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Solicitud de Estudios Radiológicos IMSS

Este documento es una solicitud de estudios radiológicos de un paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. La doctora Cecilia Pineda García solicita estudios radiológicos urgentes para un paciente. La solicitud incluye la fecha de solicitud, la fecha en que el paciente debe presentarse para los estudios radiológicos, la unidad a la que está adscrito el paciente y el nombre y firma de la doctora solicitante.

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Este documento es una solicitud de estudios radiológicos de un paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. La doctora Cecilia Pineda García solicita estudios radiológicos urgentes para un paciente. La solicitud incluye la fecha de solicitud, la fecha en que el paciente debe presentarse para los estudios radiológicos, la unidad a la que está adscrito el paciente y el nombre y firma de la doctora solicitante.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS


Nombre y Numero de Afiliacion:

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS .

ORDINARIO [ ] URGENTE [X]


Fecha de Solicitud Presentarse a RX: Unidad de Adscripcion: UMF
Dia Mes Año Hora Dia Mes Año No. Consultorio: Turno:

Proxima Consulta SE BUSCA PACIENTE EN: Nombre, Matricula y Firma del Medico:
Dia Mes Año
Cama No. Sala Espera CECILIA PINEDA GARCIA MAT 98211576

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE- NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE


Señale con X Anotar datos clinicos y Dx. Presuncional y la
El estudio solicitado Region anatomica interesada
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX PA
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre y Numero de Afiliacion: SOLICITUD DE ESTUDIOS R

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