EVALUACION PSIQUIATRICA
I. FILIACION:
APELLIDOS: Poma Medina
NOMBRES: Marleny Abigail
LUGAR DE NACIMIENTO: Perú, Lima, Miraflores.
FECHA DE NACIMIENTO: 16/02/1982
EDAD: 38 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: soltero(a)
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
OCUPACIÓN: Su casa
RELIGIÓN: Católica
DOMINANCIA: Diestro
DIMINUTIVO (" alias "): Clímaco
PROCEDENCIA: Lima
DOMICILIO: Av. Velasco Astete 1781 dpto. 303
INFORMANTE: El evaluado
II. EVALUACION A SOLICITUD DE LA EVALUADA
Él médico psiquiatra Dr. Manuel Sotelo Trinidad con DNI 45865864, CMP 18766 y RNE 17449,
realiza la evaluación del estado mental de la Señora Arriba mencionado en mi consultorio E. P
SAN PEDRO el 03 de Diciembre del 2022.
III. MOTIVO
Usuaria acude con su mamá. La madre manifiesta que la enfermedad de su hija inicia hace 20
años aproximadamente, “lloraba mucho, lloraba hasta la madrugada, no dormía, se agachaba
y pedía que le lleven donde un hermano de la religión para que le ore, luego ya no se
levantaba de su cama, se quedaba paralizada”. Refiere que debido a estos síntomas le llevaron
al Noguchi y desde entonces recibe tratamiento. Actualmente manifiesta que se encuentra
mejor, aunque persisten algunos síntomas “se ríe sin motivo 2 o 3 veces al día, jala una jarra a
su lado como si fuera una protección para ella, además, antes de comer se paraliza unos
minutos, para abrir la puerta también”. Respecto a su aseo personal, lo realiza sola de forma
regular, se alimenta sola, se desplaza acompañada de su mamá y realiza algunas actividades
básicas en casa.
A. HISTORIA PERSONAL:
1. PERINATAL: Nació en Miraflores; en el Hogar de la Madre, parto normal, a termino sin
complicaciones; soy la 2º somos 2 hermanas mujeres y yo la que salió de chiripazo de
la menor".
2. NIÑEZ: Desarrollo psicomotor: Caminó sin problemas pero asistió a una profesora para
vocalización; me crié con mis padres y hermanas; y carácter ha sido bastante tranquilo,
paraba conversando con gente vieja, "siempre he dicho que soy seria", iba a la casa de
mi amiga, peleé con dos amigas en primaria "yo soy la intocable y le di un par de
patadas", "con una bronca se conoce mejor que con una chupeta", tenía un perro
pastor, una vez la empleada rompió unos aviones de adorno desprendí fuego y los
arrojaba del balcón como si fuera la Segunda Guerra Mundial.
Me llevaba bien con mis padres, y papá era bastante bueno, jugaba con él, nos
llevábamos bien; y mamá siempre ha sido buenísima, bastante religiosa y correcta,
nunca los ví pelear a los dos, para mi padre sus regalos era su forma de engreírnos".
3. ADOLESCENCIA: Era solitaria, se murió mi papá y me llegó altamente todo el mundo,
cuando tenía once años justo cuando pasé del Inmaculada al Santamaría, creo que le
dio hepatitis y algo al corazón, se enfermó un día y falleció a la semana y media; me
llevaron a un psiquiatra y a otro y a un psicólogo deje de ir porque mi mamá no tenía
dinero".
Mi mundo cambió, me fui a vivir de San Isidro a Surco un año o dos después de la
muerte de mi padre, de una casa de 1200 metros a un departamento, y padre tenía un
Cobra y mi mamá ahora un Nissan, mi padre era comerciante, tenía un seguro que
cubrían mi educación casa y comida. Hace tres años mejoró esta situación económica".
4. EDUCACION:
En primaria mis notas eran entre 14 y 16, en conducta no he tenido problemas. Desde
los once años, y que murió mi padre me becaron en mi colegio, me chocaba porque
alguien decía algo yo te decía no…
En secundaria desapruebo 4º año, me descuido, me levanté una mañana y no me
importó el colegio, hacia un mal calculo, volé con cuatro cursos, no se que me pasó".
Tengo cambios de personalidad un poco extremista hasta este momento no se me
pasó, tuve una década que cubría hasta la universidad sino que jala, cubrir los gastos
del colegio y el colegio me becó 4º y 5º año".
Converger con mi amiga y de repente estaba trabajando la pastoral, trabajé habilitar el
grupo de confirmación. El padre Eduardo era el capellan del colegio, “cuando veo una
diferencia de edad, no la cruzo”, hay un gran afecto mutuo. Son Marianistas”.
Acabó a los 18 años, primero pensé estudiar medicina después ingresar a la marina de
guerra y después estudiar negocios internacionales".
Me quedé con medicina, quise trabajar en un crucero pero me puse a estudiar por mi
cuenta, leía un poco".
5. TRABAJO: No he tenido ningún trabajo formal, hacia varios trabajos del colegio y me
pagaban por eso.
6. HABITOS E INTERES:
Alcohol: Consume alcohol desde los 14-15 años generalmente tomo poco; no toma. Lo que
me gusta tomar no lo tomo porque cuesta caro es Cognac y la botella cuesta 80 dólares."
Tabaco: Ccigarrillo desde los 16 años, ocasionalmente, fumaba bastante y dejaba de
fumar, ahora fumo de vez en cuando, últimamente he fumado 5 cajetillas en 3 días; en
verano fumaba bastante".
Otras drogas: niega consumo de otras drogas.
Hobbies: Le gusta hacer ejercicios estacionarios, ver televisión nada en especial.
7. VIDA PSICOSEXUAL: En el colegio ha tenido clases de educación sexual, refiere que
diferencia los sexos a los 6 años, por la forma de hacer, por el rostro". Refiere que no
tiene relaciones sexuales mientras no haya un método anti-conceptivo 100% seguro,
que empezó a masturbarse aproximadamente a los 12 años hasta hace unos 2 años.
"Me gusta mi soledad"
8. ANT. PATOLOGICOS:
a. ENFERMEDADES: Paperas y Sarampión en la infancia.
b. ACCIDENTES: "A los 13 años un perro doberman me mordió la cara".
c. OPERACIONES: Ninguna.
9. ACTITUD PERSONAL: Su mentalidad cambió mucho, “me siento frío, tengo el
sentimiento y no lo expresó, me preocupó más por el ahora que por el futuro. Soy
tranquilo, leal con la gente de mi entorno, valoro la amistad, la honestidad, y la
responsabilidad; no soy ni hipócrita ni falso; se escuchar, soy paciente hasta cierto
grado, a veces pierdo la paciencia yo sé qué podemos guiarme porque soy bastante
respetuoso, mi defecto es confiar en la gente, soy irresponsable y poco constante".
"Me gustan mi espalda (hombros), ojos, cabeza, no me gusta un dedo montado que
tengo en el pie izquierdo. Tengo una buena familia y un buen trabajo".
IV. HISTORIA FAMILIAR:
PADRE: JUAN POMA, falleció a los 47 años.
MADRE: MARIA DEL CARMEN, de 52 años, secretaria, sana, carácter bueno.
HERMANAS: MARIA DEL CARMEN, 22 años, sana, carácter bueno, refiere que es bastante
“agarrada” (tacaña). “Luego sigo yo de 19 años y ADRIANA MARIA de 13 años, sana, ella no
estaba planificada”.
PAREJA: Niega.
HIJOS: Niega.
OTROS PARIENTES SIGNIFICATIVOS: Niega.
ACTITUD DE LA FAMILIA: “Mi madre dice: cada quien tiene lo que se merece, tienes que ser lo
mas sincera que puedas, la familia está contigo”.
V. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES GENERALES
Se evalúa a persona adulta de sexo femenino, mestiza, tipo constitucional normosómico,
quien aparenta la edad que refiere. Viste ropa acorde a la estación y sexo, regular arreglo
y aliño personal.
Conducta durante la evaluación: colabora con la entrevista.
B. PROCESOS PARCIALES
1. CONCIENCIA: Despierta, orientada en tiempo y espacio, responde a su nombre.
2. ATENCIÓN: Dirección de la atención preferentemente hacia el interlocutor. Capacidad
de concentración: alterada. Dispersión: alterada. Grado de Fatigabilidad: alterada.
3. LENGUAJE: Se expresa con lenguaje coherente, tono adecuado, poco fluido,
finalista.
4. PENSAMIENTO: alteración en el curso y contenido. Delusiones paranoides atenuadas.
5. PERCEPCIÓN: No manifiesta alucinaciones auditivas, sin embargo presenta conducta
alucinatoria “risas inmotivadas”.
6. AFECTO: intensidad, profundidad y modulación de la respuesta emocional alterada.
7. MEMORIA: aprehensión, fijación y evocación alteradas. Memoria de trabajo: alterado.
8. CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO: alterados.
9. CONACIÓN: Capacidad de realización: pobre. Forma de vida: poco productiva.
Pobre rendimiento social. Nivel de energía, vigor y persistencia disminuidos.
Voluntad: alterada.
VI. APRECIACIÓN PSIQUIÁTRICA
La persona evaluada presenta signos y síntomas de Esquizofrenia Paranoide (CIE 10: F20.0),
evidenciándose síntomas positivos como alucinaciones auditivas y alteración del
pensamiento, así también síntomas negativos como aplanamiento afectivo, abulia y pobre
funcionamiento social. Además se evidencia un deterioro cognitivo importante en
diferentes dominios, como aprendizaje, atención compleja, función ejecutiva
(planificación, toma de decisiones, flexibilidad mental) y lenguaje expresivo (fluidez,
nombrar cosas, encontrar palabras), comparado con el nivel previo de rendimiento,
siendo indicativo de un curso crónico y deteriorante, característico de la enfermedad. Por
todo lo antes mencionado reúne los criterios para Esquizofrenia Paranoide, especificados en
la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Edición (CIE 10) y en el Manual
Estadístico de Trastornos Mentales (DSM 5).
VII. CONCLUSIONES
Después de evaluar a Marleny Abigail Poma Medina, somos de la opinión que presenta:
1. Diagnóstico: Esquizofrenia Paranoide.
2. Requiere tratamiento especializado en forma ambulatoria.
3. Se recomienda el apoyo por las instancias correspondientes para otorgarle
Certificado de Discapacidad lo cual es necesario para que pueda acceder a los
diferentes beneficios que le otorga el estado a una persona que padece de una
enfermedad mental grave que genera discapacidad.