TEMA 10.
PREVENCIÓN DE LAS UPP.
Francisco Cordón Llera
1. Introducción.
2. Cuidados cotidianos.
2.1. Recomendaciones.
3. Prevención específica.
3.1. Piel.
3.1.1. Recomendaciones.
3.2. Control de la presión.
3.3. Movilización.
3.4. Cambios posturales.
3.4.1. Consideraciones especiales.
3.4.2. Sentado.
3.4.3. Decúbito supino.
3.4.4. Decúbito lateral (izquierdo y derecho).
3.4.5. Decúbito prono.
3.5. Dispositivos de protección.
3.6. Protección por zonas.
3.7. Humedad.
4. Prevención generalizada.
4.1. Lesiones previas.
4.2. Nutrición.
5. Educación para la salud (EpS).
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1. INTRODUCCIÓN.
La prevención de la úlcera por presión es uno de los aspectos
fundamentales en la actuación enfermera, esto lo hemos mencionado y
lo resaltamos constantemente en este manual, pues el coste que supone
el tratamiento curativo de estas lesiones, supera con creces el coste
preventivo, no solo a nivel económico, sino también en cuanto a recursos
humanos, temporales, etc. En este capítulo de prevención, trataremos de
identificar aquellas medidas que nos ayuden a evitar la aparición de una
lesión cutánea.
Para poder aplicar medidas preventivas debemos de realizar siempre
previamente una valoración del paciente y determinar si existe riesgo o no
de que presente UPP. Si no presenta riesgo con las escalas de valoración
aplicadas, volveremos a revalorar. Si presenta riesgo, aplicaremos
medidas de prevención.
Como hemos podido ver, la prevención es el mejor método de
sanación, por lo tanto, daremos unas recomendaciones para tener una
buena salud dérmica.
2. CUIDADOS COTIDIANOS.
Los cuidados cotidianos van dirigidos a todos los usuarios,
independientemente de que tras una valoración previa tenga o no riesgo
de desarrollar una UPP. Son recomendaciones básicas para el cuidado
de la piel de todas las personas.
2.1. Recomendaciones.
- Higiene diaria con agua templada.
- Utilizar jabones con pH neutro, no agresivos.
- Secado minucioso de la piel, no friccionando es preferible dar
pequeños toques, sobretodo en áreas susceptibles o irritadas.
Especial atención al secado en los pliegues cutáneos y espacios
interdigitales.
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- Evitar los baños prolongados, es preferible la ducha diaria.
- Usar tras el aseo lociones corporales hidratantes, agua en aceite,
crema hidratante corporal, etc.
- Utilizar prendas de origen natural, sobretodo ropa interior de
algodón, ya que estas prendas permiten la transpiración de la
piel.
- Una dieta equilibrada y una correcta hidratación, 1,5-2 litros
de agua al día, especial hidratación en los meses de verano.
- Utilizar los medicamentos razonadamente y siempre bajo
supervisión facultativa.
- Controlar la exposición a sustancias químicas: como el tabaco
y alcohol, y a las radiaciones UV, utilizando para disminuir la
incidencia de éstas protección solar adecuada, en las personas
ancianas con un factor solar entre 15-20.
3. PREVENCIÓN ESPECÍFICA.
3.1. Piel.
Los cuidados sobre la piel empiezan con la inspección diaria
del cuerpo para observar cualquier cambio en la integridad cutánea
y sobretodo de las zonas de riesgo como son las prominencias óseas:
talones, tobillos, rodillas, caderas, sacro, codos, hombros, occipital, etc.
Observar zonas que presenten humedad excesiva o sequedad.
Debemos determinar la causa de la humedad excesiva o sequedad.
La primera puede deberse a incontinencias de cualquier tipo, exceso de
transpiración, estomas y otras secreciones corporales o drenajes.
La sequedad de la piel puede estar causada por temperaturas elevadas
y ambiente seco, excoriaciones, eritema, etc.
Para cuidar la piel aplicaremos las medidas de cuidados cotidianos
mencionados en el punto anterior además de recomendar otra serie de
actuaciones.
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3.1.1. Recomendaciones.
- Cuidados cotidianos.
- No utilizar alcoholes (alcohol de romero, taninos, etc…).
- Aplicar aceite de almendras o cremas hidratantes, procurar que
la cantidad aplicada sea absorbida, no friccionar demasiado
sobretodo en áreas de riesgo. Tener siempre en cuenta la
valoración previa.
- E s r e c o m e n d a b l e a p l i c a r A G H O ( Á c i d o s G r a s o s
Hiperoxigenados), (tipo Corpitol® y Mepentol®). La aplicación
de estas sustancias se limitará a las zonas de mayor riesgo y
con la integridad cutánea conservada. Se aplicarán 2-3 veces
al día con un ligero masaje. Procurar la absorción completa del
producto.
- En caso de detectar en la valoración la posibilidad de lesión por
fricción, estaría indicado la colocación de parches hidrocoloides,
películas y espumas de poliuretano, etc.
- Mantener la cama limpia, seca y estirada, evitando la aparición
de arrugas.
3.2. Control de la presión.
La presión es uno de los factores físicos más influyentes en la
aparición de las UPP. Por esto, es fundamental abordarla con todas las
medidas posibles, movilización del paciente, dispositivos de apoyo y
movilización, medidas de protección local y sobretodo los cambios
posturales. y el uso de colchones antiescaras de presión alternante.
3.3. Movilización.
Siempre que sea posible fomentaremos la independencia y
autonomía del paciente. Mantendremos en la medida de lo posible el nivel
de actividad y deambulación, procurando las actuaciones establecidas en
el plan de cuidados realizado a cada paciente. En el caso de que el paciente
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no tenga capacidad de movilización de forma autónoma, realizaremos y
fomentaremos la colaboración de la familia y/o otros profesionales para
realizarle ejercicios y movilizaciones pasivas. Se recomienda no estar
en la misma posición más de 2 horas.
3.4. Cambios posturales.
Mención especial merece este apartado, pues es una de las
actuaciones más importantes en la prevención de UPP, en pacientes
encamados y con dificultades o nula movilidad.
Los cambios posturales consisten en colocar al paciente en una
posición determinada durante un período de tiempo, e ir rotando el tipo
de posición según el plan establecido para cada paciente, con el fin de
evitar o disminuir la presión prolongada. En aquellos pacientes que
toleren la sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias y si fuese
posible le enseñaríamos a realizar pulsiones (ejercicios de contracción
relajación de un grupo muscular concreto).
Debemos considerar al aplicar este régimen terapéutico.
- Evitar apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
- Mantener la alineación corporal, repartiendo el peso
adecuadamente para evitar problemas musculares o dolor.
- Evite el contacto directo de prominencias óseas entre sí, como
por ejemplo las rodillas en decúbito lateral, utilizando para tal
fin almohadas, cojines, etc…
- Al movilizar al paciente evitar hacerlo mediante el arrastre,
colocar previamente una sábana entremetida para facilitar la
movilización y disminuir los riesgos de fricción.
- Utilice cojines, cuñas u otros dispositivos de protección
disponibles para la protección de los talones por los efectos de
la presión.
- Establecer un programa de rotación individualizado para cada
paciente, intercalando cada una de las posiciones posibles,
siempre y cuando no exista contraindicación para alguna de
ellas.
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- Es importante, poner cojines o almohadas en zonas de riesgo
de úlceras. Por ejemplo las rodillas cuando están en decúbito
lateral.
3.4.1. Consideraciones especiales.
- Realice los cambios posturales al menos cada 2-3 horas para
pacientes encamados, según plan establecido y datos de la
valoración de UPP.
- Durante la noche no es recomendable mantener la misma
posición más de 4 horas.
- Evitar que un paciente con riesgo de UPP, permanezca más de
2 horas sentado. Se recomienda el uso de cojines o antiescaras
de espuma o gel.
- Para el cuidador o personal sanitario que realiza las movilizaciones
es muy importante que las realice a través del trabajo muscular
de las piernas en vez de utilizar el grupo muscular de la espalda,
es decir, una correcta mecánica corporal.
3.4.2. Sentado.
La colocación de almohadas de modo apropiado para esta posición
será: una detrás de la cabeza, una debajo de cada brazo, una debajo de
los pies (fig. 1).
Fig. 1. Protecciones en posición de sentado.
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[Link]. Atención especial en esta posición a:
- No debe soportar presión sobre: omóplatos, sacro y tuberosidades
isquiáticas.
- La espalda debe quedar cómodamente apoyada sobre un espaldar
firme.
- No se permitirá la situación inestable del tórax.
- Procurar que los pies y las manos conserven una posición
funcional.
- Velar por la autonomía del paciente, ayudándole y motivándole
a que realice movimientos activos, colocarle asideros que le
ayuden en su movilización.
3.4.3. Decúbito supino.
Se acomodará al paciente colocándole una almohada debajo de la
cabeza, otra debajo de los gemelos, para mantener la posición de los pies
utilizaremos una más, y para los brazos (opcional), dos almohadas una
para cada uno (fig. 2).
[Link]. Atención especial en esta posición a:
- No debe producirse presión sobre los talones, sacro, cóccix,
escápulas y codos.
- Debe mantener la cabeza con la cara hacia arriba, alineada con
el resto del cuerpo. La colocación de la almohada debajo de las
rodillas es fundamental para evitar la hiperextensión, los codos
preferentemente estirados y las manos en ligera flexión.
- Piernas ligeramente separadas.
- No elevar la cabecera de la cama más de 30º.
- Evitar la rotación del trocánter y la flexión del pie.
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Fig. 2. Protecciones en decúbito supino.
3.4.4. Decúbito lateral (izquierdo y derecho).
Se acomodará al paciente colocándole una almohada debajo de
la cabeza, una apoyando el dorso, una separando las rodillas y otra el
maléolo externo de la pierna inferior, por último una debajo del brazo
superior (fig. 3).
[Link]. Atención especial en esta posición a:
- Evitaremos la presión sobre las orejas, escápulas, costillas,
crestas ilíacas derecha. e izquierda., trocánteres, gemelos, tibios
y maléolos.
- La espalda estará ligeramente apoyada sobre la almohada,
formando un ángulo de 45-60º.
- Las piernas ligeramente flexionadas, quedando la que esta en
contacto con la cama ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formarán ángulo recto con las piernas.
- No elevar la cabecera de la cama mas de 30º.
3.4.5. Decúbito prono.
El cuerpo descansa boca-abajo. Se coloca sobre el abdomen con
la cara vuelta a un lado sobre una almohada, los brazos ligeramente
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Fig. 3. Protecciones en decúbito lateral.
flexionados rodeando la almohada, las palmas giradas hacia abajo y
los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la
flexión plantar de los pies. Para acomodar al paciente utilizaremos una
almohada para la cara, (omitir si se puede) otra para la región esternal,
sin coger los hombros, una pequeña entre el diafragma (por debajo de
las mamas en mujeres) y las crestas ilíacas para favorecer la expansión
torácica y por último en las piernas, colocando la almohada para evitar
el roce de los dedos de los pies con el colchón (fig. 4).
Fig. 4. Protecciones en decúbito prono.
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[Link]. Atención especial en esta posición a:
- Se evitará la presión en frente, ojos, orejas, pómulos, mamas,
pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos de los pies.
- No todos los pacientes toleran esta posición.
- Poner la cabeza ligeramente girada y sin almohada, si pudiese
para favorecer el drenaje de las secreciones.
Muchas personas, debido a su avanzada edad, no es recomendable
que se pongan en decúbito prono (muchas de ellas se les dificulta la
respiración y tienden a desaturarse), por lo que vamos a recrear un posible
esquema para un día respecto a las posibles movilizaciones que puede
tener.
HORARIO POSICIÓN
24:00 – 2:00 Decúbito lateral izquierdo
2:00 – 4:00 Decúbito supino
4:00 - 6:00 Decúbito lateral derecho
6:00 – 8:00 Decúbito lateral izquierdo
8:00 – 10:00 Decúbito supino (subir cabecero para desayuno)
10:00 – 12:00 Decúbito lateral derecho
12:00 – 14:00 Decúbito lateral izquierdo
14:00 - 16:00 Sentada (hora de comer)
16:00 – 18:00 Decúbito lateral izquierdo
18:00 – 20:00 Decúbito lateral derecho
20:00 – 22:00 Decúbito supino (subir cabecero para cena)
22:00 – 24:00 Decúbito lateral derecho
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En el caso de este esquema, es para una persona que está totalmente
inmovilizada, no colaborativa. Si dicha persona es capaz de tolerar más
tiempo sentada, se puede aplicar esa posición junto al cojín antiescaras.
Si la persona tolera la posición de decúbito prono, también se puede
jugar con esa posición en el esquema teniendo más variabilidad y estando
menos tiempo en la misma postura.
Se recomienda siempre apuntar a la hora a la que se realizó el cambio
postural y que medidas de protección se pusieron. Además es importante
para personas que siempre están en cama, que se use el colchón
antiescaras de presión alternante, ya que automáticamente varía la presión
de las diferentes zonas del cuerpo, fomentando la prevención de UPP.
Cuando el TCAE observa cualquier zona enrojecida o herida cutánea,
debe avisar a la enfermera responsable del paciente para aplicar las
medidas oportunas.
Esto es simplemente un ejemplo de cómo se puede hacer una
rotación a lo largo del día, de forma que se vayan realizando cambios
posturales al paciente encamado aproximadamente cada dos horas,
respetando un poco más las horas de sueño. Cualquier secuencia, que
reúna estas condiciones es perfectamente válida y aplicable como
prevención de las UPP.
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3.5. Dispositivos de protección.
Consideramos dispositivos de protección a aquellas superficies
especiales de apoyo diseñadas específicamente para el manejo de la
presión, reduciendo o aliviando sus efectos sobre el paciente. Se incluyen
dentro de este grupo: camas, colchones, colchonetas y cojines de asiento.
Por tanto, dada la existencia de estos pacientes con riesgo de
presentar una UPP, no debería de acomodarse en una cama con colchón
convencional, sino que debemos procurarle un colchón «antiescaras»
(fig. 5), es decir, colchones con aire alternante y otros sistemas de
redistribución de presión de altas prestaciones. Aún utilizando estos
dispositivos no dejaremos de realizar los cambios posturales y demás
medidas preventivas.
La decisión sobre cuál es la superficie especial de apoyo ideal para
cada paciente, debe fundamentarse en una valoración total del individuo
en todos sus aspectos; confort-bienestar, estado de salud, y puntuación
obtenida en la escala de valoración de riesgo de úlceras por presión
aplicada.
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Fig. 5. Colchón antiescaras con motor infusor de aire.
Como norma general una buena superficie de apoyo se considera
eficaz cuando reduce o alivia la presión tisular, aumenta el campo de
apoyo y disminuye la fuerza de cizallamiento. Debe de favorecer la
evaporación de la humedad y no causar calor al paciente. Cuanto más
fácil sea el mantenimiento y manejo, mejor será para los profesionales
sanitarios y para los enfermos usuarios de estos dispositivos. Se debe
tomar la cautela de comprobar su compatibilidad con respecto a los
protocolos de control de infecciones y a las necesidades de reanimación
cardiopulmonar en casos médicos complejos.
3.6. Protección por zonas.
Las zonas más susceptibles para desarrollar una úlcera por presión
son, como hemos mencionado anteriormente en este mismo tema: talones,
sacro, región occipital, caderas, etc (fig. 6). Los materiales más idóneos
para la protección en cada zona serían:
- Talones, rodillas, codos y hombros: apósito hidrocelular + ácidos
grasos hiperoxigenados. (AGHO) + (venda tubular).
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Figura 6. Protectores locales (sacro,
espalda, talón).
- Sacro y caderas y/o zonas de fricción: apósitos hidrocoloides
extrafinos o películas de poliuretano transparente.
- Occipital: hidrocelular no adhesivo.
3.6.1. Recomendaciones:
- Inspeccionar diariamente todas las áreas de riesgo.
- Prestar especial atención a las áreas que no estando identificadas
como de riesgo sean susceptibles por la situación del paciente
debido a la utilización de dispositivos como sondas, gafas
nasales, tubos endotraqueales, escayolas, etc…, que pueden
producir ulceraciones.
3.7. Humedad.
Para atajar este problema, haremos una valoración de la causa
de la humedad; incontinencia, sudoración abundante, drenajes y otros
exudados corporales. La principal causa suele ser la incontinencia
urinaria.
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3.7.1. Actuaciones.
- Valorar el dispositivo de continencia más adecuado dadas las
características individuales del paciente: colectores urinarios,
pañales y/o en última instancia sondaje vesical bajo indicación
médica.
- Enseñar técnicas de reeducación de esfínteres.
- Usar pañales absorbentes y cambiarlos cada vez que detectemos
que estén húmedos y rápidamente si presenta defecaciones.
- Para los drenajes utilizar los dispositivos más adecuados en
tamaño, material, etc…, que se adapten a las circunstancias del
paciente, como son bolsas para ileostomía, colostomía, etc.
- Vigilar la aparición de sudoración excesiva, esto es propio de
pacientes con la temperatura corporal elevada. En este caso,
procuraremos cambiarle la ropa personal y la de la cama, siempre
que esté humedecida por el sudor.
- Utilizar productos de barrera como las películas cutáneas no
irritantes, que protegen contra exudados y adhesivos; o en su
defecto cremas y pastas a base de zinc y karaya.
4. PREVENCIÓN GENERALIZADA.
La prevención generalizada está enfocada en las actuaciones
globales sobre el individuo que pueden afectar al desarrollo de una lesión,
es decir, prevenir aquellas situaciones que de modo indirecto influyen
en la aparición o agravamiento de una úlcera por presión.
4.1. Lesiones previas.
Si zonas que no han tenido anteriormente lesión son susceptibles
a desarrollarlas, las zonas que ya han estado en alguna ocasión anterior
dañadas aumentan este riesgo, con lo que la vigilancia y control de
estas zonas, merece una consideración especial. Procuraremos proteger
dicha zona con el dispositivo o dispositivos oportunos y anotaremos y
actuaremos ante cualquier cambio detectado.
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4.2. Nutrición.
La prevención a través de la nutrición, también es muy importante.
La alimentación es fundamental tanto para prevenir como para curar. Por
un lado, el aporte de nutrientes adecuados al cuerpo puede fortalecer
las resistencias frente a estas lesiones, y si ya se padecen, su estado
nutricional es primordial, pues contribuye positivamente en el proceso
de cicatrización. Sin una buena alimentación con las sustancias nutrientes
necesarias podría verse limitado a cerrar con garantías las úlceras, por lo
que podemos afirmar que la desnutrición es un factor de riesgo importante
en la formación de UPP.
Para lograr que la nutrición actúe de modo favorable, debemos
procurar una dieta equilibrada, adaptada a la edad, sexo, nivel de
actividad, estado fisiológico y patológico y los deseos del individuo,
aportando todos los nutrientes necesarios y en su justa medida.
4.2.1. Recomendaciones nutricionales generales.
- Valoración nutricional y del estado de hidratación.
- Para paciente con UPP o con riesgo elevado de presentarlas se
recomienda una dieta hiperproteica que ayude en la síntesis de
los tejidos.
- Calorías: 30-35 Kcal/Kg/día (depende del sexo).
- Proteínas: 1,25-1,50 g/Kg/día (en casos urgentes hasta 2 gr/Kg
peso/día).
- Minerales:
· Zinc: contienen este elemento: huevos, leche, gambas,
langostinos y pan integral.
· Hierro: contenido en verduras, pollo, pavo, carne roja pescado,
vísceras, yema de huevo, pescado azul y frutos secos.
· Cobre: lo podemos encontrar en las nueces, hígado, moluscos
y crustáceos.
- Vitaminas:
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· Vitamina C: en vegetales frescos, naranjas, kiwis, limones,
pimientos rojos crudos, etc...
· Vitamina A: zanahorias, albaricoques, espinacas, tomates,
lechuga, queso, etc...
· Complejo vitaminas B: contenidas en la carne de ternera,
boquerones, sardinas, patatas, frutos secos, legumbres, leche,
etc...
- Aporte hídrico: 30 cc/Kg/día.
- Valorar la necesidad de administrar suplementos proteicos, bajo
prescripción facultativa (1-3 brick/día).
5. EDUCACIÓN PARA LA SALUD (EpS).
La educación para la salud es un instrumento para conseguir el
nivel de autosuficiencia y de autocuidados por parte de los pacientes
y familiares o cuidadores a través del aporte de información y la
adquisición de habilidades, promoviendo hábitos y estilos de vida
saludables. Con la EpS se pretende que tanto el individuo como la familia
y/o cuidadores participen activamente en el tratamiento preventivo y
curativo, para conseguir una mayor independencia y calidad de vida.
La educación sanitaria que se dé debe de ser individualizada y
adaptada a las características de las personas a las que va dirigida y a
los recursos disponibles.
Una buena EpS debe de informar sobre:
- ¿Qué es una úlcera por presión?
- ¿Dónde pueden aparecer?
- ¿Qué personas son susceptibles de padecerlas?
- ¿Cuáles son los factores de riesgo que influyen en su
aparición?
- ¿Qué medidas se pueden tomar para evitarlos?
- ¿Cómo debe inspeccionar la piel?
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- ¿Cómo detectar posibles alteraciones?
- ¿Qué cuidados generales para la piel son recomendables?
- ¿Qué métodos podría utilizar para reducir la presión?
- ¿Cómo puede reconocer signos o síntomas de alerta?
- ¿Qué hacer si aparecen?
- El cuidado del cuidador.
Por tanto, estos ítems pueden servirle de orientación para elaborar
su propia guía individual ajustándose al perfil y características de su
paciente y/o familia.
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