TEMA 8.
VALORACIÓN DE LA LESIÓN.
Francisco Cordón Llera y Manuel Fernández Morales
1. Introducción.
2. Localización de la lesión.
3. Clasificación-estadiaje.
4. Dimensiones.
5. Tipo de tejido en el lecho de la lesión.
6. Existencia de tunelizaciones, excavaciones y trayectos fistulosos.
7. Estado de la piel perilesional.
8. Secreción de la úlcera.
9. Dolor.
10. Signos clínicos de infección local.
11. Antigüedad de la lesión.
12. Evolución de la lesión.
1. INTRODUCCIÓN.
En los capítulos anteriores hemos visto la forma e instrumentos para
valorar e identificar aquellos pacientes en riesgo de padecer úlcera por
presión, así como las diferentes medidas de prevención que podemos
realizar para evitar la aparición de la lesión.
Pero es habitual, que nos encontremos con un paciente que a su
ingreso ya presente alguna lesión, o bien, que a pesar de las medidas de
prevención efectuadas y los correspondientes cuidados, la desarrolle.
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En estos casos, debemos centrar nuestra atención en el tratamiento de
la lesión a través de una valoración de la úlcera. Esta valoración se debe
realizar mediante unos criterios científicamente fundados y unificados
para facilitar la comunicación, actuación, cuidados, verificación de su
evolución y registro por parte de los diferentes profesionales implicados
en el tratamiento.
La valoración de la lesión es la que nos va a orientar hacia la
planificación de los cuidados, de ahí la importancia de su aplicación así
como el control de su progreso, que va a ser el indicador más significativo
para continuar o modificar el plan de cuidados ejecutado.
Para una correcta valoración integral de un paciente con upp o
posibilidad de desarrollarla, debemos de elaborar una historia clínica,
una historia psicosocial y una exploración física en la evaluación inicial
y siempre que se produzca algún cambio significativo en el estado de
salud del paciente.
2. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN.
Recordemos los datos estadísticos según el «1er Estudio nacional
de prevalencia y tendencias de prevención de UPP en España», en él
podemos observar que existen dos zonas corporales que en todos los
ámbitos de actuación sanitaria, siempre presentan más porcentaje de
aparición que otras zonas, a estas zonas que nos referimos son el sacro
y talón.
Por lo tanto, serían estas dos zonas (sin olvidar el resto), las que
se convertirían en las principales en cuanto a observación, vigilancia y
prevención por parte del personal sanitario. Aunque conviene destacar
que el hecho del mayor porcentaje de frecuencia de las úlceras en estas
zonas sobre otras, es simplemente porque son zonas de riesgo en pacientes
encamados en la posición de decúbito supino, y ésta es la posición más
habitual.
Por esta razón, una vez más destacamos la importancia de realizar un
estudio individual del paciente, valorando aspectos generales, situación
clínica, patologías previas, antecedentes personales, etc...
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Según los profesionales consultados, en su experiencia coinciden
con los resultados estadísticos mencionados anteriormente, a lo cual
añaden que normalmente las UPP que aparecen en los talones resultan
más severas y prolongadas en el tiempo a la hora de curar y cicatrizar, a
pesar de las grandes dimensiones y afectación que en algunas ocasiones
presentan las úlceras que se localizan en el sacro. Aunque con respecto
a esto, también señalan que va a depender en buena medida de otros
aspectos del paciente tales como estado general, estado nutricional,
circulación periférica, etc...
La localización de la úlcera se debe registrar en los registros
específicos de seguimiento de las UPP indicando su fecha de aparición
y cambios evolutivos.
3. CLASIFICACIÓN-ESTADIAJE.
Recordaremos brevemente los diferentes estadíos en los que se
pueden clasificar las UPP ya que este apartado se vio de manera más
amplia en el tema 6.
- Estadío I. Afecta a la epidermis, la piel está intacta. Aparece
eritema.
- Estadío II. Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de
continuidad, vesículas o flictenas (fig. 1).
Fig. 1. UPP de 2º grado en glúteos.
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- Estadío III. Pérdida de tejido que se extiende en profundidad
afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado (fig. 2).
Fig. 2. UPP en talón con afectación de 3º y 4º grado.
Fig. 3. UPP de 4º grado en pierna, puede observarse la afectación ósea.
- Estadío IV. Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido
o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (fig. 3). Puede
presentar lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
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4. DIMENSIONES.
La valoración de las dimensiones de la úlcera, es uno de los
parámetros que nos va a indicar el avance o retroceso de la curación del
proceso de una manera cuantitativa.
Los parámetros que se deben tener en cuenta para el cálculo de la
dimensión de la úlcera son:
- Longitud-anchura (diámetro mayor y menor), expresado en cm.
(fig. 4).
Fig. 4. Medición de UPP en cadera.
- Área de superficie (en úlceras elípticas, dada su mayor
frecuencia): área = (diámetro mayor x diámetro menor) x Pi/4
(fig. 5).
Fig. 5. Medición del área de una
UPP de sacro.
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- Volumen: para la medición del volumen se suele utilizar el
Método de Berg, que consiste en la colocación sobre la herida
de un apósito de poliuretano transparente e introducir suero
fisiológico hasta que éste llegue a enrasar con el apósito. La
cantidad de suero instilado nos dará el valor del volumen de la
úlcera.
5. TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO DE LA LESIÓN.
- Tejido cicatrizado o reepitelizado: la herida está completamente
cubierta de epitelio (nueva piel).
- Tejido epitelial: nuevo tejido o piel, de aspecto rosado o brillante
que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie
de la misma (fig. 6).
- Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con una apariencia
granular húmeda y brillante (fig. 7).
Fig. 7. UPP de talón en fase de granulación.
Fig. 6. UPP de 4º grado en
epitelización.
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- Tejido esfacelado: tejido amarillo o blanco que se adhiere al
lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en
forma de tejido blando adherido (fig. 8).
Fig. 8. UPP de 4º grado con tejido
esfacelado.
- Tejido necrótico: tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere
firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser
más fuerte o débil que la piel perilesional (fig. 9).
Fig. 9. Tejido necrótico en UPP de talón.
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6. EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES, EXCAVACIONES Y
TRAYECTOS FISTULOSOS.
Se pueden producir en las úlceras de estadío III y IV, y son
situaciones que las agravan considerablemente, además de que van a
alargar el tiempo de resolución de la úlcera. Para evitar la producción de
abscesos o el «cierre en falso» de la lesión, se deberá rellenar parcialmente
(aproximadamente en sus 3/4 partes) estas tunelizaciones con productos
basados en el principio de cura húmeda.
7. ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL.
La piel perilesional es aquella que rodea la lesión, al ser una zona
contigua a la úlcera, puede presentar unos problemas específicos y es
una zona que necesita de unos cuidados tan importantes como el cuidado
de la misma úlcera. Por lo tanto, la valoración de la piel perilesional
constituye un aspecto fundamental dentro de la valoración y registro de
las UPP (fig. 10).
Fig. 10. Signos de maceración y eritema en
piel perilesional de UPP dorsal.
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Normalmente las alteraciones que se producen en la piel perilesional
son producidos por los adhesivos de los apósitos y por el exudado
que retienen. A la hora de hacer una valoración de la piel perilesional,
podemos encontrarnos diferentes características:
- Piel íntegra.
- Maceración.
- Ezcematización.
- Eritema.
- Celulitis.
8. SECRECIÓN DE LA ÚLCERA.
Se valorará el aspecto y cantidad de la secreción que se produce en
la úlcera (fig. 11), esta secreción puede ser:
- Escasa. Cantidades de exudado inferiores a 1 ml., también puede
darse la situación de secreción nula.
- Profusa. Cantidades considerables de exudado
Fig. 11. Secreción serosa en UPP de talón.
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- Purulenta. Secreciones con contenido purulento que también
son indicativas de infección local.
- Hemorrágica. Secreciones con contenido sanguinolento, este
tipo de secreción suele ser común tras los desbridamientos.
- Serosa. Secreción con aspecto viscoso y amarillento tipo
suero.
9. DOLOR.
Existen escalas analgésicas que valoran tanto las características
del dolor como existencia de síntomas asociados, siendo útiles para la
evaluación inicial del paciente como en la valoración de la eficacia en
el tratamiento:
- Escala visual analógica (EVA): se considera el método por
excelencia en pacientes no sedados ni discapacitados psíquicos.
Hay figuras de caras sonrientes para niños o personas con
problemas de entendimiento.
- Escala Verbal Numérica (EVN) Se emplea en pacientes que
se pueden comunicar verbalmente, la escala numérica verbal
comprende los valores de 0 a 10, donde el paciente elige un
número que refleja el nivel de su dolor, siendo 10 el peor dolor
imaginable y 0 la ausencia del mismo. Puede ser hablada
o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o
geriátricos. La EVN tiene una muy buena correlación con la
EVA, con una menor incidencia de no respondedores.
- Test de Lettinen: se valora intensidad del dolor, consumo de
analgésicos y actividad física del paciente.
10. SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCAL.
Recordaremos brevemente los signos indicativos de infección local,
ya que este punto se estudia más detenidamente en otro apartado de este
manual.
- Celulitis.
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- Cambio de la naturaleza del dolor.
- Crepitación.
- Aumento del volumen de exudado.
- Presencia de pus.
- Exudado seroso con inflamación.
- Eritema progresivamente mayor.
- Tejido viable que se vuelve esfacelado (fig. 12).
- Calor en los tejidos circundantes.
- Cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas.
- Aumento del tamaño de la herida pese al alivio de la presión.
- Eritema.
- Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
- Mal olor.
- Edema.
Fig. 12. Presencia de signos de infección, tejido esfacelado.
11. ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN.
El registro de este dato tiene su importancia, ya que sí se trata de
una lesión antigua previa a nuestro seguimiento, nos permitirá realizar
una valoración de los cuidados recibidos hasta nuestra actuación, de tal
manera que si observamos una evolución favorable continuaremos con el
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mismo proceso y si es el caso contrario deberemos optar por modificar el
tratamiento y cuidados que se la ha estado realizando hasta el momento.
Y en el caso de que se trate de una lesión nueva que hemos valorado
desde el principio, el conocimiento de su antigüedad igualmente nos va a
servir, junto con su evolución, para medir la efectividad de los cuidados
que se le están practicando
12. EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN.
Aspecto muy importante dentro de la valoración-seguimiento en el
registro de las úlceras por presión, ya que va a ser el indicador más fiable
para valorar si la actuación y tratamiento instaurado es el correcto y se
encuentra en buen camino de resolución, o si por el contrario, debemos
pensar en la posibilidad de modificar las medidas adoptadas.
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