TEMA 2: SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA DE EXTREMADURA.
(SIS)
Definición OMSmecanismo para la recogida, procesado, análisis y transmisión de la información para
organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios.
3 tipos de SIS transaccionales, apoyo a las decisiones y estratégicos.
EUROSTAT recopila la información de los SIS de los distintos países.
Fuentes de información:
Externas demográficas: censo poblacional, padrones municipales, registros de nacimientos,
defunciones y matrimonios.
Internas REGISTROS diagnósticos, ambulatorios y consultorios, unidades de Servicios y de hospital.
SIS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS)
Regulado por la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS.
El SIS contendrá información sobre prestaciones y la cartera de servicios en atención sanitaria pública
y privada.
La cesión de los datos está sujeta a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de
datos de Carácter Personal.
REGISTROS DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN A. PRIMARIA Y ESPECIALIZADA.
Básicos se cumplimentan en todos los casos: lista de problemas, hoja de evolución, etc…
Complementarios hoja de seguimiento, de interconsulta, de crecimiento, de urgencias.
ATENCION PRIMARIA
Registro diario de las actividades de enfermería (centro de salud o domicilio).
Cualidades de un buen registro: preciso, objetivo, completo y oportuno.
Documentos clínicos en A.P. historia médica y de enfermería, impresos de citación y solicitud de
pruebas complementarias.
ATENCION ESPECIALIZADA
Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero regulael registro de actividad de Atención Sanitaria
Especializada.
Regula a hospitales y centros ambulatorios que prestan servicios de A.E., tanto público como
privado.
Documentos clínicos hospitalarios hoja de ingreso, orden de tto, gráficas de constantes vitales, hojas
operatorias….
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REGISTROS
Deberán cumplimentarse en bolígrafo azul o negro, excepto gráfica diaria.
La hoja de valoración hay que rellenarla en las primeras 24 horas.
Se anotarán los diagnósticos de enfermería siguiendo el formato PES (problema-etiología-signos).
Las incidencias se anotan en orden cronológico.
Informe de alta de enfermería consta de: motivo de ingreso, problemas detectados, cuidados
administrados, problemas no resueltos y observaciones.
HISTORIA CLÍNICA. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente….Algunos conceptos:
Documentación clínica: conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
Documentación no clínica: relacionada con la gestión asistencial administrativa o social.
Historia clínica: conjunto de documentos con datos de cualquier índole sobre la situación del paciente.
Información clínica: dato que permite adquirir o ampliar conocimiento sobre el estado del paciente.
Paciente: persona que requiere asistencia sanitaria.
Usuario: persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud.
DOCUMENTACION SANITARIA. Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
La Hª Clínica tiene como finalidad principal facilitar la ASISTENCIA SANITARIA.
El acceso con fines judiciales, epidemiológicos…, se rige por la Ley 15/1999 y la Ley 14/1986.
Conservación de la documentación clínica:
Al menos 5 años (41/2002).
Al menos 15 años (3/2005).
En la interrupción del embarazo se deben cancelar a los 5 años (2/2010).
Indefinidamente: preventivos, epidemiológicos, investigación…
La gestión de la HªC. se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica.
La custodia de la HªC. estará bajo responsabilidad de la dirección del centro.
Derecho de acceso a la HªC:
El paciente excepto a las anotaciones subjetivas.
Derecho a obtener una copia.
Derecho por representación.
CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS (CMBD) DE LOS INFORMES CLINICOS EN EL SNS.
Aprobado por el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre.
Objeto establecer del conjunto mínimo de datos que deben contener los documentos clínicos.
Estructura de los datos nombre, formato, valores, aclaraciones y carácter.
Carácter:
Conjunto Mínimo (CM) su presencia es obligada en cualquier modelo por cualquier servicio
de salud.
Recomendable (R) su presencia queda a criterio de cada CA.
DOCUMENTOS CLINICOS PARA LOS QUE SE ESTABLECEN EL CMBD:
Informe Clínico de alta / I.C. de consulta externa / I.C. de urgencias / I.C. de A.P. / I. de resultados
de pruebas de laboratorio / I. de R. de pruebas de imagen / I. de cuidados de enfermería / HªC
resumida.
EL CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS EN EXTREMADURA. Orden de 4 de marzo de 2005.
Por la que se regula el CMBD al Alta Hospitalaria y Cirugía Mayor Ambulatoria y la Unidad Técnica de
referencia CIE 9 MC.
Objeto y ámbito de aplicación todos los centros sanitarios, públicos o privados, con internamiento
y los Proveedores de Asistencia Sanitaria sin internamiento.
Crea y regula la Unidad Técnica de referencia de la CIE 9 MC en Extremadura.
Algunas definiciones:
Alta Hospitalaria acto en que un paciente deja de ocupar una cama de hospitalización en
un centro o establecimiento sanitario con internamiento…
Camas de hospitalización las ocupadas durante un episodio de hospitalización por los
pacientes que causan ingreso. Quedan excluidas observación de urgencias, HD ambulatoria, hospital
de día, inducción preanestésica, reanimación y cunas de RN sanos.
Cirugía Mayor Ambulatoria procedimientos realizados con anestesia general, loco-regional o
local, con o sin sedación, que no necesitan ingreso hospitalario.
Hospital de Día ttos que requieran durante unas horas atención continuada médica o de
enfermería, pero no el internamiento en el hospital.
Obligaciones de los centros todos los incluidos en el ámbito de aplicación quedan obligados a
garantizar la elaboración y envío a la Consejería de Sanidad del CMBD.
Contenido del Conjunto Mínimo Básico de Datos relativos al:
Centro identificación.
Paciente HªC, FN, CIP.
Proceso asistencial diagnósticos, procedimientos…
Responsabilidad del cumplimiento y la comunicación Director o Gerente de los centros.
Manual de instrucciones se encomienda a la Dirección General competente en materia de calidad
sanitaria.
Registro y fichero la información contenida en el registro está sujeta a lo establecido por la Ley
15/1999, de 13 de diciembre (LOPD).
Cesión de datos datos disociados, si no, se recabará el consentimiento expreso al usuario.
UNIDAD TECNICA DE REFERENCIA CIE 9 MC DE EXTREMADURA
Órgano consultivo y asesor de la Consejería de Sanidad en materia de codificación clínica con la
CIE 9 MC.
Composición:
Presidente Director General de Calidad Sanitaria.
Vicepresidente y coordinador representante de la CA en la Unidad Técnica.
Vocales médicos codificadores expertos.
Secretario un vocal.
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD: CIE-10
Desarrollada en 1992 para rastrear estadísticas de mortalidad.
La OMS publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada 3 años.
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ENFERMERIA: NANDA, NIC, NOC.
NANDA creada oficialmente en 1982, cuyo objetivo fue desarrollar y perfeccionar los diagnósticos de
enfermería y la formación de una taxonomía diagnóstica propia.
NIC clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de
enfermería.
NOC clasificación de resultados de enfermería.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA EN EXTREMADURA: EL PROYECTO JARA.
En el año 2002 se obtienen las transferencias en materia de sanidad por el Real Decreto 1477/2001,
de 27 de diciembre.
Fecha de publicación y entrada en vigor el 29/12/2001.
Efectividad del traspaso desde el 1 de enero de 2002.
Surgió:
Para la transformación de los sistemas de información del SES.
Sistema de información integral e integrado que posibilita la relación con otras
Organizaciones y de los ciudadanos con Organización.
Nace como una solución a la creación de una HªC Única e integrada por paciente.
EN JARA, LA INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN SE REALIZÓ EN BASE A 3 PILARES:
JARA recursos humanos organiza y gestiona todos los aspectos referentes a los
recursos humanos.
JARA económico-financiera control de todo lo relativo a la gestión económica.
JARA asistencial diseñada para el uso de los profesionales sanitarios o no, que tengan
alguna competencia en la atención clínica a las personas.
JARA INTEGRA OTROS PROYECTOS:
ZURBARÁN proyecto de visualización de Radiología a través del programa CENTRICITY.
CORNALVO proyecto de visualización de datos de Laboratorio.
TAO tto anticoagulante oral.
JARA ASISTENCIAL.
Herramienta para conformar la HªC única por persona, tanto para AP como para AE.
La premisa fundamental de la HªC única es compartir información, entre los diferentes niveles de
atención sanitaria y entre los diferentes profesionales.
La estación de trabajo es común a todos los profesionales con las diferencias lógicas que se
establecen según el perfil del profesional.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE JARA ASISTENCIAL
Acceso al sistema a través del Portal del SES mediante la identificación con nombre de
usuario y contraseña.
Información compartida: entre diversos profesionales y entre los diferentes niveles
asistenciales.
Identificación única de cada ciudadano a través de una base de datos poblacional,
CIVITAS (Gestión Poblacional y de Recursos Sanitarios de Extremadura).
Gran cobertura geográfica: los centros y los profesionales tienen acceso a la misma
información y todos los ciudadanos tienen acceso a los mismos recursos.
Solución modular integrada: SAP (Sistemas, Aplicaciones y Productos) consta de
diferentes módulos integrados entre sí: medicación, vacunas, cuidados de enfermería…
Implantación por fases.
Fase I en los centros de Salud.
Fase II continuación de la fase I.
FUNCIONALIDADES DE JARA IMPLANTADAS EN AP.
Agendas y citaciones agenda de pacientes MED: visualización de citas de paciente, gestión de
ausencias, etc…
Puesto de trabajo clínico Módulo de prescripción, m. de IT, M. de Cartera de Servicios, M. de
Factores de Riesgo: programa CORE. y receta electrónica.
Estación clínica DWS creación de notas SOAP de medicina y enfermería. Documento de valoración
por patrones funcionales de Marjory Gordon.
FUNCIONALIDADES DE JARA IMPLANTADAS EN AE.
Gestión de pacientes / Urgencias / Consultas externas / CMA / Hospital de día / Actividad
quirúrgica / Hospitalización / Laboratorio / Integración con dietética / Integración con anatomía
patológica (SNOMED) / Transporte Sanitario / Productos ortopédicos.
Medicación: prescripción CEX vacunas, alergias/RAM y documentos clínicos.
EL PUESTO DE TRABAJO CLÍNICO (PTC) EN LA APP JARA ASISTENCIAL.
Para acceder al portal del SES es preciso previamente conectarse mediante usuario y
contraseña.
Una vez conectados al Portal del SES pulsamos sobre el botón “Aplicaciones” para poder
acceder a JARA.
Al hacer un clic en el icono JARA-Atención Sanitaria la aplicación muestra nuestro PTC.
Pantalla PTC: entorno de trabajo-menú funciones-puesto de trabajo.
EL PTC. LA BARRA DE HERRAMIENTAS.
Botones que realizan acciones comunes en todas las pantallas del Sistema.
La barra de herramientas contiene los iconos estándar de la app.
Las diferentes funciones que se pueden realizar al hacer clic sobre cada icono de la barra
de herramientas.
EL PTC. LA BARRA DE ESTADO.
Situada en la parte inferior de la pantalla del PTC.
Proporciona información general sobre el sistema y la transacción o tarea en la que se
está trabajando.
ENTORNOS DE TRABAJO DEL PTC POR PERFILES PROFESIONALES. ENFERMERIA.
Enfermería Consultas en Curso listado de pacientes que tienen cita y los que asisten sin
tener cita previa.
OC preferentes órdenes clínicas preferentes de enfermería correspondientes a los 15
días anteriores y posteriores de la fecha en que se accede a esta vista.
Enfermería Consultas Concluidas contiene el listado de pacientes que ya han sido
atendidos.
Visualizar tto permite a los enfermeros visualizar los ttos que tiene activos el paciente.
OC pendientes Enfermería muestra las órdenes clínicas pendientes de planificación, en
el día en el que se accede a la vista.
Prestaciones realizadas a informar listado de prestaciones realizadas a los pacientes y
que están pendientes de realizar el informe de resultados.
ENTORNOS DE TRABAJO DEL PTC POR PERFILES PROFESIONALES. PACIENTES.
Identificación y búsqueda del paciente. Pueden realizarse 2 tipos de búsqueda: estándar
(modo habitual) o fonética.
La identificación de un paciente puede hacerse de 2 formas: mediante tarjeta sanitaria:
pasando la tarjeta a través del lector. Mediante datos personales: nº jara, CIP, apellidos y
nombre, nº SS, fecha nacimiento y DNI.
EL ORDEN SUGERIDO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES ES EL SIGUIENTE:
Búsqueda por tarjeta sanitaria / Búsqueda por DNI/NIF / Búsqueda por combinaciones de
nombre, apellidos…
FILTROS DE LISTADO DE PACIENTES.
Exitus: pacientes que han fallecido.
Jara: listado de pacientes de toda Extremadura.
El filtro de la Zona Básica en la que trabajamos.
PAPEL DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN LA COMUNICACIÓN ENTRE
PROFESIONALES SANITARIOS Y PACIENTES.
En la interacción entre médico y paciente, se ha utilizado tradicionalmente dos herramientas
básicas:
HªC.
El conocimiento del médico.
Estos dos pilares se han visto afectados positivamente, por las llamadas tecnologías de la
información y comunicación (TIC).
Las TICS giran en torno a 3 medios básicos:
La informática / la microelectrónica / las telecomunicaciones.
TICS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD.
Son imprescindibles para mejorar la accesibilidad, la equidad, la calidad, y la eficiencia de
las prestaciones asistenciales.
El principal objetivo es el beneficio del paciente.
En el ámbito sociosanitario, deben ir eliminándose, paulatinamente los circuitos de
información en papel.
El objetivo es que los pacientes puedan ser atendidos con la misma facilidad, rapidez y
calidad, independientemente del lugar.
La relación médico-paciente se ha transformado en una RELACIÓN “TRIÁDICA” en la que
el ordenador tienen un papel cada vez más presente.
Extremadura ha sido pionera en la implantación de la HªC Digital y la primera comunidad
que ha posibilitado que el paciente tenga acceso a su historial clínico.
EL PORTAL “EXTREMADURA SALUD” PERMITE ACCEDER AL CENTRO DE SALUD ONLINE:
Con: DNI y FN. CIP. DNI electrónico o certificado digital (para la HªC).
Cuenta, además, con una APP para ser descargada en el smartphone y que permite
realizar las mismas acciones que en el portal web.
La identificación en la APP se realiza a través de dos opciones: DNI y FN. CIP.
HªC DIGITAL. SEGÚN DIRECTIVA 2011/24/UE HA DE CUMPLIR UNA SERIE DE REQUISITOS:
Ser interoperable entre CCAA.
Permitir su uso por todos los agentes del SNS: médicos, enfermeras…
Guardar la privacidad del paciente.
Permitir que la información sobre la salud de los pacientes esté siempre disponible.
Garantizar el acceso a la información de una manera segura, tanto para el paciente como
para el profesional.
HCDSNS.
Se define en el año 2006, para responder a las necesidades de los ciudadanos cuando requieren
atención sanitaria en situación de movilidad (fuera de su CA).
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre: dirigen al Ministerio de
Sanidad a coordinar el intercambio electrónico de información clínica.
Finalidad: garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica
más relevante para la atención sanitaria de cada paciente.
HCDSNS. OBJETIVOS GENERALES.
Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los datos de salud.
Garantizar a los profesionales sanitarios, el acceso a determinados datos generados en
una CA distinta de aquella desde la que se requiere la información, siempre que el usuario
o paciente demande sus servicios.
Dotar al SNS de un sistema seguro de acceso que garantice la confidencialidad de los datos.
Deberá dotarse de agilidad y sencillez en el acceso.
HCDSNS. CONTENIDOS.
Informe Clínico de Alta / I. C. de Consulta Externa / I. C. de Urgencias / I. C. de Atención
Primaria / I. de Cuidados de Enfermería / Informe de Resultados de pruebas de imagen /
Informe de R. de pruebas de laboratorio / Informe de R. de otras pruebas diagnósticas / Hª
Clínica Resumida.
LAS ACCIONES QUE PODRÁN REALIZAR LOS PACIENTES EN EXTREMADURA EN RELACIÓN CON
SU HCDSNS SERÁN:
Consultar, imprimir o guardar informes clínicos.
Ocultar informes que no podrán ser vistos por los profesionales sanitarios que los
atiendan.
En caso de atención profesional indemorable el profesional podrá acceder a la
información protegida.
Consultar los accesos que se han realizado a su información clínica.
