1

«Asociación Americana de Psiquiatría. (2000). DSM-IV: Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson.»
Trastornos del estado de ánimo: Esta sección incluye los
trastornos que tienen como característica principal una
alteración del humor. La distimia puede diagnosticarse como
entidad independiente de otros trastornos. El trastorno
distímico, como trastorno depresivo, se distingue de los
trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa
de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. El trastorno
distímico se caracteriza por al menos dos años en los que ha
habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él,
acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen con
los criterios para un episodio depresivo mayor.
F34.1. Trastorno distímico (300.4): La característica
diagnóstica esencial de este trastorno es un estado de ánimo
crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del
día de la mayoría de los días durante al menos dos años
(criterio A). Las personas con trastorno distímico describen
su estado de ánimo como triste o desanimado. Durante los
períodos de estado de ánimo depresivo hay al menos otros dos
síntomas de entre los siguientes: pérdida o aumento de
apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga,
baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones, y sentimientos de desesperanza (criterio B).
Las personas pueden señalar pérdida de intereses y aumento de
la autocrítica, viéndose a menudo a sí mismas como poco
interesantes o inútiles. Puesto que estos síntomas se
convierten en gran medida en una parte de la experiencia
cotidiana (por ejemplo, “yo siempre he sido así”, “esta es mi
forma de ser”, etc.), es frecuente que estas personas no sean
referidas a no ser que sean preguntadas directamente por
el/la profesional de salud.
Otras características diagnósticas: A lo largo del período de
dos años, los intervalos libres de síntomas no son superiores
a dos meses (criterio C). Sólo se puede realizar el
diagnóstico de distimia si no han habido episodios depresivos
mayores antes de aparecer los síntomas distímicos (criterio
D). Después de los dos primeros años con distimia, pueden
sobreañadirse a ésta episodios depresivos mayores. En estos
casos (depresión doble) se diagnostica tanto la depresión
mayor como la distimia. Una vez que la persona vuelve a la
línea de base distímica (por ejemplo, dejan de cumplirse los
criterios para el episodio depresivo mayor, pero persisten
 2

los síntomas distímicos), sólo se diagnostica el trastorno

distímico. Los síntomas distímicos deben provocar un malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral,
escolar o de otras áreas importantes de la actividad del/de
la paciente (criterio H).
Exclusiones: No se establece el diagnóstico de trastorno
distímico si la persona ha presentado alguna vez un episodio
maníaco, mixto o hipomaníaco, o si alguna vez se han cumplido
los criterios para el trastorno ciclotímico (criterio E). Ni
si los síntomas depresivos se presentan exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico crónico como la
esquizofrenia o el trastorno delirante (criterio F). Ni
tampoco si la alteración se debe a los efectos fisiológicos
directos de alguna sustancia como el alcohol o los fármacos
antihipertensivos, o de una enfermedad como la esclerosis
múltiple, el hipotiroidismo o el Alzheimer (criterio G). En
cambio, si la distimia no es consecuencia fisiológica directa
de una enfermedad, sino más bien una consecuencia psicológica
de ésta, entonces se diagnostican ambas (por ejemplo,
trastorno distímico y diabetes mellitus).
Especificaciones: La distimia es de inicio temprano si sus
síntomas se producen antes de los 21 años (estas personas
tienen más probabilidades de desarrollar episodios depresivos
mayores), y de inicio tardío si se produce a los 21 años o
con posterioridad. Puede presentar síntomas atípicos, los
cuales predominan durante los últimos dos años del trastorno
distímico. Los síntomas atípicos son dos o tres veces más
frecuentes en las mujeres, siendo más probables en pacientes
jóvenes, por lo que las personas con estos síntomas refieren
una edad de inicio de los episodios depresivos más temprana,
teniendo frecuentemente un curso más crónico, menos episódico
y con una recuperación interepisódica parcial. Los síntomas
atípicos se caracterizan por:

 Reactividad del estado de ánimo: el estado de ánimo mejora

en respuesta a situaciones reales o potencialmente
positivas; esta capacidad para alegrarse puede volverse
normal (no triste) incluso por largos períodos de tiempo,
si las circunstancias externas siguen siendo favorables.
 Dos o más de los síntomas siguientes:
1. Aumento significativo del apetito o de la ingesta y
ganancia de peso.
2. Hipersomnia (más de 10 horas de sueño al día en
total).
3. Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesadas,
inertes o hundidas).
 3

4. Patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo

interpersonal (no limitado a episodios de alteración
del estado de ánimo, aunque en éstos puede
exacerbarse) que provoca un deterioro social o
laboral significativo; pueden haber relaciones
conflictivas con incapacidad para mantener una
relación duradera, puede haber una evitación de
relaciones debido al temor al rechazo interpersonal,
e incluso la reacción de la persona a los desaires o
a las críticas puede hacer que use sustancias, que
deje pronto los trabajos o que presente otras
respuestas comportamentales desadaptativas y
clínicamente significativas.
1. La especificación de síntomas atípicos no se asigna cuando
en el mismo episodio distímico se han cumplido criterios
para estados melancólicos o catatónicos.
Características descriptivas y trastornos mentales asociados:
Las características asociadas al trastorno distímico son
parecidas a las de un episodio depresivo mayor. Varios
estudios sugieren que los síntomas más frecuentemente
encontrados en el trastorno distímico son los sentimientos de
incompetencia, la pérdida generalizada de interés o de
placer, el aislamiento social, los sentimientos de culpa o
tristeza referente al pasado, los sentimientos subjetivos de
irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad,
la eficiencia o la productividad. En las personas con
trastorno distímico, los síntomas vegetativos (sueño, cambio
de peso, apetito y síntomas psicomotores) parecen ser menos
frecuentes que en las personas con trastorno depresivo mayor.
Cuando hay distimia sin un trastorno depresivo mayor previo,
existe riesgo de presentar depresión mayor en el futuro: el
10% de las personas con distimia presentará depresión mayor a
lo largo del año siguiente). El trastorno distímico puede ir
asociado a los trastornos de la personalidad límite,
histriónico, narcisista, por evitación y por dependencia; es
frecuente que haya indicios de una alteración coexistente de
la personalidad, en cuyo caso se establecen ambos
diagnósticos, el de trastorno de la personalidad y el de
trastorno distímico. Sin embargo, la valoración de las
características de los trastornos de la personalidad en estas
personas es difícil porque los síntomas crónicos del estado
de ánimo pueden contribuir a los problemas interpersonales o
estar asociados a una autopercepción distorsionada.
Hallazgos de laboratorio: Entre el 25% y el 50% de las
personas adultas con distimia presentan algunas de las
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características polisomnográficas que se encuentran en

pacientes con depresión mayor, como reducción de la latencia
de los movimientos oculares rápidos (REM), aumento de la
densidad de REM, reducción del sueño de ondas lentas y
deterioro de la continuidad del sueño.
Prevalencia: Las mujeres son dos a tres veces más propensas
que los hombres a desarrollar distimia. En este momento, el
3% de la población general padece actualmente distimia,
mientras que el 6% la padeció en algún momento de su vida. El
trastorno distímico es más frecuente entre los/las familiares
biológicos de primer grado de las personas con depresión
mayor, que entre la población general.
Curso: Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio
temprano e insidioso, ya sea en la niñez, adolescencia, o al
principio de la edad adulta, así como un curso crónico.
Habitualmente en el marco clínico, las personas con distimia
presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto que suele
ser la razón por la que buscan tratamiento. Si el trastorno
distímico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es
menos probable que se produzca una recuperación completa
espontánea entre los episodios depresivos mayores, y más
probable que se presenten más episodios posteriores.
Diagnóstico diferencial: La distimia y la depresión mayor se
distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y la
persistencia. En la depresión mayor el estado de ánimo
depresivo debe estar presente la mayor parte del día, casi
cada día, durante un período de al menos dos semanas,
mientras que en la distimia debe estar presente la mayoría de
los días a lo largo de un período de al menos dos años. El
diagnóstico diferencial entre el trastorno distímico y el
depresivo mayor resulta especialmente difícil por el hecho de
que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque
sus diferencias en cuanto a inicio, duración, persistencia y
gravedad no son fáciles de evaluar retrospectivamente. Cuando
el trastorno distímico es de muchos años de duración, la
alteración del estado de ánimo no puede distinguirse con
facilidad del funcionamiento normal de la persona.
La depresión mayor suele consistir en uno o más episodios
depresivos mayores separados, distinguibles de la actividad
normal de la persona, mientras que el trastorno distímico se
caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos
que se han mantenido durante muchos años. Sólo se establece
el diagnóstico de distimia con posterioridad a un trastorno
depresivo mayor si el trastorno distímico se produjo antes
 5

del primer episodio depresivo mayor (por ejemplo, ningún

episodio depresivo mayor durante los primeros dos años de los
síntomas distímicos), o si ha habido una remisión total del
episodio depresivo mayor (por ejemplo, que dure al menos dos
meses) antes del inicio del trastorno distímico.
Criterios para el diagnóstico:
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del
día de la mayoría de los días, manifestado por el/la
paciente u observado por otras personas durante al menos
dos años.
B. Presencia, mientras se está deprimido/a, de dos o más de
los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años de la alteración, la
persona no ha estado sin síntomas de los criterios A y B
durante más de dos meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los
primeros dos años de la alteración, pero sí pudo haberlo
antes del inicio de la distimia, o después de pasados los
dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco,
y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno
ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso
de un trastorno psicótico crónico, como la esquizofrenia o
el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia ni de una enfermedad.
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
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«Sadock, B. y Sadock, V. (2009). Kaplan & Sadock Sinopsis de

Psiquiatría. Barcelona: Wolters Kluwer.»
Trastorno distímico: Según el DSM-IV-TR, el síntoma más
habitual de este trastorno es la presencia de un estado de
ánimo deprimido que dura la mayor parte del día y que está
presente casi continuamente. Existen sentimientos asociados
de ineptitud, culpa, irritabilidad y enfado, retraimiento
social, pérdida de interés, e inactividad y falta de
productividad. El término dysthymia, que significa “humor
enfermo”, fue introducido en 1980. Antes de ese momento, la
mayoría de los/las pacientes que ahora se diagnostican con
distimia, se les diagnosticaba antes neurosis depresiva
(también denominada depresión neurótica).
La distimia se distingue de la depresión mayor por el hecho
de que los/las pacientes se quejan de que siempre han estado
deprimidos/as. No obstante, la mayoría de los casos son de
inicio más precoz, comienzan en la infancia o adolescencia y,
ciertamente, la distimia ya está presente cuando se llega a
los 20 años. Se ha identificado un subtipo de inicio tardío,
mucho menos prevalente y no bien definido clínicamente, en
poblaciones de mediana edad y geriátricas, principalmente a
través de los estudios epidemiológicos comunitarios.
Aunque la distimia puede aparecer como una complicación
secundaria de otros trastornos psiquiátricos, el concepto
nuclear del trastorno distímico hace referencia a un
trastorno depresivo subafectivo o subclínico de curso crónico
y de bajo grado durante al menos dos años, un inicio gradual
con origen a menudo en la infancia o adolescencia, y un curso
persistente o intermitente. Los antecedentes familiares de
las personas con distimia generalmente están repletos de
trastornos tanto depresivos como bipolares, que es uno de los
resultados más robustos que apoyan su vinculación con el
trastorno primario del estado de ánimo.
Epidemiología: La distimia es frecuente en la población
general y afecta del 5% al 6% de todas las personas. Se
observa en personas que acuden a la consulta de psiquiatría
general, donde se ven afectadas de distimia entre la mitad y
un tercio de éstas. No se detectan diferencias entre sexos en
las tasas de incidencia. El trastorno es más frecuente en las
mujeres menores de 64 años de edad que en los hombres de
cualquier edad, y es más habitual entre las personas solteras
y jóvenes y en las de nivel socioeconómico bajo.
El trastorno distímico coexiste a menudo con otros trastornos
mentales, en particular con el trastorno depresivo mayor, y
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entre las personas con depresión mayor existe una

probabilidad más alta de remisión total entre los episodios.
Los/las pacientes también pueden tener trastornos de ansiedad
comórbidos, especialmente el trastorno de angustia, abuso de
fármacos o alcohol y trastorno de personalidad límite.
Factores biológicos: Las bases biológicas de los síntomas de
distimia y de depresión mayor son similares, pero las bases
biológicas de la fisiopatología subyacentes son diferentes.
La disminución de la latencia de movimientos oculares rápidos
(REM) y el aumento de la densidad de los REM son dos
marcadores del estado de depresión mayor que también se
presentan en una proporción significativa en pacientes con
distimia. En cuanto a los estudios neuroendocrinos, en su
mayoría indican que las personas con distimia tienen menos
resultados anormales en la PSD que aquellas con trastorno
depresivo mayor.
Factores psicosociales: Las teorías psicodinámicas sobre la
génesis del trastorno distímico proponen que éste es
consecuencia de alteraciones durante el desarrollo de la
personalidad y del yo, que culminan en la dificultad de
adaptación a la adolescencia y al inicio de la edad adulta.
Por ejemplo, Karl Abraham pensaba que los conflictos de la
depresión se centran en los rasgos orales y anales-sádicos.
Los rasgos anales comprenden un orden excesivo, culpa y
preocupación por las demás personas, y se han propuesto como
defensa frente a la preocupación por los asuntos anales y la
desorganización, la hostilidad y la preocupación por sí
mismo/a. Uno de los mecanismos de defensa más importantes es
la formación reactiva. La autoestima baja, la anhedonia y la
introversión se asocian a menudo al carácter depresivo.
Por su lado, Sigmund Freud en Duelo y Melancolía afirma que
una frustración interpersonal en momentos más precoces de la
vida puede causar una vulnerabilidad a la depresión que
provoca relaciones de amor ambivalentes en la edad adulta.
Entonces, las pérdidas reales o temidas en la vida adulta
desencadenarán la depresión. Las personas susceptibles a la
depresión son oralmente dependientes y requieren una
gratificación narcisista constante. Cuando se les priva de
amor, afecto y cuidados, desarrollan una depresión clínica.
Cuando sufren una pérdida real, utilizan mecanismos de
internalización e introyección hacia el objeto perdido y
vuelven su enfado hacia él, y en consecuencia a ellas mismas.
En cuanto a la teoría cognitiva de la depresión, ésta también
puede aplicarse al trastorno distímico. Esta teoría sostiene
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que la disparidad entre las situaciones reales y las

fantasías disminuye la autoestima y da un sentimiento de
indefensión. El éxito de la terapia cognitiva en el
tratamiento de algunos/as pacientes con trastorno distímico
apoya en cierto manera el modelo teórico.
Diagnóstico y manifestaciones clínicas: Los criterios de
diagnóstico clínico de distimia del DSM-IV-TR proponen la
presencia de un estado de ánimo deprimido la mayor parte del
tiempo al menos durante dos años. Para cumplir los criterios
diagnósticos, el/la paciente no debe tener síntomas que se
puedan explicar mejor por una depresión mayor, y nunca
debería haber tenido un episodio de manía o de hipomanía. En
el DSM-IV-TR se permite especificar si el inicio es precoz
(antes de los 21 años) o tardío (21 años o más), y también se
permite la especificación de los síntomas atípicos.
El perfil del trastorno distímico se superpone con el
trastorno depresivo mayor, pero difiere de éste en que los
síntomas tienden a ser mayores que los signos (más subjetivos
que en la depresión objetiva), lo cual significa que los
trastornos del apetito y la libido no son característicos, ni
se observa agitación o retraso psicomotor. Todo ello se
traduce en una depresión con sintomatología atenuada. Sin
embargo, se observan síntomas endógenos sutiles: inercia,
letargo y anhedonia que generalmente son peores por la
mañana. Como los/las pacientes que acuden a la consulta a
menudo presentan fluctuaciones entrando y saliendo de su
depresión mayor, los criterios centrales del DSM-IV-TR para
la distimia tienden a resaltar la disfunción vegetativa.
El trastorno distímico es bastante heterogéneo. La ansiedad
no es un componente necesario de este cuadro clínico, a pesar
de que la distimia se diagnostica también con frecuencia en
las personas con ansiedad y trastornos fóbicos. La situación
clínica suele diagnosticarse como un trastorno mixto ansioso-
depresivo. Para una mayor claridad operativa, es mejor
restringir la distimia a un trastorno primario, uno que no se
puede explicar por otro trastorno psiquiátrico. Los síntomas
esenciales de este trastorno distímico primario consisten en
melancolía habitual, rumiación, falta de disfrute por la vida
y preocupación por su ineptitud. La mejor forma de detectar
este trastorno es identificar una depresión de bajo grado,
fluctuante y de larga evolución, que se experimenta como una
parte del yo habitual y que representa la acentuación de los
rasgos observados en el temperamento depresivo. El cuadro
clínico de la distimia es variado: algunos/as pacientes
 9

evolucionan a depresión mayor, mientras que otros/as

manifiestan la patología principalmente en la personalidad.
Criterio B alternativo de investigación del DSM-IV-TR:
B. Presencia, durante el estado depresivo, de tres o más de
los siguientes síntomas:
1. Baja autoestima o autoconfianza, o sensación de
inadecuación.
2. Pesimismo, desesperación o desesperanza.
3. Pérdida generalizada del interés o el placer.
4. Aislamiento social.
5. Fatiga o cansancio crónicos.
6. Sentimientos de culpa o rumiación sobre el pasado.
7. Sensación subjetiva de irritabilidad o ira excesiva.
8. Disminución de la actividad, eficiencia o
productividad.
9. Dificultades para pensar, lo que se traduce en
pobreza de concentración y memoria o en indecisión.
Atributos, activos y responsabilidades del temperamento
depresivo:

 Persona sombría, incapaz de divertirse y quejica.

 Sin sentido del humor.
 Pesimista dada a rumiaciones.
 Propensa a la culpa, autoestima baja y preocupación por su
inadecuación o por fracasar.
 Introvertida con vida social limitada.
 Inactiva y lleva una vida sin acciones.
 Sus intereses son pocos pero constantes.
 Pasiva.
 Fiable, dependiente y leal.
Variantes distímicas: La distimia no es infrecuente en
pacientes con trastornos físicos crónicamente
discapacitantes. Por otra parte, también se ha descrito una
depresión subumbral clínicamente significativa y similar a la
distimia que dura seis meses o más en el marco de otros
problemas neurológicos, como el ictus. Según una conferencia
celebrada por la OMS, la presencia de esta afección agrava el
pronóstico de la enfermedad neurológica subyacente y es
indicativa del tratamiento farmacológico.
Cuando el trastorno distímico se presenta clínicamente en la
edad adulta, tiende a seguir un curso crónico unipolar que
puede complicarse o no con una depresión mayor. Raramente se
desarrolla hipomanía o manía espontáneamente. No obstante,
 10

cuando se recibe tratamiento con antidepresivos, algunos/as

pacientes desarrollan cambios de hipomanía breves que
generalmente desaparecen cuando disminuye la dosis del
antidepresivo.
Diagnóstico diferencial: Es esencialmente idéntico al de la
depresión mayor. Aunque hay muchas sustancias y enfermedades
que pueden provocar síntomas depresivos crónicos, hay dos
trastornos que son particularmente importantes dentro del
diagnóstico diferencial de la distimia: el episodio depresivo
menor y el trastorno depresivo breve recidivante. La
diferencia entre la distimia y el episodio depresivo menor
radica principalmente en la naturaleza episódica de los
síntomas de este último. Entre los episodios, las personas
con episodio depresivo menor tienen un estado de ánimo
eutímico, mientras que aquellas con distimia no tienen
prácticamente fases eutímicas. En cuanto al trastorno
depresivo breve recidivante, éste difiere de la distimia en
dos aspectos: es episódico y sus síntomas son más graves.
Depresión doble: Se estima que el 40% de los casos de
depresión mayor también cumplen con los criterios de
distimia, una combinación que se denomina depresión doble.
Los datos existentes apoyan la conclusión de que las personas
con depresión doble tienen un peor pronóstico que aquellas
con depresión mayor exclusivamente. El tratamiento de la
depresión doble debe dirigirse a ambos trastornos, porque la
resolución de los síntomas de depresión mayor aún deja un
deterioro psiquiátrico significativo en estos/as pacientes.
Abuso de alcohol y sustancias: Las personas que tienen un
trastorno distímico pueden cumplir los criterios diagnósticos
de un trastorno relacionado con el consumo de alcohol u otras
sustancias. Esta asociación parece lógica, dado que los/las
pacientes que tienen un trastorno distímico tienden a
desarrollar métodos de afrontamiento de su estado
crónicamente deprimido, entre los que se incluye el abuso de
sustancias. En consecuencia, es probable el consumo de
alcohol u otras sustancias, y la elección entre éstas
dependerá principalmente del contexto social en que se mueva
la persona. La presencia de un diagnóstico asociado de abuso
de sustancias representa un dilema diagnóstico, dado que el
consumo a largo plazo de muchas sustancias da lugar a un
cuadro sintomático indistinguible del trastorno distímico.
Evolución y pronóstico: Aproximadamente el 50% de los/las
pacientes con distimia presentan un inicio gradual de los
síntomas antes de los 25 años. A pesar del inicio más precoz,
 11

a menudo sufren los síntomas durante una década antes de

buscar ayuda psiquiátrica, y consideran que la distimia de
inicio precoz es algo que simplemente forma parte de sus
vidas. Las personas con un inicio más precoz de los síntomas
tienen riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor o un
trastorno bipolar I en el curso de su distimia. En los
estudios de pacientes con diagnóstico de trastorno distímico
se demuestra que cerca del 20% de los casos progresaron a un
trastorno depresivo mayor, 15% a un trastorno bipolar II, y
menos del 5% a un trastorno bipolar I.
El pronóstico de las personas con distimia es variado. Los
antidepresivos y algunos tipos concretos de psicoterapia,
como las terapias cognitivo-conductuales, tienen efectos
positivos en el curso y el pronóstico de la distimia.
Aproximadamente el 25% de todas los casos de distimia nunca
alcanzan una recuperación completa; no obstante, el
pronóstico es bueno cuando se aplica el tratamiento.
Tratamiento: La terapia conductual de los trastornos
depresivos se basa en la teoría de que la depresión está
causada por una pérdida del refuerzo positivo como
consecuencia de una separación, una muerte o un cambio brusco
en el entorno. Los distintos métodos de tratamiento se
centran en los objetivos específicos de aumentar la
actividad, proporcionar experiencias placenteras y enseñar a
las personas a relajarse. Se cree que alterar el
comportamiento personal es la forma más eficaz de cambiar el
pensamiento y los sentimientos asociados a la depresión. La
terapia conductual se usa para tratar la indefensión
aprendida de algunas personas que parecen enfrentarse a los
retos vitales cotidianos con un sentimiento de impotencia.
Por otro lado, la psicoterapia orientada a la introspección o
psicoanálisis es el método de tratamiento más común para el
trastorno distímico, y muchos/as médicos consideran que es el
tratamiento de elección. El enfoque psicoterapéutico intenta
relacionar el desarrollo y mantenimiento de los síntomas
depresivos con los síntomas de inadaptación de la
personalidad a los conflictos no resueltos desde la primera
infancia. La introspección hacia los equivalentes depresivos,
como por ejemplo abuso de alcohol o sustancias, o hacia las
frustraciones de la infancia como antecedentes de depresión
en la adultez, se alcanza mediante el tratamiento. Asimismo,
se analiza la relación ambivalente actual con el padre y la
madre, las amistades y otras personas del entorno vital
actual del/de la paciente. Uno de los objetivos más
importantes de esta terapia es que los/las pacientes
 12

entiendan cómo intentan gratificar una necesidad excesiva de

aprobación por el mundo exterior para contrarrestar su baja
autoestima y un superyó demasiado exigente.
En la terapia interpersonal de los trastornos depresivos, se
examinan las experiencias interpersonales actuales del/de la
paciente, y la forma en que afronta el estrés, con el
objetivo de reducir los síntomas depresivos y mejorar su
autoestima; esta terapia dura entre 12 y 16 sesiones
semanales y puede combinarse con la medicación antidepresiva.
Por otro lado, la terapia familiar ayuda tanto al/a la
paciente como a su familia a afrontar los síntomas del
trastorno, especialmente cuando parece estar presente un
síndrome subafectivo de base biológica; mientras que la
terapia de grupo ayuda a los/las pacientes retraídos/as a
aprender nuevas formas de superar sus problemas
interpersonales en situaciones sociales. También, la terapia
cognitiva es una técnica en la cual se enseña a los/las
pacientes nuevas formas de pensar y comportarse que
reemplazan las actitudes negativas defectuosas que tenían
sobre sí mismos/as, sobre el mundo y sobre el futuro; se
trata de un programa de tratamiento a corto plazo orientado a
los problemas actuales y a su resolución.
En cuanto al tratamiento farmacológico, ante las frecuentes
creencias teóricas tradicionales de que la distimia es sobre
todo un trastorno determinado psicológicamente, algunos/as
médicos evitan prescribir antidepresivos para sus pacientes a
pesar de que en muchos estudios se ha demostrado el éxito
terapéutico de estos medicamentos. La combinación de
farmacoterapia con algunas formas de psicoterapia es el
tratamiento más eficaz para este trastorno. Parece que los
ISRS, la venlafaxina y el bupropión constituyen un
tratamiento eficaz en los/las pacientes con distmia, mientras
que los IMAO son eficaces en un subgrupo de pacientes con
trastorno distímico, e incluso algunos/as pacientes también
pueden responder al uso prudente de anfetaminas.
La hospitalización no suele estar indicada en los/las
pacientes con trastorno distímico; sin embargo, los síntomas
particularmente graves, una incapacidad social o profesional
importante, la necesidad de procedimientos diagnósticos
extensos, la ideación suicida, son indicaciones de esta
medida terapéutica.
 13

«Organización Mundial de la Salud. (2000). Guía de bolsillo

de la clasificación CIE-10. Madrid: Médica Panamericana.»
Trastornos del humor (afectivos): Esta sección incluye un
grupo de trastornos cuya alteración fundamental es un cambio
en el humor o en la afectividad hacia la depresión (con o sin
ansiedad asociada) o la euforia. El cambio en el humor se
suele acompañar de un cambio en el nivel general de
actividad; los demás síntomas, en su mayoría, son secundarios
a, o fácilmente comprensibles en el contexto del cambio en el
humor y la actividad. La mayoría de estos trastornos tienden
a ser recurrentes y el inicio de un episodio en particular
puede, a menudo, estar relacionado con la presencia de
acontecimientos o situaciones estresantes.
F34: Trastornos del humor (afectivos) persistentes: Son
persistentes y, normalmente, como fluctuantes, en los cuales
la mayor parte de episodios aislados no son lo
suficientemente severos como para justificar un diagnóstico
de episodio depresivo leve o hipomaníaco. A causa de su
duración de muchos años, y a veces la mayor parte de la vida
adulta del/de la paciente, conllevan un considerable malestar
e incapacidad. En algunos casos pueden darse episodios
aislados o recurrentes de depresión o de manía superpuestos a
un trastorno del humor (afectivo) persistente.
F34.1: Distimia: Depresión crónica del estado de ánimo que se
prolonga al menos varios años, que no es lo suficientemente
severa o en la que los episodios aislados no son lo
suficientemente prolongados como para justificar el
diagnóstico de trastorno depresivo recurrente. Otros nombres
para este trastorno son neurosis depresiva, trastorno de
personalidad depresiva, depresión neurótica o depresión
ansiosa persistente. Su diagnóstico excluye de orden la
depresión ansiosa leve o no persistente (F41.2).
Nota diagnóstica: Aunque los síntomas actuales no justifiquen
un diagnóstico de trastorno depresivo, el diagnóstico de
distimia puede hacerse incluso si éste se ha dado en el
pasado, particularmente si fue al inicio de la distimia. El
inicio entre fases individuales de depresión leve y períodos
intermedios de comparativa normalidad es muy variable. La
distimia tiene mucho en común con los conceptos de depresión
neurótica y neurosis depresiva. Es recomendable especificar
el tipo de inicio como precoz (en la adolescencia tardía o la
segunda década) o tardío (normalmente entre la tercera y
quinta décadas tras un período de trastorno afectivo).
 14

Criterios diagnósticos según CDI-10:

A. Presencia de un período de al menos dos años de humor

depresivo constante o constantemente recurrente. Los
períodos intermedios de estado de ánimo normal raramente
duran más que pocas semanas y no hay episodios de
hipomanía.
B. Ninguno o muy pocos de los episodios individuales de
depresión en este período de dos años debe ser lo
suficientemente severo o prolongado para cumplir criterios
de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).
C. Presencia de por lo menos tres de los siguientes síntomas,
durante al menos alguno de los períodos de depresión:
1. Disminución de la energía o de la actividad.
2. Insomnio.
3. Pérdida de la confianza en sí mismo/a o sentimientos
de inferioridad.
4. Dificultad para concentrarse.
5. Llanto fácil.
6. Pérdida de interés o satisfacción por el acto sexual
y otras actividades placenteras.
7. Sentimientos de desesperación o desesperanza.
8. Percepción de incapacidad para afrontar las
responsabilidades rutinarias de la vida diaria.
9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el
pasado.
10. Aislamiento social.
11. Pérdida de la locuacidad.
 15

«Heerlein, A. (2000). Psiquiatría clínica. Santiago: Sociedad

de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile»
Trastorno distímico: Originalmente, la distimia se entendía
como una forma menos severa pero cronificada de depresividad,
homologándola a la antigua depresión neurótica. Sin embargo,
la distimia representa un trastorno independiente y primario
del estado de ánimo, fluctuante, de comienzo en la juventud,
de mayor duración y de menor severidad que la depresión
mayor. A este cuadro frecuentemente se le sobreimponen
episodios de depresión mayor, constituyendo así una depresión
doble; esta confluencia de ambas entidades ha demostrado
tener una evolución desfavorable y una mala respuesta
terapéutica. La distimia presenta una comorbilidad
significativa con los trastornos de ansiedad, de abuso de
sustancias y de personalidad.
La prevalencia de por vida de la distimia sería de 3% a 6%, y
la puntual sería de 3% a 8%. Un estudio realizado en Estados
Unidos demuestra que sólo el 41% de los trastornos distímicos
reciben tratamiento farmacológico, a pesar de su demostrada
eficacia, por lo que es posible que se trate de una patología
frecuentemente ignorada, confundida y subestimada.
El test de supresión con dexametasona o con catecolaminas
muestra diferencias consistentes entre la distimia y la
depresión mayor. Además, la actividad serotoninérgica
plaquetaria se encontraría alterada en el trastorno
distímico, sugiriendo un fundamento biológico. Las amplitudes
de la onda P300 del potencial evocado están reducidas en la
distimia, normalizándose después de la remisión. Sin embargo,
estos indicadores no permiten diferenciar claramente la
distimia de un episodio depresivo mayor.
Cabe mencionar finalmente las posibilidades terapéuticas de
los extractos de la hierba de San Juan (Hypericum
perforatum), de amplio uso en cuadros menos severos. Algunos
estudios controlados han revelado que este fitofármaco sería
eficaz en las formas leves o moderadas de depresión; a su
vez, se ha demostrado que este extracto tendría un marcado
efecto inhibidor de la recaptación de serotonina.
 16

«Retamal, P. (2005). Enfermedad depresiva: Guía para el

paciente y la familia. Santiago: Mediterráneo.»
Distimia (depresión crónica): Esta afección presenta síntomas
depresivos más bien leves, pero de larga duración (años). La
sufren personas relativamente jóvenes, con baja autoestima,
irritables, tristes, con síntomas somáticos suaves (cefalea,
dolores variados, cansancio, etc.), y que se ven complicadas
con dificultades en sus actividades interpersonales y
sociales. Las molestias con frecuencia están relacionadas con
otros cuadros psiquiátricos, tales como depresión mayor,
alcoholismo o trastorno de pánico. Antiguamente el concepto
de distimia en gran medida correspondía a las denominadas
neurosis depresivas, depresión leve, depresión menor o
depresión caracterológica.
La prevalencia en la población general se estima en alrededor
del 3%. Es más frecuente en mujeres que en hombres, y el
riesgo de presentar la afección es mayor entre las personas
que tienen familiares de primer grado con antecedentes de
depresión mayor, sobre todo en la distimia de inicio precoz
(aquella que comienza antes de los 21 años). La muerte del
padre, la madre o de hermanos/as aumenta el riesgo de padecer
distimia en una persona joven, y está asociada especialmente
con la distimia de inicio precoz. También los traumas que
dañan permanentemente la integridad física (ceguera, sordera
u otro tipo de discapacidad) pueden contribuir a su inicio.
Diagnóstico: La enfermedad suele comenzar antes de los 25
años de edad, en forma lenta y gradual, teniendo un curso
crónico, con sensación persistente de abatimiento y
desinterés por las actividades cotidianas, con poca capacidad
para disfrutar, y con fluctuaciones suaves y periódicas del
estado de ánimo. Inicialmente, la distimia resulta muy poco
aparente, causando importantes problemas sociales y una baja
del rendimiento escolar; en esta fase es posible que las
personas asistan a la consulta médica general por síntomas
psicológicos aparentemente vagos y somatización: falta de
energía, dolores variados, molestias digestivas, fatiga, etc.
Su reconocimiento es difícil para el/la profesional de salud
no especialista en psiquiatría, por lo que muchas personas
afectadas podrían no recibir el tratamiento apropiado. A esta
altura es frecuente que, además de la alteración crónica del
ánimo, esta persona desarrolle un trastorno psiquiátrico
superpuesto, siendo probable que sólo en esta etapa sea
enviada a una consulta psiquiátrica debido a la intensidad de
los síntomas que se han agregado, pero no por esta suave y
 17

constante depresión. Sin embargo, aquí se puede presentar un

nuevo problema con el diagnóstico: es posible que estos
cuadros psiquiátricos concomitantes (depresión mayor, ataques
de pánico o conflictos interpersonales serios por alteración
de la personalidad) encubran la distimia por ser
habitualmente más intensos y llamativos.
Si bien muchas de estas enfermedades tienen tratamientos
específicos y habitualmente eficaces, no modifican el curso
del trastorno distímico subyacente y crónico, y si éste no
recibe el tratamiento apropiado, el/la paciente nuevamente
mostrará el estado leve depresivo previo al cuadro más agudo,
teniendo que soportar los mismos problemas crónicos de antes,
con el riesgo de volver a desarrollar los cuadros
psiquiátricos concomitantes más severos y más fácilmente
diagnosticables. Así tenemos un círculo, donde la depresión
crónica y suave predispone a sufrir episodios intensos de
depresión o trastorno de pánico, los que a su vez tienden a
perpetuar la distimia.
Muchas personas con distimia parecen psicológicamente sanas y
no muestran sus síntomas depresivos y ansiosos. Las personas
cercanas no reconocen su alteración anímica y pueden
considerarlas neuróticas y de carácter difícil, complicado o
desagradable. Esto determina una mayor tendencia a la
autocrítica y al aislamiento, en tanto que la desesperanza y
el consumo inadecuado de tranquilizantes y alcohol aumenta su
problema. La mayoría de estas personas no busca ayuda médica,
encima de que un número considerable de las que sí la buscan,
no son diagnosticadas correctamente. Los problemas más
frecuentes para realizar el diagnóstico de distimia son su
comienzo insidioso, curso crónico, confusión con el estilo
caracterológico, frecuentes conflictos interpersonales,
alteraciones del rendimiento, síntomas psicosomáticos vagos y
aparición de varios síntomas psiquiátricos.
Tratamiento farmacológico: Los antidepresivos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, y la moclobemida,
constituyen la elección en distimia, por su gran seguridad y
ausencia de efectos adversos cardíacos. Los fármacos más
modernos, como la venlafaxina, son más potentes y no
requieren más precaución. La farmacoterapia sigue las mismas
pautas que en la depresión mayor; la posología tiende a ser
similar, pero en el rango más alto, el tiempo de latencia
para conseguir los efectos clínicos positivos puede ser algo
más prolongado (hasta 6 a 8 semanas), aunque puede aparecer
alivio a las 3 a 4 semanas. La duración total del tratamiento
se estima en alrededor de dos años, pero algunas personas
 18

requieren terapias más prolongadas. Es importante considerar

que un grupo particular de estas personas es proclive al uso
inmoderado de fármacos y alcohol.
La frecuente presencia tanto de síntomas somáticos (depresión
enmascarada) como de síntomas ansiosos, puede explicar el uso
de tranquilizantes en las personas con distimia. Las
benzodiacepinas ejercen alivio inmediato de la ansiedad, pero
no modifican la alteración subyacente del ánimo, pudiendo
desarrollarse dependencia a éstas si el uso no es bien
supervisado. En cuanto al punto de vista psicológico, es
altamente conveniente sugerir el empleo de psicoterapia
prolongada de orientación dinámica, o de una psicoterapia
interpersonal de duración más bien breve.
 19

«Acuña, J., Botto, A. y Jiménez, J. (2009). Psiquiatría para

atención primaria y el médico general: Depresión, ansiedad y
somatización. Santiago: Mediterráneo.»
Distimia: Corresponde a un cuadro incluido dentro del
espectro depresivo. Aunque no está completamente dilucidada,
se piensa que su etiopatogenia sería similar a la depresión
mayor, con una hipofunción de las aminas biogénicas
(serotonina, noradrenalina y dopamina). Recientemente, el
factor liberador de corticotrofina (CRF) ha sido relacionado
con el origen de estos cuadros. En la población psiquiátrica,
la prevalencia de distimia en pacientes ambulatorios/as es
del 10% al 20%. Es frecuente la comorbilidad con trastornos
de la personalidad (histriónico, limítrofe, narcisista,
dependiente y por evitación), consumo de alcohol y trastorno
de pánico. Por otra parte, la mayoría de las personas
afectadas por distimia pueden presentar episodios
superpuestos de depresión mayor, momento a partir del cual el
trastorno se denomina depresión doble.
Criterios diagnósticos según CIE-10 (F34.1.): Depresión
prolongada del estado de ánimo que dura varios años, que no
es suficientemente intensa como para satisfacer las pautas
para clasificarla como trastorno depresivo recurrente,
episodio actual leve o moderado (F33.0 ó F33.1). Suele
comenzar al iniciarse la edad adulta y evoluciona a lo largo
de varios años, o bien es de duración indefinida. Incluye
depresión ansiosa persistente, neurosis depresiva, trastorno
de personalidad depresiva, y/o depresión neurótica de más de
dos años de duración. Excluye depresión ansiosa leve o no
persistente (F41.2), reacción de duelo de menos de dos años
de duración (F43.21, reacción depresiva prolongada) y
esquizofrenia residual (F20.5).
Farmacoterapia: Los objetivos de la farmacoterapia son
producir rápida regresión de los síntomas, prevenir recaídas
y recurrencias, y tratar de prevenir trastornos
concomitantes. Si bien los antidepresivos son la base de la
aproximación terapéutica de la distimia, deben ser
administrados como parte de una estrategia global. Es
primordial que el/la médico exponga en forma simple el
fundamento de su diagnóstico, así como las consecuencias
concretas que la enfermedad está provocando en el/la
paciente. Además, es importante informarle acerca de los
posibles efectos colaterales de los fármacos, así como del
tiempo de latencia terapéutica y de duración del tratamiento,
a fin de evitar una mala adherencia a éste.
 20

A veces, el proceso de negociación del plan de tratamiento

puede requerir más de una entrevista. Se estima que el
porcentaje de respuesta a los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores reversibles de
la monoaminooxidasa (IMAO), es de 2 a 3.75 veces superior al
placebo. El rango de dosis de fluoxetina es de 20 a 60 mg al
día, mientras que el de venlafaxina es de 375 mg. Respecto
del uso de benzodiacepinas, la depresión enmascarada y la
presencia de síntomas ansiosos y de trastorno de angustia
(pánico) pueden explicar el uso de tranquilizantes menores;
sin embargo, su empleo debe efectuarse con cautela: incluso
combinado con un antidepresivo, siempre será preferible la
monoterapia. Los efectos sedantes de las benzodiacepinas
pueden verse potenciados por los ISRS.
Psicoterapia: Los objetivos de la psicoterapia son reeducar
la autoevaluación, reducir el aislamiento social, apoyar la
formación de relaciones interpersonales, y reducir los
efectos negativos sociales, familiares y laborales. De todas
formas, las aproximaciones psicoterapéuticas deberían
combinarse con fármacos antidepresivos, existiendo indicios
claros de la eficacia de una terapéutica combinada. La
psicoterapia de orientación dinámica puede ser útil cuando
predominan las dificultades del carácter con relaciones
interpersonales complicadas.
Otra alternativa es la psicoterapia interpersonal de la
depresión, la cual está dedicada a resolver las dificultades
actuales de la persona; aunque se revisa el estilo de
relaciones interpersonales remotas, es de tiempo limitado (12
a 16 reuniones), se focaliza en los síntomas depresivos y en
el contexto interpersonal asociado con el inicio de la
enfermedad, e incluye un análisis sistemático de las
relaciones personales significativas. En general se
consideran cuatro áreas problemáticas, que son el duelo, la
disputa de roles interpersonales, la transición de roles y el
déficit de habilidades de relación interpersonal. Esta
técnica puede ser enseñada de manera más fácil que la de
orientación dinámica.
Consideraciones para el/la médico general:
10. La distimia es una enfermedad del ánimo que se
caracteriza por la presencia de síntomas depresivos leves
pero crónicos (habitualmente se considera como mínimo dos
años de duración), donde pueden coexistir períodos
transitorios de eutimia (ánimo normal).
 21

11. La presentación clínica de la distimia (a diferencia de

lo que ocurre con la depresión) está dada especialmente
por la presencia de síntomas anímicos y cognitivos
(anhedonia, baja autoestima, irritabilidad y
autorreproches) más que por las alteraciones de los ritmos
biológicos o la psicomotilidad (insomnio, baja de apetito,
disminución del deseo sexual, retardo o inquietud
psicomotora).
12. Dos complicaciones que siempre hay que considerar son
el abuso de fármacos o alcohol y la depresión mayor; en
este último caso se habla de depresión doble, es decir,
cuando coexisten los diagnósticos de distimia más un
episodio depresivo mayor.
13. Uno de los motivos más frecuentes de hospitalización de
los/las pacientes con distimia es la suicidalidad.
14. La combinación de fármacos más psicoterapia suele ser
más efectiva que cada tratamiento en forma aislada.
15. Frente a la distimia, se recomienda al/a la médico
general efectuar el diagnóstico, descartar comorbilidades
y derivar para manejo especializado.
16. En relación con la psicoeducación, es importante
considerar que:
1. La toma de medicamentos debe asegurarse incluso
frente a períodos de eutimia con el fin de prevenir
las recaídas.
2. Los efectos terapéuticos suelen aparecer luego de 4 a
6 semanas de iniciado el tratamiento.
3. Evitar el consumo de alcohol.
4. La duración del tratamiento suele ser a largo plazo,
es decir, de varios años.