FORMATO HISTORIA CLÍNICA Fecha de hoy: 22/10/22
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (DEL PACIENTE)
Nombre del paciente: # de expediente
Edad: Fecha de Nacimiento:
Sexo: Ocupación:
Estado Civil: Domicilio:
Religión Tipo de sangre:
Teléfono: Correo electrónico:
Lugar de Residencia: Grado de estudios:
Médico de Cabecera:
Responsable del paciente: Teléfono:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
¿Presenta alguna enfermedad Sí No ¿Cuál?
genética?
Familiares Vivo Edad Padecimiento/enfermedad:
Padre Sí No
Descripción:
Madre Sí No
Descripción:
Hijo(s) Sí No
Descripción:
Pareja/Cónyuge Sí No
Descripción:
Hermanos Sí No
Descripción:
Abuelos Sí No
Descripción:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (HISTORIA SOCIAL)
¿Usted Trabaja? Sí No Ocupación:
Viven en Casa Departamento Condominio Otro:
¿Cómo es la fachada Azulejo Lámina Material Otro:
de su vivienda?
¿Cuántas recámaras
1 2 3 4 o más
tiene?
¿Cuántos baños
1 2 3 4 o más
tiene?
¿Cada cuánto se 1-3 vez al 1-4 veces a la 1-4 veces al mes No lo hace
baña? día semana
¿Cada cuánto se 1-3 vez al 1-4 veces a la 1-4 veces al mes No lo hace
cambia de ropa día semana
¿Cada cuánto cambia 1 vez al 1-4 veces a la 1-4 veces al mes No lo hace
su ropa de cama? día semana
¿Cada cuánto lava su Todos los 1-4 veces a la 1-4 veces al mes No lo hace
ropa? días semana
¿Se cepilla los Sí No ¿Cada cuánto lo hace?
dientes?
¿Cada cuánto va al 1-2 3-4 veces a día 5-6 veces al día 7 o más veces al día
baño? veces
al día
¿Tiene sala, comedor Sí No Descripción:
y cocina?
¿Cuenta con Sí No Descripción:
Lavadora,
Microondas,
Estufa…?
¿Cuenta con servicios Sí No Descripción:
de luz, agua, cable,
internet, telefonía…?
¿Cuántas veces pasa el camión de la basura por su
casa?
¿Tiene algún medio Sí No ¿Cuál?
de transporte
¿Hace ejercicio y/o Sí No ¿Cuál?
practica algún
deporte?
¿Con qué regularidad 1-3 1-4 veces a la 1-4 veces al No lo hace
lo hace? veces semana mes
al día
¿Toma agua? Sí No ¿Cuántos vasos al día toma?
¿Cuántas veces al día 1 vez al 2 veces al día 3 veces al día No come
come? día
¿Qué tipo de
alimentación lleva?
¿Ingiere comida Sí No ¿Cada cuánto lo hace?
rápida?
¿Es vegetariano o Sí No ¿Cómo es su dieta?
vegano?
¿Usted fuma? Sí No ¿Cada cuánto lo hace?
¿Usted Toma? Sí No ¿Cada cuánto lo hace?
¿Usted se droga? Sí No ¿Cada cuánto lo hace?
¿Cuenta con servicios Sí No ¿Cuál?
médicos?
¿Tiene su cartilla de vacunación completa? Sí No
¿Qué vacunas tiene?
¿Tiene mascotas? Sí No ¿Cuántos?
Sus mascotas, ¿Están Sí No ¿Hace cuándo?
vacunas y
desparasitadas?
DESCRIPCIÓN
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
¿Tiene alguna alergia? Sí No ¿Cuál?
¿Es alérgico(a) a algún medicamento? Sí No ¿Cuál?
Hipertensión Sí No Tuberculosis Sí No
Trasplantes Sí No Alguna Cirugía
Hospitalizaciones Sí No Traumas Sí No
Tuberculosis Sí No Lupus
Fibromialgia Sí No Osteoartritis
Psoriasis Sí No Cáncer
Síndrome Sí No Otros:
¿Se hace algún chequeo regularmente? Sí No ¿Cada cuanto lo hace?
Papanicolau
VIH/SIDA
Mastografía
¿Cuáles?
¿Toma algún medicamento? Sí No ¿Cada cuánto?
¿Tiene problemas auditivos? Sí No
¿Tiene problemas visuales? Sí No
¿Tiene problemas estomacales? Sí No
¿Tiene problemas digestivos? Sí No
¿Padece Toxicomanías? Sí No ¿Cuáles?
¿Padece algún trastorno Sí No ¿Cuál?
psiquiátrico?
¿Es donador de órganos? Sí No
¿Es sexualmente activa? Sí No
¿Cada cuánto tiene relaciones sexuales?
¿Cuándo fue su última relación sexual?
¿Cuántas personas sexuales ha tenido?
¿Usa algún método anticonceptivo? Sí No ¿Cuál?
¿Cuántas veces has estado
embarazada?
¿Ha tenido algún aborto? Sí No ¿Hace cuánto?
Número de pérdidas
¿Cuántos días dura su
periodo?
¿A qué edad inició su
periodo menstrual?
¿Sufre de algún síntoma
durante su periodo?
¿Toma algún/os
medicamento(s) para algún Sí No ¿Cuáles?
malestar durante su periodo?
PADECIMIENTO ACTUAL
INSPECCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
Nariz:
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Boca y garganta:
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