ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

UD 2: Diseño, Elaboración y Gestión de Documentos Sanitarios Administrativos No Clínicos

DOCUMENTOS SANITARIOS ADMINISTRATIVOS NO CLÍNICOS
• Los documentos sanitarios administrativos no clínicos son aquellos que contienen
información relacionada con la gestión de pacientes, comunicaciones entre
servicios del mismo centro o intercentro y también los documentos relacionados con los
recursos humanos y materiales.
• La estructura de estos documentos es de diferentes formas, ya que puede tratarse
desde una petición de derivación a otro centro sanitario del paciente firmada por el
facultativo a un albarán de entrega de material fungible de curas.
• Cada centro sanitario regula y diseña este tipo de documentos siguiendo las directrices
marcadas por los diferentes servicios de salud públicos de las comunidades
autónomas.
• La importancia de la documentación sanitaria administrativa
o En las actividades sanitarias, el uso de la documentación es fundamental
para
▪ Una atención sanitaria de calidad.
• Con la historia clínica electrónica
o Acceso rápido a la información del paciente
o Minimiza el riesgo de errores
o Asegura la continuidad de los cuidados a los pacientes
▪ Permite conservar información importante
▪ Determinados documentos son legalmente exigibles
• Informes de altas, facturas de compras
▪ Permite realizar reclamaciones
• Por malas prácticas o por problemas judiciales
o Por todos estos motivos, los centros sanitarios deben ser cuidadosos en la
elaboración, cumplimentación y manejo de los documentos, ya que una
documentación incorrecta provocaría desperdicio de tiempo, dinero y esfuerzo e
invitaría a errores.
o Además, se deben conservar adecuadamente los documentos importantes,
según la normativa correspondiente.
CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN Y NORMALIZACIÓN DE DOCUMENTOS
SANITARIOS ADMINISTRATIVOS
• Estos documentos son objeto de normalización para que obedezcan a iguales
características o formato, facilitando al mismo tiempo las tareas de archivar, clasificar,
extraer datos, mecanización e informatización, etc.
• El número de documentos administrativos sanitarios es muy amplio y variado, y pueden
ser dirigidos desde el centro sanitario a los particulares, a diferentes departamentos
dentro del mismo centro sanitario y a otros centros sanitarios.
• Es esencial que cada documento incluya siempre su propio nombre, y generalmente
un código que facilite su identificación y fácil manejo. Además, en este tipo de
documentos también es importante que esté bien descrito el receptor, destinatario y
motivos.
• Para elaborar correctamente documentos sanitarios administrativos es útil tomar como
referencia las guías y manuales de elaboración de documentos administrativos de
organismos oficiales como pueden ser el Ministerio, administraciones autonómicas, etc.
• Aunque los documentos sanitarios no son exactamente igual que los puramente
administrativos, sí que coinciden en cuanto a las características básicas de estructura
y redacción
• Características básicas de los documentos sanitarios administrativos
o Homogeneización en cuanto a tamaño y contenido.
▪ Para los documentos en papel, el más habitual es DIN A4. Aunque a
veces se utiliza DIN A3 (x2) o DIN A5 (1/2).
o La posición puede ser apaisada o normal.
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oDebe facilitar su cumplimentación por parte del interesado. → Cuentan con
instrucciones, generalmente al dorso
o La calidad del papel depende de su finalidad o destino. Los impresos a los que
se les prevé una vida larga son de una calidad superior que la de aquellos cuya
vida se prevea corta o sean para un solo uso
o Cuando un impreso consta de varias copias, estas son de diferentes colores
para evitar errores en la entrega (al interesado, a la administración, etc.) y
facilitar la clasificación.
o La redacción debe realizarse con un estilo claro, sencillo, conciso y con letra
legible
o Debe facilitar el análisis de datos a la persona encargada, mediante la ubicación
de cada dato concreto en el mismo lugar en todos los impresos.
• Estructura de los documentos sanitarios administrativos
o Consta básicamente de 3 partes: encabezamiento, cuerpo y pie
▪ Parte superior o encabezamiento.
• Definición del impreso
• Número de referencia correlativo que permitirá su identificación
• Instrucciones: pueden ir en el encabezado y en caso de que sean
muy extensas se recogerán al dorso
• Identificación del organismo que lo emite y el logotipo
• Identificación del destinatario a quien va dirigido
▪ Parte central o cuerpo → Está directamente relacionado con la finalidad
con la que ha sido elaborado el informe.
• Datos a cumplimentar por cada interesado y referidos
directamente con el asunto de que trata el impreso.
▪ Parte inferior o pie.
• Localidad y fecha en la que fue cumplimentado
• La firma del interesado
• El sello del organismo que recibe el impreso
DOCUMENTACION SANITARIA ADMINISTRATIVA NO CLINICA
o Incluye los documentos que recogen datos relativos a
▪ Gestión de pacientes y comunicación entre servicios
▪ Gestión de recursos materiales y recursos humanos
o En los centros sanitarios estos documentos suelen elaborarse en formato papel y
su circulación se realiza mediante fax, mensajería, valija, transporte del personal
del propio hospital o correo postal.
o Por ejemplo, la orden de ingreso programado hospitalario, en la mayoría de
los hospitales, la elabora el facultativo a través del modelo normalizado del
hospital para este documento y lo entrega al SADC (Servicio de admisión y
documentación clínica) para que gestione este ingreso. En este sentido, las
derivaciones intercentros las elabora el facultativo responsable del paciente
del centro origen en formato papel y se envían por fax o valija al centro
destinatario.
o Por el contrario, la orden de ingresos desde urgencias, en la mayoría de los
hospitales ya es el facultativo quien realiza la orden a través del propio
programa informático de gestión de pacientes del hospital y de historia
clínica electrónica. El SADC puede visualizar en este programa informático la
orden y gestionar la cama necesaria y el ingreso administrativo.
o Documentos de gestión de recursos materiales y humanos → Elaboración y
comunicación principalmente a través de programas informáticos
o Utilizar un sistema informático para gestionar este tipo de documentos de
manera electrónica permite agilizar los trabajos administrativos asociados a
trabajadores, pacientes y proveedores.
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o En un futuro, toda la documentación tanto administrativa como clínica, será
en soporte informático
• Documentos relacionados con la gestión de pacientes y comunicación entre
servicios
o La gestión de pacientes y la comunicación entre servicios es función del SADC,
que es un servicio no asistencial que regula los movimientos de los pacientes en
el hospital.
o Al ser un servicio centralizado, es fundamental la comunicación entre servicios,
de modo que se generan documentos necesarios para facilitar el acceso de los
pacientes a consultas externas y pruebas diagnósticas o de tratamiento,
intervenciones quirúrgicas, los ingresos urgentes y programados, los traslados
internos y externos de otros hospitales, las altas, etc.
o Dentro del SADC hay diferentes áreas de Admisión. Cada una de ellas será la
que gestionará los documentos administrativos sanitarios pertenecientes a su
área de trabajo con la gestión de pacientes.
▪ Servicio de admisión y documentación clínica

SERVICIO DE ADMISION Y DOCUMENTACION CLINICA

ADMISION DE ADMISION DE ADMISION DE CONSUTAS
HOSPITALIZACION URGENCIAS EXTERNAS
ATENCION PRIMARIA
ATENCION
ESPECIALIZADA

• El soporte de los documentos puede variar de unos centros a

otros, siendo en papel o electrónico
• Los principales documentos sanitarios administrativos
relacionados con la gestión de pacientes y de las comunicaciones
entre servicios tanto intracentro como intercentros son los
siguientes
o Para gestión de citas de consultas externas y pruebas
complementarias
o Solicitud de ingreso
o Gestión de camas y quirófanos
o Documentos relacionados con peticiones, préstamos y
devoluciones de historia clínica
o Certificado de defunción si el paciente fallece en el hospital
o Documentos para recoger datos y elaborar informes de
actividad hospitalaria y para cálculo de indicadores
o Solicitud de transporte sanitario
o Tarjeta sanitaria
o Documentos del SAIP: Servicio de Atención e Información
al Paciente
o Parte de incapacidad temporal
o Solicitud de traslado extrahospitalario
o Estructura de cartas formales con información para los
pacientes
o Planillas de dietas alimentarias
o Hoja de declaración de enfermedad obligatoria
• Para gestión de citas de consultas externas y pruebas
complementarias (analíticas, resonancias, radiografías, TAC,
espirometrías, electrocardiogramas…)
o Solicitud de pruebas (diagnósticas/terapéuticas).
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▪ Información básica del documento:
servicio/facultativo que solicita la prueba, la petición
de la prueba, fecha y firma del facultativo.
o Notificación de citas para los pacientes → cartillas,
cartón o folio (documento que ayuda al paciente a recordar
las citaciones)
▪ Información básica del documento:
servicio/facultativo para el cual es la cita, fecha y
hora de la cita, ubicación de la consulta y datos del
paciente.
o Registro de la cita del paciente en consultas externas
(agendas).
▪ Información básica del documento: nombre del
facultativo al cual pertenece la agenda, datos del
paciente, calendario propuesto (fecha, hora y
lugar), prioridad de la cita.
o Solicitud de consulta especializada
▪ Información básica del documento:
servicio/facultativo que solicita la consulta,
servicio/facultativo a quien va dirigida la consulta,
motivo de la consulta y datos del paciente y si la
prioridad es ordinaria o urgente.
• Solicitud de ingreso
o Urgentes
▪ Información básica del documento: datos del
paciente, datos del ingreso (motivo, tipo,
diagnóstico, destino de ingreso, fecha de
ingreso…) y datos del facultativo solicitante
o Programados
▪ Información básica del documento: los mismos
datos que ingreso urgente, pero al ser programado
vendrá indicada la fecha prevista de ingreso y el
número de cama reservada.
o Una vez la solicitud de ingreso llega al SADC, ya se realiza
el ingreso administrativo a través de sistemas informáticos
con todos los datos del paciente
o Hoja clínico-administrativa de ingreso hospitalario
▪ Información básica del documento: datos
identificación del paciente, contacto, datos clínicos
relacionados con el ingreso.
• Gestión de camas y quirófanos
o Registro de ocupación de camas (planning de camas)
▪ Documento que recoge las camas ocupadas,
disponibles, no disponibles, reservadas, etc. De
cada servicio del centro sanitario.
o Registro de programación quirúrgica e intervención
quirúrgica
▪ El primero recoge la selección de pacientes a
recoger en el parte quirúrgico. Este recoge las
intervenciones ya concretas de un quirófano; y el
registro de intervención quirúrgica las
intervenciones programadas y registradas e incluso
las suspendidas.
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• Documentos relacionados con peticiones, préstamos y

devoluciones de historia clínica
o Hoja de solicitud de historias clínicas
▪ Petición de las historias clínicas al archivo de los
pacientes que vayan a ser hospitalizados.
o Documentos de envío o préstamo de material (historias
clínicas) a diferentes servicios.
▪ Con el material que se envía (historias clínicas), se
adjunta un listado detallado de las historias
prestadas. Cuando retornan las historias al archivo,
hay que comprobar también con listado en mano
que todas las historias han sido devueltas, y si no
es así reclamarlas.
• Certificado de defunción si el paciente fallece en el hospital
o Información básica del documento: datos personales y la
causa de fallecimiento con la firma del facultativo. Este
documento es considerado también médico-legal.
• Documentos para recoger datos y elaborar informes de
actividad hospitalaria y para cálculo de indicadores
(estadísticas)
o El sistema informático recoge la mayoría de los datos de
actividad hospitalaria
• Solicitud de transporte sanitario
o Para trasladar a un paciente a otro centro sanitario para
hospitalización o para realizar alguna prueba diagnóstica,
o por alta hospitalaria a su domicilio, se debe solicitar una
ambulancia.
o Información básica del documento: datos del paciente,
facultativo que realiza la petición, origen y destino del
traslado, causa del traslado, tipo de vehículo necesario.
o Se utiliza el sistema informático para realizar esta solicitud
habitualmente.
• Tarjeta sanitaria
o Son documentos creados para acceder de forma ordenada
a los centros sanitarios públicos o privados. Hay de dos
tipos
▪ Tarjeta sanitaria individual proporcionada por el
Sistema Nacional de Salud.
▪ Tarjeta sanitaria de seguros de asistencia
privada o asistencia odontológica
• Documentos del SAIP: Servicio de Atención e información al
Paciente.
o Justificante de asistencia sanitaria para acreditar la
estancia en el médico
▪ Información básica del documento: nombre del
paciente, el día, la hora y el servicio en el que ha
sido atendido.
o Reclamaciones, sugerencias, encuestas, guía de
acogida a los pacientes.
o Voluntades anticipadas.
o Solicitud de cambio de especialista o cambio de centro
hospitalario
▪ Información básica del documento: datos del
solicitante, asignación de centro sanitario o
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facultativo actual y solicitud de asignación de centro
sanitario o facultativo deseado.
o Solicitud de información clínica/historia clínica
completa
▪ Lo solicita el paciente con el fin de obtener un
informe escrito de su estado de salud
• Información básica del documento: datos
personales de la persona que solicita la
información clínica, la información clínica
que se solicita y la fecha
• Parte de incapacidad temporal.
o Documento por el que el médico del Sistema Nacional de
Salud acredita que un trabajador no puede acudir a
trabajar durante un tiempo debido a un problema de salud,
por enfermedad común, enfermedad profesional, accidente
común o de trabajo o embarazo de riesgo. Se considera
un documento médico-legal.
• Solicitud de traslado extrahospitalario
o Impreso de derivación → Documento que facilita el
traslado de un paciente de un centro a otro.
o Información básica del documento: datos del paciente,
información del servicio/facultativo que solicita la
derivación e información del servicio/facultativo que recibe
al paciente y motivo de la derivación.
• Estructura de cartas formales con información para los
pacientes
o Cabecera
▪ Membrete
• Parte que identifica la institución o empresa.
Se coloca en la parte superior y central, o
en el lado superior izquierdo.
▪ Destinatario
• Nombre y dirección de la persona que
recibe la carta. Se sitúa más abajo y a la
derecha del membrete. En ocasiones se
puede añadir además el teléfono de
contacto.
▪ Datación
• Lugar y fecha. Se sitúa un poco más abajo
que el destinatario, en algunos casos se
sitúa al final del documento.
o Contenido o cuerpo de la carta
▪ Saludo
• (Ej. “Estimado señor”)
▪ Información que se quiere transmitir
• De forma breve, empleando frases cortas,
sencillas y utilizando un lenguaje claro y
directo, pero amable.
▪ Despedida
• (“Ej. Cordiales saludos”)
o Pie o parte final
▪ Firma
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• Indicando el nombre de quien firma (el

cargo que ocupa), que se responsabiliza de
lo escrito.
• Planillas de dietas alimentarias.
o Información básica del documento
▪ Datos del paciente, código de la dieta,
observaciones y elección de menú en las diferentes
comidas
• Hoja de declaración de enfermedad obligatoria
o La notificación de enfermedades de declaración
obligatoria, basada en la universalidad, obligatoriedad y la
oportunidad, constituye una pieza fundamental de la
vigilancia epidemiológica y tiene como finalidad la
detección precoz de los casos y la toma de decisiones
para el control de la enfermedad.
o En este proceso, los profesionales sanitarios son
elementos clave y sin su participación constante y
responsable no sería posible establecer una adecuada
protección de la salud de la población. En la web del
Ministerio de Sanidad se publica y actualiza el listado de
estas enfermedades.
o Información básica del documento
▪ Datos del paciente, datos de la enfermedad y datos
del médico declarante
• Documentos relacionados con actividades de gestión de recursos materiales y
recursos humanos
o Incluye documentos para la gestión de funciones puramente administrativas y
comprende
▪ Documentos de gestión de recursos materiales (control e inventario
de material). Establecen comunicación con proveedores.
• Cartas comerciales: permiten solicitar información sobre sus
productos (características, precios), hacer el pedido de compra,
reclamar para que nos solucionen un problema, etc.
• Pedidos: documento donde se indican los artículos que el cliente
solicita al proveedor así como las condiciones de compra.
• Albaranes: documento oficial de carácter mercantil que acredita
la recepción de un pedido. Si el cliente está conforme, lo firma y
se queda una copia. El albarán original y una copia se envían al
comprador, el cual debe firmarlo como prueba de que ha recibido
el pedido, quedándose con el original y entregando la copia al
mensajero o transportista. Otra copia permanecerá en poder del
vendedor.
• Facturas: es un documento mercantil que refleja toda la
información de una operación de compraventa. La información
fundamental que aparece en una factura debe reflejar la entrega
de un producto o la provisión de un servicio, junto a la fecha de
devengo, indicar la cantidad a pagar en relación a existencias,
proceso productivo, así como el tipo de impuesto sobre el valor
añadido (IVA) que se debe aplicar.
▪ Documentos de recursos humanos (personal sanitario y no sanitario)
• Estos documentos facilitan la asignación de tareas, puestos de
trabajo y turnos; planificación de vacaciones, comunicaciones con
la dirección, planillas de trabajo, etc.
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APLICACIONES INFORMATICAS PARA EL DISEÑO Y TRATAMIENTO DE LOS
DOCUMENTOS SANITARIOS ADMINISTRATIVOS
• Las principales herramientas informáticas con las que se trabajan en los centros
sanitarios son
o Internet y navegadores para la búsqueda de información
o Herramientas llamadas web 2.0 como blogs, wikis, servicios de alojamientos de
vídeos e imágenes.
o Compresores/descompresores de archivos.
o Hojas de cálculo.
o Procesador de textos.
o Bases de datos.
o Procesador de gráficos.
o Correo electrónico.
o Plantillas y firmas corporativas
• Cabe destacar, dentro de los sistemas informáticos, los sistemas de información
hospitalaria o sistemas de información en salud (SIH, o HIS en inglés).
• Son sistemas informáticos que integran toda la información relacionada con la asistencia
sanitaria del paciente. Son una herramienta esencial para la calidad en la propia
asistencia sanitaria como en la gestión de los servicios sanitarios.
• Consisten en un programa o programas informáticos instalados en un hospital, lo que
permite una gestión integrada de todos los factores que inciden en el sistema sanitario
o Llevar un control de todos los servicios prestados a los pacientes.
o Obtener estadísticas generales de los pacientes.
o Obtener datos epidemiológicos.
o Detallar el coste de la atención prestada a cada paciente.
o Llevar una estricta historia clínica de forma electrónica.
o Facilita el acceso y obtiene datos sobre el tratamiento del paciente de forma más
segura, con prontitud y eficiente.
o Es importante para que las agencias de salud puedan tener un control sobre las
enfermedades y prevenir brotes y epidemias.
o Tienen datos más precisos en el proceso de acreditación y le facilita el acceso a
los proveedores de servicios de salud.
o Tiene como ventaja el sistema electrónico para proteger la seguridad y calidad
en el cuidado de la salud.
o Permiten dar soporte a la gestión local para prevenir las desigualdades en tema
sanitario.
o El SIH de un hospital gestiona de forma íntegra la gestión de pacientes y la
historia clínica electrónica.
SISTEMA DE INFORMACION SANITARIO