FECHA DE EXPEDIC VIGENCIA
AÑO MES DÍA DESDE HASTA AÑO MES DÍA
AÑO MES DÍA
LAS 00 LAS 23:59
HORAS
2022-09-30 HORAS
DEL 2022-10-03 DEL 2023-10-02
No. DE PÓLIZA. PLACA No. CLASE VEHÍCULO SERVICIO CILINDRAJE/VA MODELO
TIOS
8088201800 SVR628 CARGA O MIXTO PUBLICO 3760 2017
PASAJER
MARCA FOTON CARROCERÍA
OS
2 LÍNEA
VEHICUL BJ1129VHPEG-F1
No. MOTOR No. CHASIS ó No. SERIE No. VIN CAPACIDAD
TON.
89809850 LVBV4PBB4HJ001310 LVBV4PBB4HJ001310 5.91
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TOMADOR TELÉFONO DEL TIPO DE No. DE CIUDAD RESIDENCIA
TOMADOR DOCUMENTO DEL DOCUMENTO DEL TOMADOR
BANSANTE, MARY EUGUENIA 3165899570 CC 27108554 PASTO
CÓDIGO DE ASEGURADORA CÓD. SUCURSAL EXPEDIDORA CLAVE PRODUCTOR No. FORMULARIO CIUDAD EXPEDICIÓN
AT1501 890300625 890300625259 0 PASTO
TARIF PRIMA SOAT CONTRIBUCIÓN TASA RUNT AMPAROS POR HASTA
A VICTIMA
800
FOSYGA
A. GASTOS MÉDICOS
320 $ 694500 $ 361100 $ 2100 QUIRURGICOS, FARMACÉUTICOS
SALARIO
TOTAL A PAGAR
B. INCAPACIDAD PERMANENTE
180 S
MÍNIMOS
$ 1057700 C. MUERTE Y GASTOS
FUNERARIOS 750 LEGALES
D GASTOS DE TRANSPORTE
Y MOVILIZACIÓN DE VICTIMAS 10 DIARIOS
FIRMA AUTORIZADA
Señor usuario tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: Protección de datos personales
•Recuerde portar siempre su SOAT, las autoridades de tránsito se lo pueden solicitar en cualquier Autorizo a la compañía de seguros para que consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a
momento. las entidades legalmente autorizadas y aquellas que considere necesario, pero en este último caso
•Recuerde validar que su póliza está registrada en el RUNT. únicamente con fines estadísticos y/o académicos y no comerciales, la información derivada del
•Esté atento al momento en que deba renovar su póliza. No tener SOAT vigente acarrea multas presente contrato de seguros y que resulte de todas las funciones que directa o indirectamente se
económicas, la detención del vehículo y en caso de accidente de tránsito el cobro por todos los les haya otorgado a las aseguradoras o se les otorgue en el futuro, así como novedades,
costos de la atención de las víctimas del accidente. referencias y manejo de la póliza y demás servicios que surjan del presente contrato, el cual
conozco y declaro aceptar en todas sus partes.
Declaro haber sido informado sobre el tratamiento que recibirán los datos personales incorporados
En caso de accidente de tránsito:
en el presente contrato de seguros así como sobre los derechos que me asisten como titular de los
•Si alguien resulta herido, debe ser atendido por el prestador de servicios de salud más cercano al mismos y, sobre la dirección física o electrónica del responsable del tratamiento de dicha
lugar del accidente siempre que tenga la capacidad para brindar la atención requerida por las información.
víctimas.
•Ningún prestador de servicios de salud del país puede negarse a atender víctimas de accidentes
de tránsito (artículo 195 Decreto Ley 663 de 1993). En caso contrario, denuncie ante la
Superintendencia Nacional de Salud.
•Para los gastos médicos, el cobro ante la aseguradora o el Fosyga lo debe realizar la institución
prestadora de servicios de salud.
•Para presentar la reclamación ante la compañía aseguradora no se requiere acudir a terceros.