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Registro de Datos Personales para CAS

Este documento es una ficha de registro de datos personales para empleados públicos contratados. Contiene secciones para ingresar información personal como nombre, fecha de nacimiento, domicilio, estado civil, educación e información de contacto de emergencia. También solicita declarar que la información proporcionada es verdadera y está sujeta a verificación.

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FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES

PERSONAL BAJO EL RÉGIMEN LABORAL ESPECIAL DE CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS –


CAS
FOTO
Indicaciones:
Llenar con letra imprenta e ingresar las fechas en dd/mm/aa

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO


DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NACIONALIDAD

M( ) F( )

SEXO N° R.U.C
D CARNÉ DE EXTRANJERÍA
NI
SI ( ) NO ( )

N° DE LICENCIA DE CONDUCIR DISCAPACIDAD N° INSCRIPCIÓN REGISTRO NACIONAL PERSONAS CON DISCAPACIDAD

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRÓN URB. O LUGAR

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

Nº TELEF. DOMICILIO
Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

(E-mail que el servidor autoriza para el envío de comunicaciones y/o actos administrativos)
ESSALUD ( ) EPS ( ) PARTICULAR ( )

SISTEMA DE SALUD ENFERMEDADES PREEXISTENTES


CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD
/ ALERGIAS A MEDICAMENTOS

EN CASO DE EMERGENCIA AUTORIZO QUE LA ENTIDAD SE COMUNIQUE CON:


APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELÉFONO FIJO Y/O CELULAR

ESTADO CIVIL

SOLTERO/A CASADO/A VIUDO/A DIVORCIADO/A CONVIVIENTE

DATOS DEL O LA CÓNYUGE DEL TRABAJADOR/A

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° D.N.I


DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (HIJOS Y/O PADRES)
NIVEL DE INSTRUCCIÓN (UBIQUE EL CURSOR EN ESTA CELDA)
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR GRADO ALCANZADO
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE N° DE D.N.I
NACIMIENTO I C I C I C PROFESIÓN B T P O

C= COMPLETO / I = INCOMPLETO / B = BACHILLER / T = TÍTULO / P = POST GRADO / O = OTROS Marque con una (x) donde corresponda

DATOS DE INSTRUCCIÓN Y FORMACIÓN GENERAL


EDUCA. SECUNDARIA EDUCA. SUPERIOR NO UNIV. EDUCA. SUP. UNIVERSIT. GRADO ALCANZADO TÍTULO
INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
COMPLETA ( ) COMPLETA ( ) COMPLETA ( )

PROGRAMA ACADEM. Y/O ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN SUP. O UNIVERSITARIA AÑO QUE TERMINÓ N° COLEGIATURA

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación. De comprobarse fraude o
falsedad en alguna información o documentación presentada, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin perjuicio
de las acciones legales que puedan iniciarse de acuerdo al Código Penal y al Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley N° 27444, “Ley del Procedimiento
Administrativo General”. En caso se diera cambio de la información en algún rubro, comunicaré oportunamente.

…………..….., ………………………………………..
(Lugar y fecha)

(Firma del Servidor)

DNI N°
HUELLA DACTILAR

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