ACIDOSIS
LÁCTICA
Dra. Karla Gaibor
Endocrinóloga
Se utilizan a menudo como sustitutos de la gravedad de la
enfermedad y para medir la respuesta a las intervenciones
terapéuticas.
1964 por broder y weil cuando observaron que un exceso de
lactato > 4 mmol/L se asociaba con malos resultados en
pacientes con shock indiferenciado
ACIDOSIS LÁCTICA
Es eliminado
rápidamente
por el hígado
Nivel más alto Cantidad
de producción adicional por
el músculo. los riñones
Lactato
El lactato existe en dos isómeros: L-lactato y D- Las mediciones actuales de lactato solo incluyen
lactato l-lactato
Lactato "alto" se ha definido como un nivel de
lactato > 4 mmol/L
Etiologías del
lactato elevado
Las tasas de incidencia observadas de LA entre los usuarios de metformina oscilan entre 3
y 47/100 000 años-persona
La elevación del lactato puede deberse a una mayor producción, una disminución del
aclaramiento o una combinación de ambos.
Hipoperfusión debido a
disfunción macro y/o
microcirculatoria
Factores Contribuyentes
Disfunción mitocondrial
Estado hipermetabólico
METFORMINA Tratamiento de primera línea de la diabetes mellitus tipo 2.
Hay aproximadamente 380 millones de pacientes con diabetes en todo el
mundo, de los cuales unos 120 millones usan metformina
Fenformina, se retiró del mercado estadounidense en 1976 debido a la
ocurrencia común de lactato elevado.
En la actualidad, la metformina es la única biguanida utilizada clínicamente
Las concentraciones plasmáticas de metformina son
aproximadamente 2 a 4 veces más altas en pacientes con diabetes
tipo 2 e insuficiencia renal de moderada a grave
L dosis terapéuticas de metformina usadas de acuerdo con la
etiqueta actual causan poco (generalmente menos de 1-2 mmol/L) o
ningún aumento en los niveles basales y posprandiales de lactato
en sangre
Se estima que la incidencia de acidosis láctica con metformina es
20 veces menor que con fenformina.
Acidosis láctica asociada a metformina (MALA) es una condición extremadamente rara (la mayoría
de las estimaciones son ≤10 eventos por 100 000 años-paciente
Notificando casos y se asocian con tasas de mortalidad del 30 al 50 %
Metformina el
40 % de la
dosis se
Duodeno y yeyuno
absorbe en el
proximal
intestino
delgado
superior
10% se
Se acumula en la mucosa absorbe en el
del intestino íleon y el
colon
Finalmente
se elimina en
las heces
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE METFORMINA
Deterioro de la función renal <30ML/MIN
Edad >80 años
Enfermedad del higado
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad respiratoria con riesgo de hipoxemia
Uso intensivo de etanol
Administración de radiocontraste intravascular
Niveles plasmáticos de metformina de 5 μg/ml como la causa de la acidosis
láctica
Hígado 60%, los riñones 30%,
el corazón y el músculo
esquelético son los principales
metabolizadores de lactato
La acidosis láctica ocurre durante condiciones de:
• Producción excesiva de lactato
• Alteración de la eliminación hepática de lactato.
• Acumulación de lactato a través de la
glucólisis en ausencia de oxígeno
Acidosis láctica tipo A
• MALA
• Producción de lactato aumenta en un
momento en que se reduce la eliminación
de ácido láctico por oxidación o
Acidosis láctica tipo B gluconeogénesis.
Mecanismo de
la metformina
Inhibición de la
respiración • Hígado y
mitocondrial en músculos
los tejidos
Responsables de • Producción acelerada de lactato
• Da como
la eliminación • Metabolismo de lactato reducido.
resultado
del lactato.
En hepatocitos aislados, la metformina inhibe el complejo 1 de la cadena respiratoria mitocondrial de manera dependiente de la
concentración y altera la gluconeogénesis.
TRATAMIENTO
Causa Aumento Eliminación
subyacente del PH del lactato
sistémico de la
sangre.
La terapia con álcalis (bicarbonato de sodio)
Evidencia de que la administración de bicarbonato de sodio para la acidosis láctica puede ser dañina.
• En primer lugar, el bicarbonato puede provocar una acidificación intracelular paradójica debido a la mayor generación de CO 2
• En segundo lugar, el aumento del pH extracelular reduce la concentración de calcio ionizado , lo que altera la contractilidad miocárdica.
• En tercer lugar, la alcalinización puede reducir el suministro de oxígeno a los tejidos
• En cuarto lugar, puede aumentar la generación de lactato al aumentar el paso limitante de la velocidad dependiente del pH en la vía
glucolítica.
• En quinto lugar, la administración de grandes volúmenes de bicarbonato de sodio puede provocar una sobrecarga de líquido intravascular.
A pesar de todo esto, las guías internacionales de cuidados críticos para la sepsis recomiendan
administrar bicarbonato de sodio si el pH de la sangre es <7,15
Bicarbonato de sodio ( p ., 1–2 mmol/kg de peso corporal por vía intravenosa), volviendo a
controlar los gases y el pH de la sangre arterial al final de la infusión
Se debe tener cuidado para garantizar que la ventilación del paciente sea adecuada al comienzo de
la infusión, porque la infusión de bicarbonato conducirá a una mayor generación de CO 2
La terapia de reemplazo renal (TRS)
Puede entregar grandes cantidades de base sin riesgo de
sobrecarga de volumen.
Puede reducir la concentración de lactato en plasma.
Tiene el potencial de mantener el plasma ionizado
concentración de calcio mientras eleva el ph, lo que
potencialmente mejora la contractilidad miocárdica
En una serie, tomó un promedio de 15 horas de hemodiálisis convencional para
reducir los niveles de metformina a <20 % de los niveles previos a la diálisis.
CRRT puede ser la modalidad preferida para pacientes con inestabilidad
hemodinámica, como en este paciente.
ACUMULACIÓN DE METFORMINA
Preguntarse si la metformina se ha acumulado lo suficiente como para desencadenar acidosis láctica.
• Si la dosis de metformina es alta, ¿cuál fue la duración de esta exposición?
• ¿Cuál es el estado renal del paciente?
• ¿Ha cambiado la función renal con el tiempo (es decir, antes y después del ingreso)?
• ¿Es la insuficiencia renal primaria (es decir, que posiblemente conduce a la acumulación de metformina) o secundaria (es decir, la
causa real de la acidosis láctica?
• ¿Están disponibles los datos de análisis de metformina en sangre?
• Si se dispone de datos de ensayos de metformina, ¿se conocen las concentraciones plasmáticas y eritrocitarias?
Este último es importante para diferenciar entre la acumulación de metformina en las células y el pico plasmático asociado
con la dosificación reciente.
• Si los datos del ensayo de metformina están disponibles, ¿se solicitó el ensayo poco después de la admisión?
• Si los datos del ensayo de metformina están disponibles, ¿se determinaron el lactato sanguíneo y el pH arterial en el
mismo momento?
• Si se dispone de datos de ensayos de metformina, ¿se ha tenido en cuenta el impacto de los medicamentos y otros
factores en el transporte y la eliminación de metformina?
Dialisis Fármacos vasoactivos Interacciones farmacológicas Factores de la enfermedad
• Si se observan niveles altos de metformina, ¿cuánto tiempo ha estado presente la acumulación?
Mayor parte del
Se elimina en un fármaco se
Fase terminal de
proceso de dos elimina con una
~20 horas
fases vida media de
~5 horas
Por lo tanto, la eliminación inicial rápida de metformina del plasma luego de la acumulación del fármaco no
implica la eliminación rápida de toda la metformina.
De hecho, el fármaco puede detectarse en plasma durante al menos 2 semanas, e incluso después de la diálisis.
Acidosis láctica no relacionada con metformina (MULA), acidosis láctica inducida por metformina (MILA) y
acidosis láctica asociada a metformina (MALA).
En conclusión, demostramos aquí que
no existe una asociación entre el uso de
metformina y el riesgo de LA o una
concentración elevada de lactato en la
diabetes tipo 2, lo que sugiere que la
metformina podría ser un espectador
en lugar de la causa de la LA.
Más del 60% de los pacientes con hiperlactatemia y el 84,7% de los pacientes con AL tenían al menos una
enfermedad de base que pudiera causar hipoxia tisular.
CASO CLÍNICO
Un hombre de 49 años acudió al servicio de urgencias con disnea de 2 días de evolución. Tenía antecedentes de hipertensión,
diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular y una miocardiopatía dilatada severa. Había sido hospitalizado varias veces en el
año anterior por insuficiencia cardíaca congestiva descompensada (la última, 1 mes antes). Los medicamentos para pacientes
ambulatorios incluyeron insulina, digoxina, warfarina, espironolactona, furosemida (80 mg dos veces al día) y metformina
(2500 mg en tres dosis divididas)
El examen físico, obeso con dificultad respiratoria moderada. La temperatura era de 36,8°C, la PA de 119/83 mmHg y la
frecuencia cardiaca de 96 por minuto. La saturación de oxígeno FR97% de 26. Había 1+ edema en los tobillos.
LABORATORIO
Glucosa (mg/dl) 174
CKD EPI 53.03 G3a
BUN (mg/dl) 34
Creatinina (mg/dl) 1.52
Sodio (mmol/L) 137
Potasio (mmol/L) 6.2
Cloruro (mmol/L) 89
Lactato (mmol/L) 18.7
pH arterial 6.97
pCO 2 , arterial (torr) 26
pO 2 , arterial (torr) 134
HCO 3 , arterial (mmol/L) 8
La impresión fue insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Después de la administración de
furosemida (160 mg por vía intravenosa), la producción de orina aumentó a 320 ml durante la
siguiente hora. No hubo mejoría en la disnea. Dentro de las 2 horas, la PA del paciente cayó a 80/42
mmHg; se volvió agitado y más taquipneico. Se insertó un tubo endotraqueal y se le colocó ventilación
mecánica. La producción de orina cayó a <5 ml/h.
Este paciente claramente tiene una acidosis láctica. Los criterios comunes para el diagnóstico de acidosis láctica
incluyen una concentración de lactato plasmático superior a 4 mmol/L, generalmente con un pH plasmático
<7,35.
Dada la insuficiencia renal modesta de este paciente en la presentación, parece poco probable una
acumulación significativa de metformina, incluso con la dosis prescrita relativamente alta. ¿Cree que la
metformina probablemente sea la única causa de su acidosis láctica grave?
¿La metformina está estrictamente contraindicada en pacientes con ERC o se puede ajustar su dosis
según la función renal?
Este paciente tuvo un curso clínico terrible. ¿Es esto típico de los pacientes con MALA?