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EL DEPARTAMENTO DE ·IMAGEN (1)
DR. RAFAEL CASANOVA
DR. C. S. PEDROSA

rán del material del blanco. Esta es la llamada «radia-

1. LOS RAYOS X ción característica», que tiene un a longitud de onda
2. FORMACION DE LA IMAGEN definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la
3. TECNICAS ESPECIALES longitud de onda se habla de radiación más dura, que
4. EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X tiene mayor poder de penetración. Lo contrario a esto
se llama radiación blanda.
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC-
CION DE LA RADIACION
6. CONTRASTES C) Propiedades
7. MEDICINA NUCLEAR 1. Capacidad de pe netrar la materia : poder de pe-
Dr. Jesús del Olmo netración.
2. Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustan-
cias, éstas emitan luz: efecto luminiscente.
3. Capacidad de producir cambio en las emulsiones
1. LOS RAYOS X fotográficas (ennegrecimiento): efecto fotográfico .
4. Capacidad de ionizar los gases: efecto ionizante.
A) Naturaleza 5. Capacidad de producir cambios en los tejidos vi-
vos: efecto biológico.
Los rayos X forman parte del espectro de radia-
Poder de penetración. Concepto de opacidad y
ciones electromagnéticas, de las cuales las ondas eléc-
transparencia.-Cuando un haz de rayos X incide so-
tricas y las de radio están en un extremo del mismo,
bre la materia (radiación incidente), parte de esta
los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas radiación es absorbida, parte es dispersada (radi ación
están en la zona media, y los rayos X y los rayos dispersa) y parte no es modificada y atraviesa la ma-
cósmicos están en el otro extremo. La diferencia de
teria (radiación emergente o remanente). Dependien-
los rayos X con los rayos luminosos está en la frecuen-
do de la naturaleza atómica, la densidad , el espesor
cia, es decir, en el número de vibraciones por se-
de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuer-
gundo . pos absorben más cantidad de radiación que otros; es
decir, tendrán mayor o menor coeficiente de ate-
nuación.
B) Origen
Se llaman «tejidos radiotransparentes» aquellos
que los rayos X atraviesan fácilmente; mientras que
Los rayos X se originan cuando los electrones in-
se denominan «sustancias radiopacas» aq uellas que
ciden con muy alta velocidad sobre la materia y son absorben de tal manera los rayos X que poca o nin-
frenados repentinamente. La radiación X así produci- guna radiación consigue traspasarlas.
da consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se llama el «espectro conti- Efecto luminiscente.-Ciertas sustancias emiten luz
nuá». Esto es debido a que no todos los electrones al se r bombardeadas por los rayos X. Este fenómeno
chocan con la misma velocidad. Si la energía del bom- se conoce con el nombre de «fluorescencia». Algunas
bardeo de electrones es mayor todavía, se producirá de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un
otro tipo de radiación, cuyas características depende- corto período de tiempo después de haber cesado la

1,
2 Diagnóstico por imagen

radiación. Este fenóme no se llama «fosforescencia». AMPOLLA DE CRISTAL FILAMENTO

La combinación de ambos fenómenos es lo que cons-
tituye el efecto luminiscente. En la práctica radioló-
gica se hace uso de ambos fenómenos con el empleo CATODO
de pantallas fluorescentes en radioscopia y de panta-
llas reforzadoras en radiografía.
Efecto fotográfico.-Los rayos X, al igual que los
rayos visibles, actúan sobre una emulsión fotográfica,
de tal manera que, después de revelada y fij ada foto-
gráficamente , presenta un ennegrecimiento o densi-
dad fotográfica, que es la base de la imagen ra-
diológica.
Efecto ionizante. - Un gas está constituido por mo-
léculas que se mueven libremente en el espacio. Si
dicho gas es eléctricamente neutro, será un aislante,
no dejará pasar una corriente eléctrica. Si el gas es HAZ DE RAms
irradiado con rayos X, se hace conductor y deja pasar IJTIL
la corriente eléctrica. Es decir, el gas se ha ionizado.
Esta propiedad se usa ampliamente en radiología para Flg. t-l.- Esquema de un tubo de rayos X. El fi lamenlQ del
cátodo al calentarse emite electrones que chocan contra el ánodo.
medir la cantidad y la calidad de la radiación. produciéndose asi el haz de rayos X.
Efecto bio/6gico.-Los más importantes para no-
sotros son los efectos biológicos que producen los
rayos X. Estos efectos han permitido utilizarlos en 2. FORMACION DE LA IMAGEN
terapia, pero serán discutidos al hablar de Protección
en Rayos X. Como hemos visto, los rayos X penetran la materia
en mayor o menor grado. Las diferentes partes del
D) Producción organismo absorben radiación en cantidades diferen-
tes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un
Para producir rayos X es necesario tener una fuen- organismo (radiación incidente), esta radiación será
te de electrones que choque contra una diana con absorbida en forma e intensidad diferente, según la
suficiente energía. Este es el proceso físico en el que parte del organismo que atraviese. La radiación emer-
la mayor parte de la energía del electrón se convierte gente presentará, pues, diferencias de intensidad. Es-
en calor y una pequeñísima cantidad de energía se tas diferencias se conocen como contraste de radi a-
convierte en rayos X. ción. Todo el conjunto de contrastes contenidos en el
haz emergente, constituye lo que se llama «imagen de
E) Tubo D
6'r -___
El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste básicamente
en un envolvente de vidrio al vacío, dentro del cual 5
HUESO
hay un electrodo negativo llamado cátodo y uno po- 4
sitivo llamado ánodo. Dentro del cátodo hay un fila- 3
mento, generalmente de alambre de tungsteno, que
emite electrones cuando se calienta. El filamento del 2
cátodo se calienta y se pone incandescente. La canti-
dad de electrones está en relación directa con la tem- 1.5jl .n".~~e:::~
peratura que alcanza. Por tanto, este calentamiento 10 ji'::::::':
del filamento controla la cantidad de radiación. Estos
electrones producidos en el cátodo son enfocados para
chocar contra un a zona del ánOdo que se llama «man- 8:É GRASA
cha focal» o «foco)) . Cuando se aplica un alto voltaje
e ntre el cátodo y el ánodo , los electrones son atraídos
hacia el ánodo y chocan con la mancha focal co n una
gran fuerza. Cuanto más alto es el voltaje, mayor es 10 20 40 ro 130 300 800 2000 4000 IJOOO
kV
la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen
Flg. I-Z.- Variación de los coeficientes de absorciÓn en relaciÓn
rayos X de longitud de onda más corta y por tanto de al kilovoltaj e. La gráfica muestra cÓmo la máxima discriminaciÓn en-
mayor intensidad y poder de penetración. Por tanto, tre los coeficie ntes de absorciÓn de las distintas sustancias del orga-
la tensión existente entre el ánodo y el cátodo regula nismo se produce a bajos kilovoltajes (mayor contraste) , mientras
que a alias kilovoltajes se produce una unificaciÓn de los coeficien-
la velocidad de los electrones y controla la calidad de tes de absorciÓn , lo que resultara en una homogeneizaciÓn de la ima·
la radiación. (Fig. 1-2.) gen radiolÓgica con pérdida del contraste.
C. S. Pedrosa y colaboradores 3

radiación». Esta imagen de radiación es invisible. Hay el haz radiográfico al campo que se quiera radiogra-
dos métodos de hacer visible esta imagen: fiar . En la radiografía moderna los conos han sido
1. Como imagen permanente en una placa ra- sustituidos casi por completo por diafragmas automá-
diográfica. ticos con centradores luminosos.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo- c) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
roscópica. el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren métodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considera-
blemente la radiación dispersa. Están compuestas de
A) Registros de la imagen tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que sólo permiten pasar los rayos en
Como imagen permanente en una pelicula Jotosen- dirección perpendicular a la placa, mientras que ab-
sible.- La placa radiográfica es un a base de acetato sorben la radiación dispersa que no es perpendicular
de celulosa o de materias plásticas (poliéster) , recu- a ella. El mismo principio se aplica al llamado
biertas en su superficie por una emulsión fotosensible , «bucky», en el que existe una parrilla similar a las
generalmente compuesta de cristales de bromuro de descritas pero que se mueve u oscila durante la expo-
plata. Esta emulsión está hecha para responder con sición, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
fotosensibilización a los rayos de luz emitidos por las en la radiografía. La gran mayoría de las radiografías
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los que hoy se hacen en las partes del tronco , cabeza y
rayos X. Durante la exposición a los rayos X, la ra-
esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
diación penetra por la parte anterior del chasis , y es
el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3 .)
absorbid a parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transform an la energía en luz, en relación directa
con la intensidad de la radiación. El posterior revelado C) Geometria de la imagen
de esta radiografía transforma la imagen latente exis-
tente en un a placa, en una imagen permanente, gra- Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
cias a una reacción química que transforma los granos luz , por lo tanto, la representación radiográfica de un
expuestos de sales de plata, en plata metálica negra
objeto será dependiente del tamaño del mismo, de la
que suspendida en la gelatina es lo que constituye la fuente de rayos X o mancha focal, de la distancia del
imagen visible en la radiografía . objeto a la fuente de energía, de la distancia del objeto
Como imagen transitoria en una pantalla fluo res- hasta la placa, así como del alineamiento del objeto
cen/e.-Las pantallas de radioscopia tradicional utili- con respecto a la mancha focal.
zan la capacidad de ciertas sustancias fluoresce ntes ,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde .
La fluoroscopia, tras la formación de los rayos X en
luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo
humano. La aparición del llamado «intensificador de
imágenes» ha supuesto un cambio considerable en la
radioscopia. La imagen remanente , tras atravesar el ,
cuerpo humano es amplificada electrónicamente en el
llamado intensificador. "

B) Radiación dispersa

La realización de un a exposición con rayos X pro-

duce, como ya se ha dicho, rayos que son absorbidos
por el objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo ,
algunas radi aciones se dispersan en todas las direccio-
nes al chocar con los átomos del objeto. Estos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radiación
dispersa. no contribuyen a la formación de imágenes
radiológicas y son por tanto indeseables, ya que tien-
den a reducir el contraste de la imagen. Para reducir
esta radiación dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:
a) La radiación dispersa posterior se controla con Fig. 1-J.-Esquema de un Potter Bucky. Se muestra cómo sólo
láminas de plomo colocadas en la cara posterior de las radiaciones paralelas a las laminillas de la parrilla pueden pasar
los chasis radiográficos. entre ellas, mientras la radiación dispersa es absorbida. En la esquina
superior izquierda, diagrama de una pequeña porción de la parrilla ,
b) La radiación secundaria dispersa anterior, se mostrando en detalle lo anteriormente expuesto. (Cortesía de la Cía.
reduce con el uso de conos y diafragmas que limitan Kodak.)
4 Diagnóstico por imagen

D) El revelado automático Las aplicaciones clínicas de la tomografía son nu-

merosísimas. Sin embargo, en la inmensa mayoría de
Durante años, las radiografías eran reveladas ma- los casos las aplicaciones fundamentales de la tomo-
nualmente con una serie de pasos a través de revela- grafía residen en la mejor delineación de alteraciones
dor, fijador, lavado, secado, etc. Desde principios de más o menos visibles en las radiografías estándar y
los años sesenta, las casas comerciales han ido de- que necesitan un mejor detalle para su adecuada eva-
sarrollando máquinas automáticas de revelado que luación diagnóstica. Las aplicaciones fundamentales
permiten realizar todo el proceso en 90", La radiogra- son las siguientes:
fía introducida dentro de estas máquinas en la cámara
oscura, sale por el otro extremo de la misma 90" más Cuadro 1
tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura.
CRANEO
1. Eva1uación de la silla turca
2. Evaluación de los senos paranasales
3. TECNICAS ESPECIALES 3. Evaluación del oído interno
4. Articulaciones temporomaxilares
A) Tomografía CUELLO
1. Laringe
Bajo el nombre de tomografía se agrupan una serie 2. Evaluación de la columna cervical
de técnicas con diferentes nombres en el pasado , tales (región de la charnela)
como laminografía, estratografía, etc. TORAX
El principio fundamental de la tomografía es el 1. Lesiones traqueales
movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un 2. Lesiones pulmonares
lado mientras la placa radiográfica se mueve hacia el 3. Lesiones mediastínicas
contrario, por lo que una superficie plana de la ana- 4. Lesiones de los hilios
tomía humana es perfectamente visible mientras que ABDOMEN
las áreas por encima y por debajo quedan borradas. 1. Evaluación de la vía biliar
El principio de la tomograffa se basa en lo siguien- 2. Evaluación de los riñones
te (fig. 1-4): VEJIGA
Si un tubo de rayos X se mueve de F l a F2 y la ESQUELETO
película en dirección contraria, de HI a Hz, las líneas 1. Evaluación de lesiones solitarias de hueso
F¡ H¡ Y F, H, se interceptan en el punto A (fulcro). 2. Lesiones vertebra1es
Esto quiere decir que el punto A, a pesar del movi- 3. Evaluación del esternón
miento del tubo y la película, aparece siempre en la
misma posición en la película y por lo tanto no pre-
senta borrosidad de movimiento o cinética . Sin em-
bargo , el punto B no tiene siempre la misma repre- B) Xerorradiografía
sentación en la película, por lo que su imagen radio-
lógica será borrosa. Es un procedimiento de registro de la imagen de
rayos X, usando una superficie fotoconductiva de se-
lenio en una placa de aluminio. .
Las ventajas de la imagen xerorradiográfica sobre
la radiografía convencional es que tienen una mayor
resolución y mayor contraste con un gran detalle sobre
todo en las partes blandas. La gran latitud que pre-
senta permite que en la misma radiografía pueda verse
el hueso, las partes blandas, etc.
ANGULO

4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X

El uso de los rayos X debe llevar consigo el cono-

cimiento de sus posibles desventajas, debido a la exis-
tencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para ana-
lizar los mismos es conveniente conocer los efectos
biológicos que la irradiación tiene sobre el cuerpo
humano.
H1 FILM H2
Efectos sistémicos.-En radiología diagnóstica, las
Fig. 1-4.-Esquema del mecanismo de la lomografia. (Véase el dosis utilizadas son pequeñas y por tanto rara vez se
texto .) producen efectos sistémicos importantes. Los efectos
C. S. Pedrosa y colaboradores 5

nocivos de la radiación total del cuerpo comienzan a a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible.
ser observables por encima de los 100 rads (dosis Solamente en casos de urgencia debe rad iarse la pelvis
absorbida Roentgen). La radiación completa del cuer- de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que
po por encima de 125 rads produce enfermedad bas- no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
tante severa. Por encima de 250 rads hay pérdida procedimientos radiológicos habituales sea verdadera-
temporal del cabello, náuseas y eritema persistente de mente peligroso. En mujeres no embarazadas, es re-
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por comendable hacer las radiografías sólo en los primeros
encima de 500 rads de irrad iación total del cuerpo, 10 días siguientes al comienzo de la menstruación.
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre-
viven por encima de 21 días. Las alteraciones funda-
mentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en 5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION
la médula ósea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay DE LA RADlACION
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas-
trointestinal con erosión y hemorragia. Por encima de Sabemos que la imagen radiológica se produce por
3.000 rads aparecen lesiones del sistema nervioso la inte racción de los rayos X al atravesar los tejidos
central. del organismo. Por la naturaleza misma de esta inte-
Efectos loca/es. - EI efecto de la radiación sobre las racción se produce una inevitable irradiación del su-
células es vario: jeto. La responsabilidad clínica del radiólogo es llegar
a adqu irir los datos útiles para el diagnóstico , pero
a) Suprime la habilidad de las células para multi-
una de sus respo nsabilidades técnicas importantes es
plicarse y reproducirse por sí mismas.
la de reducir la radiación al mínimo indispensable.
b) Las células son más sensibles a la radiacjó n justo
antes de la síntesis del DNA que se realiza en su ciclo Los principios de la reducción de la dosis radioló-
gica son bien conocidos. Los dos elementos básicos
reproductivo .
e) La sensibilidad a la radiación es alta a tempera- que condicionan la radiación del enfermo son la dosis
y el volumen de tejido irradiado. Es evidente que el
turas elevadas.
volumen del tejido que tiene que atravesar la radia-
d) Los tejidos hipóxicos están menos alterados po r
ción debe ser reducido al mínimo necesario, limitando
los efectos de la radiación que los tejidos norm alme nte
oxigenados (<<efecto del oxígeno»). la apertura de los diafragmas. Por lo tanto, la priJ:nera
e) La sensibilidad de la radiación está marcada- norma para reducir la radiación es reducir el área
mente reducida si las células o el cuerpo irradiado irradiada al mínimo indispensable.
contienen una alta concentración de radicales sulfhí- El segundo punto sería la reducción de la dosis de
radiación. A este respecto los métodos técnicos tien-
dricos (SH).
den a mejorar la sensibilidad e n la detección de la
f) Afectación de l sistema hematopoyético. La le-
imagen para que sea necesaria una menor cantidad de
sión del sistema reticuloendotelial produce depriva-
ción de las células fundamentales del mismo, pero radiación. En este punto puede describirse:
además trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, ane- 1. Las hojas de refuerzo de tierras raras. Consti tu-
mi a y pérdida de la respuesta inmunológica específica. ye n un progreso espectacular en la se nsibilidad de las
Cuando la exposición es prolongada en ciertas perso- hojas de refuerzo que, a igualdad de definición de la
nas con susceptibilidad a la radiación, se puede pro- imagen radiológica, pe rmiten reducir la dosis por un
ducir transformación maligna (leucemia). factor de 3 a 5 en relación con las clás icas de tungs-
Lesiones superficiales.- Las radiaciones producen te nato de calcio.
depilación, lesiones de la piel , destrucción de las uñas, 2. La utilización . de chasis especiales, sobre todo
cataratas lenticulares en el ojo y ulceraciones mem- los chasis neum áticos que aseguran una adap tación
branosas de la boca, labios y orofaringe. íntima entre la placa y la pantalla, y mejoran la defi-
Lesiones de órganos.-Los diferentes órganos de l nición y la resolución de las placas de refuerzo con
un a reducción en la dosis.
cuerpo hum ano varían en su se nsibilidad a la radia-
ción. En las dosis hab ituales e n radiodiagnóstico no 3. La utilización del intensificador de imágenes ha
existen cambios importantes en ninguno de los órga- sido una aportación decisiva e n la reducción de la
nos del cuerpo hum ano. radiación. Ya han sido explicados los mecanismos de
Lesiones genéticas.-La radiación produce altera- funcionamiento del intensificador, que puede llegar a
reducir la dosis de radiación en un 75%.
cio nes importantes en los cromosomas. Interfiere con
la mitosis y parece tener un a alta probabilidad de 4. Un paso más en la mejora técnica en favo r de
mutación ge nética directa . la disminución de la radiación ha co nsistido en lo que
Desde el punto de vista de l radiodiagnóstico, el se denomina radioscopia pulsada. El procedimiento
problema más importante es la afectación que el em- co nsiste en la obtención de una imagen radiológica en
brión tiene a la radiación en cualquier estadio de su el am plificador que queda registrada en un disco mag-
desarrollo. nético y puede verse si n necesidad de más radiación.
Por ello, en el primer trimestre del embarazo es La cadencia en la sucesión de las imágenes permite
cuando el e mbrión es más vulnerable y su exposición incluso conserva r la sensación de continuidad en la
6 Diagnóstico por imagen

observación del movimiento del órgano con una im- Otros componentes yodados pueden ser utilizados
portante reducción de la dosis de radiación. por vía endovenosa para re alizar colangiografía intra-
5. Un método eficaz e importante en la reducción ve nosa. Estos contrastes se eliminan por el hígado, lo
de la dosis es la supresión de las radiografias inútiles. que permite su visualización incluso después de la
No estamos discutiendo aquí los problemas de la in- colecistectomía. El advenimiento del ultrasonido ha
dicación o no de la prueba, sino la mentalización para red ucido dramáticamente el uso de estos contrastes.
obtener el menor nú mero de radiografías necesarias c) Contrastes Iiposolllbles. - Ha y co ntrastes con
para el diagnóstico. gran viscosidad que hacen que no puedan ser introd u-
cidos por vía vascul ar, pero que dan contraste muy
bueno. Fundamentalmente se ha uti lizado el Lipiodol
y el Pantopaque.
6. CONTRASTES Las indicaciones funda mentales inclu yen:
Los primeros tiempos de la radiografía se basaban - Broncografía
esencialmente en la demostración del esqueleto y de - Mielografía
los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de - Ventriculografía de contraste positivo
contrastes artificia les, debido a la diferencia de ate- - Fistulografía
nu ación de los rayos X existentes entre las diferentes - Linfografía.
partes del cuerpo humano . Rápidamente se vio la Conducta general atlle la reacción a los medios de
. necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejo- contraste.-Las reacciones menores son de corta du-
raran la visualización de los órganos del cuerpo hu- ración , generalmente poco importantes y no po nen al
mano. paciente en peligro. Este tipo de reacciones incluye
Los contrastes utilizados son de dos tipos: náuseas, vómitos, vértigo, mareos, sudo ración , ansia,
a) Contraste negativo. urticaria, aumento de salivación , dolor en el lugar
donde se ha hecho la inyección y ede ma facial.
1. Patología cerebral. Las reacciones intermedias inclu yen hipote nsión
2. Patología medular. de corta duración , broncospasmo de poca intensidad
y reacciones dérmicas que se resuelven lentamente ,
3. Aparato digestivo. como urticaria o erupciones.
4. Patolog{a articular. Las reacciones mayores son graves y tienen un
potencial letal importante , y esto incluye hi potensión
b) Contraste positivo.-Los contrastes positivos, es severa, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema
decir , los opacos a los rayos X, se utilizan práctica- de laringe, broncospasmo y di sturbios del ritmo car-
mente en toda la eco nomía humana. diaco.
1. Estudios con bario.-EI sulfato de bario es al- Puesto que las posibles reacciones a los medios de
tamente útil en las exploraciones del apa rato digesti- co ntraste no pueden predecirse por ningún tipo de
vo. Es inerte , no se absorbe y no altera la función test, el radiólogo debe estar preparado para tratar
fi siológica norm al. En ocasiones, se le agregan pro- desde las menores reacciones dérmicas hasta las ma-
ductos modificadores de la viscosidad para obtener yores reacciones con complicaciones respiratorias y
un a mejor imagen mucosa. cardiovasculares.
La clasificación general de las reacciones seve ras
2. Productos yodados.-Existen diferentes tipos al medio de contraste aparecen en el cuadro 2.
de productos yodados que pueden dividirse én hidro-
solubles y liposolubles. Los productos hidrosolubles El plan de acción.- Ya que la mayoría de las reac-
son casi siempre derivados del yodo que se eliminan ciones al medio de contraste ocurren en los primeros
selectivamente por los riñones o por el hígada. 5 minutos después de la inyección, el radiólogo debe
estar disponible durante este tiempo y es aconsejable
Eliminación renal. - Los de eliminación renal. han durante los siguientes 30 minutos. El paciente debe
mejorado considerablemente en los últimos años, dis- ser constantemente observado por el técnico o el pro-
minuyendo su toxicidad. Su eliminación por el glomé- pio radiólogo durante los 5 minutos siguientes a la
rulo y su tolerancia general , bastante buena, hacen inyección.
que las indicaciones en la visualización de todo el
sistema arterial, venoso y del aparato urinario sea Medicación y equipo.-La medicación necesaria
rutina de cualquier Departamento. es: adrenalina a 1:1.000. Por vía subcutánea en reac-
En la actualidad se están introduciendo contrastes ciones alérgicas, asma, etc., o por vía intravenosa e
no iónicos iso-osmolares con tolerancia excelente y incluso por vÍ.a intracardiaca en casos de parada
prácticamente sin reacciones. cardiaca.
Aminofilina, en casos de broncospasmo.
Eliminación hepatobiliar.-Hay contrastes que se Antihistamínicos, en casos de reacciones alérgicas.
puede n utilizar por vía oral y que tras su elimin@ción Corticoides, en dosis altas, en casos de reacciones
rellenan la vesícula biliar, siendo utilizados para ce;>.- alérgicas, estados asmáticos o colapso profundo.
lecistografía. El equipo debe incluir una bolsa de ambú o unidad
 C. S. Pedrosa y colaboradores 7

Cuadro 2 elemento y se utiliza la radiación que emiten para

poderlos detectar.
CLASIFICACION GENERAL DE LAS REACCIONES
A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
Los radionúclidos se utilizan en Medicina Nuclear,
bien en formas químicas simples como yoduros para
TIPO COMPLlCACION TRATAMIENTO el 1131 o pertecnetatos para el Tc99m, o bien , entrando
Sistema cardio- - Parada cardiaca Masaje precordia l a formar parte de estructuras moleculares complejas
vascular desfibrilación como trazadores o marcadores, dando lugar a lo que
- Hipotensión y Drogas vasopresoras, entendemos en nuestra especialidad como radiofár-
- Síncope etc.
- Edema pulmonar Aminofilina , deme-
macos.
rol , flebotomí a , Estos radiofármacos son seleccionados con objeto
oxígeno, morfina de que, mediante sus características bioquímicas, si-
gan un determinado camino metabólico, fijándose en
Sistcma respira- - Obstrucción o pa- Mantener abierta la diferentes estructuras, donde merced a la emisión de
torio rada respiratoria vía aérea por me- su radiación y pueden ser detectados.
dios naturales o ar-
tificiales y ventila- La administración de radiofármacos se hace por
ción pulmonar diferentes vías: oral, intravenosa, intracavitaria (intra-
tecal , intraarticular, intraabdominal , etc.), pero son la
Sistema nervioso - Convulsiones tóxi- Nembutal o diazepán oral y la intravenosa las más usadas.
central cas La localización de los diferentes radiofármacos en
-Coma Co rticoides intrave-
nasos
los órganos diana se realiza por varios mecanismos:
- Edema angioneu- Adrenalina, corticoi- metabólicos, fisicoquímicos o biológicos. (Ver cua- -
rótico o broncos- des , antihistamíni- dro 3.)
pasmo cos, aminofilina
Aplicaciones clinicas de la gammagrafía
equivalente y sería deseable el material necesario para Sistema nervioso centra/.-La gammagrafía de ce-
mantener abierta la vía respiratoria y poder hacer una rebro se basa en el hecho de poder detectar la radia-
intubación. ción procedente de un radiofármaco que ha sido de-
positado sobre una zona cerebral lesionada.
El depósito de radiofármaco sobre la lesión se rea-
liza como consecuencia de la ruptura de la barrera
7. MEDICINA NUCLEAR
hematoencefálica a ese nivel y/o al aumento de su
DR. lESUS DEL OLMO
vascularización. Las imágenes patológicas son pues
positivas, es decir, son áreas «calientes», en tanto que
Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad el tejido sano aparece «frío».
diferente del Radiodiagnóstico, la utilización de sus
La gammagrafía de cerebro presenta una gran sen-
diferentes métodos de obtención de la imagen diag- sibilidad , pero poca especificidad.
nóstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia ,
que hace necesaria una breve exposición de los ra- Endocrin%gia.- La ga~magrafía de tiroides es
dionúclidos. una técnica habitual en el estudio de los pacientes
Por definición, isótopos de cualquier elemento quí- portadores de tireopatías. Los radionúclidos de yodo
mico son los núclidos que tienen el mismo número más utilizados son el ¡1 31 y el 1123 .
atómico del elemento dado, pero difieren de él en el En la actualidad se utiliza mucho en gammagrafía
número másico, es decir, en el número de neutrones tiroidea el Tc99m en forma de pertecnetato, que tiene
del núcleo : _Por consiguiente, todos los isótopos de la propiedad de fijarse en las células tiroideas siguien-
cualquier elemento químico ocuparán el mismo lugar do el mismo camino metabólico que el yodo , pero no
en la tabla periódica de los elementos, de ahí su nom- se organifica con la tirosina y, por consiguiente , no
bre : ¡sos = igual , topos = lugar. continúa el proceso de hormonogénesis. Las imágenes
Los isótopos pueden ser estables, es decir. no que se obtienen con este elemento son de gran calidad
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hi) o y, excepto en determinadas circunstancias en ~e se
radiactivos por emitir radiaciones del núcleo como debe utilizar un radioisótopo de yodo, el Tc m se
fenómeno tendente a la estabilidad; estas radiaciones emplea de forma habitual en la práctica diaria.
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) elec- Las inqicaciones más importantes de la gammagra-
tromagnéticas como la radiaci9n y y b) emisiones de fía tiroidea pueden ser:
partículas como las radiaciones. a y ~. - Morfología de la glándula ..
. Los radioisótopos utilizados en medicina son gene- - Evaluación de masa$ en lengua , cuello y me-
ralmente artificiales y proceden de reacciones nuclea- diastino. .
res que tienen lugar en reactores nucleares y/o en ---:- Evaluación de nódulos tiroideos.
c;:iclotrones. - Diagnósti co de ca·rcinoma tiroideo y sus metás-
Desde un punto de vista químico, todos los radioi- tasis funcionantes. .
sótopos de un elemento cualquiera tendrán sus mis- - Evaluación de los résultados terapéuticos del
mas propiedades, ya que realmente se trata del mismo hi pertiroidismo .
8 Diagnóstico por imagen

Cuadro 3 - Volumen residual.

RADlOISOTOPOS.
- Fracción de eyección.
MECANISMOS DE LOCALIZACION - Cuantificación de shunts izquierdos-derechos.
- Visualización de shunts derechos-izquierdos.
1. TRANSPORTE ACTIVO - Tiempo de tránsito pulmonar.
A) Tiroides - Estudios de la motilidad ventricular.
Isótopos del yodo La perfusión del miocardio se puede estudiar me-
Tc99m pertccnetato
B) G lándulas salivares
diante la administración de 11201 con técnicas que se
Tc 99m pertecnetato realizan en reposo, con test de esfuerzo e imágenes
C) Hígado posteriores de redistribución . Esta es una técnica de
( 131 rosa bengala enorme interés en el estudio de la isquemia miocárdi-
TcWm glucoheptonato ca, que aparece como áreas «frías» por defecto en el
O) Miocardio depósito de TIzO!.
Tl 20 !
E) Riñón Los infartos de miocardio pueden visualizarse me-
113 1 ortoiodohipurato diante gammagrafía del área cardiaca en varias pro-
Tc99m glucoheptonato yecciones, tras la administración de pirofosfatos Tc99m •
F) Absceso. Tumor que se acumulan en el área infartada, dando lugar a
Ga 67 citrato la aparición de un área «caliente», que puede ser
G) Médula ósea
10 111 cloruro
cuantificada proporcionando un buen índice para ¡Fa
evaluación del infarto.
2. FAGOCITOSIS
A) Sistema reticuloendotelial Sistema venoso. - Mediante la inyección de pertec-
Tc99m coloide sulfuro netato Tc99m o partícula de albúmina Tc99m en una
In \3Im coloide vena del dorso de cada miembro inferior. y tras la
3. SECUESTRO CELULAR colocación de unos torniquetes a nivel del tercio infe-
A) Bazo rior de la pierna y tercio superior del muslo, pueden
Hematíes marcados con Tc99m visualizarse los sistemas venosos superficiales y pro-
Hematíes dañados por el calor - C~l
fundos. El estudio es útil en tromboflebitis.
4. BLOQUEO CAPILAR
A) Pulmón Pulmón.-Mediante la administración intravenosa
Macroagregados o microesferas de macro agregados o microesferas marcados con
marcadas con Tc99m Tc99m se obtiene una gammagrafía de pulmón, que
5. DIFUSION SIMPLE O INTERCAMBIO traduce el estado de perfusión pulmonar. Mediante la
A) Hueso inhalación de una mezcla de aire Xe 133 o Kr 81m es
F I8 _ S~ _ Sr87m posible estudiar la ventilación pulmonar y detectar
B) Cerebro
Todos los agentes habituales
áreas hipoventiladas.
C) Riñón El conjunto de ambas exploraciones, perfu-
Tc99m _ DTPA sión/ventilación pulmonar, constituye un excelente
D) Pulmón método diagnóstico de las alteraciones vasculares del
X l l l - estudios de ventilación pulmón , fundamentalmente en la embolia pulmonar.
6. ADSORCION FISICOQUIMICA
A) Hueso Aparato digestivo
Tc99m fosfatos
B) Trombos Glándulas saliva/es.-La capacidad del pertecneta-
Radiofibrinógeno to Tc99m de acumularse en las células de las glándulas
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL salivales en concentraciones muy superiores a las del
A) Pool cardiovascular plasma hace que sea posible obtener gammagrafías de
Hematíes y albúmina estas glándulas, que tienen carácter morfológico con
marcados con Tc99on _MAA
lesiones «frías» en caso de quistes y tumores.
B) Estudios de flujo (First Pass)
TC 99m · 04 Gammagrafía hepática.-EI hígado puede ser es-
Agentes marcados con Tc99m tudiado valiéndose de dos tipos de radiofánnacos con
Lutze r y Freeman caminos de fijación diferentes:
a) Coloides. Este tipo de radiofármaco tiene la
Cardiología.-La posibilidad de obtener imágenes propiedad de ser atrapado por las células de Kupffer
secuencial es muy rápidas hasta 100 por segundo, hace del SRE.
que sea factible estudiar la dinámica cardiaca, «radio- b) Radiofármacos que son aclarados por la capa-
cardiografía», con la obtención de numerosos pa- cidad depuradora de los hepatocitos.
rámetros. Las imágenes estáticas, en diferentes proyecciones.
Los parámetros que pueden obtenerse son: constituyen la técnica individual con mayor sensibili-
- Volumen sistólico. dad en el estudio de la patología hepática, tanto en
- Volumen minuto. lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad
C. S. Pedrosa y colaboradores 9

,~ ,
.."

~ .

4 ·
;P;" .

Fig. I_S._Ejemplo de la utilización de los isótopos. Captación de Tc99 en múltiples metástasis por carcinoma de mama .

puede llegar según diferentes autores al 85 %, que existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa-
aumenta hasta el 94 % si se combina con una explo- renquimatosas. Es una de las técnicas de elección en
ración con ultrasonido, Sin embargo, no tiene mucha el seguimiento del trasplante renal por su baja irra-
especificidad, por lo que se requiere la combinación diación y escasa molestia para el paciente, por lo que
con otras técnicas para lograr aumentar ésta. puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesari a
Las técnicas que emplean la capacidad depuradora y permite diferenciar claramente la necrosis tubular
del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para transitoria del rechazo del órgano.
el estudio de las vías biliares. El rosa de bengala l l3l ) El estudio de la hipertensión de origen renal y las
actualmente en desuso , ha sido sustituido por .prepa- pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son también
rados de Tc99m HIDA y sus derivados, que al ser técnicas de uso habitual.
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis
permiten obtener imágenes secuenciales del sistema Aparato locomotor.-La introducción de radiofár-
biliar y de su permeabilidad. macos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfona-
tos, polifosfatos, etc. , marcados con Tc99m , que se
Tracto digestivo.-En la actualidad se estudian y
fijan de forma activa en la matriz ósea, ha permitido
cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del
obtener gammagrafías óseas de una gran calidad téc-
tracto digestivo: vaciamiento gástrico , reflujos gas-
nica y de una importancia fundamental para el diag-
troesofágicos, reflujos enterogástricos , etc. También
se utilizan en la detección de hemorragia gastrointes- nóstico de los procesos neoplásicos. tanto primitivos
tinal (divertículo de Meckel, etc.) como metastásicos. (Fig. 1-5.) Su importancia princi-
pal radica en el hecho de que las imágenes positivas
Aparato genitourinario. - La gammagrafía renal son muy precoces y por supuesto mucho más que las
permite estudiar la morfología de ambos riñones y el series radiológicas, de donde deriva su importancia
grado de su función , así como poner de manifiesto la para clasificar el estadio de los tumores.
 2
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11)
DR. RAFAEL CASANOVA

b) Informativa. Los detalles deben aportar algún

1. DIG ITALlZACION DE LA IMAGEN tipo de mensaj e, pero sin una especial cualidad mé-
2. TERMOGRAFIA trica .
c) Métrica. Los detalles tienen que tener un valor
3. ULTRASONIDOS cuantitativo específico asociado a ellos, incluso aun-
4. TOMOGRAFlA AXIAL COMPUTARIZADA que la imagen sea observada de una forma subjetiva.
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM) B) Componentes característicos de la imagen

La razó n de obtener una imagen por radiografía O

fotografía es conseguir una reproducción lo más cer-
1. D1GITALlZACION DE LA IMAGEN cana posible a la realidad ; en el caso de las imáge nes
radiológicas, lo más ce rcano a los órganos internos de l
Toda image n encierra una enorme cantidad de in- paciente. En ambos casos, la imagen tendrá una dis-
formación, por lo qu e la mayoría de los procesos de tribución continua de brillos, limitada s6lo por un
tratamiento de imágenes exigen la utilizatión de un máximo O un mínimo valor de brillo. Estos valores
sistema informático complejo. Afortunadamente, el pueden ser distribuidos de manera continua en el es-
constante progreso experimentado por la microelec- pacio, pero sus límites sólo estarán en los márge nes
trónica en estos últimos años ha reducido considera- de la imagen. A esta image n se le conoce como imagen
blemente el coste de los ordenadores al mismo tiempo analógica, porque es un a representación análoga a un a
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar. esos escena o a una estructura.
mismos progresos han hecho posible la construcción Un método alternativo en la inform ación de imá-
de dispositivos muy perfeccionados, capaces de con- genes es el empleo de un sistema en el que los dife-
vertir un a imagen en datos digitales y viceversa. Por rentes brillos O densidades continuas tengan un a re-
último, el desarrollo de determinados algoritmos, pro- presentación de sus valores máxi mo y mínimo, con
cesos matemáticos elaborados, capaces de ser ejecu- unos límites concretos, y que los extremos de esos
tados por un ordenador, ha permitido llevar a cabo valores estén bien estab lecidos, en una escala de tonos
ciertas operaciones de procesamiento de las imáge nes o una escala de grises. De esta forma , en una distri-
que hasta ahora eran imposibles. bución espacial , esos valores de grises pueden tener
una posición especial bien definida, co n un valor de
gris discreto o concreto. A cada una de esas estructu-
A) Definición de la imagen ras o elemen tos de la imagen se les denomina «pixels».
A este tipo de representación es a lo que habitualmen-
Una imagen es una distribución monocromática en te se llama imagen digital.
dos dimensiones, generalmente en blanco y negro, Realizando una medida de las diferentes densida-
capaz de aportar información al que la ve. E xiste gran des, a lo largo de un a línea, sobre la radiografía de
variedad de imágenes, que pueden catalogarse como un objeto, el perfil de las densidades se puede repre-
sigue : se ntar de forma analógica , como en el gráfico A , y en
a) Estética. Los detalles de esta imagen deben forma digital , como en el gráfico B. La imagen del
agradar al que la ve, de acuerdo con sus criterios gráfico 1 es una línea contin ua , mientras que en el 2
subj etivos. la imagen analógica se considera superior , ya que es
C. S. Pedrosa y colaboradores 11

la que aporta una representación más cercana a la «abierto»-<icerrado», «+»-«- », que es la fo rma hab i-
realid ad de la imagen. (Fig. 2- 1.) Cuando se digitaliza tual de funcionamiento de los ordenadores.
una imagen analógica, se pierde algo de la info rma-
ción, principalmente en los detalles finos; a cambio , Bit es la contracción del térmi no binary digit poin!
la imagen digital permite actuar sobre ella, desde un pun! y representa la «unidad mín ima funcionah) de un
punto de vista electrónico , de manera que se puede ordenador. Habitualmente los bits se agrupan en ocho
cuantifica r la información y en algunos aspectos mo- posiciones, y a estas ocho posiciones es a lo que en el
dificarla , para que la visuali zación de la imagen per- sistema de ordenadores, se conoce con el nombre de
mita algún tipo de mejora. «byte».

2. TERMOGRAFIA

A) Introducción

La te mperatura intern a normal de l hom bre en

reposo se ma nti ene dent ro de un os límites mu y es-
trec hos , a pesa r de la gra n va ri ació n té rmi ca qu e le
rod ea. En estado de re poso , el calor flu ye desde los
sitios de producción para calent ar los tejidos y la
sangre distribuye este calor de l cuerpo hacia la su-
perficie , dond e se disipa hacia el exterior por radia-
ción , co nvección y evaporación. La im portancia de
la temperatura interna del cue rpo como índice de
enfermedad se co noce desde hace siglos, pero s610
en años recie ntes se ha prestado atenc ió n al signifi-
cado clínico de las alteraciones de la te mperatura de
la piel.

B) Factores físicos y fisiológicos.

Fig. 2-I.- Represe ntación gráfica de una imagen en formato ana- Consideraciones generales
lógico y digital. Las densidades de la figura superior pueden repre·
sentarse en un gráfico de forma analógica (A) o de forma digital (B).
En el primer caso la imagen es una línea continua, mie ntras que en Las enfermedades o el trauma pueden afectar a la
!a forma digital la línea se fragmenta en unidades de diferente mag- temperatura de la piel , causando en algunas ocasiones
nitud. (Sigu iendo a Vizy.) aumento o reducción de la temperatura. Los vasos
sanguíneos, que están 2 ó 3 mm por debajo de la
superficie , puede n ser fotografiados usando luz refle-
C) Sistemas numéricos: sistema decimal, sistema jada y películas con sensibilidad infrarroja, pero los
binario . vasos profundos sólo pueden detectarse por la distri-
bución de la temperatura. En general, la termografía
A ntes de conseguir un completo ente ndimiento de clínica utiliza las diferencias de temperatura entre
ona imagen electrónica, hay que considerar algunos áreas similares, más que los valores absolutos de tem-
conceptos sobre los números que utiliza el o rdenador. peratura en un área concreta.
El sistema num érico utilizado habitualmen te por el
hombre es el sistema «decimal». Este sistema consiste
en 10 dígitos di stintos. Ellos aisladamente o en com- C) IndicaciQnes
binaci9 n representan la cantidad deseada. El sistema
«binario», aunque me nos conocido , es mu y im portan- a) Termografia mamaria. El desarrollo de la ter-
te , porque es la base de las manipulaciones que hace mografía corno técnica de aplicación clínica, corre pa-
el o rdenador. Este sistema consiste en dos dígitos ralelo con el desarrollo 'en la in vestigació n del cáncer
indepe ndi entes de una serie, que son usados solos o de mama. E n 1956, Lauson demostró que la piel que
en co mbin ación y que puede n represe ntar cualquier recubre los tumores malignos de la mama estaba ha-
can tidad qu e un o desee expresa r. La mayoría de los bitualmente entre 1 K Y 4 K más caliente que la
computadores ex istentes actúa n de esta manera , con circund ante.
se ries de pulsos 1 y O, qu e quiere decir «abierto» o Aunque la distribución de la temperatura sobre "la
«ce rrad o». Obviamente , las ven taj as del sistema bina- superficie de la mama varía considerablemente de una
rio son e normes, ya que todos los sistemas habituales persona a otra , cada persona sana tien e su propio
puede n maneja rse entre las opciones «oO>H<off»; patró n característico , que permanece constante a lo
12 Diagnóstico por imagen

largo del tiempo. Este patrón térmico está directa· d) Desórdenes vasculares. La temperatura de las
mente relacionado con la red vascular subcutánea y la extremidades depende fundamentalmente del flujo de
temperatura de la sangre que circula por esos vasos. sangre en los vasos periféricos. El estudio de las en-
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrón fermedades vasculares en este área por medio de ter-
vascular y el flujo , y consecuentemente afectar a la mografía se conoce desde hace tiempo como muy útil.
distribución de la temperatura superficial. (Fig. 2-2.) Las enfermedades de las arterias periféricas pueden
En las personas sanas, la temperatura media varía ca~sar isquemia, necesitando amputación del miem-
entre 28,5 y 36,Y C. bro afectado. La selección del nivel óptimo de ampu-
Sin embargo, la falta de sensibilidad y de especifi- tación en estos pacientes, es uno de los factores clave
cidad de la termo grafía mamaria hace que no pueda para la rehabilitación posterior. La mayoría de los
utilizarse aisladamente, siendo para muchos autores cirujanos dependen de las pruebas que les aseguren
útil , junto a un examen clínico y a una exploración viabilidad tisular, y en este sentido han utilizado pa-
con mamografía. rámetros como flujo de sangre superficial, presión de
b) Termografía escrotal. Los testículos están situa- perfusión o incluso estudios ultrasonográficos de los
dos en el escroto , aparentemente para mantener su gradientes de derivación arterial. La termo grafía ha
temperatura unos grados Kelvin más baja , que la tem- mostrado ser un método adecuado y exacto en la
peratura general del cuerpo. Si esta diferencia normal determinación del nivel óptimo de amputación. Los
se pierde , la espermatogénesis Se deprime e incluso factores termográficos que determinan el nivel son las
puede cesar totalmente. alteraciones del gradiente térmico normal a lo largo
La temperatura normal de la superficie del escroto del miembro y la presencia o ausencia de hipotermia
es de 30 ± 1" C. Una temperatura mayor de 32' C local.
debe considerarse anormal, especialmente si además e) Evaluación de traumatismos. Los problemas
Se asocia a una asimetría térmica de más de 1" K. asociados con el stress de los tejidos insensibles, como
c) Lesiones de la piel. La termografía en las lesio- sucede en los extremos de los miembros amputados
neS dérmicas se usa de tres formas diferentes: 1) para donde se ha colocado una prótesis, son difíciles de
detectar depósitos metastásicos no sospechados en pa- resolver y su detección precoz es necesaria para una
cientes con múltiples lesiones pigmentadas ; 2) para prevención y control. En ausencia de dolor, los pe-
comprobar la actividad tumoral después del trata- queños traumatismos repetidos pueden impedir el
miento de cirugía o radioterapia , y 3) para aportar un buen funcionamiento de la prótesis. Los estudi os de
pronóstico a la enfermedad. En esta última aplicación la temperatura de estos muñones insensibles se han
Se ha demostrado una buena correlación entre super- usado de manera efectiva en la evaluación de los dis-
vivencia e hipertermia tumoral; a mayor intensidad en positivos de prótesis.
la hipertermia , peores supervivencias existen a 5 años.

3. ULTRASONIDOS

A) Bases físicas de los ultrasonidos

La frecuencia del sonido que puede ser oído por

una persona normal ocupa una sección bien definida
y pequeña del espectro de frecuencia de las vibracio-
nes mecánicas. El término ultrasonido se usa para
describir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
sonido, los ultrasonidos viajan a través de un medio
con una velocidad definida y en forma de una onda ,
pero, a diferencia de las electromagnéticas, la onda
de sonido es un disturbio mecánico del medio median-
te el cual se transporta la energía del sonido. El diag-
nóstico por ultrasonidos depende del medio físico en
el que el sonido se propaga y de cómo las ondas
ultrasónicas interaccionan con los materiales biológi-
cos que atraviesan , especialmente con la.s estructuras
de los tejidos blandos del cuerpo humano.

B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos

Fig. 2-Z.-Tennografía mamaria. La imagen corresponde a un
carcinoma de mama . Existe una marcada asimetría en el patrón
térmico de ambas mamas sin una clara especificidad. (Cortesía del Una onda de ultrasonido atraviesa un medio ho-
Dr. J . Marcos Robles. Madrid. ) mogéneo en línea recta , igual que la luz. Igual que
C. S. Pedrosa y colaboradores 13

ésta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (re-

fracción) cuando encuentra una interfase o frontera
entre dos medios , dependiendo su comportamiento de

~ ~ O
las diferentes propiedades de éstos.

C) Producción y detección de las ondas de

ultrasonidos. Efecto piezoeléctrico
1 (- +)
{j ~
Las frecuencias en MHz que se emplean en las
aplicaciones diagnósticas se generan y detectan por el
efecto piezoeléctrico . Los materiales piezoeléctricos

t
se llaman transductores porque son capaces de rela-
cionar energía eléctrica y mecánica. En los cristales
piezoeléctricos , las cargas eléctricas dentro del cristal
est'án colocadas de tal manera que reaccionan a la
aplicación de un campo eléctrico para producir un
efecto mecánico, y viceversa. En estado de no defor-
mación, el centro de simetría de las cargas positivas
+ + +
(J O (J
coincide con el de las cargas negativas, y debido a que
éstas son iguales en magnitud, no hay potencial efec-
tivo en el transductor. Si éste se comprime , el centro
de simetría se modifica de mane ra que se genera una
carga a lo largo del transductor. Al contrario , el efecto 2
(j ~
piezoeléctrico se produce si se aplica un campo eléc-
trico al transductor, ya que entre las cargas positivas
y negativas se genera una asimetría que provoca una
(5)
deformación del transductor. Por medio de este pro-
cedimiento los transductores pueden generar y detec-
tar ondas ultrasónicas. (Fig. 2-3.) - - -
D) Mecanismos de atenuación del sonido

En general, la transmisión de la energía es un ..

proceso que se acompaña por una progresiva reduc-
ción en su intensidad . Esto es la base del procedimien-
to radiográfico , en el que las imágenes se relacionan
directamente con las diferentes atenuaciones de los
rayos X , a medida que atraviesan las estructuras del
organismo. En el diagnóstico de ultrasonidos, el mé-
todo se basa en la detección de los ecos que provienen
-
+ - -
del interior del organismo de forma que el efecto
principal de la atenuación es la reducción progresiva
3 E::±>:D
<;: +)
~
de la amplitud de los ecos que se originan en las
estructuras profundas, haciendo más difícil su de- E E3) (+ =->
tección.
Hay dos mecanismos que explican esta atenuación + + +

+
del sonido durante su propagación. El primero de
ellos es desviación de la onda del sonido , y el segundo ,
la pérdida de energía o absorción.

Flg. 2·3.-E fecto piezoeléctrico. En un cristal piezoeléctrico, en

E) Métodos diagnósticos de eco pulsado estado estable (1) el centro de simetría de las cargas coinciden y no
hay potencial efectivo en el transductor. Si al cristal piezoeléclrieo se
le aplica un campo eléctrico se provoca una asimetría entre las cargas
Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa eléctricas que produce una deformación del transductor (2) . Asimis·
la interfase entre dos medios que tienen diferencias mo si al cristal piezoe léctrico se le comprime se genera una carga
eléctrica e n el transductor (3). El grado de deformación mecá nica es
en las impedancias características , y el tiempo que directamente proporcional a la magnitud del voltaje aplicado y al
transcurre entre la transmisión del pulso y la recepción revés, el voltaje que se produce por la deformación mecánica es
directamente proporcional a la magnitud de la fue rza aplicada. (Con
del eco depende de la velocidad de propagación y. de permiso de P. N. C. Wells: .. Ultrasonic Imaging», Sciemiftc Basis 01
la trayectoria. La velocidad de propagación en los medica{ Im aging. Churchill Livingstone , 1982.)
14 Diagnóstico por imagen

diferentes tejidos blandos es tan similar que puede utiliza para describir los efectos sobre las burbujas o
establecerse una relación constante para todos los te- cavidades con gas y líquido. Es un fenómeno poco
jidos entre el tiempo y la distancia. En estas técnicas conocido, que se caracteriza por aumento de la pre-
los ultrasonidos son generados en pulsos de unos po- sión y la temperatura en estas cavidades, debido a
cos microsegundos de duración, con una cadencia de resonancia, con alteración de la tensión superficial.
entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Entre pulsos , el trans- Dependiendo de cómo sea esta resonancia, se habla
ductor tiene que estar en situación de descanso el de cavilación transitoria o cavilación estable. De todas
tiempo suficiente para recoger el eco de retorno. maneras, en el momento actual, al mismo tiempo que
no se conocen claramente los mecanismos fisiopatoló-
1. Sean A. Los elementos b ásicos de este sistema gicos de este fenómeno, tampoco se conoce con exac-
de eco pulsado son un generador, que simultáneamen- titud la dimensión real que los efectos biológicos
te estimula el transmisor y el generador de barrido, y tienen.
un receptor, que recoge los ecos devueltos.
2. Sean B. E n los equipos del tipo B, se represen-
ta una sección anatómica del paciente mediante la G) Indicaciones específicas
agrupación de un gran número de líneas A contenidas
en el plano de corte. Si bien en los capítulos correspondientes se irá
3. Modo M . Se utiliza para registrar movimientos indicando la utilización de ultrasonidos en las diferen-
de estructuras, fundamentalmente del corazón. Un tes lesiones de los órganos y sistemas, a modo indica-
registro de tiempo-posición representa cómo varía una tivo, damos aquí, en el cuadro 1, las indicaciones
línea de eco A en función del tiempo. genéricas que en la actualidad son utilizadas.
4. Técnica de tiempo real (real time). Si las imá-
genes ultrasonográficas en modo B se producen en el
orden de 40 imágenes por segundo, el ojo humano Cuadro 1
recibe la impresión de que se trata de una imagen de
movi miento, similar a la que se obtiene en la fluoros- INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
copia de rayos X. Estas imágenes no son realmente
instantáneas, puesto que existe un intervalo aproxi-
madamente de 1/30 seg, si bien el ojo humano no A) LESIONES CONGENITAS
distingue la diferencia. 1. Anomalias de las vías biliares
2. Anomalías hepáticas
5. Técnicas de Doppler. La aplicación del princi- 3. Anomalías renales
pio Doppler es ampliamente utilizada en el estudio dé 4. Anomalías ginecológicas
los movimientos de las estructuras en el diagnóstico 5. Anomalías del tubo digestivo
clínico. Cuando el haz ultrasonográfico rebota en una 6. Anomalías cardiacas
superficie inmóvil , la frecuencia del haz reflejado es
la misma que la del haz transmitido. Sin embargo , si B) TRAUMA
la superficie en la cual se refleja el ultrasonido está l . Traumatismo craneoencefálico
en movimiento, el ultrasonido reflejado tendrá dife- 2. Traumatismo abdominal
rente frecuencia que el emitido. Esto es el llamado C) LES IONES QUISTICAS
«efecto Doppler». Esta diferencia en frecuencias pue-
de amplificarse y recibirse como señal sónica en un D) LESIONES INFLAMATORIAS
amplificador, o registrarse en un analizador de fre.-
cuencia. E) TUMORES SOLIDOS

F) LESIONES CARD IOV ASCULARES

F) Efectos biológicos de los ultrasonidos
G) INDICACIONES GENERALES
El hecho que los ultrason idos pueden modificar de 1. Embarazo normal y patológico
2. Evaluación del derrame pleural
alguna manera los tejidos se conoce desde 1920, cuan- 3. Evaluación de ascitis
do las investigaciones iniciales con sonar detectaron 4. Investigación de adenopatías
que peces pequeños podrían morir por los ultrasoni- 5. Búsqueda de metástasis
dos. Hay dos mecanismos distintos por los que los
ultrasonidos pueden producir efectos biológicos. El H) ESTUDIO POSTOPERATORIO
1. Abscesos
primero es el mecanismo térmico , debido al calor que 2. Trasplante renal
prod uce la absorción de la energía del ultrasonido. 3. Pancreatitis postoperatoria
Este efecto puede despreciarse totalmente, ya que el 4. Formación de hematomas
calor que ge nera se disipa rápida y fácilmente por 5. Ictericia
convección, conducción y radi ación sin que se aprecie 6. Fallo renal
un aumento significativo de la temperatura.
1) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
Un segundo efecto biológico del ultrasonido es lo GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
que se conoce con el nombre de «cavitación», y se
 C. S. Pedrosa y colaboradores 15

4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA de un corte tomo gráfico. A esta unidad de volumen

es a lo que se llama «voxeh).
La tomografía axial computarizada (TAC) fue des· Los elementos básicos de un equipo de tomografía
crita y puesta en práctica por el doctor Godfrey axial computarizada consisten en una camilla para el
Hounsfield en 1972. paciente, un dispositivo, denominado (gan try» , que
La idea básica de Hounsfield partía del hecho de es un conjunto en el que se instala el tubo de rayos X
que los rayos X que pasaban a través del cuerpo hu- y los detectores , los elementos electrónicos que van a
mano contenían información de todos los constituyen- conseguir la toma de datos , un generador de rayos X
tes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que y un ordenador que sintetiza las imágenes y está co-
mucha de esta información, a pesar de estar presente, nectado con las diferentes consolas, tanto de manejo
no se recogía en el estudio convencional con placas como de diagnóstico.
radiográficas.
La tomografía axial computarizada es la recons-
trucción por medio de un computador de un plano A) Aspectos técnicos
tomográfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorción de rayos X hechas Todos los scanners presentan un sistema para la
alrededor del objeto. (Fig. 2·4.) La fidelidad y calidad recogida de datos , el sistema de procesado de los
de la imagen dependerá de la naturaleza de los rayos mismos y reconstrucción de la imagen , y un sistema
X, de los detectores, del número y la velocidad con de visualización y de archivo.
la que se hacen las mediciones y de los algoritmos que 1. Sistema de recogida de datos. La energía se ob-
van a utilizarse para la reconstrucción. tiene a través de un generador de alta tensión , similar
En el t AC, el ordenador se emplea para sintetizar a los utilizados en radiología convencional, y un tubo
imágenes. La unidad básica para esta síntesis es el de rayos X que produce la radiación necesaria. El haz
volumen del elemento. Cada corte de TAC está com- de rayos, marcadamente colimado, produce un haz de
puesto por un número determinado de elementos vo- energía primaria. Las estructuras que son atravesadas
lumétricos, cada uno de los cuales tiene una absorción por este haz absorben una cantidad de radiación pro-
característica, que se representan en la imagen de TV porcional a su coeficiente de atenuación. La energía
como una imagen bidimensional de cada uno de estos que emerge después de atravesar el cuerpo se llama
elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la «radiación atenuada». El coeficiente lineal de atenua-
imagen de TV es bidimensional, en realidad represen- ción depende de la energía que es absorbida al chocar
ta el volumen, y por eso habría que considerarlo tri- los fotones de rayos X con el cuerpo hum ano y, por
dimensional, porque cada unidad, además de su su- tanto, está en relación con la densidad del objeto, con
perficie, tiene su profundidad , a semejanza del grosor el número atómico del mismo y con el espesor.
2. Toma de los datos por el equipo. El sistema de
adquisición de datos (DAS) constituye el mecanismo
de interfase entre la producción de los rayos X y la
unidad central, que se encargará de la reconstrucción
de las imágenes. Este DAS recibe la señal eléctrica
que le envían los detectores, convierte esta se ñal en
el formato digital necesario para el tratamiento por el
ordenador y transmite la señal convertida a la unidad
central. Para la reconstrucción de la imagen es nece-
sario que el ordenador reciba múltiples señales des-
pués de explorar al paciente en diferentes ángulos.
Cuanto mayor sea el número de barridos efectuados,
mayor será el número de datos que se pueden llevar
al ordenador.
3. Proceso de los datos. La reconstrucción de la ima-
gen se logra gracias a la potencia de los ordenadores,
que lo consiguen en pocos segundos. El proceso de
reconstrucción es matemático y se basa en una serie
de procesos algorítmicos que se han ido perfeccionan-
do en los últimos tiempos.
La mayor parte de estos cálculos se basa en la
llamada «transformada de Fourier», que permite un
análisis matemático de alta velocidad.
4. Reconstrucción del objeto. El problema de la
reconstrucción es la síntesis de los valores de atenua-
Fig. 2-4.-Esquema básico de un tomógrafo axial computarizado ción para cada elemento volumétrico y la asignación
moderno. El tubo de rayos X (T) Y la corona de detectores (D) giran
alrededor del paciente tomando los valores de atenuación a lo largo a éste de un valor numérico, conocido como «número
de toda la circunferencia. (Cortesía de la Cia. General Eléctrica.) Cf». Para cada unidad volumétrica el ordenador re-
 [Link]
16 Diagnóstico por imagen

cibe una enorme cantidad de mediciones. La sum a de (angio-TAC) con altas dosis de medio de contraste
todas estas medidas obtenidas durante el barrido per- suministradas en forma de bolo . Los scans din ámicos
mite al ordenador determinar los coeficientes de ate- han mejorado gracias a las posibilidades que muchos
nuación individuales para cada un a de estas unidades. equipos tienen en la actualidad de realizar numerosas
Asumiendo que el grosor de estas unidades volumé- exposiciones (hasta 12 en 1 minuto) . Con ello se con-
tricas es consta nte, cada uno de estos elementos puede sigue estudiar dinámicamente el acl aramiento de los
represe nta rse en una red bidimensional de pixels, que medios de contraste intra venoso por el órga no en
se llama ~( m a tri z». y que es como una cuadrÍCula divi- cuestión y estudiar las diferentes patologías y su res-
dida en pequeños eleme ntos. (Fig. 2-5.) puesta al contraste. (Fig. 2-6.)
Los números cr conforman una escala arbitraria,
pero que debe perm anecer constante día a día y pa-
ciente a paciente. Estos números cr representan una
relación estable entre las medidas de atenuación del 5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
agua y de los diferentes tejidos, siguiendo una fórmula
establ e. Esto quiere decir que la unidad debe calibrar- Desde hace años se conoce la técnica de sustrac-
se previamente para conocer sus propios valores de ción. La técnica trata de «sustraer» determinados ele-
atenu ación del agua , y de diferentes tipos de fanto- me ntos o componentes de una imagen que dificultan
mas, medi ante los cuales, y por comparación con los la visuali zación de algunos detalles concretos. En es-
valores de atenu ación obtenidos en los tejidos de los quema el sistema consiste en una imagen basal de la
pacientes, y aplicando la fórmul a de los números er, que se obtiene un «negativo» o «máscara», que es la
se obtenga un a escala estable y perm anente. En los imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
primeros tiempos de la tomografía axial computariza- añadimos un nuevo ele mento, como el co ntraste in-
da se concedió un a gran importancia a la significación travascular, la superposición de éste con la máscara
de las medidas de núme ros cr de las diferentes lesio- pe rmitirá borrar o sustraer todos los elementos de la
nes. Hoy día , aunque siguen siendo válidas, han per- image n basal, dejando únicamente el eleme nto añadi-
dido un poco de su importancia, dado que , en muchos do nuevo. De esta forma, mínimos detalles de vasos
casos, es un a medida inespecífica. peq ueños, difícilmente visibles por la superposición de
5. Aspectos c/inicos de la tomograf ía comp utariza-
da. Los estudios de TAC de la mayor parte de los
órganos se efectúan con y sin introducción del medio
de contraste. El realce de las estructuras con la inyec-
ción es un hecho bien conocido. Este realce está in-
fluenciado por la distri bución de contraste en los es-
pacios intra y extra vascular , y ello depende del tipo
de te jido y su vascu lari dad, la dosis administrada, la
excreción renal y el tie mpo de barrido, así co mo al-
gunas condiciones locales del órgano estudi ado.
Estos datos hacen que, en el momento actual, se
utilice con gran frecuencia la exploración angiográfica

Fig. 2·6.- 3: Curvas tiempo-densidad. _La realización de múlt iples

Fig. 2-S.- l magen digital e n la tomografía axial computarizada. cortes al mismo nivel. después de una inyección rápida .. en bolo».
Cada unidad de información en superficie (A) corresponde a una permite obtener una curva que relaciona la densidad. e n unidades
unidad en profund idad (B) . El valor del pixel y el valor del voxel Hounsfield con el tiempo de exploración tipificando mucho mejor la
determinan los fac tores de defin ición y resolución del equipo. (Con e tiología o las características propias de cada lesión. en este caso un
permiso de McCullough. Radiology. 124:99-107. 1977.) hepatoma trabecular.
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 17

estructuras óseas, pueden ser claramente visibles al Cuadro 2

borrar o «sustraer» el hueso. (Fig. 2-7.)
La aplicación de ordenadores a este proceso y el ANG IOGRAFlA DIGITA L
INDICACIONES
tratamiento en imágenes digitalizadas es la base de la
llamada angiografía por sustracción digital. 1. CABEZA Y CUELLO
Indicaciones de la radiología digital. En el cuadro l. Arterias carótidas y troncos supraórticos
2 pueden verse resumidas estas indicaciones. a) Isquemia transitoria
b) Accidente cerebrovascular
2. Intracraneal
a) A nomalías vasculares
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM) b) Enfermedad cerebrovascular
e) Tumores

La RM es un método de generar imágenes del 11. TORAX

cuerpo , muy parecidas a las que produce el TAC. 1. Masas mediastínicas
Desde los años 20, se sabía que muchos núcleos at6- a) Masas vasculares
micos tenían un momento angular derivado de su pro- b) Aneurisma
piedad intrínseca de rotación, el spin . Por estar los e) Invasión vascular por tumores (síndrome vcna cava
superior)
núcleos eléctricamente cargados, el spin corresponde d) Angiografía pulmonar
a un flujo de corriente en torno al eje de spin, que l . Embolismo
genera a su vez un pequeño campo magn ético, de 2. Fístulas aarteriovenosas
manera que los protones con propiedad de spin se
comportan igual que una pequeña magneto , con un
3. Secuestro pulmonar

III . CORAZON
•
polo N y un polo S. Las características de esta mag-
l. Función ventricular izquierda
n eto se representan por medio de un vector llamado 2. A ne urisma ventricular
«momento magnético», que define simultáneamente 3. Bypass coronario
la dirección y sentido del eje magnético de orientación 4. Coronariografía

IV. ABDOMEN
l . Lesiones aórticas
2. Hipe rte nsión re novascular
3. Lesiones vasos mesentéricos
4. Estudio de tumores
a) Hígado
b) Riñón
e) Otros
5. Injertos vasculares
v. PERIFER ICOS
1. Isque mia de e nfe rmedades
2. E va~ uac i ón de bypass quirúrgico

Mod ificado dc Mcancy . 1982.

A

8 e D
Fig. 2-7.-Esquema de la sustración. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada en la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se denomina «máscara». La máscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que. se ha añadido un nuevo elemento, permitirá.sustraer los compone ntes iniciales de la imagcn .
dando por resultado la figura D en la que sólo ap'arece representado el elemento nuevo añadido. Este sistema básico de suslracción de la
[Link]. realizado por métodos electrónicos, es el principio básico de la angiografía digital por vía intravenosa.
 [Link]

18 Diagnóstico por imagen

de cada pequeña magneto y su grado de magnetiza-

ción . (Fig. 2-8.) En ausencia de un campo magnético
A
externo, los momentos magnéticos de los protones
estarán orientados de forma aleatoria. Las suma de
los momentos magnéticos individuales, se conoce
como «magnetización neta» (M) , que en estas condi-
ciones será M = O.
Aplicando un campo magnético externo, se produ-
ce una orientación de los momentos magnéticos par-
ticulares de cada protón , y esto hace que la magneti-
zación neta, o lo que podría llamarse la suma de todos
los mo mentos magnéticos , sea de la misma dirección
que el campo magnético externo. (Fig. 2-9.)
Los núcleos en rotación, los protones con spin , se
comportan de forma muy similar a pequeños girosco-
pios, Si se inclina el eje de un gi"roscopio en rotación ,
alejándolo de la ve rtical , éste girará alrededor de su
anterior eje , en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
«precesión" y se ha comparado habitualmente al de
una peonza o un trompo. Asimismo , si la magnetiza-
ción global o neta , correspondiente a una agrupación
de núcleos en rotación en un campo magnético, se
aleja de la dirección de su eje, este momento magné-
tico global efectuará un movimiento de precesión al-

FIg:. 2-9.- Principios básicos de la RM. En la figura A se repre-

sentan los núcleos de protones que en ausencia de un campo magné-
tico aparecen orientados aleatoriamente. En la figura B se presenta
s la orientación de todos los protones cuando se les somete a' un campo
magnético externo. (Con permiso de Partain , C. L. , y col.: «Nuclear
magnelic resonance imaging», Radiographics, 4,5, 1984.)
.' ig. 2-8.- Principios básicos de la resonancia magnética (RM) .
Ciertos átomos del organismo tienen la propiedad de generar un
campo magnético al girar sobre su propio eje que se denomina pro- rededor de su propio eje. (Fig. 2-10.) Esta inclinación
piedad de ..spin.. , De esta forma al generar un campo magnético , se consigue aplicando un campo magnético mucho
cada átomo funciona como una pequeña pila o magneto en la que menor, que gire en un plano en ángulo recto con el
existe un polo norle (N) y un polo sur (S). (Con permiso de Partain ,
C. L., y col.: «Nuclear magnelic resonance imaging.. , Radiographics, campo estático. Para inclinar el vector del spin ma-
4.5. 1984.) cioscópico, o momento global, y alejarlo de su propio
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 19

encuentran en el cuerpo humano en concentraciones

t t mucho men ores, por lo que son más difíciles de

excitar.
Así que los cambios en la dirección o en la magnitud
del yector de magnetización global , producen una
corriente , que puede detectarse en un receptor, y que
representa la señal básica de la resonancia magnética
para producir imágenes. Es decir, cuando el campo
de radiofrecuencia oscila en la frecuencia de resonan-
cia apropiada a cada núcleo, éste absorberá energía.
Este paso de un momento de baja energía a uno de
alta energía causará un cambio en la orient ación del
vector de magn etización global con respecto al campo
magnético externo estable. Cuando el campo de ra-
diofrecuencia desaparece, la magnetización global
tenderá a realinearse nuevamente con el campo mag-
nético externo, para restablecer el equili brio. Al hacer
esto , es cuando se puede generar un a se ñal q Ue" , de-
tectada por un receptor y tratada adecuadamente en
un ordenador, de manera similar a como lo hace el
er, puede producir las imágenes. (Fig. 2-11.)
,

Flg. [Link].- Principios básicos de la RM . La suma de todos los

momentos parciales de cada uno de los átomos se deno mina momento
magnético global o neto (M). Si la dirección de l mo mento magnético
global se aleja de su eje se produce un movimiento que se denomina
de precesión ( PR) alrededor de su propio eje. (Con permiso de
Partai n. C. L. . y col. : .. Nuclear magnetic reso nance imaging». RadiQ·
graplrics. 4.5 . 1984.)

eje, la frecuencia de la radiación electromagnética

aplicada debe ser igual a la frecuencia de la precesión
natural de los núcleos de la muestra, de ahí la expre-
sión «resonancia magnética nucl ear». De la misma '
form a qu e en un conjunto de diapasones de diferente
frecuencia, pode rnos hacer vibrar uno específicamente
emitiendo una onda en un a específica frecuencia, y el
diapasón de esa específica frecuencia «resonará» al
sintonizarse con ella, es como, mediante una selección
apropiada de la frecuencia , pueden sintonizarse espe-
cies nucleares específicas y observar su respuesta in- Fig. 2-11.-=-Principios básicos de la RM. Los cambios de dirección
di vidual. En la actualidad , las imágenes médicas de del eje del momento magnélico (M) generan una señal eléctrica que
puede ser detectada por un receptor. Esta es la señal básica para la
resonancia magnética producidas, se han obtenido fo rmación de imágenes en resonancia magnética. La señal eléctrica
principalmente utilizando la resonancia de los núcleos recogida estará en relación di recta a la magnitud de movimiento del
eje del mome nto magnético global. (Con permiso de Partain. C. L. ,
de hidrógeno . Otros núcleos con capacidad de reso- y col. : .. Nuclear magnetic resonance imaging", Radiographics, 4.5.
nan cia ti enen una menor sensibilidad intrínseca y se 1984.)
 [Link]

3
CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN
DR. c. S. PEDROSA

c) Densidad «agua».- En radiografía convencio-

1. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA DEL nal, la densidad agua incluye la sombra de los múscu-
OBJETO los, vasos sanguíneos, corazón , vísceras sólidas abdo-
minales (hígado, bazo , riñón y vejiga), las asas intes-
2. PERCEPCION VISUAL
tinales rellenas de líquido, las consolidaciones flatoló-
3. INTEGRACION PSIQUICA gicas del parénquima pulmonar, así como la ascitis
abdominal y las lesiones quísticas. La densidad agua
4. ANALISIS RACIONAL
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningún con-
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION cepto indica que estén rellenas de líquido , pudiendo
CLINICA incluso ser sólidas.
6. JUICIO DIAGNOSTICO d) Densidad «calcio». - Incluye todo el esqueleto,
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR los cartílagos calcificados, como, por ejemplo, los cos-
tales, calcificaciones normales y patológicas visibles,
8. CRITERIOS DE EV ALUACION así como la formación nueva de hueso.
e) Densidad «metal».-Puede verse en cuerpos ex-
traños metálicos ingeridos o introducidos a través de
cavidades naturales o tras el uso de clips quirúrgicos.
1. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA Las estructuras del tubo digestivo , rellenas de bario o
DEL OBJETO con compuestos yodados, presentan una densidad si-
milar al metal.
A) Densidades básicas Estas cinco densidades tienen diferente presenta-
ción radiográfica (fig. 3-1) y en el cuadro siguiente ,
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar segú n Bertland, puede verse su efecto en la ra-
la materia con diferentes absorciones, dependiendo de diografía. .
la sustancia y de su estado físico, hace que el cuerpo
Cuadro I
humano pueda dividirse en cinco densidades fun·
damentales:
DENSIDAD EFECTOS SOBRE LA PLACA
a) Densidad «aire».- Grupo en el que existe la -Aire - Negro
menor absorción de rayos X por el cuerpo. El aire o - Grasa -Gris
cualquier otro gas está representado en el cuerpo hu- - Agua - Gris pálido , a menudo blanco
mano por el existente en los pulmones, en las vísceras - Calcio - Prácticamente blanco
-Metal - Blanco absoluto
huecas abdomina les y en las vías aéreas, así como en
ciertas condiciones patológicas.
b) Densidad «grasa». - La grasa absorbe más ra- El hecho de la existe ncia de densidades distintas
diación que el aire. E n el cuerpo humano está repre- para las diferentes áreas del cuerpo humano es lo que
sentada por los planos fasciales existentes entre los hace posible su identificación. Solamente cuando dos
músculos, así como alrededor de los órganos, por áreas contiguas tienen densidad diferente presentarán
ejemplo el riñón. Hay grasa abundante también a la una interfase entre ellas, tendrán un límite que las
altura del ápice cardiaco y puede existir grasa en tu- separe y las defina. Así, en una radiografía de tórax,
mores con gran componente lipoideo. las costillas son perfectamente visibles, porque su den-
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 21

Fig_ 3-I.- Proyección posteroante rio r de tó-

rax mostrando las cinco densidades básicas de la
image n radiológica. La densidad aire está repre-
sentada por el aire pulmonar (A ). La densidad
grasa es visible en los planos fasciales entre los
músculos del cuello (B). La densidad agua pue-
de reconocerse en la sombra cardiaca (C) . La
densidad calcio es claramente visible en los hue-
sos como la clavícula derecha (D). La densidad
metal es reconocible en la medalla que inadve r-
tidamente e l pacie nte dejó en su ropa ~E).

s id ad ~ caJcio tiene unos límites precisos en su borde , las densidades básicas de la radiología convencional
donde la densidad aire de los tejidos vecinos es mucho no se relacionan estrechamente con las que pueden
menor y, por tanto, el borde es perfectamente defini- verse en las otras técnicas. La «densidad agua)), que
ble, en contraste con la densidad menor del pulmón . en la radiología convencional agrupa a numerosísimas
Sin embargo, en la misma radiografía de tórax , la áreas del cuerpo humano , se separa en la tomografía
silueta cardiaca es de densidad uniforme , «densida,d computarizada al menos en cuatro grupos definidos y
agua»), puesto que todas las cavidades cardiacas , y la en tres en el ultrasonido. Esto quiere decir que debido
sangre que contienen, tienen la misma densidad y, a los fundamentos físicos de estas técnicas, la discri-
como las densidades iguales se funden entre sí, los minación de densidades es mucho mayor co n ellas que
límites internos cardiacos no son visibles. Lo mismo con la radiología convencional y es la ca usa del con-
ocurre a nivel del diafragma derecho. El borde supe- siderable aumento de su uso en el diagnóstico ra-
rior del diafragma es perfectamente visible, porque la diológico.
~~ dens id ad agua» del músculo es completamente dife-
rente de la densidad «aire») del pulmón _ Sin embargo,
el borde inferio r del diafragma no es visible (a -menos B) Características físicas del objeto
que exista aire por debajo) porque la «densidad agua))
del borde inferior diafragmático es similar a la «den- Se puede obtener una gran informació n por el aná-
sidad agua)) del hígado y por tanto se funden entre sí. lisis de la forma , la estructura , el borde de una deter~
(Fig. 3-2.) Por la misma razón , las superficies del minada sombra radiológica. En una radiografía de
diafragma izquierdo son visibles po rque debajo de él tórax , las costillas so n visi bles e n su parte posterior
hay gas en la burbuj a gástrü::a del fundus y por encima con baja densidad, mie ntras que en el borde axilar
el aire del lóbulo inferior izquierdo. En este principio están más densas. Ello se debe a que la parte posterior
se basa el llamado «signo de la silueta)), que puede se r está paralela a la placa, mi entras que cuando la costilla
utilizado en la localización , e incluso en la detecció n se ¡ncurva hacia delante, al ll egar a la línea axilar, está
de lesiones. Una estructura normal como el corazó n, prácticamente perpendicular a la placa.
cuyo borde es perfectamente definido , porque está en En radiología , la superposición de estructuras es
co ntacto con la «densidad aire)) del pulmón , se borra prácticamente la regla. E n una radiografía de tórax en
en cualq ui er punto de su contorno si una consolida- la que se ve una densidad superpuesta al pulmón , la
ción pulmo nar , «densidad agua)), está en contacto ín- imagen radiográfica en un solo plano no puede preci-
timo con e l borde. Esto sería un signo de la silueta sar en qué parte del pulmón o de la caja torácica está
positivo. (Fig_ 3-2.) En el transcurso del estudio del situada. Es necesaria la radiografía lateral para com-
tórax ire mos vie ndo las ap licaciones prácticas de este probar la situació n de la misma.
signo . Otra conclusión lógica de lo anteriormente expues-
La introducción de nu evas técnicas de imagen tales to , es que en radiología diagnóstica es imprescindible
co mo los ultraso nidos , la tomografía computarizada , radiografiar las partes a examinar, como mínimo, en
la medicina nuclear, etc. , hacen necesario conocer que dos proyecciones perpendiculares entre sí, para dar
 [Link]
22 Diagnóstico por imagen

Fig. 3-2.-Interfases entre densidades. 1: Paciente con pneumopcriloneo. Las cuatro cavidades cardiacas «densidad agua» se funden en
una imagen única de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superficie inferior. 2A: La masa quística del pulmón derecho (Q) es
claramente visible en loda su periferia, porque su densidad «agua» hace interfase con el parénquima pulmonar (<<densidad aire»). A pesar de
su situación el borde cardíaco derecho es claramente visible a su través (flechas huecas). La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas sólidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible, 2B: La proyección lateral muestra que el quiste
(Q) está situado por detrás del corazón, existiendo por tanto interfase «aire» entre ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyección demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y. por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torácica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es la misma
(signo de la silueta positivo).

una idea más concreta de la forma de cualquier som-

bra . En la práctica, una fractura de hueso puede no
ser visible en una proyección mientras que en otra sí
lo es. Por ello, la realización de radiografías oblicuas,
laterales, etc., tiene por objeto el solventar los pro-
blemas que una sola proyección presenta . (Fig. 3-3.)

2. PERCEPCION VISUAL

La búsqueda visual es el primer paso en la lectura

radiográfica. La primera mirada a una radiografía está
realizada con la visión periférica o escotópica. El uso
de la visión periférica permite un campo mucho mayor
de visualización, aunque no muy fino. En este campo
de visión, es posible seleccionar áreas anormales a
partir de numerosas áreas de calidad subóptima que
se proyectan en la retina. Existe una relación directa
entre el tamaño del campo visual y el tiempo que se
requiere para localizar un área anormal. Una vez que
el área de interés es localizada, el ojo se mueve para
enfocar la fóvea central en dicha área. Con ello se
emplea la visión.fot6pica, es decir, la de mayor agu-

Fig. 3-3.~lmportancia de las proyecciones múltiples. Fractura

oblicua de la diáfisis del cúbito, claramente visible en la proyección
antcroposterior , no siendo visible en la proyección lateral.
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 23

deza visua l (debido a que los conos responsables de se rellene a partir de la memoria del individuo , y los
la agudeza visual están allí concentrados). De esta errores se corrigen al ir introduciéndose nuevos datos.
manera, se puede obtener una información más deta- Por el contrario, la teo ría de «abajo-arriba» sugiere
llada. Una vez que esta información es registrada en que la percepción consiste en extraer hallazgos de los
la retina , el ojo se mueve hacia otras áreas de interés. datos visuales que se reciben y usa r reglas lógicas para
Este movimiento se conoce con el nombre de movi- combinarlos de manera que tengan se ntido. Esto im-
miento sacádico. Cada mov imiento permite que la tó- plica una construcción gradual de la percepción, lo
vea se desplace al nuevo punto de interés. El ojo que parece contrario , e n principio , a la experi encia de
humano se mueve aproximadamente con dos o tres los radiólogos. Parece claro de la experiencia que se
movimientos sacádicos por segundo. Los movimientos adquiere en radiología, que la mayor parte de los
de fijación visual ocupan aproximadamente el 90 % radiólogos perciben las anormalidades existentes di-
del ti empo de visión , mientras que los movimientos rectamente , sin ide ntifica r primero detalles distin-
sacádicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un tivos.
ángulo aproximadamente de 2° cuando usa visión fo- El término de concepto visual de Arnheim describe
tópica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de la relación que existe entre los hallazgos visuales re-
la mirada para cubrir por co mpl eto una radiografía de cibidos en la retina y la generalización previamente
tórax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijacio nes no memorizada acerca del significado de datos o hallaz-
son regladas y siguen un pat rón errático imprevisible, gos similares. (Fig. 3-5.) El «concepto visual» deter-
que a veces deja zonas enteras de una radiografía sin mina lo que se percibe y es como un a hipótesis previa
explorar (fig. 3-4). La influencia de la expe riencia pre- acerca del significado de los hallazgos visuales que se
via influ ye co nsiderablemente e n los patrones de bús- han recibid o desde la re tina. Normalmente , es anali-
queda visual de los individuos. zado con la fóvea con muestras preseleccionadas de
partes de la image n, para añadir detall e fino que re-
fuerce la hipótesis. Una vez que se ha construido una
percepción basada e n un concepto visual aceptable, lo
que lleva unos pocos segundos, la búsq ueda visual se
dirige a encontrar otras anormalidades peq ueñas o
más escondidas.
La mayoría de la ge nte ca racteriza las imáge nes en
términos de su significado, más que su estructura vi-
sual o contenido pictórico. En un est udi o realizado
recientemente en el que se mostraban radi ografías y
figuras del tipo «puzzle» a radiólogos y a perso nal no

Fig. 3-4.-Experime nto de Thomas . Esquema realizado con las

fi jaciones de la mirada de un estudiante de Medicina en 30 segundos

•
de búsqueda libre . Cada círculo representa unos 2° de ángulo visual .
El estudiante concentra sus fijaciones de la mirada. en áreas concre-
tas de la radiografía , dejando grandes áreas de la misma sin explo-
rar. (Reproducida con permiso de Thomas: '[he movemelllS o[ (he
eye. Scientific American, 219:88-95, 1968.)

3. INTEGRACION PSIQUICA

Se aceptan hoy entre las teorías de la perce pción

visual, la teoría global O de «a rriba-abajo» (top down)
y la teoría analítica de «abajo-arriba» (bottom-up ). La
primera de estas teorías afirm a que la percepción se Fig. J-S.-Concepto visual de Arnheim . El lector no necesita re-
realiza por medio de un proceso rápido , paralelo , de glas ni medidas para pe rcibir instantáneame nte que el punto negro
no está sit uado en el centro del cuadrado. Ello se debe a que el lec·
la imagen retiniana completa. Para ello, se requiere tor tiene un «concepto visua l previo» de la image n de un cuadrado
que al comienzo de la visión gran cantidad del detalle con un punto e n el ce ntro.
 [Link]
24 Diagnóstico por imagen

médico , pudo demostrarse qu e cuando la interpreta-

ción de la imagen es correcta) la atención visual se
centraba fund amentalmente en el suj eto principal del
puzzle o de la anormalidad radiológica. Cuando las
im áge nes e ran ambiguas para los testigos,_ la atenció n
visual se e nfoca ba en hallazgos pictóricos dominantes,
corn o son bordes o áreas más o menos remarcádas.
(Fig. 3-6.).
Q uiere ello decir, que es de importancia vital el
haber visto anormalidades en el pasado, pani ser ca-
paz de form ar un concepto visual apropiado, para la
normalidad que ahora estamos viviendo. En el caso
de las figuras de puzzle, es importa nte señalar que,
una vez qu e se reconoce la figura escondida dentro
del mi smo, la habilidad para verla persiste durante
años. Para Kunde l sería necesario en las imágenes
médicas unir patrones particulares a conceptos en fo r-
ma de diagnósticos. Po r ello, cree que el entrenamien-
to visual de los estudiantes de radio logía, usando
ejemplos típicos de normal y de anormal , puede ser
más efecti vo pa ra mejorar su lectura, que hacer hin-
capié en la identi ficación y análisis 'de signos y datos,
como habitualmente se enseña,

4. ANA:L1SIS RACIONA L

La secuencia de actu ación del indi viduo ante un

estudio radio lógico incluye por tanto , la detección, en
la cual el observador determi na que hay algo «anor-
mal» presente en la rad iografía, el reconocimiento, en
el sentido que es defini tivamente patológico, la di$cri- Fig. 3-6.--..Experimento de Kundel. Importancia del «concepto
visual», 1: Imagen ecográfica de l hipocondrio de recho con colédoco
minación, en el se ntido de si la lesió n es de un tipo dilatado, obstruido distalmente por una masa, q ue fue mostrada sin
específico definido y por últi mo el diagnóstico, Para comentarios a un radiólogo y a otra persona no médica. 2:. Las figu-
algu nos autores la búsqueda de la respuesta correcta ras representan e l esquema realizado por el radiólogo (esquema 2A)
y por la persona si n experiencia médica (esque ma 2B) de la imagen
a la image n patológica visible debe hacerse siguiendo ecográfica precede nte. Es evidente que el radiólogo reconoció los ha-
un «árbol de decisiones», q ue a la vista de los signos llazgos presentes en la imagen de colédoco dilatado y obstruido por
radiológicos existentes analiza las altern ativas . Así, una masa. El sujeto no médico remarcó los má rgenes más llamat ivos
de la imagen sin reconocimiento de la anormalidad prese nte. Los pa-
ante u n nódu lo pu lmonar, la presencia de ca lcificación trones de búsqueda indican claramente cómo e l radiólogo reconoció
en su seno hará q ue nuestra decisión diagnóstica aban- rápidamente el área de anormalidad y concentró en ella sus fijacio-
.done la posibilidad de nódulo maligno y tie nda más nes ópticas, Por e l contrario , el no radiólogo presenta un patrón dis-
perso de fijación de la mirada. (Reproducida con penniso del a utor
hacia nód ulo ben igno (cuadro 2). Si al ll ega r a este y revista. (Kundel, H . L. : ..A visual concept shapes image pereep-
punto se añade la existencia o no de lesiones satélites, tion», Radiology, 146:363-368. 1983].)

----
Cuad ro 2

----....
Nódulo pulmona r

Calcificación No calcificación

Cenlral ! ~métr;ca No-'umo , conOC;d! \ Tumo, p,;mario p«v;o

/
Estab le
. Pa'om ;'as de marz.

+
""

'" CA bronquial
\

Me tástasis
(+ 2 años)
Hamartoma Ca rci no ma bronquial

Gntnu loma
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 2S

localización de la lesión, etc., la decisión diagnóstica La in vestigación de lesiones a través de las llama-
va adoptando un pat rón similar al que utilizan los das ~<se nd as diagnósticas)) o «algoritmos)) ofrece ven-
ordenadores e n su manejo para llegar a una respuesta tajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
iógica. nombre Muham mad Inn Musa al Jwarizmi, matemá-
tico árabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conju nto de símbolos y procedimien tos de
S. CONTRASTE CON LA INFORMACION los cálculos matemáticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por «se nda diagnóstica)) (a unque «al-
CLINICA , goritm o)) también puede ser utilizado) .
La influencia que un a historia clínica con datos Las sendas di agnósticas deciden el sigui ent e paso
adecuados tiene, en la lectura de una radiografía, es a reali zar en función de los datos clínicos, de labora-
importante. En estudios realizados con placas radio- torio y de los estudios radiológicos previamente rea-
gráficas, a las cuales se acompañaba una historia clí- lizados. Así, como puede verse en el cuad ro 4, en el
nica pertinente , mezclados con otros en los que· la caso de un nódulo pulmonar solitario que prese nta
historia clínica era irrelevante, se muestra cómo el calcio amorfo en su interior y que se veía dos años
aumento de la detección de alteraciones «positivas antes en radi ografías previas, el paso sigui ente es ló-
verdaderas» aumenta de forma considerable, siendo gicamente considerarl o como un granuloma y no hace r
en algunos estudios más del doble los hallazgos en- nada. Sin embargo, en el caso de que el nódulo no
contrados. Las conclusiones de estos estudios señalan contenga calcio, se presente en un paciente con resec-
que una historia clínica sugestiva incrementa la sensi- ción , un año antes, de un carcinom a de ri ñó n y no se
bilidad de detección en lesiones del tórax , mientras vie ra en las radiografías efectuadas entonces, el paso
que la especificidad disminuye, es decir, aumentan en lógico siguiente sería la punción transparietal biópsica
cierto modo los falsos positivos. Parece cierto que el para descartar que se trate de una metástasis.
lector hace más cuidadosamente la búsqueda de ano r-
malidades cuando tiene una historia sugestiva.

8. CRITERIOS DE EV ALUACJON

6. JUICIO DIAGNOSTICO El estudi ante de Medicina y el médico joven qu e

se ace rca n a la radiología diagnóstica, como a cual-
Con los datos previamente analizados, el lector quier otra rama de la Medicina , debe n conocer la
emite un juicio diagnóstico. Este juicio se basa en el fiabilidad que pueden esperar de las pruebas que in-
reconocimiento de una se rie de signos radiológicos dican, por lo que deben familiariza rse con los té rminos
existentes en el estudio, que agrupados entre sí dan que habitualmente se utilizan para definir el valor de
una lesión fundamental. En general, las lesiones fun- las pruebas diagnósticas. Son los sigui entes.
damentales tienen múltiples causas etiológicas. Por 1. Falso positivo.-Es un resultado positi vo obte-
ejemplo , una lesión fundamental, «nódulo pulmo- nido de una prueba , en un paciente que se sabe que
nar», puede ser secu ndaria a un carcinoma primitivo, no padece una determinada enfermedad.
a un carcinoma metastático, un granuloma , etc. Por
ello, para llegar a la emisión de un juicio diagnóstico, 2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obte-
el reconocimiento de una lesión fundamental va se- nido de un a prueba, en un paciente que se sabe que
guido del análisis de las posibilidades diagnósticas, en padece una enfermedad determinada.
orden de probabilidades. Este orden viene dado por 3. Sensibilidad. - Es la habilidad de un a prueba
la experiencia previa del lector, que le indica qué para detectar anormalidades verdaderas en pacientes
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha que se sabe tienen una enfermedad determin ada, por
presentación fundamental. Es a este nivel donde . la ejemplo: si una radiografía de tórax realizada en 100
inclusión de cuadros, «gamuts», con las causas habi- pacientes que tienen tuberculosis pulmonar probada
tuales de uria determinada lesión , es de utilidad , dada consigue identificar 80 casos, la se nsibilidad del mé-
la imposibilidad de recordarlas todas. todo será del 80 %. En otras palabras, cuanto más
baja es la cifra de falsos negativos , más alta es la
sensibilidad .
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR 4. Especificidad.-Es la frecuencia de negativos
verdaderos cuando una prueba se realiza en pacientes
El proceso de investigación de un enfermo se basa que se sabe no padecen una enfermedad determin ada.
en hipótesis, siguiendo una senda diagnóstica. A tenor Siguiendo el mismo ejemplo anterior, si en 100 enfer-
de la investigación clínica e incluso de laboratorio , el mos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa
clínico decide el estudio radiológico que mejor le pue- pulmonar, la radiografía de tórax indica que 10 enfer-
de demostrar la patología causante. (El enfermo tiene mos la tienen, la especificidad será del 90 %. Es deci r,
hemoptisis, por tanto, tórax posteroanterior es el paso cuanto más alto es el número de falsos positivos más
lógico siguiente.) baja es la especificidad.
 [Link]

26 Diagnóstico por imagen

5. Fiabilidad diagnóstica (accuracy).-Es la pro- Cuadro 3

porción de decisiones correctas.
UNIDADES DE «AFECTACION RADIOLOGICA;.¡.
6. Valor predictivo del método. Valor predictivo
positivo (VPS).-Es la probabilidad que la enferme- En orden de menor a mayor «afectación», se expresan para
dad esté presente cuando la prueba es positiva (tam- el «no iniciado», las unidades más utilizadas en los Departamen-
bién se l1ama diagnosticabilidad). Se puede expresar tos d.e Radiología:
como la relación porcentual entre los positivos verda- L Pshé .
El radiólogo no está seguro del grado de afectación. V .gr.:
deros y el total de positivos: El internista pregunta: ¿Tú crees que puede haber obstrucción
intestinal? Pshé ..
positivos ve rdaderos
VPS ~ 100 x -=:::::=.-::=o:==--
total positivos
2. «Miserias» .
Unidad de afectación mínima, poco precisa. [Link] .: El
cirujano pregunta: ¿Puede haber absceso abdominal? El radió-
7. Valor predictivo negativo (VPN).-Es la proba- logo «concreta»: absceso ... absceso .. . más bien «mise rias».
bilidad de que no esté presente la enfermedad, si la 3. «Pelín» ..
prueba resulta negativa (también llamado valor de Unidad de afectación mínima definida, por ejemplo: La
exclusión): aorta está un «pelín» desviada.
4. «Copa o pompa de un pino» .
negativos verdaderos Unidad de afectación importan te. [Link].: Tiene un tumor
VPN 100 x
total negativos como la «pompa o copa de un pino».
5. «Casoma» .
Los Departamentos de Radiología utilizan una ter- Caso muy interesante.
minología no siempre lo «científica» que sería desea- 6. «Pinfostio» .
ble. La visualización de anormalidades día tras día , y Dícese cuando existe desastre total. V .gr.: Enfermo ope-
la familiarización con las mismas «corrompe» el len- rado , lleno de tubos , con sepsis, coagulación intravascular, signos
de obstrucción intestinal y pneumonía. El radiólogo expresa así
guaje del radiólogo, lo que hace que el estudiante de su opinión:
Medicina que penetra por primera vez en un Depar- «Este tío tiene un verdadero "pinfostio"» .
tamento de Radiología pueda sorprenderse ante los Sinónimos: Desmadre, carajal, patatal.
términos utilizados (ver cuadro 3).
 [Link]

4
EL TORAX: ANATOMIA
DR. J. M. DURA PINEDO
DR. C. S. PEDROSA

mente, el inferior puede estar mal definido en la parte

1. CAJA TORA CICA media e inferior del tórax.
2. ESPACIOS AEREOS La so mbra acompañante de la primera y segunda
costillas es una densidad tenue, lineal y paralela al
3. HILIOS borde inferior costal, de 1 ó 2 mm de ancho, debida
4. ESTRUCTURAS VASCULARES a la visión en proyección tangencial de la pleura pa-
rietal y partes blandas normales. Así mismo, la som-
5. MEDIASTINO bra acompaña nte de la escápula, cuando se superpone
al pulmón, puede inducir a error al sim ular conden-
saciones pulmonares. (Fig. 4-1.)
La calcificación de los cartílagos costales es muy
frecuente y probablemente nunca tiene importancia
patológica.
1. CAJA TORA CICA La columna vertebral tiene un a densidad que , en
la proyección lateral , disminuye uniformemente en
dirección cráneo-caudal. Cualquier alteración de esta
A) Partes blandas disposición es sospechosa de enfermedad intratorá-
cica.
La piel, el tejido cel ular subcutáneo y los músculos El esternón no es visible en la proyección antero-
forman los tejidos blandos visibles en la radiografía posterior debido a la superposición con la silueta car-
posteroa nterior de tórax. La sombra de ambos múscu- diovascular. En algunos sujetos el manubrio estemal ,
los esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello así como ambas articulaciones estema-claviculares,
y en los vértices pulmonares, bajando hasta fundirse puede n ser vistos en la parte alta del tórax. En pro-
con la somb ra acompañante de los bordes superiores yección late ral , el esternón se ve de perfil. En la parte
de las clavículas, que a su vez está formada por los superior puede verse el manubrio , habitualmente bien
tejidos blandos de la fosa supraclavicular, que se co- diferenciado , pues sólo se funde al cuerpo en ellO %
locan tangenciales a la dirección del haz de rayos X. de los adultos.
Los pliegues axilares, formados por el borde infe-
rior de los mú sculos pectorales, dan lugar a un a curva
descendente que se superpone a la parte lateral de C) Pleura
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es más claramente visible en La hoja pleural que recubre por dentro la cavidad
la muj er que e n el hombre, pero en ambos casos torácica, es la pleura parietal; la hoja que recubre el
produce un aumento de densidad sobre las bases pul- pulmón se denomina pleura visceral; las cisuras inter-
monares. En algunos individ uos, la sombra redondea- lobulares se forman por invaginación, dentro del pul-
da de 19s pezones se proyecta sobre los pulmones. món, de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parie-
tal y visceral de la pleura no son visibles en una ra-
diografía de tórax normal , debido a que sus sombras
B) Huesos se confunden con la densidad agua de la pared torá-
cica, el mediastino y el diafragma. Sólo la pleura vis-
Las costillas son visibles en toda su longitud , pero ceral, situada dentro de las cisuras, puede verse
mientras que' el borde superior se delimita perfecta- habitualmente.
 [Link]
28 Diagnóstico por imagen

• Fig·. 4-I.-Radiografía posleroanlcrior de

tórax normal. Pueden verse los contornos de las
partes blandas. Sombra del esternocleidomastoi-
deo hasta fund irse con la sombra acompañante
de la clavícula (flechas huecas). Sombra acompa-
ñante de la costilla (S). Pliegues axilares forma-
dos por el borde inferior de los músculos pecto-
rales (flechas curvas). El contorno de hemidia-
fragma izquierdo es visible a través de la silueta
cardiaca (cabezas de fle chas grandes). El contac-
10 entre la pared traqueal derecha con el pulmón
delimita la línea paralraqueal derecha (cabezas
de fle chas pequeñas) . T ráquea (T) . Hilio de re-
cho (1-10). Hilio izquierdo (HI ). Ate roma aórti-
co (C). Una arteria y un bronquio scgmentarios
carIados de través forman una imagen en geme-
lo (A y B). Fundus gástrico (FO) .

D) Diafragma transparente por su conte nido en aire que los órganos

vecinos. E n su pared se pueden ver una se ri e de ani llos
El diafragma separa la cavidad abdominal de la cartilaginosos que se pueden calcificar en el individuo
tqrácica. En proyección posteroanteriores visible en adulto. Desde el cuello hasta el tórax, la tráquea está
toda su longitud, desde el ángulo cardiofrénico hasta en la línea media, excepto en su parte final , que se
el seno costodiafragmático, aunque la parte del dia- desvía ligeramente hacia la derecha , probablemente
fragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca debido a la posición del arco aórtico. En los niños
sólo se ve en radiografías bien penetradas. Ocasional- menores de 5 años, la tráqu ea, por su menor rigidez,
mente, debido a las indentaciones musculares del dia- se desvía hacia la derecha con gran facilidad.
fragma , el margen del mismo puede aparecer festo- La tráquea se bifurca en la carina en los dos bron-
neado. En el lado derecho , el diafragma se funde por quios principales, con un ángul o que decrece unifo r-
debajo con la densidad uniforme del hígado. En el memente desde el nacimiento hasta los 16 años, y que
lado izquierdo , es frecuente observar la burbuj a gás- varía entre 45° y 67° en los varones y e ntre 45° y 7Ü"
trica delimitando la anchura normal del diafragm a, en las hembras adultas.
que es aprox imadamente de 4 a 5 mm. El diafragma La tráquea normal del indi viduo ad ulto, que mide
derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de 2 cm por encima del arco aórtico, tiene un diámetro ,
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede en hombres, de 25 mm para el plano coronal y 27 mm
tener el diafragma izquierdo más elevado o al mismo para el sagital, mientras que e n muj eres es de 21 y 23
nivel que e l derecho. mm, respectivamente. El límite normal, po r debajo ,
En proyección lateral el diafragma izquierdo no es para ambas dimensiones es de 13 mm en hombres y
visible en su tercio anterior, debido al corazón, cuya 10 mm en mujeres. Estos datos serían para un 99,7 %
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse de la població n normal.
en él se funden las imágenes de ambas vísceras, no
existiendo interfases que las delimite. El di afragma
derecho es visible en toda su longitud .
B) Lóbulos

2. ESPACIOS AEREOS Los bro nquios principales se dividen en bronquios

lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquier·
A) Tráquea y bronquios principales do . Es posible delimitar la forma y tamaño de los
lóbulos gracias a la presencia de las cisuras interlobu-
E n las radiografías de tóraX.. la tráquea es clara- lares. El pulmón derecho está dividido en tres ló bulos:
mente visible como un a estructura vertical, más radio- superior , medio e inferior, por dos cisuras, la mayor
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 29

y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, sólo sentar cuatro hojas pleurales, las dos viscerales y las
existe la cisura mayor, que divide al pulmón en lóbulo dos parietales de ambos lóbulos. (Fig. 4-3.)
superior y lóbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente des- C) Segmentos
de la altura de la quinta vértebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma , unos centímetros por Los bronquios tabulares se dividen en bronquios
detrás de la pared torácica anterior. No son visibles segmentarios, y a cada bronquio segmentario corres-
en proyección anteroposterior, pero se ven a menudo ponde un segmento pulmonar. Los segmentos no tie-
en proyección lateral, por estar en gran parte en un nen representación radiográfica en el individuo nor-
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos mal. Sin embargo, el conocimiento de su situación
cisuras mayores en la radiografía lateral, la diferen- anatómica es importante para reconocer su afectación
ciación entre ambas depende de que podamos ver la patológica. (Fig. 4-4.)
unión de la cisura mayor con la menor en el lado Lóbulo superior derecho. El bronquio del lóbulo
derecho, o bien de que sea visible la unión de alguna superior derecho sale del bronquio principal a n~vel
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas de la carina y rápidamente se divide en sus tres bron-
se pueden diferenciar con faci lidad, porque el izquier- quios segmentarios. Ocasionalmente, hay cuatro seg-
do está borrado en su línea de contacto con la cara mentos , por tener doble origen el bronquio posterior,
inferior del corazón, y además, normalmente, puede originándose el llamado segmento axial , situado en la
verse la cámara de aire gástrica debajo de él. región lateral del pulmón.
La cisura menor u horizontal se extiende en un Lóbulo medio derecho. El bronquio intermediario
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta continúa hacia abajo 3 ó 4 cm y se bifurca en los
costilla anterior. Su posición normal es bastan te va- bronquios de los lóbulos medio e inferior. El bronquio
riable y su desplazamiento tiene poca importancia pa- del lóbulo medio se divide para ventilar dos segmentos
tológica, a menos que sea considerable. Por ser hori- de igual tamaño en la mayoría de los casos , pero es
zontal se puede ver tanto en proyección posteroante- una variante frecuente la existencia de un segmento
rior como lateral. En esta última proyección es visible lateral pequeño y uno medial grande.
en más 'd e la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.) Lóbulo inferior derecho. El bronquio del segmen-
Es frecuente la presencia de lóbulos accesorios en to superior del lóbulo inferior nace en la cara posterior
el pulmón. El más frecuente es el lóbulo accesorio de del bronquio intermediario , siempre a nivel del orígen
la ácigos. Se reconoce por la presencia de una línea del bronquio del lóbulo medio. Los cuat ro segmentos
fina , convexa hacia fuera , visible entre el mediastino basales tienen un origen bastante constante en el si-
superior derecho y el ápice pulmonar, con la sombra guiente orden: medial , anterior, lateral y posterior ,
redondeada de la vena ácigos visible en su parte más aunque su ramificación ulterior presenta muchas va-
inferior. Esta línea es fácilme nte detectable por pre- riantes. Es muy frecuente la presencia de un subseg-

Fig. 4-2.-Rcprcsc ntación radiológica de las

cisuras. En la proyección posteroanterior puede
verse la cisura me nor u horizontal (eH ). Hilio
(1-1) . En la proyección lateral se obse rva la cisura
menor (flechas huecas), que se unen a nivel del
hilio con la cisura mayor de recha (flechas rectas)
y que tcrmina en el diafragma derecho (O) . La
cisura mayor izquierda (flechas curvas) es visible
cruzando el diafragma de recho y llegando hasta
el izquierdo (l) .
 [Link]

30 Diagnóstico por imagen

la apicoposterior y la anterior; con menor frecuencia

se trifurca, dando lugar simultáneamente a los bron-
quios apicoposterior, anterior y de la língula . El bron-
quio de la língula a su vez se divide en sus ramas
superior e inferior.
Lóbulo inferior izquierdo. Las divisiones del bron-
quio del lóbulo inferior izquierdo son idénticas a las
del derecho. La excepción consiste en que, en casi
todos los sujetos, el medial basal nace en conjunción
con el anterior basal , dando lugar al bronquio ante-
romedial. Por eso, en muchas clasificaciones sólo hay
tres bronquios basales en el lado izquierdo. La pre-
sencia de un segmento subsuperior es menos frecuente
que en el lado derecho.

D) Anatomía subsegmentaria

Ellobulillo secundario suele definirse como la par-

te más pequeña del pulmón que está rodeada por
tabiques de tejido conjuntivo. (Fig. 4-6.) Está consti-
tuido por el conjunto de 3 a 5 br~nquiolos terminales
que forman el modelo milimétrico de ramificación al
final de un trayecto bronquial , junto con el tejido
respiratorio correspondiente.
111""2A , VISION ANTERIOR

.'ig. 4·3 .- 1: Lóbulo accesorio de la ácigos . En la tomografía

convencional puede ve rse desde el ápice del pulmón hasta el botón
de la ácigos (2). ]11 línea fi na que delimita entre ella y el mediastino
el lóbu lo accesorio de la ácigos (nechas) . En la lomografía axial
computa rizada se ide ntifica el curso posteroantc rior del cayado de la
ácigos (ncchas) con pulmón a ambos lados.

me nto entre el segmento superior y los basales, con

su propio bronquio, que sale por debajo del bronquio
del segmento superior del lóbulo inferior. (Fig. 4-5.)
Lóbulo superior izquierdo. El bronquio del lóbulo
superior normalmente se bifurca en las subdivisiones
superior y la de la língula, que corresponde allóbu!o
medio en el pulmón derecho. La subdivisión superior
se divid e inmedi atamente en dos ramas segmentarias,

Fig. 4.4.- Rcprese ntación esquemática de los segmentos pulmo-

nares. Pulmón derecho . Clasificación de Boyden: lóbulo superior: 1,
apieal; 2. posterior; 3. anterior; lóbulo medio: 4, lateral ; 5, medial ;
lóbulo inferior: 6. superior; 7, medial basal ; 8, anterobasal; 9, late-
robasal; 10, posterobasaJ. Pulmón izquierdo: lóbulo superior: 1 y 3,
apicopostcrior; 2. anterior; 4. ¡¡ngular superior; 5. lingular inferior;
lóbulo inferior: 6, superior: 7 y 8, anteromedial basal: 9, latcrobasal;
10. poste robasa l.
 [Link]
C. S. Pedrosa y colaboradores 31

Fig. 4-S.- Broncografía normal del lado derecho. l óbulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P). Segmento ante rior
(A) . Bronquio intermediario (BI ). Bronquio lóbulo medio (l M). Segmento lateral (l ). Segmento medial (M). Segmentos de lóbulo inferior:
Anterior (AN ). l ateral (l A). Posterior (PO) . Medial (ME). Superior (SU).

3. HILIOS

El hilio pulmonar es una zona deprimida, en la

superficie mediastínica del pulmón , por donde arterias
VIA AEREA PRINCIPAL
y venas, bronquios principales y linfáticos entran y
salen del pulmón. Estas estructuras, rodeadas por la
ARTERIA PRINCIPAL , pleura , forman el pedículo pulmonar.
En la radiografía posteroanterior, los hilios se re-
conocen como dos estructuras de densidad agua , a
VIAS AEREAS PERIFERI CAS
cada lado de la silueta cardiovascular. Las venas de
ESPACIO INTERSTICIAL
BRON COVASC ULAR
los lóbulos inferiores no cruzan el hilio en su trayecto
hacia la aurícula izquierda y por tanto no contribuyen
a la formación de la sombra hiliar; los bronquios apor-
tan poca densidad por estar llenos de aire ; los ganglios
linfáticos normales son demasiado pequeños. Por tan-
to, las sombras hiliares normales están formadas en
su mayor parte por las arterias pulmonares y por las
venas de los lóbulos superiores.
En el lado derecho, la arteri a pulmonar se divide
dentro del medi astino en una rama superior y otra
inferior. La rama superior o arteria del lóbulo superior
se sitúa medial a las venas del lóbulo superior. las
cuales forman la mayor parte del perfil de la mitad
superior del hilio. La rama descendente que irriga los
ESPACIO lóbulos inferior y medio forma la mitad inferior. Por
INTERSTIOAl
PARENQUIMATOSO ESPAoa INTERSTICIAL SUBPl EURAl tanto, el ángulo entre las porciones superior e inferior
del hilio derecho está formado por la vena pulmonar
Flg. 4-6.-Esquema del pulmón nonnal. Pueden verse los com- superior, por encima, y por la arteria descendente, por
ponentes pulmonares. l as vías aéreas principales y las perifé ricas con debajo. Otra característica importante es que tanto la
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las arteria principal como sus ramas principales, se sitúan
arterias, venas y capilares así como el espacio intersticial. (Reprodu-
cida con permiso qe Fraser, R. G. , y Paré, J . A . P.: Diagnosis oi Di- anteriores al bronquio principal derecho, bronquio del
seases oi /h e Ches/o W. B. Saunders Ca . Philadelphia, 1970.) lóbulo superior y bronquio intermediario.
 [Link]
32 Diagnóstico por imagen

En el fado izquierdo , sin embargo, la arteria pul- 2. Ganglios subcarinales. También llamados de la
monar se dirige haci a atrás y cruza por encima del bifurcación. Situados en el espacio subcarin al. Sus
árbol bronquial , e n el ángulo formado por el bronquio comunicaciones más importantes son con los ganglios
principal y e l bronquio del lóbulo superior. El lóbulo broncopulmonares y mediastínicos anteriores y poste-
superior izqui erdo está irrigado por múltiples ramas riores. El drenaje eferente se dirige al grupo traqueo-
que salen de la arteria principal cuando cruza sobre el bronquial derecho.
bronquio izquierdo. La arteria del lóbulo inferior des- 3. Ganglios bronquiopulmonares. Se sitúan en
ciende posterolateral al bronquio del lóbulo inferior. los hilios, entre las bifurcaciones bronquiales y adya-
En las radiografías posteroanteriores, el hilio iz- centes a arterias y venas pulmonares. Reciben linfa de
quierdo está situado entre 0,5 y 3 cm más alto que el todos los lóbulos pulmonares, que de aquí van a los
de recho en más del 90 % de los suj etos. El tamaño ganglios de la bifurcación y a los traqueobronquiales.
hiliar también es importante y, en la gran mayoría de 4. Ganglios mediastínicos anteriores. Hay dos gru-
los casos (84 %), los hilios son de igual tamaño. La pos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
densidad de los hilios es similar también en el 90 % ganglios prevasculares, situados por delante del timo
de los casos. Por tanto, sólo en raras ocasiones, un y de los grandes ~roncos vasculares del mediastino
hilio es mayor o más denso que el otro. anterior. Drenan la pared torácica y los órganos del
mediastino anterior.
5. Ganglios mediastínicos posteriores. A lo largo
del esófago inferior y de la aorta descendente. Comu-
4. ESTRUCTURAS VASCULARES nican con los ganglios subcarinales y dren an al con-
ducto torácico.
A) Arterias y venas

El sistema arterial pulmonar aco mpaña al árbol C) Silueta cardiovascular

bronquial y tiene las mismas divisiones que él, es
decir , siempre hay un a ramificación arterial que acom- En el lado derecho, y de arriba abajo, puede verse
paña a la correspondie nte bronquial. Pero también la sombra de la vena cava superior y superpuesta a
existen muchas ram as accesorias arteriales que parten ella, parte de la aorta ascendente, la aurícula derecha,
de puntos que no corresponden a las divisiones bron- que forma el borde cardiaco derecho y, ocasionalmen-
quiales, sobre todo en la periferi a pulmonar. te, la línea de la cava inferior en el ángulo cardiofré-
La distribución de las venas pulmonares es más nico. En el lado izquie rdo , e l botón aórtico es la
variable que la de las arterias. Normalmente, hay dos prominencia alta de la silueta cardiovascular) seguido
grandes venas a cada lado , que entran en el medias- del tracto de salida de la arteri a pulmonar y de l ven-
tino por debajo y por delante de las arterias. En el trículo izquierdo. La aorta descenden te puede ve rse a
lado derecho , la vena superior drena los lóbulos su- través del corazón izquierdo como una línea parale la
perior y medio , y la inferior, el lóbulo inferior. En el y lateral a la línea paraespinal.
lado izquierdo , las venas superior e inferior drenan los En proyección lateral, el borde ca rdiaco anterior
lóbulos correspondi entes. está form ado por el ventrículo derecho, viéndose por.
encima la so mbra de la arteria pulmonar principal y,
más arriba, la raíz de la aorta. El borde cardiaco
B) Linfáticos posterior está producido, de arriba abajo, por la au-
rícula izq ui erda , el ventrículo izquierdo y la vena cava
Los vasos linfáticos .del párénquima pulmonar no infe rior , que se puede ve r, en el 82 % de los sujetos,
se pueden ver e n condiciones normales, a pesar de se r con su típico contorno có ncavo hacia at rás.
muy abundantes. Hay un a red superficial a nivel de la
pleura y una red profunda que corre a lo largo de los
troncos arteriales y venosos, y de los bronquios. Am-
bos sistemas se comunican a nivel de la pleura y del 5. MEDIASTINO
hilio. El flujo linfático de las zonas más supe rficiales
del pulmón va hacia la pleura , mientras que e l de las A) Compartimentos mediastínicos
zonas profundas va hacia el hilio. Todos estos linfáti-
cos drenan a un sistema de ganglios que form an agru- La aparición del TAC ha simplificado los intentos
paciones conectadas entre sí, cuyas localizaciones más de clasificació n al demostrar que todos los espacios
importantes so n las siguientes: son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino ,
1. Ganglios traqueobronquiales. Situados a lo lar- desde e l yúgulo este rn al hasta la región toraco-abdo-
go de ambas caras laterales de la tráquea y en la unión minal, es un todo continuo. En cualquier caso, los
traqueobronquial , incluye ndo e l ga nglio de la vena cortes axiales demu estran claramente que hay dos
ácigos, muy constante. Reciben linfa sobre todo de los áreas mediastínicas bien difere nciadas, una anterior y
ganglios bronco pulmonares y subcarinales. Sus vías otra posterior, cuyo límite pasa por el borde ca rdi aco
eferentes so n la gran vena linfática en el lado derecho posterior, dando así la razón a Felson cuando define
y el conducto torácico en e l rzquierdo. el mediastino an terior. También ha confirmado el
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C. S. Pedrosa y colaboradores 33

TAe la presencia de un mediastino superior por en-

DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
cima del arco aórtico, con características peculiares.
La controversia se produce en la denominación que 1. Mediastino superior
se da al área que queda por detrás de la silueta car- 2. Mediastino anterior
diaca. Si se examinan los cortes tomográficos axiales 3. Medi astino posterior
de arriba abajo, es evidente que no existe un área A) A rea prevertebral
media, ni en la parte más alta ni en la más baja del B) Area paraespinal
mediastino , por detrás del corazón , y que solamente C) Arca retrocrural
entre el borde inferior del arco aórtico y la parte más
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio, que
Pedrosa denomina prevertebral. También es evidente B) Anatomía radiológica convencional
que, del borde anterior de las vértebras hacia atrás , y
limitada por las líneas paraespinales , existe un área El mediastino puede definirse como el espacio ex-
paraespinal bien definida, que corresponde con el me- trapleural que queda entre los pulmones. Sus límites
diastino posterior de Felson. Sin embargo , en la parte anatómicos son los siguientes: lateral, los repliegues
más inferior, la comunicación con el abdomen, a tra- de la pleura parietal en la cara medi al de ambos pul-
vés del área retrocrural, obliga asimismo a la inclusión mones; superior, el istmo torácico; inferior , el diafrag-
de esta zona dentro de los espacios mediastínicos (fig. ma; anterior, el esternón, y posterior, las caras ante-
4-7) , que quedan por tanto definidos como sigue : riores de los cuerpos vertebrales dorsales.

Re
Fig. 4-7.-División de l mediastino . En proyección laleral pueden ve rse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios preverle-
bral ( PV) y paraespinal (PS) del mediast ino poste rior. En la proyección posteroanlerior se representa esquemáticamente el área paraespinal
(PS) y el área rctrocru ral (Re).
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34 Diagnóstico por imagen

Líneas mediastínicas. En proyección posteroante- subclavia presenta una línea cóncava hacia afuera , por
fior, son reconocibles algunas líneas que tienen im- encima del botón aórtico.
portancia práctica en el diagnóstico de las enfermeda- Las líneas paraespinales, producidas por la re-
des mediastínicas. (Fig. 4-8. ) flexión de ambas pleuras sobre los bordes laterales de
Ambos pulmones se unen en el espacio retroester- la columna, pueden verse en radiografías bien pene-
nal y, ocasionalmente, la línea de unión anterior es tradas. La línea paraespinal izquierda es visible en
visible superpuesta al esternón. Menos frecuentemen- prácticamente toda su longitud , mientras que la dere-
te se puede ver la /[nea de unión posterior, cuando los cha sólo es visible en su parte más inferior.
dos pulmones se juntan por detrás del tercio superior Como veremos al estudiar la anatomía axial, el
del esófago . esófago , en contacto con el pulmón derecho , puede
La pared traqueal derecha está en íntimo contacto dar lugar a la línea paraesofágica derecha, ¡ncurvada
con el pulmón, por lo que puede verse la línea para- de arriba abajo y de derecha a izquierda.
traqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm En la exploración del mediastino es importante el
de espesor. En su parte más inferior, la línea está estudio del esófago con papilla de bario , que, en pro-
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada yección posteroanterior, presenta tres salientes en su
en el ángulo que forma la tráquea con el bronquio borde izquierdo, un o por encima del botón aórtico ,
principal derecho , producida por la vena ácigos. En otro por debajo del botón y otro por debajo del bron-
posición erecta, el diámetro más ancho del botón de quio, principal izquierdo. (Fig. 4-8).
la ácigos no debe superar los 10 mm. Cuando la ra-
diografía se obtiene en posición supina , como en el
caso de las tomografías de tórax , el diámetro mayor C) Anatomía axial
de l botón no debe ser superior a 16 mm, siendo más
habitualmente de unos 14 mm. El mediastino superior se caracteriza por la gran
En proyección lateral , se puede ver la línea tra- diversidad ~e estructuras vasculares que contiene. En
queal posterior, delimitada por el pulmón, u, otras un corte a nivel de los vértices pulmonares, pueden
veces, por el aire intraesofágico. No debe tener más definirse seis grandes vasos: las arterias carótidas se
de 3 mm de espesor. sitúan adyacentes a la tráquea, por delante de las
En proyección posteroanterior, las estructuras vas- arterias subclavias; las venas braquicefálicas se colo-
culares forman, a su vez, una serie de líneas visibles can más lateralmente y pueden se r bastante grandes.
en el mediastino superior. En el lado derecho, la cava Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la
superior y los troncos supraaórticos delimitan clara- caja torácica.
mente la silueta mediastínica. En el lado izquierdo, la En un c~ rte inmediatamente por debajo, sólo son

FIg. 4-~ . -.Esquemas de anatom!a medias~ínica. 1 y 2: Líneas PARA. del mediastino. A: Línea PARA aórtica. E: Linea PARA espinal
derecha. e I zqUler~a. P: Línea de umón posteno~. S: .Llnea PARA ~sofáglc~ . J: Línea de un!ón anterior. ~: Línea PARA traqueal. Z: Botón
de la áCigos. V: Linea PA.R~ venosa ~e la c.... v~ Infenor (f1echas.sólidas): LIJ~ea PARA a~enal de las [Link]. 3: En proyección ap.
el .es~fag~ rel~eno de ban? [Link] dos IOde-:-tacu~nes (flechas sÓ~I ~as) prodUCidas la Sl:[Link] por el arco aórtico y la inferior por el bronquio
prinCipal IzqUierdo, que dibUjan tres promlOenClas (A, B, C) VISibles en el normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pe-
drosa: «Anatomía Radiológica del mediastino», Rev. Med. del H.G.A., 4, 121, 1969.)
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C. S. Pedrosa y colaboradores 35

visibles cinco vasos, en el lado derecho, la carótida y Más abajo, a nivel de la articulación esternoclavi-
la subclavia se han unido en el tronco braquicefálico , cular, la vena braquicefálica izquierda cruza por de-
que se coloca central y anterior a la tráquea. (Fig. lante de los troncos arteriales para unirse a la vena
4-9.) A este nivel, se puede ver cómo la tráquea está braquicefálica derecha y formar la vena cava superior.
en contacto con el pulmón adyacente, y el aire tra- Es a este nivel donde se puede ver. en las radiografías
queal y pulmonar delimitan la línea paratraqueal de- de tórax , la arteria subclavia izquierda , produciendo,
recha, como se ve en las radiografías convencionales. en su contacto con el pulmón, la línea paraarterial

Fig. 4-9.-Anatomía del mediastino . Mediastino [Link]. E~ la parte izq uierda. de la fi gura pueden verse .I res corles axiales conscculiv?S.
A la derecha , estudios vasculares (aortografía y flebografla torácicas) c,?n It?s tres niveles a ~os que se. h~n r~ahzado los cortes (apar~cen se na-
lados en estas figuras). Vena subclavia izquierda (1). Arteria carótida Iz~u l erd.a (2) . [Link] subclavia IzqUIe rda (3) . Vena subclavia. derecha
(4). Arteria carótida de recha (5). Arteria su~lavia de~echa (6). Tronco mno mm~do artertal (7) .•Tráquea (T). Esófa go (E): Vena áCigos (Z).
Tronco venoso braqueocefálico (TBI). Artena coronana (ACI). Ve na cava supen or (VCS) . Auncula derecha (AD). Arlenas vertebrales (8) .
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36 Diagnóstico por imagen

izquierda como una línea curva hacia fuera. Igualmen- embargo , es el aire intraesofágico , detrás de la trá-
te, la cava superior forma la linea para venosa superior quea, el responsable de esta línea.
o borde lateral del mediastino. También puede verse A veces, los dos pulmones se unen por detrás del
cómo el receso pleura-esofágico superior se introduce esófago y producen , en la radiografía posteroanterior,
por detrás de la tráquea, justificando la linea traqueal una línea densa vertical que diverge sobre los ápices
posterior en la radiografía lateral. Otras veces, sin pulmonares, la linea de unión posterior. (Fig. 4-1O.)

Fig. 4-1O.-Anatomfa del mediastino . A la izquierda pueden verse cuatro corles seriados en tomografia axial computarizada. A la derecha ,
radiogra fía pa. de tórax con los cuatro nive les en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Línea paratraqueal derecha. El con-
tacto entre el pulmón y la pared late ral de la tráquea hace posible la visualización del borde externo de la línea para traqueal limitada por den-
tro por el ai re endotraqueal (flechas) . Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la Hnea de unión posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmón hace visible e n las radiografías pa. la linea para venosa derecha (flecha corta e n la radiograHa.) El contacto del
pu lmón con la arteria subclavial izquierda (3), hace visible la línea paraarterial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmón y la pared pos·
terior de la tráquea hace visible en proyección axial la línea paratraqueal posterior, visible frecuentem ente en proyección lateral, y que puede
producir interfase con el esófago (flecha), lo que formaría la línea paraesofágica derecha superior. Cava (C). Arco aórtico (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la tráq uea por det rás (T) delimitan el espacio retrócavo·pretraqueal (flecha) visible sólo en tomografía axial y en el que
puede verse habitualmente una pequeña adenopatía (flecha) . A este nivel es visible el cayado de la ácigos dirigiéndose hacia la cava (Z).
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c. S. Pedrosa y colaboradores 37

El límite inferior del mediastino superior es el arco altura, detrás del bronquio principal derecho y por
aórtico. En un corte axial a este nivel la única estruc- delante de la columna y de la vena ácigos, donde se
tura vascular existente, además del cayado, es la vena empieza a visualizar el receso pleuro-áelga-esofágico
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos (PAE). En placa no rmal de tórax, se puede ver como
ver el espacio prevascular , entre las dos hojas pleura- una interfase arqueada, extendiéndose desde el caya-
les, que, además de las cadenas ganglionares prevas- do de la ácigos hasta el diafragma. Como sucedía en
culares, contiene normalmente el timo. la porción supra ácigos, el receso y el esófago mantie-
Por delante del espacio prevascular , los pulmones nen una relación de proximidad va riable , y sólo cuan-
pueden contactar, formando la línea de unión anterior, do están en contacto la imagen que da el receso PA E
que se ve en la radiografía posteroanterior por debajo corresponde a la linea paraesofágica inferior derecha.
del manubrio estemal, vertical y suavemente a la iz- E n este caso, la administración de bario permite de ~
quierda, hasta en el 25 % de los pacientes. limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
En un corte inmediatamente inferior al arco aórti- esófago. El receso PAE es un sitio típico de afectación
co y por encima de la carina, se puede ver la tráquea , adenopática y se oblitera frecuentem ente po r ga n-
rodeada por el arco de la ácigos , por la derecha, y po r glios, so bre todo a partir del espacio subcarinai. Aun-
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este que normalm ente tiene forma cóncava, el receso PA E
espacio pretraqueal tiene una particular importancia. puede aparecer convexo en el 25 % de los adultos
Conti ene ga nglios linfáticos que drenan ambos pulmo- jóvenes.
nes y, por no tene r contacto con el borde mediastíni- El espacio subcarinal es una de las áre as más difí-
ca, el aumento de tamaño de estos ganglios deberá ciles de estudiar en la radiología convencional. Es
ser conside rable antes de llegar a ser visibles en ra- continuación del espacio paratraqueal y está limitado ,
diología convencional. El TAC, sin embargo, puede por arriba , por los bronquios principales y, por deba-
demostrar aumentos sutiles de tamaño en los gangli os jo , por la aurícula izqui erda; tiene un a altura aprox i-
de este espacio. H asta en un 90 % de los pacientes es mada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pul-
posible identificar un ganglio normal , medial al arco monar derecha y la vena pulmonar superio r izquierda ,
de la ácigos, que debe se r meno r de 1 cm, en condi- y por detrás con la ácigos, el esófago y, en su porción
ciones normales. derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12 .)
Otra de las zonas difíciles de evaluar en radiología Las estructuras cardiacas se identifica n fácilmente
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un es- por su forma peculiar y por su posició n relativa. Un
pacio situado debajo del arco aórtico y por encima de corte ca udal a la ca rina muestra ambas aurícu las , la
la arteria pulmonar izquierda , y contiene ganglios lin- aorta ascendente y el tronco de la pul monar. La au-
fáticos (incluyendo el ganglio del d'¡ctu s), el ligamento rícula izquierda se reconoce por la entrada de las
arterioso y el nervio laríngeo recurrente. Medialmen- venas pulmonares inferiores , de curso horizo ntal y
te , está limitado por la tráquea y el esófago , y late- situació n poste rolateral. El diámetro anteroposterior
ralmente por el pulmón izquierdo. En posició n supina máximo , a nivel de la entrada de las venas pulmona-
el pulmón rara vez penetra en este espacio . Sin em- res, es el mejor parámetro para medir el tamaño de
bargo, en bipedestación, que es como se realizan las la aurícula izquierda. La aorta ascend ente se puede
placas de tórax , la ventana aumenta en altura (de 1 ver como una imagen circular, localizada centralme nte
cm que tiene en supino , a 2-3 cm) y el pulmón izquier- y anterior a la aurícula izquierda , entre la aurícula
do adyacente con frecuencia se introduce parcialmen- derecha , a un lado, y el tronco de la pulmonar , al otro.
te en ella , entre el cayado y la arteria pulmonar iz- A menudo , a nivel de los senos de Valsalva , tiene
quierda. El desplazamiento de esta interfase pleural forma de hoj a de trébol.
es lo que se valora en la radiología convencional para En un corte más inferio r, a nivel de los ventrículos,
deducir la ocupación patológica de la ventana. E n puede verse , después de la admini stració n de co ntras-
proyección lateral, se puede ver una imagen equiva- te , el tabique interventricular como una estru ctura de
lente , una radiotransparencia entre la aorta y la pul- baja densidad, o rientada oblicuamente , de derecha a
manar , sobre todo si h ay e lon gación aórt ica. izquierda.
(Fig. 4-11.) El pericardio se puede ver por delante del corazó n,
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la entre la grasa mediastínica anterior y la sub epicárdica
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia (la grasa situada por debajo del epicardio), en una
atrás, cruza ndo por encima del bronquio principal y imagen equivalente a la línea pericárdica anterior de
for mando el margen lateral izquierdo del mediastino. las radiografías laterales.
El bronquio superio r derecho se ve claramente a este Por detrás del corazón, el área mediastínica pre-
nivel, detrás de la arteri a pulmonar superior derecha. vertebral contiene el esófago y la aorta descendente ,
Más abajo, puede verse la arteria pulmonar dere- cuya interfase con el pulmón provoca la línea paraaór-
cha, extendiéndose posteriormente y a la derecha , tica, ya conocida. De igual forma , la reflexión pleural
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar a los lados de los cuerpos vertebrales origina las líneas
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La paraespinales, que delimitan el área mediastínica pa-
medida del calibre de la arteri a pulmonar derecha raespinal.
entre la cava y el bronqui o es un índice sensible de la Finalmente , el espacio retrocrural, un área poco
presencia de hipertensión arteri al pulmonar. Es a esta conocida hasta la aparición del TAC, se visualiza prác-
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38 Diagnóstico por imagen

Fig. 4-II.-Analomía nonnal del mediastino. Cayado de la áci-

gos y ventana aortopulmonar. En la columna de la izquierda hay tres
cortes seriados del T AC. A la derecha, acigografía select iva en late-
fal (A) , pa. y lateral del tórax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la ácigos (Z) puede verse entrando en la vena cava (C). Entre la aor-
ta ascendente (AA) y la descendente (Al) se comienza a visualizar
la parte más superior de la ventana aortopulmonar (cabezas de fle-
cha) , que e n cortes sucesivos va desaparecie ndo. La ventana se vi-
sualiza bie n en las proyecciones pa. y laleral entre la aorla (A) y la
arteria pulmonar (P). Corte 3: A este nivel puede reconocerse la po-
sición intrapcricárdica de la arteria pulmonar y su cono de salida (pe)
así como ambas ramas principales (PO y PI) . Esófago (E).
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C. S. Pedrosa y colaboradores 39

Fig. 4-12.-Anatomía normal del mediastino. En la parte izquierda , cortes seriados de tomograffa axial computarizada. En la parte dere-
ch a. radiografía posteroanterior de tórax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la línea de unión anterior (J). La reflexión pulmonar detrás del bronquio derecho en
contacto con el esófago (E) y de la vena ácigos (Z) crea el receso pleu roacigoesofágico (flechas). Corte 2: Por debajo de la bifurcación bron-
quial aparece el espacio subcarinal (SC) . Aorta (A). Corle 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurícula izquierda
(A l). Corte 4: Un corte a nivel del corazón con contraste permite ver el tabique inlerventricular como una línea de baja densidad (fl echas) .
El contacto e ntre la aorta descendente (A) y el pulmón izquierdo delimita la línea paraaórtica (PA). El contacto entre el esófago (E) y el pul-
món derecho delimita la línea paraesofágica inferior (PE) .

tica mente en el 100 % de los casos. Las eruras forman rior. La erura derecha es más larga y ancha que la
los márgenes anteriores y laterales del espacio retro- izquierda, y cruza medialmente hasta colocarse por
erUfal , y la primera vérteb ra lumbar el margen poste- delante del esófago. En el espacio retroerural se loca-
40 Diagnóstico por imagen

lizan la aorta descendente, la vena ácigos y el conduc- Por tanto, la afectación de este espacio puede indicar
to torácico. Es el camino por donde la enfermedad tanto enfermedad mediastínica como retroperitoneal.
retroperitoneal puede extenderse al tórax y viceversa. (Fig. 4-13.)

Fig. 4-13.- Anatomía normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La refl ex ión pleural lateral a los cuerpos vertebrales ori-
gina en las radiografías convencionales las líneas paraespinales (PS). Las eruras diafragmáticas (flechas) delimitan los márgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vértebra lumbar delimita el margen poste rior. Estómago (EST). Aorta (A). Bazo (B).