CLINICA

CIENTIFICA

Número 172, Octubre 2016

Ruptura Prematura de Membranas

El parto prematuro se produce en aproximadamente el 12% de todos los nacimientos en los Estados
Unidos y es un factor importante que contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal (1, 2). La
ruptura prematura de membranas (RPM) complica aproximadamente 3% de todos los embarazos en los
Estados Unidos (3). El enfoque óptimo para la evaluación clínica y el tratamiento de las mujeres con
RPM pre término y a término sigue siendo controvertido. El manejo depende de los conocimientos de la
edad gestacional y la evaluación de los riesgos relativos del parto versus los riesgos de la conducta
expectante (por ejemplo, infección, desprendimiento prematuro de placenta, y el accidente del cordón
umbilical). El propósito de este documento es revisar los conocimientos actuales sobre esta condición y
para proporcionar directrices de gestión que han sido validados por la investigación basada en los
resultados realizados apropiadamente cuando esté disponible. Directrices adicionales sobre la base del
consenso y la opinión de los expertos también son presentados.

INTRODUCCIÓN de membranas a término puede resultar de un

debilitamiento fisiológico normal de las
La definición de la RPM es la ruptura de las
membranas, combinado con las fuerzas de
membranas antes del inicio del parto. Ruptura de
cizallamiento creadas por las contracciones
membranas antes del parto y antes de las 37 semanas
uterinas, la RPM pre término pueden deberse a
de gestación se conoce como parto prematuro RPM. El
una amplia variedad de mecanismos patológicos
manejo está influenciado por la edad gestacional y la
que actúan individualmente o en conjunto (4, 5).
presencia de factores de complicación, como infección
La infección intraamniótica ha sido demostrada
clínica, desprendimiento prematuro de placenta, labor
que se asocia comúnmente con RPM prematura,
de parto, o desalentador estado fetal. Una evaluación
especialmente en edades gestacionales
precisa de la edad gestacional y el conocimiento de los
tempranas (6). Una historia de RPM pre término
riesgos maternos, fetales y neonatales son esenciales
es un factor de riesgo importante para la RPM
para una evaluación adecuada, asesoramiento y
pre término o trabajo de parto prematuro en un
cuidado de las pacientes con RPM.
embarazo posterior (7, 8).
ETIOLOGÍA DE LA RUPTURA Otros factores de riesgo asociados con RPM pre
PREMATURA DE MEMBRANA término son similares a los asociados con
nacimiento prematuro espontáneo e incluyen la
La ruptura de la membrana puede producirse por longitud cervical corta, hemorragias del segundo
una variedad de razones. A pesar de la ruptura y tercer trimestre, el índice de masa corporal
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bajo, bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo Los riesgos más importantes para el feto
y el uso de drogas ilícitas (9-12). Aunque cada después del RPM parto prematuro son
uno de estos factores de riesgo se ha asociado complicaciones de la prematuridad. El distress
con RPM pre término, a menudo se produce en respiratorio se ha informado que es la
ausencia de factores de riesgo reconocidos o una complicación más común del parto prematuro
causa obvia. (20). Sepsis, hemorragia intraventricular, y
enterocolitis necrotizante también están
RUPTURA PREMATURA DE asociados con la prematuridad, pero éstas son
MEMBRANAS A TÉRMINO menos comunes cerca al término. El RPM
El RPM a término complica aproximadamente pretérmino con la inflamación intrauterina se ha
el 8% de los embarazos y generalmente es asociado con un mayor riesgo de deterioro
seguido por el signo del inicio de labor de parto neuronal (21, 22), y la edad gestacional
espontáneo y el parto. En un gran ensayo temprana en la ruptura de la membrana también
aleatorizado, la mitad de las mujeres con RPM se ha asociado con un mayor riesgo de daños
que tuvieron manejo expectante dio a luz dentro neonatal de sustancia blanca (23).Sin embargo,
de 5 horas y el 95% dio a luzel plazo de 28 no hay datos que sugieren que el parto
horas de la ruptura membranas (13). La inmediato después de la presentación con RPM
consecuencia materna más significativa de la evitará estos riesgos. La infección y accidente
RPM a término es la infección intrauterina, el de cordón umbilical contribuyen al riesgo del 1-
riesgo que aumenta con la duración de la ruptura 2% de pérdida fetal prenatal después del RPM
de la membrana. pretérmino (24).

RUPTURA PREMATURA DE RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANA PRE TÉRMINO MEMBRANA PREVIABLE.
Independientemente del manejo obstétrico o la La rotura de las membranas antes de que ocurra
presentación clínica, el nacimiento dentro de la la viabilidad es menos del 1% de los embarazos.
primera semana de la rotura de membrana se La probabilidad de muerte neonatal y
produce en al menos una mitad de las pacientes morbilidad asociada con RPM, disminuye la
con RPM (5). La latencia después de la ruptura latencia y el avance de la edad gestacional (25).
de la membrana se correlaciona En una revisión de la RPM pretérmino entre 14
inversamentecon la edad gestacional en la semanas y 24 semanas de la gestación, las
ruptura de la membrana (14). Cese de la pérdida muertes perinatales fueron más o menos
de líquido amniótico con la restauración de divididos en partes iguales entre muertes fetales
volumen de líquido amniótico normal, que y neonatales. La supervivencia en las tasas son
puede ocurrir en el entorno de RPM prematuro mucho mejores que con el manejo expectante
espontáneo y se asocia con resultados favorables después de la rotura de la membrana después de
(15). 22 semanas de gestación en comparación con la
Entre las mujeres con RPM pretérmino, rotura de membranas antes de las 22 semanas de
clínicamente con infección intraamniótica gestación (57,7% frente a 14,4%,
evidente, se produce en aproximadamente 15- respectivamente) (26).
25% (16), y se produce la infección postparto en La mayoría de los estudios de segundo trimestre
aproximadamente el 15-20%; la incidencia de la y RPM previable son retrospectivos e incluyen
infección es superior a edades gestacionales solamente con expectación los casos
tempranas (6, 17). Desprendimiento prematuro administrados. Por lo tanto, es probable que
de la placenta complica el 2-5% de los sobreestimen las tasas de supervivencia debido
embarazos con RPM pretérmino(18, 19). al sesgo de selección. Los datos de
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supervivencia pueden variar según las CONSIDERACIONES CLÍNICAS

complicaciones maternas significativas que se
producen después de una RPM previable que
Y RECOMENDACIONES
incluyen la infección intraamniótica,
¿Cómo es diagnosticada la ruptura prematura
endometritis, desprendimiento prematuro de
de membranas?
placenta y placenta retenida (26). A pesar de que
La mayoría de los casos de RPM pueden
se produce con poca frecuencia, la infección
diagnosticarse sobre la base dela historia del
maternal, pone en peligro la vida y puede
paciente y el examen físico. El examen debe ser
complicar el manejo expectante de RPM
realizado de una manera que minimizael riesgo
previable. Se informó sepsis materna en
de introducir infección. Debido a que los
aproximadamente 1% de los casos (26), y se
exámenes digitales cervicales aumentan el
aisló muertes maternas debido a la infección que
riesgo de infección y se suman poca
han sido reportados en esta configuración.
información disponible delexamen con
Los periodos de latencia parecen ser
espéculo, los exámenes digitales deben ser
prolongados con RPM pretérmino en el segundo
generalmente evitados a menos que el paciente
trimestre en comparación con la edad tardía de
este en labor de parto activoo parto inminente
gestantes. Sin embargo, el 40-50% de los
(33, 34). El examen con espéculo estéril
pacientes con RPM previable dará a luz dentro
proporciona una oportunidad para la inspección
de la primera semana y aproximadamente el 70-
de cervicitis y el prolapso del cordón umbilical
80% dará a luz 2-5 semanas después de la
o prolapso del feto, evaluar la dilatación cervical
ruptura de membranas (26-28).
y el borramiento y obtener cultivos según
La tasa de hipoplasia pulmonar después de la
corresponda.
RPM antes de las 24 semanas de gestación varía
El diagnóstico de la rotura de la membrana es
ampliamente entre las reportes, aunque es
típicamente es confirmada por la visualización
probable en el rango de 10-20%. La hipoplasia
del líquido amniótico pasando por el canal
pulmonar se asocia con un alto riesgo de
cervical y la acumulación en la vagina; un pH
mortalidad (26), pero rara vez es letal con
básico de fluido vaginal; o arborización
ruptura de la membrana subsecuente a 23-24
(helecho) de fluido vaginal seco, que se
semanas de gestación (29), presumiblemente
identifica en evaluación microscópica. El pH
porque el crecimiento alveolar es adecuada para
normal de las secreciones vaginales es
el apoyo desarrollo posnatal ya producido. La
generalmente 4,5 a 6,0, mientras que el líquido
edad gestacional temprana en la ruptura de la
amniótico por lo general tiene un pH de 7.1 a
membrana y el líquido amniótico residual de
7.3. Los resultados falsos positivos pueden
bajo volumen, son los principales determinantes
ocurrir en presencia de sangre o semen,
de la incidencia de hipoplasia pulmonar (30,
antisépticos alcalinos, o vaginosis bacteriana.
31).
Por otra parte, la prueba de falsos negativos, sus
El oligohidramnios prolongado también puede
resultados pueden ocurrir con rotura de
dar como resultado deformaciones fetales,
membranas prolongada y mínimo líquido
incluyendo facies de Potter-como (por ejemplo,
residual.
de implantación baja de orejas y epicanto) y
En los casos dudosos, las pruebas adicionales
contracturas de las extremidades u otra
pueden ayudar en el diagnóstico. El examen
anormalidades de posicionamiento. El informe
ecográfico del volumen de líquido amniótico
de las frecuencias de deformaciones del
puede ser un complemento útil, pero no es de
esqueleto es muy variable (1,5-38%), pero
diagnóstico. La fibronectina fetal es una prueba
muchos determinan que éstos se dan con el
sensible pero no específica para la rotura de
crecimiento postnatal y la terapia física (26, 32).
membranas; un resultado negativo es muy
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sugestivo de las membranas intactas, un debería aumentar la preocupación por

resultado positivo la prueba no es diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta y
RPM(35). Existen varias pruebas también debe llevar a la consideración del parto,
comercialmente disponibles para las proteínas basado en el estado fetal, la cantidad de
amnióticas, con una alta sensibilidad reportada sangrado y la edad gestacional.
para RPM (36, 37). Sin embargo, las tasas de
resultados falsos positivos del 19-30% han sido ¿Cuál es el método óptimo para el manejo
reportadas en pacientes con membranas inicial de un paciente con RPM a término?
clínicamente intactas y síntomas de parto (38, La edad gestacional y la posición fetal deben ser
39). Estoskits de prueba deben considerarse confirmadas y la monitorización de la
accesorias al método estándar de diagnóstico. Si frecuencia cardíaca fetal se deben utilizar para
el diagnóstico no está claro después deuna evaluar el estado del feto. La profilaxis de los
evaluación completa, la ruptura de la membrana estreptococos del grupo B se debe dar sobre la
puede ser diagnosticada inequívocamente con base de los resultados del cultivo anterior o
ecografía trans-abdominal guiada con tinte factores de riesgo durante elparto si los cultivos
índigo carmín, seguido por el paso de fluido no se han realizado con anterioridad (41).
teñido de azul en la vagina, que es documentada Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorizados y
por un tampón o una toalla manchada. Es controlados (6,814 mujeres) encontró que la
importante tener en cuenta que la orina materna inducción del trabajo de parto reduce el tiempo
también se volverá azul y no debe confundirse del mismo y las tasas de corioamnionitis,
con el líquido amniótico. endometritis, y el ingreso en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, sin aumentar las
¿Qué implica el tratamiento inicial una vez tasas de parto por cesárea o parto vaginal
confirmada la rpm? instrumental (42). Lo significativo de estos
En todos los pacientes con RPM, la edad ensayoses que también encontraron que las
gestacional, la presentación fetal y el bienestar mujeres vieron la inducción del trabajo de parto
del feto debe ser determinado. Los exámenes de manera más positiva que la conducta
deben evaluar la evidencia de expectante (13). La inducción del parto con
intrauterinainfección, desprendimiento prostaglandinas ha demostrado ser igualmente
prematuro de placenta, y el compromiso fetal. Si eficaz para la inducción del parto en
los resultados no están disponibles y la comparación con la oxitocina pero se asocia con
indicación para el tratamiento ya no está mayores tasas de corioamnionitis (13).
presente, los estreptococos del grupo B (GBS) La infección también es una preocupación con
deben ser obtenidos cuando la gestión métodos mecánicos de la maduración cervical,
expectante está siendo considerada. como el globo Foley, pero hay escasez de datos
En los pacientes con RPM, un período inicial sobre los cuales basar una recomendación de los
demonitorización de la frecuencia cardíaca fetal métodos mecánicos de la maduración cervical
electrónica y la actividad monitoreo ofrece la en la configuración de la RPM. Un meta-análisis
oportunidad de trazados fetales anormales de de dos ensayos sugiere que el uso de
frecuencia cardíaca y para evaluar las antibióticos profilácticos puede reducir la
contracciones (40). La gestión después de la morbilidad infecciosa, pero la inducción rápida
confirmación del diagnóstico de RPM depende del trabajo de parto no era la atención estándar
principalmente de la edad gestacional y se en ninguno de los estudios. Por lo tanto, no hay
discute con más detalle en los párrafos que pruebas suficientes para justificar el uso
siguen. El estado fetal y la corioamnionitis son rutinario de antibióticos profilácticos con RPM
indicaciones de parto. El sangrado vaginal
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a término, a falta de una indicación para la Los ensayos fueron insuficientemente

profilaxis de GBS (43-45). potenciados, también tenían fallas
Estos datos de meta-análisis indican que los metodológicas, y fueron variables en las edades
pacientes se beneficiaron de la inducción del gestacionales incluidas.
parto en comparación con el manejo expectante Más recientemente, dos ensayos aleatorizados y
y sugieren que las mujeres con RPM a 37 0/7 controlados evaluaron el parto versus conducta
semanas de gestación o más, si el parto expectante entre las 34 y 37 semanas de
espontáneo no se produce cerca del momento de gestación y se incluyeron un total de 736
la presentación en aquellos que no tiene mujeres (50, 51). Los datos combinados de los
contraindicación para el trabajo de parto, se dos estudios, la inducción del parto no produjo
debe inducir el parto, por lo general con la una reducción estadísticamente significativa en
infusión de oxitocina. la tasa de sepsis neonatal (2,7% a las 34
Sin embargo, un curso de manejo expectante semanas en comparación con el 4,1% a las 37
puede ser aceptable para un paciente que semanas de gestación, el riesgo relativo [RR],
disminuye la inducción del trabajo de parto, 0,66; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,3-
siempre y cuando las condiciones clínicas y 1,5).Sin embargo, la inducción del parto redujo
fetales son tranquilizadoras y la paciente recibe significativamente el riesgo de corioamnionitis
asesoramiento de manera adecuada sobre los (1,6% a las 34 semanas en comparación con el
riesgos de RPM prolongada. Durante la 5,3% a las 37 semanas de gestación, RR, 0,31;
inducción del trabajo de parto con oxitocina, un IC del 95%, 0,1-0,8), aunque no hubo otras
período suficiente de las contracciones diferencias significativas entre los dos grupos.
adecuadas (por lo menos 12-18 horas) se debe Estos estudios no tienen potencia suficiente para
permitir en la fase latente del trabajo de parto mostrar una reducción estadísticamente
para progresar antes de diagnosticar inducción significativa en la tasa de sepsis neonatal debido
fallida y trasladarse a un parto por cesárea (46- a que la tasa global de sepsis fue menor de lo
48). [Link] hallazgos son consistentes con
otros estudios más pequeños, de diseño similar
(52, 53) y los llevados a cabo en mujeres a
¿Cuándo se recomienda el parto para el feto término (13, 42).
prematuro en presencia de ruptura A pesar de estos datos, la edad gestacional
prematura de membranas? óptima para el parto sigue siendo controvertido.
Recientemente ha habido un enfoque en el corto
Un estado fetal desalentador, corioamnionitis plazo (54) y largo plazo (55) de riesgos
clínica, y significativo desprendimiento de asociados con los nacimientos prematuros
placenta son indicios claros para el parto. De lo tardíos. Sin embargo, la importancia de esto
contrario, la edad gestacional es un factor para el tratamiento de mujeres con rotura de
primordial cuando se considera el parto versus membranas es clara debido a los neonatos
conducta expectante (Cuadro 1). nacidos de embarazos complicados por RPM
Sin embargo, la edad gestacional óptima para el pretérmino que tienen una mayor tasa de
parto no está clara y es controversial. Un meta resultados adversos en comparación con los
análisis de siete ensayos aleatorizados y controles emparejados por edad gestacional
controlados, entre ellos 690 mujeres, concluyó (56).Por otra parte, la corioamnionitis, rotura de
que no había pruebas suficientes para guiar la membranas prolongada, y oligohidramnios son
práctica clínica con respecto a los riesgos y factores de riesgo para los resultados neonatales
beneficios del tratamiento expectante versus adversos con RPM (56, 57).
parto en el contexto de la RPM pretérmino (49).
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A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se paciente, y el tratamiento expectante no debe

recomienda el parto de todas las mujeres con extenderse más allá de 37 0/7 semanas de
rotura de membranas. gestación. Los pacientes con RPM antes de las
34 0/7 semanas de gestación deben estar a la
expectativa, si no existen contraindicaciones
Cuadro 1. Conducta cronológica de la ruptura maternas o fetales (53).
prematura de membranas
Término temprano y a término (37 0/7 semanas de
gestación o más)
¿QUÉ ENFOQUES GENERALES SE
• Proceder al parto. UTILIZAN EN LOS CASOS DEL RPM PRE
• Profilaxis para GBS como se indicó. TÉRMINO MEDIANTE CONDUCTA
Prematuros tardíos (34 0/7-36 6/7 semanas de gestación) EXPECTANTE?
• Lo mismo que para principios de término temprano y a El tratamiento expectante de la RPM pre
término. término general consta de ingreso en el hospital
Prematuro (24 0/7-33 6/7 semanas de gestación) * † con evaluación periódica de la infección,
• El tratamiento expectante.
desprendimiento prematuro de placenta,
• Los antibióticos recomendados para prolongar la latencia
si no existen contraindicaciones. compresión del cordón umbilical, bienestar
• Corticosteroides un solo curso. fetal, y mano de obra. No hay consenso sobre la
• Profilaxis para GBS como se indica. frecuencia óptima de evaluación, pero una
A menos de 24 semanas de gestación ‡ § estrategia aceptable incluiría monitoreo
• Asesorar al paciente. periódico de ultrasonido del crecimiento fetal y
• El tratamiento expectante o la inducción del trabajo de la frecuencia cardíaca fetal. Un aumento de la
parto. temperatura puede ser indicativo de infección
• Los antibióticos pueden ser consideradas tan pronto
como 20 0/7 semanas de gestación.
intrauterina. El diagnóstico rápido de
• Profilaxis para EGB no se recomienda antes de la corioamnionitis en el embarazo prematuro
viabilidad II requiere un alto índice de de sospecha porque
• Los corticosteroides no son recomendables antes los primeros signos y síntomas pueden ser
viabilidad II sutiles. En ausencia de fiebre, otros criterios
• Tocólisis no se recomienda antes de la viabilidad II clínicos pueden tener sensibilidad y
• El sulfato de magnesio para la neuroprotección no es especificidad variables para el diagnóstico de
recomendado antes de la viabilidad †II
infección. La serie de monitoreos de los
Abreviatura:GBS, estreptococos del grupo B.
recuentos de leucocitos y otros marcadores de
* A menos que se documenta la madurez pulmonar fetal. inflamación no se han demostrado ser útiles y
† El sulfato de magnesio para la neuroprotección de acuerdo con una de no son específicos cuando no hay evidencia
los estudios más amplios.
‡ La combinación de peso al nacer, edad gestacional y el sexo clínica de infección, especialmente si se han
proporcionan la mejor estimación de las probabilidades de supervivencia administrado corticoesteroides prenatales (58).
y debe ser considerado en casos individuales.
§Nacimiento Periviable. Atención obstétrica de Consensos Nº 3. Colegio Las consideraciones relativas a los tocolíticos,
Americano de Obstetricia y Ginecología. Gynecol Obstet 2015; 126: e82- corticoides, antibacterianos, sulfato de
94.
II Se puede considerar a las mujeres embarazadas ya en 23 0/7 semanas
magnesio, y el momento del parto son
de la gestación. discutidos en la siguiente.

¿LOS TOCOLÍTICOS DEBEN SER

CONSIDERADOS PARA LOS PACIENTES
Si el tratamiento expectante se continúa más allá CON RPM?
de 34 0/7 semanas de gestación, el equilibrio El uso de tocolíticos en el marco de la RPM pre
entre el beneficio y el riesgo debe ser término es polémico y la práctica de los
cuidadosamente considerado y discutido con el patrones entre los especialistas variar
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ampliamente (59). No hay datos suficientes para prematuro dentro de 7 días (67, 68). Un meta-
apoyar o refutar el uso de tocolíticos análisis de Cochrane refuerza la efecto
profilácticos en el entorno de RPM pre término. beneficioso de esta terapia independientemente
Un meta-análisis de ocho ensayos que de membrana situación y llega a la conclusión
incluyeron 408 mujeres es de uso limitado. Las de que un solo curso de la atención prenatal
mujeres solo fueron tratadas en dos de los corticosteroides deben ser considerados de
ensayos (60, 61) con antibióticos y corticoides rutina para todos los partos prematuros previos
de latencia, ambos de los cuales han pasado a (64).
formar parte del tratamiento estándar (62). El Los datos recientes indican que la
uso de tocolíticos se asoció con un período de administración de betametasona en el período de
latencia más largo y un menor riesgo de parto prematuros tardíos entre la 34 0/7 semanas y 36
dentro de las 48 horas, pero también era 6/7 semanas reduce la morbilidad respiratoria
asociado con un alto riesgo de corioamnionitis en recién nacidos (69). Aunque el análisis de
en embarazadas antes de las 34 0/7 semanas de subgrupos no se ha hecho, aproximadamente el
gestación. En resumen, los tocolíticos 20% de los pacientes del estudio tenían RPM
profilácticos pueden estar asociados a una pre término. Se supone que los pacientes con
Prolongación de embarazo y un mayor riesgo de RPM pretérmino se beneficiarán con
corioamnionitis sin el beneficio materno o betametasona en el período tardío del parto
neonatal significativa, aunque su uso no se ha prematuro, pero debido a que el diseño del
evaluado adecuadamente con antibióticos y estudio excluyó pacientes que habían recibido
corticoides latentes. En las RPM con trabajo de corticosteroides antes del embarazo, se
parto activo, la tocólisis terapéutica no se ha desconoce si hay algún beneficio a un segundo
demostrado mejora prolongada en los resultados curso de betametasona en el periodo prematuro
neonatales. Por lo tanto, la terapia con tardío en estos pacientes.
tocolíticos no se recomienda (63). No hay datos que apoyen el uso de
corticoesteroides antes de la viabilidad y la
¿DEBERÍAN LOS CORTICOSTEROIDES administración de corticosteroides, este ajuste
PRENATALES SER ADMINISTRADOS A no se recomienda actualmente. La
LOS PACIENTES CON RPM administración semanal de corticosteroides es
PRETÉRMINO? asociado con una reducción en el peso al nacer y
El uso de corticosteroides prenatales después de la circunferencia de la cabeza y no se
la RPM pretérmino ha sido evaluado en un recomienda (70-72). Ya sea para administrar un
número de ensayos clínicos y se ha demostrado curso de rescate de los corticosteroides con
reducir la mortalidad neonatal, síndrome de RPM en cualquier la edad gestacional; es
dificultad respiratoria, hemorragia controversial, y no hay suficiente pruebas para
intraventricular, y la enterocolitis necrotizante hacer una recomendación a favor o en contra.
(64-66). Datos actuales sugieren que los
corticosteroides prenatales no están asociados ¿DEBERÍA EL SULFATO DE MAGNESIO
con un mayor riesgo de infección materna o PARA LA NEUROPROTECCIÓN FETAL,
neonatal independientemente de la edad SER ADMINISTRADO A PACIENTES
gestacional. Un único ciclo de corticoesteroides CON RPM PRETÉRMINO?
se recomienda para mujeres embarazadas entre Los ensayos aleatorios controlados han
24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación, demostrado que la administración materna de
y puede ser considerado para las mujeres sulfato de magnesio utilizada para
embarazadas ya en 23 0/7 semanas de la neuroprotección del feto cuando se anticipa a
gestación que corren el riesgo de parto dar a luz antes 32 0/7 semanas de gestación
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reduce el riesgo de daño cerebral. La parálisis eritromicina (250 mg cada 6 horas) durante 48
en los recién nacidos supervivientes (RR, 0,71; horas seguido de amoxicilina oral (250 mg cada
IC del 95%, 0,55-0,91) (73). En grandes 8 horas) y la base de eritromicina (333 mg cada
estudios, el 85% de las mujeres que tuvieron 8 horas) (78). El uso de amoxicilina- ácido
RPM pre término entre las 24 semanas y 32 clavulánico se ha asociado con un aumento de
semanas de gestación (74). La neuroprotección las tasas de enterocolitis necrotizante y no se
del feto aún no está claro, y los diferentes recomienda (16, 77). Aunque existen
regímenes se utilizaron en diferentes ensayos. tratamientos alternativos no bien estudiados para
Los hospitales que eligen el uso de sulfato de las mujeres alérgicas a los antibióticos b-
magnesio para la neuroprotección fetal elaboran lactámicos, puede ser viable para administrar
directrices uniformes y específicos para sus solo eritromicina. Las mujeres con RPM pre
departamentos con respecto a los criterios de término y un feto viable, quienes son candidatos
inclusión, el régimen de tratamiento, tocólisis para profilaxis GBS intraparto, deberían recibir
concurrente, y la vigilancia en de acuerdo con profilaxis GBS intraparto para prevenir la
uno de los ensayos más grandes (74 a 76). El transmisión vertical independientemente de
régimen de tratamiento utilizado no se tiene en tratamientos anteriores (41, 79, 80).
cuenta pues las mujeres con RPM pre término
antes de las 32 0/7 semanas de gestación que se ¿EL RPM PRE TÉRMINO SE DEBE
cree que el riesgo de parto inminente debe ser MANEJAR CON CUIDADOS EN EL
considerados candidatos para el tratamiento HOGAR?
neuroprotección fetal con sulfato de magnesio. El tratamiento ambulatorio del RPM pre término
con un feto viable no ha sido suficientemente
estudiada para establecer seguridad y, por lo
¿SE DEBEN ADMINISTRAR tanto, no se recomienda. Dos ensayos
ANTIBIÓTICOS A LOS PACIENTES CON controlados con asignación pequeña que
RPM? compararon a la hospitalización con el cuidado
La administración de antibióticos de amplio en el hogar de las mujeres con RPM; tenía
espectro prolonga el embarazo, reduce las insuficiente poder para demostrar una diferencia
infecciones maternas y neonatales, y reduce la significativa en el resultado porque sólo 11-18%
morbilidad dependiente de la edad gestacional de las mujeres eran elegibles para el cuidado en
(16, 77, 78). El régimen de antibióticos óptimo casa ante-parto (81, 82). Debido a la latencia es
es clara debido a los regímenes de múltiples frecuentemente breve, la infección se puede
beneficios que se han demostrado. Basado en presentar repentinamente y el feto está en
información capaz, con el fin de reducir aumento del riesgo de compresión del cordón
infecciones materno y neonatal, y morbilidad umbilical, hospitalización con la vigilancia de la
dependiente de la edad gestacional, en un curso mujer y su feto; se recomienda una vez que se
de 7 días de tratamiento con una combinación haya alcanzado la viabilidad.
de intravenosa ampicilina y eritromicina oral,
seguido de amoxicilina y eritromicina. Se ¿CÓMO DEBE TRATARSE UN PACIENTE
recomienda en mujeres con RPM pre término CON RPM PRE TÉRMINO Y UN
que están menos de 34 0/7 semanas de gestación CERCLAJE CERVICAL?
(16, 77). El régimen utilizado en el Instituto No hay estudios prospectivos que orienten al
Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud cuidado de las mujeres con RPM que tienen un
Infantil y Desarrollo Humano materno-fetal en cerclaje cervical. Los resultados de los estudios
las Unidades de Medicina, los ensayos fueron de retrospectivos no han sido consistentes, pero en
ampicilina intravenosa (2 g cada 6 horas) y general han encontrado que el cerclaje da
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retención por más de 24 horas después de la contra el virus del herpes simple debe ser
RPM pre término que es asociado con la iniciado, y corticosteroides, antibióticos, y el
prolongación del embarazo (83); sin embargo, sulfato de magnesio para la neuroprotección
debido a la naturaleza no aleatoria de los debe proporcionarse clínicamente indicadas. Si
informes, es claro cómo factores tales como el la de la enfermedad activa o síntomas
trabajo o la infección, contribuyeron a las prodrómicos están presentes en el inicio del
decisiones para la eliminación de cerclaje, que parto o cuando el parto está indicado, se
pueden tener resultados de sesgos de recomienda el parto por cesárea.
rendimiento. En algunos, pero no todos los El manejo óptimo de RPM pre término en el
estudios, el cerclaje retención con RPM establecimiento de la infección primaria por
prematuro se ha asociado con aumento de las HSV es menos claro porque del mayor riesgo de
tasas de mortalidad neonatal sepsis, sepsis transmisión vertical. La terapia del virus Herpes
neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, y simple es recomienda, y si las lesiones están
corioamnionitis (83, 84). presentes en el momento del parto, el parto por
Una recomendación firme si un cerclaje debe ser cesárea es recomendado.
removido después de RPM prematura, no se El manejo óptimo del paciente con humanos
puede hacer, y o bien el traslado o retención es virus de la inmunodeficiencia (VIH) y RPM
razonable. Independientemente, si un cerclaje se pretérmino es también incierta porque no hay
mantiene en su lugar con RPM pre término, la datos suficientes pacientes con rotura
profilaxis antibiótica prolongada más allá de 7 prolongada de las membranas. Observaciones
días, no es recomendada. tempranas mostraron que la duración de la
membrana ruptura en el trabajo se correlaciona
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO con riesgo de transmisión al recién nacido (88),
DE UNA PACIENTE CON RPM pero los datos actuales sugieren que la duración
PRETÉRMINO Y LA INFECCIÓN POR de la rotura de la membrana no se correlaciona
VIRUS HERPES SIMPLE O VIRUS DE LA con el riesgo transmisión de la vertical en los
INMUNODEFICIENCIA HUMANA? pacientes que reciben altamente La terapia
El virus del herpes simple neonatal (HSV) por antirretroviral de gran actividad, tiene una carga
lo general son resultados de la transmisión viral baja, y recibir antes del parto y zidovudina
materno-fetal durante el parto. El riesgo de intraparto (89). Además, una serie de 10
transmisión vertical con parto en HSV primaria pacientes con RPM que estaban a la expectativa
es informado entre el 30% y el 50%, en mientras recibe la terapia antirretroviral, tenido
comparación con sólo el 3% en los casos de ningún caso de transmisión del VIH al recién
HSV recurrente (85). La literatura en relación nacidos a pesar de la carga viral de hasta 23.000
con el manejo expectante de la RPM pre copias por ml; los períodos de latencia varió de
término con la infección por HSV materna 4 horas a 4 días en esta serie, y todos las
activa se limita a pequeña series de casos y pacientes fueron atendidos por cesárea (90).
casos (86, 87). Todas las pacientes eran tratadas El manejo de los pacientes con infección por
con aciclovir y el parto por cesárea fue realizado VIH que han RPM pre término debe ser
si las lesiones estaban presentes en el momento individualizado, con aire consideración de
del parto. No se reportaron casos de transmisión factores, incluyendo la edad gestacional, la
vertical. El riesgo de prematuridad se debe corriente régimen antirretroviral, y la carga
sospechar el riesgo potencial de infección por viral. En los casos en que la edad gestacional se
HSV neonatal. En el conjunto de la RPM con muy temprana, el paciente está siendo tratado
infección activa recurrente, se recomienda antes con medicamentos antirretrovirales, y la carga
de las 34 0/7 semanas de gestación. La terapia viral es baja, un período de conducta expectante
 CLINICA
CIENTIFICA

puede ser apropiado. En todos los casos, la clínica fiable (30). Dado que la mayoría Los
paciente debe ser gestionada de la consulta con estudios de profilaxis antibiótica con RPM,
un médico con experiencia en la gestión de VIH pacientes que participaron sólo después de 24
en el embarazo. Por otra parte, antes del parto 0/7 semanas de gestación, no hay datos
normal y las pautas de tratamiento intraparto se suficientes para evaluar los riesgos y beneficios
deben seguir y las opciones de gestión deben de tal tratamiento a edades gestacionales
estar completamente discutidos con el paciente tempranas. Sin embargo, es razonable para
(91). ofrecer un curso de antibióticos para la
prolongación del embarazo a los pacientes con
¿EN QUÉ DIFIERE LA ATENCIÓN A RPM previable que optan por el tratamiento
PACIENTES CON RPM QUE OCURRE expectante (67). No hay confianza para apoyar
ANTES DE LA VIABILIDAD NEONATAL? el uso de tocolíticos en el contexto de RPM pre
Las mujeres que presentan RPM antes de la término previable, y en este contexto, la
viabilidad neonatal, se debe aconsejar sobre los tocólisis no es recomendada.
riesgos y beneficios del tratamiento expectante
versus el parto inmediato. La orientación debe ¿CUÁL ES EL RESULTADO ESPERADO
incluir una evaluación realista de los resultados PARA LA RPM DESPUÉS DE UNA
neo natales. El parto inmediato debe ser AMNIOCENTESIS EN EL SEGUNDO
ofrecido. Se debe tratar de proveer a los padres TRIMESTRE?
con la más información actual y precisa posible En los estudios de mujeres que se someten en el
(92). segundo trimestre amniocentesis para el
Si el paciente opta por el tratamiento expectante diagnóstico prenatal de trastornos genéticos, el
y es clínicamente estables sin evidencia de riesgo de RPM es de aproximadamente 1% (93,
infección, ambulatorio vigilancia puede ser 94). A diferencia de a pacientes con RPM
considerado. Precauciones deben ser revisa con espontánea en el segundo trimestre. Se espera
el paciente y se debe llegar a la hospital si que vuelva a acumular el lumen de fluido
desarrolla síntomas de infección, mano de obra, amniótico normal y resultados favorables. En
o desprendimiento de placenta. Puede ser útil una serie de 11 pacientes con RPM después de
para instruir a los pacientes para monitorear las la amniocentesis genética, hubo una pérdida del
temperaturas. Por lo general, las mujeres con embarazo previable, la reacumulación de líquido
RPM fueron previamente atendidos como amniótico normal, se produjo dentro de 1 mes
pacientes ambulatorios siendo admitidos en el en el 72% de los pacientes, y la tasa de
hospital una vez que el embarazo ha alcanzado supervivencia fue perinatal 91% (93).
viabilidad. Después de un asesoramiento adecuado, las
La administración de corticosteroides prenatales pacientes con RPM después de la amniocentesis
y antibióticos de latencia para la maduración genética normalmente son administradas como
fetal al alcanzar viabilidad es apropiada, dado pacientes ambulatorios. Precauciones respecto a
que el parto prematuro sigue siendo probable. los síntomas de corioamnionitis y el aborto
Múltiples métodos ecográficos (tales como involuntario se deben dar. Se recomiendan las
mediciones y proporciones, las velocidades de visitas de seguimiento periódicas con las
flujo en los vasos pulmonares y estimaciones Examina ecográficos para valorar el volumen de
tridimensionales de volumen pulmonar) han líquido amniótico
sido estudiados para evaluar pulmonar el
desarrollo en el período anterior al parto, pero
todos son de una precisión limitada y no pueden
ser considerados suficientemente para la gestión
 CLINICA
CIENTIFICA

¿CÓMO DEBERÍA UN PACIENTE CON considerado en mujeres con la siguiente

ANTECEDENTES DE RPM PRE combinación de los resultados de la historia y de
TÉRMINO, GESTIONAR UN FUTURO ultrasonido: un conjunto unitario actual
EMBARAZO? embarazo, parto prematuro espontáneo previo a
Los pacientes con RPM pre término tienen un menos de 34 semanas de gestación, y la longitud
mayor riesgo de RPM recurrente y parto del cuello uterino corto (menos de 25 mm) antes
prematuro, y una detallada historial médico debe de las 24 semanas de gestación (99). Ahí se
ser tomada. Sin embargo, hay pocos estudios dispone de datos sobre los cuales basar una
que examinan las intervenciones para prevenir recomendación respecto a la edad gestacional
la RPM recurrente. Los pacientes con óptima para iniciar la vigilancia o la frecuencia
antecedentes de RPM pre término eran incluidos de monitoreo.
en los estudios de la suplementación de
progesterona para la reducción de la recurrencia
del parto prematuro, pero la mayoría de los
RESUMEN DE
estudios no reportaron la proporción específica RECOMENDACIONES Y
de las mujeres con RPM en el grupo de estudio
o por separado analizaron los resultados de los
CONCLUSIONES
pacientes (95, 96). Sin embargo, dado el
LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES
beneficio potencial del tratamiento con
SE BASAN EN BUENAS Y
progesterona, las mujeres con un embarazo
CONSISTENTES EVIDENCIAS
único y un nacimiento prematuro espontáneo
CIENTÍFICAS (NIVEL A):
previo (ya sea debido a la mano de obra con
membranas intactas o RPM) Se deberían ofrecer
 Los pacientes con RPM antes de las 34
el suplemento de progesterona a partir de las 16
0/7 semanas de la gestación, deben estar
semanas a 24 semanas de gestación para reducir
a la expectativa si no existen
el riesgo de recurrencia parto prematuro
contraindicaciones maternas o fetales.
espontáneo.
 Para reducir las infecciones materna -
Aunque la medición ecográfica vaginal el cuello
neonatales y la edad gestacional
del útero es un medio seguro y fiable de
dependiendo de la morbilidad, un curso
evaluación del riesgo de parto prematuro
de 7 días de terapia con una combinación
relacionado con la longitud cervical, no se han
de ampicilina endovenosa y eritromicina
realizado ensayos bien diseñados de vigilancia
seguida de amoxicilina oral y
de cuello uterino en las mujeres con
eritromicina es recomienda durante el
antecedentes de RPM. Al igual que en los
manejo expectante en mujeres con parto
estudios con progesterona, se incluyeron
prematuro que son menos de 34 0/7
mujeres con RPM antes en los ensayos que
semanas de gestación.
evaluaron la evaluación de cuello uterino,
 Las mujeres con RPM pretérmino y un
vaginal progesterona y cerclaje pero sus datos
feto viable, quienes son candidatos para
específicos eran no se informa (97, 98). Por lo
la profilaxis GBS intraparto, deben
tanto, como con las mujeres con partos
recibir profilaxis GBS intraparto para
prematuros espontáneo, la consideración se
prevenir la transmisión vertical,
puede dar a detección longitud cervical
independientemente de los tratamientos
transvaginal. La colocación del cerclaje está
anteriores.
asociado con una disminución significativa de
 Se recomienda un ciclo único de
los resultados del parto prematuro, ofrece
corticosteroides para las mujeres
beneficios perinatales, y pueden estar
embarazadas entre las 24 0/7 semanas y
 CLINICA
CIENTIFICA

34 0/7 semanas de gestación, y puede ser LA SIGUIENTE CONCLUSIÓN SE BASA

considerado para las mujeres PRINCIPALMENTE EN EL CONSENSO Y
embarazadas tan pronto como 23 0/7 LA OPINIÓN DE EXPERTOS (NIVEL C):
semanas de gestación que corren riesgo
de parto prematuro dentro de 7 días.  El tratamiento ambulatorio de la RPM
 Las mujeres con RPM pretérmino antes pre término con un feto viable no ha sido
de las 32 0/7 semanas de gestación suficientemente estudiada para
quienes se cree que están en un riesgo de establecer la seguridad y, por lo tanto, no
parto inminente, deben ser consideradas es recomendable.
candidatas para el tratamiento
neuroprotector fetal con sulfato de
magnesio.
MEDIDA DE ACTUACIÓN
PROPUESTA
LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES
Y CONCLUSIONES SE BASAN EN UNA El porcentaje de pacientes con manejo
LIMITADA E INCONSISTENTE expectante de RPM pretérmino (hasta 34 0/7
EVIDENCIA CIENTÍFICA (NIVEL B): semanas de gestación) que reciben antibióticos
y corticoides latentes.
 Para las mujeres con RPM de 37 0/7
semanas de gestación o más, si no se
produce el parto espontáneo cerca del
momento de la presentación, en aquellas
que no tienen contraindicaciones para la
labor de parto, la labor de parto debe ser
inducida.
 A las 34 0/7 semanas de gestación o
más, el parto es recomendado para todas
las mujeres con rotura de membranas.
 En el contexto de la ruptura de
membranas con labor de parto, la terapia
con tocolíticos no se ha demostrado que
prolongue la latencia o mejorar los
resultados neonatales. Por lo tanto, no se
recomienda la tocólisis terapéutica.
Referencias:
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Ruptura Prematura de Membranas. Boletín de Práctica No. 172. Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología. Obstet Ginecol 2016; 128:
e165-77.