INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÈDICAS
UMAE CENTRO MEDICO NACIONAL "LA RAZA"
HOSPITAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA
Autorización, solicitud y registro de intervención quirúrgica 4-30-59/72
DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN
Unidad Médica Hospitalaria - UMAE Hospital General. CMN "La Raza"
Servicio
Nombre: NSS:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO 0219635275 2F1958OR
Peso Talla Edad 63 AÑOS UMF 6
CAMA 26
Paciente, familiar o persona legalmente responsable
AUTORIZO A LOS MÉDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA
QUE EFECTÚEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS QUE SEAN NECESARIAS PARA
EL ALIVIO O CURACIÓN DE MI PADECIMIENTO; EN LA INTELIGENCIA DE QUE NO
DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO
Nombre y Firma
SOLICITUD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Fecha de Solicitud: 10/16/2022 Fecha y hora Solicitada 10/16/2022
Diagnóstico Preoperatorio SICACEST
Cirugía Proyectada INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
Tipo de Cirugía
Sangre Tipo RH En Quirófano mL Reserva mL
Anestesia Sugerida Tiempo estimado de Cirugía
Equipo o material especial que se va a requerir para la cirugía Médico No Familiar Cirujano:
PROGRAMACION DEL QUIRÓFANO
Día Hora Sala Jefe de Servicio
Registro de la Intervención Quirúrgica
Anestesia administrada Cirugía Efectuada
Clave 2430-021-132
DESCRIPCION DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Examen histopatológico transoperatorio solicitado e informe
Hallazgos operatorios:
Clasificación de Herida LIMPIA LIMPIA CON IMPLANTE LIMPIA CONTAMINADA CONTAMINADA SUCIA
Implante Si No Tipo
Manejo de la herida Cerrada Abierta Abierta piel y tejido celular subcutaneo Abierta fascias
Osteotomías Si No Tipo Localizacion
Drenajes Si No Abierto Cerrado
Antibiotico Si No Profilactico Terapeutico Fecha y Hora de Inicio
Tipo de Herida #REF!
Medicos no familiares
Cuenta de gasas, compresas e
Cirujano Anestesiologo instrumental completos SI, NO
Enfermería
#REF!
Nombre, Matricula, Firma Nombre, Matricula,Firma
Nombre de los Ayudantes:
Compicaciones Transoperatorias:
Diagnóstico Postoperatorio:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TRANSFUSION
Nombre del paciente:
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD GUERRERO HERNANDEZ PATRICIA
EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. Número de Seguridad Social:
ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-
SSA2-1993 PARA LA DISPOSICION DE SANGRE HUMANAY SUS 92028519655F1985
COMPONENTES CON FINES TERAPEUTICOS.
Edad: 35 AÑOS
Sexo: FEMENINO
Servicio: URGENCIAS Cama: CAMA 16 Lugar y Fecha: Mexico, DF 25.01.21
Yo: Parentesco:
Datos de la persona legalmente responsable que consiente la transfusión
DATOS DE LA TRANSFUSION
COMPONENTE SANGUINEO A TRASFUNDIR:
PAQUETE GLOBULAR, PLAQUETAS, PLASMA FRESCO C
OBJETIVO DE LA TRANSFUSION:
MEJORA HEMODINAMICA
BENEFICIOS:
MEJORA HEMODINAMICA, MEJORA DE PERFUSION SISTEMICA, REDUCIR SANGRADO
RIESGOS:
ANAFILAXIA DE DIVERSOS GRADOS
ALTERNATIVAS:
SOLUCIONES CRISTALOIDES, EXPANSORES DE VOLUMEN
a) HE RECIBIDO INFORMACIÓN A MI ENTERA SATISFACCION SOBRE LOS RIESGOS Y CONSECUENCIAS DE LA TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUINEOS, SE ME
BRINDO LA OPORTUNIDAD DE HACER PREGUNTAS Y FUERON CONTESTADAS A MI AGRADO POR UN PROFESIONAL CAPACITADO.
b) POR PROPIA VOLUNTAD Y CON PLENO CONOCIMIENTO DE CAUSA, CONSIENTO LA TRANSFUSION QUE SE MA HA INDICADO Y AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD ATENDER LAS
CONTINGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO CONSENTIDO, ATENDIENDO EL PRINCIPIO DE AUTORIDAD PRESCRIPTIVA.
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente
responsable otorgante de la autorización: Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de
la información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente
responsable:
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
DR JOSE LUIS GUTUERREZ MBU
Clave 2430-021-005
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ADMISION CONTINUA ADULTOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS SORIA MIER CLEMENTINA
CHOQUE
INTERCONSULTA A ESPECIALIDAD 9096650194F1940OR
NEUROLOGIA DETERIORO NEUROLOGICO OPB EVC
UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICITA DELEGACIÓN DIA MES AÑO TIEMPO DE EVOLUCIÓN:
URGENCIAS ADULTOS FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA:
3/23/2022
1.- DIABETES 8.- EDAD 81 AÑOS
PERSONALES NO PATOLOGICOS
2.- HIPERTENSION ARTERIAL 9.- SEXO M F XX
HEREDITARIOS
3.- CARDIOPATIA ISQUEMICA OA. V. C. 10.- OCUPACION CON AMBIENTE ADVERSO
4.- CANCER 11.- ESTRATO SOCIOECONOMICO BAJO
5.- ALERGIA 12.- HACINAMIENTO
6.- OTRO (S) 13.- SANEAMIENTO BASICO DEFICIENTE
14.- HABITOS ALIMENTARIOS
PATOLOG
1.- DIABETES BAJO PESO SOBRE PESO
2.- HIPERTENSION ARTERIAL 15.- PRACTICA REGULAR DE EJERCICIO
ICOS
3.- TUBERCULOSIS 16.- ESTADO TENSIONAL PROLONGADO
3.- AUXILIARES DE DIAGNOSTICO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALI X
INCAPACIDAD FOLIO MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA
INICIO DIAS AMPARADOS DRA LARA MBUMQX.
MANEJO ESPECIALIZADO DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DIO DE ALTA
FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA INTERPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO INICIAL
MANEJO
DIAGNOSTICO FINAL MEDICAMENTOS UTILIZADOS
PRONOSTICO Reservado
TOTAL CONSULTAS OTORGADAS
RESUMEN
EVOLUCION
FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO
MEDICAMENTOS
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION
RECOMENDACIONES
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL
¿DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD?
SI NO TIEMPO PROBABLE
¿REQUIERE NUEVA VALORIZACION POR EL SERVICIO CONSULTADO?
SI NO CUANDO
INCAPACIDAD FOLIO MEDICO RESPONSABLE Y MARTRICULA
INICIO DIAS AMPARADOS
DIA MES AÑO
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON
ROMERO
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO CEDULA DE AFILIACION:
0219635275 2F1958OR
FECHA DE SOLICITUD: PACIENTE EXTERNO: CAMA NUMERO: NOMBRE DEL MEDICO:
16/10/22 26 YAIR ROJAS GOMEZ
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE NUM. MATRICULA:
URGENCIAS ADULTOS 97369697
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION FIRMA:
SICACEST
EXAMENES SOLICITADOS:
BH, QS, ES, PFHS, ENZIMAS CARDIACAS, ALBUMINA, TIEMPOS DE COAGULACION
qs, es
320 001 2593 01
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO CEDULA DE AFILIACION:
FECHA DE SOLICITUD: PACIENTE EXTERNO: CAMA NUMERO: NOMBRE DEL MEDICO:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE NUM. MATRICULA:
UA
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION FIRMA:
EXAMENES SOLICITADOS:
qs, es
320 001 2593 01
MF-4-30-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCCION DE PRESTACIONES MEDICAS 0219635275 2F1958OR
NOMBRE DEL PACIENTE
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
NOMBRE(S) PATERNO MATERNO
FECHA NACIMIENTO
ORDINARIA URGENTE XX UNIDAD DE ADSCRIPCION UMAE HOSPITAL GENERAL LA RAZA
FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A Rx No. CONSULTORIO
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO EDAD 63 SEXO FEMENINO
16 de Oct de 22 NOMBRE,MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA PACIENTE EN
YAIR ROJAS GOMEZ 97369697
CAMA 26 SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SENALE CON
X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO DIAGNOSTICO SICACEST
SENOS PARANASALES
PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
ABDOMEN SIMPLE ESTUDIO SOLICITADO
ESOFAGO ESTOMAGO DUOD RX PA DE TORAX
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A. X
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 AN
MF-4-30-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE(S) PATERNO MATERNO
FECHA NACIMIENTO
ORDINARIA URGENTE XX UNIDAD DE ADSCRIPCION UMAE HOSPITAL GENERAL LA RAZA
FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A Rx No. CONSULTORIO
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO EDAD SEXO
16 de Oct de 22 NOMBRE,MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
SE BUSCA PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA SALA DE
No. ESPERA
CAMA SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SENALE CON
X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO DIAGNOSTICO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE ESTUDIO SOLICITADO
ESOFAGO ESTOMAGO DUOD
PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 AN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad:
Sexo:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00
Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.
Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX
Diagnóstico(s) al ingreso:
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
HOSPITALIZACION
Beneficios
MEJORIA CLINICA, ATENCION ESPECIALIZADA
Riesgos:
LARGA ESTANCIA, INFECCIONES, CAIDAS, DELIRIUM
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 61
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00
Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.
Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX
Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL
Beneficios
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS MONITOREO
Riesgos:
INFECCION, LESION VASCULAR, HEMORRAGIA, ARRITMIAS, FALSA VIA, NEUMOTORAX
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 63
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00
Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.
Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX
Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
Beneficios
RETORNO DE LA CIRCULACION CORONARIA
Riesgos:
INFECCION, LESION VASCULAR, HEMORRAGIA, ARRITMIAS, FALSA VIA, HEMATOMA, COQUE CARDIOGENICO, INFARTO, MUERTE
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 63
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00
Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.
Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX
Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA
Beneficios
PROTECCION DE LA VIA AEREA
Riesgos:
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, LESION DE VÍA APEREA, INFECCION ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 63
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00
Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.
Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX
Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA
Beneficios
RETORNO ESPONTANEO DE LA CIRCULACION
Riesgos:
FRACTURA COSAL, CONTUSION CARDAICA, CONTUSION PULMONAR, CHOQUE, ARRITMIAS LETALES, MUERTE
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
