 Realice comprobación de derechos.

Tomar pantallazo
 Diligenciar datos de identificación del paciente para la historia clínica
 Diligenciar los formatos de anexos de la resolución 3047 de 2008
correspondientes (anexo 1. Historia clínica urgencias, anexo 2. Formato
anexo, anexo 3. Formato factura, anexo 4 recibo de caja).
 Genere el cobro de pago compartido
 Diligencie factura de venta de servicios
 Defina valor y responsable del pago
 Entregue la factura.
 Genere RIPS
Felipe Martínez, cedula 27891040 de 27 años afiliado a Vida salud EPS,
beneficiario categoría A; consulta por presentar cuadro clínico de dolor abdominal
de tres días de evolución, asociado a vómito y fiebre de 39°C. Asiste al servicio de
urgencias del Hospital San Pedro de II nivel de atención. En el servicio de
urgencias, el médico solicita ecografía abdominal, cuadro hemático, BUN,
creatinina, parcial de orina y solicita interconsulta por cirugía general. El cirujano
diagnostica apendicitis y lo lleva a cirugía, donde encuentran apéndice perforado
más peritonitis generalizada. El cirujano realiza apendicetomía más drenaje
peritonitis, posteriormente lo hospitalizan en habitación bipersonal por tres días y
le dan salida. Valores de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000,
cuadro hemático $18.000, BUN $14.000, creatinina $15.000, parcial de orina
$12.000, interconsulta cirugía $55.000, apendicectomía $1.100.000, drenaje
peritonitis generalizada $980.000, hospitalización $675.000.

 Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo

 Diligenciar datos de identificación del paciente para la historia clínica
  Diligenciar los formatos de anexos de la resolución 3047 de 2008
correspondientes (anexo 1. Historia clínica urgencias, anexo 2. Formato
anexo, anexo 3. Formato factura, anexo 4 recibo de caja).
ANEXO 1. (SOLO SE REALIZA SI HAY NOVEDAD)
ANEXO 2.
ANEXO 3.
ANEXO 4.
  Genere el cobro de pago compartido
PAGO
DESCRIPCION TOTAL USUARIO PAGO EPS
Ecografía Abdominal $ 180.000 $ $ 180.000
Cuadro Hemático $ 18.000 $ $ 18.000
Bun $ 14.000 $ $ 14.000
Creatinina $ 15.000 $ $ 15.000
Parcial De Orina $ 12.000 $ $ 12.000
Interconsulta Cirugía $ 55.000 $ $ 55.000
Hospitalización $ 675.000 $ $ 675.000
Apendicetomía $ 1.100.000 $ $ 1.100.000
Drenaje Peritonitis Generalizada $ 980.000 $ $ 980.000
       
TOTAL $ 3.049.000 $ 260.747 $ 2. 788.253

 Diligencie factura de venta de servicios

 HOSPITAL SAN PEDRO
Factura
Dirección: Cra 104A #35-30 FACTURA No. 13
Teléfono: 6927808 Fecha de Creación 18/04/2022
Hora: 8:35
Cliente 27891040
Vence 6/05/2022

Información encargada del pago

Nombre: Vida Salud EPS Nombre del Usuario: Felipe Martinez Categoria: A

Código EPS: 147810352251 Tipo de documento: Cedula de ciudadania Tipo de Usuario :Beneficiario

Dirección: Cra 104 A #35-30 Número de documento: 27891040

Descripción Cantidad Valor Total

Ecografia abdominal 1 $180.000 $180.000
Cuadro Hemático 1 $18.000 $18.000
BUN 1 $14.000 $14.000
Creatina 1 $15.000 $15.000
Parcial de orina 1 $12.000 $12.000
Interconsulta Cirugia 1 $55.000 $55.000
Hospitalizacion 1 $675.000 $675.000
Apendicectomia 1 $1.100.000 $1.100.000
Drenaje peritonitis generalizada 1 $980.000 $980.000

Otros comentarios Total $3.049.000

Se genera factura de prestacion de servicios

 Defina valor y responsable del pago.

Valor del paciente $260.747 que es su valor máximo que el beneficiario paga en el
régimen contributivo como copago, la EPS paga la totalidad menos lo que paga en
usuario serian $2.788.253.
 HOSPITAL SAN PEDRO
Entrega de factura
Dirección: Cra 104A #35-30 FACTURA No. 13
Teléfono: 6927808 Fecha de Creación 18/04/2022
Hora: 8:35
Cliente 27891040
Vence 6/05/2022

Información encargada del pago

Nombre: Vida Salud EPS Nombre del Usuario: Felipe Martinez Categoria: A

Código EPS: 147810352251 Tipo de documento: Cedula de ciudadania Tipo de Usuario

Beneficiario
:

Dirección: Cra 104 A #35-30 Número de documento: 27891040

Descripción Cantidad Valor Total

Ecografia abdominal 1 $180.000 $180.000
Cuadro Hemático 1 $18.000 $18.000
BUN 1 $14.000 $14.000
Creatina 1 $15.000 $15.000
Parcial de orina 1 $12.000 $12.000
Interconsulta Cirugia 1 $55.000 $55.000
Hospitalizacion 1 $675.000 $675.000
Apendicectomia 1 $1.100.000 $1.100.000
Drenaje peritonitis generalizada 1 $980.000 $980.000

Otros comentarios Total $3.049.000

Se genera factura de prestacion de servicios

Valor a pagar: $3.049.000

Copago: $260.747

Total: $260.747

Firma de paciente: Felipe Martinez

Cedula de ciudadania: 27891040

• Genera RIPS

CT: Archivo de control

Codigo del prestador del
Fecha de remision Código de archivo Total de registro
servicio
147810352251 18/04/2022 AF0042021 7822
AF: Archivo de Transacciones

Codigo del prestador del Razon social Municipio Número de Número de Fecha de Fecha inicial de
Tipo de identificacion
servicio Departamento identificación factura expedicion facturación

147810352251 Hospital San Pedro Cartagena Nit 9005271594-0 13 18/04/2022 18/04/2022

Código entidad Nombre entidad Plan de Valor total de

Fecha final de facturación Póliza Copago Comisión Descuento Valor Neto
administradora Administradora beneficios descuento
20/04/2022 EPS43 Vida salud Eps General $0 $260.747 $0 0% $0 $3.049.000

Us: Registro de datos para el archivo descrición agrupada de los servicios de salud prestados

Codigo prestador del Código Valor total

N° de la factura Cantidad Valor unitario
servicio del por concepto
00000000000013 147810352251 1 1 $55.000 $55.000
00000000000013 147810352251 2 1 $18.000 $18.000
00000000000013 147810352251 2 1 $14.000 $14.000
00000000000013 147810352251 2 1 $180.000 $180.000
00000000000013 147810352251 2 1 $12.000 $12.000
00000000000013 147810352251 2 1 $15.000 $15.000
00000000000013 147810352251 4 1 $1.100.000 $1.100.000
00000000000013 147810352251 4 1 $980.000 $980.000
00000000000013 147810352251 6 1 $675.000 $675.000
Registro de datos relacionados con el servicio y el valor

Tipo de Código entidad Segundo Primer segundo

Número de Documento Tipo de Usuario Primer nombre Edad
documento administradora Nombre apellido apellido
Cedula 27891040 EPS043 Beneficiario Felipe Martinez 27
Cedula 33256981 EPS032 Subsidiado Carolina Cepeda 19

Unidad de Residencia
Sexo Municipio Departamento Zona
edad habitual
1 M Cartagena Bolivar Socorro Mz b Lt 20 U

AC: Archivo de consulta

Código entidad Tipo de Fecha de Finalidad de la Causa

Factura Número de identificación Autorizacion Cups
administradora documento consulta consulta externa
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 6778997766 890935 10 13

Dx Dx Dx Valor de la Valor d ela Valor neto a

Diagnostico PPAL Tipo de diagnostico ppal
relacion relacionad relacio consulta cuota pagar
Apendicitis aguda con peritonitis
2 $55.000 $55.000
generalizada

Au: Servicio de urgencia

Número Tipo de Número de

Código del prestador del Fecha de ingreso del Hora de ingreso de Número de Causa Diagnostico de
de identificacion del identificacion del
servicio de salud usuario a observacion usuario a observacion autorizacion externa la salida
factura usuario usuario en el
13 147810352251 cc 27891040 18/04/2022 8:35 6778997766 13 K350
 Diagnostico Diagnostico Diagnostico Destino del usuario Fecha a la salida del Hora de salida de
Estado a la Causa basica de
relacionado Nro. 1 a la relacionado Nro. relacionado Nro. a la salida de usuario en usuario en
salida muerte en urgencias
salida 2 a la salida 3 a la salida observacion observacion observacion
R101 Hospitalización vivo 19/04/2022 21:40

Ap: Archivo de procedimiento

Código entidad Tipo de Número de Fecha de

Factura Autorización Cups
administradora documento identificación procedimiento
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 987654567 881302
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 989998765 890701
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 809765433 902207
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 907865449 908825
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 789998877 903102
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 432123458 471110
13 EPS043 CC 27891040 18/04/2022 897666889 471300

Ambito de Finalidad del Personal que Dx Dx Forma acto Valor del

Diagnostico Ppal
realizacion procedmiento atiende relaci complic quirurgico procedimiento
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $180.000
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $18.000
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $14.000
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $15.000
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $12.000
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $1.100.000
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
3 2 1 2 $980.000
peritonitis generalizada
 AH: Servicio de Hospitalizacion

Código del Tipo de Número de Via de Hora de ingreso

Número de Fecha de ingreso del Numero de
prestador del identificacion del identificacion del ingreso a la de usuario a la
factura usuario a la institucion autorizacion
servicio de salud usuario usuario institucion institución
13 EPS043 CC 27891040 1 18/04/2022 8:35 7665554409

DX DX
Causa DX relacionado DX
DX Ppal de ingreso DX Ppal de egreso relacionado relacionado
externa 1 complicacion
2 3
Apendicitis aguda con Apendicitis aguda con
13 peritonitis generalizada peritonitis generalizada

Estado de la Fecha de egreso del Hora de egreso del

Dx basica muerte
sala usuario de la isntitución usuario d ela institucion
1 21/04/2022 15:45

Am: Archivo de medicamento

este no se llena porque no hay informacion clara de los medicamentos. Asi seria el formato

Nombre
Número de Código del prestador Tipo de identificacion Número de identificacion Número de Código de Tipo de
generico del
factura del servicio de salud del usuario del usuario autorizacion medicamento medicamento
medicamento
13 EPS043 CC 27891040 3456787654

Concentracion del Unidad de medida Número de Valor unitario del Valor total de
Forma farmaceutica
medicamento del medicamento unidades medicamento medicamento
 AT: Achivo otro servicios

Código del Tipo de

Número de Número de identificacion del Número de Tipo de
prestador del identificacion del
factura usuario en el sistema autorizacion servicio
servicio de salud usuario
13 147810352251 CC 27891040 678997766 3
13 147810352251 CC 27891040 678997766 4

Código del Nombre del Valor unitario de Valor total de material e

Cantidad
servicio servicio material e insumo insumo
104002 Hospitalizacion 3 $675.000
471110 Cirugia 1 $55.000
Carolina Cepeda de 19 años, afiliada a Su salud EPS-S, nivel I del Sisbén,
consulta a urgencias del hospital San Marino III nivel por presentar dificultad
respiratoria, expectoración purulenta y fiebre. El médico de urgencias, valora a la
paciente y solicita radiografía de tórax, cuadro hemático, glucosa, proteína C
reactiva, Velocidad de sedimentación Globular (VSG) y requiere interconsulta por
medicina interna. El internista analiza los exámenes y diagnostica neumonía
atípica, decide hospitalizarla y realizarle tratamiento antibiótico, terapia respiratoria
y nebulizaciones cada 6 horas. Después de cuatro días de hospitalización le dan
salida y control en 8 días. Valores de la atención: AIU$45.000, radiografía de tórax
$52.000, cuadro hemático $18.000, glucosa $16.000, proteína C reactiva $22.000,
VSG $19.500, interconsulta medicina interna $55.000, hospitalización $830.000,
tratamiento antibiótico $450.000, terapia respiratoria y nebulizaciones $385.750.

 Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo

 Diligenciar datos de identificación del paciente para la historia clínica
  Diligenciar los formatos de anexos de la resolución 3047 de 2008
correspondientes (anexo 1. Historia clínica urgencias, anexo 2. Formato
anexo, anexo 3. Formato factura, anexo 4 recibo de caja).
ANEXO 1. (SOLO SE REALIZA SI HAY NOVEDAD)
ANEXO 2.
ANEXO 3.
ANEXO 4.
  Genere el cobro de pago compartido
No hay gastos compartidos ya que los asume SU SALID EPS, por que el paciente
pertenece a régimen subsidiado y cuenta con Sisbén nivel 1.

 Diligencie factura de venta de servicios

 HOSPITAL SAN MARINO
Factura
Dirección: BOCAGRANDE CRA 7 # 35 FACTURA No. 45
Teléfono: 6535600 Fecha de Creación 9/03/2022
Hora: 13:12
Cliente 33253168
Vence 12/04/2022

Información encargada del pago

Nombre: SU SALUD EPS Nombre del Usuario: CAROLINA CEPEDA Categoria: SUBSIDIADO

Código EPS: 582734977150 Tipo de documento: Cedula de ciudadania Tipo de Usuario :SUDSIDIADO

Dirección: BOCAGRANDE CRA 7 # 35 Número de documento: 33253168

Descripción Cantidad Valor Total

Radiografia de torax 1 $52.000 $52.000
Cuadro Hemático 1 $18.000 $18.000
Glucosa 1 $16.000 $16.000
Proteina c reactivq 1 $22.000 $22.000
Vsg 1 $19.500 $19.500
Interconsulta medicina interna 1 $55.000 $55.000
Hospitalizacion 1 $830.000 $830.000
Tratamiento antibiotico 1 $450.000 $450.000
Terapia respiratoria y nebulizaciones 1 $385.750 $385.750

Otros comentarios Total $1.848.250

Se genera factura de prestacion de servicios

 Defina valor y responsable del pago

El valor del paciente es de $1.848.250, el responsable del pago es su salud eps
por que el paciente pertenece al régimen subsidiado con nivel 1, al paciente no se
le puede generar ningún costo
 HOSPITAL SAN MARINO
Entregue Factura
Dirección: BOCAGRANDE CRA 7 # 35 FACTURA No. 45
Teléfono: 6535600 Fecha de Creación 9/03/2022
Hora: 13:12
Cliente 33253168
Vence 12/04/2022

Información encargada del pago

Nombre: SU SALUD EPS Nombre del Usuario:

CAROLINA CEPEDA Categoria: SUBSIDIADO

Código EPS: 582734977150 Tipo de documento:

Cedula de ciudadania Tipo de Usuario SUDSIDIADO
:

Dirección: BOCAGRANDE CRA 7 # 35 Número de documento: 33253168

Descripción Cantidad Valor Total

Radiografia de torax 1 $52.000 $52.000
Cuadro Hemático 1 $18.000 $18.000
Glucosa 1 $16.000 $16.000
Proteina c reactivq 1 $22.000 $22.000
Vsg 1 $19.500 $19.500
Interconsulta medicina interna 1 $55.000 $55.000
Hospitalizacion 1 $830.000 $830.000
Tratamiento antibiotico 1 $450.000 $450.000
Terapia respiratoria y nebulizaciones 1 $385.750 $385.750

Otros comentarios Total $1.848.250

Se genera factura de prestacion de servicios

Valor a pagar: $1.848.250

Copago: $1.848.250

Total: $1.848.250

Firma de paciente: Carolina Cepeda

Cedula de ciudadania: 33253168
 • Genera RIPS

CT: Archivo de control

Codigo del prestador del servicio Fecha de remision Código de archivo Total de registro

582734977150 9/03/2022 AF0042022 11

AF: Archivo de Transacciones

Razon social Municipio Número de Número de Fecha de Fecha inicial de

Codigo del prestador del servicio Tipo de identificacion
Departamento identificación factura expedicion facturación
Hospital San Marino
582734977150 Nit 8905197940-5 45 9/03/2022 9/03/2022
Cartagena

AU: Archivo de usuario de los servicios de salud

Codigo prestador del Código del Valor total

N° de la factura Cantidad Valor unitario
servicio concepto por concepto
00000000000045 582734977150 1 1 $55.000 $55.000
00000000000045 582734977150 2 1 $45.000 $45.000
00000000000045 582734977150 2 1 $52.000 $52.000
00000000000045 582734977150 2 1 $18.000 $18.000
00000000000045 582734977150 2 1 $16.000 $16.000
00000000000045 582734977150 2 1 $19.500 $19.500
00000000000045 582734977150 3 1 $385.750 $385.750
00000000000045 582734977150 12 1 $450.000 $450.000

Tipo de Código entidad Segundo Primer segundo

Número de Documento Tipo de Usuario Primer nombre Edad
documento administradora Nombre apellido apellido
Cedula 33253168 EPS032 Subsidiado Carolina Cepeda 19

Unidad de Residencia
edad Sexo Municipio Departamento habitual Zona
SAN JOSE CRA
1 F Cartagena Bolivar 100A U
 AC: Archivo de consulta

Código entidad Tipo de Número de Finalidad de Causa

Factura Autorizacion Cups
administradora documento identificación la consulta externa
45 EPS007 CC 33253168 108754285 10587 10 13

Dx Dx Dx Tipo de Valor de la Valor d Valor neto a

Diagnostico PPAL
relacionado relacionado 2 relacionado 3 diagnostico ppal consulta ela cuota pagar
Neumonia, organismo no
2 $55.000 $55.000
especificado

Au: Servicio de urgencia

Fecha de ingreso Hora de ingreso

Número de Código del prestador Tipo de identificacion Número de identificacion Número de Causa Diagnostico
del usuario a de usuario a
factura del servicio de salud del usuario del usuario en el sistema autorizacion externa de la salida
observacion observacion
45 582734977150 cc 33253168 9/03/2022 13:12 108754285 13 J18

Diagnostico Diagnostico Diagnostico Destino del Causa basica de Fecha a la salida del Hora de salida de
Estado a la
relacionado Nro. 1 relacionado Nro. 2 relacionado Nro. 3 usuario a la salida muerte en usuario en usuario en
salida
a la salida a la salida a la salida de observacion urgencias observacion observacion
J18 Hospitalización vivo 10/03/2022 22:59

Ap: Archivo de procedimiento

Código entidad Tipo de Número de Fecha de

Factura Autorización Cups
administradora documento identificación procedimiento
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 105240 1054
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 121864 2562
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 325641 3213
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 156763 3446
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 146879 2138
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 225413 7845
45 EPS007 CC 33253168 9/03/2022 365897 9854
 Ambito de Finalidad del Personal Dx Dx Forma acto Valor del
Diagnostico Ppal
realizacion procedmiento que atiende relacionado complicacion quirurgico procedimiento
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $52.000
no especificado
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $18.000
no especificado
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $16.000
no especificado
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $22.000
no especificado
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $19.500
no especificado
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $192.875
no especificado
Neumonia, organismo
3 2 1 2 $192.875
no especificado

AH: Servicio de Hospitalizacion

Tipo de Número de Via de Hora de ingreso

Número Código del prestador Fecha de ingreso del Numero de
identificacion identificacion del ingreso a la de usuario a la
de factura del servicio de salud usuario a la institucion autorizacion
del usuario usuario institucion institución
45 EPS007 CC 33253168 1 9/03/2022 13:12 108754285

DX
Causa DX
DX Ppal de ingreso DX Ppal de egreso DX relacionado 1 relacionado
externa complicacion
3
Neumonia, organismo no Neumonia, organismo no
13 especificado especificado

Estado de Fecha de egreso del Hora de egreso del usuario

Dx basica muerte
la sala usuario de la isntitución d ela institucion
1 15/03/2022 18:20
Am: Archivo de medicamento
este no se llena porque no hay informacion clara de los medicamentos. Asi seria el formato

Tipo de Número de Nombre

Número Código del prestador Número de Código de Tipo de
identificacion del identificacion del generico del
de factura del servicio de salud autorizacion medicamento medicamento
usuario usuario medicamento
13 EPS007 CC 33253168 108754285

Forma Concentracion Unidad de medida Valor unitario del Valor total de

farmaceutica del medicamento del medicamento medicamento medicamento

AT: Achivo otro servicios

Tipo de Número de
Número Código del prestador Número de Tipo de
identificacion del identificacion del
de factura del servicio de salud autorizacion servicio
usuario usuario en el sistema
45 582734977150 CC 33253168 108754285 3
45 582734977150 CC 33253168 108754285 4

Valor unitario de Valor total de

Código del servicio Nombre del servicio Cantidad
material e insumo material e insumo
104002 Hospitalizacion 4 $830.000
Interconsulta medicina
890202 1 $55.000
interna