0 SELLO DE RECEPCION Y

N° DE EXPEDIENTE

SOLICITUD - DECLARACION JURADA

LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO Y
AUTORIZACION
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
EL DORADO (FORMULARIO GRATUITO) FECHA DE RECEPCION
GERENCIA DE GESTION AMBIENTAL
Y DESARROLLO ECONOMICO Para el uso exclusivo DE LA Unidad de Promoción Empresarial - MYPES
UNIDAD DE PROMOCION EMPRESARIAL-MYPES
FORMULARIO: FUT -001-MPED-GGAYDE

I. TIPO DE LICENCIA
1. Licencia de Funcionamiento Definitiva o Temporal 6. Duplicado de Licencia de Funcionamiento
2. Licencia de Funcionamiento Definitiva o Temporal para Cesionarios 7. Autorización de Anuncio adosado frontalmente a la fachada
3. Licencia de Funcionamiento Definitiva o Temporal conjuntamente 8. Licencia de Funcionamiento Definitiva o Temporal para Mercados
con la Autorización de Anuncio adosado frontalmente a la fachada de Abastos, Galerias y Centros Comerciales
4. Licencia de Funcionamiento Definitiva o Temporal para Cesionarios 9. Licencia de Funcionamiento Definitiva o Temporal para Mercados
conjuntamente con la Autorización de Anuncio adosado frontalmente de Abastos, Galerias y Centros Comerciales conjuntamente con la
a la fachada Autorización de Anuncio adosado frontalmente a la fachada
5. Cambio de Nombre Comercial yRazón Social 10. Cese de Actividades

II. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL RUC

Natural Juridica
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO TIPO DE PERSONA

TIPO DE VIA DIRECCION TELEFONO

N° Interior o Stand PISO MZ. LT. URB./[Link]./P.J./OTROS

III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y/O NEGOCIO

GIRO DEL NEGOCIO TIPO CIIU

AREA TOTAL M2 SECTOR DE LA ACTIVIDAD VIGENCIA LIC. TEMPORAL HORARIO DE ATENCION

COMERCIO INDUSTRIA SERVICIO
N° ESTACIONAMIENTOS N° COMPUTADORAS N° MAQUINAS ZONIFICACION UBICADO A MAS DE 100 M. DE I.E. N° RECIBO DE PAGO

SI NO

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO

APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. o C.E.

TIPO DE VIA DIRECCION

N° INTERIOR PISO MZ. LT. URB./[Link]./P.J./OTROS

V. DATOS DEL PROPIETARIO

APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL R.U.C. / D.N.I. / C.E.

TIPO DE VIA DIRECCION

N° INTERIOR PISO MZ. LT. URB./[Link]./P.J./OTROS

DECLARO BAJO JURAMENTO, que el local o inmueble para el cual estoy solicitando
Licencia Municipal de Funcionamiento, ejerzo legitima y pacifica posesión del mismo basado en:

Bien Propio Sub Arriendo

Contrato de Alquiler Condominio

Otros
Y por lo tanto no afecta derecho a terceros. Asimismo, el local no esta ubicado
en la vía pública y respeto los retiros municipales

D.N.I. / C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO

 V. CESE DE ACTIVIDADES

Declaro que a partir de…………………………………………………………………………………

he dejado de realizar las actividades autorizadas en la………………………………………………
Licencia N°………………… de fecha ………………………………………

Cese Definitivo

Cese Temporal hasta el

D.N.I. / C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO

VI. REFERENCIA PARA INSTALACION DE ANUNCIO VII. NUMERO DE REFERENCIA

Declaro que las medidas sobre mi Anuncio es la siguiente: Ingrese el número de la Licencia de Funcionamiento Vigente, en caso de

solicitar Duplicado de Licencia de Funcionamiento

Altura Largo

Asimismo, dicho anuncio se encuentra sujeta a la fachada del local y no

sobre pasa las medidas establecidas. Se Licencia N°

Adjunta fotomontaje SI NO

Luminoso SI NO

VIII. DECLARACION JURADA

Los datos y documentos consignados son verdaderos, púes cumplo con las
disposiciones legales vigentes para lo cual solicito Licencia y Autorizaciones.
Asimismo, tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación
presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad, y en caso de
proporcionar información, documentos , formatos y/o declaraciones que no
respondan a la verdad, me podrán aplicar las sanciones administrativas y/o
penales correspondientes, revocándose AUTOMATICAMENTE la Licencia y
Autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.
Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control
de las autoridades municipales competentes.
De acuerdo con el Art. 42° de la Ley N° 27444, todas las Declaraciones
Juradas, los documentos sucedáneos presentados y la información incluida en
los escritos y formularios que presenten los administrados para la realización de
procedimientos administrativos, se presumen verificados por quien hace uso de
ellos, asi como de contenido vera para fines administrativos, salvo prueba en
contrario

D.N.I. / C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO

IX. OBSERVACIONES A DOCUMENTACION PRESENTADA

( Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444. Articulo 125° )

Se recepciona la documentación con las observaciones siguientes :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Que deberá subsanar en el plazo de 2 días hábiles. Transcurrido el plazo sin que
ocurra la subsanación, se considerará como no presentada la solicitud.

Apellidos y Nombres del

que presenta la solicitud

D.N.I. / C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO