INSTITUCIÓN EDUCATIVA PRIVADA
“Santa Teresita” 1. SOLICITA:_______________________________________________
CHIMBOTE ________________________________________________________
2. SEÑOR DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PRIVADA “SANTA TERESITA”
3. DATOS DEL USUARIO (PADRE O APODERADO): APELLIDOS Y NOMBRES
PATERNO MATERNO NOMBRES
3.1. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD, PROFESIÓN:
D.N.I. PROFESIÓN/OCUPACIÓN
3.2. DOMICILIO Y TELÉFONO:
CALLE/AVENIDA/JIRON URBANIZACIÓN N° TELÉFONO
4. FUNDAMENTO DEL PEDIDO (ESPECIFICAR NOMBRE DEL ALUMNO Y GRADO):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. BASAMENTO LEGAL QUE LO AMPARA:
6. ANEXOS O DOCUMENTOS QUE ADJUNTA:
_____________________________________________________________________________ _______________________________
_____________________________________________________________________________ _______________________________
7. POR LO EXPUESTO:
A Ud. suplico acceder a mi pedido. FECHA
DÍA MES AÑO
___________________________
FIRMA DEL INTERESADO
8. TRÁMITE
__________________________________________________________________________________________
_______
9. RESOLUCIÓN
__________________________________________________________________________________________
_______