Universidad Central del Paraguay – UCP
Facultad de Ciencias de la salud Carrera de Medicina
Tromboembolismo
Pulmonar
Cidadad del Leste – Paraguay
2022
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA MEDICINA
TRABAJO PRACTICO DE LA MATERIA DE
SEMIOLOGIA II
ANDREIA MARIA DE F. ALMEIDA
CAMILA TALAU HELLMAN
DANIELE THAISA DE A. FERREIRA
FERNANDA MARIA M. BEZERRA
ISABELLE GUIMARÃES CÂNDIDO
JOÃO VÍTOR SAFRANSKI SOARES
Docente: Dra. Fernanda Britez
6°D
Cidadad Del Leste – Paraguay
2022
1. Objectivos… .................................................................................................................... 4
2. Introduccion… ................................................................................................................ 4
3. Anatomia… ...................................................................................................................... 4
4. Fisiopatologia ................................................................................................................. 5
5. Concepto .......................................................................................................................... 6
6. Etiopatogenia .................................................................................................................. 6
6.1 Factores de riesgo .............................................................................................. 7
7. Manifestaciones Clínicas… ......................................................................................... 8
8. Examen Físico…............................................................................................................. 8
9. Diagnóstico ..................................................................................................................... 9
10. Caso clínico .................................................................................................................. 12
11. Conclusion ..................................................................................................................... 13
12. Imagenes ........................................................................................................... 15
13. Bibliografia ....................................................................................................... 15
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1. Objectivos
Capacitar el lector a comprender y desarrollar el contenido a favor de sus
conocimientos médicos.
Desarrollar un guía practico para estudios relacionados al tema
Aportar de manera aclarada y simples el asunto a ser descrito
2. Introduccion
El tromboembolismo pulmonar se caracteriza principalmente por la presencia de
trombos procedentes de otras partes del cuerpo, clásicamente venas de gran calibre o
de la pelvis, que se desplazan hasta las arterias pulmonares resultando en una
obstrucción. Las personas con mayor probabilidad en desarollar TEP son: personas que
pasaran por inmovilidad prolongada, câncer, uso de anticoncepcionales orales com
estrógeno, reemplazo hormonal, edad mayor de 40 años, transtornos em la coagulacion
de la sangre, entre otros factores de riesgo. Estimase al rededor de 117 casos a cada
100.000 personas/año, son afectadas por TEP, resultando em 350.000 casos anuales y
hasta 100.000 muertes/año.
3. Anatomia
El Sistema venoso de los miembros inferiores encontrase dividido basicamente en:
Sistema Venoso Subcutáneo superficial: Vena Safena magna(Medial) y vena safena
parva(lateral)
Sistema Venoso Profundo: Venas Ilíacas(interna, externa y comun), poplítea y
femoral, bien como las femorales profundas1
Las venas possen válvulas que ayudan em el transporte de la sangre desoxigenada
hacia el corazon y impiden el reflujo retrogrado de la sangre. Ademas de eso los músculos
de la panturrilla tambien eyudan a las venas a vencer la fuerza de gravidade que esta
opuesta al flujo. La sangre ingressa en la vena cava inferior y llega hacia la aurícula
1
Hernández Sánchez, Lucía; Almudena García Gerónimo, Fernández, Pérez, Romero, Cruces - Ecografía
doppler de miembros inferiores: anatomía, técnica y patología frecuente –SERAM(Sociedad Española de
Radiologia Médica
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derecha del corazon.
La sangre ainda desoxigenada passa del ventrículo derecho hacia la artéria pulmonar y
a los demas vasos, que estan conformados anatomicamente:
Tronco de la artéria pulmonar em condiciones normales(diâmetro): <2,9
cm(hombres) y < 2,7 cm (mujeres)
Mide: 5 cm(largor)
Localizacion: 5aVertebra torácica
APD <2,3 cm y API < 2,2 cm
Artérias lobares: Derecha (asc/desc) y Izquierda(asc./ Desc)
Artérias segmentarias
Venas pulmonares (4): salem dos de cada pulmon2
4. Fisiopatologia
La obstrucción parcial o total de la vasculatura pulmonar se debe a un embolo que se
mueva de un sitio, hasta llegar a la vasculatura de los pulmones. Las consecuencias que
pueden sufrir el paciente, varian de acuerdo al tamaño y número de embolos presentes en
la circulación.
Para el diagnóstico clínico debemos hacer sospechar de factores que configuren la
formación de un émbolo.
Embolia pulmonar en sela
Se describe como un émbolo que se aloja en la bifurcación de las artérias
pulmonares derecha e izquierda, generalmente son émbolos de riesgo alto o
intermedio.
2
Lourenço do carmo, Rafael, Anatomia dos pulmões. Disponible em:
[Link] 2022
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5. Concepto
Se denomina tromboembolismo del pulmón(TEP) a la oclusión de la vasculatura
pulmonar por un émbolo. El termino abarca muchas fuentes embolígenas, como trombos,
aire, émbolos sépticos, medula ósea, líquido amniótico o tumores.
Trombo es cualquier coágulo de sangre que se forma dentro del sistema circulatório,
y émbolo el desprendimiento de este trombo en la corriente sanguínea y la conseguiente
obstrucción parcial o total de una vena o artéria.
6. Etiopatogenia
La Tríada de Virchow describe los factores que contribuyen a la aparición de trombosis,
son ellos: estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial. Cualquier situación que
implique uno de estos tres elementos de la tríada aumenta la posibilidad de que se
produzca un tromboembolismo pulmonar. 3
1) ESTASIS VENOSA: obstrucción venosa por tumor, embarazo o obesidad, fibrilación
auricular, disfunción ventricular izquierda, inmovilidad o parálisis, insuficiencia venosa o
varices.
La estasis venosa, está altamente correlacionada con la presencia de inmovilización. Esto
hace que la TEP sea una de las principales fuentes de preocupación entre los pacientes
hospitalizados, ya que un gran número de estos pacientes, especialmente los que están en
postoperatorio o en los centros de cuidados intensivos, no caminan con frecuencia.
2) HIPERCOAGULABILIDAD: traumatismo, embarazo, síndrome nefrótico, trombofilia,
tratamiento con estrógenos, traumatismo o círugia de extremidad inferior, cadera, abdomen
o pelvis.
3) LESIÓN ENDOTELIAL: traumatismo o círugia, punción venosa, aterosclerosis,
valvulopatía, sonda permanente.
3
ALVARES, Flávia; PÁDUA, Adriana; FILHO, João. Tromboembolismo Pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Simpósio: urgência e emergência respiratórias. Cap. II. Departamento de Clinica Medica da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto-USP: 214-240, abr./dez.2003.
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6.1. FACTORES DE RIESGO: 3,4
1) Enfermedades cardiovasculares: principalmente la insuficiencia cardíaca y infarto agudo
del miocardio.
2) Cáncer y quimioterapia.
3) Cirugía reciente en los ultimos 3 meses. Es una de las principales causas de los
problemas de coágulos sanguíneos, por eso, se pueden administrar medicamentos para
prevenir coágulos.
4) Inmovilidad prolongada: reposo en cama o viajes longos relentiza el flujo sanguíneo.
5) Traumatismos quirúrgicos y no quirúrgicos.
6) Transtornos que afectan a la coagulación. Son: deficiencia de proteína S, factor V
Leiden, deficiencia de proteína C, deficiencia de antitrombina, mutación de la protrombina,
hiperhomocisteinemia, enfermedad renal.
7) Covid-19: personas con síntomas severos de covid tienen mayor riesgo.
8) Antecedentes de TVP/TEP.
9) Accidente Cerebro Vascular ACV.
10) Eventos tromboembolicos ocasionado por embolos de las venas de miembros
inferiores [iliofemoral-popliteas].
11) Trombofilias: predisposicion genetica para la formacion de trombo.
12) Síndrome del anticuerpo antifosfolipidio.
13) Tabaquismo.
14) Obesidad/sobrepeso.
15) Tabaquismo.
16) Uso de estrógeno de las píldoras anticonceptivas orales y de la terapia de reposición
hormonal.
17) Embarazo. El peso del bebé que presiona las venas de la pelvis puede retrasar el
retorno de la sangre de las piernas.
4
FARESIN, Sonia Maria; SANTORO, Ilka. Guia de Pneumologia - Série Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar - 2a Ed. 2014. Editora MANOLE.
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18) Embarazo: el peso del bebé presiona las venas de la pelvis y puede retrasar el retorno
de la sangre de las piernas.
19) Varices en los miembros inferiores.
20) Edad mayor de 40 años.
21) Enfermedad mieloproliferativa
7. Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo a la história clínica de cada
paciente. Pero en la mayoría de las veces, los pacientes relatan:
- Disnea de início súbito /3º hasta 4º;
- Taquipnea es lo mas habitual em los pacientes;
- Dolor torácico, tipo pleurítico, tos y hemoptise, sugieren pequenos embolos próximos a la
pleura
- La cianosis y sincope cuando se presentan en los pacientes indican cuadros mas graves,
classificando como TEP massivo;
- Ansiedad y diaforesis
- Em pacientes com antecedentes de TVP, se puede mirar inchazón em las piernas, calor y
rubor;
- En pacientes com neumopatias suelen verse creptaciones y fiebre, pero que los sibilos
pueden acompañar el cuadro.
8. Examen Físico
El examen físico de los pacientes con TVP y TEP arroja pocos datos en cerca de 50
% de los casos.
Se pueden encontrar signos de disfunción ventricular derecha, que incluyen: ingurgitación
yugular con onda “R”(regurgitante), latido anterior paraesternal, un componente acentuado
del segundo ruído y soplo sistólico a lo largo del borde esternal bajo, que aumente con la
inspiración.
Pueden observarse también signos de TVP con edema de la pierna, cuya ubicación
depiende de la localización del trombo, además de dolor y inflamación local.
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9. Diagnóstico
Como los hallazgos clínicos de la TEP son inespecíficos, es necesario realizar una
investigación diagnóstica complementaria, de mayor o menor complejidad, según la
disponibilidad local.5
Sospecha clínica: de alta probabilidad es la identificación de un cuadro clínico compatible,
en pacientes con factores de riesgo definidos para TEV (tromboembolismo venoso), con o
sin anomalías radiográficas o gasométricas asociadas y, si están presentes, inexplicables
por otro diagnóstico; de baja probabilidad está constituida por un cuadro clínico compatible,
en ausencia de factores de riesgo conocidos, con o sin anomalías radiográficas o
gasométricas y, si están presentes, explicables por otro diagnóstico. Sin embargo, para
que la estratificación del riesgo sea menos subjetiva, algunos autores sugieren una
puntuación para determinar de forma más objetiva el grado de sospecha clínica. Sin
embargo, debe elegirse una puntuación menos compleja para que pueda realizarse en una
situación de emergencia 6 (Tabla 1).
5
ALVARES, Flávia; PÁDUA, Adriana; FILHO, João. Tromboembolismo Pulmonar: diagnóstico e tratamento.
Simpósio: urgência e emergência respiratórias. Cap. II. Departamento de Clinica Medica da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto-USP: 214-240, abr./dez.2003.
6
FARESIN, Sonia Maria; SANTORO, Ilka. Guia de Pneumologia - Série Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar - 2a Ed. 2014. Editora MANOLE.
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Gasometría arterial: los principales hallazgos gasométricos son la hipoxemia (PaO2 < 80
mmHg) debido a la disminución del gasto cardíaco y la hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg)
debido a la hiperventilación.7
Dímero D: es un producto de degradación de la fibrina (PDF), presente en la sangre
cuando se activa el mecanismo de fibrinólisis. Cuando se produce un fenómeno
tromboembólico, se produce la activación del sistema fibrinolítico, aumentando las
concentraciones séricas de (PDF). Se utiliza por su alto valor predictivo negativo, es decir,
si es negativo excluye el TEP. Sin embargo, en caso de ser positivo, no podemos afirmar
que la causa de la elevación del dímero D haya sido causada por el TEP, ya que otras
situaciones también cursan con su elevación, como el embarazo y el envejecimiento.8
Radiografía de tórax: suele ser el primer método de imagen utilizado durante el proceso
diagnóstico en los casos de sospecha de TEP. Además de su capacidad para mostrar
imágenes compatibles con el diagnóstico de TEP, a menudo puede mostrar la
presencia de otras alteraciones, lo que lleva a diagnósticos alternativos como neumonía,
neumotórax, fractura del arco costal, edema pulmonar agudo y taponamiento pericárdico.
Las alteraciones radiológicas dependen del momento en que se realizó el examen, a partir
de la llegada del émbolo a la circulación pulmonar, cuya presencia desencadena diversos
trastornos fisiopatológicos, que pueden dar lugar a alteraciones estructurales y anatómicas,
responsables de las anomalías radiológicas identificables. 5,6
Las principales alteraciones radiológicas que se pueden encontrar en el TEP: Signo
de Westermark: corresponde a una región de oligoaemia (hipoperfusión pulmonar); Signo
de Palla: dilatación de la arteria pulmonar, causada por la desviación de la sangre de la
arteria obstruida hacia otra región; Signo de Fleischner: dilatación de las ramas principales
de las arterias pulmonares; Corcova de Hampton o Giba: el infarto pulmonar suele
presentarse en forma de un área de consolidación, aproximadamente triangular, con forma
de cono y con su base orientada hacia la pleura. Suele localizarse en los lóbulos
7
VOLSCHAN, A., CARAMELLI, B., GOTTSCHALL, C. A. M., BLACHER, C., CASAGRANDE, E. L (2004).
Diretriz de embolia pulmonar. Arq Bras Cardiol, 83(Supl 1), 1-8.
8
MARTINS, Herlon Saraiva; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de
emergência: abordagem prática, 2016. APA.
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pulmonares inferiores. Esta es la clásica alteración de la TEP (opacidad en cuña). 3
Las radiografías de tórax en la mayoría de los casos no presentan alteraciones, sin
embargo, puede haber atelectasia o derrame pleural. El derrame pleural, cuando está
presente, no ocupa más de 1/3 del hemitórax. En general, la radiografía de tórax se realiza
para evaluar el diagnóstico diferencial de la neumonía, la insuficiencia cardíaca congestiva,
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma.5
Electrocardiograma: no es una prueba sensible ni específica para el diagnóstico de TEP.
Su bajo rendimiento se debe a la presencia de un ECG normal, así como a los hallazgos
inespecíficos, entre ellos la taquicardia sinusal y las alteraciones del segmento ST. El
patrón S1Q3T3 (presencia de onda S en DI, presencia de onda Q e inversión de onda T en
DIII), descrito como clásico en el TEP, es poco frecuente, ocurriendo en menos del 12% de
los casos, predominando en los de mayor gravedad y consecuentemente asociado a
disfunción ventricular derecha. Aun así, el ECG juega un papel importante durante la
investigación diagnóstica del TEP, ya que ayuda a confirmar o excluir importantes
diagnósticos diferenciales como el infarto agudo de miocardio y la pericarditis. 7
Ecocardiograma: es una prueba fundamental para el pronóstico, ya que ayudará a
estratificar al paciente tras el TEP, ya que evalúa la disfunción ventricular derecha.
También puede ayudar a identificar la etiología de la disnea y el dolor torácico. Cabe
destacar que el Ecocardiograma transesofágico presenta mayor sensibilidad y
especificidad en comparación con el transtorácico en la detección de trombos en la arteria
pulmonar.6,8
Gammagrafía o Centellograma VA / Q (ventilación y perfusión): se considera una de
las pruebas diagnósticas más importantes en la embolia pulmonar. El método se basa en
la inyección, en una vena periférica, de un radiofármaco (tecnecio 99). La ausencia de
captación en una determinada región es una prueba incontestable de la ausencia de flujo
sanguíneo. Esto ocurre no sólo en la embolia pulmonar, sino también en otras afecciones,
como las masas tumorales, las lesiones cavitarias y las resecciones pulmonares. Un
resultado normal tiene la capacidad de excluir el diagnóstico de TEP.5,7
Tomografía computarizada helicoidal (angiotomografía): es un examen no invasivo que
permite visualizar los trombos. Presenta como ventaja la valuación del parénquima
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pulmonar, la pleura y el mediastino.6
Arteriografía pulmonar: el método de referencia para el diagnóstico del TEP. La
arteriografía pulmonar se reserva para los casos en los que otros métodos no confirman la
TEP y la sospecha clínica de TEP sigue siendo alta. Su elevado coste sugiere la necesidad
de otras estrategias de diagnóstico. Sin embargo, a pesar de su carácter invasivo, es un
método seguro, aunque poco utilizado en la práctica clínica. 8
Ultrasonografia Doppler de los miembros inferiores: un examen menos invasivo que
demuestra los signos directos e indirectos del trombo. Se puede utilizar cuando hay
contraindicación para la angiografía por TC, pacientes con alergia al contraste, pacientes
con ERC o mujeres embarazadas.5
10. Caso Clínico
Paciente mujer, 22 años, blanca, LES, nacida y residente en Gandu. Ingreso a la
Urgencia por disnea de mínimos esfuerzos, iniciada hace 5 horas, dolor torácico
ventilatorio dependiente en el lado izquierdo y dolor en miembros inferiores de 1 semana
de evolución. En la atención inicial presenta agitación psicomotora, taquipnea y baja
saturación de O2. Al examen físico presentaba FC de 145 lpm, con ritmo regular, FR de 36
rpm, PA de 110×75 mmHg, Sat O2 de 88%, T = 35°. La auscultación cardíaca mostró un
ritmo regular, 2T, con hiperfonesis R2 en el foco pulmonar, sin soplos. En el examen
pulmonar, expansibilidad disminuida en bases, FTV disminuido, matidez en la base
izquierda y MV difusamente disminuido. Abdomen sin cambios. Presentó edema de MMII
derecho (+++/IV), con dolor en dorsiflexión, presencia de varices en miembros inferiores.
Tuvo 01 parto hace 1 mes, cesárea con complicación y hospitalización de 1 semana. 9
Análise factores de riesgo caso clínico
9
Disponible en: [Link]
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Manifestaciones clínicas
- Disnea de mínimos esfuerzos
- Dolor torácico
- Taquicardia(FC de 145 lpm)
- Taquipneia (FR de 36 rpm)
11. Conclusion
Asi se puede concluir que el tromboembolismo pulmonar es una enfermedad de mal
pronostico por su alta taja de mortalidad, debido a los síntomas ingresaren de manera
súbita en la mayoría de los pacientes,que tienen una oportunidad de vida aumentada se
fuera diagnosticada rápidamente.
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12. Imagenes
Angiotomografia de torax(principal prueba de examen)
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10. Bibliografia
ALVARES, Flávia; PÁDUA, Adriana; FILHO, João. Tromboembolismo Pulmonar:
diagnóstico e tratamento. Simpósio: urgência e emergência respiratórias. Cap. II.
Departamento de Clinica Medica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP: 214-
240, abr./dez.2003.
FARESIN, Sonia Maria; SANTORO, Ilka. Guia de Pneumologia - Série Guias de Medicina
Ambulatorial e Hospitalar - 2a Ed. 2014. Editora MANOLE.
VOLSCHAN, A., CARAMELLI, B., GOTTSCHALL, C. A. M., BLACHER, C.,
CASAGRANDE, E. L (2004). Diretriz de embolia pulmonar. Arq Bras Cardiol, 83(Supl 1), 1-
8.
MARTINS, Herlon Saraiva; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; VELASCO, Irineu Tadeu.
Medicina de emergência: abordagem prática, 2016. APA
HERNANDEZ Sánchez, Lucía; Almudena García Gerónimo, Fernández, Pérez, Romero,
Cruces - Ecografía doppler de miembros inferiores: anatomía, técnica y patología frecuente
–SERAM(Sociedad Española de Radiologia Médica
LOURENÇO do carmo, Rafael, Anatomia dos pulmões. Disponible em:
[Link] 2022