Vida Ley R I AA A C
Seguros
Señores:
Ciudad:
Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial
de empleados y obreros.
De mi consideración:
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. Nº 688 - Ley de
Consolidación de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaración Jurada, legalizando mi firma
ante Notario Público, con la finalidad de nombrar a los beneficiarios del Seguro de Vida Ley en el cual
me encuentro Asegurado.
Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Parentesco Domicilio
Nacimiento
(*) Conviviente (De conformidad con lo establecido en el articulo 321 del Código Civil) y descendientes
(De conformidad con lo establecido en el artículo, 8 1 6 y 8 1 7 del Código Civil).
Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Parentesco Domicilio
Nacimiento
En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario será el propio Asegurado. En
caso de impedimento de éste, el beneficio será abonado a su cónyuge, curador o apoderado especial.
Nombre del
Nº DNI
Trabajador:
Empleador:
Firma del trabajador Legalización Notarial .
coa 16594 / 300B x 50 X 1 1 FEB 2016
