AMBLIOPÍA
Se define ambliopía como una disminución de visión de líneas de visión con el ojo contralateral. Es
una disminución de la agudeza visual sin una causa orgánica que la explique.
Si hay un paciente con una desviación alternante no hay posibilidades de encontrar ambliopía, al
alternante no hay posibilidades de encontrar ambliopía, al alternan ambos fijan, y si hubiera sería
muy suave, no profunda.
En un estrabismo monocular sí se puede encontrar ambliopía.
En un estrabismo intermitente sí se puede encontrar ambliopía, si está alineado mucho tiempo
puede que casi no exista, pero si alinea poco tiempo y desvía más durante el día es probable que
exista ambliopía.
En un intermitente alternante, tener ambliopía es mucho menor.
La ambliopía tiene que estar en el periodo lábil. El periodo en el que el niño es más sensible al
desarrollo de ambliopía es a los 2 a 3 años. Si un niño tiene un estrabismo entre 2 o 3 años
generará una ambliopía. Para que se instaure la ambliopía debe estar igual en el período lábil.
La ambliopía se clasifica en:
Por deprivación: falta de un estímulo visual en el período crítico o lábil de la AV. Impide
que un estímulo visual llegue a ambos ojos por igual
Refractiva: Ambliopía por Ametropía o por Anisometropía, lentes, ortóptico, cirugía
Por estrabismo
Ambliopía Iatrogénica: efecto secundario inevitable de un acto mediático legítimo y avalado,
destinado a curar o mejorar una patología dada. Paciente necesitaba tratamiento ortóptico y el
médico le dio un tratamiento inadecuado y generó ambliopía en el ojo bueno porque se ocluyó
más de lo que debía. El ojo se tapa por horarios para no generar otra ambliopía en el ojo bueno.
1. Ambliopía por deprivación visual: causada por ausencia de estímulo visual, sueleexistir en
casos de catarata congénita no operada u operada tardíamente. Se da también en ptosis
en niños y hemangioma de párpado.
2. Ambliopía refractiva: se genera por no usar lentes en el período adecuado de la visa. En el
período lábil se debe tener la mejor estimulación posible a ambas fóveas, por eso si hay un
estrabismo se genera la ambliopía porque no llega la estimulación visual a la fóvea. Puede
ser bilateral o unilaterales. Si se genera ambliopía refractiva bilateral se debe comparar
con el 100% que es 1.0, que es lo que debería tener a su edad.
Para mejorar la ambliopía tiene que ser dentro del período lábil, si es después puede que
no se mejore completo.
3. Ambliopía estrábica: es la más frecuente en estrabismo (+ en endotropias que exotropias),
rara en hipertropias. El estrabismo causa ambliopía y viceversa. Si tengo un estrabismo
tendré ambliopía si no se trata a tiempo. Por lo tanto, si tengo un estrabismo se debe
tratar primero la ambliopía (con tratamiento ortóptico), para que el estrabismo monocular
se haga alternante, porque así la agudeza visual es similar en cada ojo y al paciente le da
igual con qué ojo mirar.
Para que un estrabismo se opere debe haber alternancia, esto se logra con el tratamiento
ortóptico para eliminar la ambliopía, porque si hay alternancia e igual AV evito que el ojo
que se opere se vuelva a desviar.
Características del ojo Ambliope
Disminución de agudeza visual.
Fijación central o excéntrica.
Se observa escotoma de supresión en la fóvea para evitar la confusión.
Fenómeno de Crowding.
Aumenta la adaptación a la oscuridad.
Disminución de la capacidad de acomodación.
Baja sensibilidad al contraste.
Pobre coordinación ojo-mano.
Incertidumbre espacial: un objeto puede ser movida una gran distancia antes que se
perciba una dirección diferente.
Distorsión espacial: distancias físicas iguales en el CV son percibidas como desiguales.
Anomalías oculomotoras.
Fenómeno de Crowding
Se refiere a un amontonamiento de las letras en el optotipo. Al paciente ambliope al tomar la AV,
donde hay tanta letra junta se amontonan. Se debe a la interferencia de las imágenes circundantes
y su efecto sobre campos receptores del sistema visual.
Se debe tomar la AV en el optotipo aislado, cuando se sospecha que me está dando una AV visual
mala se sospecha que hay una ambliopía porque además hay un estrabismo. Ejemplo: AV 20/40,
aislado 20/30 (porque se aisló por la ambliopía).
Capacidad de acomodación
Sabemos que un paciente sano acomoda 3 dioptrías en cada ojo, por lo tanto, en una persona
ambliope no acomoda como debería y su velocidad de acomodación es distinta al del ojo fijador.
Pro la ambliopía acomoda menos, al acomodar menos genera más ambliopía.
Disminución de la capacidad de acomodación
¿Tendremos el mismo efecto al compensar una hipermetropía ODI entre un paciente
hipermétrope ambliope y uno hipermétrope visualmente normal? …….
Paciente ambliope OI
1. Acomodar pl OD: 2D y OI: ¿? genera problemas acomodativos generando más
ambliopía.
2. Acomodar pc OD: 5D y OI: ¿? Genera problemas acomodativos generando más
ambliopía.
Al no acomodar lo estrictamente necesario, no logra la misma AV visual el ojo ambliope respecto
al otro.
Un nuño con hiper y ambliopía le doy lentes para que no se genere una ambliopía más grande y
más acomodación.
Una pequeña hipermetropía no afecta a un nuño normal porque su capacidad acomodativa lo
compensaría, en cambio sí afectaría a un niño ambliope.
Estudio de la sensibilidad de contraste
Después de 1 mes de tratamiento se le hace la sensibilidad al contraste, si mejora la sensibilidad
de contraste se dice que es un buen pronóstico del tratamiento ambliope, en cambio si se
mantiene similar es un mal pronóstico y no se puede pudo hacer mucho con la oclusión.
La sensibilidad de contraste está disminuida en el paciente ambliope. La oclusión mejora la
sensibilidad de contraste en el primer mes indicando un buen pronóstico, si no mejora sería
ambliopía irrecuperable.
La sensibilidad de contraste comienza a decrecer a partir de los 50 años por la miosis senil y
pérdida de transparencia del cristalino.
Tratamiento
El tratamiento de la ambliopía es la oclusión, pero si tengo que dar un lente primero se da el lente
y luego tratamiento de oclusión. Se refracta (si requiere ciclopejia, se hace) y se da el lente
adecuado, luego oclusión.
1. Oclusión:
- Directa: se tapa el ojo sano.
- Inversa: se utiliza en periodos cortos de tiempo, en niños mayores de 4 años con
fijación excéntrica, con este tipo de oclusión se pretende inhibir el área de fijación
excéntrica.
2. Penalización.
3. Tratamiento farmacológico (paper en aula)
Los pacientes que tienen fijación excéntrica si se le tapa el ojo sano, se genera más ambliopía, es
por esto que es importante antes de hacer Cover Test, hacer fijación. Por lo tanto, el tratamiento
si es excéntrico, es oclusión inversa.
I Oclusión
Variados esquemas de tratamiento.
En general se usa una hora por año de vida (no más de 7h, si tiene 9 años se tapa 7h).
No más de 6 a 7h por día.
Ojo en oclusión de pacientes con nistagmus (parche translúcido)
II Penalización
Disminuir la AV del ojo sano o fijador para que el ojo desviado esté obligado a mirar. Es para niños
que no pueden usar el parche. Se coloca 1 gota en el ojo sano para que la gota que afecta la
ciclopejia quede viendo borroso y así se obliga a ver al ojo desviado.
Se disminuye mediante lentes o fármacos (atropina).
Lentes con sobrecorrección en el ojo fijador.
Los lentes son recetados con una potencia inexacta a propósito.
De esta manera se dejará al ojo ambliope como fijador a una determinada distancia en desmedro
de la agudeza visual del ojo dominante.
Se usa normalmente en ambliopías:
Nistagmus latente o manifiesto.
Microtropia con ambliopía corregida y en la que se quiere evitar la recidiva.
Niños que no aceptan oclusión.
Pacientes en los cuales el tratamiento oclusivo no ha dado buenos resultados y en casos
de CSA.
Si un niño tiene anisometropía no dirá que ve mal porque hay un ojo que lo salva. Es un ojo que
está más complicado, en el ojo que está el Visio refractivo más alto genera una supresión porque
esa imagen llega borrosa y genera la supresión, y esta es la que a futuro genera la ambliopía como
pasa en un estrabismo.