Estabilidad lumbo - pélvica
Fundamentos I
Prof. Lic. Mario Di Santo
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mariocdisanto@[Link]
+54 9 351 611-3600
Contenidos
Conceptos introductorios
Estabilidad espinal y CORE
Los enfoques de diferentes autores
Otras inquietudes y reflexiones
Perspectivas y discusiones
Reflexiones introductorias
Venimos de una larga Necesidad de
tradición de entrenamiento rescatar aspectos
de la zona media que, sin B positivos del
A necesariamente ser pasado y
negativa, hace mucho promover nuevos
tiempo que no es revisada abordajes
y modificada desde las
perspectivas
contemporáneas o el
estado actual de Sobre todo a la luz
conocimiento en fisiología C de los avances en
neuromuscular aplicada control motor
Lo cual se trata de una necesidad crítica, ya que gran parte
de la población padece problemas graves de estabilidad
general y en particular del eje lumbo - pélvico.
En esta presentación
No abordaremos los presupuestos que sustentan nuestra
propuesta específica de trabajo (fundamentos III).
En este caso analizamos otros autores.
David Behm
Entre otros
Manohar Panjabi
McGill - Hodges
Inclusive con los que no acordamos.
La mayoría son aportes siglo XXI.
Construyen nuestro fundamento.
Manohar Panjabi
Paul Hodges
Stuart McGill
Stuart McGill - Jeffrey Willardson
Craig Liebenson
Vleeming - Freres
Aplicaciones y contextos
Nuestra intención es que esta presentación y todas las
referidas a CORE y estabilidad lumbo - pélvica no se
circunscriban al ámbito deportivo.
Desde la educación física escolar
Fundamental
Deporte Prevención Rehabilitación
Escuela
David Behm - 2010: estabilidad espinal
Lo define como el producto de la interacción de sub -
sistemas neurales y musculares activos y pasivos.
Es la capacidad del sistema estabilizador espinal para
resistir perturbaciones.
A B C
Semánticamente Anatómicamente Funcionalmente
como núcleo, o como el esqueleto como secuencia de
carozo, o centro axial y todos los activación correcta y
duro y estable, aún tejidos blandos no necesariamente
inclusive líquido próximos a él como máxima
Numerosas consecuencias pueden desprenderse de este
concepto.
Behm - 2010: precisiones CORE
Anatomía
Behm - 2010 Configurado por el
esqueleto axial y los
Wilson - 2005 tejidos blandos con
Estima que es una adjunción proximal al
definición pobre, sólo esqueleto axial, más allá
Lo define como el
para rehabilitación (y aún que el tejido blando
complejo lumbo -
así limitada), ya que no termine o no en ese
pélvico - cadera,
considera sólo anatomía esqueleto o las cinturas
consistente en la espina
y no el fenómeno de la
lumbar, pelvis y
transferencia de fuerzas (papel clave de las
articulación de la
entre trenes fascias y aponeurosis)
cadera, y los tejidos
activos y pasivos que
(la cual es una de sus
producen o restringen el
principales funciones)
movimiento
(definición anatómica)
Esbozos constitutivos
Vértebras
Esqueleto axial Cintura escapular
Cintura pélvica
CORE
Tejido contráctil
Cápsula y ligamentos
Tejidos blandos
Fascias y aponeurosis
Más allá que el tejido blando termine o no en ese
esqueleto o las cinturas
(los tejidos blandos pueden generar el movimiento o Tendones
resistirlo)
Algunas consecuencias
Dejamos de lado variables tradicionales y comenzamos a
pensar desde la perspectiva de la perturbación y su
complejidad creciente.
La lógica de todo el
proceso cambia Nueva lógica
Pensar desde otra Desde la didáctica de la
perspectiva perturbación
Pensar en términos de perturbación
No puedo pretender ser estable si siempre entreno la
estabilidad en condiciones estables y sin perturbaciones.
Mecánicas Perturbaciones Perceptivas
Otras Emocionales
Monfort - 2000: estabilidad espinal
Habilidad para limitar patrones de deslizamiento
A bajo cargas fisiológicas y mecánicas de manera que
prevenga la discapacidad por deformación o dolor
Prevenir la discapacidad por dolor debido a
B cambios estructurales y actúa como el enlace de
fuerzas entre miembros superiores e inferiores
Su función clave es la estabilidad y
C luego la transferencia de fuerzas
entre trenes y la rotación
Monfort - 2000
En ningún
momento la
definición
Evitar
incluye
deslizamiento generar
propulsión.
Promover Prevenir
rotación discapacidad
Transferir
fuerzas
La fuerza lumbar
Cady - 1979, Caldwell - 2003,
Hides - 2010, Nadler - 2002 D
A
No se justifica en el
abordaje terapéutico de
C la población no
Aumentar la fuerza deportiva
lumbar
no se asocia con la
prevención del LBP
Para destrezas atléticas
B es justificable el
incremento de la fuerza
lumbar
Puede proveer una
protección
adicional cuando fuerzas
mayores son necesarias
Sin embargo
De acuerdo a McGill - 2001 y Nourbakhsh & Arab -
2002:
La debilidad del
CORE
sí está asociada
al
dolor lumbar o
LBP
Hodges - 1999 y McGill - 2003
A
CORE nunca actúa aislado El CORE actúa
transfiriendo
fuerzas entre
B
trenes
Trabaja siempre en sinergia
C
El subsistema local anticipa fuerzas
D
El subsistema global transfiere fuerzas
Panjabi - 1992 y los 3 sub - sistemas
Pasivo
Activo Activo
muscular neural
McGill - 2001:
entiende que cuando uno de estos 3 sub - sistemas es deficiente,
aparece el LBP o low back pain (dolor de espalda baja)
Sub - sistema pasivo
Sólo e independiente, este sub - sistema estabiliza poco.
Genera un feed - back crucial para estimular los patrones
de reclutamiento específico que garantizan la estabilidad.
Constituyen la puerta de acceso al control estabilizador.
A B C
Conformado por Generan tensión Está equipado con
ligamentos activa para resistir el propioceptores para
vertebrales, discos movimiento, para lo relevar la posición y
intervertebrales y cual es clave el movimiento de la
facetas articulares detectar, desde sus columna vertebral
entre vértebras receptores en los diferentes
adyacentes específicos, las planos y situaciones
(llamado aparato deformaciones contextuales
motor pasivo) mecánicas desestabilizadoras
Algo más sobre el sub - sistema pasivo
El rol de las fibras intrafusales,
los órganos tendinosos de Golgi
y de otros propioceptores es
clave para generar respuestas
precisas a los efectos de
conservar la estabilidad
Sub - sistema activo muscular
1. Activo local: profundo, intrínseco.
2. Activo global: superficial, extrínseco.
3. Apendicular: axial y de conexión con cinturas.
Muscular activo local
3 grandes
“sub” - sub -
sistemas
Muscular activo global lo componen y
entre sí
interactúan
Muscular activo apendicular
Activo muscular local
Desarrollan una
Los principales músculos
continua acción,
son inter -
de baja
A segmentarios:
intensidad, en
todos los grados
multífidos, rotadores, C de amplitud
interespinosos,
articular y en
intertransversos
todas las
(estabilidad entre una
direcciones que el
vértebra y otra)
movimiento
solicite:
activación
simétrica, por
Otros: transverso, oblicuo más que la
B interno, diafragma y dirección no lo
músculos del suelo pélvico sea
Importancia crucial del activo muscular local
Su activación es simétrica aún Algunas reflexiones
cuando la dirección del
movimiento no lo sea: Rescatamos la importancia de
entender en profundidad este
por eso protege más sistema y entrenarlo, lo cual
acredita primero aprender a
y sus funciones son controlarlo, sin comenzar el
anticipatorias, proveyendo proceso de gestión de la
soporte y protección estabilidad lumbo - pélvica por
segmentaria a la articulación subsistemas más superficiales
Su entrenamiento es crucial para la protección de la
columna vertebral.
Condición necesaria, no suficiente.
Importancia del piso pélvico
O ‘Sullivan - 2001: demuestra que la rehabilitación
muscular del suelo pélvico cuando se trabaja de forma
simultánea con los músculos abdominales profundos y
multífidos, mejoraba la estabilidad y disminuye el dolor de
la articulación sacroilíaca.
Piso pélvico
Transverso
Multífidos
Mayor estabilidad
Inter - transversos
Richardson y el rol del transverso
Richardson -
2002:
prueba que el
transverso
contribuye a la
estabilidad de la
articulación sacro -
ilíaca al relacionar
con éxito la
activación de dicho
músculo con la
disminución de sus
Se activa al exhalar: activar y entrenar. desplazamientos.
Transverso con piso pélvico
Bo - 2009: la contracción del transverso puede aumentar
la presión abdominal interna y dañar el suelo pélvico.
A
MSP B
Simultáneo C
Casos
Siempre
añadir a la Y de manera
contracción simultánea: Sobre todo
del entrenar en
transverso la sinergias de disfunciones
del suelo co - del suelo
pélvico activación pélvico
Subsistema activo muscular global
La calidad de su funcionamiento
depende de la activación y control
Está compuesto por del sub - sistema local:
músculos largos y
superficiales, respondiendo son mediadores o vinculantes
a la dirección del entre la actividad estabilizadora y
movimiento: la propulsora
recto mayor, oblicuo externo y
cuadrado lumbar son algunos
de sus principales
Controla la respuesta global:
(proveen estabilidad multi - no tiene poder estabilizador cuando
segmentaria en gran amplitud las cargas o el estrés son
durante actividades significativos
dinámicas)
(recordemos que depende del local)
Al final de esta presentación
La mirada de Frans Bosch sobre al abordaje a este
subsistema en deportistas.
Subsistema activo muscular apendicular
A B C D
A cargo de Flexores de la Responsables También se
músculos que cadera, de la inscriben otros
transfieren extensores de estabilidad propulsores
torque y la cadera, escapular: escápulo -
momento abductores y trapecio en humerales,
angular desde aductores de la partes II, III y tales como el
la espina a las cadera IV, romboides y subescapular y
cinturas (glúteo medio) serrato el infraespinoso
El apendicular
Falla la estabilidad lumbo - pélvica
Si se debilitan
Forman parte del CORE
Escapular Coxo - femoral Y sus conexiones
Sub - sistema activo neural
Controla la activación del CORE por mecanismos
A de feed - back y feed - forward:
tanto por bucles cerrados y abiertos
Feed - back:
B bucle cerrado, puede corregirse antes del final e
influye la velocidad total del movimiento
Feed - forward:
C bucle abierto, movimiento pre - planificados y
predomina en gestos balísticos o gran velocidad
La columna vertebral es protegida por ambas
D posibilidades de control, lo cual provee
estabilidad para todas las posibles velocidades
Inestable y sub - sistema activo neural
Marigold & Patla, Pavol & Pai - 2002:
reportan mejoras luego del entrenamiento inestable
Del feed -
back proactivo
Mecanismos cruciales
para la estabilidad
También mejoras en los ajustes por
feed - forward
Ajustes anticipatorios
Bouisset - 2000 y Novillot - 2000: por feed - forward o
durante el movimiento para mantener la estabilidad.
Holm - 2002 Kuofi - 1983
Kalm - 2002 Clave Nitz - 1986
Panjabi - 1992 Peck - 1986
Evidencia de gran densidad de propioceptores
en la articulación y también gran densidad
de fibras intrafusales en los multífidos
Anticipación necesaria
Los pequeños músculos proveen el input propioceptivo para
activar los mayores.
Clave aprender a anticipar
Entrenar la anticipación
Hodges - 1997:
Por activación del transverso
el primero en
activarse es el
transverso Acoplando luego lo demás
Para resistir fuerzas mayores
Se trata de un proceso de anticipación y luego acoplamiento
Ajustes posturales anticipatorios
Hodges - 1996: Transverso y multífidos Hodges - 1997:
responden con ajustes
el LBP falta posturales en sujetos saludables la
coordinación en las anticipatorios a los activación
funciones movimientos de los estabilizadora precede
estabilizadoras del miembros superiores e el instante mismo de la
CORE inferiores aplicación de fuerza
Hodges - 1998: cuando los APA fallan
Radebold - 2001:
en LBP el antagonista
tarda en activarse y al
agonista en relajarse.
Fergusson - 2004:
en LBP prematuro o
retrasado reclutamiento
de estabilizadores.
Zazulak - 2007:
respuesta anticipatoria
Hodges - 1998: retrasada en LBP.
los APA faltan o
fallan en LBP
Entender de una vez por todas
La activación de los mayores depende de la de los menores
y su deformabilidad.
Nuevamente, este dato es clave y sus consecuencias
prácticas evidentes.
A Habitualmente
Empezar por desbloquear se empieza al
revés
B
Seguir por la activación profunda
C
Recién luego pasar a la acción superficial
Algunas consideraciones biomecánicas
Ningún músculo es estabilizador primario: se trata
siempre de interacción sinérgica.
La estabilidad de la CV y la efectividad para transferir
Secuencia torques entre trenes depende de la activación secuencial
de patrones en la musculatura del eje lumbo - pélvico
La eficiencia propioceptiva y el feed - back surge de la
Panjabi óptima combinación de estabilidad y movilidad:
ninguna puede ser dejada de lado sino integrarse
La exhalación aporta 32% más estabilidad:
McGill la inhalación reduce el brazo de momento de los oblicuos
y recto y así su valor potencial para estabilizar la CV
Exhalación (hollow), estabilidad y transverso
Richardson - 1995: la maniobra de exhalación activa
oblicuos, transverso, recto y aumenta la presión intra -
abdominal, estabilizando la CV.
Hides - 1994: LBP y atrofia de multífidos.
Hodges - 1999: LBP y disfunción del transverso.
Compresión y
ajuste
Exhalación activa
Recordemos
También
Al mismo tiempo,
Clave
concentrarnos en
Secuencia El rol de los estas sinergias nos
multífidos y el resta atención,
Entrenar el primer transverso en la felizmente, a
sistema como estabilidad lumbo músculos que
estabilizador y el - pélvica es muy tradicionalmente
otro como importante: fueron sobre -
conector o pensar ejercicios dimensionados y
transferencial: para mejorar su sobre - entrenados
estabilidad, eficiencia
transferencia y mecánica
propulsión como
secuencia ideal
Sobre - dimensionados y sobre - entrenados
Nos referimos al recto mayor del abdomen y al cuadrado
lumbar o cuadrado de los lomos:
Su papel es transferencial
Son conectores
Conectan fuerzas entre trenes
Consecuencias
Transferencias
El entrenamiento Los ejercicios
abdominal abdominales
convencional sólo tradicionales, desde la
puede justificarse posición decúbito
Pronos
como paso preliminar dorsal o supina no
a la etapa de cubren las
exigencias Con miembros expectativas
transferenciales: inherentes a un buen
son, a lo sumo, un Específicos entrenamiento del
paso previo a los sistema estabilizador
puentes central
Gran dinamismo
Estos puentes inicialmente estáticos preceden la enseñanza
de ejercicios de gran dinamismo en el empleo de las
funciones propulsoras de los miembros.
Haynes - 2004 y estrategias
Son dos estrategias
cooperativas en función de las
Stiffness
tareas motoras dirigidas a un Estabilidad
objetivo segmentaria
Proceso diestro y eficiente de
control de los vaivenes en los
cambios de peso corporal
Orientación
Estabilidad multi -
segmentaria
Protege a la columna vertebral
y sus componentes de las
fuerzas externas des -
estabilizantes
Haynes - 2004: estrategia segmentaria
Proveen seguridad y
estabilidad para que los
protagonistas multi -
segmentarios y globales
generen tareas motoras.
Protagonizada por músculos
locales y profundos
(transverso, multífidos, inter
espinosos, piso pélvico,
oblicuo interno).
Es la más profunda e importante en lo que refiere a la
protección de la columna vertebral.
La primera en el orden temporal a ser activada y entrenable
con ejercicios específicos.
Haynes - 2004: estrategia multi - segmentaria
La acción estabilizadora
puede ser disparada por un
estímulo anticipatorio o por Puedo predecir la acción
mecanismos de feed-back: (estrategia proactiva).
Si no la puedo prever,
entonces mecanismos
específicos de feed-back
activan la respuesta
(estrategia retroactiva).
Haynes - 2004: finalmente
El mantenimiento del equilibrio dinámico es
una misión primaria de grupos musculares
conectados que actúan de manera pre -
planificada, desde un patrón específico pre -
planificado.
Perturbaciones puntuales activan un patrón
específico y predeterminado para prevenir
la pérdida del equilibrio.
Desarrollado por grandes grupos
musculares y dos estrategias que buscan
prevenir las fuerzas des - estabilizadoras.
Fallas en las estrategias estabilizadoras
Por consiguiente, nunca es una pérdida de tiempo detectar
las fallas, corregirlas y evitar futuras manifestaciones.
Caídas
Mayor Alteración
Dolor No
gasto de propioceptiva
preferidos
energía
LBP
Sobrecarga de
Reclutamiento Repertorios ineficientes
estructuras visco -
alternativo poco eficaz de control motor
elásticas
Producen repertorios ineficaces de movimiento.
Repertorios ineficaces de movimiento
Multiplican el costo
metabólico y
biomecánico
Desgaste Asimetrías y
articular, desbalances
irritación y dolor musculares
Alteración de las
Posturas
activaciones
alteradas
musculares
Cambios de Localización
posición del centro alterada del centro
de presión de masa
También
La manera general de moverse es diferente de la de los
sujetos saludables.
Cambios a-funcionales
de longitud
Clave
Hipertono en músculos
superficiales largos
Síndromes dolorosos
crónicos
Martín Mackey - 2013: 5 sub - sistemas CORE
Transverso profundo y
Principal
multífidos
Extensores de
Dorsal ancho y glúteo Oblicuo Longitudinal columna y bíceps
mayor contralateral posterior profundo femoral
contralateral
Glúteo medio y
menor y cuadrado Oblicuo Oblicuos y abductor de
Lateral
lumbar anterior cadera contralateral
contralateral
Desde los aportes de Martín Mackey
Gran influencia en nuestra metodología de trabajo.
Permitió incorporar una gran batería de ejercicio nuevos.
Más complejos
Glúteo medio y oblicuo contra - lateral
Complejos
Glúteo medio y lumbar contra - lateral
No tanto
Dorsal ancho y glúteo contralateral
Más sencillos
Lumbares e isquios contra - laterales
A partir de las conectividades descriptas.
King: otra clasificación
Define al CORE como el área física que se expande en el
tronco.
Alto Medio Bajo
Comprime la Abdominal y Se tata de la
parrilla costal lumbar, pelvis y
y es clave conectando fundamenta
para la pelvis con la estabilidad
estabilidad cintura coxo -
escapular escapular femoral
Desde la parrilla costal a la pelvis y lo divide en 3.
King: alteraciones del CORE medio
Transferencia a
extremidades
Influye sobre Conexión con el
otros sistemas medio y el bajo
Influye en la
movilidad
Afectan la posición, la estabilidad y el control de los otros
dos niveles a través de todo el sistema de conexiones.
Influye en el sistema respiratorio.
Reforzando las ideas anteriores
Hodges - 1997:
Suri - 2009: la anticipación en la activación de los
músculos del tronco ayuda a estabilizar
más eficiencia CORE, más
la columna, proveyendo apoyo
equilibrio
funcional a los movimientos de las
extremidades
Hicks - 2005: Un CORE estable facilita la
Mejorar CORE y
incrementar la musculatura transferencia de torques y
propiocepción en adultos
del tronco mejora la momentos angulares entre
mayores puede disminuir
performance funcional de las extremidades inferiores
la tendencia a caídas
los adultos mayores y superiores
Staron - 1994: el entrenamiento del CORE provee
patrones de reclutamiento más eficientes, activación más
rápida del SNC, mayor sincronización de UM y reducción de
los reflejos inhibitorios.
Frans Bosch - 2015: activo muscular global
Excelente interpretación sobre la base del estudios de los
rasgos del recto mayor del abdomen y el cuadrado lumbar.
Frans Bosch - 2015: rasgos comunes
Ambos tienen pequeño rango para la fuerza - velocidad.
Recto mayor, incluso, una palanca más larga que los
lumbares (casi 10cm).
Con mucha densidad de tejido conectivo.
Frans Bosch - 2015: activo muscular global
Las fibras
musculares
transmiten fuerza a
Por la manera en la través del tejido
que el colágeno se conectivo.
combina con las
Por su estructura fibras musculares:
tanto recto mayor las fibras se atan a
como cuadrado componentes
lumbar se comportan pasivos.
como músculos
peniformes.
Ninguno de los dos músculos son viables para el
comportamiento rápido.
Producen mucha fuerza a longitud óptima, pero la van
perdiendo a medida que son acortados.
Frans Bosch - 2015: recto mayor
Fuerza - longitud
• No es sencillo mantener su longitud cuando hay grandes
fuerzas opositoras.
• Una pequeña rotación del tronco produce, por su palanca,
un gran cambio de longitud.
Atractor
• Es muy fácil que los abdominales se salgan de su estado
atractor, que es cuando funcionan a longitud óptima.
• Hay poca variabilidad de rango de movimiento en el cual
los abdominales puedan actuar apropiadamente.
Auto - organización
• Es crucial entrenar para una rápida auto - organización de
los abdominales y que recuperen su longitud óptima.
• Entrenarlos para absorber elásticamente fuerzas de
oposición.
Frans Bosch - 2015: recto mayor
Es ideal entrenarlos con cargas
altas, breves y que generen
energía elástica
Frans Bosch - 2015: cuadrado lumbar
También tiene escasas características
para la fuerza - velocidad
Deben mantenerse cerca de su
longitud óptima y hacer viable un
entrenamiento máximo de la fuerza
Buenos días y banco romano con
poca flexión de cadera y ninguna de
tronco
Anexo especial: hipopresivos
Tanto la fisioterapia como la educación física son muy
sensibles al impacto de métodos que, de pronto, adquieren
notoriedad.
Muy a pesar de la ausencia de evidencia científica.
¿Ciencia?
¿Moda?
¿MKT?
¿Resultados?
Sobre los hipopresivos
Un método oriundo de Europa y en los siguientes
enunciados expresamos nuestra opinión personal.
Con sus alcances y limitaciones
Vale la pena estudiarlo
Es una
herramienta Trabaja el primer sub - sistema
como las demás
Hay que agregar los otros
Insuficiente para el deporte
Sobre todo para las grandes exigencias de estabilidad deportiva
Algunos opinan
La única mala postura es aquella en la que pasas más
tiempo.
Limitamos el control La vida no es una
neural sólo a ella perfecta postura
No prolongar la Prepararnos para
misma postura Pensar posturas múltiples
No se puede vivir y Entrenar para posturas
entrenar en pelvis neutra funcionales varias
No somos robots con posturas rígidas y perfectas.
Acuerdos personales con Stuart McGill
Clave
No resignarse a No a la cirugía a
vivir con dolor priori
Poner manos a la Destruye tejidos
obra y desde una que luego se
participación activa cicatrizan, generan
y responsable, nuevas lesiones y
articular medios posterga el inicio del
para superar el programa de
problema ejercicios
Lo psicosomático
Ver Pensar Actuar
Los dolores pueden estar en la cabeza, pero el
origen no necesariamente es ella:
por consiguiente, nada justifica postergar el inicio de
un programa de entrenamiento terapéutico
Otros acuerdos
No a la natación
No al Pilates A C No al yoga
Coincido
E D
Sólo con especialistas No al estiramiento
No al estiramiento como recurso ciego e indiferenciado.
Educar para las AVD o ABC
Ensenar y aplicar técnicas
de control de cadera
Entre otras
Acuerdo sobre ITP y glúteos
El LBP inhibe glúteo mayor y mediano: por eso los
aductores y los ITP se sobrecargan.
La terapia lumbar no puede separase de la pélvica.
Glúteo mayor
Pelvitrocantéreos Glúteo medio
Más acuerdos: no a la kinesiofobia
Más reposo y más cama es sinónimo de más dolor.
Y las medidas exógenas son sólo paliativas.
Necesidad de compromiso activo: participar y
comprometerse.
Compromiso No cama
Pensar
Preguntar Moverse
Involucrarse Con técnica
Cuestionar al médico
Más acuerdos: sobre la fuerza
Fuerza
• No se trata de un problema de fuerza.
• No es necesario entrenar fuerza de zona media.
No perder tiempo
• Con los ejercicios abdominales tradicionales.
• Las sinergias terapéuticas son específicas.
Musculación
• No ayuda al LBP.
• Depende de las condiciones.
No hay planes infalibles: no se pueden promocionar ni
prometer soluciones rápidas.
Mis puntos de vista alternativos
Estiramientos
• No siempre. • Y proyección
• Manejar todas de abdomen
las opciones. • A veces son hacia adentro.
necesarios. • Énfasis en el
• No con transverso.
cualquier
técnica.
Pelvis neutra Exhalación
Perspectivas y discusiones
Seguir los lineamientos de los profesionales que trabajan en
laboratorios de fisiología neuromuscular aplicada y registran
la actividad muscular específica.
Leer
Estudiar Seguir
estudiando
Pensar
Proponer
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