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Formato de Datos de Salud Escolar

Este documento contiene un formato para recabar datos generales de salud de un alumno, incluyendo información sobre seguridad social, grupo sanguíneo, salud bucal, agudeza visual y auditiva, problemas posturales, antecedentes farmacológicos, enfermedades crónicas, desarrollo físico, historia socio-familiar y apoyos específicos permanentes. El formato solicita información detallada en cada una de estas categorías a través de preguntas cerradas de selección múltiple.

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NOMBRE DEL ALUMNO________________________________________ GRADO Y GRUPO_____________

DATOS GENERALES

1.1 Seguridad social 2.1 Tipo de sangre


• Cuenta con Seguridad Social • Grupo sanguíneo

Sin Seguro O+
IMSS O-
ISSSTE A+
ISSFAM A-
Servicio Médico de PEMEX
B+
Seguro Popular B-
Otra AB+
ESTADO GENERAL DE SALUD
AB-
2.5 Salud bucal

Se detectaron caries (en caso afirmativo indique cuántas) No Sí

• Se encuentra la encía inflamada y/o sangra al cepillarse No Sí

• Se encuentran los dientes en mala posición o chuecos No Sí

2.6 Agudeza visual (Alumnos de 1° y 2° de preescolar no deben


responder las preguntas Ojo izquierdo ni Ojo derecho)

• Usa lentes No Sí

• El alumno logra ver la línea 6 de la escala optométrica No Sí

2.7 Agudeza auditiva

• Oído izquierdo Transmisión aérea Transmisión ósea

• Oído Derecho Transmisión aérea Transmisión ósea

• Usa aparato en oído izquierdo No Sí

• Usa aparato en oído derecho No Sí


•
•
• 2.8 Problemas posturales
• Se observa en el alumno algún problema postural No Sí

Utiliza algún aparato ortopédico No Sí

2.9 Antecedentes farmacológicos


• Es alérgico a algún medicamento (en caso afirmativo escriba cual)

No Sí

• Es alérgico o intolerante a algún alimento (en caso afirmativo escriba cual)

No Sí

• Usa algún medicamento permanente (en caso afirmativo escriba cual)

No Sí

2.10 Enfermedades crónicas


• Problemas Cardiovasculares (Cardiopatías) No Sí

• Hipertensión No Sí

• Cáncer No Sí

• Diabetes No Sí

• Obesidad No Sí

• Desnutrición No Sí

• VIH SIDA No Sí

• Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma) No Sí

• Depresión No Sí

• Lupus No Sí

• Insuficiencia Renal No Sí

• Artrítis No Sí

• Epilepsia o Convulsiones No Sí

• Tuberculosis No Sí

• Otras enfermedades crónicas

• A la fecha ha contraido COVID-19 No Sí


3.1 Desarrollo Físico
0
• Talla (cm)
0
• Peso (kg)
0
• Medida de cintura (cm)
0
• Medida de cadera (cm)
• Índice de masa corporal 0

4.1 Historia socio-familiar del alumno


• Personas que viven con él/ella

Padres

Madre

Padre

Hermanos

Abuelos

Tíos

Solo(a)

Otro

• Personas con quienes pasa la mayor parte del tiempo

Padres

Madre

Padre

Hermanos

Abuelos

Tíos

Solo(a)

Otro
• Actividad a la que dedica mas tiempo durante el día

Jugar

Hacer algún deporte

Hacer tarea

Utilizar algún aparato electrónico

Salir con amigos

Salir con la familia

Trabajar

Hacer tareas domésticas

Otras

•
0
• Número de hermanos
0
• Lugar que ocupa entre los hermanos

4.2 Apoyos específicos permanentes


• Apoyos específicos permanentes

Bastón Blanco

Silla de ruedas

Otro

Ninguno

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