FICHA DE DATOS FOTOGRAFIA

TAMAÑO
FECHA DE PRESENTACION
CARNET

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD TIPO DE COMUNERO COMUNIDAD

COMUNERO
HIJO DE COMUNERO
ESPOSO/A DE COMUNERO/A
POR TIEMPO DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / ISTRITO
DOMICILIO ACTUAL TIPO DE VIA

AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON / OVALO /

PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR
TIPO DE ZONA

URB / [Link]. / UN VEC. / CONJ HABIT / AAHH / COOPE. /

RESIDENCIAL / ZONA IND. / GRUPO / CASERIO / FUNDO NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO ESTADO CIVL CORREO ELECTRONICO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO
No.
TEL - CASA C/ CODIGO MOV - CELULAR C/CODIGO SISTEMA DE PENSIONES CUSPP FECHA DE AFILIACION

AFP HORIZONTE AFP PRIMA ONP

AFP INTEGRA AFP PROFUTURO

AUTOGENERADO ESSALUD BANCO DEPOSITO DE HABERES CUENTA DE AHORROS MN EPS

G:SANGUINEO PESO ESTATURA TALLAS NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO

PANTALON CAMISA ZAPATOS

II.- EDUCACION
GRADO DE
CENTRO DE FORMACION LUGAR DESDE HASTA GRADO O TITULO OBTENIDO
INSTRUCCIÓN

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

IDIOMAS INSTITUTO NIVEL CONVERSACION NIVEL COMPRENSION ORAL NIVEL ESCRITURA

IV.- DATOS FAMILIARES - REGISTRO DERECHOHABIENTES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVL LUGAR DE NACIMIENTO

O DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

N DOMICILIO DEL CONYUGE TIPO DE VIA
Y AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON / OVALO /
U PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

G URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /

COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO
E TIPO DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO TEL - CASA C/CODIGO MOV - CELULAR C/CODIGO NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO

Vive LUGAR DE NACIMIENTO

TIPO Y NUMERO DE FECHA DE INCAPA GRADO GRA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO
DOCUMENTO NACIMIENTO
EDAD con CIDAD DEPARTAMENTO / PROVINCIA / INSTRUCCIÓN DO
Ud. DISTRITO

DNI
C. EXT.
[Link].

DNI
H C. EXT.
[Link].

I
DNI
J C. EXT.
[Link].
O
S
 H
I
J
O
DNI
S C. EXT.
[Link].

DNI
C. EXT.
[Link].

DNI
C. EXT.
[Link].

*** SI ALGUNO DE LOS HIJOS NO VIVE EN EL DOMICILIO DEL TRABAJADOR, INDICAR EL DOMICILIO
DOMICILIO DE HIJO TIPO DE VIA

AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON /

OVALO / PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /

COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO
/ CASERIO / FUNDO TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

P Vive LUGAR DE NACIMIENTO

TIPO Y NUMERO DE FECHA DE INCAPA GRADO GRA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD con CIDAD DEPARTAMENTO / PROVINCIA /
a DOCUMENTO NACIMIENTO
Ud.
DISTRITO INSTRUCCIÓN DO

d DNI
r C. EXT.
[Link].

e DNI
C. EXT.
s [Link].

Firma

DNI :
 FICHA DE POSTULANTE
Pegar Foto

Favor de llenar la presente ficha por ambas caras con letra maýuscula, legible y evitando realizar borrones en ella.

I. DATOS PERSONALES

Nombres DNI

Apellido Paterno Edad

Apellido Materno Estado Civil

Fecha de Lugar de Nacimiento

Nacimiento / / (Departamento y País) /
Dirección Teléfonos Celulares
(Especificar si es (Favor de especificar si es RPC, RPM,
Jr./Av./Calle/Urb./Pje./N°/Dpto./Mz./Lt.,
etc., según el caso) Entel, etc.)

Distrito Teléfono Fijo

Provincia Teléfono Alternativo (Familiar)

Departamento Correo Electrónico

Si es AFP, especificar:
Régimen N° de Categoría de
ONP AFP
Pensionario Colegiatura Brevete

II. ESTUDIOS Y CAPACITACIÓN

Año de Año de
Inicio Término
Centro de Estudios Especialidad Grado Obtenido

Secundaria

Técnico

Universitario

Maestría

Post-grado

III. EXPERIENCIA LABORAL

Período de Trabajo Bonos o
Nombre de la Empresa Puesto que ocupó
Remuneración
Reconoci_ Motivo de Cese
Desde Hasta en Bruto (S/.)
(Comience por su empleo más reciente)
(Mes / Año) (Mes / Año) mientos

IV. REFERENCIAS LABORALES (Mencionar sólo a jefes directos)

Nombre del Jefe Puesto Empresa Teléfonos

V. REFERENCIAS PERSONALES (Mencionar a sus pares o compañeros de trabajo que nos puedan brindar referencia de su desempeño laboral)
Nombre Completo Puesto Empresa Teléfonos

FO-03-JRC-PR-GH-01 / Versión 6 / Ficha del Postulante

VI. DATOS FAMILIARES
Fecha de
Nombre Completo DNI Edad Sexo Nacimiento
Ocupación

Madre

Padre
Cónyuge o
Conviviente

Hijos

VII. CONDICIONES DE TRABAJO

Expectativas Salariales (En Bruto) S/. Otros Beneficios a mencionar

¿Cuándo podría empezar a trabajar luego de ser
¿Se encuentra laborando a la fecha? Sí No aceptado?
¿Tiene disponibilidad para trabajar bajo Sistema?
¿Cuenta con disponibilidad para viajar? Sí No (Régimen Atípico 14x7) Sí No
¿Se encuentra actualmente estudiando? Sí No **De ser así, indicar su horario de estudios

CONSIDERESE EL PRESENTE DOCUMENTO COMO DECLARACIÓN JURADA. ACEPTO QUE LOS DATOS PRESENTADOS, SON CIERTOS Y COMPROBABLES; ME SOMETO ANTE LAS PAUTAS DE CONDUCTA Y NORMAS INTERNAS DE LA EMPRESA JRC INGENIERÍA Y CONSTRUCCIÓN S.A.C. FRENTE A
CUALQUIER FALSEDAD DETECTADA POSTERIORMENTE. ADEMÁS AUTORIZO A JRC PARA ADMINISTRAR, CONSERVAR Y TRANSFERIR A TERCEROS LOS DATOS PERSONALES PROPORCIONADOS, HEMOS ADOPTADO LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA GARANTIZAR LA PROTECCIÓN DE TUS
DATOS PERSONALES, CONFORME A LO ESTABLECIDO POR LA LEY N° 29733 Y SU REGLAMENTO, LOS MISMOS QUE SE ENCUENTRAN PLENAMENTE VIGENTES.
EL LLENADO DE LA PRESENTE FICHA NO CONSTITUYE COMPROMISO POR PARTE DE LA EMPRESA DE OFRECIMIENTO DE EMPLEO.

Fecha: / /
Firma

*** IMPORTANTE: Estos campos serán llenados SÓLO por el Área de Gestión Humana o de la empresa, favor de NO llenar .

Posición a la que postula Sede

Experiencia Promedio de Años Califica Especifique *(De ser necesario)

Experiencia en el Puesto

Experiencia en M. Subterránea

*Sólo si es Chofer, Conductor u Operador

Puntos en Récord de Conductor Categoría de Licencia Vehículo en que se especializa

Última Posición Ocupada Última fecha de labor

¿Cuál fue el motivo de su retiro?

¿Es Ex trabajador? (Especificar) Reingreso

Sí No Sede Sí No
Aprobado

Preguntas Básicas PUNTOS A EVALUAR CUMPLE NO CUMPLE

Posee el nivel de experiencia que el puesto requiere. Experiencia
Está de acuerdo con las condiciones y beneficios que ofrece JRC. Actitud hacia el trabajo
Tiene disponibilidad para trabajar en las diferentes guardias y turnos propuestos por Obra. Actitud hacia el trabajo
Ha laborado en el puesto en mención dentro de lo últimos seis meses. Continuidad en el puesto

Certificados de Trabajo que acrediten su experiencia Sí No Posee Certificado de Secundaria Completa Sí No

Tiene deudas pendientes en la ONPE Sí No Certificado de Capacitación en el Puesto Sí No

OBSERVACIONES ** (Campo Opcional)

CONCLUSIÓN DE LA VALIDACIÓN Disponibilidad Laboral

Continúa en el Proceso

No Continúa en el Proceso Remuneración Solicitada

Responsable de Validación
Recomendable para otra
Posición *(Indicarla)
S/. Fecha: / /
Departamento de Gestión Humana

FO-03-JRC-PR-GH-01 / Versión 6 / Ficha del Postulante

 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS
SEGURO DE VIDA LEY [Link]. 688
DECLARACIÓN JURADA

El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 6° del Decreto Legislativo 688, efectúa su declaración de beneficiarios
conforme a lo siguiente:

PRIMEROS BENEFICIARIOS:
a) Cónyuge o Conviviente* y;
b) Descendientes sin límite de edad (Hijos, nietos, bisnietos)

Nombres y Apellidos DNI Parentesco Fec. de Nac.

SOLO FALTA DE PRIMEROS BENEFICIARIOS:

a) Ascendientes (Padres, abuelos, bisabuelos) y;
b) Hermanos menores de 18 años

Nombres y Apellidos DNI Parentesco Fec. de Nac.

Nombres y Apellidos del Empleado Asegurado:

DNI N°:

Firma del Asegurado que debe ser certificada notarialmente:

* En caso del Conviviente se requiere que el periodo de convivencia sea continua y por un mínimo de 2 años, y que ninguno de los
convivientes tenga vínculo matrimonial, conforme al artículo 326° del Código Civil.

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

Av. Javier Prado Este y Fco. Masías N°370, 3° Piso, San Isidro. Lima - Perú RUC: 20454073143 Teléfono: (511) 513-0000
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA)
LEY Nº 28882
Yo: __________________________________________________________________ de nacionalidad
peruana; con DNI Nº ____________________________; en el pleno ejercicio de mis derechos
constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de simplificación de
la Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º.

Declaro Bajo Juramento, que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado en:

Dirección : ______________________________________________________________
Distrito : ______________________________________________________________
Provincia : ______________________________________________________________
Departamento: ______________________________________________________________

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanentemente en caso de comprobárseme falsedad
declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé Pública, falsificación de Documentos,
(Art. 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de
Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley Nº 27444. Formulo la Siguiente Declaración Jurada de Domicilio expedida
con fines LABORALES.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo al pie del presente documento
para fines legales correspondientes.

______________de ___________________del 20____

_________________________
Firma

AVISO IMPORTANTE
1. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO O BORRONEADO.
2. CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACIÓN DE SU COPIA DE D.N.I.
Señores:

JRC INGENIERÍA Y CONSTRUCCIÓN S.A.C.

Presente.-

Yo , con DNI N°
DECLARO BAJO JURAMENTO que al momento de mi ingreso
a JRC Ingeniería y Construcción SAC, no he presentado el Certificado afecto a Renta
de Quinta Categoría correspondiente al año 2022.
Por tanto asumo la responsabilidad ante cualquier contingencia laboral y tributaria
que involucre a la empresa JRC Ingeniería y Construcción S.A.C., con RUC
20508891149 y dirección en la Av. General Trinidad Moran 1340-Lince.
Sin otro particular,

de del 20

FIRMA
 DECLARACIÓN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DEL MANUAL DE
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL PUESTO

Por medio de la presente, declaro bajo juramento, lo siguiente: Que a la firma del presente

documento he tomado conocimiento del Manual de Organización y Funciones aplicable a mi

puesto/cargo que desarrollaré en JRC INGENIERÍA Y CONSTRUCCIÓN SAC, en señal de lo cual la

firmo en el lugar y fecha que se indica:

Fecha: __________________________ Distrito: ___________________________

Provincia: _______________________ Departamento: _____________________

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

[Escriba aquí]

FORMATO INFORMATIVO DE CONDICIONES DE TRABAJO EN UNIDAD MINERA

YO____________________________________________________ identificado con DNI ________

afirmo tener conocimiento de las condiciones laborales de la unidad minera__________________

al cual estoy postulando para el puesto de____________________ con el sueldo de ___________.

CONDICIONES LABORALES:

 Sistema de trabajo es 14x7.

 Los pagos se realizan mensuales.

 La unidad minera en la cual se ingresa a laborar se encuentra en altura un promedio de

4200 msnm (temperatura fría).

 La empresa ofrece alimentación y estadía.

 Las condiciones de infraestructura son rústicas.

 Cualquier falta o incurrencia es causal de desvinculación laboral.

* NÚMERO DE CUENTA DE HABERES: _________________________________________

* EN CASO DE NO TENER CUENTA, INDICAR EN QUÉ BANCO LE GUSTARÍA RECIBIR SU SUELDO:

______________________________________________________

* INDICAR EN QUÉ BANCO LE GUSTARÍA RECIBIR SU CTS: _________________________

______________________________

Firma del postulante

 Carta Compromiso de Entrega de
“Reconocimiento de Unión de Hecho”

Lima, _____, _______________ del año 20_____

Señores:
JRC Ingeniería y Construcción SAC
Presente. -

Yo, __________________________________________________, con DNI N°

________________, domiciliado en ______________________________________;por
medio de la presente, manifiesto haber sido enterado por parte de mi empleadora JRC
Ingeniería y Construcción de:SAC

“Essalud a partir del 19 de noviembre 2015, los asegurados titulares que deseen inscribir a sus
concubinos, en el Seguro Social de Salud – Essalud, deberán presentar una copia simple del
documento de Reconocimiento de Unión de Hecho, emitida por Resolución Judicial o una
Escritura Pública de Reconocimiento ante notario público”

Por lo tanto, en un plazo no mayor de un mes a par�r de la firma de este documento debo
hacer la entrega del Reconocimiento de Unión de Hecho, con la finalidad de ingresar a mi
econcubina (o) en los Registros de la Empresa, Essalud Derechohabientes y T-Registro, además
stoy en conocimiento que si no declaro a mi concubina (o) no podrá acceder a los derechos
de atención ante Essalud, seguro de latencia y/o cobro de lactancia; la compañía JRC
Ingeniería y Construcción SAC se deslinda de toda responsabilidad en caso surgiera
algún inconveniente ante la atención de mi concubina (o) por temas de salud.

Me comprometo entregar dicho DOCUMENTO a más tardar el día _____ de _________ del
20______

________________________
Nombre:
DNI:

Conviviente : “La unión de hecho, voluntariamente realizada y mantenida por un varón y una mujer, libres de
impedimento matrimonial, para alcanzar finalidades y cumplir deberes semejantes a los del matrimonio, origina una
sociedad de bienes que se sujeta al régimen de sociedad de gananciales, en cuanto le fuere aplicable, siempre que dicha
unión haya durado por lo menos dos años con�nuos … “
 AUTORIZACIÓN DE DEDUCCIÓN DE PLANILLA

Yo, …………………………………………………………………………….., identificado con DNI N°………………………..,

autorizo que en caso de no presentar los soportes correpondientes a los

descansos médicos particulares, tales como: informe médico, resultados

de exámenes, recibo por honorarios o comprobante de pago de la atención

recibida, indicaciones médicas, receta médica, liquidación de gastos o

copia de la pre liquidación de atención ambulatoria o copia de la orden

de atención de farmacia o copia del reporte de consumos por afiliados o

copia de la carta de garantía, epicrisis y reporte operatorio si fue

hospitalizado y el descanso médico o el CITT emitido por ESSALUD original

y demás documentación que sea necesaria para el recupero de subsidio en

los tiempos establecidos; se descuente de mi remuneración mensual y/o

de mi liquidación de beneficios sociales, el monto recibido por parte

de JRC bajo dichos conceptos.

Es importante señalar que, en caso de descansos médicos particulares,

de acuerdo al numeral 3.6 del artículo 3 del Reglamento de Reconocimiento

y Pago de Prestaciones Económicas de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización

de la Seguridad Social en Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 013-

2019-TR, establece que el Certificado de Incapacidad Temporal para el

Trabajo (CITT) es el documento oficial por el cual se hace constar el

tipo de contingencia y la duración del periodo de incapacidad temporal

para el trabajo, por lo cual el(la) trabajador(a) debe presentar los

requisitos antes mencionados a fin de que JRC solicite el canje de

descanso médico ante ESSALUD para la emisión del CITT dentro del plazo

legal.

FO-01-JRC-PR-GH-15 / Versión 1 / Autorización de deducción de planilla

Esta autorización es válida, para todo evento de esta naturaleza, que

se presente durante mi vinculación laboral con la empresa. Asimismo,

reconozco que los descuentos que se producieran por la no presentación

de los documentos mencionados no configuran actos de hostilidad por

parte de JRC.

Fecha: ……………………..

________________________

Firma y huella digital

FO-01-JRC-PR-GH-15 / Versión 1 / Autorización de deducción de planilla