AUTOR: JORGE ANDRÉS CASTRO FLORES

GENERALIDADES DEL TRAUMA ATLS

Actualmente, más del 90% de las COLISIONES VEHICULARES SUCEDEN EN PAÍSES EN DESARROLLO.
ESPERANDOSE PARA ESTE AÑO 2020 QUE 1 DE CADA 10 PACIENTES MUERAN A CAUSA DE ALGÚN
TRAUMA (10%).

PICOS DE LA MUERTE
PRIMER PICO DE MUERTE (SEGUNDOS-MINUTOS)
 Apnea central por lesiones severas del
encéfalo
 Lesiones de la médula espinal alta
 Ruptura cardiaca o aórtica.
SEGUNDO PICO DE MUERTE (MINUTOS-HORAS)
 Hematomas subdurales o epidurales
 Hemoneumotórax
 Laceraciones hepáticas
 Fracturas pélvicas
 Choque pélvico
TERCER PICO DE MUERTE (DÍAS-SEMANAS)
 Sepsis
 Falla orgánica múltiple

REVISIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

La REVISIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA se
debe realizar frecuentemente para IDENTIFICAR
CUALQUIER CAMBIO en el estado del paciente
que indique la necesidad de una intervención
adicional.

 REVISIÓN PRIMARIA (ABCDE)

 REVISIÓN SECUNDARIA
(evaluación desde la cabeza hasta los
pies y la historia del paciente)

FASE PREHOSPITALARIA Y HOSPITALARIA

FASE PREHOSPITALARIA FASE HOSPITALARIA
 PREPARACIÓN ANTES DEL TRASLADO A  ANTICIPARSE A LOS REQUERIMIENTOS ANTES
HOSPITAL DE LA LLEGADA DEL PACIENTE
 MANTENIMIENTO DEL ABCDE  PREPARACIÓN DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS
 INMOVILIZACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE TIBIAS
 TRASLADO INMEDIATO AL SITIO MÁS CERCANO  LLEGADA A TRIAGE
 OBTENER DATOS CRONOLÓGICOS DEL  REVISIÓN PRIMARIA ABCDE
ACCIDENTE
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TRIAGE
Es el MÉTODO DE SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos
disponibles para su atención. EL TRATAMIENTO SE LLEVA A CABO EN BASE A LAS PRIORIDADES DEL ABC.

EXISTEN DOS TIPOS DE SITUACIONES EN UN ACCIDENTE:

 INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS. Se define como incidente con múltiples víctimas cuando el
número de pacientes y la gravedad de sus lesiones NO EXCEDEN LA CAPACIDAD INSTALADA DEL CENTRO PARA
DAR ATENCIÓN.
 EVENTOS MASIVOS DE VÍCTIMAS. En los incidentes con víctimas en masa, el número de pacientes y la
gravedad de sus lesiones EXCEDEN LA CAPACIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EL PERSONAL.

REVISIÓN PRIMARIA DEL TRAUMA

Una EVALUACIÓN RÁPIDA DEL A, B, C Y D DE 10 SEGUNDOS de
un paciente traumatizado puede llevarse a cabo mediante la
identificación de uno mismo, PREGUNTAR AL PACIENTE POR SU
NOMBRE, Y PREGUNTÁNDOLE LO QUE PASÓ.
DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA, SE IDENTIFICAN
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES.
LA PRIMERA PRIORIDAD ES EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA:
1. PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA
2. ASPIRACIÓN
3. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
4. ASEGURAR LA VÍA AÉREA

RECORDAR QUE PARA REALIZAR UNA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DEBEMOS FIJAR COLUMNA
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MANTENIMIENTO DE LA VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Durante la evaluación inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse PRIMERO LA VÍA AÉREA PARA
ASEGURAR SU PERMEABILIDAD. Esta EVALUACIÓN RÁPIDA EN BUSCA DE SIGNOS DE
OBSTRUCCIÓN de la vía aérea debe incluir la ASPIRACIÓN Y LA INSPECCIÓN PARA EXCLUIR CUERPOS
EXTRAÑOS.
SIEMPRE REALIZAR MOVILIZACIÓN DE CABEZA Y CUELLO CON TECNICA EN LINEA O BLOQUE
SE DEBE SOSPECHAR LESION CERVICAL HASTA DEMOSTRAR QUE NO EXISTE, POR LO QUE ES
IMPORTANTE NO HIPEREXTENDER EL CUELLO Y COLOCAR COLLARÍN

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

LESIONES QUE INVOLUCRAN LA VENTILACIÓN

EN CORTO PLAZO
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
TORAX INESTABLE CON CONTUSIÓN PULMONAR
HEMOTÓRAX MASIVO
NEUMOTÓRAX ABIERTO

LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX SE CONSIDERA EL ESTUDIO INICIAL Y SE DEBEN OBTENER TAN PRONTO
COMO SEA POSIBLE DESPUÉS DE LA INTUBACIÓN Y LA INICIACIÓN DE LA VENTILACIÓN.
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CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
LA HEMORRAGIA SE CONSIDERA COMO LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE POR TRAUMA

HEMORRAGIA EXTERNA HEMORRAGIA INTERNA

DEBE SER IDENTIFICADA Y CONTROLADA DURANTE LA PRINCIPALMENTE OCULTAS: PRESENTE EN TÓRAX,
REVISIÓN PRIMARIA. REALIZAR PRESIÓN SOBRE LA ABDOMEN, RETROPERITONEO, PELVIS Y HUESOS
HERIDA LARGOS.

TAQUICARDIA ES EL PRINCIPAL DATO DE CHOQUE Y NO ES NECESARIA LA HIPOTENSIÓN PARA MANIFESTARSE

CLASIFICACIÓN DE CHOQUE POR ESTIMACIÓN CLÍNICA

GRADO I (<750ml) <15% NORMAL FR 14-20 ANSIOSO 30ML/HR

GRADO II (750-1500ml) 15-30% NORMAL FR 20-30 MUY ANSIOSO 20-30ML/HR

GRADO III (1500-2000ml) 30-40% DISMINUIDA FR 30-35 CONFUSO 5-15ML/HR

GRADO IV (>2000ml) >40% DISMINUIDA FR >35 LETARGICO ANURIA

TRATAMIENTO DE CHOQUE POR ESTIMACIÓN O GRADOS DE HEMORRAGIA

GRADO I (<750ml) CRISTALOIDES
GRADO II (750-1500ml) CRISTALOIDES
GRADO III (1500-2000ml) CRISTALOIDES + SANGRE
GRADO IV (>2000ml) CRISTALOIDES + SANGRE

LA FRACTURA DE TIBIA O HÚMERO PUEDEN ASOCIARSE A UNA PÉRDIDA GRADO I MIENTRAS QUE UNA
FRACTURA DE FEMUR A UN GRADO III-IV
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DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)
La ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) ES EL MÉTODO MÁS SIMPLE Y RÁPIDO para DETERMINAR EL NIVEL DE
CONCIENCIA y es un factor PREDICTIVO DE LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE.

VERBAL (ORIENTAL CONFUNDIDO

OJOS (ESPANTA VER DOLOR NULO) DICE PALABRAS INAPROPIADAS Y MOTOR ([Link])
SONIDOS INCOMPRENSIBLES)

1. NULO 1. NULO 1. NULO

2. DOLORoso 2. SONIDOS 2. EXTENSIÓN ANORMAL
3. VERbal INCOMPRENSIBLES (DESCER)

4. ESPANTAnea 3. PALABRAS 3. FLEXION ANORMAL

INAPROPIADAS y (DECORT)

4. CONFUNDIDO decía 4. RETIRA AL DOLOR

5. ORIENTAL 5. LOCALIZA ESTIMULOS

6. OBEDECE ORDENES

REANIMACIÓN EN EL TRAUMA ATLS

LAS LESIONES CEREBRALES PRIMARIAS RESULTAN DE LESIONES ESTRUCTURALES DEL CEREBRO.

LA PREVENCIÓN DE LA LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA AL MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACIÓN

Y PERFUSIÓN SON LOS PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL.

UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA COMO LA INTUBACIÓN DEBE SER EFECTUADA SI EXISTE ALGUNA DUDA
SOBRE LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA VÍA AÉREA.

DESPUÉS DE MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA VÍA AEREA, TODO PACIENTE TRAUMATIZADO DEBE

RECIBIR OXÍGENO SUPLEMENTARIO.

INTRODUCIR UN MÍNIMO DE DOS VÍAS INTRAVENOSAS DE GRUESO CALIBRE DE 16FR .

EL FLUJO MÁXIMO DE LOS LÍQUIDOS ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A SU LONGITUD,
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SONDAJE Y CATETERISMO VESICAL
TODO PACIENTE TRAUMATIZADO SE DEBE REALIZAR SONDAJE A MENOS DE SOSPECHA DE LESION URETRAL

El SONDAJE VESICAL TRANSURETRAL ESTÁ CONTRAINDICADO en pacientes en quienes se SOSPECHA

LESIÓN DE LA URETRA.
Esta lesión se DEBE SOSPECHAR ANTE LA PRESENCIA DE UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS :

DATOS CLINICOS SOSPECHOSOS DE LESION URETRAL + HEMATOMA ESCROTAL

SANGRE EN EL MEATO URETRAL EQUIMOSIS PERINEAL PRÓSTATA ELEVADA O NO PALPABLE

NO SE DEBE INSERTAR UNA

SONDA VESICAL ANTES QUE SE
HAYAN REALIZADO TACTO RECTAL
Y EXPLORACIÓN GENITAL, SI SE

SOSPECHA DE UNA LESIÓN

URETRAL ADEMÁS DE
CONFIRMACIÓN POR UROGRAFÍA

RETRÓGRADA ANTES DE INSERTAR

LA SONDA

SONDA NASOGÁSTRICA
INDICAR SONDA NASOGÁSTRICA
PARA REDUCIR LA DISTENSIÓN DEL
ESTÓMAGO ADEMÁS DE QUE DISMINUYE
EL RIESGO DE ASPIRACIÓN Y FACILITA
LA EVALUACIÓN DE UN PROBABLE

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

ALTO EN UN POLITRAUMATIZADO

SI SE CONOCE O SE SOSPECHA DE UNA

FRACTURA DE LA LÁMINA CRIBIFORME,
LA SONDA GÁSTRICA DEBE SER INSERTADA
POR VÍA ORAL

POSTERIOR A REANIMACIÓN, SE DEBE HACER EXAMENES RADIOLÓGICOS: AP Y LATERAL DE

CUELLO, AP DE TORAX Y AP DE PELVIS ADEMAS DE ULTRASONIDO FAST
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SE DEBE REALIZAR UNA EVALUACIÓN MÉDICA COMPLETA INCLUYE LA HISTORIA DEL MECANISMO DE LA LESIÓN:

A Alergias
M Medicamentos usados actualmente
P Patologías previas / Embarazo
LI Libaciones / últimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados
con el trauma

CONSIDERACIONES LEGALES DEL TRAUMA

RECONOCIMIENTO EN LA VIA AEREA

LA PRINCIPAL E INICIAL MANIOBRA ANTE
UN TRAUMA ES HABLARLE AL PACIENTE, DE
MANERA QUE SI CONTESTA ADECUADAMENTE
PODEMOS SUPONER QUE LA VIA AEREA NO
ESTÁ COMPROMETIDA

EL PRINCIPAL OBJETIVO DE LA VIA AEREA

SON MANTENER LA OXIGENACIÓN
ADECUADA Y PREVENIR LA HIPERCAPNIA
SIENDO LOS PASOS CRÍTICOS EN EL TRATAMIENTO
DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

TRAUMA LARINGEO
Los TRES SIGNOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS DE ESTA LESIÓN son:
1. RONQUERA
2. ENFISEMA SUBCUTÁNEO
3. FRACTURA PALPABLE

El TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. Si la

INTUBACIÓN FRACASA, está indicada la TRAQUEOSTOMÍA DE EMERGENCIA,
seguida de la REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA LESIÓN.
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MANEJO DE LA VIA AEREA EN UN PACIENTE TRAUMATIZADO
DEBIDO A QUE TODOS ESTOS PROCEDIMIENTOS PUEDEN REQUERIR ALGÚN MOVIMIENTO DEL CUELLO, ES
IMPORTANTE PRIMERO MANTENER LA PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL EN TODOS LOS PACIENTES.

La NEMOTECNIA LIMOM es útil como un recordatorio cuando hay que evaluar el POTENCIAL DE TENER UNA
INTUBACIÓN DIFÍCIL
L = LESIÓN EXTERNA: identifique la presencia de lesiones externas, que dificulten la intubación o la ventilación.
I = INVESTIGUE CON LA REGLA DEL 3-3-2

M = MALLAMPATI: la hipofaringe debe ser visualizada adecuadamente. Esto se ha hecho tradicionalmente usando la
clasificación de Mallampati

O = OBSTRUCCIÓN: cualquier alteración que pueda causar obstrucción de la vía aérea hará que la laringoscopia
M = MOVILIDAD DEL CUELLO: este es un requisito esencial para una intubación exitosa aunque es prioridad la protección
de la columna cervical
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ALGORITMO DE LA VIA AEREA

PRIMERO PROTEGER LA
COLUMNA CERVICAL

SI ES POSIBLE OXIGENAR
REALIZAR BOLSA-MASCARA

SI NO ES POSIBLE OXIGENAR,
REALIZAR COLOCACION DE
VIA AEREA DEFINITIVA O
QUIRURGICA

EL PACIENTE QUE TIENE

[Link]. DE 8PTS O
MENOS REQUIERE UNA
INTUBACIÓN
PRECOZ.

INDICACIONES DE LA VIA AEREA DEFINITIVA

PROTECCION DE LA VIA AEREA NECESIDAD DE VENTILACIÓN/OXIGENACION
HEMATOMA CERVICAL HIPOXEMIA/HIPERCAPNIA
TRAUMA LARÍNGEO O TRAQUEAL PH <7.25
RIESGO DE ASPIRACIÓN POR VÓMITO O SANGRADO PERDIDA MASIVA DE SANGRE
GLASGOW MENOR O IGUAL A 8 PUNTOS TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
APNEA CENTRAL O PARALISIS NEUROMUSCULAR

LA PRESENCIA DE FRACTURAS FACIALES O DE LA LAMINA CRIBIFORME O BASE DEL CRANEO SON

CONTRAINDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL Y DEBERA HACERSE
OROTRAQUEAL QUE ES LA MÁS UTILIZADA

SIGNOS DE FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO (APARECEN GENERALMENTE 24HRS DESPUÉS DE LA LESIÓN)
SIGNO DE BATTLE
SIGNO DE LOS OJOS DE MAPACHE
HEMOTIMPANO
RINORRAQUIA
OTORRAQUIA
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GUIA DE INTUBACIÓN E INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
HA PERMITIDO LA INTUBACIÓN RÁPIDA DE >80% DE LOS PACIENTES CON LARINGOSCOPIA DIFICIL

Con el laringoscopio en su lugar, la GEB se pasa a través de la epiglotis de manera ciega, con la punta angulada orientada
anteriormente La posición traqueal se confirma al sentir cómo la punta distal de la GEB golpea los anillos traqueales o
cuando el tubo rota a la derecha o a la izquierda cuando ingresa al bronquio.

LA UBICACIÓN DE LA GUIA SE CONFIRMA AL SENTIR COMO LA PUNTA DISTAL GOLPEA LOS ANILLOS TRAQUEALES.

INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

La técnica de la Intubación de Secuencia Rápida
es la siguiente:
1. Considerar una VÍA AÉREA
QUIRÚRGICA si falla la intubación de
secuencia rápida
2. Comprobar la HABILIDAD DE DAR
VENTILACIÓN de presión positiva
3. Oxigenar al paciente con FIO2 AL
100%
4. Aplicar PRESIÓN SOBRE EL
CARTÍLAGO CRICOIDES (MANIOBRA
DE SELLICK)
5. Premedicación con ATROPINA
0.02MG/KG
6. Administrar medicamento sedante
como
TIOPENTAL/PROPOFOL/ETOMIDATO
7. Administrar tratamiento relajante de
recomendación NO
DESPOLARIZANTE como
ROCURONIO/VECURONIO
8. Realizar MANIOBRA DE SELLICK
9. Realizar INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
10. COMPROBACIÓN de correcta
intubación
11. FIJACIÓN del tubo
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VIA AEREA QUIRURGICA
La IMPOSIBILIDAD de INTUBAR LA TRÁQUEA es una indicación clara para un PLAN ALTERNATIVO para acceder a la
vía aérea. Se debe hacer una VÍA AÉREA QUIRÚRGICA (CRICOTIROIDOTOMÍA O TRAQUEOSTOMÍA)

PARA UNA VÍA AÉREA QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA, UNA CRICOTIROIDOTOMÍA >> UNA TRAQUEOSTOMÍA

INDICACIONES DE VIA  OBSTRUCCION DE VIA AEREA POR EDEMA DE GLOTIS

 FRACTURA DE LARINGE
AÉREA QUIRÚRGICA
 HEMORRAGIA OROFARÍNGEA GRAVE O VÓMITO
(CRICOTIROIDOTOMÍA)
 TUBO ENDOTRAQUEAL NO PASA POR LAS CUERDAS

CRICOTIROIDOTOMÍA CON AGUJA CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRURGICA

1. Inserción de una aguja a través de la membrana
cricotiroidea por método de Seldinger
2. Utilizar YELKO de buen calibre
ADULTOS NIÑOS
12-14 FR 16-18 FR
3. Insertar en la membrana cricotiroidea
4. Colocar catéter en la inserción y conectar con 1. Para DILATAR LA APERTURA se puede insertar
oxígeno a 15 l/min a 100% una PINZA HEMOSTÁTICA CURVA
5. Con esta técnica se puede mantener una 2. Se COLOCA UN TUBO ENDOTRAQUEAL pequeño
oxigenación adecuada solo entre 30 Y 45 o una CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA (de
MINUTOS preferencia de 5 a 7 mm de diámetro externo

COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROIDOTOMÍA
 HEMORRAGIA TIROIDEA
 PERFORACIÓN TRAQUEAL
 COLOCACIÓN INCORRECTA
 ENFISEMA SUBCUTÁNEO
 NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO

SOLO SE PUEDE HACER CRICOTIROIDOTOMÍA CON

EN VIA AEREA DE EMERGENCIA, LA
AGUJA A PACIENTES QUE TENGAN ESTABILIDAD
CRICOTIROIDOTOMIA ES MÁS FACIL Y DE MENOR
EN TÓRAX Y NO TENGAN LESIONES GRAVES SANGRADO Y MENOS TIEMPO PARA HACERLA
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METODOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRAUMA

TRAUMA CON CHOQUE NEUROGÉNICO

LAS LESIONES INTRACRANEALES AISLADAS NO CAUSAN CHOQUE HIPOVOLÉMICO.

EN CASO DE PRESENTAR TCE CON DATOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO, DESCARTAR OTRO TIPO DE CHOQUE O SITIO
DE LESIÓN DISTINTO AL ENDOCRANEAL

EL TRAUMA RAQUIMEDULAR CERVICAL O TORÁCICO ALTO PUEDE PRODUCIR HIPOTENSIÓN POR LA PÉRDIDA DEL
TONO SIMPÁTICO SOBRETODO CUANDO ES POR ENCIMA DE LA VÉRTEBRA O SEGMENTO T6 .
El cuadro clásico de un SHOCK NEUROGÉNICO consiste en HIPOTENSIÓN SIN TAQUICARDIA o HIPOTENSIÓN SIN
VASOCONSTRICCIÓN cutánea. En el SHOCK NEUROGÉNICO NO SE OBSERVA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PULSO.

DATOS DE CHOQUE NEUROGÉNICO

HIPOTENSIÓN SIN TAQUICARDIA HIPOTENSIÓN SIN VASOCONSTRICCIÓN

TRATAMIENTO DEL CHOQUE NEUROGÉNICO

APLICAR TRATAMIENTO DE 2 LITROS DE SOLUCIÓN CRISTALOIDE, SI NO RESPONDE AGREGAR

NOREPINEFRINA COMO VASOPRESOR DE ELECCIÓN EN EL CHOQUE NEUROGÉNICO