ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2014 34 (3): 100-104
Narváez Hernández, Erik*
Méndez Sánchez, Edgar Ramiro**
Candolfi Arballo, Ofelia***
Castillo Martínez, Nydia Alejandra****
Dávila Lezama, Amanda*****
Cerón Ramírez, Lizbeth Mariela******
Presencia de levaduras en la
citología nasal como posible Yeast presence in the nasal cytology as
causante de rinosinusitis crónica possible cause of chronic rhinosinusitis
Fecha de aceptación: junio 2014
Resumen
introducción. Las levaduras en la citología nasal no tienen aún significado clínico, algunos trabajos lo han considerado incluso
flora normal, pero existe controversia en cuanto al significado patológico.
objetivo del estudio. Identificar la presencia de levaduras en la citología nasal en pacientes con rinosinusitis crónica.
material y métodos. Se realizaron citologías nasales en pacientes asintomáticos (grupo control) y en pacientes con rinosi-
nusitis crónica (obstrucción nasal/ congestión nasal, rinorrea anterior/posterior, dolor/sensación de presión facial, pérdida total o
parcial del sentido del olfato, en un lapso no menor de 12 semanas). Todas las muestras se inocularon directamente en medios de
cultivo de rescate, Chromagar y Sabouraud. Con el objetivo de correlacionar las levaduras con la sintomatología se compararon
los pacientes con sintomatología nasal y presencia de levaduras con los pacientes que no presentaron levaduras en la citología
nasal, pero si presentaban sintomatología.
resultados. Se realizaron un total de 60 citologías, 30 de pacientes asintomáticos y 30 con rinosinusitis crónica, en el grupo
control no se observaron levaduras. En el grupo de rinosinusitis crónica se observaron levaduras en un total de 11 pacientes
(36.6%) y de estos 8 (72.7%) presentaron citologías con levaduras y eosinofília y 3 (27.3%) citologías con levaduras, eosinofília
y linfocitosis. En el grupo sintomático con levaduras el 100% (n = 11) presentaron severidad de síntomas catalogado como
persistente-moderada-grave. En el grupo sintomático sin levaduras (n = 19), 16 casos (84.2%) presentaron síntomas catalogados
como persistente-leve y en 3 casos (15.7%) como intermitente-moderado-grave.
conclusiones. Este estudio piloto revelo una relación significativa entre los pacientes afectados con rinosinusitis crónica y la
presencia de levaduras (P = .001) y se observó una mayor severidad de los síntomas en presencia de levaduras comparados con
pacientes sintomáticos sin levaduras.
Palabras clave: rinosinusitis crónica, levaduras, citología nasal.
Abstract
introduction. Yeasts in nasal cytology still have no clinical significance, some studies have considered normal flora but contro-
versy exists as to the pathological significance.
study objective. To identify the presence of yeast in the nasal cytology in patients with chronic rhinosinusitis.
material and methods. Nasal smears were performed in asymptomatic patients (control group) and in patients with chronic
rhinosinusitis (nasal blockage/nasal congestion, anterior/posterior rhinorrhea, pain/facial pressure, total or partial loss of sense of
smell in a period not less than 12 weeks). All samples were inoculated directly in Sabouraud Chromagar culture media cultures.
With the aim of correlating the presence of yeast in the nasal citology with nasal symptoms patients with symptoms and yeast
where compared with symptomatic patients without yeast.
results. A total of 60 smears, 30 asymptomatic and 30 patients with chronic rhinosinusitis, in the control group no yeasts were
observed. In the group of chronic rhinosinusitis group yeast were observed in a total of 11 patients (36.6%) and of these 8 (72.7%)
had smears with yeast and eosinophilia and 3 (27.3%) Yeast smears with eosinophilia and lymphocytosis. In the symptomatic group
with yeast 100% (n = 11) had symptoms classified as moderate-severe-persistent. In the symptomatic group without yeast (n = 19),
16 (84.2%) had symptoms classified as moderate-to-severe intermittent and in 3 cases (15.7%) persistent-mild symptoms.
conclusions. This pilot study revealed a significant relationship between patients with chronic rhinosinusitis and the presence
of yeasts (P = .001) and also observed was the increased severity of the symptoms in the presence of yeast compared with
symptomatic patients without yeast.
Keywords: rhinosinusitis, yeast, nasal citology.
*Medico Otorrinolaringólogo California, México.
** Odontólogo especialista en Patología Oral “No se recibió ningún tipo de financiamiento para la elaboración de
***Bióloga, Maestra en Ciencias este trabajo”.
****Químico Farmacobiólogo, Maestra en Salud Pública Correspondencia: Dr. Erik Narváez Hernández
*****Bióloga, Maestra en Ciencias Tel. consultorio: (664)6346118, tel. celular: (664)3317801
******Químico Farmacobiólogo, Maestra en Ciencias Dirección electrónica: [Link]@[Link]
*-******Adscritos al Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Domicilio: Zona Rio, Calle Francisco Goitia #9927-C, C.P. 22010,
Autónoma de Baja California, Unidad Valle de las Palmas, Tijuana, Baja Tijuana, Baja California, México.
100 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 3, julio-septiembre 2014
Narváez Hernández y cols. PRESENCIA DE LEVADURAS EN LA CITOLOGÍA NASAL
Introducción
La American Academy of Otolaryngology Head and Neck tos y neutrófilos pero se sabe que su presencia nos indica
Surgery propone el nombre de rinosinusitis sustituyendo un proceso inflamatorio local posiblemente bacteriano.5
los términos de sinusitis o rinitis ya que representan la El estudio realizado se lleva a cabo entre estudiantes
inflamación del mismo epitelio cilíndrico ciliado pseudoes- del centro de Ciencias de la Salud en el Valle de las Palmas
tratificado que tapiza la vía respiratoria.1 La etiología de la (CISALUD) y corresponde a la Universidad Autónoma de
rinosinusitis es muy diversa y en lo referente a lo microbio- Baja California, se encuentra ubicado entre los límites de
lógico incluye bacterias, virus y hongos. Una de las proble- Tecate y Tijuana, y corresponde oficialmente a este último
máticas en el diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis municipio. Es parte de un proyecto urbano considerado
de origen infeccioso es la diversa flora presente en la vía innovador donde se contempla la creación de una ciudad
respiratoria que se pudiera considerar como normal y la satélite de aproximadamente un millón de habitantes para
consecuente dificultad para identificar a un agente micro- el 2030.
biológico causante de enfermedad. En las prácticas de los estudiantes de laboratorio se
Actualmente está ampliamente descrita la rela- había observado el fenómeno de citologías con abundantes
ción de los hongos como causantes de patología en la levaduras correspondientes a estudiantes con cuadros clíni-
vía respiratoria superior, sin embargo, el diagnóstico y el cos de rinosinusitis crónicas, sin embargo no se observó la
tratamiento de las mismas continúa siendo un reto. En lo presencia de levaduras en estudiantes asintomáticos. Los
referente al diagnóstico, una de las controversias surge al estudiantes afectados referían presentar síntomas solo al
intentar diferenciar la flora que se puede considerar nor- llegar al Valle y mejoraban al retirarse del mismo o en periodo
mal de la patológica.2 Algunos agentes etiológicos son ya vacacional. Lo anterior lleva a formar un estudio controlado
ampliamente reconocidos como el caso de la mucormico- de citologías nasales con un grupo de control.
sis y la tuberculosis, en muchos otros no es claro, ya que el Actualmente existen cada vez más estudios en lo
ser humano dentro del proceso fisiológico de la respiración referente a las micosis de la vía respiratoria, en cuanto a
constantemente inhala diversos elementos suspendidos la rinosinusitis se entiende como un proceso multifactorial
y arrastrados por el aire como son las levaduras, hifas y donde participan elementos inmunológicos, neurológicos
esporas, por lo tanto, la presencia de estas en las secrecio- e infecciosos; es todo un reto demostrar que un hongo o
nes de la vía respiratoria no significa necesariamente una bacteria es la única causa posible de enfermedad exclu-
micosis de la vía respiratoria.3 yendo los factores anteriores por completo. En este estu-
En lo referente a los estudios de imagen, actual- dio se pretendió buscar una relación entre la presencia de
mente la tomografía de senos paranasales es considerada levaduras y la sintomatología.
el estudio de elección, sin embargo la ausencia de una des-
trucción o remodelación ósea y/o la ausencia de una lesión
ocupante en uno o varios senos paranasales en una tomo-
grafía de senos paranasales no diagnostica una micosis. La
Objetivo del estudio
endoscopia nasal proporciona una excelente visualización
Determinar la presencia de levaduras en la citología nasal
del aspecto de la mucosa nasal, sus secreciones y la anato-
en un grupo de pacientes conformado por estudiantes
mía de la fosa nasal y el drenaje de los senos paranasales,
del campus Valle de las Palmas con rinosinusitis crónica y
pero tampoco es una herramienta concluyente para el diag-
compararlos con un grupo de control asintomático.
nóstico de micosis.4
La identificación de hongos es todo un reto ya que
requiere una adecuada toma de muestras con el equipo
e instrumentos necesarios, en una cantidad suficiente, Material y métodos
transportadas con el medio adecuado, que deberán ser
procesadas en un laboratorio especializado con personal El estudio se presentó y fue aprobado por el comité ético
capacitado en cultivo de hongos, para esto se requiere de de la unidad. Se aplicó un cuestionario, a 200 participantes
medios de cultivo selectivos y, dependiendo del caso, con- con el objetivo de conformar 2 grupos de estudio: el sinto-
diciones especiales para su crecimiento (tiempo adecuado mático y el grupo de control.
para su desarrollo, temperatura específica y presencia o El grupo de estudio sintomático (grupo 1) fue un
ausencia de oxigeno). grupo con rinosinusitis crónica caracterizado por rinorrea
La citología nasal permite estudiar la celularidad de anterior y posterior, hisposmia y obstrucción nasal por lo
las secreciones de la nariz y senos paranasales, también menos durante 12 semanas, se excluyeron pacientes que
permite obtener diagnósticos con base en la distribución presentaran: los síntomas anteriores en un menor periodo
de células inflamatorias y agentes patógenos encontra- de tiempo, tumores nasales, cuerpos extraños, desviación
dos. Se han realizado esfuerzos a nivel internacional para nasal congénita o adquirida obstructiva, pacientes con
normar los resultados dentro de un rango que se pueda uso de medicamentos o sustancias intranasales, mujeres
considerar como ¨normal¨. Se ha aceptado la presencia de embarazadas, menores de edad y pacientes fumadores.
cocos Gram positivos en la citología como parte de la flora El segundo grupo considerado control (grupo 2)
normal, los eosinófilos no deben ser mayores al 20%, no fue integrado por pacientes libres de sintomatología de la
hay un límite internacional establecido referente los linfoci- vía respiratoria y se excluyeron aquellos con historial de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 3, julio-septiembre 2014 101
ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2014 34 (3): 100-104
tumores nasales, presencia de cuerpo extraños, desviación Figura 1
nasal congénita o adquirida obstructiva, uso de medica- Levaduras en la citología nasal
mentos o sustancias intranasales, pacientes embarazadas,
menores de edad y fumadores. A todos los pacientes se
les realizó una historia clínica y exploración física completa
de cabeza y cuello para aplicar los criterios de exclusión.
Finalmente se incluyó a 30 pacientes sintomáticos
y se equiparó con un grupo de control (asintomático) del
mismo número. A los 2 grupos se les realizó la citología
nasal que fue tomada con hisopo estéril con medio de
transporte (TransPorter de HealthLink), todas las muestras
fueron tomadas y procesadas en un mismo laboratorio
cerrado y aislado. Las muestras fueron teñidas con técnica
de Wright y observadas en microscopio 100x en búsqueda
de levaduras y celularidad nasal, posteriormente registrán-
dose en la hoja de datos . Todas las muestras se inocularon
directamente en medios de cultivo de rescate, Chromagar
y Sabouraud.
Con el objetivo de correlacionar las levaduras con
la sintomatología se compararon los pacientes con sinto-
matología nasal y presencia de levaduras frente a aquellos
que no presentaron levaduras en la citología nasal, pero si
presentaban sintomatología. Para ese fin se clasificaron a
Discusión
los pacientes afectados de acuerdo con la severidad de su Inicialmente se consideró que el origen de las levaduras
sintomatología utilizando la clasificación propuesta en la seria Candida albicans pero no se presentó crecimiento en
Actualización de Rinitis Alérgica y su impacto en el Asma6 medios específicos para ello, por lo anterior se concluye
(ARIA 2008) quedando clasificados en dos categorías: Leve que es poco probable la participación de Candida. Actual-
(intermitente o persistente) y Moderada-Grave (intermitente mente se han descrito más de 900 especies de levaduras,
o persistente). cada una con un patrón especifico de crecimiento y desa-
rrollo, en una segunda fase del estudio se utilizarán medios
de identificación de microorganismos basados en la PCR
Resultados (reacción en cadena de la polimerasa), que son útiles para
diferenciar entre especies.7 Se tiene que tomar en cuenta
El grupo de estudio fue de 60 pacientes dividido en dos que la rinosinusitis es una entidad multifactorial presentán-
grupos de 30 personas, grupos 1 y 2. El grupo 1 corres- dose en un paciente diversos factores de tipo alérgico y no
pondió al grupo de pacientes con rinosinusitis crónica y alérgico (rinitis vasomotora, rinitis no alérgica eosinofílica y
fue conformado por 10 (33.3%) mujeres y 20 (66.6%) hom- otras condiciones) así como de tipo infeccioso (bacteriano
bres, edad media de 20.6 (18 a 24). Un total de 11 (36.6%) o micótico), lo que hace que sea todo un reto el aislar un
pacientes presentaron levaduras en la citología nasal de agente único agresor del epitelio nasal al momento de rea-
los cuales: 8 (72.7%) presentaron levaduras con eosinofília lizar cultivos en lavados de secreciones nasal.8
y otros 3 (27.3%) presentaron levaduras, linfocitosis y eosi- Existe una significancia estadística en los pacientes
nofília concomitante. El grupo 2 correspondió al grupo de con rinosinusitis crónica y la presencia de levaduras, razón
control (asintomático) de los cuales: 10 mujeres (33.3%) y por la cual nos hace pensar que existe la posibilidad de que
hombres 20(66.6%), edad media de 21.4 (17 a 27)). En este la presencia de estas levaduras pueda favorecer el proceso
grupo ninguno de los pacientes presentó levaduras, solo 2 inflamatorio y sintomático; esto se vuelva más evidente al
pacientes presentaron eosinofília y linfocitosis en la cito- ver el comportamiento clínico cuando se comparó entre
logía nasal. Al correlacionar las levaduras con la presencia pacientes con sintomatología con levaduras y sin levadu-
de rinosinusitis crónica se demostró significativa (P=.001) ras. En lo referente al grupo de pacientes sintomáticos se
y al correlacionar la presencia de levaduras con eosinofília observó que la presentación clínica más agresiva corres-
también fue significativo (P=.001). Los medios de cultivo pondió al grupo de pacientes con levaduras sin excepción;
no presentaron desarrollo en medios de cultivo de rescate, en la clasificación ARIA la definen como síntomas persis-
Chromagar y Sabouraud. tentes durante más de 4 días a la semana y durante más
En lo referente a la severidad de los síntomas de 4 meses consecutivos caracterizados por alteración del
cuando se compararon los grupos sintomáticos con leva- sueño, deterioro de las actividades sociales, escolares o
duras y sin levaduras se observó lo siguiente: en el grupo laborales así como referir que sus síntomas son molestos
sintomático con levaduras el 100% (n=11) presentaron para el desarrollo de su vida diaria. Esta tendencia hace
síntomas catalogados como Persistente-Moderada-Grave; evidente la relación entre la severidad de los síntomas y la
en el grupo sintomático sin levaduras (n=19), 16 casos presencia de levaduras y no una simple asociación.
(84.2%) presentaron síntomas catalogados como persis- Otro factor que se observó es la presencia de eosi-
tente-leve y 3 casos (15.7%) intermitente-moderado-grave. nófilos en todos los casos donde había levaduras, indicando
102 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 3, julio-septiembre 2014
Narváez Hernández y cols. PRESENCIA DE LEVADURAS EN LA CITOLOGÍA NASAL
algún tipo de proceso alérgico subyacente. Si tomamos en la utilidad de la citología nasal tanto en un escenario preope-
cuenta que el Valle de las Palmas es un territorio extenso ratorio como transoperatorio.13 Este estudio puede dar una
y que nunca había sido habitado por el hombre, esto hace mejor orientación en su manejo, sobre todo considerando
necesario un estudio de los aeroalergenos locales que que las micosis respiratorias pueden simular procesos
pudieran causar procesos inflamatorios de origen alérgico alérgicos14,15 y no responder clínicamente a los múltiples
adyacente como en el caso de la rinitis alérgica eosinofílica.9 tratamientos con antibióticos disponibles, a los que son
Por lo anterior, este estudio abre la puerta a una mayor inves- sometidos estos pacientes, con sus respectivos efectos
tigación de la región y cómo se cohabita con ella, también farmacológicos secundarios y el potencial al desarrollo de
vemos en nuestra salud las consecuencias de habitar espa- una multirresistencia bacteriana agregada.
cios nuevos en busca de una mayor urbanidad.
En este estudio piloto se logró evidenciar que en un
grupo de pacientes de Valle de las Palmas la presencia de
levaduras no es solamente un fenómeno aleatorio y puede Conclusiones
ser una condicionante de enfermedad. Existe actualmente
controversia respecto a las presencia de hongos en la vía Este estudio piloto reveló una relación significativa entre
respiratoria y su rol en el mecanismo inmunológico, el cual los pacientes del Valle de las Palmas afectados con rino-
pudieran estimular; por lo tanto no se puede considerar sinusitis crónica y la presencia de levaduras. Esta se da
inmediatamente la presencia de levaduras como un ele- por la presencia de síntomas cuando hay levaduras en la
mento normal.10 citología nasal en comparación con un grupo de control
Una importante debilidad en este estudio fue la no asintomático. También se observa una correlación entre el
identificación de las levaduras por la falta de desarrollo empeoramiento de los síntomas en el grupo sintomático
en los medios de cultivo utilizados; se considera que sí con levaduras, comparado con los casos en donde se pre-
fueron los medios indicados de manera preliminar, pero sentó sintomatología, pero sin levaduras.
considerando la enorme variedad de levaduras existentes, Otra observación fue la relación constante de leva-
se concluyó que en otra fase del estudio corresponderá duras con eosinófilos en la citología nasal que puede suge-
la identificación mediante la reacción de la polimerasa en rir que esté involucrada una reacción de tipo alérgico.
cadena (PCR) que al momento del desarrollo del estudio no Este trabajo invita a retomar la citología nasal para
fue posible realizar por carecer del equipo y reactivos nece- el estudio de los pacientes con rinosinusitis crónica sin res-
sarios para su determinación; sin embargo se decidió bus- puesta a los tratamientos convencionales al ser un estudio
car la publicación de este estudio ya que nos dio un avance accesible por ser económico, no invasivo, rápido y que no
que consideramos importante al ver una relación directa requiere de una técnica compleja o un equipo específico
entre las levaduras en la citología nasal y la sintomatología que debe ser realizado por personal especializado.
en este grupo de pacientes de Valle de las Palmas. Es importante estudiar detenidamente a los pacien-
Un último punto de este trabajo es retomar la cito- tes con rinosinusitis crónica para evitar tratamientos con
logía nasal sobre todo en casos en que el paciente es apa- uso de múltiples antibióticos de manera injustificada que
rentemente refractario al tratamiento médico, considerando pueda resultar en complicaciones generadas por efectos
que es un estudio rápido, indoloro y de bajo costo para el secundarios de estos antibióticos y un aumento en la resis-
paciente;11,12 en otro estudio en donde se utilizaron las cito- tencia microbiana a los mismos.
logía nasales como medio diagnóstico, también comentan
Referencias
1. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D 6. Bousquet J et al, “Allergic Rhinitis and its Impact on
et al. “Clinical practice guideline: adult sinusitis”, Oto- Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the
laryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3 Supl):S1-31. World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen)”.
2. Brook I. “Microbiology of sinusitis”. Proc Am Thorac Allergy. 2008 Abr; 63, Supl. 86: 8-160
Soc. ,2011 , Mar, 8:90-100. 7. Gosiewski T, Jurkiewicz-Badacz D, Sroka A, Brzych-
3. ZHAO Li; YE Ping; JIN Peng; ZHANG Liqiang; DUAN czy-Włoch M, Bulanda M.A “Novel, nested, multiplex,
Chen; SHI Li. “Correlation between subjective evalua- real-time PCR for detection of bacteria and fungi in
tion and objective examination in patient with fungal blood. BMC” Microbiol. 2014,Jun 14:144.
rhino-sinusitis”; Journal of Clinical Otorhinolaryngology 8. D. Norbäck , R. Wålinder, G. Wieslander, G. Smedje, C.
Head and Neck Surgery; 2014-02. Erwall, P. Venge “Indoor air pollutants in schools: nasal
4. Groppo E, El-Sayed IH, Aiken AH, Glastonbury CM. “Com- patency and biomarkers in nasal lavage”, Allergy ,2008,
puted tomography and magnetic resonance imaging 55: 163–170.
characteristics of acute invasive fungal sinusitis”. Arch 9. Laury AM, Wise SK. “Allergic fungal rhinosinusitis”. Am
Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Oct,137:1005-10 J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Supl 1:S26-7.
5. Stuttgart, Rhinologic Diagnosis and Treatment. Primera 10. 10.-Fedorovskaia EA, Rybal’skaia AP, Skachkova NK,
edición, Estados Unidos de América: Thieme,1997. 193- Mel’nik EA, Nemirovskaia LN, Nagornaia SS, Babich TV,
212 Polishchuk LV. “Characteristic of the yeast isolated from
Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 3, julio-septiembre 2014 103
ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2014 34 (3): 100-104
patients with leukaemia”. Mikrobiol Z, 2008, 70:18-24. 13. Rane SR, Kadgi NV, Agrawal SA, Kavatkar AN. „Nasal
11. Ozgür A, Arslanoğlu S, Etıt D, Demıray U, Onal HK. discharge cytology an important diagnostic method for
“Comparison of nasal cytology and symptom scores in allergic fungal sinusitis: report of three cases”. J Clin
patients with seasonal allergic rhinitis, before and after Diagn Res. 2014 Mar, 8,121-2
treatment”. J Laryngol Otol. 2011, 27:1-5. 14. Soler ZM, Schlosser RJ. “The role of fungi in diseases
12. Salih Canakcioglu, MD, PhD, Rauf Tahamiler, MD, Gki- of the nose and sinuses”. Am. J. Rhinol . Allergy,
oukxel Saritzali, MD, Yalcin Alimoglu, MD, Huseyin Isil- 2013,26,351-8.
dak, MD, Melih Guven Guvenc, MD, Gul Ozbilen Acar, 15. Liu CM, Soldanova K, Nordstrom L, Dwan MG, Moss
MD, Ender Inci, MD. “Evaluation of nasal cytology in OL, Contente-Cuomo TL, Keim P, Price LB, Lane AP.
subjects with chronic rhinitis: a 7-year study”. Ameri- “Medical therapy reduces microbiota diversity and
can journal of Otolaryngology, Head and neck surgery, evenness in surgically recalcitrant chronic rhinosinus-
2009, 30: 312-317. itis”. Int Forum Allergy Rhinol, 2013,
104 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 3, julio-septiembre 2014