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Solicitud de Resonancia Magnética

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por la EPS FAMISANAR S.A.S. para Luis Norberto Mancera Ramírez. Autoriza una resonancia magnética de columna lumbar simple solicitada por el Hospital San Rafael de Fusagasugá para ser realizada en el laboratorio LITOMEDICA en Bogotá. La autorización es válida por 60 días a partir de la fecha de emisión.

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LITOMEDICA S.A
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Solicitud de Resonancia Magnética

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por la EPS FAMISANAR S.A.S. para Luis Norberto Mancera Ramírez. Autoriza una resonancia magnética de columna lumbar simple solicitada por el Hospital San Rafael de Fusagasugá para ser realizada en el laboratorio LITOMEDICA en Bogotá. La autorización es válida por 60 días a partir de la fecha de emisión.

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Autorización Servicios

Solicitada el: 26/11/2022 09:49:13 N° Solicitud: NO REPORTADO


Autorizada el: 20/12/2022 06:37:58 N° Autorización: (POS) 249-72446795
Impresa el: 20/12/2022 06:38:17 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 19291562 MANCERA RAMIREZ LUIS NORBERTO


Edad:69.2.16 Fecha Nacimiento: 04/10/1953 Tipo Afiliado: COTIZANTE (B)
Dirección Afiliado: CR 1 30 75 INT 15 AP 403 SOACHA A
Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FUSAGASUGA (290)
Teléfono Afiliado: (1)-3212356235 Celular: 3212356235 Correo Electrónico: ingluism410@[Link]

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL - FUSAGASUGA


Nit: 890680025 1 Código: 252900003601
Dirección: TRV.12 # 22-51 BARRIO SAN MATEO VIA A GIRARDOT
Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FUSAGASUGA (290)
Teléfono: (1)-8733000 ext 181 - 3008048856

Ordenado por: HECTOR MANUEL ORJUELA PEREZ


Remitido a: LITOMEDICA MARLY CALLE 50
Nit: 800048880 4 Código: 110010066103
Dirección: CL 50 N 9 32 ZN URBANA
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-6008703 - 6008704

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad


PROPIAS-883230 1 RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBOSACRA SIMPLE NO APLICA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago


OM: 26/11/2022 RM SIMPKE

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S


Autorizador: DIANA SOFIA BARON
Cargo o Actividad:

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.


Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: DIANA SOFIA BARON


Referencia - Cuenta Médica: 249-94326553

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