MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VICTOR LARCO HERRERA

N. de Expediente:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Página: 1 de 2 Fecha de recepción:
LEY N.º 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias N.° de recibo de pago
Versión 3 Fecha de pago:

I MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO CAMBIOS O MODIFICACIONES OTROS
CAMBIO DE DENOMINACIÓN O NOMBRE COMERCIAL
CESE DE ACTIVIDADES (Solo
X INDETERMINADA TEMPORAL DE LA PERSONA JURÍDICA (Solo completar secciones II,
III Y V)
completar secciones II, III y V)

Indicar el plazo N.° de licencia de funcionamiento N.° de licencia de funcionamiento

Indicar nueva denominación o nombre comercial

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO MÁS

OTROS (Especificar)
AUTORIZACIÓN DE ANUNCIO PUBLICITARIO:
Tipo de anuncio (especificar)
TRANSFERENCIA DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
(Solo completar secciones II, III, V y adjuntar copia
simple de contrato de transferencia)

LICENCIA PARA CESIONARIO N.° de licencia de funcionamiento

N.° de licencia de funcionamiento principal

LICENCIA PARA MERCADOS DE ABASTOS,

GALERÍAS COMERCIALES Y CENTROS
COMERCIALES

II DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES/ RAZÓN SOCIAL

ISIORE EIRL
N° DNI/ N° C.E. N° RUC N° TELEFONO CORREO ELECTRÓNICO

20559836584 975169687
DIRECCIÓN
AV./JR./CA./PJE./OTROS N°/INT./MZ./LT./OTROS URB./ [Link]./OTROS DISTRITO Y PROVINCIA

MZ. 03 LOTE 08 URB. LOS JARDINES DEL GOLF - VICTOR LARCO HERRERA - TRUJILLO

III DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

N° DE PARTIDA ELECTRÓNICA Y ASIENTO DE INSCRIPCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI/ N° C.E.
SUNARP (DE CORRESPONDER)

GOMEZ CARDONA ESDRAS ANTONIO 000270922 11228340 - A00001

IV DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE COMERCIAL

ISIORE EIRL
CÓDIGO CIIU* GIRO/S* ACTIVIDAD ZONIFICACIÓN
OTRAS ACTIVIDADES DE TECNOLOGÍA DE LA
ELABORACION DE PROGRAMAS CONTABLES DE GESTION Y
6209 INFORMACIÓN Y DE SERVICIOS RDM
OTRAS APLICACIONES INFORMÁTICOS
DIRECCIÓN
AV./JR./CA./PJE./OTROS N°/INT./MZ./Lt./Otros URB./ [Link]./OTROS PROVINCIA

MZ. 03 LOTE 08 URB. LOS JARDINES DEL GOLF - TRUJILLO

Autorización Sectorial (de corresponder)
FECHA DE
ENTIDAD QUE OTORGA AUTORIZACIÓN DENOMINACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN SECTORIAL NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN

ÁREA TOTAL SOLICITADA (m2) CROQUIS DE UBICACIÓN

100.00

* Esta información es llenada por el representante de la municipalidad.

 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VICTOR LARCO HERRERA
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE N. de Expediente:
FUNCIONAMIENTO Página: 1 de 2 Fecha de recepción:
LEY N.º 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y
N.° de recibo de pago
Modificatorias
Versión 3 Fecha de pago:

V DECLARACION JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento) X
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponde en función al riesgo, de conformidad con la legislación
aplicable X
Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio correspondiente (en el caso de servicios relacionados a la salud)
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o
declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondiente, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorizada otorgada.
Asimismo, brindarè las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.

Observaciones o comentarios del solicitante:

Fecha:

Firma del solicitante / Representante Legal / Apoderado

DNI: 000270922
Nombres y Apellidos: ESDRAS ANTONIO GOMEZ CARDONA

VI CALIFICACION DEL NIVEL DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municialidad)*

ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto

Firma y sello del calificador municipal

Nombres y Apellidos:

* Esta información debe ser llenada por el calificador designado por la municipalidad, de acuerdo con los anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones.

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Sección I: Marcar con una "X" en la casillasegún la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una [Link] haber marcado "Cambio de denominación o
nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secciones II, III y V. De haber marcado "Transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una
copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones II, III y V.
Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las actividades simultáneas y adicionales establecidas por el Ministerio de
la Producción en el Numera II denominado " Listado de actividades simultáneas y adicionales que pueden desarrollarse con la presentación de una declaración jurada ante las municipalidades" de
los Lineamientos para determinar los giros afines o complementarios entre sí para el otorgamiento de licencias de funcionamiento y listado de actividades simultáneas y adicionales que pueden
desarrollarse con la presentación de una declaración jurada ante las municipalidades, aprobados por el artículo 1 del Decreto Supremo Nº 011-2017-PRODUCE y sus modificatorias, no
corresponde utilizar este Formato sino el “Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades simultáneas y adicionales a la licencia de funcionamiento”.
Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento,el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad de solicitar una modificación, ampliación o nueva
licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional.

Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.
Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. En
caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros
Públicos (SUNARP).

Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giro/s" son completados por el
representante de la municipalidad.
Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento, consignar los datos de la autorización
Consignar el área total del establecimiento para el que se solicita la licencia de funcionamiento.
Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.

Sección V: De corresponder, marcar con una X.

Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalidad.

 DECLARACIÓN JURADA DE REPRESENTACIÓN LEGAL

VICTOR LARCO HERRERA, ENERO DEL 2022

YO, GOMEZ CARDONA ESDRAS ANTONIO IDENTIFICADO CON DNI/C.E. N.º

000270922 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
CUENTO CON FACULTADES VIGENTES DE REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA
PERSONA JURÍDICA ISIORE EIRL, SEGÚN CONSTA EN LA PARTIDA
ELETRÓNICA N.º 11228340 Y ASIENTO REGISTRAL N.º A00001 DE LOS
REGISTROS PÚBLICOS.

EN CASO DE RESULTAR FALSA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONO,

DECLARO HABER INCURRIDO EN EL DELITO DE FALSA DECLARACIÓN EN
PROCESOS ADMINISTRATIVOS - ART. 411 DEL CÓDIGO PENAL Y DELITO
CONTRA LA FE PÚBLICA TÍTULO XIX DEL CÓDIGO PENAL, ACORDE AL ART.
33 DEL T.U.O. DE LA LEY N.º 27444 APROBADO POR D.S. N.º 004-2019-PCM.

_____________________________
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS: GOMEZ CARDONA ESDRAS ANTONIO
DNI/C.E. N.º: 000270922
 ANEXO 1
SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE Y DE
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS DEPORTIVOS Y NO
DEPORTIVOS - ECSE
I.- INFORMACION GENERAL
I.1.- TIPO DE ITSE I.2.- ECSE
ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( X ) ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ( )
I.3.- FUNCION
OFICINAS ADMINISTRATIVAS
ALMACEN ( ) COMERCIO ( ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) HOSPEDAJE ( ) INDUSTRIAL ( ) SALUD ( )
( X )
I.4.- CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
ITSE Riesgo bajo ( ) ITSE Riesgo medio ( ) ITSE Riesgo alto ( ) ITSE Riesgo muy alto ( )
ORGANO EJECUTANTE:
Nº EXPEDIENTE:
FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ITSE: FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ECSE:
II.- DATOS DEL SOLICITANTE

PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( X ) CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) ORGANIZADOR / PROMOTOR ( )

NOMBRES Y APELLIDOS : ESDRAS ANTONIO GOMEZ CARDONA

DNI - CARNET DE EXTRANJERIA C.E. N°: 000270922

DOMICILIO: MZ. 03 LOTE 08 URB. LOS JARDINES DEL GOLF - VICTOR LARCO HERRERA - LA LIBERTAD

CORREO ELECTRÓNICO: TELEFONOS: 975169687

III.- DATOS ADMINISTRATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

RAZÓN SOCIAL: ISIORE EIRL RUC N°: 20559836584

NOMBRE COMERCIAL: ISIORE EIRL TELEFONOS: 975169687

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: MZ. 03 LOTE 08 REFERENCIA DE DIRECCION: COSTADO COMPAÑÍA DE BOMBEROS

LOCALIDAD: URB. LOS DISTRITO: VICTOR LARCO

PROVINCIA: TRUJILLO DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD
JARDINES DEL GOLF HERRERA
GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA: ELABORACION DE PROGRAMAS CONTABLES DE GESTION Y HORARIO DE ATENCIÓN: LUNES A VIERNES DE 9:00 AM A 6:00 PM
OTRAS APLICACIONES
AREA OCUPADA TOTAL (M2): 100.00 NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: 4 PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN: 1ER
PISO
IV.- DOCUMENTOS PRESENTADOS
ECSE HASTA 3000
ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( X ) ECSE MAYOR A 3000 PERSONAS ( )
PERSONAS ( )
a) Recibo de pago (X ) a) Declaración Jurada suscrita por el solicitante; en el caso de persona jurídica o de persona
b) Declaración Jurada de Cumplimiento de Condiciones de Seguridad en la natural que actúe mediante representación, el representante legal o apoderado debe consignar ( )
( X ) los datos registrales de su poder y señalar que se encuentra vigente.
Edificación

ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) b) Croquis de ubicación del lugar o recinto donde se tiene previsto realizar el Espectáculo. ( )
c) Plano de la arquitectura indicando la distribución del escenario, mobiliario y otros, así como el
a) Croquis de ubicación. ( ) ( )
cálculo de aforo.
d) Memoria Descriptiva, incluyendo un resumen de la programación de actividades, del proceso
b) Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle de cálculo de aforo. ( ) de montaje o acondicionamiento de las estructuras; instalaciones eléctricas, instalaciones de ( )
seguridad y protección contra incendios y mobiliario.
c) Plano de distribucion de Tableros Electricos, Diagramas Unifilares y Cuadro de e) Protocolo de medición del sistema de puesta a tierra con vigencia no menor a un (1) año, en
( ) ( )
cargas. caso haga uso de instalaciones eléctricas.
f) Constancia de operatividad y mantenimiento de extintores, firmado por la empresa
d) Certificado vigente de medicion de resistencia del sistema de puesta a Tierra. ( ) ( )
responsable.
g) Plan de Seguridad para el Evento, que incluya el Plano de señalización, rutas de evacuación
e) Plan de Seguridad del Objeto de Inspección. ( ) ( )
y ubicación de zonas seguras para los asistentes al evento.
f) Memoria o protocolos de pruebas de operatividad y/o mantenimiento de los h) Declaración Jurada de instalación segura del sistema de gas licuado de petróleo (GLP), en
( ) ( )
equipos de seguridad y proteccion contra incendio. caso corresponda.
g) No son exigibles el croquis ni planos a que se refieren los literales a), b) y c)
precedente en el caso de edificaciones que cuentan conformidad de obra y no
han sufrido modificaciones, siempre que se trate de documentos que fueron
i) En caso de uso de juegos mecánicos y/o electromecánicos, memoria descriptiva de seguridad
presentados a la Municipalidad durante los cinco (5) años anteriores inmediatos, ( ) ( )
de la instalación de las estructuras e instalaciones eléctricas.
de conformidad con lo establecido en el artículo 46 del Texto Único Ordenado de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Indicar Resolución de la Conformidad de Obra:

RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( ) j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya expedido
el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la numeración del mismo en
ITSE POSTERIOR ( ) ITSE PREVIA ( ) ( )
el formato de solicitud.
a) Recibo de pago ( ) Indicar numeración del Certificado de ITSE:

b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que Fecha y hora de Inicio del Espectaculo: Fecha y hora de Termino del Espectaculo:
sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( )
Detalle o descripción de documentos presentados: Detalle o descripción de documentos presentados:

CARGO DE RECEPCIÓN SOLICITANTE

Sello y Firma
Persona autorizada por el Gobierno Local Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: ESDRAS ANTONIO GOMEZ CARDONA
Cargo: DNI / C.E.: 000270922
Fecha y Hora: Fecha:
 ANEXO 2
INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL SOLICITANTE PARA LA DETERMINACIÓN DEL
NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ÓRGANO EJECUTANTE:
DATOS DEL SOLICITANTE
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( X ) PROPIETARIO ( )
RAZÓN SOCIAL: ISIORE EIRL RUC: 20559836584
NOMBRES Y APELLIDOS: ESDRAS ANTONIO GOMEZ CARDONA TELÉFONOS: 975169687
DNI / C.E. N°: 000270922
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD O GIRO: ELABORACION DE PROGRAMAS CONTABLES DE GESTUION Y OTRAS APLICACIONES
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: MZ. 03 LOTE 08
LOCALIDAD: URB. LOS JARDINES DEL GOLF DISTRITO: VICTOR PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
LARCO HERRERA TRUJILLO LA LIBERTAD
CARACTERÍSTICAS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN DECLARADAS POR EL SOLICITANTE
FUNCIÓN Marcar con una (X) No corresponde
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico). X
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico. X
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico. X
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene ususarios no
X
autosuficientes.
1.4 Segundo Nivel de Atencion
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general X
1.5 Tercer Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado. X
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas. X
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas. X
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano. X
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros, cines,
salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de toros, X
coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y templos.

3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
X
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
X
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto. X
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o 250m2
X
de depósitos o servicios generales.
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3) pisos. X
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos. X
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores. X
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo. X
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales, materiales
X
o sustancias en nuevos productos . El establecimiento puede incluir un área destinada a comercialización.
5.2. Industria en General. X
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos
X
pirotécnicos.
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2. X
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la
actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o cambios de X
giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común
X
cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común no
X
cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2. X
7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2. X
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten con
X
una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2. X
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos, galerías
X
comerciales y centros comerciales.
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo comercial,
X
centros comerciales y galerías comerciales.
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados. X
8. ALMACÉN
8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas. X
8.2. Almacén o estacionamiento techado. X
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados. X
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES
A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus
X
derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.
B. El establecimiento usa caldero. X
Nombre y Apellidos: Firma del Solicitante:

ESDRAS ANTONIO GOMEZ CARDONA

DNI / C.E.: 000270922 Fecha:

 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN
I.- Datos del Establecimiento Objeto de Inspección.
I.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento X
No requiere Licencia de Funcionamiento
I.2.- Función:
ALMACÉN COMERCIO ENCUENTRO EDUCACIÓN HOSPEDAJE
INDUSTRIA OFICINAS ADMINISTRATIVAS x SALUD
I.3.- Giro / Actividad: ELABORACION DE PROGRAMAS CONTABLES DE GESTION Y OTRAS APLICACIONES
I.4.- La capacidad del establecimiento es de: 06 personas (aforo), cumpliendo con lo señalado en el Reglamento Nacional de
Edificaciones RNE
I.5.- La edificación fue construida hace 18 años. El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una antigüedad de -
años.
I.6.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas:
Área de terreno 100.00 m2
Área techada por piso
1ero 95.00 m2
2do m2
3ero m2
4to m2
Otros Pisos: m2
Área techada total 95.00 m2
Área ocupada total 100.00 m2
Piso: Espacio habitable limitado por una superficie inferior transitable y una cobertura que la techa. La sección de la cobertura forma parte de la altura de piso
(Artículo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea, cuando estas
no ocupan la totalidad del nivel.
Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y sin techar de dominio propio, de propiedad
exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria, delimitada por los linderos de una poligonal trazada en la cara exterior de los muros del perímetro o
sobre el eje del muro divisorio en caso de colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación. (Artículo único
G.040 RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Sumatoria del área de terreno más áreas techadas a partir del segundo piso, incluyendo
de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área se adiciona al área ocupada total.
Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que encierra cada piso. No forman parte del área
techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cisterna y de agua, cuarto de máquinas, aleros para protección de lluvias, balcones. (Artículo único
G.040 RNE).
II.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo
o riesgo medio según clasificación de la Matriz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de
“Información proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección”
y en el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución
de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones respectivamente).
III.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar
cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marcar con “X”):
N ° LA EDIFICACIÓN Si No Corresponde
No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único de
1 X
la Norma G.040 Definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones
Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el
2 X
desarrollo de sus actividades, debidamente instalados e implementados.
3 Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad. X
Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en
4 X
los lugares de uso habitual o permanente.

IV.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las
mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marcar con “X”):

N° CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD Si No

Cumple Corresponde
RIESGO DE INCENDIO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
MEDIOS DE EVACUACIÓN, SEÑALIZACIÓN Y OTROS
1 Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan
un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas de manera segura. X
RNE A.010.
 2 Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran libres de
X
obstáculos. RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
3 El establecimiento cuenta con señalización de seguridad (direccionales de salida, salida, zona
X
segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130, Art. 39; NTP 399.010 -1
4 Cuenta con luces de emergencia operativas. RNE- A-130 Art. 40 X
5 Las puertas que se utilizan como medios de evacuación abren en el sentido del flujo de los
evacuantes o permanecen abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación y X
evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
6 En caso de contar con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso, la puerta
X
de salida cuenta con barra antipánico. RNE A130 Art. 8
7 No cuenta con material combustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan como medios
X
de evacuación (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE A.010 Art. 26, b16
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
1 El gabinete es de material metálico o de resina termoplástica y se encuentran en buen estado de
X
conservación. CNE-U 020.024, 020.026 b
2 Cuenta con interruptores termomagnéticos y corresponden a la capacidad de corriente de los
X
conductores eléctricos que protege. No utiliza llaves tipo cuchilla. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
3 Cuenta con un circuito eléctrico por cada interruptor termomagnético. El tablero tiene un interruptor
X
general en su interior o adyacente al mismo. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
4 No utiliza conductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones permanentes de alumbrado y/o
X
tomacorriente. CNE-U 030.010.3
5 Los circuitos de tomacorrientes no están sobrecargados con extensiones o adaptadores. CNE-U
X
080.100 a
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
1 Cuenta con extintores operativos y en cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el
establecimiento. NTP 350.043:2011
Tipo Cantidad
Polvo Químico Seco - PQS 02
X
Gas Carbónico – CO2
Acetato de Potasio
Agua Presurizada:
Otros:
2 Los extintores cuentan con tarjeta de control y mantenimiento actualizada, a una altura no mayor
de 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesibles. Los extintores tienen constancia de X
operatividad y mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
3 Los extintores ubicados a la intemperie están colocados dentro de gabinetes o cobertores. RNE A
X
130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
4 Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los riesgos de incendio y otros vinculados a la
X
actividad, para establecimientos de dos a más pisos. DS N° 002-2018 PCM.
5 Los cilindros (balones) de Gas Licuado de Petróleo (GLP) tipo 10 (menos a 25kg) que cuentan con
mangueras del tipo flexible, se encuentran en buen estado de conservación (sin rajaduras, libres X
de grasa, limpias, con sujeción firme con abrazaderas. DS N° 027-94 EM.
6 Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo 45 (mayores a 25Kg), tienen tuberías de cobre
X
o fierro galvanizado. DS N° 027-94 EM.
7 Los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y mayor a
0.50m de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor. X
DS N° 027-94 EM.
8 Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas de escalera,
X
pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
PARA LA FUNCION COMERCIO
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Se encuentran
exceptuados: Restaurantes con área construida menor a 300 m2, mercado minorista sin techo
X
común (puestos independientes) solo pulsador de alarma, tienda de área techada menor a 250m2.
RNE A.130 Art 89.
2 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para ambientes que
X
cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
PARA LA FUNCION ENCUENTRO
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Están
X
exceptuados los locales menores a 100m2 de área techada. RNE A.130 Art 53
2 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio (Tipo K) para
ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE X
A-130 Art. 165
PARA LA FUNCIÓN DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. (Están
exceptuados los locales menores a 280 m2 de planta techada por piso y hasta 4 pisos, requiriendo X
en este caso sólo pulsador de alarma). RNE A.130 Art 99
Para edificaciones con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años
 2 Cuenta con sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo, con red húmeda de
agua contra incendios y gabinetes de mangueras y con sistema automático de rociadores para X
oficinas de más de cinco (5) niveles. RNE A-130 Art. 99
3 Cuenta con dos escaleras de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentran operativas. X
RNE A-130 Art. 26
4 Cuenta con una escalera de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentra operativa, ya
que el edificio tiene una altura no mayor a (30) treinta metros, la planta completa de piso no supera
el área máxima de 650m2, la carga máxima de evacuantes por planta (piso) no supera las 100 X
personas, toda la edificación cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado
y cumple también con las demás exigencias establecidas en el RNE. RNE A-130 Art. 28 b)
PARA LA FUNCION SALUD
1 En caso de contar con un sistema de detección y alarma de incendio centralizado, este se encuentra
X
operativo; esto es obligatorio para centros de salud de dos o más pisos. RNE A.130 Art 53
2 En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, ésta se encuentra operativa y cuenta
X
con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE- A 010.-Art26-b
3 En caso de contar con un sistema de protección contra incendios a base de agua, (gabinetes contra
incendio y/o rociadores), estos se encuentran operativos y cuenta con constancia de operatividad X
y mantenimiento. Para centros de salud de tres o más niveles es obligatorio. RNE A-130 Art.100, 159,
160, 105, 153.
PARA LA FUNCION HOSPEDAJE
1 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (Tipo K) para
ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE X
A-130 Art. 165
2 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y se encuentra operativo.
X
RNE A.130 Art 71.
RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
1 La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso como
X
consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros. RNE E.050.
Estructuras de concreto
2 Las estructuras de concreto no presentan i) fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, muros
inclinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento en: columnas, vigas, losas
de techos, etc., ii) deterioro por humedad producido por: filtraciones, de tanques y cisternas de X
almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc., otras fallas estructurales. RNE
E.060
3 Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles intermedios),
no presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como consecuencia
X
de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario,
otros. RNE E.060, E.020
4 Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras, grietas, rajaduras,
deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento,
X
deterioro por humedad producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de
agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060
Estructuras de albañilería (ladrillo)
5 La edificación de albañilería cuenta con elementos de concreto armado de confinamiento, amarre
X
y/o arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070
6 Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas, inclinaciones, otros.
X
RNE E.070
Estructuras de adobe
7 Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o humedad (fisuras,
grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención de suelos, materiales u otros que
X
hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros de adobe no existen construcciones de albañilería
o concreto. Los muros de adobe están protegidos de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080, E.020
Estructuras de madera / bambú
8 Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por
X
apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010
9 Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), no
presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes
X
producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, como consecuencia de otros
usos que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020
10 La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que podrían dañarla, o
en caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra protegida con material X
incombustible y/o tratada con sustancias retardantes o ignifugas. RNE E.010 Numeral 11.3.8.
Estructuras de acero
11 Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o pandeos
excesivos y visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y anclajes son seguros X
(tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación). RNE E.090.
12 No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE E.090. X
 OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD
PARA TODAS LAS FUNCIONES
Riesgo de Electrocución
1 El tablero eléctrico de material metálico está conectado a tierra. CNE-U 060.402.1 h X
2 El tablero cuenta con placa de protección (mandil). CNE-U 020.202.1 X
3 Las aberturas no usadas en los tableros eléctricos (espacios de reserva) se encuentran cerradas
X
con tapas. CNE-U 070.3026
4 Todos los circuitos eléctricos tienen protección de interruptores diferenciales. CNE-U 020.132 (RM
No.175-2008-MEM)
X
5 Cuenta con certificado de medición de resistencia del pozo de tierra, firmado por un ingeniero
electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado, siendo la medida menor o igual a 25 X
ohmios. Dicho certificado debe tener un periodo de vigencia anual. CNE-U 060.712
6 Si cuenta con equipos y/o artefactos eléctricos, (hornos microondas, congeladoras, refrigeradoras,
lavadoras, calentadores y similares) los enchufes tienen espiga de puesta a tierra y los X
tomacorrientes cuentan con conexión al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060 512.c
7 Las carcasas de los motores eléctricos estacionarios, grupos electrógenos y equipos de aire
X
acondicionado están conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.400, 060.402
8 Las estructuras metálicas de techos, anuncios publicitarios, canaletas y otros, que tienen instalado
equipamiento eléctrico y se encuentran al alcance de una persona parada sobre el piso, deben X
estar conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.002, 060.400
9 Los conductores eléctricos utilizados se encuentran protegidos con tubos o canaletas de PVC. CNE-
X
U 070.212
10 Las cajas de paso de conductores eléctricos deben tener tapa. CNE-U 070.3002, 070.3004 X
Riesgo de caídas
11 Las rampas tienen una pendiente no mayor al 12% permitiendo la evacuación, tienen pisos
X
antideslizantes y tienen barandas. RNE A.130, Art. 16
12 Las aberturas al exterior ubicadas a una altura mayor a 1.00 m sobre el suelo, en tragaluces,
escaleras y azotea cuentan con protección al vacío de altura mínima de 1.00m, para evitar caídas. X
RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33
Riesgo de colapso en estructuras de soporte y otros
13 Las estructuras que soportan las antenas y/o paneles publicitarios son seguras, estables, tienen
anclajes y se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o corrosión, X
inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12.
14 Las estructuras metálicas de soporte de productos de almacenamiento (racks) están fijas,
asegurando su estabilidad, se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o
X
corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040
Art. 11 y 12
15 Las estructuras de soporte de equipos de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados en
la pared y/o techo, están adecuadamente fijadas y en buen estado de conservación, no presentan
X
óxido ni corrosión. Los equipos instalados sobre estas estructuras se encuentran debidamente
asegurados. RNE 0.90, GE.040 Art. 11 y 12
16 En caso de contar con sistema el sistema de extracción de monóxido de carbono en sótano, éste
se encuentra operativo y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A010 Articulo X
69
17 Los juegos infantiles de carpintería metálica, de madera o plástico, son estables, seguros, están
X
bien instalados y en buen estado de conservación. RNE E.090, E.010, GE.040 Art. 11 y 12
18 Las puertas, ventanas, mamparas, techos; enchapes de muros con espejos, ubicados en áreas
donde existe el riesgo de impacto accidental o de exposición de las personas ante roturas, que son
de vidrio, son de vidrio templado o laminado. En caso de ser de vidrios primarios, tienen láminas de X
seguridad en todo el paño de vidrio u otro sistema de protección en caso de rotura. RNE E.040 Art.
23 y GE.040 Art. 11 y 12.
19 El(los) tablero(s) eléctrico(s) cuenta(n) con identificación. CNE-U 020.100.1, [Link] X
20 Tiene directorio de los circuitos, indicando de manera visible y clara la instalación que controla. X
CNE-U 020.100.1, [Link]
21 Existe espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U 020.308 X
22 Existe iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros eléctricos. CNE-
X
U 020.314

Fecha:

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Firma del Administrado
Nombre: ESDRAS ANTONIO GOMEZ CARDONA
DNI/C.E.: 000270922