DIETOTERAPIA Y PRÁCTICA HOSPITALARIA DEL ADULTO 2018

COLON IRRITABLE (CI) O SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SIR o SII)

DEFINICIÓN
Colon irritable (CI) o Síndrome de Intestino Irritable (SIR o SII), es un trastorno crónico de la motilidad que afecta el
intestino y cursa con períodos sintomáticos con grado variable de dolor abdominal, alternando estreñimiento y/o
diarrea, dispepsias, vómitos, flatulencia, distensión. Cuando los síntomas desaparecen, se puede considerar como
período asintomático.
En la gran mayoría de los casos aparece como un mecanismo de reacción al estrés, en especial en aquellos individuos
susceptibles. No es un cuadro nervioso ni psicógeno, sino una enfermedad biológica debida a un trastorno de la
motilidad intestinal, sin daño estructural. Este síndrome es la enfermedad gastrointestinal más común hallada en
atención primaria y secundaria de la salud. El diagnóstico debe basarse más en los síntomas y el criterio clínico. No hay
un conocimiento que unifique las causas pero se han identificado algunos marcadores biológicos. El CI si bien se
caracteriza por las alteraciones de la movilidad intestinal, la estructura del intestino es normal. Ocurre más
frecuentemente en mujeres, y más entre los 20 y los 30 años de edad, aunque puede aparecer en cualquier edad de a
vid. Afecta a 5 de cada 1000 personas.

El siguiente gráfico es un dibujo ilustrativo, NO significa que el intestino se deforme tal cómo se observa en él, sino que a
los fines de entender sus síntomas se lo representa de esa manera:

Grafico 1: Imagen ilustrativa del CI

Los factores comunes predisponentes son:

• Dieta pobre en residuos.

• Stress emocional.
• Uso inadecuado o crónico de laxantes (automedicados o en forma abusiva).
• Genética

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

El examen físico y los test practicados como el tacto rectal, rectoscopia, estudios de laboratorio, estudios de las heces
NO revelan ninguna anormalidad en la mucosa intestinal. Es por ello que se utilizan criterios diagnósticos para poder
determinar sus características y poder decir que se trata de un SII. Algunos médicos suelen utilizar como característicos
de este síndrome a los Criterios de Manning (Cuadro 1) que se basan en la asociación de dolor abdominal con 2 o
más de los siguientes síntomas:

• Mejora del dolor con la defecación

• Heces más blandas al iniciarse el dolor
• Aumento de la frecuencia defecatoria al comenzar el dolor
• Sensación de evacuación incompleta
• Distensión abdominal

Estos síntomas pueden aparecer sin motivo aparente, pero suelen asociarse a situaciones de estrés agudo, ingesta de
determinados fármacos (laxantes, antibióticos), o alimentos como: cítricos, papas, coles, cebollas, legumbres, frituras,
alcohol, gaseosas, café, ciertos edulcorantes (sorbitol, fructosa).

1
Cuadro 1:

Cuadro 2:

CLÍNICA
Cursa con períodos asintomáticos donde la base es la constipación de tipo espástica.
Cuando los síntomas aparecen puede presentarse con:
• Diarrea funcional (DF) como único síntoma.
• Constipación funcional (CF) asociada a disfunción abdominal (DA) como únicos síntomas,
• O la cmobinación de ellos alternando: DF- CF- DA.

Otros síntomas recurrentes son:

• Dolor abdominal: es variable en cuanto a intensidad y localización. Suele ocurrir que el paciente asocie el dolor
con la ingesta de determinados alimentos y pase por alto la presencia de alguna situación de estrés. Esta
situación se presenta en el momento de la aparición de la diarrea, la cual mejora o cede con la expulsión de
gases o las heces. Si bien el paciente manifiesta distensión y flatulencia en exceso en la cavidad abdominal,
en general no se debe a una mayor producción gas sino a una hipersensibilidad a volúmenes normales
• Malestar generalizado principalmente en la zona abdominal
• Alteraciones del hábito intestinal o ritmo evacuatorio: caracterizado por frecuencia alterada en el número de
deposiciones y variación en la consistencia. Estas alteraciones se ponen de manifiesto ante la presencia de
situaciones de estrés y son una constante hasta que desaparece la causa. Predomina la constipación de tipo
espástica, con heces cápricas y mucosidad variable cuando hubo una estimulación excesiva o un aumento en la
irritación mecánica del colon. No aparece sangre, salvo que coexista hemorroides, si puede haber gran
mucosidad. Puede acompañarse con sensación de evacuación incompleta.
• Cuando aparecen los episodios o brotes diarreicos, estos pueden acompañarse con sensación de evacuación
incompleta, tenesmo debido a los espasmos rectosigmoideos.

2
ETIOLOGÍA
No presenta ninguna causa anatómica u orgánica aparente. Los factores emocionales, el uso de fármacos u hormonas,
la alimentación, pueden desencadenar o agravar una sensibilidad inherente aumentando la motilidad intestinal. Los
períodos de estrés y conflicto emocional coinciden con el inicio del cuadro o las recidivas.
La causa específica de la dismotilidad (alternancia de constipación/diarrea) se desconoce.
Las manifestaciones son detectadas con mayor frecuencia cuando existe una causa psicológica previa, es habitual que
las exacerbaciones sintomáticas se relaciones temporalmente con situaciones de tensión emocional. La mayoría de
estos pacientes presentan algún tipo de problema o trastorno psicofuncional de base que se detecta a través del
interrogatorio; así se pueden observar comportamientos compulsivos, obsesivos, agresividad, depresión, ansiedad y en
ocasiones histeria.
Numerosos fármacos pueden alterar la motilidad intestinal, ya sea:
• Directamente: como los anticolinérgicos, opiáceos, sedantes, bloqueadores beta.
• Por efecto sobre la flora fecal: como los antiácidos, laxantes, antibióticos.

FISIOPATOLOGÍA
Se han propuesto varios mecanismos: La enfermedad tiene características familiares, probablemente por causas
genéticas y de crianza. Los pacientes presentan heces pequeñas y tránsito colónico anormal lo que indica que las
alteraciones de la consistencia de las heces y de la frecuencia de la defecación podrían estar relacionadas con la
motilidad gastrointestinal. El dolor o el malestar abdominal podrían estar generados por estímulos anormales (por ej., el
meteorismo) o por hipersensibilidad visceral y el procesamiento del dolor a nivel central. El umbral del dolor provocado
por la distensión abdominal es más bajo en los pacientes con CI como así los niveles de estimulación cerebral son más
elevados en las zonas asociadas con la modulación y el inicio del dolor. Algunos investigadores informaron la presencia
de flora anormal. También se ha propuesto la existencia de un proceso inflamatorio crónico de la mucosa gastrointestinal
de grado bajo, motivado por la activación inapropiada de los mastocitos. En algunos pacientes se han identificado
biomarcadores pero son de significado incierto.
Se ha centrado en la motilidad del colon, los músculos circulares y longitudinales del intestino delgado y colon
sigmoideo son sensibles a las anomalías motoras. El sistema neuromuscular del intestino grueso es excesivamente
sensible al estrés. Las contracciones basales son similares a las de un individuo normal, pero distintos estímulos como:
las emociones, agentes farmacológicos, distensión mecánica, algunos alimentos, provocan un mayor número de
contracciones de mas amplitud que lo normal.
El aumento de la presión intraluminar (por un contenido intestinal escaso en fibras) en colon aumenta y es el responsable
del dolor y de la constipación espástica características de este proceso por detención del flujo fecal normal. Cuando la
diarrea es la principal manifestación clínica, se observa una reducción del tono basal y de las contracciones
segmentarías del colon produciendo diarrea por menor retención fecal.

En los últimos años se asocia el CI a un cambio en la actividad inmuno-inflamatoria de la mucosa intestinal,

secundaria probablemente a una relación anormal con la flora intestinal.

TRATAMIENTO

El tratamiento tiene la finalidad de aliviar los síntomas predominantes aunque los mismos pueden variar con el tiempo.
Dado que no existe tratamiento para esta enfermedad, su presencia origina una carga asistencial y económica muy
grande.

A) DIETA Y ESTILO DE VIDA

DIETOTERAPIA:
Como la característica del síndrome es la presencia de constipación de tipo espástica, la dieta tendrá como objetivo
aumentar la ingesta de fibra, mediante:

• Aumento del consumo de alimentos ricos en fibra: pan integral, frutas con cáscara y verduras crudas, frutas
desecadas, frutas secas, semillas, cereales integrales. En el caso de las semillas se deberá tostarlas en una
sartén sin aceite o en el horno a fin de evitar intolerancias digestivas. Otra alternativa es molerlas muy bien
antes de ingerirlas. Se pueden mezclar en preparaciones, rellenos, con yogur, etc.
• Utilizar Salvado de avena o de Trigo (fino o grueso) probando tolerancia, mezclados con líquidos, alimentos o en
preparaciones. Se deberá ir probando tolerancia iniciando con 2,5 gramos por día incorporado a distintas
preparaciones. Si la tolerancia al salvado de trigo no es muy buena se incorporará primero el salvado de avena.
• Para lograr el aumento del contenido intestinal y reducir los espasmos, se deberá ingerir una buena cantidad de
líquido a fin de hidratar la fibra ingerida.
• Los probióticos son bacterias vivas que se administran en cápsulas o en polvo, o incorporadas al yogur. Ayudan
a restaurar el equilibrio de la flora intestinal y posiblemente tienen efectos positivos sobre el sistema
inmunológico. Aunque muchas bacterias se utilizan como probióticos, ninguna de ellas ha demostrado ser
plenamente eficaz contra todos los síntomas del colon irritable. El Lactobacillus plantarum y el B. infantis han
mostrado aliviar específicamente algunos síntomas como la diarrea, los gases o la distensión abdominal, aunque
solo hay estudios clínicos limitados y casos anecdóticos que demuestra la eficacia de estas bacteria. Otros
probióticos estudiados que muestran mayor o menor grado de eficacia son mezclas más o menos complejas
([Link]. la mezcla probiótica conteniendo Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve
Bb99 y Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS). Por el contrario el probiótico Lactobacillus casei
GG, es totalmente ineficaz para estos casos.
• Hay algunos que aseguran que las frutas como la papaya, guayaba y otras frutas tropicales enteras o sus jugos
son benéficiosos para este síndrome. Se deberá probar la tolerancia.
• Yogur Activia: contiene, además de los fermentos propios del yogur, la combinación Acti Regularis que consta de
un fermento (BIFIDOBACTERIUM DN-173010) y una fibra alimentaria.

Es fundamental en el tratamiento de estos pacientes:

- El interrogatorio detallado de los alimentos y su tolerancia.

- Comprensión hacia el paciente y su entorno.
3
 - Seguimiento y guía.
- Reeducación alimentaría (diario alimentario – registro de los alimentos reincorporados y sus efectos)
- Se debe explicar al paciente el posible origen de los síntomas, a fin de tranquilizarlo en cuanto a la ausencia de
un proceso orgánico, a fin de que acepte y tome conciencia de su enfermedad
- Aclarar con respecto a la cronicidad del síndrome, y a la característica de que cursa con períodos sin ninguna
sintomatología, hasta que aparece el episodio agudo de diarrea, y que es común la constipación espástica. En
los períodos asintomáticos la frecuencia evacuatoria puede ser normal.
- Buscar, evaluar y tratar en lo posible el estrés emocional.
- En lo posible realizar una alimentación lo mas normal posible, rica en fibras, la cual se basará en el interrogatorio
detallado y lo mas completo posible, a fin de conocer las ideas que tiene el paciente con respecto a los
alimentos, y excluir los que el manifieste como intolerados por un tiempo, para luego reintroducirlos lentamente
en su alimentación.
- Educación alimentaria en cuanto a que muchos de los alimentos que el consume “no” tienen relación con la
sintomatología, pero que el quizás los relaciono y obvio algún problema emocional.
- Dar un adecuado aporte de fibras (cantidad y calidad), ya que suele mejorar los síntomas de constipación.
- En los pacientes con distensión abdominal y meteorismo se debe reducir o excluir la ingesta de: habas, coles,
repollo, legumbres, leche, gaseosas, bebidas muy azucaradas, fructosa, y todos aquellos alimentos que agraven
estos síntomas.
- El objetivo de la dietoterápia NO es realizar una dieta para el momento que cursa con diarrea y otra cuando esta
constipado, sino tratar de lograr una alimentación lo mas normal posible, rica en fibra, y evitando que el
alimento sea un agresor o desencadene alguna molestia.
- Sabemos que en estos pacientes la incorporación del agregado de fibra como agente formador de masa es de
gran utilidad, pero su manejo será cuidadoso y teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado.

En los casos de que el paciente presente conjuntamente síntomas de dolor persistente, distensión, y meteorismo
puede indicarse una dieta blanda intestinal (buen aporte de fibra modificada por calor y subdivisión) hasta que mejore
la sintomatología, progresando a una dieta lo más normal posible rica en fibras. Solo en caso de que el paciente se
encuentre con diarrea muy intensa o que no cede se indicará una dieta blanda astringente hasta que ceda el cuadro
diarreico, pero esto NO quiere decir que el paciente con CI deba llevar una dieta para el perído de diarrea y otra para el
período de constipación. Las mencionadas son situaciones especiales.

Medidas Higiénico-dietéticas:

• Comer despacio y procurar masticar bien.

• Evitar comida copiosas, son preferibles comidas más frecuentes y menos abundantes.
• Evitar los alimentos que el paciente manifieste que le desencadenan o empeoran sus síntomas. Los que con
más frecuencia producen intolerancias son: especias picantes, alcohol, sopas de sobres, cacao, derivados
lácteos, quesos, yogurt, bollería, pasteles, helados, manteca, grasas,... por lo que es muy importante un
interrogatorio alimentario a fin de detectar los alimentos mal tolerados
• Si lo que predomina es la diarrea, además de las consideraciones específicas para esta situación se deben evitar
los derivados lácteos, café, y chocolate.
• Evitar las bebidas con gas y los alimentos flatulentos como: col, coliflor, habas, garbanzos, lentejas, coles de
Bruselas, cebollas, puerros, guisantes, frutos secos y en conserva.
• Aumentar la ingesta de agua (de 1.5 a 2 litros diarios), sobre todo si predomina el estreñimiento.
• Procurar que mantenga un horario fijo de comidas, es decir que intente evacuar siempre a la misma hora y sin
prisas, preferiblemente después del desayuno.
• Realizar ejercicio físico, en especial abdominales a fin de aumentar la fuerza de estos músculos.
• El dolor abdominal se puede aliviar aplicando calor local suave.
• Evitar el uso de laxantes.
• Evitar, en lo posible, las situaciones de nerviosismo o estrés.

B)

Síndrome del colon irritable y su tratamiento con los pacientes

• Explicar que es posible que el SCI permanezca toda la vida, pero que los síntomas van y vienen.

• Explicar que se desconoce cuál es la causa del SCI.

• Explicar que el mayor consumo de fibras solubles puede mejorar los síntomas sin necesidad de tratamiento
médico.

• Mencionar que el aumento del nivel de ejercicios puede ayudar a mejorar los síntomas.

• En caso de tener que usar tratamiento médico, asegurar al paciente que la mayoría de los fármacos a utilizar
son seguros y bien tolerados.

FÁRMACOS

1. Antiespasmódicos: Estos fármacos podrían aliviar el dolor o el malestar abdominal. Algunos de ellos son: otilonio, el
cimetroprinio, la hioscina, el pinaverium y la dicloverina.

2. Antidepresivos :Los pacientes con SCI tienen mayor ansiedad y depresión que los pacientes sin SCI. Los
antidepresivos son útiles en condiciones de dolor crónico y alteran la velocidad del tránsito intestinal. Los antidepresivos
tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina son más eficaces, sin embargo habrá que evaluar efectos
adversos inherente a este tipo de mdicamentos.

4
3. Agentes que actúan en el receptor de la 5-hidroxitriptamina (5-HT): Estos fármacos pueden mejorar el espasmo
del músculo liso, el dolor abdominal y las alteraciones del ritmo intestinal.

4. Antibióticos: Considerando las anormalidades de la flora intestinal que se cree que existen en los pacientes con SIR,
los antibióticos tienen el potencial de regular la composición bacteriana del tracto gastrointestinal y alterar la historia
natural del CI en el corto plazo.

El siguiente Gráfico muestra los medicamentos de acuerdo al posible facgtor causal del SIR en un paciente:

C) TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y CONDUCTUAL : Las tasas de trastornos psicológicos, como la ansiedad, la

depresión y el trastorno afectivo bipolar son 2-3 veces más elevadas en los pacientes con SCI que en los controles sin
SCI. Es por ello, que terapias de entrenamiento mental, terapias psicológicas y conductuales son beneficiosas para los
pacientes con SCI pero llevan mucho tiempo y se reservan para aquellos en quienes han fallado las otras opciones
terapéuticas.

D) TERAPIAS ALTERNATIVAS: La acupuntura, la hipnoterapia, gimnasia tipo yoga o Tai chi y el tratamiento con
hierbas medicinales probaron algunos beneficios en algunos pacientes, pero son inciertos o no tienen evidencia científica
comprobada.

EL SIGUIENTE ES UM ALGORRITMO PARA DETERMINAR TRATAMIENTO

DIVERTICULOS (DIVERTICULOSIS – DIVERTICULITIS)

DEFINICIÓN

La DIVERTICULOSIS es la presencia de divertículos. Los divertículos son pequeñas herniaciones mucosas saculares
que se producen a través de los puntos débiles de la pared muscular del colon. Afectan las capas de mucosa y serosa.
Se localizan con mayor frecuencia en colon sigmoideo.

5
La DIVERTICULITIS: es un proceso inflamatorio con infección local de uno o más divertículos. Es de corta
evolución por lo que también se denomina diverticulitis aguda. Las dietas pobres en fibra son un factor de riesgo para
este proceso, ya que la inflamación puede producirse por retención de materia fecal en el saco diverticular, estas heces
se desecan hasta convertirse en coprolitos que de forma mecánica erosionan el epitelio de la mucosa o también pueden
obstruir el cuello del divertículo, esto produce el sobrecrecimiento bacteriano en el divertículo, con el riesgo de formación
de absceso, perforación y peritonitis, también pueden formarse fístulas abocadas a la vejiga o vagina.
También se deberá evitar la ingesta de semillas (uva, girasol, lino), ya que estas pueden quedar retenidas en los
divertículos, favorecer la acción bacteriana y desencadenar un cuadro de Diverticulitis.

Los términos “diverticulosis” y “enfermedad diverticular” se utilizan para describir la presencia de divertículos no
inflamados. El término “diverticulitis” indica la inflamación de un divertículo, la cual suele ir acompañada por una
perforación macro o microscópica.

CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con diverticulosis suelen encontrarse asintomáticos. En aquellos que consultan por
molestias estas pueden ser: constipación (DE TIPO ESPÁSTICA en la mayoría de los casos), dolor abdominal continuo
e intermitente, localizado en la fosa ilíaca izquierda, el cual puede aliviarse con la evacuación y/o expulsión de gases o
empeorar después de la ingesta de alimentos.
La localización más frecuente de los divertículos es en colon sigmoide.

Los pacientes con diverticulitis aguda pueden presentar una sintomatología similar a la apendicitis, excepto por el dolor
que se localiza en la fosa ilíaca izquierda, en lugar de la derecha. Los síntomas que suelen acompañar el dolor
abdominal agudo y constante son: sensibilidad en la zona izquierda, pirexia, distensión abdominal, anorexia, nauseas,
vómitos, cambios en el ritmo evacuatorio con la aparición de diarreas, puede haber en algunos casos sangrados.

PATOGENIA

Se pueden diferenciar dos tipos de diverticulosis:

- Simple: donde no hay trastornos en la motilidad colónica, ni hipertrofia de las capas musculares. La patogénia es
desconocida.
- Espástica: hay hipertrofia muscular relacionada con espasmos de la musculatura colónica y aumento de la
presión intraluminar. La constipación espástica seria la causa del aumento de la presión y la formación de los
divertículos.

Por ello la ingesta adecuada de fibra protege al colon del desarrollo de divertículos al aumentar la masa fecal,
aumentando el diámetro del colon. Si la masa fecal es pequeña también lo es el diámetro del intestino grueso, y el
aumento de la presión provocaría la herniación de la mucosa y submucosa a través de los puntos débiles de la pared.

6
Mientras que la causa de la enfermedad diverticular del colon no ha sido establecida en forma concluyente, los estudios
epidemiológicos han demostrado su asociación con la dieta escasa en fibras y un contenido elevado de hidratos de
carbono. La escasa ingesta de fibras hace que el volumen de las heces sea menor y retengan menos agua, pudiendo
alterar la velocidad del tránsito gastrointestinal; esos factores pueden aumentar la presión intracolónica y alterar el
contenido colónico. Otros factores que se han asociado con un riesgo mayor de enfermedad diverticular son la
inactividad física, la constipación, la obesidad, el cigarrillo y el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.

En los pacientes con diverticulosis se han registrado presiones intracolónicas aumentadas. En respuesta al aumento de
la presión intraluminal se pueden formar seudodivertículos colónicos, consistentes en evaginaciones formadas solo por
mucosa y submucosa que pueden protruir en las zonas potencialmente más débiles, como son los sitios de la pared
intestinal donde entran los vasos.

La patogénesis de la diverticulitis no se conoce bien. Sin embargo, dice el autor, la estasis o la obstrucción en la
estrechez del cuello del seudodivertículo puede facilitar el sobrecrecimiento bacteriano y la isquemia del tejido local,
hallazgos éstos similares a los descritos en la apendicitis. Los patógenos más comúnmente aislados son los anaerobios
(especies bacteroides, peptostreptococcus, clostridium y fusobacterium). La diverticulitis “complicada” aparece cuando
existe un absceso o un flemón, fístula, enfermedad estructural, obstrucción intestinal o peritonitis.

La peritonitis generalizada puede estar causada por la ruptura de un absceso peridiverticular o por la ruptura libre de un
divertículo no inflamado. Solo 1 a 2% de los pacientes que presentan un cuadro agudo sufre perforación libre. La
obstrucción colónica de alto grado, aunque relativamente infrecuente, puede provenir de un absceso, edema o,
estrechez, luego de ataques recurrentes de diverticulitis. Con cierta frecuencia puede observarse la obstrucción del
intestino delgado, en especial en presencia de abscesos peridiverticulares grandes.

Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser más graves en los pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los
trasplantados, los infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida o los que reciben corticosteroides. Estos
pacientes pueden presentar los signos y síntomas típicos, y son más propensos a la perforación libre, tienen menos
posibilidad de responder al manejo conservador y mayor riesgo postoperatorio de complicaciones y muerte que los
pacientes inmunocompetentes

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
El diagnóstico de divertículos se hace a menudo de manera accidental durante otras exploraciones, ya que en el 90% de
los casos son asintomáticos, no precisando un tratamiento médico específico.
Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis colónica aguda varían con la extensión de la enfermedad. En los casos
clásicos, los pacientes relatan constipación importante y dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca izquierda. Tienen
sensación de plenitud perirrectal o “efecto de masa.” Es común la fiebre de pocos grados, como así la leucocitosis.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial del dolor abdominal bajo ya que la diverticulitis sigmoidea puede simular la
apendicits aguda cuando el colon es redundante o tiene una configuración tal que la parte inflamada está ubicada en la
región suprapúbica de la fosa ilíaca derecha.

La tomografía axial computarizada (TAC) es el método recomendado para el diagnóstico. Pero para el examen inicial
puede solicitarse radiografía.

La colonoscopia y la sigmoidoscopia deben evitarse cuando se sospecha diverticulitis aguda, por el riesgo de perforación
o de otra exacerbación de la enfermedad. Los especialistas prefieren realizar estos exámenes cuando el proceso agudo
ya se ha resuelto, comúnmente luego de unas 6 semanas, para descartar otras enfermedades, como el cáncer y la
enfermedad intestinal inflamatoria.

Imagen de divertículos por RX Imagen divertículos por TAC

LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LOS DIVERTÍCULOS SON

• Diverticulitis aguda
• Hemorragias
• Absceso perdiverticular.
• Perforación de un divertículo.

Los abscesos peridiverticulares se clasificana a través de hallazgos según Hinchey en estadío I al IV:
7
INTERNACIÓN HOSPITALARIA: La decisión de internar al paciente con diverticulitis depende de su estado clínico. En
la mayoría de los pacientes (por ejemplo con un ataque de dolor leve y que aún toleran la alimentación oral) se puede
hacer tratamiento ambulatorio. Éste consiste en 7 a 10 días de antibióticos de amplio espectro por vía oral, teniendo en
cuenta la cobertura de los microorganismos [Link] combinación de ciprofloxacina y metronidazol es la más
usada. La hospitalización está indicada en los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral o que presentan dolor
intenso con indicación de analgesia después de no haber respondido al tratamiento ambulatorio o si hay fiebre, vómitos y
dolor intenso. El paciente debe permanecer en ayunas. Si hay evidencia de obstrucción o íleo, se colocará una sonda
nasogástrica (para eliminar residuo gástrico) y se agregarán antibióticos intravenosos de amplio espectro. Si el dolor, la
fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2 a 3 días, o si el examen físico seriado revela la aparición de signos nuevos o
evidencia de empeoramiento, es conveniente realizar la TAC y es posible que haya que hacer una intervención
percutánea o quirúrgica. La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o
presenta ataques repetidos; cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o perforación libre o, cuando hay dudas
diagnósticas.

Drenaje percutáneo: Para determinar la necesidad del drenaje percutáneo en los pacientes con diverticulitis complicada
por la formación de un absceso peridiverticular, es importante el tamaño del absceso. Muchos pacientes que tienen
abscesos pequeños (4 cm. o menos de diámetro) sin peritonitis (estadio Hinchey 1) pueden ser sometidos al tratamiento
conservador mediante el reposo del intestino y la administración de antibióticos de amplio espectro. En cambio, para los
pacientes con abscesos diverticulares mayores de 4 cm. de diámetro (estadio Hinchey 2), los estudios de observación
indican que el drenaje percutáneo puede ser beneficioso. Este procedimiento elimina o reduce el tamaño de los
abscesos, disminuyendo así el dolor y la leucocitosis y favoreciendo la resolución del absceso en los días siguientes. El
drenaje percutáneo puede ser más electivo que la cirugía de emergencia, lo que aumenta la posibilidad de aplicar un
procedimiento exitoso en un solo paso. Los pacientes en los que la cavidad del absceso contiene grumos grandes de
material fecaloide tienden a responder mal a este tratamiento, por lo que se requiere la intervención quirúrgica temprana.

Intervención quirúrgica: Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento quirúrgico
(colectomía). Las indicaciones de la operación y del momento de su realización están determinados por la gravedad de la
enfermedad diverticular, pero también la edad, el estado nutricional y las enfermedades coexistentes. Algunos pacientes
pueden necesitar la intervención quirúrgica cuando se presentan por primera vez, pero en la mayoría de los casos, la
enfermedad puede ser manejada electivamente mediante una operación de un solo paso. Las indicaciones del
tratamiento quirúrgico de emergencia son:

• Peritonitis generalizada
• Sepsis mal controlada
• Perforación visceral
• Absceso grande inaccesible al drenaje
• Fístula
• Estenosis
• Falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico (estadios 3 y 4 de Hinchey).

8
 COLECTOMÍA (EXTIRPACIÓN DE LA PORCIÓN AFECTADA:

TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO DE LA DIVERTICULOSIS-DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO DE LA DIVERTICULOSIS

Finalidad:
• Aumentar la masa fecal con una dieta rica en fibras, a fin de mejorar o evitar la constipación y así evitar el
aumento de la presión intraluminar.
• Prevenir la aparición de complicaciones.
• Realizar EAN en cuanto a selección y tipo de alimentos fuentes de fibra.
• Recomendaciones y Medidas higiénico-dietéticas.

-VCT: el que le corresponda al paciente según su estado nutricional, edad, sexo y actividad (OMS).

-Composición química y Caracteres físico-químicos del régimen serán normales, según la tolerancia del paciente
(idéntica prescripción a la de Constipación Espástica).

-Adquieren importancia los Residuos ya que la dieta será Rica en Fibra, en especial la insoluble, de preferencia
cruda de 25 a 30 gr/día, pudiéndose incorporar salvado de avena, salvado de trigo probando la tolerancia del paciente,
evitando la distensión. Se puede aportar también fibra soluble como pectinas, FOS, inulina.

-Realizar un adecuado aporte de líquidos, fin de lograr el efecto deseado de aumento del contenido y volumen intestinal.
Utilizar los estímulos químicos, térmicos, leche, y otros productos, según la tolerancia del paciente.

TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO DE DIVERTICULITIS

Dependerá de la sintomatología presente:

- Si el paciente está internado porque presentó vómitos intensos y dolor agudo, con o sin diarrea, la
indicación será reposo del aparato digestivo: nada por boca, estará recibiendo hidratación parenteral para
reponer líquidos y tratamiento médico con antibióticos, protectores gástricos, antipiréticos si hubiera tenido fiebre.
Pasados los síntomas se probará tolerancia oral con una dieta líquida de excepción, luego dieta astringente o
blanda intestinal según sintomatología y de allí a la dieta normal rica en fibras.

- Si NO tuvo vómitos, y solo presentó dolor agudo con o sin diarrea, además del tratamiento médico se puede
comenzar con dieta líquida de excepción, luego dieta astringente o blanda intestinal (teniendo en cuenta el
número de deposiciones y la consistencia de las mismas) y de allí a la dieta normal rica en fibras.

Finalidad:
- Aliviar los síntomas presentes
- Adecuar la alimentación al estado del paciente
- Si es astrigente: ídem objetivos de cualquier dieta astringente
- Si es blanda intestinal: ídem objetivos a cualquier dieta blanda intestinal

En resumen: Si el paciente requiere hospitalización, deberá permanecer en ayunas (nada por boca) y con hidratación
parenteral (suero) y antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacina y metronidazol). Está indicada la Tomografía
computada de abdomen. Luego se progresa con una dieta líquida de excepción a fin de probar tolerancia y
posteriormente dieta astringente si hubo diarreas, progresar a dieta blanda intestinal. Una vez desaparecidos los
síntomas agudos, es apropiado seguir una dieta rica en residuos. Se explicará al paciente que debe consultar de
inmediato ante la nueva aparición de los síntomas.

CASO CLÍNICO 1
Julieta Ardiles de 27 años, es abogada. Consulta a su médico porque hace tiempo presenta constipación acompañada de
molestias en la zona abdominal. Refiere que la aparición de estas molestias surgieron hace 10 meses atrás cuando
recibió su primer caso para un juicio penal. Siente a menudo que la zona abdominal está “hinchada” llena de gases y la
constante constipación (heces duras, secas, pequeñas) en la que se ve inmersa la tiene preocupada, alterando su estado
de ánimo y reacciones. Refiere que la semana pasada presentó diarrea y recuerda que durante meses sus hábitos
evacuatorios fueron extraños ya que los episodios diarreicos duraban pocos días y luego volvía a estar constipada. El
médico le dijo que presentaba un cuadro crónico sin causa conocida
llamado…………………………………………………………………………………………..

En el interrogatorio, surge que la leche le produce gases, no consume frutas crudas, pues tiene miedo le hagan mal, de
los vegetales consume papa, batata, zapallo, zanahoria, chauchas y remolachas, no consume en general verduras
crudas. Le gustan todas las comidas en general. Su peso actual es de 59 kg. y su talla de 1.63 mts.

9
Consignas:
a) Valore nutricionalmente a la paciente
b) Realice la prescripción correspondiente para esta situación.
c) Indique medidas H-D.

CASO CLÍNICO 2
A) Gabriel de 45 años, tiene un peso actual de 71 kg y mide 1,73 m. Le diagnosticaron Diverticulosis hace dos
meses. De su anamnesis surge que le gustan todas las frutas y verduras, le encantan las uvas, pasas de uva y
ciruela desecada, consume con frecuencia el tomate y pimiento en ensaladas. Consume carnes de todo tipo. Le
desagrada la leche y el queso. Consume todo tipo de fiambres. Realiza 4 comidas por día.

Consignas:
a) Valore nutricionalmente al paciente
b) Elabore la prescripción para su enfermedad actual.

B) Hace unos días, Gabriel ingresó al hospital por un cuadro de dolor abdominal intenso, palidez, debilidad
muscular, diarrea, fiebre y vómitos. El médico realizó estudios y le diagnosticaron infección de sus divertículos,
situación conocida con el nombre de …………………………..………………………………………………………...
Actualmente está recibiendo hidratación parenteral, analgésicos, antibióticos y antifebril. Está compensado,
lúcido y con la indicación de N X B con progresión a dieta oral.

Consignas:
a) Valore nutricionalmente al paciente si lo cree necesario.
b) Elabore la prescripción para su situación actual y su correspondiente progresión.

LA TEORÍA FODMAPS (TRATAMIENTO ALTERNATIVO)

La teoría FODMAPs, la cual fue introducida a principios de la década pasada, y actualmente en auge en la bibliografía
sobre el SII, propone que algunos carbohidratos específicos no digeridos o pobremente digeridos contribuyen a los
síntomas más frecuentes de SII e inducen alteraciones en la motilidad intestinal y en la secreción. Estos efectos se
atribuyen al tamaño pequeño de los FODMAPs, a su gran actividad osmótica y a la velocidad con la cual estos
carbohidratos son fermentados por las bacterias intestinales.
Los síntomas asociados con una dieta alta en FODMAPs incluyen dolor, hinchazón, distensión, flatulencia y diarrea.
La distensión luminal a causa de FODMAPs no absorbidos o fermentados podría ser la base de muchos de los síntomas
presentes en el SII.
Se ha visto que tanto los sólidos como los líquidos y los gases están implicados en la distensión del intestino delgado
distal y el colon proximal.
Los sólidos contribuyen a través de la ingestión de fibra dietética, la cual aumenta el volumen bacteriano, y a través de
efectos osmóticos. Los volúmenes de líquidos están influenciados por las cargas osmóticas en intestino delgado y colon
y la capacidad de absorción en el colon, El aumento de la producción de gas por las bacterias colónicas también puede
distender el colon.

El punto clave en este abordaje es que los FODMAPs ejercen efectos aditivos, dado que sus acciones
(osmóticas y fermentativas) son compartidas. Por ello, la mayor efectividad se logrará a partir de la exclusión
global de FODMAPs, y no solo de la lactosa o la fructosa, sin considerar los otros, como se solía hacer en
abordajes previos.

La Dieta Baja en FODMAPs (DBF) ha demostrado reducir los síntomas GI en comparación con una Dieta Alta en
FODMAPs (DAF) o con dietas sin restricción, y también cuando se las compara con la dieta estándar aconsejada para
el SII por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico.
Un estudio comparó la DBF con la dieta estándar recomendada por el NICE en pacientes con SII, y se observó una
mayor respuesta sintomática en los pacientes con la DBF (76%) en comparación con la dieta propuesta por el NICE
(54%), la cual consiste en evitar el almidón resistente, limitar algunos alimentos dietéticos, limitar las frutas a tres
porciones pequeñas/día y seleccionar la fuente de fibra dietética dependiendo de los síntomas).

Para comprender la dieta baja en FODMAPs, revisaremos los conceptos sobre cada FODMAP individualmente.

A continuación se enumeran las pautas de la dieta baja en FODMAPs

Evitar alimentos con alto contenido de fructosa, especialmente fructosa en exceso de glucosa (a menos que se haya
demostrado la absorción completa de la fructosa)

10
 Elección de alimentos donde la glucosa y la fructosa estén balanceados, o la glucosa exceda a la fructosa
Coingestión de glucosa para balancear exceso de fructosa
Evitar alimentos ricos en fructanos y galactanos
Restricción de lactosa (excepto que se haya demostrado la absorción completa)
Educar al paciente brindando listados y alternativas
Se plantea una dieta estricta durante 6 a 8 semanas, de no haber respuesta se buscan otros desencadenantes
dietarios (almidón resistente, fibra dietética, cafeína, grasa, tamaño de la porción, fitoquímicos, aditivos)

Entonces:
Se restringen globalmente los FODMAPs para optimizar el control de síntomas.
Se propone evaluar la absorción a la lactosa y a la fructosa a través del test de hidrógeno espirado para no hacer tan
restrictiva la dieta.

11