PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S.
NIT 900390423-9
Factura Electronica de Venta FSE189908
Fecha de Expedición 24/10/2022 10:10 Fecha Vencimiento 23/11/2022
Cra 100 N° 43 770 Lote C 101 Teléfono: (4) 8290790 Antioquia - Apartadó
Entidad EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2
Dirección CALLE 46 # 41 - 69 BLOQUE 3 ENLACE OPERATIVO ITAGUI ANTIOQUIA Teléfono
Paciente LUZ DARY ASPRILLA Tipo Ident Cédula_Ciudad Identificación 39402216
Edad 62 Años / 5 Meses / 20 Días Estrato RANGO 1 Sexo Femenino
Dirección URB. NUEVO FUTURO - CAREPA Teléfono 3113262348 Ingreso 723958
Plan CONTRIBUTIVO - EPS SURAMERICANA S.A Autorización
Tipo Contributivo Poliza
F Ingreso 08 sept. 2022 07:40 a. m. Fec Egreso 17 oct. 2022 01:09 p. m.
CUPS Cod. Descripciòn Cant. Vr Unit. Vr Pac. Vr Ent.
CONSULTAS
890226 39139 CONSULTA PREANESTESICA 1.00 43,400.00 4,991.00 38,409.00
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS
LIGADURA SUB APONEUROTICA SIN INJERTO CUTANEO LINTON
388901 5131 1.00 2,010,200.00 231,172.00 1,779,028.00
[GQ : 10]
39008 HONORARIOS CIRUJANO GRUPO 10 1.00 460,800.00 52,992.00 407,808.00
39108 HONORARIOS ANESTESIOLOGO GRUPO 10 1.00 264,600.00 30,429.00 234,171.00
39121 AYUDANTIA GRUPO 10 0.00 0.00 0.00 0.00
39212 DERECHOS DE SALA GRUPO 10 1.00 823,700.00 94,725.00 728,975.00
39304 MATERIALES GRUPOS 10 11 12 13 1.00 461,100.00 53,026.00 408,074.00
385901 5130 FLEBOEXTRACCIÓN Y/O LIGADURA MÚLTIPLES [GQ : 09] 1.00 969,000.00 31,216.00 937,784.00
39007 HONORARIOS CIRUJANO GRUPO 09 1.00 280,700.00 31,216.00 249,484.00
39107 HONORARIOS ANESTESIOLOGO GRUPO 09 1.00 160,600.00 0.00 160,600.00
39120 AYUDANTIA GRUPO 09 0.00 0.00 0.00 0.00
39211 DERECHOS DE SALA GRUPO 09 1.00 309,500.00 0.00 309,500.00
39303 MATERIALES GRUPOS 07 08 09 1.00 218,200.00 0.00 218,200.00
MATERIALES E INSUMOS
110010 110010 ADAPTADOR ATI BIOSEGURIDAD DE BD [CUMS : 20092484] 2.00 5,479.00 1,260.16 9,697.84
CATETER INTRAVENOSO DE SEGURIDAD No 18 X 1-1/2 [CUMS :
110298 110298 1.00 5,651.00 649.86 5,001.14
47836]
CATETER INTRAVENOSO DE SEGURIDAD No 16 X 1-1/2 [CUMS :
110300 110300 1.00 6,104.00 701.96 5,402.04
47836]
JERINGA HIPODERMICA DESECHABLE 5 CC 3 P L/L EMBOLO
110751 110751 2.00 409.00 94.08 723.92
CAUCHO 21 X 1-1/2 [CUMS : 20057508]
MACROGOTERO EQUIPO PARA VENOCLISIS REF MRC001 MP
110781 110781 1.00 4,944.00 568.56 4,375.44
[CUMS : 58446]
MEDICAMENTOS POS
100233 B05CB01 CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA X 100 ML [CUMS : 29523-3] 1.00 3,929.00 451.38 3,477.62
CEFAZOLINA 1 GM POLVO LIOFILIZADO INYECTABLE [CUMS :
100856 J01DB04 2.00 7,800.00 1,794.00 13,806.00
20152146-1]
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Impreso por :1028010347
Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Elaborado por:ALBA DOLLY OSPINA TUBERQUIA Impreso el: lunes, 24 de octubre de 2022
Factura Electrónica impresa por el programa DINAMICA GERENCIAL de Sistemas y Asesorias de Colombia S.A. NIT: 800.149.562-0
LICENCIADO A: [PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S. - PANAMERICANA] NIT [900390423-9]
PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S.
NIT 900390423-9
Factura Electronica de Venta FSE189908
Fecha de Expedición 24/10/2022 10:10 Fecha Vencimiento 23/11/2022
Paciente LUZ DARY ASPRILLA Tipo Ident Cédula_Ciudad Identificación 39402216
Edad 62 Años / 5 Meses / 20 Días Estrato RANGO 1 Sexo Femenino
CUPS Cod. Descripciòn Cant. Vr Unit. Vr Pac. Vr Ent.
Total General: $3,070,604.00
Descuento Homologo Res. 1479: $0.00
Total Cuota Moderadora/Copago/Recuperación: $272,899.00
Franquicia: $0.00
Descuento: $0.00
IVA $0.00
Total Neto: $2,797,705.00
TOTAL: DOS MILLONES SETECIENTOS NOVENTA Y SIETE MIL SETECIENTOS CINCO PESOS CON CERO CTVS M/Cte.
Firma de la Instituciòn Firma y/o Huella de Quien Recibe el Servicio
Este documento se asimila a una letra de cambio, tal como lo dispone el art. 779, Código de comercio. Excluido de IVA.
Vencido el término para cancelar, se causaran intereses moratorios en la cuantía fijada por la ley. Será la tasa máxima
mensual fijada por la superintendencia financiera. Somos entidad privada, no somos grandes contribuyentes ni autorretenedores,
somos agentes de retención de ica según resolución 20940 31/08/2017. Código de la actividad económica CIIU 8610. Favor
consignar a la Cuenta Corriente Bancolombia 645-638319-91 a Nombre de Promotora Clinica Zona Franca de Urabá SAS. y
reportar el pago a cartera@[Link]
"Los servicios integrales de salud prestados por IPS estarán sometidos a una retención en la fuente
del (2%)." De acuerdo al Artículo 75 de la Ley 1111 de 2006, el cual se adiciona el inciso quinto al
artículo 392 del Estatuto Tributario.
CUFE: 318c9a8883dc29801ab3cdeb647d4a6e3424b8e418339c075895598470fbabcb2332213ad2e1f45cb76472f7f6b92919
AUTORIZACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA RESOLUCIÓN Nº 18764032405260 DEL 02 ago. 2022. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL FSE167,684 AL
FSE1,500,000. VIGENCIA 02 ago. 2022-02 ago. 2023
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Impreso por :1028010347
Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Elaborado por:ALBA DOLLY OSPINA TUBERQUIA Impreso el: lunes, 24 de octubre de 2022
Factura Electrónica impresa por el programa DINAMICA GERENCIAL de Sistemas y Asesorias de Colombia S.A. NIT: 800.149.562-0
LICENCIADO A: [PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S. - PANAMERICANA] NIT [900390423-9]
