Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Geriatría
HISTORIA CLÍNICA
GERIATRICA
Dr. Alejandro Jahen García Delgado
Ruíz García Adriana Berenice
ACM70
HISTORIA CLÍNICA GERIATRICA
Ficha de identificación
Nombre: Josefina Morales Gómez Sexo: Femenino
Edad: 71 Fecha de nacimiento: 14-02-1951
Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Viuda
Escolaridad: Preparatoria trunca Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa Apoyo Social: IMSS
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuela materna finada en el parto a causa de incompatibilidad de Rh, padre finado a los 82 años
por atropellamiento, Madre fallecida a causa de complicación por cirugía de fractura de cadera a
los 75 años, hermana con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y demencia no
diagnosticada. Resto de los antecedentes interrogados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
• Vivienda: Habita en casa propia con los servicios básicos como luz eléctrica, agua
potable, tiene paredes de concreto, techo de losa, la casa tiene de piso de mosaicos.
Cuenta con tres habitaciones para dormir, sala y comedor en una sola pieza, posee cocina
completa (contiene estufa de gas, refrigerador y lavabo) casa bien iluminada, tiene ventana
en cada habitación, dos ventanas en la pieza de la sala y una en la cocina. En total tiene
seis ventanas. Cuenta con dos baños, tiene agua entubada extradomiciliaria y pozo
profundo. No tiene convivencia con animales domésticos ni de corral.
• Hábitos de higiene: Adecuada higiene, refiere que se baña dos veces en el día (una vez
en la mañana y una vez antes de dormir en la noche) todos los días, se cambia la ropa
después de cada baño, se cepilla los dientes todos los días dos veces al día.
• Hábitos nutricionales: consume alimentos 3 veces al día con horarios específicos
(desayuno de 6-7am, comida de 2-3pm y cena de 6-7pm) y como colaciones refiere que a
veces come una manzana o pera entre comidas. Come frutas y verduras 5 veces a la
semana, consume carnes blancas 4 días a la semana, carnes rojas consume 2 días a la
semana, consume cereales los 7 días a la semana, consume lácteos 3 veces a la semana
dependiendo del desayuno o la cena, consume huevo de 4-6 veces por semana
dependiendo del desayuno, consume una taza como mínimo de café todos los días.
Consume 2 litros de agua potable, evita el consumo de los refrescos embotellados y
consume aguas naturales azucaradas con la mínima cantidad de azúcar, consume la
mínima cantidad de sal.
• Sueño: Duerme de 6-7 horas diarias, con dificultad para conciliar y mantener el sueño.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
• Antecedentes pediátricos: La paciente refiere que tuvo varicela a los 6 años
de edad, niega sarampión, rubéola, parotiditis, tosferina, fiebre reumática,
fiebre escarlatina y poliomielitis. También niega cualquier enfermedad infantil
crónica
• Antecedentes del adulto: Hipertensión diagnosticada a los 65 años, depresión
de reciente diagnóstico
• Antecedentes quirúrgicos: La paciente refiere que tuvo una colecistectomía
a los 67 años.
• Vacunas: Cuenta con su esquema de vacunación completo, se vacunó contra
el covid con la vacuna Astra Zeneca, tiene tres dosis ya aplicadas.
• Toxicomanías: Tabaquismo y alcoholismo interrogados y negados
Resto de los antecedentes interrogados y negados.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Inicio vida sexual a los 22 años de edad con una pareja heterosexual. Nunca utilizo
métodos anticonceptivos. Fecha de ultima menstruación hace 25 años, ciclo regular
de 28 días, Menarca a los 13 años. Gestas 3 Parto 3 cesáreas: 0 Abortos: 0
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 71 años de edad acude a la consulta por chequeo rutinario, al
momento no presenta sintomatología alguna
SIGNOS VITALES:
TA: 130/90 mmHg T°C: 36°C
FC: 80 Lpm Talla: 1.50 m
FR: 20 rpm Peso: 60 Kg
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
• Digestivo: Niega dificultad deglutoria, pirosis, náuseas y tiene buen apetito. Sus
evacuaciones intestinales: son de color café y buenas dimensiones de las heces;
refiere tener hemorroides, niega estreñimiento y diarrea. El paciente niega tener
dolor abdominal, no presenta intolerancia de alimentos, niega eructos o expulsión
de gases excesivos, ictericia, problemas de hígado, no tiene vesícula biliar y ni
hepatitis.
• Respiratorio: Niega congestión nasal, tos, esputo, presencia de sangre o
hemoptisis, también niega disnea, sibilancias, dolor con la respiración profunda,
se realizó una radiografía de tórax hace un año como parte de su chequeo anual,
niega haber tenido COVID.
• Cardiovascular: Antecedente de hipertensión, niega fiebre reumática; soplos
cardíacos; dolor o malestar de tórax; palpitaciones; también niega necesitar uso
de almohadas por la noche para facilitar la respiración, niega también necesitar de
sentarse por la noche para facilitar la respiración, niega tumefacción de manos,
tobillos o pies, niega desmayos y cianosis
• Vascular periférico: Niega dolor intermitente de las piernas con el ejercicio;
calambres en las piernas; venas varicosas; coágulos previos en las venas; edema
de pantorrillas, piernas o pies; cambio de color en las puntas de los dedos durante
el clima frío; edema con enrojecimiento o hipersensibilidad.
• Urinario: Niega polaquiuria, poliuria, nicturia, micción imperiosa, ardor o dolor
durante la micción, niega hematuria, infecciones urinarias, dolor renal o de flanco,
el paciente niega cálculos renales, niega cólico ureteral, dolor suprapúbico,
incontinencia, orina sin alteración en el olor, de color amarillo leve, chorro medio.
niega dificultad para comenzar a orinar, goteo.
• Hematológico: Niega palidez, fatiga, adinamia, adenopatías, petequias, astenia,
hematomas, fatiga y niega transfusiones sanguíneas previas.
• Endocrinológico: Niega bocio, nerviosismo, intolerancia al frio y al calor, perdida
de cabello, aumento o pérdida de peso reciente. Niega sudoración excesiva y
exceso de sed o hambre.
• Osteomuscular: Refiere dolor articular, Niega edema, eritema, dolor,
hipersensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento o la actividad
• Sistema Nervioso: Niega cambios del estado de ánimo, la atención o la expresión
verbal; cambios en la orientación, la memoria, el discernimiento, el juicio;
cefalea, mareos, vértigo, desvanecimientos, pérdida del estado de vigilia;
debilidad, parálisis, entumecimiento, alteraciones del sueño, pérdida de
sensibilidad; punzadas, temblores u otros movimientos involuntarios y
convulsiones.
• Psicosomático: Refiere tener episodios de tristeza profunda. Niega explosiones de
ira, ansiedad, tristeza, delirios, ideas suicidas, voces.
EXPLORACION FISICA
Paciente ambulante de sexo femenino de 71 años, edad aparente de entre 65-70
años, bien integrada de constitución media, endomórfica, cuerpo simétrico, actitud
Habitus exterior libremente escogida, sin facies característica, marcha normal y sin apoyo, con estado
de conciencia sin alteraciones, orientado en espacio, vestimenta aseada, sin olor
específico y cooperativa.
Piel humectada con temperatura normal, diferencias en el color de la piel entre
distintas partes del cuerpo, como en las zonas expuestas a sol. sin lesiones
Piel
aparentes, de tez morena, poca presencia de callos en manos, piel limpia y lisa.
Elasticidad media.
Tipo normocefálica sin deformaciones, sin ulceraciones, sin alopecia, simétrico, sin
presencia de escamas ni protuberancias, rostro de tipo simétrico sin alteración en la
Cabeza
expresión, cabello negro, delgado con adecuada implantación. Sin movimientos
involuntarios, edema, ni presencia de masas.
Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, escleras anictéricas, conjuntivas pálidas,
presencia de arco senil, escleróticas visibles por encima del iris solo cuando los
parpados están muy abiertos, reflejo corneal simétrico en ambos ojos, iris visible color
marrón, sin alteración en la visión de colores ni campo visual en el examen de
confrontación, Agudeza visual: 20/30 sin lentes con la escala de SNELLEN. Sin
alteraciones en movimientos oculares no presenta nistagmo, presenta movimientos
Ojos
coordinados, uniformes y completos. En las estructuras externas del ojo, cejas
delgadas y escazas, presencia de orbitas, pestañas completas en ambos parpados
en dirección correcta, los parpados tienen un ligero descenso, no presentan
infección, eritema, edema, costras o masas, pueden empujarse hacia el interior de la
cavidad orbitaria sin que el paciente presente molestia, presentan movimientos
simétricos.
Nariz uniforme, ubicada en la línea media, amplitud no superior al diámetro de la
ventana nasal, el color se ajusta al de la cara, Tamaño normal con fosas nasales
permeables, simétricas, mucosa nasal normal, color rosa intenso y brillante, no hay
Nariz presencia de protuberancias o tumoraciones. Tabique situado cerca de la línea media
y de forma recta, cornetes visibles, capa de secreciones transparentes sobre el
tabique, sin tumefacciones, inflamaciones. En la palpación de senos paranasales hay
ausencia de dolor a la palpación y no hay presencia de tumefacciones.
Boca simétrica vertical y horizontalmente, tanto en reposo como en movimiento, color
rosa bordes bien definidos entre labios, uniforme protuberancia, sin úlcera, Sin grieta
y sin zona escamosa. Dentadura completa, mucosa color rosácea, uniforme,
humectada. Encías rosas y sin sangrado, bordes herméticos, en la exploración de la
lengua, se encuentra en la línea media, color rosa pálida, humectada, brillante, papilas
Boca
gustativas normales, porción ventral de la lengua de color rosa. El paladar duro tiene
aspecto blancuzco y cupuliforme con arrugas transversales, paladar blando se eleva,
ambos sin lesiones, ulceras o masas y la úvula permanece en la línea media. En la
exploración de la faringe, tiene amígdalas son rosadas del color de la faringe, la faringe
se encuentra uniforme, brillante, mucosa rosa.
Pabellones auriculares de tamaño normal, sin lesiones, quistes o nódulos, del mismo
color de la piel facial, firmes y móviles, el vértice del pabellón está situado en la línea,
presenta hoyuelos preauriculares, piel lisa, ausencia de secreciones y de olor, paredes
Oídos del conducto de color rosáceo, presencia de vello, mediante la exploración del
conducto auditivo mediante otoscopio, hay presencia de cerumen, conducto auditivo
de color rosado, exploración del tímpano, se observa el mango de martillo y reflejo
luminoso, color gris aperlado, semitransparente, sin perforaciones ni lesiones.
Cuello simétrico bilateral de los músculos ECM y trapecio. La tráquea localizada en la
línea media sin presencia de bocios ni adenopatías ni masas palpables, glándulas
Cuello tiroides normal, sin ingurgitación yugular, el hueso hioides y motilidad es uniforme, se
desplaza durante la deglución, anillos cartilaginosos demostrables, ruidos
respiratorios normales.
Exploración del tórax, es simétrico con buena expansión bilateral simétrica, en la
palpación no se encuentran zonas de hipersensibilidad, sin anomalías cutáneas ni
masas, frémito normal simétrico, líneas anatómicas sin alteraciones, costillas y
clavículas prominentes, esternón plano, en la evaluación de la respiraciones, se
Tórax
observó respiración tranquila y regular, frecuencia respiratoria de 20, Sin signos de
dificultad respiratoria, en la percusión del tórax, en la palpación se encuentra una
resonancia normal, en la auscultación hay ruidos respiratorios normales, sin dolor a la
palpación. Mamas y axilas normales.
Frecuencia cardiaca y presión arterial normales, el pulso carotideo se encuentra
enérgico y de características normales, los pulsos periféricos se encuentran presentes
Sistema
y simétricos. En la auscultación encontramos a R1 y R2 adecuados. No hay presencia
cardiovascular
de ruidos cardiacos adicionales ni soplos cardiacos. Pulso normal, frecuencia en
valores normales y ritmo regular.
Abdomen de tipo redondeado sin cambios en la temperatura y color, sin masas a la
vista, plano, el abdomen permanece uniforme y simétrico mientras, el paciente retiene
el aire en una inspiración profunda, movimiento uniforme y suave con la respiración,
no hay presencia de peristaltismo, ausencia de masas o protrusiones. Durante la
auscultación, Se encuentran ruidos intestinales normales de tono alto, regulares y
gorgoreantes, sin presencia de soplos, en el hígado y bazo hay ausencia de ruidos. En
la región epigástrica y periumbilical hay ausencia de zumbidos venosos. En la
Abdomen percusión, hay predominio de timpanismo, matidez en los órganos, el borde hepático
se encuentra normal, en el bazo la pequeña zona de matidez desde 6ta a 12va costilla,
el estómago hay timpanismo. En la palpación se encuentra un abdomen de tipo blando
no doloroso a la palpación profunda y superficial, sin masa palpable ni
hepatoesplenomegalia. Anillo umbilical de forma circular y sin irregularidad, ombligo
ligeramente invertido sin bultos ni nódulos. No se palpo el hígado ni la vesícula biliar,
no es posible palpar el bazo. No hay palpación de riñones, prueba de puño percusión
bilateral negativa.
VALORACION GERIATRICA INTEGRAL
VALORACIÓN FUNCIONAL:
• Actividades básicas de la vida diaria: Se utilizo el índice de Katz para
evaluar este apartado, obteniendo una A, es decir: “independiente en
todas las actividades”, se aplico la escala de Barthel obteniendo de igual
manera total independencia
• Actividades instrumentales de la vida diaria: Se utilizo la escala de Lawton
Brody, obteniendo un resultado de 7, declarándola: “autónoma”
• Marcha y equilibrio: Se le aplico la prueba equilibrio y la prueba de marcha
de Tinetti, la paciente tuvo un puntaje de 24 puntos, lo cual indica un “riesgo
de caídas”. Presenta una marcha bilateral.
• Caídas. La paciente presenta poco miedo a caerse al no tener antecedentes
al menos en los últimos 12 meses
VALORACIÓN BIOLOGICA:
• Síndromes geriátricos
-Síndrome de caídas: no presenta dificultad para caminar ni ha presentado caídas
en los últimos 12 meses.
- Incontinencia urinaria: Presenta el factor de riesgo IMC en sobrepeso, niega haber
tenido escapes de orina en alguna ocasión.
- Fragilidad: La paciente puede levantarse de una silla 5 veces sin usar los brazos, lo
que nos da la pauta para descartar fragilidad.
- Polifarmacia: La paciente esta en tratamiento medico con mas de 3 medicamentos
diferentes por lo que según los criterios podemos incluir este síndrome.
• Índice de Charlson: De acuerdo con la edad se obtuvo una puntuación de 3
por lo que la Supervivencia estimada a los 10 años es de 77.4 %.
• CIRS-G: Se obtuvieron 5 puntos considerando comorbilidad media
VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR:
• Escala Older American Resources and Services
Se aplico la escala obteniendo “buenos recursos sociales”, es decir que sus
relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas, tiene de 3 a 4 personas y al
menos una en quien confiar y que podría cuidarla indefinidamente.
• Escala de valoración sociofamiliar de Gijón
En este caso de acuerdo con los datos referidos se obtuvo una buena /
aceptable situación social para la paciente.
• Escala de Zarit
Se evaluó de igual manera a la cuidadora de la paciente quien es su hija y vive
con ella, se aplico la escala de Zarit arrojando que aun no hay sobrecarga para
el cuidador
VALORACIÓN MENTAL Y COGNITIVO AFECTIVA:
• MMSE: Para evaluar este apartado, se le realizo al paciente el mini examen
del estado mental de Folstein modificado, el cual, obtuvo un resultado de
18 puntos de 19 de la prueba, lo que significa que tiene deterioro cognitivo
leve
• Escala geriátrica de Yesavage: con los 12 puntos obtenidos podemos inferir
que la paciente tiene depresión.
• Inventario de ansiedad de Beck: La evaluación arrojo que presenta ansiedad
baja
• Prueba del reloj: se obtuvieron 8.5 puntos por lo que no se encontró
deterioro cognitivo
DIAGNOSTICO: Depresión + hipertensión arterial sistémica
PLAN TERAPEUTICO:
• Hipertensión Arterial
- Metoprolol VO, media tableta cada 24 horas durante 30 días
- Losartan gragea, 1 tableta de 50 mg cada 12 horas durante 30 días
- Paracetamol, una tableta de 500 mg cada 8 horas durante 6 días
- Dieta baja en sodio, asistir a evaluación periódica
• Depresión
- Fluoxetina, una tableta de 20 mg cada 24 horas durante 30 días
- No ver noticias ni la rosa de Guadalupe, extender red de apoyo
• Hemorroides
- Lidocaína/hidrocortisona, ungüento aplicación tópica cada 8 horas durante 2 días
- Senosidos, una tableta cada 24 horas durante 30 días
PRONOSTICO: Reservado a evolución
REALIZO: Ruíz García Adriana Berenice
ANEXO 1. INDICE DE KATZ
ANEXO 2. ESCALA DE BARTHEL
ANEXO 3. ESCALA DE LAWTON BRODY
ANEXO 4. PRUEBA DE TINETTI
ANEXO 5. INDICE DE CHARLSON
ANEXO 6. CIRS-G
ANEXO 7. ESCALA OLDER AMERICAN RESOURCES AND SERVICES
ANEXO 8. ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN
ANEXO 9. ESCALA DE ZARIT
ANEXO 10. MINI MENTAL STATE EXAMINATION
ANEXO 11. ESCALA GERIATRICA DE YESAVAGE
ANEXO 12. INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK
ANEXO 13. TEST DEL RELOJ
Esfera del reloj 1. Esfera asimétrica
Números del reloj 4. todos los números en orden correcto
Manecillas del reloj 3.5. manecillas en posición correcta, pero del mismo tamaño
Total 8.5 puntos