Evaluación Económica

Tema 2
Tipos de evaluación económica: análisis coste-
minimización, análisis coste-efectividad,
análisis coste-utilidad, análisis coste-beneficio

2.1. Propósito y resumen

Resultados de aprendizaje y competencias

» Ser capaz de identificar, medir y valorar los costes y los resultados vinculados a la
evaluación económica de intervenciones sanitarias.
» Ser capaz de comprender el concepto de preferencia temporal y de la aplicación del
descuento a los costes y a los resultados en salud, en el entorno de la evaluación
económica.
» Conocer las diferentes modalidades o tipos de evaluación económica, diferenciando
entre las mismas en función de la consideración de costes y/o resultados y de la
consideración de una/dos o más alternativas a comparar.
» Ser capaz de aplicar uno u otro tipo de evaluación económica, teniendo en cuenta el
problema a considerar y la información disponible.
» Ser capaz de comprender, utilizar y aplicar los conceptos básicos vinculados a cada
uno de los tipos de evaluación económica completa (minimización de costes, coste-
efectividad, coste-utilidad, coste beneficio).

Propósito del tema

Conocer y saber aplicar en el contexto de las organizaciones sanitarias cada uno de los
tipos de evaluación económica (minimización de costes, coste-efectividad, coste-
utilidad, coste beneficio).

Sentencias resumen

» Los diferentes tipos de evaluación económica efectúan una comparación entre los
recursos empleados y los resultados o consecuencias de cada opción considerada.

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» Los estudios de evaluación económica se pueden clasificar en función de si examinan

simultáneamente los costes y las consecuencias y de si estudian una única alternativa
o comparan dos o más. Esto determinará la existencia de evaluaciones económicas
parciales y completas.
» La estimación de los costes de las alternativas que se evalúan comienza por su
identificación, que debe ser lo más completa y exhaustiva posible. Posteriormente,
deben medirse estos costes y valorarse en términos monetarios. En principio, una
evaluación económica deberá incluir todos los costes importantes en cada una de las
alternativas.
» La preferencia temporal ha de incorporarse a la evaluación económica introduciendo
ajustes sobre las magnitudes futuras que permitan expresarlas en su valor actual, es
decir, su valor equivalente en el momento presente. Esta operación de ajuste se
denomina descuento, y consiste en multiplicar las cantidades futuras por un factor de
descuento.
» La medida y valoración de los resultados sanitarios es compleja y ha sido objeto de
mucho debate en el campo de la economía de la salud. No obstante, sí parece claro
que la idea básica es que lo que requiere ser medido es la diferencia entre lo que habría
sido la trayectoria temporal del estado de salud de un individuo sin intervención
sanitaria alguna y la trayectoria temporal con asistencia.
» Los resultados pueden medirse en unidades naturales, en AVAC (años de vida
ajustados por calidad) o en unidades monetarias.
» Todas las evaluaciones económicas completas (minimización de costes, coste-
efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio) tienen sus ventajas e inconvenientes, y
su aplicación dependerá del tipo de intervención sanitaria que se quiera estudiar y de
la información sobre costes y resultados de la que se disponga.

Resumen

La evaluación económica completa se da en los casos en que hay comparación entre

alternativas y se cuantifican costes y resultados.

La evaluación económica parcial se da cuando se valoran los costes y las

consecuencias de una acción o intervención, pero sobre la base de una única alternativa;
o sea, sin que se hayan comparado con otra posible vía para obtener el objetivo
propuesto.

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Deben tenerse en cuenta en la evaluación económica todos los costes, en principio, si

bien la toma en consideración de algunos costes depende de la perspectiva con la que se
haya planteado la evaluación. En la mayoría de trabajos de evaluación económica se
suelen incluir únicamente los costes directos sanitarios. En cuanto a los costes indirectos,
su inclusión o no dentro de las evaluaciones económicas ha sido y continúa siendo, un
tema de discusión que parece lejos aún de resolverse. Por último, en cuanto a los costes
intangibles, no existe ninguna metodología ampliamente aceptada que permita su
valoración

La comparación de magnitudes monetarias referidas a momentos del tiempo diferentes

exige una operación previa, el descuento, en virtud de la cual todas las cantidades se
expresan en un instante común, siendo por consiguiente homogéneas.

La forma en que se miden los resultados o efectos sobre la salud (unidades naturales,
AVAC o unidades monetarias) va a determinar el tipo de análisis o tipo de evaluación
económica que se va a emplear:

» Minimización de costes
» Análisis coste-efectividad (ACE)
» Análisis coste-utilidad (ACU)
» Análisis coste-beneficio (ACB)

Se recomienda que se descuenten tanto costes como resultados cuando el horizonte

temporal sea mayor de un año, y a la misma tasa de descuento.

2.2. Tipos de análisis utilizados en evaluación económica

Como ya se ha señalado en el tema anterior, la evaluación económica es un proceso que

permite ordenar de forma explícita la información disponible, objetivando en lo posible
los juicios de valor, para ayudar a establecer prioridades y elegir comparativamente entre
actuaciones alternativas. Para ello efectúa una comparación entre los recursos
empleados y los resultados o consecuencias de cada opción considerada. Este
enfrentamiento se basa en la eficiencia, como igualmente se ha señalado, concepto que
compara los resultados obtenidos y los recursos consumidos de dos o más opciones
evaluadas.

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Por ello, en el ámbito sanitario, la evaluación económica se identifica con la evaluación

de la eficiencia.

Su metodología básica consiste en identificar, medir, valorar y comparar los costes y

resultados de las alternativas estudiadas.

Los estudios de evaluación económica se pueden clasificar en función de si examinan

simultáneamente los costes y las consecuencias y de si estudian una única alternativa o
comparan dos o más, según se detalla en el cuadro siguiente, tomado de Drummond et.
al.

¿Se examinan tanto los costes como los resultados?

NO SI
Se examinan solo los Se examinan solo los
EVALUACIÓN PARCIAL
resultados costes
NO
¿Hay EVALUACIÓN PARCIAL
comparación Descripción del Descripción del coste-resultado
Descripción del coste
resultado
entre dos o
EVALUACIÓN ECONÓMICA
más EVALUACIÓN PARCIAL
COMPLETA
alternativas? 1. Análisis de Minimización de
SI Evaluación de la costes.
eficacia o de la Análisis del coste 2. Análisis de Coste-Efectividad
efectividad 3. Análisis de Coste-Utilidad
4. Análisis de Coste-Beneficio
Tabla 1. Clasificación de la evaluación económica. Fuente: Drummond, M. et al. Methods for the
Economic Evaluation of Health Care Programmes

En el cuadro se puede apreciar cómo la evaluación económica completa se da en los casos

en que hay comparación entre alternativas y se cuantifican costes y resultados; en caso
contrario, se trataría de una evaluación parcial.

La descripción de costes y consecuencias se limita a una evaluación parcial cuando se

valoran los costes y las consecuencias de una acción o intervención, pero sobre la base de
una única alternativa; o sea, sin que se hayan comparado con otra posible vía para
obtener el objetivo propuesto.

Sobre los dos tipos de evaluaciones económicas se profundizará a lo largo del tema.
Ofrecemos a continuación otro esquema, basado en el anterior y que se usará para
analizar los diferentes tipos de evaluaciones económicas:

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Figura 1. Tipos de análisis utilizados en Farmacoeconomía. Fuente: Curso Economía de la salud

para decisiones hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS.

Para la mayoría de autores (Pinto et al.), el término evaluación económica se reserva a

aquellos estudios que evalúan comparativamente dos o más alternativas a través de la
medición y valoración sistemática de los costes y resultados de cada una de ellas.

Por lo tanto, para que un estudio sea considerado una auténtica evaluación económica
debe cumplir dos requisitos:

» Analizar tanto los costes como los resultados o consecuencias del programa o
tratamiento.
» Considerar dos o más alternativas y llevar a cabo una comparación entre ambas.

Algunos estudios que se autotitulan de evaluación económica no cumplen

simultáneamente ambas características, por lo que cabe catalogarlos como evaluaciones
parciales.

Así se pueden encontrar ejercicios de evaluación que se limitan a describir los efectos o
resultados de un tratamiento (descripción de resultados), o a identificar y valorar sus
costes (descripción de costes), o ambas cosas a la vez (descripción de costes y resultados),
pero sin que exista un término de comparación en forma de tratamiento o programa

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alternativo cuyos costes y/o resultados igualmente se evalúen. No se niega el interés que
pueda tener este tipo de ejercicios en otros ámbitos, pero su aportación a la toma
decisiones sobre asignación de recursos —objetivo fundamental de la evaluación
económica— es nula.

En ocasiones se comparan solo los resultados de dos o más tratamientos (evaluación de

la eficacia o evaluación de la efectividad), pero este tipo de estudios tampoco resulta útil
para la toma de decisiones pública, como no lo es la mera comparación de los costes de
programas alternativos (análisis de costes), pues no se debe elegir la alternativa menos
costosa por el hecho de serlo sin medir y valorar adecuadamente los beneficios que
proporcionan los diferentes cursos de acción –ni siquiera en el caso de que los efectos de
los programas sean en apariencia muy similares a ojos del evaluador.

2.3. Los costes en la evaluación económica

Fundamentos

El primer factor a tener en cuenta para realizar una evaluación económica es

cuantificar el coste de la intervención sanitaria.

Se retoma en este tema la acepción de tecnología o intervención sanitaria, como

cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir y tratar enfermedades y
mejorar la rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. El término «tecnología»
o «intervención sanitaria» en este contexto no se refiere solamente a nuevos
medicamentos o piezas de equipos sanitarios sofisticados, sino que incluye además
intervenciones, organización de la atención sanitaria y programas de cribado.

La estimación de los costes de las alternativas que se evalúan comienza por su

identificación, que debe ser lo más completa y exhaustiva posible. Posteriormente, deben
medirse estos costes y valorarse en términos monetarios.

Hay mucha discusión entre los expertos sobre los costes que han de ser tenidos en cuenta
en las evaluaciones económicas (Oliva et al.) y no hay consenso sobre qué tipo de costes
son los relevantes, en función del tipo de estudio.

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La perspectiva desde la cual se puede realizar el análisis es un elemento clave en la

evaluación económica, puesto que debe reflejar el punto de vista más relevante desde el
que debe plantearse la evaluación y ello condiciona el tipo de costes y resultados a
considerar.

Así, no será neutral la elección de la perspectiva del financiador sanitario (en la que
todos los recursos sanitarios se incluirían pero no serían relevantes otros recursos
empleados o perdidos, como los servicios sociales o las pérdidas laborales), frente a la
perspectiva del financiador público (en la que todos los recursos financiados con
cargo a presupuestos públicos serían relevantes), frente a la perspectiva del proveedor
(por ejemplo, un centro hospitalario, siendo irrelevantes los costes no sanitarios pero
también dejarían de serlo los que no son competencia del centro), la del paciente o la
de su familia (puesto que pueden tener que asumir importantes cargas, monetarias y
no monetarias, ocasionadas por una enfermedad o lesión) y la perspectiva de la sociedad,
la más amplia, (en la que cualquier recurso empleado o perdido a consecuencia de una
enfermedad o lesión debe tenerse en cuenta).

Esta importancia de la perspectiva se destaca por todos los expertos (Hidalgo), (Gimeno
et al.), que señalan que en la identificación y medición de un coste cobra una importancia
fundamental el punto de vista sobre el cual nos situemos. Así, desde la óptica de la
sociedad deben ser identificados y recogidos todos los tipos de costes sin excepción, con
independencia de sobre quién recaigan. Sin embargo, desde el punto de vista del
hospital, el coste relevante es el gasto que tiene que desembolsar por la atención sanitaria
del paciente. Por este motivo, el coste del transporte que un paciente hace al hospital por
su cuenta, los costes de espera en consulta o los costes familiares que suponen su cuidado
no son considerados por el hospital. Siguiendo con el mismo ejemplo, para el paciente es
relevante dicho coste de desplazamiento y espera, pero no lo sería el coste del tiempo del
personal sanitario que lo atiende, ni el de las pruebas diagnósticas a la que es sometido,
siempre y cuando no le supongan un desembolso monetario.

En segundo lugar, un aspecto en el que coinciden la totalidad de las guías internacionales

de evaluación económica es la pertinencia de incluir los costes sanitarios de las
intervenciones evaluadas.

En tercer lugar, en caso de adoptar una perspectiva social, se deberán identificar, medir
y valorar las pérdidas laborales ocasionadas por enfermedades y lesiones.

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Ante la cuestión de qué perspectiva sería más deseable incluir en las evaluaciones
económicas de intervenciones, programas o políticas sanitarias, si bien existen fundados
motivos para apuntar las bondades de la perspectiva de la sociedad como punto de vista
predominante en las evaluaciones económicas, a efectos prácticos algunas guías
internacionales parecen decantarse por esta opción pero otras, en cambio, han señalado
la perspectiva del financiador sanitario como la más adecuada, dejando abierta, en otros
casos, la puerta para la perspectiva de un financiador público más amplio que el sanitario
(Oliva et al.).

En la tabla que sigue, se aprecia cómo la toma en consideración de algunos costes

depende, como hemos señalado, de la perspectiva con la que se haya planteado la
evaluación.

Costes Paciente Médico Hospital Gerencia Sociedad

Honorarios del médico + + + + +
Honorarios del personal sanitario auxiliar - + + + +
Fármacos + - + + +
Pruebas de laboratorio - - + + +
Salarios del personal administrativo - - + + +
Mantenimiento del edificio (agua, luz, gas) - - + + +
Transporte del paciente a la consulta + - - - +
Cuidados domiciliarios + - - - +
Tiempo fuera del puesto de trabajo + - - - +
Tabla 2. Costes incluidos (+) y excluidos (-) según la perspectiva de la evaluación económica de
las intervenciones sanitarias. Fuente: Prieto

La identificación de los costes consiste en concretar los recursos que son consumidos por
las diferentes alternativas a evaluar.

En principio, una evaluación económica deberá incluir todos los costes

importantes (dependiendo del punto de vista adoptado, como antes hemos señalado)
en cada una de las alternativas.

La regla básica es identificar la totalidad de costes (aunque posteriormente no sea

posible o deseable la valoración de todos ellos) para permitir que el lector pueda valorar
la importancia de los costes no incluidos en el análisis.

Una vez los costes han sido identificados, se procederá a medir estos para posteriormente
valorarlos. Por tanto, un paso intermedio en el cálculo de los costes de un proyecto,

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previo a su valoración en unidades monetarias, es la medida o estimación de la cantidad

de recursos utilizados. Cada elemento de coste debe ser expresado en unidades naturales
–no monetarias–, tales como recursos sanitarios, días de hospitalización, tiempo del
paciente y de la familia, etc.

Los costes pueden ser contemplados como el producto de cantidades de recursos y de

precios unitarios de tales recursos. La medida de los costes tiene que ver con las
cantidades, mientras que la valoración se refiere a la asignación de precios unitarios a
tales cantidades.

Los datos sobre uso de recursos pueden proceder de fuentes primarias si los costes se
miden al tiempo que se recogen los datos de efectividad, o bien obtenerse
retrospectivamente a partir de una revisión de la literatura.

En cuanto a la valoración de los recursos empleados en unidades monetarias, se suele

recurrir como referencia a los precios de mercado. Si no lo hay o son difíciles de
conseguir, se acude a otro tipo de ajustes (por ejemplo, salarios medios, en caso de tener
que valorar el tiempo del paciente o de sus familiares).

Los costes que podemos tener en cuenta en una evaluación económica son de diferentes
tipos, pudiéndose esquematizar, a efectos prácticos, del siguiente modo:

Figura 2. Tipos de costes en la evaluación económica. Fuente: Elaboración propia

Los costes que deben incluirse en una evaluación económica son todos aquellos
directamente asociados al uso de la tecnología sanitaria, incluyendo, en su caso, el

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tratamiento de los efectos secundarios o de cualquier otra consecuencia, presente o

futura, entre los que cabe distinguir:
» Recursos empleados en el sector sanitario: pruebas de laboratorio, días de
hospitalización, medicamentos —suministrados en hospital o con financiación
pública—, servicios del personal sanitario, material fungible de uso médico, visitas
médicas extrahospitalarias, servicios de transporte, …

» Costes soportados por el paciente y su familia: gastos directos (medicación,

transporte) pérdidas de tiempo y pérdidas de productividad (que a veces recaen sobre
un tercero: el empleador). Cabría incluir aquí los llamados costes intangibles,
referidos a aspectos subjetivos tales como el dolor o la preocupación asociada a un
falso positivo en una prueba diagnóstica y que son, por tanto, muy difíciles de medir
y valorar.

» Recursos empleados en otros sectores: utilización de recursos de los servicios

sociales (visitas del trabajador social, ayuda domiciliaria), costes para el sistema
educativo (necesidades de atención especializada a niños con problemas de
aprendizaje derivados del uso de la tecnología sanitaria).

A continuación, ofrecemos un cuadro resumen de los tipos de costes que pueden tenerse
en cuenta en una evaluación económica, con una breve explicación de cada uno de ellos.

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Figuras 3 y 4. Costes tangibles e intangibles. Fuente: Elaboración propia

En la mayoría de trabajos de evaluación económica (Hidalgo) se suelen incluir

únicamente los costes directos sanitarios.

« […] En cuanto a los costes indirectos, su inclusión o no dentro de las evaluaciones

económicas del área de la salud ha sido, y continúa siendo, un tema de discusión
que parece lejos aún de resolverse […]. En cuanto a los costes intangibles, no existe
ninguna metodología ampliamente aceptada que permita su valoración, por lo que
las principales agencias evaluadoras mundiales desaconsejan su inclusión dentro
de los costes monetarios […] En todo caso, las dificultades inherentes a su
valoración no deben provocar su exclusión del análisis, puesto que su existencia o
no puede ser un elemento importante en la toma de decisiones sanitarias».

Para otros, la tendencia general (Osteba) es incorporar entre los costes directos los costes
de los recursos sanitarios, el tiempo empleado por los pacientes y el coste de los recursos
sustitutivos (residencias de ancianos) o complementarios (transporte sanitario,
educación especial para incapacitados).

Respecto a la inclusión de los costes indirectos, existe poco consenso entre los
economistas. La tendencia es no incluir (o incluir separadamente) los costes de las
variaciones en la capacidad productiva asociados a determinados estados de salud y no
contabilizar la utilización de recursos asociada a una variación en la supervivencia, salvo
que se trate de consecuencias directas de la alternativa.

En cuanto a los costes intangibles (ansiedad, dolor.....), la tendencia es no incluirlos en

los costes y sí en la medida de la efectividad si son relevantes.

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Para los interesados en profundizar en estos aspectos metodológicos vinculados al

cálculo de costes en evaluación económica, se recomienda la lectura de algunos trabajos
que analizan los mismos (Ministerio de Sanidad y Consumo) (López et al.).

2.4. Costes y tiempo: el descuento

Los individuos no son indiferentes respecto al momento del tiempo en que tienen lugar
los costes y beneficios de una intervención sanitaria. Con un ejemplo, que se toma de
Pinto et al., se explica el concepto:

Si el proyecto de inversión «A» proporciona 5.000 € dentro de 2 años y el proyecto «B»

genera igual rendimiento dentro de 5 años, normalmente se preferirá A. En el caso de los
costes ocurre justamente lo contrario: si la inversión «X» exige un desembolso de 5.000€
en el momento actual y la inversión «Y» requiere el mismo gasto, pero dentro de 3 años,
a cambio de obtener en ambos supuestos 15.000 € al cabo de 5 años, el proyecto «Y» será
el elegido.

Esta desigual valoración que hacen los sujetos de las ganancias y de los costes en función
de cuál sea el momento del tiempo en que se producen, proviene de lo que en economía
se denomina «preferencia temporal». La conducta de los individuos en el mercado ha
mostrado que esa preferencia temporal se cumple tanto en el caso de los beneficios como
en el caso de los costes.

Expresado en términos financieros, podemos decir que el descuento es una operación

muy frecuente en economía, cuyo objetivo es comparar y homogeneizar unidades
monetarias disponibles en distintos momentos del tiempo. Se trata de un procedimiento
de cálculo mediante el cual una cantidad disponible en el futuro puede ser valorada en el
momento presente. Como antes hemos señalado, tiene su fundamento en la ley de
preferencia temporal, que significa que el valor de un bien es tanto menor cuanto más
lejana se encuentra su disponibilidad.

En ocasiones, pues, es necesario realizar un ajuste temporal para reflejar las

preferencias de los individuos, cuya tendencia es a recibir beneficios lo más pronto
posible y a pagar lo más tarde posible.

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En ambos casos decimos que se está descontando el futuro, ya que tanto el deseo de
retrasar lo más posible los costes como la impaciencia por percibir lo antes posible los
beneficios implica valorar más el consumo presente que el consumo futuro, de modo que
1€ hoy vale más (se prefiere más intensamente) que 1 euro dentro de un año

La preferencia temporal ha de incorporarse a la evaluación económica introduciendo

ajustes sobre las magnitudes futuras que permitan expresarlas en su valor
actual, es decir, su valor equivalente en el momento presente. Esta operación
de ajuste se denomina descuento, y consiste en multiplicar las cantidades futuras por un
factor de descuento, que depende de la tasa de preferencia temporal y de lo alejado en el
tiempo que esté el momento en que se sufre el coste o se disfruta el beneficio.

Si hablamos de costes, y si quisiéramos comparar alternativas de una intervención

sanitaria, podríamos encontrarnos con ejemplos como el que sigue:

» Opción A: su coste es de 100€ (hoy).

» Opción B: su coste es de 100€ (a pagar dentro de cinco años).
» Opción C: su coste es de 120€ (a pagar dentro de tres años).

El valor del dinero depende del momento del tiempo y se deberán establecer
equivalencias que permitan las comparaciones, homogeneizando todos los valores
monetarios a una sola fecha (hoy). De eso trata el descuento.

En los programas sanitarios es frecuente que los costes —así como los resultados— se
repartan a lo largo de sucesivos períodos de tiempo. La comparación de magnitudes
monetarias referidas a momentos del tiempo diferentes exige una operación previa, el
descuento, en virtud de la cual todas las cantidades se expresan en un instante
común, siendo por consiguiente homogéneas.

La tasa de descuento actualiza el valor de un efecto futuro y el procedimiento

matemático-financiero para la aplicación del descuento es simple: cualquier cantidad
puede ser actualizada multiplicándola por el factor de descuento (valor que oscila entre
0 y 1).

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Cálculo del valor actual:

𝑥𝑥
𝑉𝑉𝑉𝑉 =
(1 + 𝑡𝑡)𝑛𝑛
» VA: valor actual
» x: efecto futuro
» t: tasa de descuento (entre 0 y 1)
» n: tiempo transcurrido
1
valor actual = calor futuro ×
(1+𝑟𝑟)𝑛𝑛

» r: tasa de descuento

Sobre la tasa de descuento a utilizar en la evaluación económica de intervenciones

sanitarias se ha escrito y discutido mucho, señalándose a continuación algunos de los
aspectos que más se han puesto de relieve.

Su aplicación supone diferentes discusiones.

Una es el conocimiento a medio y largo plazo de los efectos en salud y de la evolución de

los costes asociados. Estos se suelen presumir constantes cuando en sanidad evolucionan
frecuentemente a una tasa superior a la de descuento. Así sucede con la farmacoterapia
o los costes tecnológicos y de personal. Esto es, no existe ninguna razón para que
la tasa de descuento sea un porcentaje anual constante. No obstante, el proyecto
europeo Harmet recomienda una tasa de descuento constante durante todo el horizonte
temporal del estudio Osteba. Para ilustrar la importancia de una tasa de descuento
adecuada, puede acudirse a los ejemplos ofrecidos en un trabajo muy interesante
(Hidalgo).

La tasa de actualización apropiada es un tema controvertido al no existir ningún

patrón exacto. Existen numerosas propuestas para definir una tasa de actualización
única - que se pueden consultar en la bibliografía propuesta- , eliminando así la
discrecionalidad.

No obstante, basándonos en estudios publicados de análisis coste-efectividad parece

razonable usar una tasa de descuento estándar inicial del 5% anual.

Podría decirse (Cabo) que el rango más frecuente de valores se sitúa en el intervalo 3-5%,
llegando a aplicarse incluso valores por debajo del 3%. Así, por ejemplo, la Oficina de

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 Evaluación Económica

Gestión y Presupuesto estadounidense recomienda en una guía publicada en 2003

descontar costes y beneficios a una tasa comprendida entre el 1% y el 5%.

A efectos prácticos, pues, se sugiere el uso como norma general de una tasa de descuento
del 5%, por ser consistente con la literatura y porque permite la comparación con
estudios realizados en otros países.

2.5. Los resultados en la evaluación económica

Fundamentos

Ya se ha señalado reiteradamente que en la evaluación económica deben tenerse en

cuenta tanto los costes como los resultados de las intervenciones sanitarias. En este
apartado, consideraremos equivalentes los términos «resultados», «beneficios»,
«consecuencias» o «efectos», ya que en la bibliografía publicada sobre el tema la
referencia a estos cuatro términos se encuentra indistintamente y con el mismo
significado.

La medida y valoración de los resultados sanitarios es compleja y ha sido objeto de

mucho debate en el campo de la economía de la salud. No obstante, sí parece claro que
la idea básica es que lo que requiere ser medido es la diferencia entre lo que habría sido
la trayectoria temporal del estado de salud de un individuo sin intervención sanitaria
alguna y la trayectoria temporal con asistencia.

En una primera aproximación podemos señalar que las evaluaciones económicas tienen
que ver con aspectos muy diversos y variados (tratamiento quirúrgico o farmacológico,
técnica diagnóstica, programa preventivo, etc.) y que los resultados a medir van a ser
igualmente muy diversos. Podríamos agruparlos en:

Resultados clínicos:
» Parámetros de seguimiento y monitorización clínica de la patología: nivel de
colesterol, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)....
» Otros, como curaciones, eventos (complicaciones, exacerbaciones, etc.), muertes,
supervivencia (años de vida).

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 Evaluación Económica

Resultados sobre el paciente:

» Aspectos relacionados con el impacto de la enfermedad y su tratamiento en la calidad
de vida de los pacientes.

Resultados sobre la sociedad:

» Máximo nivel de agregación de las consecuencias de intervenciones, en términos de
cantidad y calidad de vida (AVAC = años de vida ajustados por calidad).

Las unidades por las que pueden medirse los resultados son diversas. He aquí algunas
de las más utilizadas en este tipo de estudios, tomadas de Llor et al.:

» Vidas salvadas
» Años de vida salvados
» Días de dolor o síntomas evitados
» Complicaciones evitadas
» Días de hospitalización evitados
» Reducción de los factores de riesgo
» Número de casos prevenidos
» Reducción de la mortalidad general, por una causa específica
» Porcentajes de éxitos
» Reducción de la incidencia de una enfermedad
» mmHg de presión arterial reducidas o mmol/L de colesterol LDL reducidos
» Casos correctamente diagnosticados
» Años de vidas ajustados por calidad (AVAC)
» Tiempo sin síntomas

Hay otras formas de analizar los resultados (Pinto et al.).

Los beneficios relevantes a la hora de llevar a cabo un estudio de evaluación económica

se pueden clasificar: beneficios sanitarios –es decir, mejoras en la salud–, y
beneficios no sanitarios, que a pueden ser: ganancias de productividad y mejoras en
la calidad de vida no directamente relacionadas con mejoras en la salud. Estos efectos se
consideran beneficios tanto si son experimentados por el propio paciente al que va
destinado el programa como si los disfrutan otros individuos próximos a él —familiares,
por ejemplo—.

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 Evaluación Económica

Los beneficios sanitarios pueden medirse en unidades más «biológicas», tales como
reducción de la presión arterial o del nivel de glucosa, o en términos más relacionados
con la vida del paciente tales como días libres de incapacidad. Estas mejoras en la salud
no se limitan a la del propio paciente, sino que pueden también producirse en la salud de
las personas que le rodean. Así, por ejemplo, un medicamento que reduzca la
dependencia de los pacientes con Alzheimer puede disminuir el estrés de sus cuidadores
informales y, en consecuencia, mejorar su salud.

En los beneficios no sanitarios, nos hemos referido a las mejoras en la

productividad ya que la puesta en práctica del programa sanitario puede aumentar la
productividad tanto el paciente como de las personas de su entorno. Esto puede deberse
a que la mejora en la salud disminuye el período de convalecencia, siendo posible dedicar
más tiempo al trabajo. Asimismo, el tiempo dedicado a la actividad laboral puede ser más
productivo debido a la mejora en las condiciones psíquicas o físicas.

También son beneficios no sanitarios las mejoras en la calidad de vida: mejoras no

directamente relacionadas con la mejora en la salud. Un ejemplo es el del cambio en la
forma de administración de un medicamento. Por ejemplo, un medicamento cuya
administración tiene lugar una vez cada 15 días en lugar de una vez al día, un
medicamento que puede administrarse por vía oral en lugar de por vía intravenosa o un
cierto tipo de diálisis que no requiere que el paciente acuda al hospital. La sustitución del
tratamiento intravenoso por el oral, la disminución en la frecuencia de la medicación o
la supresión de la necesidad de acudir al hospital para ser dializado suponen, sin duda,
una mejora en el bienestar del paciente y probablemente de sus familiares. Es lógico, por
tanto, considerar todo esto como parte de los beneficios de un tratamiento sanitario
aunque no se plasme en mejoras en la salud, ni en ganancias monetarias.

La forma en que se miden los resultados o efectos sobre la salud va a determinar el tipo
de análisis o tipo de evaluación económica que se va a emplear y que serán analizados a
continuación en otro apartado de este tema.

Tabla 3. Análisis de estudio-costes y resultado. Fuente: elaboración propia

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 Evaluación Económica

Los tipos de resultados que se pueden evaluar en una evaluación económica también se
pueden resumir del siguiente modo:

Tipo de evaluación económica Resultados evaluables

Análisis coste - efectividad Resultados clínicos, tanto finales
([Link]., mortalidad) como intermedios
(p. ej., disminución de la presión arterial)
Años de vida ganados
Escalas de calidad de vida
Análisis coste - utilidad Años de vida ajustados por calidad (AVAC)
Otros indicadores basados en el concepto de
utilidad (DALY)
Análisis coste - beneficio Disposición a pagar
DALY: días de vida ajustados por incapacidad (disability-adjusted life years)
Tabla 4. Tipos de evaluación y resultados evaluables. Fuente: Prieto

Cuando hablemos de resultados medidos en unidades naturales, esto es, en unidades

clínicas habituales (años de vida ganados, miligramos de mercurio en tensión arterial
reducidos, etc.), estaremos ante un análisis coste-efectividad. Se recomienda utilizar
medidas de resultados clínicamente relevantes y, en caso de emplear variables
intermedias, se debe justificar que existe una relación probada con medidas de resultado
final.

Cuando se demuestre que no existen diferencias entre los resultados de las opciones
comparadas, estaremos ante un análisis de minimización de costes.

Cuando los resultados se miden a través de una unidad (Años de Vida Ajustados por
Calidad/AVAC) que integra cantidad y calidad de vida, estaremos ante un análisis coste-
utilidad. Los AVAC se valoran en forma equivalente al número de años vividos en un
determinado estado de salud cuya utilidad puede ser determinada y que pretenden
incorporar en una sola medida la valoración subjetiva del individuo o grupo sobre la
cantidad y calidad de vida disfrutada.

Por último, estaremos ante un análisis coste-beneficio cuando los resultados (al igual que
los costes) se miden en unidades monetarias.

Sobre la medida y valoración de resultados profundizaremos cuando tratemos cada uno

de los tipos de evaluación económica.

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 Evaluación Económica

A continuación, se ofrece un cuadro que resume todo lo tratado con anterioridad, tanto
en costes como en resultados.

Figura 5. Costes y resultados. Fuente: Drummond, tomado de Hidalgo

2.6. Ajuste temporal de los resultados

Ya hemos señalado anteriormente que cuando el horizonte temporal de la evaluación

económica supere el año, es necesaria la actualización de los costes, mediante la tasa de
descuento. Ahora bien, ¿deben descontarse también los resultados?. Sobre este tema,
tanto las guías como los trabajos publicados no llegan a un consenso total, existiendo
diferencia de criterios (Hidalgo), (López et al.), (Cabo), (Prieto et al.).

Mientras que existe consenso en actualizar los flujos futuros de costes a un año
base (cálculo del valor actualizado neto a través de la tasa de descuento), la cuestión
no es tan clara en el caso de los resultados. Sin embargo, se podría entrar en
inconsistencias lógicas si no se descuentan costes y resultados, por lo que se recomienda
descontar ambos y aplicar la misma tasa. Por esta razón, se recomienda que se
descuenten tanto costes como resultados cuando el horizonte temporal sea mayor de un
año.

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19
 Evaluación Económica

Existen opiniones de todo tipo, desde quienes proponen descontar los resultados
utilizando la misma tasa de descuento empleada para los costes hasta los que defienden
no descontar en absoluto los resultados, pasando por propuestas intermedias
consistentes en utilizar una tasa de descuento distinta (menor) para los resultados.

Hay autores que plantean objeciones éticas a descontar los resultados de los
programas sanitarios, ya que afirman que hay intervenciones sanitarias que mejoran
la salud al cabo de años, de manera que si esos beneficios se descuentan de forma
inadecuada, habría programas sanitarios potencialmente muy valiosos que quedarían
relegados a favor de aquellos otros que producen los resultados de una forma inmediata.

El descuento podría así discriminar a generaciones futuras respecto de generaciones

actuales, que no invertirían dinero suficiente en programas que, por ejemplo, mejoren
las expectativas de vida de los neonatos. Otro tipo de objeciones de índole descriptiva y
no normativa se basarían en la evidencia encontrada por algunos investigadores que
parece sugerir que no todas las personas poseen una preferencia temporal positiva, de
forma que hay gente que prefiere recibir los beneficios cuanto más tarde mejor.

Si bien como hemos señalado, existen fuertes dudas sobre si se deben descontar los
efectos sobre la salud, poderosos argumentos justifican la actualización del valor de los
efectos futuros sobre la salud utilizando la misma tasa que para los costes, con el
fin de evitar la obtención de resultados paradójicos.

Como ya hemos señalado con los costes, existe mucha controversia sobre cuál debe ser
la tasa de descuento a emplear y si debe utilizarse el mismo valor para costes y resultados;
aunque no hay consenso, son muchos los analistas que recomiendan utilizar, en la
actualidad, una tasa común para ambos situada entre el 3% y el 5%. Además, en algunos
textos se ha recomendado que conviene revisar el valor de esta tasa cada cierto tiempo
por ejemplo, cada 5 años), en función de si han cambiado diversas variables
socioeconómicas, como el desarrollo económico, la inseguridad, el tipo de interés de la
deuda pública o la tasa de inflación, ya que influyen en el valor de la mencionada tasa
(Drummond).

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20
 Evaluación Económica

2.7. Evaluaciones económicas

Evaluaciones económicas parciales

Hemos descrito en el primer apartado del tema los diferentes tipos de evaluaciones
económicas y vamos a pasar a describir las principales evaluaciones económicas
parciales. Ya hemos señalado que si la evaluación económica no compara los costes y
consecuencias de dos o más alternativas, debe denominarse como «parcial».

Estas evaluaciones —que para algunos no tienen el carácter propio de «evaluación

económica»—, no carecen de valor, pues pueden representar etapas intermedias
importantes para comprender los costos y resultados de los servicios o programas de
servicios de salud. La denominación, evaluación parcial, no obstante indica solamente
que no responden a preguntas sobre eficiencia, ya que al no tener en cuenta
simultáneamente ambas condiciones, no se podrá determinar si la elección es o no
eficiente.

Vamos a explicar brevemente dos de los tipos de evaluación parcial, que se contemplaban
en la tabla del primer punto de este tema, y que hacen referencia a la consideración
solamente de los costes de la intervención sanitaria, esto es, no hacen mención en ningún
caso a las consecuencias o resultados de la misma:

» Estudios de impacto presupuestario

» Estudios de costes de la enfermedad

El otro tipo de evaluaciones parciales, que hacen referencia solamente a la consideración

de las consecuencias o resultados (estudios observacionales/descriptivos o estudios
sobre eficacia o efectividad) pertenecen más bien al campo de la gestión clínica e
investigadora (epidemiología, ensayos clínicos…) y serán tratados en otros apartados del
curso.

Estudios de impacto presupuestario:

En este tipo de estudios, solamente se analizan los costes de una o varias alternativas, sin
hacer referencia a los resultados. Es decir, no informa sobre la eficacia o coste-efectividad
de los tratamientos.

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 Evaluación Económica

El análisis de impacto presupuestario (Fraga et al.) es una estimación cuantitativa

de la variación en el gasto sanitario que supone la introducción de una nueva
intervención sanitaria para el manejo de una determinada patología o grupo de
pacientes. Estudia la variación que producirá esta nueva opción terapéutica sobre el
presupuesto del financiador, considerando la cantidad adicional de recursos que
tendrán que emplearse tras la introducción de la nueva alternativa terapéutica en el
mercado. En este tipo de evaluación no se analizan los resultados clínicos derivados de
su implantación, tampoco relacionan el consumo de recursos adicional con los resultados
extra obtenidos.

Otros (Brosa et al.) definen el análisis del impacto presupuestario como una estimación
cuantitativa de la alteración prevista en el gasto sanitario asociado a la atención
de una patología o grupo de pacientes concretos con la introducción de una nueva
intervención sanitaria para dicha patología/grupo de pacientes.

En definitiva, el estudio de impacto presupuestario va a analizar la capacidad del

financiador (disponibilidad presupuestaria) para la asunción de una nueva intervención
sanitaria. Permite relativizar el coste de adquisición:

» La nueva intervención puede alterar el número de pacientes atendidos al:

o Cambiar la incidencia y/o prevalencia (aumentos de supervivencia) de la patología.
o Provocar una mayor demanda de atención (patologías infradiagnosticadas).

» La nueva intervención puede alterar el uso de otros recursos sanitarios.

En los estudios de impacto presupuestario habrá que restar —en su caso— del coste
futuro teniendo en cuenta la nueva tecnología, el coste actual de los pacientes con los
tratamientos existentes.

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 Evaluación Económica

Figura 6. Ejemplo de impacto presupuestario. Fuente: IMS

Estudios del coste de la enfermedad:

En este tipo de estudios se estima el coste total de una enfermedad para el sistema
sanitario y/o la sociedad, sin informar sobre resultados (eficacia o efectividad), al
tratarse de una evaluación económica parcial.

La presencia de enfermedades genera en la sociedad una carga económica derivada del

consumo o la pérdida de recursos. En términos generales, esta carga involucra los
recursos necesarios para la prevención, tratamiento y rehabilitación, como también los
costos asociados a la pérdida económica derivada de la mortalidad prematura, la
discapacidad el sufrimiento y el dolor. Para avanzar en su conocimiento y estimación
surgen los estudios de costes de enfermedades que identifican, cuantifican y
valoran todos los recursos asociados a una enfermedad.

Siguiendo a López-Bastida, diremos que la estimación del coste de la enfermedad

constituye un aspecto fundamental tanto para el conocimiento de la magnitud de un
determinado problema de salud como para la asignación de recursos sanitarios humanos
y materiales, destinados a aminorar los efectos indeseables de la enfermedad sobre los
pacientes, el sistema sanitario y la sociedad que lo sustenta.

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23
 Evaluación Económica

Los estudios en que se realizan estimaciones del coste de la enfermedad son importantes
porque contribuyen a:

» Definir la magnitud de la enfermedad en términos monetarios.

» Justificar y evaluar los programas de intervención.
» Ayudar en la asignación de los recursos de investigación.
» Proporcionar una base para la política de planificación en relación con la prevención
y las nuevas iniciativas, y e) proporcionar un marco económico para los programas de
evaluación.

En estos estudios de coste de la enfermad y dado su carácter integral (perspectiva de la

sociedad) deben tenerse en cuenta todos los costes, sanitarios y no sanitarios, directos e
indirectos y también los costes intangibles. Ya se ha comentado con anterioridad la
dificultad que entraña, en ocasiones, la medida y valoración de alguno de estos costes.

Con mayor frecuencia suelen medirse los costos directos de la enfermedad, pero
constituye un reto desarrollar los trabajos donde se incluyan los costos indirectos e
intangibles por la implicación social que tienen los mismos (Fernández).

Estos estudios nos van a permitir conocer qué parte del gasto sanitario de un país es
atribuible a determinada enfermedad o enfermedades con un mayor o menor nivel de
detalle y desagregación. La magnitud de los costes sanitarios atribuibles a las distintas
enfermedades expresan, de alguna forma, la importancia de la respuesta del sistema
sanitario frente a la enfermedad; la distribución del costo sanitario atribuible a cada
enfermedad por categorías de coste: investigación, prevención, asistencia ambulatoria,
hospitalización, nos dan información de cómo está actuando el sistema sanitario en cada
caso.

Para profundizar en este tema, se recomienda la lectura del reciente trabajo de Ripari et
al., en el que se analiza en profundidad esta metodología.

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 Evaluación Económica

Evaluaciones económicas completas

Ya se ha comentado a lo largo de este tema que la evaluación económica de

intervenciones sanitarias conjuga dos elementos en su análisis. Por una parte, el coste,
importante sin duda, pero por otra parte también la medida de los resultados de las
intervenciones, tanto o más crucial si cabe.

Cuando se tienen los dos elementos (costes/resultados) y se utilizan para la comparación

de dos o más alternativas de intervención sanitaria, estaremos ante evaluaciones
económicas «completas», que ya se han descrito con anterioridad. Existen cuatro tipos
de evaluaciones económicas completas, que reciben diferentes nombres en función de
cuál sea el criterio de valoración de los resultados, ya que el criterio de valoración de los
costes es único, siempre (unidades monetarias).

Existen innumerables esquemas para el encuadre de los tipos de evaluaciones

económicas. Hemos tomado el que sigue, por su claridad y contenido analítico completo.

Figura 7. Tipos de evaluaciones económicas y sus aplicaciones. Adaptada de Goeree y Diaby.

Fuente: Fraga y otros

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 Evaluación Económica

2.8. Análisis de costes

Análisis de minimización de costes

Es el tipo más simple de evaluación económica y se usa cuando se demuestra que no

existen diferencias entre los resultados de las alternativas que se están sometiendo a
comparación.

En este caso, a igualdad de efectividad de dos intervenciones sanitarias, la minimización

de los recursos destinados constituye una regla de decisión. Se aplica un criterio de
eficiencia claro en la selección de la intervención.

En el ejemplo, se puede apreciar cómo para conseguir el mismo resultado clínico (10
mmHg) existen dos alternativas (A y B). Se elige la de menor coste (B).

Figura 8. Ejemplo de minimización de costes. Fuente: Hidalgo

Pueden consultarse más ejemplos de minimización de costes en numerosos trabajos,

recomendándose por su claridad el de Hidalgo.

La gran ventaja de este método es su sencillez de uso y rapidez de cálculos. No obstante,

pueden apreciarse algunas desventajas, la más importante de las cuales es que hay que

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 Evaluación Económica

demostrar la equivalencia de las alternativas, hecho que no es fácil en ocasiones. Para

algunos, a veces el problema es que se da por sentada la equivalencia entre dos
tratamientos de manera errónea (Hidalgo).

Hace falta disponer de evidencias que demuestren que los resultados clínicos que se
derivan de las distintas alternativas son realmente similares. Los resultados se pueden
obtener a partir de ensayos clínicos o a partir de revisiones sistemáticas de la bibliografía
o a partir igualmente de meta-análisis.

Otra limitación o desventaja es que solamente permite comparar entre alternativas con
idénticos resultados, lo que limita su uso a situaciones muy concretas. En la práctica
existen pocos análisis de minimización de costes, dada la dificultad de que dos
intervenciones provean exactamente los mismos beneficios.

Análisis coste-efectividad

Este tipo de análisis de intervenciones sanitarias —evaluación económica completa,

recordemos— se utiliza cuando los resultados de las alternativas a comparar se valoran
en unidades no monetarias (unidades físicas o naturales). Las alternativas que se
comparan deben medir los efectos en las mismas unidades clínicas habituales, en
términos de:

» Cambios en la mortalidad: vidas salvadas o años de vida ganados.

» Cambios en la morbilidad: incidencia, prevalencia, número de pacientes
clínicamente curados, días saludables (libres de incapacidad o dolor), enfermos
precozmente diagnosticados o número de pacientes para los que se han evitado
reacciones adversas.
» Cambios en otros parámetros clínicos: unidades analíticas o de medida
(colesterol, presión arterial) o variación porcentual de individuos con
comportamientos saludables.
» Productos intermedios: tales como número de pruebas diagnósticas realizadas,
casos tratados o pacientes atendidos.

El análisis coste-efectividad (ACE) está especialmente indicado para intervenciones

sanitarias para un mismo problema de salud ante la evidencia de diferencias en la
efectividad y diferencias en los costes.

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 Evaluación Económica

Generalmente, la intervención sanitaria que se analiza a través del ACE suele ser una
nueva opción terapéutica, que suele compararse con la intervención más utilizada en la
práctica hasta ese momento o con la opción más eficiente. En este escenario de
comparación puede ocurrir que la práctica habitual sea «no hacer nada»; dicha práctica
servirá no obstante como alternativa para la comparación en la evaluación económica
(Prieto et al.). ¿Cómo se expresan los resultados del análisis coste efectividad?
Habitualmente, a través de los ratios costes-efectividad.

Dado que a evaluación económica implica la comparación de dos o más alternativas, los
ratios coste-efectividad han de ser calculadas de manera incremental, esto es, por
cociente entre la diferencia en los costes de los tratamientos y la diferencia en los
resultados. En consecuencia, las ratios coste-efectividad se han de expresar en términos
de costes adicionales por cada reducción unitaria de los milímetros de presión arterial,
costes adicionales por cada nuevo caso detectado, o por cada año de vida adicional
ganado a resultas de poner en práctica un programa en lugar de otro (Pinto et al.).

El ACE mide, pues, el coste incremental (unidades monetarias) por unidad de efectividad
clínica adicional obtenida (beneficio en salud).

El análisis de coste-efectividad incremental pretende medir el coste adicional de una

unidad más de «resultado de salud» cuando se pasa de una alternativa terapéutica
(X) a otra (Y).

Este ratio se denomina «Coste-efectividad incremental» (RCEI o ICER - incremental

cost-effectiveness ratio), siendo su fórmula:

(𝐶𝐶𝐶𝐶 − 𝐶𝐶𝐶𝐶)
𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 =
(𝐸𝐸𝐸𝐸 − 𝐸𝐸𝐸𝐸)

» CA y CB: coste de la alternativa A y B respectivamente

» EA y EB: efectividad de la alternativa A y B respectivamente

Como mejor se puede entender este concepto es a través de un ejemplo sencillo, tomado
de IMS. El resultado que se compara son los años de vida ganados ante un cáncer de
páncreas, mediante la utilización de un nuevo test diagnóstico (A) que permite un
diagnóstico más temprano que otro test diagnóstico en uso (B). La opción (A) implica

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 Evaluación Económica

más servicios sanitarios (más costes), pero supone una mayor supervivencia de los
pacientes.

Una vez realizado el análisis, se deberá decidir si estamos dispuestos (quien tenga que
tomar la decisión) a pagar 6.000 euros por año de vida ganado.

Figura 9. Ejemplo de años de vida ganados. Fuente: Curso Economía de la salud para
decisiones hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS

Se recomienda la lectura de otros casos prácticos (Hidalgo), (Prieto et al.), para

profundizar en la comprensión de este tipo de evaluación económica, a través de
ejemplos muy variados de la aplicación del ACE en las intervenciones sanitarias.

Volviendo al ejemplo anterior, es evidente que el problema principal de los estudios de

coste-efectividad está en interpretar las ratios en el contexto de la toma de decisiones
sobre asignación de recursos. Es decir, la dificultad radica en decidir cuándo «merece la
pena» aplicar una tecnología sanitaria nueva —en el sentido de no haber sido puesta en
práctica antes— a la vista de su ratio incremental coste-efectividad. ¿Merece la pena
pagar los 6.000 euros antes señalados en el ejemplo?, ¿se deben gastar 6.000 para ganar
un año de vida extraordinario con el nuevo tratamiento frente al tratamiento habitual

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 Evaluación Económica

B?, ¿cuál es el coste que a la sociedad le resulta razonable pagar por ganar un año de vida
en un paciente?

Para determinar qué intervención se debe escoger tras llevar a cabo un ACE (Prieto et
al.), hay que definir un criterio arbitrario a partir del cual se tomarán las decisiones. Si
los recursos fueran ilimitados, la opción de elección sería aquella que poseyera mayor
efectividad. Dado que los recursos siempre son limitados, habrá que buscar un punto
medio entre la efectividad y el coste de la intervención. En tales circunstancias, se pueden
tener en cuenta básicamente dos criterios para tomar decisiones:

» El presupuesto: con el presupuesto como criterio para tomar decisiones, estas

dependerán del tamaño de aquel para pagar las opciones en cuestión. Para el
tratamiento de una enfermedad determinada en una población de pacientes dada, se
destina una cantidad fija. El objetivo del decisor será escoger la intervención o
intervenciones que maximicen los beneficios sin exceder el presupuesto establecido.

» El precio por unidad de efectividad adicional: el objetivo del decisor es en este

caso escoger la intervención más efectiva para la cual el coste incremental por unidad
de efectividad ganada es inferior al precio máximo que se quiere pagar.

Cuando se comparan dos alternativas, los resultados que se pueden dar son diferentes y
se pueden representar en lo que se conoce como plano coste-efectividad.

Figura 10. Evaluación económica de la secretaría de salud. Fuente: Gutiérrez

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 Evaluación Económica

En el cuadrante superior izquierdo tendremos las intervenciones menos efectivas y más

costosas que la de referencia. Por lo tanto, en este caso, la decisión es obvia. Deben
descartarse. Es la denominada alternativa dominada, ya que produce peores resultados
a un coste más alto.

En el cuadrante superior derecho, las intervenciones más efectivas pero más costosas
que la de referencia. La decisión dependerá del máximo valor del RCEI que se esté
dispuesto a aceptar: cuánto es lo máximo que estamos dispuestos a pagar por una
ganancia en salud.

En el cuadrante inferior izquierdo se colocan las intervenciones menos efectivas pero

menos costosas que la de referencia e igualmente la decisión dependerá del máximo valor
del RCEI que se esté dispuesto a aceptar.

En el cuadrante inferior derecho se sitúan las intervenciones más efectivas y menos

costosas que la de referencia. En este caso, la decisión también es evidente. Deben
aceptarse. Es la llamada alternativa dominante, ya que va a permitir maximizar la
salud de la población a un coste más bajo.

En la práctica, la mayoría de los ACE entre dos opciones se sitúan en el cuadrante

superior derecho, en el que la nueva intervención es más efectiva, pero también más cara
que la de comparación (esto ocurre frecuentemente cuando la comparación se hace con
la «no intervención»). No se podrá tomar una decisión entre las opciones, como ya se ha
señalado, hasta haber definido un límite para el coste por unidad de resultado.

Entre las ventajas que se citan del ACE, podemos destacar:

» Permite la comparación entre alternativas de diferente naturaleza, siempre que en

todas ellas los efectos vengan expresados en unidades comunes.
» Permite la medición de resultados intermedios, como por ejemplo los casos de
tratados.
» Tiene una metodología relativamente estandarizada y fácil, ya que se utilizan variables
clínicas del estudio.
» Resultados relativamente fáciles de entender, ya que utilizan variables clínicas
familiares.

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31
 Evaluación Económica

Y entre las desventajas, citaremos:

» Número limitado de tratamientos a comparar.
» Imposibilidad de comparar alternativas que tengan efectos diferentes.
» Escasa utilidad para medir alternativas que tengan efectos diversos como por ejemplo,
la mortalidad y la morbilidad.
» Desinformación sobre si los efectos exceden o no a los costes.
» Definir la variable de eficacia/efectividad más apropiada.

El análisis coste-efectividad debería servir para la toma de decisiones en el ámbito

sanitario, aunque su utilización genera debate ya que, en definitiva, cuando estamos
decidiendo, estamos estableciendo prioridades.

Siguiendo a Del Llano, podemos estar de acuerdo en que dada la limitación de recursos
asignados a la sanidad, solo es necesario aquello que es efectivo. Así, el principio
de efectividad da prioridad a aquellas medidas que sean efectivas. Cuando es posible
reducir el gasto en intervenciones sanitarias y utilizar esos recursos en otras que sean
efectivas, el dilema ético queda superado. Sin embargo, sí se plantea el problema en el
momento de definir qué práctica médica es inefectiva o qué hacer en caso de que la
efectividad sea incierta y haya distintos planteamientos en la comunidad científica. En
ocasiones, la inefectividad no va asociada al proceso en sí mismo, sino a la aplicación que
se le ha dado y bastaría modificar las circunstancias de aplicación para convertirlo en
efectivo.

La limitación de procedimientos claramente inefectivos no plantea problemas de

interferencia con la autonomía clínica. Buena prueba de ello es que son los propios
médicos, a través de sus Sociedades Científicas, los que han asumido la existencia de
prácticas inefectivas.

El proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España se

inició en el mes de abril de 2013 con el objetivo principal de disminuir la utilización de
intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no
han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no
son prioritarias.

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 Evaluación Económica

Como objetivos secundarios se han marcado los siguientes:

» Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias.
» Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
» Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad
y la eficiencia de los cuidados.
» Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios.

Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad en coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de
Medicina Interna (SEMI) para acordar recomendaciones de «no hacer» basadas en la
evidencia científica. Es de sumo interés conocer el mismo y la metodología seguida para
su elaboración
[Link]

Análisis coste-utilidad

El análisis coste-utilidad (ACU) es en realidad una variante del ACE, y muchos autores
lo consideran así, ya que la única diferencia sería que los resultados en salud son
corregidos (con respecto a las unidades naturales del ACE) con calidad de vida. Así se
refleja, por ejemplo, en el cuadro que abre este apartado.

En el ACU (Fraga et al.), los resultados se miden unificando la cantidad de vida ganada
(expectativas de vida) con la calidad de vida de esos años vividos (valorada a través de
una variable llamada utilidad), resultando un parámetro denominado Año de Vida
Ajustado por Calidad (AVAC). En inglés, Quality-Adjusted Life Years (QALY).

Existen en la bibliografía indicaciones o recomendaciones de cuándo es aconsejable

utilizar este tipo de evaluación económica. Podemos destacar los siguientes motivos:

» Cuando la calidad de vida es un resultado relevante de efectividad.

» Cuando queremos comparar resultados de nuestra intervención con otras
intervenciones ya evaluadas por ACU.
» Cuando existen pequeñas diferencias de supervivencia entre las terapias alternativas
que se comparan.
» Cuando existen varios tratamientos igualmente efectivos para atender enfermedades
crónicas.

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33
 Evaluación Económica

» Cuando la terapia sometida a estudio es útil para reducir la mortalidad, pero resulta
claramente nociva y genera morbilidad adicional.
» Cuando los tratamientos que se comparan son prolongados y la tasa de efectos
secundarios es baja.
» Cuando todas las alternativas analizadas tienen diferentes resultados tanto sobre la
mortalidad como sobre la morbilidad.

La variable de resultado en salud en el análisis coste-utilidad (AVAC), antes definida, es

una unidad que integra cantidad y calidad de vida.

El concepto clave (Hidalgo) en que se basa este tipo de análisis es la utilidad. La utilidad
se refiere al valor atribuido a un nivel específico de salud (o al valor de una mejora en el
estado de salud) y se puede medir a través de las preferencias del individuo o de la
sociedad respecto a cualquier conjunto particular de resultados sanitarios. Por tanto, una
misma dolencia o padecimiento puede ser, y de hecho es, valorada de distinta manera
por diferentes individuos, esto es, un mismo problema de salud difiere en el nivel de
utilidad de dos personas.

La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se puede definir como el nivel
de bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de su
vida, considerando el impacto que en éstos tiene su estado de salud. Es la evaluación
subjetiva (del paciente) sobre su estado de salud, cuidados sanitarios recibidos o
cualquier intervención dirigida a la curación, control o prevención de problemas de
salud.

Figura 11. Calidad de vida relacionada con la salud. Fuente: Curso Economía de la salud para
decisiones hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS

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34
 Evaluación Económica

La evaluación de la CVRS puede ser a través de:

» Instrumentos genéricos.
» Instrumentos específicos: enfermedades particulares, grupos de pacientes.
» Áreas o dimensiones de funcionamiento: dolor, por ejemplo.

Es un concepto subjetivo y multidimensional que incorpora componentes de función

física (capacidad para las actividades de la vida diaria y para el esfuerzo), función
psicológica (afectiva y cognitiva), interacción y función social, sensaciones somáticas,
limitaciones y auto-percepción de salud. Actualmente existen centenares de
instrumentos de medición que suelen clasificarse en perfiles de salud e índices y en
instrumentos genéricos y específicos.

Las utilidades asignadas a un estado de salud particular se pueden estimar mediante una
serie de técnicas tales como el Standard Gamble, Time-Trade Off, Rating Scale, o
mediante el empleo de sistemas de clasificación de estados de salud prepuntuados (por
ejemplo, el EuroQol [EQ-5D]. Estas técnicas implican la participación de muestras
poblacionales de pacientes y/o población general que establecen sus preferencias por
cada uno de los estados de salud evaluados (Prieto et al.).

Para profundizar, recomendamos el trabajo de Peiró, en el que se analizan todos los

aspectos de este tema. Tanto la cantidad de vida (supervivencia) como los resultados de
la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) deberían ir separadamente, y
describirse de una manera clara la combinación de ambos conceptos. El método común
más recomendado para un primer análisis es combinar cantidad y calidad de vida usando
los años de vida ajustados a calidad (AVAC-QALYs).

Gráficamente, se puede apreciar la combinación de la CVRS y la supervivencia (duración

o cantidad de vida). Se aprecia cómo la intervención sanitaria logra mantener a lo largo
del tiempo la calidad de vida (más que sin intervención sanitaria) y cómo, además, la
intervención sanitaria, prolonga la duración de la vida.

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35
 Evaluación Económica

Figura 12. Años de vida ajustados por calidad. Fuente: Curso Economía de la salud para
decisiones hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS

Por lo tanto, el AVAC, como se ve gráficamente, es el resultado (área en el cuadro) de

multiplicar calidad (CVRS) x cantidad de vida. Si una intervención proporciona una
salud óptima durante un año adicional, produciría un AVAC (1 x 1 = 1). Igualmente, una
intervención que ofreciera dos años más de vida con un estado de salud de 0,5
equivaldría a un AVAC (2 x 0,5 = 1).

Los AVAC se ilustran, pues, como áreas rectangulares fruto del producto de unos lados
definidos por la utilidad y el tiempo. En el cuadro siguiente se aprecia igualmente.

Figura [Link] AVAC. Fuente: Prieto

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36
 Evaluación Económica

El principio en el que se basan los AVAC (Hidalgo) es el hecho de que un año vivido en
un buen estado de salud es preferido a un año vivido en un estado de salud inferior, e
incluso, que un año de vida en buena salud puede ser equivalente a uno más «x» años
vividos en un estado de salud inferior.

Es un método (Osteba) generalmente aceptado en el que se combina cantidad y calidad

de vida. Se calcula multiplicando el número de años de vida que añade un programa o
intervención sanitaria por un peso estandarizado (entre 0.0 y el 1.0) que refleja la calidad
de vida relacionada con la salud durante ese tiempo (donde 0.0 es el peso dado a la
muerte inmediata y 1.0 es el peso dado a la salud perfecta para ese periodo). En algunas
ocasiones pueden existir pesos negativos para estados considerados peor que la muerte,
como la vida vegetativa o la parálisis total.

Los pesos de los AVAC se miden preguntando a los individuos qué consecuencias
prefieren y por cuánto; además, refleja el valor de las personas situadas en diferentes
resultados de salud. Los pesos deben ser preferencias, cardinales y medidas de 0 a 1
(muerte a plena salud). Estos pesos no pueden ser obtenidos por los otros dos tipos de
instrumentos (específicos y genéricos).

El análisis de resultados es el mismo que en el ACE, a través de Ratio de Coste-

Efectividad Incremental (RCEI) o ICER, por sus siglas en inglés. Lo vemos a través de un
ejemplo, tomado de IMS. Finalmente, será un problema (como en el ACE) de cuánto
estamos dispuestos a pagar por AVAC, cuánto está dispuesta la sociedad a pagar.

Figura 14. Opciones calidad de vida. Fuente: Curso Economía de la salud para decisiones
hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS

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37
 Evaluación Económica

Hay muchísima bibliografía y publicaciones que hablan del coste por AVAC, ya que
constituye uno de los criterios que pueden informar la asignación de recursos en sanidad.
Recomendamos la revisión reciente efectuada por García-Lorenzo. A la política pública
le sería útil disponer de una cifra guía que oriente cuántos recursos asignar a sanidad y
cuántos a otros objetivos, por ejemplo.

En España no hay un umbral oficial, pero se suele tomar como referencia la cifra de
30.000 euros/AVAC. Estudios recientes estiman el umbral/valor de cada AVAC entre
21.000 y 24.000 euros para el período 2008-2013 (Diario Médico, 20 junio 2016).

La referencia internacional que siempre se cita es la del NICE británico, organismo para
el cual el umbral de coste-efectividad se sitúa entre 20.000 – 30.000 libras/AVAC. Esta
Agencia de Evaluación ha fijado explícitamente un umbral de eficiencia (entre 20.000 y
30.000 libras de años de vida ajustados por calidad, hecho que no es usual en las otras
agencias de evaluación. Las decisiones de esta agencia, aparte de ser vinculantes en
Inglaterra y Gales, son una clara referencia para otros países.

Para que la evaluación económica pueda ser incorporada en la toma de decisiones se

debe conocer cuánto está dispuesto y es capaz de invertir por un Año de Vida Ajustado
por Calidad (AVAC) el Sistema Nacional de Salud. En España se ha extendido el uso de
30.000 euros por AVAC como umbral coste-efectividad pero, como en la mayoría de los
sistemas sanitarios, no se ha adoptado un valor formalmente. Esto se debe en parte a la
arbitrariedad, la falta de base teórica y científica para su fijación y la controversia que
persiste sobre su estimación y lo que dicho umbral debe representar.

El enfoque de los AVAC es útil en el análisis de políticas y de programas sanitarios para

la toma de decisiones (Osteba). Se puede aplicar a cualquier población, enfermedad o
intervención y usar para comparar diferentes programas. Sin embargo, para que las
comparaciones sean válidas, los estudios de los AVAC deben usar la misma metodología;
por ejemplo, el mismo peso AVAC, la misma perspectiva, la misma tasa de descuento,
etc. Por falta de estandarización en este campo, tales comparaciones deben ser
contempladas con extrema precaución.

Entre las ventajas del análisis coste-utilidad, podemos destacar como principal que esta
modalidad se extiende a todas las aplicaciones del ACE pero ampliando la
comparabilidad del análisis a cualquier programa o intervención de salud. Esto le
proporciona al ACU unas aplicaciones adicionales. Una de ellas es la de proveer un

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 Evaluación Económica

criterio claro para la financiación pública de nuevas tecnologías. Así, una forma de
instrumentalizar esta aplicación sería la de establecer un valor umbral – como hemos
visto - en términos de coste por AVAC, por debajo del cual se financiase (o por lo menos,
se recomendase, en base a criterios económicos la financiación) de una tecnología. Por
encima de dicho valor, la financiación o recomendación de financiación sería negativa.

Las desventajas que se citan sobre el ACU vienen referidas, fundamentalmente, a que
falta una metodología bien definida para determinar las utilidades, lo que hace que
dependiendo del método utilizado, varíen los resultados. La medida de las utilidades es
un tema todavía sometido a debate. También se alude a que la sociedad hipervalora
generalmente la utilidad de los servicios sanitarios vinculados a la supervivencia (rule of
rescue) y esto hace que disminuya la aceptabilidad de los resultados del ACU.

Análisis coste-beneficio

En este último tipo de evaluación económica, tanto los costes como los resultados se
expresan en la misma unidad: dinero. Los costes y los resultados se expresan en unidades
monetarias. Por lo tanto, es la evaluación económica más completa.

Siendo la técnica más completa, es —según todos los expertos— la más difícil de realizar
en la práctica ya que se necesita asignar valores monetarios a ciertos intangibles que se
presentan en el ámbito sanitario. Ya se comentó con anterioridad la dificultad que
entraña la medición de ciertos costes (costes indirectos, costes intangibles). Pues bien,
esta dificultad se va a trasladar ahora, también, al ámbito de los beneficios o resultados.

Durante muchos años la evaluación económica de programas sanitarios ha preferido la

utilización de técnicas de evaluación como el análisis coste-efectividad o el análisis coste-
utilidad que utilizan medidas de resultado en unidades físicas (años de vida o años de
vida ajustados por calidad, por ejemplo) en lugar de medidas de tipo monetario. No
obstante, para algunos (Puig-Junoy et al.) el enfoque del análisis coste-beneficio (ACB)
es el único que se encuentra bien fundamentado en la economía del bienestar y el único
que puede ser utilizado para informar decisiones de asignación de recursos, tanto entre
programas sanitarios como entre programas sanitarios y no sanitarios.

Este método permite la comparación directa de los resultados con los costes (al estar
expresados ambos en unidades monetarias), pudiendo determinarse el valor neto del
programa por diferencia entre ambas magnitudes. Así, cuando los beneficios de un

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 Evaluación Económica

programa superen a los costes —es decir, el valor neto sea positivo—, estará
económicamente justificada su adopción.

La idea esencial del análisis coste-beneficio (ACB) es sencilla y se resume en la siguiente

regla: solamente se pueden llevar a cabo programas cuyos beneficios superen a sus
costes. Si esta idea se acepta, entonces se está asumiendo implícitamente que Hidalgo:

» Es posible delimitar cada uno de los programas objeto de la evaluación.

» Los programas deben ser técnica y económicamente alternativos para que existan
posibilidades reales de elección.

» Se pueden medir y cuantificar sus costes y beneficios, pudiendo expresarse ambos en

términos monetarios.

» El criterio de decisión es que si una tecnología presenta unas diferencias entre

beneficios y costes sociales negativa, debe descartarse su utilización o suspender el
tratamiento, si éste ya se lleva a cabo.

La principal dificultad del ACB reside en la propia complejidad del mismo, ya que hay
que poner «precio», es decir, hay que valorar económicamente tanto los costes como los
beneficios.

La valoración o asociación entre salud y valoración monetaria provocó un rechazo y

objeciones éticas y teóricas al ACB, en un principio. Sin embargo, las nuevas tendencias
de valoración de la salud en base a la disposición a pagar han abierto de nuevo el camino
a este tipo de análisis.

Desde este punto de vista, el análisis coste-beneficio ha desplazado su interés hacia la

estimación de cuánto estarían dispuestos a pagar los ciudadanos por conseguir una
determinada mejora en su estado de salud, o de cuál es la compensación monetaria que
requieren para aceptar un estado de salud peor. Este enfoque se ha desarrollado a través
de dos tipos de métodos de valoración monetaria del estado de salud: los métodos de
preferencia revelada y los de preferencia declarada. No nos extenderemos sobre la
explicación de los diferentes métodos para la valoración monetaria de la salud,
remitiéndonos para completarlos al excelente trabajo de Puig-Junoy et al., del que
extraemos el siguiente cuadro.

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Métodos y técnicas de valoración monetaria de los efectos de una

intervención con efectos sobre el estado de salud
Métodos de preferencia revelada
Obtención de valores monetarios implícitos en transacciones observadas en mercados reales
en los que alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio está relacionado
con el estado de salud
Precios hedónicos
Estimación de la contribución marginal implícita del atributo relacionado con el estado de
salud al precio de bien objeto de la transacción (salarios, viviendas, etc.)
Coste del viaje
Estimación del valor monetario del coste que los individuos están dispuestos a soportar por
acceder a un servicio sanitario en términos de tiempo y coste de desplazamiento (acceso a
una unidad móvil para la realización de mamografías)
Costes evitados
Estimación de los costes sanitarios necesarios para mitigar o reducir unos determinados
efectos negativos sobre el estado de salud (lesiones sobre la piel ocasionadas por la reducción
de la capa de ozono)
Aportaciones voluntarias
Estimación basada en la disposición mostrada por los individuos a contribuir a
organizaciones no lucrativas para finalidades relacionadas con la mejora del estado de salud
(«maratón de TV3»)
Métodos de preferencia declarada
Obtención de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios o
mercados hipotéticos
Valoración contingente
Estimación de la disponibilidad a pagar o la disposición a ser compensado/aceptar mediante
la simulación de un mercado hipotético con técnicas de encuesta
Análisis conjunto
Estimación de la disponibilidad a pagar a partir de la clasificación ordinal de diferentes
alternativas mediante técnicas de encuesta

Tabla 5. Métodos y técnicas de valoración monetaria. Fuente: Puig-Junoy, Pinto-Prades y

Ortún-Rubio. Disponible en [Link]

Entre las ventajas del ACB podemos citar las siguientes:

» Permite establecer comparaciones con cualesquiera otras alternativas que hayan

utilizado la misma metodología, con independencia del ámbito o la naturaleza de las
mismas (tanto dentro del campo de los servicios sanitarios como fuera del mismo).
» Especialmente útil cuando están en juego importantes cantidades de recursos.
» Es un indicador claro e intuitivo para todos.

Y las desventajas más relevantes son las siguientes:

» Mide beneficios que no se reducen a la mejora en la salud.

» Imposibilidad de monetarizar todas las consecuencias/resultados, sacrificándose
habitualmente a los beneficios intangibles (que no se computan).
» La valoración monetaria de los beneficios, que no está universalmente aceptada, dada
su dificultad de medición y concreción.

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 Evaluación Económica

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