[PSIQUIATRÍA] – [M20] [AUTET] [G2]
M20. PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL I
1. TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
Gracias a la psiquiatría infantil, se ha llegado al diagnóstico en adultos. Son neuroatípicos, ven el mundo de manera
distinta.
1.1. EPIDEMIOLOGÍA
En todo el mundo se ha producido un aumento espectacular del número de personas diagnosticadas de autismo en
los últimos decenios. En 1970 se estimaba una prevalencia de 0,04%, y han pasado a 1-2%. Lo que ha aumentado es
el conocimiento sobre este trastorno.
Parece que hay infradiagnóstico en niñas, ya que es de 3 a 4 veces más común en niños. Se achaca a la capacidad de
las niñas de imitar y pasar más desapercibidas, entre otras cosas.
Antiguamente se creía que las personas con trastornos del espectro autista eran únicamente aquellos con fenotipo
callado, con CI bajo, pero con el tiempo y el estudio se ha visto que el TEA engloba gran cantidad de fenotipos. El 59%
de los pacientes con TEA tienen un nivel de inteligencia normal, destacando un importante aumento de niños
diagnosticados con TEA con altas capacidades y superdotados. Sin embargo, el CI alto no quiere decir que también
mejoren las capacidades sociales.
1.2. ETIOLOGÍA
El TEA es un síndrome general que se encuentra en muchos trastornos clínicos. Hay una etiología muy heterogénea,
que determinará las diferentes presentaciones clínicas.
La base orgánica y los mecanismos etiopatológicos implicados son muy complejos,
destacando diferentes factores ambientales y genéticos.
En la imagen se observa una característica de los niños con TEA, los rituales. Este niño no se
puede ir a la cama sin ordenar sus juguetes por orden de tamaño.
1.3. ETIOPATOGENIA
• Anomalías genéticas y epigenéticas descritas en el autismo:
o Síndrome de Prader Willi (15q) y síndrome de Angelman (15q)
▪ Duplicación 15q11-13.
o Síndrome X-Frágil.
o Síndrome de Williams (7q)
▪ 7q22.2, imprinting.
o Síndrome de Rett (Xq28).
o Síndrome de Apert (10q26).
o Delección 2q37, Síndrome XYY.
o Síndrome de Lange, Síndrome de Noonan , Síndrome de Moebius , Síndrome Velocardiofacial.
o Neurofibromatosis, Distrofia muscular de Duchene, Steinert, etc.e
• Exposiciones ambientales con modificación epigenética:
o Valproat.
o Técnicas de reproducción asistida. Hay dudas sobre si supone una exposición perjudicial.
o Tóxicos ambientales. También hay dudas.
• Anomalías estructurales en los cerebros de pacientes con autismo que pueden afectar diversas estructuras
cerebrales (no las pedirá):
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o Cerebelo.
o Sistema límbico.
o Córtex frontal y temporal.
o Cuerpo calloso.
o Ganglios basales.
Si hacemos una RM a una persona con TEA no tiene por qué ser distinta a la de alguien normotípico, esto se
basa en los resultados observados en estudios poblacionales.
1.4. DSM 5
No pedirá esto exactamente, pero debemos saber que hay dos áreas principales:
• Déficits sociales y de comunicación: algunos quieren relacionarse, pero no saben y hacen contacto peculiar,
no te mira a los ojos, inicia conversaciones raras. A veces, dejan de acercarse porque las respuestas de las
personas no son adecuadas. Sheldon Cooper es un Asperger. Sus costumbres son características. Son personas
que hablan de un tema mucho.
o Déficit en la reciprocidad social y emocional. Pueden abarcar desde un acercamiento social anormal
y una incapacidad para mantener la alternancia en una conversación, pasando por la reducción de
intereses emociones y afectos compartidos, hasta la ausencia total de iniciativa en la interacción
social.
o Déficits en las conductas de comunicación no verbal que se utilizan en la comunicación social.
Pueden abarcar desde una comunicación poco integrada, tanto verbal como no verbal, pasando por
anomalías en el contacto visual y en el lenguaje corporal, o déficits en la comprensión y el uso de la
comunicación no verbal, hasta la falta total de expresiones o gestos faciales. Son personas sin gestos
en la cara y no son capaces de leer la cara de los demás. Si alguien se ríe de ellos, no se dan cuenta.
No captan el sarcasmo, los dobles sentidos ni leen entre líneas.
o Déficits en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones adecuadas al nivel de desarrollo, más
enallà de las establecidas con los cuidadores que pueden abarcar desde dificultades para mantener
un comportamiento apropiado en los diferentes contextos sociales, pasando por las dificultades para
compartir juegos imaginativos o para hacer amigos hasta la aparente ausencia de interés en las otras
personas. Cuando conoces a una persona con TEA, sabes lo que necesita o que debes decir las cosas
claras.
• Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas:
o Habla, movimientos o manipulación de objetos repetitiva. Estereotipias motrices simples, ecolalia,
manipulación repetitiva de objetos o frases idiosincrásicas.
o Excesiva fijación con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal, o excesiva
resistencia al cambio, como rituales motores, insistencia al seguir la misma ruta o tomar la misma
comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequeños cambios.
o Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada, como una fuerte vinculación o
preocupación por objetos inusuales y por intereses excesivamente circunscritos y perseverantes.
o Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensorial o inusual interés en aspectos sensoriales del
entorno, como aparente indiferencia al dolor/calor/ frío o respuesta adversa a ruidos o texturas
específicas, sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o los objetos que
ruedan. No se quejan porque no son conscientes de ello, cuando naces así, con esta hipersensibilidad,
creen que todos son así y que se están aguantando.
Cuando se producen cambios que no toleran, responden enfadados. Pueden parecer niños desobedientes,
pero alteran su conducta porque reciben demasiada información. No se fijan en datos globales, sino en
detalles.
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1.5. NIVELES DE SEVERIDAD EN EL TEA
Se habla de si necesita mucho apoyo o solo apoyo circunstancial.
Intereses restringidos y conductas
Comunicación social
repetitivas
Severos déficits en habilidades de la Preocupaciones, rituales fijos y/o
comunicación social verbal y no conductas repetitivas que
verbal causan severas interfieren marcadamente con el
discapacidades de funcionamiento; funcionamiento en todas las áreas.
Nivel 3: Requiere soporte muy
muy limitado inicio de interacciones Marcado malestar cuando los
sustancial.
sociales y mínima respuesta a las rituales o rutinas son interrumpidos;
aproximaciones sociales de otros. resulta muy difícil alejarlo de un
interés fijo o retorna a él
rápidamente.
Marcados déficits en habilidades de Rituales y conductas repetitivas y/o
comunicación social verbal y no preocupaciones o intereses fijos
verbal; aparentes discapacidades aparecen con la suficiente frecuencia
sociales, aunque reciba apoyo; como para ser obvios al observador
limitado inicio de interacciones casual e interfieren con el
Nivel 2: Requiere soporte
sociales y reducida o anormal funcionamiento en variados
sustancial.
respuesta a las aproximaciones contextos. Se evidencia malestar o
sociales de otros. frustración cuando se interrumpen
rituales o conductas repetitivas;
dificultad para alejarlo de un interés
fijo.
Sin recibir apoyo, déficits en Rituales o conductas repetitivas
comunicación social que causan causan interferencias significativas
discapacidades observables. Tienen con el funcionamiento de uno o más
dificultad para iniciar interacciones contextos. Resisten intentos de otros
sociales y muestra claros ejemplos de interrumpir rituales y conductas
Nivel 1: Requiere soporte.
de respuestas atípicas o no exitosas repetitivas o ser alejados de un
a las aproximaciones sociales de interés fijo.
otros. Pueden aparentar una
disminución en el interés a
interaccionar socialmente.
1.6. ÁREA SOCIAL
• Falta de interés para interaccionar socialmente, no hay gratificación en la comunicación social.
• Relación social como elemento estresor produce ansiedad.
• No hay reciprocidad social. Lo pasan mal debido a que no responden a estímulos sociales de los que se espera
respuesta, como la sonrisa social.
• Falta de empatía.
• Ausencia de investigación espontánea del contacto social.
• Rigidez, cumplimiento estricto de las normas.
• Dificultades para comprender normas sociales implícitas. Esto puede llevar a que muchas veces hagan
comentarios que no vienen al caso.
1.7. JUEGOS E INTERESES
• Interés obsesivo por algunos temas.
• Dificultades para el juego simbólico y de representación (dificultad para atribuir deseos a los otros).
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• Juego solitario y repetitivo.
• Desarrollan rituales en el juego (filas, etc.)
• Conductas repetitivas, resistencia al cambio.
• Incapacitado para jugar en equipo, dificultad para comprender normas implícitas.
1.8. DIFICULTADES EN EL ÁREA EMOCIONAL
• Falta de empatía
• Dificultad para identificar y expresar sentimientos.
• Problemas en la gestión de las emociones.
• Reacciones desproporcionadas frente a pequeños cambios.
• Dificultades para entender los pequeños registros de la gestión emocional.
1.9. ¿QUÉ PODEMOS VER?
• Escaso contacto visual.
• Poca reciprocidad en la sonrisa social.
• Poca variedad de las expresiones faciales.
• Estereotipias motoras.
• Identificación y expresión inadecuada de las emociones. Afecto inadecuado.
• Ausencia de comunicación empática.
• Escasa gestión de las emociones.
• Reactividad afectiva inadecuada.
• Prosodia peculiar.
• Lenguaje sofisticado.
• Comunicación receptiva y expresiva afectadas.
• Pensamiento concreto.
• Tendencia a la literalidad.
1.10. BANDERAS ROJAS DEL AUTISMO
Cuanto antes intervengamos, mejor será el pronóstico. Podemos coger a un niño con criterios de manera muy precoz
y hacer, a través de trabajo, que solo sea “un poco friki” (palabras literales). No podemos decir que a un niño que tarda
en desarrollar no le pasa nada, debemos fijarnos en estas red flags:
• No responde a su nombre para los 12 meses de edad
• No muestra objetos interesantes para los 14 meses de edad
• No juega a "pretender" (fingir que "alimenta" de verdad a un muñeco) para los 18 meses de edad
• Evita el contacto visual y quiere estar solo
• Tiene dificultad para entender los sentimientos de otras personas o para hablar de sus propios sentimientos
• Tiene un retraso en la adquisición del habla y las competencias lingüísticas
• Repite palabras o frases una y otra vez (ecolalia)
• Da respuestas no relacionadas con las preguntas
• Se altera ante los cambios menores
• Tiene intereses obsesivos
• Aletea las manos, mueve el cuerpo o da vueltas en círculos
• Tiene reacciones inusuales a la manera en que las cosas suenan, huelen, saben, se ven, o se sienten
1.10.1. Detección precoz
La detección precoz está en manos de pediatría en Atención Primaria, por lo que esto profesionales deben estár
formados en detección de signos de alarma.
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Existen distintas herramientas, como protocolos y un cuestionario de screening llamado M-CHAT, muy fácil de pasar
y que repasa los principales criterios. Es muy útil porque muchas veces hace que los padres se den cuenta de conductas
que tiene su hijo y de las que ellos no se habían dado cuenta.
1.11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias no se realizan siempre, depende del fenotipo.
Existen las siguientes:
• Genética
• Potenciales evocados
• Estudios metabólicos
• Neuroimagen
1.12. ABORDAJE TEA
Plan terapéutico individualizado se centra en estos 4 aspectos:
• Comunicación/lenguaje
• Socialización
• Conducta/intereses restringidos
• Simbolización
1.12.1. ¿Se puede alterar el curso del autismo?
Si no hemos pasado la ventana de cambio, podemos
promover el lenguaje y asociar otros elementos, como la
empatía, flexibilizas la rigidez, etc. No será la persona más
simpática ni flexible, pero funcionará.
1.12.2. Fases de aceptación familiar en la comprensión del significado del TEA
1. Preocupación, primeros signos de alarma.
2. Confusión, búsqueda de respuestas.
3. Negación.
4. Tristeza, angustia, necesidad de rehacer las expectativas.
5. Reacción, ¿qué hacer? ¿qué escuela es la más adecuada? ¿qué estrategias son las más adecuadas?
6. Construcción de nuevos significados.
Hay que entrenar a los padres, a la escuela, en adaptarse al niño. Hay que intentar que tengan una vida funcional.
Puede ir con su madre a hacer la compra, pero si le va mejor ir a la tienda del barrio y no a una gran superficie llena
de estímulos, pues te has de adaptar.
1.12.3. Enfoque global
En la intervención hay un enfoque global:
• Lenguaje y comunicación
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• Conducta
• Juego
• Aprendizaje funcional y espontáneo
• Generalización. Es complicada. Les cuesta entender que cada situación es distinta, si le enseñas a decir Hola,
¿cómo andas? Lo dirá en todas las situaciones, da igual que llegue a una reunión de amigos o a un funeral.
• Autonomía
• Social
• Familia
1.12.4. Áreas a tener en cuenta en el diseño del programa de intervención según el paciente
• Contexto escolar
• Lenguaje
• Nivel cognitivo
• Conducta
• Familia
• Edad
1.12.5. Variables de abordaje recomendadas
• Diseño de la intervención individualizada para cada niño en función de sus características y etapas del
desarrollo (uno a uno, en grupo, etc.). Destaca la importancia de individualizar el proceso.
• Priorizar una estimulación:
o Funcional y espontánea de la comunicación.
o Social, dependiendo de los contextos.
o Habilidades de juego, focalizada en la interacción con los iguales.
o Adquisición de nuevas habilidades sociales y generalización en contextos naturales.
o Análisis funcional y apoyo conductual para redirigir problemas de comportamiento.
Comenta que, a la hora de trabajar con estos niños, lo más eficaz es hacerlo 25 horas semanales, es decir, 5 horas/día
durante 5 días a la semana.
Destaca que hemos de enseñar a empatizar a través de la empatía cognitiva (si mamá llora, le debes preguntar qué le
pasa, si está bien). Aunque no salga de ellos, les enseñamos.
1.12.6. Variables comunes en las intervenciones más eficaces en TEA
Hay una serie de variables con muy buenos resultados:
• Implicación de los pares.
• Enfoque comunitario. Implicarlos en el entorno escolar, como el comedor, el patio, los campamentos, etc.
• Intervención primaria e intensiva. Se habla de 20 horas a la semana, pero ella insiste en las 25 horas. Inicio en
P3 (2-3 años) y que dure todo el horario lectivo.
• Tratamiento individualizado, revisando frecuentemente los objetivos de trabajo.
• Tratamiento estructurado, el cual implica la adaptación del entorno a las necesidades de predictibilidad y
estabilidad, cosa que permite la evaluación fiable de objetivos de trabajo.
1.13. PRONÓSTICO
Es importante entender la conceptualización del funcionamiento y la diversidad de los TEA. Valorar los signos de buen
pronóstico:
• Capacidad intelectual.
• Nivel del lenguaje.
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1.14. INTERVENCIÓN
Prioridad en los programas dirigidos a fomentar la comunicación y el lenguaje, interacción social y flexibilidad
conductual. Hay intervenciones secundarias que también contribuyen al desarrollo del niño, como la música, la
equitación, la natación, etc.
1.14.1. Principios básicos de la intervención en el TEA
Existen elementos comunes de los programas efectivos de intervención:
• Un buen tratamiento de los TEA ha de ser individualizado.
• Ha de ser estructurado.
• Ha de ser intensivo y extensivo a todos los aspectos de la persona.
• La participación de los padres se ha identificado como un factor fundamental para el éxito. Que los padres
entiendan lo que les pasa a los niños, que aprendan a ser literales, y los niños hasta acaban entendiendo que
es una broma y pueden hacer alguna.
1.14.2. Diseño de programas de intervención
El diseño de los programas de tratamiento de los TEA se tiene que realizar desde un equipo multe e interdisciplinario,
tratando de coordinar todas las actuaciones psicológicas, médicas, educativas y sociales. Es imprescindible la
existencia de un equipo multidisciplinar:
• Actuaciones psicológicas:
o Evaluación cognitiva, lenguaje, relación social, comunicación, juego, conducta adaptativa, etc
o Elaboración de un programa de tratamiento y objetivos de intervención individualizada basada en
cada sujeto.
o Apoyo y psicoeducación a la familia.
• Actuaciones médicas:
o Neurología
o Psiquiatría
o Genética
o Otros equipos médicos
• Actuaciones pedagógicas:
o Profesores, educadores, psicólogos escolares, etc.
o Es necesario establecer una opción adecuada de escolarización y las adecuaciones psicoeducativas
necesarias (reconocimiento de necesidades de educación especial NEE)
• Actuaciones sociales: Decisión respecto a las ayudas sociales e integración en la comunidad.
Intervención psicológica
• Evaluación Cognitiva
• Evaluación Comunicación
• Problemas psicopatológicos asociados (depresión, conducta...)
• Apoyo psicológico a la familia y a su dinámica interna:
o Relaciones afectivas de los diferentes componentes
o Expectativas de la familia
o Grado de autonomía que le dan
o Oportunidades y experiencias
o Juego y ocio
o Hábitos higiene y de salud, hábitos alimentarios, horarios
o Actitudes ante los déficits/puntos fuertes
o Organización de la vida cotidiana
Intervención pedagógica
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• Decisión de la escolarización
• Decisión de la respuesta curricular (adaptación del currículum)
o Necesidades del alumno en términos de competencias relacionadas con los aprendizajes recogidos en
el currículum escolar.
o Condiciones del alumno que facilitan y que dificultan el proceso de enseñanza aprendizaje.
• Decisión respecto a las ayudas (apoyos personales y materiales).
1.14.3. Criterios de escolarización
Factores del centro escolar
• Espacio. Centros educativos pequeños y de bajo rati.
• Evitar los centros “bulliciosos” para evitar problemas conductuales debido a las alteraciones sensoriales.
• Centros estructurados, con estilos de aprendizaje directivos y de organización “anticipable”. Nuestras clases
magistrales son lo que mejor les va, mejor que el autoaprendizaje.
• Trabajo en equipo: con compromiso e información por parte del profesorado.
• Recursos complementarios para proporcionar diversidad de actividades (logopedia, fisioterapia,
musicoterapia...).
• Continuidad a lo largo del desarrollo .
Es imposible que estén en un aula normal, lo pasan mal porque necesitan palabras ordinarias para que entiendan lo
que está pasando.
Según la capacidad del niño
• Niños con capacidades más bajas y alteraciones conductuales contextos más individualizados y de relación
uno a uno.
• Niños con capacidades medias sin graves alteraciones conductuales aulas especiales de centros ordinarios
para fomentar interacciones lúdicas.
• Niños con capacidades más normalizadas, sin graves alteraciones conductuales aulas ordinarias con apoyos y
adaptaciones.
1.14.4. Intervención TEA BF (baja funcionalidad)
A continuación, hay una lista de métodos de eficacia demostrada, con resultados aplicables a los pacientes en general;
por otro lado, los métodos de eficacia no demostrada presentan beneficios solo en algunos pacientes. Destaca la
importancia de conocer ambos.
Eficacia demostrada
• Método LOVAAS: ABA. Basados en orientaciones conductuales
• Sistema TEACCH (estructura, apoyos visuales)
• Sistemas aumentativos de comunicación (SAAC)
• Método cognitivo-conductual
• Promoción de competencias sociales
• Denver Model. Se trata de lo que hemos estado hablando en esta magistral, es un programa de sesiones de
estimulación temprana que se establece en función del nivel de desarrollo del niño, comenzando entre los 12
y 48 meses.
Eficacia no demostrada
• Dietas, dosis masivas de vitaminas, homeopatía, etc.
• Estimulación auditiva (Método Tomatis)
• Optometría
• Terapias asistidas con animales
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• Terapia psicodinámica
PECS Picture Exchange Communication System
Se trata de un protocolo de enseñanza de comunicación funcional. PECS
consta de seis fases y empieza enseñando al individuo a entregar una simple
imagen de un objeto u actividad deseado a un “receptor comunicativo” quien
inmediatamente honrará el intercambio como petición. El sistema prosigue
con la enseñanza de discriminación de imágenes y cómo ponerlas
ordenadamente en una frase. En las fases más avanzadas se enseña a los
usuarios a utilizer modificadores, a responder preguntas y a comentar
[Añadido para entender de qué se trata, no lo explica ella].
Algunos niños llegan al punto de que le dices que esto es una silla, y si le
cambias el modelo de silla ya no sabe que es una silla.
Reconocimiento de expresiones faciales
Puede llegar a ser muy complejo para ellos, por lo que existen guías para mostrárselo y que mejoren su forma de
relacionarse con los demás.
1.14.5. ¿Podemos enseñarle de manera que ellos entiendan?
La siguiente tabla muestra una comparación entre el
modelo clásico de enseñanza y el que se utiliza con los
niños con TEA.
Existen escuelas en las que se adaptan para que ellos se
integren, tienen salas blancas para que se relajen y los
estimulan de una forma más concreta y productiva que
en una escuela normal.
También existen áreas individuales en las que se concentren en lo que tienen que hacer, así como otras áreas de
trabajo en equipo en las que se fomentan estas competencias.
1.15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• NO ES CURATIVO, no mejora los síntomas nucleares
• Siempre tiene que formar parte de un tratamiento multidisciplinario
• No es una alternativa a otras formas de intervención
• Puede mejorar determinados síntomas
o Facilitando otras modalidades terapéuticas
o Mejorando la calidad de vida del paciente y de sus familiares y/o cuidadores
• Risperidona , aripiprazol , estimulantes, atomoxetina
• SI el niño tiene mal comportamiento por hipersensibilidad a estímulos, eso no se medica, se evita el estímulo.