MAESTRIA EN FISIOTERAPIA DEL
DEPORTE
Materia: Bases Anatómicas, fisiológicas
y Bioquímicas del Ejercicio I
Tema: Fundamentos Teóricos – metodológicos
para el diseño, aplicación y control de cargas de
ejercicio en el ámbito de la fisioterapia.
Actividad: 2-3C
Autor: LFT Luis Andrés Soto Sánchez
Docente: MFD. Jonathan Morales
González
INDICE
Marco Teórico ………………………………………………………………. 1
Historia clínica ………………………………………………………………. 6
• Ficha de identificación ……………………………………… 6
• Antecedentes heredofamiliares ………………….………… 6
• Antecedentes personales no patológicos ………………… 6
• Antecedentes gineco- obstétricos …………………………. 6
• Antecedentes personales patológicos ……………...…….. 7
• Interrogatorio por aparatos y sistemas ……………………. 7
• Motivo de consulta …………………………………………… 8
• Exploración física …………………………………………….. 8
Diagnostico medico ……………………………………..…………………... 10
Diagnostico funcional ………………………………..………………………. 10
Pronostico ……………………………………………………………………... 10
Tratamiento ……………………………………………………………………. 10
Reevaluación …………………………………………………………………... 11
Evidencia ……………………………………………………………………….. 13
Bibliografía ……………………………………………………………………… 14
CASO CLÍNICO: TENDINOPATIA ROTULIANA
MARCO TEÓRICO
La rodilla, que es la articulación más grande del cuerpo, es una articulación
sinovial tipo bisagra, le da estabilidad a la pierna y permite flexionarla, girarla y
enderezarla. Al trabajar en conjunto, los huesos, los músculos, los tendones y los
ligamentos permiten que la rodilla se mueva, se flexione, se enderece, proporcione
la fuerza necesaria para saltar y estabilice la pierna al caer.
El diagnóstico tardío de una afección en este sistema puede favorecer la aparición
de complicaciones y obstaculizar la práctica deportiva de alto rendimiento que
demanda que las estructuras anatómicas rebasen límites fisiológicos.
La tendinopatía rotuliana es una lesión por sobreuso caracterizada por el dolor,
engrosamiento y limitación funcional del tendón rotuliano, cuyo principal
desencadenante es la mala gestión de las cargas biomecánicas a las que se
expone dicha estructura tendinosa.
Epidemiologia y factores de Riesgo
Esta lesión afecta fundamentalmente a deportistas ya que se produce por
sobrecarga. Se la conoce por la rodilla del saltador porque se produce por la
repetición muy continuada del salto. Ello hace que sea muy común en jugadores
de baloncesto, jugadores de voleibol, pero también en otros deportes como el
tenis o incluso en corredores. Sin embargo, también hay otro tipo de pacientes con
menor actividad deportiva que pueden presentar la tendinitis rotuliana, son
personas que padecen una serie de factores predisponentes a esta lesión, por ello
es importante realizar una buena exploración física para descartar deformidades
de los ejes de la pierna ya sea en el plano frontal o defectos rotacionales del fémur
y la tibia.
La tendinopatía rotuliana tiene una elevada incidencia entre los sujetos
deportistas, especialmente de modalidades de salto y sprint, y este porcentaje
aumenta para sujetos jóvenes y de sexo masculino. En población no deportista la
incidencia de esta enfermedad aumenta en sujetos de edad avanzada, debido a la
degeneración del tejido tendinoso con el paso de los anos, y por ello su mayor
propensión a la lesión.
La tendinopatía rotuliana representa el 30-45% de las lesiones que sufren los
atletas involucrados en deportes de salto, tiene un gran impacto deportivo, con
datos preocupantes como los del estudio de Lian et al, que muestran que un tercio
de los atletas que precisaron tratamiento por la tendinopatía rotuliana no pudieron
regresar al deporte durante, al menos, 6 meses.
También puede afectar la vida laboral de los pacientes no deportistas, con tasas
de prevalencia que oscilan entre el 8 y el 50% dependiendo de la actividad laboral,
debido a esto, es importante considerar que puede existir un desconocimiento en
la evaluación diagnóstica, siendo esta insuficiente y probablemente conduciendo a
un fallo en el tratamiento conservador y quirúrgico.
Fisiopatología
Partiendo de una visión biomecánica general, son muchos los factores que afectan
a las fuerzas mecánicas que actúan sobre el tendón. Las adaptaciones
histológicas (tamaño del tendón en relación con la sección transversal del
músculo, número y tipo de fibras de colágeno, etc.) son determinantes principales
de la capacidad biomecánica del tendón, pero existen una serie de factores
predisponentes relacionados con estos ajustes, tanto de carácter intrínseco (edad,
sexo, genética, peso, fuerza y longitud muscular, alineación de la rodilla, etc.)
como extrínseco (volumen de entrenamiento, intensidad, frecuencia, cargas
aplicadas, tipo de actividad, superficie, etc.) Esfuerzos mecánicos repetidos con
gran solicitación de la musculatura cuadricipital (flexo extensiones en carga en
cadena cinética cerrada), como subir y bajar escalones o agacharse en sujetos no
deportistas y saltos y Sprints en sujetos deportistas son los movimientos más
predisponentes para el desencadenamiento de la afección
Cuando se extiende la rodilla, el cuádriceps tira del tendón del cuádriceps, que a
su vez tira de la rótula. Luego, la rótula tira del tendón rotuliano y la tibia, y permite
que la rodilla se enderece. Al flexionar la rodilla, en cambio, los músculos de la
corva tiran de la tibia, y esto hace que la rodilla se flexione. En la rodilla de
saltador, el tendón rotuliano está dañado. Dado que este tendón es fundamental
para enderezar la rodilla, el daño en él hace que la rótula pierda el soporte o el
sostén. Inicialmente se percibe como un dolor que se acompaña de inflamación en
el tendón, por debajo de la rótula, pero con el daño repetitivo se establece una
degeneración del tejido celular. El cuerpo no puede reparar el tejido dañado y la
tendinitis rotuliana se transforma en tendinosis: una enfermedad crónica dolorosa
que puede tardar meses o incluso años en curar.
Clasificación y Diagnostico:
El paciente se quejará de dolor en la región anterior de la rodilla, principalmente en
la zona infrapatelar, aunque el dolor puede ser suprapatelar sobre el tendón del
cuadríceps e incluso en la región distal del tendón en su inserción con la
tuberosidad anterior de la tibia, normalmente, el paciente no refiere un
traumatismo o mecanismo forzado en específico. Usualmente encontramos dolor a
la palpación sobre el polo inferior de la rótula, con el resto de la rodilla normal a la
exploración.
Un examen de la fuerza funcional en la que le pedimos al paciente que realice
sentadillas o desplantes puede demostrar cierta debilidad o fatiga muscular. Con
la rodilla en extensión, en la lesión por tracción del aparato extensor (rodilla del
saltador) hay presencia de dolor a la palpación en los polos superior e inferior de
la rótula.
Tanto el ultrasonido como la resonancia magnética son apropiados para detectar
cambios estructurales en el tendón. El ultrasonido tiene ciertas ventajas como una
mejor resolución para delinear cambios focales en la arquitectura del tendón; la
capacidad de usar el Doppler para detectar cambios sutiles en la vascularidad del
tendón es más cómodo para el paciente y más económico.
Existen diversas clasificaciones en la literatura actual; a modo de simplificación
para una mayor comprensión se pueden organizar en clasificaciones clínicas y de
imagen (mediante la utilización de US y RM). Algunos autores abogan por
clasificar las tendinosis rotulianas según su puntuación en el Victorian Institute of
Sport Assessment – Patella (VISA-P). Este cuestionario de evaluación y
seguimiento funcional será explicado en el apartado de escalas de valoración
funcional.
- Clasificación de Blazina
Planteada por Blazina et al. en 1973, proporciona una descripción cualitativa de la
progresión clínica en la lesión del tendón rotuliano. Posteriormente, Roels et al.
modificaron la fase 4, que representa la rotura completa del tendón.
- Clasificación según la duración de los síntomas
Otros autores como Kaux et al. promueven la clasificación de la tendinosis
rotuliana según sea:
- Aguda: síntomas de entre 0 y 6 semanas de evolución.
- Subaguda: entre 6 y 12 semanas.
- Crónica: tras más de 3 meses de evolución
- Clasificación según el área de lesión
Gemignani et al. clasificaron las lesiones del tendón rotuliano según el porcentaje
de área lesionada. Es una clasificación que debe ser realizada mediante ecografía
y se categoriza en 4 grados
- Clasificación según el tamaño de la rotura tendinosa
Un reciente estudio del grupo de Golman et al. clasifica las lesiones del tendón
rotuliano con roturas intratendinosa, parcial o total. Para dicha clasificación se
basan en los resultados obtenidos en la RM.
Tratamiento:
El ejercicio activo fue el método de tratamiento evaluado con mayor frecuencia
para la tendinopatía rotuliana, especialmente el ejercicio excéntrico. Las
publicaciones analizadas que abordan la eficacia del ejercicio excéntrico, en
comparación con otros métodos de tratamiento, concluyen siempre que el ejercicio
excéntrico es el más efectivo para la mejora tanto de la funcionalidad como del
dolor y la satisfacción del paciente.
Esta eficacia podría venir dada por el plausible incremento de la producción de
colágeno en un tendón patológico y la correcta alineación de las nuevas fibras,
que se consigue con la carga aplicada al mismo, mejorando así su estructura a
corto y largo plazo, además el tratamiento con ejercicio excéntrico parece
contribuir a la disminución de los neovasos dentro de la estructura tendinosa, lo
que desembocaría en una disminución del dolor por la atenuación de la inervación
asociada a los mismos.
En combinación con otros métodos de tratamiento, como estiramientos estáticos,
ondas de choque o ejercicio concéntrico, el ejercicio excéntrico sigue mostrando
eficacia para la mejora de la afección, por otro lado el denominado entrenamiento
con cargas elevadas y ejecución lenta (HSRT por sus siglas en inglés) también se
ha postulado como una opción muy válida para el tratamiento de la tendinopatía
rotuliana. Se le atribuyen mejorías clínicas del tendón a largo plazo, favoreciendo
el incremento de la renovación de colágeno.
A la hora de realizar una comparación entre el ejercicio excéntrico y el HSRT,
ambos presentan parámetros similares de duración y frecuencia en la mayoría de
investigaciones consultadas, para lograr los efectos estructurales que se buscan.
Sin embargo, en el estudio realizado por Koongsgaard et al, que comparó ambas
modalidades de tratamiento, el HSRT se mostró más eficaz en parámetros
relacionados con la normalización del tejido tendinoso y la producción de
colágeno, aspecto que los autores atribuyen a un posible efecto beneficioso de la
mayor aplicación de carga por sesión, y al mayor descanso entre sesiones (HSRT
3 sesiones por semana; ejercicio excéntrico 14 sesiones por semana: 2 veces al
día, todos los días de la semana).
Abat et al, realizaron una intervención con electrolisis eco-guiada, aplicándola en
sujetos con afectación cada 2 semanas, y combinándola con ejercicio excéntrico
llevado a cabo diariamente. Se consiguieron mejoras notablemente mayores en
cuanto a funcionalidad y dolor, en comparación con tratamientos fisioterápicos
más convencionales como electroterapia tradicional y ejercicio excéntrico.
HISTORIA CLINICA:
Ficha de identificación
Nombre: Alma Irene Sanchez Duran
Edad: 56 años Fecha de nacimiento: 04/11/1966
Género: Femenino
Tensión Art. 118/64
Estatura: 1,59 m
F. Respiratoria 18 RPM
Peso: 65 kg F. cardiaca 57 LPM
Temperatura 36,5°
Grupo sanguíneo: O+
Ocupación: Contador Publico
Estado civil: Casada
Antecedentes heredo-familiares:
• Madre hipertensa, con Síndrome metabólico, IAM
• Padre hipertenso, Cardiópata, finado
Antecedentes personales no patológicos:
• Habita en casa propia. Cuenta con todos los servicios de urbanización.
Refiere cartilla de vacunación completa para edad y género. Niega
toxicomanías. Hábitos higiénicos interrogados sin encontrarse alteraciones,
hábitos dietéticos normales.
Antecedentes gineco-obstétricos:
• Menarca a los 12 años. Inicio de vida sexual activa a los 25 años. Número
de parejas sexuales: 1. Uso de método de planificación familiar: presrvativo.
Gestas: 2, Partos: 2, Cesáreas: 0, Abortos: 0 Salpingoclasia en el año 2001
Antecedentes personales patológicos:
• Salpingoclasia en 2001
• Esguince de tobillo grado 1 en 2020
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Sistema nervioso: No presenta alteraciones
Sistema cardiovascular: sin alteraciones, refiere que se realiza estudios anuales.
Sistema óseo: densitometría anual, sin alteraciones en ultimo estudio. Nunca se
ha fracturado
Sistema respiratorio: sin alteraciones.
Sistema digestivo: refiere estreñimiento que mejora con la ingesta de líquidos y
ejercicio físico
Sistema Renal-Urinario: sin alteraciones.
Sistemas sensoriales:
• Vista: utilización de anteojos para miopía y astigamatismo.
• Audición: sin cambios
• Olfato: sin alteraciones
• Tacto: sin alteraciones
• Gusto: sin alteraciones
Motivo de consulta:
Paciente acude a consulta, refiere dolor en zona del tendón rotuliano, infrapatelar,
se agudiza al realizar ejercicio, caminata principalmente, que persiste durante la
actividad y disminuye al finalizar.
Exploración física:
Paciente ingresa a consultorio, por su propio pie, se inicia exploración física,
paciente ingresa tranquila, sin dolor en ese momento, sin aditamentos ortopédicos.
Inspección visual: A la inspección visual se detecta presencia de edema muy
ligero en zona infrapatelar.
Palpación: A la palpación en la zona del tendón rotuliano, refiere dolor, de tipo
quemante y punzante.
Examen Goniométrico:
• Flexión de rodilla: 115° / 118° D/I
• Extensión de rodilla: 0° / 0° D/I
Examen manual muscular:
• Vasto interno: 4/5
• Vasto medio: 4/5
• Vasto externo: 3/5
• Recto anterior: 4/5
• Semimembranoso: 4/5
• Semitendinoso: 4/5
• Bíceps femoral: 4/5
Examen postural:
Vista lateral: paciente presenta anteriorización de la cabeza, presenta hipercifosis,
anteriorización de hombros.
Vista frontal: paciente presenta asimetría en cintura escapular, ligera inclinación de
la cabeza hacia el lado derecho, presencia de valgo en rodillas.
Vista posterior: se confirma el valgo en rodillas, asimetría de la cintura escapular,
caderas alineadas simétricas, tobillo derecho tiende a la pronación notándose mas
al realizar la marcha.
Análisis de la marcha:
Paciente se le solicita camine y se observa un apoyo con el borde interno del pie
derecho durante la fase de apoyo plantar, pie izquierdo sin alteración aparente.
Resto de las fases de la marcha sin alteración.
Pruebas diagnósticas especiales:
• Test de Ober: positivo a acortamiento del Tensor de la fascia lata
• Test de Patrick-Faber: positivo a acortamiento de la musculatura aductora
bilateral
• Test de Thomas: positivo a acortamiento de musculatura isquiotibial
• Test SLDS: Positivo
• Sit and Reach test: presenta acortamiento
• Harvard step test: presento dolor en tendón rotuliano.
• Test de Cooper y Rockport: condición física buena para las características
del paciente.
• Aplicación de criterios de clasificación mencionados:
Diagnostico medico:
• Tendinopatía rotuliana grado I en etapa aguda.
Diagnóstico funcional:
• Paciente que presenta limitación funcional principalmente para realizar
actividad física
Pronostico:
• Objetivo general: Disminuir dolor y retomar actividad física
• Objetivos particulares:
o Recuperación de elasticidad y flexibilidad
o Disminuir dolor
o Retomar actividad física
Tratamiento:
Rio et al en 2016 realiza un estudio donde se comparan 2 protocolos:
a) Contracción isométrica: en cadena cinética abierta a 60◦, carga 80% del
máximo.
b) Contracciones isotónicas: 8 reps., carga 80% del máximo, 4 veces/
semana × 4 semanas.
Donde el protocolo B mostro tener mayor eficacia en la disminución del dolor.
Van Ark et al, en 2015 comparan 2 protocolos:
a) Contracción isométrica en cadena cinética abierta (CCA) a 60◦: 5 reps. ×
45’’, carga 80% del máximo.
b) Contracciones isotónicas en CCA: 4 × 8 reps., carga 80% del máximo, 3’’
fase concéntrica y 4’’ excéntrica, 4 veces/ semana x 4 semanas.
Donde ambos mostraron efectividad, sin embargo, la evidencia fue más clara
en el protocolo B.
Dimitrios et al en 2012 por otra parte realizan estudios donde se comparan 2
protocolos, basados en el ejercicio excéntrico y estiramientos estáticos
a) Ejercicio excéntrico: 3 × 15 reps. de bajada de sentadilla monopodal en
plano inclinado (25◦), ejecución lenta, 2’ recuperación entre series, carga
progresiva, una vez/día.
b) Protocolo a + estiramientos estáticos de cuádriceps, pre y post
entrenamiento excéntrico, 30’’ de ejecución; 4 semanas
Larsson et al en 2012, realizan estudios relacionados con la aplicación de HRST y
se comparan 3 protocolos:
a) inyecciones de corticoesteroides;
b) ejercicio excéntrico: 3 × 15 reps. lentas de sentadilla monopodal en plano
inclinado (25◦), 2 veces/día.
c) HSRT con sentadilla, prensa de pierna y sentadilla hack: 4 × 15 reps., 2-3’
recuperación, carga entre 6 RM y 12 RM, una vez/día; 12 semanas.
El HSRT se le atribuyen mejorías clínicas del tendón a largo plazo, favoreciendo el
incremento de la renovación de colágeno, tan solo una de las investigaciones
encontradas17 aporta los parámetros utilizados en la intervención con HSRT: 4
series de 15 repeticiones máximas en la primera semana, que disminuían con el
paso de las semanas, en relación inversa con la carga, hasta completar 6
repeticiones máximas en las semanas 9-12.
A pesar de su demostrada efectividad en las publicaciones consultadas existen
aún pocas investigaciones que aborden su uso, por lo que se requiere un mayor
número de estudios que analicen el HSRT como método de tratamiento de esta
enfermedad antes de poder generalizar su uso.
Rodríguez-Mansilla en 2013, muestra la eficacia de la hipertermia como técnica
aislada en la mejora del dolor y la funcionalidad de sujetos con tendinopatía
rotuliana.
Abat et al. realizaron una intervención con electrolisis eco-guiada, aplicándola en
sujetos con afectación cada 2 semanas, y combinándola con ejercicio excéntrico
llevado a cabo diariamente. Se consiguieron mejoras notablemente mayores en
cuanto a funcionalidad y dolor, en comparación con tratamientos fisioterápicos
más convencionales como electroterapia tradicional y ejercicio excéntrico.
• Orden de sesión de fisioterapia:
o Ultrasonido profundo 1MHz a 08 w/cm2 durante 10 minutos
o Ejercicios de calistenia para miembro inferior
o Aplicación de ejercicio excéntrico: 3 × 15 repeticiones, de bajada en
sentadilla monopodal en plano inclinado (25◦), ejecución lenta,
recuperación entre series de 1 minuto, una vez al día.
o Estiramientos estáticos de cuádriceps, pre y post entrenamiento
excéntrico, 30’’ de ejecución, 3 series; durante 4 semanas.
Plan de ejercicio a 1 mes:
Tomando en cuenta los componentes de la carga, la naturaleza del ejercicio indica
su nivel de especificidad, por ende, será ejercicio excéntrico que, de acuerdo a la
evidencia es el mas indicado y con mejores resultados para la tendinopatía, bajo la
siguiente dosificación:
Volumen: Peso Corporal del paciente, con un plano inclinado de 25°
Densidad: Descansos de 1 minuto entre series, acorde a progresión se disminuirá
a 45s y luego a 30s
Intensidad: 3 series de 15 repeticiones de ejecución lenta, fase excéntrica 3s fase
concéntrica, 1s.
Duración: 4s entre ambas fases de la contracción excéntrica y concéntrica.
Frecuencia: Acorde con la evidencia, diario, dejando descanso 2 días por
semana, en cuanto exista mejoría de los síntomas se dejarán 3 días de descanso
intercalados.
Una vez no haya síntomas, se iniciara con retomar la actividad física del paciente
que es caminata de 6.5km con intervalos de trote, se hará una observación
biomecánica para corregir técnica de trote y así evitar una recaída.
Acorde a los principios del ejercicio tendremos en cuenta lo siguiente:
Principio de la unidad funcional: La consideración del organismo como un todo,
por ende, se realizan test para valorar condición física.
Principio de especificidad y Principio de individualidad: El ejercicio propuesto
es específico para la patología que presenta el paciente y dosificado acorde a sus
capacidades para generar cambios a corto y mediano plazo.
Principio de progresión y aumento progresivo de las cargas: Una vez no
presente dolor el paciente y existan cambios, se enfocará el entrenamiento hacia
el retorno a la actividad física del paciente y con ello ajuste en las cargas.
Principio de continuidad: Es importante que el paciente realice los ejercicios en
casa y acorde a lo indicado, para generar cambios y adaptaciones.
Principio de Relación carga – descanso: Será importante mantener una relación
entre estos principios para poder permitir que se presenten las adaptaciones y no
generar un sobre entrenamiento que pueda generar retrocesos en el proceso de
rehabilitación.
Principio de la multilateralidad: Si bien el ejercicio propuesto para el paciente
lleva un enfoque terapéutico, este principio nos permitirá evaluar las capacidades
del paciente y poder generar nuevos ejercicios para prevenir una recaída o para
que puede posteriormente especializarse en alguna disciplina distinta.
Reevaluación:
• Tras 2 semanas de intervención, se realiza una reevaluación
encontrando lo siguiente:
o Dolor: Paciente refiere mejoría significativa de disminución
del dolor al realizar actividad física.
o Fuerza muscular: si bien en cuanto a la escala de Daniels no
hubo un cambio significativo, la paciente refiere una mejoría
en cuanto a fuerza y resistencia.
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patellar tendinopathy. A controlled clinical trial. Clin Rehabil;26: 423---30.
CONSENTIMIENTO Yo Alma Irene Sanchez Duran , identificado con INE No.
152689473910372, declaro que Luis Andrés Soto Sanchez , identificado con
INE No. 1565131683903 me ha informado sobre su intención de divulgar y hacer
público el caso clínico correspondiente a Mi persona He visto la foto, imagen,
texto u otro material sobre mí y Estoy legalmente autorizado para dar este
consentimiento No he recibido presiones de cualquier tipo para participar en
el estudio y la decisión de participar la tomo en pleno uso de mis facultades
mentales, consciente y libremente.
Por tanto, doy mi consentimiento a Luis Andrés Soto Sanchez para que el
Material (texto, fotografías, imágenes) sobre mí/el paciente sea publicado.
Firma del paciente
Firma del investigador