya que presenta un periodo de incubación variable para la aparición de los síntomas (mínimo
12 hs y máximo 8 días con una media de 2-3 días). Sigue a éste un periodo con síntomas digestivos inespecíficos: nauseas,
vómitos, dolores tipo cólico intestinal, fatiga, cefalea y diarrea leve (la cual puede faltar), que al ceder da lugar a un
estreñimiento tenaz, sintomatología similar a una gastroenteritis pero sin fiebre.

Posteriormente se instaura el periodo de estado con la sintomatología neurológica la cual predomina en los pares
craneales aunque puede extenderse a todo el sistema motor:

1. Signos oculares por parálisis de los pares craneales III, IV, V: se produce ptosis palpebral, parálisis en la
acomodación, midriasis paralítica por lesión del esfínter del iris que no responde al reflejo fotomotor ni de
acomodación, diplopía, estrabismo.

2. Signos orofaríngeos por parálisis de los pares craneales IX, X, XII: Aparecen algunas horas después de los signos
oculares y se produce parálisis lingual, disfagia, (en ocasiones parálisis de la deglución), disfonía (por parálisis del velo
del paladar), parálisis de la faringe con voz ronca y desecación de mucosas las cuales se encuentran enrojecidas y
cubiertas por un exudado seudomembranoso que puede obstruir la faringe. El paciente presenta sed intensa.

3. Signos autonómicos por bloqueo vagal: el paciente puede presentar taquicardia, hipertensión, disminución de las
secreciones de piel y mucosas, así como lacrimales, salivares y nasales. Hay disminución de la motilidad intestinal y
retención urinaria.

El compromiso muscular descendente puede seguir y la complicación mas temida es la afectación de los músculos
respiratorios con astenia, diseña, cianosis y, en el peor de los casos, tórax inmóvil por parálisis respiratoria y muerte por
asfixia. Mas raramente la muerte se produce por neumonía aspirativa.

Durante toda la evolución del cuadro el paciente se encuentra lúcido, afebril (salvo complicación infecciosa), y con la
sensibilidad conservada.
Cuando la intoxicación evoluciona favorablemente toda la sintomatología sede progresivamente en varias semanas
siendo los síntomas oculares los últimos en desaparecer.

Diagnóstico
Si bien el cuadro clínico es característico, se requiere la demostración absoluta de la intoxicación para poder iniciar el
tratamiento especifico.
Aunque se puede realizar pruebas sugestivas como el electromiograma, el diagnóstico de certeza se obtiene con la
detección de la neurotoxina en sangre o heces.
El test de Edrofonio es en la mayoría de los casos, positivo. Es una sustancia con efecto anticolinesterásico, de vida
media ultracorta, que tiene valor diagnóstico a través de la respuesta terapéutica (se produce una rápida, aunque fugaz,
mejoría de los síntomas).
Una prueba alternativa consiste en inyectar una alícuota del suero del paciente en el líquido peritoneal de un cobayo el
cual, en caso positivo, muere entre las 12 y 36 hs por botulismo. El método tendría la ventaja de permitir la extracción y el
uso del suero específico al tipo de bacilo, lo que aumenta la eficacia del tratamiento.

Diagnóstico diferencial
1. Infecciones del sistema nerviosos central: en el botulismo hay integridad de la conciencia, el paciente no presenta
fiebre y el LCR es normal.
2. Miastenia Gravis: el botulismo presenta test de Edrofonio positivo, en la Miastenia Gravis es negativo.
3. Intoxicación con atropínicos: se acompaña de excitación y delirio, el botulismo no presenta alteraciones del
sensorio.
4. Guillan Barre (variedad Miller Fisher): esta patología se presenta con un LCR patológico (disociación albumino –
citológica).

Tratamiento
1. Medidas de urgencia: Aunque la sintomatología se presenta tardíamente, se debe instaurar medidas habituales de
decontaminación gastrointestinal (lavado gástrico, carbón activado y purgante salino).
2. Antídoto: Debe administrarse, en forma tan precoz como sea posible, suero antibotulínico trivalente ABE por vía
intravenosa o intramuscular. Se aplica entre 5000 a 20000 UI de suero trivalente cada 4 hs durante 5 días o hasta
que los síntomas sedan.

169
 Como éste es un suero heterólogo, se recomienda realizar previamente una prueba de sensibilidad; si el
paciente fuera sensible se aplicara el suero por vía subcutánea en dosis creciente (comenzando con 1/20) junto
con corticoides a fin de lograr la desensibilización del paciente.

3. Medidas generales de sostén según lo requiera cada caso. Es frecuente la necesidad de realizar traqueotomía para
asistencia respiratoria.

Pronóstico
Sin tratamiento la mortalidad por botulismo es del 60% con una disminución al 10-20% con la instauración precoz del
mismo.
La evolución depende de varios factores:
1. Edad: afectación mayor en niños y ancianos.
2. Tipo de neurotoxina los bacilos tipos A y B poseen las toxinas más potentes, siendo la A la más tóxica.
3. Rapidez en la intervención medica y establecimiento de ventilación mecánica.
4. Infecciones oportunistas sobreagregadas.

Botulismo de la herida
No pertenece al tipo de intoxicaciones alimentarias. Ocurre cuando el Clostridium botulinum infecta una herida y
produce la toxina dentro de la misma. Puede ocurrir luego de fracturas expuestas, abscesos dentales, heridas por punción,
laceraciones, heridas por proyectil de armas de fuego o por inyección de drogas.
El cuadro clínico es similar al producido por la ingestión de la toxina exceptuando los síntomas gastrointestinales, aunque
tiene un periodo de incubación más largo (de 1 a 3 semanas).
En este cuadro, además de lo ya comentado, se debe debridar y drenar la herida, así como administrar antibióticos
(penicilina).

Botulismo infantil
Suele presentarse antes de los 6 meses de edad. Se produce por la ingestión de esporas de Clostridium botulinum las
cuales colonizan el intestino y producen la toxina in vivo.

Se han reportado casos por consumo de miel o frutas contaminadas con esporas.

El cuadro se presenta con estreñimiento y va seguido de parálisis neuromuscular que comienza en los nervios craneales y
progresa hacia la musculatura periférica y respiratoria. Los déficit de los nervios craneales muestran característicamente
ptosis palpebral, paresia de los músculos extraoculares, llanto débil, succión escasa, disminución del reflejo faríngeo,
acumulación de secreciones orales y una facie inexpresiva.

La gravedad varia de una leve letargia y alimentación más lenta hasta una hipotonía grave e insuficiencia respiratoria.
Dentro del tratamiento se debe evaluar con premura la asistencia respiratoria mecánica y las medidas generales de
decontaminación. No se debe usar la antitoxina botulínica de origen equino. La inmunoglobulina botulínica (IGB) es una
nueva forma de tratamiento recientemente probada para infantes con botulismo. Aunque no es una cura, los estudios
han mostrado que la misma puede reducir el tiempo de evolución, las complicaciones y la severidad del botulismo infantil.

No se deben utilizar antibióticos ya que estos lisan la bacteria aumentando así la liberación de la toxina.

Intoxicación alimentaria estafilocócica

La forma más común de intoxicación por alimentos se debe a una enterotoxina producida por el Staphylococcus aureus
en multiplicación antes que se ingiera el alimento contaminado. El principal origen de contaminación es la portación
humana (vía nasal o piel) siendo los productos lácteos y ricos en proteínas los más relacionados con esta enfermedad.
Esta intoxicación requiere de la contaminación del alimento y de algunas horas para la producción de la toxina, lo que
puede ocurrir con el enfriamiento lento después de la cocción o si el mismo se conserva a temperatura ambiente. Si luego
es recalentado, puede destruirse el germen pero no la toxina termorresistente.

El mecanismo de acción de la toxina no está aún bien aclarado, aunque se conoce que genera una reacción
inflamatoria en la mucosa gastrointestinal.

El cuadro comienza 2 a 4 horas luego de la ingesta del alimento contaminado con la toxina y se caracteriza por
hipersalivación, seguida de nauseas, vómitos, cólico abdominal y diarreas profusas. Generalmente cursa sin fiebre, rara
vez dura más de 24 horas y remite espontáneamente.

El tratamiento es sintomático y de sostén, debiendo administrarse abundantes líquidos para evitar la deshidratación. Los
antibióticos pueden empeorar la enfermedad, ya que al inhibir la flora saprófita, facilitan el incremento de la patógena.
Además, el Staphylococcus aureus detiene su proliferación en presencia de la flora intestinal normal.

Intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens

La intoxicación por Clostridios ocurre en forma característica por brotes en restaurantes, comedores escolares o fiestas
donde el procesamiento y la refrigeración de los alimentos son inadecuados.

Las condiciones necesarias para que se produzca el brote son el cocimiento de carne o aves en forma insuficiente o a
una temperatura (menos de 100° C) suficiente para matar las formas vegetativas, pero insuficiente para destruir las
170
esporas termorresistentes. Durante el enfriamiento lento estas últimas germinan, se multiplican y si el alimento no se
recalienta a una temperatura suficiente para inactivar el microorganismo recién multiplicado, la ingestión puede producir
la enfermedad.

Se trata entonces, de una toxoinfección, ya que el Clostridium perfringens (anaerobio, grampositivo) contamina los
alimentos, pero libera la toxina dentro del tracto gastrointestinal.

El periodo de incubación es de 8 a 12 horas, aunque puede ser de hasta 24 horas después de la ingestión. Los síntomas
más frecuentes son dolor abdominal y diarrea, siendo poco común encontrar vómitos, cefalea y fiebre.

Evoluciona favorablemente en 24 horas debiendo limitarse el tratamiento a reposición de líquidos y electrolitos. No se

recomienda el uso de antibióticos, antidiarreicos ni antiespasmódicos.

Intoxicación alimentaria por Bacillus cereus

El Bacillus cereus es un bacilo grampositivo que puede encontrarse en el arroz crudo y las esporas termorresistentes
sobreviven a la ebullición o cocción. Si el arroz no se refrigera, las esporas pueden entonces germinar y producir la toxina.

Esta enfermedad tiene dos formas de presentación: la forma emética, que clínicamente se asemeja a la intoxicación
estafilocócica y la forma diarreica, que muestra un periodo de incubación mayor, con sintomatología gastrointestinal
inferior (cólicos abdominales y diarrea, sin vómitos), similar a la intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens.

La evolución es favorable, desapareciendo los síntomas en forma espontánea y los antibióticos no están indicados.

Intoxicación alimentaria por Salmonella

Las comidas ricas en huevos crudos o mal cocidos como salsas, aderezos, bebidas y postres pueden producir
gastroenteritis causadas por su contaminación con Salmonella enteridis o la Salmonella typhimurium.
Tiene una incubación de 12 a 72 horas siendo sus síntomas más comunes, nauseas, vómitos, escalofríos acompañados
de fiebre, dolor abdominal y diarreas fétidas. En muchos casos el cuadro se acompaña de mialgias, artralgias y cefalea.

La evolución es favorable, remitiendo los síntomas en 36 - 48 horas.

El tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolítica por vía parenteral, no estando recomendado el uso de
antibióticos.

Profilaxis
El manejo apropiado de los alimentos es esencial para la prevención de las intoxicaciones alimentarias. Es mejor servir
los alimentos inmediatamente después de cocerlos. Si debe conservarse, debe enfriarse con rapidez, no deben dejarse
enfriar lentamente, en especial en grandes recipientes y deben servirse directamente de la heladera o recalentarse de ser
necesario.
Si quieren conservarse carnes cocidas, debe hacerse por debajo de los 5° C o por arriba de los 60° C. Las conservas
caseras (cubiertas con aceite o cerradas herméticamente) deben cocinarse durante un mínimo de 15 minutos.

INTOXICACIONES POR ALIMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS TOXICAS

Intoxicación Paralizante por Moluscos (IPM)

La “Marea Roja” o Intoxicación Paralizante por Moluscos (IPM) se produce por la ingestión de moluscos bivalvos
(mejillones, almejas, berberechos, ostras, vieyras, cholgas) o caracoles de mar contaminados con microorganismos
unicelulares productores de neurotoxinas. Si bien muchos elementos unicelulares del plancton pueden provocar mareas
rojas visibles (coloraciones o discoloraciones en un área delimitada de la superficie) este fenómeno no necesariamente va
asociado a la presencia de toxina. Por el contrario, grandes floraciones de géneros de especies tóxicas frecuentemente
no están asociados con cambios apreciables en la coloración del mar. Así que a pesar de que el folklore popular ha
identificado el fenómeno “marea roja” con consecuencias tóxicas, la observación de las mismas (sean hemotalasias o
discoloraciones) no debe ser evaluada como indicador de riesgo. En resumen, no toda marea roja es tóxica y la mayoría
de las floraciones tóxicas no se expresan como mareas rojas.

La enfermedad llega al hombre siguiendo el camino de cualquier cadena trófica, que reconoce un eslabón primario
(productor), un eslabón secundario (consumidor primario, concentrador y vector de la toxina) y un eslabón terciario
(consumidor secundario) representado por el hombre u otros animales que ingieran moluscos contaminados.

1º Eslabón de la cadena trófica.

El Plancton

171
 El organismo dinoflagelado fitoplanctónico responsable de las floraciones tóxicas en el Atlántico Sur es el Alexandrium5
(antes Gonyaulax) siendo el A. excavata la especie mas involucrada.
Estos dinoflagelados coexisten en la naturaleza en dos formas: libres y quistes. Estos últimos contienen 10 veces más
toxina que las formas libres y caen por peso hasta formar parte del bentos marino. La dinámica entre ambas formas
depende de lo favorable de las condiciones ambientales para su supervivencia.

El brusco aumento de formas libres se llama floración y se relaciona con distintas variables: salinidad, nutrientes,
vientos, radiación solar, presencia y numero de organismos competidores o depredadores, etc. Por otro lado los quistes
pueden ser movilizados a través de fenómenos naturales o por la acción del hombre (dragado, pesca de arrastre, lastre
de los barcos) y puestos en contacto con un ambiente adecuado, “siembran” ese territorio nuevo, colonizando como
forma bentónica una determinada área del fondo del mar. En este estado pueden permanecer meses o años hasta que
el ambiente permita una nueva floración, reiniciándose el ciclo.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción

La Toxina
La capacidad tóxica de estos dinoflagelados se debe a la presencia de una serie de sustancias químicamente
emparentadas entre si y con similar acción farmacológica. La mas estudiada es la Saxitoxina, tatrahidropurina con
grupos guanidínicos de los cuales se supone deviene su acción, de peso molecular 372, termoestable, resistente al
medio ácido y parcialmente resistente al medio alcalino.
Se concentra 10 veces mas en los quistes que en las formas libres y tiene una acción selectiva bloqueando canales de
sodio presentes en las membranas celulares nerviosas y musculares. A través de ese mecanismo interrumpe la transmisión
neuromuscular a nivel de la membrana y el axón motor, con una acción directa en los músculos esqueléticos y con
indemnidad de la placa terminal (a diferencia del Curare).
A dosis muy altas se afecta el sistema cardiovascular con alteraciones de la conducción AV e hipotensión vascular por
disminución del tono vasomotor. Farmacológicamente es potenciada por la tubocurarina y no antagonizada por la
neostigmina

2º eslabón
- Los moluscos bivalvos y caracoles de mar
Los caracoles de mar, de hábitos bentónicos, se alimentan de los quistes
semienterrados en el fondo del mar. Los moluscos bivalvos se alimentan por filtración
de agua, reteniendo el plancton - del cual se alimentan - y acumulando toxinas en
relación directa con la concentración de dinoflagelados tóxicos presentes, que
quedan retenidas en todo el organismo. La presencia de las toxinas no tiene ningún
efecto sobre los moluscos: este no muere ni enferma, no se alteran su aspecto, color,
olor ni sabor y como consecuencia es imposible reconocer a un molusco
contaminado de otro que no lo esta. Si embargo, la cantidad de toxina que puede
estar contenida en un solo molusco puede constituir una dosis letal.
En condiciones naturales los moluscos se autodepuran cuando se encuentran en aguas libres de toxina, con una
velocidad que puede variar entre 7 y 30 días mantenidos en agua libre de formas tóxicas.

Laboratorio
La cantidad de VPM (veneno paralizante de los moluscos) contenida en los moluscos se valora por métodos biológicos
y se mensura en Unidades Ratón (U.R.). Se define como 1 unidad ratón la cantidad de toxina contenida en 1 ml. de
solución acuosa (pH 3 / 4) que inyectada intraperitonealmente a un ratón blanco de 20 gr. de peso, le causa la muerte
en 15 minutos. La muestra para efectuar la determinación puede provenir de moluscos capturados en el mar, contenido
de partidas comerciales frescas o enlatadas, o contenido gástrico de sospechosos obtenido por vomito provocado o
aspiración de SNG. El límite de seguridad para consumo humano es de 80 microgramos de toxina cada 100 gramos de
carne de molusco, equivalente a 400 UR.

3º Eslabón
- Consumidores secundarios
Los cuadros tóxicos pueden afectar a peces, aves o mamíferos (incluido el hombre) que incluyen a bivalvos o
caracoles marinos en sus hábitos de alimentación.

5
Moluscos tóxicos, Dinoflagelados y Aguas Rojas. Actualización de conocimientos. Enrique Balech. Anales de la Sociedad Científica
Argentina. T. CCXIII .1986.

172
 - Cuadro Clínico
Los síntomas de intoxicación comienzan poco después de la ingesta (a veces incluso durante la misma): la corta
latencia es característica en el hombre, habiéndose registrado casos de 15 minutos entre el consumo de bivalvos y la
muerte (Playa Unión, Rawson–Chubut. Enero de 1985). El cuadro clínico es predominantemente neurológico. Las
alteraciones digestivas que están relatadas en muchos de los casos ocurridos en el país (nauseas y vómitos),
prácticamente ausentes en la literatura mundial, se suponen más dependientes de la contaminación asociada a Vibrio
parahemolítico.

Las primeras manifestaciones son parestesias en boca, labios, cara, cuello que se extienden a tronco y miembros a
predominio distal. Las parestesias progresan hacia paresias y estas hacia parálisis que interesan también a los músculos
respiratorios. Hay disartria, disfagia, disfonía, astenia, debilidad muscular generalizada, luego parálisis, insuficiencia
respiratoria de grado variable y conservación de la conciencia. Los síntomas de sensación de ingravidez y alteraciones
en la termopercepción descriptos en la literatura global no tienen registro en los casos habidos en el país. El grado de
intoxicación puede ser clasificado, según el esquema de Prackash, como:

1. Leve: Parestesias peribucales que se extienden progresivamente a cara y cuello. También pueden aparecer en la
punta de los dedos de manos y pies. Cefalea, vértigo y náuseas.
2. Moderada: Disartria. Extensión de las parestesias a brazos y piernas. Rigidez muscular e incoordinación de los
miembros. Debilidad general y sensación de flotar en el aire. Ligera debilidad respiratoria, taquicardia y disfagia.
3. Grave: Parálisis muscular, ataxia severa, disfonía, disfagia, diplopía. Gran dificultad respiratoria con sensación de
ahogo y opresión. La muerte sobreviene por asfixia dentro de las primeras 12 horas.

No se conocen secuelas por acción directa del tóxico.

El contacto con moluscos contaminados con fines de juego, colección o estudio no provoca consecuencias mórbidas
como tampoco enferma la ingestión accidental de agua marina - aun con alta densidad de formas libres – por
ejemplo, al nadar; sin embargo, en estos casos, fenómenos alérgicos por aerolización (rinitis, conjuntivitis) han sido
descriptos en nadadores.

Tratamiento
No se dispone de un antídoto que neutralice el VPM aunque la brevedad del período de latencia y la rapidez con la
que suele evolucionar la enfermedad, harían poco útil su existencia en la mayoría de los casos graves, por la dificultad en
el acceso inmediato a la medicación. Las situaciones de intoxicación en el país han respondido en todos los casos a
hobbismo (recolección por mano propia en playas) o laboral (hábito de consumo de la propia pesca en trabajadores
embarcados en altamar, o buzos marisqueros). Estas situaciones encuentran a los pacientes usualmente a muchos
kilómetros de distancia de centros asistenciales con la complejidad necesaria para tratar los casos.

Las maniobras de rescate (vómito provocado o lavado gástrico con bicarbonato de sodio, carbón activado y purgante
salino) son de fundamental importancia en ingestas recientes asintomáticas o poco sintomáticas con cuadros que no
ingresan aun en la categorización de contraindicación de dichas maniobras. De existir alteraciones respiratorias y
deglutorias el vómito provocado se reemplazará por una sonda nasogástrica para lavado o abierta, colocada
eventualmente bajo intubación endotraqueal y monitoreo continuo. El resto del tratamiento es sintomático y se basa
fundamentalmente en la manutención de la respiración por medios mecanismos hasta que la metabolización de la toxina
permita la recuperación de la respiración espontánea. En todos los casos la hidratación parenteral esta indicada como
forma de acelerar la excreción renal de la toxina. Es primordial la identificación y asistencia temprana de los sospechosos.

Epidemiología
La IPM es reconocida como situación de endemia en el país desde 1980 y existe, en el Mar Argentino, una tendencia del
fenómeno a extenderse geográficamente por dispersión natural de los quistes. Dadas estas condiciones, se decidió
ingresar la notificación de casos de IPM en la Ley 15465 de Enfermedades de Notificación Obligatoria antes de las
primeras 24 hs (grupo 1), considerándose 1caso = 1 brote

Prevención
1- Las medidas educativas/informativas, considerando cambios de hábitos y costumbres, son importantes en la
población más expuesta: comunidades del área endémica (litoral atlántico) y poblaciones vulnerables (trabajadores de
la pesca).
2- El monitoreo periódico del fitoplancton identifica concentraciones y localización de plancton y formas libres y
establece predicciones sobre futuros comportamientos de la biomasa en un área determinada.
3- El control de la mercadería a nivel de producción (“en origen”), vigente desde 1986, permite detectar la presencia
de moluscos contaminados antes de su ingreso a la cadena comercial. Este control se efectúa a diario a través de
laboratorios oficiales autorizados por el SENASA. Toda mercadería que, arribada a puerto, ofrezca una muestra
173
 estadísticamente representativa con valores superiores a los 80 ug/100 es decomisada y el producto de la pesca
devuelto al mar, impidiéndose su entrada a mercado. Cuando esta situación se repite en más de un embarque, se
declara una veda preventiva de captura por presuponer altas las posibilidades de nuevos embarques no aptos.
4- La difusión de información estacional (verano) es importante para sensibilizar e informar a la comunidad general en
las épocas de mayor movimiento poblacional.

Intoxicación escombroide
Es una intoxicación producida por la ingesta de carnes de pescados, entre ellos atún, bonito y caballa, que por haberse
mantenido a temperatura ambiente por algún tiempo prolongado, ha sufrido contaminación bacteriana (Proteus
morgani).
Se cree que la microflora intestinal marina degrada la histidina a histamina que sería la toxina responsable del cuadro.

Los síntomas comienzan algunos minutos después de la ingestión y semejan los de la reacción histamínica, presentando
el paciente rubor, cefalea, mareos, cólicos abdominales, nauseas, vómitos y diarrea. En ocasiones presenta urticaria y
prurito generalizado.
La enfermedad evoluciona favorablemente en 4 a 8 horas siendo efectivo el uso de antihistamínicos.
La producción de toxinas se inhibe por la refrigeración apropiada.

Intoxicación por peces tetraodontes

La intoxicación por tetrodotoxina es la más grave de las intoxicaciones por peces, pues su mortalidad
es superior al 50%.
Se produce por la ingestión de hígado, gónadas o piel de peces del orden de los tetraodontiformes, en especial peces
erizo, y de los tetraodóntidos, peces lobo, tamboriles o tambuleros.

La toxina deriva de un alga cubierta con la bacteria Alteromonas sp., la que es ingerida y concentrada en las vísceras
de los peces mencionados. Al ser ingerida, actúa produciendo bloqueo de los canales de sodio en las membranas
celulares, por lo que afecta a la transmisión nerviosa y contracción muscular. La carne de los músculos de estos peces es
comestible porque no contienen toxina.

Entre los 10 minutos y una hora después de la ingestión aparecen parestesias en cara, boca y lengua, hormigueo en
extremidades, eritema y sensación de quemazón en el cuerpo. Posteriormente aparece ataxia, mareo, vértigo, dificultad
para hablar y deglutir, parálisis musculares, arritmias, shock cardiovascular e incluso paro respiratorio.
El tratamiento es sintomático, no existiendo antídoto. Se puede realizar lavado gástrico si la consulta ocurre dentro del
tiempo útil. La ventilación mecánica puede ser necesaria en casos de gravedad.

ENVENENAMIENTO POR HONGOS O SETAS

En el mundo hay más de 2000 especies de hongos identificadas, de las cuales menos de 50 son tóxicas, pero
frecuentemente los hospitales reciben pacientes con intoxicaciones de distinta gravedad por ingesta de grandes
cantidades de ellos.

Los hongos venenosos se distinguen de los comestibles teniendo en cuenta ciertos parámetros en su estructura externa.
Debido a que éstos datos son desconocidos por la mayoría de las personas, la intoxicación se produce a través de la
ingestión accidental de setas venenosas directamente recolectadas del campo, mal cocidas, mal conservadas o secas.
Es de suma importancia, por ende, tener conocimiento de éstas características morfológicas para la correcta
diferenciación entre hongos:

174
 Sombrero

Himenio (cara inferior del

Anillos (formados por sombrero)
restos membranosos)

Esporos de
Tallo o estipete reproducción

Volva (repliegue
membranosos que
recubre la base)

Base

Características Hongos venenosos Hongos comestibles

Sombrero Colores vivos, excepto Amanita Colores apagados: blanco,
phalloides que es blanco o amarillento, pardo amarronado
amarillento
Himenio Rosado o claro, con esporas Marrón o negro, con esporas
claras oscuras
Anillo (*) Presente Ausente
Volva (*) Presente Ausente

(*) Elementos más importantes en la comparación teniendo en cuenta que el hongo debe ser extraído de la tierra por
completo, con su pie.

Cuando hablamos de hongos tóxicos debemos tener en cuenta dos grandes grupos basados en el tiempo libre de
síntomas que transcurren desde el momento de la ingestión hasta la aparición de las primeras molestias. De acuerdo con
este período de latencia o incubación los hongos se clasifican de la siguiente manera:

1. Con periodo de latencia breve: Aquellas intoxicaciones en las que el intervalo entre la ingestión y la aparición de
los primeros síntomas es inferior a 6 horas, oscilando entre 30 minutos y unas 3 o 4 horas. Suelen ser intoxicaciones
leves.

2. Con periodo de latencia largo: Aquellas intoxicaciones en las que el intervalo entre la ingestión y la aparición de
los primeros síntomas es superior a 6 horas, oscilando en general entre 9 y 15 horas, y pudiendo llegar en algún
caso hasta los 10 ó 15 días. Suelen ser intoxicaciones graves, debidas a toxinas que tras ser absorbidas lesionan
directamente células de órganos vitales.

Intoxicación por Chlorophyllum molybdites

El Chlorophyllum molybdites es el hongo responsable de la

mayoría de las intoxicaciones graves que llegan a la consulta
hospitalaria. Su aparición es frecuente durante los meses del otoño
y la primavera, época en que se dan las condiciones favorables
para su fructificación.
Crece tanto en praderas como bosques y se encuentran
comúnmente varios ejemplares juntos. Sus características lo hacen
fácilmente confundible con otros hongos, como los champiñones
silvestres jóvenes.

Si bien esta especie parece ser definitivamente tóxica cuando se

la ingiere cruda, y los componentes causantes de la intoxicación no son aún bien conocidos, se postula que la toxina
involucrada tiene naturaleza proteica y por ende termolábil, ya que si se cocina por encima de los 70° C, se desnaturaliza
y pierde su actividad.

El tiempo de latencia es corto, apareciendo los primeros síntomas entre los 30 minutos y las 2 horas después de la ingesta.
El paciente presenta mal estado general, con vómitos, dolores gastrointestinales, diarrea, mareos, visión borrosa, depresión
del sensorio y puede haber enterorragia. Los síntomas de deshidratación se manifiestan rápidamente.
175
 El cuadro evoluciona favorablemente en 24 horas, raramente puede persistir por 48 horas y no deja secuelas.

La anamnesis es fundamental a la hora de arribar al diagnóstico, siendo muy útiles los datos del lugar de la recolección,
así como también si fueron ingeridos hongos de distintas especies en el mismo momento.
Idealmente debe confirmarse la intoxicación a través de un diagnóstico botánico, enviando a analizar un ejemplar o
parte del mismo (aún como componente del alimento preparado), en especial en aquellos casos agudos donde la
gravedad del caso hace sospechar que se podría tratar de alguna intoxicación causada por otro hongo más peligroso.

El tratamiento es sintomático, debiendo administrarse un plan de hidratación amplio.

Intoxicación por Amanita phalloides

Esta intoxicación, conocida como síndrome phalloideo o

síndrome ciclopeptídeo, ocurre principalmente a fines del verano
y comienzos del otoño, época de fructificación de las setas, en
que recolectores aún experimentados pueden confundir
especies comestibles con hongos venenosos.

Las intoxicaciones por setas se clasifican en 8 grupos distintos,

dependiendo del tiempo de latencia en el inicio de los síntomas
y de las características de los mismos. El grupo ciclopeptídico
(grupo I) está formado por los géneros Amanita, Galerina y
Lepiota, siendo la Amanita phalloides la especie más toxica de
todas, debido a la mayor concentración de amatoxina en sus
tejidos.

El envenenamiento por amanita phalloides es responsable del

90% de las muertes ocurridas tras la ingestión de hongos. En
nuestro país especies de Amanita phalloides crecen en el parque
Pereira Iraola, donde han ocurrido intoxicaciones, además de otras zonas de la provincia de Buenos Aires como Ezeiza y
San Miguel del Monte.

Características morfológicas
La Amanita fhalloides, conocida como sombrero de la muerte u oronja verde, crece en bosques debajo del roble, en
lugares húmedos y a la sombra.
Si bien este hongo tiene características particulares puede confundirse con especies no venenosas. Posee un sombrero
de 5-12 centímetros de diámetro, de color claro, amarillo o verdoso, similar a los hongos comestibles. El himenio es claro y
las esporas son blancas. El tallo presenta un anillo que si esta dañado no se identifica con facilidad y la volva presente sólo
en las especies venenosas, puede estar cubierta con tierra superficialmente y desprenderse en el momento de la
recolección del ejemplar.

Toxinas y mecanismo de acción

La Amanita phalloides posee tres grupos de toxinas, las amatoxinas, las phallotoxina y las virotoxina, pero sólo las
primeras son las principales responsables de la toxicidad en humanos.
Las amatoxinas son extremadamente estables, pierden su actividad muy lentamente, en años luego de la desecación;
son resistentes al calor y poseen un peso molecular mayor a los 900 daltons. La mayor parte se localizan en el sombrero de
la seta.

La dosis letal en humanos se calcula en 0.1 mg/kg. Un ejemplar adulto de A. phalloides contiene entre 5 y 15mg de
amatoxina lo que significa que un solo ejemplar puede producir la muerte de una persona adulta. Siendo en cambio
necesarios 15 a 30 ejemplares de los géneros Galerina o Lepiota.

Las amatoxinas son potentes inhibidores de la síntesis proteica, con especial tropismo por el hepatocito, enterocito y en
menor grado por células renales. Inhiben la ARN-polimerasa II interfiriendo en la transcripción de ADN a ARNm. Este
proceso desencadena cariolisis, cistolisis y necrosis tisular.
Si bien las amatoxinas son las responsables de la hepatotoxicidad en humanos, las phalotoxinas jugarían un rol en el
desarrollo de los síntomas gastrointestinales. Las phalotoxinas tienen pobre absorción por el tracto gastrointestinal a
diferencia de las amatoxinas, actúan interrumpiendo la polimerización de la membrana plasmática alterando su función
y provocando el cuadro diarreico.

Farmacocinética
Una vez ingeridas las amatoxinas son rápidamente absorbidas en el tracto gastrointestinal alcanzando el hígado y la
circulación general. En circulación se hallan en forma libre, no unidas a albúmina, haciéndose indetectables en plasma
luego de las 24hs.

Las amatoxinas se eliminan un 80 a 90% en forma temprana por vía renal pudiendo detectarse en orina desde los 90-
120min postingesta. El 10% restante se elimina por vía biliar, presentando circulación entero-hepática y perpetuándose de

176
esta manera la exposición del hígado a las toxinas. Las amatoxinas pueden detectarse en el líquido de aspirado duodenal
y en orina hasta 96hs (el 4to día) posteriores a la ingesta.
Debido al prolongado tiempo de excreción y a la reexposición hepática a las amatoxinas es indispensable afrontar el
tratamiento de esta intoxicación implementando medidas tendientes a interrumpir la circulación entero-hepática de
toxinas, como se verá más adelante.

Presentación clínica
Clásicamente las intoxicaciones por setas se clasifican según el tiempo transcurrido desde la ingesta al inicio de los
síntomas, siendo de latencia corta las intoxicaciones con menos de 6 horas libre de síntomas y de latencia larga las de
más de 6 horas. La mayoría de los hongos no letales producen síntomas antes de las 6 horas, y más frecuentemente entre
los 30 minutos y las 2 horas posteriores a la ingesta. Por el contrario, la latencia larga en el inicio de los síntomas es uno de
los signos clínicos más importante y a su vez precoz para sospechar la intoxicación por amanita fhalloides. Sin embargo,
ocasionalmente la ingestión de ejemplares de diferentes especies puede modificar el tiempo de latencia, dando lugar a
las llamadas intoxicaciones mixtas por hongos.
La intoxicación por amanita phalloides o síndrome ciclopeptídeo se divide en 4 etapas:

1. Fase de latencia: El intervalo libre de síntomas típico de esta intoxicación oscila de 6 a 24hs, pero más
frecuentemente de 8 a 12hs.

2. Fase gastrointestinal o coleriforme: Esta fase da inicio a la sintomatología y es en la que los pacientes intoxicados
acuden a los servicios de urgencias. Se caracteriza por un severo cuadro gastrointestinal de comienzo abrupto con
diarrea, nauseas, vómitos y dolor abdominal. Este cuadro puede complicarse con deshidratación, alteraciones
hidroelectrolíticas, hipotensión e insuficiencia renal. Además puede agregarse fiebre y taquicardia. La rehidratación es
imprescindible en esta etapa por dos motivos, por un lado para evitar el daño renal por hipovolemia y por el otro para
permitir la eliminación de toxinas por el riñón. Usualmente esta fase dura alrededor de 24hs conduciendo a una siguiente
de aparente mejoría clínica.

3. Fase de remisión aparente: A las 48hs de la ingesta hay una mejoría clínica aparente pero con una elevación
asintomática de transaminasas. Esta remisión aparente de la sintomatología gastrointestinal parece indicar un
restablecimiento clínico del paciente sobre todo cuando fue acompañada de una adecuada reposición de líquidos. Esto
puede conducir a un diagnostico equivocado y a una externación precipitada del paciente quien empeorará en la
siguiente etapa.

4. Fase hepatorrenal: Al 3 o 4 día postingesta se desarrolla un cuadro de disfunción hepática evidente, con ictericia,
hepatomegalia, nauseas y vómitos, pudiendo evolucionar a la falla hepática severa con confusión mental, hipoglucemia,
coagulopatía, hemorragias, sepsis y fracaso renal. La insuficiencia renal en esta etapa puede ocurrir por daño renal
directo o más probablemente secundario al fallo hepático. Si ocurre la muerte se desencadena usualmente entre el 6to y
16to día postingesta.

Laboratorio
Si bien las transaminasas pueden elevarse en la fase gastrointestinal usualmente lo hacen en la 3ra fase de mejoría
clínica aparente, pudiendo alcanzar los 4.000U. Las transaminasas son el primer indicador junto con la bilirrubina de
agresión hepática y asociadas al tiempo de protrombina tienen valor pronóstico como se menciona más adelante.

El descenso del tiempo de protrombina (Quick) marca el deterioro de la función hepática y la rapidez de ese descenso
es el más confiable indicador pronóstico. Un valor de Quick inferior al 25% se correlaciona con una mortalidad del 70% y
un valor mayor del 40% con supervivencia.

Si hacia en 5to día el descenso de los valores de transaminasas es acompañado de una recuperación del tiempo de
protrombina esto supone un restablecimiento de la función hepática. Por el contrario si este descenso es acompañado de
una caída del tiempo de protrombina esto indica un pronóstico desfavorable y sugiere el desarrollo de una necrosis
hepática masiva.

La urea y la creatinina pueden elevarse inicialmente en la fase gastrointestinal pero este aumento es más marcado en la
4ta fase de agresión visceral. En ésta fase también pueden detectarse hipoglucemia e hipoproteinemia y en los casos
severos parámetros de CID como disminución del fibrinógeno y trombocitopenia.

Infrecuentemente se observa un aumento de los niveles de amilasa pancreática que no se acompaña de otros signos
de pancreatitis aguda.
La determinación de amatoxinas confirma el diagnóstico y puede realizarse en sangre dentro de las primeras 24hs, o
más frecuentemente en orina o líquido de aspirado duodenal hasta las 96hs posteriores a la ingesta. Los niveles de
amatoxinas hallados no se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.

Diagnóstico
El diagnóstico presuntivo debe realizarse precozmente antes de la aparición de afectación hepática con la ayuda del
interrogatorio y de las características clínicas del cuadro. Una gastroenteritis tras la ingesta de setas que se presenta con
una latencia mayor a 6hs debe siempre alertar sobre una probable intoxicación por amanita fhalloides.

177
 La identificación del hongo o de los restos de los mismos puede contribuir al diagnóstico pero no es esencial para
decidir la conducta terapéutica a seguir. El reconocimiento del ejemplar debe realizarse por un experto pero el resultado
de este procedimiento no debe demorar el inicio del tratamiento.

El diagnóstico de certeza se realiza con la detección de amatoxinas en orina o en líquido de aspirado duodenal.

Tratamiento
El tratamiento puede dividirse en cuatro objetivos fundamentales: el tratamiento sintomático y de soporte, la eliminación
de toxinas del tubo digestivo, la eliminación de toxinas del paciente y la administración de antídotos.

1. Tratamiento sintomático y de soporte:

 Consta fundamentalmente de la intensa reposición de líquidos, electrolitos y glucosa.
 Monitoreo de la función renal, de los niveles de transaminasas, de la coagulación, de la glucemia y de todos
los parámetros hemodinámicos.
 Administración de vitamina K, plasma fresco congelado, etc, según la evolución clínica del paciente.

2. Eliminación de toxinas del tubo digestivo:

 Consiste en la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración duodenal intermitente cada 3 o 4hs y en
la administración de carbón activado en dosis repetidas (1gr/kg de peso) hasta las 96-120hs postingesta. Esta
medida esta destinada a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas y por lo tanto favorecer la
eliminación de éstas por materia fecal.

3. Eliminación de toxinas del paciente: Este objetivo contempla medidas dirigidas a aumentar la eliminación de
toxinas del paciente, como son la diuresis y los métodos de eliminación extracorpóreos.
 Un ritmo diurético adecuado (>2 ml/kg/h) permite la eliminación urinaria de toxinas, especialmente en las
primeras 48hs postingesta.
 La hemoperfusión es efectiva en las primeras 24hs y no mas allá de las 48hs posteriores a la ingesta ya que
luego de este período los niveles plasmáticos de amatoxinas se hacen indetectables.
 La hemodiálisis está indicada en caso de insuficiencia renal.

4. Administración de antídotos: Tanto la penicilina G Na como la silibilina inhiben la captación hepática de

amatoxinas, por lo que las amatoxinas pasan a la circulación general para ser posteriormente eliminadas por vía
renal. Su administración se inicia dentro de las 48hs postingesta y se continúa hasta las 96hs.

 Penicilina G Na intravenosa 300.000 a 1.000.000 U/Kg/día administrada cada 4 horas o en perfusión continua.
 Silibilina 20 a 50 mg/Kg/día intravenosa.
 Silimarina en estudio. Además de bloquear la captación hepática de amatoxinas, estimula la polimerasa I.

Si bien el transplante hepático es una alternativa de tratamiento que por su agresividad debe reservarse para un
pequeño número de pacientes, todos los enfermos en que se sospecha esta intoxicación deberían ser notificados y
seguidos por un centro de transplante, particularmente los que poseen un prolongado tiempo de protrombina. Aquellos
pacientes con progresiva encefalopatía y significativa coagulopatía (Quick < de 10) deberían ser candidatos para recibir
un transplante hepático con urgencia.

Por otro lado es importante tener presente no sólo el tratamiento del individuo que consulta o del caso índice, por lo que
si un grupo de personas ingieren aparentemente el mismo tipo de hongo y sólo algunos de ellos comienzan con síntomas,
el resto que aún se encuentra asintomático también puede haberse envenenado y requerir internación y tratamiento.

Pronóstico y mortalidad
Se ha reportado que un porcentaje de pacientes que se recuperan de una intoxicación moderada a severa pueden
evolucionar posteriormente con una hepatitis crónica activa.
Existen una serie de parámetros considerados de mal pronóstico: edad menor de 12 años y mayor de 65 años, ictericia
intensa, encefalopatía hepática, oliguria o anuria, hipoglucemia refractaria, hemorragia digestiva, quick < 25%, factor V <
10%.
En relación a la mortalidad, ésta ha disminuido con la implementación del tratamiento temprano y adecuado, siendo
del 30% en la década del 70 y del 10% en los últimos años.

Latirismo

Se denomina de esta manera a la intoxicación provocada por la ingestión excesiva y prolongada de algunas
legumbres, como arvejas, almortas y lentejas, sobre todo en dietas pobres en proteínas.

178
 En la actualidad, el término " Latirismo" abarca dos síndromes, uno que involucra un desorden del sistema nervioso
central (SNC) y que más específicamente se denomina " Neurolatirismo"; y otro, de reciente descripción, que afecta los
huesos y el tejido conectivo llamado "Osteolatirismo".

Algunas legumbres contienen un aminoácido llamado ß-N-oxalyl-L-alpha-beta-diaminopropiónico (conocido como

ODAP o BOAA), que imita un compuesto natural, el glutamato. El ODAP al parecer lesiona las neuronas a través de una
sobre estimulación, llevando a la muerte neuronal en condiciones de experimentación.

El cuadro clínico o neurolatirismo, se caracteriza por presentar parestesias, paresias en miembros inferiores instalándose
una paraparesia con espasticidad, hiperreflexia tendinosa y reflejos plantares extensores, es decir lo propio de una
paraparesia o paraplejía espástica. Puede haber alteraciones esfinterianas y disfunción eréctil.

En cambio el ß-N--L-glutamino aminopropionitrilo presente en otras legumbres, produce anormalidades en huesos y

cartílagos, generando una deformidad corporal, efecto que no se observa en el neurotóxico antes mencionado.
Aparentemente su efecto es inhibir los enlaces de las cadenas de colágeno y elastina, lo cual produce además, músculos
débiles y fragilidad en las paredes de los capilares sanguíneos.

El tratamiento es sintomático y debe interrumpirse el consumo.

Comer escasa cantidad de estas leguminosas es inocuo y solo cuando constituye más del 30% de las calorías diarias, por
dos a tres meses, se desarrolla el latirismo. El mejor método para prevenir esta enfermedad es dejar en remojo las semillas
toda la noche, al día siguiente quitarles la cáscara con agua caliente, y por último hervir por 30 minutos como mínimo.

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179
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

INCIDENTES CON MATERIALES PELIGROSOS

Emergencias Químicas
La Organización Mundial de la Salud utiliza los términos emergencia química o incidente químico para hacer referencia
a un evento o situación peligrosa no deseada, resultante de la liberación o potencial liberación de un material o
materiales que representen un riesgo para la salud humana, los bienes y el ambiente, de manera inmediata o a futuro.
Dentro de este tipo de incidentes, también se incluyen, los incendios, las explosiones, los derrames y las fuga o escape de
sustancias peligrosas, con capacidad potencial de provocar algún tipo de lesión, enfermedad, invalidez o muerte, a un
número no siempre reducido de personas.
El desarrollo tecnológico que caracteriza este comienzo de milenio, con la proliferación mundial de procesos industriales,
desarrollo tecnológico y la creación de nuevas fuentes de energía; habitualmente junto a grandes concentraciones
demográfica, genera que la frecuencia de estos incidentes, aumente dramáticamente.
Esta realidad, sirve para reconocer los peligros inherentes a la industria en general y los productos químicos en particular;
generando la necesidad de conocer más acerca de la real toxicidad de los materiales utilizados y sus riesgos.
La pregunta ahora, es: "¿Todas las sustancias químicas son peligrosas?". Probablemente la mejor respuesta sería: "No hay
sustancias químicas seguras, sino maneras seguras de usarlas" (Timbrell, 1989).

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES QUÍMICOS

Desde el área de la salud, podemos clasificar los incidentes que involucran materiales peligrosos de distinta maneras, sin
que una sea completa o mutuamente excluyente.
Así tenemos que, los incidentes químicos podemos clasificarlos según: las sustancias químicas participantes, la cantidad
involucrada, la forma física de presentación, dónde y cómo ocurrió la liberación; la fuente; extensión del área
contaminada; el número de personas expuestas; las vías de ingreso; y las consecuencias sobre la salud.
Algunas consideraciones son necesarias para aclarar esta clasificación, y serán desarrolladas continuación:

Sustancias Químicas
Las sustancias participantes en un incidente pueden agruparse de acuerdo al tipo de riesgo que define la clasificación
de Naciones Unidas en: explosivos; gases; líquidos inflamables; sólidos inflamables; agentes oxidantes; materiales tóxicos
y sustancias infecciosas; materiales radiactivos, corrosivos, y materiales peligrosos misceláneos como, por ejemplo,
contaminantes y residuos.

Cantidad
La cantidad de la sustancia liberada con relación a sus propiedades tóxicas, no deberían ser pasadas por alto. Así
tenemos, por ejemplo, que un incidente por liberación de cianuro, no es igual que uno por liberación de amonio, en
iguales cantidades.

Fuentes de Liberación
Las fuentes pueden ser antropogénicas o naturales. Entre las primeras se incluyen: instalaciones y procesos
relacionados a la manufactura, el almacenamiento, la manipulación, la comercialización, el transporte y la disposición
final de sustancias y productos. Entre las segundas se incluyen la actividad volcánica, incendios y toxinas de origen
animal, vegetal o microbiano.

Extensión del Área Contaminada

Los incidentes pueden clasificarse de acuerdo a: si fueron limitados al área de una instalación, sin afectar el exterior; si
se vio afectado solamente el entorno próximo al incidente, o si se afectaron zonas extensas alrededor del siniestro con o
sin dispersión.

Número de Personas Expuestas

Los incidentes pueden llegar a ser clasificados, según el número de personas afectadas, calculando en términos de
muertos, lesionados y/o evacuados. Sin embargo, la gravedad de un incidente químico no puede determinarse
únicamente sobre esta base. Debiendo tomar en cuenta todas las circunstancias y consecuencias conocidas.

Vías de Exposición
Desde la perspectiva de la salud, las vías de exposición podrían ser un medio útil para clasificar los incidentes químicos.
Donde se destacan las cuatro vías principales de absorción: inhalación, exposición ocular, contacto con la piel e
ingestión. Las mismas pueden ser simultáneas y no excluyentes.

Consecuencias para la Salud

Los incidentes químicos, también pueden ser clasificados según las consecuencias médicas o para la salud, en función
del sistema u órgano afectado. Entre los cuales mencionamos, los incidentes capaces de causar efectos
carcinogénicos, teratogénicos, dermatológicos, inmunológicos, hepáticos, neurológicos, pulmonares u otros (OPS/OMS,
1998).

PLANIFICACIÓN

Está por demás aclarar que la mejor manera de manejar un desastre es adelantarse a los hechos, es decir estar
preparados y entrenados para dar respuesta.
180
 Si bien la planificación es una modalidad un tanto reciente para este tipo de incidentes, tenemos en la actualidad,
múltiples herramientas a disposición para minimizar los efectos provocados por este tipo de eventos.
Se puede decir que la mayoría de los incidentes químicos son previsibles y prevenibles, por lo que deberíamos trabajar
inicialmente en la prevención de estos episodios, sin descuidar la preparación e intervención durante su ocurrencia.
Para este tipo de situaciones, es perfectamente aplicable el concepto básico de gestión de riesgo. Es decir, “es factible
disminuir un riesgo si se actúa tanto en la probabilidad de la ocurrencia de un evento no deseado, como en las
consecuencias generadas por el mismo”.
El primer paso para lograr una intervención eficaz, es identificar los materiales involucrados y evaluar su riesgo, elementos
que brindan la posibilidad de planificar adecuadamente cual será la intervención más apropiada y oportuna. Donde la
rapidez y efectividad con que se realice dependerá sustancialmente de que los materiales estén correctamente
identificados y el personal de respuesta se halle entrenado para reconocer su significado. Es así que, los paneles y
pictogramas usados en el transporte, las etiquetas, los documentos de embarque o las hojas de seguridad,
adecuadamente interpretados, pueden simplificar el proceso de identificación. Por el contrario, la ausencia de estos
recursos, puede demorar la determinación de la identidad del material en cuestión, reduciendo dramáticamente la
eficacia de la respuesta.
Ahora bien, a la hora de evaluar los peligros existentes, también hay que considerar otros eventuales, como por ejemplo,
el riesgo de que sustancias simples pueden llegar a mezclarse durante un incidente, dando como resultado un nuevo
compuesto, a veces más peligroso. Asimismo, la presencia de productos de combustión, propios de un incendio, darán
como resultado peligrosas, y muchas veces desconocidas sustancias.
Por ello, deberá tener como premisa que, ante el desconocimiento de cual o cuales son los materiales involucrados en
una emergencia química, se debe suponer siempre que estamos ante una situación grave, y por lo tanto, se tomarán las
medidas de seguridad y precauciones máximas, a solo efecto de prevenir cualquier situación indeseable para el personal
actuante y para toda persona próxima al área. Solo una vez identificado concienzudamente el material involucrado en el
incidente, será posible determinar los peligros asociados a él, y hacer una evaluación de su potencial impacto. Recién
entonces, se establecerán las medidas de control más apropiadas para ese tipo de material y sus peligros, así como, que
medidas de seguridad a tomar, tanto para el personal que atiende la emergencia como para el resto de la población.
En base a lo expuesto, podemos decir que la efectividad en la prevención de accidentes y reducción de su impacto,
sólo será posible a través de la elaboración de sistemas apropiados, que deberán ser actualizados y perfeccionados
permanentemente, con el objetivo final de: Preservar la vida humana; disminuir las pérdidas materiales, y evitar impactos
nocivos en el ambiente.
A fin de lograr dichos objetivos, nos podríamos basar en el documento OPS/OMS (1998), donde se aconseja que las
autoridades locales deberían encarar un proceso de concientización y preparación para incidentes químicos, con la
creación de programas que incluyan, entre otros, el intercambio de toda la información relevante de la comunidad, la
industria local y regional. Invitando a participar en este proceso, a los Hospitales, como a toda institución destinada al
tratamiento; a los Profesionales de la Salud; a los Centros de Información Asesoramiento y Asistencia Toxicológica (CIAATs);
a Medio Ambiente y a los Sistemas de Emergencia, como: Sistema de Atención Médica Prehospitalaria (SAMP), Bomberos,
Defensa Civil, Policía, etc.

ETAPAS DE REACCIÓN ANTE UNA EMERGENCIA QUÍMICA

Cuando sucede un incidente con materiales peligrosos, como ante cualquier desastre, ya sea natural o causado por el
hombre; las personas involucradas, instintivamente, tratarán de controlar y aliviar la emergencia. Inicialmente,
desarrollarán algún tipo de organización con todo lo disponible. Sin embargo, su capacidad para controlar la situación en
forma eficaz, puede ser sumamente limitada.
Es posible que no dispongan en un principio, de personal con experiencia, equipo, ni otros recursos necesarios para
mitigar el desastre. Es posible que exista caos en un primer momento, hasta que se logre controlar la situación y arribe a un
nivel de normalidad. Es fácil de ver, que se perderá tiempo valioso, definiendo el problema, organizando el personal,
localizando recursos y reaccionando. Como vemos, este tipo de obstáculo, impide toda actividad lógica de respuesta
eficaz, y crea un sinfín de inconvenientes adicionales.
Tal vez, todo esto podría llegar a evitarse, si se contara con un plan para la emergencia, previamente diseñado y
probado, el cual seguramente permitiría controlar cualquier crisis en forma rápida y efectiva, pudiendo tomar una
respuesta inmediata de tipo acción - reacción.
En la mitigación de un desastre “El primer minuto, vale 100 veces más que los próximos 100 minutos”.
Solo con la existencia de un plan de emergencias, debidamente elaborado e implementado, podrá lograrse este tipo
de respuesta inmediata, evitando que una emergencia se transforme en desastre. Como objetivo, dicho plan deberá
proporcionar un conjunto de directrices e información destinadas a la adopción de procedimientos lógicos, técnicos y
administrativos estructurados para facilitar respuestas rápidas y eficientes en situaciones de emergencia.
Por otra parte, existen actividades básicas que deben ser cumplidas para dar respuesta inmediata a una emergencia
química, las que pueden ser divididas en cuatro amplios segmentos, capaces de interactuar entre sí:
- Reacción inmediata
- Respuesta primaria
- Respuesta complementaria
- Rehabilitación

Reacción Inmediata
Una vez recibido el aviso de la contingencia, se debe dar la voz de alarma a los organismos de emergencia, conforme a
sus objetivos (Bomberos, Sistemas de Atención Médica Prehospitalaria, Policía, Defensa Civil, Medio Ambiente, etc.). Se
notificará a los CIAATs, Hospitales y autoridad competente, para su conocimiento. Se hará una evaluación rápida de la
situación, y se impartirán las directivas iniciales a la población y las fuerzas participantes.

181
 En esta etapa se practicará el cierre y aislamiento del área, mientras los sistemas de emergencia se alistarán en un lugar
a determinar, conforme a sus características y responsabilidades. Por último, logrado esto, se brindará información
adicional a las autoridades, y se organizarán las zonas según la evaluación inicial y la situación actual.

Respuesta Primaria
El primer paso al responder a una emergencia química, es reconocer el tipo y grado de riesgo presente en el incidente.
Este reconocimiento, facilitará la información básica, referente a las sustancias involucradas en el incidente y que
medidas tomar. Seguidamente, se intentará identificar las sustancias implicadas y características que determinan su grado
de peligrosidad, así como determinar sus propiedades físicas y químicas, a fin de analizar su comportamiento y prever
problemas vinculados al material. Dicho procedimiento, a veces puede resultar fácil, a través de la señalización
obligatoria que llevan los transportes de mercancías peligrosas, que permite identificar rápidamente su contenido. Por otro
lado, puede resultar más difícil reconocer o identificar de manera acabada este tipo de materiales, cuando se
encuentran guardados en un depósito de desechos químicos. Por ello, el reconocimiento implica además, el uso de toda
la información disponible, resultados de muestras, datos históricos, reconocimiento visual, análisis instrumental, presencia
de rótulos, documentos de embarque y toda fuente que pueda ayudar a identificar la o las sustancias implicadas.
Una vez evaluado el riesgo potencial, se procurará determinar el impacto que pueda existir sobre la salud, la propiedad
y el ambiente. Se tendrá presente, que el mismo no solo depende de los materiales y la localización del incidente, sino de
las condiciones climáticas y otras condiciones propias del terreno.
Con toda esta información, se decidirá sobre la conveniencia de la evacuación u la de permanencia en el interior de
los hogares, según el caso, y se pondrá a consideración, la llegada de más fuerzas y medios al lugar. En todos los casos se
mantendrá informada a la población a través de comunicaciones periódicas y actualizadas.
En esta etapa, se aplicará la descontaminación primaria, la primera asistencia y la estabilización de las víctimas,
transportándolas a los Centros Asistenciales designados; a la vez que se realizará la concentración de los cadáveres y su
identificación primaria, mediante la toma de fotografías y registro de pertenencias.

Repuesta Complementaria
Se evaluarán las actividades médicas requeridas, y se practicará un “barrido” del lugar, en búsqueda de más cuerpos.
Los Centros Asistenciales, absorberán la población evacuada, según sus niveles de complejidad y capacidad. En esta
etapa se procurará controlar definitivamente el foco y se reforzará la protección del ambiente. Y se brindarán directivas
complementarias a la población.

Rehabilitación
Finalmente, se procederá a re-evaluar el impacto o riesgo que representó la o las sustancias involucradas, tanto para la
salud de la población, como para el medio. Se ofrecerá tratamiento a quien lo necesite, rehabilitando la infraestructura
comprometida, e intentando reducir al máximo el impacto que pueda haber sufrido el medio. En esta etapa,
concomitantemente, se procederá a la eliminación racional de los residuos peligrosos, así como a la identificación
definitiva y sepultura de los cadáveres.
Por último, será necesario realizar una investigación profunda del caso, estimando los daños producidos y extrayendo las
conclusiones finales, con el objeto de corregir los errores y tomar nuevas medidas de seguridad.
Podemos decir, que estas cuatro etapas, conforman en sí, un sistema, y como tal, poseen una disposición ordenada de
componentes, que se correlacionan para cumplir el objetivo final de prevenir y reducir al máximo el impacto sobre las
personas, sus propiedades y el ambiente; intentado restaurar en el menor tiempo posible las condiciones de normalidad.
Cabe recordar, que toda intervención, a su vez, requiere de cinco elementos de acción, que son: reconocimiento,
evaluación y control, apoyados por la información y la seguridad.
Cada elemento incluye una variedad de actividades y operaciones, no necesariamente secuenciales, durante el
proceso de atención.
En ciertas ocasiones, puede ser preciso comenzar con las medidas de control, antes de identificar todas las sustancias
involucradas en el incidente. En otros casos, se debe realizar una evaluación más completa de la dispersión de los
materiales, antes de determinar cuales serán las acciones más adecuadas para su control.
En fin, todos los elementos y actividades están estrechamente relacionados. Así tenemos, que debemos construir un
dique (control) para retener el vertido de posibles materiales peligrosos. Una vez determinada las características de estas
sustancias (reconocimiento), y consideradas las cantidades y concentraciones, podrá observarse si están por debajo de
los límites permitidos (evaluación), para eliminar el dique construido. Este conocimiento (información) cambia los requisitos
iniciales de (seguridad), tomados por todos los que atendieron el incidente.

RESPUESTA MÉDICA
El sector asistencial puede subdividirse en distintas áreas de responsabilidad, las que incluyen:
1. Rescate y Socorro
2. Clasificación o Triage.
3. Tratamiento y Estabilización
4. Traslado y Distribución

1. Rescate y Socorro
En las actividades de rescate y socorro, hay que tener en cuenta algunos aspectos relacionados con el foco de
contaminación:
Se denomina “foco de contaminación química”, al territorio que se encuentra bajo la influencia de los efectos nocivos
resultantes de la contaminación con las sustancias involucradas en un incidente con materiales peligroso.
Es extremadamente difícil poder delimitar el área que incluye un foco de contaminación, ya que en el mismo intervienen
las características geográficas del terreno, condiciones meteorológicas del momento (dirección y velocidad del viento

182
predominante), carácter de las edificaciones, tipo de población (urbana o rural), tipo y cantidad de material involucrado,
propiedades tóxicas y concentraciones capaces de provocar alteraciones de la salud (IDLH).
En el foco de contaminación (zona caliente o de exclusión), es característica la masividad y simultaneidad en la
aparición de víctimas, así como la baja posibilidad de poder abarcar al unísono ese vasto territorio.
Estas víctimas “contaminadas”, expuestas a químicos, pueden constituir un verdadero riesgo para el personal de rescate,
ya que pueden contaminarce al intentar hacerlo. Por lo tanto, el grupo de operaciones de materiales peligrosos, con sus
equipos de protección especial, serán los únicos autorizados a ingresar a la zona de peligro. Siendo los responsables en
practicar las tareas de búsqueda y rescate de afectados en le área, y trasladarlos a una zona más segura (zona fría o
limpia), donde se procederá a su clasificación y proveerá la asistencia médica inicial, previa descontaminación gruesa en
el corredor de descontaminación (zona tibia o de transición).
Los responsables en realizar este tipo de rescate, deben ser personas entrenadas para reconocer y brindar apoyo vital
básico a las víctimas que presentan afecciones médicas en le lugar, así como lo estarán, para protegerse del potencial
riesgo que deriva de la contaminación secundaria.
Previa descontaminación de las víctimas, por parte del personal de bomberos, el equipo de salud será el responsable de
aplicar las maniobras salvadores de vida (control de la vía aérea, ventilación y estabilización hemodinámica); administrar
antídotos específicos, si están indicados, y clasificar a las víctimas según su gravedad real o potencial para la correcta y
oportuna evacuación.
Todo personal involucrado en el rescate se considera contaminado, y debe ser tratado como tal, cuando sale de la
zona caliente.
El personal médico no debe, bajo ninguna circunstancia, ingresar al área contaminada. Para ello existe personal de
bomberos entrenado y equipado especialmente para esa función.
Es importante recordar el permanente riesgo de contaminación secundaria existente durante la asistencia de las
víctimas, por lo que se debe evitar exposiciones innecesarias durante el proceso de atención, tomando todas las medidas
necesarias de protección y prevención para el caso (delantal, guantes, lentes, botas, etc.).

2. Clasificación de Pacientes
En la atención de incidentes químicos masivos, donde el número de víctimas supera las capacidades de respuesta
inmediata del sistema (catástrofe), es necesario de alguna manera, “clasificar” a los accidentados, a fin de brindarles la
mejor atención. En ocasiones se deberá postergar la terapia de aquellas personas severamente dañadas, con escasas
posibilidad de sobrevida, concentrando los limitados recursos en aquellas gravemente enfermas, pero con mayor
posibilidad de sobrevida. Se descarta, que cuando existe buena disponibilidad de recursos (personal, materiales,
medicamentos, transporte, etc.), todos los afectados deben recibir óptimos cuidados, sin distinción.
Un procedimiento lógico, que se ajusta a estas necesidades, permitiendo categorizar a víctimas múltiples en base a la
gravedad real o potencial que presentan, es el Triage (del francés: seleccionar o clasificar).
En base a esta selección se podrán asignar las prioridades de descontaminación, tratamiento y transporte de víctimas,
permitiendo en cada momento saber cual víctima puede esperar y cual no, a la vez que se orienta, de manera racional,
el sentido en el que el sistema debe concentrar sus limitados recursos.
El Triage, permite la atención de víctimas de una manera organizada, evitando la saturación de los servicios de
urgencia. A la vez, reduce los tiempos de espera y de permanencia en el escenario del desastre consiguiendo una mejor
asistencia y un aumento general de las probabilidades de supervivencia, dando seguridad y tranquilidad al personal que
interviene.
Este proceso debe ser dinámico tomando en consideración que el estado de las víctimas cambia minuto a minuto,
entre una y otra etapa de la cadena de atención.
El objetivo principal del Triage, es proveer la asistencia correcta, en el tiempo correcto, en el orden correcto, y con la
mejor calidad posible, a un gran número de víctimas; con los recursos disponibles en ese momento y lugar.
En un incidente químico, el Triage sigue los mismos principios que en cualquier otro evento con víctimas múltiples. Las
bases para la clasificación por sintomatología son las mismas que se utilizan usualmente. Sin embargo, un grupo especial
que puede ser identificado como “grupo químico” son los expuestos a algunos tipos de sustancias cuya sintomatología no
es inmediata, como son por ejemplo, la exposición a gases irritantes o la exposición a productos químicos, que se
absorben a través de la piel.
Distintos métodos son utilizados para identificar la prioridad de tratamiento y transporte. El más práctico es el de códigos
de color y/o numéricos, que categorizan: el estado del paciente, la prioridad de tratamiento y la de traslado.

Estos sistemas están basados en cinco niveles de prioridad:

1ª Prioridad - Rojo: Víctimas en estado crítico recuperable. Tratamiento y transporte inmediato son requeridos. Es necesario
cuidado intensivo permanente, para mantenerlas con vida.

2ª Prioridad - Amarillo: Víctimas con daños moderados y severos. Transporte de urgencia es requerido, pero puede
dilatarse hasta que hallan sido removidos las víctimas de 1ª prioridad (rojos).
3ª Prioridad - Negro: Pacientes no viables, es decir sin posibilidad de sobrevida, o que no tolerarían la evacuación. No
requieren transporte y solo tratamiento de soporte. Esta prioridad no significa no trasladar, ni asistirlo, significa atención y/o
traslado luego de resolver los Rojos y Amarillos, pero previo a los Verdes. En la clasificación de estas víctimas, es donde se
debe tener un especial cuidado y una sólida experiencia, para no cometer errores.

4ª. Prioridad - Verde: Víctimas con daños ligeros o sin daños. No es necesario transporte de urgencia. La evaluación y el
tratamiento en consultoría con el hospital suele ser suficiente. Son víctimas, a veces asintomáticas, pero en las que se debe
esperar el desarrollo de un cuadro clínico. Necesitan observación, y probablemente tratamiento inmediato, en caso de
cambiar su estado.

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5ª Prioridad – Blanco: Muertos. Son los fallecidos en el lugar. Serán depositados en un área a determinar. Últimos en
evacuar.

Una buena clasificación de víctimas por prioridades, es necesaria en una emergencia, ya que una operación de
transporte masivo solo dificultaría las actividades básicas del Hospital Receptor, interfiriendo con su objetivo primario, que
es la atención de pacientes severamente dañados.

3. Tratamiento y Estabilización
La zona de tratamiento debe estar localizada donde pacientes y personal sanitario estén protegidos de la exposición
tóxica. Además debe proveer buen acceso para los vehículos de transporte.
En incidentes con gran número de víctimas, el área de atención debe subdividirse en zonas, correspondientes con los
niveles de prioridad establecidos en el Triage.
El examen inicial de un paciente contaminado debe determinar:
- Cuáles de los daños están relacionados con sustancias involucradas
- Qué partes del cuerpo han sido más severamente expuestas
- Vía de ingreso del tóxico
Podemos definir al tóxico o veneno, como toda sustancia sólida, líquida o gaseosa que al entrar en contacto con el
organismo produce, a través de una acción química, un efecto perjudicial.
La penetración del tóxico en el organismo puede efectuarse de diversas maneras:
- Por ingestión (a través de la boca)
- Por inhalación (a través de la vía aérea)
- Por contacto cutáneo/mucoso (a través de la piel o mucosas)
- Por inyección (en los tejidos del cuerpo o en el torrente sanguíneo)

Una vez dentro del organismo, los tóxicos empiezan su labor destructiva de acuerdo con la naturaleza y la
concentración de la sustancia. En el caso de las sustancias corrosivas, por ejemplo, se observará que algunos ácidos o
álcalis solo irritan los tejidos, mientras otros verdaderamente los destruyen. Algunos venenos deprimen el sistema nervioso
central, en tanto que otros actúan como estimulantes. Algunos gases provocan la muerte por asfixia al combinarse con la
hemoglobina en los glóbulos rojos de la sangre, con lo cual evitan que el oxígeno llegue a los tejidos del organismo. Otros
gases causan sofocación directamente al desplazar el oxígeno del aire inspirado.
Una vez comprendido que los tóxicos pueden actuar de diversa manera, es posible apreciar la necesidad de actuar
correctamente y con el conocimiento necesario en aquellos casos donde se asista a víctimas, producto de la acción de
alguna sustancia tóxica.
El tratamiento de un paciente intoxicado en una emergencia química sigue los mismos principios básicos del tratamiento
de cualquier intoxicado aislado, y dependerá de:
- el estado del paciente,
- el tipo de sustancia química involucrada,
- la vía de ingreso y,
- la disponibilidad de recursos.
El tratamiento de un intoxicado lo dividiremos en:
a- Tratamiento no específico
b- Descontaminación
c- Tratamiento específico

a- Tratamiento No Específico
Puede definirse como el conjunto de medidas, que comprenden el Soporte Vital Básico y Avanzado.
Incluye la provisión de una vía aérea segura, ventilación y oxigenación de la víctima, estabilización hemodinámica,
evaluación neurológica, reanimación cardiopulmonar, tratamiento de las convulsiones, control de la hipotermia, etc.
Los primeros esfuerzos deben centrarse en alejar, lo antes posible, a la víctima de la zona contaminada que le provoca
el envenenamiento.
Al tomar contacto con la víctima, la medida más urgente es procurar la apertura de la vía aérea, liberar orificios y retirar
toda prenda de ropa. Administrar oxígeno al 100% lo antes posible.
Los rescatistas pueden resultar gravemente afectados por las sustancias tóxicas implicadas. Por ello, siempre deben
llevar consigo protección respiratoria. Entendiendo por protección respiratoria al uso de equipos autónomos de
respiración. Un simple pañuelo mojado no significa nada en absoluto, y por otra parte es verdaderamente imposible
mantener la respiración durante todo el tiempo que duran los esfuerzos de salvamento.
En realidad, es necesario algo más que una simple protección respiratoria cuando el problema es rescatar a personas
que se encuentran rodeadas por altas concentraciones de sustancias peligrosas. El personal de rescate debe protegerse,
para no sufrir quemaduras por los productos químicos involucrados, o absorberlos a través de la piel. Para ello, debe
asegurarse de usar equipos adecuados para la tarea encomendada, controlando que el traje protector cubra
perfectamente todas las áreas del cuerpo que normalmente se encuentran descubiertas.
Si la condición del intoxicado indica riesgo de vida, las medidas de soporte cardíaco y soporte de trauma deberán
priorizarse, pero sin reemplazar a los procedimientos de reducción de la contaminación. En caso que la
descontaminación no haya sido completa, estos procedimientos deberán ser realizados con el adecuado equipamiento
de protección personal.

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 b- Descontaminación
Se entiende por descontaminar a la operación que tiende a eliminar o reducir los agentes contaminantes, mitigando sus
efectos sobre seres vivos u objetos; permitiendo reducir y prevenir su diseminación a partir de las personas o equipo
utilizado en un incidente con materiales peligrosos.
Con ella se tiende a disminuir la exposición al tóxico, reducir su absorción, prevenir la lesión y proteger al personal
sanitario, además de la comunidad.
Estas medidas no están exentas de riesgo, por ello siempre es importante evaluar la ecuación riesgo/beneficio. Ahora,
cuando el procedimiento está indicado, la precocidad es decisiva para su eficacia. Teniendo en cuenta que la prioridad
es no producir nuevas lesiones.
La víctima contaminada debe ser liberada de toda la ropa antes de entrar a la sección de tratamiento, para evitar la
contaminación innecesaria del personal de salud y evitar su acción del tóxico sobre la víctima.
La simple remoción de la ropa de la víctima, reduce el potencial de contaminación del paciente y del personal
asistencial en un 85%.
Toda la ropa debe quedar adecuadamente empaquetada en bolsas de seguridad, con su correspondiente
identificación y correlación con la víctima.
Mientras se quita la ropa contaminada, el intoxicado ser lavado con abundante cantidad de agua, de manera
cuidadosa, ordenada y repetida.
Recuerde siempre: retirar calzado, relojes, pulseras, anillos, aros y demás accesorios, debajo de ellos pueden acumularse
las sustancias peligrosas.
Una vez eliminada toda la ropa contaminada, y sin detenerse, continúe con el lavado de la cabeza a los pies, por lapso
no menor a 15 minutos. Lave bien las áreas afectadas, con especial cuidado en remover la sustancia en pliegues de la
piel, uñas, pelo y áreas periorificiales (ojos, boca, nariz, oídos).
Algunas sustancias tóxicas son poco solubles, por consiguiente tendrá que usar, además de agua caliente (37ºC), jabón
blanco para estar seguro de quitar todo el material peligroso.
No desperdicie tiempo en tratar de localizar o aplicar algún neutralizador. Sepa que no están indicados. Abundante
agua y jabón son suficientes para prevenir más lesiones en la piel y evitar que continúe la absorción.
Si la condición de los pacientes indica riesgo de vida, las medidas de soporte cardíaco y soporte de trauma, deben
priorizarse a los procedimientos de reducción de la contaminación. Una vez que esté seguro de que la víctima dispone de
una adecuada vía aérea y que la respiración y circulación siguen su curso, sin dejar de vigilarlo, prosiga con las medidas
de descontaminación Si la descontaminación no había sido completada, estos procedimientos deben ser realizados con
el adecuado equipamiento de protección personal.
En caso de contaminación ocular se deberá practicar el lavado ocular continuo durante no menos de 15 ó 20 minutos.
Esta es una medida eficaz y urgente de aplicar especialmente en todo contacto con sustancias cáusticas o irritantes.
Mientras irriga con solución fisiológica o agua potable a baja presión, procure mantener los ojos de la víctima bien
abiertos. Retire lentes de contacto, en caso que la víctima los use. De ser necesario, y para facilitar la tarea, aplique
anestésicos locales. Una vez finalizado el procedimiento, ocluya el ojo hasta la ineludible evaluación de un médico
oftalmólogo.
Solo ante situaciones especiales, como son las bajas temperaturas, se “limitará” el procedimiento de descontaminación
en el lugar.
En estos casos se procederá solo a retirar las ropas contaminadas, y lavar las áreas periorificiales. Procediendo luego, a
embolsar a la víctima para su traslado al Centro Asistencial más próximo, donde se procederá bajo condiciones
adecuadas, al correcto lavado, sin el riesgo de causar hipotermia.

c- Tratamiento Específico
Se basará en la administración de antídotos, cuando existan, o esté indicado su uso por el Centro de Intoxicaciones
interviniente.

4. Traslado y Distribución a Centros Asistenciales

El transporte de personas, en un incidente químico, constituye un verdadero riesgo, tanto para el personal que transporta
como para el equipo que se utiliza. Es por ello que algunas medidas deben ser tomadas para disminuir al mínimo las
consecuencias que esto puede acarrear; como por ejemplo, el uso de ropa de protección personal y descontaminación
posterior de la unidad.
Durante el transporte se debe brindar asistencia a las funciones vitales de los pacientes transportados, utilizando las
medidas apropiadas para este fin (oxígeno, fluidos parenterales, etc.). En algunos casos, se pueden utilizar antídotos
durante el transporte, como atropina, en caso de intoxicación por organofosforados, o hidróxicobalamina en caso de
exposición a cianhídrico.
Los Hospitales que reciban a los intoxicados, deben ser previamente contactados para que estén preparados para
recibir este tipo de pacientes, y se disponga a realizar la descontaminación secundaria previa al ingreso de los mismos al
área de recepción y triage hospitalario.
Los Centros de Información Toxicológica proporcionarán la información sobre las características toxicológicas de las
sustancias involucradas, tales como vía de ingreso, mecanismos de acción, efectos sobre la salud, métodos de
descontaminación apropiados, tratamiento específico para las víctimas afectadas, etc..
Los incidentes con materiales peligrosos pueden saturar rápidamente la capacidad local para el tratamiento médico
definitivo de este tipo de pacientes; por consiguiente es necesario chequear sistemáticamente, la disponibilidad de
camas en el sistema de salud y los recursos de atención médica, así como la capacidad para recibir nuevos pacientes,
de otras instituciones.

ORGANIZACIÓN EN EL TERRENO

185
 Dirección del *IDLH: Es el valor
Zona de Desastre Viento máximo, o
Zona Caliente inmediatamente
peligroso para la
vida, al que una
IDLH* Bomberos persona puede
-Línea Caliente- exponerse durante
30 minutos y
escapar sin sufrir
Zona Tibia Bomberos Descontaminación efectos nocivos
Puesto de Avanzada Primaria irreparables para su
0,1 IDLH salud.

Soporte Vital Básico Conclusión

Área Sanitaria Triage
La prevención,
preparación y
Área Blancos
respuesta a un
Zona Fría incidente químico, es
Puesto de Comando responsabilidad de
Área Negros
todos. La efectividad
en el cumplimiento de
Área Personal Área Amarillos
las funciones de cada
No Sanitario Área Verdes
institución o nivel
Área Rojos
participante, permitirá
Área de Embarque que se desarrolle un
Área Logística plan coordinado de
respuesta ante la
emergencia, lo que
contribuirá a minimizar
Único sentido de tránsito de los vehículos sus consecuencias, en
beneficio de la
comunidad.
Solo el trabajo que realicemos en la etapa preparatoria y en la respuesta a un incidente de estas características,
así como la organización con que estas actividades se ejecuten, pueden garantizar el éxito y el logro de la meta principal,
que es proteger la salud y el ambiente, mitigando sus consecuencias.

Bibliografía

- CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD; Respuestas iniciales en casos de emergencias. Canutec. 1989.
- CHEMIE B. G.; Toxicological Evaluations, Potential Health Hazards of Existing Chemicals. Vol. 12. Springer, 1998.
- CROCE E., ROIS O.; Triage, Emergencias Médicas, 5:29-42,1997
- CULLER N.; Control de Emergencias con productos químicos, Manual para grupos de acción, Camara de la Industria Química y Petroquímica, Argentina.
2003
- GUIDING PRINCIPLES FOR CHEMICAL ACCIDENT PREVENTION; Preparedness and Response. Environment Monograph Nº 51, Paris: OCDE; 1992. 123 p.
- IPCS / PNUMA – OIT – OMS, OCDE; Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.
- OPS / OMS; Organización de los servicios de salud para situaciones de desastres, 1983.
- ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD; Accidentes Químicos: Aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. OPS / OMS.
Washington, D.C. 1998.
- PNUMA; OIT; OMS. Programa Internacional de Seguridad sobre Sustancias Químicas (PISSQ). Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía
para la preparación y respuesta. Washington, D.C.: OPS; 1998. 140 p.
- RODRICK, J. V.; Calculated Risks, The Toxicity and Human Health Risks of Chemicals in our Environment”. Cambridge University Press, 1994. p.256.
- STUTZ, D. R.; RICKS, R. C.; OLSEN, M. F; Hazardous Materials Injuries: A Handbook for Pre-Hospital Care . Bradford Communications Corporation, Maryland,
1982.
- SWANSON, M. B.; DAVIS, G. A; KINCAID, L. E. et col.; Environmental Toxicology and Chemistry 16, 2, 372-383; 1997.
- TIMBRELL, J. A.; Introduction to Toxicology. Taylor and Francis Ltda. London, U.K. 1989. p. 155.
- UNEP; Awareness and Preparedness for Emergencies at Local Level (APELL) . París, 1988
- YOUNG, L; Hospital Preparedness for Chemical Accidentes. Plant Technology and Safety Management Series No. 3, 1990.

186
PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

FARMACOVIGILANCIA
DEFINICIÓN:
La Organización Mundial de la Salud define la Farmacovigilancia como un uso excesivo de los mismos, detectando
reacciones adversas y/o efectos terapéuticos beneficiosos no descriptos en las etapas previas de evaluación de los
medicamentos.

LOS ESTUDIOS FARMACOLOGICOS SE DIVIDEN EN:

Preclínicos:
Fase 0. Estudios efectuados en animales, se utilizan roedores y no roedores. En ésta etapa se efectúan estudios
farmacodinámicos, farmacocinéticos y toxicológicos.
Los estudios toxicológicos se dividen en agudos (DL 50), intermedios (aproximadamente 6 meses), prolongados (años) y los
de toxicidad especial: carcinogénesis, teratogénesis y modificadores de la fertilidad.

Clínicos: Estudios efectuados en humanos.

Fase 1:
Se trata de individuos sanos, con una muestra de n=10 (número de pacientes involucrados en el estudio). En esta etapa
se estudia la Farmacocinética de la droga en cuestión.

Fase 2:
a) Se trata de individuos con la enfermedad que va a tratar la droga en estudio.
b) Sin otras patologías asociadas.
c) Sin medicación asociadas.
La muestra es de n=200 a 300 pacientes, en esta etapa se desarrolla el estudio de la farmacodinamia y
farmacocinética en enfermos, así como los primeros ajustes de la dosis y la verificación de la eficacia buscada.

Fase 2 (tardía): Etapa de intensificación del ajuste de dosis y del estudio de la eficacia buscada. Farmacocinética en
enfermos. Observación de reacciones adversas. El n llega a incluir entre 1000 y 1500 pacientes.

Fase 3: Se diferencia por ser la etapa multicéntrica, es decir en varios centros de salud de un mismo país y/o varios países
en un mismo tiempo.
Los pacientes de esta etapa presentan otras patologías asociadas a la patología que origina el estudio en sí mismo.
Aquí el n de pacientes se eleva a 3000, observándose las reacciones adversas más frecuentes que se confirmarán luego
con el uso de la medicación en el mercado. Cabe aclarar que si en la fase 2 tardía aparecen reacciones adversas que se
evidencian con un n inferior a 1000 y son banales; no son consideradas graves y el estudio sigue adelante. Pero si las
reacciones adversas graves aparecen en fases tempranas, la droga se descarta y se suspende su estudio, dado que se
contemporiza el riesgo beneficio.

Por lo presente se deben adecuar a las denominadas GMP (BUENAS PRACTICAS MEDICAS) y a las Normas de
Armonización de los Ensayos Clínicos Europeos y Ensayos Clínicos Americanos. De esta manera se logra ajustar dichos
ensayos a determinadas Normas, siendo así posible comparar unos ensayos con otros.

Dicha armonización tiene como objetivo, lograr una coincidencia en la metodología diagnóstica y tratamiento
efectuado, así como el consentimiento informado del paciente.
Por supuesto es imprescindible un Comité de Ética que proteja la integridad de los pacientes incluidos en los ensayos.

Fase 4: Denominada Farmacovigilancia o post marketing.

Después de ser aprobadas las etapas anteriores se llega a la aprobación definitiva de una droga, a través de los
Organismos gubernamentales de Salud de cada país. Después de la cuál comienza su venta masiva, originando esta
etapa de comercialización una universalización de su uso. Por lo que aparecen nuevas reacciones adversas, o bien la
confirmación estadística, porcentual que viene a confirmar la frecuencia de reacciones adversas aparecidas en las
etapas de estudios clínicos, que como sabemos, utilizan un limitado número de pacientes.

Desde el inicio de la Farmacovigilancia en el mundo existen ejemplos en los cuales las reacciones adversas aparecidas
en esta etapa pasaron a ser indicaciones nuevas de la droga, tal es el caso de los anti h1, su indicación original fue
antihistamínico, siendo bien conocido en la actualidad su efecto de sedación, por lo que pasaron a tener indicación
sedante.

Otra gran utilidad de estos sistemas es el ajuste de dosis. A raíz del uso masivo de diferentes drogas, tales como algunos
hipnóticos y antihipertensivos, se han realizado modificaciones en las dosis terapéuticas, luego de su comercialización,
como resultado del procesamiento de las notificaciones de los profesionales de la Salud.

Es importante destacar que la carga genética es un pilar más a considerar en la terapéutica y, por ende, en el marco de
las reacciones adversas que traducen una respuesta dinámica de un fármaco en cada huésped o grupo étnicamente
similares.

187
 La Farmacogenética, tal como se la conoce, es una rama de la Farmacología Clínica que puntualiza la importancia del
impacto de las drogas sobre grupos poblacionales o casos individuales y dicha carga genética.

Actualmente se ha incorporado el concepto de los hábitos alimentarios de los individuos y su respuestas a diferentes
fármacos siendo ésta motivo de estudio y observación en varios países de Europa con Sistemas de Farmacovigilancia con
muchos años de experiencia.

OBJETIVOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

- Detectar las reacciones adversas de los medicamentos

- Discutir nuevas indicaciones de uso
- Detectar Faltas de Eficacia o fallas de fabricación

Este último punto no es aceptado por todos los expertos como un objetivo de la Farmacovigilancia, pero en la
Argentina, un medicamento que no responde en la terapéutica por una falta de eficacia resulta un efecto adverso grave
que puede poner en peligro la vida del paciente.

FARMACOVIGILANCIA EN EL MUNDO

La Farmacovigilancia nace luego de la tragedia de la Talidomida.

En la década del '60 en Alemania este medicamento cuya indicación de uso en los vómitos había sido estudiado en
animales y en estudios clínicos controlados, sin haberse encontrado efectos adversos serios. Fue usado para tratar los
vómitos de las mujeres embarazadas en el primer trimestre de la gestión. La aparición de un brote de focomielia, una
malformación congénita rara en los hijos de mujeres que recibieron Talidomida, dio un vuelco a todo lo relacionado con
el estudio de los medicamentos en etapas previos a la comercialización y se estableció un nuevo mecanismo de
enfermedad era producido por fármacos.

Luego de este lamentable episodio se estableció que los estudios en animales debían ser hechos en varias especies a fin
de poder detectar posibles efectos teratogénicos, utilizando animales de estructura y fisiología similares a las del hombre,
por ejemplo los primates.
Segundo se estableció la necesidad de seguir estudiando y controlando los medicamentos en la etapa de
comercialización (fase IV de la evaluación de los medicamentos), pues los estudios clínicos controlados en pacientes son
en un bajo número de los mismos por lo cuál la incidencia de Efectos Adversos puede ser muy baja y no ser detectada.
Por ello en EEUU se requirió a las empresas farmacéuticas hacer un informe sobre Efectos Adversos y a la comunidad
médica hacer lo mismo. En 1964 este requisito se implementó en el Reino Unido. En 1965 comenzó en Suecia.
En 1968 la OMS pone en marcha programas de Farmacovigilancia. El Centro de Vigilancia de Drogas de la OMS se
instaló primero en Virginia, EEUU; Pasaebra, Suiza; y en la actualidad está en Uppasala, Suecia.

ANTECEDENTES DE LA FARMACOVIGILANCIA EN ARGENTINA

En la década del '70 a través del Centro de Intoxicaciones del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez se incorporó como
diagnóstico diferencial a enfermedad producida por fármacos. Así se introdujo dentro del interrogatorio dirigido a la
madre la disciplina de preguntar que medicamentos estaba recibiendo el niño y pensar si la sintomatología que
presentaba podía a no estar relacionada con los Efectos Adversos de dicho medicamento.
Así se diagnosticaron Efectos Adversos por difenhilalantina en pacientes que traían diagnóstico de Encefalitis.
Efectos Adversos por metoclopramida en niños que eran diagnosticados previamente como Meningitis.
En este tiempo se hicieron en colaboración con el entonces Instituto Nacional de Farmacología y Bromatología varios
estudios con relación a Efectos Adversos que generaron medidas regulatorias por las autoridades sanitarias.
A partir del año 1993, la República Argentina a un año de la creación del ANMAT (Administración Nacional de
Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica) nace el Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Y en el año 1994 ingresa
al Programa del Centro de Monitoreo de Efectos Adversos de la OMS, con sede en Suecia. A partir de entonces y en
trabajo conjunto, la República Argentina aporta datos de su base sobre los reportes de efectos adversos y recibe toda la
información mundial al respecto, en forma constante e inmediata.
La Farmacovigilancia, es una herramienta para mejorar la prescripción y analizar en forma permanente a través del
método científico la eficacia y seguridad de los medicamentos.
El efector central se encuentra en el ANMAT Central, en Avenida de Mayo 869, Capital Federal, TE 4340-0800. Y los
periféricos son los lugares de reporte, es decir, los nodos periféricos, que notifican a través de formularios específicos
denominados hojas amarillas, para los medicamentos y hoja Esavi para las vacunas.

Bibliografía

- Boletín 1 y 2 para profesionales. ANMAT – Ministerio de Salud de la Nación, 1993.

Av. de Mayo 869, piso 9 – Prensa.

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