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CAPÍTULO

Apéndice
Bryan R ichm ond

ÍNDICE
Anatomía y embriología
Apendicitis
Tratamiento de la apendicitis
Apendicitis en poblaciones especiales
Neoplasias del apéndice

Por favor, visite [Link] para ver los vídeos corres ileocólica, una de sus ramas principales, origina la arteria apendi
pondientes a este capítulo. cular, que discurre a través del mesoapéndice. Este contiene también
los vasos linfáticos del apéndice, que drenan a los ganglios ileoce-
cales, junto con la irrigación procedente de la arteria mesentérica
La apendicitis continúa siendo una de las enfermedades más comunes
superior.3,5
que afrontan los cirujanos. Es la intervención de urgencia más común
El apéndice varía en tamaño (de 3 a 33 cm de longitud), aunque
en EE. UU., donde causa 300.000 hospitalizaciones al año.1Aunque
en adultos su promedio es de 9 cm. Su base puede identificarse defi
la apendicectomía es a menudo la principal intervención «mayor»
niendo el área de convergencia de las tenias, en la punta del ciego
practicada por cirujanos jóvenes en fase de formación, son pocas
y, a continuación, elevando la base apendicular para determinar la
las demás operaciones con repercusiones tan notables en el paciente
dirección y posición de la punta del apéndice, ambas variables. La
tratado.
punta puede hallarse en diversas localizaciones, y las más comunes
Se estima que el 6-7% de la población sufre apendicitis a lo largo
son Is retrocecal (aunque intraperitoneal) en alrededor del 60% de
de su vida, y se registra un máximo en la segunda década de la vida.2
las personas, la pélvica en un 30% y la retroperitoneal en un 7-10%.
A pesar de su elevada prevalencia en los países occidentales, el diagnós
Se han comunicado casos de agenesia apendicular, así como de dupli
tico de apendicitis aguda es a menudo problemático y requiere un
cación e incluso triplicación.3,5 El conocimiento de estas variaciones
elevado índice de sospecha por parte del cirujano, para proporcionar
anatómicas es importante, ya que la posición variable de la punta
un pronto tratamiento y evitar la sustancial morbilidad (y mortalidad)
del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la
asociada a la perforación. La apendicitis es mucho menos habitual en
localización de las molestias abdominales asociadas. Por ejemplo,
los países en desarrollo, lo que indica que ciertas características de la
los pacientes con apéndice retroperitoneal presentan dolor dorsal o
dieta occidental, en especial el contenido alto en grasas y bajo en fibra,
lumbar, mientras que los que tienen la punta apendicular en la línea
influyen en su desarrollo.3
media de la pelvis pueden experimentar dolor suprapúbico. Ambas
presentaciones causan demora del diagnóstico, ya que los síntomas
son claramente diferentes del dolor abdominal en el cuadrante inferior
ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA____________________ derecho propio de la presentación clásica.

El apéndice es un órgano derivado del intestino medio, identificado a

las 8 semanas de gestación como una pequeña evaginación del ciego.
A medida que la gestación progresa, el apéndice adquiere una forma APENDICITIS__________________________________
más alargada y tubular según el ciego rota en sentido medial y se fija
en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La mucosa apendicular Historia
es de tipo cólico, con epitelio cilindrico y células neuroendocrinas y La primera apendicectomía fue notificada en 1735 por el cirujano
caliciformes productoras de mucina que revisten su estructura tubu francés Claudius Amyand, que identificó y extirpó satisfactoriamente
lar.3 En la submucosa apendicular hay tejido linfático, lo que hace el apéndice a un niño de 11 años que presentaba un saco hemiario
que algunos sostengan la hipótesis de que el órgano está implicado inguinal, perforado por una aguja. Aunque ulteriores hallazgos de
en la función inmunitaria. Además, las evidencias indican que el autopsia compatibles con una apendicitis perforada aparecieron espo
apéndice sirve como depósito de bacterias intestinales «buenas» y rádicamente en la bibliografía, la primera descripción precisa de este
contribuye a recolonizar y mantener la flora cólica normal,4 si bien proceso patológico, incluidas sus características clínicas comunes y la
no se ha alcanzado un consenso al respecto. No se ha demostrado recomendación de extirpación inmediata del apéndice, fue publicada
de modo concluyente que la extirpación del apéndice tenga secuela en 1886 por Reginald Heber Fitz, de la universidad de Harvard. '
adversa alguna. Entre los avances más notables de la cirugía de la apendicitis
En tanto que originario del intestino m edio, la irrigación cabe citar la descripción de McBurney de su incisión de división
del apéndice deriva de la arteria mesentérica superior. La arteria m uscular y su técnica de extirpación del apéndice clásicas, en

1296 © 2018. Elsevier Esoaña. S.L.U . Reservados todos los derechos

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50 Apéndice 1297
1894, y la de la primera apendicectomía laparoscópica, a cargo adyacente (somático) o se produce perforación, con la consiguiente
de Kurt Semm, en 1982.3 Dicha apendicectomía laparoscópica, peritonitis localizada.3
convertida en método de referencia para abordar la apendicitis
aguda entre los cirujanos estadounidenses, se realiza utilizando Diagnóstico diferencial
diversos puertos de trocar (habitualmente tres) o mediante técnicas La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicec-
laparoscópicas de incisión única. Por último, aunque igualmente tomía previa) que presente dolor abdominal agudo.7 El conocimiento
importante, cabe citar el uso de antibióticos de amplio espec- de los procesos patológicos con síntomas y signos de presentación simi-
tro, las técnicas radiológicas intervencionistas y la mejora de las lares es esencial para evitar una intervención quirúrgica innecesaria o
estrategias de asistencia a pacientes críticos, que han determinado incorrecta. La consideración de la edad y el sexo del paciente contribuye
sustanciales avances en el abordaje de la apendicitis perforada y a restringir los diagnósticos. En los niños se valoran otras posibilidades,
sus complicaciones. no limitadas a la adenitis mesentérica (frecuente tras una enfermedad
vírica reciente), como gastroenteritis aguda, invaginación intestinal,
Fisiopatología y bacteriología diverticulitis de Meckel, enfermedad intestinal inflamatoria y, en los
La apendicitis se produce por obstrucción luminal.3 El apéndice es varones, torsión testicular. La nefrolitiasis y la infección urinaria se
vulnerable a ella por su escaso diámetro luminal en relación con su manifiestan en ocasiones con dolor en el cuadrante inferior derecho
longitud. La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva la pre- en ambos sexos.3
sión de su porción distal, por la secreción de moco y la producción En las mujeres en edad de procrear, el diagnóstico diferencial se
de gas por bacterias en su interior. Con la progresiva distensión del amplía aún más. Los problemas ginecológicos pueden confundirse
apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca isquemia mucosa. con la apendicitis, y generan una tasa de apendicectomías negativas
Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor superior a la de los hombres de edad equiparable. Algunos obedecen
del apéndice, que, en última instancia, produce perforación. La proli- a quistes ováricos rotos, dolor pélvico intermenstrual, coincidente
feración bacteriana en el apéndice se debe a estasis bacteriana distal a con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual, endometrio-
la obstrucción.3 Ello resulta significativo, puesto que la proliferación sis, torsión ovárica, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria
induce liberación de un mayor inóculo bacteriano en caso de apendi- pélvica.3,7
citis perforada (tabla 50-1). El tiempo transcurrido desde el inicio de Hay otras dos poblaciones que merecen mención. En los ancianos se
la obstrucción hasta la perforación varía entre pocas horas y pocos días. ha de prestar atención a la diverticulitis aguda y la enfermedad maligna
La presentación tras la perforación es asimismo variable. La secuela más como posibles causas de dolor abdominal inferior. En los pacientes
común es la formación de un absceso en la región periapendicular o neutropénicos, la tiflitis (o enterocolitis neutropénica) debe incluirse en
la pelvis, aunque a veces se produce perforación libre, que deriva en el diagnóstico diferencial. La apendicitis en estas poblaciones especiales
peritonitis difusa.3 se trata posteriormente en este capítulo.
Dado que el apéndice es una evaginación del ciego, su flora es
similar a la del colon. Las infecciones asociadas a apendicitis deben Presentación
considerarse polimicrobianas, y su cobertura antibiótica incluye fárma- Anamnesis
cos contra bacterias gramnegativas y anaerobias. Entre los aislamientos
frecuentes se cuentan Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Los pacientes con apendicitis aguda suelen referir dolor abdominal
Pseudomonas aeruginosa y otros.6 La elección y duración de la cobertura difuso, habitualmente periumbilical en origen, que refleja la estimula-
antibiótica y las controversias sobre la necesidad de cultivos se analizan ción de las vías aferentes durante la progresiva distensión del apéndice.
más adelante en este capítulo. Son frecuentes la anorexia y las náuseas, con o sin vómitos. También se
Las causas de la obstrucción luminal son múltiples. Las más habitua- registran diarrea o estreñimiento. A medida que la afección progresa y la
les son la estasis fecal y los fecalitos, aunque también cabe mencionar punta apendicular se inflama, con la consiguiente irritación peritoneal,
otras, como hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de fruta y material el dolor se concentra en su localización clásica, en el cuadrante inferior
vegetal, bario ingerido, y parásitos como los ascáridos. El dolor de la derecho. Este fenómeno continúa siendo el indicador más fiable de la
apendicitis tiene componentes tanto viscerales como somáticos. La apendicitis3,7 y sirve para elevar el índice de sospecha (fig. 50-1).
distensión del apéndice es responsable del dolor abdominal difuso Aunque estos síntomas configuran la presentación «clásica»
(visceral) inicial experimentado a menudo por el paciente afectado. Es de la apendicitis, el profesional clínico debe tener presente que la
característico que el dolor no se localice en el cuadrante inferior derecho enfermedad puede manifestarse de manera atípica. Por ejemplo, los
hasta que la punta apendicular se inflama e irrita el peritoneo parietal pacientes con apéndice retroperitoneal exhiben en ocasiones un cua-
dro subagudo, con dolor en la espalda o el costado, mientras que los
que tienen la punta apendicular en la pelvis experimentan a veces
dolor suprapúbico, indicativo de infección urinaria. 3,7 En ocasiones
TABLA 50-1 Bacterias habitualmente hemos atendido a pacientes con síntomas de obstrucción del intestino
aisladas en la apendicitis perforada delgado, con múltiples abscesos interasas, por perforación apendicular
TIPO DE BACTERIA PACIENTES (%) no reconocida. Aunque estos casos son menos habituales que las
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Anaerobias presentaciones típicas, el conocimiento de tales variaciones resulta

Bacteroides fragilis 80 esencial para mantener un índice de sospecha que permita un diagnós-
tico inmediato y preciso.
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Bilophila wadsworthia 55 Exploración física
Peptostreptococcus spp. 46
Es característico que los pacientes con apendicitis presenten aspecto
Aerobias enfermo. A menudo se mantienen inmóviles, por la presencia de perito-
Escherichia coli 77 nitis localizada, que hace que cualquier movimiento sea doloroso. Son
Streptococcus viridans 43 comunes la taquicardia y la deshidratación leve, en grados variables.
Estreptococos del grupo D 27
La fiebre es frecuente y oscila entre elevaciones de la temperatura poco
Pseudomonas aeruginosa 18
significativas (< 38,5 °C) y aumentos más importantes de temperatura,
dependiendo de la evolución de la enfermedad y de la intensidad de la
Adaptado de Bennion RS, Thompson JE: Appendicitis. In Fry DE, respuesta inflamatoria. La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico
editor: Surgical infections, Boston, 1995, Little, Brown, pp 241–250. de apendicitis.1,3,7

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FIGURA 50-1 Algoritmo propuesto para el abordaje del paciente con posible apendicitis.

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50 Apéndice 1299
La exploración abdominal suele revelar un abdomen silencioso, de los casos.9 El neumoperitoneo, si se aprecia, debe alertar al médico
con sensibilidad dolorosa y defensa en la palpación del cuadrante sobre otras posibles causas de víscera perforada (úlcera o diverticulitis
inferior derecho. La localización de la sensibilidad dolorosa se ubica, perforadas), ya que no suele registrarse en casos de apendicitis, aun
de forma clásica, sobre el punto de McBurney, situado a un tercio de con perforación.
la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. El dolor La TC, la prueba de imagen más común en el diagnóstico de
y la sensibilidad en la palpación habitualmente van acompañados de apendicitis, es muy eficaz y precisa.9 La moderna TC helicoidal
peritonitis localizada, evidenciada por dolor de rebote. La peritonitis tiene la ventaja de no depender del operador y de ser fácil de
difusa o la rigidez de la pared abdominal, por espasmo involuntario interpretar. La TC exhibe sensibilidad del 90-100%, especifici-
de la musculatura abdominal suprayacente, son altamente indicativas dad del 91-99%, valor predictivo positivo del 92-98% y valor
de perforación.1,3 predictivo negativo del 95-100%. 9,10 El protocolo de imagen reco-
Se han descrito numerosos signos que ayudan a establecer el diag- mendado por la Infectious Diseases Society of America (IDSA)
nóstico de apendicitis. Entre ellos se cuentan el signo de Rovsing (dolor y la Surgical Infection Society comprende solo administración
en el cuadrante inferior derecho en la palpación del cuadrante infe- intravenosa de material de contraste. Los contrastes oral y rectal
rior izquierdo), el signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior no se aconsejan.11
derecho por rotación interna de la cadera) y el signo del psoas (dolor El diagnóstico de apendicitis por TC se basa en la observación
por extensión de la cadera ipsolateral).1 Su interés es sobre todo his- de un apéndice inflamado y engrosado con TC, con «trabeculación»
tórico, y es importante el hecho de que se trata de simples indicadores (stranding) circundante, indicativa de inflamación. Habitualmente,
de peritonitis localizada, más que de medios para diagnosticar cua- el apéndice presenta un diámetro superior a 7 mm, con una pared
dros patológicos específicos. Sin embargo, son útiles al explorar a un inflamada y engrosada y con realce mural o «signo de la diana»
paciente con sospecha de apendicitis y avalan el diagnóstico en casos (fig. 50-2). El líquido o el gas periapendiculares son altamente
clínicamente sospechosos. indicativos de apendicitis y perforación. En casos en los que el
Los resultados del tacto rectal suelen ser normales. No obstante, a apéndice no se visualiza, la ausencia de hallazgos inflamatorios en la
veces se notan una masa palpable o sensibilidad en la palpación si la TC apunta a ausencia de apendicitis. 12 Aunque no se recomienda
punta apendicular se localiza en la pelvis, o en presencia de un abs- la TC en casos de firme sospecha de apendicitis a partir del cuadro
ceso pélvico. En las mujeres, la exploración de la pelvis es importante clínico, la anamnesis y los datos físicos y analíticos, la información
para descartar la enfermedad pélvica. Sin embargo, la sensibilidad publicada sugiere que la TC en casos equívocos reduce la tasa de
dolorosa ante el movimiento cervicouterino, típicamente asociada a apendicectomías negativas.13
enfermedad inflamatoria pélvica, puede registrarse en la apendicitis, La ecografía se ha aplicado al diagnóstico de apendicitis desde los
debido a la irritación de los órganos pélvicos por el proceso inflama- años ochenta. La capacidad de visualizar el apéndice por este medio
torio adyacente.3 ha aumentado en paralelo a los avances de la tecnología ecográfica. La
sonda ecográfica se aplica a la zona de dolor en el cuadrante inferior
Pruebas analíticas derecho, utilizando compresión gradual para comprimir el intestino
circundante normal y disminuir la interferencia en el gas intestinal
Los resultados analíticos han de interpretarse con precaución en caso
suprayacente. El apéndice inflamado suele estar hipertrofiado e inmóvil,
de sospecha de apendicitis y deben emplearse como apoyo del cuadro
y no es comprimible (fig. 50-3). Cuando el apéndice no se visualiza,
clínico, más que para corroborar o descartar el diagnóstico de modo
el estudio no es concluyente y no sirve para orientar el tratamiento.
definitivo. La leucocitosis, a menudo con «desviación a la izquierda»
Aunque la ecografía tiene la ventaja de evitar la radiación ionizante,
(predominio de neutrófilos y, a veces, aumento de cayados), está
depende en gran medida del operador. Se han referido para ella una
presente en el 90% de los casos. No obstante, en el 10% el recuento
sensibilidad del 78-83% y una especificidad del 83-93%. Su máxima
de leucocitos es normal, dato que no debe utilizarse de modo ais-
utilidad parece centrarse en la evaluación de pacientes pediátricos y
lado para descartar la presencia de apendicitis.8 El análisis de orina
mujeres gestantes, en los que la exposición a radiación asociada a la
también suele ser normal, aunque el hallazgo de trazas de leucocito
TC es inapropiada.9
esterasa y de piuria no es inhabitual y, presumiblemente, se debe a
La RM se reserva habitualmente para las pacientes embarazadas,
la proximidad del apéndice inflamado a la vejiga o al uréter. Si la
y se realiza sin agentes de contraste. La técnica presenta excelentes
presentación es altamente indicativa de apendicitis, un análisis de
resolución y precisión diagnóstica para la apendicitis. Los criterios
orina «positivo» no se emplea como prueba aislada para excluir el
para el diagnóstico por RM comprenden aumento del diámetro
diagnóstico. La prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres
apendicular (> 7 mm), engrosamiento (> 2 mm) y presencia de
en edad de procrear. Se ha constatado que la proteína C reactiva
inflamación.9 Para la RM se han referido sensibilidad del 100%,
no es sensible ni específica en el diagnóstico (o la exclusión) de la
especificidad del 98% y valor predictivo positivo del 98% y negativo
apendicitis.1,8
del 100%. La técnica no depende del operador y ofrece resultados
No hay síntomas ni signos que se hayan demostrado discrimina-
altamente reproducibles. Los inconvenientes asociados a su uso
torios y predictivos de apendicitis.1,8 Lo mismo vale para las pruebas
incluyen coste elevado, artefactos de movimiento, mayor dificultad
analíticas, que resultan débilmente predictivas de modo aislado. El
de interpretación para no radiólogos con poca experiencia en su
diagnóstico más preciso se basa en la valoración del corpus de infor-
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utilización y disponibilidad limitada (en especial en urgencias fuera

mación colectivo.1,8
del horario de consulta).9
Pruebas de imagen
Diversos estudios radiológicos pueden emplearse para diagnosticar la
apendicitis. Cabe citar entre ellos las radiografías simples, la tomografía TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS
computarizada (TC), la ecografía y la resonancia magnética (RM).
Las radiografías simples se obtienen a menudo en el servicio de Apendicitis aguda no complicada
urgencia para evaluar el dolor abdominal agudo, aunque carecen El tratamiento apropiado para la apendicitis aguda no complicada es
de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de apendicitis, por la apendicectomía urgente. El paciente debe someterse a reanimación
lo que rara vez resultan útiles. Entre los hallazgos que refrendan con líquidos según las necesidades, y debe iniciarse de inmediato la
el diagnóstico se cuenta la presencia de un fecalito calcificado en el administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro dirigidos
cuadrante inferior derecho que, sin embargo, ha de encuadrarse en contra microorganismos gramnegativos y anaerobios.11 La operación
un contexto clínico adecuado y que solo suele presentarse en un 5% ha de realizarse sin demoras indebidas.

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1300 X Abdomen

FIGURA 50-2 TC abdominal que muestra hallazgos clásicos de apendicitis aguda. A. Proyección sagital
con flecha que señala un apéndice engrosado, inflamado y lleno de líquido (signo de la diana). B. Proyección
frontal del mismo paciente. La flecha señala el apéndice engrosado y alargado, con trabeculación de grasa
periapendicular y líquido alrededor de su punta.

Para la apendicectomía laparoscópica, el paciente es colocado en

posición de decúbito supino. La vejiga se vacía mediante un catéter
recto o haciendo que el paciente la evacue inmediatamente antes
de la intervención. Se penetra el abdomen a nivel del ombligo, y
se confirma el diagnóstico mediante inserción del laparoscopio
(fig. 50-5). Se dispone de dos puertos de trabajo adicionales,
habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo y en el área
suprapúbica o la línea media supraumbilical, según la preferencia
del cirujano. Hemos comprobado que resulta ventajoso que tanto
el cirujano como el auxiliar se coloquen a la izquierda del paciente,
estando este con el brazo izquierdo pegado al cuerpo. Ello permite
una óptima triangulación de la cámara y de los instrumentos de
trabajo. Para elevar el apéndice se utilizan pinzas de agarre atrau-
máticas, y el mesoapéndice se divide cuidadosamente utilizando el
bisturí armónico. La base es a continuación asegurada con endoasas
y el apéndice se divide. Alternativamente, el apéndice se puede
dividir con una grapadora endoscópica. Nosotros preferimos esta
técnica en casos en los que todo el apéndice es friable, ya que
permite colocar una línea de grapas ligeramente más proximal, en el
borde del ciego sano, lo que reduce el riesgo de fuga por rotura de
un muñón apendicular fino. La recuperación del apéndice se lleva a
FIGURA 50-3 Ecografía de un apéndice normal (arriba) que ilustra la cabo utilizando una bolsa de recuperación de plástico. La pelvis se
pared delgada en los planos frontal (izquierda) y longitudinal (derecha). irriga, los trocares se retiran y las heridas se cierran. La apendicecto-
En la apendicitis hay distensión y engrosamiento parietal (abajo, derecha), mía laparoscópica también se efectúa con técnicas laparoscópicas de
y aumento del flujo sanguíneo, causante del llamado aspecto de anillo
un solo puerto, aunque son menos frecuentes que los tradicionales
de fuego. A, apéndice.
abordajes multitrocar.
La administración de antibióticos no va más allá de una única dosis
preoperatoria.11 La alimentación por vía oral se inicia de inmediato,
Para la apendicectomía abierta, el paciente es colocado en posi- y progresa según se tolere. El alta suele ser posible al día siguiente de
ción de decúbito supino. La elección de la incisión depende de la operación.
la preferencia del cirujano; puede ser una incisión oblicua con
separación muscular (McArthur-McBurney; fig. 50-4), una inci- Apendicitis perforada
sión transversal (Rockey-Davis) o una incisión de la línea media La estrategia operatoria para la apendicitis perforada es similar a la
conservadora. El ciego es agarrado por las tenias y liberado en la de la no complicada, con ciertas notables excepciones. En primer
herida, lo que permite la visualización de la base del apéndice y la lugar, el paciente puede requerir una reanimación más agresiva antes
liberación de la punta apendicular. El mesoapéndice es dividido y el de entrar en quirófano. Como en la apendicitis no complicada,
apéndice se clampa, inmediatamente por encima de su base, se liga el tratamiento antibiótico ha de instaurarse de inmediato tras el
con una ligadura absorbible y se divide. El muñón es a continuación diagnóstico.11
cauterizado o invertido por sutura en bolsa de tabaco o en Z. Por Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son acepta-
último, el abdomen se irriga abundantemente y la herida se cierra bles para tratar la apendicitis perforada. Aunque la técnica de la
en capas. apendicectomía en caso de perforación es la misma que para la

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FIGURA 50-4 A. Izquierda. Localización de posibles incisiones para una apendicectomía abierta. Dere-
cha. División del mesoapéndice. B. Ligadura de la base y división del apéndice. C. Colocación de una
sutura en bolsa de tabaco o en Z. D. Inversión del muñón apendicular. (Tomado de Ortega JM, Ricardo
AE: Surgery of the appendix and colon. In Moody FG, editor: Atlas of ambulatory surgery, Philadelphia,
1999, WB Saunders.)

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1302 X Abdomen

FIGURA 50-5 Apendicectomía laparoscópica. A. Visualización y retracción hacia arriba del apéndice. B. División
del mesoapéndice con bisturí armónico. C. Aplicación de endoasas al apéndice. Se utilizan dos asas para
asegurar la base. Una tercera asa se aplica distalmente para evitar el escape del contenido luminal. La pieza
se divide a continuación entre las endoasas. D. Imagen de la apendicectomía completada tras la extirpación de
la pieza. (Nota: Según la preferencia del cirujano, para dividir el mesoapéndice y el apéndice puede utilizarse
una grapadora, en vez del bisturí eléctrico y las endoasas).

apendicitis simple, el grado de dificultad inherente a la extirpación absceso postoperatorio. El absceso complica la apendicitis perforada
de un apéndice perforado friable y gangrenoso supone un reto, en el 10-20% de los casos y es la principal causa de morbilidad
incluso para el cirujano más experimentado, y requiere manejo relacionada con la perforación. 1,3 La TC con contraste intrave-
meticuloso y sutil, tanto del apéndice friable como de los tejidos noso es diagnóstica y permite la implantación simultánea de un
periapendiculares inflamados, a fin de evitar lesiones tisulares. Los drenaje percutáneo en la cavidad del absceso.9 Si el drenaje guiado
cultivos no son obligatorios, salvo que el paciente haya estado por TC no es técnicamente viable por la localización del absceso,
expuesto al entorno hospitalario o haya recibido antibioterapia posibles alternativas son los drenajes laparoscópico, transrectal o
recientemente, ya que tales factores aumentan la probabilidad transvaginal.
de encontrar bacterias resistentes. No obstante, nosotros solemos
obtenerlos de manera sistemática, ya que a veces permiten detectar Apendicectomía laparoscópica
bacterias resistentes y son útiles para ajustar individualmente el y apendicectomía abierta
cambio a tratamiento oral al alta. 11 Una vez que el apéndice se
El debate sobre la elección de la apendicectomía abierta o la lapa-
ha extirpado satisfactoriamente, es preciso prestar atención a la
roscópica para tratar la apendicitis continúa siendo un punto con-
eliminación del abdomen del material infeccioso, incluidos restos
de material fecal o fecalitos. Ello puede hacerse mediante irrigación trovertido entre los cirujanos. Aunque no existen datos de nivel I
de alto volumen, con especial atención al cuadrante inferior derecho que den preferencia a una de las opciones, un estudio publicado en
y la pelvis. No se colocan drenajes de rutina, salvo en presencia de 2010 abordó esta cuestión en detalle. Ingraham et al.14 analizaron
la cavidad de un absceso aislada. En ese caso, se coloca un único resultados de 222 hospitales comparando las apendicectomías abierta y
drenaje de succión cerrado de Jackson-Pratt en su base, dejándolo laparoscópica en el marco del American College of Surgeons National
implantado varios días. En caso de cirugía abierta, la piel y los Surgical Quality Improvement Program. En total, el análisis incluyó
tejidos subcutáneos se dejan abiertos durante 3 o 4 días para evitar 24.969 intervenciones laparoscópicas y 7.714 abiertas. Aunque los
la infección de la herida, tras lo cual se procede al cierre de la misma datos se veían limitados por el carácter retrospectivo, los investigadores
en la cabecera del paciente, con suturas, grapas o suturas adhesivas observaron que la apendicectomía laparoscópica se asociaba a menor
(Steri-Strips), según la preferencia del cirujano. riesgo de complicaciones de la herida y de infección profunda del
Tras la intervención, se continúan administrando antibióticos de sitio quirúrgico en la apendicitis no complicada. En la apendicitis
amplio espectro durante entre 4 y 7 días, según las directrices de la con complicaciones, la apendicectomía laparoscópica estaba vinculada
IDSA.11 Si se han obtenido muestras para cultivo, el tratamiento anti- a menos complicaciones de la herida, pero registraba una incidencia
biótico se modifica según los resultados. La aspiración nasogástrica no de abscesos intraabdominales ligeramente superior. La conclusión
se emplea de forma rutinaria, aunque puede ser necesaria en caso de final, sin embargo, fue que el abordaje laparoscópico se asociaba a
íleo postoperatorio. La alimentación oral se inicia tras la reanudación una menor incidencia global de complicaciones que la de la técnica
de los borborigmos y la expulsión de las flatulencias, y progresa según abierta. Las conclusiones derivadas de diversos estudios indican que
la tolerancia. Cuando el paciente tolera la dieta, está afebril y presenta ambos abordajes son aceptables y que las ventajas de la laparoscopia,
recuento de leucocitos normal, puede ser dado de alta. aunque de alcance limitado, son menor morbilidad total, reducción
En caso de fiebre, leucocitosis, dolor y retraso en la recupera- de las complicaciones de la herida y el dolor postoperatorio y, posi-
ción de la función intestinal, es posible valorar la presencia de un blemente, ligero acortamiento del tiempo de recuperación. El leve

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50 Apéndice 1303
aumento del riesgo de formación de abscesos intraabdominales tras como otros de ensayos similares, han llevado a la conclusión de que
la apendicectomía laparoscópica en casos de apendicitis complicada la apendicectomía de intervalo ha de reservarse para pacientes con
resultó un aspecto negativo, aunque los autores reconocen que no se síntomas de apendicitis recurrente.21,22 Además, la presencia de un
constató en todos los estudios.15 apendicolito en la TC se ha demostrado predictiva de alto riesgo
Nosotros preferimos el abordaje laparoscópico por diferentes razo- de apendicitis recurrente y se ha utilizado como justificación para
nes. La laparoscopia permite el examen de todo el espacio peritoneal, realizar la apendicectomía de intervalo en este subgrupo de pacientes.
lo que la hace excepcionalmente útil para descartar otras enfermedades Asimismo, se ha constatado que este enfoque selectivo de la apendi-
intraabdominales similares, como la diverticulitis o el absceso tubo- cectomía de intervalo resulta más rentable que su aplicación rutinaria
ovárico, mientras que la visualización de estas estructuras no sería a todos los pacientes afectados.22
posible con una incisión en el cuadrante inferior derecho. Observamos Una revisión sistemática publicada por Hall et al.,23 en la que se
que la laparoscopia es más sencilla en la mayoría de los pacientes, en analizó la función de la apendicectomía de intervalo, determinó que
particular en los obesos, y da lugar a resultados sorprendentes en lo que el riesgo global de apendicitis recurrente era del 20,5%. Todas las
respecta a la capacidad de alta de los pacientes en las horas siguientes recidivas se registraron en un plazo de 3 años, y el 80% de ellas se pro-
a la operación. dujeron en 6 meses. Por otra parte, la morbilidad de la apendicectomía
Es probable que el debate sobre la superioridad de la apendicecto- de intervalo resultó significativa, con complicaciones referidas en 23
mía laparoscópica frente a la abierta continúe, hasta que la superioridad estudios, con una tasa global del 3,4%. Otros autores han comunicado
de una sobre la otra no se confirme de modo concluyente. No obstante, tasas de una morbilidad asociada a apendicectomía de intervalo de
lo que parece claro es que, con independencia de la preferencia del hasta el 18%.24
cirujano, la característica más importante de la apendicectomía es que Un argumento favorable a la apendicectomía de intervalo en
se realiza de manera rápida y segura. adultos fue la observación por parte de algunos investigadores de
una mayor tasa de detección de neoplasias apendiculares en muestras
Presentación retardada de la apendicitis obtenidas con esta técnica.8,25-27 Asimismo, los tumores perforados del
En ocasiones, los pacientes se presentan varios días, o incluso semanas, ciego pueden manifestarse de forma similar a la apendicitis perfora-
después del inicio de la apendicitis. En estos casos, el tratamiento se da.28 Por ello, la colonoscopia se recomienda en todos los pacientes
individualiza en virtud de la naturaleza de la enfermedad (fig. 50-6). adultos como parte del seguimiento de rutina tras el abordaje no
Aunque de modo infrecuente, es posible que un paciente presente quirúrgico de la apendicitis complicada.29 Hasta la fecha, no se han
peritonitis difusa. Más habitual es, en cambio, la presentación con realizado ensayos controlados aleatorizados a gran escala que hayan
dolor localizado en el cuadrante inferior derecho y fiebre, con ante- analizado los resultados de pacientes sometidos o no a apendicectomía
cedentes compatibles con apendicitis. En niños o pacientes delgados de intervalo tras un tratamiento no quirúrgico satisfactorio. Por tal
es a veces palpable una masa. En estos pacientes, la exploración y el razón, es probable que esta cuestión continúe resultando controvertida
intento de apendicectomía inmediatos pueden generar una sustancial durante algún tiempo.
morbilidad, con imposibilidad de localización del apéndice, absceso o
fístula postoperatorios y extensión innecesaria de operación llegando a Aspecto normal del apéndice en la operación
la ileocequectomía, todos ellos debidos a la induración y friabilidad de En casos de «apendicectomía negativa», en los que en la operación
los tejidos implicados. Por ello, el tratamiento inicial en estos pacientes se identifica un apéndice normal, es controvertida la decisión de
no suele ser quirúrgico.16-20 Se comienza con reanimación con líqui- extirparlo o no.30,31 Antes de abordar esta cuestión en particular, es
dos y antibioterapia de amplio espectro. Mediante TC se confirma importante destacar la necesidad de evaluar a fondo el abdomen, a
la presencia de apendicitis perforada con un absceso o un flemón fin de detectar otras causas de dolor lo suficientemente intenso como
localizado (fig. 50-7). Cuando se identifica un absceso localizado, para justificar una operación. Los órganos abdominales y pélvicos
se procede al drenaje percutáneo dirigido por TC para controlar su han de examinarse para identificar cualquier posible anomalía. Según
origen. Habitualmente, el catéter de drenaje se deja implantado entre nuestra experiencia, para ello es más sencillo el abordaje laparos-
4 y 7 días, durante los cuales el paciente es tratado con antibióticos, cópico, ventajoso a nuestro parecer en relación con el abierto. Se
y se retira después. Si el drenaje guiado por TC no es técnicamente ha de consignar la presencia de líquido libre, posible indicación de
viable, el drenaje quirúrgico puede efectuarse por abordajes trans- perforación. En los 60 cm terminales del íleon debe detectarse un
rectal o transvaginal. Otra opción es el drenaje laparoscópico, que posible divertículo de Meckel, mientras que en la serosa del intestino
para nosotros ha resultado excepcionalmente útil. Esta técnica se delgado es preciso investigar la presencia de signos de enfermedad
realiza mediante visualización de la masa inflamatoria con el laparos- de Crohn, como inflamación, formación de estenosis o el caracterís-
copio, penetra a continuación en el absceso con una punta de succión tico aspecto de «proliferación grasa» en el mesenterio. La inspección
laparoscópica, evacua el material purulento y coloca un drenaje en el del mesenterio ileal puede revelar ganglios linfáticos hipertrofiados
interior de la cavidad del absceso residual. El abordaje postoperatorio indicativos de adenitis mesentérica. En los anejos uterinos han de
es idéntico al de los pacientes sometidos a drenaje percutáneo satis- investigarse los indicios de afectación tuboovárica o de las trompas,
factorio. En presencia de un flemón periapendicular o si la cantidad como torsión ovárica, absceso tuboovárico, endometriosis o quistes
de líquido presente no es suficiente para ser drenada, el paciente puede ováricos rotos. En el colon sigmoideo deben localizarse eventuales
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ser tratado solo con antibióticos, habitualmente durante 4-7 días, evidencias de diverticulitis aguda, en especial si se aprecia colon
siguiendo las recomendaciones de la IDSA para el tratamiento de la sigmoideo redundante en el cuadrante inferior derecho. Si los hallaz-
infección intraabdominal.11 gos de estas exploraciones son normales, la atención se orienta al
Tradicionalmente, tras un tratamiento no quirúrgico satisfacto- abdomen superior para explorar la vesícula biliar y el duodeno. La
rio de la apendicitis complicada, se aconseja a los pacientes que se incapacidad para proceder a una evaluación adecuada de los órganos
sometan a extirpación del apéndice, en un proceso conocido como intraabdominales o la detección de enfermedad en otros órganos que
apendicectomía de intervalo, varias semanas o meses después. Esta requiera intervención obliga a realizar una conversión a laparotomía
práctica ha sido reexaminada. La justificación de la apendicectomía media, si es necesario.
de intervalo la constituyen el potencial desarrollo de apendicitis recu- Nosotros extirpamos habitualmente el apéndice normal por
rrente y los consiguientes riesgos asociados a la resección de urgencia varias razones. En primer lugar, muchas de las causas de dolor en el
o la reperforación del apéndice. Sin embargo, el riesgo real de apen- cuadrante inferior derecho antes mencionadas son recurrentes, como
dicitis recurrente parece escaso, con un 8% a los 8 años en un estudio en el caso de dolor por quistes ováricos rotos o adenitis mesenté-
de 6.400 pacientes pediátricos.21 Los hallazgos de este estudio, así rica. La apendicectomía es también aconsejable en la enfermedad

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1304 X Abdomen

FIGURA 50-6 Algoritmo propuesto para el abordaje del paciente con presentación retardada de la
apendicitis.

de Crohn, cuando los hallazgos quirúrgicos así lo indican, salvo Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis
que se vean implicados la base del apéndice y el ciego. En este
no complicada
contexto, la apendicectomía se pospone para evitar la rotura del
muñón inflamado y la ulterior formación de fístula. En tales cir- Aunque la apendicectomía urgente es el patrón terapéutico de referen-
cunstancias clínicas, la apendicectomía es recomendable, ya que cia, varios estudios han puesto en duda tal principio, abogando por
excluye la apendicitis del diagnóstico diferencial cuando el paciente la antibioterapia sola como tratamiento definitivo de la apendicitis
presenta dolor en el cuadrante inferior derecho recurrente. Además, aguda no complicada. Dos metaanálisis que analizaron los resultados
las anomalías del apéndice inaparentes en la exploración macros- de ensayos controlados aleatorizados a este respecto concluyeron que
cópica en el momento de la operación a veces se identifican en el el tratamiento no quirúrgico se asociaba a menor riesgo de com-
examen anatomopatológico.30,31 plicaciones (12% en el grupo no quirúrgico frente a 18% en el de

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50 Apéndice 1305

FIGURA 50-7 TC sagital (A) y frontal (B) que muestran un absceso apendicular en una paciente con anamnesis
de 2 semanas de dolor abdominal en la que se halló una masa palpable en la exploración. Las flechas señalan
la cavidad del absceso apendicular. La paciente fue tratada satisfactoriamente con drenaje percutáneo y
antibióticos.

apendicectomía; P = 0,001).32,33 No obstante, la apendicectomía Apendicectomía profiláctica

superó con creces al grupo no quirúrgico en cuanto a tasas de fra- Apendicectomía profiláctica, incidental o complementaria, es el tér-
caso terapéutico (40% sin cirugía frente a 9% con apendicectomía; mino aplicado cuando un apéndice macroscópicamente normal es
P < 0,001). Los autores concluyeron que el tratamiento antibiótico era extirpado al realizar una intervención no relacionada, por ejemplo,
seguro para la apendicitis no complicada, pero que, comparado con la histerectomía, colecistectomía o colectomía sigmoidea. Realizada
apendicectomía, se asociaba a una tasa de fracaso significativa, cuando habitualmente en el pasado, en la actualidad resulta controvertida.
no inasumible.32,33 Por ello, nuestra práctica habitual es reservar el Su teórico beneficio es la eliminación del riesgo de desarrollo de
abordaje no quirúrgico para la apendicitis no complicada aguda en apendicitis en el futuro, más ventajosa para pacientes de menos de
pacientes en los que el riesgo quirúrgico es excesivo. Los fracasos del 35 años, por su mayor riesgo de sufrir la enfermedad a lo largo de la
tratamiento no quirúrgico en estos pacientes de alto riesgo se atenúan vida, en comparación con los de más edad.16 Los datos que indican
con medidas complementarias, como el drenaje guiado por TC de que esta modalidad de apendicectomía se efectúa sin morbilidad
abscesos periapendiculares. adicional han sido puestos en duda, por no haberse ajustado su riesgo
adecuadamente. Al analizar dichos datos, Wen et al. demostraron
Apendicitis «crónica» como causa de dolor abdominal que la apendicectomía profiláctica en realidad se asociaba a mayores
En ocasiones, en pacientes con dolor recurrente en el cuadrante inferior morbilidad y mortalidad.36 Otros investigadores han demostrado que
derecho, se ha de solicitar una opinión quirúrgica sobre el beneficio no parece rentable como medida preventiva.37 Por último, el reciente
de la apendicectomía programada para esta alteración. Datos epide- hallazgo de que el apéndice puede estar implicado en el mantenimiento
miológicos poco relevantes indican que la apendicitis puede remitir de la flora cólica sana hace que esta práctica sea incluso más discutida.4
de manera espontánea, por lo que son posibles casos en los que se Por ello, somos partidarios de la inspección cuidadosa del apéndice
intensifique y remita sucesivamente.1 Además, en la TC se ha observado para detectar anomalías en las operaciones abdominales, en el marco
que ciertos pacientes con dolor presentan un apéndice engrosado o un de una exploración completa, pero no de la apendicectomía, salvo que
apendicolito, pero sin evidencia de enfermedad sistémica o inflamación se detecten anomalías.
periapendicular aguda. En ciertos casos, la apendicectomía alivia los
síntomas; en ellos, el examen del apéndice en ocasiones revela hallazgos
acordes con inflamación crónica.31,34 Analizando cada caso, noso-
tros solemos considerar la apendicectomía cuando hay anamnesis APENDICITIS EN POBLACIONES ESPECIALES
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compatible con enfermedad apendicular y evidencia radiológica (TC)

de la misma. Apendicitis en pacientes embarazadas
Más problemático resulta el paciente con dolor sin evidencia radio- La apendicitis continúa siendo la urgencia no obstétrica más común
lógica de afectación apendicular. En tales casos solemos abordar un durante el embarazo y, por consiguiente, el motivo más frecuente
estudio diagnóstico multidisciplinar, con aportaciones de especialistas de intervención quirúrgica general en este grupo de pacientes. 38 El
en gastroenterología y ginecología, así como en cirugía. La apendi- diagnóstico de apendicitis durante el embarazo resulta especialmente
cectomía no suele proponerse, salvo que la enfermedad se constate delicado para el cirujano. Como en las demás alteraciones durante la
radiológicamente. No obstante, cuando se efectúa una laparoscopia gestación, el cirujano debe considerar el bienestar de dos pacientes,
diagnóstica para investigar o descartar otra enfermedad (generalmente la madre y el feto, al proceder al estudio diagnóstico y el tratamiento
a cargo de un ginecólogo), nosotros procedemos a la apendicectomía, (fig. 50-8).
abordaje también defendido por otros.35 Hemos observado que, como En el embarazo, la apendicitis tiene una presentación clási-
en el tratamiento de cualquier síndrome de dolor crónico, el abordaje ca en solo el 50-60% de los casos. 38 Los síntomas habituales de
de las expectativas es fundamental para la atención a este complejo apendicitis inicial, como náuseas y vómitos, son inespecíficos y se
grupo de pacientes. asocian también al embarazo normal. La respuesta febril normal a

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1306 X Abdomen

FIGURA 50-8 Abordaje propuesto para el tratamiento de la paciente embarazada con posible apendicitis.

la enfermedad puede atenuarse en embarazadas. Asimismo, la explo- que la apendicectomía negativa se asociaba a parto prematuro y
ración física de la paciente gestante es difícil y se ve alterada por el pérdida fetal (10 y 4%, respectivamente). Las menores tasas de parto
efecto del útero grávido, que induce desplazamiento del apéndice prematuro y pérdida fetal (6 y 2%, respectivamente) se registraron
a una posición más cefálica en el abdomen. El dolor en el cua- en casos de apendicitis no complicada. 41 Por tanto, la exactitud
drante inferior durante el segundo trimestre, por tracción sobre los preoperatoria del diagnóstico resulta crucial en embarazadas con
ligamentos suspensorios del útero, fenómeno conocido como dolor sospecha de apendicitis.
del ligamento redondo, es frecuente y complica el cuadro clínico, En pacientes gestantes se recomiendan pruebas de imagen de rutina.
ya que el 50% de los casos de apendicitis en gestantes se producen El estudio inicial de elección es la ecografía con compresión gradual,42
en el segundo trimestre. Por último, los indicadores bioquímicos y que tiene la ventaja de ser segura, poco costosa y fácilmente accesible.
de laboratorio empleados para avalar el diagnóstico de apendicitis Además, la ecografía proporciona información sobre el bienestar fetal
en ausencia de embarazo no son fiables en su presencia. Por ejem- y las causas de dolor abdominal, como el desprendimiento placentario.
plo, una leve leucocitosis fisiológica es normal en el embarazo, en Se ha indicado que el estudio en decúbito oblicuo posterior izquierdo
el que es posible también una elevación fisiológica de las concen- o lateral izquierdo, en vez del tradicional decúbito supino, aumenta las
traciones de proteína C reactiva. Además, el cirujano ha de estar posibilidades de visualización del apéndice. Los criterios de diagnóstico
alerta ante posibles urgencias obstétricas como causas del dolor ecográfico son los mismos que en pacientes no embarazadas, ya comen-
abdominal, como parto prematuro, desprendimiento placentario tados. Desafortunadamente, la sensibilidad (78%) y la especificidad
o rotura uterina.38-40 Todos estos factores han contribuido a la alta (83%) de la ecografía parecen disminuir durante el embarazo, por la
tasa de apendicectomías negativas en embarazadas, del 25-50%, presencia del útero grávido.42
basándose solo en la presentación clínica.38 Cuando los hallazgos ecográficos son equívocos, la RM sin contraste
Las consecuencias de la apendicitis en la paciente embarazada de gadolinio, con excelente resolución del contraste en tejidos blandos
son importantes. Se ha constatado que, con apendicitis compli- y ausencia de radiación ionizante, se mantiene como alternativa segura
cada, el riesgo de parto prematuro es del 11% y el de pérdida para confirmar o descartar la apendicitis en embarazadas, conserván-
fetal del 6%.41 Tales datos parecen favorecer el abordaje agresivo dose excelentes índices de sensibilidad y especificidad (fig. 50-9). Una
e inmediato de la apendicitis en embarazadas. No obstante, dicho paciente con hallazgos de RM normales probablemente no requiere
abordaje se complica por la observación en una misma serie de apendicectomía. Se ha demostrado que el uso sistemático de la RM

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50 Apéndice 1307
fácil de la localización del apéndice, muy variable, y una extirpación
más expeditiva, y que favorece la evaluación completa del abdomen
para detectar cualquier otro proceso asociado. A fin de evitar posi-
bles lesiones del útero grávido, para la colocación inicial de trocares
empleamos sistemáticamente un abordaje de acceso abierto (técnica
de Hasson).

Apendicitis en pacientes de edad avanzada

Aunque no es la edad de su máxima incidencia, la apendicitis no
es infrecuente en ancianos y debe incluirse en el diagnóstico dife-
rencial de cualquier paciente de edad avanzada sin apendicectomía
previa con dolor abdominal agudo. Lo principal es considerar el
diagnóstico diferencial ampliado propio de estos pacientes. Otros
posibles diagnósticos comprenden, entre otros, diverticulitis aguda
(complicada o no), neoplasia maligna, isquemia intestinal, colitis
isquémica, infección urinaria complicada y úlcera perforada. A
veces, la apendicitis se manifiesta de forma atípica, por lo que se
FIGURA 50-9 Imagen axial de RM en T1 abdominal de una embarazada.
debe mantener un elevado índice de sospecha. La anamnesis y la
La flecha señala el apéndice engrosado. (Tomado de Parks NA, Schroep-
pel TJ: Update on imaging for acute appendicitis. Surg Clin North Am
exploración física cuidadosas contribuyen a establecer el diagnós-
91:141–154, 2011.)
tico, aunque son de valor limitado en ciertas circunstancias, como
en pacientes con demencia o estado mental alterado. Las superiores
tasas de perforación, del 40-70%, y la frecuente presencia de enfer-
medades concomitantes generadoras de mayor morbilidad hacen
en embarazadas reduce la tasa de apendicectomías negativas en un que el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis en ancianos,
47%, sin incremento significativo de la tasa de perforación y con sean, cuanto menos, problemáticos.3
buena rentabilidad. 42 Por tanto, abogamos por el uso habitual de Ante un paciente de edad avanzada con peritonitis difusa, se ha de
la RM en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda proceder sin demoras innecesarias a laparotomía inmediata. Con dolor
sin peritonitis manifiesta. Sin embargo, la técnica no está disponible localizado y en ausencia de peritonitis, se debe realizar una TC abdomi-
en algunos centros, y en otros lo está de forma limitada o durante nal para confirmar el diagnóstico y evaluar otros cambios patológicos.
un tiempo restringido. La decisión del posible retraso de la apen- La apendicectomía laparoscópica en ancianos es segura y constituye
dicectomía para obtener una RM resulta compleja y debe tomarse la técnica de elección. Una de las excepciones son los pacientes con
utilizando todos los datos clínicos y de imagen disponibles, ante las miocardiopatía grave, en la que preferimos el abordaje abierto, para
graves consecuencias graves asociadas a la apendicectomía negativa o evitar los efectos nocivos del neumoperitoneo en pacientes con función
la perforación apendicular. cardíaca deteriorada.45 También hemos efectuado satisfactoriamente
Cuando la ecografía no es concluyente y la RM no está disponible intervenciones de apendicectomía abierta bajo anestesia raquídea en
de inmediato, se han referido casos de uso de TC para diagnosticar pacientes «discapacitados pulmonares», en los que el riesgo de cirugía
la apendicitis durante la gestación. Un estudio publicado en 2008 general es inasumible, debido al riesgo inherente de dependencia del
determinó que la TC se asociaba a una tasa de apendicectomía negativa respirador.
del 8%, menor que la del 54% de la valoración clínica sola y la del
32% de la valoración clínica combinada con ecografía. Los autores Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos
concluyeron que la TC puede emplearse cuando la ecografía es equí-
voca, argumentando que la cantidad de radiación aplicada en una TC La apendicitis en los inmunodeprimidos se aborda, igual que en
limitada es inferior al umbral requerido para inducir malformaciones los pacientes inmunocompetentes, con apendicectomía urgente.
fetales y que la mayoría de las apendicitis durante el embarazo se regis- La clave en la evaluación de esta población es el mantenimiento
tran en el segundo o el tercer trimestre, cuando la organogenia es de un alto índice de sospecha, ya que la incapacidad para generar
completa.42 Aunque los protocolos varían, cuando se usa la TC en respuesta inmunitaria provoca ausencia de fiebre, leucocitosis y
gestantes con hallazgos equívocos, se debe efectuar un estudio lo más peritonitis. Por ello se aconseja el uso temprano de la TC, que favo-
limitado posible, evitando la administración intravenosa de contraste. rece la confirmación del diagnóstico y la exclusión de otros, como
Se precisa más investigación antes de aceptar la sistematización de la la enterocolitis neutropénica (tiflitis), abordables con tratamiento
TC en este entorno clínico. no quirúrgico.46
La elección de técnica laparoscópica o abierta para la apendi-
cectomía en embarazadas también merece analizarse. Las actuales
directrices de la Society of American Gastrointestinal and Endos- NEOPLASIAS DEL APÉNDICE
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copic Surgeons afirman que la apendicectomía laparoscópica es

segura durante la gestación y se considera el patrón de referencia en Aunque infrecuentes, las neoplasias de apéndice precisan un tra-
embarazadas.43 Dos estudios, ambos reducidos y retrospectivos, no tamiento apropiado. En cualquier intervención, programada o de
han registrado incremento de pérdidas fetales con apendicectomía urgencia, es posible hallar una neoplasia apendicular imprevista. Se
laparoscópica en comparación con la abierta. Otro estudio comunicó estima que el 50% de las neoplasias de apéndice se presentan como
mayores tasas de parto prematuro y complicaciones globales en el apendicitis y son diagnosticadas en el examen anatomopatológico de
grupo abierto que en el laparoscópico.40 Aun otros han notificado la pieza quirúrgica, aunque se han notificado presentaciones varia-
índices superiores de pérdida fetal con la apendicectomía laparoscópi- bles. Se ha referido que las neoplasias apendiculares se identifican en
ca que con la abierta (5,6 frente a 3,1%).44 Parece que la resolución un 0,7-1,7% de las muestras anatomopatológicas. Además, la masa
de esta controversia requeriría ensayos controlados aleatorizados, no apendicular se percibe en ocasiones como hallazgo accidental en la
realizados hasta la fecha. TC abdominal (fig. 50-10). La clasificación anatomopatológica y
Nuestra experiencia con la apendicectomía laparoscópica durante el comportamiento biológico de las neoplasias apendiculares son
el embarazo ha sido positiva, lo que hace que sea nuestra preferida variables, lo que dificulta su categorización y terminología, y las
en gestantes. Consideramos que permite una identificación más pertinentes recomendaciones terapéuticas.1 Se cree que las neoplasias

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1308 X Abdomen
Aunque muchas neoplasias apendiculares se diagnostican en el
examen anatomopatológico final, en ocasiones la masa es visible en
el momento de la apendicectomía. Un excelente algoritmo para el
abordaje de una masa apendicular detectada accidentalmente fue pro-
puesto por Wray et al.; una versión modificada del mismo se incluye en
la figura 50-11.1 Dicho algoritmo es útil tanto para la apendicitis como
para tumores apendiculares identificados casualmente. La disponibili-
dad de diagnóstico por cortes congelados sirve de ayuda adicional para
la toma de decisiones intraoperatoria.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al: Comparison of
outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute
appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals, Surgery 148:625-635,
discussion 635-637, 2010.

Los autores ofrecen una de las mayores series disponibles

FIGURA 50-10 TC abdominal de un paciente con un mucocele benigno
de 10 cm. La imagen axial muestra una masa distendida llena de líquido,
hasta la fecha, con casi 32.000 pacientes, que compara los
medial al apéndice (flecha), sin inflamación asociada. C, ciego; IT, íleon resultados de las apendicectomías laparoscópica y abierta
terminal. utilizando la base de datos del ACS NSQIP.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al: Negative appendec-

de apéndice constituyen un 0,4-1% del total de neoplasias malignas tomy in pregnant women is associated with a substantial risk of
gastrointestinales.1
fetal loss, J Am Coll Surg 205:534-540, 2007.
Tras una apendicectomía por presunta apendicitis, la incidencia de
hallazgos inesperados en la pieza quirúrgica es baja. Aun así, cuando
Este artículo, que demuestra que la tasa de pérdidas fetales
se identifican, son esenciales los correspondientes asesoramiento y
no solo es máxima con rotura apendicular, sino que también
tratamiento. Los carcinoides son los tumores primarios apendiculares
aumenta en la apendicectomía negativa, resalta la importancia
más comunes.16 Se originan en células neuroendocrinas del interior del
del diagnóstico preciso en embarazadas.
apéndice y se detectan en el 0,3-0,9% de las piezas de apendicectomía.1
Suelen ser lesiones pequeñas, bien circunscritas, localizadas en la cara
más distal del apéndice. Parks NA, Schroeppel TJ: Update on imaging for acute appendi-
El comportamiento biológico de los tumores carcinoides es muy citis, Surg Clin North Am 91:141-154, 2011.
variable. El tamaño parece el mejor factor predictivo de comporta-
miento maligno y potencial metastásico, más que las características Los autores presentan una completa revisión, basada en la
histológicas y de invasión linfovascular. Se cree que los carcinoides de evidencia, de las pruebas de imagen actualmente disponibles
menos de 1 cm tienden a ser benignos y se curan con apendicectomía. para diagnosticar la enfermedad apendicular y de las circuns-
En cambio, los de más de 2 cm se tratan más agresivamente. Otras tancias clínicas en las que resultan más útiles.
consideraciones son la posible afectación de la base apendicular o la
extensión al mesoapéndice del carcinoide. Los pacientes con carcinoides Silen W: Cope’s early diagnosis of the acute abdomen, ed 22, New
de más de 2 cm y alguna de estas características deben someterse a York, 2010, Oxford University Press.
hemicolectomía derecha con linfoadenectomía regional. Para lesiones
de 1 a 2 cm se han de realizar las pertinentes recomendaciones tras un Este texto clásico, ya en su 22.ª edición, ofrece una revisión
minucioso análisis de las características individuales del tumor, ya que especializada del diagnóstico diferencial y los hallazgos sutiles
se han referido casos de metástasis.1,47 de la anamnesis en la apendicitis y las enfermedades afines.
El adenocarcinoma apendicular es inhabitual, con presencia en el Se trata de una prestigiosa fuente, considerada de lectura
0,08-0,1% del total de apendicectomías.1 El tratamiento es idéntico obligada por numerosos cirujanos.
al del adenocarcinoma cecal y consiste en hemicolectomía derecha con
linfoadenectomía regional. La quimioterapia es también igual que la Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al: Diagnosis and man-
del adenocarcinoma de colon, con administración complementaria agement of complicated intra-abdominal infection in adults and
de 5-fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino (FOLFOX) a pacientes children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the
seleccionados. La terapia FOLFOX también se emplea como tratamien- Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 50:133-
to complementario prequirúrgico en pacientes con adenocarcinoma 164, 2010.
mucinoso antes de la cirugía citorreductora.48
Los tumores mucinosos apendiculares no son manifiestamente Esta declaración de consenso de la IDSA y la SIS contiene
malignos, pero, cuando se rompen, provocan diseminación intra- directrices basadas en la evidencia sobre tratamiento de infec-
peritoneal y seudomixoma peritoneal (SMP). La clasificación y la ciones intraabdominales complicadas, incluida la apendicitis.
nomenclatura de estas lesiones es confusa y no está sujeta a consenso
unánime.1 Dado que el SMP se debe a perforación y diseminación Wray CJ, Kao LS, Millas SG, et al: Acute Appendicitis: Controver-
peritoneal directa del contenido apendicular, el cirujano ha de actuar sies in diagnosis and management, Curr Probl Surg 50:54-86, 2013.
con precaución para evitar la rotura del apéndice intacto, en caso de que
un mucocele o una neoplasia mucinosa se sospechen por los hallazgos Este oportuno y bien redactado artículo de revisión detalla
preoperatorios de imagen o se diagnostiquen intraoperatoriamente. algunas cuestiones controvertidas relacionadas con la cirugía
En presencia de SMP suele realizarse cirugía citorreductora extensa de del apéndice e incluye un excelente resumen de los tratamien-
cualquier órgano implicado, combinada con quimioterapia intraperi- tos de las neoplasias apendiculares.
toneal calentada,49 asociada a supervivencia a largo plazo.

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FIGURA 50-11 Algoritmo propuesto para el tratamiento del paciente con neoplasia apendicular.

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