TEMA 3.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS
LESIONES CUTÁNEAS CRÓNICAS.
Magdalena Jordán Valenzuela y Jose Mª Garrido Miranda
1. Introducción.
2. Úlceras vasculares.
2.1. Úlceras venosas.
2.1.1. Historia clínica.
2.1.2. Examen físico.
2.1.3. Diagnóstico diferencial.
2.2. Úlceras arteriales.
2.2.1. Historia clínica.
2.2.2. Examen físico.
2.2.3. Diagnóstico diferencial.
2.3. Úlceras neuropáticas.
2.3.1. Historia clínica.
2.3.2. Examen físico.
2.3.3. Diagnóstico diferencial.
3. Úlceras por presión.
1. INTRODUCCIÓN.
Ante cualquier patología que podamos padecer y que presente
sintomatología similar a otro proceso patológico, se debe de realizar un
diagnóstico diferencial que se ajuste al máximo al padecimiento real que
tengamos y que descarte otros procesos y seleccione uno en concreto
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como el diagnóstico definitivo y certero. Con las lesiones de la integridad
cutánea se debe de establecer también esta diferenciación.
Así, de este modo, debemos saber identificar por las características
físicas que presente si estamos ante un paciente con una úlcera por presión
o si por el contrario se trata de otro tipo de lesiones.
El diagnóstico diferencial de estas lesiones se hace para excluir
otras como las úlceras venosas, arteriales o neuropáticas.
A través de este capítulo trataremos de ver las diferencias existentes
en cada una de las lesiones mencionadas.
2. ÚLCERAS VASCULARES.
Las úlceras vasculares son causadas por trastornos de la circulación
que se producen en las extremidades inferiores. Estos trastornos
pueden ser venosos o arteriales, en función de los vasos sanguíneos
lesionados.
2.1. Úlceras venosas.
Son lesiones cutáneas de las extremidades inferiores (fig. 1) que no
cicatrizan espontáneamente y con tendencia a la cronificación o recidiva.
Las úlceras venosas, suelen aparecen por un mal funcionamiento de las
válvulas que conectan las venas superficiales con las profundas.
El 70% de las úlceras vasculares son de tipo venoso, siendo el sexo
femenino el más afectado por este tipo de lesión.
2.1.1. Historia clínica.
- Varices.
- Trombosis venosa profunda.
- Flebitis.
- Insuficiencia venosa crónica.
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- Embarazos.
- Fracturas o traumatismos.
- Intervenciones quirúrgicas.
2.1.2. Examen físico.
- Los pulsos están presentes.
- A la inspección podemos observar:
· Edema.
· Decoloración.
· Evidencia de úlceras curadas.
· Venas superficiales dilatadas y tortuosas.
· Aumento de la temperatura y eritema.
Fig. 1. Úlcera venosa en miembro
inferior derecho cara interna.
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· Hinchazón.
- Pruebas complementarias:
· Eco-doppler venoso.
2.1.3. Diagnóstico diferencial.
- Las úlceras venosas aparecen en el tercio inferior de la pierna,
alrededor de los tobillos, sobre todo en el área supramaleolar
interna.
- Suelen ser lesiones unilaterales, con tendencia a aumentar su
tamaño. Presentan bordes irregulares,
- Tienen tendencia a la granulación cuyo tejido aparece de color
rojizo.
- Base superficial.
- Exudado hemorrágico: de moderado a abundante.
- No es frecuente aparición de infección.
- Dolor: no es significativo, exceptuando si se produce infección o
en la trombosis venosa profunda que aparece dolor muscular.
2.2. Úlceras arteriales.
Las úlceras arteriales son lesiones cutáneas que se localizan en
los miembros inferiores y que son producidas por una mala circulación
de la sangre a través de los vasos sanguíneos arteriales estrechados
principalmente por el efecto de la arterioesclerosis (fig. 2). Según distintas
fuentes de información las úlceras arteriales suponen entre un 10-20%
de las úlceras vasculares. La incidencia por edad y sexo enfoca como
grupos de riesgo a las mujeres mayores de 60 años y hombres mayores
de 45 años.
2.2.1. Historia clínica.
- Enfermedad coronaria.
- Tabaquismo.
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- Arterioesclerosis obliterante.
- Tromboangeitis obliterante.
- Claudicación intermitente.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus.
- Enfermedad de Raynaud.
- Dislipemias (hipercolesterolemia).
2.2.2. Examen físico.
- Los pulsos están ausentes o son débiles a la palpación.
- A la inspección podemos observar:
· Piel delgada, brillante y seca.
· Ausencia de vello.
· Temperatura variable y fría.
· Piel pálida, sobre todo a la elevación.
· Extremidad atrófica.
Fig. 2. Úlcera arterial en
miembro inferior derecho.
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· Uñas engrosadas.
- Pruebas complementarias:
· Arteriografía.
· Eco-doppler arterial.
· Angio-resonancia.
· TAC de vasos sanguíneos.
2.2.3. Diagnóstico diferencial.
- Las úlceras arteriales suelen manifestarse en el tercio inferior de
las extremidades inferiores sobre prominencias óseas. Aparecen
en la punta de los dedos del pie o entre los dedos, en las cabezas
articulares de las falanges, talones, maléolo externo o la zona
pretibial.
- Suelen ser lesiones bilaterales, de tamaño reducido y con bordes
bien definidos.
- Presentan escasa tendencia a la granulación. Aparece con tejido
negruzco o necrótico.
- Base profunda y pálida.
- Exudado. Sin hemorragia, escaso o nulo.
- Existe riesgo de infección.
- Presenta dolor que puede ser considerado por el paciente como
extremo. En reposo el dolor no cede, aunque puede ser mitigado
por la posición en declive de la extremidad.
2.3. Úlceras neuropáticas.
Las ulceraciones neuropáticas son consideradas, lesiones dérmicas
(ulceraciones) que aparecen en un punto de presión o deformación del
pie, dando lugar al llamado pie diabético (fig. 3).
El pie diabético es una alteración clínica de diagnóstico
etiopatológico, neuropático, inducido por niveles elevados de glucemia
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Fig. 3. Úlcera en pie diabé-
tico y Neuroartropatía de
Charcot.
mantenidos en el tiempo en la que con o sin existencia de isquemia y tras
un desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración. La
incidencia por sexos no es característica para ninguno de ellos, existiendo
igual probabilidad para mujeres que para hombre, siempre considerando
que son diabéticos de larga evolución de la enfermedad.
2.3.1. Historia clínica.
- Diabetes mellitus.
- Neuropatía diabética.
- Deformidades del pie (por ejemplo, neuroartropatía de
Charcot).
2.3.2. Examen físico.
- Pulsos presentes a la palpación.
- A la inspección podemos observar:
· Piel con grietas.
· Celulitis.
· Callosidades.
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· Falta de sensibilidad.
· Edema.
- Pruebas complementarias.
· Diapasón graduado de Rydel-Seilferf.
· Monofilamento de Semmes-Weinstein.
2.3.3. Diagnóstico diferencial.
- Las úlceras neuropáticas suelen aparecer en el pie. Presentándose
principalmente en el primer y quinto metatarsiano y calcáneo
posterior.
- Suelen ser lesiones de tamaño variable, con forma redondeada
y con bordes hiperqueratósicos.
- Son lesiones excavadas con tendencia a la granulación.
- Si presentan exudado, éste es variable.
- E l r i e s g o d e i n f e c c i ó n e s e l e v a d o , a s í c o m o d e
sobreinfecciones.
- Si existe dolor este es débil o no percibido por el paciente debido
a la neuropatía.
3. ÚLCERAS POR PRESIÓN.
Las características físicas de las úlceras por presión (Fig. 4), han
sido desarrolladas en otro apartado de este manual por este motivo en
este capítulo no las vamos a desarrollar nuevamente a modo de resumen
destacaremos.
Historia clínica.
- Inmovilidad crónica.
- Factores de riesgo (malnutrición, deshidratación, fuerzas físicas,
encamamiento prolongado...).
- Edad.
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Examen físico.
- Eritema.
- Tonos rojos o morados.
Fig. 4. Úlcera por presión en trocánter izquierdo.
- Calor.
- Sensación de dolor y escozor.
Diagnóstico diferencial.
Las lesiones suelen aparecer en pacientes encamados
independientemente de su patología de base, en zonas sometidas a
factores físicos, presión, fricción, cizallamiento y maceración.
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