TEMA 4.
ETIOPATOGENIA.
Jose Mª Garrido Miranda y Manuel Fernández Morales
1. Introducción.
2. Factores físicos.
2.1. Presión.
2.2. Fricción.
2.3. Cizallamiento o fuerza externa de pinzamiento vascular.
2.4. Maceración o humedad.
3. Efectos del envejecimiento sobre la piel.
1. INTRODUCCIÓN.
Como hemos comentado anteriormente, la principal causa de la
formación de las UPP es la presión ejercida y mantenida entre dos planos
duros, uno formado por la propia piel del individuo (prominencias óseas
fisiológicas) y otro formado por factores externos a él como puede ser
la cama, silla, sillón, calzado, etc…
Esta presión mantenida, va a originar una isquemia de la membrana
vascular que va a originar una vasodilatación de la zona expuesta
a la presión manifestándose como enrojecimiento, además se va a
producir una extravasación de líquidos e infiltración celular. Si no
cede o disminuye esta presión, se va a producir una isquemia local
intensa en los tejidos subyacentes acompañada de trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que van a dar lugar a necrosis y ulceración
de los tejidos.
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El mantenimiento de este proceso, daría lugar a su evolución
hacia planos más profundos en los que se produciría una destrucción de
tejidos más profundos (músculos, vasos sanguíneos y nervios e incluso
el hueso).
2. FACTORES FÍSICOS.
Existen una serie de factores físicos que van a estar relacionados con
la rotura de la piel y la formación de úlceras por presión, estos factores
van a ser principalmente:
2.1. Presión.
Se define como la fuerza que actúa de forma perpendicular a la piel
como consecuencia de la gravedad, es decir, producida por el propio
peso del paciente, y, esta fuerza, es la que va a ser responsable del
aplastamiento tisular (fig. 1).
Fig. 1. Úlcera por presión en enfermo de Parkinson.
La presión capilar oscila entre 6-32 mmHg, por lo que una presión
superior a 32 mmHg, va a ocasionar una obstrucción en el flujo sanguíneo
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capilar de los tejidos blandos, provocando a su vez una hipoxia que si
no se remedia conducirá a una necrosis de los tejidos.
2.2. Fricción.
Es la fuerza que actúa paralelamente a la piel produciendo roces
por movimiento o arrastre (fig. 2). Esta situación es típica en pacientes
encamados o en sedestación, donde el roce con las sábanas o superficies
rugosas va a producir este tipo de fuerza, especialmente durante las
movilizaciones.
Fig. 2. UPP en abdomen por fricción del pañal.
También nos podemos encontrar esta situación en zonas concretas y
localizadas como puede ser en el pie dentro del calzado y generalmente
se produce por el uso de calzado inadecuado que no se ajusta bien al pie,
produciéndose movimientos de roce durante la deambulación.
Básicamente, el mecanismo de estas fuerzas de fricción consisten
en que los tejidos externos se mantienen paralelos y adheridos al agente
externo (ropa de la cama, asiento, calzado, etc…) mientras que los tejidos
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profundos se deslizan. Esto produce unas fuerzas tangenciales que van
a ser las causantes de las lesiones en los tejidos.
2.3. Cizallamiento o fuerza externa de pinzamiento vascular.
Es el resultado de la combinación de las dos anteriores (fig. 3), por
ejemplo en la posición de Fowler, en la cual se produce un deslizamiento
del cuerpo que puede ocasionar fricción sobre la zona del sacro y a la
vez presión sobre la misma zona.
Fig. 3. UPP de 2º grado por cizallamiento.
A estos tres factores, algunos autores suelen sumarle un cuarto, cuya
presencia va a potenciar aún más el efecto de los otros tres.
2.4. Maceración o humedad.
La presencia mantenida de humedad (sudor, orina, drenajes, vómitos,
etc…), va a producir un reblandecimiento y reducción de la resistencia
de la piel a los factores mencionados anteriormente.
Este tipo de lesiones, pueden afectar a toda la población en general,
ya que como veremos posteriormente, el principal factor causante de
su aparición es la inmovilidad. Sin embargo, su frecuencia aumenta
considerablemente en personas de edad avanzada.
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Esto es debido, por un lado a los cambios fisiológicos y naturales
que se producen en la anatomía de la persona anciana, sobre todo a nivel
de la piel, y por otro lado a determinadas patologías o problemas de salud
más relacionados con la vejez.
3. EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA PIEL.
La piel es el primer órgano en el que se producen y observan los
efectos del envejecimiento, estos cambios permiten establecer la edad
biológica del individuo, que no tiene por qué corresponderse con su
edad cronológica, ya que estos cambios no son más que el mero reflejo
de alteraciones que se han ido produciendo en el organismo a lo largo
de los años.
De la misma manera, hay que tener en cuenta que la piel también
va a sufrir una agresión constante a lo largo de toda la vida, esta agresión
viene determinada por la acción de los rayos solares y es un tipo de
agresión que va a quedar registrada o memorizada con el paso de los
años, de tal manera que el mayor porcentaje de los cambios cutáneos
considerados cosméticos van a ser debidos a esta situación conocida
como «foto-envejecimiento».
También por este motivo, una persona que durante sus primeras
décadas de vida no ha tenido una protección solar adecuada y ha sufrido
quemaduras frecuentes, va a tener más posibilidades de desarrollar
lesiones cutáneas e incluso neoplasias.
Los cambios que se van a producir por el efecto del envejecimiento,
tanto por los cambios irreversibles en su estructura y funcionamiento
como los producidos por ese efecto de memoria de exposición solar, se
pueden esquematizar de la siguiente manera:
- Adelgazamiento de la superficie cutánea. Las células de la
epidermis adelgazan, y aquellas que no lo hacen, se reproducen
a un ritmo más lento, aumentan de tamaño y adquieren formas
irregulares. La dermis pierde un 20% de su espesor. Todo ello
va a condicionar una mayor fragilidad y menor eficacia como
barrera de la piel.
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- Disminución de la elasticidad y la hidratación. La piel no es
capaz de captar agua por la pérdida del ácido hialurónico, se
produce un aumento de la permeabilidad. La textura de la piel se
torna correosa, aparecen arrugas finas y gruesas más marcadas
con profundización de los surcos.
- Disminución de la elasticidad y flexibilidad. Producido por una
disminución del tejido colágeno.
- Disminución del tejido adiposo superficial (fig. 4). Que va a
producir una menor resistencia a pequeños traumas y tendencia
a la hipotermia.
Fig. 4. Mano de persona de 80 años, puede observarse la disminución del tejido adiposo
superficial, así como piel fina y arrugada.
- Disminución de la producción de sebo. Se produce una atrofia
de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Dando como resultado
una piel más seca, descamativa y de coloración amarillenta.
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- Disminución del número de macrófagos de la piel. Se produce
un aumento en la frecuencia de infecciones agudas y crónicas.
- Alteración de los vasos sanguíneos y disminución de su
número. Disminuye la vascularización de la piel por lo que la
cicatrización de las heridas es más lenta y existe más facilidad
de rotura de los vasos ante mínimos traumatismos.
- Alteración de la termorregulación ante el calor, con tendencia
a sufrir golpe de calor en temperaturas extremas.
- Alteración de la percepción sensorial. Se produce un aumento
del umbral doloroso.
- Disminución del espesor y velocidad de crecimiento de las uñas,
por lo que aumenta su fragilidad y se vuelven más amarillas y
con estrías.
- Disminución y distribución irregular de los melanocitos. La piel
aparece con una pigmentación moteada, aparecen manchas de
color marrón claro u oscuro sobre todo en el dorso de las manos
conocidas como «léntigos» (pecas con un mayor número de
células pigmentarias. fig. 5).
Fig. 5. Léntigo senil.
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Como podemos observar, el adelgazamiento de las células de la
piel así como la lentitud en su reproducción asociado además, a una
disminución de la vascularización, son factores que predisponen al
anciano a padecer úlceras, ya que van a tolerar menos la acción de
los factores físicos mencionados anteriormente: presión, fricción,
cizallamiento y maceración.
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